SURAT PERNYATAAN & KUASA REKENING INVESTOR Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ....................................................................................................................................................................................................................................
Alamat
: ....................................................................................................................................................................................................................................
No. KTP
: ....................................................................................................................................................................................................................................
No. Rekening
:
....................................................................................................................................................................................................................................
(atau bilamana suatu perseroan/badan hukum/badan usaha) Nama Perusahaan : .................................................................................................................................................................................................................................... Diwakili oleh *)
: ............................................................................................... selaku jabatan ............................................................................................................
Alamat
: ....................................................................................................................................................................................................................................
No. Rekening
:
(selanjutnya disebut ”PEMBERI KUASA”), dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut: Sehubungan dengan rencana pembukaan Rekening Investor oleh PEMBERI KUASA pada PT Bank CIMB Niaga Tbk (selanjutnya disebut “BANK”) melalui PENERIMA KUASA, maka PEMBERI KUASA dengan ini memberikan kuasa dan menginstruksikan kepada : Nama Perusahaan : .................................................................................................................................................................................................................................... Diwakili oleh *)
: ............................................................................................... selaku jabatan ............................................................................................................
Alamat
: ....................................................................................................................................................................................................................................
(untuk selanjutnya disebut “PENERIMA KUASA”) untuk dan atas nama PEMBERI KUASA melakukan tindakan-tindakan hukum tersebut dibawah ini yaitu : KHUSUS 1.
Membuka dan/atau mengurus pembukaan rekening tabungan / giro atas nama PEMBERI KUASA pada BANK yang digunakan khusus untuk penyelesaian transaksi efek baik atas transaksi penjualan maupun pembelian efek yang dilakukan oleh PEMBERI KUASA melalui PENERIMA KUASA (“Rekening Investor”) dan untuk itu melakukan segala tindakan atas Rekening Investor terkait dengan tujuan tersebut, termasuk namun tidak terbatas pada pendebetan dan pengkreditan serta penutupan Rekening Investor dengan ketentuan bahwa pendebetan Rekening Investor hanya dapat dilakukan untuk mengkreditkan rekening : Nomor Rekening Giro Operasional PENERIMA KUASA
:
Nomor Rekening Giro Penyelesaian PENERIMA KUASA : :
Nomor Rekening Pemberi Kuasa lainnya
atau rekening lain atas nama PENERIMA KUASA sebagaimana akan diberitahukan kemudian secara tertulis oleh PEMBERI KUASA dari waktu ke waktu. PENERIMA KUASA wajib memperhatikan hak PEMBERI KUASA untuk tetap dapat menggunakan dana dalam Rekening Investor dan menutupnya dalam hal tidak ada lagi kewajiban penyelesaian transaksi efek PEMBERI KUASA yang dilakukan melalui PENERIMA KUASA sesuai dengan maksud dan tujuan dari Rekening Investor. 2.
Melakukan kewenangan pada angka 1 di atas melalui layanan perbankan yang tersedia pada BANK saat ini atau di waktu yang akan datang, termasuk namun tidak terbatas melalui layanan BizChannel
3.
Mendaftarkan Rekening Investor dan rekening-rekening lainnya sebagaimana tersebut pada angka 1 pada layanan BizChanel atau layanan perbankan lainnya milik PENERIMA KUASA (jika dipersyaratkan demikian)
Selanjutnya melakukan segala sesuatu yang baik dan perlu terkait dengan pelaksanaan kuasa yang diberikan atas Rekening Investor tersebut di atas. Bahwa atas pelaksanaan kuasa tersebut di atas, PEMBERI KUASA dan PENERIMA KUASA membebaskan BANK atas segala kerugian dan ata u tuntutan apapun dari pihak manapun termasuk dari PEMBERI KUASA dan PENERIMA KUASA sendiri, termasuk tetapi tidak terbatas kepada masalah pendebetan maupun pengkreditan Rekening Investor, penarikan dan penyimpanan saldo dan mutasi Rekening Investor, penyalahgunaan pendebetan dan pengkreditan Rekening Investor dan sebagainya. Atas segala perselisihan dan akibatnya antara PEMBERI KUASA dan PENERIMA KUASA atau dengan siapapun, sepenuhnya menjadi tanggung jawab PEMBERI KUASA dan atau PENERIMA KUASA. Sehubungan dengan penggunaan layanan perbankan yang digunakan dalam menjalankan kuasa ini, termasuk namun tidak terbatas pada layanan BizChannel, PEMBERI KUASA dan PENERIMA KUASA telah sepenuhnya mengetahui dan memahami layanan perbankan tersebut serta akan mentaati segala ketentuan yang berlaku atas layanan perbankan tersebut berikut perubahannya di kemudian hari. Surat Pernyataan dan Kuasa ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Ketentuan Dan Persyaratan Umum Pembukaan Rekening berikut Ketentuan dan Persyaratan Khusus Pembukaan Rekening Investor. Surat Pernyataan dan Kuasa ini tidak akan menjadi berakhir kare na sebab yang ditetapkan dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia. Surat Pernyataan dan Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi atau melimpahkan sebagian atau seluruhnya kepada PT Kustodian Sentral Efek Indonesia atau otoritas yang berwenang termasuk namun tidak terbatas dalam hal terkait dengan penanganan kasus di Pasar Modal. Demikian Surat Pernyataan dan Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan berlaku sejak ditandatangani. Dibuat di
Tanggal : Meterai Rp 6.000,-
PEMBERI KUASA
PENERIMA KUASA
*) nama & jabatan yang berwenang sesuai anggaran dasar
Rekening Diperiksa
DIISI OLEH BANK DIISI OLEH CABANG / BISNIS UNIT TERKAIT Tanda Tangan Diverifikasi
Permohonan Disetujui Pejabat
________________________ Nama & Tanda Tangan
________________________ Nama & Tanda Tangan
________________________ Nama & Tanda Tangan
Diproses
________________________ Nama & Tanda Tangan
DIISI OLEH KANTOR PUSAT Rekening Diverifikasi & Didaftarkan Oleh User System Administrator Diperiksa Disetujui
________________________ Nama & Tanda Tangan
________________________ Nama & Tanda Tangan Original for SBSG
SURAT PERSETUJUAN DAN KUASA REKENING INVESTOR Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ..................................................................................................................................................
Alamat
: .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
No. KTP
: ..................................................................................................................................................
(atau bilamana suatu perseroan/badan hukum/badan usaha) Nama Perusahaan : .................................................................................................................................................. Diwakili oleh *)
: ............................................................. selaku jabatan ............................................................
Alamat
: .................................................................................................................................................. : ..................................................................................................................................................
No. Rekening
:
(selanjutnya disebut "Pemberi Persetujuan dan Kuasa"). Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada PT Bank CIMB Niaga Tbk berkedudukan di Jakarta Selatan (selanjutnya disebut ”Penerima Persetujuan dan Kuasa”) khusus untuk : 1. Memberikan kepada pihak manapun informasi mengenai atau sehubungan dengan Pemberi Persetujuan dan Kuasa, dan/atau kegiatan Pemberi Persetujuan dan Kuasa dan/atau rekening-rekening Pemberi Persetujuan dan Kuasa maupun data keuangan Pemberi Persetujuan dan Kuasa lainnya yang ada pada Penerima Persetujuan dan Kuasa kepada pihak lain termasuk tetapi tidak terbatas pada PT Kustodian Sentral Efek Indonesia dan Badan Pengawas Pasar Modal Republik Indonesia untuk tujuan yang dinilai wajar dan diperlukan oleh Penerima Persetujuan dan Kuasa, termasuk memberikan laporan/mengirimkan data kepada PT Kustodian Sentral Efek Indonesia terkait dengan pembukaan, penolakan permohonan pembukaan, pengelolaan, pemblokiran, pelepasan blokir maupun penutupan dan tindakan lain, terkait dengan rekening Penerima Persetujuan dan Kuasa baik berupa rekening tabungan atau rekening giro atas nama Pemberi Persetujuan dan Kuasa, yang khusus digunakan untuk keperluan penyelesaian transaksi Efek (baik berupa kewajiban maupun hak Pemberi Persetujuan dan Kuasa), serta untuk menerima hak Pemberi Persetujuan dan Kuasa yang terkait dengan Efek yang dimilikinya melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian (“Rekening Investor”) serta informasi terkait dengan mutasi dana dan atau saldo pada Rekening Investor tersebut. 2. Melakukan pemblokiran Rekening Investor berdasarkan instruksi pemblokiran dari institusi yang berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku 3. Melakukan pendebetan atas Rekening Investor sebesar jumlah kewajiban terhutang yang belum dipenuhi oleh Pemberi Persetujuan dan Kuasa, termasuk namun tidak terbatas pada adanya cerukan (saldo debit) atas Rekening Investor (bila ada). Kuasa yang diberikan ini berlaku terus dan tidak akan kami tarik kembali serta tidak akan batal oleh sebab-sebab apapun termasuk namun tidak terbatas pada sebab-sebab yang tercantum dalam Pasal 1813, 1814, dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia dan sebab-sebab apapun selama Pemberi Kuasa memiliki Rekening Investor pada Bank. Kekuasaan ini diberikan dengan hak untuk melimpahkan (substitusi) baik sebagian maupun seluruhnya yang dikuasakan ini kepada pihak lain.
Dibuat di _____________________ Tanggal Pemberi Persetujuan/Pemberi Kuasa, Meterai Rp 6.000,-
____________________ (Nama nasabah) *) nama & jabatan yang berwenang sesuai anggaran dasar
Original for Bank
