SURAT PERNYATAAN KUALIFIKASI BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Chairul Novin
Jabatan
:
Direktur Utama
Bertindak untuk
:
PTProgressio Indonesia
Alamat
:
Jl Gudang Utara no 6 bandung
Telepon/Fax
:
022-4221871
Email
:
[email protected]
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat berdasarkan Akta Notaris No. 3 , tanggal 1o April 2012 yang dikeluarkan oleh Notaris Hj Tetty Surtiati Hidayat, SH beserta perubahannya, yang berkedudukan di Jl Dipati Ukur 91 Bandung. 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi
1. Nama
:
PT Progressio Indonesia (Pronesia)
2. Status
3.
:
Pusat
Alamat Kantor Pusat
:
Jl Gudang Utara no 6 Bandung
No. Telepon
:
022-4221871
No. Fax
:
022-4221871
E-Mail
:
[email protected]
B. Izin Usaha 1.
SIUP
:
510/1-1132/2007/03938-BPPT, 25 Mei 2012 -25 Mei 2015
2.
TDP
:
101114610346, 20 ags 2014
3.
IZIN GANGGUAN
:
503116-3797/BPPT , 25 mei 2015
4.
Tanda Daftar Industri
:
534/0017.23/TDI.01/V/BPPT/2012, 25 m2i 2015
5.
Instansi pemberi izin usaha
:
Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Pemkot Bandung
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian PT a. Nomor Akte
:
30
b. Tanggal
:
26 feb 2004
c. Nama Notaris
:
Hj Tetty Surtiati Hidayat, SH
a. Nomor Akte
:
3
b. Tanggal
:
1o April 2012
c. Nama Notaris
:
Hj Tetty Surtiati Hidayat, SH
2. Akta Perubahan Terakhir
E. Pengurus 1.
Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No. 1
2.
Nama Herry Syahrudin, Ir
Direksi/Pengurus Badan Usaha
No. KTP 105.0100.80166.0001
Jabatan dalam Badan Usaha Komisaris utama
No.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Badan Usaha
1
Chairul Novin, Ir
105.0061.91174.5001
Direktur utama
3. Kemampuan Keuangan / Modal Kerja : Rp.2.000.000.000,4. Pengalaman Kerja : Terlampir 5. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir c. Bukti Laporan terakhir):
bulanan
1) PPh Pasal 21;
(tiga
:
02.332.963.4-424.000
:
No.424.00.00017569 tanggal 01 Mei 2012
bulan
:
1.No.S-010156323/pph2109/wpj. 09/kp0403/2012tanggal22/05/2012 2.No. S-01030222/pph2109/wpj. 09/kp.0403/2012tanggal19/03/2012 3.No.S-01040948/pph2106/wpj. 09/kp.0403/2012tanggal17/04/2012 4.No.S-01059916/pph2109/wpj. 09/kp.0403/2012tanggal07/06/2012
2) PPh Pasal 23; 3) PPh Pasal 25/Pasal 29;
: :
:
No. ________tanggal ______ 1.No.S-010156324/pph25/wpj. 09/kp0403/2012tanggal22/05/2012 2.No. S-01030219/pph25/wpj.09 / kp.0403/2012tanggal19/03/2012 3.No.S-01040947/pph25/wpj. 09/kp.0403/2012tanggal17/04/2012 4.No.S-01059914/pph25/wpj. 09/kp.0403/2012tanggal07/06/2012
1.No.S-010156326/ppn1111/wpj. 09/kp.0403/2012tanggal22/05/2012 2.No. S-01030225/ppn111/wpj.09/ kp0403/2012tanggal19/03/2012
: 4) PPN
3.No.S-01040950/ppn1111/wpj. 09/kp.0403/2012tanggal17/04/2012 4.No.S-01059919/ppn1111/wpj. 09/kp.0403/2012tanggal07/06/2012
6. Data Personil (Tenaga Ahli/teknis badan usaha)
No
Nama
1
2
1
Dani Rosdiana
2
Siswo Kuntohadi
3
Novia Christy
4
Vina marlina
Tgl/bln/thn lahir 3
Pendidikan
Jabatan dalam pekerjaan
Pengalaman Kerja (tahun)
keahlian
4
5
6
7
Tingkat
Profesi/
Tahun Sertifikat/ Ijazah 8
14 April 78
D3 Stt Tekstil
Project manager Tekstil
5 tahun
tekstil
2001
25 Juni 81
D4 Stt Tekstil
Project manager Garment
5 tahun
Garment
2004
4 Nov 91
SMK
Tenaga Teknis Lapangan
3 tahun
Garment
2010
3 Sept 89
SMK
Teanaga 3 tahun Administrasi
akutansi
2007
Merk dan tipe
Lokasi
7. Data Peralatan No
Jenis Fasilitas/Peralatan/
Jumlah
Kapasitas atau output
Tahun pembu
Kondisi
Bukti Kepemilikan/Du
Perlengkapan
pada saat ini
atan
(%)
Sekarang
kungan Sewa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Mesin Overdeck
3
1000/hari
Siruba; Jack; Yamata
2004
Baik
Gudang Utara
Milik sendiri
2
Mesin Cutting/potong kain
2
1000/hari
Juki; Jack
2004
Baik
Gudang Utara
Milik sendiri
3
Mesin Bordir 20 kepala
5
500/hari
barudan
2001
Baik
Gudang Utara
Milik sendiri
4
Mesin Obras
15
1000/hari
Yamata; Juki
2004
Baik
Gudang Utara
Milik sendiri
5
Setrika Uap
2
1000/hari
Kansay
2004
Baik
Gudang Utara
Milik sendiri
6
Mesin pasang Lubang Kancing
2
1000/hari
Juki
2004
Baik
Gudang Utara
Milik sendiri
7
Mesin Jahit
65
1000/hari
Juki; Yamata; Shiruba
2009
Baik
Gudang Utara
Milik sendiri
8
Mesin press sablon
2
1000/hari
toma
2004
Baik
Gudang Utara
Milik sendiri
9
Mesin trimer otomatis
5
1000/hari
Grand
2010
Baik
Gudang Utara
Milik sendiri
10
Mesin Corong Ban
1
1000/hari
Kent Special
2008
Baik
Gudang Uatra
Milik sendiri
11
Mesin Jarum 2 Otomatis
3
1000/hari
Simaru; Brother; Unicorn
2008
Baik
Gudang Utara
Milik sendiri
.
Bandung, 13 Juli 2012 PT. Progressio Indonesia
Chairul Novin Direktur Utama
