Kepada Yth, Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar diDenpasar
SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor: ……………………….Tanggal: …………………………………. I. Maksud Permohonan Ijin diberi tanda
1. Mendirikan Perusahaan
(X) bagi Permohonan Ijin yang
2. Memperluas Perusahaan
dimaksud.
3. Memperkecil Perusahaan 4. Mengalihkan Pemilikan Perusahaan 5. Memindahkan Perusahaan 6. Mengubah Perusahaan
II. Identitas Perusahaan 1. Nama Perusahaan
....................................................................
2. Bentuk Perusahaan : Perseroan
....................................................................
Terbatas, PT. Badan Usaha Milik
....................................................................
Negara (BUMN), Koperasi,
....................................................................
Persekutuan Komanditer (CV),
....................................................................
Persekutuan Firma, Perusahan
....................................................................
Perorangan.
....................................................................
3. a. Alamat Perusahaan *)
....................................................................
Jalan / lorong dan Nomor
....................................................................
Kelurahan / Desa
....................................................................
Kecamatan
....................................................................
Kabupaten / Kota
....................................................................
Propinsi
....................................................................
b. Lokasi Perusahaan (Bila
....................................................................
perusahaan berada di pusat
....................................................................
Pertokoan, Perbelanjaan /
....................................................................
Perkantoran, jelaskan lantai
....................................................................
dan ruangan)
....................................................................
4. Nama Pokok Wajib Pajak (NPWP) * Sebutkan keterangan mengenai data
.................................................................... ……………………………………………
tempat usaha (milik sendiri / sewa /
……………………………………………
kontrak / sewa lain)
……………………………………………
III. Identitas Pemilik / Penanggung Jawab
…………………………………………..
Perusahan
………………………………………….
1. Nama Lengkap
…………………………………………..
2. Tempat / tanggal lahir
……………………………………………
3. Alamat rumah / tempat tingggal
……………………………………………
(lampirkan fotocopy KTP)
……………………………………………
4. Suami / istri **)
……………………………………………
a. Nama
……………………………………………
b. Kewarganegaraan
……………………………………………
IV. Legalitas Perusahaan 1. Akte Pendirian / Perubahan Perusahaan
…………………………………………… ……………………………………………
a. Nama Notaris
……………………………………………
b. Nomor / tanggal Akte
……………………………………………
Notaris (lampirkan salinan
……………………………………………
Akte Notaris)
……………………………………………
c. Nomor / tanggal
……………………………………………
pengesahan Akte Notaris
……………………………………………
dari departemen
……………………………………………
Kehakiman/Pengadilan
……………………………………………
Negeri.
……………………………………………
2. Ijin lainnya
……………………………………………
V. Nilai Inventaris Perusahaan seluruhnya termasuk tanah dan bangunan tempat
Rp ………………………………..............
usaha VI. Kegiatan Usaha 1. Produksi barang dan atau jasa
……………………………………………
2. Perdagangan barang dan atau jasa
……………………………………………
3. Jenis barang / jasa dagangan
1. ………………………………………. 2. ………………………………………. 3. ………………………………………
VII. Hubungan dengan Bank: 1. Bank Dalam Negeri **) Coret yang tidak perlu
1. a. Nama :……………………………... b. Alamat : ……………………………. 2. a. Nama : …………………………….. b. Alamat: …………………………….. 3. a. Nama : ……………………………… b. Alamat: …………………………….
2. Bank Luar Negeri
1. a. Nama :……………………………. b. Alamat : ……………………………. 2. a. Nama : …………………………….. b. Alamat: ……………………………. 3. a. Nama : …………………………….. b. Alamat: …………………………….
Demikian surat permohonan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut SIUP-MB nya dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
…….....…………………………………. Pemilik/Penanggung Jawab Perusahaan
(………………………………)
Tembusan: 1.Yth. Bapak Walikota Denpasar 2.Pertingggal *) **) Coret yang tidak perlu.
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .................................................................................................................... Alamat : .................................................................................................................... Jabatan : .................................................................................................................... NPWP : .................................................................................................................... Jenis Usaha : .................................................................................................................... Nama Perusahaan : .................................................................................................................... Alamat Perusahaan : .................................................................................................................... Dengan ini menyatakan bahwa usaha yang kami mohonkan perpanjangan ijinnya masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak keberatan ijin yang telah diterbitkan dibatalkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Denpasar, …………………….
Hormat kami,
Materai Rp.6000
(……………………………..)
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ..................................................................................................................... Alamat : ..................................................................................................................... Jabatan : ..................................................................................................................... NPWP : ..................................................................................................................... Jenis Usaha : ..................................................................................................................... Nama Perusahaan : ..................................................................................................................... Alamat Perusahaan : ..................................................................................................................... Dengan ini menyatakan kesanggupan perusahaan untuk melakukan pengelolaan lingkungan di sekitar perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Apabila di kemudian hari, kesanggupan ini tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak keberatan ijin yang telah diterbitkan dibatalkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Denpasar, ……………………. Hormat kami,
Materai Rp.6000
(……………………………..)
KOP SURAT PERUSAHAAN (untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum) Atau NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA (untuk usaha perseorangan)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama 2. Jabatan 3. Tempat/Tanggal Lahir 4. Alamat 5. Telepon
: : : : :
dengan ini menyatakan bahwa: a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga. Denpasar, Pemohon Materai 6000,-
(........................................)
