FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA ANGKUTAN JALAN (SIUAJ) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)
Banyuwangi, ...................................... Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q.
Perihal
:
Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Kabupaten Banyuwangi
di-
Permohonan Surat Ijin Usaha Angkutan Jalan (SIUAJ)
BANYUWANGI
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : .............................................................................. Tempat & Tanggal Lahir : .............................................................................. Pekerjaan / Jabatan : .............................................................................. Alamat Rumah & No. Telp. : .............................................................................. .............................................................................. Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan / Koperasi / Perorangan *) : Nama Perusahaan : .............................................................................. Alamat Perusahaan : .............................................................................. .............................................................................. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : .............................................................................. Dengan memperhatikan Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM. 69 Tahun 1993 tentang Penyelenggaraan Angkutan Barang di Jalan dan Nomor KM. 35 Tahun 2003 tentang Penyelenggaraan Angkutan Orang di Jalan, dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Ijin Usaha Angkutan Jalan (SIUAJ) dengan data-data sebagai berikut : Data Jenis Pelayanan dan Kendaraan Bermotor Yang Dimiliki : No.
Jenis Pelayanan
Jumlah Armada
Nomor Polisi
Jenis/Merek/ Type & Thn Pembuatan
Daya Muat
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Asli dan fotocopy Surat Rekomendasi Persetujuan dari Kepala Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kabupaten Banyuwangi ; Fotocopy KTP yang masih berlaku bagi pemohon perorangan atau Akta Pendirian Perusahaan bagi pemohon berbadan hukum rangkap 2 (dua) ; Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) rangkap 2 (dua) ; Asli dan fotocopy Surat Keterangan Domisili Perusahaan ; Fotocopy Surat Ijin Tempat Usaha / Ijin Garasi / Ijin Gangguan (HO) rangkap 2 (dua) ; Fotocopy Kartu Tanda Anggota Organda rangkap 2 (dua) ; Surat pernyataan kesanggupan untuk memiliki atau menguasai 5 (lima) kendaraan bermotor ( berlaku untuk pemohon yang berdomisili di Pulau Jawa, Sumatera dan Bali ) ; Surat pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan ;
Demikian surat permohonan ini atas perhatiannya disampaikan terima kasih. Hormat kami, Direktur / Penanggung Jawab Materai Rp. 6000,-
.....................................
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu
DESA/KELURAHAN : ..................................... KECAMATAN : ..................................... KABUPATEN : BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA Nomor : ................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa / Kelurahan ......................................... Kecamatan ...................................... Kabupaten Banyuwangi menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama
: ..........................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir
: ...................................... , .................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
Kewarganegaraan
: Indonesia
Pekerjaan
: ..........................................................................................................
Agama
: ..........................................................................................................
Alamat Rumah
: .......................................................................................................... ..................................................... Telp. ...........................................
Nomor KTP
: ..........................................................................................................
Nama Perusahaan
: ..........................................................................................................
Alamat Perusahaan
: .......................................................................................................... ..................................................... Telp. ...........................................
Nomor Pokok Wajib Pajak
: ..........................................................................................................
Jenis Usaha
: .......................................................................................................... .......................................................................................................... ..........................................................................................................
Modal Usaha
: Rp. ...................................................................................................
Nomor Kode Pos
: ..........................................................................................................
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai syarat pengajuan Surat Ijin Usaha Angkutan Jalan (SIUAJ) pada Kantor Pelayanan Perijinan Kabupaten Banyuwangi.
Banyuwangi, ....................................
Kepala Desa / Kelurahan .......................................
...................................... Keterangan : *) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYEDIAKAN FASILITAS PENYIMPANAN KENDARAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat & Tanggal Lahir Pekerjaan / Jabatan Alamat Rumah
: ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... .....................................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : Jenis / Nama Usaha : ..................................................................................................... Lokasi Usaha : ..................................................................................................... Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia dan sanggup untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan sebagai persyaratan untuk mendapatkan Surat Ijin Usaha Angkutan Jalan (SIUAJ). Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan disertai rasa tanggung jawab.
Banyuwangi, .......................................
Yang Menyatakan, Materai Rp. 6000,-
.............................................
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMILIKI ATAU MENGUASAI LIMA BUAH KENDARAAN BERMOTOR
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat & Tanggal Lahir Pekerjaan / Jabatan Alamat Rumah
: ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... .....................................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : Jenis / Nama Usaha : ..................................................................................................... Lokasi Usaha : ..................................................................................................... Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia dan sanggup untuk memiliki atau menguasai 5 (lima ) kendaraan bermotor sebagai persyaratan untuk mendapatkan Surat Ijin Usaha Angkutan Jalan (SIUAJ). Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan disertai rasa tanggung jawab.
Banyuwangi, .......................................
Yang Menyatakan, Materai Rp. 6000,-
.............................................
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBERIKAN SUMBANGAN PIHAK KETIGA (SP3)
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ......................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir
: ......................................................................................................
Alamat
: ...................................................................................................... ......................................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : Jenis / Nama Usaha
: ......................................................................................................
Lokasi Usaha
: ....................................................................................................... .......................................................................................................
Ijin yang dimohonkan
: ........................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya secara sukarela memberikan Sumbangan Pihak Ketiga (SP3) kepada Pemerintah Kabupaten Banyuwangi ke Kas Daerah guna meningkatkan Pendapatan Asli Daerah (PAD), sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 28 Tahun 2002, yang akan kami setorkan langsung melalui Rekening Bank Jatim di Kantor Pelayanan Perijinan Kabupaten Banyuwangi sebesar Rp. ........................................,00 ( ................................................................................................................................................. ) Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun
Banyuwangi, .......................................
Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,-
.............................................
