Surat Permintaan Asuransi Jiwa

Surat Permintaan Asuransi Jiwa

PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Life Wisma Eka Jiwa Lt. 8, Jl. Mangga Dua Raya, Jakarta 10730 Telp: (021) 6257808 (Hunting), Customer Service: (021) 26508300/50609999 Fax: (021) 6257837, Layanan Telepon Bebas Pulsa: 0800-1401217 email: [email protected] Agency

Corporate

Bancassurance

EFC

Kantor Pemasaran

Worksite

Nama Agen Penutup/BAC/FA

(diisi oleh PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG)

Kode Agen Penutup/BAC/FA

Nomor SPAJ

Guna mematuhi ketentuan mengenai pencucian uang dan pembiayaan terorisme, peraturan perundang-undangan dan Prinsip Mengenal Nasabah, lampirkan identitas nasabah yang sah bersama SPAJ yang telah diisi dengan lengkap. Harap diisi dengan HURUF CETAK yang jelas dengan menggunakan tinta hitam, serta gunakan tanda (√) untuk pilihan kolom kotak. Jika kolom jawaban tidak mencukupi nasabah dapat mencantumkan jawaban pada formulir Perubahan dan atau Penambahan Data Surat Permintaan Asuransi Jiwa.

A. IDENTITAS CALON PEMEGANG POLIS

(WAJIB DIISI)

A.1. JIKA CALON PEMEGANG POLIS ADALAH PERORANGAN Nama Lengkap (sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS/SIM)

“Apabila ada perbedaan pengisian nama, maka nama yang akan dipakai sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS/SIM”

Nama Alias (bila ada) Nama Ibu Kandung Kewarganegaraan Apakah Anda waga negara Amerika Serikat? Pemegang Green Card?

Ya

Tidak

Nomor KTP/PASPOR/ KITAS/SIM

Jenis Kelamin

Tanggal berlaku s/d

/ Tanggal

Kota & Negara Kelahiran

/ Bulan

Status Pernikahan

Belum Menikah

Menikah

Pria

Janda/Duda

Tahun

Agama

Tanggal Lahir

/ Tanggal

/ Bulan

Usia

Tahun

Tahun

Nama Lembaga/Perusahaan Tempat Bekerja Pekerjaan* dan /Jabatan

Uraian Tugas

* Jika Pemegang Polis memiliki lebih dari 1 (satu) pekerjaan mohon dicantumkan semua di formulir Perubahan dan atau Penambahan Data SPAJ

Alamat Lembaga/ Perusahaan Tempat Bekerja

Kota & Negara

Kecamatan

Kode Pos

Alamat Rumah

Wajib diisi sesuai KTP

RT

Alamat Tempat Tinggal Wajib diisi hanya jika tidak sesuai KTP

RW

Kecamatan

Kota & Negara

RT

Kode Pos

RW

Kecamatan

Kota & Negara

Kode Pos

No. Telp. Rumah

No. Faksimili

No. Telp. Kantor

No. HP

untuk fasilitas sms wajib diisi

Alamat E-mail

untuk pengiriman informasi (wajib di isi)

No NPWP

Hubungan dengan Calon Tertanggung

Suami/Istri

Anak

Orang Tua

Alamat Korespondensi

Rumah

Tempat Tinggal

Kantor

Khusus untuk korespondensi rutin harap dikirimkan melalui (pilih satu satu): Polis dikirimkan melalui

SPAJ/Ver2/September/2014

Email

Kurir/Pos

1/7

Email

Kakak/Adik Kurir/Pos

Wanita

Lainnya, sebutkan

Nomor SPAJ

A.2. JIKA CALON PEMEGANG POLIS ADALAH BADAN HUKUM Nama Badan Hukum Anggaran Dasar No.

Notaris

No. Surat Ijin Usaha

Tanggal

-

-

Tanggal

-

-

Bidang Usaha Alamat dan No. Telp Kota& Negara

Kecamatan

Kode Pos

No NPWP Total Pendapatan Per Tahun Asset (Rp)

Rp250Juta≤Rp500Juta

Tujuan Asuransi

Proteksi

Investasi

Lain-lain

Catatan:

(1) Lampirkan Fotocopy dokumen

(2) - Lampirkan Fotocopy identitas diri pihak yang mewakili Perusahaan

> Rp500Juta

- Lampirkan fotocopy Surat Penunjukan sebagai pihak yang mewakili perusahaan

B. DATA REKENING BANK CALON PEMEGANG POLIS Nama Bank

Cabang

Nomor Rekening

Kota

Nama Pemilik Rekening Catatan: - Rekening harus atas nama Calon Pemegang Polis sebagaimana disyaratkan dalam Peraturan Menteri Keuangan (PMK) No. 30 Tahun 2010 tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah bagi Lembaga Keuangan Non Bank. - Data rekening di atas akan digunakan sebagai rekening tujuan apabila terdapat pengembalian Premi pertama dan semua transaksi keuangan lainnya, kecuali untuk pembayaran klaim meninggal dan pembayaran Premi yang menggunakan auto debit Rekening Bank/Kartu Kredit

C. IDENTITAS CALON TERTANGGUNG

(APABILA CALON TERTANGGUNG SAMA DENGAN CALON PEMEGANG POLIS, MAKA UNTUK KOLOM CALON TERTANGGUNG TIDAK PERLU DIISI)

Nama Lengkap (sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS/SIM/AKTE LAHIR)

“Apabila ada perbedaan pengisian nama, maka nama yang akan dipakai sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS/SIM/AKTE LAHIR”

Nama Alias (bila ada) Nama Ibu Kandung Kewarganegaraan Apakah Anda waga negara Amerika Serikat? Pemegang Green Card?

Ya

Tidak

Nomor KTP/PASPOR/ KITAS/SIM

Jenis Kelamin

Tanggal berlaku s/d Kota & Negara Kelahiran

/ Tanggal

Status Pernikahan

Belum Menikah

Menikah

Tahun

Agama

Tanggal Lahir Nama Lembaga/Perusahaan Tempat Bekerja

/ Bulan

/ Tanggal

/ Bulan

Usia

Tahun

Tahun

Pekerjaan* dan /Jabatan

Uraian Tugas

* Jika Tertanggung memiliki lebih dari 1 (satu) pekerjaan mohon dicantumkan semua di formulir Perubahan dan atau Penambahan Data SPAJ

Alamat Lembaga/ Perusahaan Tempat Bekerja

Kota & Negara

Kecamatan

Kode Pos

Alamat Rumah

Wajib diisi sesuai KTP

RT

Alamat Tempat Tinggal Wajib diisi hanya jika tidak sesuai KTP

RW

Kecamatan

Kota & Negara

RT

Kode Pos

RW

Kecamatan

Kota & Negara


Kode Pos

2/7

Pria

Wanita

Janda/Duda

Nomor SPAJ

No. Telp. Rumah

No. Faksimili

No. Telp. Kantor

No. HP

untuk fasilitas sms wajib diisi

Alamat E-mail No NPWP Total Pendapatan Bersih/Tahun Sumber Dana

Gaji

Tabungan/Deposit

Warisan

Hasil Usaha

Hibah

Lain-lain

D. DATA CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN (diisi untuk Tertanggung Tambahan Rider Asuransi Kesehatan, Jika ada) Nama Calon Tertanggung Tambahan (sesuai KTP/Akte Lahir)

No

Hubungan dengan Calon Tertanggung Utama

TB/BB

Pekerjaan

Lahir L / P Tanggal (tgl/bln/thn)

Kewarganegaraan

I II III

E. DATA CALON PEMBAYAR PREMI 1. Calon Pembayar Premi adalah: Calon Pemegang Polis Perorangan Perusahaan tempat Calon Pemegang Polis Bekerja

Ayah/Ibu Calon Pemegang Polis Anak Calon Pemegang Polis

Ayah/Ibu Calon Tertanggung Anak Calon Tertanggung

Lainnya

(Apabila Calon Pembayar Premi bukan perusahaan, maka langsung mengisi butir 5-8)

2. Nama Perusahaan 3. Alamat Perusahaan Kota

Propinsi

No. Telp. Perusahaan

Kode Pos

No. Faksimili 4. Bidang Usaha 5. Apakah Anda memiliki pekerjaan/usaha/bisnis lain di luar pekerjaan utama? Ya, sebutkan apa saja:

Tidak

6. Penghasilan dan sumber penghasilan Calon Pembayar Premi Apabila penghasilan yang diperoleh adalah dalam mata uang asing, maka yang dicantumkan adalah ekuivalen Rupiah dengan menggunakan kurs tengah Bank Indonesia yang berlaku pada saat pengisian SPAJ ini.

a. Sumber pendapatan rutin per bulan (pilihan dapat lebih dari satu) *coret yang tidak sesuai

Gaji

Hasil Usaha, sebutkan

Penghasilan suami/istri*

Hasil Investasi, sebutkan

Orang Tua

Laba Perusahaan

Bonus

b. Sumber pendapatan non rutin per tahun (pilihan dapat lebih dari satu)

Komisi

Penjualan Aset

Hadiah/Warisan kurang dari Rp5Juta

Lainnya

Hasil Investasi, sebutkan

Lainnya

Rp5Juta s/d
Rp10Juta s/d
Rp25Juta s/d
Rp50Juta s/d
Rp100Juta atau lebih

c. Jumlah Total pendapatan rutin per bulan d. Jumlah Total pendapatan non-rutin per tahun 7. Tujuan Pengajuan asuransi

Proteksi

Pendidikan

Investasi

Tabungan

Dana Pensiun

Lainnya

(pilihan dapat lebih dari satu)

8. Data Pihak Ketiga

(Diisi apabila Calon Pembayar Premi bukan Calon Pemegang Polis)

Apakah terdapat Pihak Ketiga yang: (i) meminta Anda untuk mengajukan permintaan asuransi ini, (ii) menjadi pembayar premi; dan/atau (iii) memiliki akses terhadap manfaat dari Polis Ya Tidak Sebutkan Apabila jawaban “Ya” mohon menjawab pertanyaan di bawah ini: Nama Pihak Ketiga

No. Telp. Rumah

Alamat

No. Telp. Kantor

Kecamatan/Kota/Kode Pos

Alamat Email Kewarganegaraan


Tanggal Pendirian

(jika berbentuk badan hukum)

3/7

Nomor SPAJ

Tempat/Tgl/Lahir

Tempat Kedudukan

(hanya jika individu)


Pekerjaan

(hanya jika individu)

Bidang Usaha


Bidang / Jenis Pekerjaan: Wiraswasta Pegawai Swasta Profesional

Ibu Rumah Tangga Pelajar/Mahasiswa Pegawai Lembaga Keuangan

Peg. BUMN/BUMD/Prsh Negara Peg. Negeri/Pejabat Pemerintah TNI/Polri

Anak Lainnya, sebutkan

Orang Tua

Lainnya, sebutkan

Jabatan/Pangkat/Golongan Instansi/Departemen No. NPWP Hubungan dengan Pemegang Polis Suami /istri Pemberi Kerja Sumber Dana Tujuan Penggunaan Dana Apabila tidak dapat memberikan informasi atas Pihak Ketiga, mohon diberikan alasannya

*

Lampirkan pernyataan bahwa calon Pemegang Polis/tertanggung telah melakukan verifikasi atas kebenaran informasi Pihak Ketiga, dan identitas Pihak Ketiga perorangan yaitu fotokopi KTP/SIM/Paspor/KITAS sedangkan identitas Pihak Ketiga berbentuk perusahaan adalah fotokopi Anggaran Dasar, NPWP dan SIUP.

Ditandatangani di: ......................................................................

Pada tanggal: ............................................................................

Tanda tangan Nama Pihak Ketiga:

F. PERTANYAAN APABILA PEMEGANG POLIS IBU RUMAH TANGGA ATAU PELAJAR F.1. DATA SUAMI (JIKA CALON PEMEGANG POLIS ADALAH IBU RUMAH TANGGA) Nama Suami (sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS/SIM)

“Apabila ada perbedaan pengisian nama, maka nama yang akan dipakai sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS”

Tanggal Lahir Suami

/ Tanggal

/ Bulan

Usia

Tahun

Tahun

Pekerjaan Suami Jabatan Suami Nama Perusahaan Tempat Suami Bekerja Bidang Usaha Suami No. NPWP Penghasilan Suami Per Tahun

≤ Rp10Juta

> Rp50Juta - Rp100Juta




> Rp500Juta

F.2. DATA ORANG TUA (JIKA CALON PEMEGANG POLIS ADALAH PELAJAR) DATA AYAH Nama Ayah (sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS/SIM)


Tanggal Lahir Ayah

/ Tanggal

/ Bulan

Usia

Tahun

Tahun

Pekerjaan Ayah Jabatan Ayah


4/7

Nomor SPAJ

Nama Perusahaan Tempat Ayah Bekerja Bidang Usaha Ayah No. NPWP Penghasilan Ayah Per Tahun

≤ Rp10Juta





> Rp500Juta

DATA IBU Nama Ibu (sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS/SIM)


Tanggal Lahir Ibu

/ Tanggal

/ Bulan

Usia

Tahun

Tahun

Pekerjaan Ibu Jabatan Ibu Nama Perusahaan tempat Ibu bekerja Bidang Usaha Ibu No. NPWP Penghasilan Ibu Per Tahun

≤ Rp10Juta





> Rp500Juta

G. PENERIMA MANFAAT • •

Bila pada saat pembayaran manfaat, penerima manfaat belum berusia 17 tahun, belum menikah dan/atau mengalami gangguan kejiwaan, maka manfaat akan dibayarkan kepada wali yang sah yang memiliki insurable interest. Harap tuliskan nama wali di kolom di bawah ini dan lampirkan surat pernyataan diatas materai dari Pemegang Polis tentang penunjukan wali apabila wali bukan orang tua kandung. Jika Penerima Manfaat adalah badan hukum/lembaga,semua persyaratan Underwriting harus dipenuhi. NAMA LENGKAP

(diisi sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS/SIM dan memakai huruf cetak)

Kota, Negara dan Tanggal Kelahiran

P/W

%

Hubungan dengan Tertanggung Kewarganegaraan

Instruksi Khusus:

H. DATA CALON TERTANGGUNG Ya 1. Apakah pengajuan permintaan Asuransi ini sebagai pengganti Polis yang sudah ada di PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG? Jika “Ya”, jelaskan 2. Apakah pengajuan permintaan Asuransi ini sebagai pengganti Polis yang sudah ada di perusahaan asuransi jiwa lain? Jika “Ya”, jelaskan 3. Apakah ada Polis atau SPAJ atau proses pemulihan untuk asuransi dasar, asuransi penyakit kritis, asuransi kesehatan, asuransi kecelakaan yang pernah diajukan atau masih dalam proses pengajuan ke PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG atau perusahaan asuransi jiwa lainnya? Jika “Ya” jelaskan di tabel berikut ini.


5/7

Tidak

Nomor SPAJ

No

Nama Perusahaan

Jenis Produk

Uang Pertanggungan

Tgl/Bln/Thn Penerbitan Polis

Asuransi Dasar Asuransi Penyakit Kritis Asuransi Kesehatan Asuransi Kecelakaan Asuransi Lain Terkait Dengan Asuransi Jiwa Ya

Tidak

Ya

Tidak

4. Apakah ada pengajuan SPAJ atau proses pemulihan untuk asuransi dasar, asuransi penyakit kritis, asuransi kesehatan, asuransi kecelakaan yang pernah ditolak, ditunda penerimaannya atau diterima dengan penambahan premi baik di PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG atau di perusahaan asuransi jiwa lainnya ? Jika “Ya” jelaskan 5. Apakah Anda pernah mengajukan klaim untuk asuransi penyakit kritis, asuransi kesehatan, asuransi kecelakaan atau cacat total baik di PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG atau di perusahaan asuransi jiwa lainnya ? Jika “Ya” jelaskan di tabel berikut ini No

Jenis Klaim/Produk

Nama Perusahaan

Uang Pertanggungan

Tgl/Bln/Thn Klaim

Klaim dibayar/ ditolak

Asuransi Penyakit Kritis Asuransi Kesehatan Asuransi Kecelakaan Asuransi Cacat Total Asuransi Lain Terkait Dengan Asuransi Jiwa 6. Apakah Anda pernah / sedang / akan (coret salah satu) bepergian keluar negeri untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan dalam setahun ? Jika “Ya” mohon sebutkan nama kota, negara serta alasannya. 7. Adakah Anda sewaktu-waktu atau memiliki hasrat untuk menekuni bidang penerbangan (selain dari penumpang resmi penerbangan terjadwal), menyelam atau melakukan olah raga atau aktivitas yang mengandung bahaya lainnya? (jika “Ya”, mohon mengisi formulir kuesioner) 8. Apakah calon Tertanggung mengkonsumsi bir, anggur atau minuman mengandung alkohol lainnya? a. Jika “Ya”, sebutkan jenisnya? Berapa botol/minggu? Jenisnya botol/minggu dan mengisi formulir kuesioner. b. Apakah pernah disarankan untuk berhenti atau mengurangi konsumsi alkohol? 9. Apakah Calon Tertanggung saat ini sedang atau pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang atau narkotika ? Jika “Ya” jelaskan dan mohon mengisi formulir kuesioner. 10.Apakah calon Tertanggung perokok atau mengkonsumsi jenis tembakau lainnya? Jika “Ya”, berapa batang per hari? batang/hari 11. a. Tinggi badan: cm Berat badan: kg b. Dalam 1 tahun terakhir, apakah berat badan calon Tertanggung mengalami perubahan? Jika “Ya”, jelaskan 12.Khusus calon Tertanggung usia <15 tahun Pada saat lahir tinggi badan:

cm Berat badan:

kg

I. DATA CALON PEMEGANG POLIS (DIISI JIKA BERBEDA DENGAN CALON TERTANGGUNG)

13.Jika calon Tertanggung adalah anak Pemegang Polis, apakah saudara kandung Tertanggung dan calon Pemegang Polis sudah pernah memiliki Polis? Jika “Tidak”, jelaskan Jika “Ya” mohon sebutkan nama asuransi, nomor Polis dan besar uang pertanggungannya. 14.Jika calon Tertanggung orang tua Pemegang Polis, apakah calon Pemegang Polis sudah pernah memiliki Polis? Jika “Tidak”, jelaskan Jika “Ya” mohon sebutkan nama asuransi, nomor Polis dan besar uang pertanggungannya. 15.

Tinggi badan:


cm

Berat badan:

kg

6/7

Nomor SPAJ

J. KETERANGAN KESEHATAN I. Mohon dijawab sesuai kondisi / riwayat yang sebenarnya. Apabila ditemukan adanya kebohongan dikemudian hari, maka

kami berhak untuk menolak manfaat asuransi atas permohonan yang diajukan.

II. Jika jawaban “Ya” mohon dijelaskan nama, alamat lengkap dokter, kartu berobat, tanggal terakhir melakukan pemeriksaan dan alasan melakukan pemeriksaan kesehatan, serta lampirkan seluruh hasil pemeriksaan yang dilakukan. Calon Calon Tertanggung Tambahan I II III Pemegang PolisTertanggung

1. Apakah Anda pernah menderita atau diberitahu menderita atau mendapat pengobatan atau telah meminta nasihat untuk: a. O Nyeri dada O Tekanan darah tinggi O Stroke O Kelainan jantung O Bising jantung? b. O Asma O Batuk kronis O Sesak napas O Kelainan paru-paru? c. Kencing manis atau ada gula dalam urine? d. O Sakit maag O Colitis O Diare kronis O Hepatitis/kelainan hati O Kelainan pencernaan lainnya? e. O Pingsan O Ayan O Kelainan syaraf dan mental? f. O Kanker O Tumor O Pembesaran kelenjar O Pembesaran kelenjar getah bening? g. O Anemia O Pendarahan O Kelainan darah? h. O Kelainan urine O Ginjal O Kelainan kandung kemih? i. Arthritis? j. HIV atau AIDS (Aquired Immune Deficiency Syndrome) atau ARC (Aids Related Complex)? k. Penyakit-penyakit, operasi atau cidera lainnya? 2. Apakah Anda mempunyai gejala-gejala penyakit atau keluhan kesehatan lainnya yang belum pernah dikonsultasikan ke dokter/pemeriksa kesehatan lainnya atau belum pernah diobati (contoh: sering demam dalam waktu yang lama, kehilangan berat badan yang tidak diketahui sebab-sebabnya), jika “Ya”, jelaskan......................................................... 3. Apakah Anda pernah: a. Memeriksakan diri ke dokter atau pemeriksa kesehatan lainnya? b. Menjalani pemeriksaan electrocardiogram, darah, rontgent, treadmill atau pemeriksaan lainnya? c. Dirawat di rumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya untuk alasan apapun? d. Mengalami infeksi saluran kencing atau penyakit yang ditularkan melalui hubungan kelamin? 4. Apakah Anda mempunyai dokter pribadi atau dokter yang selalu/pernah Anda kunjungi jika menderita suatu penyakit? Jika jawaban “Ya”, jelaskan nama dokter dan kartu berobat. 5. Apakah Anda saat ini menjalani perawatan diet dengan menggunakan obat-obatan atau dengan cara lain? 6. Kecuali diberikan dengan resep dokter, apakah Anda pernah menggunakan kokain, marijuana, LSD (Lysergic Acid Diethylamide), amphetamin, heroin, narkotik lainnya?

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

7. Apakah Anda pernah / sedang / akan menjalani atau dianjurkan melakukan pemeriksaan jantung / darah / air seni / rontgen / USG /CT Scan / biopsi / pemeriksaan penunjang atau diagnostik lainnya? Apabila menjawab “YA”, mohon menjawab pertanyaan di bawah ini (Apabila melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Formulir Perubahan dan Penambahan Data SPAJ”

a. b. c. d.

Apa saja pemeriksaannya? Kapan dilakukan pemeriksaan tersebut? Apakah alasan dilakukan pemeriksaan tersebut? Bagaimana hasilnya? Apabila ada, mohon meminjamkan hasilnya

8. Khusus wanita: a. Apakah Anda sekarang ini sedang hamil? (jika “Ya”, hamil berapa bulan?) ........ bulan b. Apakah Anda pernah mengalami kesulitan/komplikasi pada saat melahirkan? c. Mohon ditulis kartu berobat, nama dan alamat lengkap dokter yang memeriksa kandungan. 9. Riwayat keluarga: Apakah ada diantara orang tua/saudara Tertanggung/Pemegang Polis yang menderita penyakit diabetes, tekanan darah tinggi, sakit jantung, stroke, ginjal, hepatitis, kelainan mental? (jika “Ya”, jelaskan siapa? dan sakit apa?) Calon Tertanggung

Meninggal

Masih Hidup Umur

Keadaan

Umur

Calon Pemegang Polis Umur

Penyebab

Ayah

Ayah

Ibu

Ibu

Saudara laki-laki dan perempuan

Saudara laki-laki dan perempuan

No

Masih Hidup Keadaan

Meninggal Umur

Penyebab

Keterangan Kesehatan (jika “Ya”, tulis nomor dan jelaskan secara lengkap) : sejak kapan

(SELURUH DATA DALAM KETERANGAN KESEHATAN ADALAH BENAR TULISAN TANGAN SAYA SENDIRI DAN SESUAI KONDISI / RIWAYAT YANG SEBENARNYA)

Tanda tangan

Tanda tangan

Tanda tangan

Nama calon Tertanggung: .........................................

Nama calon Pemegang Polis: ....................................

Nama Orangtua: .........................................................


7/7

Surat Permintaan Asuransi Jiwa

Recommend Documents