Support Innovatieprijs breinaansturing voor mensen met een aanzienlijke lichamelijke beperking S T A R T E R

Support Innovatieprijs 2012 breinaansturing voor mensen met een aanzienlijke lichamelijke beperking

STARTER

Groningen, 28 februari 2012

Breinaansturing voor mensen met een aanzienlijke lichamelijke beperking Inzender: samenwerkingsverband Negotica Development Projects /De Noorderbrug Profiel De Noorderbrug: De Noorderbrug is er voor mensen met een handicap of chronische ziekte en is specialist op het gebied van hersenletsel (NAH) en mensen met een auditieve handicap (doof of slechthorend). Profiel Negotica Development Projects: De missie van Negotica is mensen en technologie verbinden. In onze visie gebeurt dit door verbindingen te leggen, mensen te inspireren en ruimte te creëren voor iedereen om te kunnen participeren en beleven. Contactpersonen: Martien Bron/Peter van der Tang Bereikbaar via: [email protected] / 050-2103430 / www.carebro.nl Start samenwerkingsverband: 1 maart 2011 Doelstelling: langer zelfstandig wonen met behulp van breinaansturing Uitgangspunt: echte innovatie is zorgen dat het voor de gebruiker werkt en dit bewijzen Toelichting: Innovatie in de zorg wordt als belangrijkste speerpunt genoemd om de stijgende zorgvraag het hoofd te kunnen bieden. Sinds jaar en dag constateert men dat het ontwikkelen van spraakmakende innovaties moeilijk is en het implementeren van deze innovaties in Nederland nog moeilijker. Dit is een gegeven dat niet verandert. Negotica Development Projects en De Noorderbrug constateren dat het een kwestie van definities is en dat zorgvragers nooit iets wordt gevraagd. De thesaurus zorg en welzijn hanteert als definitie voor zorginnovatie: een door bestaande organisaties bewust gekozen verandering in het aanbod van zorg om de kwaliteit en/of de efficiëntie van de zorgverlening te verbeteren. Zorgvraag is niet aan de orde. Wij gaan het anders doen. Wij vinden dat innovatie meer is dan alleen iets nieuws bedenken. Je moet bewijzen dat het werkt en dat bewijs moet van de mensen zelf komen! Je omgeving kunnen aansturen met je brein is een innovatie die voor mensen met een ernstige lichamelijke handicap een enorme uitkomst kan zijn. Echte innovatie is er echter pas als het voor de gebruiker werkt! De Noorderbrug en Negotica zijn dit samenwerkingsverband aangegaan omdat echte innovatie anders niet van de grond komt. Wij hebben zorgvragers, zorgverleners, familie en andere betrokken meegenomen in de ontwikkeling. Tevens hebben we de aard van onze samenwerking gedeeld met anderen, hier onderzoek naar laten doen en zelfs een internationale prijs voor samenwerking gewonnen We zijn begin 2011 gestart. Met onze samenwerking liggen we op koers op weg naar echte innovatie hetgeen wij begin 2012 ook kunnen onderbouwen. Dit is de reden dat wij ons inschrijven voor de Support Innovatieprijs 2012. Support Innovatieprijs 2012 – Negotica Development Projects / De Noorderbrug

1

Breinaansturing als oplossing voor zelfredzaamheid Iedereen heeft in en om zijn huis veel apparaten die je moet bedienen door middel van schakelaars, drukknoppen, koordjes, stekkers, enz. Daarvoor heb je meestal je handen nodig en het vraagt vaak een fijne motoriek. Maar wat als je dit door je beperkingen niet kunt? Voor deze mensen heeft Negotica Projectontwikkeling uit Groningen in samenwerking met zorginstelling De Noorderbrug een systeem ontwikkeld waarmee je in en om het huis apparaten rechtstreeks met je brein aanstuurt. Dit apparaat heet Carebro (spreek uit als seribro). Met Carebro kunnen mensen met ernstige lichamelijke beperkingen met hun brein direct huishoudelijke apparaten of de computer bedienen. Hoe werkt Carebro? We leggen het zo eenvoudig mogelijk uit. Nadat je bent aangesloten op Carebro moet je even testen, dit wil zeggen, je leert het apparaat kennen en het apparaat leert jouw hersengolven begrijpen. Vervolgens kun je van start. Carebro pikt je hersengolven op en beoordeelt deze en zet ze om in een signaal naar het betreffende apparaat. Dit kan zijn een radio, een huiskamerlamp of gordijn.

Het belang van deze oplossing Voor veel cliënten van De Noorderbrug, die ernstige lichamelijke beperkingen hebben als gevolg van een niet aangeboren hersenletsel (NAH), is Carebro erg belangrijk. Omdat je veel meer zelf kunt doen en zo minder afhankelijk bent van anderen. Je kunt nu zelf de verlichting in huis aandoen, je computer en audioapparatuur bedienen, deuren openen etc. Het aantal toepassingsmogelijkheden is oneindig, zowel in - als buitenshuis. Gebleken is dat mensen met een halfzijdige verlamming of mensen met spasmen (als gevolg van NAH) Carebro prima kunnen bedienen omdat ze over voldoende hersencapaciteit beschikken. Cliënten die hebben meegewerkt waren enthousiast omdat het ook leuk is om te doen. Ook de medewerkers van De Noorderbrug zijn enthousiast.

Complexiteit van de oplossing Mensen hebben verschillende beperkingen, iedereen denkt anders en verschillende mensen hebben belang bij verschillende toepassingen. Dat maakt de uitvoering van project met breinaansturing extra complex. Daarom werken we samen vanuit de zorgvraag en met de zorgvrager in dit geval de cliënten van De Noorderbrug. In ons samenwerkingsverband wordt samen met drie cliënten in Groningen bekeken hoe Carebro-aansturing is toe te passen in hun woning. Deze cliënten zijn niet alleen proefpersonen. Ze werken actief mee om te kijken wat allemaal mogelijk is. Ze zijn hiermee onderdeel van de oplossing geworden. Support Innovatieprijs 2012 – Negotica Development Projects / De Noorderbrug

2

We zijn begonnen met het inventariseren van de wensen van de cliënten: wat willen zij dat aangestuurd gaat worden via Carebro. We kwamen op dingen als: de dvd / cd- speler de t.v. de computer internet het licht

Resultaten tot nu toe Opvallend is dat de verschillende oplossingen die met breinaansturing kunnen worden bereikt voor cliënten neerkomen op een stukje zelfontplooiing. Je zelf kunnen vermaken met een spelletje, video’s bekijken of gewoon zelf de bladzijde van een boek omslaan op je computer is zo eenvoudig te realiseren. Bijkomend voordeel is de zorgverleners bij De Noorderbrug meer tijd krijgen voor echte zorg en die zijn hierom ook blij met deze oplossing. Door echt met de cliënten samen te werken kwamen we ook op combinaties zoals bediening of via breinaansturing of via een tablet waar dit met een modificatie voor cliënten ineens wel mogelijk was. Cliënten die meedoen ervaren het als een grote vooruitgang omdat ze dit nu sinds lange tijd weer zelf kunnen en anderen niet hoeven te vragen. Ook hun familie is erg te spreken, want nu is het gemakkelijker om bv. via de computer op afstand contact te maken. De Noorderbrug wil na de test met drie cliënten Carebro op grotere schaal gaan toepassen. Het biedt zoveel mogelijkheden voor cliënten en het is voor De Noorderbrug interessant omdat we verwachten dat het de zorg efficiënter kan maken. Een hoog technologisch product geschikt maken voor de zorg. Dit kan vrijwel alleen door samen te werken zoals Negotica en De Noorderbrug samenwerken. Voor ons is dit de echte innovatie. Ter onderbouwing vindt u in dit document het integrale jury rapport van de Best Collaboration Awards alsmede het onderzoek van de Rijksuniversiteit Groningen. Rapportages RTV Noord: http://www.youtube.com/watch?v=8VPIhRKY4WU http://www.youtube.com/watch?v=Pl9CU-XelC0&feature=relmfu

Support Innovatieprijs 2012 – Negotica Development Projects / De Noorderbrug

3

Best Collaboration Awards 2011

Negotica Development Projects / De Noorderbrug REPORT OF THE JURY The jury states: “Negotica Development Project is a Dutch Company that deals with new technologies to improve everyday life of people. The scientific research for this special project Carebro was done by a team from the faculty of mathematics and natural sciences of the university of Groningen, the pilot run by De Noorderbrug, a healthcare organization, specialized in people who need care 24/7, in this case who were paralyzed from head to toe. Carebro is an open connectivity platform that allows to connect to any kind of equipment or standard. The technicians of Negotica got in touch with paralyzed people for the first time in their lives and experienced the collaboration as something extraordinary. The sharing of knowledge between patients, carers, technicians and scientists was a source of great inspiration and led to various new insights for all the parties. Carebro definitely induced another way of thinking and helped changing everyday life for the patients in an unexpected way. Open systems and connecting people has become the motto of the company, which has proven that working across boundaries in terms of organizations, people, and disciplines leads to results everybody involved can benefit from.” Angelica Kaus, University of Groningen, Netherlands “The Carebro Project put forth by Negotica Development Projects and the University of Groningen as well as De Noorderbrug aims at developing a solution to control the living environment by human brain for people paralyzed from the neck down. The innovation process led to an open connectivity platform that allows connecting the human brain to any type of equipment or standard, exceeding the boundaries of an incremental innovation. Remarkable positive aspects of this project are: Bringing together science with the needs of the physical challenged Focus on everyday applicability and simplicity  Might be making a huge impact in the future Open connectivity platform invites developers to participate; possible multiplication of Carebro Project outcome Selling point: Serious solution combined with entertainment Actively sought to work with physical challenged people, using their experience to improve the connectivity platform incorporating their interests and special needs Shows a high degree of mutual respect, tolerance and trust Strong shared creative vision, pursued perseveringly Successfully communicated the project to influential TV stations, good PR skills.” Christian Horneber, Researcher in Entrepreneurial Creativity, Oldenburg, Germany


4

Wat als je je omgeving niet kunt aansturen omdat je lichaam dit niet kan? De meerwaarde van project Carebro voor cliënten en medewerkers bij zorginstelling de Noorderbrug

door

TESSA BERGSMA Rijksuniversiteit Groningen Faculteit economie en bedrijfskunde Scriptie begeleider: Robert Rozier Bsc. Bedrijfskunde januari 2012

[email protected] student nummer 1909991


5

SAMENVATTING Door vergrijzing en ontgroening neemt de druk op de zorg in Nederland toe (Boshuizen, 2008). Er zal in de toekomst een arbeidskloof ontstaan; een gat tussen vraag en aanbod in de zorg (van Essen, 2006). Om deze kloof op te vangen, zijn er innovaties nodig in de zorg. Arbeidsbesparende technologieën kunnen een oplossing bieden (RVZ, 2010). In dit artikel wordt gekeken naar een van de projecten die gaande is in de zorg met oog op minder inzet van personeel gepaard met hogere kwaliteit voor cliënten. Dit is project Carebro bij de Noorderbrug te Groningen. Door middel van literatuuronderzoek en interviews met cliënten en medewerkers is de meerwaarde van dit project getest. De uitkomsten hiervan laten zien dat technologieën zowel voor cliënten als personeel werkelijk meerwaarde hebben; cliënten worden zelfstandiger en onafhankelijker van hun begeleiders. De medewerkers vinden het vooral erg mooi om te zien dat de kwaliteit van leven van hun cliënten verbeterd en zien het als ondersteunend voor hun werk. Beide vinden het belangrijk dat technologieën daarom breder moeten worden toegepast.

Trefwoorden Arbeidskloof, zorg innovaties, arbeidsbesparende technologieën


6

2. INLEIDING De zorg in Nederland is aan het veranderen. Er is sprake van vergrijzing en hierdoor neemt de druk op de zorg toe (Boshuizen, 2008). Op dit moment zijn vraag en aanbod van arbeidskrachten in de zorg nog redelijk in evenwicht (Raas, 2010). Maar door de vergrijzing zal er in de toekomst een stuk minder personeel in de zorg zijn. Dubbele druk op de zorg dus, wat leidt tot een tekort aan verpleegkundigen en verzorgenden. Het gat tussen vraag en aanbod wordt wel de zorgkloof genoemd (Van Essen, 2006). Ook willen patiënten die zorg nodig hebben, zoveel mogelijk zorg ontvangen in hun thuissituatie. Zij willen zo lang mogelijk thuis blijven wonen, dit draagt bij aan een gevoel van betere kwaliteit van leven (van der Velde, Cihangir & Borghans, 2008). Dit is tevens een beleid van de overheid om kosten te beperken; zo lang mogelijk thuis wonen met zoveel mogelijk eigen regie (Kallenberg, 2011). Om deze zorgkloof op te vangen is het nodig nieuwe wegen in te slaan in de zorg. Om dit op te kunnen lossen zijn innovaties nodig. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg wees er op dat het belangrijkste deel van de oplossing van deze vergrijzing en ontgroening moet komen van arbeidsbesparende technologieën (RVZ, 2010). De efficiëntie van het zorgproces moet worden vergroot, zonder de kwaliteit van de zorg te verlagen. Een arbeidsbesparende innovatie is een vernieuwing of verbetering van een product of werkwijze, die bewerkstelligt dat met de inzet van minder uren zorgmedewerkers evenveel patiënten zorg van minstens even goede kwaliteit kan worden geboden (RVZ, 2010). Arbeidsbesparende innovaties leiden vaak tot kostenbesparing, maar dit is niet het primaire doel. Het leveren van doelmatige, vraaggerichte zorg met minder mensen is dat wel (RVZ, 2010). Mantelzorg, medische ontwikkelingen, andere leefstijlen, zorg op afstand en technologische innovaties kunnen oplossingen bieden. Op dit laatste zal in dit artikel dieper worden ingegaan. Deze verbeteringen in de zorg worden traag of zelfs helemaal niet ingevoerd. Dit betekend dat kwaliteitsverbeteringen en/of doelmatigheidswinst te lang op zich laten wachten, waardoor patiënten betere zorg wordt onthouden en mogelijke kostenbesparingen niet worden gerealiseerd (RVZ, 2005). Echter, om een oplossing te kunnen bieden voor de toekomst, moeten deze innovaties breed worden ingezet. Er moet draagvlak worden gecreëerd. Dit moet gebeuren door de innovaties in de zorg te promoten. Om dit te doen moeten innovaties worden gecommuniceerd naar patiënten, zorginstellingen, overheid en zorgverzekeraars.


7

Volgens Rogers (2003) wordt het proces waarin een innovatie in de loop van tijd via kanalen wordt gecommuniceerd onder de leden van een sociaal systeem beïnvloedt door 4 elementen, namelijk: de innovatie zelf, de communicatiekanalen, de tijd en het sociale systeem. In dit artikel wordt gekeken naar het eerste element, namelijk de innovatie zelf. Als de innovatie zelf relatief voordeel en dus meerwaarde heeft, zal de diffusie van de innovatie sneller gaan. Relatief voordeel is één van de vijf intrinsieke kenmerken die de beslissing om een innovatie te adopteren beïnvloeden (Rogers, 2003). Er wordt in dit artikel gekeken naar de meerwaarde, het relatieve voordeel, van technologieën in de zorg. Het project dat in dit artikel wordt onderzocht is project Carebro bij zorginstelling de Noorderbrug te Groningen. De doelgroep bestaat uit cliënten die niet in staat zijn alledaagse activiteiten te verrichten, door het hebben van een lichamelijke beperking. Het project bestaat uit een headset voor breinaansturing en andere technologische innovaties (meer hierover in hoofdstuk 3) die worden toegepast bij cliënten om apparaten aan te kunnen sturen. Het is een van de projecten dat perspectieven biedt om de zorg minder arbeidsintensief te maken, met behoud van of hogere kwaliteit van zorg. De doelstelling van dit project is meer kwaliteit bieden voor de cliënt met minder mensen. Een ander doel is belangstelling creëren voor technologische ontwikkelingen in de zorg. Meer kwaliteit bieden voor de cliënt met minder mensen is een uitdaging van de Noorderbrug, maar ook een uitdaging voor de rest van Nederland. Project Carebro laat een stukje zien van de oplossing, die we met heel Nederland moeten bereiken om naar de voorspelde toekomst te komen en de toekomstige arbeidskloof op te vangen. Elke stap is er één en dit project kan suggesties opleveren om cliënten, zorgverleners, de overheid en zorgverzekeraars meer bekend te maken met de technologische toepassingen. In dit artikel wordt de meerwaarde van project Carebro onderzocht. Er wordt gekeken naar de meerwaarde voor de cliënten zelf en voor het zorgpersoneel dat deze cliënten begeleidt. Het doel van dit onderzoek is om zicht te krijgen op deze meerwaarde van de technologische innovaties en de waardering hiervan door cliënten en het personeel van de Noorderbrug. Ook laat het zien wat er gaande is in de zorg. Technologische innovaties kunnen het onmogelijke mogelijk maken en het mogelijke gemakkelijker maken (RVZ, 2010). Dit geldt ook voor project Carebro.


8

3. Probleembeschrijving Zorg, de cliënt, het zorgproces en project carebro vormen de bouwstenen voor dit onderzoek. Daarom zullen deze componenten hieronder gedefinieerd en besproken worden.

3.1 Oude situatie

Capaciteit

Verzorgde cliënt

Zorgproces Cliënt

Figuur 1 – Oude situatie bij de Noorderbrug

Bovenstaand figuur laat zien hoe het zorgproces bij de Noorderbrug eruit ziet in de oude situatie. In het zorgproces komen cliënt en zorgmedewerker samen. Het zorgproces bestaat uit de keten van bewerkingen op de cliënt die plaats vinden, waarbij cliënten en middelen elkaar beïnvloeden. Het resultaat van dit proces is een behandelde cliënt (Wijga, 2004). Facetten van het zorgproces bestaan uit kwaliteit, effectiviteit en veiligheid. 1 De bedrijfskundige visie op het zorgproces is anders. Deze bestaat uit alle stappen die genomen moeten worden om de cliëntvraag te beantwoorden, oftewel de bewerkingen die worden uitgevoerd (Vissers & de Vries, 2005). Van alle stappen moet bekend zijn hoe lang deze duren, om de tijd te bepalen en dus te kunnen bepalen hoeveel capaciteit nodig is. Capaciteit bestaat uit het aantal uren zorg en het soort zorg, gegeven door de zorgmedewerkers van de Noorderbrug. Aan de hand van de urenverantwoording van het personeel, kan bepaald worden hoeveel capaciteit nodig is. Hierin staat namelijk precies hoeveel tijd een cliënt vergt voor welke handelingen. Cliënten van de Noorderbrug hebben geheel of gedeeltelijke uitval van hun ledematen. Hierdoor zijn zij niet zelfstandig in staat zijn alledaagse activiteiten te verrichten. Zij zijn daarom erg afhankelijk van hun zorgverleners.

1

Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg


9

3.2 Nieuwe situatie In de nieuwe situatie wordt project Carebro toegepast. De gewenste resultaten zijn beschreven in de verschillende doelstellingen van het project. Ten eerste wil de Noorderbrug dat cliënten meer eigen regie krijgen en zelfstandiger worden in hun huiselijke omgeving. Ook willen zij dat cliënten onafhankelijker zijn van zorgverleners. De derde doelstelling is dat de woonzorg minder arbeidsintensief wordt; de arbeidsproductiviteit, die bestaat uit de hoeveelheid geleverde zorgdiensten per eenheid arbeid (Jeurissen, 2005), moet omhoog. Om dit te bereiken zijn de technologieën zelf, financiering, management, weten regelgeving en implementatie van het project van belang. Deze componenten bepalen samen of het project een succes wordt of niet. In dit artikel wordt gekeken naar de meerwaarde van de technologieën. De overige componenten worden hierbij buiten beschouwing gelaten. De technologieën zijn ontwikkeld door het bedrijf Negotica development systems te Groningen. Zij hebben een systeem ontwikkeld waarmee mensen met een lichamelijke beperking met uitval van motorische vaardigheden, zelfstandig activiteiten kunnen uitvoeren. Om in behoeftes als zelfredzaamheid van zorgvragers te voorzien, is het belangrijk dat cliënten hun woon- en leefomgeving kunnen aansturen. Dit is het doel van Negotica. Eén van de technologieën is een headset. Deze headset vangt hersengolven op en kan zo apparaten aansturen, door middel van het brein. Compleet verlamde mensen kunnen hier veel baat bij hebben. Echter, niet alle cliënten bij de Noorderbrug zijn compleet verlamd. Er zijn ook gedeeltelijk verlamde cliënten, die op een andere manier dan breinaansturing in staat zijn apparaten aan te sturen. Hiervoor is een andere technologie bedacht, namelijk een tablet. Deze tablet is aangepast aan de mogelijkheden van cliënten en heeft maximaal vier knoppen waardoor aansturing toegankelijk is. Door te „sliden‟ kan tussen verschillende programma‟s genavigeerd worden. Met deze tablet kunnen (dimbare) lampen, zonwering, tv, airco, computer, radiatoren en een media player worden bediend. Deze activiteiten worden normaal gesproken met hulp uitgevoerd. De breinaansturing is tot nu toe toegepast bij één cliënt. Voor de overige cliënten zou dit een stap terug zijn. Zij zouden afhankelijker zijn dan met een tablet, aangezien de headset open afgezet moet worden met behulp van begeleiders. Wanneer door middel van het brein een computer zou kunnen worden aangestuurd, wordt het wel interessant om dit op bredere schaal toe te passen. Dit vergt tijd en onderzoek. Hier is Negotica op dit moment nog mee bezig. Eén van de cliënten kan momenteel niet zelfstandig in en uit bed stappen. Voor deze cliënt is een zelf-bedienbaar bedhek ontwikkeld, waardoor hij hierbij straks geen hulp meer nodig heeft.


10

3.3 Onderzoek In dit artikel wordt gekeken naar de invloed van deze nieuwe technologieën op het zorgproces. Dat de technologieën ervoor zorgen dat het zorgproces verandert, is te zien in de nieuwe situatie: Technologische innovaties

Capaciteit Cliënt

Verzorgde cliënt

Veranderd zorgproces

kwaliteit van leven

Figuur 2 – Nieuwe situatie bij de Noorderbrug

Meer kwaliteit bieden voor de cliënt met minder capaciteit is de uitdaging. Kwaliteit van leven wordt in de kwaliteitswet omschreven als: „Zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de cliënt‟. Dit is echter een vaag begrip, aangezien kwaliteit niet per definitie „goed‟ hoeft te zijn. Wat van groot belang is voor de cliënten van de Noorderbrug, is dat zij zelfstandiger worden en meer eigen regie krijgen, waardoor zij minder afhankelijk zijn van zorgverleners. De mate van zelfstandigheid en onafhankelijkheid bepaalt in dit artikel de kwaliteit van leven van de cliënten. Om de invloed van de technologieën op het zorgproces, waar capaciteit en cliënt samenkomen, te onderzoeken, is de volgende onderzoeksvraag opgesteld: “Wordt door toepassing van een headset en een aangepaste tablet, waarmee apparaten aangestuurd kunnen worden, de kwaliteit van leven van de cliënt verhoogd terwijl er tegelijkertijd minder capaciteit nodig is en hoe wordt deze verandering gewaardeerd door zowel zorgmedewerker als cliënt?” Hieruit zijn de volgende deelvragen afgeleid : - In hoeverre is er minder inzet van personeel nodig? - In hoeverre wordt de zelfstandigheid van patiënten vergroot? - Hoe beleven en waarderen patiënten en medewerkers deze verandering van zorg en kwaliteit van leven?


11

4. METHODE 4.1 Procedure Dit onderzoek wordt uitgevoerd bij zorginstelling de Noorderbrug te Groningen. Omdat de meerwaarde voor cliënten en zorgpersoneel vanuit hun eigen perspectief wordt onderzocht, is gekozen voor kwalitatief onderzoek. Data wordt verzameld aan de hand van interviews. Met kwalitatief onderzoek kunnen verschillende meningen, interpretaties en motivaties worden onderzocht (Cooper & Schindler, 2008). Omdat de resultaten zich niet zullen vertalen in kwantitatieve gegevens, kan er geen uitspraak worden gedaan over de precieze capaciteitsverandering. Om inzicht te krijgen in innovaties in de zorg, zal eerst de stand van zaken in de literatuur worden onderzocht. Binnen het literatuuronderzoek wordt nagegaan welke inzichten en informatie al aanwezig zijn over innovaties in de zorg. Daarnaast wordt, om de onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden, data verzameld aan de hand van interviews. Deze interviews zijn half-gestructureerd; er zijn vragen opgesteld maar daarnaast kan doorgevraagd worden. Hierdoor is het mogelijk verder in te gaan op een onderwerp en worden er geen reacties geforceerd. Deze interviews geven de mogelijkheid om verschillende reacties te vergelijken (Cooper & Schindler, 2008). Omdat ook de houding en waardering van de verandering wordt onderzocht vanuit het perspectief van medewerkers en cliënten, is gekozen deze apart te interviewen. Er zijn één op één gesprekken gehouden, zodat de verschillende respondenten elkaar niet konden beïnvloeden en de meningen goed vergeleken kunnen worden. Ook non-verbaal gedrag kan geobserveerd worden, aangezien de gesprekken face-to-face zijn. Dit kwalitatieve onderzoek heeft echter het nadeel dat beperkte omvang van de respondenten generalisatie in mindere mate mogelijk maakt. 4.2 De interviews Er zijn drie directe zorgbegeleiders en één coördinerend begeleider geïnterviewd (n=4). Hiervan waren twee respondenten vrouwelijk en twee mannelijk. De medewerkers zijn de directe begeleiders van de verschillende cliënten. De coördinerende begeleider is de contactpersoon van de woonvorm over het project. Verder zijn er drie cliënten met een lichamelijke beperking geïnterviewd (n=3). Dit waren twee mannelijke respondenten en één vrouwelijk. De reden dat er een beperkt aantal respondenten is, is dat het project zich nog in de pilotfase bevind. Er doen nog niet meer cliënten mee met het project. Het doel van dit onderzoek was bij alle respondenten bekend, dit is duidelijk gemaakt op één van de vergaderingen over project Carebro. De vragen zijn te vinden in de bijlages. Support Innovatieprijs 2012 – Negotica Development Projects / De Noorderbrug

12

5. STAND VAN ZAKEN VANUIT LITERATUUR Om op een efficiënte manier tegemoet te komen aan de groeiende en veranderende zorgvraag binnen de randvoorwaarden van kwaliteit en toegankelijkheid, is het tijd zaken anders aan te pakken.2 Op de volgende pagina is een overzicht te zien van innovaties die gaande zijn in de zorg. Op het eerste gezicht ontstaat er uit deze tabel een gematigd positief beeld over innovaties in de zorg. Het blijkt dat deze een oplossing kunnen bieden voor de toekomstige „zorgkloof‟, maar ze worden allemaal nog niet breed genoeg toegepast om de zorgkloof ook werkelijk op te vangen. Helaas is het niet vanzelfsprekend dat toepassingen waarvan bewezen is dat ze grote potentiële waarde hebben voor de toekomstige zorg, ook daadwerkelijk in de zorg geïmplementeerd worden (Vollenbroek-Hutten M., 2009). Slechts weinig projecten voor innovaties in de zorg komen verder dan de experiment- of pilotfase (Algemene Rekenkamer, 2009). Ook blijkt uit literatuur (NIVEL, RVZ) dat weerstand tegen verandering en het doorbreken van routines belemmerend kunnen werken. Innovaties in de zorg betekenen immers een verandering in werkwijze van de zorgverlener. Tegelijkertijd worden de meeste verpleegkundigen en verzorgden pas betrokken bij de technologie wanneer deze geëvalueerd wordt. Zij spelen vaak geen rol bij het introduceren van technische vernieuwingen (de Veer & Francke, 2009).

2

Probleemanalyse innovatie in de zorg, ‘team zorg’ en innovatieplatform, 2008


13

Innovaties in de zorg

Voordelen

- Cliënten kunnen langer zelfstandig wonen Huiselijke elektronica (integratie van diensten en - Geven veilig gevoel aan cliënt en zorgverlener technologie) - Kostenbesparing doordat minder personeel ingezet hoeft te worden - Ondersteunen het zorgproces

Domotica

E-health Het gebruik van nieuwe ICT in de zorg, met name internettechnologie

Medido Apparaat waardoor patiënten zelfstandig medicatie in kunnen nemen

Koala Kijken op afstand, een leerzaam alternatief; communiceren via de computer

Nadelen

Aanleiding

Bronnen

- Weerstand zorgverleners door verschuiving werkfocus - Weerstand cliënten doordat ze niks hebben met de technologie

- Wordt ingezet vanuit een visie op technologische mogelijkheid en niet op basis van zorginhoudelijke overwegingen -> Technology push

- van der Velde, Cihangir & Borghans, (2008) - Kallenberg, (2011) - Rapport van inspectie voor de gezondheidszorg, (2009)

- Zorg wordt toegankelijker, vervangt de zorg niet maar ondersteund het - Laagdrempelig - Verhoogt efficiency - Cliënt zelfstandiger (zelfmanagement en empowerment)

- Technische mankementen - Technology push - Beroep op eigen initiatief en verantwoordelijkheid van cliënt -> kan eenzaamheid opwekken - Ontbreken fysiek contact heeft invloed op kwaliteit van zorg

- van der Velde, Cihangir & Borghans, (2008) - King & Heany e.a., (2010).

- Deelnemers enthousiast na invoering - Efficiëntere werkwijze

- Opstartproblemen - Geen toezicht op de patiënten - Redenen om niet deel te nemen aanwezig

- Technology push Slechts bij een klein aantal was de wens hiervoor aanwezig

- stichting ZZG zorggroep, (2010)

- Hoge kwaliteit van zorg; bevordert zelfstandigheid en zelfredzaamheid - Gevoel van veiligheid - Zorgverlening efficiënter

- Niet alle deelnemers tevreden en enthousiast

- Technology push

- Boonstra, Broekhuis e.a., (2008).

Tabel 1 – Praktijkvoorbeelden zorginnovaties


14

6. ONDERZOEKSRESULTATEN 6.1 Medewerkers De medewerkers van de Noorderbrug verwachten dat, door de nieuwe technologieën, vooral de kwaliteit van leven van de cliënten beter wordt. Door inzet van bijvoorbeeld de tablet, kunnen ze meer dingen zelf en dit maakt ze zelfstandiger en minder afhankelijk van begeleiders. Allemaal zien zij de technologieën absoluut als meerwaarde voor de cliënt. De meerwaarde voor zichzelf zien zij vooral als het feit dat het mooi is om te zien hoe het leven van de cliënten aangenamer wordt. Door kennis te maken met deze technologieën, kan het personeel ideeën krijgen over bredere toepassing bij meerdere cliënten. Eén respondent gaf aan: “Als ik zie wat een bepaalde technologie oplevert voor een cliënt, kan ik denken, oh dit zou ook handig of een uitkomst zijn voor die of die cliënt.” Alle medewerkers zien de technologieën absoluut als ondersteunend voor hun werk en niet als een bedreiging. Eén respondent gaf zelfs aan: “Als cliënten zo zelfstandig worden dat ik overbodig wordt, zou dat juist alleen maar geweldig zijn.” Dit laat zien dat deze begeleider, net als de overige begeleiders, erg gebaat is bij het belang van de cliënten. Wanneer cliënten zich prettiger voelen, heeft dit effect op de werksfeer. Verder wordt er aangegeven dat het belangrijk is dat de begeleiders weten hoe de technologie werkt, zodat dit geen problemen kan opleveren. Wat betreft tijdwinst die de technologieën moeten opleveren, zijn de medewerkers van mening dat het vooral op de lange termijn en als het breder wordt toegepast zichtbaar zal zijn hoeveel minder tijd er wordt besteed aan cliënten dan voorheen. Alle begeleiders verwachten minder vaak bij hun cliënten langs te hoeven komen. Een deel van de concrete hulp wordt minder. Op korte termijn zal bijvoorbeeld het bedhek dat één van de cliënten straks zelf aan kan sturen ongeveer een uur per week schelen. Ook kan één van de cliënten straks weer computeren en dus mailen. Hierdoor hoeft de begeleider niet elke keer langs te komen met mededelingen, maar kan dit voortaan via e-mail worden gedaan. Dit zal tijd schelen, het is dus efficiënter. Deze begeleider gaf aan dat ook hierdoor de technologieën ondersteunend werken. Wel denken alle begeleiders dat de voordelen vooral zitten in hogere kwaliteit van leven van de cliënt en in mindere mate in tijdswinst. Er zijn twee zaken waar minder positief over wordt gedacht. Ten eerste bestaat er het risico dat het sociale aspect omlaag gaat. “Doordat er minder contact is, is er minder oog voor de cliënten. Mensen met een beperking die sowieso al minder goed zijn in het onderhouden van sociale contacten, zien nu nog minder vaak mensen.”

Bij de cliënte die straks weer kan computer en mailen met familie en vrienden zal het onderhouden van sociale contacten juist een stuk beter gaan. Nu kan zij niet zelfstandig computeren en doet dit dan ook helemaal niet. Twee van de respondenten geven aan dat zij bang zijn dat de zorg verzakelijkt. “Ik ben bang dat ik als medewerker een soort ding ga zijn en me met een doel, dus zakelijk, naar de cliënt moet opstellen. Dit vind ik negatief. Of dit nou heel erg samenhangt met de nieuwe technologieën weet ik niet, maar deze worden hier wel voor ingezet.” Alle respondenten denken dat, ondanks de onvermijdelijke ontwikkeling van nieuwe technologieën, deze nooit alle menselijke handelingen zullen gaan vervangen. Daarom zijn ze allemaal van mening dat technologieën breder moeten worden toegepast, voor het belang van de cliënt zijn of haar mogelijkheden te vergroten. Twee van de begeleiders gaven aan dat toepassing ook nodig is omdat er snel en efficiënt gewerkt moet worden en technologieën de arbeidsproductiviteit omhoog halen. 6.2 Cliënten De cliënten bij de Noorderbrug zijn tevreden over de zorg die zij kregen voordat zij bekend werden met de nieuwe technologieën. De verandering is dat zij straks zelf, ofwel door een tablet ofwel door breinaansturing, apparaten kunnen bedienen. Het gaat hierbij vooral om lampen, gordijnen, tv en computer. Hier zijn zij tevreden over. Zij zien het als een vooruitgang dat zij straks zonder hulp van de begeleiders apparaten kunnen aansturen. Eén van de cliënten die gebruik gaat maken van breinaansturing stuurt nu zijn computer en tv aan met zijn kin: “Straks hoef ik er alleen maar aan te denken, dit zal veel sneller gaan en ook een stuk makkelijker zijn.” De cliënten geven aan dat zij, ondanks dat ze wat meer dingen zelf kunnen, nog steeds veel hulp en dus zorg van hun begeleiders nodig hebben. Dit contact zal veranderen, doordat ze minder vaak langs hoeven te komen, maar niet aanzienlijk.


16

6. CONCLUSIE EN DISCUSSIE 6.1 Conclusie Op het gebied van meerwaarde zijn de nieuwe technologieën geslaagd. Het functioneren van de cliënt verbeterd doordat ze een stukje zelfstandigheid erbij krijgen. De technologieën worden geaccepteerd door de medewerkers. Alle medewerkers zien de nieuwe technologieën als ondersteunend en voelen zich niet bedreigd. Het wordt meer als verbetering gezien dan een verandering, er is geen weerstand. Ook blijkt dat medewerkers de economische visie niet interessant vinden. Zij zien de technologieën meer als hogere kwaliteit van leven voor de cliënt dan een oplossing voor de toekomstige arbeidskloof. De technologieën hebben (geringe) positieve effecten op de efficiënte. Dit kan in de toekomst een groter effect hebben. 6.2 Discussie Opvallend bij de Noorderbrug, in vergelijking met de literatuur, is dat zowel medewerkers als cliënten geen weerstand hebben tegen de nieuwe technologieën. Dat medewerkers geen weerstand hebben, kan ten eerste verklaard worden door het feit dat een nieuwe technologie een aanwinst is voor begeleiders als mensen met een beperking er baat bij hebben (Bekkema, Veer, Francke). Daarom is het goed dat de eerste twee doelstellingen van project Carebro door de Noorderbrug worden gebracht als zelfstandigheid en meer onafhankelijkheid voor de cliënt; het levert de cliënt iets op. Ook het feit dat zij erg nauw betrokken worden bij project Carebro speelt mee. De begeleiders van de cliënten die deelnamen aan het project, zijn vanaf de introductie hierbij betrokken. Uit literatuuronderzoek bleek juist dat medewerkers vaak pas betrokken werden wanneer een project werd geëvalueerd. Ook blijkt dat het voor medewerkers bedreigend is als zij het gevoel krijgen hun professionele autonomie te verliezen. Om hen van een innovatie te overtuigen moet deze als ondersteunend voor hun werk worden gebracht, niet als een verandering in hun werkwijze die hen wordt opgelegd (Cain & Mittman, 2002). Daarom is het goed dat de begeleiders van de Noorderbrug de technologieën als ondersteunend zien, dit heeft bijgedragen aan de acceptatie van de nieuwe technologieën. Voorbeelden uit literatuuronderzoek lieten zien dat technologie vaak leidend was voor innovaties en niet de zorg. Alle technologieën werden in de markt gezet zonder dat een uitspraak was gedaan over de effectiviteit, dit wordt ook wel „technology push‟ genoemd (Quack e.a., 2005). Bij de Noorderbrug is juist de zorg leidend. Er wordt gekeken naar de behoeftes van de cliënt en welke technologieën hier bij passen. Support Innovatieprijs 2012 – Negotica Development Projects / De Noorderbrug

17

Dit kan ook verklaren waarom cliënten vanaf het begin enthousiast zijn over project Carebro. Een ander verschil tussen de voorbeelden uit het literatuuronderzoek en project Carebro, is dat KOALA, e-health medido en domotica voornamelijk zijn toegepast in de thuiszorg en dit project op een woonvorm. Dit zou verschillen in uitkomsten kunnen verklaren. Uit dit artikel blijkt dat het een succesvol project is, maar er is niet gekeken naar de financiering, weten regelgeving etc. Er komt nog veel meer bij kijken, wil dit project breder worden toegepast. 6.3 Sterke en zwakke punten van het onderzoek Een sterk punt van dit onderzoek is dat het een actueel, bijzonder onderwerp is dat nog in de pilot-fase zit en nog niet genoeg draagvlak heeft. Zelfs de minister van Volkgezondheid is pas net van het nut van innovaties in de zorg overtuigd: ''Het is glashelder dat de oplossing ligt in de driehoek zorg, wetenschap, bedrijfsleven. Als die 3 partijen nog beter samenwerken, op elkaar inspelen en soms zelf tot op zekere hoogte met elkaar vervlochten durven zijn, kan de kwaliteit van de zorg en van het werken in de zorg omhoog gaan, terwijl we tegelijkertijd kosten besparen. Dat is goed voor de patiënt, goed voor de zorgverlener en winst met het oog op de betaalbaarheid van de zorg in de toekomst.''3 Door de in dit artikel bewezen meerwaarde van technologische ontwikkelingen, kan er interesse worden opgewekt bij andere partijen. De Noorderbrug gaat zich binnenkort ook bezig houden met het maken van een film, die laat zien wat voor invloed project Carebro heeft gehad door de cliënten te filmen in hun nieuwe omgeving. Zo kunnen mensen daadwerkelijk zien hoe het werkt. Er wordt door middel van dit onderzoek en de film in beeld gebracht wat er voor mogelijkheden zijn. En dit is natuurlijk nog maar een klein deel, er zijn zoveel meer mogelijkheden. Een ander sterk punt is dat hoewel het op het eerste oog dit artikel meer is toegespitst op de zorg en je het misschien niet snel zou verwachten in een bedrijfskundig kader, het uiteindelijk wel een bedrijfskundig doel heeft, namelijk efficiëntere en effectievere zorg. Deze bedrijfskundige doelen staan wel in combinatie met hogere kwaliteit van zorg. Een zwak punt van dit onderzoek is dat er maar een beperkt aantal cliënten en medewerkers zijn geïnterviewd. Wanneer er meer interviews zouden zijn afgenomen, zou dit de generaliseerbaarheid en betrouwbaarheid van het onderzoek verhogen. Dit is echter vaak het zwakke punt van kwalitatief onderzoek.

3

Minister Edith Schippers van Volksgezondheid – bron: www.nu.nl


18

Een tweede zwak punt van dit onderzoek is dat het moeilijker bleek cliënten te ondervragen dan gedacht. Communicatie ging moeilijk door het letsel wat zij hebben. Uiteindelijk is er meer duidelijkheid gekregen over de mening van de cliënten van hun begeleiders, in plaats van door de cliënten zelf.

6.4 Theoretische implicaties David, Bagozzi en Warshaw (1989) hebben onderzoek gedaan naar de acceptatie van computer technologie door twee verschillende modellen te vergelijken. De resultaten van dit onderzoek geven inzicht in de drie bepalende factoren voor het gebruik van computer technologie: gedragsintentie, waargenomen bruikbaarheid en waargenomen gebruiksgemak. De medewerkers en cliënten van de Noorderbrug zien de meerwaarde in van de nieuwe technologieën. De waargenomen bruikbaarheid is hoog, omdat zij zien hoe zelfstandigheid en onafhankelijkheid van een cliënt toeneemt. Verder gaven zij aan dat ze ingelicht moeten worden over de technologieën, zodat ze weten hoe het werkt en er geen problemen zullen ontstaan. Deze factoren leiden er toe dat de nieuwe technologieën bij de Noorderbrug worden geaccepteerd. Dat met innovaties in de zorg arbeid kan worden bespaard, wordt door dit onderzoek bevestigd. Het moet alleen op de langere termijn worden bekeken en hier is nu nog geen zekerheid over.

6.5 Praktische implicaties Aangetoond is dat zowel cliënten als medewerkers enthousiast zijn over project Carebro en dat zij overtuigd zijn van de meerwaarde hiervan. De projectleider had voordat het onderzoek begon, aangegeven baat te hebben bij de meningen en houdingen van de begeleiders, omdat het een verandering teweeg brengt en er daardoor kans kan zijn op weerstand. Door de medewerkers te blijven betrekken bij het project, is de kans groter dat het gehele proces succesvol verloopt. De kans dat de introductie van een nieuwe technologie succesvol verloopt, is namelijk groter als zij betrokken worden bij de keuze van de technologie en het bepalen van de implementatiestrategie (de Veer & Francke, 2009). Breinaansturing heeft een goede start gemaakt, de ontwikkeling is klaar en het model kan overal ter wereld worden getoond. Echter, het is nog niet breed bekend en hier moet voor worden gezorgd; het moet naar buiten toe. Uit dit onderzoek is gebleken dat breinaansturing meerwaarde heeft op de kwaliteit van leven van compleet verlamde mensen. Als het verder


19

ontwikkeld wordt, zal het ook zeker meerwaarde hebben voor vele lichamelijk beperkte mensen. Om betere uitspraken te doen over de meerwaarde is vervolgonderzoek nodig.

6.6 Suggesties voor vervolgonderzoek Om beter inzicht te krijgen in de effecten op tijdwinst door het project op langere termijn, zou hier kwalitatief onderzoek naar kunnen worden gedaan. Door de urenverantwoording van de begeleiders van de cliënten van voor het project te vergelijken met de urenverantwoording over ongeveer een half jaar, kan de werkelijke tijdswinst door de technologieën worden gemeten. Ook kan er worden gekeken hoe dit succesvolle project meer onder de aandacht kan worden gebracht. De Noorderbrug is op de goede weg, maar technologieën moeten onder de aandacht worden gebracht bij meerdere zorginstellingen en bij de overheid. De verspreiding moet worden gestimuleerd opdat deze innovaties optimaal kunnen worden benut voor het dreigende arbeidstekort in de zorg. Dit kan bijvoorbeeld door middel van de film waar de Noorderbrug momenteel over aan het nadenken is. Zoals door de directeur van Negotica al is aangegeven, is het waardevol iemand op het project breinaansturing te zetten om te kijken wat voor verdere mogelijkheden er zijn. Er zijn heel veel toepassingen denkbaar. Als hier veel onderzoek naar wordt gedaan en breinaansturing verder ontwikkeld wordt, kan dit voor vele lichamelijk beperkte mensen in Nederland een oplossing bieden. Zo wordt deze arbeidsbesparende technologie op brede schaal toegepast.


20

REFERENTIES

Artikelen

Algemene rekenkamer. (2009). Zorg op afstand. Een innovatie in de langdurige zorg.

Bekkema, N., Veer, A. de, Francke, A. (2010). Nieuwe technologieën: wat vinden begeleiders? Markant, p 8-11

Boonstra A., Broekhuis M. e.a., (2008). Kijken op afstand, een leerzaam alternatief. Onderzoek naar de effectiviteit en efficiency van Koala telecare en telecure.

Boshuizen D., (2008). Zorg op afstand met behulp van ICT. Nictiz.

Cain M. & Mittman R. (2002). Diffusion of innovation in health care. California healthcare foundation. Van Essen, G. et al. (2006). Arbeid in Zorg en Welzijn. Stand van zaken en vooruitblik voor de sector Zorg en de sector Welzijn en Maatschappelijke Dienstverlening, Jeugdzorg en Kinderopvang

Hermans K., Vranken R. (2010). Zorginnovatie in welzijn. Lucas centrum voor zorgonderzoek en consultancy. Jeurissen P.P.T., (2005). Zorgmarkt en arbeidsproductiviteit. Economisch Statistische Berichten. 4452.

Kallenberg L.,(2011). Vraaggerichte domotica, omdat ieder mens telt. Thebe. Raas G., (2007). Arbeidsmarkt en zorgvraag: nu handelen voor de langere termijn. Health management forum. De Veer A.J.E., Francke A.L. (2009). Ervaringen van verpleegkundigen en verzorgenden met nieuwe technologieën in de zorg. Nivel.


21

Van der Velde F., Cihangir S., Borghans H.J. (2008). E health en domotica in de zorg; kans of risico? Prismant. Vollenbroek-Hutten M., (2009). Zorg op afstand dichterbij. Wijga P.J., (2004). Onderzoek naar de beheersing van het zorgproces. VU medisch centrum. Inspectie voor de gezondheidszorg, (2009). Rapport van inspectie voor de gezondheidszorg. Toepassing van domotica in de zorg moet zorgvuldiger.

Boeken

Cooper D., Schindler P.S. (2008). Business research methods.

Raad voor volksgezondheid en zorg, (2005). Van weten naar doen.

Raad voor de volksgezondheid en zorg. (2010). Ruimte voor arbeidsbesparende innovaties in de zorg; door slimmer werken meer kwaliteit met minder mensen. Vissers J. & de Vries G, (2005). Sleutelen aan zorgprocessen; een visie op zorglogistieke bedrijfsvoering.

Rogers E. (2003). The Diffusion of Innovations. The Free Press.


22

BIJLAGE 1 – VRAGENLIJST INTERVIEW MEDEWERKERS 

Verwacht u dat door invoering van de technologieën cliënten minder zorg nodig hebben, dat u minder vaak hoeft langs te komen?



Verwacht u dat minder aandacht zal worden gevraagd door cliënten?



Vindt u dat de technologieën werkelijk meerwaarde hebben voor de cliënt, op wat voor manier?



Zijn er ook nadelige gevolgen voor de cliënt?



Wat verandert er aan u werk(wijze) door de technologieën?



Hoe ziet u de nieuwe technologieën? Als ondersteunend voor u werk of misschien juist als een bedreiging?



Wat is de meerwaarde van de nieuwe technologieën voor uzelf?



Wat zijn de nadelige gevolgen voor uzelf?



Heeft u het gevoel dat u betrokken bent met de technologieën, voelt u zich er verantwoordelijk voor?



Verwacht u dat de uitkomsten (veranderende zorg) door het gebruik van technologieën op langere termijn zichtbaar zichtbaar/meetbaar zullen zijn?



Denkt u dat het belangrijk is de ervaringen hiermee uit te wisselen zodat zulke ontwikkelingen breder worden toegepast?



Bent u bang dat nieuwe technologieën (over het algemeen) de werkelijke zorg teveel zullen vervangen?



Denkt u dat er behoefte is aan nieuwe technologieën/innovaties in de zorg voor te toekomst, dat het essentieel is om nieuwe technologieën in te voeren (vergrijzing, arbeidstekort?)


23

BIJLAGE 2 – VRAGENLIJST INTERVIEW CLIËNTEN  Hoe tevreden bent u over de zorg die u nu krijgt?  Wat voor veranderingen zijn er gaande?  Wat verandert hierdoor in het dagelijks leven?  Worden door de nieuwe technieken u mogelijkheden vergroot?  Denkt u dat u tevredener over u algemene situatie zal zijn over een half jaar?  In hoeverre wordt u zelfstandigheid vergroot?  Zult u prettiger gaan wonen?  Zult u het personeel missen bij dingen die u nu zelf kan, waar ze eerst mee moesten helpen?  Komt u begeleider straks minder vaak langs?  Wat zijn de negatieve aspecten van de nieuwe technologieën?  Zou u deze technieken aanbevelen aan anderen?  Zou dit volgens u veel meer en breder moeten worden toegepast en waarom?


24

Support Innovatieprijs breinaansturing voor mensen met een aanzienlijke lichamelijke beperking S T A R T E R

Recommend Documents