Súlyos sérültek és geriátriai betegek perioperatív táplálása
2014. Március 25. dr. Molnár Erika Péterfy Sándor utcai Kórház és Baleseti Központ
Egy traumás beteg beszámolójából… (orvos, politrauma miatt 1 hónapig intenzív osztályon kezelték) Legkellemetlenebb emlékei:
20 kg-ot fogyott
Fulladásérzés
alig tudott lábra állni
Folyamatos, kínzó éhség
Újra tanult járni Munkába állás ¾ év múlva (de a legkisebb terheléstől fulladt)
Miért? • Sérülés – azonnal felszabadulnak a hormonok • A súlyosságtól és az ellátástól függően ezek (inzulin, és az inzulin antagonisták, pl. adrenalin, glukagon) szintje napokig – hetekig magas maradhat! • Következmény: – glikogén bontás, – zsír bontás, – fehérje bontás (aminósav a gyógyuló szöveteknek, és energia)
Napi nitrogénvesztés agresszió
példa
könnyű
Monotrauma (pl. csípőtáji törés) Multitrauma
közepes súlyos
Polytrauma, égés
N vesztés (g/nap) 5-10
10-15 25-40
Napi nitrogén / fehérje / izom vesztés 1 g nitrogén – 6,25 g fehérje – 25 g izom
agresszió
példa
vesztés (g/nap)
kis
Monotrauma
5-10 g N 125-250 g izom
közepes
Multitrauma
10-15 g N 250-375 g izom
súlyos
Polytrauma
25-40 g N 625-1000 g izom
„Saving Nitrogen is saving money” (and life!)
Következmények M. Elia, UK : Hunger disease. Clinical Nutrition 2000 19:379-386
Fehérje
Gyengeség
Izmokból Zsigerekből Enzimekből Immunsejtekből 40-50% elvesztése: †
Sebgyógyulási zavarok (az aszeptikus sebek szétválása is előfordulhat) Fertőzési hajlam növekedés Larvált fertőzés
Miért nem táplálunk? Nem gondolunk rá! Nincs drámai tünet Nem szembetűnő halálok Eredményei nem kézzelfoghatóak (egyedi – statisztikai)
1500 ml Rindex 5 • SZÜKSÉGLET
7 napig…
12 250 kcal
(70 kg x 25 kcal/kg/nap x 7 nap)
• BEVITEL
2011 kcal
(1500 ml Rindex 5 : 75 g glukóz 7 napig: 75x4x7 = 2011 kcal)
• HIÁNY
10 239 kcal
10 293 kcal előteremtése • Glikogén – 350 g x 4
• 1400 kcal • Zsír – 486 g x9
• 4375 kcal • Aminosav – 1093 g x4
• 4375 kcal
A szokványos „infúziós táplálás” során a beteg elveszíti: • Teljes glykogén raktárát • Kb. fél kg zsírt • Az immunrendszer működéséhez szükséges tápanyagokat • Több kg izomzatot (azaz a funkcionális fehérjéken túl struktúrális fehérjéket is) • Szövődmények száma
Miközben más, drága terápia zajlik,
a beteg nem tud
meggyógyulni!
Javaslatunk: • Higgye el a tények alapján, hogy 1500 ml Rindex 5 nem nevezhető táplálásnak • Vagy győződjön meg róla • Ezután biztosan táplálni fog!
A kórházi táplálás: A betegek műtét előtti előkészítése – Tervezett műtétek • Fogyókúra • Alultáplált beteg
Táplálás a perioperatív időszakban Közvetlen preoperatív szak – Koplalás? Folyamatos perioperatív táplálás
Táplálás műtét után – Kinek? – Mettől, meddig? – Hogyan?
Tervezett műtét előtti beavatkozások alultáplált beteg Fehérjevesztés súlyos állapotban Napi 1% 40% : 40 nap
• ALULTÁPLÁLT: 10-20 (30-40…)%-kal kevesebb tartalék • Előrelátható túlélési idő 1020 (30 -…) nappal csökken!
Az alultáplált beteg felismerése • Valamilyen szűrő módszerrel! • Túlsúlyos beteg is lehet alultáplált!
Táplálni kell 10-14 napig! • Alultápláltság okától függően • Otthon ivótápszerrel • Kórházban • ESPEN (European Society of Enteral and Parenteral Nutrition) GUIDELINE: • Perioperative Use nutritional support in patients with severe nutritional risk for 10–14 days prior to major surgery even if surgery has to be delayed. A
Túlsúlyos beteg Gondoljuk végig… 110 kg súlyú beteg 20 kg fogyást javaslunk műtét előtt
A test összetétele és változása koplalás (adaptív éhezés) alatt A szervezet itt is bont fehérjét, csak kisebb mértékben, mint betegségben!!! 20 kg-os fogyás 5,5 kg zsír (50.000 kcal) 70 kg-os Zsír: 9 kg Fehérje: 11 kg Marad Zsír: 3,5 kg Fehérje: 8,5 kg
+ 2,5 kg fehérje (11.000 kcal)
110 kg-os 36 kg 11 kg
31,5 kg 8,5 kg
Teljes koplalás - 1300 kcal/nap ≈ 50 nap
Részleges koplalás - 650 kcal /nap ≈ 90 nap
Következmények
BIZTOS? Nem!
Sebgyógyulás↓ Immunitás↓ Rehabilitáció↓
„Csak” a valószínűség
Fogyjon-e a túlsúlyos beteg??? IGEN!
☺ Műtéti feltételek Szövődmények BMI
Mozogjon! ZS: 5,5 → 5,0 kg F: 2,5 → 1,5 kg -anabolikus hatás -felkészülés a mankózásra Feltétel: -segítség -adekvát fájdalomcsillapítás
Rehabilitáció Műtét előtt 2 héttel a fogyókúrát hagyja abba!
Perioperatív táplálás Koplalás mellőzése! Inzulin rezisztencia csökkenése (LOS) Bélrendszeri hatások
Folyamatos perioperatív táplálás ∑ 36-48 ó koplalás Következmények Metabolikus Bélrendszeri
ESPEN GUIDELINES: Preoperative fasting from midnight is unnecessary in most patients. A Interruption of nutritional intake is unnecessary after surgery in most patients. A
Sérültek táplálása • Traumás betegek, akik táplálásra szorulnak – Politraumatizáltak – Koponyasérültek – Alultáplált sérültek – Táplálkozást lehetetlenné tévő sérülések (pl. maxillofaciális traumák) – Idős betegek (akár monotraumával is)
Súlyos sérültek anyagcseréje szénhidrát: vc emelkedik
Cél: A fehérjevesztés mérséklése Immunműködés javítása Izomműködés javítása
Lipid: felhasználás nő Fehérje: Katabolizmus (glukoneogenesis) Anabolizmus • (akut fázis fehérjék szintézise) ∑ Kifejezetten fokozott katabolizmus
Eszköz: TÁPLÁLÁS Egyéb eszközeink a katabolizmus csökkentésére: !!! Törés rögzítése, fájdalomcsillapítás, lázcsillapítás, nyugtalanság kezelése Korai mobilizálás
Posztoperatív táplálás : A beteg Alultáplált
Nem tud enni …
Katabolikus
5 napig /7 napig nem éri el a szükséglet 50 %-át
Mikor / hogyan tápláljunk? A szükség felismerését követően azonnal A lehető legfiziológiásabb módon Táplálkozás
Táplálás Enterális
+/
(Minimális enterális = bélboholytáplálás)
Parenterális
Enterális táplálás útjai • Oralis (kortyolás) • Eü személyzet által levezetett szonda – Nasogastricus – Nasoduodenalis – Nasojejunalis
• PEG, PEJ, gastrotubus… – Levezeti általában • Gastroenterológus • Intervenciós radiológus • Sebész…
Enterális táplálás útjai
• Apply tube feeding in patients in whom early oral nutrition cannot be initiated, with special regard to those undergoing major head and neck or gastrointestinal surgery • for cancer A • with severe trauma A • with obvious undernutrition at the time of surgery A • (ESPEN GUIDELINES)
Enterális táplálás kivitelezése ivó tápszerek, szonda tápszerek • Gyári tápszerekkel – Ajánlott (szénhidrát, zsír, fehérje) összetétel – Vitaminok, nyomelemek megfelelő mennyiségben (1500 ml/nap menny. felett) – Mindig azonos minőségű, steril – Betegre szabottan választhatjuk ki a megfelelő összetételt (pl. emelt fehérje, csökkentett szénhidrát, előemésztett, rostos, gluténmentes, laktóz mentes…)
Enterális és parenterális táplálás
Enterális (szonda) táplálás Parenterális táplálás Centrális Perifériás!!! Szoros vércukor, triglicerid kontroll
Béltáplálás TÁPLÁLD
• Legnagyobb kapcsolódási felület a külvilággal • Egyik legfőbb immunszervünk • Tápanyagellátás kettőssége • Tápanyaghiányban átereszt!
A táplálás tervezése 5 napon belül nem lesz képes p.os táplálkozni – a mesterséges táplálás szükséges
• 22-25 (30) kcal/kg/nap bevitel 1,5 – 2 (2,4) g/kg/nap fehérje bevitel (3-4.napon elérendő cél) DIETETIKUS • Lehetőség szerint enterális úton –nehéz! • Minden nap át kell(ene) gondolni a beteg táplálását is!
Súlyos sérültek táplálása esetén várható előny: • Hosszabb távú mutatókban!!! • A „second hit”előfordulásának csökkenése • Bakteriális transzlokáció megakadályozása • Gram-negatív szepszisek csökkenése • Pneumoniák, fertőzéses szövődmények csökkenése
• Izomveszteség csökkenése • Biztosabb rehabilitálhatóság (légzés, mozgás)
Idős sérültek sorsa • 75 éves kor felett a csípőtáji törött betegek 25-40 %-a nem jelenik meg az 1 éves kontrollon! • Szövődmények: pneumónia, sebfertőzés, szepszis, dekubitusz, szívelégtelenség, trombózis (Manninger et al: Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur, Springer-Verlag 2005)
• Műtét után 5-7 nappal a baleseti sebészetek tovább adják a beteget… • A rehabilitálhatóság feltételei már más osztályokat is érintenek.
Az idős traumás betegek sorsa Ugyanolyan súlyosságú traumában a halálozási arány 2-6 -szorosra fokozódik Surgery in the elderly: the role of nutritional support (Clinical Nutrition (2001) 20(2): 103-116)
comorbid betegségek alultápláltság: tartalékok hiánya étvágytalanság hospitalizációkor a további veszteségek pótlása lassabb
Idős sérültek táplálása • Alultápláltak (felvételkor: 40-60%!): közeli mutatókban (sebgyógyulás, szövődmények száma) is javulás • Norm. tápláltsági állapot: rehabilitálhatóságban érhető el javulás
Idős sérültek táplálása módozatok • Segítségnyújtás az étkezésben • Igény szerinti étel készítése táplálkozás • Napi ötszöri étkezés • Kiegészítő tápszer kortyoltatás • Éjszakai szondatáplálás
Az idős, combnyaktöréses betegek táplálása Overnight szondatáplálás
Tápszer kortyolás
Bastow et al: Benefits of supplementary tube feeding after fractured neck of femur: a randomized controlled trial. BMJ 1983;297.
Delmi M. et al. Dietary supplementation in elderly patients in fractured neck of the femur. Lancet 1990;335:
Antropomertriai adatok, fehérjeszintek
Gyógyulási idő Kórh. tart. idő
kórházi tartózkodási idő
Szövődmény
rehabilitációs idő Mortalitás
Magas fehérjetartalmú ivótápszer kiegészítés Cawood et al.: Review and meta-analysis of the effects of high protein oral nutritional supplements. Ageing Research Reviews vol. 11. issue 2 ; april 2012.
• • • • • •
Szignifikáns változások: Szövődmények száma csökken Kevesebb ismételt kórházi felvétel Javuló erőnlét (kéz szorító erővel mérve) Enegriabevitel javulás Testsúly eredmények javulása
Üzenetek 1. • Betegségben kifejezetten nagy a fehérjevesztés. • Megakadályozni: lehetetlen. • Csökkentés: táplálással • Csökkentés: korai műtét, rögzítés, fájdalomcsillapítás, lázcsillapítás, nyugtalanság kezelése… A korszerű ellátásnak táplálási vonzata is van: fehérjét is ment (ez is életmentés, csak nem látható)!
Üzenetek 2. • Fogyókúra alatt is veszít a szervezet fehérjét. – Ezt mozgással, mérsékeltebb, elhúzódó kúrával mérsékelhetjük. – Elektív műtét előtt 2 héttel abba kell hagyni a fogyókúrát
• Súlyos betegek táplálása enterálisan, és parenterálisan is történhet. – Tartós használatra vékony, szilikon nasogastricus szondát használjunk. A vastag szonda fáj, decubitál. – A parenterális táplálás céljára léteznek perifériás tápoldatok. – A Rindex 5 infúzió nem táplálás, napi másfél zsömlével nem lehet meggyógyulni.
• Törekedjünk a minimális enterális táplálásra (200-300 ml = bélboholytáplálás)
Üzenetek 3. • Az idős betegek között sok az alultáplált. – Náluk táplálás nélkül korai, kiváló műtétet követően is felléphetnek szövődmények.
• Jól táplált időseknél táplálás nélkül a rehabilitáció során ütközhetünk nehézségbe, még ekkor is lehet halálozás. • Lehetőségeink: – Segítségnyújtás az étkezésben – az alultápláltak /keveset evők felismerése, nekik ivótápszer kiegészítés
