AANVRAAGFORMULIER Subsidieregeling MKB innovatiestimulering topsectoren Zuid-Nederland
AANVRAAGFORMULIER:
Haalbaarheidsproject
Aanvraagformulier voor subsidieaanvragen voor projecten gericht op het uitvoeren van een Haalbaarheidsproject, in het kader van de Subsidieregeling MKB innovatiestimulering topsectoren Zuid-Nederland (MIT Zuid-Nederland 2015).
Projectnaam: Aanvrager:
, te
Aanvraagprocedure Met dit aanvraagformulier kunt u subsidie aanvragen voor een Haalbaarheidsproject zoals beschreven in de Subsidieregeling MKB innovatiestimulering topsectoren Zuid-Nederland, paragraaf 2. Het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier, vergezeld van alle verplichte bijlagen (opgenomen in de checklist in bijlage A van dit aanvraagformulier), dient u in via de webportal van Stimulus Programmamanagement www.stimulus.nl. Alleen aanvragen die uiterlijk op de sluitingsdatum van de tenderperiode volledig en juist zijn ingediend, worden in behandeling genomen. Meer informatie? Op onze website www.stimulus.nl vindt u meer informatie over het MIT Zuid-Nederland 2015 en de subsidieregeling. Uiteraard kunt u ook telefonisch contact met ons opnemen op 040-2370100 of via email op
[email protected].
Pagina 1 van 7
Deel 1 Gegevens van de aanvrager Hieronder vult u de gegevens in van de aanvrager. 1.1 Organisatie Naam:
…………………………………………………………………………………………………………….
Rechtsvorm:
…………………………………………………………………………………………………………….
KvK-nummer:
…………………………………………………………………………………………………………….
Postadres:
…………………………………………………………………………………………………………….
Postcode en plaats:
…………………………………………………………………………………………………………….
Vestigingsadres:
…………………………………………………………………………………………………………….
Postcode en plaats:
…………………………………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer:
…………………………………………………………………………………………………………….
E-mailadres:
….. ……………………………………………………………………………………………………….
Website:
…………………………………………………………………………………………………………….
Bankrekening (IBAN): …………..…………….…………………………………………………………………………………. 1.2 Contactpersoon Naam: ………………………………………………………………………………
Dhr. / Mevr.
Functie:
…………………………………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer:
…………………………………………………………………………………………………………….
E-mailadres:
…………………………………………………………………………………………………………….
1.3 Overige gegevens van de aanvrager Bent u een MKB-onderneming volgens de definitie van de EU? Indien ja: bijlage B ingevuld en ondertekend bijvoegen
Ja
Nee
Bent u BTW-plichtig voor de kosten binnen dit project? Indien nee: kopie belastingverklaring of accountantsverklaring bijvoegen
Ja
Nee
Verkeert uw organisatie in financiële moeilijkheden? Bijlage C ingevuld en ondertekend bijvoegen
Ja
Nee
Ja
Nee
Staat tegen uw organisatie een bevel uit tot terugvordering van steun, omdat deze uit eerder besluit van de Europese Commissie onrechtmatig en onverenigbaar met de interne markt is verklaard?
Pagina 2 van 7
Deel 2 Gegevens van het project 2.1 Projectkenmerken Projectnaam:
………..……………………………………………………………………………………………...............
Doelstelling (korte omschrijving): ………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ..………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ..………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Startdatum projectactiviteiten: .………………………………… Let op dat het project binnen vier maanden na indiening van de volledige aanvraag start en dat voorafgaand aan indiening van de volledige aanvraag alleen voorbereidingskosten in aanmerking komen voor subsidie. Einddatum projectactiviteiten: ..………………………………… Houd bij het bepalen van de projectperiode rekening met de volgende zaken: Het project dient uiterlijk 12 maanden na start van het project te zijn gerealiseerd. Op de einddatum van het project moeten de projectactiviteiten zijn afgerond en moet tevens het verzoek tot vaststelling zijn ingediend.
2.2 Projectgegevens Geef aan in hoeverre uw project voldoet aan de onderstaande subsidievereisten, zoals opgenomen in de Subsidieregeling MKB innovatiestimulering topsectoren Zuid-Nederland, artikel 1.5. Zijn de aanvragers gevestigd in Zuid-Nederland, dan wel komt de subsidiabele activiteit ten goede aan Zuid-Nederland?
Ja
Nee
Maakt de aanvrager, de uitvoerder van het project dan wel het te ontwikkelen innovatief product, productieproces of dienst onderdeel uit van, dan wel is het gericht op één van de zeven door Zuid-Nederland gekozen Topclusters?
Ja
Nee
Benoem bij welk(e) van de in de RIS3 door Zuid-Nederland gekozen Topclusters uw project aansluit: ………………………..…………………............... Maak een keuze tussen Agrofood en Tuinbouw & Uitgangsmaterialen, Chemie & Materialen, Hightech System & Materialen, Logistiek, Life Sciences & Health, Biobased of Maintenance. Past het project binnen de innovatieprogramma’s van de voor Zuid-Nederland relevante Topsectoren?
Ja
Nee
Betreft het een eenmalig project?
Ja
Nee
Betreft het project niet de reguliere bedrijfsvoering van de aanvrager?
Ja
Nee
Pagina 3 van 7
2.2 Projectgegevens - vervolg Geef aan in hoeverre uw project voldoet aan de onderstaande subsidievereisten, zoals opgenomen in de Subsidieregeling MKB innovatiestimulering topsectoren Zuid-Nederland, artikelen 1.5 en 2.4. Beschikt u over een positief advies voor het projectplan van de regionale ontwikkelingsmaatschappij van de provincie waarin de activiteit wordt uitgevoerd of waaraan de activiteit ten goede komt? Ja
Nee
Bestaat het project voor ten minste 60% uit haalbaarheidsstudie?
Ja
Nee
Bestaat het project voor ten hoogste 40% uit industrieel onderzoek of experimentele ontwikkeling?
Ja
Nee
Wordt het project uitgevoerd ter voorbereiding van de ontwikkeling van een innovatief product?
Ja
Nee
Is het te ontwikkelen innovatief product waarop het project betrekking heeft in technische of financiële zin voldoende risicovol om het project te rechtvaardigen?
Ja
Nee
Voldoet het project aan de vereisten uit artikel 25 van de algemene groepsvrijstellingsverordening?
Ja
Nee
2.3 Projectkosten Projectkosten naar kostensoort Interne loonkosten Overhead Afschrijvingskosten Kosten derden (advieskosten) Opbrengsten (-/-)
Totale subsidiabele kosten excl. btw* Niet subsidiabele projectkosten
Totale projectkosten exclusief btw
Aanvrager 1 € ………… € ………… € ………… € ………… € …………
€ .……… € …………
€ .….…..
* Indien de aanvrager de btw voor de projectkosten niet kan verrekenen: projectkosten inclusief btw opnemen en belastingverklaring bijvoegen (verplichte bijlage 5 uit checklist in bijlage A).
Pagina 4 van 7
2.4 Financiering Financiering subsidiabele kosten Eigen bijdrage aanvrager(s) Overige financiering (Privaat)** Overige financiering (Publiek)** Gevraagde subsidie (MIT 2015)
Totaal financiering
Begroting
%
Vast/proportioneel*
€ ………… € ………… € ………… € …………
…. …. …. ….
………………………. ………………………. ………………………. proportioneel
€ ………..
100
* Geef aan of het om een proportionele (%) en/of vaste bijdrage in de subsidiabele kosten gaat. ** Indien van toepassing. Let op: > Financieringsbijdragen van organisaties buiten het project moeten worden onderbouwd met een bewijs van toegezegde financiering (verplichte bijlage 6 uit checklist in bijlage A).
Pagina 5 van 7
Deel 3 Ondertekening Ondergetekende verklaart: • kennis te hebben genomen van en in te stemmen met de voorwaarden die betrekking hebben op deze aanvraag; • dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld; • bevoegd en/of gemachtigd te zijn om deze aanvraag te ondertekenen; • kennis te nemen van het feit dat indien uw project subsidie ontvangt, een samenvatting van uw project openbaar toegankelijk zal worden gepubliceerd. Naam aanvrager Aanvrager 1 Let op: Aanvraag moet worden ondertekend door een daartoe bevoegd persoon cf. inschrijving KvK. Naam:
………………………………………………..
Plaats: ………………………………………………………….
Functie: .……………………………………………….
Datum: ………………………………………………………..
Handtekening: …………………………………………… Gemachtigde (indien van toepassing) Kopie volmacht bijvoegen Naam van de organisatie:
……………………………………………………………………………………………….
Postadres:
……………………………………………………………………………………………….
Postcode en plaats:
……………………………………………………………………………………………….
Naam van de contactpersoon: ………………………………………………………………………………………………. Telefoonnummer:
……………………………………………………………………………………………….
E-mailadres:
……………………………………………………………………………………………….
Naam:
……………………………………………..
Functie: ……………………………………………….
Plaats:
……………………………………………………………
Datum: ……………………………………………………………
Handtekening: ……………………………………………….… Het volledig ingevulde aanvraagformulier dient ondertekend en vergezeld van de verplichte bijlagen te worden ingediend via de webportal van Stimulus Programmamanagement www.stimulus.nl.
Pagina 6 van 7
Bijlage A Checklist met verplichte bijlagen In onderstaand overzicht zijn de verplichte bijlagen opgenomen. Deze maken onderdeel uit van uw subsidieaanvraag en dienen daarom samen met het aanvraagformulier te worden ingediend. Zolang wij niet in het bezit zijn van de voorgeschreven bijlagen is de aanvraag onvolledig en wordt deze niet door ons in behandeling genomen. 1
□
2
□
3
□
4
□
5
□
6
□
7
□
8
□
Projectplan
Het projectplan bevat de minimaal verplichte onderdelen zoals opgenomen in het model projectplan (bijlage D van dit aanvraagformulier).
Volledig ingevulde en ondertekende MKB-verklaring (bijlage B) en achterliggende berekeningswijze Kopie van een recent bankafschrift (niet ouder dan 1 jaar) waarop ten minste rekeningnummer, te naamstelling en datum zichtbaar zijn
Of een verklaring van de bank dat opgegeven rekeningnummer bij de betreffende bank bekend is en op naam van de aanvrager staat Alleen voor aanvrager/aanvrager 1
Verklaring geen financiële moeilijkheden (bijlage C)
Voor iedere aanvrager die onderneming is
Kopie belastingverklaring
Of een accountantsverklaring afgegeven door een RA of AA accountant, indien u als aanvrager niet-verrekenbare BTW als subsidiabele projectkosten heeft opgenomen
Kopie bewijs toegezegde financiering door organisaties buiten het project Alleen indien het project wordt medegefinancierd door een organisatie die geen aanvrager is
Kopie volmacht
Alleen indien de aanvraag wordt ingediend door intermediair
Samenvatting van het project ten behoeve van een voor eenieder toegankelijke publicatie Maximaal 1 A4.
Positief advies projectplan van ROM 9
□
De aanvraag dient als bijlage een positief advies te bevatten voor het projectplan van de regionale ontwikkelingsmaatschappij van de provincie waarin de activiteit wordt uitgevoerd of waaraan de activiteit ten goede komt.
Indien van toepassing zijn deze bijlagen verplicht.
Pagina 7 van 7
