14
Voeding
K are n van d e r Z i j d e n
Voeding in relatie tot subfertiliteit
S
ubfertiliteit wordt gedefinieerd als het uitblijven van zwangerschap na meer dan twaalf maanden onbeschermde geslachtsgemeenschap of als de vrouw niet in staat is om een zwangerschap te voldragen. In geïndustrialiseerde
landen is het een toenemend probleem dat bij 10-15% van de paren voorkomt. Bij de meeste oorzaken van subfertiliteit kan de kans op zwangerschap worden vergroot door vruchtbaarheidsbehandelingen zoals ovulatie-inductie en in vitro fertilisatie (IVF) [1]. Door de hoge kosten en het risico op gezondheidsproblemen bij het nageslacht vormen deze behandelingen niet de ideale oplossing om het probleem op populatieniveau aan te pakken. Het aanpakken van onderliggende pathologische mechanismen is daarom van belang bij de preventie en behandeling van subfertiliteit. In dit artikel richt ik mij op werkingsmechanismen die ten grondslag liggen aan vruchtbaarheidsproblematiek en de wijze waarop verandering van met name voedingsfactoren de vruchtbaarheid kan verbeteren.
Pathologische mechanismen en subfertiliteit
Periconceptieperiode en epigenetica
Onvruchtbaarheid is het resultaat van verschillende pathogene invloeden die elkaar onderling versterken. Er zijn vier groepen van factoren te onderscheiden, te weten:
De periconceptieperiode is de gevoeligste periode in het leven voor omgevingsblootstellingen. Deze periode van 24 weken wordt onderverdeeld in een preconceptieperiode van 14 weken voor tot en met de postconceptionele periode van 10 weken na de bevruchting. Gedurende de preconceptieperiode vindt de rijping van geslachtscellen plaats en gedurende de eerste 10 weken van de zwangerschap de organogenese en de metabole programmatie. Goede preconceptiezorg start op het moment dat er een kinderwens is, bij voorkeur één jaar voorafgaand aan de zwangerschap. De invloed van voeding en leefstijlfactoren op subfertiliteit is een nog grotendeels onontgonnen gebied, maar er komt steeds meer bewijs dat verandering van deze factoren de vruchtbaarheid verbetert. Gezonde voeding, verbetering van de voedingstoestand en aanpassing van leefstijl bij de toekomstige moeder en vader kunnen de vruchtbaarheid, zwangerschapsuitkomst, het risico op een miskraam en de gezondheid van het kind positief beïnvloeden [3,4].
• Genetische defecten; • Leefstijlfactoren (o.a. onvolwaardige voeding, alcohol, roken, drugs, overgewicht); • Blootstelling aan omgevingstoxines zoals zware metalen, xeno-oestrogenen en anti-androgenen (o.a. resten van bestrijdingsmiddelen, PCB’s, ftalaten, methyl-parabenen, dioxine, bisfenol-A en ethinylestradiol); • Aandoeningen aan de geslachtsorganen (o.a. varicocele, infecties, inflammatoire aandoeningen zoals endometriose). Deze factoren richten schade aan via directe toxiciteit, endocriene verstoringen, ontstekingsprocessen op gang gebracht door inflammatoire prostaglandines en cytokines en/of via oxidatieve stress [2].
Relatieve ondervoeding De slechte voedingsgewoonten in geïndustrialiseerde landen is zorgwekkend. Het westerse dieet wordt gekenmerkt door een energiedichte, nutriëntarme voeding. In Nederland is het bekend dat 80% van de vrouwen en mannen met een zwangerschapswens er ongezonde voedingsgewoonten op na houdt. Er is sprake van ‘relatieve’ ondervoeding waarbij onder andere de micronutriënten en de vetzuursamenstelling niet op orde zijn. Van diverse nutriënten is bekend wat hun betrokkenheid is bij processen die essentieel zijn bij de voortplanting (zie tabel 1 op pagina 17). Met behulp van een
mei - juni ‘14 /
106
15
Voeding
Ka ren van der Zijden
zorgvuldige inventarisatie van lichamelijke klachten, een uitgebreide voedingsanamnese en, indien nodig, aanvullend bloedonderzoek kunnen deficiënties worden opgespoord. www.slimmerzwanger.nl verschaft zelftesten waarmee op eenvoudige wijze voedings- en leefstijlfactoren van de cliënt en zijn/haar partner in kaart kunnen worden gebracht. Uit onderzoek onder Nederlandse subfertiele paren blijkt dat een Mediterraan dieet 40-65% meer kans geeft op een blijvende zwangerschap na een IVF-behandeling. Deze voeding resulteerde in hogere vitamine B6 en foliumzuurspiegels in het bloedserum en de folliculaire vloeistof en een betere omega-6-vetzuurvoorziening [3,5,6]. In de volgende alinea’s worden verschillende voedingsstoffen en voedselbestanddelen nader toegelicht.
Vetzuren en de vrouwelijke reproductie De folliculaire vloeistof in de eierstokken vormt een belangrijke micro-omgeving voor de ontwikkeling van oocyten. De vetzuursamenstelling van fosfolipiden in de folliculaire vloeistof beïnvloedt de vruchtbaarheid via het effect op de oocytenrijping, de oocytmembraan vloeibaarheid, de fusiecapaciteit en inflammatoire processen. Een stijging in de consumptie van transvetzuren wordt geassocieerd met een groter risico op ovulatoire infertiliteit, vermoedelijk ten gevolge van insulineresistentie en een toename van inflammatoire markers. Bij elke 2 en% stijging van transvetzuren neemt het risico op ovulatoire infertiliteit met 73% toe [7]. Bevindingen uit onderzoek tonen verder aan dat een verhoogde ratio VV:MOV negatief gecorreleerd is met het aantal gerijpte oocyten en dat een te laag oliezuurgehalte en een te hoge omega-6:omega-3-status een negatieve uitwerking heeft op het vruchtbaarheidscijfer en de synthese van ontstekingsremmende prostaglandines en cytokines [2,9].
Wat betreft de omega-3-vetzuren is er een opmerkelijk verschil tussen de aanbeveling voor mannen en vrouwen. Bij mannen is er een significant positieve relatie gevonden tussen de ALA-consumptie uit lijnzaadolie en de spermaconcentratie en –motiliteit en een negatieve correlatie tussen deze parameters en de inname van EPA en DHA uit visolie. Orale inname van DHA blijkt de bloed-testisbarrière niet te kunnen passeren, terwijl ALA door de aanwezigheid van hoge aantallen desaturase- en elongase-enzymen in testiculair weefsel omgezet wordt in DHA en EPA [26]. Deze bevinding zal alleen consequenties hebben voor de keuze van het omega-3-supplement (lijnzaadolie i.p.v. visolie), maar geen invloed hebben op de plek van vette vis in de basisvoeding. Voor een optimale werking van de omzettingsenzymen is het belangrijk te letten op de aanwezigheid van cofactoren (zink, magnesium, vitamine B3, B6 en C) en het beperken van belemmerende factoren zoals suiker, alcohol, koffie, roken, hyperinsulinemie, verzadigde vetzuren en transvetzuren.
Hyperhomocysteïnemie Er is voldoende bewijs beschikbaar over de betrokkenheid van het homocysteïnemetabolisme bij subfertiliteit. Er wordt gesuggereerd dat hyperhomocysteïnemie zowel bij mannen als vrouwen schadelijk is voor de reproductie wegens het effect op de uitrijping van eicellen, de sperma-, en embryokwaliteit. Het wordt tevens geassocieerd met miskramen, zwangerschapshypertensie, abruptio placentae en verschillende congenitale afwijkingen. Vitamine B6, B12 en foliumzuur spelen als cofactoren een belangrijke rol in de stofwisseling van homocysteïne. De optimale dosis van extra foliumzuur en vitamine B12 moet nog worden vastgesteld want huidige resultaten suggereren dat zeer hoge concentraties foliumzuur en te lage homocysteïnewaarden (tHcy) eveneens schadelijk blijken te zijn voor de vruchtbaarheid en de spermatogenese [14].
Vetzuursamenstelling en de mannelijke reproductie Er blijkt een duidelijk relatie te bestaan tussen de vetzuursamenstelling van het westerse voedingspatroon en de toename van een subnormale tot slechte spermakwaliteit. Transvetzuren en verzadigde vetzuren beïnvloeden de spermakwaliteit via verlaging van de spermaconcentratie en het aantal spermacellen. Het effect van verzadigd vet blijkt dosisafhankelijk en kan bij waarden boven de 10 en% resulteren in 60% afname van de genoemde spermaparameters [10,11]. Een goede voorziening van omega-6 (LA)en omega-3-vetzuren (EPA, DHA en ALA) wordt geassocieerd met verbeteringen van de spermakwaliteit op het niveau van volume, morfologie, motiliteit en vitaliteit, maar ook hier is het van belang om rekening te houden met de verhouding tussen omega-6 en omega-3-vetzuren omdat een verhoogde ratio negatief gecorreleerd is met de spermakwaliteit [12,13].
Insulineresistentie Algemeen wordt aangenomen dat hyperinsulinemie ten gevolge van insulineresistentie een centrale rol speelt bij anovulatoire infertiliteit. Insuline stimuleert de productie van androgenen in het ovarium en vermindert de productie van sekshormoonbindende globuline (SHBG) door de lever. De combinatie van een verlaagde SHBG-spiegel, een toegenomen androgeensynthese en hyperinsulinemie leidt tot stoornissen in de folliculaire ontwikkeling. De toegenomen aromatisatie van androgenen tot oestrogenen in het vetweefsel van vrouwen met overgewicht leidt tot continu verhoogde oestrogeenspiegels die, middels terugkoppeling naar de hypothalamus, bijdragen tot afwijkingen in afgifte van gonadotrofine-‘releasing’ hormoon (GnRH). Beide hormonale verstoringen hebben anovulatie tot gevolg.
106
/ mei - juni ‘14
OF
16
Voeding
K are n van d e r Z i j d e n
Gewichtsreductie (gemiddeld 5-15 kg) en lichaamsbeweging verminderen het risico op anovulatoire infertiliteit middels het verbeteren van de insulinehuishouding. Uit een grote prospectieve cohortstudie blijkt tevens dat het verlagen van de totale koolhydraatintake (maximaal 40-45 en%), het verbeteren van de glycemische lading, het gedeeltelijk vervangen (5 en%) van dierlijke eiwitten door plantaardige eiwitten, het beperken van transvetzuren ten gunste van de enkelvoudige onverzadigde vetzuren, het gebruik van volle zuivel in plaats van magere zuivel en een hogere non haem ijzerinname waardevolle interventies zijn om de insulinehuishouding te reguleren en het risico op anovulatoire infertiliteit te beperken [15,16,17,18,19,20].
Oxidatieve stress Oxidatieve stress (OS) is een stofwisselingstoestand waarbij meer dan een normale fysiologische hoeveelheid reactieve zuurstofverbindingen in de cel gevormd wordt of aanwezig is. Het ontstaat op het moment dat het aantal reactieve zuurstofverbindingen de antioxidantenstatus overschrijdt. OS heeft een belangrijke rol in de pathogenese van subfertiliteit bij zowel de man als de vrouw. Het effect van OS op spermakwaliteit en -functies is uitgebreid gedocumenteerd en onderzocht, maar de invloed van OS op oocyten en reproductie is nog onduidelijk. Een verstoring van het evenwicht tussen pro- en antioxidanten kan leiden tot PCOS, endometriose, onverklaarde subfertiliteit, spontane abortus en preeclampsie. Een te hoog lichaamsgewicht en leefstijlfactoren als roken, alcohol-, en drugsgebruik kunnen gepaard gaan met een overmaat aan vrije radicalen en daardoor de fertiliteit beïnvloeden. Ook omgevingstoxines (o.a. PCB’s, bestrijdingsmiddelen) dragen via OS mogelijk bij aan vrouwelijke infertiliteit. Suppletie met antioxidanten is mogelijk effectief bij het beheersen van de productie van reactieve zuurstofverbindingen. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of het effectief inzetbaar is bij het overwinnen van aandoeningen die in relatie staan met infertiliteit en ter ondersteuning van vruchtbaarheidsbehandelingen [7,23,24].
Enzymatische antioxidanten
Niet enzymatische antioxidanten
Cofactoren voor enkele enzymatische AO
Superoxide dismutase (SOD) Catalase (CAT) Gluthation peroxidase (GPx) Glutathion oxidase
Vitamine C Vitamine B2, B6, foliumzuur, B12 Glutathion (GSH) Taurine Hypotaurine Vitamine E Bètacaroteen Caroteen Co-enzym Q10
Zink (Zn) Selenium (Se) Koper (Cu) Magnesium (Mg) Mangaan (Mn)
mei - juni ‘14 /
106
Suppletie met positieve testresultaten Vlaams wetenschappelijk onderzoek suggereert dat een complementaire behandeling met een zorgvuldig samengesteld voedingssupplement het mogelijk maakt om pathologische mechanismen die ten grondslag liggen aan verworven vruchtbaarheidsproblemen te corrigeren en de invloed van schadelijke omgevingsfactoren te reduceren. Hierdoor neemt de kans op een natuurlijke zwangerschap en de slagingskans bij vruchtbaarheidsbehandelingen toe en worden de kosten per zwangerschap tot 60% gereduceerd. Dit positieve effect blijkt echter afhankelijk van de juiste dosis en combinatie van voedingsstoffen in verband met de uitwerking op celintegriteit en celfunctie. In het onderzoek wordt onderscheid gemaakt tussen suppletie voor de man en voor de vrouw. Beide supplementen bevatten de antioxidanten astaxantine, pycnogenol, co-enzym Q10, vitamine E en zink, de cofactoren vitamine B6, 12 en foliumzuur, het aminozuur acetyl-Lcarnitine en Maca. Het verschil zit hem in de vetzuursamenstelling. Het mannelijke supplement bevat alfalinoleenzuur uit lijnzaadolie en het vrouwelijke supplement EPA en DHA uit visolie. De gunstige kosten-batenratio van dit onderzoek zou specialisten moeten aanmoedigen om een goed samengesteld voedingssupplement te adviseren bij de behandeling van subfertiliteit [2,23,24,25].
Aanbevelingen voor de praktijk De voedingspiramide [10] is een prachtig handboek voor paren met een zwangerschapswens. Het biedt een praktische vertaalslag van de richtlijnen en voedingsnormen van de Nederlandse Gezondheidsraad waarbij sprake is van een gunstige vetzuursamenstelling en glycemsiche lading en een hoog gehalte bioactieve- en andere gezondheid bevorderende voedingstoffen. Er wordt uitgegaan van een pure, natuurlijke, onbewerkte en bij voorkeur biologische voeding die rijk is aan bouwstoffen en arm is aan onnodige toevoegingen en hormoonverstoorders. Zie voor praktische voedingsrichtlijnen de tabel op pagina 17. Wegens de verhoogde behoefte aan voedingsstoffen blijft het echter ook met de voedingspiramide als basis lastig om alle benodigde stoffen binnen te krijgen. Het is daarom aan te bevelen om naast een gezonde basisvoeding een speciaal afgestemd voedingssupplement te gebruiken gedurende de periconceptieperiode en zwangerschap. Let erop dat het supplement in ieder geval voldoende foliumzuur en vitamine D bevat, maar ook antioxidanten, vitamine B6, 12 en vetzuren zijn aan te bevelen.
Auteur Karen van der Zijden is werkzaam als zelfstandig gevestigde dietist in Utrecht. www.karenvanderzijden.nl Referenties op aanvraag:
[email protected]
A
17
Voeding
Ka ren van der Zijden
Praktische voedingsrichtlijn voor mannen en vrouwen met zwangerschapswens Voedingsstof
Aanbeveling
Praktijk
Koolhydraten
Max. 40-45 en%, in onbewerkte vorm en met een laag glycemische lading
Fruit, groente volkoren granen, knollen en peulvruchten
Eiwit
Totaal
10-25 en%
Beperk rood vlees, kip en kalkoen ten gunste van ei, vis, en plantaardige eiwitbronnen (peulvruchten, soja, noten)
Zuivel
2,5 consumptie per dag
Halfvolle/volle i.p.v. magere zuivel
Totaal vet
20-40 en% totaal
Verzadigd vet
Max. 10 en%
Mager vlees, gevogelte, wild en eventueel halfvolle zuivel
Transvetzuren
Max. 1 en%
Vermijd (partieel) gehydrogeneerde (geharde) plantaardige vetzuren uit halvarine, margarine, frituurvet, kant- en klaar maaltijden, fastfood, snacks en industrieel bereide bakkerijproducten zoals koek, cake, gebak, pizza, brood, bladerdeeg en beschuit. Biologische voeding bevat geen chemisch gemodificeerde vetten
Omega-3 en 6-vetzuren
Max. 12 en% MOV Min. 450 mg EPA en DHA per dag
2 x pw vis (1 x vette vis), walnoten, lijnzaadolie Normaliseren linolzuur (omega-6) uit zonnebloemolie, saffloerolie en pitten
Vetten
Oliezuur
Dagelijks olijfolie
Vezels
3,4 gram voedingsvezel per MJ (=14 gram per 1000 kcal) Aandacht voor oplosbare vezels
30-40 gram per dag Groente, fruit, volkoren granen, havermout, peulvruchten, lijnzaad
Alcohol [29,30]
Geen
Adviseer mannen en vrouwen te stoppen met alcohol vanaf ongeveer 14 weken voor de conceptie of idealiter vanaf het moment de zwangerschapswens
Cafeïne [28]
≤ 300 mg cafeïne per dag
Adviseer mannen en vrouwen ≤ 4 kopjes koffie of < 6 kopjes zwarte thee per dag te drinken
Glyconutriënten [31]
arabinogalactaan, mannose, N-Acetyl Galactosamine, galactose, inuline, pectine, N-acetylneuraminezuur, fucose, xylose
Dagelijks gebruik in de vorm van rijp geplukt fruit, groente, aloë vera, shiitake, zeewier, knollen, granen, peulvruchten, kruiden, kurkuma, kokos
Referenties op aanvraag:
[email protected]
106
/ mei - juni ‘14
OF
18
Voeding Tabel 1. Belangrijke functies van micronutriënten tijdens de periconceptionele periode en hun aanbevolen hoeveelheid (AH) of adequate inneming AI [1,2]. Micronutriënten
Functies
AH/AI vrouw
AH/AI man
Foliumzuur
Speelt een rol in de epigenetische regulatie van genexpressie, beschermt tegen neuraalbuisdefect en zwangerschapscomplicaties en ondersteunt de homocysteïne400 ug/dag stofwisseling. Verbetert de spermakwaliteit, de rijping van oocyten, implantatie en het geboortegewicht.
300 ug/dag
Vitamine B6
Aminozuur- en lipidenstofwisseling, gluconeogenese, neurotransmitter- en biogene aminesynthese, synthese van hemoglobine, homocysteïnestofwisseling en 1,9 mg/dag cofactor bij enzymatische omzetting van ALA naar EPA en DHA in spermatozoa. Mogelijk een rol in de preventie van preeclampsie en vroeggeboortes.
1,5 mg/dag
Vitamine B12
Homocysteïnestofwisseling, synthese van DNA en cellulaire energieproductie, vorming van myeline, cofactor in het enzym L-methyl-malonyl-CoA mutase. Be- 3,2 ug/dag langrijke rol bij de spermatogenese en de embryokwaliteit.
2,8 ug/dag
Antioxidanten: Vitamine C Vitamine E Bètacaroteen Caroteen N-acetyl-cysteïne
Bescherming tegen oxidatieve stress, verminderde membraanfunctie en fusiecapaciteit van de spermatozoa en oocyt. Bescherming van de DNA-kwaliteit van geslachtscellen en de placenta, versterking van het immuunsysteem en beperking pathologische inflammatoire processen.
90 mg/dag 9,9 mg/dag -
70 mg/dag 11,8 mg/dag* *13 mg voor 19-21 jarigen
Vitamine A
Genexpressie, groei en differentiatieprocessen van cellen en weefsels. O.a. van belang bij voortplanting, embryogenese en immuniteit.
Vitamine D
Van belang bij organogenese, groei en immuniteit en ter preventie van vroegge7,5-10 ug/dag boortes, zwangerschaps-vergiftiging en laag geboortegewicht.
Jodium
Noodzakelijk voor schildklierhormonen T4 en T3. (Subklinische) hypothyreoïdie kan gepaard gaan met vermindering van vruchtbaarheid man en vrouw. Jodium is verder essentieel voor de cognitieve ontwikkeling van de foetus. In België en Nederland heeft circa 1/3 van de bevolking een jodiumtekort [3].
1.000 ug/dag
1.000 ug/dag 2,5-5 ug/dag
Cofactor bij vele enzymatische processen, neurotransmissie, rijping neuropepti- 1,5-3,5/2-3,5 mg/dag* 1,5-3,5 mg/dag den, oxidatieve fosforylering (celademhaling). *respectievelijk voor 1e en 2e *respectievelijk 1e, 2e en 3e
Koper
trimester en 3e trimester
trimester
Magnesium
Cofactor van enkele enzymatische antioxidanten en het desaturase-enzym. Voor300-350 mg/dag komt vermoedelijk te vroege weeën en hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap.
Selenium
Selenium is gerelateerd aan antioxidant glutathionperoxidase. Verlaagde concentraties zijn aangetroffen bij mannen met een fertiliteitsstoornis. Verder is er een verband met aangeboren afwijkingen, laag geboortegewicht en vroeggeboorte [4].
IJzer
Hematopoese, nucleotidenmetabolisme, zuurstofcarrier in rode bloedcellen, transportmedium voor elektronen in de cel, onderdeel van belangrijke enzymsys- 12-15-15 mg/dag* 9 mg/dag* temen. Van belang bij placentale en neuronale ontwikkeling, embryogenese en *respectievelijk 1e, 2e en 3e *11 mg voor 19-21 jarigen foetale groei. Een ijzergebreksanemie verhoogt het risico op vroeggeboorte. Naar trimester schatting heeft 50-70% van de zwangere vrouwen een ijzergebreksanemie.
Zink
Cofactor bij vele enzymatische processen, o.a. betrokken bij de homocysteïnestofwisseling, immuniteit, spermatogenese (o.a. omzetting van ALA naar EPA en DHA 12-15-15 mg/dag* in spermatozoa) en hormoonhuishouding. Verder is zink noodzakelijk voor nor- *respectievelijk 1e, 2e en 3e 10 mg/dag male ontwikkeling brein. Een zinktekort kan bijdragen aan verschillende geboorte- trimester afwijkingen, in het bijzonder van het centraal zenuwstelsel.
DHA (en EPA)
Onderdeel van celmembraan van spermatozoa en oocyten. Van belang bij de vloeibaarheid van het membraan en de fusiecapaciteit van de geslachtscellen. Energie- 450 mg per dag substraat voor de cel. Onderdrukt ontstekingsprocessen.
Co-enzym Q10
Is aanwezig in sperma en is betrokken bij de energieproductie. Co-Q10 is aanwezig in sperma, suppletie van CoQ10 bevordert de activiteit van de spermacel [5].
L-acetyl-carnitine
Verzorgt transport van lange keten vetzuren vanuit het cytosol naar de mitochondriën en stimuleert de ademhalingsketen. Rol in de rijping van spermatozoa en oocyten. Beschermt DNA. Suppletie (ca. 2 gram) verbetert aantal en beweeglijkheid zaadcellen [5,6]. Referenties op aanvraag:
[email protected]
mei - juni ‘14 /
106
75-150 mcg
300-350 mg/dag 50-150 ug/dag
450 mg/dag
