ANAK LAMPIRAN I-a
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002
PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB
N O
JENJANG PENDIDIKAN
1
2
YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI 3
1
SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT
2
UNIVERSITAS / INSTITUT
REKTOR DAN DEKAN
3
SEKOLAH TINGGI
4
AKADEMI POLITEKNIK
KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTUR DAN P EMBANTU DIREKTUR B IDANG AKADEMIK PIMPINAN KOPERTIS
5
PT AGAMA ISLAM
6
PTS AGAMA HINDU/BUDHA/ KRISTEN/KATHOLIK
7
SEKOLAH /AKADEMI/PT. KEDINASAN
KEPALA SEKOLAH YANG BE RSANGKUTAN
KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN
PIMPINAN SEKOLAH / AKADEMIK PT. KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN
YANG MENGESAHKAN MELEGALISIR FOTO COPY 4 KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN KEPALA/KABAG/KABID / KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB / KOTA REKTOR / DEKAN / PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB KOTA DAN DIREKTUR. SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN KEPALA SEKOLAH/KETUA/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PT. YANG BERSANGKUTAN. KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN
http://ngada.org
•
• •
Untuk ijazah pendidikan dan luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidiakn Tinggi atau Menteri Agama / Direktur bagi Pendidikan Keagamaan. Bagi Ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas nomor 1x4/V/2001 tanggal 23 Nopember 2000 Ijazah PT swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dabn PT Swasta yang telah mendapat izin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.
http://ngada.org
ANAK LAMPIRAN 1-b KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002
PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN N O
1 1
PENDIDIKAN
2 SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT
YANG MEMBUAT DAN MENANDATANGANI 3
KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN
PIMPINAN UNIVERSITAS/INSTITUT YANG BERSANGKUTAN PIMPINAN SEKOLAH TINGGI YANG BERSANGKUTAN PIMPINAN AKADEMI DAN POLITEKNIK YANG BERSNGKUTAN REKTOR/KETUA/ DIREKTUR/DEKAN
2
UNIVERSITAS/INSTITUTE
3
SEKOLAH TINGGI
4
AKADEMIK DAN POLITEKNIK
5
PTS AGAMA ISLAM
6
PTS AGAMA HINDU/BUDHA/KRISTEN/ KATHOLIK
REKTOR/DEKAN/KETUA/ DIREKTUR BIMAS/URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN
7
SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN
PIMPINAN SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN
YANG MENGESAHKAN/MELEGALISIR FOTO COPY 4 KEPALA BAGIAN/KABID/KASUBDIN/ YANG BERKOMPETEN ATAU YANG SETINGKAT PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KABUPATEN/KOTA DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK KETUA/PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA/KAKANDEP AGAMA KAB/KOTA DAN DIREKTUR. SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN KEPALA SEKOLAH /KETUA/DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG BERSANGKUTAN KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN
http://ngada.org
ANAK LAMPIRAN 1-c
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002
CONTOH RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm
I. KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7
8
9
10
Nama Lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat Lahir/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan a. Jalan b. Kelurahan/Desa Alamat c. Kecamatan Rumah d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut Keterangan d. Bentuk muka Badan e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh Kegemaran (Hobby)
Pria/Wanita *) Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)
*) Coret yang tidak perlu
http://ngada.org
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NO .
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN
TEMPAT
3
4
5
6
2 SD SLTP SLTA DI DII DIII/AKADEMI DIV S1 S2 S3 Spesialis I Spesialis II Profesi
NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN PROMOTOR 7
2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri
NO.
NAMA KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL BLN/THN/S/D TGL/BLN/THN
1
2
3
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN 4
TEMPAT
KETERANGAN
5
6
http://ngada.org
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
NO.
1
GOL RUANG
BERLAKU TERHITUNG
PENGGAJIAN
MULAI TANGGAL 4
GAJI
SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT
2
3
POKOK
PEJABAT
NOMOR
TGL.
5
6
7
8
PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 9
2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan
NO 1
JABATAN 2
MULAI DAN SAMPAI 3
GOL. RUANG PENGGAJIAN 4
GAJI POKOK 5
SURAT KEPUTUSAN JABATAN NOMOR TANGGAL 6 7 8
http://ngada.org
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
NO
1
NAMA BINTANG /SATYA LENCANA PENGHARGAAN 2
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERIKAN
TAHUN PEROLEHAN 3
4
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI
NO
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1
2
3
4
5
I.
KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami
NO
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN
KET.
1
2
3
4
5
6
7
http://ngada.org
2. Anak
NO
NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
3. Bapak dan Ibu kandung NO
NAMA
TGL. LAHIR/UMUR
PKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
4. Bapak dan Ibu mertua NO
NAMA
TGL. LAHIR/UMUR
PKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
5. Saudara Kandung NO
NAMA
1
2
JENIS KELAMIN 3
TANGGAL LAHIR/UMUR 4
PKERJAAN
KETERANGAN
5
6
http://ngada.org
II.
KETERANGAN ORGANISASI 1. Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO
NAMA ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM TH S/D TH
TEMPAT
4
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 5
2. Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO
NAMA ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM TH S/D TH
TEMPAT
4
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 5
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO
NAMA ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM TH S/D TH 4
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 5
http://ngada.org
III. NO 1
KETERANGAN LAIN-LAIN SURAT KETERANGAN
NAMA KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
3
4
2
1
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
TANGGAL 5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………………
(…………………………………………)
PERHATIAN 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf. 3. kolom yang kosong diberi tanda.
http://ngada.org
ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN TANGGAL : 17 Juni 2002 CONTOH SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat Agama Alamat
dan tanggal lahir
: : : :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan : 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
…………,…………………………… Yang membuat pernyataan
……………………….
http://ngada.org
ANAK LAMPIRAN I-e KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 CONTOH DAFTAR USUL PERMINTAAN NOMOR IDENTITAS PEGAWAI NEGERI SIPIL DAFTAR USUL PERMINTAAN NOMOR IDENTITAS PEGAWAI NEGERI SIPIL INSTANSI : NOMOR SURAT PENGANTAR :
NO 1
NAMA 2
PENDIDIKAN TERAHIR 3
GOL. RUANG 4
NO. AGENDA BKN : TANGGAL TERIMA : UNIT KERJA JABATAN 5 6
KET 7
…………….,……………….200……
………………………………. NIP…………………………..
http://ngada.org
ANAK LAMPIRAN I-f
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002
CONTOH FORMULIR PENETAPAN NOMOR IDENTITAS CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT/DAERAH BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA FORMULIR PENETAPAN NIP CPNS PUSAT/DAERAH
INSTANSI NO. SURAT PENGANTAR DITERIMA TANGGAL NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN STATUS PERKAWINAN AGAMA STATUS KEPEGAWAIAN IJAZAH/STTB GOL. RUANG MASA KERJA GOLONGAN GAJI POKOK JABATAN DAN UNIT KERJA SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK (POLRI) NIP BERLAKU TMT WILAYAH PEMBAYARAN
PENGALAMAN
: : :
PRIA/WANITA* ) BELUM/KAWIN/JANDA/DUDA*) CALON PNS/PNS*) NO…………….TANGGAL……………….
MULAI DAN SAMPAI (TANGGAL BULAN DAN TAHUN)
TAHUN 80% X Rp
TANGGAL
BULAN = Rp PADA DOKTER
NOMOR
TANGGAL
JUMLAH Catatan Penggunaan Lowongan Formasi
JUMLAH TAHUN BULAN
DINILAI
TAHUN
BULAN
Tahun Anggaran….. Golongan ruang…... Jumlah
=
Digunakan = _____ Sisa
=
JUMLAH MASA KERJA CATATAN BKN :
http://ngada.org
DITETAPKAN TANGGAL : A.n. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
……………………………..
………………..TANGGAL……………. PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN PUSAT/DAERAH
.. ……………………………..
*) Coret yang tidak perlu **) Tanda tangan pada tiap rangkap formulir I-I agar terlihat/terbaca jelas
http://ngada.org
K LAMPIRAN I-g
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002
CONTOH SURAT KEPURUSAN PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KEPUTUSAN………………………………………1) NOMOR : ………………………2) ………………………………..1) Menimbang
:
Mengingat
:
Memperhatikan
:
bahwa dalam rangka pengisian formasi yang lowongan dilingkungan…..3) Untuk Tahun Anggaran ……..4) dipandang perlu mengangkat yang namanya tersebut di bawah ini menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dalam masa percobaan. 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 2001; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2000; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002; 6. Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002; Penetapan Sdr………..NIP………….Oleh Kepala Badan Kepegawaian Negara pada tanggal………..5) MEMUTUSKAN
Menetapkan PERTAMA
: :
KEDUA
:
KETIGA
:
Terhitung mulai tanggal……….6) mengangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil : Nama : ................................................. 7) NIP : ................................................. 8) Tempat/Tanggal lahir : ................................................. 9) Jenis Kelamin : ................................................. 10) Pendidikan : ................................................. 11) Golongan ruang : ………tahun……….bulan…….. 12) Masa kerja golongan : ................................................. 13) Gaji Pokok : ................................................. 14) Tugas pada satuan Organisasi/unit kerja : ................................................. 15) Instansi : ................................................. 16) Diatas gaji pokok tersebut, kepada yang bersangkutan diberikan penghasilan lain yang sah sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. ASLI Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di………………17) Pada tanggal………………18) ……………………. 19)
http://ngada.org
……………………. 20) Tembusan Yth : 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara UP. Deputi Bidang Informasi Keuangan 2. Dirjen Anggaran Departemen Keuangan; 3. Kepala Kantor Regional ……….BKN…….21); 4. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro/Bagian Keuangan Pemerintah Daerah……22) 5. Pejabat lain yang dipandang perlu
http://ngada.org
PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN I-g
NO
NOMOR KODE
URAIAN
1 1
2 1)
2 3
2) 3)
4 5
4) 5)
6
6)
7 8
7) 8)
9
9)
10
10)
11
11)
12 13
12) 13)
14
14)
15
15)
16 17 18
16) 17) 18)
19 20
19) 20)
21 22
21) 22)
3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud angka 1 Tulislah nama instansi dimana yang bersangkutan akan diangkat sebagai Calon PNS Tulislah tahun anggaran formasi yang akan diisi Tulislah nama Calon PNS dan tanggal penetapan NIP yang bersangkutan oleh Kepala BKN, yang dikutip dari formulir penetapan NIP. Tulislah tanggal, bulan, dan tahun mulai berlakunya pengangkatan sebagai Calon PNS. Tulislah nama Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah Nomor Identitas Pegawai dari Calon PNS yang bersangkutan Tulislah nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun kelahiran Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah Pria atau Wanita sesuai jenis kelamin Calon PNS yang bersangkutan Tulislah tingkat pendidikan yang menjadi dasar pengangkatan sebagai Calon PNS. Tulislah golongan ruang Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah dengan angka jumlah tahun dan bulan masa kerja Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah besarnya gaji pokok Caon PNS yang bersangkutaan sesuai dengan masa kerja golongan sebagaimana dimaksud angka 13. Tulislah jenis tugas pada satuan organisasi/unit kerja Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah nama instansi induk Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah nama tempat ditetapkannya surat keputusan. Tulislah tanggal, bulan, dan tahun ditetapkannya surat keputusan. Tulislah jabatan yang mendatangani surat keputusan. Tulislah nama NIP pejabat yang menandatangai surat keputusan . Tulislah Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayh kerjanya. Tulislah Kantor yang melakukan pembayaran.
http://ngada.org
LAMPIRAN I-h
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN TANGGAL : 17 Juni 2002
CONTOH SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4.
Nama NIP Pangkat/ golongan ruang Jabatan
: : : :
Dengan ini menyatakan bahwa : 1. 2. 3. 4.
Nama : NIP : Golongan ruang : Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil : a. Pejabat yang mengangkat : b. Nomor : c. Tanggal : d. Tanggal mulai berlakunya pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil :
telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal…………………… Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.
………..……………………, 200… Yang membuat pernyataan…..
……………………………..
http://ngada.org
ANAK LAMPIRAN I-i KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN TANGGAL : 17 Juni 2002 CONTOH SURAT KEPUTUSAN PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL SURAT …………………………………1) NOMOR :……………...2) ……………………………….1) Menimbang
:
Mengingat
:
a. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam surat keputusan ini, selama masa percobaan terhitung mulai tanggal……3) memenuhi syarat dan dipandang cakap untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil; b. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan sehat untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil berdasarkan surat keterangan dari Tim Penguji Kesehatan/Dokter Penguji Tersendiri Nomor….tanggal…….4); c. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan lulus Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan……5) STTPL Nomor…………tanggal……….6); 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. Undang-undang Nomor 43 tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 2001; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2000; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000; 5. Peraturan pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002; 6. Keptusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002; MEMUTUSKAN :
Menetapkan PERTAMA
: :
KEDUA
:
KETIGA
:
Terhitung mulai tanggal…………...7) mengangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil; Nama : .............................................. 8) NIP : .............................................. 9) Tempat/Tanggal lahir : .............................................. 10) Pangkat golongan ruang : .............................................. 11) Masa kerja golongan ; …………tahun…….bulan…… 12) Gaji Pokok : .............................................. 13) Tugas/jabatan pada satuan Organisasi/unit kerja : .............................................. 14) Instansi : .............................................. 15) Diatas gaji pokok tersebut, kepada yang bersangkutan diberikan penghasilan lain yang sah sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. ASLI Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan.
http://ngada.org
Ditetapkan di…………………………16) Pada tanggal ............................... ..17) ……………………………….18)
.............................................. 19) Tembusan Yth: 1. Kepala Badan Pemeriksa Keuangan; 2. Kepala Badan Kepegawaian Negara Up. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian; 3. Dirjen Anggaran Departemen Keuangan; 4. Kepala Kantor Regional ………..BKN………..20) 5. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro/Bagian Keuangan Pemerintahan Daerah………….21) 6. Pejabat lain yang dipandang perlu
http://ngada.org
PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN I-i
NO
NOMOR KODE
URAIAN
1 1 2 3 4
2 1) 2) 3) 4)
5
5)
6 7
6) 7)
8 9
8) 9)
10
10)
11
11)
12
12)
13
13)
14
14)
15 16 17 18 19
15) 16) 17) 18) 19)
20 21
20) 21)
3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan. Tulislah nomor keputusan sebagaimana di maksud dalam angka 1 Tilislah tanggal, bulan, dan tahun diangkat sebagai Calon PNS. Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun dikeluarkannya surat keterangan Tim Penguji Kesehatan/Dokter Penguji tersendiri. Tulislah Golongan Prajabatan yang diikuti Calon Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Tilislah nomor, tanggal, bulan dan tahun dikeluarkan STTPL. Tulisalah tanggal, bulan, dan tahun mulai berlakunya pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil. Tulisalah nama PNS yang bersangkutan. Tulislah Nomor identitas Pegawai Negeri Sipil (NIP) yang bersangkutan Tulislah tempat, tanggal, bulan, dan tahun kelahiran PNS yang bersangkutan Tulislah pangkat dan golongan ruang Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Tulislah dengan angka jumlah tahun dan bulan masa kerja Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Tulislah besar gaji pokok PNS yang bersangkutan sesuai dengan masa kerja golongan sebagaimana dimaksud dimaksud dalam angka 12. Tulislah jenis tugas/jabatannya pada satuan organisasi/unit kerja PNS yang bersangkutan Tulislah instansi induk PNS yang bersangkutan. Tulislah nama tempat ditetapkannya surat keputusan. Tulislah tanggal, bulan, dan tahun ditetapkannya surat keputusan. Tulislah nama jabatan yang menetapkan surat keputusan. Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani surat keputusan Tulislah Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayah kerjanya. Tulislah Kantor yang melakukan pembayaran.
http://ngada.org
LAMPIRAN I-j
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN TANGGAL : 17 Juni 2002
CONTOH USUL PENGANGKATAN MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT BAGI CALON PNS YANG MENJALANI MASA PERCOBAAN LEBIH DARI 2(DUA) TAHUN
Nomor Lampiran Perihal
: : : Usul Pengangkatan Menjadi PNS Pusat bagi Calon PNS Pusat Yang Menjalani Masa Percobaan Lebih Dari 2 (dua) Tahun
Jakarta, …………………………… Kepada Yth. Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara
1. Bersama ini kami sampaikan usul pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Pusat di lingkungan ………………yang menjalankan masa percobaan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil lebih dari 2 (dua) tahun : Nama : NIP : TMT Calon : 2. Alasan keterlambatan secara rinci : a. ……………………………………………. b. ……………………………………………. c. ……………………………………………. 3. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil b. Foto Copy STTPL yang disahkan Diklat. c. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter penguji tersendiri/tim penguji kesehatan. d. DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir. e. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas/Surat Penugasan. 4. Demikian, atas perhataian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Pejabat Pembina Kepegawaian
……………………………………. …………………………..
http://ngada.org
LAMPIRAN I-k
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN TANGGAL : 17 Juni 2002
CONTOH USUL PERTIMBANGAN TEKNIS PENGANGKATAN MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH BAGICALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH YANG MENJALANI MASA PERCOBAAN LEBIH DARI 2 (DUA) TAHUN USUL PERTIMBANGAN TEKNIS PENGANGKATAN MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH BAGI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH YANG MENJALANI MASA PERCOBAAN LEBIH DARI 2 (DUA) TAHUN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA……………………..*) Nomor ……………………. NAMA LENGKAP TEMPAT TANGGAL LAHIR JENIS KEALAMIN STATUS PEREKAWINAN NOMOR IDENTITAS PEGAWAI MASA KERJA GOLONGAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PEGAWAI SIPIL a. PEJABAT YANG MENGANGKAT b. NOMOR c. TANGGAL d. MULAI BERLAKU
PRIA/WANITA*) KAWIN/BELUMKAWIN/JANDA/DUDA *
ALASAN KETERLAMBATAN PENGANGKATAN MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL WILAYAH PEMBAYARAN …………………tanggal…………….. GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ……………………………………..
………………………………………
PERTIMBANGAN TEKNIS KEPALA KANTOR REGIONAL……BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : …………………… TANGGAL : …………………… KEPALA KANTOR REGIONAL……. BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA …………………………………… ……………………………….
http://ngada.org
LAMPIRAN I-l
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN TANGGAL : 17 Juni 2002
CONTOH SURAT KEPUTUSAN PENGANGKATAN MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL BAGI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENJALANI MASA PERCOBAAN LEBIH 2 (DUA) TAHUN KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA/ GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA………………….1) NOMOR : …………………………2)
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA/ GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA………………….1) Membaca
:
Surat………..Nomor………tanggal…………...3) beserta lampiranlampirannya tentang usul pengangkatan Sdr………………..4) Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri SIPIL. *)
Menimbang
:
a. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam surat keputusan ini, selama masa percobaan terhitung mulai tanggal….5) memenuhi syarat dan dipandang cakap untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil; b. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan sehat untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil berdasarkan surat keterangan dari Tim Penguji Kesehatan/Dokter Penguji Tersendiri Nomor…….tanggal…..6); c. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan lulus Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan golongan ……dengan STTPL Nomor……tanggal…….7); d. bahwa keterlambatan pengangkatan Sdr…….4) sebagai Pegawai Negeri Sipil bukan merupakan kesalahan yang bersangkutan;
Mengingat
:
Memperhatikan
:
1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977jo. Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 2001; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2000; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 98 tahun 2000 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002 6. Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2001 Pertimbangan teknis Kepala Kantor Regional ……….BKN…………. Nomor……tanggal……………8**)
MEMUTUSKAN : Menetapkan PERTAMA
: :
Terhitung mulai tanggal………9) mengangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil :
http://ngada.org
KEDUA
:
KETIGA
:
Nama : .............................................. 10) NIP : .............................................. 11) Tempat/Tanggal lahir : .............................................. 12) Pangkat/golongan ruang : .............................................. 13) Masa kerja golongan : ………tahun………bulan……. 14) Gaji Pokok : .............................................. 15) Tugas/Jabatan pada satuan Organisasi/unit kerja : .............................................. 16) Instansi : .............................................. 17) Di atas gaji pokok tersebut, kepada yang bersangkutan diberikan penghasilan lain yang sah sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. ASLI Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di………………… 18) Pada Tanggal……………….. 19)
An. Kepala BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA/ GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA
………………………………… 20) ………………………………… 21) Tembusan Yth : 1. Kepala Badan Pemeriksa Keuangan; 2. Kepala Badan Kepegawaian Negara Up. Deputi Informasi Kepegawaian; 3. Dirjen Anggaran Departemen Keuangan; 4. Kepala Kantor Regional………BKN…….22) 5. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro/Bagian Keuangan Pemerintah Daerah ……………..23) 6. Pejabat lain yang dipandang perlu *) Konsideran ini tidak berlaku bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah **) Tidak berlaku bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat
http://ngada.org
