Lampiran III
PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB
N0. 1
JENJANG PENDIDIKAN 2
YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI 3
YANG MENGESAHKAN/ MELEGALISIR FOTO COPY 4
1.
SD SLTP SMU SMK DAN YANG SEDERAJAT
KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN/KABAG/KAB ID/KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEP. AGAMA KAB/KOTA (PEJABAT ESELON III YANG BERKOMPETEN)
2.
UNIVERSITAS/INSTITUT
REKTOR DAN DEKAN
REKTOR/DEKAN/PEMBANTU REKTOR BIDANG AKADEMIK/ PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK
3.
SEKOLAH TINGGI
KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK
KETUA/PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK
4.
AKADEMI DAN POLITEKNIK
DIREKTUR DAN PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
5.
PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA ISLAM
PIMPINAN KOPERTAIS
PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS
6.
PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA HINDU/BUDHA/ KRISTEN/KHATOLIK
KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN
KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL DEP. AGAMA/ KAKANDEP AGAMA KAB./KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN
7.
SEKOLAH/AKADEMI/ PERGURUAN TINGGI KEDINASAN
PIMPINAN SEKOLAH/ AKADEMI/PT. KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH/ KETUA/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PT. YANG BERSANGKUTAN KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN
•
Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan.
•
Bagi ijazah perguruan tinggi swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor 184/V/2001 tanggal 23 November 2001 harus yang sudah ditandasahkan oleh Kopertis.
•
Ijazah perguraun tinggi swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari perguruan tinggi swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.
PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB YANG HILANG/ RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN
NO.
PENDIDIKAN
YANG MEMBUAT DAN MENANDATANGANI
YANG MENGESAHKAN/ MELEGALISIR FOTO COPY
1
2
3
4
1.
SD SLTP
KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN
KABAG/KABID/ KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEP. AGAMA KABUPATEN/ KOTA
SMU SMK DAN YANG SEDERAJAT 2.
UNIVERSITAS/INSTITUT
PIMPINAN UNIVERSITAS/ INSTITUT YANG BERSANGKUTAN
DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK
3.
SEKOLAH TINGGI
PIMPINAN SEKOLAH TINGGI YANG BERSANGKUTAN
KETUA/PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK
4.
AKADEMI DAN POLITEKNIK
PIMPINAN AKADEMI DAN POLITEKNIK YANG BERSANGKUTAN
DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
5.
PERGURAUN TINGGI SWASTA AGAMA ISLAM
REKTOR/KETUA/DIREKTUR /
PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS
DEKAN 6.
7.
PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA HINDU/BUDHA/ KRISTEN/KHATOLIK
REKTOR/DEKAN/KETUA/ DIREKTUR BIMAS/URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN
KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL DEP. AGAMA/ KAKANDEP AGAMA KAB./KOTA DAN DIREKTUR/ SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN
SEKOLAH/AKADEMI/
PIMPINAN SEKOLAH/ AKADEMI PERGURUAN TINGGI KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH/ KETUA/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PERGURUAN TINGGI YANG BERSANGKUTAN KAPUSDIKLAT/ KABID YANG BERKOMPETEN.
PERGURUAN TINGGI KEDINASAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas foto terbaru 3X4 Cm
I.
KETERANGAN PERORANGAN 1.
Nama Lengkap
:
2.
NIP
:
3.
Pangkat dan golongan ruang
:
4.
Tempat Lahir/Tgl. Lahir
:
5.
Jenis kelamin
:
6.
Agama
:
7.
Status perkawinan
:
8.
Alamat Rumah
a. Jalan
:
b. Kelurahan/Desa
:
c. Kecamatan
:
d. Kabupaten/Kota
:
e. Propinsi
:
a. Tinggi (cm)
:
b. Berat badan (kg)
:
c. Rambut
:
d. Bentuk muka
:
e. Warna kulit
:
f. Ciri-ciri khas
:
g. Cacat tubuh
:
9.
10.
Keterangan badan
Kegemaran (Hobby)
*) Coret yang tidak perlu
:
Pria/Wanita *)
Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN
1
2
3
4
1.
SD
2.
SLTP
3.
SLTA
4.
DI
5.
D II
6.
D III/ AKADEMI
7.
D IV
8.
S1
9.
S2
10.
S3
11.
Spesialis I
12.
Spesialis II
13.
Profesi …………… …
STTB/ TANDA TEMPAT LULUS/ IJAZAH TAHUN 5
6
NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR 7
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO
NAMA/ KURSUS/ LATIHAN
LAMANYA/TGL/ BLN/THN/ S.D. TGL/BLN/THN
1
2
3
III.
NO
1
IJAZAH/ TANDA LULUS/ SURAT KETERANGA N TAHUN 4
TEMPAT
KETERANG AN
5
6
RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
PANGKAT
2
GOL. RUANG PENGGA JIAN
BERLAK U TERHITUNG MULAI TANGGAL
GAJI POKOK
3
4
5
SURAT KEPUTUSAN PEJA BAT
NOMOR
TANG GAL
6
7
8
PERATUR AN YANG DIJADIKAN DASAR 9
2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan
NO.
1
JABATAN/PEKERJAAN
MULAI DAN SAMPAI
GOL. RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
3
4
5
2
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
6
7
8
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN NO.
NAMA BINTANG/SATYALANCANA PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1
2
3
4
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI NO.
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1
2
3
4
5
VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri/Suami NO
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN
KETERANG AN
1
2
3
4
5
6
7
NO.
NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/ PEKERJAAN
KETERANG AN
1
2
3
4
5
6
7
2. Anak
3. Bapak dan Ibu Kandung NO.
NAMA
TGL. LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANG AN
1
2
3
4
5
4. Bapak dan Ibu Mertua NO.
NAMA
TGL. LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANG AN
1
2
3
4
5
5. Saudara Kandung. NO.
NAMA
JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANG AN
1
2
3
4
5
6
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO.
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TH S.D TAHUN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO.
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TH S.D TAHUN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO.
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TH S.D TAHUN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
VIII.
KETERANGAN LAIN-LAIN
NO.
NAMA KETERANGAN
1
SURAT KETERANGAN
2
1.
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2.
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
PEJABAT
NOMOR
3
4
TANGGAL
5
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU :
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. ……………………, …………………… Yang membuat,
(…………………………………………….) PERHATIAN : 1.
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2.
Jika ada yang salah harus dicoret. Yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.
3.
Kolom yang kosong diberi tanda hubung ( )
-
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ...............................................................................
Tempat dan tanggal lahir
: ...............................................................................
Agama
: ...............................................................................
Alamat
: ............................................................................... .............................................................................. ..............................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya : 1. tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; 4. tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik; 5. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. …………............, ........……......………… Yang membuat pernyataan, Meterai Rp 6000,-
……………………………………
