MENDELOVA UNIVERZITA V BRNĚ Provozně ekonomická fakulta
Struktury sektoru zdravotnictví evropských zemí vzhledem k systému financování Diplomová práce
Vedoucí práce: Ing. Jitka Dušková, Ph.D.
Jméno a příjmení autora Bc. Hana Janáčková 2010/2011
Ráda bych tímto poděkovala vedoucí mé práce, paní Ing. Jitce Duškové, Ph.D., za metodické vedení, připomínky a podněty, které byly nezbytné pro vypracování této diplomové práce.
Prohlašuji, že jsem tuto práci vyřešila samostatně s použitím literatury, kterou uvádím v seznamu. V Brně dne 27.5. 2011
Abstrakt Cílem práce je identifikovat rozdíly sektoru zdravotnictví v České republice oproti vybraným evropským zemím vzhledem k systému financování zdravotní péče. I přes řadu technologických pokroků v medicíně a změny v řízení ekonomik dosud přetrvávají rozdíly ve zdravotnictví mezi západoevropskými zeměmi a bývalými postkomunistickými zeměmi střední Evropy. Je to způsobeno zejména nižším životním standardem spojeným s horšími stravovacími návyky a nedostatečně řešenou prevencí v zdravotním systému. Česká republika dosahuje lepších výsledků v dostupnosti a v kvalitě poskytované péče než ostatní postkomunistické země a lze říci, že se přibližuje statistikám vyspělejších zemí, jako je Německo a Rakousko. Doporučením pro zefektivnění českého zdravotnictví je snižování lůžkového fondu nemocnic a důkladnější podchycení prevence u obyvatel. Způsob a metodika řešení, jak se budou zásadní problémy ve zdravotnictví vyvíjet, spočívá mimo jiné v účinnosti mechanizmů odstraňování korupce, ale i v schopnosti slaďování zájmů zúčastněných subjektů. Klíčová slova: zdravotnictví, zdravotní péče, zdravotní pojištění, zdravotní systém, ekonomika zdravotnictví, financování zdravotní péče, zdravotnické zařízení, zdravotní pojišťovna, reforma zdravotnictví.
Abstract The goal of the Master’s thesis is to identify differences in the healthcare sector between the Czech Republic and selected European countries, in terms of financing health care. Despite many technological advances in medicine and changes in the management of economy there are still differences in healthcare between western countries and post-communist countries of Central Europe. This is mainly due to our lower standard of living associated with poorer eating habits and a lack of effective prevention measures in the healthcare system. The Czech Republic has achieved better results in the availability and quality of health care than other post-communist countries and it is possible to say that the statistics are closer to the developed countries such as Germany and Austria. Recommendations for streamlining the Czech healthcare system are a reduction in the number of hospital beds available and a more thorough grasp of prevention among the population. Methods and methodology of the solution, how the major healthcare problems will be solved, are also connected with removing corruption and the ability to align the interests of stakeholders. Key words: health service, health care, health insurance, health systems, health economics, healthcare financing, medical facilities, health insurance companies, health service reform
Obsah 1
1.1
1.2 2
2.1
2.2
2.3
ÚVOD A CÍL..................................................................................................... 8 Úvod do problematiky................................................................................ 8 Cíl práce a metodika.................................................................................... 9
SEKTOR ZDRAVOTNICTVÍ ..................................................................... 11
Vymezení základních pojmů................................................................... 11
Subjekty zdravotního systému ............................................................... 13
Zdroje financování zdravotního systému ............................................. 16
2.3.1 Systém financovaný z daňových výnosů ............................................ 16 2.3.2 Systém veřejného zdravotního pojištění ............................................. 17
2.3.3 Systém soukromého zdravotního pojištění......................................... 18
2.4
Systém zdravotní péče v České republice............................................. 20
2.4.1 Síť zdravotnických zařízení ................................................................... 20 2.4.2 Financování zdravotní péče .................................................................. 23 2.4.3 Zdravotní pojišťovny.............................................................................. 24
2.4.4 Reforma .................................................................................................... 27
2.5
Systém zdravotní péče ve vybraných evropských státech ................. 28
2.5.1 Maďarsko, Polsko, Slovensko ............................................................... 29
2.5.2 Německo................................................................................................... 31 2.5.3 Rakousko.................................................................................................. 32 3
3.1
3.2
UKAZATELE ZDRAVOTNICKÉHO SYSTÉMU.................................... 34
Ukazatele ekonomické nákladovosti ve zdravotnictví....................... 34
Ukazatele dostupnosti zdravotní péče................................................... 36
3.2.1 Geografická dostupnost ......................................................................... 36 3.2.2 Ekonomická dostupnost ........................................................................ 37
3.3
Ukazatele kvality poskytované péče...................................................... 38
3.3.1 Struktura obyvatelstva podle ekonomické aktivity a věku .............. 39 3.3.2 Statistika zemřelých................................................................................ 40
3.4 4
4.1
4.2
4.3 5
5.1
5.2
Ukazatele pro bližší analýzu českého zdravotnictví .......................... 41
POROVNÁNÍ MODELŮ ZDRAVOTNÍ PÉČE V ČESKÉ REPUBLICE VŮČI VYBRANÝM STÁTŮM .................................................................... 42
Ekonomická nákladovost zdravotnictví ................................................ 42
Dostupnost zdravotní péče ...................................................................... 45
Kvalita poskytované péče......................................................................... 47
ANALÝZA SYSTÉMU FINANCOVÁNÍ ČESKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ....................................................................................................................... 50 Výdaje na zdravotnictví............................................................................ 50
Finanční bilance zdravotních pojišťoven.............................................. 58
6
ZÁVĚR ............................................................................................................. 63
7
POUŽITÁ LITERATURA............................................................................. 66
8
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK........................................................... 71
1 Úvod a cíl 1.1 Úvod do problematiky
Sektor zdravotnictví svou šíří ovlivňuje soukromý i veřejný sektor na mikroi makroúrovni. V současné době patří zdravotnictví do nejvíce finančně náročných odvětví ekonomiky (v průměru až 8 % HDP1). Ale je důležité si uvědomit i přínosy, které mohou plynout z poskytování zdravotní péče. Země, které disponují efektivně a kvalitně propracovaným zdravotním systémem se mohou stát více konkurenceschopné vůči zahraničí. Získávají totiž jako protislužbu zdravější obyvatele, kteří jsou i ekonomicky produktivnější a dokáží tak zvyšovat výkonnost ekonomiky daného státu. Efektivní fungování zdravotnictví se tak stává nezbytným předpokladem pro úspěšný vývoj celé moderní společnosti.
Zdravotnictví se vyznačuje natolik specifickou oblastí, že každý stát má definovanou odlišnou koncepci fungování zdravotního systému. Je to dáno různorodým historickým vývojem, politickými, ekonomickými a sociálními hodnotami. Jedno mají ale společné, ať už se jedná o zdravotnické systémy na tržním principu nebo s vyšší mírou spoluúčasti státu, považují za nutné zajistit alespoň základní péči o zdraví sociálně slabým skupinám. Jedním z důvodů nedostatečného financování zdravotnictví je kromě nedostatku financí v systému také nesprávné vynakládání finančních prostředků. Přeměnou zdravotnických zařízení z veřejné sféry do sféry soukromé mnozí manažeři zaměňují zdraví svých klientů za dosahování maximalizace zisku nemocnic. Vytrácí se zde základní etické principy zdravotnictví, což má výrazný dopad na plýtvání veřejnými výdaji a následně i na zdravotní stav obyvatelstva. Subjekty tvořící zdravotní systém (plátci-pojišťovny, pojištěnci, poskytovatelé, stát-politikové) chtějí maximalizovat svůj užitek, ale vzhledem k odlišnému postavení v systému se liší svými preferencemi. Např. snahou státu, jako jednoho z přispívajících do rozpočtu zdravotnictví, je minimalizovat náklady vynakládané do tohoto systému. Naopak lékaři, Data OECD za rok 2008. Týká se v práci analyzovaných států, tj. České republiky, Maďarska, Polska, Slovenska, Německa a Rakouska.
1
8
zajišťující zdravotní péči chtějí dosáhnout co nejlepších výsledků ve své práci, které jsou podmíněny vyššími finančními náklady. Tento střet zájmů vyvolává v současnosti řadu diskusí a obav ze zhoršování kvality poskytované péče v případě nedostatečného či neefektivního financování. Způsob a metodika řešení, jak se budou zásadní nedostatky ve zdravotnictví vyvíjet, tedy spočívá v účinnosti mechanizmů slaďování zájmů těchto zúčastněných subjektů, ale i schopností společnosti tyto zájmy vyvolávat. Zdravotní politice by měla být v národní ekonomice věnována značná pozornost. Mnohdy se však stává pouze cenným nástrojem politických programů. Poslední průzkumy2 ukazují nespokojenost více jak dvou třetin české veřejnosti se stávajícím zdravotním systémem, konkrétně financování zdravotnictví je považováno za jeden z hlavních problémů (Sociologický ústav AV ČR). To reflektují jednotlivé politické strany v rámci volebních programů se slibem zlepšení stávající situace, ovšem bez další aplikace do praxe. Proto se dá říci, že zdravotní politika se stává často obětí populismu.
1.2 Cíl práce a metodika
Cílem práce je identifikovat rozdíly sektoru zdravotnictví v České republice oproti vybraným evropským zemím vzhledem k systému financování zdravotní péče.
Pro účely komparace českého zdravotnictví byly vybrány země, které si jsou podobné historickým vývojem, geografickými a ekonomickými specifiky. Patří mezi ně zejména Maďarsko, Polsko, Slovensko. Pro srovnání s ekonomicky vyspělejšími zeměmi je do analýzy navíc zahrnuto Německo a Rakousko. Analyzované období bylo na základě omezené dostupnosti dat a kvůli limitujícímu rozsahu práce stanoveno do časového úseku let 20032008. Vzhledem k rozsahu této práce a pro přehlednost byl u mezinárodní komparace zvolen pouze poslední dostupný rok vybraného období.
Práce bude řešena metodou popisnou, srovnávací a analogickou, analytickou doplněnou o grafická schémata. Pro vytvoření textu bude velkou oporou řada studií zabývající se strukturou zdravotnictví publikovanými Kulatým
2
Uskutečněné v prosinci 2010.
9
stolem, ÚZIS, WHO, OECD. Základní data pro analytickou část jsou čerpána pro Českou republiku převážně z ÚZIS a pro evropské státy bylo využito zejména mezinárodních statistik institucí WHO, OECD, EUROSTAT. Čerpáno bude také z odborných článků či médií. Práce se skládá z šesti na sebe navazujících kapitol. První kapitola slouží jako úvod do problematiky. Druhá kapitola popisuje základní pojmy ve zdravotnictví, které jsou nezbytné pro pochopení následujících částí práce. Také je zde popsáno fungování zdravotního systému, jak v České republice, tak i ve vybraných evropských státech. V třetí kapitole jsou uvedeny základní ukazatele, které budou využity pro vypracování praktické části práce. Následující kapitola si klade za cíl srovnat ekonomickou nákladovost, dostupnost a kvalitu českého zdravotnictví se zahraničím. Pátá kapitola se pak zabývá analýzou financování českého zdravotnictví s hlavním důrazem na pohyb výdajových složek. Poslední kapitola je věnována závěru.
10
2 Sektor zdravotnictví 2.1 Vymezení základních pojmů
Autorka považuje za nezbytné uvést před samotným popisem systému zdravotnictví stručný význam pojmu zdraví, zdravotní péče, zdravotní politiky a zdravotní reformy. Jedná se o důležité pojmy, které tvoří základní prvky sektoru zdravotnictví a jsou často, byť i nepřímo, zmiňovány. I když se může jednat o pojmosloví běžně užívané a na první dojem jednoduché, přesné vymezení je obtížné, což platí dvojnásob zejména u definice zdraví.
Zdraví, ovlivňující kvalitu lidského kapitálu, významně působí na soukromé i celospolečenské zájmy. Jelikož zdraví závisí na subjektivním hodnocení aktuálního stavu, patří mezi těžko měřitelné a nestabilní hodnoty, které je náročné definovat. Mezi nejuznávanější formulace zdraví patří definice WHO z roku 1946: „Zdraví je vymezeno jako stav úplné fyzické, duševní a sociální pohody bez přítomnosti nemoci nebo jiné vady“ (WHOb). V roce 1986 byl doplněn dovětek: „a schopnost vést produktivní ekonomický a sociální život“ (WHOb). WHO tak reagovalo na kritiku z přílišné statičnosti pojmu zdraví, kdy nebylo respektováno životní a sociální prostředí, ve kterém se člověk pohybuje. Zdravotní péče zahrnuje všechny výrobky a služby poskytované zdravotnickým systémem, které slouží k léčbě a prevenci chorob. Zdravotní péči můžeme dělit podle různých kritérií. Mezi nejdůležitější rozdělení zdravotní péče patří hledisko ekonomické nákladovosti (Durdisová, 2005). Zde rozlišujeme zdravotní péči na primární zdravotní péči, specializovanou sekundární zdravotní péči, super specializovanou terciární zdravotní péči. V praxi se nejčastěji setkáme s rozdělením zdravotní péče podle místa, kde byla poskytnuta, tj. na ambulantní a nemocniční. Z hlediska konstrukce úhradových mechanizmů pak zdravotní péči dělíme na standardní, kdy jsou výkony a služby provedeny v rámci odpovídající indikace v odborném, ekonomicky nezbytném rozsahu a nadstandardní péči, při které pacient svou finanční spoluúčastí získává výhody a služby, i když nejsou z hlediska jeho zdravotního stavu nezbytné. Ve skutečnosti je složité určit hranici mezi poskytováním standardní a nadstandardní péče. Platí ale pravidlo, že nadstandardní péče by v žádném případě neměla omezit dostupnost kvalitní
11
a účinné standardní péče. Za ideálních podmínek by standardní péče měla být zahrnuta vždy podle míry potřebnosti pacienta (Durdisová, 2005).
Zdravotnictví patří v Evropské unii (EU) mezi tzv. doplňkové politiky. Odpovědnost EU spočívá ve zlepšování ochrany veřejného zdraví, prevence nemocí a užívání návykových látek. Organizace a poskytování zdravotních služeb a lékařské péče patří za podmínky souladu s komunitárním právem EU a čtyřmi svobodami vnitřního trhu3 plně do kompetence členských států. Nicméně spolupráce je na úrovni EU někdy nezbytná. Jedná se zejména o ty oblasti, kde státy nemohou jednat samy. Jde tedy především o vážná ohrožení zdraví či problém přeshraničního nebo mezinárodního dopadu, jako jsou pandemie nebo bioterorismus. (EUROSKOP)
Role státu je v sektoru zdravotnictví zcela opodstatněná. Objektivním důvodem ke státním intervencím je specifičnost zdravotnického trhu, kde dochází k selhání trhu jak ze strany nabízejících (poskytovatelé zdravotní péče), tak poptávajících (pacienti). Mezi zřetelné příklady tržních selhání patří monopol na straně nabídky zdravotnických služeb, nedokonalá informovanost pacientů, kteří se spoléhají na úsudek lékaře, absence ziskovosti zdravotnických zařízení, ekonomická a sociální nerovnost na straně poptávajících, ad. (Durdisová, 2005, s. 62 a s. 69).
Snaha o dosažení vysoké míry ekvity4, spravedlnosti ve zdraví a v dostupnosti zdravotnických služeb představuje jeden z nejdůležitějších cílů zdravotní politiky a to především v evropských státech. (Barták, 2010, s. 54; Durdisová, 2005, s. 114). Hlavním smyslem uplatňování zdravotní politiky v kompetenci státu (nebo jiných autoritativních orgánů) je chránit a zlepšovat zdravotní stav svého obyvatelstva.
Vláda používá jako jeden z nástrojů sloužící k uplatňování zdravotní politiky reformní proces. Představy o pojmu „reforma“ se mohou ve zdravotnictví výrazně lišit. Jinak je význam tohoto pojmu vnímán politiky a zdravotníky. Zatímco političtí aktéři mohou chápat některé změny ve zdravotnickém
tedy svoboda pohybu zboží, služeb, osob a kapitálu. Též rovnost, solidarita. Znamená rovný přístup k základní léčbě. Kdy jsou aplikovány všechny potřebné medicínské postupy pro pacienty všech sociálních skupin bez ohledu na platební schopnost nebo sociální postavení. (Durdisová, 2005, s. 114).
3 4
12
systému jako reformy, z pohledu zdravotníků se jedná spíše o dílčí změny v jejich oboru. Reformy zdravotnictví jsou definovány jako procesy, které vedou k významným institucionálním a strukturálním změnám (Saltman, 1997). Tyto procesy jsou řízené veřejnou mocí a je jich dosahováno prostřednictvím explicitních politických opatření. Procesy by měly vykazovat následující charakteristiky (Saltman, 1997): strukturální změny,
změny politických cílů a v jejich návaznosti změny institucionálního uspořádání, účelné změny,
udržitelné a dlouhodobé změny,
politický proces vedený shora na úrovni veřejné správy a územní samosprávy.
Současně se uvádí, že reformy by neměly být zneužívány politickou mocí ke stanovování jejich cílů, které mají často krátkodobý charakter(Saltman, 1997). Je také důležité zdůraznit, že nevhodné nastavení a načasování reformy, může vést k destabilizaci celého systému.
2.2 Subjekty zdravotního systému
Zdravotnický systém představuje složitou strukturu s mnoha vzájemnými vazbami působícími nejen uvnitř ale i mimo něj. Do konfliktu se zde dostávají čtyři, resp. pět skupin aktérů, kteří disponují odlišnými preferencemi. Patří mezi ně zejména občané-pacienti, plátci, stát a poskytovatelé zdravotnických služeb. Pátá skupina se nedá přímo zařadit do tohoto dělení, je však nezbytná z hlediska jeho fungování, protože významným dílem zasahuje do jednání mezi jednotlivými aktéry prosazováním svých zájmů. Tuto skupinu tvoří především soukromé subjekty, ale i instituce zabývající se vědou a výzkumem. Pro zjednodušení uvádí autorka schéma č. 1, které zobrazuje elementární subjekty zdravotního systému a vzájemné vazby mezi nimi (Mátl a kol., 2008, s.15).
13
Schéma č. 1: Elementární subjekty tvořící zdravotnický systém Heterogenní aktéři
Stát Plátci zdravotní péče
Poskytovatelé
zdravotní péče
Občané/Pacienti
Zdroj: Durdisová, 2005 a vlastní práce.
První skupina, která je tvořena občany-pacienty, plní dvě základní role ve zdravotnictví: spotřebovává zdravotní péči a současně se podílí na jejím financování. Z hlediska spotřeby zdravotní péče má každý občan právo na bezplatné poskytnutí standardní zdravotní péče, kterou vyžaduje jeho zdravotní stav (Zák. č. 2/1993 Sb., čl. 31). Občané v konečném důsledku ovlivňují míru poskytované zdravotní péče. Jedná se zejména o jejich přístup k životnímu stylu jako je např. způsob výživy, míra fyzické zátěže, sklon k návykovým látkám. Pacient se podílí na financování systému hrazením pojistného na veřejné zdravotní pojištění, odvodem daní, za daných podmínek i svou finanční spoluúčastí při léčbě, např. doplatek za léky. (Durdisová, 2005, s.100; Mátl a kol., 2008, s. 15).
Druhou skupinou jsou poskytovatelé zdravotnických služeb. Dají se označit za stěžejní aktéry celého systému, protože vykonávají samotnou zdravotní péči a kvalita jejich práce ovlivňuje výsledky celého systému (Mátl a kol., 2008, s. 16). Lékař při výkonu svého povolání sleduje dva odlišné cíle, které musí vyvážit. Lékař má povinnost pacienta uzdravit bez ohledu na výši finančních nákladů. Na druhou stranu však musí zajistit finanční prostředky pro chod své činnosti. Prioritou by však v konečném důsledku mělo být
14
i nadále zvyšování kvality poskytované péče (Mátl a kol., 2008, s.16). Mezi nepostradatelnými subjekty v rámci této skupiny jsou profesní komory, které zřizují profesní organizace a dbají na to, aby jejich členové vykonávali své povolání odborně, v souladu s jeho etikou. Velký význam mají také odborné lékařské společnosti věnující se vědě a vzdělávání. Svou činností v podstatě stanovují standardy zdravotní péče (Mátl a kol., 2008, s.16).
Třetí skupinu představují plátci zdravotnických statků a služeb. Těmito subjekty jsou v rámci střední Evropy zdravotní pojišťovny veřejnoprávního či komerčního typu a veřejný sektor. Hlavní úlohu v této skupině tvoří zejména veřejnoprávní pojišťovny, které jsou zřízeny ze zákona k tomu, aby svým pojištěncům zajistily úhradu zdravotní péče z naakumulovaných finančních prostředků od pojištěnců, zaměstnavatelů a státu. Za tímto účelem uzavírá pojišťovna se zdravotnickými zařízeními smlouvy a vyjednává s nimi objem a následně cenu zdravotnické péče. (Mátl a kol., 2008, s.16) Chod veřejnoprávních pojišťoven je do značné míry omezen státem, který tvoří pátou skupinu celého systému. Stát stanovuje příslušné podmínky, které jsou nezbytné pro fungování celého systému. Určuje příslušné zákony, rozhoduje o velikosti finančních prostředků do zdravotnictví, kontroluje stav účetních výkazů, schvaluje pojistné plány zdravotním pojišťovnám, aj. (Mátl a kol., 2008, s.16). Pátou skupinu tvoří heterogenní aktéři. Patří mezi ně zejména výrobci a dodavatelé léků, zdravotnické techniky, mohou to být i stavební firmy ad. Jedná se o soukromé společnosti, které fungují na základě tvorby zisku, proto vytvářejí motivace pro poskytovatele zdravotnických služeb k nákupu jejich zboží, příp. služeb, tlačí na zákonodárce ke změnám pravidel ve svůj prospěch, přesvědčují zdravotní pojišťovny o nutnosti úhrady vlastního zboží a služeb a konečně snaží se marketingově ovlivnit pacienty tak, aby jejich zboží poptávali. Tyto snahy se však dají označit v mnoha případech za eticky sporné (především u dodavatelů léčiv). Dalšími aktéry v této skupině mohou být i instituce zabývající se vzděláním a výzkumem. „Ty ovlivňují kvalitu poskytovaných služeb a jejich zpětná vazba vůči praxi vede k využívání nejnovějších technologií a metod ve zdravotní péči“.(Mátl a kol., 2008, s.16)
15
2.3 Zdroje financování zdravotního systému
Existuje několik základních modelů financování péče o zdraví, které se liší jak způsobem výběru prostředků, tak i řízením rizika, nákupem a poskytováním zdravotnických služeb“ (Barták, 2008, s.84). Pro svoji transparentnost se v evropských podmínkách ustálilo členění zdravotnických systémů z hlediska převažujícího zdroje financování. Které uvádí následující typy systémů (Durdisová, 2005, s.153): Financování z daňových výnosů, Veřejné zdravotní pojištění,
Soukromé zdravotní pojištění (Barták, 2008, s.84 a s.85).
2.3.1 Systém financovaný z daňových výnosů Tento model je založený na daňových odvodech obyvatelstva do státního rozpočtu, ze kterého jsou pak hrazeny zdravotnické služby (Durdisová, 2005, s.163). Zdravotní péče je dostupná pro všechny sociální skupiny bez ohledu na jejich platební možnosti.
Úloha státu je zde přímá, centrální. Převažují zdravotnická zařízení ve vlastnictví státu a zdravotničtí pracovníci jsou až na výjimky státními zaměstnanci (Gladkij, 2002, s.16-19). Míra finanční spoluúčasti pacientů je velmi nízká (kolem 10 %).
Základní článek tohoto typu zdravotnického systému tvoří práce praktických lékařů, která spočívá mimo jiné v kontrole vstupu pacienta do specializované péče a koordinaci poskytování zdravotnických služeb. Zároveň se zde uplatňuje neomezený přístup pacienta k praktickým lékařům. (Durdisová, 2005, s.163) Tento systém je v současné době uplatňován ve Velké Británii, Itálii, Řecku, Dánsku, Norsku. (Gladkij, 2002, s.16-19)
16
Princip fungování systému na základě financování z odvodu daní zobrazuje následující schéma č. 2. Schéma č. 2: Financování z daňových výnosů Stát Daně Občan
Proplácení služeb
Služby
Zdravotnická zařízení
Zdroj: Durdisová, 2008, s.145
2.3.2 Systém veřejného zdravotního pojištění Zdravotní péče je garantovaná státem. Její hrazení je zajištěno pomocí zdravotního fondu, kdy do něj v rámci zákonně stanovených pravidel odvádějí převážně obyvatelé pojistné. Tento fond je spravován nekomerčním subjektem - zdravotní pojišťovnou. (Durdisová, 2005, s.169)
Účast státu je legislativní, při finančním usměrňování zdravotní péče, při kontrole a dalších veřejně zdravotnických činnostech. Stát také platí část pojistného za nevýdělečné osoby. Patří mezi ně např. důchodci, děti, nezaměstnaní, osoby bez pravidelného příjmu ad. Zdravotní zařízení poskytují občanům-pacientům zdravotní služby. Nemocnice jsou v převážné míře veřejného nebo soukromého typu založené na neziskovém principu. Jen menší část nemocnic má komerční charakter. U fakultních nemocnic je zřizovatelem stát. Ambulantní zdravotnické služby jsou vykonávány soukromými lékaři na základě smluv se zdravotními pojišťovnami. Přímé platby obyvatel nepřekračují 15%. Doplácí se za léky, stomatologické služby, pomůcky či pobyt v nemocnici. (Durdisová, 2005; Gladkij, 2002)
17
Model funguje v Německu, Rakousku a v dalších německy mluvících zemích, dále ve Francii, Beneluxu, České republice a střední Evropě. Základní prvky systému jsou v těchto zemích společné, avšak z důvodu národnostních rozdílů lze vysledovat odchylky (Durdisová, 2005, s.168). Autorka opět pro přehlednost uvádí v schématu č. 3 subjekty a vztahy mezi nimi, které jsou typické pro model veřejného zdravotního pojištění. Schéma č. 3:Financování z veřejného zdravotního pojištění Stát Legislativa + pojistné
Legislativa
Pojišťovny Pojistné Občan
Plnění Přímé platby
Legislativa
Proplácení služeb Zdravotnická zařízení
Zdroj: Durdisová, 2008, s.144 (upraveno autorem).
2.3.3 Systém soukromého zdravotního pojištění Zdravotní péče není garantována státem, je zde chápána jako zboží nebo služba s určitou tržní cenou. Zdravotnické služby jsou poskytovány soukromě podnikajícími subjekty ziskového i neziskového charakteru. (Durdisová, 2005, s.154). Zdravotní péče je hrazena z přímých plateb obyvatel (30-40%), zbytek financují soukromé zdravotní pojišťovny komerčního charakteru. Soukromé zdravotní pojištění většinou není sjednáváno individuálně, ale kolektivně. Např. zaměstnavatel hradí pojištění nebo na něj přispívá v rámci systému bonusů a zaměstnaneckých benefitů (Barták, 2010, s.86). Pojistné jako
18
kalkulace zdravotních rizik nemusí být dostupné všem. Proto stát ve veřejném zájmu určuje rovné příležitosti v přístupu ke zdravotní péči obyvatelstva v podobě veřejných zdravotních programů. Pacient má svobodnou volbu lékaře, zdravotnického zařízení i zdravotní pojišťovny.
Zde popsaná charakteristika systému soukromého zdravotního pojištění je typická zejména pro Spojené státy americké (Durdisová, 2005, s.155). Systém tohoto liberálního modelu zobrazuje pro přehlednost následující schéma č. 4. Schéma č. 4: Financování ze soukromého zdravotního pojištění
Občan Platby nebo příspěvky
Služby
Soukromá pojišťovna
Zdravotnická zařízení Platba za služby
Zdroj:Barták, 2010, s.86
Výše zmiňovaná typologie zdravotnického systému ztrácí díky globalizaci na významu. Dnes se prosazuje model smíšeného zdravotnického systému, který na základě přirozené konvergence při zachování národních specifik obsahuje výhody všech dosavadních typů (Durdisová, 2005, s.174). Ještě je významné podotknout, že zvolený typ zdravotní politiky závisí na konkrétních aktuálních a historických možnostech – ekonomických, sociálních i politických. Např. země se slabším ekonomickým růstem bude preferovat větší míru státních intervencí a trhu zde bude ponecháno minimální působení. A to proto, že tržní mechanismus by nebyl schopen
19
zajistit rovné podmínky v zajištění zdravotní péče, které bylo za takových podmínek oslabeno (Křížová, 1998, s.24).
2.4 Systém zdravotní péče v České republice
Následující kapitola popisuje fungování zdravotního systému v České republice.
Velký vliv na kvalitu poskytované zdravotnické péče má politickoekonomický vývoj v dané zemi. Od roku 1948 bylo české zdravotnictví s výjimkou ambulantní péče zcela znárodněno. Navzdory rozvoji územní a zdravotní sítě, docházelo k vyšším úmrtnostem (zejména na kardiovaskulární onemocnění a zhoubné nádory) oproti západním zemím. ( Mátl a kol., 2008, s.14; ÚZISe). V roce 1989 po přechodu ekonomiky z centrálně plánované na ekonomiku tržní došlo k zlepšování životní úrovně obyvatelstva a rozvoji medicínských technologií. Tyto aspekty způsobily významné prodloužení střední délky života v České republice. Možno se domnívat, že čtyřicetileté financování zdravotní péče ze státního rozpočtu výrazně zbrzdilo technologický vývoj českého zdravotnictví. Navíc díky tomuto minulému režimu je mezi veřejností posíleno přesvědčení, že poskytování péče je bezplatné. Proto i jakékoli systematické změny ve zvyšování finanční spoluúčasti pacienta se obtížně prosazují.
2.4.1 Síť zdravotnických zařízení Léčebně-preventivní péči v současné době obstarávají zdravotnická zařízení uspořádaná do určité sítě. Způsob a výše čerpání úhrad poskytované péče je závislý na typu zřizovatele. Tím může být za daných podmínek stát, kraj či obec v rámci své samostatné působnosti, fyzická nebo právnická osoba (Zák. č. 160/1992 Sb.). Fakultní nemocnice a specializovaná zařízení jako instituce provádějící výuku, vědu a výzkum, spadají pod správu ministerstva zdravotnictví, protože jejich provoz je velice nákladný z hlediska čerpání kapitálových investic5. V České republice je většina nemocnic vedena jako příspěvkové organizace. Činnost takového typu Do kapitálových investic řadíme např. nákup nových technologií, budování dalších oddělení, investice do vzdělání pracovníků ad.
5
20
právní formy nemocnice do značné míry závisí na příspěvcích jejího zřizovatele. Tím v České republice mohou být kraje, města, obce. Mezi dalšími finanční prostředky patří např. prostředky získané vlastní činností, dary od fyzických a právnických osob, prostředky od státních fondů ad. (Gladkij, 2003, s.148). Soustavu zdravotnických zařízení můžeme členit do dvou skupin, a to na hygienické služby a zařízení léčebně-preventivní péče. Zařízení léčebné preventivní péče se dále dělí na (Gladkij, 2002, s.63):
zařízení ambulantní péče: ordinace praktických lékařů, střediska záchranné služby, rehabilitace, rentgenová pracoviště, laboratoře, aj.,
nemocnice, zajišťují ambulantní a lůžkovou primární, sekundární a terciární péči. Primární péče zahrnuje práci praktických lékařů pro děti, dorost, dospělé, dále základní gynekologickou a stomatologickou péči. Do sekundární sféry zdravotnictví se dá zařadit mnoho specializovaných oborů, mezi které patří např. chirurgie, urologie, traumatologie ad. Terciární zdravotní péče pak zahrnuje vysoce specializované, technologicky náročné diagnostickoléčebné služby. (Durdisová, 2005, s.22-23)
zařízení závodní preventivní péče, provozují poradenskou činnost v otázkách ochrany a podpory zdraví, odborné léčebné ústavy, poskytují lůžkovou péči lidem s vleklým průběhem nemoci vyžadující mimořádnou odbornou péči. lékárny, vydávají léky a ostatní zdravotnické produkty,
zvláštní dětská zařízení, patří sem kojenecké ústavy a dětské domovy.
Následující schéma č. 5 zobrazuje zjednodušeně vzájemné smluvní vztahy v případě pojištěnců, vlastnické a finanční vztahy mezi jednotlivými aktéry zdravotního systému v České republice. Dominantní roli zde zaujímá státní rozpočet, z něhož proudí finance nejprve do jednotlivých resortů ministerstev a následně do zdravotních pojišťoven či přímo do státních
21
zdravotnických zařízení6. Pojišťovny část získaných finančních prostředků od pojištěnců používají k hrazení vykázané zdravotní péče zdravotnickým zařízením. Zbytek pojistného je pak z důvodu zachování rovné péče pro všechny redistribuován mezi pojišťovnami a Všeobecnou zdravotní pojišťovnou (Gladkij, 2003,s.129). Protože ta v tomto modelu prostřednictvím zvláštního účtu hradí poskytnutou zdravotní péči za státní pojištěnce a současně za ně přijímá platby od státu. Pojištěnci vystupují v modelu jako plátci do systému prostřednictvím daní, platbami veřejného zdravotního pojištění, přímými platbami za léky a lékařské výkony. Schéma č. 5: Peněžní toky v rámci českého zdravotnictví STÁTNÍ ROZPOČET
Ministerstvo zdravotnictví
Ministerstvo financí Zdravotní pojišťovny
Zdravotnická zařízení Pojištěnci
vč. lékáren
Zdravotní ústavy Hygienické stanice Oborová zařízení
Zdroj: Barták,2010 (upraveno autorem).
6
Ministerstvo obrany,spravedlnosti ,dopravy a vnitra
Mezi které patří zdravotní ústavy a hygienické stanice.
22
Léčiva jsou považována za specifický druh zboží, neboť jsou nenahraditelná, žádaná, vyžadují dostupnost (Durdisová, 2005, s.207). Vlastnosti tohoto statku považuje stát za natolik významné, že zasahuje do stanovování jejich množství, kvality a ceny. Způsob financování léků určuje Ministerstvo zdravotnictví. O registraci léčiv distribuovaných na trh rozhoduje Státní ústav pro kontrolu léčiv, který tak zajišťuje kvalitu, bezpečnost a účinnost léků (Gladkij, 2003, s.125). Od roku 2008, přijetím zákona č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, vláda stanovila, aby maximální ceny léčiv a jejich výši úhrad od zdravotnických pojišťoven určoval Státní ústav pro kontrolu léčiv.
2.4.2 Financování zdravotní péče Současný zdravotní systém je založen na povinném veřejném zdravotním pojištění7, tak jak bylo popsáno v předchozí kapitole (viz s.17-18). Financování zdravotní péče plyne z těchto tří hlavních zdrojů: všeobecné zdravotní pojištění,
státní a územní rozpočty,
soukromý sektor (Durdisová, 2005, s.192).
Na veřejné zdravotní pojištění se nedá nahlížet jako na klasický pojistný produkt, který by kryl pojištěncovi úhrady zdravotní péče. V tomto případě se jedná spíše o tzv. zdravotní daň, která je redistribuována za účelem dosažení solidarity bohatých s chudými a zajištění dostupnosti zdravotní péče pro každého. Solidarita se zde projevuje vyššími platbami pojistného osob s vyššími příjmy oproti lidem, co takových příjmů nedosahují. Tento systém může být vnímán jako „trest za snahu a úspěch“, proto bylo zavedeno tzv. stropování, které umožňuje z příjmu nad danou mez. (tzv. strop) pojištění neplatit. Nejprve se týkalo pouze osob samostatně výdělečně činných a od roku 2008 bylo rozšířeno i pro zaměstnance.(Česká televize) Upravuje zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
7
23
Z veřejných rozpočtů jsou čerpány prostředky sloužící účelům zřizovatelů (kraje, obce) zdravotnických zařízení. Stát je plátcem zdravotního pojištění za některé pojištěnce. Jedná se např. o děti, důchodce, nezaměstnané a osoby bez pravidelného příjmu a další nezaopatřené skupiny (Zák. č. 117/2006 Sb.).
Zdroje soukromého sektoru tvoří v České republice převážně výdaje domácností na zdravotní péči, případně výdaje spojené s pojištěním proti rizikům poškození zdraví (zejména cestovní zdravotní pojištění) (Mátl,2008,s.141). Soukromé zdravotní pojištění, které by plně nahrazovalo veřejné zdravotní pojištění v České republice neexistuje. Český občan se může připojistit pouze formou doplňkového zdravotního pojištění, které kryje hrazení nadstandardních služeb v nemocnicích a výpadek příjmů v důsledku onemocnění či úrazu. Nejčastější formou finanční spoluúčasti domácností jsou v podmínkách České republiky doplatky a přímá platba za léky a zdravotnické prostředky v lékárnách. Z důvodu zvyšování nákladů na zdravotnictví se v poslední době posiluje význam finanční spoluúčasti pacienta na celkovém financování zdravotnictví. Od roku 2008 byly zavedeny tzv. regulační poplatky za návštěvu lékaře, pohotovosti, pobyt v nemocnici či výdej léků na předpis (Zák. č. 261/2007 Sb.). Příjmy z výběru regulačních poplatků jdou podle jejich typu ve prospěch zdravotnických zařízeních (pobyt v nemocnici), lékařů (návštěva lékaře) nebo lékáren (výdej léků na předpis). U zdravotnických zařízeních slouží k úhradě provozních nákladů a k modernizaci zdravotnického vybavení (Zák. č. 261/2007 Sb.). Přesto bylo jejich hlavním účelem omezit nadměrné návštěvy lékařů a snížit nadužívání léčiv.
2.4.3 Zdravotní pojišťovny Zdravotní pojišťovny plní funkci výběru pojistného a organizují úhrady zdravotní péče na základě smluv se zdravotnickými zařízeními (Durdisová, 2005, s.193). Kromě těchto činností zajišťují zdravotní pojišťovny kontrolu a regulaci ve zdravotnictví, kterou na ně delegoval stát. Kontrolní funkce spočívá v „kontrole využívání a poskytování péče hrazené ze zdravotního pojištění v jejím objemu a kvalitě včetně dodržování cen u smluvních zdravotnických zařízení a pojištěnců“ (Durdisová, 2005, s.193). Regulací se pak rozumí „nejen regulace počtu a kvality poskytovatelů zdravotní péče prostřednictvím uzavírání smluv o poskytování a úhradě
24
zdravotní péče, ale také regulace finančních prostředků, které budou těmto smluvním poskytovatelům uhrazeny“ (Durdisová, 2005,s.193). Řízení financí spočívá v porovnání úhrad zdravotnických zařízeních za poskytnuté služby a produkty s celkovými čtvrtletními standardizovanými úhradami pojišťoven. „Pokud v daném čtvrtletí nárokuje zdravotnické zařízení vyšší úhradu než standard, potom pojišťovna uplatní regulační srážku z té části, o kterou byla překročena povolená tolerance“ (Durdisová, 2005, s.205). Za účelem dosažení konkurenčního prostředí působí na území České republiky několik pojišťoven. V roce 2008 evidovalo svou činnost na území České republiky kromě státní pojišťovny VZP i 9 komerčních zaměstnaneckých a oborových pojišťoven. VZP trvale tvoří na tomto pojistném trhu největší podíl (62 %) a proto mezi pojišťovnami zaujímá dominantní postavení.
Vzhledem k tomu, že mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami existují rozdíly ve struktuře pojištěnců a tím i v jiné nákladovosti zdravotní péče, byl zaveden systém přerozdělování pojistného, který má do jisté míry tyto disproporce odstranit. Do roku 2004 platilo, že 60 % vybraného pojistného v systému zdravotního pojištění bylo přerozdělováno ve prospěch těch pojišťoven, které evidovaly státní pojištěnce dle věku (do 60 let nebo nad 60 let). Toto kritérium ale dostatečně nezohledňovalo kritérium nákladovosti zdravotní péče a věk pojištěnců, proto od roku 2005 platí systém 100 % přerozdělování podle nákladovosti všech pojištěných a to dle věku a pohlaví. Přerozdělené pojistné je odváděno na zvláštní účet zdravotního pojištění, který spravuje VZP. (Durdisová,2005) Hospodaření zdravotních pojišťoven se provádí pomocí fondů, jejichž tvorba a čerpání je striktně dáno zákonem8. „Zdravotní pojišťovny vytvářejí následující fondy základní fond zdravotního pojištění, rezervní fond, provozní fond, sociální fond, fond majetku, fond reprodukce majetku, fond prevence, případně jiné účelové fondy“ (Vyhláška č. 418/2003 Sb.). Za nejvýznamnější se vzhledem k účelovosti a rozsahu tvorby, čerpání peněžních prostředků považuje základní fond. Základní fond zdravotního pojištění se týká správy zdravotní péče a je tvořen převážně z vybraného
Tvorbu, užití a hospodaření fondů zdravotních pojišťoven blíže specifikuje vyhláška č. 418/2003 Sb. ve znění pozdějších předpisů.
8
25
zdravotního pojištění, dále z převodů na zvláštní účet (slouží k přerozdělování vybraného pojistného podle věkových skupin a pohlaví), z náhrady škod, přirážek k pojistnému. Rovněž jsou součástí příjmů tohoto fondu pohledávky za zahraničními pojišťovnami. Z fondu jsou naopak čerpány např. příspěvky Svazu pojišťoven, příděly do rezervního a provozního fondu či fondu prevence. Velikost přídělu rezervního fondu je dána legislativou ve výši 1,5 % z průměrných ročních výdajů základního fondu za předešlé 3 roky. Zdroje provozního fondu činí 3-4 % (v závislosti na počtu pojištěnců) ze základního fondu. (Vyhláška č. 418/2003 Sb.) Pokud zdravotní pojišťovny finanční prostředky svěřené v těchto fondech v daném účetním období nevyužijí (s výjimkou rezervního fondu), nemůžou je použít jiným způsobem než je dáno v legislativě a tyto finance se pak převádí do následujícího účetního období (Vyhláška č. 418/2003 Sb.). Položky jako odpisy pohledávek, pokuty, penále, úroky, dary, výnosy a náklady z cenných papírů (kromě základního fondu) či ostatní výnosy a náklady jsou přiděleny fondům podle účelu jejich vynaložení. Ve statistických výkazech hospodaření všech zdravotních pojišťoven jsou pak zachyceny souhrnně za všechny fondy. Zdravotní pojišťovny společně se zástupci zdravotnických zařízení stanovují v dohodovacím řízení ceny poskytované péče. (ÚZISe). Výsledkem pak je Seznam zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami a stanovenou korunovou sazbou9, podle kterého se lékařům a zdravotnickým zařízením proplácí zdravotní péče (Durdisová, 2005, s.202). V případě neúspěchu těchto řízení vstupuje do jednání Ministerstvo financí a Ministerstvo zdravotnictví tzv. úhradovými vyhláškami, které stanovují výše úhrad od zdravotních pojišťoven.(ÚZISe)
Existuje několik druhů úhrad zdravotní péče. Jejich použití je vázáno na typ zdravotnického zařízení. V České republice se nejčastěji uplatňuje v nemocnicích výkonová platba a postupně se začíná prosazovat i platba za diagnózu. U ambulantních lékařů se setkáme zpravidla s kombinací kapitačních a výkonových plateb (Barták, 2010; Durdisová, 2005, s.202).
Upravuje obecně vyhláška č. 439/2008 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů.
9
26
U plateb za výkony jde o platbu za jednotlivou položku zdravotní péče, tj. za jednotlivý úkon diagnózy, léčení či ošetřování. Výše úhrad je stanovena jako součin evidovaných výkonů a jejich bodové hodnoty. Lékaři tak mají tendence vykazovat nadměrné množství výkonů, což snižuje kvalitu poskytovaných služeb. Proto zde existuje regulační mechanismus, který spočívá v smluvním zajištění určitého procenta výkonů minulého období. (Durdisová, 2005). Celková výše úhrady se pak odvíjí podle průměrných nákladů na pacienta v předchozím období. V platbě za diagnózu se platí soubor služeb u jednoho pacienta za jednu epizodu nemoci. Tento systém si získal oblibu především v možnosti širokého využití. Nejen že dává do souvislostí diagnózy nemocných a náklady na jejich léčbu, ale může také sloužit pro hodnocení a srovnávání nemocniční péče z hlediska kvality, produkce a její nákladovosti. Navíc se vyznačuje téměř stejnou nákladovou a administrativní náročností jako výkonový model. (Barták, 2010) Služby ambulantních specialistů jsou hrazeny výše uvedenou výkonovou platbou, avšak kromě omezení průměrné úhrady za pacienta v předchozích obdobích se ještě navíc přidává časové omezení odpovídající vykázaným výkonům. Kapitační platby poskytují praktickým lékařům fixní platbu za každého registrovaného pacienta po určitou dobu bez ohledu na to, zda a jak je léčen. Výše kapitace se liší podle věku, pohlaví pacienta nebo podle území. Systém kapitačních plateb umožňuje plátcům kontrolovat celkovou úroveň výdajů na primární péči, ale může zde dojít k tomu, že praktičtí lékaři budou registrovat mnoho pacientů a nevěnovat jim dostatečnou péči (Barták, 2010, s.102). Proto je tento systém kombinován s výkonovými platbami.
2.4.4 Reforma Od zavedení veřejného zdravotního pojištění na začátku 90. let 20. století neproběhla v České republice rozsáhlejší reforma systému zdravotnictví. Přesto je třeba dořešit řadu problémů, jejichž soustavné odkládání může mít závažné následky. Mezi hlavní nedostatky českého zdravotnictví patří vícezdrojové financování systému včetně spoluúčasti pacientů na zdravotních výkonech, informovanost pacientů o cenách zdravotních produktů a služeb, nedostatečná podpora zdraví, nízká kvalita primární
27
péče, přebujelá síť zdravotnických zařízení, nízká kontrola financování zdravotní péče a s ní spojená korupce. Transformaci zdravotnictví v České republice oddalují rozpory mezi politickou reprezentací a lékařskou veřejností. Politickou neprůchodnost změn navíc brzdí systém vedení státních zdravotnických zařízeních i VZP. Zde totiž zasedají ve správních radách politici podle toho, jak byla obsazena sněmovna. Fakultní nemocnice, aj. zařízení pod vlivem státu, tak mají charakter „politické instituce s poměrně nízkou elasticitou k jakýmkoli nepopulárním změnám“ (Česká televize). V roce 2008 byly zavedeny regulační poplatky za návštěvu lékaře, pobyt v nemocnici a platbu za předpis. Jejich primárním účelem bylo zamezit přehnaným návštěvám u lékařů, které jsou oproti zahraničí až dvojnásobně velké. I když poplatky přinesly řadu kritiky, v prvním roce jejich zavedení výrazně klesla návštěvnost ve zdravotnických zařízeních. Díky politickým zásahům byly ale v některých krajích kompenzovány, což je odbornou veřejností odsuzováno, protože to vede k nesystematičnosti a chaosu (Česká televize).
2.5 Systém zdravotní péče ve vybraných evropských státech
Tato část se zabývá charakteristikou zdravotního systému ve vybraných evropských státech. Postupně tak bude popsáno fungování zdravotnictví v Maďarsku, Polsku, Slovensku, Německu a Rakousku. Vzhledem k podobné organizaci maďarského, polského a slovenského zdravotnictví se rozhodla autorka sloučit popis těchto zdravotních systému do jedné podkapitoly. Otázkám zdravotnictví je věnována velká pozornost ve všech těchto zemích EU. Zdravotní politika evropských zemí druhé poloviny 20. století je charakterizována mimo jiné rostoucími náklady na zdravotní péči a potížemi s jejím financováním. Za hlavní příčiny nežádoucího vývoje nákladů ve zdravotnictví jsou považovány zejména stárnutí populace, prodlužování střední délky života obyvatelstva, vyšší výskyt chronických onemocnění, snižování imunity a růst invalidity, zavádění nákladných léčebných technologií, zvyšující se náklady na odměňování pracovníků ve zdravotnictví atd. Navzdory zvyšujícím se nákladům na zdravotní péči nedochází odpovídajícím způsobem k zlepšování zdravotního stavu
28
obyvatelstva. Na základě toho přistupuje řada zemí k systémovým změnám (Brdek, 1998, s.321). V Německu a na Slovensku již takové reformy proběhly. Společným rysem všech zemí je také snaha o zpřístupnění kontroly financujících orgánů nad nezávislými poskytovateli zdravotnických služeb (Brdek, 1998, s.63).
2.5.1 Maďarsko, Polsko, Slovensko Současná organizace zdravotnictví v postkomunistických zemích10 je výsledkem reforem, které zde probíhaly na začátku 90. let 20. století v souvislosti s transformací ekonomik. Vzhledem k tomu, že i Česká republika se řadí mezi tyto země, vykazuje Maďarsko, Polsko a Slovensko podobné rysy fungování zdravotnictví jako v tuzemsku. Systém zdravotní péče je zde založen na povinných platbách do veřejného zdravotního pojištění. Zdravotní péče je poskytována na základě smluv mezi systémem zdravotního pojištění a poskytovateli zdravotnických služeb. Mezi hlavní zdroj financování patří veřejné zdravotní pojištění, ale v Polsku postupně dochází k navyšování podílu přímých plateb a doplatků domácností (Barták, 2010, s.136). Zdravotnictví v zemích bývalého východního bloku se v současné době potýká s problémy. Mezi jejich spouštěče patří špatné nastavení systému zdravotnictví, které vede ke zhoršené kvalitě poskytovaných služeb a ke zvýšené korupci. Maďarský zdravotnický systém dlouhodobě řeší nadbytečné počty nemocničních lůžek, zadlužování nemocnic a korupční praktiky. Maďarské zdravotnictví je známé tím, že pacienti před operacemi platí „obecně známé“ sumy lékařům. V Polsku zase působí problémy zprivatizovaná síť ambulantních zařízení, která způsobuje dlouhé čekací doby na zákroky a nízké platy lékařů, což následně podporuje úplatkářství (Mátl a kol., 2009). Polské i maďarské zdravotnictví potřebuje komplexní reformu, která by ale měla být provedena postupně. Mezi návrhy změn patří znovuzavedení konkurenčního prostředí v oblasti pojištění11, uzákonění
V práci budou uvažovány jako bývalé postkomunistické země pouze Česká republika, Maďarsko, Polsko, Slovensko. 11 Dosud spravuje veřejné zdravotní pojištění v Polsku i Maďarsku pouze jedna zdravotní pojišťovna, která je ve vlastnictví státu.(Barták, 2010) 10
29
minimálních státem regulovaných mezd ve zdravotnictví, oddlužení nemocnic prostřednictvím jejich privatizace, lepší monitoring výdeje léků na předpis, vytvoření instituce hájící práva pacientů. Nutno dodat, že pro změny v systémech, je nezbytný konsensus mezi politickými stranami, zdravotnickými pracovníky a občany. Vzhledem k tomu, že mezi těmito aktéry existují odlišné preference, jakékoli reformní snahy je těžké prosadit a jedná se tak o dlouhodobý proces.
Spouštěčem reforem ve slovenském zdravotnictví se stalo nekontrolovatelné zadlužování zdravotnických zařízení způsobené chybným nastavením zdravotnické legislativy, které dostatečně nemotivovalo jednotlivé aktéry k hospodárnosti. (Mátl a kol., 2009) Hlavním problémem je to, že slovenské zákony zakazovaly vytvářet zdravotnickým zařízením zisk a zároveň jim umožňovaly, aby jejich dluhy sanoval stát (Mátl a kol.,2009). Stimulace ze strany pojišťoven byla také nedostatečná. Jako veřejnoprávné instituce nepodléhaly konkurenci, což vedlo k neefektivnímu výběru smluv se zdravotnickými zařízeními. „Zatížení zdravotnických financí plynulo rovněž z toho, že pro pojištěnce měly zdravotnické služby charakter „volného statku“12, který způsoboval finančně nákladnou nadspotřebu.“ (Mátl a kol, 2009) . Cílem reforem mělo být nejprve oddlužit zdravotnická zařízení a následně vytvořit legislativní prostředí motivující všechny aktéry k zodpovědnému a ekonomickému chování. První kroky reformy byly učiněny v letech 2003-2004 zavedením poplatků u pacientů13, vytvořením prostoru pro dobrovolné připojištění, transformací zdravotních pojišťoven na akciové společnosti a částečnou změnou statutu některých nemocnic na neziskové subjekty.(Mátl a kol.,2009) Proběhlá reforma ale nepřinesla to, co se od ní očekávalo. Pojištěnci nebyli dostatečně motivováni k připojištění, změna právního statutu nemocnic nebyla provázena jejich transformací a privatizací, proto se oddlužené nemocnice začaly v roce 2005 opět zadlužovat. Navíc veřejnost reformu přijala negativně, což se později projevilo i v následujících volbách. (Mátl a kol, 2009)
12 13
Neomezená spotřeba jednotlivce a ten za ni nemusí platit.(Mátl a kol., 2009) Za účelem změnit chování spotřebitelů zdravotní péče.
30
2.5.2 Německo Kompetence ve zdravotnictví jsou v Německu rozdělené mezi spolkové země. Výlučná zákonodárná moc spadá do pravomocí spolku. Spolkové země odpovídají za jednotný životní standard a proto mají možnost částečně zasahovat do oblasti zdravotnictví. Do jejich rozsahu působnosti patří např. organizace udržování a ochrany zdraví, sociální pojištění, registrace zdravotnických pracovníků a léčiv, hospodaření nemocnic aj. (Barták,2010,s.135)
V Německu existuje tzv. duální systém zdravotního pojištění, který umožňuje občanům pojistit si zdravotní péči jak u veřejných tak i soukromých pojišťoven. Uzavření veřejného zdravotního pojištění je povinné pouze pro zaměstnance, jejichž roční příjem nepřesahuje určitou částku (v roce 2005 byla 3900 EUR měsíčně brutto). Osoby s vyšším než zde uvedeným výdělkem nemusí být pojištěni vůbec nebo se mohou soukromě pojistit či připojistit. Systému veřejného pojištění se účastnilo 88 % obyvatelstva.(Barták,2010,s.135) Na německém trhu zdravotního pojištění působí přes 250 zdravotních pojišťoven, z toho je 50 pojišťoven zaměřeno na soukromé pojištění. Které zde jednak nahrazuje veřejné zdravotní pojištění a také může plnit funkci doplňkového zdravotního pojištění. V roce 2005 tvořily soukromé zdroje 9,1% podíl na celkovém financování zdravotnictví. (Mátl a kol.,2009,s.16). Farmaceutické firmy stanovují na německém trhu cenu svých léčiv.
„Německo prošlo během posledních desetiletí řadou reforem, jejichž hlavním cílem bylo dosažení finanční udržitelnosti zdravotnického systému“ a zároveň tlaku na růst efektivity a kvality poskytované zdravotní péče.(Mátl a kol.,2009,s.16) Největší změny přinesl rok 2007, kdy byla přijata nová legislativa v oblasti zdravotnictví. Za nejvýznamnější se dá považovat stanovení povinnosti občana být pojištěn a zavedení tzv. centrálních zdravotních fondů. Tyto fondy mají za úkol shromažďovat a následně přerozdělovat veškeré zdravotnické prostředky za účelem zprůhlednění transakcí mezi pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče. Odpůrci ovšem namítají, že tímto dochází k byrokratizaci systému. Mezi další body reformy patří sjednocení odvodů na zdravotní pojištění, posílení důležitosti praktického lékaře, zprůhlednění nákupu zdravotnických zakázek
31
prostřednictvím zavedení výběrového řízení. Zvýšení využití praktických lékařů bude dosaženo pomocí zdravotních pojišťoven. Ty budou nabízet zdravotní plány, v nichž bude možnost využívat praktického lékaře jako zprostředkovatele přístupu ke zdravotní péči. Pojištěnci budou k volbě takového plánu motivováni levnější pojistkou. (Mátl a kol., 2009, s.16)
Takovýto systém předpokládá dostatečné kvality praktických lékařů. Vzhledem k neustálému růstu nákladů za zdravotní péči se dá předpokládat postupné zvyšování zdravotního pojištění. Otázkou ovšem zůstává, jak dlouho je takový systém udržitelný, protože zvyšování ceny práce, která již dnes patří v Německu mezi nejdražší v Evropě, brání v konkurenceschopnosti země. Nutno dodat, že konečná podoba reformy je závislá na politické situaci v Německu. (Mátl a kol., 2009, s.18)
2.5.3 Rakousko Rakouské zdravotnictví je ovlivněné, podobně jako v Německu, spolkovým uspořádáním státu. Pravomoci v rozhodování o nemocniční péči připadají dle spolkové ústavy spolkovým zemím, ostatní organizace zdravotní péče pak řídí spolek. (Barták, 2010, s.139) Povinné zdravotní pojištění představuje téměř 50 % z celkových výdajů na zdravotnictví. Povinné pojištění vzniká na základě příslušnosti k profesní skupině nebo bydliště pojištěnce, proto v Rakousku téměř neexistuje konkurence mezi zdravotními pojišťovnami. (Barták, 2010, s.139) V současnosti zde existuje celkem 21 regionálních nebo specificky zaměřených zdravotních pojišťoven (Mátl a kol., 2009, s.24). Soukromé pojištění, které tvoří asi 10 % zdrojů ve zdravotnictví, zde slouží jako doplňkové pojištění za nadstandardní péči (poplatky za pobyt v nemocnici, lůžková péče aj. (Barták, 2010, s.139). Další soukromé zdroje tvoří přímé platby a spoluplatby domácností. Standardní a nadstandardní péče je v Rakousku řešena rozdělením péče na všeobecnou a mimořádnou třídu s příplatkem. Důležitým prvkem tohoto zdravotnictví jsou nemocniční ambulance, které mohou pacienti využít jen na základě předchozí návštěvy praktického lékaře.(Mátl a kol., 2009, s.25) Ačkoli se rakouské zdravotnictví považuje za relativně stabilní, kde není třeba zásadně měnit systém zdravotní péče, dochází zde pod vlivem
32
rostoucích nákladů k drobným úpravám. Snížení nákladů chce spolková vláda dosáhnout lepším využíváním stávajících kapacit lůžek v nemocnicích, sdílením nákladů s pacienty pomocí zvyšování zdravotního pojištění a doplatků za léky a služby. Rakouské zdravotnictví je založené na metodě plánování nemocniční péče. Pod vlivem reformních snah bylo v roce 2005 zavedeno plánování umožňující řízení kapacit a finančních toků i v ambulantní péči. (Mátl a kol., 2009, s.26) Do roku 2002 byly (kromě Vídně) organizačně zprivatizovány nemocnice. Zatímco jednotlivé spolkové země jsou většinovými vlastníky nemocnic a vystupují jako garanti zdravotní péče, za řízení nemocnic zodpovídají fyzické osoby. (Mátl a kol., 2009) I přes výše uvedenou změnu v plánování nebylo dosaženo jednotnosti mezi jednotlivými sektory zdravotní péče. Stále v Rakousku přetrvávají administrativní a finanční překážky zvýhodňující nemocniční a dlouhodobou péči před ostatními. Taková struktura péče není orientovaná na snižování nákladů systému ani na potřeby pacientů. (Mátl a kol., 2009) „Velkou naději ohledně budoucnosti a úspor celého systému vkládají Rakušané do využití nových technologií“ (Mátl a kol., 2009, s.27).
33
3 Ukazatele zdravotnického systému
Chceme-li analyzovat či komparovat zdravotnické systémy, potřebujeme pro to určitý soubor indikátorů a proměnných.
Z důvodů národních specifik se autorka domnívá, že není možné sestavit ukazatel, který by měl úplnou vypovídací schopnost v mezinárodním měřítku. I přes všechny dohady byla definována základní odborně medicínská, ekonomická, organizační a etická kritéria. Mezi nejdůležitější z nich patří dostupnost péče, kvalita péče, ekonomická nákladovost, výkonnost, rovnost, společenská akceptabilita (Gladkij, 2002, s.27; Křížová, 1998, s.21). V práci bude využito ukazatelů určujících ekonomickou nákladovost, dostupnost a kvalitu zdravotní péče. Tyto ukazatele byly vybrány z toho důvodu, že mají nejlepší vypovídající schopnost o kvalitě zdravotního systému a proto zaručují, že provedená analýza bude poskytovat kvalitní výsledky. Také autorka musela zúžit výběr ukazatelů proto, že byla limitována rozsahem této práce.
3.1 Ukazatele ekonomické nákladovosti ve zdravotnictví
Ekonomická nákladovost udává spotřebu finančních prostředků v sektoru zdravotnictví. Sledování vývoje nákladů ve zdravotnictví nabývá kvůli jejich rostoucímu trendu na stále větším významu. Pro hodnocení dosažených výsledků zdravotní péče je nezbytné porovnávat, co za vynaložené prostředky získáváme. Za nejefektivnější stav se pak dá považovat produkce optimálního množství zdravotní péče s minimálními náklady. (Kulatý stůl, s.105) Zatím, ale není přesně definováno, co se považuje za „optimální“ množství péče, protože se jedná o velice subjektivní pojem, na který může být různě nahlíženo. Autorka bude analyzovat efektivnost zdravotních systémů prostřednictvím dosažených výsledků zdravotní péče (měřeno ukazateli kvality a dostupnosti péče) s vynaloženými finančními prostředky na fungování daného zdravotního systému. Ekonomická nákladovost bude v práci vyjádřena procentuálním podílem nákladů na zdravotnictví z celkového domácího produktu dané země, dále podílem veřejného a soukromého sektoru na financování zdravotnictví a výdaji za léky.
34
Hrubý domácí produkt
HDP představuje z hlediska financování zdravotnictví podstatný faktor. Jeho výše stanovuje bohatství dané země, čímž se omezuje výše prostředků, která může být vynaložena na zdravotní péči. Tento poměrový ukazatel navíc umožňuje lepší srovnatelnost výdajů na zdravotnictví, neboť bere díky relativizaci v úvahu počet, demografické složení populace i cenovou hladinu země (Durdisová, 2008, s.112). Celkové zdravotní výdaje
Tento ukazatel vypovídá o celkové výši vynaložených zdravotních výdajů připadajících na 1 obyvatele v USD PPS. Je vhodné srovnávat tempo celkových zdravotních výdajů s přírůstkem HDP. Nelze ani opomenout při zkoumání vývoje zdravotních výdajů vývoj inflace, neboť ta zdražuje veškeré produkty a služby v ekonomice. Každoročně by tak mělo docházet ke zvyšování výdajů na zdravotnictví alespoň o míru inflace, aby nedocházelo k podfinancování sektoru zdravotnictví. Rostoucí zdravotní výdaje na zdravotní péči mohou být důsledkem zvyšování technologického pokroku, ale také mohou být indikátorem nehospodárného jednání subjektů ve zdravotním systému např. v důsledku existence korupce. (Kulatý stůl, s.9) Veřejné a soukromé výdaje na zdravotnictví
Veřejné a soukromé výdaje na zdravotnictví se vyjadřují v % z celkových výdajů plynoucích do zdravotnictví. Obecně lze rozdělit financování zdravotní péče podle toho, od jakého subjektu finanční prostředky plynou. Nejčastěji se jedná o veřejné nebo soukromé zdroje financování. Veřejné zdroje jsou tvořeny převážně veřejným zdravotním pojištěním a příjmy z ostatních veřejných rozpočtů. Soukromé zdroje pak představují přímé platby pacientů za poskytnutou zdravotní péči a případně, pokud je zavedeno, i soukromé zdravotní pojištění. (Kulatý stůl,s.9) Výdaje na léky
Tento ukazatel je vyjádřen jako % z celkových zdravotních výdajů. Zahrnuje všechny vynaložené finanční prostředky spojené s výdejem léků a spotřebou ostatního zdravotnického zboží krátkodobé spotřeby. Zvýšené výdaje za léky mohou signalizovat nadbytečnou spotřebu léčiv způsobenou např. vyšším
35
výskytem onemocnění nebo politikou farmaceutických firem, která prostřednictvím bonusů motivuje lékaře k nadměrnému předepisování léků. Výdaje na léčiva zaujímají podstatnou část výdajů na zdravotnictví. Zároveň patří mezi nejvýznamnější prostředky v metodách léčení zejména dlouhodobých chronických onemocnění. (Mátl a kol., 2008, s.90).
3.2 Ukazatele dostupnosti zdravotní péče
„Dostupnost péče vyjadřuje překážky, které pacient má či nemá při čerpání zdravotní péče“(Durdisová, 2005, s.110). Pojem dostupnosti péče bývá často spojován s právem na zdraví. Zajištění rovného přístupu ke zdravotní péči řeší většinou stát vytvořením určitého systému solidarity.
Dostupnost zdravotní péče se dá chápat z hlediska geografického, časového či v důsledku existence ekonomických, jazykových nebo kulturních bariér. (Mátl a kol., 2008, s.113). V práci budou z důvodu omezených zdrojových dat analyzovány pouze následující typy dostupnosti zdravotní péče: geografická,
ekonomická.
3.2.1 Geografická dostupnost Hlavním faktorem určujícím geografickou dostupnost je vzdálenost od zdroje zdravotní péče. Ta se dá hodnotit podle počtu nemocnic, počtu nemocničních lůžek, dále podle počtu lékařů a lékařských absolventů, kteří tuto zdravotní péči obstarávají. Mezi těmito ukazateli a mírou jejich financování existuje přímá úměra. Čím vyšší bude evidován jejich počet, tím více se dá předpokládat, že porostou zdravotní výdaje. Je třeba hledat mezi mírou pokrytí zdravotnických služeb a jejím financování přijatelný kompromis, který nebude omezovat dostupnost zdravotní péče. Počet nemocnic a počet nemocničních lůžek
Údaje vyjadřují počet nemocnic a množství nemocničních lůžek připadajících na 100 000 obyvatel. Vývoj těchto ukazatelů vypovídá o hustotě zastoupení nemocniční sítě v daném zdravotnickém systému. Autorka pro analýzu počtu zdravotnických zařízení a jejich kapacit vybrala nemocnice, protože
36
z hlediska financování patří mezi nejnákladnější poskytovatele zdravotní péče. Počet lékařů a počet lékařů absolventů
Ukazatele udávají počet lékařů a počet absolventů lékařských fakult připadajících na 100 000 obyvatel. Pro odpovídající obstarání zdravotní péče je nutné zajistit dostatečné množství lékařů a to zejména v léčebně preventivní péči. Pokud bude docházet k výraznému snižování počtu lékařů, dá se to považovat za prvek migrace lékařů do zahraničí za lepšími (např. platebními) podmínkami. Může to být i jevem stárnutí populace lékařů. Počet nových lékařů vypovídá o tom, zda v systému zdravotní péče existují administrativní bariéry (např. limitovaný počet absolventů lékařských fakult za rok) či ostatní překážky v získání lékařského vzdělání. Tomuto ukazateli by měla být věnována významná pozornost a nedostatky v systému vzdělávání by měly být dostatečně a zavčas řešeny. Protože rapidní ubývání počtu absolventů z řad lékařů není možné ihned navýšit, neboť vyškolení odborného lékaře trvá obvykle 10 let. Jelikož lékařští pracovníci patří mezi nepostradatelnou součást zdravotnictví, jejich počet a struktura by měly být plánovány na dostatečně dlouhou dobu.(LOK-SČL, 2010,s.10)
3.2.2 Ekonomická dostupnost U ekonomické dostupnosti posuzujeme schopnost jedince uhradit poskytnutou péči. Z geografického rozložení služeb na území státu může být zdravotní péče dostupná pro každého, avšak finanční dostupnost nemusí být již tak zřejmá. Ne každý si může dovolit ze svých příjmů zaplatit za poskytnutou zdravotní péči. V evropských státech zajišťuje komplexní pokrytí zdravotních služeb systém veřejného zdravotního pojištění (Kulatý stůl, s.20). Autorka na základě toho bude ve vybraných zemích hodnotit úplnost finančního pokrytí ambulantních služeb (očkování) a provedené nemocniční péče (typ operací). Proočkovanost dětí proti tetanu a očkování proti chřipce osob starších 65 let na 100 000 obyvatel Proočkovanost udává, kolik procent populace podstoupilo vakcinaci proti výskytu konkrétní infekční choroby z celkového počtu 100 000 obyvatel.
37
Přestože došlo v minulém století k pozitivním změnám v oblasti hygieny, výživy a léčby, přenosné nemoci i dnes zůstávají významným zdrojem nákaz a úmrtí. Proto autorka považuje za nezbytné zahrnout do této práce údaje o míře proočkování obyvatelstva. Vakcinace se považuje za významnou součást primární prevence. Na základě vakcinace malých dětí a osob starších 65 let lze hodnotit kvalitu přístupu zdravotnického systému. Smrtelně ohrožují dětskou populaci infekční choroby jako spalničky, černý kašel či tetanus. Kvůli dostupnosti dat je v práci věnována pozornost vakcinaci proti tetanu. (Mátl a kol., 2008) I když patří chřipka mezi onemocnění týkající se většiny populace, zejména pro seniory představuje největší hrozbu, protože může být spouštěčem vážných zdravotních komplikací (někdy může být i příčinou smrti). Proto byl pro analýzu zvolen ukazatel vakcinace proti chřipce pro osoby nad 65 let. Koronární angioplastika
Dostupnost zdravotních služeb lze klasifikovat intenzitou poskytování některých náročnějších operací, které jsou z důvodu vysoké nákladovosti méně dostupné než běžné operace jako je např. výměna kyčelního kloubu. (Mátl a kol., 2008, s.114) Koronární angioplastika se řadí mezi složité operace srdečního svalu. Ukazatel vypovídá o tom, kolika osobám bylo umožněno podstoupit tuto operaci z počtu 100 000 obyvatel.
3.3 Ukazatele kvality poskytované péče
Mezi nedílnou součást hodnocení zdravotní systému patří posouzení kvality poskytované péče. Zhodnotit kvalitu zdravotní péče v daném zdravotním systému je obtížně realizovatelné. Je to dáno tím, že míru zdraví populace ovlivňují i jiné determinanty než pouze kvalita poskytované zdravotní péče. Uvádí se, že zdraví závisí zejména na způsobu životního stylu (50 %), genetickém základu (20 %) a životním prostředí (20 %). Zdravotnictví zaujímá pouze malý 10% podíl na celkovém zdraví obyvatelstva. Zároveň se však dá předpokládat, že vzhledem ke stárnutí populace postupně bude docházet k posilování významu zdravotní péče a tedy i k jejímu rostoucímu podílu na determinantech zdraví. (Mátl a kol., 2008, s.105)
Protože zdravotní stav obyvatelstva odráží kvalitu daného zdravotnického systému, vybrala autorka pro hodnocení kvality poskytované zdravotní péče
38
následující údaje demografické statistiky vypovídající o zdraví obyvatelstva (Gladkij, 2002): struktura obyvatelstva podle ekonomické aktivity a věku, statistika zemřelých.
3.3.1 Struktura obyvatelstva podle ekonomické aktivity a věku Struktura obyvatelstva se dá členit do několika kritérií. Mezi nejčastější z nich patří třídění podle biologické (věk, pohlaví), ekonomické (pracovní síla, peněžní příjmy) a kulturní (vzdělání, národnost) struktury. Autorka si pro analýzu kvality zdravotní péče vybrala ukazatele ekonomicky neaktivní obyvatelstvo v důsledku dlouhodobé nemocnosti a invalidity a strukturu populace dle věku. Ekonomicky neaktivní obyvatelstvo bylo zahrnuto z toho důvodu, že jeho výše je značně odvislá od kvality zdraví obyvatelstva. Dále ukazatele určující věkovou strukturu obyvatelstva byly zvoleny proto, že většina demografických údajů (zejména nemocnost a úmrtnost) jsou od nich odvozeny, neboť tyto ukazatele jsou funkcí věku (Gladkij, 2002, s.53). Ekonomicky neaktivní obyvatelstvo v důsledku dlouhodobé nemocnosti a invalidity
Zahrnují se sem všechny osoby ve věku 15-65 let, které nebyly zaměstnány během referenčního období a nejsou v současnosti ekonomicky aktivní v důsledku dlouhodobě poškozeného zdraví (ČSÚb). Ukazatel byl získán odečtením ekonomicky neaktivního obyvatelstva od populace ve věku 015 let, nad 65 let a od počtu studentů středních a vysokých škol. Ukazatel i po této úpravě může v sobě zahrnovat i další ekonomicky neaktivní osoby (např. osoby na mateřské dovolené, uchazeče o zaměstnání). Ale vzhledem k tomu, že se jedná o nízké procento zastoupení těchto skupin, zkresluje to vypovídací schopnost jen mírně. Zvýšené hodnoty tohoto ukazatele mohou být způsobeny nedostatečně poskytovanou zdravotní péčí, ale i špatným životním stylem obyvatelstva.
39
Populace ve věku 0-14 let a nad 65 let
Při analýzách zdravotního stavu obyvatelstva se zpravidla užívá základního věkového složení obyvatelstva, které charakterizují tyto tři věkové skupiny (Gladkij, 2002, s.53): generace dětí (0-14 let), generace reprodukční (15-49 let) a generace poreprodukční (50 a více let). Vzhledem k specifickému cíli zkoumání autorka posunula poreprodukční generaci o 15 let. Domnívá se totiž, že tímto budou patrnější výsledky zkoumání kvality poskytované péče. Vyšší počet populace starší 65 let svědčí v dané zemi o kvalitních životních podmínkách včetně dobrého fungování zdravotního systému. Je ale nutno podotknout, že s vyšším věkem obyvatelstva dochází k častějšímu výskytu nemocí, což způsobuje dodatečný růst zdravotních nákladů na jejich eliminaci.
3.3.2 Statistika zemřelých Úmrtnost je jednou z nejstarších charakteristik sloužících k hodnocení zdravotního stavu. A to z toho důvodu, že smrt se dá jednoznačně definovat a dokonale statisticky zachytit. Proto ji autorka zařadila do hodnocení kvality zdravotní péče. Vývoj celkové (hrubé) úmrtnosti nebude autorka zkoumat vlivem nízké vypovídací schopnosti, která je zapříčiněna věkovou strukturou obyvatelstva. Pro porovnání úmrtnosti mezi jednotlivými zeměmi bude uvedena standardizovaná úmrtnost, která zvyšuje vypovídací schopnost tohoto ukazatele v mezinárodním srovnání. (Gladkij, 2002) Kojenecká úmrtnost
„Kojenecká úmrtnost udává počet úmrtí dětí ve věku do jednoho roku života připadajících na 1000 živě narozených dětí v daném období a na daném území“ (Gladkij, 2002, s.54). Tento ukazatel vypovídá o životní úrovni vybrané země a významnosti péče o děti v nejmladším věku. Střední délka života populace
Jedná se o modelový ukazatel vypočtený z tzv. úmrtnostních tabulek. Udává, kolik let se v průměru dožije osoba určitého věku, pokud budou platit zákonitosti působící v období, za předpokladu stávajících úmrtnostních poměrů.(Gladkij, 2002, s.55) V práci bude užita střední délka života populace
40
od narození, protože se jedná o nejčastější definici tohoto ukazatele. I přes značnou diferenciaci úmrtnosti obou pohlaví bude pro zjednodušení uváděna střední délka života za muže i ženy dohromady. Standardizovaná úmrtnost na zhoubné novotvary a na nemoci oběhového ústrojí, na 100 000 obyvatel
Standardizovaná úmrtnost na zhoubné novotvary a na nemoci oběhového ústrojí vyjadřuje, kolik osob zemře na tato onemocnění ze sledovaného počtu 100 000 obyvatel. Vliv věkové struktury obyvatelstva na ukazatel celkové úmrtnosti populace lze eliminovat metodou standardizace. Při ní se jako standard volí určitá věková struktura nebo úmrtnost dle věku a ta se následně aplikuje na skutečnou věkovou strukturu. (ČSÚc). Autorka považuje za významné uvést ukazatele standardizované úmrtnosti na zhoubné novotvary a na nemoci oběhového ústrojí, protože tyto příčiny smrti patří mezi závažné civilizační choroby a v České republice se řadí mezi nejčastější onemocnění. Nižší hodnoty úmrtnosti na novotvary a nemoci oběhového ústrojí mohou svědčit o technologickém a medicínském pokroku v těchto oblastech a zároveň signalizovat zdravější životní styl obyvatel.
3.4 Ukazatele pro bližší analýzu českého zdravotnictví
Předmětem této části práce bude hlubší analýza hospodaření českého zdravotnictví, jednak vzhledem k vývoji výdajů (vyjádřenými strukturou celkových, veřejných a soukromých zdravotních výdajů) a jednak vzhledem k příjmům (s využitím finanční bilance zdravotních pojišťoven) ve zdravotním systému. Autorka zvolila pro analýzu příjmové strany zdravotnictví hospodaření pojišťoven, protože se domnívá, že hospodaření subjektů spravujících veřejné zdravotní pojištění významně ovlivňuje příjmovou stranu českého zdravotnictví. Analýza se bude týkat všech pojišťoven fungujících ve sledovaném období na našem území. A vzhledem k rozsahu práce bude zaměřena jen na základní ekonomické souvislosti (absolutní částka výnosů ze zdravotního pojištění, náklady na zdravotní péči a správu). Cílem tohoto rozboru je zjistit, zda existují finanční rezervy v těchto oblastech hospodaření pojišťoven.
41
4 Porovnání modelů zdravotní péče v České republice vůči vybraným státům
Obsahem této kapitoly je analýza současného stavu českého a evropského zdravotnictví vzhledem k vybraným ukazatelům. Kapitola je rozdělena do tří částí, kde se hodnotí ekonomická nákladovost zdravotního systému, dostupnost poskytované péče a nakonec její kvalita.
4.1 Ekonomická nákladovost zdravotnictví
Tab. č. 1: Ukazatele ekonomické nákladovosti ve zdravotnictví v roce 2008 Položka
CZ
HU
PL
SK
DE
AT
HDP na 1 obyvatele, v USD PPS
21 059,00
15 368,00
13 856,00
17 555,00
44 700,00
49 743,00
1 495,19
1 121,86
969,92
1 404,40
4 693,50
5 223,02
7,10
7,30
7,00
8,00
10,50
10,50
84,70
70,30
71,00
66,80
76,80
76,60
13,70
25,20
24,20
26,20
13,10
15,30
1,60
4,50
4,80
7,00
10,10
8,10
20,40
31,60
22,60
28,10
15,10
13,30
Celkové zdravotní výdaje na 1 obyvatele z HDP, v USD PPS Celkové zdravotní výdaje, v % z HDP Veřejné výdaje na zdravotnictví, v % z celkových zdravotních výdajů Přímé platby domácností, v % z celkových zdravotních výdajů Ostatní soukromé výdaje na zdravotnictví, v % z celkových zdravotních výdajů Výdaje na léky, v % z celkových zdravotních výdajů
Zdroj: OECD, WHOa (Vlastní práce autora).
Česká republika se svou velikostí HDP 21 059 USD PPS na 1 obyvatele řadí mezi nejvýkonnější ekonomiky z bývalých postkomunistických zemí střední
42
Evropy. Nelze ovšem ekonomicky srovnávat Českou republiku s Rakouskem a Německem, které oproti nám vyprodukují až dvakrát vyšší HDP. Srovnáme-li velikost HDP s celkovými výdaji plynoucími do zdravotnictví, dospějeme k závěru, že tyto ekonomicky vyspělejší země odvádějí do zdravotnictví větší množství finančních prostředků. V Německu tak bylo při velikosti HDP 44 700 USD PPS na 1 obyvatele vynaloženo více než 10 % HDP do zdravotního systému. Přestože Česká republika dosahuje vyššího objemu HDP než ostatní postkomunistické země, na zdravotnictví vynakládá méně finančních prostředků. V České republice v roce 2008 dosahovaly celkové výdaje na zdravotnictví 7,1 % HDP, kdežto v Maďarsku byly vyšší o 0,2 p.b. a na Slovensku dokonce o 0,9 p.b. Velikost zdravotních výdajů je kromě výše HDP také významně ovlivňována regulačními opatřeními vlády, systémem financování a úhrad zdravotní péče, organizační strukturou zdravotnictví, ale také tím, jestli a případně kolik je ochoten soukromý sektor platit za poskytnuté zdravotní služby. Graf č. 1: Struktura financování zdravotnictví v České republice a ve vybraných evropských státech v roce 2008 (v USD PPS/1 obyvatele)
Výdaje v USD PPS/1 obyvatele
6 000,00
5 000,00
Celkové výdaje na zdravotnictví
4 000,00 Veřejné výdaje na zdravotnictví
3 000,00
2 000,00
Soukromé výdaje na zdravotnictví
1 000,00
Zdroj: WHOa (Vlastní práce autora).
Země
43
Ra ko us ko
Ně m ec ko
Sl ov en sk o
o Po lsk
aď ar sk o M
Č e sk á
re pu bl ika
0,00
Z grafu č. 1 je patrné, že nejvyšší podíl na financování zdravotnictví ve všech státech zaujímají veřejné zdroje, které jsou převážně tvořeny z veřejného zdravotního pojištění. Také z grafu č. 1 lze odvodit, že Česká republika patří mezi země s nejvyšším podílem veřejných výdajů (85 %) z celkových zdravotních výdajů. Oproti tomu podíl soukromého sektoru na financování zdravotnictví je ve srovnání s ostatními státy v České republice nejnižší (15 %). Je to způsobeno zejména nízkým zastoupením ostatních soukromých výdajů (necelá 2 %). Ty jsou tvořeny výdaji podniků na zdravotní péči o své zaměstnance (např. preventivní péče, prohlídky apod.). Do této skupiny se také zahrnují ostatní soukromá zdravotní pojištění nebo výdaje neziskových organizací sloužících domácnostem. (Mátl, 2008, s.141) Přímé platby domácností tvoří shodný přibližně 14% podíl v České republice, v Rakousku i v Německu. V ostatních analyzovaných zemích přispívají domácnosti v průměru až 25 % z celkových nákladů na chod zdravotnictví. Celkové výdaje na léky v České republice a postkomunistických zemích činily v roce 2008 přes 20 % HDP a v Maďarsku dokonce přesáhly 30 % HDP. Vyspělé země, jako Německo či Rakousko, se podílely na financování farmaceutického průmyslu přibližně o 5 p.b. méně. Souvislost s vyššími výdaji na léčiva lze hledat v jejich vyšší spotřebě, která může být zapříčiněna vyšším výskytem onemocnění.
44
4.2 Dostupnost zdravotní péče
Tab. č. 2: Ukazatele dostupnosti zdravotní péče Položka
Rok
CZ
HU
PL
SK
DE
AT
Počet nemocnic na 100 000 obyvatel
2008
2,44
1,75
2,16
2,55
4,05
3,20
Nemocniční lůžka na 100 000 obyvatel
2008
718,37
704,45
662,13
655,67
821,26
770,91
Počet lékařů na 100 000 obyvatel
2007
356,64
280,33
219,12
300,14
350,32
452,69
Počet lékařů-absolventů na 100 000 obyvatel
2007
10,73
9,99
6,69
9,91
11,58
21,61
Proočkovanost dětí proti tetanu, v %
2007
99,60
99,90
99,00
99,40
97,30
85,00
Očkování proti chřipce, 65+, v % na 100 000 obyvatel
2008
21,20
37,80
-
35,50
56,00
36,10
Chirurgické zákroky na 1 000 obyvatel
2007
195,70
303,30
188,40
234,70
284,80
269,00
Koronární angioplastika, na 100 000 obyvatel
2008
248,00
170,00
212,00
-
568,00
232,00
Zdroj: OECD, WHOa (Vlastní práce autora).
Jak uvádí tab. č. 2 Česká republika se co do počtu nemocnic a nemocničních lůžek spíše přibližuje rakouským a německým statistikám. Pokud budeme srovnávat Českou republiku s Německem a Rakouskem, dojdeme k závěru, že i přes nižší počet nemocnic má Česká republika nadbytečné množství lůžek. Vysoký počet lůžek při nižším počtu nemocnic znamená, že v České republice je poskytování zdravotní péče soustředěno do kapacitou rozsáhlých zdravotnických zařízeních. V České republice je evidováno oproti ostatním postkomunistickým zemím nadměrné množství lékařů, které je srovnatelné se stavem v Německu. V roce 2007 připadalo v České republice na 100 000 obyvatel 356,64 lékařů. Vyššího počtu lékařů vykazuje ze srovnávaných zemích pouze Rakousko
45
(452,69 lékařů na 100 000 obyvatel). Počet lékařských absolventů lze pro Českou republiku v rámci mezinárodního srovnání hodnotit pozitivně. Na 100 000 obyvatel je u nás evidováno téměř 11 nových absolventů, což je srovnatelný stav s Německem. Kvalitně nastavený systém vzdělávání lékařů má Rakousko, protože tam na 100 000 obyvatel připadá až dvojnásobek nových lékařských absolventů než v České republice. Ostatní analyzované země dosahují, co do počtu nových absolventů, mírně horších výsledků (přibližně o 2 lékaře méně). Přebujelá nemocniční síť a s ní spojený vysoký počet lékařů je v České republice důsledkem historického vývoje zdravotnictví, kterým prošlo za posledních 50 let. Kapacitně rozsáhlá nemocniční síť byla vybudována za éry socialistického zdravotnictví, které preferovalo dostupnost zdravotní péče. Od počátku 90. let 20. století byla tato síť transformována privatizací zdravotnictví a lépe přizpůsobena potřebám občanů, což vedlo k postupnému snižování počtu nemocničních lůžek. Avšak ve srovnání s Německem či Rakouskem dosud vykazujeme vysoký počet lůžek vzhledem k počtu nemocnic.
V oblasti péče o zdraví dětské populace, vyjádřeno ukazatelem proočkovanosti proti tetanu, se dle tab. č. 2 řadí Česká republika, hned po Maďarsku, na druhé místo. V roce 2007 se podařilo v České republice naočkovat proti tetanu až 99,6 % dětské populace. Ve srovnání s Rakouskem to bylo o 14,6 p.b. více. U ostatních zemí pak nejsou evidovány z hlediska tohoto ukazatele výrazné rozdíly. Vysoké pokrytí vakcinace proti infekcím a důsledně dodržované povinné prohlídky u dětských lékařů poukazují v České republice na kvalitně nastavenou zdravotní péči o děti. Naprosto opačných výsledků dosahuje Česká republika v zdravotní péči o seniory. I přesto, že zdravotní pojišťovny nabízejí jako součást preventivních programů příspěvky na očkování proti chřipce, je míra vakcinace proti této nemoci v České republice velice nízká (21 % osob starších 65 let). Srovnáme-li ostatní státy, tak se proočkovanost starší populace pohybuje okolo 40 % a v Německu dosahuje dokonce 56 %. Důvodem nízkého stupně seniorské proočkovanosti proti chřipce v České republice je pravděpodobně nízká informovanost pojištěnců a relativně pasivní vztah ke svému zdraví.
46
Dostupnost péče se dá také hodnotit podle možnosti přístupu k některým nákladnějším operacím. Autorka si vybrala pro srovnání typ chirurgického zákroku řešící srdeční vady - koronární angioplastiku. Jak je vidět z tab. č. 2, mezi nejdostupnější země pro tuto operaci patří Německo, kde připadá na 100 000 obyvatel 568 zákroků. Česká republika se řadí hned na druhé místo počtem 248 operací na 100 000 obyvatel a dosahuje tak příznivějších výsledků oproti ostatním postkomunistickým zemím a dokonce i oproti Rakousku. Dostupnost péče tak lze podle kritéria nákladnějších operací hodnotit pro Českou republiku ve srovnání s jinými zeměmi za dostatečnou.
4.3 Kvalita poskytované péče
Tab. č. 3: Ukazatele kvality poskytované péče Položka
Rok
CZ
HU
PL
SK
DE
AT
Obyvatelstvo ekonomicky neaktivní z důsledku dlouhodobých onemocnění a invalidity, v % Populace ve věku 0-14, v %
2005
11,27
17,36
14,79
11,79
7,91
9,20
2005
14,79
15,53
16,47
16,59
14,29
16,00
Populace ve věku 65+, v %
2005
14,12
15,70
13,21
11,74
18,94
16,26
Střední délka života populace,v letech
2008
77,30
73,80
75,65
74,80
80,15
80,55
Standardizovaná úmrtnostzhoubné novotvary,na 100 000 obyvatel Standardizovaná úmrtnostnemoci oběhového ústrojí, na 100 000 obyvatel Kojenecká úmrtnost na 1000 živě narozených
2005
217,46
237,44
211,51
208,32
167,99
165,81
2005
419,02
502,43
384,24
508,68
254,10
240,20
2005
3,39
6,23
6,42
7,20
3,93
4,18
Zdroj: EUROSTATb, WHOa (Vlastní práce autora).
47
Výše uvedená tabulka č. 3 znázorňuje přehled ukazatelů kvality poskytované péče v analyzovaných zemích. V bývalých postkomunistických zemích střední Evropy dosahuje ukazatel ekonomicky neaktivního obyvatelstva v důsledku dlouhodobých onemocnění a invalidity vyšších hodnot než v Německu či Rakousku. Česká republika oproti těmto státům eviduje přibližně o 2,7 p.b. více těchto osob mimo pracovní sílu. Oproti ostatním sledovaným státům však dosahuje Česká republika přibližně o 3,4 p.b. méně dlouhodobě nemocných a invalidních osob. Nižší hodnoty tohoto ukazatele mohou signalizovat lepší kvalitu poskytované péče, která následně eliminuje výskyt invalidity a dlouhodobých onemocnění. Z tabulky je možné odvodit, že v Německu a Rakousku je typické snižování počtu dětí ve věku 0-14 let za současného růstu obyvatel starších 65 let. Mezi „nejstarší“ země patří Německo, kde tvoří lidé nad 65 let 18 % z celkové populace. Stejný závěr lze odvodit i z ukazatele střední délka života, kde se občané Německa ale i Rakouska dožívají zhruba 81 let. Vypovídá to o vysoké životní úrovni německých a rakouských obyvatel, která je zásadně ovlivněna vyspělostí těchto ekonomik (měřeno HDP). Oproti těmto státům dosahují ostatní sledované země opačných výsledků. Zatímco ukazatel naděje dožití dosahuje 77 let u české populace, v ostatních postkomunistických zemích se průměrně obyvatelé dožívají ještě o 2 roky méně. Z toho vyplývá, že v České republice dochází ke stárnutí populace mnohem rychleji než v ostatních sledovaných postkomunistických zemích. Proto lze říci, že Česká republika disponuje z těchto zemí nejvyšším životním standardem.
Standardizovaná úmrtnost dokáže přesněji srovnávat daný zdravotní systém v mezinárodním měřítku. V České republice obě sledované hodnoty úmrtnosti významně převyšují německé i rakouské statistiky. V roce 2005 zemřelo v důsledku výskytu zhoubných nádorů 218 osob ze 100 000 obyvatel. Ještě horší statistiky úmrtnosti dosahuje Česká republika v nemocech oběhového ústrojí. V roce 2005 bylo evidováno 419 zemřelých na nemoci oběhového ústrojí z celkových 100 000 obyvatel. Podobných hodnot dosahují i ostatní postkomunistické země. Tyto negativní výsledky jsou nejspíš důsledkem špatných životních návyků obyvatelstva, tzn. zejména vysokou spotřebou alkoholu, nadměrnou konzumací tučných jídel, ale také podceňováním preventivních prohlídek mezi 45 až 60 věkem života.
48
Dle uvedené tabulky č. 3 patří Česká republika mezi země s nejnižší kojeneckou úmrtností (3,39 úmrtí na 1000 živě narozených kojenců). Srovnáme-li statistiky postkomunistických zemí, v průměru tam umírá dvakrát více kojenců než v České republice. Nižších hodnot nedosahuje ani Rakousko (4,18 úmrtí na 1000 živě narozených kojenců) či Německo (3,93 úmrtí na 1000 živě narozených kojenců). Nízká kojenecká úmrtnost opět potvrzuje(viz předchozí podkapitola-proočkovanost proti tetanu), že v České republice se vysoce dbá na kvalitu poskytované péče o dětskou populaci.
49
5 Analýza systému financování českého zdravotnictví
Zdravotnictví představuje z hlediska toku finančních prostředků značně rozsáhlý sektor. Ročně proteče českým zdravotnictvím v průměru kolem 200 mld. Kč. Proto je podstatné věnovat dostatečnou pozornost při sestavování jeho rozpočtu. Sektor péče o zdraví má navíc ještě jednu specifickou vlastnost. Je v něm totiž možné utratit libovolnou sumu finančních prostředků, která je do něj „nalita“, aniž by byl ihned patrný efekt z jejich vynaložení. Je to dáno zejména nákladným vybavením na léčbu, která díky technologickému pokroku stále zvyšuje tlak na rostoucí náklady do zdravotnictví. Bohužel také existuje řada případů, kdy v souvislosti s touto problematikou dochází k zbytečnému plýtvání svěřených finančních prostředků na zdravotnictví. Pokud tedy převládá snaha o zefektivnění financování českého zdravotnického systému, je nezbytné nejprve provést analýzu příjmové a výdajové strany finančních toků, z jejíž výsledků lze vyvozovat závěry.
5.1 Výdaje na zdravotnictví
Graf č. 2: Celkové výdaje na zdravotnictví
a
jejich
struktura (v mil. Kč)
Výdaje v mil. Kč
250000 200000
Soukromý sektor
150000
Zdravotní pojišťovny
100000
Státní a místní rozpočty
50000 0
2003
2004
2005
Rok
2006
Zdroj: ÚZISc (Vlastní práce autora).
50
2007
2008
Z grafu č. 2 lze říci, že podíl absolutních výdajů na zdravotnictví v čase roste. Oproti roku 2003 se výdaje na zdravotnictví v roce 2008 zvýšily přibližně o 70 mld. Kč, což představuje asi ¼ celkových výdajů na zdravotnictví v roce 2008. Celkové výdaje na zdravotnictví dosáhly v roce 2008 v absolutním vyjádření téměř 265 mld. Kč, což představovalo v přepočtu na 1 obyvatele 25 362 Kč. Růst nákladů na zdravotní péči můžeme zdůvodnit rostoucími nároky na zdravotní péči vlivem technologického pokroku, růstu osobního ohodnocení pracovníků, ale také stárnutím české populace a s tím i zvyšující se nároky na zdravotní péči.
Graf č. 2 dále dokládá rozložení výdajů mezi jednotlivé zdroje financování. Zdravotní péče ve sledovaném období byla převážně hrazena ze systému veřejného zdravotního pojištění. V roce 2008 kryly zdravotní pojišťovny 74,6 % výdajů. Státní příspěvek v roce 2008 za osoby bez pravidelného příjmu (děti, důchodci, nezaměstnaní, aj.) tvořil přibližně 24 % z příjmů veřejného zdravotního pojištění. Vzhledem k tomu, že tato skupina obyvatel tvoří až 57 % celkové populace a čerpá až 80 % celkové zdravotní péče, považuje autorka financování státu v této oblasti za nedostatečné.(ÚZISc) Státní a územní rozpočty hradily 8,1 % celkových výdajů a soukromý sektor se podílel na financování zdravotnictví 17,3 %. Vzájemný poměr mezi jednotlivými zdroji financování zůstává ve sledovaném období kromě soukromých výdajů zachován. Rostoucí podíl soukromého sektoru, který je tvořen převážně výdaji domácností, byl patrný zejména v roce 2008, kdy byly zavedeny regulační poplatky. Autorka považuje zvyšování soukromých výdajů v daných oblastech a při únosné míře za opodstatněnou. Regulační poplatky umožňují občanům-pacientům si více uvědomovat, že zdravotní péče není bezplatná. Díky poplatkům ve zdravotnictví je také omezována nadměrná návštěvnost lékařů. Svědčí o tom statistiky ÚZIS, kdy se zavedením devadesátikorunového poplatku za ošetření na pohotovosti v roce 2008 poklesl počet návštěv pacientů o 36 % oproti roku 2007. Počet standardních návštěv u lékaře v roce 2008 klesl o 17 % oproti roku 2007. V dalších letech sice návštěvy u lékařů mírně vzrostly, ovšem se stále jednalo o celkový pokles. (ÚZISb) Na základě mezinárodního srovnání vyplynulo, že v České republice tvoří nízký podíl výdaje placené podniky vynakládané na zdraví svých zaměstnanců či výdaje na soukromé zdravotní pojištění. Proto autorka vidí cestu v navyšování soukromých zdrojů financování právě v těchto oblastech. Tyto návrhy by jistě bylo vhodné zkoumat podrobněji
51
a mohly by se stát předmětem mnoha diskusí, ale vzhledem k rozsahu a cíli práce se tímto autorka nebude dál zabývat.
Graf č. 3: Vývoj míry inflace a meziročního přírůstku celkových veřejných zdravotních výdajů ve zdravotnictví (v %)
Tempo růstu a míra inflace v %
9 8 7
Míra inflace
6 5 4
Veřejné zdravotní výdaje celkem
3 2 1 0
2003
2004
2005
Rok
2006
2007
2008
Zdroj: ČSÚa (Vlastní práce autora).
Při analýze výdajů je nutné přihlížet k vývoji cen, neboť ty mají významný vliv na dynamiku výdajů. Dynamika objemu zdravotních výdajů by měla odpovídat růstu cenové hladiny, aby nedocházelo k reálnému nedostatku financí v sektoru zdravotnictví. Graf č. 3 srovnává vývoj míry inflace s tempem růstu veřejných výdajů na zdraví. Ve sledovaném období docházelo k rychlejšímu růstu celkových veřejných zdravotních výdajů oproti tempu růstu inflace. Takový vývoj lze hodnotit příznivě, neboť dle mezinárodního srovnání (viz kapitola 4.1) odvádí Česká republika vzhledem k HDP méně finančních zdrojů než ostatní analyzované země. Výjimku v růstu veřejných zdravotních výdajů tvořil rok 2008, kdy míra inflace vzrostla o 0,2 p.b. rychleji než celkové veřejné výdaje. Míra inflace v roce 2008 (6,3 %) byla nejvyšší za předchozích 5 let. Stav v roce 2008 ovlivnila řada faktorů, mezi které patřil zejména citelný vzestup cen potravin, zvýšení sazby DPH u některého zboží a služeb z 5 % na 9 %,
52
zvýšení spotřební daně u tabákových výrobků, zvýšení cen energií, regulovaného nájemného a zavedení regulačních poplatků ve zdravotnictví. Proto lze tento rok považovat vzhledem k proběhlým událostem za výjimečný a nelze tedy říci, že by české zdravotnictví bylo podfinancované. Zejména v roce 2003 si můžeme všimnout, že míra růstu výdajů na zdravotnictví byla oproti míře inflace vyšší o 8 p.b. „Této úrovně bylo dosaženo především díky mimořádné záloze od ČKA za převzetí části pohledávek od zdravotních pojišťoven za neplatící pojištěnce veřejného zdravotního pojištění“ (ČSÚd). I přes to, že v čase docházelo k přibližování veřejných zdravotních výdajů k míře inflace, od roku 2006 můžeme v grafu č. 3 sledovat opětovný nárůst těchto výdajů. V roce 2007 to bylo způsobeno poskytnutím mimořádných plateb státu zdravotním pojišťovnám ve výši 9 mld. Kč, které byly nezbytné pro zachování fungujícího systému(ČSÚd).
Tempo růstu HDP a veřejných výdajů v %
Graf č. 4: Vývoj meziročního přírůstku celkových veřejných výdajů ve zdravotnictví k vývoji HDP (v %)
17
12
Veřejné zdravotní výdaje celkem HDP
7
2
-3
2003
2004
2005
2006 Rok
Zdroj: ÚZISc (Vlastní práce autora).
53
2007
2008
Porovnáním veřejných výdajů na zdravotnictví s vývojem HDP v čase můžeme zjistit, zda vynakládané finanční prostředky na zdravotnictví odpovídají ekonomické úrovni dané země. Obecně platí, že v období hospodářského růstu lze očekávat vyšší odvody na zdravotnictví z veřejných zdrojů a v dobách hospodářského poklesu by tomu mělo být právě naopak. Obecně to lze dle grafu č. 4 potvrdit, ale můžeme si zde všimnout odchylek. V dobách expanze (mezi lety 2003-2004 a 2005-2006) docházelo ke zpomalování vývoje tempa růstu veřejných výdajů na zdravotnictví než tomu bylo u HDP. Z grafu č. 4 tedy vyplývá, že v těchto dobách tempo růstu výdajů neodpovídalo tempu růstu HDP České republiky. Autorka se domnívá, že to bylo způsobeno upřednostňováním financování vůči jiným sektorům ekonomiky, které jsou na veřejných zdrojích značně závislé (např. sociální věci). Od roku 2008, kde si můžeme v grafu č. 4 všimnout, že dochází k propadu výkonnosti ekonomiky, je zřejmé, že bude třeba šetřit ve všech vládních rezortech, zdravotnictví nevyjímaje. Proto bude obtížné prosadit jakékoli zvyšování výdajů na zdravotnictví ze státních a územních rozpočtů.
Jistou cestou je rozšiřovat veřejné zdroje na zdravotnictví prostřednictvím zvyšování daní na to spotřební zboží, které ohrožuje lidské zdraví a tím i zvyšuje nároky na financování zdravotnictví. Jedná se zde především o zdanění alkoholu a tabáku. České domácnosti ve svém spotřebitelském chování upřednostňují místo výdajů na zdraví spotřebu alkoholu a tabáku. V roce 2008 činily výdaje za zdraví v českých domácnostech necelá 3 %, kdežto spotřeba zdraví škodlivých látek činila až třikrát tolik (EUROSTATa). Na základě toho se autorka domnívá, že výdaje na zdraví jsou v českých domácnostech kladeny do pozadí a měly by být posíleny na úkor alkoholu a tabáku prostřednictvím jejich vyššího zdanění a přesměrovány příjmy z těchto daní přímo do zdravotnictví. Při hodnocení vývoje výdajů ve zdravotním systému je také důležité zkoumat kdo a na co vynaložené finanční prostředky spotřebovává. Takové členění nám umožňuje blíže specifikovat a tím i lépe hodnotit efektivitu zdravotních výdajů. Mezi poskytovateli zdravotní péče zaujímají v České republice výsadní postavení nemocnice. Téměř polovina všech finančních prostředků směřuje do nemocnic. Podstatnou část, (více než 40 %) nákladů nemocnic, tvoří osobní náklady. Právě vývoj osobního ohodnocení lékařů patří podle odborů a ministerstva zdravotnictví mezi sporná témata.
54
Graf č. 5: Vývoj příjmů ve zdravotnictví a v národním hospodářství v České republice (v Kč) 50000
Ohodnocení v Kč
45000
Průměrný plat lékařů
40000
Průměrná mzda lékařů
35000 30000
Průměrný příjem v ČR
25000 20000 15000
2005
2006
Rok
2007
2008
Zdroj: ČSÚa, ÚZISc (Vlastní práce autora).
Když srovnáme vývoj příjmů lékařů ve státní a soukromé sféře sektoru zdravotnictví vůči průměrnému ohodnocení pracovníků v národním hospodářství, můžeme dle grafu č. 5 říci, že lékaři pracující ve státních nemocnicích jsou v průměru o 3 % lépe hodnoceni než jejich kolegové v privátních zařízeních. Vývoj platů i mezd lékařů vykazoval ve sledovaném období růst. Z grafu č. 5 dále vyplývá, že jak platy tak i mzdy lékařů jsou oproti průměrnému příjmu za celou Českou republiku až dvojnásobné. Nutno ale upozornit, že vykázaná mzda ve statistikách zahrnuje i práci přes čas, tj. dochází ke zkreslování údajů. Lékaři často dosahují dvojnásobku průměrného příjmu v České republice za asi 250 hodin oproti běžným 180 hodinám (Kubek, s.3).
55
Graf č. 6: Tempo růstu vybraných příjmů ve zdravotnictví, v národním hospodářství a míra inflace (v %)
Tempo růstu a míra inflace v %
10
9 8
Průměrný plat lékařů
7 6 5
Průměrná mzda lékařů
3
Míra inflace
Průměrný příjem v ČR
4 2 1 0
2005
2006
2007
2008
Rok
Zdroj: ČSÚa, ÚZISc (Vlastní práce autora).
Jestliže navíc autorka srovnala tempo růstu příjmů ve zdravotnictví s tempem růstu příjmů v národním hospodářství (viz graf č. 6), došla k závěru, že zvyšování platů i mezd lékařů zaostává za růstem průměrného příjmu v České republice (s výjimkou nadprůměrného růstu platů lékařů v roce 2006). Takový vývoj značí o stírání rozdílů mezi výší průměrného ohodnocení ve zdravotnictví a v národním hospodářství. Značný propad v růstu příjmů lékařů je patrný zejména v roce 2007, kdy se ohodnocení lékařů v obou sférách nezvýšilo ani o míru inflace. Takový stav autorka považuje za negativní, neboť by se příjmy lékařů měly každý rok zvyšovat alespoň o míru inflace v daném roce. Z mezinárodního srovnání vyplynulo, že Česká republika eviduje oproti srovnávaným zemím nadprůměrné množství lůžek. Proto by se v této oblasti mohlo hledat řešení zefektivnění zdravotnictví formou restrukturalizace lůžkového fondu. Aby bylo možné vyvodit tyto konkrétní závěry je třeba zkoumat podrobněji strukturu lůžkové kapacity nemocnic.
56
Tabulka č. 4: Vývoj vybraných položek struktury léčebné péče v nemocnicích Položka
2003
2004
2005
2006
2007
2008
201
197
195
191
192
192
66 492
65 488
65 022
64 174
63 662
63 263
58 336
56 694
56 111
55 296
54 903
54 326
Z toho lůžka následné péče
5 906
6 615
6 738
6 702
6 573
6 756
Z toho lůžka novorozenecké péče
2 250
2 179
2 173
2 176
2 186
2 181
78,3
78,0
77,7
76,0
75,6
73,5
Počet nemocnic Počet lůžek Z toho lůžka akutní péče
Využití akutních lůžek v % skutečné lůžkové kapacity Zdroj: ÚZISd (Vlastní práce autora).
Vývoj v medicíně, vznik mnoha alternativ k nemocniční péči (jednodenní zákroky, ambulantní péče, lůžka následné péče apod.)a zvyšující se výdaje ve zdravotnictví vedou ke snižování lůžkového fondu (Kulatý stůl,2007,s.16). Lůžková kapacita nemocnic však klesala ve sledovaných letech jen pozvolna. Zatímco v roce 2003 evidovaly nemocnice 66,5 tis. lůžek, v roce 2008 jich bylo jen o 3,2 tis. méně. Jak je dále patrné z tabulky č. 4, v letech 2003-2008 docházelo k poklesu počtu akutních nemocničních lůžek, přičemž část lůžek byla převedena na lůžka následné péče. V roce 2008 tvořil nemocniční lůžkový fond 54,3 tis. akutních lůžek, 6,8 tis. lůžek následné péče a 2,2 tis. lůžek novorozenecké péče. Vzhledem k tomu, že se využití akutních lůžek v čase snižuje a průměrně jsou využita jen ze 77 % skutečné lůžkové kapacity, je počet těchto lůžek relativně stále vysoký. Přihlédneme-li navíc k současnému trendu stárnutí českého obyvatelstva, považuje se za žádoucí navyšovat lůžka pro následnou péči. Proto by mělo docházet k dalšímu, avšak razantnějšímu, snižování lůžek akutní péče ve prospěch lůžkové kapacity pro následnou péči.
57
5.2 Finanční bilance zdravotních pojišťoven
Graf č. 7: Vývoj zisku zdravotních pojišťoven v letech 2003-2008 (v mil. Kč) 25 000 20 738
Bilance v mil. Kč
20 000 15 340
15 000
13 797
10 000 5 000
2 498
0 2003
1 163 2004
588 2005
2006
2007
2008
Rok
Zdroj: ČSÚd (Vlastní práce autora).
Z výše uvedeného grafu č. 7 vyplývá, že zdravotní pojišťovny hospodařily ve sledovaném období se ziskem, jehož tempo růstu bylo značně kolísavé. Zatímco do roku 2005 se meziroční tempo růstu zisku pojišťoven zpomalovalo, v roce 2006 došlo k výrazné změně v bilanci pojišťoven. Výnosy vzrostly v tomto roce až 26x oproti předchozímu roku (o 14,8 mld. Kč, tj. o 2517 %). K další znatelné změně v hospodaření systému zdravotního pojištění došlo v roce 2008, kdy se snížil rostoucí trend ziskovosti pojišťoven (oproti r. 2007 pokles o 7 mld. Kč, o 50 %). Stav bilance výnosů a nákladů se tak v tomto roce vrátil přibližně do roku 2006. Pro bližší určení hlavních determinant, které měly vliv na výše popsaný vývoj hospodaření pojišťoven je nutno provést rozbor struktury výnosů a nákladů pojišťoven. Zdravotní péče zaujímá značnou část v hospodaření pojišťoven. V roce 2008 činilo inkaso z předepsaného pojistného (vyjma inkasa ze státního rozpočtu za státní pojištěnce) 162 mld. Kč z celkových 219 mld. Kč, což jsou více jak 2/3 všech výnosů. Náklady na zdravotní péči tvoří ještě vyšší část než je tomu u výnosových položek. V roce 2008 vynaložily pojišťovny na zdraví 190 mld.
58
Kč z celkových 206 mld. Kč. Proto se následující část práce zaměří na vývoj struktury hospodaření pojišťoven ve zdravotních fondech. Graf č. 8: Vývoj struktury výnosů zdravotních pojišťoven ze zdravotního pojištění (v mil. Kč)14 Inkaso pojistné ho ze SR za ne výdě le čné pojiště nce Pokuty, pe nále a přirážky
250 000
Výnosy v mil.Kč
200 000
150 000
100 000
50 000
0 2003
2004
2005
2006 Rok
2007
2008
Pře de spsané pojistné za osoby be z zdanite lných příjmů Pře de spsané pojistné za osoby samostatně výdě le čně činné Pře de spsané pojistné za zamě stnance
Zdroj: ČSÚd (Vlastní práce autora).
Jak vyplývá z výše uvedeného grafu č. 8, výnosy zdravotních pojišťoven jsou převážně tvořeny z přijatého pojistného za zaměstnance (v průměru 68 %) a také z inkasovaného pojistného ze státního rozpočtu za nevýdělečné zaměstnance (v průměru 22 %). Ostatní položky jsou zanedbatelné a nemají vliv na celkovou výši výnosů. Z grafu č. 8 je možné usoudit, že podíl, kterým jednotlivé kategorie přispívají do systému zdravotního pojištění se mění jen mírně. Patrné jsou změny u celkové částky výnosů pojišťoven, které každoročně rostou přibližně o 5 % a to vlivem zvyšování výběru pojistného za zaměstnance a inkasa ze státního rozpočtu. Výběr pojistného
14
Data za rok 2003-2004 u položky „Pokuty, penále a přirážky“ nebyla evidována.
59
za zaměstnance je dosti závislý na výši mezd, stanovení minimálních mezd a také na vývoji nezaměstnanosti v České republice. Růst průměrných hrubých měsíčních mezd v průměru o 1178 Kč a snižování nezaměstnanosti v průměru o 0,48 p.b. během sledovaného období přispělo k zvyšování příjmů z vybraného pojistného. Nejrychlejšího přírůstku dosáhly výnosy z výběru pojistného od ekonomicky činných plátců v roce 2007, kdy vzrostly o 15 mld. Kč, tj. o 12 %. To však mimo vývoj mezd a nezaměstnanosti bylo zapříčiněno také nárůstem vyměřovacích základů pro platbu pojistného z mezd a platů. Platba státu za nevýdělečné pojištěnce dosáhla v roce 2006 nejvyššího meziročního růstu. Oproti roku 2005 došlo v roce 2006 k zvýšení státních plateb pojišťovnám o 7,9 mld. Kč., tj. o 23 %. Zásadní vliv na takový stav hospodaření pojišťoven mělo dokončení přechodu přerozdělování pojistného z původních 60 % na 100 %. Graf č. 9: Vývoj struktury nákladů zdravotních pojišťoven na zdravotní péči15 (v mil. Kč) 200 000
Náklady na ambulantní péči
180 000
Náklady v mil.Kč
160 000
Preve ntivní programy
140 000 120 000 100 000 80 000 60 000 40 000 20 000 0
2003
2004
2005
Rok
2006
2007
2008
Zdroj: ÚZISc (Vlastní práce autora).
15
Náklady na preventivní péči nebyly dostupné za roky 2003 a 2004.
60
Ostatní nespe cifikované náklady Náklady na lé ky a PZT vydané na re ce pty Náklady na stomatologickou péči Náklady na ústavní pé či
Nejvyšší podíl nákladů na zdravotní péči v letech 2003-2008 představují náklady na ústavní péči (48%) , na ambulantní péči (18 %) a náklady na léky a PZT (24 %). Oproti tomu preventivní programy, jako jediný nástroj určování konkurenceschopnosti mezi pojišťovnami, tvoří, navzdory jejich více než dvojnásobnému zvýšení v roce 2008, zanedbatelnou část celkových nákladů (méně jak 1 %).
Struktura jednotlivých nákladových položek pojišťoven zůstala zachována. Náklady na zdravotní péči se v analyzovaném období zvyšovaly každý rok v průměru o 6 %. V roce 2008 vynaložily pojišťovny 190 mld. Kč na zdravotní péči. Ve srovnání s rokem 2003 to bylo přibližně o 46 mld. Kč více (30 %). Na růst nákladů se významně podílí navyšování úhrad za zdravotní péči dle úhradových vyhlášek16, zvyšování bodového ohodnocení zdravotních výkonů, ale také vznik nových zdravotnických zařízení, zejména ambulancí. V roce 2008 bylo evidováno 24063 ambulancí, což je o 309 zařízení více než tomu bylo v roce 2004. Pro hodnocení systému veřejného zdravotního pojištění je významné přihlížet i k hospodaření provozního fondu. Neboť ten patří do oblasti hospodaření pojišťoven, kde je úspora finančních prostředků v únosné míře opodstatněná.
V oblasti nákladů na provoz dodržovaly všechny zdravotní pojišťovny v letech 2006-200817 regulace podle vyhlášky č. 418/2003 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Průměr za systém veřejného zdravotního pojištění dosáhl ve sledovaném období 3,5 % a celkový objem maximálních přídělů do provozních fondů činil 6,8 mld. Kč. (MF ČR) I když v porovnání s prevencí jsou na správu zdravotního pojištění vynakládány až trojnásobné výdaje, nedá se považovat za vhodné snižovat výdaje na provoz. Provozní náklady zdravotních pojišťoven v České republice jsou v současné době na průměrné úrovni 3,2 % včetně investic.
V roce 2007 vstoupily v platnost nové vyhlášky č. 618/2006 Sb. a č. 619/2006 Sb., které umožňují uzavírat individuální výši úhrad mezi pojišťovnou a lékaři, zároveň je stanoveno omezení doby platnosti těchto dohod na 8 let. Tato opatření mohly mít dle autorky vliv na růst nákladů na zdravotní péči v letech 2007-2008. 17 Autorce se podařilo získat data pouze za tyto roky. 16
61
Jedná se o nejnižší provozní náklady zdravotních pojišťoven v Evropě, kde v průměru dosahují 5 % z celkových příjmů zdravotních pojišťoven“(Svaz zdravotních pojišťoven). Další omezování provozních prostředků by proto mohlo ohrozit zajištění všech činností, které jsou ze zákona zdravotním pojišťovnám svěřeny (např. kontrolní činnost výběru pojistného, revizní činnost aj.). Autorka práce se proto domnívá, že hledání úspor v této oblasti by mohlo místo úspor v systému, způsobit nároky na vyšší nákladovost.
62
6 Závěr
Cílem této diplomové práce bylo zjistit rozdíly českého zdravotnictví oproti vybraným evropským státům vzhledem k jejich financování.
Z mezinárodní komparace vyplynulo, že i přes řadu technologických pokroků v medicíně a změny v řízení ekonomik dosud přetrvávají rozdíly mezi západoevropskými zeměmi a bývalými postkomunistickými zeměmi střední Evropy. Nejvíce je to znát podle ukazatele standardizovaná úmrtnost populace, který je v těchto zemích u nemocí oběhového ústrojí až o dvě třetiny vyšší než v Rakousku a Německu. Je to způsobeno zejména nižším životním standardem spojeným s horšími stravovacími návyky a nedostatečně řešenou prevencí v zdravotním systému. Z toho tedy vyplývá, že horší zdravotní stav obyvatelstva je ovlivňován i jinými faktory, které nemusejí souviset s kvalitou poskytované zdravotní péče.
Česká republika dosahuje lepších výsledků v dostupnosti a v kvalitě poskytované péče než ostatní postkomunistické země. Lze říci, že se vyjma míry růstu bohatství přibližuje statistikám vyspělejších zemí, jako je Německo a Rakousko. I když Česká republika dosahovala ve sledovaném období vyššího růstu HDP než Maďarsko, Polsko i Slovensko, vynakládala podobné množství finančních prostředků na zdravotnictví jako tyto země. Český zdravotní systém tak lze hodnotit oproti těmto zemím jako efektivnější, protože s minimálním objemem finančních prostředků je dosahováno vyšší dostupnosti a kvality poskytované péče. V kvalitě péče o dětskou populaci dokonce dosahuje Česká republika výrazně lepších výsledků než Německo a Rakousko. Nelze ale říci, že by nemělo v českém zdravotnictví docházet ke zvyšování výdajů. Je totiž pravděpodobné, že v budoucnu se stane hlavním problémem finanční neudržitelnost českého zdravotního systému. Již dnes dochází nejen v České republice, ale i v Německu a v Rakousku k rychlejšímu růstu obyvatel starších 65 let za současného snižování porodnosti, což v konečném důsledku přispívá ke stárnutí populace. Vyšší věk obyvatelstva tak klade vyšší finanční nároky na zdravotní péči. Z důvodů stále rostoucích nákladů na zdravotní péči by se měly zdravotní výdaje zvyšovat odpovídajícím způsobem, vždy ale minimálně o meziroční změnu míry inflace, aby nedocházelo k podfinancování zdravotnictví. V případě České republiky při srovnání tempa růstu veřejných zdravotních
63
výdajů s mírou inflace bylo zjištěno, že ve sledovaném období rostly veřejné zdravotní výdaje výrazně rychleji než míra inflace a to především v důsledku sanace dluhů zdravotních pojišťoven v letech 2003 a 2007.
Stát v českém zdravotním systému vystupuje spíše jako garant dostupnosti zdraví než plátce zdravotní péče. Za osoby bez pravidelného příjmu platí stát i přes vysoké zdravotní náklady této skupiny obyvatelstva nedostatečné množství finančních prostředků. Avšak kvůli stále rostoucímu zadlužování českého státu nelze hledat na této straně zvyšující se zdroj financování. Autorka se domnívá, že existuje potenciál ve zvyšování veřejných výdajů prostřednictvím zvyšování spotřebních daní u zdraví škodlivého zboží. Jedná se především o alkohol a tabák z důvodu jejich nadspotřeby českými domácnostmi oproti tomu, kolik vydají na zdraví. Současně je nezbytné, aby byly přesměrovány výnosy z této daně přímo do zdravotnictví, neboť veškeré náklady spojené s eliminací chorob vzniklých z alkoholu či tabáku nese právě zdravotní systém. Autorka také souhlasí se zvyšováním soukromých výdajů v těch oblastech, kde je to opodstatněné. Jedná se především o navyšování výdajů placenými podniky na podporu zdraví svých zaměstnanců či o zlepšení nabídky soukromého zdravotního pojištění. Růst nákladů na zdravotnictví si však také žádá nutnost sledovat efektivnost zdravotní péče ve smyslu přerozdělování finančních prostředků uvnitř systému. Řešením zefektivnění zdravotnictví je restrukturalizovat nemocniční síť, protože právě nemocnice spotřebovávají více jak 50 % celkových nákladů na zdravotnictví a každé, byť sebemenší plýtvání se svěřenými finančními prostředky výrazně prodražuje celkové výdaje na zdravotnictví. Česká republika eviduje oproti ostatním zemím nadbytečné množství nemocničních lůžek. Je to dáno především historickým vývojem českého zdravotnictví, které za socialismu kladlo důraz na dostupnost zdravotní péče. Z analýzy struktury zdravotní péče vyplynulo, že v České republice tvoří lůžkový fond vysoký počet akutních nemocničních lůžek, která jsou využívána jen ze 77 % skutečné kapacity. Na základě toho považuje autorka za významné nadále rušit akutní lůžka, přičemž část z nich by bylo vhodné i nadále převádět ve prospěch lůžek následné péče. Zvyšování kapacity následné péče se jeví jako žádoucí, přihlédneme-li k současnému trendu stárnutí českého obyvatelstva. Společně s restrukturalizací lůžkového fondu považuje autorka za důležité poskytovat kvalitní zdravotní péči. Pokud je taková péče dobře nastavená, dochází
64
k snižování výskytu onemocnění, což snižuje nároky na spotřebu zdravotní péče a následně i na nákladovost systému. Kvality zdravotní péče je možné dosahovat pouze odpovídajícím ohodnocením lékařů a dostatečně zajištěnou preventivní péčí. Zejména prevenci, prostředek prevalence chorob, by měla být v České republice věnována větší pozornost. Prevence by se měla, podobně jako v Německu, lépe podchytit primární péčí prostřednictvím praktických lékařů. Primární péče hraje významnou roli v realizaci preventivního zaměření zdravotní péče, neboť dochází díky poskytování služeb co nejblíže k bydlišti k rozvoji komunitní péče. Zároveň by měly zdravotní pojišťovny více finančně podporovat preventivní programy, čímž by zvýšily mezi sebou prvek konkurenceschopnosti, který je nyní považován za nedostatečný.
Při zpracování práce vyvstaly další okolnosti, kterým je třeba věnovat dostatečnou pozornost vzhledem k jejich výraznému dopadu na financování zdravotnictví. Jedná se především o korupci a konsensus mezi jednotlivými aktéry zdravotního systému. Lékaři dokáží pohlížet na problém z praktického pohledu a politikové jsou schopní jej analyzovat ve více souvislostech. Proto by měl být kladen důraz na dostatečné prodiskutování stávajících problémů ve zdravotnictví a provádění důkladných analýz mezi zainteresovanými osobami navzájem, aby nedocházelo k mylným interpretacím stávajícího stavu zdravotnictví.
65
7 Použitá literatura Barták, M. Ekonomika zdraví. 1. vyd. Praha: Wolters Kluwer ČR, 2010. 224 s. ISBN 978-80-7357-503-8. Brdek, M. Sociální politika v zemích EU a ČR. Praha: CODEX Bohemia,1998. 391 s. ISBN 808596371X. Durdisová, J. Ekonomika zdraví. Praha: Vysoká škola ekonomická v Praze, Fakulta národohospodářská, 2005. 228 s. ISBN 80-245-0998-9. Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno: Computer Press, a.s., 2003. 380 s. ISBN 80-7226-996-8. Gladkij, I. Zdravotní politika - zdraví – zdravotnictví. Olomouc : Univerzita Palackého, 2002. 111 s. ISBN 80-244-0500-8. Křížová, E. Zdravotnické systémy v mezinárodním srovnání. Praha: Vlastním nákladem, 1998, 133 s ISBN 80-238-0937-7. Mátl, O. a kol. Zdravotnictví za hranicemi. Praha: Kulatý stůl k budoucnosti financování zdravotnictví v ČR, 2009. 81 s. ISBN 978-80-254-3776-6. Mátl, O. a kol., Zpráva o stavu, vývoji a výhledu zdravotnictví v ČR. Praha : Kulatý stůl k budoucnosti financování zdravotnictví v ČR, 2008. 299 s. ISBN: 978-80-254-3153-5. Saltman R., Figueras J. European health care reform: analysis of current strategie. Copenhagen: WHO, 1997. 308 s. ISBN 9289013362. ÚZISa. Zdravotnická ročenka České republiky 2009. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky, 2009. 264 s. ISBN 978-80-7280-845-8.
66
Právní předpisy: Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů. Ústavní zákon č. 2/1993 Sb., Listina základních práv a svobod, čl. 31, ve znění ústavního zákona č. 162/1998 Sb. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Vyhláška č. 418/2003 Sb., kterou se stanoví podrobnější vymezení okruhu a výše příjmů a výdajů fondů veřejného zdravotního pojištění zdravotních pojišťoven, podmínky jejich tvorby, užití, přípustnosti vzájemných převodů finančních prostředků a hospodaření s nimi, limit nákladů na činnost zdravotních pojišťoven krytých ze zdrojů základního fondu včetně postupu propočtu tohoto limitu, ve znění pozdějších předpisů. Zákon č. 117/2006 Sb., kterým se mění některé zákony v oblasti veřejného zdravotního pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Zákon č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů. Vyhláška č. 439/2008 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů.
67
Internetové zdroje: Česká televize. Máte slovo (Konec korupce ve zdravotnictví) [online]. [cit.20.2.2011]. Dostupné z:
. ČSÚa. Analýza výdajů na zdravotnictví [online]. [cit. 2.3.2011]. Dostupné z:
. ČSÚb. Metodické vysvětlivky [online]. [cit. 6.5.2011]. Dostupné z: . ČSÚc. Přirozená měna obyvatelstva [online]. [cit. 1.4.2011]. Dostupné z: . ČSÚd. Vybrané ukazatele činnosti zdravotních pojišťoven [online]. [cit. 7.5.2011]. Dostupné z . EUROSKOP, Zdravotnictví[online]. [cit. 1.1.2011]. z: .
Dostupné
EUROSTATa, Final consumption expenditure of householders [online]. [cit.20.4.2011]. Dostupné z: . EUROSTATb, Population aged 0-9 - as % of the total population [online]. [cit.16.5.2011]. Dostupné z: . Kubek, M. Lži a pravda o platech ve zdravotnictví [online]. [cit. 3.5.2011]. Dostupné z: < http://www.lokscl.cz/images/tinymce/files/z_tisku/z_tisku_201 0/34_kubek_platy_a_mzdy_lekaru_politicke_lzi_a_pravda.pdf>.
68
Kulatý stůl, Fakta o českém zdravotnictví [online]. [cit. 1.4.2011]. Dostupné z: . LOK-SČL, Analýza českého zdravotnictví 2010. Poskytnuto z interních zdrojů LOK-SČL [cit.25.4.2011]. MF ČR, Výsledky hospodaření zdravotních pojišťoven [online]. [cit. 25.4.2011]. Dostupné z: . OECD, Health Data 2010-Frequently Requested Data [online]. Poslední revize říjen 2010. [cit. 22.10.2010]. Dostupné z: . Sociologický ústav AV ČR, Česká veřejnost o zdravotnictví [online]. [cit.28.10.2010]. Dostupné z: . Svaz zdravotních pojišťoven. Zdravotní pojišťovny v ČR mají nejnižší provozní náklady v Evropě [online]. [cit. 7.5.2011]. Dostupné z < http://www.zpmvcr.cz/ cz/tiskova-zprava.html?id=310 >. ÚZISb. Aktuální informace č. 46/2010. [online]. [cit. 16.5.2011]. <www.uzis.cz/system/files/46_10.pdf>.
Dostupné
ÚZISc. Ekonomické informace ve zdravotnictví [online]. [cit. 2.3.2011]. Dostupné z: . ÚZISd. Lůžková péče [online]. [cit. 8.5.2011]. Dostupné z: . ÚZISe. Vývoj zdravotnictví České republiky po roce 1989 [online]. [cit. 30.3.2011]. Dostupné z: .
69
WHOa. European health for all database (HFA-DB) [online]. [cit. 2.11.2010]. Dostupné z: < http://data.euro.who.int/hfadb/tables/tableA.php?w=1280&h=1 024>. WHOb. Ústava světové zdravotnické organizace [online]. [cit. 2.11.2010]. Dostupné z: .
70
8 Seznam použitých zkratek Aj. – a jiné Ad. – a další Apod. – a podobně AT – Austria (Rakousko) CZ – Czech Republic (Česká republika) Č. - číslo ČKA – Česká konsolidační agentura ČSÚ – Český statistický úřad DE – Germany (Německo) DPH – Daň z přidané hodnoty DRG – Platba za diagnózu HU – Hungary (Maďarsko) EU - Evropská unie EUROSKOP - Oficiální zdroj informací o členství České republiky v Evropské unii EUROSTAT – Statistický úřad Evropské unie HDP - Hrubý domácí produkt
71
LOK-SČL – Lékařský odborový klub-svaz českých lékařů MF ČR – Ministerstvo financí České republiky Např. – například OECD – Organisation for Economic Cooperation and Development (Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj) P.b. – procentní bod PL – Poland (Polsko) PPS - Standard parity kupní síly PZT - Prostředky zdravotnické techniky SK – Slovakia (Slovensko) Tab. - tabulka Tj. – to jest Tzn. – to znamená Tzv. – takzvaně ÚZIS - Ústav zdravotnických informací a statistiky VZP – Veřejná zdravotní pojišťovna WHO - World Health Organisation (Světová zdravotnická organizace) Zák. - zákon
72
