Pøehledné èlánky
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 1
STRUKTUROVANÉ INTERVIEW ORGANIZACE OSOBNOSTI (STIPO (STIPO):): PØEDSTAVENÍ METODY V KONTEXTU DSM-5 THE STRUCTURED INTERVIEW OF PERSONALITY ORGANIZATION (STIPO): THE MEASURE INTRODUCTION IN THE CONTEXT OF THE DSM-5 KAREL RIEGEL1,3, MAREK PREISS1,2, PAVEL HARSA3 1
Národní ústav duševního zdraví (National Institute of Mental Health, Czech Republic) 2 University of New York in Prague 3 Psychiatrická klinika 1. LF UK (Department of Psychiatry, 1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague)
SOUHRN Klíèovým pøíspìvkem k diagnostice poruch osobnosti v souèasném návrhu DSM-5 je Alternativní model pro poruchy osobnosti. Tento pøístup mimo jiné zahrnuje hodnocení celkové závažnosti narušení v osobnostním fungování, tedy pøiklonìní se k posuzování dimenzionální podstaty osobnostní psychopatologie. Odklon od ryze symptomatologické diagnostiky dává pøíležitost pro uplatnìní strukturovaných klinických rozhovorù. Strukturované interview organizace osobnosti (STIPO) nabízí psychodynamické hodnocení organizace osobnosti, tedy osobnostního fungování, v souladu s Kernbergovým modelem psychopatologie osobnosti. STIPO obsahuje sedm dimenzí: (1) identita, (2) kvalita objektních vztahù, (3) primitivní obrany, (4) coping/rigidita, (5) agrese, (6) morální hodnoty, (7) testování reality a percepèní distorze, jejichž prostøednictvím se hodnotí stupeò adaptivního fungování jedince a rozsah, v nìmž je každodenní fungování ovlivnìno ranými maladaptivními vzorci. V tomto èlánku popisujeme vývoj metody, její taxonomický rámec a skórování. Pøedstavujeme STIPO z teoretického i klinického hlediska. Shrnujeme závìry aktuálních empirických studií, vztahujících se k reliabilitì a validitì metody. Zabýváme se použitím STIPO v klinické diagnostice i terapeutickém procesu a jeho kritickým zhodnocením ve vztahu k podobným metodám. Kazuistickým pøíkladem demonstrujeme také první klinická použití èeské verze metody. Klíèová slova: osobnostní fungování, poruchy osobnosti, psychodynamická diagnostika
SUMMARY The key ingredient in personality disorders diagnostics in the current proposal of the DSM-5 is the Alternative model for PD. This approach contains besides other things the assessment of overall severity of impairment in personality functioning, that means shift towards the assessment of the dimensional nature of personality psychopathology. Deviation from the symptomatic diagnostics makes opportunity for application of the structured clinical interviews. The Structured Interview of Personality Organization (STIPO) offers the psychodynamic assessment of personality organization, i.e. personality functioning, according to the Kernberg’s model of personality psychopathology. The STIPO covers seven dimensions: (1) identity, (2) quality of object relations, (3) primitive defenses, (4) coping/ rigidity, (5) aggression, (6) moral values, (7) reality testing and perceptual distortions to assess the degree to which an individual has developed adaptive functioning and the extent to which daily functioning is determined by early maladaptive patterns. In this article we describe development, taxonomic frame and scoring procedure of the measure. The STIPO is presented from a theoretical and clinical poit of view. We summarize current empirical research findings with regard to reliability and validity issues. We discuss the use of the STIPO in clinical diagnostics and treatment process and it’s relation to other diagnostic methods from the critical poit of view. In the case study we also provide the first demonstration of the clinical use of the Czech version of the measure. Key words: personality functioning, personality disorders, psychodynamic diagnostics Riegel K, Preiss M, Harsa P. Strukturované interview organizace osobnosti (STIPO): pøedstavení metody v kontextu DSM-5. Psychiatrie 2015;19(1):20-29.
Úvod Od tøetího vydání Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM-III; APA, 1980) se v diagnostice poruch osobnosti používá kategoriální diagnostický systém. Tomuto systému, který je zachovaný také v oddíle pro poruchy
20
osobnosti v DSM-IV (a publikovaný beze zmìny i v oddíle II DSM-5), byly vytýkány èetné nedostatky (napø. Bornstein, 1998; Clark, 2007; Livesley, 1998). Mezi hlavní nedostatky patøí relativnì vágnì definovaná obecná diagnostická kritéria pro poruchy osobnosti, postrádající pøesvìdèivé teoretické a empirické odùvodnìní, stejnì jako informace o patologických
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 1 procesech skrytých pod povrchem deseti specifických diagnóz poruch osobnosti. Dalším nedostatkem kategoriálního diagnostického systému je absence v explikaci normativní podstaty diagnózy poruchy osobnosti, tedy formální definice zdravého fungování osobnosti, od které se diagnóza odvozuje (Leising et al., 2009). Tøetím závažným nedostatkem tohoto modelu je nereflektování dimenzionální podstaty osobnostní patologie (Clark, 2007; Widiger, Trull, 2007). Alternativní DSM-5 model pro poruchy osobnosti disponuje postupnou procedurou hodnocení osobnosti zahrnující posuzování: a) celkové míry závažnosti narušení v osobnostním fungování; b) míry do jaké osobnostní problémy pacienta pøipomínají prototypické konfigurace; c) pøítomnosti patologických osobnostních rysù (Bender et al., 2011; Krueger et al., 2011; Morey et al., 2011; Skodol, 2012; Skodol, Bender et al., 2011). Hodnocení úrovnì osobnostního fungování bylo experty v problematice poruch osobnosti (napø. Livesley, 2012; Shedler et al., 2010) cenìno jako užiteèný pøíspìvek ve snaze o pøeklenutí propasti mezi psychiatrickým a psychodynamickým pøístupem k psychopatologii osobnosti. Dimenzionální pøístup k hodnocení psychopatologie osobnosti pøedstavuje „návrat teorie“ do nynìjšího ateoretického diagnostického systému (Pincus, 2011), kde se inovativní pojetí diagnostiky poruch osobnosti poprvé neomezuje výhradnì na posuzování symptomatologických kritérií, ale obrací pozornost k hodnocení struktury osobnosti pacienta. Posuzování organizace osobnosti a jejích behaviorálních manifestací, tedy osobnostního fungování, má dlouhou a spletitou historii v psychodynamické psychiatrii, stejnì jako v klinické psychologii a psychoanalýze. Koncept organizace osobnosti nebo také struktury osobnosti staví na intrapsychických formacích, které reprezentují bázi osobnosti a urèují fungování jedince ve smyslu zacházení se sebou samým a mezilidskými vztahy. Z tohoto dùvodu mùžeme osobnostní fungování považovat za zøetelnou manifestaci organizace osobnosti skryté pod povrchem (Doering et al., 2013). Osobnostní fungování je významnou komponentou v problematice komplexní diagnostiky poruch osobnosti. Zvýšení reliability a validity v diagnostice specifických poruch osobnosti z hlediska posuzování psychiatrických symptomù pøineslo používání semistrukturovaných rozhovorù. Jedním z nich je Mezinárodní strukturovaný rozhovor pro poruchy osobnosti (International Personality Disorder Examination, IPDE; Loranger et al., 1997), který byl adaptován do èeštiny pro použití s MKN-10 (Preiss et al., 2007). Hodnocení osobnostního fungování nachází své koøeny v nosologii odvíjející se od klasické freudiánské tradice. Freudùv strukturální model vypovídá o nahromadìné energii, jejím zapuzení a následném konfliktu, který vyúsśuje v obrany a fixace a zrození tøí instancí: Id, Já a Nad-Já (Greenberg, Mitchell, 1983). Následný vývoj pøesunul pozornost na typické zpùsoby adaptace jedince na problematické situace. V tomto smìru pøispìly významným zpùsobem práce Anny Freudové o obranných mechanismech a obecnì poznatky selfpsychologie (Blanck, Blanck, 1974). Podle self psychologù zpùsob, kterým se lidé obvykle brání, je do znaèné míry zpùsobem manifestace psychické nepohody (Madeddu, Preti, 2012). S dalším vývojem postfreudiánského období se pojí také dvì zásadní témata, protože radikálním zpùsobem postavila do centra pozornosti nové klinické formy a zcela odlišné a komplexní pojetí vývoje osobnosti (Westen, 1990): objevuje se hranièní psychopatologie (Knight, 1953) a dochází k rozšíøení kleiniánských teorií rozvíjejících se na základì teorie objektních vztahù. Kleiniánská škola svou pozorností
Pøehledné èlánky vìnovanou objektu umožnila nový zpùsob zacházení s rozliènými typologiemi pacientù. Kleinová (1946 in Klein, 1978) na základì svých pozorování dìtských pacientù pøepracovala vývojové etapy zejména z hlediska impulzivních zvratù a samotných impulzivních obsahù. Velkou pozornost vìnovala agresivitì a novému pohledu na pregenitální období. Od 50. let 20. století se v péèi analytikù zaèínají objevovat pacienti, které nebylo možné zaøadit do stávajících diagnostických kategorií a jejichž projevy v rùzných pøípadech pøedstavovaly výzvu ke zmìnì terapeutického pøístupu. Zmínìnými projevy byla pøítomnost psychotických symptomù, radikalita a pervazivita paranoidních úzkostí a vynoøování primitivních obran v podobì fragmentace, štìpení a projektivní identifikace. První definice tìchto budoucích hranièních pacientù byly protichùdné: od pseudoneurotické schizofrenie Hocha a Polatina (1949) až k práci Knighta (1953) o panneurózách, pananxietì èi pansexualitì. Tyto reflexe ukázaly nezbytnost nových teoretických schémat k pochopení klinických fenoménù, kterým nebylo možné èelit dosavadními nástroji (Madeddu, Preti, 2012). Komplikace psychopatologie hranièních pacientù, pramenící zejména ze souèasné pøítomnosti neurotických i psychotických elementù v roli obsesivních, hysterických i fobických mechanismù a obranném jednání regresního self, otevøely diskuze, které roztøíštily køehkou freudiánskou nosologii, ale kladly vážné námitky také na pøístup self psychologie. V tomto smìru se zrodilo a upevnilo souèasné „kaleidoskopické“ vidìní osobnosti, které umožòuje pøiblížení se k diagnóze ve svìtì psychoanalýzy (Mitchell, Black, 1995). Odtud se vytváøí rámec, založený na teorii objektních vztahù, který vìnuje pozornost zpùsobu utváøení vzoru mentálních reprezentací sebe a druhých ve vnitøním svìtì jedince. Z hlediska geneze psychopatologie je rovnìž signifikantní, jak minulé vztahové zkušenosti se souvisejícími afekty ovlivòují pacientùv aktuální stav (Kernberg, Caligor, 2005). Kernberg (1975) poprvé použil termínu organizace osobnosti, kterou rozdìlil do tøí úrovní na: neurotickou, hranièní a psychotickou. Pokud jsou neurotiètí pacienti charakterizováni integrovanou identitou, vyspìlými obrannými mechanismy (potlaèením, racionalizací, intelektualizací) a dobrým testováním reality, hranièní pacienti vykazují narušení v integraci identity („difúzní identitu“), primitivní obranné mechanismy (štìpení, idealizaci, devalvaci, popøení a projektivní identifikaci) a promìnlivé testování reality. (Na tomto místì je dùležité podotknout, že termín hranièní organizace osobnosti znamená úroveò osobnostního fungování a nikoliv nosologické oznaèení „hranièní porucha osobnosti“.) V pøípadì psychotické úrovnì organizace je testování reality výraznì oslabeno. Kernberg a spolupracovníci (Kernberg a Caligor, 2005; Caligor a Clarkin, 2010; Clarkin et al., 2007) vytvoøili model psychopatologie osobnosti, založený na psychodynamické teorii objektních vztahù souèasné školy kleiniánské psychoanalýzy. Orientací na psychickou strukturu a její ústøední význam v diagnostice a evaluaci terapeutického procesu je perspektiva autorù shodná s nynìjším pohledem self psychologie (Clarkin et al., 2004). Tato teorie staví na pøedpokladu, že vnitøní svìt jedince na hranièní a psychotické úrovni sestává z odštìpených aspektù sebe a druhých, což znamená, že chybí integrované vnitøní obrazy sebe a signifikantních druhých (Kernberg, 1984). Tento deficit vede k èetným problémùm v osobnostním fungování v oblasti identity, mezilidských vztahù, copingu, agrese èi morálních hodnot (Doering et al., 2013).
21
Pøehledné èlánky
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 1
S problematikou osobnostního fungování a porozumìní vývoji osobnosti pacientù s hranièní organizací úzce souvisí koncept mentalizace. Termín mentalizace poprvé použil Fonagy a spolupracovníci k popisu implicitních a explicitních interpretací jedince ve vztahu ke svému jednání a jednání druhých (Fonagy et al., 2002; Fonagy, Target, 1996). Fonagyho model, který se zamìøuje na schopnosti jedince rozumìt emocím, myšlenkám a motivùm druhých lidí a vzájemným procesùm v mezilidských vztazích, navazuje na Bowlbyho teorii citové vazby (attachmentu); (Bowlby, 1969). Mentalizace vzniká jako výsledek vývoje osobnosti, v závislosti na kvalitì interpersonální interakce a emoèního vztahu mezi dítìtem a peèujícími osobami. Zjevné a závislé zrcadlení vnitøních stavù dítìte rodièem podporuje u dítìte rozvoj kapacity mentalizovat, tedy chápat jednání druhých jako produkt jejich psychického stavu. Pøedpokládá se, že narušení tohoto pøirozeného procesu vyúsśuje v dospìlosti ve vážné formy psychopatologie, zejména hranièní poruchu osobnosti (Fonagy et al., 2002). V tomto èlánku pøedstavujeme Kernbergovu koncepci pojetí psychopatologie osobnosti z pohledu objektních vztahù. Jedná se o pøístup spojující dimenzionální pojetí závažnosti patologie osobnosti s kategoriální klasifikací, založenou na deskriptivní fenomenologii, koherentní s èetnými rysy narušení osobnosti podle DSM-IV-TR Osy II a DSM-5. Kernberg (in Clarkin et al., 2006) pøiøazuje rùzné poruchy osobnosti k rùzným úrovním organizace osobnosti, kde hranièní úroveò organizace pokrývá pomìrnì široké spektrum poruch. Poruchy osobnosti jsou organizovány pøedevším na základì hloubky patologie, v níž se klade dùraz na pøítomnost nebo nepøítomnost difúze identity
a také na její závažnost (Clarkin et al., 2004). V tomto teoretickém modelu (viz obrázek 1) se poruchy osobnosti jako obsedantnì kompulzivní nebo depresivnì masochistická nacházejí na neurotické úrovni, histriónská, závislá a narcistická porucha na vyšší úrovni hranièního spektra a hranièní, paranoidní, schizoidní a antisociální porucha osobnosti na nižší úrovni hranièního spektra organizace osobnosti. V termínech klasifikace podle DSM-IV jsou poruchy osobnosti spadající do cluster C lokalizované v Kernbergovì modelu na vyšší úrovni organizace osobnosti než poruchy spadající do cluster A a B (Clarkin et al., 2006). Vymezení úrovnì organizace osobnosti na základì osobnostních charakteristik pacienta je považováno za jeden z nejvlivnìjších klinických faktorù predikce prùbìhu a výsledkù psychoterapie (Lambert, 1992; Clarkin, Levy, 2004) a souvisí s volbu terapeutických metod (Madeddu, Preti, 2012). Psychodynamický pøístup v terapii neurotických pacientù (Caligor et al., 2007) je koncipován rozdílným zpùsobem než u pacientù s hranièní organizací osobnosti (Clarkin et al., 2006). Indikaci k terapii je proto tøeba urèit na základì posouzení pøípadu v jeho rozmanitých vztazích, s dùrazem na vèasné rozpoznání struktury psychopatologie pacienta (Leuner, 1997). Kernberg (1984) má za to, že lepší znalost strukturálních intrapsychických charakteristik pacientù s hranièní organizací osobnosti, spoleènì s poznatky pramenícími z deskriptivní diagnostiky symptomù mùže zásadním zpùsobem pøispìt ke zpøesnìní diagnózy. Nastavení terapeutických hranic by mìlo vycházet z obeznámení se s hloubkou patologie a behaviorálními manifestacemi pacienta. Vèasnou analýzou je možné pøedejít potenciální konfuzi rolí a opakování zkušenosti selhávání ve vztahu (Wetzig-Würth a Müller, 2004).
INTROVERTOVANÝ neurotická organizace osobnosti
Vyšší úroveň hraniční organizace osobnosti
EXTRAVERTOVANÝ
obsedantně-kompulzivní
mírná závažnost depresivně-masochistická
hysterická
závislá
vyhýbavá
histriónská
sadomasochistická narcistická
Nižší úroveň hraniční organizace osobnosti
paranoidní
hypomanická
schizoidní hypochondrická
schizotypní
hraniční porucha osobnosti
antisociální
Psychotická úroveň organizace osobnosti
Obrázek 1: Kernbergùv model organizace osobnosti a poruch osobnosti (Clarkin et al., 2006)
22
maligní narcismus
extrémní závažnost
Pøehledné èlánky
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 1 Tabulka 1: Dimenze a subdimenze STIPO Identita
A. Schopnost osobních vkladů B. Vnímání sama sebe a) soudržnost a kontinuita b) sebeocenění C. Vnímání druhých
Objektní vztahy
A. Mezilidské vztahy B. Intimní vztahy a sexualita C. Operacionalizovaný model vnitřního vztahového rámce
Primitivní obrany Coping/rigidita Agrese
A. Agrese vůči sobě B. Agrese vůči druhým
Morální hodnoty Testování reality a percepční distorze
Od strukturálního rozhovoru ke strukturovanému interview Kernberg není prvním autorem, který se zabýval zpracováním a standardizací diagnóz formou klinického rozhovoru z psychodynamického úhlu pohledu. Sullivan napsal o psychiatrickém rozhovoru již v roce 1954 v knize The Psychiatric Interview, kde v jeho definici vyžaduje po psychoterapeutovi prozkoumání životních vzorcù pacienta v kontextu celé jeho osobnosti (Evans III, 1996). Jeho dílo pak bylo následováno Úvodním interview v psychiatrické praxi (Gill et al., 1954), a Tavistock interview (Balint, Balint, 1961). Další pokusy zahrnují Úvodní psychoanalytické interview (Argelander, 1966), Biografickou pøípadovou historii hlubinné psychologie (Dührssen, 1972) nebo Weinrebùv (1991) KAPP interview. Kernberg pøesto zùstává prvním, kdo oznaèil klinický rozhovor za „strukturální“ (Kernberg, 1981), tedy zacílený na posuzování organizace osobnosti. Strukturální rozhovor Strukturální rozhovor (Kernberg, 1984; Clarkin et al., 1998) je klinické hodnocení osobnosti zamìøené na souèasnou a minulou symptomatologii a organizaci osobnosti pacienta, na kvalitu jeho interakce s terapeutem „zde a nyní“ a na jeho osobní i rodinou historii. Nástroj je založen na testování tøí klíèových funkcí Já: formování identity, obranných mechanismù a testování reality. Tato triáda urèuje strukturální diagnózu, která vypovídá o zkušenosti jedince s vnitøním i vnìjším svìtem a také o jeho behaviorálních korelátech (Fischer-Kern et al., 2010). Administrace je výraznì podmínìna zkušeností administrátora s vedením rozhovoru a jeho klinickým úsudkem pøi formulování diagnostických závìrù o struktuøe osobnosti pacienta na základì získaných informací (Madeddu, Preti, 2012). Jelikož u takového pøístupu nelze oèekávat formální systém skórování, rozhodování o úrovni patologie osobnosti a úrovni organizace osobnosti
závisí na subjektivním hodnocení klinika. Vysoký faktor subjektivity strukturálního rozhovoru èiní obtížným hodnocení shody mezi posuzovateli. Pøesto autoøi Ingenhoven et al. (2009) ve své studii prokázali uspokojivou inter-rater reliabilitu metody vzhledem ke Kernbergovì tripartitní klasifikaci organizace osobnosti (CI 0, 77) a uèinili závìr, že vyškolený klinik mùže strukturální organizaci osobnosti pacienta prostøednictvím strukturálního rozhovoru spolehlivì posuzovat. Inventáø organizace osobnosti (IPO) S cílem kvantifikovat Kernbergovy dimenze organizace osobnosti byl nejprve vytvoøen Inventáø organizace osobnosti (Inventory of Personality Organization, IPO); Clarkin et al., 1995). Jedná se o sebeposuzovací metodu tvoøenou 57 položkami, hodnotící konstrukty vztahující se ke Kernbergovì teorii hranièní organizace osobnosti. Tvoøí ji ètyøi klíèové dimenze: (1) Nestabilita vnímání sebe a druhých, (2) Nestabilita objektu, (3) Nestabilita v postojích, (4) Psychózy (Lenzenweger et al., 2001). Validita a reliabilita IPO byla ovìøována na klinických i neklinických souborech z bìžné populace øadou studií. Lenzenweger et al. (2012) se zabýval vztahy mezi dimenzemi Multidimensional Personality Questionnaire (MPQ; Tellegen, 1982) a IPO, Brewczynski (2010) ovìøoval psychometrické vlastnosti IPO ve vztahu k Expressions of Spirituality Inventory (ESI; MacDonald, 2000). Ellison & Levy (2012) se zabývali faktorovou strukturou primárních škál IPO užitím Exploratory Structural Equation Modeling (ESEM). Tito autoøi uvádìjí, že IPO vykazuje urèitou validitu vzhledem k aspektùm Kernbergova (1975) konstruktu hranièní organizace osobnosti, nicménì ESEM model nepotvrdil hypotézu o tripartitním modelu s nezávislými subškálami pro difúzi identity, primitivní obrany a testování reality.
23
Pøehledné èlánky
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 1
Tabulka 2: Hodnocení položky STIPO na základì doslovných výpovìdí pacienta 18. Self – sebeocenění Jedním ze způsobů, jakým lidé přicházejí k porozumění sobě, je porovnávání se s druhými. Je tento druh srovnávání něco, co děláte často, všímáte si toho pravidelně?
P11: „Jak se může člověk, který smýšlí sám o sobě, že je jedinečný, dokonalý a v podstatě bůh, přirovnávat k jiným podřadným bytostem.“
Řekl/a byste, že Váš způsob sebehodnocení je pevný, stanovený uvnitř Vás nebo se hodně mění v závislosti na tom, jak si stojíte ve srovnání s druhými?
P1: „Sám sebe hodnotím stále stejně – jsem úžasný.“
P2: „Ano, stanovuji si vysokou laťku.“ P3: „Moc se neporovnávám s druhými, pokud nejsou motivací, v čem se posunout dál.“
P2: „S ohledem na to, nakolik se cítím silný vůči autoritám.“ P3: „Mám úplně pevný pocit sebehodnoty.“
Pokud ano na kteroukoli z otázek: Řekl/a byste, že Vám dělá starosti srovnávání se s ostatními nebo shledáváte, že tak činíte ve větším rozsahu, než byste rád/a?
P2: „Ano, mám pocit, že nedokážu sám nic dělat, žádná vlastní rozhodnutí.“
Přispívá tento proces sebehodnocení ve vztahu k druhým hodně k Vaší sebehodnotě, k vnímání jak si sám/sama sebe ceníte jako člověka?
P2: „Ne.“
0 = Malá až žádná tendence hodnotit sebe ve vztahu k druhým dle výše popsaného; sebeocenění není tímto procesem významně ovlivňováno. Platí pro P3. 1 = Určitý sklon hodnotit sebe pomocí srovnávání se s ostatními; hodnota sebe sama méně bezpečně určena vnitřně a nějakým způsobem vymezena prostřednictvím porovnávání se s druhými. Platí pro P1. 2 = Signifikantní až pervazivní tendence hodnotit sebe ve vztahu k druhým; hodnota sebe sama široce určována srovnáváním se s druhými. Platí pro P2. 3 = Vysoce povrchní odpověď; odpověď evidentně vnitřně nekonzistentní a chabě integrovaná; o otázce není schopen přemýšlet nebo jí nerozuměl; nezodpověděl otázku nebo uvádí odpověď bez souvislostí.
22. Self – negativní srovnávání sebe s druhými II Býváte často překvapen/a lidmi, kteří toho od Vás očekávají více, nebo kteří o Vás mají vyšší mínění, než máte o sobě Vy sám/sama?
P1: „Takoví lidé neexistují.“
Říkají Vám lidé, že se soustavně podceňujete, že máte o sobě nevalné mínění nebo, že byste pro sebe mohl/a udělat více?
P1: „Neustále, ale v návaznosti na to, že mě vůbec neznají. Ukazuji lidem pouze to, co chci, aby viděli, a tím je mohu ovládat.“
P2: „Ne.“ P3: „Ne.“
P2: „Ano, často jsem označen za příliš sebekritického.“ P3. „Ne.“
Přijde Vám, že o sobě nemáte valné mínění?
P1: „Nikdy se neoprošťuji od své výjimečnosti. Proč bych měl ponižovat sám sebe?“ P2: „Ano, zcela. Za nic nestojím.“ P3: „Ne.“
0 = Nevnímá se vzhledem k druhým konzistentně inferiorní. Platí pro P1 a P3. 1 = Nějaká tendence vidět se inferiorní vzhledem k ostatním, nemít o sobě valné mínění. 2 = Signifikantní až závažná tendence vnímat se inferiorní nebo méněcenný vůči ostatním; má o sobě tak nevalné mínění, že se zdá být otevřeně masochistickým. Platí pro P2. 3 = Vysoce povrchní odpověď; odpověď evidentně vnitřně nekonzistentní a chabě integrovaná; o otázce není schopen přemýšlet nebo jí nerozuměl; nezodpověděl otázku nebo uvádí odpověď bez souvislostí. 1)
P1 – první pacient, P2 – druhý pacient, P3 – třetí pacient z praktických příkladů
Strukturované interview organizace osobnosti (STIPO) K ošetøení problematické kvantifikace vyvstávající z pøístupu nestrukturovaného klinického rozhovoru bylo následnì vyvinuto Strukturované interview organizace osobnosti (Structured Interview of Personality Organization, STIPO); Clarkin et al., 2004). STIPO je semistrukturovaný rozhovor èítající 100 položek, vytvoøený za úèelem hodnocení organizace osobnosti a zmìny ve struktuøe osobnosti. Administrace metody trvá pøibližnì 180 minut. Pro každou položku obsaženou v manuálu je kladena jedna nebo více otázek, které jsou pacientovi pøeèteny. Je-li to nutné, administrátor klade další dotazy tak, aby obdržel co nejdetailnìjší odpovìï. STIPO obsahuje dva typy otázek: (a) vztahující se k deskriptivním znakùm (napø. pravidelný a signifikantní interpersonální konflikt nebo neschopnost zamìøit pozornost a energii
24
na práci); (b) poukazující na jemnìjší intrapsychické zážitky (napø. dramatické zmìny ve vnímání sebe a druhých nebo popisy sebe a druhých postrádající hloubku a reálnost). Položky jsou hodnoceny na tøíbodové škále, kde 0 indikuje absenci urèitého patologického aspektu, 1 støední úroveò výskytu a 2 výskyt zkoumaného aspektu patologie v plné míøe. Rozdíl mezi úrovní 1 a 2 je definován frekvencí, intenzitou, závažností a pervazivitou specifického chování nebo zpùsobu prožívání. Pro nìkteré položky jsou pøítomny také kódy 3 (povrchní nebo dezorganizovaná odpovìï) a 9 (otázka vynechána nebo záporná odpovìï). Interview pokrývá sedm dimenzí vztahujících se k osobnostnímu fungování jedince: (1) Identita, (2) Kvalita objektních vztahù, (3) Primitivní obrany, (4) Coping/rigidita, (5) Agrese, (6) Morální hodnoty, (7) Testování reality a percepèní distorze. Dimenze identita, kvalita objektních
Pøehledné èlánky
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 1 Tabulka 3: Skóry v jednotlivých subdimenzích dimenze Identita Schopnost osobních vkladů
Sebepojetí soudržnost a kontinuita
Sebehodnocení
Vnímání druhých
Průměr subdimenze
P11 1 P2 1 P3 0
P1 1 P2 1 P3 0
P1 1 P2 2 P3 0
P1 1 P2 1 P3 0
Klinický skór
P1 2 P2 3 P3 1
P1 3 P2 3 P3 1
P1 5 P2 4 P3 1
P1 4 P2 3 P3 1
Celkový průměr
P1 4 Vážná patologie identity P2 3 Střední patologie identity P3 1 Konsolidovaná identita
1)
P1 – první pacient, P2 – druhý pacient, P3 – třetí pacient z praktických příkladů
vztahù a agrese jsou dále rozdìleny do subdimenzí (viz tabulku 1). Každá ze sedmi dimenzí je hodnocena na pìtibodové škále od 1 (žádná patologie) po 5 (vážná patologie). Celkové hodnocení organizace osobnosti pacienta je detailnìji rozpracováno a posuzováno na šestibodové škále: (1) normální, (2) neurotická 1, (3) neurotická 2, (4) hranièní 1, (5) hranièní 2, (6) hranièní 3. V hodnocení dimenzí i celkové organizace osobnosti platí, že vyšší skór poukazuje na hlubší psychopatologii (Baus et al., 2014). Reflexe a kritika metody STIPO STIPO ve srovnání s podobnými metodami Bìhem uplynulých 30 let byla vyvinuta øada klinických rozhovorù a dotazníkù, zamìøených na rùzné aspekty funkèních schopností osobnosti. Pøehled tìchto metod byl publikován Benderem et al. (2011) a Doeringem a Hörzovou (2012). Souèasné komplexní psychodynamické klasifikaèní systémy se liší ve zpùsobu získávání informací od pacienta, hodnotícími postupy, které pokrývají rùzné psychodynamické domény, užitím kategorií, jež jsou vzájemnì vyluèující nebo doplòující, a použitím následných dimenzí, které jsou z klinického hlediska provázané nebo spíše nezávislé (Ingenhoven, Abraham, 2010). Stern et al. (2010) pokládají svoji studii, týkající se ovìøení psychometrických vlastností STIPO, za úvodní empirické potvrzení Kernbergova modelu organizace osobnosti. Zamìøili se na tøi jádrové dimenze: Identitu, Primitivní obrany a Testování reality. Inter-rater reliabilita byla hodnocena jako uspokojující (pro dimenzi Identity CI 0,96, pro Primitivní obrany CI 0,97, pro Testování reality CI 0,72), stejnì jako vnitøní konzistence metody (Cronbachova alfa 0,86 pro dimenzi Identity, 0,85 pro Primitivní obrany, 0,69 pro Testování reality). Kromì toho se prokázalo, že dimenze Identita diskriminuje pozitivní a negativní afektivitu (hodnoceno pomocí Schedule of Non-adaptive and Adaptive Personality, SNAP; Clark, 1993). Nìmecká verze STIPO prokázala uspokojivou vnitøní konzistenci (Cronbachova alfa 0,69–0,93) a vysokou inter-rater reliabilitu (CI 0,89–1,0) pro všech sedm dimenzí (Doering et al., 2013). Dle autorù se potvrdil pøedpoklad, že shoda mezi posuzovateli bude u STIPO vyšší než u ménì strukturovaných, klinicky orientovaných rozhovorù, jako Scales of Psychological Capacities (SPC; Wallerstein et al., 1989) nebo Operationalized Psychodynamic Diagnosis (OPD; OPD Task Force, 2008). Tento závìr vypovídá o vìtším dùrazu, který STIPO pøisuzuje hodnocení jednotlivých položek, na rozdíl
od vìtšího prostoru pro klinický úsudek, který platí pro ménì strukturované nástroje. Stern et al. (2010) použil Inventory of Personality Organization (IPO) jako kritérium pro testování soubìžné validity dimenzí STIPO Identita, Primitivní obrany a Testování reality a prokázal signifikantní korelace (na hladinì významnosti p < 001 pro dimenzi Identity r = 0,57, pro Primitivní obrany r = 0,56 a pro Testování reality r = 0,45), které vypovídají o pøíbuznosti obou nástrojù. Soubìžnì s vývojem konceptu mentalizace Fonagy a spolupracovníci vytvoøili kvantitativní metodu Reflective Functioning (RF) Scale (Fonagy et al., 1998). Mentalizace byla operacionalizovaná jako reflektivní fungování, které je hodnoceno právì prostøednictvím této metody (Doering et al., 2013). Autoøi Fischer-Kern et al. (2010) ve své studii prokázali vztahy mezi celkovým skóre v RF a úrovní organizace osobnosti mìøené pomocí STIPO, což potvrdilo hypotézu, že mentalizace a organizace osobnosti jsou konstrukty, které se vzájemnì pøekrývají. S konceptem reflektivního fungování souvisí také Adult Attachment Interview (AAI; George et al., 1985), strukturovaný rozhovor pro hodnocení stylu citové vazby. Na rozdíl od STIPO, nebyla AAI navržena k plánování terapeutického postupu u pacientù s poruchami osobnosti, neboś se úzce zamìøuje na mentální reprezentace jedince ve vztahu k sobì a druhým (Hesse, 2008). V rámci problematiky klinických rozhovorù považujeme za dùležité blíže pøedstavit Operacionalizovanou psychodynamickou diagnostiku (Operationalized Psychodynamic Diagnosis, OPD-2; OPD Task Force, 2008; Telerovský, Holub, 2013). Jedná se o metodu zamìøenou na multidimenzionální, na rozhovoru založenou diagnostiku psychických poruch. V závislosti na deskriptivní a na syndrom zamìøené diagnostice podle MKN-10 nebo DSM-IV metoda disponuje pìti osami hodnocení duševního fungování a psychopatologie: (1) Subjektivní prožívání onemocnìní a pøedpoklady pro psychoterapeutickou léèbu, (2) Interpersonální vztahy, (3) Intrapsychické nevìdomé konflikty, (4) Osobnostní struktura a omezení jejího fungování, (5) Duševní a psychosomatické poruchy. V souvislosti se STIPO je klíèová ètvrtá osa, zabývající se hodnocením psychické struktury. Tato osa obsahuje osm dimenzí, jejichž detailní kvantifikace je realizována na sedmibodové škále strukturální integrace. V závìreèné fázi se pøistupuje k celkovému hodnocení psychické struktury rovnìž prostøednictvím sedmibodové škály. Doering et al. (2013) použil strukturální osu OPD-2 k posouzení soubìžné validity STIPO. V této studii úroveò hodnocení pomocí STIPO signifikantnì korelovala s celkovým hodnocením OPD-2 osy 4. Potvrzuje se, že koncept „struktury“, tak jak je
25
Pøehledné èlánky definován v OPD-2, je úzce pøíbuzný s Kernbergovým modelem organizace osobnosti (Fischer-Kern et al., 2010). STIPO v klinických studiích Nìmecká verze STIPO byla zahrnuta v nìkolika klinických studiích. Hörz et al. (2010) ve své studii odhalil korelace mezi organizací osobnosti nižší úrovnì a klinickou závažností u pacientù s hranièní poruchou osobnosti (na hladinì významnosti p < 01 korelace vyšší než r = 0,27). Walter et al. (2009) zkoumal za použití STIPO negativní afektivitu a narušení identity u pacientù s hranièní poruchou osobnosti a u pacientù s rekurentní depresí bez poruchy osobnosti. Studie psychické struktury a psychiatrické komorbidity u pacientù trpících chronickou bolestí ukázalo vysokou prevalenci hranièní organizace osobnosti a korelace míry nesouladu organizace osobnosti a poètu diagnóz na ose I a II (Fischer-Kern et al., 2010). Nedávno bylo STIPO poprvé využito k mìøení zmìny v psychoterapii. V kontrolované randomizované studii zahrnující Transference-Focused Psychotherapy (TFP) a terapii pod vedením zkušených terapeutù z psychoterapeutických komunit vykazovala TFP signifikantnì vyšších výsledkù v doménì organizace osobnosti po prvním roce terapie (Doering et al., 2010). Kritika metody STIPO Jak jsme uvedli výše, STIPO je nástrojem vytvoøeným za úèelem kvantifikace Kernbergova modelu organizace osobnosti, který se svým pojetím spíše zamìøuje na míru funkèních schopností osobnosti, než na konkrétní diagnózu jednotlivých poruch osobnosti. Èastou výtkou metodì napøíklad v kontrastu se zmiòovaným nástrojem OPD-2 (Telerovský, Holub, 2013) je vìnování pøílišné pozornosti hranièní organizaci osobnosti, a relativnì malá diferenciaèní schopnost STIPO mezi konkrétními diagnózami poruch osobnosti. S tím je spojena menší míra afinity s diagnostickými manuály DSM-IV a MKN-10, definujícími poruchy osobnosti na základì pøesnì daných diagnostických kritérií. Z pohledu komplexnosti metody mùže být STIPO vytýkáno, že kvantifikace pomocí tohoto modelu používá vzájemnì nezávislé skóry v adaptivní a maladaptivní oblasti funkèní schopnosti osobnosti. Z pohledu nástroje Developmental Profile (Abraham, 1997) STIPO navíc nedisponuje žádnou matricí, která by explicitnì podporovala vzájemnou provázanost jednotlivých dimenzí (Ingenhoven, Abraham, 2010). Klinické implikace metody STIPO – praktická ukázka STIPO mùže být v klinické praxi použito jako hierarchicky uspoøádaný systém pro psychodynamickou klasifikaci osobnosti a jako užiteèný nástroj pro stanovení terapie a hodnocení její efektivity. Svou hierarchickou, teoreticky zakotvenou strukturou nabízí rámec, který klinikovi umožòuje zodpovìdnì uvažovat o diagnóze. Kernbergùv model staví na pøedpokladu, že zvraty ve vývoji èlovìka jsou pøíèinou klinických znakù, jejichž manifestace urèuje úroveò závažnosti psychopatologie, prognózu a pøedevším úroveò strukturální integrace nebo organizace, na jejíž bázi je možné charakterizovat osobnost pacienta (Millon, 1996). Pomocí teoretického rámce, který staví na pøedpokladu, že poruchy osobnosti jsou organizovány pøedevším na základì hloubky patologie, v níž se klade dùraz na pøítomnost
26
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 1 nebo nepøítomnost difúze identity (Clarkin et al., 2004), je možné utváøet klinické hypotézy o pacientovi a ovìøovat je v každodenní klinické praxi i bez nutnosti administrace celého interview. Identita je ve STIPO definována jako zpùsob prožívání sama sebe, a to i ve vztahu k druhým, a reflektuje organizaci a obsahy vnitøního svìta pacienta (Madeddu, Preti, 2012). Pøítomnost málo soudržné difúzní identity rozlišuje úroveò organizace hranièní osobnosti od úrovnì neurotické. Na ukázce tøí kazuistických pøípadù ukážeme, jak výraznì se mohou lišit odpovìdi na stejné otázky stejné dimenze nástroje a jaké dopady mají tyto rozdílnosti na posuzování organizace osobnosti pacienta pomocí STIPO. Pøíklad 1 Na pøíkladu 24letého muže, který pøišel do terapie na základì doporuèení psychiatra pro depresivní stavy spojené s paranoidními projevy, je dobøe vidìt, jak výhodný je dvojí systém skórování STIPO pøi rozhodování o osobnostní organizaci. Kvùli chybìjící lékaøské zprávì nebylo terapeutovi o dosavadním prùbìhu onemocnìní pacienta nic známo. Pacient uvedl, že nikdy nebyl hospitalizován ani neprodìlal žádnou terapii, vyjma aktuální farmakoterapie na depresi. Deprese ho pøivedla ke zhroucení a suicidálním myšlenkám. Sdìlil, že úkolem terapeuta je léèit jeho paranoiu a psychiatr má léèit depresi, kterou zažívá 24 hodin dennì již pøibližnì pìt let. Byla mu urèena dimenze Identita za úèelem prokázání báze jeho depresivních symptomù. Tabulka 2 znázoròuje odpovìdi pacienta (P1) na dvì otázky v dimenzi Sebepojetí. V tabulce 3 dále uvádíme dosažené skóry pacienta v jednotlivých kategoriích pro oba typy skórování. Z výsledkù je zøejmé, že aèkoliv prùmìrné skóry na základì hodnocení odpovìdí na položky vykazují pro všechny subdimenze skór 1, který by vypovídal o neurotické organizaci, s pøihlédnutím ke klinickému zhodnocení by neurotickou organizaci splòovala pouze subdimenze Schopnost osobních vkladù a èásteènì subdimenze Sebepojetí – soudržnost a kontinuita. Teprve skóry obdržené v subdimenzích Sebehodnocení a Vnímaní druhých jsou signifikantnì patognomické ve smyslu hranièní organizace osobnosti. Lze se tedy pøiklánìt k hypotéze, že depresivní symptomy vznikly na bázi narcistní struktury a stejnì jako paranoidní nadstavba a èetné racionalizace chrání pacientovo grandiózní, ale vysoce fragilní Já. Celkový prùmìrný klinický skór 4 vypovídá o vážné patologii identity, s markantní nestabilitou a povrchností ve vnímání sama sebe a druhých. Pøíklad 2 Muž ve vìku 33 let pøišel do terapie pro depresivní a úzkostné stavy, spojené s èetnými dysforickými projevy a celkovou anhedonií, kterou popisoval jako nespokojenost v pracovní i osobní sféøe. Pacient se nikdy neléèil na psychiatrii, nebyl hospitalizován, neužíval medikaci, ale v rodinné anamnéze se vyskytovaly urèité psychiatrické potíže. Uvedl, že do terapie jej pøivedla dlouhodobá nespokojenost se životem a nejistota, z èeho tato nespokojenost pramení. Stejnì jako u pøedchozího pøíkladu také jemu byla urèena dimenze Identita za úèelem prokázání báze jeho symptomù. Tabulka 2 znázoròuje odpovìdi pacienta (P2) na dvì otázky v dimenzi sebepojetí. V tabulce 3 dále uvádíme dosažené skóry pacienta v jednotlivých kategoriích pro oba typy skórování.
Pøehledné èlánky
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 1 Aèkoliv prùmìrné skóry na základì hodnocení odpovìdí na položky i v tomto pøípadì vykazují pro všechny subdimenze hodnotu 1, která by vypovídala o neurotické organizaci, na základì klinického vyhodnocení by neurotickou organizaci nesplòovala žádná ze subdimenzí. Skóry obdržené v subdimenzích Schopnost osobních vkladù, Sebepojetí – soudržnost a kontinuita a Vnímaní druhých jsou signifikantnì patognomické ve smyslu hranièní organizace osobnosti, jejíž pervazivita se nejlépe manifestuje v subdimenzi Sebehodnocení. Lze se tedy pøiklánìt k hypotéze, že depresivní symptomy vznikly na bázi narcistní struktury, která je ovšem ménì rigidní, zato více nestabilní v kontextu sebevìdomí. Pacient utváøí obraz sama sebe pøevážnì skrze druhé, které si idealizuje, nebo devalvuje na základì chabì integrovaných vnitøních obsahù. Pocity ménìcennosti nebo nedocenìné grandiozity v nìm vyvolávají silné pocity úzkosti, které vyúsśují v pracovní inhibici a tendence k sociální izolovanosti. Celkový prùmìrný klinický skór 3 vypovídá o støední patologii identity, s mírnou až støední nestabilitou ve vnímání druhých, které vnímá povrchnì a nesouvisle. Pøíklad 3 Mladá žena ve vìku 24 let byla vybrána pro demonstraci zdravé struktury osobnosti. Nejedná se tedy o pacientku, která by byla terapeuticky nebo psychiatricky léèena, aèkoli v rodinné anamnéze se psychiatrická onemocnìní vyskytují. Jako v pøedchozích dvou pøíkladech také jí byla administrována dimenze Identita za úèelem ovìøení úrovnì strukturální integrace. Tabulka 2 znázoròuje její odpovìdi (P3) na dvì otázky v dimenzi sebepojetí. V tabulce 3 dále uvádíme dosažené skóry v jednotlivých kategoriích pro oba typy skórování. Prùmìrné skóry na základì hodnocení odpovìdí na položky v tomto pøípadì vykazují pro všechny subdimenze skór 0, který by vypovídal o normální organizaci osobnosti. Tento pøedpoklad se potvrdil i na základì klinického zhodnocení, kde skóry obdržené v subdimenzích Schopnost osobních vkladù, Sebepojetí – soudržnost a kontinuita, Sebehodnocení a Vnímaní druhých jsou shodnì 1. Lze se tedy pøiklánìt k hypotéze, že se jedná o èlovìka s konsolidovanou identitou, který sice mùže zažívat urèité neurotické obtíže, napøíklad ve chvílích samoty, ale ty jako takové netrvají dlouho a nemají žádný signifikantní vliv na celkové fungování osobnosti v kontextu vnímání sebe nebo druhých. Výše uvedené pøíklady ukazují, že i použitím jediné z jádrových dimenzí metody STIPO lze dosáhnout validní pøedstavy o integraci osobnosti pacienta, a tím dostateènì bezpeènì predikovat následné kroky v terapii. Námi pøedstavené pøíklady jsou seøazeny sestupnì od nejtìžší po nejlehèí formu psychopatologie v integraci identity. V pøípadì prvního pacienta je patrná rigidní forma identity na bázi idealizovaného obrazu sebe a devalvovaných ostatních. V takovém pøípadì by bylo vhodné pøistoupit k administraci celého interview, protože je zde vysoké riziko výskytu primitivních obranných mechanismù, stejnì jako agresivních impulzù. V pøípadì druhého pacienta je patrná difúzní identita, ale vzhledem k menší rigidnosti v sebepojetí a vìtší narativní kvalitì výpovìdí je menší pravdìpodobnost výskytu primitivních obran nebo agrese a vìtší ochota utváøet terapeutický vztah. Ten mùže mít tendenci vytváøet až symbiotickým, závislým zpùsobem, kde terapeuta vnímá jako svrchovanou autoritu. Administrace celého interview by v tomto pøípadì mohla být výhodou zejména pro hodnocení zmìny v pozdìjších fázích terapeutického procesu.
Závìr STIPO pøedstavuje nástroj k hodnocení organizace osobnosti, jehož reliabilita i validita byla prokázána øadou zahranièních studií. Strukturovanou a pøehlednou taxonomií, vztahující se k ucelenému teoretickému konceptu organizace osobnosti, si STIPO vydobylo své místo mezi jinými metodami podobného typu. Významnou pøedností STIPO je možnost jeho použití jak v klinickém, tak výzkumném prostøedí, která inspiruje k pøekladùm STIPO do jiných jazykù. STIPO je navíc strukturovaným rozhovorem, který umožòuje hodnocení osobnostního fungování, a jako takové mùže být velmi užiteèným nástrojem pro výzkum v oblasti úrovní osobnostního fungování definovaných v DSM-5. Hodnocení struktury osobnosti se dostává do popøedí zájmu dynamicky orientovaných terapeutù i v Èeské republice. Tomu odpovídá pøeklad Operacionalizované psychodynamické diagnostiky (OPD-2). Strukturální osa OPD-2 je pøíbuzná s konceptem STIPO a umožòuje rozlišit specifickou psychopatologii nad rámec pouhé symptomatologie. Strukturální diagnostika pomocí OPD-2 však ve srovnání se strukturovanìjším STIPO vyžaduje vyšší míru klinických zkušeností pro získání stejnì spolehlivých informací o osobnostním fungování pacienta v jeho rozmanitých vztazích a životních situacích. Strukturální diagnostika orientuje rozhovor na prohloubení informací o motivaci pacienta, o schopnosti introspekce a spolupráce a o potížích pøi kontrole svých impulzù. To je užiteèné pro stanovení prognózy a plánování terapeutického postupu. Vzhledem k tomu, že hlavním cílem psychodynamicky orientované psychoterapie u pacientù s poruchami osobnosti by mìla být zmìna v osobnostním fungování, jsou nástroje jako STIPO zapotøebí k empirické demonstraci zmìn v oblasti vztahù pacienta. Dùkazem je zmiòovaná studie o efektu Transference-Focused Psychotherapy (TFP), tedy jednoho z mála psychoterapeutických pøístupù, vytvoøených za úèelem léèby tìžkých poruch osobnosti. Tato publikace vznikla v rámci projektu „Národní ústav duševního zdraví (NÚDZ)“, registraèní èíslo ED2.1.00/03.0078, financovaného z Evropského fondu regionálního rozvoje. Vznik tohoto èlánku byl podpoøen programem UK v Praze, PRVOUK P03/LF1/9. Mgr. Karel Riegel Národní ústav duševního zdraví Topolová 748 250 67 Klecany e-mail:
[email protected] Do redakce došlo: 12. 12. 2014 K publikaci pøijato: 13. 1. 2015
LITERATURA American psychiatric association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: Fifth edition (DSM-III). Washington, D.C.: American psychiatric publishing, 1980. Abraham RE. Het Ontwikkelingsprofiel. Een psychodynamische diagnose van de persoonlijk-heid. The developmental profile. A psychodynamic diagnosis of personality. Van Gorcum, Assen, 1997.
27
Pøehledné èlánky
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 1
Argelander H. Zur psychodynamik des erstinterviews. Psyche, 1966; 20: 40-53.
Exploratory structural equation modeling. Psychological assessment, 2012; 24: 503-517.
Balint M, Balint E. Psychotherapeutic techniques in medicine. London: Tavistock publications, 1961; 236.
Evans III FB. Harry Stack Sullivan: Interpersonal theory and psychotherapy. London: Routledge, 1996; 241.
Baus N, Fischer-Kern M, Naderer A, Klein J, Doering S et al. Personality organization in borderline patients with a history of suicide attempts. Psychiatry research, 2014; 218: 129-133.
Fischer-Kern M, Hörz S, Doering S, Taubner S, Rentrop M, Buchheim P, Buchheim A, Schuster P, Kapusta ND, Tmej A, Fonagy P. The relationship between personality organization, reflective functioning, and psychiatric classification in borderline personality disorder. Psychoanalytic psychology, 2010; 27: 395-409.
Bender DS, Morey LC, Skodol AE. Toward a model for assessing level of personality functioning in DSM-5, part I: a review of theory and methods. Journal of Personality Assessment, 2011; 93: 332-346. Blanck G, Blanck R. Ego psychology: Theory and practice. New York: Columbia university press, 1974; 394. Bornstein RF. Reconceptualizing personality disorder diagnosis in the DSM–V: The discriminant validity challenge. Clinical Psychology: Science and Practice, 1998, 5: 333-343. Bowlby J. Attachment and loss: Volume one. London: Hogarth press, 1969; 425. Brewczynski JM. Spirituality and borderline personality organization: Examination of the psychometric properties of the Inventory of personality organization (IPO) and its relationship to the Expressions of spirituality inventory (ESI) in a sample of university students. Detroit: University of Detroit, 2010; 155. Caligor E, Kernberg OF, Clarkin JF. Handbook of dynamic psychotherapy for higher level personality disorder. Washington, D.C.: American psychiatric publishing, 2007; 284. Caligor E, Clarkin JF. An object relations model of personality and personality pathology. In: Clarkin JF, Fonagy P, Gabbard GO. Psychodynamic psychotherapy for personality disorders: A clinical handbook. Washington, D.C.: American psychiatric publishing, 2010; 3-36. Clark LA. Schedule of nonadaptive and adaptive personality (SNAP). Minneapolis: University of Minnesota press, 1993. Clark LA. Assessment and diagnosis of personality disorder: Perennial issues and an emerging reconceptualization. Annual Review of Psychology, 2007; 58: 227-257. Clarkin JF, Foelsch PA, Kernberg OF. The inventory of personality organization (IPO). New York: Personality disorders institute, Weill Cornell medical college, 1995. Clarkin JF, Kernberg OF, Somavia J. Assessment of the patient with borderline personality disorder for psychodynamic treatment. In: Barron JW, eds. Making diagnosis meaningful: Enhancing evaluation and treatment of psychological disorders. Washington, D.C.: American psychological association, 1998; 299-318. Clarkin JF, Levy KN. The influence of client variables on psychotherapy. In: Lambert MJ, eds. Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behaviour change (5th ed). New York: John Wiley & sons, 2004; 194-226. Clarkin JF, Caligor E, Stern BL, Kernberg OF. Structured interview of personality organization (STIPO). New York: Personality disorders institute, Weill Cornell medical college, 2004; 110. Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF. Psychotherapy for borderline personality: Focusing on object relations. Arlington: American psychiatric publishing, 2006; 411. Clarkin JF, Lenzenweger MF, Yeomans FE, Levy KN, Kernberg OF. An object relations model of borderline pathology. Journal of personality disorders, 2007; 21: 474-499. Doering S, Hörz S, Rentrop M, Fischer-Kern M, Schuster P, Benecke C, Buchheim A, Martius P, Buchheim P. Transference-focused psychotherapy v. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: Randomised controlled trial. British journal of psychiatry, 2010; 196: 389-395. Doering S, Hörz S. Handbuch der Strukturdiagnostik. Konzepte, Instrumente, Praxis. Stuttgart: Schattauer; 2012. Doering S, Burgmer M, Heuft G, Menke D, Bäumer B, Lübking M, Feldmann M, Hörz S, Schneider G. Reliability and validity of the German version of the Structured interview of personality organization (STIPO). BMC Psychiatry, 2013; 13: 1-13. Dührssen A. Analytische psychotherapie in theorie, praxis und ergebnissen. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht verlag, 1972; 440. Ellison WD, Levy KN. Factor structure of the primary scales of the Inventory of personality organization in a nonclinical sample using
28
Fonagy P, Target M. Playing with reality: I. Theory of mind and the normal development of psychic reality. International journal of psychoanalysis, 1996; 77: 217-233. Fonagy P, Target M, Steele H, Steele M. Reflective-functioning manual: Version 5, for application to adult attachment interviews. London: University college London, 1998; 47. Fonagy P, Gergely G, Jurist EJ, Target M. Affect regulation, mentalization, and the development of the self. New York: Other press, 2002; 592. George C, Kaplan N, Main M. Adult attachment interview. Berkeley: University of California, 1985. Gill M, Newman R, Redlich FC. Initial interview in Psychiatric practice. New York: International universities press, 1954. Greenberg JR, Mitchell SA. Object relations in psychoanalytic theory. Cambridge: Harvard university press, 1983; 437. Hesse E. The Adult attachment interview: Protocol, method of analysis, and empirical studies. In: Cassidy J, Shaver PR. Handbook of attachment: Theory, research, and clinical applications. 2nd ed. New York: Guilford press, 2008; 552-598. Hoch P, Polatin P. Pseudoneurotic forms of schizophrenia. Psychiatric Q, 1949; 23: 248-276. Hörz S, Rentrop M, Fischer-Kern M, Schuster P, Kapusta ND, Buchheim P, Doering S. Personality structure and clinical severity of borderline personality disorder. Zeitschrift für psychosomatische medizin und psychotherapie, 2010; 56: 136-149. Ingenhoven TJM, Abraham, RE. Making diagnosis more meaningful. The developmental profile: a psychodynamic assessment of personality. American journal of psychotherapy, 2010; 64: 215-238. Ingenhoven TJM, Duivenvoorden HJ, Brogtrop J, Lindenborn A, Van den Brink W, Passchier J. Brief communications: Interrater reliability for Kernberg’s structural interview for assessing personality organization. Journal of personality disorders, 2009; 23: 528-534. Kernberg OF. Borderline conditions and pathological narcissism. New York: Aronson, 1975; 361. Kernberg OF. The structural interviewing. Psychiatric North Am, 1981; 4: 169-195. Kernberg OF. Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. New Haven/London: Yale university press, 1984; 381. Kernberg OF, Caligor E. A psychoanalytic theory of personality disorders. In: Lenzenweger MF, Clarkin JF. Major theories of personality disorder. 2nd ed. New York: Guilford press, 2005; 114-156. Klein M. Note su alcuni meccanismi schizoidi. Tr.it. In: Klein M. Scritti 1921-1958. Torino: Boringhieri, 1978; 409-434. Knight RP. Borderline states. In: Knight RP, Friedman CR. Psychoanalytic psychiatry and psychology. New York: International universities press, 1953; 97-109. Krueger RF, Eaton NR, Derringer J, Markon KE, Watson D, Skodol AE. Personality in DSM–5: Helping delineate personality disorder content and framing the metastructure. Journal of personality assessment, 2011; 93: 325-331. Lambert MJ. Implication of outcome research for psychotherapy integration. In: Norcross JC, Goldstein MR, eds. Handbook of psychotherapy integration. New York: Basic books, 1992; 94-129. Leising D, Rogers K, Ostner J. The undisordered personality: Normative assumptions underlying personality disorder diagnoses. Review of general psychology, 2009; 13: 230-241. Lenzenweger MF, Clarkin JF, Kernberg OF, Foelsch PA. The inventory of personality organization: Psychometric properties, factorial composition, and criterion relations with affect, aggressive dyscontrol, psychosis proneness, and self-domains in a nonclinical sample. Psychological assessment, 2001; 13: 577-591.
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 1 Lenzenweger MF, McClough JF, Clarkin JF, Kernberg OF. Exploring the interface of neurobehaviorally linked personality dimensions and personality organization in borderline personality disorder: The multidimensional personality questionnaire and inventory of personality organization. Journal of personality disorders, 2012; 26: 902-918. Leuner H. Katatymní prožívání obrazù: Studijní texty k psychoterapii. Brno: Masarykova univerzita, 1997; 209. Livesley WJ. Suggestions for a framework for an empirically based classification of personality disorder. Canadian journal of psychiatry/La Revue canadienne de psychiatrie, 1998; 43: 137-147. Livesley WJ. Tradition versus empiricism in the current DSM–5 pro- posal for revising the classification of personality disorders. Criminal behavior and mental health, 2012; 22: 81-90. Loranger AW, Janca A, Sartorius N. Assessment and diagnosis of personality disorders: The ICD-10 international personality disorder examination (IPDE). New York: Cambridge university press, 1997. Tr. In: Preiss M, Rothanzlová S, Krámská L. Mezinárodní strukturovaný rozhovor pro poruchy osobnosti (IPDE): Modul pro MKN-10. Brno: Psychodiagnostika, 2007.
Pøehledné èlánky Pincus AL. Some comments on nomology, diagnostic process, and narcissistic personality disorder in the DSM–5 proposal for personality and personality disorders. Personality disorders: theory, research and treatment, 2011; 2: 41-53. Skodol AE. Personality disorders in DSM–5. Annual review of clinical psychology, 2012, 8: 317-344. Skodol AE, Bender DS, Oldham JM, Clark LA, Morey LC et al. Proposed changes in personality and personality disorder assessment and diagnosis for DSM–5 Part II: Clinical application. Personality disorders: theory, research and treatment, 2011; 2: 23-40. Shedler J, Beck A, Fonagy P, Gabbard GO, Gunderson J et al. Personality disorders in DSM–5. American journal of psychiatry, 2010; 167: 1026-1028. Stern BL, Caligor E, Clarkin JF, Critchfield KL, Hörz S, MacCornack V, Lenzenweger MF, Kernberg OF. Structured interview of personality organization (STIPO): Preliminary psychometrics in a clinical sample. Journal of personality assessment, 2010; 92: 35-44. Tellegen A. Brief manual for the Multidimensional personality questionnaire. Minneapolis: University of Minnesota press, 1982.
MacDonald DA. Spirituality: Description, measurement, and relation to the Five factor model of personality. Journal of personality, 2000; 68: 153-197.
Wallerstein RS, DeWitt K, Hartley D, Rosenberg SE, Zilberg N. The Scales of psychological capacities: Version 1. San Francisco: University of California, 1989.
Madeddu F, Preti E. La diagnosi strutturale di personalita secondo il modello di Kernberg. Milano: Raffaello Cortina editore, 2012; 162.
Walter M, Berth H, Selinger J, Gerhard U, Küchenhoff J, Frommer J, Dammann G. The lack of negative affects as an indicator for identity disturbance in borderline personality disorder: A preliminary report. Psychopathology, 2009; 42: 399-404.
Millon T. Disorders of personality: DSM-IV and beyond, 2nd Ed. New York: John Wiley & sons, Inc, 1996; 818. Mitchell SA, Black MJ. Freud and beyond: A history of modern psychoanalytic thought. New York: Basic books, 1995; 293.
Weinreb RM, Rossel RJ, Asberg M. The Karolinska psychodynamic profile: I. Validity and dimensionality, II. Interdisciplinairy and cross-cultural reliability. Acta psychiatrica scandinavica, 1991; 83: 64-72, 73-76.
Morey LC, Berghuis H, Bender DS, Verheul R, Krueger RF, Skodol AE. Toward a model for assessing level of personality functioning in DSM–5, Part II: Empirical articulation of a core dimension of personality pathology. Journal of personality assessment, 2011, 93: 347-353.
Westen D. Towards a revised theory of borderline object relations: Contributions of empirical research. International journal of psychoanalysis, 1990; 71: 661-693.
OPD Task Force. Operationalized psychodynamic diagnosis (OPD-2): Manual of diagnosis and treatment planning. Cambridge: Hogrefe & Huber publishers, 2008. Tr. In: Telerovský R, Holub D. Operacionalizovaná psychodynamická psychodiagnostika (OPD-2): Manuál pro diagnostiku a plánování léèby. Praha: Testcentrum, 2013.
Wetzig-Würth H, Müller P. Psychoterapeutický rozhovor: Terapeuticky úèinné dialógy v lekárskej praxi. Trenèín: Vydavate¾stvo F, 2004; 223. Widiger TA, Trull TJ. Plate tectonics in the classification of personality disorder: Shifting to a dimensional model. American psychologist, 2007; 62: 71-83.
29
