Struktura parametrické dokumentace registru ATTRA Diagnóza: Ankylozující spondylitida

Struktura parametrické dokumentace registru ATTRA Diagnóza: Ankylozující spondylitida Ukončení léčby - Switch - Zahájení dalšího cyklu léčby ...................................................................................... 12  Ukončení léčby ....................................................................................................................................... 12  Zahájení léčby novým přípravkem ......................................................................................................... 12  Zahájení dalšího léčebného cyklu ........................................................................................................... 12 Vstupní data .......................................................................................................................................................... 12  Základní údaje o pacientovi .................................................................................................................... 12  Rodinná anamnéza .................................................................................................................................. 13  Osobní anamnéza .................................................................................................................................... 13  Diagnóza AS ........................................................................................................................................... 14  Předchozí terapie .................................................................................................................................... 14  Biologická léčba - přehled ...................................................................................................................... 14  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................... 14 Týden léčby 0........................................................................................................................................................ 15  Zdravotní pojišťovna .............................................................................................................................. 15  Laboratorní parametry ............................................................................................................................ 16  BASDAI - 1. vyšetření............................................................................................................................ 17  BASDAI - 2. vyšetření............................................................................................................................ 17  BASFI ..................................................................................................................................................... 18  Aktivita onemocnění ............................................................................................................................... 18  Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii .................................................................................... 18  Ostatní parametry onemocnění - metrologie ........................................................................................... 18  Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo .................................................................................... 19  Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo .................................................................................... 19  Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo ...................................................................................... 19  Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo ...................................................................................... 20  Celkový počet oteklých a citlivých kloubů ............................................................................................. 20  Entezitický index (MASES) - vpravo ..................................................................................................... 20  Entezitický index (MASES) - vlevo ....................................................................................................... 20  Entezitický index (MASES) - celkem ..................................................................................................... 20  Radiologie ............................................................................................................................................... 20  RTG ........................................................................................................................................................ 21  Podaná léčba infliximabem ..................................................................................................................... 21  Kvalita života (součást CRF) .................................................................................................................. 22  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................... 22 Týden léčby 0........................................................................................................................................................ 23  Zdravotní pojišťovna .............................................................................................................................. 23  Laboratorní parametry ............................................................................................................................ 23  BASDAI - 1. vyšetření............................................................................................................................ 24  BASDAI - 2. vyšetření............................................................................................................................ 25  BASFI ..................................................................................................................................................... 25  Aktivita onemocnění ............................................................................................................................... 25  Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii .................................................................................... 26  Ostatní parametry onemocnění - metrologie ........................................................................................... 26  Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo .................................................................................... 26  Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo .................................................................................... 26  Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo ...................................................................................... 27  Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo ...................................................................................... 27  Celkový počet oteklých a citlivých kloubů ............................................................................................. 27  Entezitický index (MASES) - vpravo ..................................................................................................... 27  Entezitický index (MASES) - vlevo ....................................................................................................... 28  Entezitický index (MASES) - celkem ..................................................................................................... 28  Radiologie ............................................................................................................................................... 28  RTG ........................................................................................................................................................ 28  Podaná léčba ENBREL ........................................................................................................................... 28  Kvalita života (součást CRF) .................................................................................................................. 29  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................... 29 Týden léčby 0........................................................................................................................................................ 30

 Zdravotní pojišťovna .............................................................................................................................. 30  Laboratorní parametry ............................................................................................................................ 30  BASDAI - 1. vyšetření............................................................................................................................ 32  BASDAI - 2. vyšetření............................................................................................................................ 32  BASFI ..................................................................................................................................................... 32  Aktivita onemocnění ............................................................................................................................... 33  Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii .................................................................................... 33  Ostatní parametry onemocnění - metrologie ........................................................................................... 33  Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo .................................................................................... 33  Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo .................................................................................... 34  Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo ...................................................................................... 34  Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo ...................................................................................... 35  Celkový počet oteklých citlivých kloubů................................................................................................ 35  Entezitický index (MASES) - vpravo ..................................................................................................... 35  Entezitický index (MASES) - vlevo ....................................................................................................... 35  Entezitický index (MASES) - celkem ..................................................................................................... 35  Radiologie ............................................................................................................................................... 35  RTG ........................................................................................................................................................ 36  Podaná léčba HUMIRA .......................................................................................................................... 36  Kvalita života (součást CRF) .................................................................................................................. 36  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................... 37 Kvalita života - týden léčby 0 ............................................................................................................................... 38  HAQ - Vyplnění ..................................................................................................................................... 38  1. Oblékání a úprava ............................................................................................................................... 38  2. Vstávání .............................................................................................................................................. 38  3. Stravování ........................................................................................................................................... 38  4. Chůze .................................................................................................................................................. 39  Používané pomůcky a zařízení................................................................................................................ 39  Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby .................................................................................................... 39  5. Hygiena ............................................................................................................................................... 39  6. Dosažitelnost....................................................................................................................................... 40  7. Stisk .................................................................................................................................................... 40  8. Činnosti ............................................................................................................................................... 40  Používané pomůcky a zařízení................................................................................................................ 41  Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby .................................................................................................... 41  Hodnocení ............................................................................................................................................... 41  EUROQOL - Vyplnění ........................................................................................................................... 41  EUROQUOL .......................................................................................................................................... 41  SF36 - Vyplnění ...................................................................................................................................... 42  Obecné otázky ........................................................................................................................................ 42  Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? .................................................... 42  Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím .................................................................. 43  Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím ............................................................. 43  V posledních 4 týdnech........................................................................................................................... 43  Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech ................... 44  V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu .. 45  Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení?............................................................... 45  Hodnocení ............................................................................................................................................... 46 Zdravotní ekonomika - týden 0 ............................................................................................................................. 46  Současné zaměstnání .............................................................................................................................. 46  Zaměstnanec / OSVČ.............................................................................................................................. 46  Domácí práce .......................................................................................................................................... 46  Návštěvy lékaře ...................................................................................................................................... 47  Fyzikální terapie ..................................................................................................................................... 47  Alternativní terapie ................................................................................................................................. 47  Cesty / transport ...................................................................................................................................... 47  Zvláštní pomoc ....................................................................................................................................... 48  Pomůcky / technická a stavební opatření ................................................................................................ 49  Pomůcky / technická a stavební opatření (pokračování) ......................................................................... 51 Týden léčby 2........................................................................................................................................................ 51

 Zdravotni pojišťovna .............................................................................................................................. 51  Laboratorní parametry ............................................................................................................................ 51  Hodnocení účinnosti léčby ...................................................................................................................... 53  Podaná léčba infliximabem ..................................................................................................................... 53  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................... 53 Týden léčby 2........................................................................................................................................................ 54  Zdravotní pojišťovna .............................................................................................................................. 54  Laboratorní parametry ............................................................................................................................ 55  Hodnocení účinnosti léčby ...................................................................................................................... 56  Podaná léčba ENBREL ........................................................................................................................... 56  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................... 57 Týden léčby 2........................................................................................................................................................ 58  Zdravotní pojišťovna .............................................................................................................................. 58  Laboratorní parametry ............................................................................................................................ 58  Hodnocení účinnosti léčby ...................................................................................................................... 59  Podaná léčba HUMIRA .......................................................................................................................... 59  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................... 60 Týden léčby 6........................................................................................................................................................ 61  Zdravotni pojišťovna .............................................................................................................................. 61  Laboratorní parametry ............................................................................................................................ 61  Hodnocení účinnosti léčby ...................................................................................................................... 63  Podaná léčba infliximabem ..................................................................................................................... 63  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................... 63 Týden léčby 6........................................................................................................................................................ 64  Zdravotní pojišťovna .............................................................................................................................. 64  Laboratorní parametry ............................................................................................................................ 64  Hodnocení účinnosti léčby ...................................................................................................................... 66  Podaná léčba ENBREL ........................................................................................................................... 66  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................... 66 Týden léčby 6........................................................................................................................................................ 67  Zdravotní pojišťovna .............................................................................................................................. 67  Laboratorní parametry ............................................................................................................................ 68  Hodnocení účinnosti léčby ...................................................................................................................... 69  Podaná léčba HUMIRA .......................................................................................................................... 69  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................... 70 Týden léčby 12...................................................................................................................................................... 71  Zdravotni pojišťovna .............................................................................................................................. 71  Laboratorní parametry ............................................................................................................................ 71  BASDAI ................................................................................................................................................. 72  BASFI ..................................................................................................................................................... 73  Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii .................................................................................... 73  Hodnocení účinnosti léčby ...................................................................................................................... 73  Podaná léčba infliximabem ..................................................................................................................... 73  Kvalita života (součást CRF) .................................................................................................................. 74  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................... 74 Týden léčby 12...................................................................................................................................................... 75  Zdravotní pojišťovna .............................................................................................................................. 75  Laboratorní parametry ............................................................................................................................ 75  BASDAI ................................................................................................................................................. 77  BASFI ..................................................................................................................................................... 77  Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii .................................................................................... 77  Hodnocení účinnosti léčby ...................................................................................................................... 77  Podaná léčba ENBREL ........................................................................................................................... 78  Kvalita života (součást CRF) .................................................................................................................. 78  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................... 78 Týden léčby 12...................................................................................................................................................... 79  Zdravotní pojišťovna .............................................................................................................................. 79  Laboratorní parametry ............................................................................................................................ 80  BASDAI ................................................................................................................................................. 81  BASFI ..................................................................................................................................................... 81

 Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii .................................................................................... 82  Hodnocení účinnosti léčby ...................................................................................................................... 82  Podaná léčba HUMIRA .......................................................................................................................... 82  Kvalita života (součást CRF) .................................................................................................................. 82  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................... 83 Kvalita života - týden léčby 12 ............................................................................................................................. 84  HAQ - Vyplnění ..................................................................................................................................... 84  1. Oblékání a úprava ............................................................................................................................... 84  2. Vstávání .............................................................................................................................................. 84  3. Stravování ........................................................................................................................................... 84  4. Chůze .................................................................................................................................................. 85  Používané pomůcky a zařízení................................................................................................................ 85  Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby .................................................................................................... 85  5. Hygiena ............................................................................................................................................... 85  6. Dosažitelnost....................................................................................................................................... 86  7. Stisk .................................................................................................................................................... 86  8. Činnosti ............................................................................................................................................... 86  Používané pomůcky a zařízení................................................................................................................ 87  Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby .................................................................................................... 87  Hodnocení ............................................................................................................................................... 87  EUROQOL - Vyplnění ........................................................................................................................... 87  EUROQUOL .......................................................................................................................................... 87  SF36 - Vyplnění ...................................................................................................................................... 88  Obecné otázky ........................................................................................................................................ 88  Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? .................................................... 88  Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím .................................................................. 89  Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím ............................................................. 89  V posledních 4 týdnech........................................................................................................................... 89  Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech ................... 90  V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu .. 91  Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení?............................................................... 91  Hodnocení ............................................................................................................................................... 92 Týden léčby 18...................................................................................................................................................... 92  Zdravotni pojišťovna .............................................................................................................................. 92  Laboratorní parametry ............................................................................................................................ 92  Hodnocení účinnosti léčby ...................................................................................................................... 94  Podaná léčba infliximabem ..................................................................................................................... 94  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................... 94 Týden léčby 18...................................................................................................................................................... 95  Zdravotní pojišťovna .............................................................................................................................. 95  Laboratorní parametry ............................................................................................................................ 96  Hodnocení účinnosti léčby ...................................................................................................................... 97  Podaná léčba ENBREL ........................................................................................................................... 97  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................... 98 Týden léčby 18...................................................................................................................................................... 98  Zdravotní pojišťovna .............................................................................................................................. 98  Laboratorní parametry ............................................................................................................................ 99  Hodnocení účinnosti léčby .................................................................................................................... 100  Podaná léčba HUMIRA ........................................................................................................................ 100  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................. 101 Týden léčby 24.................................................................................................................................................... 102  Zdravotni pojišťovna ............................................................................................................................ 102  Laboratorní parametry .......................................................................................................................... 102  BASDAI ............................................................................................................................................... 103  BASFI ................................................................................................................................................... 104  Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii .................................................................................. 104  Ostatní parametry onemocnění - metrologie ......................................................................................... 104  Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo .................................................................................. 104  Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo .................................................................................. 105  Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo .................................................................................... 105

 Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo .................................................................................... 105  Celkový počet oteklých a citlivých kloubů ........................................................................................... 106  Entezitický index (MASES) - vpravo ................................................................................................... 106  Entezitický index (MASES) - vlevo ..................................................................................................... 106  Entezitický index (MASES) - celkem ................................................................................................... 106  Hodnocení účinnosti léčby .................................................................................................................... 106  Kvalita života (součást CRF) ................................................................................................................ 106  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................. 106 Týden léčby 24.................................................................................................................................................... 107  Zdravotní pojišťovna ............................................................................................................................ 107  Laboratorní parametry .......................................................................................................................... 108  BASDAI ............................................................................................................................................... 109  BASFI ................................................................................................................................................... 109  Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii .................................................................................. 110  Ostatní parametry onemocnění - metrologie ......................................................................................... 110  Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo .................................................................................. 110  Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo .................................................................................. 110  Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo .................................................................................... 111  Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo .................................................................................... 111  Celkový počet oteklých a citlivých kloubů ........................................................................................... 111  Entezitický index (MASES) - vpravo ................................................................................................... 111  Entezitický index (MASES) - vlevo ..................................................................................................... 111  Entezitický index (MASES) - celkem ................................................................................................... 112  Hodnocení účinnosti léčby .................................................................................................................... 112  Kvalita života (součást CRF) ................................................................................................................ 112  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................. 112 Týden léčby 24.................................................................................................................................................... 113  Zdravotní pojišťovna ............................................................................................................................ 113  Laboratorní parametry .......................................................................................................................... 113  BASDAI ............................................................................................................................................... 115  BASFI ................................................................................................................................................... 115  Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii .................................................................................. 115  Ostatní parametry onemocnění - metrologie ......................................................................................... 115  Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo .................................................................................. 116  Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo .................................................................................. 116  Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo .................................................................................... 116  Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo .................................................................................... 117  Celkový počet oteklých a citlivých kloubů ........................................................................................... 117  Entezitický index (MASES) - vpravo ................................................................................................... 117  Entezitický index (MASES) - vlevo ..................................................................................................... 117  Entezitický index (MASES) - celkem ................................................................................................... 117  Hodnocení účinnosti léčby .................................................................................................................... 117  Kvalita života (součást CRF) ................................................................................................................ 117  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................. 118 Kvalita života - týden léčby 24 ........................................................................................................................... 119  HAQ - Vyplnění ................................................................................................................................... 119  1. Oblékání a úprava ............................................................................................................................. 119  2. Vstávání ............................................................................................................................................ 119  3. Stravování ......................................................................................................................................... 119  4. Chůze ................................................................................................................................................ 120  Používané pomůcky a zařízení.............................................................................................................. 120  Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby .................................................................................................. 120  5. Hygiena ............................................................................................................................................. 120  6. Dosažitelnost..................................................................................................................................... 121  7. Stisk .................................................................................................................................................. 121  8. Činnosti ............................................................................................................................................. 121  Používané pomůcky a zařízení.............................................................................................................. 122  Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby .................................................................................................. 122  Hodnocení ............................................................................................................................................. 122  EUROQOL - Vyplnění ......................................................................................................................... 122

 EUROQUOL ........................................................................................................................................ 122  SF36 - Vyplnění .................................................................................................................................... 123  Obecné otázky ...................................................................................................................................... 123  Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? .................................................. 123  Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím ................................................................ 124  Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím ........................................................... 124  V posledních 4 týdnech......................................................................................................................... 124  Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech ................. 125  V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 126  Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení?............................................................. 126  Hodnocení ............................................................................................................................................. 127 Týden léčby 30.................................................................................................................................................... 127  Zdravotni pojišťovna ............................................................................................................................ 127  Laboratorní parametry .......................................................................................................................... 127  Hodnocení účinnosti léčby .................................................................................................................... 129  Podaná léčba infliximabem ................................................................................................................... 129  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................. 129 Týden léčby 30.................................................................................................................................................... 130  Zdravotní pojišťovna ............................................................................................................................ 130  Laboratorní parametry .......................................................................................................................... 131  Hodnocení účinnosti léčby .................................................................................................................... 132  Podaná léčba ENBREL ......................................................................................................................... 132  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................. 132 Týden léčby 30.................................................................................................................................................... 133  Zdravotní pojišťovna ............................................................................................................................ 133  Laboratorní parametry .......................................................................................................................... 134  Hodnocení účinnosti léčby .................................................................................................................... 135  Podaná léčba HUMIRA ........................................................................................................................ 135  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................. 136 Týden léčby 36.................................................................................................................................................... 137  Zdravotni pojišťovna ............................................................................................................................ 137  Laboratorní parametry .......................................................................................................................... 137  BASDAI ............................................................................................................................................... 138  BASFI ................................................................................................................................................... 139  Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii .................................................................................. 139  Hodnocení účinnosti léčby .................................................................................................................... 139  Podaná léčba infliximabem ................................................................................................................... 139  Kvalita života (součást CRF) ................................................................................................................ 140  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................. 140 Týden léčby 36.................................................................................................................................................... 141  Zdravotní pojišťovna ............................................................................................................................ 141  Laboratorní parametry .......................................................................................................................... 141  BASDAI ............................................................................................................................................... 143  BASFI ................................................................................................................................................... 143  Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii .................................................................................. 143  Hodnocení účinnosti léčby .................................................................................................................... 144  Podaná léčba ENBREL ......................................................................................................................... 144  Kvalita života (součást CRF) ................................................................................................................ 144  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................. 144 Týden léčby 36.................................................................................................................................................... 145  Zdravotní pojišťovna ............................................................................................................................ 145  Laboratorní parametry .......................................................................................................................... 146  BASDAI ............................................................................................................................................... 147  BASFI ................................................................................................................................................... 147  Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii .................................................................................. 148  Hodnocení účinnosti léčby .................................................................................................................... 148  Podaná léčba HUMIRA ........................................................................................................................ 148  Kvalita života (součást CRF) ................................................................................................................ 148  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................. 149 Kvalita života - týden léčby 36 ........................................................................................................................... 150

 HAQ - Vyplnění ................................................................................................................................... 150  1. Oblékání a úprava ............................................................................................................................. 150  2. Vstávání ............................................................................................................................................ 150  3. Stravování ......................................................................................................................................... 150  4. Chůze ................................................................................................................................................ 151  Používané pomůcky a zařízení.............................................................................................................. 151  Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby .................................................................................................. 151  5. Hygiena ............................................................................................................................................. 151  6. Dosažitelnost..................................................................................................................................... 152  7. Stisk .................................................................................................................................................. 152  8. Činnosti ............................................................................................................................................. 152  Používané pomůcky a zařízení.............................................................................................................. 153  Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby .................................................................................................. 153  Hodnocení ............................................................................................................................................. 153  EUROQOL - Vyplnění ......................................................................................................................... 153  EUROQUOL ........................................................................................................................................ 153  SF36 - Vyplnění .................................................................................................................................... 154  Obecné otázky ...................................................................................................................................... 154  Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? .................................................. 154  Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím ................................................................ 155  Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím ........................................................... 155  V posledních 4 týdnech......................................................................................................................... 155  Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech ................. 156  V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 157  Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení?............................................................. 157  Hodnocení ............................................................................................................................................. 158 Týden léčby 42.................................................................................................................................................... 158  Zdravotni pojišťovna ............................................................................................................................ 158  Laboratorní parametry .......................................................................................................................... 158  Hodnocení účinnosti léčby .................................................................................................................... 160  Podaná léčba infliximabem ................................................................................................................... 160  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................. 160 Týden léčby 42.................................................................................................................................................... 161  Zdravotní pojišťovna ............................................................................................................................ 161  Laboratorní parametry .......................................................................................................................... 162  Hodnocení účinnosti léčby .................................................................................................................... 163  Podaná léčba ENBREL ......................................................................................................................... 163  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................. 164 Týden léčby 42.................................................................................................................................................... 165  Zdravotní pojišťovna ............................................................................................................................ 165  Laboratorní parametry .......................................................................................................................... 165  Hodnocení účinnosti léčby .................................................................................................................... 166  Podaná léčba HUMIRA ........................................................................................................................ 166  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................. 167 Týden léčby 48.................................................................................................................................................... 168  Zdravotni pojišťovna ............................................................................................................................ 168  Laboratorní parametry .......................................................................................................................... 168  BASDAI ............................................................................................................................................... 169  BASFI ................................................................................................................................................... 170  Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii .................................................................................. 170  Ostatní parametry onemocnění - metrologie ......................................................................................... 170  Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo .................................................................................. 170  Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo .................................................................................. 171  Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo .................................................................................... 171  Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo .................................................................................... 171  Celkový počet oteklých a citlivých kloubů ........................................................................................... 172  Entezitický index (MASES) - vpravo ................................................................................................... 172  Entezitický index (MASES) - vlevo ..................................................................................................... 172  Entezitický index (MASES) - celkem ................................................................................................... 172  Hodnocení účinnosti léčby .................................................................................................................... 172

 Podaná léčba infliximabem ................................................................................................................... 172  Kvalita života (součást CRF) ................................................................................................................ 173  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................. 173 Týden léčby 48.................................................................................................................................................... 174  Zdravotní pojišťovna ............................................................................................................................ 174  Laboratorní parametry .......................................................................................................................... 174  BASDAI ............................................................................................................................................... 176  BASFI ................................................................................................................................................... 176  Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii .................................................................................. 176  Ostatní parametry onemocnění - metrologie ......................................................................................... 177  Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo .................................................................................. 177  Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo .................................................................................. 177  Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo .................................................................................... 177  Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo .................................................................................... 178  Celkový počet oteklých a citlivých kloubů ........................................................................................... 178  Entezitický index (MASES) - vpravo ................................................................................................... 178  Entezitický index (MASES) - vlevo ..................................................................................................... 178  Entezitický index (MASES) - celkem ................................................................................................... 178  Hodnocení účinnosti léčby .................................................................................................................... 178  Podaná léčba ENBREL ......................................................................................................................... 178  Kvalita života (součást CRF) ................................................................................................................ 179  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................. 179 Týden léčby 48.................................................................................................................................................... 180  Zdravotní pojišťovna ............................................................................................................................ 180  Laboratorní parametry .......................................................................................................................... 181  BASDAI ............................................................................................................................................... 182  BASFI ................................................................................................................................................... 182  Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii .................................................................................. 183  Ostatní parametry onemocnění - metrologie ......................................................................................... 183  Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo .................................................................................. 183  Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo .................................................................................. 183  Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo .................................................................................... 184  Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo .................................................................................... 184  Celkový počet oteklých a citlivých kloubů ........................................................................................... 184  Entezitický index (MASES) - vpravo ................................................................................................... 184  Entezitický index (MASES) - vlevo ..................................................................................................... 184  Entezitický index (MASES) - celkem ................................................................................................... 185  Hodnocení účinnosti léčby .................................................................................................................... 185  Podaná léčba HUMIRA ........................................................................................................................ 185  Kvalita života (součást CRF) ................................................................................................................ 185  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................. 185 Kvalita života - týden léčby 48 ........................................................................................................................... 186  HAQ - Vyplnění ................................................................................................................................... 186  1. Oblékání a úprava ............................................................................................................................. 186  2. Vstávání ............................................................................................................................................ 187  3. Stravování ......................................................................................................................................... 187  4. Chůze ................................................................................................................................................ 187  Používané pomůcky a zařízení.............................................................................................................. 188  Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby .................................................................................................. 188  5. Hygiena ............................................................................................................................................. 188  6. Dosažitelnost..................................................................................................................................... 188  7. Stisk .................................................................................................................................................. 189  8. Činnosti ............................................................................................................................................. 189  Používané pomůcky a zařízení.............................................................................................................. 189  Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby .................................................................................................. 190  Hodnocení ............................................................................................................................................. 190  EUROQOL - Vyplnění ......................................................................................................................... 190  EUROQUOL ........................................................................................................................................ 190  SF36 - Vyplnění .................................................................................................................................... 191  Obecné otázky ...................................................................................................................................... 191

 Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? .................................................. 191  Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím ................................................................ 192  Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím ........................................................... 192  V posledních 4 týdnech......................................................................................................................... 192  Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech ................. 193  V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 194  Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení?............................................................. 194  Hodnocení ............................................................................................................................................. 195 Týden léčby 54.................................................................................................................................................... 195  Zdravotni pojišťovna ............................................................................................................................ 195  Laboratorní parametry .......................................................................................................................... 195  Hodnocení účinnosti léčby .................................................................................................................... 196  Podaná léčba infliximabem ................................................................................................................... 197  Kvalita života (součást CRF) ................................................................................................................ 197  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................. 197 Týden léčby 54.................................................................................................................................................... 198  Zdravotní pojišťovna ............................................................................................................................ 198  Laboratorní parametry .......................................................................................................................... 199  Hodnocení účinnosti léčby .................................................................................................................... 200  Podaná léčba ENBREL ......................................................................................................................... 200  Kvalita života (součást CRF) ................................................................................................................ 201  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................. 201 Týden léčby 54.................................................................................................................................................... 202  Zdravotní pojišťovna ............................................................................................................................ 202  Laboratorní parametry .......................................................................................................................... 202  Hodnocení účinnosti léčby .................................................................................................................... 204  Podaná léčba HUMIRA ........................................................................................................................ 204  Kvalita života (součást CRF) ................................................................................................................ 204  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................. 204 Kvalita života - týden léčby 54 ........................................................................................................................... 205  HAQ - Vyplnění ................................................................................................................................... 205  1. Oblékání a úprava ............................................................................................................................. 205  2. Vstávání ............................................................................................................................................ 206  3. Stravování ......................................................................................................................................... 206  4. Chůze ................................................................................................................................................ 206  Používané pomůcky a zařízení.............................................................................................................. 207  Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby .................................................................................................. 207  5. Hygiena ............................................................................................................................................. 207  6. Dosažitelnost..................................................................................................................................... 207  7. Stisk .................................................................................................................................................. 208  8. Činnosti ............................................................................................................................................. 208  Používané pomůcky a zařízení.............................................................................................................. 208  Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby .................................................................................................. 209  Hodnocení ............................................................................................................................................. 209  EUROQOL - Vyplnění ......................................................................................................................... 209  EUROQUOL ........................................................................................................................................ 209  SF36 - Vyplnění .................................................................................................................................... 210  Obecné otázky ...................................................................................................................................... 210  Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? .................................................. 210  Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím ................................................................ 211  Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím ........................................................... 211  V posledních 4 týdnech......................................................................................................................... 211  Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech ................. 211  V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 213  Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení?............................................................. 213  Hodnocení ............................................................................................................................................. 213 Doplnění k hlášení nežádoucí příhody ................................................................................................................ 214  Základní údaje o pacientovi .................................................................................................................. 214  Rodinná anamnéza ................................................................................................................................ 214  Osobní anamnéza .................................................................................................................................. 214

 Diagnóza RA (JIA) ............................................................................................................................... 215  Předchozí terapie .................................................................................................................................. 215  Biologická léčba - přehled .................................................................................................................... 216  Laboratorní parametry .......................................................................................................................... 216  DAS skóre............................................................................................................................................. 217  Podaná léčba - HUMIRA ...................................................................................................................... 217 Abbott AE follow-up information....................................................................................................................... 218  Významné zdravotní údaje ................................................................................................................... 218  Anamnéza ............................................................................................................................................. 218  Souběžně podávané léky ....................................................................................................................... 218  Užívání HUMIRY ................................................................................................................................ 218  Stav NÚ ................................................................................................................................................ 218  Diagnostické postupy / léčebné zákroky ............................................................................................... 218  Laboratorní vyšetření ............................................................................................................................ 218 Nežádoucí příhoda .............................................................................................................................................. 218  Nežádoucí příhoda ................................................................................................................................ 218  Závažnost .............................................................................................................................................. 219  Stav pacienta ......................................................................................................................................... 219  Přerušení léčby...................................................................................................................................... 219 Follow - up .......................................................................................................................................................... 219  Identifikační údaje pacienta .................................................................................................................. 219  Závažné změny v osobní a rodinné anamnéze ...................................................................................... 220  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................. 220  Laboratorní parametry .......................................................................................................................... 221  BASDAI ............................................................................................................................................... 222  BASFI ................................................................................................................................................... 222  Ostatní parametry onemocnění - metrologie ......................................................................................... 223  Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo .................................................................................. 223  Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo .................................................................................. 223  Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo .................................................................................... 224  Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo .................................................................................... 224  Celkový počet oteklých a citlivých kloubů ........................................................................................... 224  Entezitický index (MASES) - vpravo ................................................................................................... 224  Entezitický index (MASES) - vlevo ..................................................................................................... 225  Entezitický index (MASES) - celkem ................................................................................................... 225  Hodnocení účinnosti léčby .................................................................................................................... 225  Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii .................................................................................. 225  Biologická léčba ................................................................................................................................... 225  Kvalita života (součást CRF) ................................................................................................................ 225  RTG ...................................................................................................................................................... 225 Follow - up .......................................................................................................................................................... 226  Identifikační údaje pacienta .................................................................................................................. 226  Závažné změny v osobní a rodinné anamnéze ...................................................................................... 226  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................. 226  Laboratorní parametry .......................................................................................................................... 227  BASDAI ............................................................................................................................................... 228  BASFI ................................................................................................................................................... 229  Ostatní parametry onemocnění - metrologie ......................................................................................... 229  Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo .................................................................................. 229  Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo .................................................................................. 230  Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo .................................................................................... 230  Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo .................................................................................... 230  Celkový počet oteklých a citlivých kloubů ........................................................................................... 230  Entezitický index (MASES) - vpravo ................................................................................................... 230  Entezitický index (MASES) - vlevo ..................................................................................................... 231  Entezitický index (MASES) - celkem ................................................................................................... 231  Hodnocení účinnosti léčby .................................................................................................................... 231  Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii .................................................................................. 231  Biologická léčba ................................................................................................................................... 231  Kvalita života (součást CRF) ................................................................................................................ 231

 RTG ...................................................................................................................................................... 232 Follow - up .......................................................................................................................................................... 232  Identifikační údaje pacienta .................................................................................................................. 232  Závažné změny v osobní a rodinné anamnéze ...................................................................................... 232  Konkomitantní léčba ............................................................................................................................. 232  Laboratorní parametry .......................................................................................................................... 233  BASDAI ............................................................................................................................................... 234  BASFI ................................................................................................................................................... 235  Ostatní parametry onemocnění - metrologie ......................................................................................... 235  Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo .................................................................................. 235  Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo .................................................................................. 236  Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo .................................................................................... 236  Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo .................................................................................... 236  Celkový počet oteklých a citlivých kloubů ........................................................................................... 237  Entezitický index (MASES) - vpravo ................................................................................................... 237  Entezitický index (MASES) - vlevo ..................................................................................................... 237  Entezitický index (MASES) - celkem ................................................................................................... 237  Hodnocení účinnosti léčby .................................................................................................................... 237  Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii .................................................................................. 237  Biologická léčba ................................................................................................................................... 237  Kvalita života (součást CRF) ................................................................................................................ 237  RTG ...................................................................................................................................................... 238 Kvalita života - follow-up ................................................................................................................................... 238  HAQ - Vyplnění ................................................................................................................................... 238  1. Oblékání a úprava ............................................................................................................................. 238  2. Vstávání ............................................................................................................................................ 238  3. Stravování ......................................................................................................................................... 238  4. Chůze ................................................................................................................................................ 239  Používané pomůcky a zařízení.............................................................................................................. 239  Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby .................................................................................................. 239  5. Hygiena ............................................................................................................................................. 239  6. Dosažitelnost..................................................................................................................................... 240  7. Stisk .................................................................................................................................................. 240  8. Činnosti ............................................................................................................................................. 240  Používané pomůcky a zařízení.............................................................................................................. 241  Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby .................................................................................................. 241  Hodnocení ............................................................................................................................................. 241  EUROQOL - Vyplnění ......................................................................................................................... 241  EUROQUOL ........................................................................................................................................ 241  SF36 - Vyplnění .................................................................................................................................... 242  Obecné otázky ...................................................................................................................................... 242  Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? .................................................. 242  Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím ................................................................ 243  Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím ........................................................... 243  V posledních 4 týdnech......................................................................................................................... 243  Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech ................. 244  V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 245  Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení?............................................................. 245  Hodnocení ............................................................................................................................................. 246 Zdravotní ekonomika - týden 54 ......................................................................................................................... 246  Současné zaměstnání ............................................................................................................................ 246  Zaměstnanec / OSVČ............................................................................................................................ 246  Domácí práce ........................................................................................................................................ 247  Návštěvy lékaře .................................................................................................................................... 247  Fyzikální terapie ................................................................................................................................... 247  Alternativní terapie ............................................................................................................................... 247  Cesty / transport .................................................................................................................................... 247  Zvláštní pomoc ..................................................................................................................................... 248  Pomůcky / technická a stavební opatření .............................................................................................. 250  Pomůcky / technická a stavební opatření (pokračování) ....................................................................... 251

Ukončení léčby - Switch - Zahájení dalšího cyklu léčby
Ukončení léčby  Datum ukončení (datum)  Ukončení léčby (výběr)  

Definitivní ukončení léčebného cyklu Převod na jiný preparát (SWITCH)

 Důvod ukončení (výběr)         

Nežádoucí účinky Neúčinnost Špatná spolupráce Ztráta efektu Úmrtí Přání pacienta Remise onemocnění Chybná registrace Jiný

 Specifikujte jiný důvod ukončení (text)  Příčina úmrtí (text)
Zahájení léčby novým přípravkem  Datum zahájení léčby novým přípravkem (datum)  Nový přípravek (výběr)     

Enbrel Humira Remicade Mabthera Orencia


Zahájení dalšího léčebného cyklu  Datum zahájení dalšího léčebného cyklu (datum)  Počet dní přerušení léčby (číslo)  Specifikujte důvod obnovení léčby dřívě než 4 měsíce po jejím ukončení (text)

Vstupní data
Základní údaje o pacientovi  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Rodinná anamnéza  TBC (ano/ne)  Jaký a kdo (text)  Důsledky (úmrtí) (text)  Jiná vážná nemoc (ano/ne)  Jaký a kdo (text)  Důsledky (úmrtí) (text)
Osobní anamnéza  Lymfoproliferativní onemocnění (ano/ne)  Jaké (text)  Datum od (datum)  Datum do (datum)  Jiná malignita (ano/ne)  Jaká (text)  Datum od (datum)  Datum do (datum)  Demyelinizační onemocnění (ano/ne)  Jaké (text)  Datum od (datum)  Datum do (datum)  Hematologické onemocnění (ano/ne)  Jaké (text)  Datum od (datum)  Datum do (datum)  Závažné infekční onemocnění (ano/ne)  Jaké (text)  Datum od (datum)  Datum do (datum)  Závažné onemocnění srdce a cév (ano/ne)  Jaké (text)  Datum od (datum)  Datum do (datum)  Jakékoli infekční onemocnění v posledních 3 měsících před léčbou (ano/ne)  Jaké (text)  Datum od (datum)  Datum do (datum)  TBC (ano/ne)  Jaké (text)  Datum od (datum)  Datum do (datum)  Potvrzený kontakt s TBC za posl. 3 měsíce (ano/ne)  Latentní TBC: (ano/ne)  Jaké: (text)

 Profylaxe TBC: (text)
Diagnóza AS  Datum stanovení dg. AS  Stádium (výběr)     

1 2 3 4 5

 HLA B27 pozitivita (ano/ne)  Postižení kořenových kloubů (ano/ne)  Postižení periferních kloubů (ano/ne)  Oční postižení (uveitis) (ano/ne)  Srdeční postižení (aortitis) (ano/ne)  Plicní postižení (fibróza horního plicního laloku) (ano/ne)
Předchozí terapie  Sulfasalazin (ano/ne)  Jiná DMARDs (ano/ne)  Kortikosteroidy (ano/ne)  Biologická léčba (ano/ne)
Biologická léčba - přehled  Preparát: (výběr)     

    

Remicade Humira Enbrel Mabthera Orencia

Měsíc od: (číslo) Rok od: (číslo) Měsíc do: (číslo) Rok do: (číslo) Důvod ukončení: (výběr)     

Nežádoucí účinky Neúčinnost Ztáta efektu Špatná spolupráce Jiný důvod

 Specifikujte slovně: (text)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)   

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid

  

Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 0
Zdravotní pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)         

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna

 

227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)

  

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-CCP (výběr)  

Negativní Pozitivní


BASDAI - 1. vyšetření  1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo)  5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo)  6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo)  BASDAI - hodnocení (reálné číslo)
BASDAI - 2. vyšetření  1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo)  5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo)  6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo)

 BASDAI - hodnocení (reálné číslo)
BASFI  1) Navléknout si ponožky nebo punčochy bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  2) Ohnout se v pase a sebrat tužku ze země bez pužití pomůcky [mm] (reálné číslo)  3) Dosáhnout na vysokou poličku bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  4) Zvednout se z normální kuchyňské židle bez opěradel bez použití rukou nebo jiné pomůcky [mm] (reálné číslo)  5) Zvednout se ze země z polohy vleže na zádech bez pomoci druhé osoby [mm] (reálné číslo)  6) Stát bez opory po dobu 10 minut bez obtíží [mm] (reálné číslo)  7) Vyjít 12 - 15 schodů bez použití zábradlí nebo hůlky. (jedna noha na každém schodu - tj. střídání nohou) [mm] (reálné číslo)  8) Podívat se přes rameno bez otáčení těla [mm] (reálné číslo)  9) Provádět fyzicky namáhavé činnosti (např. rehabilitační cvičení, práce na zahrádce nebo sport) [mm] (reálné číslo)  10) Vykonávat celodenní činnosti, ať už v práci nebo doma [mm] (reálné číslo)  BASFI - hodnocení (reálné číslo)
Aktivita onemocnění  1. vyšetření (datum) (datum)  BASDAI (reálné číslo)  CRP (reálné číslo)  Kriteria aktivity (výběr)  

   

Splňuje Nesplňuje

2. vyšetření (datum) (datum) BASDAI (reálné číslo) CRP (reálné číslo) Kriteria aktivity (výběr)  

Splňuje Nesplňuje

 Je vhodné zahájit léčbu? (ano/ne)  Důvody pro zahájení léčby v případě, že pacient nesplňuje některé z kriterií aktivity (text)
Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii  Hodnota BASDAI (mm) (číslo)  Došlo ke snížení hodnoty BASDAI o 50% a více, nebo o 20 mm a více (VAS 0-100 škála) (ano/ne)  Je dle názoru experta účelné pokračovat v léčbě? (ano/ne)  Pokračovat v léčbě (ano/ne)  Důvody pro pokračování v léčbě v případě, že pacient nesplňuje kriterium odpovědi na léčbu (text)
Ostatní parametry onemocnění - metrologie  Brada - sternum (reálné číslo)  Fleche (reálné číslo)

 Expanze hrudníku (cm) (reálné číslo)  Schober (reálné číslo)  Globální hodnocení aktivity onemocnění pacientem (na VAS 100mm) [mm] (číslo)
Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo  Sternoklavikulární kloub (ano/ne)  Akromioklavikulární (ano/ne)  Ramenní kloub (ano/ne)  Loketní kloub (ano/ne)  Zápěstní kloub (ano/ne)  MCP I (ano/ne)  MCP II (ano/ne)  MCP III (ano/ne)  MCP IV (ano/ne)  MCP V (ano/ne)  IP palce (ano/ne)  PIP II (ano/ne)  PIP III (ano/ne)  PIP IV (ano/ne)  PIP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - HK - vpravo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - HK - vpravo (číslo)
Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo  Kolenní kloub (ano/ne)  Hlezenný kloub (ano/ne)  MTP I (ano/ne)  MTP II (ano/ne)  MTP III (ano/ne)  MTP IV (ano/ne)  MTP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - DK - vpravo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - DK - vpravo (číslo)
Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo  Sternoklavikulární kloub (ano/ne)  Akromioklavikulární kloub (ano/ne)  Ramenní kloub (ano/ne)  Loketní kloub (ano/ne)  Zápěstní kloub (ano/ne)  MCP I (ano/ne)  MCP II (ano/ne)  MCP III (ano/ne)  MCP IV (ano/ne)  MCP V (ano/ne)  IP palce (ano/ne)  PIP II (ano/ne)



















 PIP III (ano/ne)  PIP IV (ano/ne)  PIP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - HK - vlevo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - HK - vlevo (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo  Kolenní kloub (ano/ne)  Hlezenný kloub (ano/ne)  MTP I (ano/ne)  MTP II (ano/ne)  MTP III (ano/ne)  MTP IV (ano/ne)  MTP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - DK - vlevo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - DK - vlevo (číslo) Celkový počet oteklých a citlivých kloubů  Celkový počet oteklých kloubů (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů (číslo) Entezitický index (MASES) - vpravo  Kostochondrální spojení I (ano/ne)  Kostochondrální spojení VII (ano/ne)  Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne)  Spina ilica dorsalis (ano/ne)  Crista iliaca (ano/ne)  Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne) Entezitický index (MASES) - vlevo  Kostochondrální spojení I (ano/ne)  Kostochondrální spojení VII (ano/ne)  Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne)  Spina ilica dorsalis (ano/ne)  Crista iliaca (ano/ne)  Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne) Entezitický index (MASES) - celkem  Procesus spinosus L5 (ano/ne)  Celkové skóre (max. 13) (číslo) Radiologie  BASRI-SI klouby (výběr)     

0 - žádné změny 1 - suspektní změny 2 - mírné změny 3 - střední změny 4 - těžké změny

 BASRI - L páteř (výběr)  

0 - žádné změny 1 - suspektní změny

  

2 - mírné změny 3 - střední změny 4 - těžké změny

 BASRI - C páteř (výběr)     

0 - žádné změny 1 - suspektní změny 2 - mírné změny 3 - střední změny 4 - těžké změny

 BASRI - kyčelní klouby (výběr)     

0 - žádné změny 1 - suspektní změny 2 - mírné změny 3 - střední změny 4 - těžké změny

 BASRI - s (= BASRI-SI + BASRI-Lp + BASRI-Cp) (číslo)  BASRI - h (číslo)  BASRI - t (BASRI-s + BASRI-h) (číslo)
RTG  RTG provedeno (ano/ne)
Podaná léčba infliximabem  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)                   

   

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

Specifikujte nežádoucí účinky (text) Hmotnost pacienta [kg] (číslo) Dávka [mg/kg] (reálné číslo) Celková dávka [mg] (reálné číslo)


Kvalita života (součást CRF)  Invalidita plná (ano/ne)  Invalidita částečná (ano/ne)  Pracovní neschopnost (ano/ne)  Pracuje (ano/ne)  Starobní důchod (ano/ne)  Studuje (ano/ne)  Mateřská dovolená (ano/ne)  V domácnosti (ano/ne)  Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)  

Ibuprofen Diclofenac

     

Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 0
Zdravotní pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)

 CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-CCP (výběr)  

Negativní Pozitivní


BASDAI - 1. vyšetření  1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)

 3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo)  5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo)  6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo)  BASDAI - hodnocení (reálné číslo)
BASDAI - 2. vyšetření  1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo)  5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo)  6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo)  BASDAI - hodnocení (reálné číslo)
BASFI  1) Navléknout si ponožky nebo punčochy bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  2) Ohnout se v pase a sebrat tužku ze země bez pužití pomůcky [mm] (reálné číslo)  3) Dosáhnout na vysokou poličku bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  4) Zvednout se z normální kuchyňské židle bez opěradel bez použití rukou nebo jiné pomůcky [mm] (reálné číslo)  5) Zvednout se ze země z polohy vleže na zádech bez pomoci druhé osoby [mm] (reálné číslo)  6) Stát bez opory po dobu 10 minut bez obtíží [mm] (reálné číslo)  7) Vyjít 12 - 15 schodů bez použití zábradlí nebo hůlky. (jedna noha na každém schodu - tj. střídání nohou) [mm] (reálné číslo)  8) Podívat se přes rameno bez otáčení těla [mm] (reálné číslo)  9) Provádět fyzicky namáhavé činnosti (např. rehabilitační cvičení, práce na zahrádce nebo sport) [mm] (reálné číslo)  10) Vykonávat celodenní činnosti, ať už v práci nebo doma [mm] (reálné číslo)  BASFI - hodnocení (reálné číslo)
Aktivita onemocnění  1. vyšetření (datum) (datum)  BASDAI (reálné číslo)  CRP (reálné číslo)  Kriteria aktivity (výběr)  

Splňuje Nesplňuje

   

2. vyšetření (datum) (datum) BASDAI (reálné číslo) CRP (reálné číslo) Kriteria aktivity (výběr)  













Splňuje Nesplňuje

 Zahájit léčbu (ano/ne)  Důvody pro zahájení léčby v případě, že pacient nesplňuje některé z kritétií aktivity (text) Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii  Hodnota BASDAI (mm) (číslo)  Doslo ke snížení hodnoty BASDAI o 50% a více, nebo o 20mm a více (VAS 0-100 škála) (ano/ne)  Je dle názoru experta účelné pokračovat v léčbě? (ano/ne)  Pokračovat v léčbě (ano/ne)  Důvody pro pokračování v léčbě v případě, že pacient nesplňuje kriterium odpovědi na léčbu (text) Ostatní parametry onemocnění - metrologie  Brada-sternum (reálné číslo)  Fleche (reálné číslo)  Expanze hrudníku (cm) (reálné číslo)  Schober (reálné číslo)  Globální hodnocení aktivity onemocnění pacientem (na VAS 100mm) (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo  Sternoklavikulární kloub (ano/ne)  Akromioklavikulární kloub (ano/ne)  Ramenní kloub (ano/ne)  Loketní kloub (ano/ne)  Zápěstní kloub (ano/ne)  MCP I (ano/ne)  MCP II (ano/ne)  MCP III (ano/ne)  MCP IV (ano/ne)  MCP V (ano/ne)  IP palce (ano/ne)  PIP II (ano/ne)  PIP III (ano/ne)  PIP IV (ano/ne)  PIP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - HK - vpravo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - HK - vpravo (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo  Kolenní kloub (ano/ne)  Hlezenný kloub (ano/ne)  MTP I (ano/ne)













 MTP II (ano/ne)  MTP III (ano/ne)  MTP IV (ano/ne)  MTP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - DK - vpravo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - DK - vpravo (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo  Sternoklavikulární kloub (ano/ne)  Akromioklavikulární kloub (ano/ne)  Ramenní kloub (ano/ne)  Loketní kloub (ano/ne)  Zápěstní kloub (ano/ne)  MCP I (ano/ne)  MCP II (ano/ne)  MCP III (ano/ne)  MCP IV (ano/ne)  MCP V (ano/ne)  IP palce (ano/ne)  PIP II (ano/ne)  PIP III (ano/ne)  PIP IV (ano/ne)  PIP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - HK - vlevo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - HK - vlevo (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo  Kolenní kloub (ano/ne)  Hlezenný kloub (ano/ne)  MTP I (ano/ne)  MTP II (ano/ne)  MTP III (ano/ne)  MTP IV (ano/ne)  MTP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - DK - vlevo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - DK - vlevo (číslo) Celkový počet oteklých a citlivých kloubů  Celkový počet oteklých kloubů (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů (číslo) Entezitický index (MASES) - vpravo  Kostochondrální spojení I (ano/ne)  Kostochondrální spojení VII (ano/ne)  Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne)  Spina ilica dorsalis (ano/ne)  Crista iliaca (ano/ne)  Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne)


Entezitický index (MASES) - vlevo  Kostochondrální spojení I (ano/ne)  Kostochondrální spojení VII (ano/ne)  Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne)  Spina ilica dorsalis (ano/ne)  Crista iliaca (ano/ne)  Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne)
Entezitický index (MASES) - celkem  Procesus spinosus L5 (ano/ne)  Celkové skóre (max. 13) (číslo)
Radiologie  BASRI - SI klouby (výběr)     

0 - žádné změny 1 - suspektní změny 2 - mírné změny 3 - střední změny 4 - těžké změny

 BASRI - L páteř (výběr)     

0 - žádné změny 1 - suspektní změny 2 - mírné změny 3 - střední změny 4 - těžké změny

 BASRI - C páteř (výběr)     

0 - žádné změny 1 - suspektní změny 2 - mírné změny 3 - střední změny 4 - těžké změny

 BASRI - kyčelní klouby (výběr)     

0 - žádné změny 1 - suspektní změny 2 - mírné změny 3 - střední změny 4 - těžké změny

 BASRI - s (= BASRI-SI + BASRI-Lp + BASRI-CP) (reálné číslo)  BASRI - h (reálné číslo)  BASRI - t (BASRI-s + BASRI-h) (reálné číslo)
RTG  RTG provedeno (ano/ne)
Podaná léčba ENBREL  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr) 

Alergická reakce

                 

Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta (kg) (číslo)  Počet podaných injekcí (kumulativní počet) (číslo)
Kvalita života (součást CRF)  Invalidita plná (ano/ne)  Invalidita částečná (ano/ne)  Pracovní neschopnost (ano/ne)  Pracuje (ano/ne)  Starobní důchod (ano/ne)  Studuje (ano/ne)  Mateřská dovolená (ano/ne)  V domácnosti (ano/ne)  Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)    

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika

 

Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 0
Zdravotní pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)

 FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-CCP (výběr)  

Negativní Pozitivní


BASDAI - 1. vyšetření  1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo)  5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo)  6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo)  BASDAI - hodnocení (reálné číslo)
BASDAI - 2. vyšetření  1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo)  5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo)  6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo)  BASDAI - hodnocení (reálné číslo)
BASFI  1) Navléknout si ponožky nebo punčochy bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  2) Ohnout se v pase a sebrat tužku ze země bez pužití pomůcky [mm] (reálné číslo)

 3) Dosáhnout na vysokou poličku bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  4) Zvednout se z normální kuchyňské židle bez opěradel bez použití rukou nebo jiné pomůcky [mm] (reálné číslo)  5) Zvednout se ze země z polohy vleže na zádech bez pomoci druhé osoby [mm] (reálné číslo)  6) Stát bez opory po dobu 10 minut bez obtíží [mm] (reálné číslo)  7) Vyjít 12 - 15 schodů bez použití zábradlí nebo hůlky. (jedna noha na každém schodu - tj. střídání nohou) [mm] (reálné číslo)  8) Podívat se přes rameno bez otáčení těla [mm] (reálné číslo)  9) Provádět fyzicky namáhavé činnosti (např. rehabilitační cvičení, práce na zahrádce nebo sport) [mm] (reálné číslo)  10) Vykonávat celodenní činnosti, ať už v práci nebo doma [mm] (reálné číslo)  BASFI - hodnocení (reálné číslo)
Aktivita onemocnění  1. vyšetření (datum) (datum)  BASDAI (reálné číslo)  CRP (reálné číslo)  Kriteria aktivity (výběr)  

   

Splňuje Nesplňuje

2. vyšetření (datum) (datum) BASDAI (reálné číslo) CRP (reálné číslo) Kriteria aktivity (výběr)  

Splňuje Nesplňuje

 Je vhodné zahájit léčbu? (ano/ne)  Důvody pro zahájení léčby v případě, že pacient nesplňuje některé z kriterií aktivity (text)
Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii  Hodnota BASDAI (mm) (číslo)  Došlo ke snížení hodnoty BASDAI o 50% a více, nebo o 20 mm a více (VAS 0-100 škála) (ano/ne)  Je dle názoru experta účelné pokračovat v léčbě? (ano/ne)  Pokračovat v léčbě (ano/ne)  Důvody pro pokračování v léčbě v případě, že pacient nesplňuje kriterium odpovědi na léčbu (text)
Ostatní parametry onemocnění - metrologie  Brada - sternum (reálné číslo)  Fleche (reálné číslo)  Expanze hrudníku (cm) (reálné číslo)  Schober (reálné číslo)  Globální hodnocení aktivity onemocnění pacientem (na VAS 100mm) [mm] (číslo)
Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo  Sternoklavikulární kloub (ano/ne)

 Akromioklavikulární (ano/ne)  Ramenní kloub (ano/ne)  Loketní kloub (ano/ne)  Zápěstní kloub (ano/ne)  MCP I (ano/ne)  MCP II (ano/ne)  MCP III (ano/ne)  MCP IV (ano/ne)  MCP V (ano/ne)  IP palce (ano/ne)  PIP II (ano/ne)  PIP III (ano/ne)  PIP IV (ano/ne)  PIP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - HK - vpravo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - HK - vpravo (číslo)
Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo  Kolenní kloub (ano/ne)  Hlezenný kloub (ano/ne)  MTP I (ano/ne)  MTP II (ano/ne)  MTP III (ano/ne)  MTP IV (ano/ne)  MTP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - DK - vpravo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - DK - vpravo (číslo)
Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo  Sternoklavikulární kloub (ano/ne)  Akromioklavikulární kloub (ano/ne)  Ramenní kloub (ano/ne)  Loketní kloub (ano/ne)  Zápěstní kloub (ano/ne)  MCP I (ano/ne)  MCP II (ano/ne)  MCP III (ano/ne)  MCP IV (ano/ne)  MCP V (ano/ne)  IP palce (ano/ne)  PIP II (ano/ne)  PIP III (ano/ne)  PIP IV (ano/ne)  PIP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - HK - vlevo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - HK - vlevo (číslo)


Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo  Kolenní kloub (ano/ne)  Hlezenný kloub (ano/ne)  MTP I (ano/ne)  MTP II (ano/ne)  MTP III (ano/ne)  MTP IV (ano/ne)  MTP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - DK - vlevo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - DK - vlevo (číslo)
Celkový počet oteklých citlivých kloubů  Celkový počet oteklých kloubů (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů (číslo)
Entezitický index (MASES) - vpravo  Kostochondrální spojení I (ano/ne)  Kostochondrální spojení VII (ano/ne)  Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne)  Spina ilica dorsalis (ano/ne)  Crista iliaca (ano/ne)  Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne)
Entezitický index (MASES) - vlevo  Kostochondrální spojení I (ano/ne)  Kostochondrální spojení VII (ano/ne)  Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne)  Spina ilica dorsalis (ano/ne)  Crista iliaca (ano/ne)  Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne)
Entezitický index (MASES) - celkem  Procesus spinosus L5 (ano/ne)  Celkové skóre (max. 13) (číslo)
Radiologie  BASRI-SI klouby (výběr)     

0 - žádné změny 1 - suspektní změny 2 - mírné změny 3 - střední změny 4 - těžké změny

 BASRI - L páteř (výběr)     

0 - žádné změny 1 - suspektní změny 2 - mírné změny 3 - střední změny 4 - těžké změny

 BASRI - C páteř (výběr)  

0 - žádné změny 1 - suspektní změny

  

2 - mírné změny 3 - střední změny 4 - těžké změny

 BASRI - kyčelní klouby (výběr)     

0 - žádné změny 1 - suspektní změny 2 - mírné změny 3 - střední změny 4 - těžké změny

 BASRI - s (= BASRI-SI + BASRI-Lp + BASRI-Cp) (číslo)  BASRI - h (číslo)  BASRI - t (BASRI-s + BASRI-h) (číslo)
RTG  RTG provedeno (ano/ne)
Podaná léčba HUMIRA  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)                   

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta (reálné číslo)  Počet podaných injekcí (číslo)
Kvalita života (součást CRF)  Invalidita plná (ano/ne)  Invalidita částečná (ano/ne)  Pracovní neschopnost (ano/ne)  Pracuje (ano/ne)  Starobní důchod (ano/ne)

 Studuje (ano/ne)  Mateřská dovolená (ano/ne)  V domácnosti (ano/ne)  Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Kvalita života - týden léčby 0
HAQ - Vyplnění  Datum vyplnění (datum)
1. Oblékání a úprava  a) sám(a) se obléci včetně závázání tkaniček u bot a zapnutí knoflíků? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) umýt si vlasy šampónem? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


2. Vstávání  a) vstát ze židle bez opěrek? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) ulehnout a vstát z postele? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


3. Stravování  a) nakrájet si maso na talíři? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) zvednout plný šálek nebo sklenici k ústům? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 c) otevřít nový pytlík bonbónů? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


4. Chůze  a) chodit venku po rovném terénu? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) vyjít pět schodů? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


Používané pomůcky a zařízení  Hůl (ano/ne)  Chodítko (ano/ne)  Berle (ano/ne)  Pomůcky pro oblékání (ano/ne)  Upravené nebo speciální nádobí (ano/ne)  Speciální nebo upravené židle (ano/ne)  Jiné pomůcky (ano/ne)  Specifikujte slovně (text)  Oblékání a úprava (ano/ne)  Vstávání (ano/ne)  Stravování (ano/ne)  Chůze (ano/ne)
Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby  Oblékání a úprava (ano/ne)  Vstávání (ano/ne)  Stravování (ano/ne)  Chůze (ano/ne)
5. Hygiena  a) umýt a usušit si tělo? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) vykoupat se ve vaně? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 c) usednout na toaletu a vstát z ní? (výběr)  

Nezadáno Bez obtíží

  

S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


6. Dosažitelnost  a) sundat předmět vážící 2,5 kg z výšky těsně nad hlavou? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) ohnout se a zvednout oblečení z podlahy? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


7. Stisk  a) otevřít dveře auta? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) otevřít zavařovací sklenice, které jíž byly předtím otevřeny? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 c) otevřít a zavřít kohoutek? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


8. Činnosti  a) vyřídit pochůzky a nakupovat? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) nastoupit a vystoupit z auta? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 c) vykonávat běžné domácí práce, např. luxovat či pracovat na zahrádce? (výběr) 

Nezadáno

   

Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


Používané pomůcky a zařízení  Toaletní nástavec (ano/ne)  Madlo u vany (ano/ne)  Sedátko do vany (ano/ne)  Hygienické pomůcky opatřené dlouhým držadlem (ano/ne)  Dlouhé podavače (ano/ne)  Otevírač na zavařovací sklenice (již předtím otevřené) (ano/ne)  Jiné pomůcky (ano/ne)  Specifikujte slovně (text)  Hygiena (ano/ne)  Dosáhnutí (ano/ne)  Stisknutí a otevírání věcí (ano/ne)  Pochůzky a běžné domácí práce (ano/ne)
Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby  Hygiena (ano/ne)  Dosáhnutí (ano/ne)  Stisknutí a otevírání věcí (ano/ne)  Pochůzky a běžné domácí práce (ano/ne)
Hodnocení  Hodnocení (reálné číslo)
EUROQOL - Vyplnění  Datum vyplnění (datum)
EUROQUOL  Pohyblivost (výběr)    

Nezadáno Nemám obtíže při chůzi Mám určité obtíže při chůzi Jsem upoután(a) na lůžko

 Soběstačnost (výběr)    

Nezadáno Jsem soběstačný(á) Mám problémy s mytím nebo oblékáním Nejsem schopen(na) se umýt

 Běžné činnosti (výběr)    

Nezadáno Nemám problémy s vykonáváním běžných činností např. zaměstnání, studium, domácí práce, aktivity ve volném čase Mám problémy s vykonáváním obvyklých činností Nejsem schopen(na) vykonávat běžné činnosti

 Bolest (výběr)   

Nezadáno Nemám žádné bolesti čí jiné obtíže Trpím mírnou bolestí či obtížemi



Trpím výraznou bolestí či obtížemi

 Strach, deprese (výběr)    

Nezadáno Nemám strach, nejsem depresivní Mám strach nebo deprese Mám velký strach nebo těžké deprese

 Váš dnešní zdravotní stav ve srovnání s posledními 12-ti měsíci (výběr)    

Nezadáno Lepší Téměř stejný Horší

 Váš dnešní zdravotní stav (reálné číslo)  Hodnocení (reálné číslo)
SF36 - Vyplnění  Datum vyplnění (datum)
Obecné otázky  Řekl(a) byste, že Vaše zdraví je celkově (výběr)     

Výtečné Velmi dobré Dobré Docela dobré Špatné

 Jak byste hodnotil(a) své zdraví ve srovnání se stavem před rokem? (výběr)     

Mnohem lepší než před rokem Poněkud lepší než před rokem Přibližně stejné jako před rokem Poněkud horší než před rokem Mnohem horší než před rokem


Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry?  Usilovné činnosti jakoje běh, zvedání těžkých předmětů, provozování náročných sportů (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Středě namáhavé činnosti jako posunování stolu, luxování, hraní kuželek, jízda na kole (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Zvedání nebo nošení běžného nákupu (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Vyjít po schodech několik pater (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Vyjít po schodech jedno patro (výběr) 

Ano, omezuje hodně

 

Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Předklon, shýbání, poklek (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Chůze asi jeden kilometr (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Chůze po ulici sto metrů (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Chůze po ulici několik desítek metrů (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Koupání doma nebo oblékání bez cizí pomoci (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje


Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím  Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti? (ano/ne)  Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)? (ano/ne)  Byl(a) jste omezen(a) v druhu práce nebo jiné činnosti? (ano/ne)  Měl(a) jste potíže při práci nebo jiných činnostech (například musel(a) jste vynaložit zvláštní úsilí)? (ano/ne)
Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím  Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti? (ano/ne)  Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)? (ano/ne)  Byl(a) jste při práci nebo jiných činnostech méně pozorný(á) než obvykle? (ano/ne)
V posledních 4 týdnech  Uveďte do jaké míry bránily Vaše zdravotní nebo emocionální potíže Vašemu normálnímu společenskému životu (výběr)     

Vůbec ne Trochu Mírně Poměrně dost Velmi silně

 Jak velké bolesti jste měl(a) v posledních 4 týdnech? (výběr)      

Žádné Velmi mírné Mírné Střední Silné Velmi silné

 Do jaké míry Vám bolesti bránily v práci (v zaměstnání i doma) v posledních 4 týdnech? (výběr)     

Vůbec ne Trochu Mírně Poměrně dost Velmi silně


Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech  Jste se cítil(a) pln(a) elánu? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste byl(a) velmi nervózní? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste pociťoval(a) takovou depresi, že Vás nic nemohlo rozveselit? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste pociťoval(a) klid a pohodu? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste byl(a) pln(a) energie? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste pociťoval(a) pesimismus a smutek? (výběr)     

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy



Nikdy

 Jste se cítil(a) vyčerpán(a)? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste byl(a) šťastný(á)? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste se cítil(a) unaven(a)? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy


V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu  Uveďte, jak často v posledních 4 týdnech bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu (jako např. návštěvy přátel, příbuzných atd.)? (výběr)     

Pořád Většinu času Občas Málokdy Nikdy


Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení?  Zdá se, že onemocním (jakoukoliv nemocí) poněkud snadněji než jiní lidé (výběr)     

Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne

 Jsem stejně zdráv(a) jako kdokoliv jiný (výběr)     

Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne

 Očekávám, že se mé zdraví zhorší (výběr)    

Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne



Určitě ne

 Mé zdraví je perfektní (výběr)     

Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne


Hodnocení  Fyzický stav (číslo)  Celkové fyzické schopnosti (číslo)  Tělesná bolest (číslo)  Celkové zdraví (číslo)  Vitalita (číslo)  Společenský život (číslo)  Emoční stav (číslo)  Duševní zdraví (číslo)

Zdravotní ekonomika - týden 0
Současné zaměstnání  Zaměstnanec (ano/ne)  Dnů v týdnu (číslo)  Hodin v týdnu (číslo)  OSVČ (ano/ne)  Dnů v týdnu (číslo)  Hodin v týdnu (číslo)  Domácí práce (muž / žena) (ano/ne)  Dnů v týdnu (číslo)  Nepracující (výběr)   

důchodce / důchodkyně nezaměstnaný / á student / učeň

 Odchod do důchodu (ano/ne)  Jiné (text)
Zaměstnanec / OSVČ  Odhadněte, prosím, do jaké míry byl Váš pracovní výkon v minulém týdnu omezen v souvislosti s Vaším onemocněním? (reálné číslo)  Byl / a jste v souvislosti s Vaším onemocněním v posledních 4 týdnech v pracovní neschopnosti? (ano/ne)  Počet zameškaných pracovních dnů (číslo)
Domácí práce  Odhadněte, prosím, do jaké míry byl Váš pracovní výkon v minulém týdnu omezen v souvislosti s Vaším onemocněním? (reálné číslo)  Zabránilo Vám Vaše onemocnění v posledních 4 týdnech vykonávat domácí práce? (ano/ne)  Počet dnů neschopnosti vykonávat domácí práce (číslo)


Návštěvy lékaře  Navštívil / a jste v posledních 4 týdnech v souvislosti s Vaším onemocněním lékaře? (ano/ne)  Praktický lékař / rodinný lékař (ano/ne)  Kolikrát (číslo)  Jiný lékař / specialista (např. revmatolog, ortopedický chirurg, radiolog, neurolog, psychiatr) (ano/ne)  Kolikrát (číslo)  Jiný lékař (text)  Kolikrát (číslo)  Jiný lékař (text)  Kolikrát (číslo)  Jiný lékař (text)  Kolikrát (číslo)  Jiný lékař (text)  Kolikrát (číslo)
Fyzikální terapie  Podrobil / a jste se v posledních 4 týdnech v souvislosti s Vaším onemocněním ambulantně fyzikální terapii (např. elektroterapie, terapie teplem, terapie bahnem, fyzioterapie, ergoterapie, masáže…)? (ano/ne)  Jak často (číslo)  Pokud ano, kdo hradil větší část nákladů fyzikální terapie? (výběr)   

já sám / sama pojišťovna / vládní instituce nevím, kdo hradil převážnou část nákladů


Alternativní terapie  Navštívil / a jste v posledních 4 týdnech v souvislosti s Vaším onemocněním léčitele nebo specialistu na alternativní terapii (akupunkturu, léčba bylinami atd.)? (ano/ne)  Jak často? (číslo)  Pokud ano, kdo hradil vetší část nákladů této alternativní terapie? (výběr)   

já sám / sama pojišťovna / vládní instituce nevím, kdo hradil převážnou část nákladů


Cesty / transport  Byl / a jste v posledních 4 týdnech nucen / a v souvislosti s Vaším onemocněním cestovat (např. k Vašemu domácímu / praktickému lékaři, fyzioterapeutovi, do lékárny, do nemocnice nebo rehabilitačního centra, za účelem nákupu pomůcek, atd.)? (ano/ne)  Lékař 1 (ano/ne)  Vzdálenost jedné cesty tam a zpět v km (číslo)  Počet cest bezplatných (číslo)  Počel cest hrazených převážně z vlasních zdrojů (číslo)  Počet cest hrazených převážně pojišťovnou / vládní institucí (číslo)  Lékař 2 (ano/ne)  Vzdálenost jedné cesty tam a zpět v km (číslo)  Počet cest bezplatných (číslo)

 Počet cest hrazených převážně z vlastních zdrojů (číslo)  Počet cest hrazených převážně pojišťovnou / vládní institucí (číslo)  Lékárna (ano/ne)  Vzdálenost jedné cesty tam a zpět v km (číslo)  Počet cest bezplatných (číslo)  Počet cest hrazených převážně z vlasních zdrojů (číslo)  Počet cest hrazených převážně pojišťovnou / vládní institucí (číslo)  Nemocnice (ano/ne)  Vzdálenost jedné cesty tam a zpět v km (číslo)  Počet cest bezplatných (číslo)  Počet cest hrazených převážně z vlastních zdrojů (číslo)  Počet cest hrazených převážně pojišťovnou / vládní institucí (číslo)  Ostatní (ano/ne)
Zvláštní pomoc  Byl / a jste v posledních 4 týdnech v souvislosti s Vaším onemocněním nucen / a využít pomoci třetích osob (např. pro osobní péči, pro pomoc v domácnosti, pro péči o dítě …)? (ano/ne)  Osobní péče (ano/ne)  Osobní péče -časový úsek (výběr)   

    

Osobní péče - hodiny bezplatné (číslo) Osobní péče - hodiny hrazené převážně z vlastních zdrojů (číslo) Osobní péče - hodiny hrazené převážně pojišťovnou / vládní institucí (číslo) Osobní péče 2 (ano/ne) Osobní péče - časový úsek 2 (výběr)   

    

denně týdně měsíčně

denně týdně měsíčně

Osobní péče 2 - hodiny bezplatné (číslo) Osobní péče 2 - hodiny hrazené převážně z vlastních zdrojů (číslo) Osobní péče 2 - hodiny hrazené převážně pojišťovnou / vládní institucí (číslo) Pomoc v domácnosti (ano/ne) Pomoc v domácnosti (výběr)   

denně týdně měsíčně

 Pomoc v domácnosti - hodiny bezplatné (číslo)  Pomoc v domácnosti - hodiny hrazené převážně z vlastních zdrojů (číslo)  Pomoc v domácnosti - hodiny hrazené převážně pojišťovnou / vládní institucí (číslo)  Pomoc v domácnosti 2 (ano/ne)  Pomoc v domácnosti 2 - časový úsek (výběr)  

denně týdně



měsíčně

 Pomoc v domácnosti 2 - hodiny bezplatné (číslo)  Pomoc v domácnosti 2 - hodiny hrazené z vlastních zdrojů (číslo)  Pomoc v domácnosti 2 - hodiny hrazené převážně pojišťovnou / vládní institucí (číslo)  Péče o dítě (ano/ne)  Péče o dítě (výběr)   

    

Péče o dítě - hodiny bezplatné (číslo) Péče o dítě - hodiny hrazené převážně z vlastích zdrojů (číslo) Péče o dítě - hodiny hrazené převážně pojišťovnou (číslo) Péče o dítě 2 (ano/ne) Péče o dítě 2 - časový úsek (výběr)   

    

denně týdně měsíčně

Péče o dítě 2 - hodiny bezplatné (číslo) Péče o dítě 2 - hodiny hrazené převážně z vlastních zdrojů (číslo) Péče o dítě 2 - hodiny hrazené převážně pojišťovnou / vládní institucí (číslo) Odvoz / dovoz (ano/ne) Odvoz / dovoz (výběr)   

    

denně týdně měsíčně

denně týdně měsíčně

Odvoz / dovoz - hodiny bezplatné (číslo) Odvoz / dovoz - hodiny hrazené převážně z vlastních zdrojů (číslo) Odvoz / dovoz - hodiny placené převážně pojišťovnou / vládní institucí (číslo) Odvoz / dovoz 2 (ano/ne) Odvoz / dovoz 2 - časový úsek (výběr)   

denně týdně měsíčně

 Odvoz / dovoz 2 - hodiny bezplatné (číslo)  Odvoz / dovoz 2 - hodiny hrazené převážně z vlastních zdrojů (číslo)  Odvoz / dovoz 2 - hodiny hrazené převážně pojišťovnou / vládní institucí (číslo)  Ostatní (ano/ne)
Pomůcky / technická a stavební opatření  Používáte v souvislosti s Vaším onemocněním pomůcky, které byly zakoupeny od samého začátku Vašeho onemocnění nebo byla od samého začátku Vašeho onemocnění v prostředí, ve kterém žijete, provedena technická nebo stavební opatření? (ano/ne)  Stavební opatření doma (výběr)   

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů



ne

 Technická opatření na vozidle (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Speciální obuv (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Vložky do bot a podpora (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Zvýšené podpatky (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Polohové dlahy (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Silové dlahy (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Sprchové / vanové sedátko (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Madla (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Zvýšené sedátko WC (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Vanový výtah (výběr)   

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů



ne

 Zvýšená postel (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Pomůcky pro chůzi (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne


Pomůcky / technická a stavební opatření (pokračování)  Rámová pohyblivá opěra pro chůzi (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Invalidní vozík (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Pomůcky pro každodenní použití a domácí spotřebiče (jako např. příbory, pomůcky k uchopení předmětů, přídavné držáky a rukojeti, otvíráky konzerv) (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Ostatní (ano/ne)

Týden léčby 2
Zdravotni pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod [mm] (reálné číslo)

 FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)  

Pod Norma



Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo)
Podaná léčba infliximabem  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)                   

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta [kg] (číslo)  Dávka [mg/kg] (reálné číslo)  Celková dávka [mg] (reálné číslo)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)

   

Dávka (reálné číslo) Medrol (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 2
Zdravotní pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)  

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna

        

205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr) 

Pod

 

Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo)
Podaná léčba ENBREL  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)             

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory

     

Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta (kg) (číslo)  Počet podaných injekcí (kumulativní počet) (číslo)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)    

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam

   

Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 2
Zdravotní pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr) 

Pod

 

Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo)
Podaná léčba HUMIRA  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr) 

Alergická reakce

                 

Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta (reálné číslo)  Počet podaných injekcí (číslo)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr) 

Ibuprofen

      

Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 6
Zdravotni pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)  

Pod Norma



Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)

 

Negativní Pozitivní


Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo)
Podaná léčba infliximabem  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)                   

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta [kg] (číslo)  Dávka [mg/kg] (reálné číslo)  Celková dávka [mg] (reálné číslo)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr) 

Metotrexat

    

Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 6
Zdravotní pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum

 FW - 1. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr) 

Pod

 

Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo)
Podaná léčba ENBREL  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)                   

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta (kg) (číslo)  Počet podaných injekcí (kumulativní počet) (číslo)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)

 Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 6
Zdravotní pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)   

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

       

207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)  

Pod Norma



Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo)
Podaná léčba HUMIRA  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)              

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce

    

Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta (reálné číslo)  Počet podaných injekcí (číslo)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)     

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib

  

Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 12
Zdravotni pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)  

Pod Norma



Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


BASDAI  1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo)  5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo)













 6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo)  BASDAI - hodnocení (reálné číslo) BASFI  1) Navléknout si ponožky nebo punčochy bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  2) Ohnout se v pase a sebrat tužku ze země bez pužití pomůcky [mm] (reálné číslo)  3) Dosáhnout na vysokou poličku bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  4) Zvednout se z normální kuchyňské židle bez opěradel bez použití rukou nebo jiné pomůcky [mm] (reálné číslo)  5) Zvednout se ze země z polohy vleže na zádech bez pomoci druhé osoby [mm] (reálné číslo)  6) Stát bez opory po dobu 10 minut bez obtíží [mm] (reálné číslo)  7) Vyjít 12 - 15 schodů bez použití zábradlí nebo hůlky. (jedna noha na každém schodu - tj. střídání nohou) [mm] (reálné číslo)  8) Podívat se přes rameno bez otáčení těla [mm] (reálné číslo)  9) Provádět fyzicky namáhavé činnosti (např. rehabilitační cvičení, práce na zahrádce nebo sport) [mm] (reálné číslo)  10) Vykonávat celodenní činnosti, ať už v práci nebo doma [mm] (reálné číslo)  BASFI - hodnocení (reálné číslo) Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii  Hodnota BASDAI (mm) (číslo)  Došlo ke snížení hodnoty BASDAI o 50% a více, nebo o 20 mm a více (VAS 0-100 škála) (ano/ne)  Je dle názoru experta účelné pokračovat v léčbě? (ano/ne)  Pokračovat v léčbě (ano/ne)  Důvody pro pokračování v léčbě v případě, že pacient nesplňuje kriterium odpovědi na léčbu (text) Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo) Podaná léčba infliximabem  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)          

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy

        

CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta [kg] (číslo)  Dávka [mg/kg] (reálné číslo)  Celková dávka [mg] (reálné číslo)
Kvalita života (součást CRF)  Invalidita plná (ano/ne)  Invalidita částečná (ano/ne)  Pracovní neschopnost (ano/ne)  Pracuje (ano/ne)  Starobní důchod (ano/ne)  Studuje (ano/ne)  Mateřská dovolená (ano/ne)  V domácnosti (ano/ne)  Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)     

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin



Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 12
Zdravotní pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)

 

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


BASDAI  1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo)  5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo)  6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo)  BASDAI - hodnocení (reálné číslo)
BASFI  1) Navléknout si ponožky nebo punčochy bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  2) Ohnout se v pase a sebrat tužku ze země bez pužití pomůcky [mm] (reálné číslo)  3) Dosáhnout na vysokou poličku bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  4) Zvednout se z normální kuchyňské židle bez opěradel bez použití rukou nebo jiné pomůcky [mm] (reálné číslo)  5) Zvednout se ze země z polohy vleže na zádech bez pomoci druhé osoby [mm] (reálné číslo)  6) Stát bez opory po dobu 10 minut bez obtíží [mm] (reálné číslo)  7) Vyjít 12 - 15 schodů bez použití zábradlí nebo hůlky. (jedna noha na každém schodu - tj. střídání nohou) [mm] (reálné číslo)  8) Podívat se přes rameno bez otáčení těla [mm] (reálné číslo)  9) Provádět fyzicky namáhavé činnosti (např. rehabilitační cvičení, práce na zahrádce nebo sport) [mm] (reálné číslo)  10) Vykonávat celodenní činnosti, ať už v práci nebo doma [mm] (reálné číslo)  BASFI - hodnocení (reálné číslo)
Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii  Hodnota BASDAI (mm) (číslo)  Doslo ke snížení hodnoty BASDAI o 50% a více, nebo o 20mm a více (VAS 0-100 škála) (ano/ne)  Je dle názoru experta účelné pokračovat v léčbě? (ano/ne)  Pokračovat v léčbě (ano/ne)  Důvody pro pokračování v léčbě v případě, že pacient nesplňuje kriterium odpovědi na léčbu (text)
Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)

 Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo)
Podaná léčba ENBREL  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)                   

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta (kg) (číslo)  Počet podaných injekcí (kumulativní počet) (číslo)
Kvalita života (součást CRF)  Invalidita plná (ano/ne)  Invalidita částečná (ano/ne)  Pracovní neschopnost (ano/ne)  Pracuje (ano/ne)  Starobní důchod (ano/ne)  Studuje (ano/ne)  Mateřská dovolená (ano/ne)  V domácnosti (ano/ne)  Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)  

Metotrexat Sulfasalazin

   

Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 12
Zdravotní pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)        

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE

  

222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


BASDAI  1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo)  5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo)  6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo)  BASDAI - hodnocení (reálné číslo)
BASFI  1) Navléknout si ponožky nebo punčochy bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  2) Ohnout se v pase a sebrat tužku ze země bez pužití pomůcky [mm] (reálné číslo)  3) Dosáhnout na vysokou poličku bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  4) Zvednout se z normální kuchyňské židle bez opěradel bez použití rukou nebo jiné pomůcky [mm] (reálné číslo)  5) Zvednout se ze země z polohy vleže na zádech bez pomoci druhé osoby [mm] (reálné číslo)  6) Stát bez opory po dobu 10 minut bez obtíží [mm] (reálné číslo)  7) Vyjít 12 - 15 schodů bez použití zábradlí nebo hůlky. (jedna noha na každém schodu - tj. střídání nohou) [mm] (reálné číslo)

 8) Podívat se přes rameno bez otáčení těla [mm] (reálné číslo)  9) Provádět fyzicky namáhavé činnosti (např. rehabilitační cvičení, práce na zahrádce nebo sport) [mm] (reálné číslo)  10) Vykonávat celodenní činnosti, ať už v práci nebo doma [mm] (reálné číslo)  BASFI - hodnocení (reálné číslo)
Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii  Hodnota BASDAI (mm) (číslo)  Došlo ke snížení hodnoty BASDAI o 50% a více, nebo o 20 mm a více (VAS 0-100 škála) (ano/ne)  Je dle názoru experta účelné pokračovat v léčbě? (ano/ne)  Pokračovat v léčbě (ano/ne)  Důvody pro pokračování v léčbě v případě, že pacient nesplňuje kriterium odpovědi na léčbu (text)
Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo)
Podaná léčba HUMIRA  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)                   

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta (reálné číslo)  Počet podaných injekcí (číslo)
Kvalita života (součást CRF)  Invalidita plná (ano/ne)  Invalidita částečná (ano/ne)

 Pracovní neschopnost (ano/ne)  Pracuje (ano/ne)  Starobní důchod (ano/ne)  Studuje (ano/ne)  Mateřská dovolená (ano/ne)  V domácnosti (ano/ne)  Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)      

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina

 

Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Kvalita života - týden léčby 12
HAQ - Vyplnění  Datum vyplnění (datum)
1. Oblékání a úprava  a) sám(a) se obléci včetně závázání tkaniček u bot a zapnutí knoflíků? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) umýt si vlasy šampónem? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


2. Vstávání  a) vstát ze židle bez opěrek? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) ulehnout a vstát z postele? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


3. Stravování  a) nakrájet si maso na talíři? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) zvednout plný šálek nebo sklenici k ústům? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 c) otevřít nový pytlík bonbónů? (výběr) 

Nezadáno

   

Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


4. Chůze  a) chodit venku po rovném terénu? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) vyjít pět schodů? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


Používané pomůcky a zařízení  Hůl (ano/ne)  Chodítko (ano/ne)  Berle (ano/ne)  Pomůcky pro oblékání (ano/ne)  Upravené nebo speciální nádobí (ano/ne)  Speciální nebo upravené židle (ano/ne)  Jiné pomůcky (ano/ne)  Specifikujte slovně (text)  Oblékání a úprava (ano/ne)  Vstávání (ano/ne)  Stravování (ano/ne)  Chůze (ano/ne)
Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby  Oblékání a úprava (ano/ne)  Vstávání (ano/ne)  Stravování (ano/ne)  Chůze (ano/ne)
5. Hygiena  a) umýt a usušit si tělo? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) vykoupat se ve vaně? (výběr)    

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi



Nejsem schopen

 c) usednout na toaletu a vstát z ní? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


6. Dosažitelnost  a) sundat předmět vážící 2,5 kg z výšky těsně nad hlavou? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) ohnout se a zvednout oblečení z podlahy? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


7. Stisk  a) otevřít dveře auta? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) otevřít zavařovací sklenice, které jíž byly předtím otevřeny? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 c) otevřít a zavřít kohoutek? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


8. Činnosti  a) vyřídit pochůzky a nakupovat? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) nastoupit a vystoupit z auta? (výběr)   

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi

 

Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 c) vykonávat běžné domácí práce, např. luxovat či pracovat na zahrádce? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


Používané pomůcky a zařízení  Toaletní nástavec (ano/ne)  Madlo u vany (ano/ne)  Sedátko do vany (ano/ne)  Hygienické pomůcky opatřené dlouhým držadlem (ano/ne)  Dlouhé podavače (ano/ne)  Otevírač na zavařovací sklenice (již předtím otevřené) (ano/ne)  Jiné pomůcky (ano/ne)  Specifikujte slovně (text)  Hygiena (ano/ne)  Dosáhnutí (ano/ne)  Stisknutí a otevírání věcí (ano/ne)  Pochůzky a běžné domácí práce (ano/ne)
Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby  Hygiena (ano/ne)  Dosáhnutí (ano/ne)  Stisknutí a otevírání věcí (ano/ne)  Pochůzky a běžné domácí práce (ano/ne)
Hodnocení  Hodnocení (reálné číslo)
EUROQOL - Vyplnění  Datum vyplnění (datum)
EUROQUOL  Pohyblivost (výběr)    

Nezadáno Nemám obtíže při chůzi Mám určité obtíže při chůzi Jsem upoután(a) na lůžko

 Soběstačnost (výběr)    

Nezadáno Jsem soběstačný(á) Mám problémy s mytím nebo oblékáním Nejsem schopen(na) se umýt

 Běžné činnosti (výběr)    

Nezadáno Nemám problémy s vykonáváním běžných činností např. zaměstnání, studium, domácí práce, aktivity ve volném čase Mám problémy s vykonáváním obvyklých činností Nejsem schopen(na) vykonávat běžné činnosti

 Bolest (výběr)    

Nezadáno Nemám žádné bolesti čí jiné obtíže Trpím mírnou bolestí či obtížemi Trpím výraznou bolestí či obtížemi

 Strach, deprese (výběr)    

Nezadáno Nemám strach, nejsem depresivní Mám strach nebo deprese Mám velký strach nebo těžké deprese

 Váš dnešní zdravotní stav ve srovnání s posledními 12-ti měsíci (výběr)    

Nezadáno Lepší Téměř stejný Horší

 Váš dnešní zdravotní stav (reálné číslo)  Hodnocení (reálné číslo)
SF36 - Vyplnění  Datum vyplnění (datum)
Obecné otázky  Řekl(a) byste, že Vaše zdraví je celkově (výběr)     

Výtečné Velmi dobré Dobré Docela dobré Špatné

 Jak byste hodnotil(a) své zdraví ve srovnání se stavem před rokem? (výběr)     

Mnohem lepší než před rokem Poněkud lepší než před rokem Přibližně stejné jako před rokem Poněkud horší než před rokem Mnohem horší než před rokem


Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry?  Usilovné činnosti jakoje běh, zvedání těžkých předmětů, provozování náročných sportů (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Středě namáhavé činnosti jako posunování stolu, luxování, hraní kuželek, jízda na kole (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Zvedání nebo nošení běžného nákupu (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Vyjít po schodech několik pater (výběr) 

Ano, omezuje hodně

 

Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Vyjít po schodech jedno patro (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Předklon, shýbání, poklek (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Chůze asi jeden kilometr (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Chůze po ulici sto metrů (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Chůze po ulici několik desítek metrů (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Koupání doma nebo oblékání bez cizí pomoci (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje


Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím  Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti? (ano/ne)  Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)? (ano/ne)  Byl(a) jste omezen(a) v druhu práce nebo jiné činnosti? (ano/ne)  Měl(a) jste potíže při práci nebo jiných činnostech (například musel(a) jste vynaložit zvláštní úsilí)? (ano/ne)
Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím  Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti? (ano/ne)  Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)? (ano/ne)  Byl(a) jste při práci nebo jiných činnostech méně pozorný(á) než obvykle? (ano/ne)
V posledních 4 týdnech  Uveďte do jaké míry bránily Vaše zdravotní nebo emocionální potíže Vašemu normálnímu společenskému životu (výběr)     

Vůbec ne Trochu Mírně Poměrně dost Velmi silně

 Jak velké bolesti jste měl(a) v posledních 4 týdnech? (výběr)   

Žádné Velmi mírné Mírné

  

Střední Silné Velmi silné

 Do jaké míry Vám bolesti bránily v práci (v zaměstnání i doma) v posledních 4 týdnech? (výběr)     

Vůbec ne Trochu Mírně Poměrně dost Velmi silně


Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech  Jste se cítil(a) pln(a) elánu? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste byl(a) velmi nervózní? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste pociťoval(a) takovou depresi, že Vás nic nemohlo rozveselit? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste pociťoval(a) klid a pohodu? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste byl(a) pln(a) energie? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste pociťoval(a) pesimismus a smutek? (výběr)  

Pořád Většinou

   

Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste se cítil(a) vyčerpán(a)? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste byl(a) šťastný(á)? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste se cítil(a) unaven(a)? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy


V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu  Uveďte, jak často v posledních 4 týdnech bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu (jako např. návštěvy přátel, příbuzných atd.)? (výběr)     

Pořád Většinu času Občas Málokdy Nikdy


Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení?  Zdá se, že onemocním (jakoukoliv nemocí) poněkud snadněji než jiní lidé (výběr)     

Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne

 Jsem stejně zdráv(a) jako kdokoliv jiný (výběr)     

Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne

 Očekávám, že se mé zdraví zhorší (výběr) 

Určitě ano

   

Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne

 Mé zdraví je perfektní (výběr)     

Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne


Hodnocení  Fyzický stav (číslo)  Celkové fyzické schopnosti (číslo)  Tělesná bolest (číslo)  Celkové zdraví (číslo)  Vitalita (číslo)  Společenský život (číslo)  Emoční stav (číslo)  Duševní zdraví (číslo)

Týden léčby 18
Zdravotni pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)

 

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo)
Podaná léčba infliximabem  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)                   

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta [kg] (číslo)  Dávka [mg/kg] (reálné číslo)  Celková dávka [mg] (reálné číslo)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)     

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin



Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 18
Zdravotní pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)  

Pod Norma



Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo)
Podaná léčba ENBREL  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)                   

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta (kg) (číslo)  Počet podaných injekcí (kumulativní počet) (číslo)


Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 18
Zdravotní pojišťovna

 Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)  

Pod Norma



Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo)
Podaná léčba HUMIRA  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)          

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy

        

CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta (reálné číslo)  Počet podaných injekcí (číslo)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr) 

Ibuprofen

      

Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 24
Zdravotni pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


BASDAI  1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)













 4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo)  5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo)  6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo)  BASDAI - hodnocení (reálné číslo) BASFI  1) Navléknout si ponožky nebo punčochy bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  2) Ohnout se v pase a sebrat tužku ze země bez pužití pomůcky [mm] (reálné číslo)  3) Dosáhnout na vysokou poličku bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  4) Zvednout se z normální kuchyňské židle bez opěradel bez použití rukou nebo jiné pomůcky [mm] (reálné číslo)  5) Zvednout se ze země z polohy vleže na zádech bez pomoci druhé osoby [mm] (reálné číslo)  6) Stát bez opory po dobu 10 minut bez obtíží [mm] (reálné číslo)  7) Vyjít 12 - 15 schodů bez použití zábradlí nebo hůlky. (jedna noha na každém schodu - tj. střídání nohou) [mm] (reálné číslo)  8) Podívat se přes rameno bez otáčení těla [mm] (reálné číslo)  9) Provádět fyzicky namáhavé činnosti (např. rehabilitační cvičení, práce na zahrádce nebo sport) [mm] (reálné číslo)  10) Vykonávat celodenní činnosti, ať už v práci nebo doma [mm] (reálné číslo)  BASFI - hodnocení (reálné číslo) Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii  Hodnota BASDAI (mm) (číslo)  Došlo ke snížení hodnoty BASDAI o 50% a více, nebo o 20 mm a více (VAS 0-100 škála) (ano/ne)  Je dle názoru experta účelné pokračovat v léčbě? (ano/ne)  Pokračovat v léčbě (ano/ne)  Důvody pro pokračování v léčbě v případě, že pacient nesplňuje kriterium odpovědi na léčbu (text) Ostatní parametry onemocnění - metrologie  Brada - sternum (reálné číslo)  Fleche (reálné číslo)  Expanze hrudníku (cm) (reálné číslo)  Schober (reálné číslo)  Globální hodnocení aktivity onemocnění pacientem (na VAS 100mm) [mm] (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo  Sternoklavikulární kloub (ano/ne)  Akromioklavikulární (ano/ne)  Ramenní kloub (ano/ne)  Loketní kloub (ano/ne)  Zápěstní kloub (ano/ne)  MCP I (ano/ne)

 MCP II (ano/ne)  MCP III (ano/ne)  MCP IV (ano/ne)  MCP V (ano/ne)  IP palce (ano/ne)  PIP II (ano/ne)  PIP III (ano/ne)  PIP IV (ano/ne)  PIP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - HK - vpravo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - HK - vpravo (číslo)
Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo  Kolenní kloub (ano/ne)  Hlezenný kloub (ano/ne)  MTP I (ano/ne)  MTP II (ano/ne)  MTP III (ano/ne)  MTP IV (ano/ne)  MTP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - DK - vpravo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - DK - vpravo (číslo)
Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo  Sternoklavikulární kloub (ano/ne)  Akromioklavikulární kloub (ano/ne)  Ramenní kloub (ano/ne)  Loketní kloub (ano/ne)  Zápěstní kloub (ano/ne)  MCP I (ano/ne)  MCP II (ano/ne)  MCP III (ano/ne)  MCP IV (ano/ne)  MCP V (ano/ne)  IP palce (ano/ne)  PIP II (ano/ne)  PIP III (ano/ne)  PIP IV (ano/ne)  PIP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - HK - vlevo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - HK - vlevo (číslo)
Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo  Kolenní kloub (ano/ne)  Hlezenný kloub (ano/ne)  MTP I (ano/ne)  MTP II (ano/ne)






















 MTP III (ano/ne)  MTP IV (ano/ne)  MTP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - DK - vlevo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - DK - vlevo (číslo) Celkový počet oteklých a citlivých kloubů  Celkový počet oteklých kloubů (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů (číslo) Entezitický index (MASES) - vpravo  Kostochondrální spojení I (ano/ne)  Kostochondrální spojení VII (ano/ne)  Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne)  Spina ilica dorsalis (ano/ne)  Crista iliaca (ano/ne)  Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne) Entezitický index (MASES) - vlevo  Kostochondrální spojení I (ano/ne)  Kostochondrální spojení VII (ano/ne)  Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne)  Spina ilica dorsalis (ano/ne)  Crista iliaca (ano/ne)  Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne) Entezitický index (MASES) - celkem  Procesus spinosus L5 (ano/ne)  Celkové skóre (max. 13) (číslo) Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo) Kvalita života (součást CRF)  Invalidita plná (ano/ne)  Invalidita částečná (ano/ne)  Pracovní neschopnost (ano/ne)  Pracuje (ano/ne)  Starobní důchod (ano/ne)  Studuje (ano/ne)  Mateřská dovolená (ano/ne)  V domácnosti (ano/ne)  Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne) Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)

     

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 24
Zdravotní pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)      

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR

    

213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr) 

Pod

 

Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


BASDAI  1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo)  5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo)  6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo)  BASDAI - hodnocení (reálné číslo)
BASFI  1) Navléknout si ponožky nebo punčochy bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  2) Ohnout se v pase a sebrat tužku ze země bez pužití pomůcky [mm] (reálné číslo)  3) Dosáhnout na vysokou poličku bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  4) Zvednout se z normální kuchyňské židle bez opěradel bez použití rukou nebo jiné pomůcky [mm] (reálné číslo)  5) Zvednout se ze země z polohy vleže na zádech bez pomoci druhé osoby [mm] (reálné číslo)  6) Stát bez opory po dobu 10 minut bez obtíží [mm] (reálné číslo)













 7) Vyjít 12 - 15 schodů bez použití zábradlí nebo hůlky. (jedna noha na každém schodu - tj. střídání nohou) [mm] (reálné číslo)  8) Podívat se přes rameno bez otáčení těla [mm] (reálné číslo)  9) Provádět fyzicky namáhavé činnosti (např. rehabilitační cvičení, práce na zahrádce nebo sport) [mm] (reálné číslo)  10) Vykonávat celodenní činnosti, ať už v práci nebo doma [mm] (reálné číslo)  BASFI - hodnocení (reálné číslo) Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii  Hodnota BASDAI (mm) (číslo)  Doslo ke snížení hodnoty BASDAI o 50% a více, nebo o 20mm a více (VAS 0-100 škála) (ano/ne)  Je dle názoru experta účelné pokračovat v léčbě? (ano/ne)  Pokračovat v léčbě (ano/ne)  Důvody pro pokračování v léčbě v případě, že pacient nesplňuje kriterium odpovědi na léčbu (text) Ostatní parametry onemocnění - metrologie  Brada-sternum (reálné číslo)  Fleche (reálné číslo)  Expanze hrudníku (cm) (reálné číslo)  Schober (reálné číslo)  Globální hodnocení aktivity onemocnění pacientem (na VAS 100mm) (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo  Sternoklavikulární kloub (ano/ne)  Akromioklavikulární kloub (ano/ne)  Ramenní kloub (ano/ne)  Loketní kloub (ano/ne)  Zápěstní kloub (ano/ne)  MCP I (ano/ne)  MCP II (ano/ne)  MCP III (ano/ne)  MCP IV (ano/ne)  MCP V (ano/ne)  IP palce (ano/ne)  PIP II (ano/ne)  PIP III (ano/ne)  PIP IV (ano/ne)  PIP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - HK - vpravo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - HK - vpravo (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo  Kolenní kloub (ano/ne)  Hlezenný kloub (ano/ne)  MTP I (ano/ne)  MTP II (ano/ne)
















 MTP III (ano/ne)  MTP IV (ano/ne)  MTP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - DK - vpravo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - DK - vpravo (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo  Sternoklavikulární kloub (ano/ne)  Akromioklavikulární kloub (ano/ne)  Ramenní kloub (ano/ne)  Loketní kloub (ano/ne)  Zápěstní kloub (ano/ne)  MCP I (ano/ne)  MCP II (ano/ne)  MCP III (ano/ne)  MCP IV (ano/ne)  MCP V (ano/ne)  IP palce (ano/ne)  PIP II (ano/ne)  PIP III (ano/ne)  PIP IV (ano/ne)  PIP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - HK - vlevo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - HK - vlevo (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo  Kolenní kloub (ano/ne)  Hlezenný kloub (ano/ne)  MTP I (ano/ne)  MTP II (ano/ne)  MTP III (ano/ne)  MTP IV (ano/ne)  MTP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - DK - vlevo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - DK - vlevo (číslo) Celkový počet oteklých a citlivých kloubů  Celkový počet oteklých kloubů (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů (číslo) Entezitický index (MASES) - vpravo  Kostochondrální spojení I (ano/ne)  Kostochondrální spojení VII (ano/ne)  Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne)  Spina ilica dorsalis (ano/ne)  Crista iliaca (ano/ne)  Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne) Entezitický index (MASES) - vlevo













 Kostochondrální spojení I (ano/ne)  Kostochondrální spojení VII (ano/ne)  Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne)  Spina ilica dorsalis (ano/ne)  Crista iliaca (ano/ne)  Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne) Entezitický index (MASES) - celkem  Procesus spinosus L5 (ano/ne)  Celkové skóre (max. 13) (číslo) Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo) Kvalita života (součást CRF)  Invalidita plná (ano/ne)  Invalidita částečná (ano/ne)  Pracovní neschopnost (ano/ne)  Pracuje (ano/ne)  Starobní důchod (ano/ne)  Studuje (ano/ne)  Mateřská dovolená (ano/ne)  V domácnosti (ano/ne)  Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne) Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)    

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika

 

Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 24
Zdravotní pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)  

Pod Norma



Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


BASDAI  1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo)  5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo)  6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo)  BASDAI - hodnocení (reálné číslo)
BASFI  1) Navléknout si ponožky nebo punčochy bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  2) Ohnout se v pase a sebrat tužku ze země bez pužití pomůcky [mm] (reálné číslo)  3) Dosáhnout na vysokou poličku bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  4) Zvednout se z normální kuchyňské židle bez opěradel bez použití rukou nebo jiné pomůcky [mm] (reálné číslo)  5) Zvednout se ze země z polohy vleže na zádech bez pomoci druhé osoby [mm] (reálné číslo)  6) Stát bez opory po dobu 10 minut bez obtíží [mm] (reálné číslo)  7) Vyjít 12 - 15 schodů bez použití zábradlí nebo hůlky. (jedna noha na každém schodu - tj. střídání nohou) [mm] (reálné číslo)  8) Podívat se přes rameno bez otáčení těla [mm] (reálné číslo)  9) Provádět fyzicky namáhavé činnosti (např. rehabilitační cvičení, práce na zahrádce nebo sport) [mm] (reálné číslo)  10) Vykonávat celodenní činnosti, ať už v práci nebo doma [mm] (reálné číslo)  BASFI - hodnocení (reálné číslo)
Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii  Hodnota BASDAI (mm) (číslo)  Došlo ke snížení hodnoty BASDAI o 50% a více, nebo o 20 mm a více (VAS 0-100 škála) (ano/ne)  Je dle názoru experta účelné pokračovat v léčbě? (ano/ne)  Pokračovat v léčbě (ano/ne)  Důvody pro pokračování v léčbě v případě, že pacient nesplňuje kriterium odpovědi na léčbu (text)
Ostatní parametry onemocnění - metrologie

 Brada - sternum (reálné číslo)  Fleche (reálné číslo)  Expanze hrudníku (cm) (reálné číslo)  Schober (reálné číslo)  Globální hodnocení aktivity onemocnění pacientem (na VAS 100mm) [mm] (číslo)
Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo  Sternoklavikulární kloub (ano/ne)  Akromioklavikulární (ano/ne)  Ramenní kloub (ano/ne)  Loketní kloub (ano/ne)  Zápěstní kloub (ano/ne)  MCP I (ano/ne)  MCP II (ano/ne)  MCP III (ano/ne)  MCP IV (ano/ne)  MCP V (ano/ne)  IP palce (ano/ne)  PIP II (ano/ne)  PIP III (ano/ne)  PIP IV (ano/ne)  PIP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - HK - vpravo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - HK - vpravo (číslo)
Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo  Kolenní kloub (ano/ne)  Hlezenný kloub (ano/ne)  MTP I (ano/ne)  MTP II (ano/ne)  MTP III (ano/ne)  MTP IV (ano/ne)  MTP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - DK - vpravo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - DK - vpravo (číslo)
Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo  Sternoklavikulární kloub (ano/ne)  Akromioklavikulární kloub (ano/ne)  Ramenní kloub (ano/ne)  Loketní kloub (ano/ne)  Zápěstní kloub (ano/ne)  MCP I (ano/ne)  MCP II (ano/ne)  MCP III (ano/ne)  MCP IV (ano/ne)  MCP V (ano/ne)






















 IP palce (ano/ne)  PIP II (ano/ne)  PIP III (ano/ne)  PIP IV (ano/ne)  PIP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - HK - vlevo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - HK - vlevo (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo  Kolenní kloub (ano/ne)  Hlezenný kloub (ano/ne)  MTP I (ano/ne)  MTP II (ano/ne)  MTP III (ano/ne)  MTP IV (ano/ne)  MTP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - DK - vlevo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - DK - vlevo (číslo) Celkový počet oteklých a citlivých kloubů  Celkový počet oteklých kloubů (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů (číslo) Entezitický index (MASES) - vpravo  Kostochondrální spojení I (ano/ne)  Kostochondrální spojení VII (ano/ne)  Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne)  Spina ilica dorsalis (ano/ne)  Crista iliaca (ano/ne)  Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne) Entezitický index (MASES) - vlevo  Kostochondrální spojení I (ano/ne)  Kostochondrální spojení VII (ano/ne)  Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne)  Spina ilica dorsalis (ano/ne)  Crista iliaca (ano/ne)  Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne) Entezitický index (MASES) - celkem  Procesus spinosus L5 (ano/ne)  Celkové skóre (max. 13) (číslo) Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo) Kvalita života (součást CRF)  Invalidita plná (ano/ne)  Invalidita částečná (ano/ne)  Pracovní neschopnost (ano/ne)

 Pracuje (ano/ne)  Starobní důchod (ano/ne)  Studuje (ano/ne)  Mateřská dovolená (ano/ne)  V domácnosti (ano/ne)  Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)       

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen



Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Kvalita života - týden léčby 24
HAQ - Vyplnění  Datum vyplnění (datum)
1. Oblékání a úprava  a) sám(a) se obléci včetně závázání tkaniček u bot a zapnutí knoflíků? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) umýt si vlasy šampónem? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


2. Vstávání  a) vstát ze židle bez opěrek? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) ulehnout a vstát z postele? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


3. Stravování  a) nakrájet si maso na talíři? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) zvednout plný šálek nebo sklenici k ústům? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 c) otevřít nový pytlík bonbónů? (výběr)  

Nezadáno Bez obtíží

  

S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


4. Chůze  a) chodit venku po rovném terénu? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) vyjít pět schodů? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


Používané pomůcky a zařízení  Hůl (ano/ne)  Chodítko (ano/ne)  Berle (ano/ne)  Pomůcky pro oblékání (ano/ne)  Upravené nebo speciální nádobí (ano/ne)  Speciální nebo upravené židle (ano/ne)  Jiné pomůcky (ano/ne)  Specifikujte slovně (text)  Oblékání a úprava (ano/ne)  Vstávání (ano/ne)  Stravování (ano/ne)  Chůze (ano/ne)
Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby  Oblékání a úprava (ano/ne)  Vstávání (ano/ne)  Stravování (ano/ne)  Chůze (ano/ne)
5. Hygiena  a) umýt a usušit si tělo? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) vykoupat se ve vaně? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 c) usednout na toaletu a vstát z ní? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


6. Dosažitelnost  a) sundat předmět vážící 2,5 kg z výšky těsně nad hlavou? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) ohnout se a zvednout oblečení z podlahy? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


7. Stisk  a) otevřít dveře auta? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) otevřít zavařovací sklenice, které jíž byly předtím otevřeny? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 c) otevřít a zavřít kohoutek? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


8. Činnosti  a) vyřídit pochůzky a nakupovat? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) nastoupit a vystoupit z auta? (výběr)    

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi



Nejsem schopen

 c) vykonávat běžné domácí práce, např. luxovat či pracovat na zahrádce? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


Používané pomůcky a zařízení  Toaletní nástavec (ano/ne)  Madlo u vany (ano/ne)  Sedátko do vany (ano/ne)  Hygienické pomůcky opatřené dlouhým držadlem (ano/ne)  Dlouhé podavače (ano/ne)  Otevírač na zavařovací sklenice (již předtím otevřené) (ano/ne)  Jiné pomůcky (ano/ne)  Specifikujte slovně (text)  Hygiena (ano/ne)  Dosáhnutí (ano/ne)  Stisknutí a otevírání věcí (ano/ne)  Pochůzky a běžné domácí práce (ano/ne)
Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby  Hygiena (ano/ne)  Dosáhnutí (ano/ne)  Stisknutí a otevírání věcí (ano/ne)  Pochůzky a běžné domácí práce (ano/ne)
Hodnocení  Hodnocení (reálné číslo)
EUROQOL - Vyplnění  Datum vyplnění (datum)
EUROQUOL  Pohyblivost (výběr)    

Nezadáno Nemám obtíže při chůzi Mám určité obtíže při chůzi Jsem upoután(a) na lůžko

 Soběstačnost (výběr)    

Nezadáno Jsem soběstačný(á) Mám problémy s mytím nebo oblékáním Nejsem schopen(na) se umýt

 Běžné činnosti (výběr)    

Nezadáno Nemám problémy s vykonáváním běžných činností např. zaměstnání, studium, domácí práce, aktivity ve volném čase Mám problémy s vykonáváním obvyklých činností Nejsem schopen(na) vykonávat běžné činnosti

 Bolest (výběr)

   

Nezadáno Nemám žádné bolesti čí jiné obtíže Trpím mírnou bolestí či obtížemi Trpím výraznou bolestí či obtížemi

 Strach, deprese (výběr)    

Nezadáno Nemám strach, nejsem depresivní Mám strach nebo deprese Mám velký strach nebo těžké deprese

 Váš dnešní zdravotní stav ve srovnání s posledními 12-ti měsíci (výběr)    

Nezadáno Lepší Téměř stejný Horší

 Váš dnešní zdravotní stav (reálné číslo)  Hodnocení (reálné číslo)
SF36 - Vyplnění  Datum vyplnění (datum)
Obecné otázky  Řekl(a) byste, že Vaše zdraví je celkově (výběr)     

Výtečné Velmi dobré Dobré Docela dobré Špatné

 Jak byste hodnotil(a) své zdraví ve srovnání se stavem před rokem? (výběr)     

Mnohem lepší než před rokem Poněkud lepší než před rokem Přibližně stejné jako před rokem Poněkud horší než před rokem Mnohem horší než před rokem


Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry?  Usilovné činnosti jakoje běh, zvedání těžkých předmětů, provozování náročných sportů (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Středě namáhavé činnosti jako posunování stolu, luxování, hraní kuželek, jízda na kole (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Zvedání nebo nošení běžného nákupu (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Vyjít po schodech několik pater (výběr)  

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu



Ne, vůbec neomezuje

 Vyjít po schodech jedno patro (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Předklon, shýbání, poklek (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Chůze asi jeden kilometr (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Chůze po ulici sto metrů (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Chůze po ulici několik desítek metrů (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Koupání doma nebo oblékání bez cizí pomoci (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje


Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím  Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti? (ano/ne)  Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)? (ano/ne)  Byl(a) jste omezen(a) v druhu práce nebo jiné činnosti? (ano/ne)  Měl(a) jste potíže při práci nebo jiných činnostech (například musel(a) jste vynaložit zvláštní úsilí)? (ano/ne)
Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím  Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti? (ano/ne)  Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)? (ano/ne)  Byl(a) jste při práci nebo jiných činnostech méně pozorný(á) než obvykle? (ano/ne)
V posledních 4 týdnech  Uveďte do jaké míry bránily Vaše zdravotní nebo emocionální potíže Vašemu normálnímu společenskému životu (výběr)     

Vůbec ne Trochu Mírně Poměrně dost Velmi silně

 Jak velké bolesti jste měl(a) v posledních 4 týdnech? (výběr)    

Žádné Velmi mírné Mírné Střední

 

Silné Velmi silné

 Do jaké míry Vám bolesti bránily v práci (v zaměstnání i doma) v posledních 4 týdnech? (výběr)     

Vůbec ne Trochu Mírně Poměrně dost Velmi silně


Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech  Jste se cítil(a) pln(a) elánu? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste byl(a) velmi nervózní? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste pociťoval(a) takovou depresi, že Vás nic nemohlo rozveselit? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste pociťoval(a) klid a pohodu? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste byl(a) pln(a) energie? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste pociťoval(a) pesimismus a smutek? (výběr)   

Pořád Většinou Dost často

  

Občas Málokdy Nikdy

 Jste se cítil(a) vyčerpán(a)? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste byl(a) šťastný(á)? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste se cítil(a) unaven(a)? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy


V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu  Uveďte, jak často v posledních 4 týdnech bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu (jako např. návštěvy přátel, příbuzných atd.)? (výběr)     

Pořád Většinu času Občas Málokdy Nikdy


Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení?  Zdá se, že onemocním (jakoukoliv nemocí) poněkud snadněji než jiní lidé (výběr)     

Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne

 Jsem stejně zdráv(a) jako kdokoliv jiný (výběr)     

Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne

 Očekávám, že se mé zdraví zhorší (výběr)  

Určitě ano Většinou ano

  

Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne

 Mé zdraví je perfektní (výběr)     

Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne


Hodnocení  Fyzický stav (číslo)  Celkové fyzické schopnosti (číslo)  Tělesná bolest (číslo)  Celkové zdraví (číslo)  Vitalita (číslo)  Společenský život (číslo)  Emoční stav (číslo)  Duševní zdraví (číslo)

Týden léčby 30
Zdravotni pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)

  

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr) 

Negativní



Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo)
Podaná léčba infliximabem  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)                   

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta [kg] (číslo)  Dávka [mg/kg] (reálné číslo)  Celková dávka [mg] (reálné číslo)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 30
Zdravotní pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)


Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo)
Podaná léčba ENBREL  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)                   

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta (kg) (číslo)  Počet podaných injekcí (kumulativní počet) (číslo)
Konkomitantní léčba

    

Prednison (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Medrol (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 30
Zdravotní pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)

          

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo)
Podaná léčba HUMIRA  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)           

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy

       

Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta (reálné číslo)  Počet podaných injekcí (číslo)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)  

Ibuprofen Diclofenac

     

Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 36
Zdravotni pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)

 CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


BASDAI  1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)













 4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo)  5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo)  6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo)  BASDAI - hodnocení (reálné číslo) BASFI  1) Navléknout si ponožky nebo punčochy bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  2) Ohnout se v pase a sebrat tužku ze země bez pužití pomůcky [mm] (reálné číslo)  3) Dosáhnout na vysokou poličku bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  4) Zvednout se z normální kuchyňské židle bez opěradel bez použití rukou nebo jiné pomůcky [mm] (reálné číslo)  5) Zvednout se ze země z polohy vleže na zádech bez pomoci druhé osoby [mm] (reálné číslo)  6) Stát bez opory po dobu 10 minut bez obtíží [mm] (reálné číslo)  7) Vyjít 12 - 15 schodů bez použití zábradlí nebo hůlky. (jedna noha na každém schodu - tj. střídání nohou) [mm] (reálné číslo)  8) Podívat se přes rameno bez otáčení těla [mm] (reálné číslo)  9) Provádět fyzicky namáhavé činnosti (např. rehabilitační cvičení, práce na zahrádce nebo sport) [mm] (reálné číslo)  10) Vykonávat celodenní činnosti, ať už v práci nebo doma [mm] (reálné číslo)  BASFI - hodnocení (reálné číslo) Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii  Hodnota BASDAI (mm) (číslo)  Došlo ke snížení hodnoty BASDAI o 50% a více, nebo o 20 mm a více (VAS 0-100 škála) (ano/ne)  Je dle názoru experta účelné pokračovat v léčbě? (ano/ne)  Pokračovat v léčbě (ano/ne)  Důvody pro pokračování v léčbě v případě, že pacient nesplňuje kriterium odpovědi na léčbu (text) Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo) Podaná léčba infliximabem  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)     

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality

             

Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta [kg] (číslo)  Dávka [mg/kg] (reálné číslo)  Celková dávka [mg] (reálné číslo)
Kvalita života (součást CRF)  Invalidita plná (ano/ne)  Invalidita částečná (ano/ne)  Pracovní neschopnost (ano/ne)  Pracuje (ano/ne)  Starobní důchod (ano/ne)  Studuje (ano/ne)  Mateřská dovolená (ano/ne)  V domácnosti (ano/ne)  Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)

     

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 36
Zdravotní pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


BASDAI  1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo)  5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo)  6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo)  BASDAI - hodnocení (reálné číslo)
BASFI  1) Navléknout si ponožky nebo punčochy bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  2) Ohnout se v pase a sebrat tužku ze země bez pužití pomůcky [mm] (reálné číslo)  3) Dosáhnout na vysokou poličku bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  4) Zvednout se z normální kuchyňské židle bez opěradel bez použití rukou nebo jiné pomůcky [mm] (reálné číslo)  5) Zvednout se ze země z polohy vleže na zádech bez pomoci druhé osoby [mm] (reálné číslo)  6) Stát bez opory po dobu 10 minut bez obtíží [mm] (reálné číslo)  7) Vyjít 12 - 15 schodů bez použití zábradlí nebo hůlky. (jedna noha na každém schodu - tj. střídání nohou) [mm] (reálné číslo)  8) Podívat se přes rameno bez otáčení těla [mm] (reálné číslo)  9) Provádět fyzicky namáhavé činnosti (např. rehabilitační cvičení, práce na zahrádce nebo sport) [mm] (reálné číslo)  10) Vykonávat celodenní činnosti, ať už v práci nebo doma [mm] (reálné číslo)  BASFI - hodnocení (reálné číslo)
Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii  Hodnota BASDAI (mm) (číslo)  Doslo ke snížení hodnoty BASDAI o 50% a více, nebo o 20mm a více (VAS 0-100 škála) (ano/ne)  Je dle názoru experta účelné pokračovat v léčbě? (ano/ne)  Pokračovat v léčbě (ano/ne)

 Důvody pro pokračování v léčbě v případě, že pacient nesplňuje kriterium odpovědi na léčbu (text)
Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo)
Podaná léčba ENBREL  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)                   

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta (kg) (číslo)  Počet podaných injekcí (kumulativní počet) (číslo)
Kvalita života (součást CRF)  Invalidita plná (ano/ne)  Invalidita částečná (ano/ne)  Pracovní neschopnost (ano/ne)  Pracuje (ano/ne)  Starobní důchod (ano/ne)  Studuje (ano/ne)  Mateřská dovolená (ano/ne)  V domácnosti (ano/ne)  Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)

 Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 36
Zdravotní pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)    

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví

      

209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


BASDAI  1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo)  5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo)  6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo)  BASDAI - hodnocení (reálné číslo)
BASFI  1) Navléknout si ponožky nebo punčochy bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  2) Ohnout se v pase a sebrat tužku ze země bez pužití pomůcky [mm] (reálné číslo)  3) Dosáhnout na vysokou poličku bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  4) Zvednout se z normální kuchyňské židle bez opěradel bez použití rukou nebo jiné pomůcky [mm] (reálné číslo)  5) Zvednout se ze země z polohy vleže na zádech bez pomoci druhé osoby [mm] (reálné číslo)

 6) Stát bez opory po dobu 10 minut bez obtíží [mm] (reálné číslo)  7) Vyjít 12 - 15 schodů bez použití zábradlí nebo hůlky. (jedna noha na každém schodu - tj. střídání nohou) [mm] (reálné číslo)  8) Podívat se přes rameno bez otáčení těla [mm] (reálné číslo)  9) Provádět fyzicky namáhavé činnosti (např. rehabilitační cvičení, práce na zahrádce nebo sport) [mm] (reálné číslo)  10) Vykonávat celodenní činnosti, ať už v práci nebo doma [mm] (reálné číslo)  BASFI - hodnocení (reálné číslo)
Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii  Hodnota BASDAI (mm) (číslo)  Došlo ke snížení hodnoty BASDAI o 50% a více, nebo o 20 mm a více (VAS 0-100 škála) (ano/ne)  Je dle názoru experta účelné pokračovat v léčbě? (ano/ne)  Pokračovat v léčbě (ano/ne)  Důvody pro pokračování v léčbě v případě, že pacient nesplňuje kriterium odpovědi na léčbu (text)
Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo)
Podaná léčba HUMIRA  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)                   

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta (reálné číslo)  Počet podaných injekcí (číslo)
Kvalita života (součást CRF)

 Invalidita plná (ano/ne)  Invalidita částečná (ano/ne)  Pracovní neschopnost (ano/ne)  Pracuje (ano/ne)  Starobní důchod (ano/ne)  Studuje (ano/ne)  Mateřská dovolená (ano/ne)  V domácnosti (ano/ne)  Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)   

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid

    

Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Kvalita života - týden léčby 36
HAQ - Vyplnění  Datum vyplnění (datum)
1. Oblékání a úprava  a) sám(a) se obléci včetně závázání tkaniček u bot a zapnutí knoflíků? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) umýt si vlasy šampónem? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


2. Vstávání  a) vstát ze židle bez opěrek? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) ulehnout a vstát z postele? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


3. Stravování  a) nakrájet si maso na talíři? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) zvednout plný šálek nebo sklenici k ústům? (výběr)    

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi



Nejsem schopen

 c) otevřít nový pytlík bonbónů? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


4. Chůze  a) chodit venku po rovném terénu? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) vyjít pět schodů? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


Používané pomůcky a zařízení  Hůl (ano/ne)  Chodítko (ano/ne)  Berle (ano/ne)  Pomůcky pro oblékání (ano/ne)  Upravené nebo speciální nádobí (ano/ne)  Speciální nebo upravené židle (ano/ne)  Jiné pomůcky (ano/ne)  Specifikujte slovně (text)  Oblékání a úprava (ano/ne)  Vstávání (ano/ne)  Stravování (ano/ne)  Chůze (ano/ne)
Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby  Oblékání a úprava (ano/ne)  Vstávání (ano/ne)  Stravování (ano/ne)  Chůze (ano/ne)
5. Hygiena  a) umýt a usušit si tělo? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) vykoupat se ve vaně? (výběr) 

Nezadáno

   

Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 c) usednout na toaletu a vstát z ní? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


6. Dosažitelnost  a) sundat předmět vážící 2,5 kg z výšky těsně nad hlavou? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) ohnout se a zvednout oblečení z podlahy? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


7. Stisk  a) otevřít dveře auta? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) otevřít zavařovací sklenice, které jíž byly předtím otevřeny? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 c) otevřít a zavřít kohoutek? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


8. Činnosti  a) vyřídit pochůzky a nakupovat? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) nastoupit a vystoupit z auta? (výběr)

    

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 c) vykonávat běžné domácí práce, např. luxovat či pracovat na zahrádce? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


Používané pomůcky a zařízení  Toaletní nástavec (ano/ne)  Madlo u vany (ano/ne)  Sedátko do vany (ano/ne)  Hygienické pomůcky opatřené dlouhým držadlem (ano/ne)  Dlouhé podavače (ano/ne)  Otevírač na zavařovací sklenice (již předtím otevřené) (ano/ne)  Jiné pomůcky (ano/ne)  Specifikujte slovně (text)  Hygiena (ano/ne)  Dosáhnutí (ano/ne)  Stisknutí a otevírání věcí (ano/ne)  Pochůzky a běžné domácí práce (ano/ne)
Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby  Hygiena (ano/ne)  Dosáhnutí (ano/ne)  Stisknutí a otevírání věcí (ano/ne)  Pochůzky a běžné domácí práce (ano/ne)
Hodnocení  Hodnocení (reálné číslo)
EUROQOL - Vyplnění  Datum vyplnění (datum)
EUROQUOL  Pohyblivost (výběr)    

Nezadáno Nemám obtíže při chůzi Mám určité obtíže při chůzi Jsem upoután(a) na lůžko

 Soběstačnost (výběr)    

Nezadáno Jsem soběstačný(á) Mám problémy s mytím nebo oblékáním Nejsem schopen(na) se umýt

 Běžné činnosti (výběr) 

Nezadáno

  

Nemám problémy s vykonáváním běžných činností např. zaměstnání, studium, domácí práce, aktivity ve volném čase Mám problémy s vykonáváním obvyklých činností Nejsem schopen(na) vykonávat běžné činnosti

 Bolest (výběr)    

Nezadáno Nemám žádné bolesti čí jiné obtíže Trpím mírnou bolestí či obtížemi Trpím výraznou bolestí či obtížemi

 Strach, deprese (výběr)    

Nezadáno Nemám strach, nejsem depresivní Mám strach nebo deprese Mám velký strach nebo těžké deprese

 Váš dnešní zdravotní stav ve srovnání s posledními 12-ti měsíci (výběr)    

Nezadáno Lepší Téměř stejný Horší

 Váš dnešní zdravotní stav (reálné číslo)  Hodnocení (reálné číslo)
SF36 - Vyplnění  Datum vyplnění (datum)
Obecné otázky  Řekl(a) byste, že Vaše zdraví je celkově (výběr)     

Výtečné Velmi dobré Dobré Docela dobré Špatné

 Jak byste hodnotil(a) své zdraví ve srovnání se stavem před rokem? (výběr)     

Mnohem lepší než před rokem Poněkud lepší než před rokem Přibližně stejné jako před rokem Poněkud horší než před rokem Mnohem horší než před rokem


Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry?  Usilovné činnosti jakoje běh, zvedání těžkých předmětů, provozování náročných sportů (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Středě namáhavé činnosti jako posunování stolu, luxování, hraní kuželek, jízda na kole (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Zvedání nebo nošení běžného nákupu (výběr) 

Ano, omezuje hodně

 

Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Vyjít po schodech několik pater (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Vyjít po schodech jedno patro (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Předklon, shýbání, poklek (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Chůze asi jeden kilometr (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Chůze po ulici sto metrů (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Chůze po ulici několik desítek metrů (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Koupání doma nebo oblékání bez cizí pomoci (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje


Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím  Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti? (ano/ne)  Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)? (ano/ne)  Byl(a) jste omezen(a) v druhu práce nebo jiné činnosti? (ano/ne)  Měl(a) jste potíže při práci nebo jiných činnostech (například musel(a) jste vynaložit zvláštní úsilí)? (ano/ne)
Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím  Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti? (ano/ne)  Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)? (ano/ne)  Byl(a) jste při práci nebo jiných činnostech méně pozorný(á) než obvykle? (ano/ne)
V posledních 4 týdnech  Uveďte do jaké míry bránily Vaše zdravotní nebo emocionální potíže Vašemu normálnímu společenskému životu (výběr)     

Vůbec ne Trochu Mírně Poměrně dost Velmi silně

 Jak velké bolesti jste měl(a) v posledních 4 týdnech? (výběr)      

Žádné Velmi mírné Mírné Střední Silné Velmi silné

 Do jaké míry Vám bolesti bránily v práci (v zaměstnání i doma) v posledních 4 týdnech? (výběr)     

Vůbec ne Trochu Mírně Poměrně dost Velmi silně


Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech  Jste se cítil(a) pln(a) elánu? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste byl(a) velmi nervózní? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste pociťoval(a) takovou depresi, že Vás nic nemohlo rozveselit? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste pociťoval(a) klid a pohodu? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste byl(a) pln(a) energie? (výběr)     

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy



Nikdy

 Jste pociťoval(a) pesimismus a smutek? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste se cítil(a) vyčerpán(a)? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste byl(a) šťastný(á)? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste se cítil(a) unaven(a)? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy


V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu  Uveďte, jak často v posledních 4 týdnech bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu (jako např. návštěvy přátel, příbuzných atd.)? (výběr)     

Pořád Většinu času Občas Málokdy Nikdy


Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení?  Zdá se, že onemocním (jakoukoliv nemocí) poněkud snadněji než jiní lidé (výběr)     

Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne

 Jsem stejně zdráv(a) jako kdokoliv jiný (výběr)   

Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist

 

Většinou ne Určitě ne

 Očekávám, že se mé zdraví zhorší (výběr)     

Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne

 Mé zdraví je perfektní (výběr)     

Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne


Hodnocení  Fyzický stav (číslo)  Celkové fyzické schopnosti (číslo)  Tělesná bolest (číslo)  Celkové zdraví (číslo)  Vitalita (číslo)  Společenský život (číslo)  Emoční stav (číslo)  Duševní zdraví (číslo)

Týden léčby 42
Zdravotni pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo)
Podaná léčba infliximabem  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)                   

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta [kg] (číslo)  Dávka [mg/kg] (reálné číslo)  Celková dávka [mg] (reálné číslo)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr) 

Metotrexat

    

Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 42
Zdravotní pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)       

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna

   

217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)  

Pod Norma



Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo)
Podaná léčba ENBREL  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)                  

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy



Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta (kg) (číslo)  Počet podaných injekcí (kumulativní počet) (číslo)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 42
Zdravotní pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo)
Podaná léčba HUMIRA  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)       

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy

           

Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta (reálné číslo)  Počet podaných injekcí (číslo)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)       

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen



Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 48
Zdravotni pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)

  

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


BASDAI  1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)













 2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo)  5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo)  6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo)  BASDAI - hodnocení (reálné číslo) BASFI  1) Navléknout si ponožky nebo punčochy bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  2) Ohnout se v pase a sebrat tužku ze země bez pužití pomůcky [mm] (reálné číslo)  3) Dosáhnout na vysokou poličku bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  4) Zvednout se z normální kuchyňské židle bez opěradel bez použití rukou nebo jiné pomůcky [mm] (reálné číslo)  5) Zvednout se ze země z polohy vleže na zádech bez pomoci druhé osoby [mm] (reálné číslo)  6) Stát bez opory po dobu 10 minut bez obtíží [mm] (reálné číslo)  7) Vyjít 12 - 15 schodů bez použití zábradlí nebo hůlky. (jedna noha na každém schodu - tj. střídání nohou) [mm] (reálné číslo)  8) Podívat se přes rameno bez otáčení těla [mm] (reálné číslo)  9) Provádět fyzicky namáhavé činnosti (např. rehabilitační cvičení, práce na zahrádce nebo sport) [mm] (reálné číslo)  10) Vykonávat celodenní činnosti, ať už v práci nebo doma [mm] (reálné číslo)  BASFI - hodnocení (reálné číslo) Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii  Hodnota BASDAI (mm) (číslo)  Došlo ke snížení hodnoty BASDAI o 50% a více, nebo o 20 mm a více (VAS 0-100 škála) (ano/ne)  Je dle názoru experta účelné pokračovat v léčbě? (ano/ne)  Pokračovat v léčbě (ano/ne)  Důvody pro pokračování v léčbě v případě, že pacient nesplňuje kriterium odpovědi na léčbu (text) Ostatní parametry onemocnění - metrologie  Brada - sternum (reálné číslo)  Fleche (reálné číslo)  Expanze hrudníku (cm) (reálné číslo)  Schober (reálné číslo)  Globální hodnocení aktivity onemocnění pacientem (na VAS 100mm) [mm] (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo  Sternoklavikulární kloub (ano/ne)  Akromioklavikulární (ano/ne)

 Ramenní kloub (ano/ne)  Loketní kloub (ano/ne)  Zápěstní kloub (ano/ne)  MCP I (ano/ne)  MCP II (ano/ne)  MCP III (ano/ne)  MCP IV (ano/ne)  MCP V (ano/ne)  IP palce (ano/ne)  PIP II (ano/ne)  PIP III (ano/ne)  PIP IV (ano/ne)  PIP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - HK - vpravo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - HK - vpravo (číslo)
Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo  Kolenní kloub (ano/ne)  Hlezenný kloub (ano/ne)  MTP I (ano/ne)  MTP II (ano/ne)  MTP III (ano/ne)  MTP IV (ano/ne)  MTP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - DK - vpravo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - DK - vpravo (číslo)
Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo  Sternoklavikulární kloub (ano/ne)  Akromioklavikulární kloub (ano/ne)  Ramenní kloub (ano/ne)  Loketní kloub (ano/ne)  Zápěstní kloub (ano/ne)  MCP I (ano/ne)  MCP II (ano/ne)  MCP III (ano/ne)  MCP IV (ano/ne)  MCP V (ano/ne)  IP palce (ano/ne)  PIP II (ano/ne)  PIP III (ano/ne)  PIP IV (ano/ne)  PIP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - HK - vlevo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - HK - vlevo (číslo)
Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo



















 Kolenní kloub (ano/ne)  Hlezenný kloub (ano/ne)  MTP I (ano/ne)  MTP II (ano/ne)  MTP III (ano/ne)  MTP IV (ano/ne)  MTP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - DK - vlevo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - DK - vlevo (číslo) Celkový počet oteklých a citlivých kloubů  Celkový počet oteklých kloubů (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů (číslo) Entezitický index (MASES) - vpravo  Kostochondrální spojení I (ano/ne)  Kostochondrální spojení VII (ano/ne)  Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne)  Spina ilica dorsalis (ano/ne)  Crista iliaca (ano/ne)  Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne) Entezitický index (MASES) - vlevo  Kostochondrální spojení I (ano/ne)  Kostochondrální spojení VII (ano/ne)  Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne)  Spina ilica dorsalis (ano/ne)  Crista iliaca (ano/ne)  Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne) Entezitický index (MASES) - celkem  Procesus spinosus L5 (ano/ne)  Celkové skóre (max. 13) (číslo) Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo) Podaná léčba infliximabem  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)       

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy

           

Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta [kg] (číslo)  Dávka [mg/kg] (reálné číslo)  Celková dávka [mg] (reálné číslo)
Kvalita života (součást CRF)  Invalidita plná (ano/ne)  Invalidita částečná (ano/ne)  Pracovní neschopnost (ano/ne)  Pracuje (ano/ne)  Starobní důchod (ano/ne)  Studuje (ano/ne)  Mateřská dovolená (ano/ne)  V domácnosti (ano/ne)  Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)  

Metotrexat Sulfasalazin

   

Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 48
Zdravotní pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)

  

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)

 

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


BASDAI  1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo)  5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo)  6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo)  BASDAI - hodnocení (reálné číslo)
BASFI  1) Navléknout si ponožky nebo punčochy bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  2) Ohnout se v pase a sebrat tužku ze země bez pužití pomůcky [mm] (reálné číslo)  3) Dosáhnout na vysokou poličku bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  4) Zvednout se z normální kuchyňské židle bez opěradel bez použití rukou nebo jiné pomůcky [mm] (reálné číslo)  5) Zvednout se ze země z polohy vleže na zádech bez pomoci druhé osoby [mm] (reálné číslo)  6) Stát bez opory po dobu 10 minut bez obtíží [mm] (reálné číslo)  7) Vyjít 12 - 15 schodů bez použití zábradlí nebo hůlky. (jedna noha na každém schodu - tj. střídání nohou) [mm] (reálné číslo)  8) Podívat se přes rameno bez otáčení těla [mm] (reálné číslo)  9) Provádět fyzicky namáhavé činnosti (např. rehabilitační cvičení, práce na zahrádce nebo sport) [mm] (reálné číslo)  10) Vykonávat celodenní činnosti, ať už v práci nebo doma [mm] (reálné číslo)  BASFI - hodnocení (reálné číslo)
Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii  Hodnota BASDAI (mm) (číslo)  Doslo ke snížení hodnoty BASDAI o 50% a více, nebo o 20mm a více (VAS 0-100 škála) (ano/ne)  Je dle názoru experta účelné pokračovat v léčbě? (ano/ne)  Pokračovat v léčbě (ano/ne)













 Důvody pro pokračování v léčbě v případě, že pacient nesplňuje kriterium odpovědi na léčbu (text) Ostatní parametry onemocnění - metrologie  Brada-sternum (reálné číslo)  Fleche (reálné číslo)  Expanze hrudníku (cm) (reálné číslo)  Schober (reálné číslo)  Globální hodnocení aktivity onemocnění pacientem (na VAS 100mm) (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo  Sternoklavikulární kloub (ano/ne)  Akromioklavikulární kloub (ano/ne)  Ramenní kloub (ano/ne)  Loketní kloub (ano/ne)  Zápěstní kloub (ano/ne)  MCP I (ano/ne)  MCP II (ano/ne)  MCP III (ano/ne)  MCP IV (ano/ne)  MCP V (ano/ne)  IP palce (ano/ne)  PIP II (ano/ne)  PIP III (ano/ne)  PIP IV (ano/ne)  PIP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - HK - vpravo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - HK - vpravo (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo  Kolenní kloub (ano/ne)  Hlezenný kloub (ano/ne)  MTP I (ano/ne)  MTP II (ano/ne)  MTP III (ano/ne)  MTP IV (ano/ne)  MTP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - DK - vpravo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - DK - vpravo (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo  Sternoklavikulární kloub (ano/ne)  Akromioklavikulární kloub (ano/ne)  Ramenní kloub (ano/ne)  Loketní kloub (ano/ne)  Zápěstní kloub (ano/ne)  MCP I (ano/ne)  MCP II (ano/ne)






















 MCP III (ano/ne)  MCP IV (ano/ne)  MCP V (ano/ne)  IP palce (ano/ne)  PIP II (ano/ne)  PIP III (ano/ne)  PIP IV (ano/ne)  PIP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - HK - vlevo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - HK - vlevo (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo  Kolenní kloub (ano/ne)  Hlezenný kloub (ano/ne)  MTP I (ano/ne)  MTP II (ano/ne)  MTP III (ano/ne)  MTP IV (ano/ne)  MTP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - DK - vlevo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - DK - vlevo (číslo) Celkový počet oteklých a citlivých kloubů  Celkový počet oteklých kloubů (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů (číslo) Entezitický index (MASES) - vpravo  Kostochondrální spojení I (ano/ne)  Kostochondrální spojení VII (ano/ne)  Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne)  Spina ilica dorsalis (ano/ne)  Crista iliaca (ano/ne)  Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne) Entezitický index (MASES) - vlevo  Kostochondrální spojení I (ano/ne)  Kostochondrální spojení VII (ano/ne)  Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne)  Spina ilica dorsalis (ano/ne)  Crista iliaca (ano/ne)  Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne) Entezitický index (MASES) - celkem  Procesus spinosus L5 (ano/ne)  Celkové skóre (max. 13) (číslo) Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo) Podaná léčba ENBREL

 Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)                   

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta (kg) (číslo)  Počet podaných injekcí (kumulativní počet) (číslo)
Kvalita života (součást CRF)  Invalidita plná (ano/ne)  Invalidita částečná (ano/ne)  Pracovní neschopnost (ano/ne)  Pracuje (ano/ne)  Starobní důchod (ano/ne)  Studuje (ano/ne)  Mateřská dovolená (ano/ne)  V domácnosti (ano/ne)  Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)     

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin



Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 48
Zdravotní pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)  

Pod Norma



Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


BASDAI  1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo)  5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo)  6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo)  BASDAI - hodnocení (reálné číslo)
BASFI  1) Navléknout si ponožky nebo punčochy bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  2) Ohnout se v pase a sebrat tužku ze země bez pužití pomůcky [mm] (reálné číslo)  3) Dosáhnout na vysokou poličku bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  4) Zvednout se z normální kuchyňské židle bez opěradel bez použití rukou nebo jiné pomůcky [mm] (reálné číslo)  5) Zvednout se ze země z polohy vleže na zádech bez pomoci druhé osoby [mm] (reálné číslo)  6) Stát bez opory po dobu 10 minut bez obtíží [mm] (reálné číslo)  7) Vyjít 12 - 15 schodů bez použití zábradlí nebo hůlky. (jedna noha na každém schodu - tj. střídání nohou) [mm] (reálné číslo)  8) Podívat se přes rameno bez otáčení těla [mm] (reálné číslo)  9) Provádět fyzicky namáhavé činnosti (např. rehabilitační cvičení, práce na zahrádce nebo sport) [mm] (reálné číslo)













 10) Vykonávat celodenní činnosti, ať už v práci nebo doma [mm] (reálné číslo)  BASFI - hodnocení (reálné číslo) Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii  Hodnota BASDAI (mm) (číslo)  Došlo ke snížení hodnoty BASDAI o 50% a více, nebo o 20 mm a více (VAS 0-100 škála) (ano/ne)  Je dle názoru experta účelné pokračovat v léčbě? (ano/ne)  Pokračovat v léčbě (ano/ne)  Důvody pro pokračování v léčbě v případě, že pacient nesplňuje kriterium odpovědi na léčbu (text) Ostatní parametry onemocnění - metrologie  Brada - sternum (reálné číslo)  Fleche (reálné číslo)  Expanze hrudníku (cm) (reálné číslo)  Schober (reálné číslo)  Globální hodnocení aktivity onemocnění pacientem (na VAS 100mm) [mm] (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo  Sternoklavikulární kloub (ano/ne)  Akromioklavikulární (ano/ne)  Ramenní kloub (ano/ne)  Loketní kloub (ano/ne)  Zápěstní kloub (ano/ne)  MCP I (ano/ne)  MCP II (ano/ne)  MCP III (ano/ne)  MCP IV (ano/ne)  MCP V (ano/ne)  IP palce (ano/ne)  PIP II (ano/ne)  PIP III (ano/ne)  PIP IV (ano/ne)  PIP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - HK - vpravo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - HK - vpravo (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo  Kolenní kloub (ano/ne)  Hlezenný kloub (ano/ne)  MTP I (ano/ne)  MTP II (ano/ne)  MTP III (ano/ne)  MTP IV (ano/ne)  MTP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - DK - vpravo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - DK - vpravo (číslo)


Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo  Sternoklavikulární kloub (ano/ne)  Akromioklavikulární kloub (ano/ne)  Ramenní kloub (ano/ne)  Loketní kloub (ano/ne)  Zápěstní kloub (ano/ne)  MCP I (ano/ne)  MCP II (ano/ne)  MCP III (ano/ne)  MCP IV (ano/ne)  MCP V (ano/ne)  IP palce (ano/ne)  PIP II (ano/ne)  PIP III (ano/ne)  PIP IV (ano/ne)  PIP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - HK - vlevo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - HK - vlevo (číslo)
Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo  Kolenní kloub (ano/ne)  Hlezenný kloub (ano/ne)  MTP I (ano/ne)  MTP II (ano/ne)  MTP III (ano/ne)  MTP IV (ano/ne)  MTP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - DK - vlevo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - DK - vlevo (číslo)
Celkový počet oteklých a citlivých kloubů  Celkový počet oteklých kloubů (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů (číslo)
Entezitický index (MASES) - vpravo  Kostochondrální spojení I (ano/ne)  Kostochondrální spojení VII (ano/ne)  Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne)  Spina ilica dorsalis (ano/ne)  Crista iliaca (ano/ne)  Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne)
Entezitický index (MASES) - vlevo  Kostochondrální spojení I (ano/ne)  Kostochondrální spojení VII (ano/ne)  Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne)  Spina ilica dorsalis (ano/ne)  Crista iliaca (ano/ne)

 Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne)
Entezitický index (MASES) - celkem  Procesus spinosus L5 (ano/ne)  Celkové skóre (max. 13) (číslo)
Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo)
Podaná léčba HUMIRA  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)                   

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta (reálné číslo)  Počet podaných injekcí (číslo)
Kvalita života (součást CRF)  Invalidita plná (ano/ne)  Invalidita částečná (ano/ne)  Pracovní neschopnost (ano/ne)  Pracuje (ano/ne)  Starobní důchod (ano/ne)  Studuje (ano/ne)  Mateřská dovolená (ano/ne)  V domácnosti (ano/ne)  Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)

   

Dávka (reálné číslo) Medrol (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Kvalita života - týden léčby 48
HAQ - Vyplnění  Datum vyplnění (datum)
1. Oblékání a úprava

 a) sám(a) se obléci včetně závázání tkaniček u bot a zapnutí knoflíků? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) umýt si vlasy šampónem? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


2. Vstávání  a) vstát ze židle bez opěrek? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) ulehnout a vstát z postele? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


3. Stravování  a) nakrájet si maso na talíři? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) zvednout plný šálek nebo sklenici k ústům? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 c) otevřít nový pytlík bonbónů? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


4. Chůze  a) chodit venku po rovném terénu? (výběr)    

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi



Nejsem schopen

 b) vyjít pět schodů? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


Používané pomůcky a zařízení  Hůl (ano/ne)  Chodítko (ano/ne)  Berle (ano/ne)  Pomůcky pro oblékání (ano/ne)  Upravené nebo speciální nádobí (ano/ne)  Speciální nebo upravené židle (ano/ne)  Jiné pomůcky (ano/ne)  Specifikujte slovně (text)  Oblékání a úprava (ano/ne)  Vstávání (ano/ne)  Stravování (ano/ne)  Chůze (ano/ne)
Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby  Oblékání a úprava (ano/ne)  Vstávání (ano/ne)  Stravování (ano/ne)  Chůze (ano/ne)
5. Hygiena  a) umýt a usušit si tělo? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) vykoupat se ve vaně? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 c) usednout na toaletu a vstát z ní? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


6. Dosažitelnost  a) sundat předmět vážící 2,5 kg z výšky těsně nad hlavou? (výběr) 

Nezadáno

   

Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) ohnout se a zvednout oblečení z podlahy? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


7. Stisk  a) otevřít dveře auta? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) otevřít zavařovací sklenice, které jíž byly předtím otevřeny? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 c) otevřít a zavřít kohoutek? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


8. Činnosti  a) vyřídit pochůzky a nakupovat? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) nastoupit a vystoupit z auta? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 c) vykonávat běžné domácí práce, např. luxovat či pracovat na zahrádce? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


Používané pomůcky a zařízení  Toaletní nástavec (ano/ne)









 Madlo u vany (ano/ne)  Sedátko do vany (ano/ne)  Hygienické pomůcky opatřené dlouhým držadlem (ano/ne)  Dlouhé podavače (ano/ne)  Otevírač na zavařovací sklenice (již předtím otevřené) (ano/ne)  Jiné pomůcky (ano/ne)  Specifikujte slovně (text)  Hygiena (ano/ne)  Dosáhnutí (ano/ne)  Stisknutí a otevírání věcí (ano/ne)  Pochůzky a běžné domácí práce (ano/ne) Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby  Hygiena (ano/ne)  Dosáhnutí (ano/ne)  Stisknutí a otevírání věcí (ano/ne)  Pochůzky a běžné domácí práce (ano/ne) Hodnocení  Hodnocení (reálné číslo) EUROQOL - Vyplnění  Datum vyplnění (datum) EUROQUOL  Pohyblivost (výběr)    

Nezadáno Nemám obtíže při chůzi Mám určité obtíže při chůzi Jsem upoután(a) na lůžko

 Soběstačnost (výběr)    

Nezadáno Jsem soběstačný(á) Mám problémy s mytím nebo oblékáním Nejsem schopen(na) se umýt

 Běžné činnosti (výběr)    

Nezadáno Nemám problémy s vykonáváním běžných činností např. zaměstnání, studium, domácí práce, aktivity ve volném čase Mám problémy s vykonáváním obvyklých činností Nejsem schopen(na) vykonávat běžné činnosti

 Bolest (výběr)    

Nezadáno Nemám žádné bolesti čí jiné obtíže Trpím mírnou bolestí či obtížemi Trpím výraznou bolestí či obtížemi

 Strach, deprese (výběr)    

Nezadáno Nemám strach, nejsem depresivní Mám strach nebo deprese Mám velký strach nebo těžké deprese

 Váš dnešní zdravotní stav ve srovnání s posledními 12-ti měsíci (výběr)    

Nezadáno Lepší Téměř stejný Horší

 Váš dnešní zdravotní stav (reálné číslo)  Hodnocení (reálné číslo)
SF36 - Vyplnění  Datum vyplnění (datum)
Obecné otázky  Řekl(a) byste, že Vaše zdraví je celkově (výběr)     

Výtečné Velmi dobré Dobré Docela dobré Špatné

 Jak byste hodnotil(a) své zdraví ve srovnání se stavem před rokem? (výběr)     

Mnohem lepší než před rokem Poněkud lepší než před rokem Přibližně stejné jako před rokem Poněkud horší než před rokem Mnohem horší než před rokem


Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry?  Usilovné činnosti jakoje běh, zvedání těžkých předmětů, provozování náročných sportů (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Středě namáhavé činnosti jako posunování stolu, luxování, hraní kuželek, jízda na kole (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Zvedání nebo nošení běžného nákupu (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Vyjít po schodech několik pater (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Vyjít po schodech jedno patro (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Předklon, shýbání, poklek (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Chůze asi jeden kilometr (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Chůze po ulici sto metrů (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Chůze po ulici několik desítek metrů (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Koupání doma nebo oblékání bez cizí pomoci (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje


Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím  Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti? (ano/ne)  Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)? (ano/ne)  Byl(a) jste omezen(a) v druhu práce nebo jiné činnosti? (ano/ne)  Měl(a) jste potíže při práci nebo jiných činnostech (například musel(a) jste vynaložit zvláštní úsilí)? (ano/ne)
Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím  Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti? (ano/ne)  Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)? (ano/ne)  Byl(a) jste při práci nebo jiných činnostech méně pozorný(á) než obvykle? (ano/ne)
V posledních 4 týdnech  Uveďte do jaké míry bránily Vaše zdravotní nebo emocionální potíže Vašemu normálnímu společenskému životu (výběr)     

Vůbec ne Trochu Mírně Poměrně dost Velmi silně

 Jak velké bolesti jste měl(a) v posledních 4 týdnech? (výběr)      

Žádné Velmi mírné Mírné Střední Silné Velmi silné

 Do jaké míry Vám bolesti bránily v práci (v zaměstnání i doma) v posledních 4 týdnech? (výběr)     

Vůbec ne Trochu Mírně Poměrně dost Velmi silně


Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech  Jste se cítil(a) pln(a) elánu? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste byl(a) velmi nervózní? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste pociťoval(a) takovou depresi, že Vás nic nemohlo rozveselit? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste pociťoval(a) klid a pohodu? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste byl(a) pln(a) energie? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste pociťoval(a) pesimismus a smutek? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste se cítil(a) vyčerpán(a)? (výběr)     

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy



Nikdy

 Jste byl(a) šťastný(á)? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste se cítil(a) unaven(a)? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy


V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu  Uveďte, jak často v posledních 4 týdnech bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu (jako např. návštěvy přátel, příbuzných atd.)? (výběr)     

Pořád Většinu času Občas Málokdy Nikdy


Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení?  Zdá se, že onemocním (jakoukoliv nemocí) poněkud snadněji než jiní lidé (výběr)     

Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne

 Jsem stejně zdráv(a) jako kdokoliv jiný (výběr)     

Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne

 Očekávám, že se mé zdraví zhorší (výběr)     

Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne

 Mé zdraví je perfektní (výběr)     

Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne


Hodnocení  Fyzický stav (číslo)  Celkové fyzické schopnosti (číslo)  Tělesná bolest (číslo)  Celkové zdraví (číslo)  Vitalita (číslo)  Společenský život (číslo)  Emoční stav (číslo)  Duševní zdraví (číslo)

Týden léčby 54
Zdravotni pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr) 

Pod

 

Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-CCP (výběr)  

Negativní Pozitivní


Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)

 Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo)
Podaná léčba infliximabem  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)                   

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta [kg] (číslo)  Dávka [mg/kg] (reálné číslo)  Celková dávka [mg] (reálné číslo)
Kvalita života (součást CRF)  Invalidita plná (ano/ne)  Invalidita částečná (ano/ne)  Pracovní neschopnost (ano/ne)  Pracuje (ano/ne)  Starobní důchod (ano/ne)  Studuje (ano/ne)  Mateřská dovolená (ano/ne)  V domácnosti (ano/ne)  Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr) 

Metotrexat

    

Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 54
Zdravotní pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)       

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna

   

217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)  

Pod Norma



Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-CCP (výběr)  

Negativní Pozitivní


Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo)
Podaná léčba ENBREL  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)               

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce

   

Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta (kg) (číslo)  Počet podaných injekcí (kumulativní počet) (číslo)
Kvalita života (součást CRF)  Invalidita plná (ano/ne)  Invalidita částečná (ano/ne)  Pracovní neschopnost (ano/ne)  Pracuje (ano/ne)  Starobní důchod (ano/ne)  Studuje (ano/ne)  Mateřská dovolená (ano/ne)  V domácnosti (ano/ne)  Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)    

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam

   

Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Týden léčby 54
Zdravotní pojišťovna  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Laboratorní parametry  Datum  FW - 1. hod [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr) 

Pod

 

Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-CCP (výběr)

 

Negativní Pozitivní


Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo)
Podaná léčba HUMIRA  Aplikováno (ano/ne)  Důvod nepodání (výběr)  

Nežádoucí účinky Jiný

 Typ nežádoucích účinků (výběr)                   

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Specifikujte nežádoucí účinky (text)  Hmotnost pacienta (reálné číslo)  Počet podaných injekcí (číslo)
Kvalita života (součást CRF)  Invalidita plná (ano/ne)  Invalidita částečná (ano/ne)  Pracovní neschopnost (ano/ne)  Pracuje (ano/ne)  Starobní důchod (ano/ne)  Studuje (ano/ne)  Mateřská dovolená (ano/ne)  V domácnosti (ano/ne)  Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)

 Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)

Kvalita života - týden léčby 54
HAQ - Vyplnění  Datum vyplnění (datum)
1. Oblékání a úprava  a) sám(a) se obléci včetně závázání tkaniček u bot a zapnutí knoflíků? (výběr)  

Nezadáno Bez obtíží

  

S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) umýt si vlasy šampónem? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


2. Vstávání  a) vstát ze židle bez opěrek? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) ulehnout a vstát z postele? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


3. Stravování  a) nakrájet si maso na talíři? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) zvednout plný šálek nebo sklenici k ústům? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 c) otevřít nový pytlík bonbónů? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


4. Chůze  a) chodit venku po rovném terénu? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) vyjít pět schodů? (výběr) 

Nezadáno

   

Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


Používané pomůcky a zařízení  Hůl (ano/ne)  Chodítko (ano/ne)  Berle (ano/ne)  Pomůcky pro oblékání (ano/ne)  Upravené nebo speciální nádobí (ano/ne)  Speciální nebo upravené židle (ano/ne)  Jiné pomůcky (ano/ne)  Specifikujte slovně (text)  Oblékání a úprava (ano/ne)  Vstávání (ano/ne)  Stravování (ano/ne)  Chůze (ano/ne)
Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby  Oblékání a úprava (ano/ne)  Vstávání (ano/ne)  Stravování (ano/ne)  Chůze (ano/ne)
5. Hygiena  a) umýt a usušit si tělo? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) vykoupat se ve vaně? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 c) usednout na toaletu a vstát z ní? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


6. Dosažitelnost  a) sundat předmět vážící 2,5 kg z výšky těsně nad hlavou? (výběr)    

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi



Nejsem schopen

 b) ohnout se a zvednout oblečení z podlahy? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


7. Stisk  a) otevřít dveře auta? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) otevřít zavařovací sklenice, které jíž byly předtím otevřeny? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 c) otevřít a zavřít kohoutek? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


8. Činnosti  a) vyřídit pochůzky a nakupovat? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) nastoupit a vystoupit z auta? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 c) vykonávat běžné domácí práce, např. luxovat či pracovat na zahrádce? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


Používané pomůcky a zařízení  Toaletní nástavec (ano/ne)  Madlo u vany (ano/ne)  Sedátko do vany (ano/ne)









 Hygienické pomůcky opatřené dlouhým držadlem (ano/ne)  Dlouhé podavače (ano/ne)  Otevírač na zavařovací sklenice (již předtím otevřené) (ano/ne)  Jiné pomůcky (ano/ne)  Specifikujte slovně (text)  Hygiena (ano/ne)  Dosáhnutí (ano/ne)  Stisknutí a otevírání věcí (ano/ne)  Pochůzky a běžné domácí práce (ano/ne) Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby  Hygiena (ano/ne)  Dosáhnutí (ano/ne)  Stisknutí a otevírání věcí (ano/ne)  Pochůzky a běžné domácí práce (ano/ne) Hodnocení  Hodnocení (reálné číslo) EUROQOL - Vyplnění  Datum vyplnění (datum) EUROQUOL  Pohyblivost (výběr)    

Nezadáno Nemám obtíže při chůzi Mám určité obtíže při chůzi Jsem upoután(a) na lůžko

 Soběstačnost (výběr)    

Nezadáno Jsem soběstačný(á) Mám problémy s mytím nebo oblékáním Nejsem schopen(na) se umýt

 Běžné činnosti (výběr)    

Nezadáno Nemám problémy s vykonáváním běžných činností např. zaměstnání, studium, domácí práce, aktivity ve volném čase Mám problémy s vykonáváním obvyklých činností Nejsem schopen(na) vykonávat běžné činnosti

 Bolest (výběr)    

Nezadáno Nemám žádné bolesti čí jiné obtíže Trpím mírnou bolestí či obtížemi Trpím výraznou bolestí či obtížemi

 Strach, deprese (výběr)    

Nezadáno Nemám strach, nejsem depresivní Mám strach nebo deprese Mám velký strach nebo těžké deprese

 Váš dnešní zdravotní stav ve srovnání s posledními 12-ti měsíci (výběr) 

Nezadáno

  

Lepší Téměř stejný Horší

 Váš dnešní zdravotní stav (reálné číslo)  Hodnocení (reálné číslo)
SF36 - Vyplnění  Datum vyplnění (datum)
Obecné otázky  Řekl(a) byste, že Vaše zdraví je celkově (výběr)     

Výtečné Velmi dobré Dobré Docela dobré Špatné

 Jak byste hodnotil(a) své zdraví ve srovnání se stavem před rokem? (výběr)     

Mnohem lepší než před rokem Poněkud lepší než před rokem Přibližně stejné jako před rokem Poněkud horší než před rokem Mnohem horší než před rokem


Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry?  Usilovné činnosti jakoje běh, zvedání těžkých předmětů, provozování náročných sportů (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Středě namáhavé činnosti jako posunování stolu, luxování, hraní kuželek, jízda na kole (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Zvedání nebo nošení běžného nákupu (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Vyjít po schodech několik pater (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Vyjít po schodech jedno patro (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Předklon, shýbání, poklek (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Chůze asi jeden kilometr (výběr) 

Ano, omezuje hodně

 

Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Chůze po ulici sto metrů (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Chůze po ulici několik desítek metrů (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Koupání doma nebo oblékání bez cizí pomoci (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje


Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím  Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti? (ano/ne)  Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)? (ano/ne)  Byl(a) jste omezen(a) v druhu práce nebo jiné činnosti? (ano/ne)  Měl(a) jste potíže při práci nebo jiných činnostech (například musel(a) jste vynaložit zvláštní úsilí)? (ano/ne)
Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím  Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti? (ano/ne)  Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)? (ano/ne)  Byl(a) jste při práci nebo jiných činnostech méně pozorný(á) než obvykle? (ano/ne)
V posledních 4 týdnech  Uveďte do jaké míry bránily Vaše zdravotní nebo emocionální potíže Vašemu normálnímu společenskému životu (výběr)     

Vůbec ne Trochu Mírně Poměrně dost Velmi silně

 Jak velké bolesti jste měl(a) v posledních 4 týdnech? (výběr)      

Žádné Velmi mírné Mírné Střední Silné Velmi silné

 Do jaké míry Vám bolesti bránily v práci (v zaměstnání i doma) v posledních 4 týdnech? (výběr)     

Vůbec ne Trochu Mírně Poměrně dost Velmi silně


Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech

 Jste se cítil(a) pln(a) elánu? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste byl(a) velmi nervózní? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste pociťoval(a) takovou depresi, že Vás nic nemohlo rozveselit? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste pociťoval(a) klid a pohodu? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste byl(a) pln(a) energie? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste pociťoval(a) pesimismus a smutek? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste se cítil(a) vyčerpán(a)? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste byl(a) šťastný(á)? (výběr)

     

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste se cítil(a) unaven(a)? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy


V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu  Uveďte, jak často v posledních 4 týdnech bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu (jako např. návštěvy přátel, příbuzných atd.)? (výběr)     

Pořád Většinu času Občas Málokdy Nikdy


Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení?  Zdá se, že onemocním (jakoukoliv nemocí) poněkud snadněji než jiní lidé (výběr)     

Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne

 Jsem stejně zdráv(a) jako kdokoliv jiný (výběr)     

Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne

 Očekávám, že se mé zdraví zhorší (výběr)     

Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne

 Mé zdraví je perfektní (výběr)     

Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne


Hodnocení  Fyzický stav (číslo)

      

Celkové fyzické schopnosti (číslo) Tělesná bolest (číslo) Celkové zdraví (číslo) Vitalita (číslo) Společenský život (číslo) Emoční stav (číslo) Duševní zdraví (číslo)

Doplnění k hlášení nežádoucí příhody
Základní údaje o pacientovi  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Rodinná anamnéza  TBC (ano/ne)  Jaká a kdo: (text)  Důsledky (úmrtí) (text)  Jiná vážná nemoc (ano/ne)  Jaká a kdo (text)  Důsledky (úmrtí) (text)
Osobní anamnéza  Lymfoproliferativní onemocnění (ano/ne)  Jaké (text)  Datum od (datum)  Datum do (datum)  Jiná malignita (ano/ne)  Jaké (text)  Datum od (datum)  Datum do (datum)  Demyelinizační onemocnění (ano/ne)  Jaké (text)  Datum od (datum)  Datum do (datum)  Hematologické onemocnění (ano/ne)  Jaké (text)

 Datum od (datum)  Datum do (datum)  Závažná infekční onemocnění (ano/ne)  Jaké (text)  Datum od (datum)  Datum do (datum)  Závažná onemocnění srdce a cév (ano/ne)  Jaké (text)  Datum od (datum)  Datum do (datum)  Jakékoliv infekční onemocnění v posledních 3 měsících před léčbou (ano/ne)  Jaké (text)  Datum od (datum)  Datum do (datum)  TBC (ano/ne)  Jaké (text)  Datum od (datum)  Datum do (datum)  Potvrzený kontakt s TBC za poslední 3 měsíce (text)  Latentní TBC: (ano/ne)  Jaké: (text)  Profylaxe TBC: (text)
Diagnóza RA (JIA)  Datum stanovení dg. Na základě ACR kritérií  Stadium: (výběr)         

I I-II II II-III III III-IV IV IV-V V

 Séropozitivita (ano/ne)  Postižení C páteře (ano/ne)  Vaskulitida (ano/ne)  Plicní postižení (ano/ne)
Předchozí terapie  Metotrexát (ano/ne)  Stále užívá (výběr)  

Ne Ano

 Aktuální dávka (mg): (reálné číslo)  Kortikosteroidy (ano/ne)  Antimalarika (ano/ne)

 Zlato (ano/ne)  Sulfasalazin (ano/ne)  Azatioprin (ano/ne)  Leflunomid (ano/ne)  Cyklosporin A (ano/ne)  Biologická léčba (ano/ne)
Biologická léčba - přehled  Preparát: (výběr)     

    

Remicade Humira Enbrel Mabthera Orencia

Měsíc od: (číslo) Rok od: (číslo) Měsíc do: (číslo) Rok do: (číslo) Důvod ukončení: (výběr)     

Nežádoucí účinky Neúčinnost Ztáta efektu Špatná spolupráce Jiný důvod

 Specifikujte slovně: (text)
Laboratorní parametry  FW - 1.hod. (reálné číslo)  FW - 2.hodina (reálné číslo)  FW - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)

 CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní


DAS skóre  Oteklých kloubů celkem (0-28) (reálné číslo)  Bolestivých kloubů celkem (0-28) (reálné číslo)  FW (reálné číslo)  VAS dle pacienta (0-100mm) (reálné číslo)  DAS28 (reálné číslo)
Podaná léčba - HUMIRA

 Aplikováno (ano/ne)  Hmotnost pacienta (kg) (reálné číslo)

Abbott AE follow-up information
Významné zdravotní údaje  Kouření (ano/ne)  Kolik (cigarety/den) (číslo)  Alkohol (ano/ne)  Kolik (text)  Alergie (ano/ne)  Specifikujte (text)
Anamnéza  Anamnéza (text)
Souběžně podávané léky  Název léku (text)  Celková denní dávka (text)  Frekvence (např. 2x15 mg) (text)  Způsob podání (text)  Začátek podání (datum)  Konec podání (datum)  Indikace (text)
Užívání HUMIRY  Datum začátku užívání (datum)  Frekvence užívání (text)
Stav NÚ  Stav NÚ (výběr)     

Uzdraven Uzdravující se Neuzdraven Uzdraven s následky Úmrtí


Diagnostické postupy / léčebné zákroky  Datum (datum)  Jaké (text)  Výsledky (text)
Laboratorní vyšetření  Datum (datum)  Jaké (text)  Výsledek (text)

Nežádoucí příhoda
Nežádoucí příhoda  Projekt (výběr) 

Registr



Follow-up

 Typ nežádoucí příhody (výběr)                   

Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní

 Stručný popis nežádoucí příhody (text)  Datum vzniku nežádoucí příhody (datum)  Souvislost příhody s hodnoceným léčivem (výběr)    

žádná nepravděpodobná možná pravděpodobná


Závažnost  Nežádoucí příhoda splňuje kritéria závažnosti (ano/ne)  Jde o závažnou infekci? (ano/ne)  Jde o podezření na TBC? (ano/ne)
Stav pacienta  Stav pacienta (výběr)     

uzdraven uzdravující se neuzdraven uzdraven s následky není známo


Přerušení léčby  Musela být kvůli NP přerušena léčba předmětným léčivým přípravkem? (ano/ne)  Doba přerušení (v týdnech) (číslo)

Follow - up
Identifikační údaje pacienta  Zdravotní pojišťovna (výběr)  

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna

        

205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Závažné změny v osobní a rodinné anamnéze  Změna a vysvětlení - 1 (text)  Datum hlášení (datum)  Změna a vysvětlení - 2 (text)  Datum hlášení (datum)  Změna a vysvětlení - 3 (text)  Datum hlášení (datum)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)     

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib

  

Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)
Laboratorní parametry  Datum (datum)  FW - 1. hod [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)  

Pod Norma



Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-CCP (výběr)  

Negativní Pozitivní


BASDAI  1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo)  5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo)  6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo)  BASDAI - hodnocení (reálné číslo)
BASFI

 1) Navléknout si ponožky nebo punčochy bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  2) Ohnout se v pase a sebrat tužku ze země bez pužití pomůcky [mm] (reálné číslo)  3) Dosáhnout na vysokou poličku bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  4) Zvednout se z normální kuchyňské židle bez opěradel bez použití rukou nebo jiné pomůcky [mm] (reálné číslo)  5) Zvednout se ze země z polohy vleže na zádech bez pomoci druhé osoby [mm] (reálné číslo)  6) Stát bez opory po dobu 10 minut bez obtíží [mm] (reálné číslo)  7) Vyjít 12 - 15 schodů bez použití zábradlí nebo hůlky. (jedna noha na každém schodu - tj. střídání nohou) [mm] (reálné číslo)  8) Podívat se přes rameno bez otáčení těla [mm] (reálné číslo)  9) Provádět fyzicky namáhavé činnosti (např. rehabilitační cvičení, práce na zahrádce nebo sport) [mm] (reálné číslo)  10) Vykonávat celodenní činnosti, ať už v práci nebo doma [mm] (reálné číslo)  BASFI - hodnocení (reálné číslo)
Ostatní parametry onemocnění - metrologie  Brada - sternum (reálné číslo)  Fleche (reálné číslo)  Expanze hrudníku (cm) (reálné číslo)  Schober (reálné číslo)  Globální hodnocení aktivity onemocnění pacientem (na VAS 100mm) [mm] (číslo)
Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo  Sternoklavikulární kloub (ano/ne)  Akromioklavikulární (ano/ne)  Ramenní kloub (ano/ne)  Loketní kloub (ano/ne)  Zápěstní kloub (ano/ne)  MCP I (ano/ne)  MCP II (ano/ne)  MCP III (ano/ne)  MCP IV (ano/ne)  MCP V (ano/ne)  IP palce (ano/ne)  PIP II (ano/ne)  PIP III (ano/ne)  PIP IV (ano/ne)  PIP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - HK - vpravo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - HK - vpravo (číslo)
Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo  Kolenní kloub (ano/ne)  Hlezenný kloub (ano/ne)  MTP I (ano/ne)













 MTP II (ano/ne)  MTP III (ano/ne)  MTP IV (ano/ne)  MTP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - DK - vpravo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - DK - vpravo (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo  Sternoklavikulární kloub (ano/ne)  Akromioklavikulární kloub (ano/ne)  Ramenní kloub (ano/ne)  Loketní kloub (ano/ne)  Zápěstní kloub (ano/ne)  MCP I (ano/ne)  MCP II (ano/ne)  MCP III (ano/ne)  MCP IV (ano/ne)  MCP V (ano/ne)  IP palce (ano/ne)  PIP II (ano/ne)  PIP III (ano/ne)  PIP IV (ano/ne)  PIP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - HK - vlevo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - HK - vlevo (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo  Kolenní kloub (ano/ne)  Hlezenný kloub (ano/ne)  MTP I (ano/ne)  MTP II (ano/ne)  MTP III (ano/ne)  MTP IV (ano/ne)  MTP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - DK - vlevo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - DK - vlevo (číslo) Celkový počet oteklých a citlivých kloubů  Celkový počet oteklých kloubů (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů (číslo) Entezitický index (MASES) - vpravo  Kostochondrální spojení I (ano/ne)  Kostochondrální spojení VII (ano/ne)  Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne)  Spina ilica dorsalis (ano/ne)  Crista iliaca (ano/ne)  Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne)


Entezitický index (MASES) - vlevo  Kostochondrální spojení I (ano/ne)  Kostochondrální spojení VII (ano/ne)  Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne)  Spina ilica dorsalis (ano/ne)  Crista iliaca (ano/ne)  Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne)
Entezitický index (MASES) - celkem  Procesus spinosus L5 (ano/ne)  Celkové skóre (max. 13) (číslo)
Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo)
Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii  Hodnota BASDAI (mm) (číslo)  Došlo ke snížení hodnoty BASDAI o 50% a více, nebo o 20 mm a více (VAS 0-100 škála) (ano/ne)  Je dle názoru experta účelné pokračovat v léčbě? (ano/ne)  Pokračovat v léčbě (ano/ne)  Důvody pro pokračování v léčbě v případě, že pacient nesplňuje kriterium odpovědi na léčbu (text)
Biologická léčba  Léčba pokračuje: (výběr)   

Ano - beze změn Biologická léčba ukončena Změna biologické léčby

 Změna intervalu (ano/ne)  Změna intervalu od (datum)  Popis změny (text)  Změna dávky (ano/ne)  Změna dávky od (datum)  Popis změny (text)
Kvalita života (součást CRF)  Invalidita plná (ano/ne)  Invalidita částečná (ano/ne)  Pracovní neschopnost (ano/ne)  Pracuje (ano/ne)  Starobní důchod (ano/ne)  Studuje (ano/ne)  Mateřská dovolená (ano/ne)  V domácnosti (ano/ne)  Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne)
RTG  RTG provedeno (ano/ne)

Follow - up
Identifikační údaje pacienta  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Závažné změny v osobní a rodinné anamnéze  Změna a vysvětlení - 1 (text)  Datum hlášení: (datum)  Změna a vysvětlení - 2 (text)  Datum hlášení: (datum)  Změna a vysvětlení - 3 (text)  Datum hlášení: (datum)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)     

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin



Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)
Laboratorní parametry  Datum (datum)  FW - 1. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-CCP (výběr)  

Negativní Pozitivní


BASDAI  1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo)

 5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo)  6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo)  BASDAI - hodnocení (reálné číslo)
BASFI  1) Navléknout si ponožky nebo punčochy bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  2) Ohnout se v pase a sebrat tužku ze země bez pužití pomůcky [mm] (reálné číslo)  3) Dosáhnout na vysokou poličku bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  4) Zvednout se z normální kuchyňské židle bez opěradel bez použití rukou nebo jiné pomůcky [mm] (reálné číslo)  5) Zvednout se ze země z polohy vleže na zádech bez pomoci druhé osoby [mm] (reálné číslo)  6) Stát bez opory po dobu 10 minut bez obtíží [mm] (reálné číslo)  7) Vyjít 12 - 15 schodů bez použití zábradlí nebo hůlky. (jedna noha na každém schodu - tj. střídání nohou) [mm] (reálné číslo)  8) Podívat se přes rameno bez otáčení těla [mm] (reálné číslo)  9) Provádět fyzicky namáhavé činnosti (např. rehabilitační cvičení, práce na zahrádce nebo sport) [mm] (reálné číslo)  10) Vykonávat celodenní činnosti, ať už v práci nebo doma [mm] (reálné číslo)  BASFI - hodnocení (reálné číslo)
Ostatní parametry onemocnění - metrologie  Brada-sternum (reálné číslo)  Fleche (reálné číslo)  Expanze hrudníku (cm) (reálné číslo)  Schober (reálné číslo)  Globální hodnocení aktivity onemocnění pacientem (na VAS 100mm) (číslo)
Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo  Sternoklavikulární kloub (ano/ne)  Akromioklavikulární kloub (ano/ne)  Ramenní kloub (ano/ne)  Loketní kloub (ano/ne)  Zápěstní kloub (ano/ne)  MCP I (ano/ne)  MCP II (ano/ne)  MCP III (ano/ne)  MCP IV (ano/ne)  MCP V (ano/ne)  IP palce (ano/ne)  PIP II (ano/ne)  PIP III (ano/ne)  PIP IV (ano/ne)  PIP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - HK - vpravo (číslo)
















 Celkový počet citlivých kloubů - HK - vpravo (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo  Kolenní kloub (ano/ne)  Hlezenný kloub (ano/ne)  MTP I (ano/ne)  MTP II (ano/ne)  MTP III (ano/ne)  MTP IV (ano/ne)  MTP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - DK - vpravo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - DK - vpravo (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo  Sternoklavikulární kloub (ano/ne)  Akromioklavikulární kloub (ano/ne)  Ramenní kloub (ano/ne)  Loketní kloub (ano/ne)  Zápěstní kloub (ano/ne)  MCP I (ano/ne)  MCP II (ano/ne)  MCP III (ano/ne)  MCP IV (ano/ne)  MCP V (ano/ne)  IP palce (ano/ne)  PIP II (ano/ne)  PIP III (ano/ne)  PIP IV (ano/ne)  PIP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - HK - vlevo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - HK - vlevo (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo  Kolenní kloub (ano/ne)  Hlezenný kloub (ano/ne)  MTP I (ano/ne)  MTP II (ano/ne)  MTP III (ano/ne)  MTP IV (ano/ne)  MTP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - DK - vlevo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - DK - vlevo (číslo) Celkový počet oteklých a citlivých kloubů  Celkový počet oteklých kloubů (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů (číslo) Entezitický index (MASES) - vpravo  Kostochondrální spojení I (ano/ne)
















 Kostochondrální spojení VII (ano/ne)  Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne)  Spina ilica dorsalis (ano/ne)  Crista iliaca (ano/ne)  Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne) Entezitický index (MASES) - vlevo  Kostochondrální spojení I (ano/ne)  Kostochondrální spojení VII (ano/ne)  Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne)  Spina ilica dorsalis (ano/ne)  Crista iliaca (ano/ne)  Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne) Entezitický index (MASES) - celkem  Procesus spinosus L5 (ano/ne)  Celkové skóre (max. 13) (číslo) Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo) Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii  Hodnota BASDAI (mm) (číslo)  Doslo ke snížení hodnoty BASDAI o 50% a více, nebo o 20mm a více (VAS 0-100 škála) (ano/ne)  Je dle názoru experta účelné pokračovat v léčbě? (ano/ne)  Pokračovat v léčbě (ano/ne)  Důvody pro pokračování v léčbě v případě, že pacient nesplňuje kriterium odpovědi na léčbu (text) Biologická léčba  Léčba pokračuje: (výběr)   

Ano - beze změny Biologická léčba ukončena Změna biologické kéčby

 Změna intervalu (ano/ne)  Změna intervalu od (datum)  Popis změny (text)  Změna dávky (ano/ne)  Změna dávky od (datum)  Popis změny (text)
Kvalita života (součást CRF)  Invalidita plná (ano/ne)  Invalidita částečná (ano/ne)  Pracovní neschopnost (ano/ne)  Pracuje (ano/ne)  Starobní důchod (ano/ne)  Studuje (ano/ne)  Mateřská dovolená (ano/ne)

 V domácnosti (ano/ne)  Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne)
RTG  RTG provedeno (ano/ne)

Follow - up
Identifikační údaje pacienta  Zdravotní pojišťovna (výběr)           

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - AGEL 999 - Není pojištěncem české ZP

 Pojištěncem od (datum)
Závažné změny v osobní a rodinné anamnéze  Změna a vysvětlení - 1 (text)  Datum hlášení (datum)  Změna a vysvětlení - 2 (text)  Datum hlášení (datum)  Změna a vysvětlení - 3 (text)  Datum hlášení (datum)
Konkomitantní léčba  Prednison (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Medrol (ano/ne)  Dávka (reálné číslo)  Preparát 1 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 2 (výběr)      

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 3 (výběr)

     

Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A

 Preparát 1 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Preparát 2 (výběr)        

Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

 Jiné použité léky (text)
Laboratorní parametry  Datum (datum)  FW - 1. hod [mm] (reálné číslo)  FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)  FW - norma - 1. hod (výběr)   

Pod Norma Nad

 Hemoglobin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Erytrocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Leukocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Trombocyty - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 CRP [mg/l] (reálné číslo)  CRP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Urea - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Kreatinin - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALP - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 AST - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 ALT - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč chem. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Moč sedim. - norma (výběr)   

Pod Norma Nad

 Latex (výběr)  

Negativní Pozitivní

 ANA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-ds DNA (výběr)  

Negativní Pozitivní

 Anti-CCP (výběr)  

Negativní Pozitivní


BASDAI  1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)

 2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)  4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo)  5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo)  6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo)  BASDAI - hodnocení (reálné číslo)
BASFI  1) Navléknout si ponožky nebo punčochy bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  2) Ohnout se v pase a sebrat tužku ze země bez pužití pomůcky [mm] (reálné číslo)  3) Dosáhnout na vysokou poličku bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo)  4) Zvednout se z normální kuchyňské židle bez opěradel bez použití rukou nebo jiné pomůcky [mm] (reálné číslo)  5) Zvednout se ze země z polohy vleže na zádech bez pomoci druhé osoby [mm] (reálné číslo)  6) Stát bez opory po dobu 10 minut bez obtíží [mm] (reálné číslo)  7) Vyjít 12 - 15 schodů bez použití zábradlí nebo hůlky. (jedna noha na každém schodu - tj. střídání nohou) [mm] (reálné číslo)  8) Podívat se přes rameno bez otáčení těla [mm] (reálné číslo)  9) Provádět fyzicky namáhavé činnosti (např. rehabilitační cvičení, práce na zahrádce nebo sport) [mm] (reálné číslo)  10) Vykonávat celodenní činnosti, ať už v práci nebo doma [mm] (reálné číslo)  BASFI - hodnocení (reálné číslo)
Ostatní parametry onemocnění - metrologie  Brada - sternum (reálné číslo)  Fleche (reálné číslo)  Expanze hrudníku (cm) (reálné číslo)  Schober (reálné číslo)  Globální hodnocení aktivity onemocnění pacientem (na VAS 100mm) [mm] (číslo)
Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo  Sternoklavikulární kloub (ano/ne)  Akromioklavikulární (ano/ne)  Ramenní kloub (ano/ne)  Loketní kloub (ano/ne)  Zápěstní kloub (ano/ne)  MCP I (ano/ne)  MCP II (ano/ne)  MCP III (ano/ne)  MCP IV (ano/ne)  MCP V (ano/ne)

 IP palce (ano/ne)  PIP II (ano/ne)  PIP III (ano/ne)  PIP IV (ano/ne)  PIP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - HK - vpravo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - HK - vpravo (číslo)
Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo  Kolenní kloub (ano/ne)  Hlezenný kloub (ano/ne)  MTP I (ano/ne)  MTP II (ano/ne)  MTP III (ano/ne)  MTP IV (ano/ne)  MTP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - DK - vpravo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - DK - vpravo (číslo)
Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo  Sternoklavikulární kloub (ano/ne)  Akromioklavikulární kloub (ano/ne)  Ramenní kloub (ano/ne)  Loketní kloub (ano/ne)  Zápěstní kloub (ano/ne)  MCP I (ano/ne)  MCP II (ano/ne)  MCP III (ano/ne)  MCP IV (ano/ne)  MCP V (ano/ne)  IP palce (ano/ne)  PIP II (ano/ne)  PIP III (ano/ne)  PIP IV (ano/ne)  PIP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - HK - vlevo (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů - HK - vlevo (číslo)
Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo  Kolenní kloub (ano/ne)  Hlezenný kloub (ano/ne)  MTP I (ano/ne)  MTP II (ano/ne)  MTP III (ano/ne)  MTP IV (ano/ne)  MTP V (ano/ne)  Celkový počet oteklých kloubů - DK - vlevo (číslo)






















 Celkový počet citlivých kloubů - DK - vlevo (číslo) Celkový počet oteklých a citlivých kloubů  Celkový počet oteklých kloubů (číslo)  Celkový počet citlivých kloubů (číslo) Entezitický index (MASES) - vpravo  Kostochondrální spojení I (ano/ne)  Kostochondrální spojení VII (ano/ne)  Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne)  Spina ilica dorsalis (ano/ne)  Crista iliaca (ano/ne)  Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne) Entezitický index (MASES) - vlevo  Kostochondrální spojení I (ano/ne)  Kostochondrální spojení VII (ano/ne)  Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne)  Spina ilica dorsalis (ano/ne)  Crista iliaca (ano/ne)  Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne) Entezitický index (MASES) - celkem  Procesus spinosus L5 (ano/ne)  Celkové skóre (max. 13) (číslo) Hodnocení účinnosti léčby  Hodnocení účinku lékařem (0-5) (číslo)  Hodnocení účinku pacientem (0-5) (číslo) Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii  Hodnota BASDAI (mm) (číslo)  Došlo ke snížení hodnoty BASDAI o 50% a více, nebo o 20 mm a více (VAS 0-100 škála) (ano/ne)  Je dle názoru experta účelné pokračovat v léčbě? (ano/ne)  Pokračovat v léčbě (ano/ne)  Důvody pro pokračování v léčbě v případě, že pacient nesplňuje kriterium odpovědi na léčbu (text) Biologická léčba  Léčba pokračuje: (výběr)   

Ano - beze změny Biologická léčba ukončena Změna biologické léčby

 Změna intervalu (ano/ne)  Změna intervalu od (datum)  Popis změny (text)  Změna dávky (ano/ne)  Změna dávky od (datum)  Popis změny (text)
Kvalita života (součást CRF)  Invalidita plná (ano/ne)

 Invalidita částečná (ano/ne)  Pracovní neschopnost (ano/ne)  Pracuje (ano/ne)  Starobní důchod (ano/ne)  Studuje (ano/ne)  Mateřská dovolená (ano/ne)  V domácnosti (ano/ne)  Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne)
RTG  RTG provedeno (ano/ne)

Kvalita života - follow-up
HAQ - Vyplnění  Datum vyplnění (datum)
1. Oblékání a úprava  a) sám(a) se obléci včetně závázání tkaniček u bot a zapnutí knoflíků? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) umýt si vlasy šampónem? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


2. Vstávání  a) vstát ze židle bez opěrek? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) ulehnout a vstát z postele? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


3. Stravování  a) nakrájet si maso na talíři? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) zvednout plný šálek nebo sklenici k ústům? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 c) otevřít nový pytlík bonbónů? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


4. Chůze  a) chodit venku po rovném terénu? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) vyjít pět schodů? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


Používané pomůcky a zařízení  Hůl (ano/ne)  Chodítko (ano/ne)  Berle (ano/ne)  Pomůcky pro oblékání (ano/ne)  Upravené nebo speciální nádobí (ano/ne)  Speciální nebo upravené židle (ano/ne)  Jiné pomůcky (ano/ne)  Specifikujte slovně (text)  Oblékání a úprava (ano/ne)  Vstávání (ano/ne)  Stravování (ano/ne)  Chůze (ano/ne)
Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby  Oblékání a úprava (ano/ne)  Vstávání (ano/ne)  Stravování (ano/ne)  Chůze (ano/ne)
5. Hygiena  a) umýt a usušit si tělo? (výběr)  

Nezadáno Bez obtíží

  

S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) vykoupat se ve vaně? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 c) usednout na toaletu a vstát z ní? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


6. Dosažitelnost  a) sundat předmět vážící 2,5 kg z výšky těsně nad hlavou? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) ohnout se a zvednout oblečení z podlahy? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


7. Stisk  a) otevřít dveře auta? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) otevřít zavařovací sklenice, které jíž byly předtím otevřeny? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 c) otevřít a zavřít kohoutek? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


8. Činnosti  a) vyřídit pochůzky a nakupovat? (výběr) 

Nezadáno

   

Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 b) nastoupit a vystoupit z auta? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen

 c) vykonávat běžné domácí práce, např. luxovat či pracovat na zahrádce? (výběr)     

Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen


Používané pomůcky a zařízení  Toaletní nástavec (ano/ne)  Madlo u vany (ano/ne)  Sedátko do vany (ano/ne)  Hygienické pomůcky opatřené dlouhým držadlem (ano/ne)  Dlouhé podavače (ano/ne)  Otevírač na zavařovací sklenice (již předtím otevřené) (ano/ne)  Jiné pomůcky (ano/ne)  Specifikujte slovně (text)  Hygiena (ano/ne)  Dosáhnutí (ano/ne)  Stisknutí a otevírání věcí (ano/ne)  Pochůzky a běžné domácí práce (ano/ne)
Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby  Hygiena (ano/ne)  Dosáhnutí (ano/ne)  Stisknutí a otevírání věcí (ano/ne)  Pochůzky a běžné domácí práce (ano/ne)
Hodnocení  Hodnocení (reálné číslo)
EUROQOL - Vyplnění  Datum vyplnění (datum)
EUROQUOL  Pohyblivost (výběr)    

Nezadáno Nemám obtíže při chůzi Mám určité obtíže při chůzi Jsem upoután(a) na lůžko

 Soběstačnost (výběr)  

Nezadáno Jsem soběstačný(á)

 

Mám problémy s mytím nebo oblékáním Nejsem schopen(na) se umýt

 Běžné činnosti (výběr)    

Nezadáno Nemám problémy s vykonáváním běžných činností např. zaměstnání, studium, domácí práce, aktivity ve volném čase Mám problémy s vykonáváním obvyklých činností Nejsem schopen(na) vykonávat běžné činnosti

 Bolest (výběr)    

Nezadáno Nemám žádné bolesti čí jiné obtíže Trpím mírnou bolestí či obtížemi Trpím výraznou bolestí či obtížemi

 Strach, deprese (výběr)    

Nezadáno Nemám strach, nejsem depresivní Mám strach nebo deprese Mám velký strach nebo těžké deprese

 Váš dnešní zdravotní stav ve srovnání s posledními 12-ti měsíci (výběr)    

Nezadáno Lepší Téměř stejný Horší

 Váš dnešní zdravotní stav (reálné číslo)  Hodnocení (reálné číslo)
SF36 - Vyplnění  Datum vyplnění (datum)
Obecné otázky  Řekl(a) byste, že Vaše zdraví je celkově (výběr)     

Výtečné Velmi dobré Dobré Docela dobré Špatné

 Jak byste hodnotil(a) své zdraví ve srovnání se stavem před rokem? (výběr)     

Mnohem lepší než před rokem Poněkud lepší než před rokem Přibližně stejné jako před rokem Poněkud horší než před rokem Mnohem horší než před rokem


Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry?  Usilovné činnosti jakoje běh, zvedání těžkých předmětů, provozování náročných sportů (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Středě namáhavé činnosti jako posunování stolu, luxování, hraní kuželek, jízda na kole (výběr) 

Ano, omezuje hodně

 

Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Zvedání nebo nošení běžného nákupu (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Vyjít po schodech několik pater (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Vyjít po schodech jedno patro (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Předklon, shýbání, poklek (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Chůze asi jeden kilometr (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Chůze po ulici sto metrů (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Chůze po ulici několik desítek metrů (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje

 Koupání doma nebo oblékání bez cizí pomoci (výběr)   

Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje


Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím  Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti? (ano/ne)  Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)? (ano/ne)  Byl(a) jste omezen(a) v druhu práce nebo jiné činnosti? (ano/ne)  Měl(a) jste potíže při práci nebo jiných činnostech (například musel(a) jste vynaložit zvláštní úsilí)? (ano/ne)
Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím  Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti? (ano/ne)  Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)? (ano/ne)  Byl(a) jste při práci nebo jiných činnostech méně pozorný(á) než obvykle? (ano/ne)
V posledních 4 týdnech  Uveďte do jaké míry bránily Vaše zdravotní nebo emocionální potíže Vašemu normálnímu společenskému životu (výběr) 

Vůbec ne

   

Trochu Mírně Poměrně dost Velmi silně

 Jak velké bolesti jste měl(a) v posledních 4 týdnech? (výběr)      

Žádné Velmi mírné Mírné Střední Silné Velmi silné

 Do jaké míry Vám bolesti bránily v práci (v zaměstnání i doma) v posledních 4 týdnech? (výběr)     

Vůbec ne Trochu Mírně Poměrně dost Velmi silně


Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech  Jste se cítil(a) pln(a) elánu? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste byl(a) velmi nervózní? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste pociťoval(a) takovou depresi, že Vás nic nemohlo rozveselit? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste pociťoval(a) klid a pohodu? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste byl(a) pln(a) energie? (výběr) 

Pořád

    

Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste pociťoval(a) pesimismus a smutek? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste se cítil(a) vyčerpán(a)? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste byl(a) šťastný(á)? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy

 Jste se cítil(a) unaven(a)? (výběr)      

Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy


V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu  Uveďte, jak často v posledních 4 týdnech bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu (jako např. návštěvy přátel, příbuzných atd.)? (výběr)     

Pořád Většinu času Občas Málokdy Nikdy


Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení?  Zdá se, že onemocním (jakoukoliv nemocí) poněkud snadněji než jiní lidé (výběr)     

Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne

 Jsem stejně zdráv(a) jako kdokoliv jiný (výběr)     

Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne

 Očekávám, že se mé zdraví zhorší (výběr)     

Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne

 Mé zdraví je perfektní (výběr)     

Určitě ano Většinou ano Nejsem si jist Většinou ne Určitě ne


Hodnocení  Fyzický stav (číslo)  Celkové fyzické schopnosti (číslo)  Tělesná bolest (číslo)  Celkové zdraví (číslo)  Vitalita (číslo)  Společenský život (číslo)  Emoční stav (číslo)  Duševní zdraví (číslo)

Zdravotní ekonomika - týden 54
Současné zaměstnání  Zaměstnanec (ano/ne)  Dnů v týdnu (číslo)  Hodin v týdnu (číslo)  OSVČ (ano/ne)  Dnů v týdnu (číslo)  Hodin v týdnu (číslo)  Domácí práce (muž / žena) (ano/ne)  Dnů v týdnu (číslo)  Nepracující (výběr)   

důchodce / důchodkyně nezaměstnaný / á student / učeň

 Odchod do důchodu (ano/ne)  Jiné (text)
Zaměstnanec / OSVČ

 Odhadněte, prosím, do jaké míry byl Váš pracovní výkon v minulém týdnu omezen v souvislosti s Vaším onemocněním? (reálné číslo)  Byl / a jste v souvislosti s Vaším onemocněním v posledních 4 týdnech v pracovní neschopnosti? (ano/ne)  Počet zameškaných pracovních dnů (číslo)
Domácí práce  Odhadněte, prosím, do jaké míry byl Váš pracovní výkon v minulém týdnu omezen v souvislosti s Vaším onemocněním? (reálné číslo)  Zabránilo Vám Vaše onemocnění v posledních 4 týdnech vykonávat domácí práce? (ano/ne)  Počet dnů neschopnosti vykonávat domácí práce (číslo)
Návštěvy lékaře  Navštívil / a jste v posledních 4 týdnech v souvislosti s Vaším onemocněním lékaře? (ano/ne)  Praktický lékař / rodinný lékař (ano/ne)  Kolikrát (číslo)  Jiný lékař / specialista (např. revmatolog, ortopedický chirurg, radiolog, neurolog, psychiatr) (ano/ne)  Kolikrát (číslo)  Jiný lékař (text)  Kolikrát (číslo)  Jiný lékař (text)  Kolikrát (číslo)  Jiný lékař (text)  Kolikrát (číslo)  Jiný lékař (text)  Kolikrát (číslo)
Fyzikální terapie  Podrobil / a jste se v posledních 4 týdnech v souvislosti s Vaším onemocněním ambulantně fyzikální terapii (např. elektroterapie, terapie teplem, terapie bahnem, fyzioterapie, ergoterapie, masáže…)? (ano/ne)  Jak často (číslo)  Pokud ano, kdo hradil větší část nákladů fyzikální terapie? (výběr)   

já sám / sama pojišťovna / vládní instituce nevím, kdo hradil převážnou část nákladů


Alternativní terapie  Navštívil / a jste v posledních 4 týdnech v souvislosti s Vaším onemocněním léčitele nebo specialistu na alternativní terapii (akupunkturu, léčba bylinami atd.)? (ano/ne)  Jak často? (číslo)  Pokud ano, kdo hradil vetší část nákladů této alternativní terapie? (výběr)   

já sám / sama pojišťovna / vládní instituce nevím, kdo hradil převážnou část nákladů


Cesty / transport

 Byl / a jste v posledních 4 týdnech nucen / a v souvislosti s Vaším onemocněním cestovat (např. k Vašemu domácímu / praktickému lékaři, fyzioterapeutovi, do lékárny, do nemocnice nebo rehabilitačního centra, za účelem nákupu pomůcek, atd.)? (ano/ne)  Lékař 1 (ano/ne)  Vzdálenost jedné cesty tam a zpět v km (číslo)  Počet cest bezplatných (číslo)  Počel cest hrazených převážně z vlasních zdrojů (číslo)  Počet cest hrazených převážně pojišťovnou / vládní institucí (číslo)  Lékař 2 (ano/ne)  Vzdálenost jedné cesty tam a zpět v km (číslo)  Počet cest bezplatných (číslo)  Počet cest hrazených převážně z vlastních zdrojů (číslo)  Počet cest hrazených převážně pojišťovnou / vládní institucí (číslo)  Lékárna (ano/ne)  Vzdálenost jedné cesty tam a zpět v km (číslo)  Počet cest bezplatných (číslo)  Počet cest hrazených převážně z vlasních zdrojů (číslo)  Počet cest hrazených převážně pojišťovnou / vládní institucí (číslo)  Nemocnice (ano/ne)  Vzdálenost jedné cesty tam a zpět v km (číslo)  Počet cest bezplatných (číslo)  Počet cest hrazených převážně z vlastních zdrojů (číslo)  Počet cest hrazených převážně pojišťovnou / vládní institucí (číslo)  Ostatní (ano/ne)
Zvláštní pomoc  Byl / a jste v posledních 4 týdnech v souvislosti s Vaším onemocněním nucen / a využít pomoci třetích osob (např. pro osobní péči, pro pomoc v domácnosti, pro péči o dítě …)? (ano/ne)  Osobní péče (ano/ne)  Osobní péče -časový úsek (výběr)   

    

denně týdně měsíčně

Osobní péče - hodiny bezplatné (číslo) Osobní péče - hodiny hrazené převážně z vlastních zdrojů (číslo) Osobní péče - hodiny hrazené převážně pojišťovnou / vládní institucí (číslo) Osobní péče 2 (ano/ne) Osobní péče - časový úsek 2 (výběr)   

denně týdně měsíčně

 Osobní péče 2 - hodiny bezplatné (číslo)  Osobní péče 2 - hodiny hrazené převážně z vlastních zdrojů (číslo)  Osobní péče 2 - hodiny hrazené převážně pojišťovnou / vládní institucí (číslo)

 Pomoc v domácnosti (ano/ne)  Pomoc v domácnosti (výběr)   

denně týdně měsíčně

 Pomoc v domácnosti - hodiny bezplatné (číslo)  Pomoc v domácnosti - hodiny hrazené převážně z vlastních zdrojů (číslo)  Pomoc v domácnosti - hodiny hrazené převážně pojišťovnou / vládní institucí (číslo)  Pomoc v domácnosti 2 (ano/ne)  Pomoc v domácnosti 2 - časový úsek (výběr)   

denně týdně měsíčně

 Pomoc v domácnosti 2 - hodiny bezplatné (číslo)  Pomoc v domácnosti 2 - hodiny hrazené z vlastních zdrojů (číslo)  Pomoc v domácnosti 2 - hodiny hrazené převážně pojišťovnou / vládní institucí (číslo)  Péče o dítě (ano/ne)  Péče o dítě (výběr)   

    

Péče o dítě - hodiny bezplatné (číslo) Péče o dítě - hodiny hrazené převážně z vlastích zdrojů (číslo) Péče o dítě - hodiny hrazené převážně pojišťovnou (číslo) Péče o dítě 2 (ano/ne) Péče o dítě 2 - časový úsek (výběr)   

    

denně týdně měsíčně

Péče o dítě 2 - hodiny bezplatné (číslo) Péče o dítě 2 - hodiny hrazené převážně z vlastních zdrojů (číslo) Péče o dítě 2 - hodiny hrazené převážně pojišťovnou / vládní institucí (číslo) Odvoz / dovoz (ano/ne) Odvoz / dovoz (výběr)   

    

denně týdně měsíčně

denně týdně měsíčně

Odvoz / dovoz - hodiny bezplatné (číslo) Odvoz / dovoz - hodiny hrazené převážně z vlastních zdrojů (číslo) Odvoz / dovoz - hodiny placené převážně pojišťovnou / vládní institucí (číslo) Odvoz / dovoz 2 (ano/ne) Odvoz / dovoz 2 - časový úsek (výběr)   

denně týdně měsíčně

 Odvoz / dovoz 2 - hodiny bezplatné (číslo)  Odvoz / dovoz 2 - hodiny hrazené převážně z vlastních zdrojů (číslo)  Odvoz / dovoz 2 - hodiny hrazené převážně pojišťovnou / vládní institucí (číslo)  Ostatní (ano/ne)
Pomůcky / technická a stavební opatření  Používáte v souvislosti s Vaším onemocněním pomůcky, které byly zakoupeny od samého začátku Vašeho onemocnění nebo byla od samého začátku Vašeho onemocnění v prostředí, ve kterém žijete, provedena technická nebo stavební opatření? (ano/ne)  Stavební opatření doma (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Technická opatření na vozidle (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Speciální obuv (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Vložky do bot a podpora (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Zvýšené podpatky (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Polohové dlahy (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Silové dlahy (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Sprchové / vanové sedátko (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Madla (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Zvýšené sedátko WC (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Vanový výtah (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Zvýšená postel (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Pomůcky pro chůzi (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne


Pomůcky / technická a stavební opatření (pokračování)  Rámová pohyblivá opěra pro chůzi (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Invalidní vozík (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Pomůcky pro každodenní použití a domácí spotřebiče (jako např. příbory, pomůcky k uchopení předmětů, přídavné držáky a rukojeti, otvíráky konzerv) (výběr)    

převážně hrazeno z vlastních zdrojů převážně hrazeno pojišťovnou / vládní institucí nevím, kdo hradil přev. část nákladů ne

 Ostatní (ano/ne)