Stroke ellátás I Az agyérbetegségek epidemiológiája, rizikófaktorai és klinikuma
Dr. Szapáry László
A heveny agyi történés WHO definiciója Az agyműködés akutan kialakuló fokális vagy (globalis) zavara, mely - 24 órán túl fennáll - fatális lehet - bizonyíthatóan nincs más oka, mint az agyi érrendszerben kialakult elváltozás
Stroke • Évente 15 millió stroke eset világszerte • Magyarországon évi kb. 40-50 ezer eset, ebből 16000 beteg meghal • A fejlett világban a 3. leggyakoribb halál (WHO, 1999-) • A rokkantság legfontosabb oka a nyugati világban
A Stroke az összhalálozás 10%-áért felelős Tuberculosis Diarrhoea Perinatal causes 3%
Malaria
3% 2%
Other causes
4% Chronic obstructive pulmonary disease 5% HIV/AIDS Respiratory infections
27%
5% 7%
Coronary heart disease
9% Accidents
Stroke 10%
Cancer
13%
12%
Since 80s, a significant increase (> 2-fold ) has been noticed in incidence of stoke : 1–2 /1.000 people in USA, 2–2.5/1.000 in Western και 3–3.5/1.000 in Eastern Europe American Stroke Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2004
Vokó és mtsai: A stroke epidemiológiája Magyarországon LAM 2008;18(1):31–38.
Stroke mortalitás Magyarországon, a települések lélekszáma szerint (1997) ezer fő
<1
121,44
1-3
116,99 113,33
3-5 5-10
105,96
10-30
102,88 100,38
50-100
100
MAGYARORS ZÁG 30-50
92,77 83,43
> 100
Józan Péter: Agyérbetegségek, 1998. 4: 2-6
79,42
BUDAPES T 0
20
40
60
80
100
120
140
Az agyérbetegségek okozta halálozás Az agyérbetegség okozta halálozások gyakorisága Magyarország településein Magyarországon (2001-2003 évek átlaga) (2001-2003 évek átlaga; kistérségi adatokból becsült értékek)
10 ezer lakosra
Országos átlag: 18,44 © Bács-Nyír Bt. 2005
- magas halálozás
- alacsony halálozás
29.54 - 92.42 24.00 - 29.54 20.43 - 24.00 16.66 - 20.43 3.86 - 16.66
(633) (626) (629) (626) (631)
A stroke a rokkantság vezető oka A stroke-ot túlélők között: Hemiparetikus
48%
Járásképtelen
22%
Afáziás
12-18%
Depressziós
32%
Teljesen vagy részlegesen rokkant
24-53%
Normális életvitel
10%
A STROKE TÍPUSAI Ischaemia ∼ 80-85% !!
Haemorrhagia 15-20%
- Intracerebralis vérzés - Subarachnoidealis vérzés
Ischaemiás stroke Az érelzáródás oka: thrombo hrombozzis emboli mbolizáció záció
Anterior circuláció irculáció - a. carotis interna ill. valamelyik intracraniális ágának elzáródása Posterior circul irculáció áció - vertebro ertebro--basilar basilaris is érterület valamelyik ágának elzáródása
Esetek 85-90%-a
ANTERIOR TERÜLET A haemispherium többségének vérellátása, kivéve: -occipitalis lebeny - temporalis lebeny mediális része
10-15%
POSTERIOR TERÜLET - agytörzs - cerebellum - thalamus, occipitalis lebenyek, temporalis lebeny med. részes
Stroke-ra utaló tünetek/panaszok Carotis terület Féloldali végtaggyengeség/bénulás Beszédzavar: beszédértési/szóformálási zavar Féloldali zsibbadás Látászavar: egyik szem átmeneti látásvesztése, látótérkiesés Vertebro-basilaris terület Hirtelen kialakuló szédülés + kettőslátás, elkent beszéd, egy vagy kétoldali végtaggyengeség, tudatzavar, kétoldali látászavar/vesztés, memórizavar, egyoldali hallászavar/vesztés, fülzúgás, ataxia, nyelészavar, egy-vagy kétoldali végtagzsibbadás
Cincinnatti Prehospitalis Stroke Skála laikusoknak Arc normális = mindkét arcfél jól mozog kóros = az arc egyik fele nem mozog
Kéz
Ha fentiek közül egy tünet pozitív, a stroke valószínűsége 72%!
normális = mindkét kéz jól mozog Kóros = az egyik kéz nem mozog Beszéd normális = a beteg rendesen, nem elmosottan beszél kóros = elmosott, nem megfelelő szavak, némaság
Nem befolyásolható rizikófaktorok életkor, nem, rassz, genetikai adottságok
Befolyásolható rizikófaktorok Megalapozott:
• hypertonia • diabetes • pitvarfibrillatio • korábbi stroke vagy TIA • dohányzás • hypercholesterinemia • alcoholfogyasztás • prothromboticus faktorok
Lehetséges: • ülő foglalkozás • elhízás • táplálkozási szokások • fogamzásgátlók • fertőzések
Hypertonia - stroke A stroke relatív rizikóját 4x4x-re növeli A RR a systoles vérnyomással arányosan nő, mind ischaemiás,, mind vérzéses stroke ischaemiás stroke--nál diasztolés vérnyomás 5-6 Hgmm-es csökkentése a stroke relatív kockázatát 42%-kal csökkenti 40--69 év: 40 Systoles RR: minden 20 Hgmm Hgmm--es Diastoles RR: minden 10 Hgmm Hgmm--es
Több, mint 2X-es stroke halálozás növekedés
Még a normotenzív tartományban is lineárisan nő a stroke rizikója!
Pitvarfibrillatio (PF) – stroke A 80 év feletti strokestroke-ok 25% 25%--ában oki tényező A stroke éves rizikója a 5-6 x magasabb, mint normál ritmus esetén A PF-s stroke betegek típusosan idősebbek, - a stroke súlyosabb - a mortalitás magasabb Különösen magas stroke rizikóval járó PF: PF + >65 év, - hypertonia, - diabetes, korábbi TIA/stroke, károsodott bal kamra funkció, - echo: bal kamra thrombus vagy spontán echokontraszt
Stroke rizikó az életkor a plasma koleszterin szint függvényében
Hyperlipidaemia – stroke rizikó ??
A stroke rizikó és az LDL-C csökkentés mértékének összefüggése Stroke 2004
A vér koleszterin szintjét rendszeresen ellenőrizni kell. A magas vérkoleszterin (150 mg/dl, azaz 3.9 mmol/l felett) kezelése életmód változtatással (IV, C) és statinok alkalmazásával ajánlott (I, A)
A tranziens ischaemiás attak (TIA) jelenlegi meghatározásának fő elemei Rövid, legkésőbb 24 órán belül megszűnő fokális agyi működészavar. A tünetek meghatározott agyi vérellátási területhez köthetők. A tünetek ischaemiás eredetűek, más kórok kizárható. Maradandó neurológiai deficit nem alakul ki. Incidencia: TIA: 1,08/1.000 lakos/év; TIA és minor stroke: 2,98/1.000 lakos/év;
Rothwell és mtsai, 2004 Giles és Rothwell, 2007
Classification of Cerebrovascular Diseases III., 1990
TIA- új definició igénye?? Tünetek: ugyanaz, mint stroke stroke--nál Időtartam az esetek többségében < 1 óra 1 órán túl fennálló tünetek javulási esélye <15% TIA-ban átlagosan 44% TIA44%--ban igazolható akut DWIDWIeltérés,, ezeknél a későbbiekben 50% ban infarktus eltérés igazolható Új definició: tünetek időtartama < 1 óra, képalkotó nem igazol friss infarktust
Stroke rizikó TIA-t követően
ABCD2 becslés kor RR klinikum
1 1 2 1
≥60 years SBP >140 v DBP ≥90 egyoldali gyengeség beszédzavar paresis nincs
tartam
2 1 0 1
>60 perc 10– 10–59 perc <10 perc
Diabetes
Összesen 00-6 (0(0-7) pont
A TIA differenciál diagnosztikája Migraine aurával Todd-féle paralysis Hypoglicaemia Intracranialis strukturális léziók (tumor, hemorrhage, chronikus subduralis haematoma, arteriovenosus malformatio) Syncope Labyrinth betegségek (BPPV, Labyrinthitis, Méniere) KIR infectiok (agytályog, encephalitis) SM Hyperventilláció/pánik roham
Macroangiopathia Cardio-embolisatio Microangiopathia Egyéb etiológia Konkurrens etiológia Ismeretlen etiológia
Agyi nagyérthrombosis nagy-középnagy extra v. intracraniális artériák nagyelzáródása progresszív tünetek (corticalis (corticalis tünetek is, cerebellaris cerebellaris/agytörzsi /agytörzsi tünetek) nyugalomban, éjszakaiéjszakai-alvás alatti kezdet TIA 50%50%-ban megelőzi cardiogén háttér kizárható Duplex UH, CTA>50% stenosis (ACI) CT / MR: - cortexre terjedő infarctus - >1.5 cm subcorticalis infarctus
Etiológia:carotis atherosclerosis
Egyéb etiológia Intracraniális stenosis Ischaemiás stroke 1010-29% Prognózis: lokalizáció+kiterjedtség
Haemorheologiai tényezők > 40%-ban rheologiai defektus észlelhető
Fokozott thrombosis hajlam Thrombophylia - összes ischaemiás stroke kb.1-5%-a - fiatal betegeknél akár 10%
Lacunaris infarctus
Lacunaris stroke = agyi kisérbetegség Stroke 20-25%-a Penetráló kisartériák progresszív károsodása Hypertonia, diabeteses CT, MRI: normal vagy <1,5 cm-es infarctusok Lokalizáció: subcorticalis, agytörzsi, multiplex Cardiogén háttér kizárható Klinikum: lacunaris szindrómák (nincs corticalis tünet) - tiszta hemiparesis - hemi jellegű érzészavar - ataxiás hemiparesis - ügyetlen kéz/dysarthria
Cardio-embolia Összes stroke 2020-25% 25%--a Végág embolizáció embolizáció:: ACM 80%, Ismétlődő strokestroke-ok Napi tevékenység közben Ictalis,, max Ictalis max.. súlyos tünetek Gyakori palpitáció érzés, arrhytmia Cardiogén eredet igazolható Pitvarfibrilláció!! Pitvarfibrilláció !! Klinikai tünetek: lásd macroangiopathia CT/MRI: lásd macroangiopathia
Bal fülcse thrombus
Pitvarfibrilláló betegek stroke rizikójának megítélése: CHADS2 score
INTRACRANIALIS VÉRZÉSEK Összes stroke: 13-20%
SUBARACHNOIDEALIS 3-7%
INTRACEREBRALIS 10-13%
Intracerebralis vérzések Az összes stroke kb. 1010-14 % %--a Gyakoriságuk az életkorral nő (40 év alatt 2/100 ezer/év, 80 év felett 350/100 ezer/ év) Jellemző korosztály: 5050-70 év mortalitás: 2525-60%
Agyvérzések okai Hypertonia (leggyakoribb ok!) Érmalformációk (angioma, aneurysma, AVM) Amyloid angiopathia Véralvadási zavarok (antikoagulánsok!) Arteriák nem scleroticus betegségei ((arteritis arteritis)) Fejsérülések Agyi laesiok bevérzései (ischaemiás (ischaemiás stroke, tumor, abscessus abscessus…) …) Metabolikus/toxikus ártalmak (alkohol, drogok…)
Pathomechanizmus ??
Fiatalkori etiológia
Vasculáris malformációk: - Arteriovenosus malformatio - Kapilláris angioma v. teleangiectasia - Cavernosus angioma - Vénás angioma
Állományvérzések klinikai megjelenése Ictalis kezdet Progresszió Fokális neurológiai tünetek Koponyaűri nyomásfokozódás Progresszió: - perihematomalis oedema - vérzés expansiója
Prognózis Prognosztikai tényezők: - kezdeti tudati szint, - kamrába törés, - középvonali áttolódás mértéke, - hátsó scala lokalizáció, - vérzés mérete (>30 ml)
Vérzés mérete - félteke Kicsi (<1cm) - jó Közepes (1(1-3cm) - lokalizáció függő Nagy (3(3-5cm) - rossz Extrém nagy (>6cm) - fatális Vérzés mérete- hátsó scala: >3 cm : rossz prognózis
Anatómia- mortalitás Lokalizáció Gyakoriság Putamen 35% N. caudatus 5-7% Thalamus 10-15% Lebeny 25% Cerebellaris 5-10% Agytörzsi (pons) 5%
Mortalitás 37% 10% 50% 30% 20% 80%
Vérzés szövődményei Kamrába törés Felszínre törés Oedema (vénás elfolyás zavara) Hydrocephalus Beékelődés
Subarachnoideális vérzés Spontán SAV: Gyakoriság: 15/100.000/év, stroke 6610% Incidedencia korral nő Aneurysma ruptúra - 75% (30 (30--60 év) Arteriovenosus malformáció - 5% (20 év alatt) Egyéb - 20% - perimesencephalikus
Női dominancia
SAV tünettana Fejfájás : ictalis ictalis,, ütésszerű, megsemmisítő Hányinger, hányás, hidegrázás (kémiai meningitis meningitis)) Tarkókötöttség - 5050-70% Vegetatív zavarok (EKG változások - arrhytmia arrhytmia)) Hyper v. hypotonia hypotonia,, endocrin zavarok (ADH) Láz Focalis tünetek, epilepsia, epilepsia, nyomásfokozódás, tudatzavar (30%)
A SAV komplikációi Újravérzés (10(10-30%) Vasospasmus okozta ischa ischaemia 3-14 nap Akut obstructí obstructív hydrocephalus Késői non non--resorptív hydrocephalus Intracerebralis Intracerebral is,, subduralis subduralis hematoma Prognosis:: Prognosis - Mortalitás 40 40--50% - Rossz prognosis: prognosis: súlyos neurológiai tünetek, hypertonia hypertonia,, nagyobb aneurysma aneurysma,, posterior lokalizáció, magas életkor
SAV kórjóslata
HuntHess I.
Állapotromlás Újravérzés (%) (%) 5
10-15
Fatális (%) 3-5
II.
20
10-15
6-10
III.
25
10-20
10-15
IV.
50
10-15
40-50
V.
80
25-30
50-70
Köszönöm a figyelmet!
Stroke ellátás II Agyérbetegségek diagnosztikája Az akut ischaemiás és vérzés stroke kezelése A stroke szekunder prevenciója
Ischaemiás stroke/TIA diagnosztikája A KÉPALKOTÓ MÓDSZEREK FELADATAI
• • • • •
Az elváltozás korai kimutatása Típusának meghatározása: vérzés vagy ischaemia? A lézió korának meghatározása Erek megítélése (elzáródás, szűkület, malformáció) Prognosztika: mi várható a trombolízistől?
Koponya CT Akut stroke esetén elsőként választandó Vérzés - ischaemia elkülönítése Vérzés - azonnali mutatja Ischaemia - 24 órán után pozitív Lézió lokalizációja, kiterjedése Szövődmények (oedema (oedema,, nyomásfokozódás, dislokáció,, beékelődés, hydrocephalus dislokáció hydrocephalus)) Hátsó scala megítélése kedvezőtlen
Intracerebralis vérzés CT vizsgálata azonnali pozitivítás haematoma hyperdens méret, lokalizáció, oedema térszűkítő hatás szövődmények (kamrába(kamrába- felszínre törés, hydrocephalus) hydrocephalus)
Perfúziós CT technika 40 subsecond-scan álló CT asztallal i.v. contrast bolus (6-10 ml/sec) densitás/időbeli változások Ebből adatok kalkulálása: cerebral blood flow (CBF), cerebral blood volume (CBV), time-to-peak (TTP) and possibly mean transit time (MTT)
Agyi ischaemiák MRI vizsgálata Ischaemia 4-6 óra múlva látható Agytörzsi, cerebellaris, cerebellaris, spinalis visualisatio Kisérbetegség jobb megjelenítése Érmalformatio MRA - intra és extracranialis nagyerek Diffúzió--perfúzió súlyozott MRI: Diffúzió hyperacut diagnosztika
Carotis duplex scan B-mód ultrahang és Doppler kombinációja B-mód mód:: anatómiai kép Doppler: áramlási sebesség, irány, abnormitás Színkódolt „ color” color” Doppler Power angio Plakk analízis: echogenitás echogenitás,, felszín, szövődmény Szűkület meghatározás - Occlusio - szignifikáns stenosis (>70%)
TCD, TCCD vizsgálat Intracerebralis nagyerek vizsgálata Szűkület-- occlusio kimutatása Szűkület Intracranialis nyomás monitorozása Vasospasmus követése Érmalformatiók vizsgálata Autoregulációs reverz kapacitás mérése Agyhalál Agyi embolisatio detektálása
A szívbetegség vizsgálata stroke-ban - Echocardiographia (TTE) - TEE (nyelés, aspiratio, altatás?) Előnye: a bordák/tüdő nem árnyékol, bal pitvar közvetlenül ábrázolható bal
-
pitvari thrombus, műbillentyű felrakodások, aorta-embóliaforrás
- EKG monitorozás- Holter (ok vagy következmény?, spontán transiens ritmuszavarok?) - Kooperációt igénylő vizsgálatok - Invasiv vizsgálatok, beleegyezés, együttműködés
Labordiagnosztika Akut vizsgálatok: vércukor, vérkép, INR, CK, ionok, vesemájfunkció, D-Dimer Egyéb rutin vizsgálatok: vizelet, CRP, cukorprofil, vérzsírok Haemorheologiai vizsgálatok: teljes vér és plasma viszkozitás, Htc, fibrinogén, vvt aggregáció, vvt deformabilitás, tct aggregáció Véralvadási viszgálatok (genetika): Leiden mutáció, AT-III def. stb.) Immunológiai vizsgálatok (RF, ANCA, anti-cardiolipin)
Hogyan kezelhető a stroke? Primer prevenció a stroke rizikójának csökkentése
STROKE Akut kezelés
megváltoztatja a stroke klinikai lefolyását (thrombolysis)
Secundaer prevenció csökkenti a stroke Visszatérésének rizikóját
Rehabilitáció Segít visszaállítani a neurológiai funkciókat
STROKE PRIMER PREVENCIÓJA
Az elsődleges megelőzés célja a tünetmentes lakosság körében a cerebrovascularis kórállapotok kialakulásának megelőzése, a kockázati tényezők felismerésével és kezelésével.
Nem befolyásolható rizikófaktorok életkor, nem, rassz, genetikai adottságok
Befolyásolható rizikófaktorok Megalapozott:
• hypertonia • diabetes • pitvarfibrillatio • korábbi stroke vagy TIA • dohányzás • hypercholesterinemia • alcoholfogyasztás • prothromboticus faktorok
Lehetséges: • ülő foglalkozás • elhízás • táplálkozási szokások • fogamzásgátlók • fertőzések
A hypertonia mind az ischaemiás, mind a vérzéses stroke legfontosabb rizikófaktora!
A stroke leghatékonyabb prevenciója a hypertonia felismerése és kezelése
14 nagy randomizált vizsgálat metaanalízise alapján megállapították, hogy a diasztolés vérnyomás 5-6 Hgmm-es csökkentése a stroke relatív kockázatát 42%-kal csökkenti- a kockázatcsökkenés 120/70 Hgmm-ig folyamatosan, 140/85 Hgmm-ig szignifikánsan tovább csökken. Vigyázat: ugyanakkor a gyors vérnyomáscsökkentés veszélyekkel is járhat! (pl. kettős szűkületnél nő a hipoperfúziós károsodás veszélye)
Hypertonia megelőzése 40 év alatt kétévente vérnyomásmérés 40 év felett évente, 50 felett félévente vérnyomásmérés Hypertonia esetén 140/85 Hgmm alá kell a vérnyomást beállítani (otthon és fokozatosan) az életmód módosításával ill. gyógyszerrel (I. szintű evidencia)
A dohányzás intenzitása és a stroke kockázata arányos. Erős dohányzás a rizikót 2-6 szorosára emeli, s ez a dohányzás elhagyása után folyamatosan csökken, 5 év múlva azonos a nemdohányzókéval (III. szintű evidencia)
Alkohol fogyasztás
kevés alkoholfogyasztás (12 g/nap) minden típusú stroke kialakulásának kockázatát csökkenti (RR 0.83; 95% CI 0.75-0.91)
Metabolikus X szindróma Northern Manhattan Study Növeli a stroke és a vasculáris események gyakoriságát Stroke rizikó nő > férfi A metabolikus szindróma egyensúlyban tartása: 19% stroke rizikórizikó-csökkenés
Antithrombotikus terápia
AKUT STROKE kezelése
2003 évben agyi érbetegség miatt kórházba felvettek száma havonta
OEP, 2005 14000
12000
11043
10897
11452 10733 10661 10782
10706 10431
10573
9816
10000
9314
9274
8000
6000
4000 2000
0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Országosan kb. 120.000 felvétel stroke diagnózissal évente - ebből a „valódi” akut stroke kb. 40-45.000-re becsülhető
12
2003 februárban az agyi é rbe tegek kórházi fe lvételé nek száma
600 529
500
515 436
400
435 383 356
300 200
188
515 456 408403 366
430 383
440 405
388 364
365
330
204
181 176
161
502
173 176
148
SZOMBAT ÉS VASÁRNAP
2003.02.27
2003.02.25
2003.02.23
2003.02.21
2003.02.19
2003.02.17
2003.02.15
2003.02.13
2003.02.11
2003.02.09
2003.02.07
2003.02.05
2003.02.03
0
2003.02.01
100
OEP, 2005
Az összes akut stroke kb. 80%-a ISCHAEMIAS STROKE Elpusztuló terület
Ép agyszövet
Megmenthető terület vérrög
A rossz vérellátású agyterület sárga vonallal határolva
Stroke = sürgősség! Akut ishaemiás stroke esetén oki terápiára a tünetek jelentkezése utáni első 3 órában (terápiás ablak) van mód, ezalatt a legtöbb beteg Magyarországon be sem ér a kórházba!
CORE
Penumbra
PENUMBRA Infarktus
0:00
0:35
2:15
2:45
3:15
3:45
4:15
5:00
5:35
6:00
Bizonyítottan hatásos akut ischaemiás stroke-ban Stroke osztályon történő kezelés Intravénás thrombolysis Aspirin Hemicraniectomia malignus MCA infarctusban Lehetséges hatás Thrombolysis 3 órán túl Ultrahanggal felerősített lysis Neuroprotekció Nem hatásos Heparin, szteroid, hemodilució
Az akut stroke kezelésének alapvető stratégiája
kórházba kerülés gyorsítása életfontos funkciók támogatása, szövődmények megelőzése stroke-altípus megállapítása, etiológiai diagnózis thrombolysis
A családorvos teendői akut stroke esetén
• a háziorvos az időveszteség elkerülése miatt ne menjen ki a helyszínre! A stroke diagnózisát a beteg vagy hozzátartozó kikérdezése alapján kell felállítani. • Mentőt hívni!! • Azonnali beszállítást megszervezni!!
Időpontok tisztázása 1.
Stroke pontos időpontja - percre pontosan - reggeli stroke esetén a kikérdezés szempontjai (ébredés)
2. A beszállítási idő mérlegelése - mentő várható érkezése - stroke centrum távolsága Ha stroke centrumba érkezés 150 percen belül biztosítható – maximális sürgősség!!!
Vizsgálat a helyszínen A keringés állapotának felmérése:
szívritmus a vérnyomás Korábbi anamnesis, zárójelentések
INFORMÁCIÓ A KÓRHÁZNAK:
a stroke kezdetének ideje (ha a beteg strokestroke-al ébred, akkor az elalvás ideje)
tünetek dinamikája, progresszió
Terápia (?) a helyszínen Szabad légutak biztosítása Neutrális fejhelyzet biztosítása Vénabiztosítás, fiziológiás só infúzió ASA (‘aszpirin’) 300 mg adható (CT előtt is!)
Kórházi terápia I.: Akut ischaemiás stroke
Thrombolysis - csak a megfelelő osztályokon és időben! Thrombocytaaggregáció gátló (300 mg ASA)
Stroke centrum A strokestroke- beteg ellátása stroke osztályokon optimális (I, A) (ESO guidelines 2008) Stroke centrum: mortalitás, independencia szignifikánsan csökken
Thrombolysis: OKI KEZELÉS, az elzáródott érszakaszban a vér-rög eltávolítása, feloldása
t-PA
plazminogén
fibrin polimer
f i
antiplazmin
fdp
A rendelkezésre álló tanulmányok szerint a beavatkozás a betegség túlélését nem befolyásolja, de a funkcionális kimenetelt jelentősen javítja
Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in StrokeMonitoring Study (SITS-MOST): an observational study The Lancet 2007; 369:275-282 6483 beteg (285 centrum) (2002(2002-2006) 2424-órán belüli szimptomás IC vérzés + mortalitás iv. rtPA (0,9 mg/kg) 0-3 óra szimp. vérzés
1,7%
(össz. random vizsgálatok:8,6%)
Mortalitás (3 hó)
11,3%
(össz. random vizsgálatok:17,3%)
Konklúzió: az iv. thrombolyis kezelés 3 órán belül biztonságos a rutin klinikai gyakorlatban is
Time is brain!!!!
2:15
6:00
Akut ischaemiás stroke
Beválasztási kritériumok 3 órán órán belüli, NIH skálán is mérhető akut ischaemiás stroke,(tünetek kezdetének pontos ismerete) negativ CT felvilágosítás+beleegyező nyilatkozat
Kizárási kritériumok: gyorsan javuló tünetek (TIA!) izolált, enyhe neurológiai tünetek (pl. (pl. érzészavar, 1 végtagi ataxia) ha az a. cerebri media ellátási területének 1/31/3-át meghaladó korai infarktus jelek láthatók korábbi intracerebralis vérzés stroke, koponya sérülés 3 hónapon belül nagyobb sebészeti beavatkozás 2 héten belül nem komprimálható helyen történt artériapunkció 7 napon belül a vizsgálat során észlelt aktív vérzés vagy trauma gastrointestinalis vagy urogenitalis vérzés 3 héten belül aktualis per os anticoaguláns anticoaguláns kezelés, ha az INR 1.5 1.5 feletti feletti heparin kezelés 48 órán belül (jelentősen megnyúlt APTI) APTI) ha athrombocyta athrombocyta szám <100 000/mm 000/mm3 vércukor <2.7 <2.7mmol/l, mmol/l, >22 mmol/l ha a vérnyomás a lysis kezdetekor >185 185/110 Hgmm
SITS-ISTR: IV tPA kezelés gyakorisága az évek során 23 942 beteg 2002 dec. -2010 feb. között. Közülük 2376-ot kezeltek 3–4,5 óra között
Thrombolysisek száma – OEP adatok 896 600
Boehringer: 713
500
512 400
300
200
100
0 2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011 1. félév
Az ország területének nagy részén van lehetőség órán belüli, akut reperfúziós kezelésre Hatékony mentőszállítás mellett 2-7% lehetne az idejében kórházba érkező stroke betegek aránya
A thrombolysis veszélyei acut ischaemias stroke esetén • haemorrhagias szövődmények -az infarktus vérzéses transzformációja -intracerebralis vérzés -extracerebralis vérzés
• non-haemorrhagias szövődmények -reperfúziós agyoedema -hypotensio -allergiás reakciók -reocclusio/reinfarktus
Hemorrhagiás komplikációk 36-48 órán belül ECASS I
ECASS II
•
20 %
hemorrhagiás infarctus
•
31 %
hemorrhagiás infarctus
•
24 %
parenchymalis vérzés
•
8%
parenchymalis vérzés
NINDS szimptomás IC vérzés: 6,4 %
CASES szimptomás IC vérzés
4,6%
SITS- MOST szimptomás IC vérzés: 1,7%
Intracerebralis vérzésre predisponáló tényezők emelkedett szérum glükóz értékek anamnézisben: diabetes v. cong. szívelégtelenség a stroke kezdetén súlyos tünetek előrehaladott életkor a kezelés megkezdéséig eltelt idő megnyúlása korábbi aszpirin kezelés alacsony plasminogén activator inhibitor szint NINDS protokollok megszegése
Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke (ECASS III) NEJM 2008; 359:1317-1329
iv. rtPA (0,9 mg/kg)
Placebo
3-4,5 óra (821beteg)
3-4,5 óra (403 beteg)
össz. IC vézés
27%
17,6
p<0,001
szimpt. vérzés
2,4%
0,2%
p<0,008
mortalitás
7,7%
8,4%
ns
mRS 0-1
52,4%
45,2%
p<0,04
Globalis kimenetel
p<0,05
(4 skála) Konklúzió: ischaemiás stroke-ban a 3-4,5 óra között iv. adott alteplase a placebohoz viszonyítva szignifikánsan javítja a klinikai kimenetelt, a szimptomás vérzések előfordulása ugyanakkor szignif. emelkedik
www.strokeupdate.org
Recommendation by Karolinska Stroke Update participants to ESO Guidelines Committee to revise ESO guidelines: Specific treatment: Recommendations
Intravenous rtPA (0.9 mg/kg body weight, maximum 90 mg), with 10% of the dose given as a bolus followed by a 60-minute infusion, is recommended within 3 hours of onset of ischaemic stroke (Class I, Level A) There is clear evidence that intravenous rtPA is also beneficial if given between 3 and 4.5 hours after stroke onset (CLASS I, Level A). It is recommended that treatment is considered in patients who otherwise meet the licence criteria.
A lysis menete a beteg monitorra kerül az orvos meghatározza a beadandó gyógyszer mennyiségét ( dózis: 0,9mg/tskg ) a rt-PA felszívása adagoló fecskendőbe perfúzor indítása LYSIS : 10% bólusban, a többi 1óra alatt
Antithrombotikus szerek alkalmazása az első 24 órában kerülendő
Thrombolysis előtt
Thrombolysis előtt
Thrombolysis előtt
Thrombolysis előtt
Thrombolysis után 6 órával
Thrombolysis után 2 nappal
Heveny agyi érelzáródás klinikai döntően 3 tényező befolyásolja:
kimenetelét
1. A stroke fellépési időpontja és a revaszkularizáció között eltelt idő 2. A rekanalizáció mértéke 3. Szövődmények-elsősorban intracerebralis vérzés fellépte.
Az intravénás kezelés rekanalizációs hatásfoka nem túl jó: - legrosszabb aránnyal az a. carotis interna occlusioja esetén számolhatunk (6%), - a. cerebri media főtörzsének és az a. basilaris elzáródása esetén ez az érték kb. 30%. - rekanalizáció hiányában e súlyos nagyér-occlusiók kimenetel igen rossz
Thrombaspiráció
Intraarteriás thrombolysis - ez az eljárás az artéria cerebri media, basilaris főtörzsének occlusiója esetén 6 órán belül végezve alkalmazható - megfelelő technikai felkészültséggel és angiographiás laborral rendelkező központokban
Kombinált ia. és iv. thrombolysis a thrombolysist femoralis katéter felvezetése után intravénásan kezdik, ha nem javulnak a tünetek, intraartériásan folytatják
Intracraniális transarteriális revascularizáció - Thrombaspiráció - Stent beültetés - Stent thrombectomia
Stent thrombectomia nagyérelzáródás esetén 8080-90% 90%--ban értek el eredményes rekanalizációt 50--60% 50 60%--ban önálló életvitelre alkalmas klinikai eredményt állományi vérzések az esetek 22-5% 5%--ában fordultak elő, a halálozás 00-11% intracranális erek dissectiója esetleg perforációja, előfordulási gyakorisága kb. 5 5% %
Thrombocyta aggregatió gátló kezelés akut ischaemiás stroke-ban
ESO Guidelines 2008
Akut stroke- hypertonia Akut stroke betegek 75% -nál tenzió kiugrás 50%--nál hypertoniás anamnézis 50% a tenzió általában 1 héten belül rendeződik TIA és enyhe stroke esetén gyorsan súlyos stroke esetén 36 óráig stabilan magas korai hypertenzió +tudatzavar rossz prognózis Felvételi normotenzió v. enyhe hypotenzió jó prognózis
Hypertenzió kezelése akut ischaemiás stroke-ban Beteg nyugalma, hólyag kiürítése, fájdalomcsillapítás Csak >220Hgmm systolés és >120Hgmm dyastolés tensio kezelendő !! Fokozatos csökkentés Sürgős vérnyomás csökkentés csak: stroke + aorta dissecio-myocardialis infarctustüdőödéma-heveny veseelégtelenség vérzéses stroke-ban is csak fokozatos csökkentés szimpatikus tonust csökkentő alfa és beta blokkolók ill. ACE gátlók ajánlottak Rövid hatású Ca-csatorna blokkolók kerülendők!
Malignus media infarktus- szindróma Térfoglaló ödéma akut ischaemiás stroke-ban: • nagy MCA infarctus • randomizált vizsgálatokban a korai (<7 nap) halálozás fő oka • gyakoribb fiatalabb betegeknél (<55-60) • a herniáció miatt 80%-os halálozás • a konzervatív kezelés nem működik
Malignus media infarktus- szindróma CT: korai hypodensitás és komplett hypodensitás az MCA területében, mely a basalis ganglionokat is magába foglalja
MRI: nagy diffúzió-zavar, hiányzó mismatch
Klinikai lefolyás
0
1
2
DECIMAL, DESTINY, HAMLET random. vizsgálatok: A 4848-órán belül alkalmazott dekompresszió szignif. csökkenti a mortalitást és az igen súlyos maradványtünetek előfordulását (mRS:5) 60% közepes maradványtünetek 25% súlyos maradványtünet (mRS:5(mRS:5-6) 10% enyhe maradványtünet
+ tér hemicraniectomia után
Technikai részletek: nagy átmérőjű csontablak (>12cm) duraplastika az ischaemiás szövetet nem rezekálják
ESO Guidelines 2008
Állományvérzések kezelése A sebészi kezelés indokolt lehet: lehet: 1., nagy lebenyvérzések esetén, ha azok a felszíntől 1cm 1cm--nél közelebb helyezkednek el 2., cerebell cerebellaris aris ICH gyorsan romló tudatállapottal, és/vagy ICH d> 3cm
? ?
3., közepes méretű, mélyen ülő ICH enyhe neurologiai deficittel (GCS (GCS> >8) 8),, amennyiben ultraultra-korai (4(4-8 h belüli)beavatkozás lehetséges
4., ha: fiatal Beteg, eseménytelen premorbid státusz, gyors progressio és az ICH mérete sebészi kezelést kíván
STROKE SECUNDAER PREVENCIÓ
Szekunder (stroke) prevenció célja:
újabb stroke esemény megelőzése újabb vascularis esemény megelőzése vascularis halálozás megelőzése
a legjobb terápiával az újabb események mintegy 75-80 %-a megelőzhető Yusuf S: Two decades of progress in preventing vascular disease. Lancet 2002, 360: 2-3
A stroke és a cardialis események ismétlődési rizikója követés
Brown, D. L. et al. Stroke 2005;36:1285-1287
Rekkurens vaszkuláris események az első stroke után Stroke 13% az első évben ezt követően 4% évente 5 év után 30% Súlyos carotis stenosis: 28% /2 éven belül
Myocardialis infarctus 2,4% évente
A rekkurens stroke predictorai Post-stroke intervallum
Legerősebb predictor
Egyéb „erős” predictorok
30 nap
nagy artériás - életkor atherosclerosis - hypertonia > 50% stenosis felvételkor - pitvarfibrilláció
Hankey, Cerebrovasc Dis 2003
„Ideális” antihypertensiv kezelés a stroke másodlagos prevenciójában A normotensio elérésének van a legnagyobb jelentősége a másodlagos prevencióban, antihypertensiv kezelés még a „magas normálisnak” is Kevésbé egyértelmű, hogy milyen típusú készítményt preferáljunk A β-blokkolók preventív hatása a leggyengébb ACE--inhibitor + diuretikum hatékony ACE
Statinok – secunder prevenció
A stroke rizikó és az LDL-C csökkentés mértékének összefüggése
Amarenco, P. et al. Stroke 2004;35:2902-2909
Ajánlás : Korábbi TIA-t vagy stroke-ot elszenvedett betegek szekunder prevenciós terápiát statin kezeléssel javasolt kiegészíteni, függetlenül a szérum koleszterinszintjétől (I.a) Minél alacsonyabb LDL-szint! ESO, Magyar Stroke Társaság
Az antiaggregációs kezelés igazoltan csökkenti a nem fatális stroke rizikóját1 Category
% odds reduction
Acute MI Acute stroke Prior MI Prior stroke/TIA** Other high risk* All trials
25% ±3 (p (p<0.0001) 0.0
0.5
Antiplatelet better
1.0
1.5
2.0
Control better
*Coronary artery disease, peripheral arterial disease, high risk of embolism and other high risk conditions (including hemodialysis, diabetes mellitus, carotid disease); **TIA = transient ischemic attack Adapted from: 1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.
Rendelkezésre álló készítmények ASA :irreverzíbilisen gátolja a ciklooxigenáz (COX) enzimet Triflusal:: irreverzibilis COX gátló, aktív metabolit Triflusal ADP blokkolók (ticlopidin, clopidogel): adenozin--difoszfát adenozin difoszfát-- (ADP (ADP--) receptor receptor--antagonisták
ASA+Dipyridamol: gátolja a trombocytaaggregációt
antitrombotikus hatás az endoteliumon anti--inflammatorikus hatás anti
A rendelkezésre álló készítmények hatékonysága
ESO 2009
Vérzéses szövődmények előfordulása
10,1 4,8
2,9
3,6
Összes vérzés
1,7 1,0
0,85
0,93
Súlyos vérzések
Trombocita-aggregáció Trombocitagátló kezelés
Guidelines Ischemic Stroke 2008
Műtét és angioplasztika Ajánlások (1/4) Carotis endarterectomia (CEA) végzése szükséges 70 70– – 99% 99 %-os sztenózis esetén (NASCET kritériumok kritériumok)) (I, A) A).. A CEA végzése csak olyan centrumokban ajánlott, ahol a perioperatív komplikációs ráta (stroke minden fajtája és halálozás) kisebb, mint 6% (I, A) A CEA az utolsó iszkémiás esemény után minél hamarabb elvégzendő, ideális esetben 2 héten belül (II, B)
Guidelines Ischemic Stroke 2008
Szimptomás szignifikáns carotis stenosis – sürgős műtét! 70-99% stenosis
50-70% stenosis
2009 Carotis stent
Endarterectomia
Magas rizikó:
Gold standard
súlyos co-morbiditás restenosis anatómiai ok
Szimptomás carotis stenosis management 2009 CEA a „gold standard” 70 70--99%, azonos oldali TIA/stroke: 2 héten belüli CEA 50 50--69%, szelektált betegnél (férfi, >75év, 2 héten belüli műtéti lehetőség, műtéti rizikó <3%): CEA Operáló hely: < 6% morbiditás/mortalitás Carotis stent: nem operálható betegnél alternatíva < 50% stenosis: CEA kontraindikált
Aszimptomás carotis stenosis management 2009 CEA általában nem indikált CEA végezhető (magas stroke rizikónál): 70 70--99% stenosis + < 75 éves beteg Operáló hely: < 3% morbiditás/mortalitás > 5 éves A betegek kiválasztását stroke „specialista” végezze Műtét előttelőtt-után ASA Stent: nem ajánlott
Pitvarfibrillációs tanulmányok Az antikoaguláns kezelés intenzitása a stroke felléptekor
Guidelines Ischemic Stroke 2008
Cumulative Hazard Rates for the Primary Outcome of Stroke or Systemic Embolism, According to Treatment Group
Conclusions: Dabigatran administered at a dose of 150 mg, as compared with warfarin, was associated with lower rates of stroke and systemic embolism but similar rates of major hemorrhage.
Connolly S et al. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMoa0905561
Stroke gondozás Alapbetegségek rendszeres kontrollja Laborvizsgálatok (rutin, alvadási, haemorheologiai, aggregometria) Carotis duplex scan kontroll Képalkotó kontroll Cardiológia Érsebészet
Stroke gondozás Rehabilitáció (mozgásszervi, kognitív) Psychés szövődmények kezelése (depressio!) Dementia kezelése Család !
