A stroke korai halálozását és az ismételt stroke kialakulását meghatározó tényezõk *

A stroke korai halálozását és az ismételt stroke kialakulását meghatározó tényezõk* 1

2

3

Aszalós Zsuzsa dr. , Barsi Péter dr. , Vitrai József dr. és Nagy Zoltán dr.

4 1

Semmelweis Egyetem, Budapest, Általános Orvostudományi Kar, II. Belgyógyászati Klinika (igazgató: Tulassay Zsolt dr.) Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet, Budapest, Neuroradiológiai Osztály 2 (osztályvezető főorvos: Kenéz József dr.) 3 Egészségügyi Minisztérium, Budapest 4 Agyérbetegségek Országos Központja, Budapest (igazgató: Nagy Zoltán dr.) A Budapesti Stroke Adatbank 500 akut stroke-betegének 28 napon belüli, azaz korai halálozási rátája 17%. Az egyéves halálozási arány 25%, majd az éves emelkedés 1–3% között mozog. A korai halálozású csoportban szignifikánsan magasabb volt a stroke idõpontjában a betegek életkora (p < 0,0001), súlyosabb volt felvételkor a neurológiai statusuk és eszméletzavaruk (p < 0,0001) és nagyobb volt a laesio térfogata (p < 0,0001). Szignifikánsan több volt ebben a csoportban a vertebrobasilaris rendszer ellátási területére esõ stroke, az ischaemiás szívbetegség és a pitvarfibrilláció, a stroke-alcsoportokat tekintve pedig a cardiogen embolisatio és a haemorrhagia, de szignifikánsan kevesebb a lacunaris infarctus, mint a hosszabban követett betegeknél. Ugyancsak szignifikánsan magasabb volt a felvételkor észlelt vércukor (p < 0,005) és szignifikánsan nagyobb volt a kórosan alacsony thrombocytaszámú betegek aránya. Szignifikánsan nagyobb arányban találták a jobb frontalis, jobb parietalis, jobb occipitalis és jobb thalamus érintettségét, míg a baloldali homológ struktúrák károsodása esetén ilyen különbség nem volt. Az ismételt stroke-ok az elsõnél súlyosabbnak bizonyultak, szignifikánsan több ischaemiás szívbetegség volt regisztrálható. A stroke ismétlõdésének legfõbb kockázati tényezõjének az atherosclerosis bizonyult. A stroke ismétlõdési aránya 28 napon belül 7%, 1 éven belül 16% és az éves emelkedés 1–5% között van. Az ismételt stroke-ok 71%-a azonos mechanizmusú, mint az elsõ stroke.

Predictors of early death and recurrent stroke. The early case fatality rate (28-day mortality) in 500 acute stroke patients of Budapest Stroke Data Bank was 17% and it was 25% within the first year with an increase between 1–3% annually. In the group with early death significantly higher age (p <0.0001), more serious neurological symptoms, impaired consciousness (p <0.0001), and higher volume of the lesions (p <0.0001) have been detected. In this group significantly more stroke in the territory of vertebrobasilar system, a higher number of ischemic heart disease, and atrial fibrillation have been registered. According to the stroke subtypes there were significantly more cardiogenic embolisms, and hemorrhages, but less lacunar infarcts. The level of blood sugar at admission, and the rate of low platelets were higher among patients, who died within 28 days. Significantly higher percentage of the regions in the right frontal, right parietal, right occipital lobes and right thalamus have been affected in the early death group than in the survivors’ group, however no such difference have been found in the lesions of the left homological structures. Severity of recurrent strokes have been more serious, and among patients with repetitive stroke significantly more ischemic heart diseases have been demonstrated. Atherosclerosis is the main risk for a new cerebrovascular accident. The case recurrent rate in the first 28 days is 7%, and it is 16% within the first year. The annual increase was between 1–5%. 71% of the recurrent strokes had the same mechanism as the first one.

Kulcsszavak: stroke-halálozás, korai halálozás, ismételt stroke, lateralisatio

Key words: stroke mortality, early death, recurrence, lateralisation

A korai, azaz a 28 napon belüli halálozást a stroke-kal foglalkozó tanulmányok az egyik legfontosabb strokejellemzőnek tartják és ennek prediktorai a vizsgálatok előterében állnak. A másodlagos stroke-prevenció szempontjából ugyanakkor egy újabb stroke kialakulásának kockázati tényezőit szükséges meghatározni, hiszen minden egyes agyi érkatasztrófa mind az élet kilátásait, mind

pedig az élet minőségét rendkívüli mértékben rontja. Jelen tanulmányunk célja a korai halálozáshoz és az ismételt stroke-hoz vezető tényezők feltárása, azonos terápiás elvek szerint kezelt stroke-betegek adatai alapján.

Betegek és módszer

*A Budapesti Stroke Adatbank 500 betege alapján Rövidítések: ADL = a mindennapi élet aktivitása (activities of daily living); BSDB = Budapesti Stroke Adatbank; CFR = halálozási arány (case-fatality rate); CI = megbízhatósági intervallum (konfidenciaintervallum); CRR = ismételt stroke-arány (case-recurrence rate); GCS = Glasgow-kómaskála; ISzB = ischaemiás szívbetegség; RR = relatív rizikó; SSS = stroke-súlyossági skála

A Budapesti Stroke Adatbank (BSDB) 500 random módon felvett akut stroke-beteg adatait tartalmazza, akik 1990–1992 között kerültek a Semmelweis OTE Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinikájának Cerebrovascularis Osztályára, vagy 1992–1996 között a II. Belgyógyászati Klinikára. Betegeinknek kb. felét vettük fel területi ellátás alapján. A stroke diagnózisát a WHO kritériumnak megfelelően állítottuk fel (26), de a subarachnoidealis vérzések nem kerültek be az adatbankba. Valamennyi beteg adata-

Orvosi Hetilap 2001, 142 (14), 715–721.

715

it a National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS) 1978-ban összeállított stroke adatbank kérdőívének hazai módosított változata szerint (3, 14) elemeztük. A betegek funkcionális statusát a módosított Barthel-index (= a mindennapi élet aktivitása = activities of daily living = ADL), a stroke-súlyossági skála (SSS), a Glasgowkómaskála (= GCS) és a neurológiai status numerikus értékeivel rögzítettük. A neurológiai statuson belül a motoros funkciók numerikus értékelése 0-tól (negatív status) 30-ig (hemiplegia), illetve 60-ig (tetraplegia) történt. Ugyanígy, numerikusan értékeltük az érzészavarokat, míg az egyéb neurológiai statusban rögzítettek eldöntendő kérdésként szerepeltek (például jobb hemianopsia van-nincs-nem megítélhető). Valamennyi betegnél történt koponya-CT és/vagy neuropatológiai elemzés. Ezek során a stroke lokalizálásán túl a laesio térfogatát számoltuk cm3-ben, részben a releváns laesiókra, részben az összes laesióra vonatkoztatva. Külön rögzítettük, hogy a CT-képen van-e leukoaraiosis, azaz a kamraszarvak körüli bilaterális, közel szimmetrikus fehérállományi hypodensitas, mely demyelinisatióra utal és keletkezésében nagy valószínűséggel a krónikus ischaemia játszik szerepet. Valamennyi beteget a stroke elszenvedését követő 1 héten belül vizsgáltuk, 34%-ukat 24 órán belül. A követési idő maximuma 10 év, az átlagos követési idő 458 ± 750 nap. A halálozási arányt az eltűnt, azaz olyan betegek számát is figyelembevéve számoltuk, akikről az adott vizsgálati időpontban információnk nem volt, a következő egyenlet alapján (28): Meghalt betegek száma Halálozási arány = × 100 Összes beteg − ( 0,5 × eltűnt betegek ) A fenti képlet analógiájára számoltuk az ismételt stroke-ok előfordulását, azaz: Ismételt stroke arány = Ismételt stroke száma = × 100 Összes beteg –( 0,5 × eltűnt betegek ) Jelen munkánkban a következő adatokat vettük figyelembe: életkor, nem, ADL, SSS, GCS, neurológiai status, a felvételkor észlelt vércukorérték, valamint a leggyakoribb stroke-kockázati tényezők, azaz hypertonia, ischaemiás szívbetegség (ISzB), pitvarfibrilláció, hypercholesterinaemia (se-cholesterin ≥ 5,3 mmol/l), illetve súlyos hypercholesterinaemia (se-cholesterin ≥ 6,5 mmol/l), hypertriglyceridaemia (se-triglycerid ≥ 2 mmol/l), dohányzás, közepes vagy súlyos alkoholfogyasztás (heti 2 egységnél, azaz 140 g alkoholnál több), diabetes mellitus, obliteratív verőérbetegség, normovolaemiás állapotban is emelkedett hematokrit (= HTC; ≥ 0,5), kórosan magas (≥ 300 G/l) vagy kórosan alacsony (< 150 G/l) thrombocytaszám. Ezen vizsgált faktorok részletes definícióját előző közleményünkben adtuk meg (4). Az adatelemzés úgy történt, hogy a 28 napon belül meghalt betegek fenti adatait összehasonlítottuk azon betegek adataival, akiket 28 napon túl követtünk, illetve az első stroke-ot elszenvedett betegeink adatait összevetettük az ismételt stroke-ot elszenvedett betegek adataival. Ezeket az összehasonlításokat a különböző etiológiai alcsoportokban is elvégeztük (vérzés, atheroscleroticus eredetű ischaemiás stroke, cardialis embolisatio, lacunaris stroke), valamint a laesió lokalizációján alapuló bontásban (jobb versus bal hemisphaerialis stroke, illetve carotis versus vertebrobasilaris – esetleg mindkettő (= multiplex)ellátási területen kialakult stroke. Ezt követően aszerint osztottuk két csoportra a betegeket, hogy egy bizonyos fenti faktorral rendelkeznek-e vagy sem, és e két csoportot hasonlítottuk össze korai halálozás és ismételt stroke szempontjából. A különböző szempontok alapján létrehozott csoportok statisztikai elemzésekor a szokásos leíró statisztikai módszereket alkalmaztuk; bizonyos összefüggések jellemzésére korrelációs együtthatót (Pearson-féle) adtunk meg. A csoportok közötti eltérések tesztelésére – numerikus jellemzők esetén – Student t-próbát alkalmaztunk, a szignifikancia-szintet 0,05-re választva. Kategoriális adatok esetén relatív kockázatot (relatív rizikó = RR), illetve esélyhányadost adtunk meg, 95%-os megbízhatósági intervallummal (konfidenciaintervallum = CI). A betegek felvételkor rögzített klinikai állapotának jellemzőit, valamint a követési idő összefüggését részletesebben túlélés-elemzés módszerével vizsgáltuk, a SAS programcsomag LIFEREG eljárásával.

716

Eredmények Betegeink 28 napon belüli, azaz korai halálozási rátája 17%. Közvetlenül a stroke következtében 30 beteg halt meg, a halálok 38 betegnél cardialis, 9 betegnél pedig pulmonalis. 28 napon túl 315 beteget követtünk. A korai halálozású csoport átlagéletkora szignifikánsan nagyobb volt (p < 0,0001) és valamennyi, a stroke súlyosságát reprezentáló skálán (ADL, SSS, GCS és neurológiai status, motoros tünetek) betegségük már a felvételkor szignifikánsan súlyosabbnak bizonyult (p < 0,0001) (1. táblázat). A korai halálozású csoportban a stroke-ok 32%-a a vertebrobasilaris (posterior) ellátási területére esett, míg a hosszabban követetteknél ez az arány 18% volt. Szignifikánsan több volt a korai halálozású csoportban az ischaemiás szívbetegség (90% v. 52%), a pitvarfibrilláció (29% v. 8%), az alacsony thrombocytaszám (32% v. 13%) és a felvételi vércukorérték szignifikánsan magasabb volt (p < 0,005), mint a hosszabban követetteknél. Fordított összefüggést találtunk a dohányzás tekintetében, amennyiben a 28 napon belüli halálozási csoportban a betegek 22%-a, míg a másik csoportban a betegek 45%-a dohányzott (1. táblázat). Az etiológiai tényezőket vizsgálva, a korai halálozású csoportban a vérzések aránya háromszorosa, a cardiogen embólia aránya csaknem háromszorosa a hosszabban követett betegeknél észlelt aránynak. A korai halálozású csoportban a betegek 29%-ánál találtunk pitvarfibrillációt, azonban a kórkép dinamikáját, az echocardiographia és a carotis Doppler eredményét mérlegelve csak 23%-ot soroltunk a cardiogen embóliák közé. Fordított előjelű volt a szignifikáns különbség a lacunaris infarctusok tekintetében, ui. a korai halálozású csoportban ez 3%, a hosszabban követetteknél 31% (1. táblázat). Egy-egy kockázati tényezővel rendelkező és az attól mentes csoportok összehasonlításakor az ischaemiás szívbetegség, a pitvarfibrilláció és az alacsony thrombocytaszám bizonyult markáns előrejelzőnek, ugyanis az ischaemiás szívbetegek 23%-a, míg a nem szívbetegeknek csak 4%-a, a pitvarfibrillálóknak 38%-a, a pitvarfibrillációban nem szenvedőknek 13%-a, az alacsony thrombocytaszámúak 62%-a, és a thrombocytaszám-eltérést nem mutatók 17%-a halt meg 28 napon belül (2. táblázat). Külön-külön vizsgálva a thrombocytaszám – alkoholbevitel és thrombocytaszám – laesio-nagyság kapcsolatát, matematikai összefüggést nem találtunk. A CT, illetve a neuropatológiai elemzés során a releváns laesio térfogata és az összes laesio térfogata magasan szignifikánsan korrelált (korrelációs mátrix: 0,98–0,99) és a laesio nagysága a korai halálozású csoportban több, mint háromszorosa volt a hosszabban követettek laesiónagyságának (1. táblázat). A laesio elhelyezkedését vizsgálva megállapítható, hogy a 28 napon belül meghaltak között szignifikánsan több volt a kamrába törő vérzés, a jobb frontalis, jobb parietalis, jobb occipitalis és jobb thalamus-károsodás aránya; a temporalis lebeny-, caudatum- és putamen-sérülés aránya, oldalkülönbség nélkül; ugyanakkor a capsula interna-laesiók közül ebben a csoportban a baloldali laesiók aránya dominált (3. táblázat). Az első stroke – ismételt stroke összehasonlításban lényegesen kevesebb matematikailag szignifikáns eltérést találtunk (1. táblázat). Szignifikánsan súlyosabbnak bizonyultak

az ismételt stroke-ok az első stroke-oknál (ADL: p < 0,0001; SSS: p < 0,0002). Az ismételt stroke csoportban több ISzB-t (69% v. 55%) és atheroscleroticus stroke-ot (60% v. 48%) regisztráltunk, mint az első stroke csoportban. Az ismételt stroke-ok döntő többsége (71%) azonos mechanizmusú volt, mint az első. Az eltérő mechanizmusúak közül 17% a kezdeti lacunaris stroke csoportból az atherogen csoportba került át a második inzultust követően, 6%ban a haemorrhagia másodszorra ischaemiássá vált és 3% kezdetben ischaemiás volt (cardiogen embolia), de a következő stroke alkalmával már vérzést találtunk.

A 28 napos kumulatív halálozási ráta (= case-fatality rates = CFR) 17% volt, az egyéves 25%, majd ettől kezdve az éves emelkedés 1–3% közötti. A stroke ismétlődési rátája (= case-recurrence rates = CRR) 28 napon belül 7%, egy év múlva 16% és az éves emelkedés 1–5% közötti (1. ábra). A túléléselemzésben a stroke utáni túlélési idő hosszát befolyásoló paraméterek hatását értékeltük. A túlélést sorrendben a következők befolyásolták életkor, laesio típusa, pitvarfibrilláció és első vércukorérték mellett: tetraparesis (p = 0,0001); thrombocytaszám (p = 0,0004); a laesio térfogata (p = 0,0025); ISzB (p = 0,0032).

1. táblázat: A 28 napon belül meghalt és a 28 napnál hosszabb ideig követett, valamint az elsõ és ismételt stroke-ot elszenvedett betegek adatai

28 napon 28 napon belül túl meghaltak követettek Betegek száma Életkor (év) Nő (%) Férfi (%) Activities of Daily Living (=ADL) Stroke-Súlyossági Skála(=SSS) Glasgow-Kómaskála (=GCS) GCS<15 (%) Jobb hemiparesis Bal hemiparesis Tetraparesis Anterior (carotis) terület (%) Posterior (vertebro-basilaris) terület Multiplex érellátási terület(%) Bal oldal (%) Jobb oldal (%) Megelőző TIA-k (%) Megelőző stroke (%) Hypertonia (%) Ischaemiás szívbetegség (%) Se-triglycerid ≥ 2,0 mmol/l (%) Se-triglycerid ≥ 5,3 mmol/l (%) Se-triglycerid ≥ 6,4 mmol/l (%) Dohányzás (%) Diabetes mellitus (%) Obliteratív verőérbetegség (%) HTC ≥ 0,5 Thrombocytaszám ≥ 300 G/l (%) Thrombocytaszám ≥ 150 G/l (%) Vércukor felvételkor (mmol/l) Alkoholista (%) Pitvarfibrilláció (%) Atherosclerosis (%) Cardiogen embolisatio (%) Haemorrhagia (%) Lacunaris (%) Leukoaraiosis (%) Releváns laesio (cm3) Összes laesio (cm3)

77 315 70 ± 11 61 ± 13* p< 0,0001 49 43 51 57 26 ± 8 8,6 ± 10* p< 0,0001 8±3 4,5 ± 2,7* p< 0,0001 10,6 ± 4 14,6 ± 1,4* 77 13* 19,8 ± 9 10,6 ± 7,3* p< 0,0001 19,7 ± 8,8 11,7 ± 7,4* p< 0,0001 23 ± 8,9 11,5 ± 7,7* p< 0,0001 64 74 32 *18* 4 8 38 44 44 37 22 27 20 15 70 75 90 52* 32 42 60 69 30 39 22 45* 34 30 12 10 8 7 6 8 32 13* 8,5 ± 3,4 7 ± 3,3* p< 0,005 32 21 29 *8* 55 50 23 *8* 18 *6* 3 *31* 46 37 118 ± 90 34 ± 80* p< 0,0001 128 ± 90 37 ± 80* p< 0,0001

Relatív rizikó

6,0

95% CI

Első stroke

Ismételt stroke

379 62 ± 13

106 65 ± 12

Relatív rizikó

95% CI

0,5

0,23-0,85

0,8

0,68-0,94

0,8

0,66-0,96

42 46 58 54 10 ± 10,6 16,4 ± 11,7 p< 0,0001 4,8 ± 2,5 5,9 ± 2,8 p< 0,0001 14,3 ± 2 13,4 ± 2,8 4,38-8,18 28 33 12,1 ± 8,1 14 ± 8,6 12,9 ± 7,9 15,1 ± 8,9 12,6 ± 8,7 17,4 ± 12,3

1,8

1,22-2,68

1,7

1,42-1,97

0,5

0,29-0,96

0,41

0,25-0,68

3,6

2,16 6,03

0,33 0,35 9,6

0,19-0,57 0,65-0,19 2,8-32,79

75 19 6

65 23 12*

75 55 40 68 36 42 29 10 8 7 45

81 69* 43 67 40 39 35 13 6 4 52

20 10 48 10 10 28 40

22 15 60* 6 4 25 43

41,8 ± 88 50,7 ± 88

CI = Konfidenciaintervallum * a jelölt adatok közötti különbség szignifikáns

717

2. táblázat: Korai halálozás bizonyos kockázati tényezõvel rendelkezõ és attól mentes csoportban

Kockázati tényező van (%)

nincs (%)

Relatív rizikó

95 % CI

5,5

2,63-10,42

2,8

1,89-4,26

3,6

2,6-4,85

Ischaemiás 23 4 szívbetegség Pitvarfibrilláció 38 13 Thrombocytaszám <150 G/l ≥150 G/l <300G/l 62 17 CI = Konfidenciaintervallum

1. ábra: Halálozási és ismételt stroke arány a tízéves követési idõ alatt

3. táblázat: A korai halálozású és a 28 napot túlélt betegek releváns laesióinak lokalizációja

28 napon 28 napon A releváns laesio belül túl Relatív lokalizációja meghaltak követettek rizikó (%) (%) Bal frontalis

23

Jobb frontalis

25

12*

Bal parietalis

23

19

95 % CI

19 2,1

1,16-3,95

Jobb parietalis

34

10*

3,4

1,94-5,96

Bal temporalis

25

11*

2,4

1,29-4,52

4,2

2,36-7,39

Jobb temporalis

36

9*

Bal occipitalis

11

7

Jobb occipitalis

20

5*

4,5

1,97-10,1

Bal caudatus

14

5*

2,7

1,13-6,9

Jobb caudatus

16

5*

3,2

1,36-7,61

Bal putamen

23

10*

2,3

1,19-4,44

Jobb putamen

27

6*

4,6

2,27-9,18

Bal thalamus

7

4

Jobb thalamus

9

3*

3,3

1,07-10,9

Bal capsula interna

25

12*

Jobb capsula interna

16

8

Bal corona radiata és centrum semiovale

18

15

Jobb corona radiata és centrum semiovale

20

13

Mesencephalon

0

1

Pons

5

2

Medulla oblongata

2

0

Cerebellum

7

4

11

*0,5*

Kamrába törő vérzés

CI = Konfidenciaintervallum * a jelölt adatok közötti különbség szignifikánsa

718

2,03 1,123-3,79

24,9

3,06-106,86

Megbeszélés A korai halálozást meghatározó tényezők a Budapesti Stroke Adatbankban ugyanúgy, mint más szerzők anyagában a beteg életkora, a felvételkor észlelt neurológiai status súlyossága (beleértve az eszméletlenség fokát), a laesio lokalizációja és típusa, az anamnesisben szereplő ischaemiás szívbetegség és pitvarfibrilláció, valamint a felvételkor mért magasabb vércukorérték, függetlenül attól, hogy a beteg diabeteses vagy nem. Adataink arra utalnak, hogy a fentiek mellett független tényezőnek kell tekinteni a korai halálozás szempontjából az alacsony thrombocytaszámot (< 150 G/l) is (p = 0,0004). Más stroke-regiszterek és tanulmányok adataival összevetni saját eredményeinket sok szempontból nehéz, ugyanis több szerző a kórházi mortalitást adja meg (2, 7, 9, 21, 23, 25, 33), mások a 30 napon belüli halálozást (10–12, 20, 26, 27, 30, 34, 39, 40, 42, 43). Egyes adatbankokban szerepel a subarachnoidealis vérzés (6, 19, 27), míg másokban nem. Ennek megfelelően a közölt korai halálozási adatok is igen széles határok közt mozognak, a különbség csaknem kilencszeres (5,2–47%) (19, 20). Bonita 1994-ben közölt epidemiológiai felmérésében az 1 hónapon belüli átlagos halálozás 25% (8). Betegeink 28 napon belüli halálozási rátája 17%, mely a tanulmányok többségének eredményével megegyezik (19, 22, 24, 52). Ez azért lényeges, mert bár feldolgozott adataink nem populáción alapuló regiszterből származnak, mégis ezáltal összehasonlíthatóvá válnak egyéb stroke adatbankok eredményeivel. Ugyanebben a naptári időszakban (1990–1994) Bassam és mtsai egy másik hazai közleményben ugyanilyen arányú (16,8%) halálozásról számoltak be (5). A stroke mechanizmusa szerint vizsgálva az egyes alcsoportokat, a legmagasabb korai halálozási kockázat a cardioemboliákat és haemorrhagiákat jellemzi, míg a legkisebb mortalitást a lacunaris infarctusok mutatnak anyagunkban éppúgy, mint más vizsgálatokban (2, 28, 46). Vizsgálatunk eredményével megegyezően a legtöbb irodalmi adat amellett szól, hogy a felvételkor észlelt vigilanciaszint-csökkenés rossz prognózist jelez, sőt Viitanen és mtsai közlése szerint valamennyi, kómában felvett betegük az első héten belül exitált (53). Nem ilyen egyértelműek az adatok a pitvarfibrilláció vonatkozásában (20, 53), mely a mi anyagunkban a korai halálozás prediktorának tekinthető. Lin és mtsai a pit-

varfibrillációval együtt észlelt stroke-ok kimenetelét csaknem kétszer olyan gyakorisággal találta fatálisnak, mint a pitvarfibrilláció nélküliekét (29). Ez az arány anyagunkban, Broderick és mtsai eredményéhez hasonlóan (10) háromszoros. Ugyancsak előrejelzi vizsgálatunkban a korai mortalitást a felvételkor észlelt magasabb vércukorszint, függetlenül attól, hogy a beteg diabeteses-e vagy sem. Ugyanezt az eredményt találták Sacco és mtsai is (44). Néhány közlemény beszámol arról, hogy a korai halálozásnak egyéb kockázati tényezői is vannak, mint például a diabetes mellitus (26, 29, 51), dohányzás (29, 51) vagy a magas HTC-szint (12), de ezeket munkánkban megerősíteni nem tudtuk, sőt a dohányzás paradox módon szignifikánsan magasabb százalékban fordult elő a 28 napon túl követettek között. Ezt azzal magyarázzuk, hogy a korai halálozású betegcsoport életkora csaknem 10 évvel magasabb és cardialis statusuk is szignifikánsan rosszabb. Vagyis a már korábban ISzB-ben szenvedő, idősebb betegek feltételezhetően leszoktak a dohányzásról, mielőtt az exitushoz vezető stroke-ot megkapták. Hasonló eredményre jutott Wong, aki ázsiai populációban vizsgálta ezeket a faktorokat és úgy találta, hogy a volt dohányosok prognózisa rosszabb, mint az aktuálisan is dohányzóké (55). Az alacsony thrombocytaszám vonatkozásában munkánk értéke azért korlátozott, mert ezt a felvételkor és nem a stroke kialakulásakor vizsgáltuk, pedig a hematológiai faktorok a vascularis eseményekre igen gyorsan reagálnak. Ugyanakkor a thrombocytavolument, mely szoros kapcsolatban van a thrombocyták számával, nem ismerjük. Egyes tanulmányok szerint a korai halálozás szempontjából a thrombocytaszám nem bizonyult független prediktornak (13, 49), mások viszont azt találták, hogy mind az akut (< 48 h), mind pedig a krónikus (> 6 hónap) szakban a thrombocytaszám szignifikánsan alacsonyabb, mint a kontrollcsoportban, miközben a thrombocytavolumen szignifikánsan nagyobb (37). Kerestek kapcsolatot az alkoholbevitel és thrombocytaszám között is, és eredményeik szerint a „nagyivó” stroke-betegek csoportjában alkohol indukálta thrombocytopenia és rebound thrombocytosis egyaránt gyakran észlelhető (36). Anyagunkban különválasztva a teljesen absztinenseket – mérsékelt ivókat (heti alkoholbevitel < 2 E = 140 g és 10 g alkohol = 2 dl bor vagy 1/2 dl tömény) és közepes vagy nagyivókat (heti alkoholbevitel > 2 E), a thrombocytaszám matematikai szabályosságot nem mutatott. Tohgi és mtsai a mi eredményünkkel azonos módon a cerebralis thrombosist követő akut és szubakut periódusban szignifikánsan alacsonyabb thrombocytaszámot észleltek, azonban az infarctus nagysága negatív korrelációt mutatott a thrombocytaszámmal, mely utóbbit a mi anyagunk nem tudta megerősíteni (50). A hemisphaerialis stroke-ok oldalisága nem különbözött a korai halálozású és hosszabban követett csoportban. Igen nagy különbséget találtunk viszont, ha a laesio nagyságát értékeltük, mert a 28 napon belül meghaltak károsodása, több mint háromszorosa volt a hosszabban követettekének (1. táblázat) és több agyi struktúrát érintett (3. táblázat). A stroke lokalizációja szempontjából markáns különbség mutatkozott a két csoport között, ha az egyes struktúrákat ért laesiók számát vettük figyelembe. A 28 napon belül elhunytaknál szignifikánsan többször volt érintett a jobb frontális, a jobb parietalis, jobb occi-

pitalis lebeny, valamint a jobb thalamus, mint a hosszabban követetteknél. Ugyanakkor a bal frontalis, bal parietalis, bal occipitalis lebeny és a bal thalamus érintettsége a két csoportban nem különbözött. Ilyen oldaliságbeli differencia a temporalis lebeny és a putamen vonatkozásában nem volt, azaz e struktúrák jobb- és baloldali károsodása egyaránt szignifikánsan több volt a korai halálozású csoportban. Ha tehát a korai halálozású csoportban a jobb oldali frontalis, parietalis, occipitalis vagy thalamus károsodása domináns, akkor e struktúrák jobb oldali károsodása azonos nagyságú laesio esetén a stroke kimenete szempontjából rosszabb prognózist jelez, mint az ellenoldali homonóm károsodás. Ennek magyarázatára több teória is lehetséges. A jobb és bal féltekei inzultusokat követő organikus pszichoszindrómák nem azonosak. Az ún. „katasztrófareakció” elsősorban a domináns félteke sérülését követi (15), míg az ún. „indifferens reakció” a jobb félteke laesióira jellemző (48). A jobb oldali sérülést követő emocionális indifferenciát – ugyanúgy, mint a neglectet – az arousal-szint csökkenésével hozzák összefüggésbe (18). Míg a katasztrófareakció intenzív szorongással jellemezhető, de rövidebb ideig tart, addig az indifferens reakció elhúzódó és így a rehabilitálhatóságot jelentősen csökkenti, ennek megfelelően a szövődmények kialakulására nagyobb lehetőséget teremt. A másik teória alapja az, hogy a szív autonóm innervációja aszimmetrikus. A jobb hemisphaerialis laesiót követően a szimpatikus-paraszimpatikus egyensúly megbomlik és az vezet a cardialis baroreceptor-funkció romlásához, a cirkadián vérnyomás-variabilitás szignifikáns csökkenéséhez és következményes nagyobb gyakoriságú éjszakai vérnyomás-emelkedéshez, az EKG-n észlelhető gyakoribb QT-megnyúláshoz és arrhythmiákhoz, valamint a magasabb szérum-noradrenalinszinthez. Mindezek végeredményeként a jobb hemisphaerialis stroke-ok könnyebben vezetnek szív eredetű hirtelen halálhoz, mint az ellenoldaliak (16, 35, 38, 41, 47). Egyes szerzők (32), nagy jelentőséget tulajdonítanak a leukoaraiosisnak, melynek jelenléte a túlélési esélyeket rontja. Jelen vizsgálatunkban szignifikáns különbséget e tekintetben nem találtunk, de tendenciaszerű különbséget igen (46% v. 37%). Az ismétlődő stroke prediktorai tekintetében nincs egységesen elfogadott vélemény. Bizonyos, hogy az első strokeot kiváltó tényezőkkel teljesen nem egyezhetnek meg, hiszen ezek a betegek egy agyi érkatasztrófát már túléltek, ugyanakkor alapvető különbség sem lehet, hiszen ugyanannak a kórképnek az újabb fellépéséről van szó. Az első 6 hónapban az ismételt stroke előfordulási aránya anyagunkban 14%, míg Hankey és mtsai csak 8,8%-ot találtak (17). Bonita epidemiológiai vizsgálata szerint az első évben 10%-os, majd évente 5%-os ismétlődéssel kell számolni (8). Az egyéves rekurrens-ráta az ismert közleményekben 5,7 és 14% között mozog (11, 31, 54), míg a mi betegeinknél 16%-ot észleltünk. Ez a magasabb arány feltételezhetően betegeink rosszabb stroke előtti egészségi állapotával magyarázható (részletesen lásd korábbi BSDP elemzés) (4). Anyagunkban az egyetlen kockázati tényező, mely szignifikánsan nagyobb arányban fordult elő az ismételt stroke-betegeknél, mint az első stroke-ot elszenvedetteknél, az ISzB. Ez nem különbözik más szerzők eredményeitől (54), sőt Alter és mtsai azt találták, hogy az anam719

nézisben szereplő myocardialis infarctus és egyéb szívbetegségek a stroke ismétlődésének valószínűségét 6,5–8-szorosára emelik (1). Más vizsgálatokhoz hasonlóan, a stroke altípusát tekintve, mi is a atherosclerosist találtuk a rekurrencia legfontosabb prediktorának (32, 35, 42, 43). A stroke megismétlődése leggyakrabban a korai szakaszban következik be, 30 napon belül 1–8%-os eséllyel (45). Ez az arány betegeink között 7% volt és a következő stroke-ok többsége patológiai típusát tekintve az elsővel megegyezik, mások eredményeihez hasonlóan (56). Összefoglalásként vizsgálatunkból az a következtetés vonható le, hogy a korai halálozást meghatározó „konvencionális” kockázati tényezők mellett (életkor, tünettan súlyossága a stroke kialakulásakor, ISzB, pitvarfibrilláció, első vércukorérték a stroke-ot követően, a vascularis laesio típusa és a károsodás nagysága), a kórosan alacsony thrombocytaszámot is független prediktornak kell tekinteni. A jobb oldali hemisphaerialis stroke-ok prognózisa rosszabb, mint az ellenoldaliaké. Ismétlődő stroke szempontjából a legfőbb kockázati tényezőt a megelőző stroke atheroscleroticus eredete jelenti. IRODALOM: 1. Alter, M., Sobel, E., McCoy, R. L. és mtsai: Stroke in the Lehigh Valley: Risk factors for recurrent stroke. Neurology, 1987, 37, 503–507. – 2. Arboix, A., Vericat, M. C., Pujades, R. és mtsai: Cardioembolic infarction in the Sagrat Cor-Alinza Hospital of Barcelona Stroke Registry. Act. Neurol. Scand., 1997, 96, 407–412. – 3. Aszalós Zs., Nagy Z., Kenéz J. és mtsai: Budapesti „Stroke Adatbank” (célkitűzések, metodika). Orv. Hetil., 1992, 133, 599–606. – 4. Aszalós Zs., Radnóti L., Nagy Z.: Kockázati tényezők különböző stroke-beteg csoportokban (A Budapesti Stroke Adatbank 500 esetének elemzése). Orv. Hetil., 1999, 140, 1155–1163. – 5. Bassam A., Molnár Sz., Dudás M. és mtsa: Stroke-betegek klinikai és patológiai jellemzői (felmérés 1990–1994-ből). Orv. Hetil., 1999, 140, 475–481. – 6. Bereczki, D., Mihálka, L., Fekete, I. és mtsai: Characteristics of Hospital Stroke Services in East Hungary. Hungarian Society of Neurologists and Psychiatrists 33th. National Meeting Abstracts 2000, 5–6. – 7. Bogousslavsky, J., Van Melle, G., Regli, F.: The Lausanne Stroke Registry: Analysis of 1000 Consecutive Patients With First Stroke. Stroke, 1988, 19, 1083–1092. – 8. Bonita, R.: Epidemiological studies and the prevention of stroke. Cerebrovasc. Dis., 1994, 4 (Suppl. 1), 2–10. – 9. Bornstein, N. M., Aronovich, B. D., Karepov, V. G. és mtsai: The Tel Aviv Stroke Registry. 3600 Consecutive Patients. Stroke, 1996, 27, 1770–1773. – 10. Broderick, J. P., Phillips, S. J., O’Fallon, W. M. és mtsai: Relationship of cardiac disease to stroke occurence, recurrence, and mortality. Stroke, 1992, 23, 1250–1256. – 11. Burn, J., Dennis, M., Bamford, J. és mtsai: Long-term risk of recurrent stroke after a first-ever stroke. The oxfordshire community stroke project. Stroke, 1994, 25, 333–337. – 12. Culicchia, F., Tatemichi, T. K., Mohr, J. P. és mtsai: Hematocrit and acute stroke: The NINCDS Stroke Data Bank. Neurology, 1986, 36 (Suppl. 1), 139–140. – 13. Czlonkowska, A., Ryglewicz, D., Lechowicz, W.: Basic analytical parameters as the predictive factors for 30-day case fatality rate in stroke. Act. Neurol. Scand., 1997, 95, 121–124. (abstr.) – 14. Foulkes, M. A., Wolf, P. A., Price, T. R. és mtsai: The Stroke Data Bank: Design, methods, and baseline characteristics. Stroke, 1998, 19, 544–547. – 15. Gainotti, G.: Emotional behavior and hemispheric side of the lesion. Cortex, 1972, 8, 41–55. – 16. Geschwind, N., Galaburda, A. M.: Cerebral lateralization. Biological mechanisms, associations, and pathology. I. A Hypothesis and a program for research. Arch. Neurol., 1985, 42, 428–459. – 17. Hankey, G. J., Jamrozik, K., Broadhurst, R. J. és mtsai: Long-term risk of first recurrent stroke in the perth community stroke study. Stroke, 1998, 29, 2491–2500. – 18. Heilman, K. M., Schwartz, H. D., Watson, R. T.: Hypoarousal in patients with the neglect syndrome and emotional indifference. Neurology, 1978, 28, 229–232. – 19. Heinemann, L. A. J., Barth, W., Garbe, E. és mtsai: Epidemiologische Daten

720

zur Schlaganfallerkrankung. Nervenarzt, 1998, 69, 1091–1099. – 20. Hornig, C. R., Brainin, M., Mast, H.: Cardioembolic stroke: Results from three current stroke data banks. Neuroepidemiology, 1994, 13, 318–323. – 21. Jørgensen, H. S., Nakayama, H., Raaschou, H. O. és mtsa: Acute stroke care and rehabilitation: An analysis of the direct cost and its clinical and social determinants. The Copenhagen Stroke Study. Stroke, 1997, 28, 1138–1141. – 22. Kaarisalo, M. M., Immonen-Räihä, P., Marttila, R. J. és mtsai: Atrial fibrillation and stroke. Mortality and causes of death after the first acute ischemic stroke. Stroke, 1997, 28, 311–315. – 23. Keller L., Antal A., Bálint A. és mtsai: Heveny cerebrovascularis kórképek néhány klinikai-epidemiológiai sajátosságának vizsgálata. Orv. Hetil., 1984, 125, 1429–1437. – 24. Kolominsky-Rabas, P. L., Sarti, C., Heuschmann, P. U. és mtsai: A prospective community-based study of stroke in Germany – The Erlangen Stroke Project (ESPro). Incidence and case fatality at 1, 3, and 12 months. Stroke, 1998, 29, 2501–2506. – 25. Kopa J., Rádai F., Szász K. és mtsai: Javaslat az ischaemiás agyi károsodások új osztályozására. Clin. Neurosci./Ideggy. Szle., 1997, 50, 313–319. – 26. Kôrv, J., Roose, M., Kaasik, A.: Stroke Registry of Tartu, Estonia, from 1991 through 1993. Cerebrovasc. Dis., 1997, 7, 154–162. – 27. Kumral, E., Ozkaya, B., Sagduyu, A. és mtsai: The Ege Stroke Registry: a hospital-based study in the Aegean region, Izmir, Turkey. Analysis of 2000 stroke patients. Cerebrovasc. Dis., 1998, 8, 278–288. – 28. Kunitz, S. C., Gross, C. R., Heyman, A. és mtsai: The Pilot Stroke Data Bank: Definition, design, and data. Stroke, 1984, 15, 740–746. – 29. Lin, H-J., Wolf, P. A., Kelley-Hayes, M. és mtsai: Stroke severity in atrial fibrillation. The Framingham Study. Stroke, 1996, 27, 1760–1764. – 30. Marti-Vilalta, J. L., Arboix, A.: The Barcelona stroke registry. Eur. Neurol., 1999, 41, 135–142. – 31. Meissner, I., Whisnant, J. P., Garraway, M.: Hypertension management and stroke recurrence in a community (Rochester, Minnesota, 1950–1979). Stroke, 1988, 19, 459–463. – 32. Miyao, S., Takano, A., Teramoto, J. és mtsa: Leukoaraiosis in relation to prognosis for patients with lacunar infarction. Stroke, 1992, 23, 1434–1438. – 33. Nagy Z., Magyar G., Óváry Cs. és mtsa: A Magyar Stroke Adatbank – epidemiológiai vizsgálat a hazai stroke-ellátás helyzetének felmérésére. Agyérbetegségek, 2000, 6, 2–10. – 34. Nagy Z.: Újabb szempontok a cerebrovascularis kórképek csoportosításában, diagnosztikájában és terápiájában. Clin. Neurosci. Ideggy. Szle., 1993, 46, 156–165. – 35. Naver, H. K., Blomstrand, C., Wallin, B. G.: Reduced heart rate variability after right-sided stroke. Stroke, 1996, 27, 247–251. – 36. Numminen, H., Hillbom, M., Juvela, S.: Platelets, alcohol consumption, and onset of brain infarction. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry., 1996, 61, 376–380. – 37. O’Malley, T., Langhorne, P., Elton, R. A. és mtsa: Platelet size in stroke patients. Stroke, 1995, 26, 995–999. – 38. Oppenheimer, S. M., Gelb, A., Girvin, J. P. és mtsa: Cardiovascular effects of human insular cortex stimulation. Neurology, 1992, 42, 1727–1732. – 39. Óváry, C., Magyar, G., Radnóti, L. és mtsa: Outcome predictors of acute ischemic stroke. Results from the Hungarian Stroke Database Study. Hungarian Society of Neurologists and Psychiatrists 33th. National Meeting Abstracts 2000, 5. – 40. Ricci, S., Celani, M. G., Guercini, G. és mtsai: First-year results of a community-based study of stroke incidence in Umbria, Italy. Stroke, 1989, 20, 853–857. – 41. Robinson, T. G., James, M., Youde, J. és mtsai: Cardiac baroreceptor sensitivity is impaired after acute stroke. Stroke, 1997, 28, 1671–1676. – 42. Ryglewicz, D., Baranska-Gieruszczak, M., Czlonkowska, A. és mtsai: Stroke recurrence among 30 days survivors of ischemic stroke in a prospective communitybased study. Neurol. Res., 1997, 19, 377–379. – 43. Sacco, R. L., Foulkes, M. A., Mohr, J. P. és mtsai: Determinans of early recurrence of cerebral infarction. The Stroke Data Bank. Stroke, 1989, 20, 983–989. – 44. Sacco, R. L., Shi, T., Zamanillo, M. C. és mtsa: Predictors of mortality and recurrence after hospitalized cerebral infarction in an urban community. The Northern Manhattan Stroke Study. Neurology, 1994, 44, 626–634. – 45. Sacco, R. L.: Identifying patient populations at high risk for stroke. Neurology, 1998, 51 (Suppl. 3), S27–S30. – 46. Salgado, A. V., Ferro, J. M., Gouveia-Oliveira, A.: Long-term prognosis of first-ever lacunar strokes. A Hospital-Based Study. Stroke, 1996, 27, 661–666. – 47. Sander, D., Klingehofer, J.: Changes of circadian blood pressure patterns and cardiovascular

parameters indicate lateralization of symphatetic activation following hemispheric brain infarction. J. Neurol., 1995, 242, 313–318. – 48. Silver, J. M., Hales, R. E., Yudofsky, S. C.: Psychopharmacology of depression in neurologic disorders. J. Clin. Psych., 1990, 51 (Suppl. I), 33–39. – 49. Szezudlik, A., Stowik, A., Turaj, W. és mtsai: Early predictors of 30-day mortality in supratentorial ischemic stroke patients – First episode. Med. Sci. Monit., 2000, 6, 75–80. (abstr.) – 50. Tohgi, H., Suzuki, H., Tamura, K. és mtsa: Platelet volume, aggregation, and adenosine triphosphate release in cerebral thrombosis. Stroke, 1991, 22, 17–21. – 51. Tuomilehto, J., Rastenyté, D., Jousilahti, P. és mtsai: Diabetes mellitus as a risk factor for death from stroke. Prospective study of the middle-aged Finnish population. Stroke, 1996, 27, 210–215. – 52. Vemmos, K. N., Bots, M.

L., Tsibouris, P. K. és mtsai: Stroke incidence and case fatality in southern Greece. The Arcadia Stroke Registry. Stroke, 1999, 30, 363–370. – 53. Viitanen, M., Eriksson, S., Asplund, K. és mtsai: Determinans of long-term mortality after stroke. Act. Med. Scand., 1987, 221, 349–356. – 54. Viitanen, M., Eriksson, S., Asplund, K.: Risk of recurrent stroke, myocardial infarction and epilepsy during long-term follow-up after stroke. Eur. Neurol., 1988, 28, 227–231. – 55. Wong, K. S.: Risk factors for early death in acute ischemic stroke and intracerebral hemorrhage. Stroke, 1999, 30, 2326–2330. – 56. Yamamoto, H., Bogousslavsky, J.: Mechanisms of second and further stroke. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1998, 64, 771–776. (Aszalós Zsuzsa dr., Budapest, Szentkirályi u. 46. 1088)

Hamarosan megjelenik a Springer Tudományos Kiadó gondozásában

Fejezetek a klinikai neurológiából az ezredfordulón című kiadvány

Prof. Dr. Vécsei László, Dr. Gárdián Gabriella, Dr. Tajti János szerkesztésében.

A tartalomból: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

A neurológia a harmadik évezred hajnalán Endokrin zavarok epilepsziás kórképekben Az idegrendszeri excitotoxinok patológiai és klinikai jelentősége Az idegrendszeri excitotoxinok patológiai és klinikai jelentősége II. Az ischaemia cellularis következményei. A krónikus neurodegeneráció, a befolyásolás lehetőségei A fájdalom pályrendszer transzmitterei a klinikai gyakorlatban A fejfájás tünettana, diagnózisa és terápiája Újabb adatok a neurodegeneratív kórképek patomechanizmusához A Parkinson-kór farmakoterápiája: 1999 A parkinsonismus patomechanizmusa A relapszus-remisszió kórformájú sclerosis multiplex kezelése Vizuális eseményfüggő potenciálok vizsgálata Parkinson-kórban és esszenciális tremorban Neurodegeneráció: öregedés és demencia. Elektrontranszport zavar, mint etiopatogenetikai tényező. Terápiás lehetőségek Molekuláris genetikai diagnózis Huntington-kóros betegeknél Újabb adatok a tenziós típusú fejfájás patobiokémiájához A migrén pathomechanismusának és terápiájának citokémiai alapjai A migrén farmakoterápiája: 1999 A cluster fejfájás trigeminovascularis elmélete Liquordiagnosztikai vizsgálatok sclerosis multiplexes betegekben Az epilepszia farmakoterápiája: 1999

Tervezett terjedelem: 170 oldal A könyv várható ára: kb. 4700.- Ft

Springer Tudományos Kiadó

Cím: 1088 Budapest, Múzeum utca 9. fszt. (nyitva: hétfőtől csütörtökig 9-től 17 óráig, pénteken 9-től 15 óráig) Levélcím: 1463 Budapest, Pf. 857. Telefon: 266-0958, fax: 266-4775 E-mail: [email protected]

123 721