Stres, zátěž a jejich zvládání

„ Vzdělávání pracovníků základních a mateřských škol městského obvodu Ostrava-Jih“ CZ.1.07/1.3.05/02.0051

Stres, zátěž a jejich zvládání

Autoři studijního textu : MUDr. PhDr. Miroslav Orel PaedDr. Mgr. Věra Facová

Rok vydání: 2010

PROJEKT JE SPOLUFINANCOVÁN EVROPSKÝM SOCIÁLNÍM FONDEM A STÁTNÍM ROZPOČTEM ČESKÉ REPUBLIKY

OBSAH 1. Krátké slovo na úvod

4

2. Vymezení základní pojmů

6

2.1. Spouštěče stresu – stresory 2.1.1. Pedagog a „nároční žáci“

7 9

2.2. Průběh stresu

25

2.3. Syndrom vyhoření

28

3. Tělesné reakce a stres

30

3.1. Nervová regulace stresové reakce

32

3.2. Hormonální regulace stresové reakce

34

4. Stres a psychické reakce

36

4.1. Akutní reakce na stres

37

4.2. Posttraumatická stresová porucha

37

4.3. Porucha přizpůsobení

38

5. Pedagog, psychické poruchy a stres

39

5.1. Poruchy nálad v pedagogické praxi

40

5.2. Poruchy osobnosti v pedagogické praxi

43

5.3. Závislosti v pedagogické praxi

46

5.4. Poruchy spánku v pedagogické praxi

50

6. Práce se stresem

53

6.1. Možnosti odborné pomoci při řešení náročných stresových situací a psychických poruch

57

6.1.1. Krizová intervence

60

6.1.2. Psychologické poradenství

62

6.1.3. Psychoterapie

63

6.1.4. Supervize

64

6.1.5. Biologická léčba

65

7. Krátké slovo na závěr

71

8. Literatura

72

2

Tento studijní materiál věnujeme všem pedagogům a pracovníkům ve školství, kteří jsou ochotni se dozvídat nové, nezastavit se a jít cestou rozvoje a poznání s přáním, aby stejnou měrou pečovali o druhé, jako o sebe sama a nezapomínali také na své vlastní potřeby.

Prohlašujeme, že text jsme zpracovali samostatně a uvádíme veškeré prameny, ze kterých jsme čerpali a které nás oslovily.

V Olomouci dne 1. ledna 2010

Miroslav Orel a Věra Facová

3

1. KRÁTKÉ SLOVO NA ÚVOD

V povolání pedagoga (a obecně pracovníka školství) se nelze vyhnout zátěži a stresu. Podle našich zkušeností z praxe poradenských a školních psychologů je zátěž největší na úrovni škol mateřských, základních a učňovských. A „otisk“, který rodiče a škola vtisknou dítěti do doby odchodu ze základní školy, je v mnoha směrech rozhodující a trvalý. V tomto směru je zodpovědnost a náročnost práce pedagogických pracovníků mateřských a základních škol často nedoceňovaná. Jejich působení však vytváří opravdový „základ“, na kterém další stupně škol staví. Roli v zatížení pedagogů hraje nejen vysoká náročnost pracovní a emoční, ale také často neadekvátní ocenění, nedostatek osobní satisfakce apod. Přes nespornou náročnost pedagogického povolání se však zátěž a stres nikdy netýká pouze roviny pracovní, ale stejnou měrou také roviny osobní. Je zcela běžné, že pracovní stres zvládne dotyčný v zaměstnání (tedy ve škole), ale „přenáší“ jej domů – např. v podobě rozladění, podráždění, únavy apod. Dopady stresu na tělesné i duševní zdraví jsou zcela zřejmé a opakovaně prokázané i v oblasti klasické medicíny. Zabývat se tedy otázkami stresu, pracovat na jeho zvládání či prevenci jeho dopadů je tedy tématem v praxi velmi častým, naléhavým a více než potřebným. V našem studijním materiálu se chceme dotknout toho, co je to vlastně stres, jaké má příčiny, projevy a důsledky, jak lze se stresem pracovat a jak jej zvládat. Naší snahou je propojit teorii a praxi, aby si každý čtenář mohl vzít, co potřebuje. Práce se stresem a jeho zvládání je však otázkou životního stylu a je mnohem komplexnější, než aby se dala shrnout do několika stručných pokynů. Náš text tak není a ani nemůže být úplný (už vzhledem k omezenému rozsahu) a bude záležet na každém, co z toho vezme a jak. Přejeme Vám, abyste nepřeceňovali, ale ani nepodceňovali otázky zátěže a stresu a věnovali se také oblasti jejich zvládání a prevence negativních důsledků.

4

Otázky a úkoly k zamyšlení: Odhadněte v procentech, jak velkou zátěž u sebe aktuálně vnímáte:

0-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-85-90-95-100% Napište spontánně, co konkrétně nyní aktivně děláte, abyste odhadnuté procento snížili:

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5

2. VYMEZENÍ ZÁKLADNÍCH POJMŮ

Definic stresu najdeme v literatuře velké množství. Psychologický slovník (Hartl – Hartlová, 2000, s. 568-569) jich uvádí několik. Můžeme jej považovat za obecnou a fyziologickou odpověď na poškození, změnu nebo ohrožení organismu, která se projevuje prostřednictvím adaptačního syndromu, jenž přímo ovlivňuje zdraví tím, že vyvolává nadměrnou a trvalou aktivaci nervového systému (konkrétně sympatiku) a posléze ovlivňuje i systém imunitní (Seley, 1960 in Hartl – Hartlová, 2000, 568). Stres obecně představuje komplexní reakci těla a psychiky na stresory (tj. vnitřní nebo zevní změny, které narušují dosud trvající rovnováhu). Stresor je tedy označení pro konkrétní spouštěč stresu (je podnětem vyvolávajícím stres). Podstatné je, že stres je považován za přirozenou reakci organismu a není možné se mu vyhnout - stresová reakce totiž probíhá automaticky, bez přímého volního ovlivnění. To, že je stres reakce nespecifická znamená, že na různé stresory reaguje organismus obdobně a stereotypně. Účelem stresu je připravit k aktivitě typu boj nebo útěk. Reakce konkrétního jedince na určitý stresor, konkrétní způsoby jeho zvládání, včetně příslušného emočního doprovodu (vztek, strach, úzkost atd.) jsou vždy výrazně individuálně odlišné. Přiměřený stres je přirozenou součástí života a zastává i výrazně „pozitivní“ roli (označujeme jej vžitým pojmem eustres) - mobilizuje k akci je účelnou obrannou reakcí. Škodlivým se stres stává tehdy, je-li příliš intenzivní nebo trvá-li příliš dlouho (pak jej označujeme jako distres). Poznámka k pojmosloví: označení eustres obsahuje řecké eu – dobrý, distres latinský zápor – di, dis. Hranice mezi eustresem a distresem je neostrá a vždy výrazně individuální. To platí pro žáky i pedagogy. Příklady z pedagogické praxe: 6

1. Žák v eustresu si při zkoušení rychle vzpomene a vybaví informaci, kterou slyšel pouze jedenkrát, zareaguje rychleji, podá vyšší výkon. 2. Jiný žák při zkoušení (spojeného pro něj s distresem) „selže“ a nevybaví si nic z toho, co se doma poctivě učil, naučil a znal – najednou „má okno“. 3. Učitel, který má referovat před celým pedagogickým sborem a vedením školy, pronese brilantní řeč. 4. Jiný učitel, který má referovat před celým pedagogickým sborem a vedením školy, je výrazně nejistý, musí si udělat poznámky a přesto „zapomene“ na podstatnou část sdělení. Dlouhodobé zatížení chronickým stresem (spojeným s emoční zátěží a častým kontaktem s jinými lidmi – což je ve školství jednoznačně naplněno) může vést (a vede) k důsledkům, které shrnujeme pod označení syndrom vyhoření. Je to další oblast, na kterou u pracovníků ve školství často narážíme.

Otázky a úkoly k zamyšlení: Jak sami rozumíte pojmům stres a stresor? V čem může být podle Vás stres účelný?

2.1. SPOUŠTĚČE STRESU - STRESORY

Na začátku stresové reakce stojí příčina stresu – stresor. Na otázku, zda má smysl zabývat se rovněž stresory, odpovídáme jednoznačně: ANO. Pouze, pokud máme dostatečně „zmapované“ oblasti zdrojů stresu, je možné se stresem pracovat. Zabývat se pouze důsledky nebývá dlouhodobě funkční. Dovolíme si ilustrativní příklad z medicínské praxe: Pokud se u nás projeví negativní důsledky alergie (např. na určité ovoce), má vedle léčby důsledků jednoznačný smysl zjistit, co alergii vyvolává. Pokud se do budoucna expozici 7

zjištěného alergenu (tedy vystavení látce, která alergii vyvolala) vyhneme, zabráníme tak projevům alergie, které se vůbec neobjeví.. Stresorem obecně mohou být: vlivy zevní - povahy fyzikální a chemické (např. velikost, teplota ve třídě či pracovně, možnost větrání, klimatizace atd.), biologické (pozor, významným stresorem je např. nedostatek tekutin, nepravidelná životospráva), dále psychické (nadměrná emocionální zátěž z kontaktu se žáky, jejich rodiči, ale i kolegy, otázky kompetence, vysoké nároky na odborné znalosti atd.), sociální (tj. problematika vztahů – v zaměstnání i osobním životě, nadřízenosti, podřízenosti apod.), ale také vlivy časové (časový tlak je jedním z nejsilnějších stresorů), ekonomické (velikost platu, odměn, zaplacení přesčasů apod.), politické (včetně společenského statusu a prestiže povolání pedagoga) aj. vlivy vnitřní – např. nevyřešené konflikty (vědomé nebo nevědomé – např. zůstat nebo odejít ze vztahu, školy apod., sdělit nebo zatajit daný fakt, vydržet nápor nebo se ohradit atd.), pocity vlastní nedostatečnosti, sníženého sebehodnocení, perfekcionalistické nebo úzkostné rysy osobnosti apod. Možnost předvídat a připravit se na stresor intenzitu stresové reakce i její negativní dopady výrazně snižuje. Což prakticky znamená, že např. příprava na profesní činnost má opodstatnění nejen z hlediska odbornosti, ale snižuje také míru stresu v pedagogickém povolání. Stresogenní potenciál stresoru (stresující situace) podle Atkinsonové výrazně zvyšují tři položky (mimochodem se všemi se v pedagogické praxi můžeme setkat):

1.

NEPŘEDVÍDATELNOST

- situace, které nelze očekávat, působí mnohem vyšší

stres. Např. pokud inspekce, hospitace, kontrola nadřízeného může přijít kdykoli (tj. neznáte nikdy den ani hodinu), budou pedagogové v situaci permanentního stresu.

2.

NEOVLIVNITELNOST

– situace, které nemůžeme nijak ovlivnit v žádném směru

(jsou mimo naši kontrolu) jsou zpravidla výrazně stresující.

8

3.

VNITŘNÍ KONFLIKTY A ZTRÁTA

(bez ekvivalentní náhrady) – je výrazně stresující

– jak pro pedagogy, tak pro žáky. Pokud o cokoli člověk přichází, bez ekvivalentní

náhrady

vzniká

jakýsi

„prázdný

časoprostor“

s vysokým

stresogenním potenciálem. Extrémním příkladem kombinace zmíněných položek (nepředvídatelnost, neovlivnitelnost, ztráta) je neočekávaná tragická smrt.

Otázky a úkoly k zamyšlení: Jaké zevní stresory znáte ze své praxe? Jaké vnitřní stresory znáte u sebe sama? Vzpomeňte si na konkrétní situaci, ve které hrála roli nepředvídatelnost. Vzpomeňte si na konkrétní situaci, ve které hrála roli neovlivnitelnost. Vzpomeňte si na konkrétní situaci, ve které hrála roli ztráta. Jak Vám v těchto situacích bylo? Co jste pak dělali? Nahlíženo z časového odstupu – co ještě (i teoreticky) jste mohli dělat ještě jiného?

2.1.1. PEDAGOG A „NÁROČNÍ“ ŽÁCI

Kategorii „náročných“ žáků můžeme vymezit jen velmi obtížně. Závisí totiž nejen na dotyčném žákovi, ale vždy také na dotyčném pedagogovi. V praxi je běžné, že žák „náročný problematický“ pro jednoho pedagoga nemusí být „vůbec náročný a problematický“ pro jiného. Do vzájemné interakce vždy vstupují individuální charakteristiky všech zapojených aktérů (tedy žáka i pedagoga). V této kapitole se zaměříme na skupiny poruch, které jsou v některých aspektech „náročné“ pro většinu pedagogů, nesou vyšší stresogenní potenciál a vyžadují vesměs specifické přístupy a postupy.

9

A) PORUCHY PSYCHICKÉHO VÝVOJE Vývoj mozku je velmi složitý. Začíná již v časných fázích nitroděložního života pokračuje dále po narození. A mohli bychom říci, že probíhá po celý náš život. Ze všech možných poruch, se kterými se v praxi setkáváme, vybíráme ty, které jsou sdruženy do kategorie poruchy psychického vývoje. Dělíme je dále na: 1. pervazivní vývojové poruchy a 2. specifické vývojové poruchy. Dále se stručně zmíníme o častých hyperkinetických poruchách. (Raboch – Zvolský, 2001, s. 358)

PERVAZIVNÍ VÝVOJOVÉ PORUCHY Pervazivní neboli vše pronikající vývojové poruchy narušují velmi výrazně přirozený vývoj dítěte, jeho prožívání a chování – včetně komunikace a sociální interakci s okolím. Postihují více psychických funkcí a projevují se již v časném dětství. Jsou trvalé a některé se mohou podobat až klinickému obrazu demence. Tyto poruchy jsou velmi závažné, naštěstí však relativně vzácné. (Raboch – Zvolský, 2001, s. 362) Příčiny nejsou jednoznačně známé. Výzkumy zjišťují možnou dysregulaci některých mozkových mediátorů (serotoninu, endogenních opiátů aj.), změny ve stavbě a funkci určitých částí mozku (v oblasti čelních laloků, corpus callosum aj.). Na vzniku se pravděpodobně dominantně podílejí genetické abnormality. (Höschl – Libiger – Švestka, 2004, s. 798-799)

DĚTSKÝ AUTISMUS Dětský autismus je nejčastější z pervazivních vývojových poruch. Setkáme se s ním zejména u chlapců (asi 3 – 4x častěji než u dívek). Výskyt se uvádí v rozmezí 2 – 20 případů na 10.000 dětí. (Höschl – Libiger – Švestka, 2004, s. 798-799) Typické projevy se objevují již v prvních letech života. Patří k nim zejména: Poruchy v sociální interakci a komunikaci - jako např. lhostejnost k pozornosti, náklonnosti a mazlení (např. v náručí se chovají jako bezvládná hadrová panenka). Spontánně nenavazují kontakt ani se nedívají do očí a tváře.

10

Omezené, stereotypně opakované vzorce chování a zájmů – nehrají si s ostatními dětmi, preferují technické předměty jako např. klíče, šroubovák apod. nebo určité části předmětů. Hrají si pak s nimi bez fantazie a stále stejně (např. točí klíčem). Stereotypie se objevují také v pohybových vzorcích (např. třepou rukama, „malují pomyslné kolečko“ aj.). Přitom některé izolované schopnosti mohou být extrémně vyvinuté – např. mechanická paměť (kdy jsou schopni si pamatovat dlouhé seznamy telefonních čísel aj.), umělecké nadání apod. Snížená

adaptabilita

–

vyžadují

zachování

režimu

dne,

stereotypů

v oblékání, jídle a brání se úzkostně až agresivně narušení a změně známého řádu. Terapie a přístup k autistickým dětem musí být komplexní. Specifická léčba neexistuje. V rámci biologické léčby jsou užívány některá antidepresiva a neuroleptika. Součástí terapie musí být vždy psycho-sociální péče (která mimo jiné přispívá k rozvoji komunikace a sociálních dovedností) a dále edukace a sociální pomoc rodinám. ASPERGERŮV SYNDROM Zjednodušeně si Aspergerův syndrom můžeme představit jako „lehčí formu autismu“. Postižené děti mají opět problémy v komunikaci, sníženou schopnost vcítění a vnímání sociálních situací. Jsou často osamocené a „odtržené“ od života vrstevníků neobvyklými zájmy a nápaditostmi v chování. Jejich inteligence je normálně vyvinuta a mohou vynikat v oborech, kde je snížený kontakt s lidmi. (Raboch – Zvolský, 2001, s. 364)

RETTŮV SYNDROM Další z pervazivních vývojových poruch se vyskytuje pouze u dívek. Do stáří 1/2 - 2 roky se tyto dívky vyvíjejí zcela normálně. Pak ale dochází k částečné nebo úplné ztrátě řečových a manuálních schopností, objevují se stereotypní kroutivé pohyby rukou, zpomaluje se růst hlavy a postupně se vyvíjí obraz mentální retardace (popřípadě ještě v kombinaci s těžkým postižením hybnosti).

11

SPECIFICKÉ VÝVOJOVÉ PORUCHY Ve srovnání s pervazivními poruchami narušují specifické vývojové poruchy celkový vývoj dítěte v menší míře. Jsou méně závažné, zato častější. Narušují a omezují izolované psychické funkce – motoriku, řeč, čtení, psaní, počítání. Na vývoji zmíněných funkcí se pochopitelně nepodílí pouze neuronální okruhy mozku, ale také širší psycho-sociální vlivy. Při práci s dětmi s těmito poruchami je třeba mít na paměti celostní přístup. Zdůrazňujeme to proto, že projevy zmíněných poruch mohou být jak symptomem poruchy mozkových funkcí, tak odrazem psychosociálních problémů (například patologické rodinné konstelace apod.). Nemusí automaticky znamenat pouze poruchu mozku.

Ke

SPECIFICKÝM PORUCHÁM ŘEČI A JAZYKA,

které jsou typické variabilním průběhem i

prognózou (od možné úpravy po dlouhodobé přetrvávání potíží), patří (Raboch – Zvolský, 2001, s. 358-360): Specifická porucha artikulace řeči - kdy vadná artikulace může vést až k nesrozumitelnosti řeči, která neodpovídá věku a intelektovým schopnostem. Expresivní porucha řeči – při dobrém porozumění vázne řečový projev. Je chudá slovní zásoba s častými gramatickými chybami. Vyjadřování je zřetelně pod úrovní věku a intelektových schopností. Receptivní porucha řeči – je naproti tomu typická poruchou chápání řeči (bez narušení sluchu). Dítě nechápe význam běžných slov a instrukcí ani gramatickou stavbu. Sekundárně je narušena také vlastní řečová produkce a objevuje se plachost, úzkost, emoční labilita, zpomalený sociální vývoj apod. Získaná afázie s epilepsií (tzv. Landauův – Kleffnerův syndrom) se objevuje ve věku 3 – 7 let. Po období normálního psychomotorického vývoje dochází velmi rychle k narušení receptivní i expresivní složky řeči (dítě nerozumí a obtížně se vyjadřuje a může zůstat až němé). Přidružují se i epileptické záchvaty. Ke zlepšení stavu a uzdravě dochází zhruba v 1/3 případů.

Mezi

SPECIFICKÉ PORUCHY ŠKOLNÍCH DOVEDNOSTÍ

(které nejsou podmíněny mentální

retardací, smyslovými vadami, neurologickými onemocněními ani nedostatečnou výchovou a výukou) se řadí (Raboch – Zvolský, 2001, s. 360-362): 12

Specifická porucha čtení (dyslexie) – postihuje nejen schopnost poznat čtená slova, ale také porozumět textu. Specifická porucha psaní (dysgrafie) – je typická neúhledným písmem s četnými chybami, vynecháváním písmen apod. Specifická porucha počítání (dyskalkulie) - se většinou týká pochopení matematických pojmů a úkonů (sčítání, odčítání, násobení, dělení).

SPECIFICKÁ

PORUCHA MOTORICKÝCH FUNKCÍ

bývala dříve označována jako lehká

mozková dysfunkce (LMD) nebo „syndrom neobratného dítěte“. Jedná se o postižení koordinace pohybů hrubých (chůze, běh apod.) i jemných (zavazování tkaniček, psaní, kreslení aj.). U těchto dětí se častěji setkáváme s úrazy. (Höschl – Libiger – Švestka, 2004, s. 800) Poznámka z praxe: Nezřídka se můžeme setkat s kombinací několika specifických poruch (např. diagnostikujeme dysgrafii, dyslexii a specifickou poruchu motorických funkcí u jednoho dítěte), popřípadě i se současným výskytem hyperkinetických poruch. Zmíněná problematika je spojena s otázkami diagnostiky a speciálněpedagogického vedení. V rámci integrací žáků se však pochopitelně s takovými žáky setkáváme i mimo speciální školy.

B) HYPERKINETICKÉ PORUCHY Tento typ poruch postihuje až 10 % dětí. Jedná se pravděpodobně o nejčastější důvod vyhledání psychiatra pro děti mladšího školního věku. Postihuje zhruba 10 x častěji chlapce. (Raboch – Zvolský, 2001, s. 365-368) Za chybné považujeme paušální zařazování všech projevů hyperkinetické poruchy za projevy lajdáctví, nevychovanosti, zlobení, stejně jako „psychiatrizování“ ve smyslu označování všech dále zmíněných projevů za projev psychiatrického onemocnění s nutností léčby specialistou. Podle oficiální klasifikace (MKN – 10) rozlišujeme: poruchu aktivity a pozornosti (bez poruch chování) a hyperkinetickou poruchu chování (kde se spolu 13

s hyperaktivitou a poruchou pozornosti objevují také poruchy chování ve smyslu agresivity, disociálního jednání, popř. delikvence). Jelikož se obě kategorie často prolínají, do známosti vstupuje spíše americké označení hyperkinetických poruch – ADHD (z anglického Attention Deficit/Hyperactivity Disorder). (Raboch – Zvolský, 2001, s. 365-368) Ze samotného názvu poruch lze dobře odvodit jejich příznaky: je to především narušená pozornost, hyperaktivita a tendence k impulzivitě. Děti s ADHD se obtížně soustřeďují, nevydrží u jedné činnosti, jsou nesystematické. Často dělají chyby z nepozornosti a roztěkanosti. Je pro ně obtížné zůstat v klidu. Jsou hlučné, nápadné, „neustále v pohybu“ (jako „z hadích ocásků“). Stále něco dělají, ale přecházejí od jedné věci k druhé, aniž by první dokončili. Je snížená sebekontrola a sebekázeň, bez rozmyslu a překotně se vrhají do nepromyšlených aktivit (což podmiňuje vyšší úrazovost). Časté jsou konflikty s autoritami i vrstevníky. (Höschl – Libiger – Švestka, 2004, s. 800-802) Ve škole jsou tyto děti kárány za nekázeň, zapomínání, nedbalost, vyrušování atd., což může vyvolávat pocity neúspěšnosti, selhávání a sníženého sebehodnocení. Sekundárním výsledkem je kromě mimointelektového selhávání prospěchu ve škole také např. rozvoj poruch chování a v budoucnu poruch osobnosti, neurotických potíží apod. A to i v případě, že to mohou být jedinci talentovaní, originální a v určité oblasti tvůrčí. Přestože jsou projevy ADHD zdrojem řady konfliktů i frustrací a pocitů selhání u pedagogů, rodičů apod. a mohou být „náročné pro okolí“, u více než 50 % těchto dětí kolem 12. roku potíže spontánně mizí. (Raboch – Zvolský, 2001, s. 365-367) Z řečeného vyplývá, že u zbytku (tj. necelých 50 %) přechází tato porucha do dospělosti. Projevuje se pak např. snížením sebekontroly, tendencí k impulzivitě, potížemi v mezilidských vztazích (pracovních i osobních, včetně možné promiskuity apod.), zvýšenou náchylností k užívání alkoholu, drog, atd. Příčiny vzniku hyperkinetických poruch se hledají na úrovni genů, struktury a funkce mozku (zejména v dysfunkci dopaminergní a noradrenergní transmise v oblasti čelních laloků a limbického systému). U některých dětí se objevují nespecifické abnormity mozku (menší celkový objem mozku, zmenšené corpus callosum a globus pallidus, zvýrazněná asymetrie čelních laloků apod.). (Raboch – Zvolský, 2001, s. 365-368)

14

Vznik a udržení pozornosti je dáno složitou interakcí mezi několika oblastmi mozku – zejména pak prefrontální kůrou, mozkovým kmenem a zadními částmi mozkových polokoulí (s podílem zrakových oblastí). První dvě jmenované oblasti hrají roli rozhodující. Poznámka: prefrontální kůra je hierarchicky nejvýše postavenou oblastí mozku. Hraje dominantní roli v myšlení, paměti, pozornosti, ale i motivaci, emočním prožívání, schopnosti korekce impulzivních a agresivních činů, kultivaci chování a respektování společenských zvyklostí atd. V rámci

diagnostikování

ADHD

se

nesetkáváme

pouze

s problematikou

medicínskou. Přitom často platí, že porucha pozornosti je mnohdy výběrová – u subjektivně zajímavých činností se nemusí vůbec projevit. Což by ADHD řadilo spíše k funkčním poruchám čelních laloků. Ačkoli platí, že příčiny nejsou jednoznačně jasné, podíl psycho-sociálních faktorů může být v některých případech výrazný až dominantní. (Höschl – Libiger – Švestka, 2004, s. 800-802) V přístupu k dětem s ADHD je vhodná kombinace farmakoterapie, psychoterapie (včetně rodinné terapie zaměřené na způsoby komunikace a vzájemné interakce v rodině) a vhodného pedagogického působení. Je nutné umožnit ve škole i doma střídání činností a aktivní pohybové (sportovní) „uvolnění energie“, dát „prostor“ k osobní realizaci, zvýšit ocenění a pochvalu za konkrétní (byť drobné) úspěchy a nesoustřeďovat se pouze na nedostatky a chyby. Stejně tak důležité jsou konzultace (a spolupráce) mezi rodinou a školou. Protože žák opravdu potřebuje specifický přístup ze strany učitelů a rodiny – ovšem vzájemně sladěný. Je zajímavé, že k medikamentům první volby, které až u 70 % dětí s ADHD do 12 let zmírňují hyperaktivitu a zlepšují pozornost, koncentraci a proces učení, patří stimulancia (např. metylfenidát), která u zdravých osob působí stimulačně. Stimulancia zvyšují koncentraci dopaminu a noradrenalinu v mozkových synapsích. Pro riziko vzniku závislosti není v praxi doporučováno jejich podávání u dětí nad 12 let. Užívají se rovněž některá antidepresiva a neuroleptika, popřípadě stabilizátory nálady. (Raboch – Zvolský, 2001, s. 367368)

15

Na závěr této kapitoly chceme zdůraznit, že pro vývoj a funkci mozku (zejména prefrontální kůry – která se mimo jiné podílí na motivaci, řešení problémů, emočním chování, ale i společensky přijatelných formách chování atd.) hraje úlohu také samotný emoční stav těhotné matky a její vztah k vlastnímu plodu, interakce a vztah matky s dítětem v raných fázích života po porodu. Ze zevních faktorů jsou pro vývoj mozku dítěte tyto patrně nejvýznamnější. Matčin psychický stav přímo ovlivňuje chování plodu a dítěte. Zmíněné je doloženo řadou výzkumů. Vyšší míra stresu, který žena zažívá v těhotenství, se mimo jiné projevuje zvýšením srdeční frekvence a motorické aktivity plodu a ovlivní také chování dítěte po narození. Naopak plody matek, které prožívají těhotenství šťastně, jsou „klidnější“ a zpravidla méně aktivní. Vazba je však oboustranná - zároveň platí, že rodičovská zkušenost mění aktivitu mozku dospělých lidí (projeví se např. vyšší aktivací amygdaly při reakci na dětský pláč než u „nerodičů“ apod.) (Motlová – Koukolník, 2006, s. 111-124)

C) VROZENÉ PORUCHY INTELEKTU Dříve, než si stručně představíme poruchy intelektu, se kterými se můžeme setkat, bylo by dobré ozřejmit, co to inteligence a intelekt vůbec je. Psychologický slovník (Hartl – Hartlová, 2000, s. 233-236) věnuje tomuto pojmu několik stran. Mimo jiné uvádí slova Ch. E. Spearmanna z roku 1927, který říká, že „…slovo inteligence je pouhý zvuk, slovo s tolika významy, že nakonec žádný nemá…“. Inteligence je schopnost adaptovat se a reagovat v proměnlivém životě, orientovat se v problémech a nacházet jejich (nová) řešení. To zahrnuje také schopnost učit se ze zkušenosti, přizpůsobovat se, usuzovat, hodnotit, určovat vztahy a souvislosti, myslet abstraktně atd. Lze ji brát jako vrozený základ intelektu, který považujeme za rozumovou schopnost člověka chápat a užívat informace, operovat s pojmy. V literatuře je možno najít různé definice, dělení a přístupy k problematice a vymezení pojmů „inteligence“ a „intelekt“, které se pochopitelně během času vyvíjely. Oba pojmy nejsou od sebe jednoznačně odděleny a můžete se setkat i s nerozlišováním obou pojmů nebo jejich používáním jako synonym (což

16

v praktickém přístupu ke klientům či pacientům nemá velký význam). (Höschl – Libiger – Švestka, 2004, s. 308-309) Jedno z dělení inteligence (amerického psychologa Howarda Earla Gardnera) hovoří o inteligenci jazykové, matematicko-logické, prostorové, pohybové (motorické), hudební,

vztahové

(interpersonální),

rozvojové

vnitřní

(intrapersonální)

atd.

Moderním se stává kategorie emoční inteligence – jakési míry a schopnosti plného a radostného prožívání života a zvládání každodenních operativních situací a problémů, která souvisí s citovou vyzrálostí, rozpoznáním a uplatněním vlastních pocitů, empatickým vcítěním do druhých a lepším vycházením s lidmi. (Hartl – Hartlová, 2000, s. 233-236) K měření intelektových schopností je dnes k dispozici několik tisíc různých testů. Všeobecně používanou možností vyjádření stavu intelektu je inteligenční kvocient (IQ) zavedený francouzským psychologem Alfredem Binetem. Na aktuálním výsledku vyšetření IQ se pochopitelně nepodílí pouze samotná úroveň intelektu, ale také míra soustředění, únava, tělesné a psychické pohody - např. hlad, žízeň, nevětraná přetopená místnost, úzkost, tréma atd., ale i kvalita spolupráce (či nespolupráce), popř. psychické poruchy. Např. při vyšetření průměrně inteligentního pacienta s depresí lze zjistit výrazný intelektový deficit. A některé psychické stavy vyšetření intelektových funkcí vůbec neumožní (např. mánie, delirium apod.). Nezapomínejme, že měření IQ je navíc zatíženo chybou ± 5 bodů. Konkrétní zjištěná hodnota IQ je tedy orientační a pouze dílčí složkou hodnocení psychických schopností člověka (jinými slovy – jednou z mnoha). (Svoboda, 1999, s. 46-85) Inteligenci tedy dnes chápeme spíše jako komplexní schopnost, která zahrnuje více „pochopností“, nikoli pouze ve školství a západní civilizaci nadhodnocovanou výkonovou inteligenci logicko-matematickou a jazykovou. (Hartl – Hartlová, 2000, s. 233-236) Podle zjištěné hodnoty IQ rozdělujeme intelektové schopnosti na následující stupně (Raboch – Pavlovský, 2003, s. 26-27): Nadprůměr (IQ > 110) 17

o genialita (IQ > 140) – mimořádně vyvinuté intelektové schopnosti o vysoký nadprůměr (IQ 130 - 140) – umožňuje vytvářet originální koncepce, metodiku apod. ve vědecké aj. práci (v populaci kolem 3 % lidí) o zjevný nadprůměr (IQ 120 - 129) – reprezentuje cca 5 % populace o lehký nadprůměr (IQ 110 –119) – představuje asi 15 % populace Průměr (IQ 90 –109) – zaujímá cca 50 % populace, je členěn na: o vyšší průměr (IQ 100 – 109) o nižší průměr (IQ 90- 99) Podprůměr (IQ 70 – 89) o mírný podprůměr (IQ 80 – 89) – činí asi 15 % populace o zjevný podprůměr (IQ 70 – 89) – odpovídá cca 5 % populace Mentální retardace (IQ < 70) – čítá asi 3 % populace o lehká (IQ 50 – 69) o středně těžká (IQ 35 – 49) o těžká (IQ 20 – 34) o hluboká (IQ < 20) Rozvoj intelektu je primárně dán strukturou mozku, jehož vývoj, mediátorové a enzymatické vybavení je podmíněné geneticky. Nepopiratelný je však také podíl vlivů biologických (např. kvalita a množství výživy apod.), vlivů psychických a sociálních (včetně výchovy, stimulace z okolí, vzdělání atd.). Přičemž neplatí, že inteligence dětí vždy odpovídá inteligenci rodičů. Při narušení primárních činitelů (vrozené poruchy intelektu) ani sebelepší výchova a stimulace neumožní dostatečný rozvoj intelektových schopností. Působení vlivů stimulujících rozvoj intelektu bývá výrazně oslabeno při vrozeném poškození smyslových orgánů (vrozená slepota, hluchota apod.). Rozvoj intelektu je vázán na lidskou společnost. Defektní a škodlivé výchovné vlivy (zejména v raném dětství) mohou rozvoj intelektu výrazně brzdit a vrozené dispozice intelektu se nemusí rozvinout. Pro defekt intelektu z ryze sociálních důvodů (vlivem deprivace působením nestimulujícího, nepodnětného, zaostalého prostředí) se ujal pojem sociokulturně podmíněná mentální retardace (sociální slabomyslnost nebo výchovná zanedbanost).

18

Změnou sociálních podmínek je možné v některých případech úroveň intelektových schopností zlepšit. Udává se, že sociální faktory se na variaci IQ mohou podílet až 20 body! (Raboch – Zvolský, 2001, s. 350-351) Extrémním případem je úplné chybění vlivu lidské společnosti u tzv. „vlčích dětí“, kterých se jako kojenců ujaly zvířecí samice. Je jich dnes popsáno již několik desítek. Po návratu do lidské společnosti u nich nedošlo k normalizaci intelektu a dostatečnému rozvoji verbálních schopností ani k úplné socializaci (na rozdíl od uměleckých zpracování Tarzana apod.). (Höschl – Libiger – Švestka, 2004, s. 310311) Za poruchy intelektu považujeme snížení intelektových schopností. Narušení se týká dovedností řečových, poznávacích i pohybových a sociálních. Nemusí samozřejmě postihovat všechny složky intelektu rovnoměrně. Mentální retardace je nedostatečný rozvojem intelektu vzniklý během nitroděložního vývoje (pak je vrozený) nebo brzy po narození (do 2 let věku).

MENTÁLNÍ RETARDACE Zdůrazňujeme, že diagnostika je stanovena na základě komplexního vyšetření rozumových schopností, nikoli „jediného subtestu“. K rozpoznání nejčastější lehké mentální retardace (která představuje až 85 % všech typů mentálních retardací) může dojít až v prvních letech školní docházky. Těžší typy jsou diagnostikovány dříve. Mentální retardace postihuje intelektové funkce. Je snížená schopnost pochopit a vysvětlit relativně jednoduché věci a souvislosti. Bývá zúžený až jednostranný způsob myšlení a řeči, neschopnost abstrakce, nedostatek kritičnosti a zejména schopnosti uvědomit si ohrožení a nebezpečí, výrazné podléhání prvním dojmům. Běžná je vyšší sugestibilita a ovlivnitelnost atd. Objevují se nedostatky adaptivního chování (ve vztahu k sobě samému a ve vztahu k druhým – např. sebeobsluha, dodržování hygieny, získání sociálních dovedností, pracovní výkonnost atd.) a abnormální projevy chování (agresivita, impulzivita, hyperaktivita, sebepoškozování apod.). Je snížená frustrační tolerance a častá je rovněž emoční labilita. V mnoha případech (zvláště těžších forem) je mentální defekt spojen s dalšími tělesnými vadami a nemocemi.

19

Zhruba 20 – 30 x častěji než ve zdravé populaci se u osob s mentální retardací objevují poruchy zraku a sluchu (až slepota a hluchota) a mozková obrna. Četnější je také epilepsie. (Höschl – Libiger – Švestka, 2004, s. 308313) Problematickou se může stát oblast sexuální. I jedinci s mentální retardací v pubertě sexuálně vyspívají. Do popředí se dostávají etické otázky nechtěného těhotenství, možného zneužití, agresivní prvky, neskrývaná masturbace, ale i otázky antikoncepce, popř. sterilizace apod. Těžce mentálně retardovaní jsou schopni sexuálního styku spíše výjimečně, osoby s lehčím poškozením mohou vést v podstatě normální sexuální život. Příčiny vzniku mentálních retardací jsou komplexní (bio-psycho-sociální) a často kombinované. Obecně platí, že čím závažnější je defekt intelektu, tím významnější jsou biologické příčiny (včetně genetického defektu). Lehčí defekty bývají podmíněny geneticky s podílem nepodnětné výchovy apod. Nutno konstatovat, že až u mnoha postižených nelze příčinu intelektového defektu vůbec jednoznačně zjistit. Jmenujme nejčastější příčiny (procento představuje horní možnost uváděných případů podle Raboch – Zvolský, 2001, s. 344-345): Dědičné – hereditární faktory reprezentují až ve 25 % případů geneticky podmíněné vady metabolismu a některých enzymů a chromozómové aberace. Bylo popsáno asi 150 metabolických poruch, se kterými je spojen defekt intelektu a mnoho chromozómových aberací, které se mimo jiného vyznačují také intelektovým defektem. Platí ovšem, že ne všechny geneticky podmíněné vady jsou známé a detekovatelné. Poškození mozku během časného embryonálního vývoje má za následek až 30 % mentálních retardací. Může být způsobeno např. infekčním onemocněním matky (toxoplazmóza, syfilis, rubeola, HIV aj.), toxickým vlivem alkoholu a drog, Rh inkompatibilitou matky a plodu v opakovaném těhotenství (Rh- matka a Rh+ plod). Snížená činnost štítné žlázy matky, popř. nedostatek jodu má za následek narození dítěte s tělesnými i mentálními poruchami atd. Těhotenské a perinatální problémy (cca u 5 % případů) – jako je nezralost plodu a jeho hypoxie, narušení placentárního oběhu, nedostatečná výživa matky apod. Během protahovaného nebo komplikovaného porodu dochází 20

často ke stlačení hlavičky (a mozku) nebo přiškrcení krevního zásobení mozku (např. kličkou pupečníku kolem krku dítěte), které v těžších případech vede k poškození mozku hypoxií nebo krvácením. Hloubka následného mentálního defektu závisí pochopitelně na rozsahu poškození. Tělesné choroby v časném dětském věku (až u 10 % případů) představují poškození mozku vlivy infekčními, traumatickými, toxickými apod. Nelze pominout zevní vlivy prostředí, psychosociální vlivy a psychické poruchy (až u 20 % případů) – zahrnují komplexní vlivy deprivace výchovy, vhodných stimulů apod. a také vlivy přidružených psychických poruch (dítěte, rodičů i prarodičů). Narození dítěte s poruchou intelektu může být pro rodiče (obzvlášť jsou-li sami nadprůměrně inteligentní) traumatizující a frustrující šok. Proces smiřování s mentální retardací dítěte zahrnuje i popření, hněv, smlouvání, deprese. Domácí péče o mentálně retardované dítě je náročná. Může být vyčerpávající a vést k partnerským rozladám a rozchodům. Někdy je řešena otázka umístění do ústavu. Zde je problematická otázka možné citové a podnětové deprivace. Mentálně retardované děti mohou být objektem zneužívání a týrání. Setkáváme se s tím mimo rodinný okruh, ale i v rámci rodin, kde může (mimo jiné) souviset také s ambivalentním vztahem k dítěti - mísí se pozitivní a negativní vztah, přijímání a odmítání, láska a nenávist, výčitky, frustrace, pocity viny atd. (Raboch – Zvolský, 2001, s. 3452-353) Celosvětově převažuje trend ponechat dítě v maximálním kontaktu s rodinou, která má nárok na sociální a finanční podporu státu. Jsou zřizovány denní a týdenní stacionáře. Praktické školy (dříve „zvláštní a pomocné školy“) umožňují vzdělání vzdělavatelným jedincům. Některé jsou navíc specializovány pro děti s tělesnými a smyslovými vadami. Existují zvláštní učební obory (často internátního typu), které poskytují kvalifikaci v jednoduchých pracovních činnostech a chráněné dílny a pracoviště, kde mohou postižení pod dohledem pracovat. V současné době bývá také podporována integrace postižených dětí do tříd se zdravými dětmi. Tak dochází k akceptování a přijetí „existence“ dětí, které jsou jiné než ty ostatní. Je tak podporováno jejich přirozené začlenění do společnosti a právo na plnohodnotný život.

21

LEHKÁ MENTÁLNÍ RETARDACE Dítě s lehkou mentální retardací je v předškolním věku nerozeznatelné od „normálních“ dětí. Setkáváme se s opožděným osvojením mluvy a často jednoduchým či problematickým používáním řeči. Děti jsou vychovatelné, jsou schopné úplné nezávislosti v péči o sebe sama (hygiena, jídlo, oblékání atd.) a v praktických jednoduchých činnostech. Naučí se číst a počítat, vesměs dosahují vzdělání na úrovni 6. třídy (i vyšší) - jsou tedy vzdělatelné. Odpovídají mentálnímu věku 9 –12 let. Většina dětí s lehkou mentální retardací je zařazována do praktických a speciálních škol. Školní úspěšnost záleží mimo základního problému také na poruchách přidružených (hyperaktivita, poruchy chování, postižení vývoje řeči atd.). Lidé s lehkou mentální retardací mohou vykonávat málo kvalifikovanou práci (pomocné práce v zemědělství, stavebnictví, dílnách apod.). Jsou schopni žít samostatně, ale v náročnějších situacích vyžadují pro svou emoční a sociální nezralost, zvýšenou sugestibilitu a manipulovatelnost (až zneužitelnost) podporu a vedení jiných.

STŘEDNĚ TĚŽKÁ MENTÁLNÍ RETARDACE V této diagnostické jednotce se setkáváme s většími rozdíly ve schopnostech verbálních, motorických a mentálních. Lidé s touto úrovní mentálního postižení jsou o sebe zpravidla schopni se s pomocí a dohledem postarat. Jsou tedy vychovatelní. V dospělosti jsou většinou schopni žít jen pod dohledem. Odpovídají mentálnímu věku 6 – 9 let. Dokáží si osvojit jednoduché a nekompletní základy čtení, psaní a počítání (nedosahují však úrovně vyšší než hranice 1., maximálně 2. třídy). Považujeme je za nevzdělatelné. Schopnost abstrakce je minimální, slovní zásoba velmi chudá, časté jsou agramatismy a nesprávná výslovnost. Užívání řeči a dorozumívací schopnosti obecně zůstávají po celý život omezené. Nejsou schopni systematického zaměstnání. Mohou ale vykonávat jednoduché pracovní činnosti pod dohledem (v chráněných dílnách, stacionářích apod.), ale často nejsou vytrvalí stálí ani motoricky obratní.

22

Velmi často je zjistitelné organické poškození mozku spojené s jiným postižením a chorobami (epilepsií, tělesnými handicapy apod.). U mnoha jedinců pozorujeme tendence k emoční labilitě, zkratkovému a impulzivnímu jednání.

TĚŽKÁ MENTÁLNÍ RETARDACE Schopnosti lidí s tímto stupněm mentální retardace odpovídají mentálnímu věku 3 – 6 let. Většinou se setkáváme s doprovodnými defekty hybnosti, smyslových orgánů, s neurologickými postiženími apod. (Höschl – Libiger – Švestka, 2004, s. 311-313) Nedostatečná úroveň slovní komunikace a zřetelné poruchy psychomotorické vývoje se projevují již v útlém věku. Charakteristický není jen tupý výraz, ale také automatické,

stereotypně

opakované,

kývavé

pohyby

těla.

Tito

lidé

jsou

nevzdělatelní a minimálně vychovatelní (mohou si osvojit a zvládat jen základních hygienické návyky). Nejsou schopni samostatného života. Vyžadují stálý dohled a v mnohých případech (spojených s dalšími tělesnými handicapy) specializovanou ošetřovatelskou péči. 1. Eretické formy těžké mentální retardace doprovází neklid a agresivita (většinou s nutností farmakologické korekce). 2. Torpidní formy těžké mentální retardace jsou naopak charakteristické spíše nezájmem a tupou netečností. (Höschl – Libiger – Švestka, 2004, s. 311-313)

HLUBOKÁ MENTÁLNÍ RETARDACE Hloubka mentálního narušení neumožňuje porozumět požadavkům a instrukcím nebo jim vyhovět. Odpovídá mentálnímu věku do 3 let. Schopnosti komunikace jsou pouze rudimentární. Nejsou schopni sebepéče a velmi častá je inkontinence. Vyžadují stálou pomoc v existenci a stálý dohled. Tato forma mentální retardace je nejčastěji spojena s dalšími tělesnými vadami (mozku, smyslů, pohybového aparátu atd.). Jedinci jsou většinou imobilní nebo

23

výrazně omezeni v pohybu, pro což většinou vyžadují pobyt ve speciálních sociálních zařízeních se zdravotnickou péčí. (Raboch – Zvolský, 2001, s. 343-344) Krátkou exkurzí do oblasti některých dětských psychických poruch jsme chtěli stručně nastínit kategorii žáků, která je náročnější pro většinu pedagogů. Podrobná znalost problematiky vybraných poruch je pro práci s takto postiženými jedinci nezbytná. Žel ještě stále se občasně můžeme setkat s tím, že některé „projevy poruchy“ jsou brány jako „schválnost“.

Otázky a úkoly k zamyšlení: S jakými psychickými poruchami jste se ve své praxi setkali? Čím pro Vás byly a co profesního a co osobního Vám setkání s nimi přineslo (anebo vzalo)? Vymezte hlavní problematické oblasti v přístupu k jednotlivým poruchám. Jaké instituce Vám mohou být nápomocny? Co se Vám osvědčilo dělat v krizové nebo náročné situaci?

2.2.

PRŮBĚH STRESU

Vraťme se k problematice stresu. Bylo řečeno, že stresová reakce probíhá automaticky a uniformně. Lze říci, že zasahuje všechny oblasti lidské bytosti: tělo, emoce, vnímání, racionální funkce a má odezvu také v chování. A) TĚLESNÁ REAKCE je komplexní a týká se všech integračních a řídících systémů těla (tj. nervového, hormonálního, imunitního) i systémů řízených (tj. dýchací, cévní, trávící, vylučovací systém atd.). Má vliv také na funkci smyslových orgánů. Zopakujme, že stresová reakce je zcela přirozená - má zajistit obnovu stálosti vnitřního prostředí (homeostázy) a fyziologicky (zdravě) směřuje k přežití organismu v měnících se podmínkách. 24

Tělesná reakce bývá v odborné literatuře popisována jako obecný adaptační syndrom (GAS – z angl. General Adaptation Syndrome), který má tři fáze: 1. poplachová reakce – ve které dochází k aktivaci autonomního nervového systému s příslušným dopadem – tj. rozbuší se srdce, zrychlí se dýchání, mobilizují se energetické rezervy těla apod. 2. odolnost – rezistence - kdy se organismus vyrovnává se stresem a jeho výkonnost a odolnost je maximální. 3. vyčerpání – kdy organismus již není schopen efektivně reagovat na přetrvávající stresor a následuje vyčerpání, nevratné poškození nebo až smrt. Poznámka: Vzhledem k závažnosti tělesných dopadů stresu se k oblasti tělesné ještě dostaneme v následujících kapitolách. B) K EMOČNÍM REAKCÍM na stres patří nejčastěji úzkost, strach, vztek, ale také apatie a deprese. K vysoce individuálnímu projevu emocí přispívá kromě osobnostních dispozic (včetně temperamentu) také naše dřívější zkušenost – včetně raných zkušeností z dětství. (Ne každá emoce je v našich primárních rodinách přijímána a tolerována – a v dospělosti pak není „volně“ prožívána, ačkoli každá emoce má v našem životě své místo.) C) Během stresu dochází k výrazné změně obsahu i rychlosti (kvality i kvantity) KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ – myšlení i vnímání. Mohou se vyskytnout např. potíže se

soustředěním, logickým uspořádáním myšlenek, zvýrazňuje se výběrovost vnímání některé informace jsou přeceněny a jiné zcela ignorovány (jedinec v intezivním stresu některé informace „nevidí“ a „neslyší“). D) Na úrovni chování (BEHAVIORÁLNÍ SLOŽKA) je geneticky danou a vrozenou reakcí na stres boj nebo útěk. K tomu také směřují všechny tělesné a psychické změny, které připravují na zmiňované aktivity. Další popisovanou aktivitou je strnutí, které se projeví pasivitou.

25

Stres zažíváme každodenně, ale většinou nebojujeme a neutíkáme v užším slova smyslu. Boj nebo útěk se ale v lidském chování projevuje např. agresivními prvky v řeči, vulgarismy, ironií, obviňováním nebo vzdáním se, pasivitou, ústupem v názorech a postojích nebo vnitřní tendencí k nim atd. S konkrétními příklady se setkáváme také v pedagogické praxi. Stresem podmíněná agrese je přitom jedna z forem agresivního projevu, která je zcela „přirozená“ a společná jak lidem, tak zvířatům. Podle délky trvání můžeme rozlišit: 1. STRES AKUTNÍ (trvá poměrně krátce a je většinou intenzivněji probíhající a výrazně mobilizující) - Příklad z pedagogické praxe: žák se „do stresu“ dostane při vyvolání, při konfliktu ve třídě nebo v rodině, pedagog na poradě, v kontaktu s kolegou nebo žákem. 2. STRES CHRONICKÝ (probíhá v delším časovém úseku a je častěji poškozující) - Příklad z pedagogické praxe: žák prožívá stres řadu dní před vysvědčením, písemkou, během rozvodu rodičů, pedagog celý týden před poradou, před odkládanou hospitací apod..

Otázky a úkoly k zamyšlení: Vybavte si nějakou situaci, ve které jste zažívali stres (ve škole nebo doma). o Vzpomeňte si, jaké konkrétní projevy těla při tom zaznamenali. o Vzpomeňte si, jaké konkrétní emoce jste při tom prožívali. o Vzpomeňte si, jaké myšlenky Vás v té situaci napadaly. o Vzpomeňte si, co konkrétně jste udělali a co jste měli „chuť udělat“. Kdy jste se dostali do akutního stresu? Kdy jste zažili chronický stres? Jak dlouho trval? Jaké projevy byly nejvýznamnější?

26

2.3.

SYNDROM VYHOŘENÍ

Syndrom vyhoření souvisí s dlouhodobým zatížením, přetížením a stresem. Setkáváme se s ním u jedinců pracujících s druhými lidmi – podle našich zkušeností se týká také pedagogů. Je spojen s nesplněným očekáváním, vysokými pracovními nároky, ale také individuálními osobními a fyzickými dispozicemi, schopností čelit stresu a zatížení, s úrovní sociální opory apod. Míra ohrožení je individuálně odlišná nejen v případě stresu, ale také v případě rozvoje syndromu vyhoření – jinými slovy: není automatické, že pracovník ve školství musí vyhořet, může se však stát, že se k syndromu vyhoření přiblíží. V případě učitelů je pravděpodobnost výskytu syndromu vyhoření vyšší, než u řady jiných profesí. Syndrom vyhoření považujeme za proces, nikoli stacionární stav. Vyvíjí se a mění. Není to jen vyčerpání, i když fyzické, psychické a také emocionální vyčerpání je součástí rozvinutého syndromu vyhoření. Kořeny syndromu vyhoření jsou pochopitelně komplexní. Domníváme se však, že jedním z faktorů, které podporují rozvoj syndromu vyhoření je fakt, že většina pedagogů během své profesní dráhy nikdy nemění svoji pracovní pozici a mají tendenci dostat se po čase do stereotypu, který v mnohém vyhovuje, ale přestane poskytovat uspokojení a pestrost. Pedagogické sbory nemají většinou přirozenou heterogenitu a jsou spíše homogenní (převažují zde ženy a až na výjimky jsou všichni obdobné vzděláni). Důsledky syndromu vyhoření zasahují do celého spektra lidské bytosti - jak tělesné a psychické, tak i vztahové, výkonové a pracovní oblasti. Mohou tak vést k řadě tělesných onemocnění, dlouhodobé pracovní neschopnosti, odchodu z pracovního místa, partnerským neshodám apod. V rámci vzniku syndromu vyhoření se setkáváme s určitými charakteristickými fázemi, jejichž délka trvání a intenzita projevů je vysoce variabilní a individuální: 1. fáze: nadšení se projevuje radostí, očekáváním, snahou dělat to „naplno a z celého srdce“, dotyčný vnímá, že chce „dát více“, má vysoká očekávání 2. fáze: stagnace představuje setkání s „tvrdou realitou“, objevuje se rozladěnost, zklamání a smutek 27

3. fáze: frustrace je doprovázena hněvem, vztekem, pocity nespravedlnosti (v práci, doma, ve vztazích apod.) 4. fáze: apatie je přechodová fáze, kdy typicky nejsou přítomny výrazné emoce, člověk pasivně přijímá stav, nemá zájem na změně a „začíná mu to být jedno“ 5. fáze: vyhoření v užším slova smyslu je fáze konečná, charakterizuje ji ztráta vnitřní energie, zájmu, motivace, objevuje se neosobní postoj k lidem (žákům, kolegům, škole), často vyhýbání se a omezování kontaktu s lidmi, pocit, že „už to nejde dál“. Jednotlivé fáze syndromu vyhoření je možné diagnostikovat a pracovat s nimi. Obecně platí, že čím dříve se začne, tím lépe a prevence je zde opravdu nejlepším lékem. Práce se syndromem vyhoření se v některých bodech překrývá s prací s chronickým stresem – které se věnujeme na jiném místě textu. Cesta, jak se ze syndromu vyhoření dostat, není zcela jednoduchá: nejprve je potřeba připustit si, že zde existuje problém syndromu mého vyhoření, většinou je dále potřeba pracovat na své motivaci a cílech - často s nutností přerovnat a znovu uspořádat priority a učinit v životě nějakou změnu (v pracovní nebo osobní oblasti). Otázky a úkoly k zamyšlení: Charakterizujte jednotlivé fáze syndromu vyhoření. Znáte nějaké kolegy nebo kolegyně, kteří Vám některou fázi připomínají? Jak odhadujete sami sebe? Týká se Vás syndrom vyhoření nebo ne? A pokud ano, v které fázi se nyní nacházíte a jak dlouho v ní jste? Co můžete udělat, abyste snížili riziko rozvoje syndromu vyhoření u sebe?

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------28

Zatrhněte, co z toho skutečně uděláte a napište si termín kdy.

3. TĚLESNÉ REAKCE A STRES

Biologická (tělesná) složka je nikoli jedinou, ale jednou z nosných a klíčových složek lidského individua. Považuji proto za zcela nezbytné zmínit se zde také o fyziologických – tedy tělesných reakcích na stres. Stres totiž vyvolává poplachovou reakci organismu (tedy těla). Je důležité si uvědomit, že stresová reakce zajišťuje udržení stálosti vnitřního prostředí (homeostázy) organismu za mimořádných podmínek a směřuje k přežití organismu. Homeostatický charakter stresové reakce je zřejmý z řady stresových fenomenů, jako jsou např. stresová hypertenze (vysoký krevní tlak - zvyšující fyzickou výkonnost při boji nebo útěku, může se ale stát příčinou hypertenze trvalé), stresová hyperfagie (zvýšení příjmu potravin zajišťující dostatek živin, může ale vést k obezitě), stresová imunosuprese (snížení imunitní obrany imunosupresivním působením hormonu kortizolu /viz dále/, která se odráží v poruchách imunity), stresová analgezie (snížené vnímání bolesti vyvolané uvolněním opioidních peptidů – tzv. endogenních opiátů, které navozují mimo analgezii rovněž euforii). (Trojan et al., 1994, s. 292)

REGULAČNÍ A ŘÍDÍCÍ SYSTÉMY LIDSKÉHO ORGANISMU Lidský organismus je komplexní strukturou rovněž na biologické úrovni, jde se skládá z jednotlivých buněk, tkání, orgánů a orgánových soustav, které jsou navzájem spjaty, integrovány a řízeny. Existují celkem tři řídící – koordinační - integrační systémy, které jsou z hlediska řízení nadřazeny všem ostatním systémům lidského těla. Jsou to soustavy – nervová, hormonální a imunitní. NERVOVÁ SOUSTAVA

29

HORMONÁLNÍ SOUSTAVA

IMUNITNÍ SOUSTAVA

O imunitním, nervovém a hormonálním systému lze hovořit jako o trojici, která integrovanou

souhrou

uskutečňuje

adaptační

a

homeostatické

mechanismy

v organismu. Úzká kooperace mezi zmíněnými třemi systémy se projevuje v imunitních reakcích a především ve stresových stavech. Vzájemná komplexní a oboustranná komunikace mezi imunitním, endokrinním a nervovým systémem byla již dříve opakovaně řadou studií prokázaná. Právě interakce a komunikace mezi třemi integračními systémy je v homeostáze (tj. fyziologické stálosti vnitřního prostředí organismu) u obratlovců zcela klíčovým elementem. (Roitt – Delves, 1992, s. 1145-1149) Zmíněným souvislostem a vztahům mezi psychikou, nervovým, endokrinním a imunitním systémem se věnuje poměrně nový a rychle se rozvíjející interdisciplinární obor - psychoneuroimunologie. (Vymětal, 2003, s. 327) Podle Šterzla není pochyby o vlivu psychického stresu a duševních onemocnění na imunitu. Je přímo prokázán vliv vegetativního nervového systému na periferní imunitní odpověď. (Šterzl, 1993, s. 289, 292) Všechny způsoby, jakými stres ovlivňuje imunitní systém, nejsou však dosud do detailů známy. Celá řada faktorů (jako např. věk a genetické vlivy aj.) mohou interagovat s expozicí stresujícím životním událostem a imunitní odpovědí a podílet se na výsledném (zdravotním) stavu. (Bachen et al., 1987 in Baum et al., 1997, s. 35, 38) Imunitní systém přispívá k udržování integrity organismu tím, že rozpoznává škodliviny zevního i vnitřního původu a chrání organismus proti nim. Zajišťuje tedy obranyschopnost proti vnějším škodlivinám, mikroorganismům a jejich toxickým produktům i imunitní dohled, tj. průběžné odstraňování starých, poškozených

nebo

změněných

buněk

vlastních.

Zároveň

v rámci

autotolerance rozpoznává vlastní tkáně organismu a zachovává vůči nim toleranci. Buňky, které tvoří imunitní systém, jsou přítomny v celém těle, ale shromažďují se především v lymfatických uzlinách, slezině, kostní dřeni, brzlíku a lymfoidní tkáni ve sliznicích trávicího a dýchacího ústrojí. Podstatnou a klíčovou část imunitního systému tvoří bílé krvinky – leukocyty (členěné dle konkrétní funkce na několik typů), které spolu navzájem komunikují, kooperují 30

a vytvářejí tak jeden funkční celek, který zajišťuje plnění funkce imunitního systému. Podle Vymětala právě imunitní systém sám zásadním způsobem rozhoduje o zdravotním stavu člověka i o vzniku a průběhu různých onemocnění a je tedy „třeba zajímat se v této souvislosti i o roli psychických a psychosociálních faktorů při těchto procesech“. (Vymětal, 2003, s. 328) Stresující životní události jsou mnohými autory spojovány s řadou onemocnění, která mají vztah k imunitnímu systému. Jsou to nejen autoimunitní či infekční choroby, ale také např. nádory. (Cohen – Williamson, 1991 Grant et al., 1989 Jensen, 1987 in Baum et al., 1997, s. 35)

Otázky a úkoly k zamyšlení: Popište projevy stresu, které znáte, na všech orgánových soustavách. Které z těchto projevů znáte osobně u sebe a které u svých blízkých?

3.1.

Nervové

NERVOVÁ REGULACE STRESOVÉ REAKCE

řízení

je

uskutečňováno

především

působením

autonomního

(vegetativního) nervového systému. Nejvyšším ústředím všech vnitřních neboli autonomních neboli vegetativních procesů a funkcí je hypotalamus. Je hlavním řídícím i výkonným článkem jak homeostázy

(stálosti

vnitřního

prostředí),

tak

také

chování,

které

k homeostáze vede. Reguluje přímo činnost srdce, cév, trávicího traktu, ovlivňuje změny tlaku krve, chuť k jídlu či pocit nasycení, růst, produkci tepla a tělesnou teplotu, spánek, sexuální aktivitu aj. Hypotalamus zprostředkovává také tělesný doprovod emocí a sám také významně moduluje prožívání emocí, zejména pocity libosti a nelibosti. Má bohaté napojení na všechny struktury mozku. Hypotalamus pracuje ovšem nejen jako nervové centrum, ale je také významným producentem regulačních hormonů (mimo jiné 31

ovlivňuje produkci např. ACTH – viz dále). Daný fakt dokládá již zmiňovanou integraci nervového a hormonálního řízení stresové (a nejen stresové) reakce. Hypotalamus zprostředkovává vegetativní složku obranné odpovědi a také všechny motorické (hybné) akce, které jsou její součástí – od jemných pohybů mimického svalstva po komplexní odpovědi typu útoku či útěku. Autonomní – neboli vegetativní nervy řídí činnost celého těla - všech vnitřních orgánů, tkání a buněk. Pracují zcela automaticky – bez našeho vědomí, ovšem v integraci a kooperaci s ostatními částmi nervového a hormonálního systému. Existují

dva

funkčně

i

morfologicky

odlišné

celky

autonomního

nervstva:

parasympaticus a sympaticus. Ve svých účincích se liší a vzájemně doplňují – jejich působení je protichůdné, čímž je dosaženo přesného a jemného řízení. Sympatikus si lze představit jako aktivační systém, který připravuje organismus k aktivitě (boji nebo útěku v situaci ohrožení či zvýšených nároků na organismus – tedy v rámci stresové reakce). Účinky jeho aktivace si lze demonstrovat na příkladu ovlivnění některých orgánů: zvětšuje průměr zornice, zvyšuje srdeční frekvenci i rychlost vedení, frekvenci a sílu srdečních stahů, rozšiřuje průdušky, silně tlumí činnost trávicího traktu (včetně žláz), aktivuje dřeň nadledvin atd. Stres však nepůsobí pouze na úrovni autonomního nervového řízení a tím tedy na tělesné funkce. Důsledkem dlouhodobého stresu jsou mimo jiné také např. poruchy poznávacích funkcí. Negativní vliv stresu na učení a paměť byl doložen jak u mnoha živočichů, tak i u člověka. (Kim – Yoon, 1998 in Koukolík, 2000, s. 224)

Otázky úkoly k zamyšlení: V čem

je

účelná

existence

dvou

protichůdně

působících

systémů

autonomního nervstva? Zamyslete se nad tím, že hypotalamus má roli v rámci nervového i hormonálního systému. V čem je to podle Vás účelné?

3.2.

HORMONÁLNÍ REGULACE STRESOVÉ REAKCE 32

Hormonů, které se účastní stresové reakce, je celá řada. Pro zpřehledňující zjednodušení složité problematiky hormonálního řízení (která přesahuje rámec našich skript) zmiňujeme pouze základní hormony, které se na stresové reakci dominantně podílejí. Za základní „stresové hormony“ se považují dva katecholaminy - adrenalin a noradrenalin, produkované nadledvinami. Nadledviny jsou párovou endokrinní žlázou ve tvaru pyramid, které leží na horním pólu ledvin. Nadledviny představují prakticky dvě endokrinní žlázy – zevní kůru a vnitřní dřeň, které fungují relativně samostatně. Produkty kůry nadledvin jsou životně nezbytné (jedná se o steroidní hormony - glukokortikoidy, mineralokortikoidy a pohlavní hormony mužské i ženské). Hormony dřeně (katecholaminy adrenalin,

noradrenalin

a

dopamin)

nejsou

pro

život

nezbytné,

ale

spolupodmiňují stresovou reakci. Adrenalin a noradrenalin napodobují stimulaci sympatického nervového systému. Zvyšují sílu a rychlost srdečních kontrakcí i dráždivost myokardu (srdeční svaloviny), zvyšují bdělost, rychle zvyšují úroveň metabolismu a připravují energetické rezervy (např. glykogenolýzou – tedy rozkladem složitého zásobního cukru na přímý, jednoduchý a snadno využitelný energetický zdroj – glukózu), zvyšují tlak krve (zde je jedna z příčin stále častějšího výskytu hypertenzní nemoci) atd. Adrenalin a noradrenalin se zvýšeně vylučují právě při stresu a připravují spolu se sympatickými nervy organismus na výkon (boj nebo útěk). Obecně lze konstatovat, že adrenalin a noradrenalin mobilizují energetické zdroje organismu. V klidu je sekrece katecholaminů nízká (a dále se snižuje ve spánku). Zvýšení jejich produkce je řízeno nervově a je „součástí difúzní sympatické aktivace, vyvolané stresovými situacemi, kterou Cannon nazval poplachová funkce sympatoadrenálního systému“. (Ganong, 1995, s. 302) Také hormony kůry nadledvin (zejména glukokortikoidy – např. kortizol) se uplatňují v rámci stresové odpovědi. Bazální produkce glukokortikoidů i jejich zvýšená sekrece je řízena ACTH (adrenokortikotropní hormon produkovaný předním lalokem podvěsku mozkového – hypofýzy). Při stresové reakci dochází k mohutnému zvýšení sekrece ACTH regulačním (stimulačním) působením hypotalamu. 33

Glukokortikoidy mimo jiné zvyšují hladinu glukózy v krvi a podporují štěpení bílkovin – rovněž připravují energeticky bohaté substráty pro stresovou reakci. Při těžkých, často opakovaných stresových reakcích může mít působení glukokortikoidů vliv na vznik cukrovky – diabetu mellitu, což může být v tomto kontextu chápáno jako nemoc

z poruchy

adaptačních

reakcí

neboli

dysadaptační

choroba.

A

glukokortikoidy významně ovlivňují také imunitní a krvetvornou tkáň, blokují zánětlivé procesy aj. (Trávníček et al., 1987, s. 90-91) Kortizol působí také jako mediátor vlivu stresu na mozkové buňky. Vyšší hladiny tohoto hormonu způsobují během několika týdnů reverzibilní poškození nervových buněk v určitých oblastech mozku (jmenovitě v oblasti hippocampu – části limbického systému, která odpovídá zejména za paměť) a trvá-li zvýšení hladiny kortizolu měsíce, může dojít jeho působením až k zániku nervových buněk ve zmíněné oblasti. (Koukolík, 2000, s. 224) Dlouhodobá stresová aktivace osy hypotalamus – hypofýza – nadledviny, která zvyšuje hladinu kortizolu poškozuje podle O´Briena (1997 in Koukolík, 2000, s. 225) neurony hippocampu. Což opět ilustruje vzájemné ovlivňování hormonálního a nervového systému. Konkrétní čas, ve kterém jsou jednotlivé hormony v průběhu stresu uvolňovány do krve, se liší: Vyplavení

adrenalinu

a

noradrenalinu

se

uskutečňuje

především

v poplachové fázi (vysvětlení pojmu – viz jinde) a primárně zvyšuje hladinu glukózy v krvi, krevní tlak a činnost srdce. (Bravený – Nováková et al., 1999, s. 106) Ve fázi adaptace (vysvětlení pojmu – viz jinde) se vlivem zvýšené hladiny ACTH vyplavují glukokortikoidy (zejména kortizol) a současně se zvyšuje také hladina dalších hormonů předního laloku hypofýzy a následně i štítné žlázy. Organismus se tím snaží zajistit dostatek energie a upravit krevní oběh. (Mačák – Mačáková - Krejčí, 1993, s. 205)

Otázky úkoly k zamyšlení: 34

Které hormony se na regulaci stresové reakce podílejí? Jak spolu souvisí nervová a hormonální regulace stresové reakce?

4. PSYCHICKÉ REAKCE NA STRES

V krátkosti jsme uvedli základní tělesné reakce na stres, se kterými se v praxi setkáváme a které probíhají automaticky a bez volní kontroly. V důsledku působení stresu se však můžeme setkat také s reakcemi, které jsou víceméně zakotveny v psychice člověka. I ony mohou mít tělesný doprovod (komplexní souvislosti uvedené v předchozím textu jsou stále platné), nicméně psychická reakce v klinickém obraze dominuje. Zmíníme se o nejznámějších a nejčastějších psychických poruchách, které mají přímou návaznost na prožitý stres: akutní reakce na stres, posttraumatická stresová porucha a porucha přizpůsobení. Setkáváme se s nimi i u pedagogů. Role psychologa v péči o jedince s danými diagnostickými jednotkami je výrazná a nezastupitelná.

4.1.

AKUTNÍ REAKCE NA STRES

Akutní reakce na stres je duševní porucha, která postihuje i jedince bez jakýchkoli dřívějších duševních příčin a potíží. Nicméně u disponovaných osob (oslabených nemocí, vyčerpáním apod.) je riziko vyšší. Rozvíjí se jako bezprostřední reakce na působení

abnormálně

velkého

stresu,

který

přesahuje

běžné

zvládací

mechanismy. Jako příklad „spouštěče“ lze uvést povodně, požár, nehody, únos, znásilnění, ale také nečekanou ztrátu partnera, potomka či zaměstnání. Symptomatologie může být značně variabilní. Objevuje se ustrnutí, zúžené vědomí, dezorientace, na což navazuje emoční otupělost nebo naopak agitace a hyperaktivita. Obvykle jsou přítomny také vegetativní reakce (pocení, tachykardie apod.) (Raboch – Zvolský a kol., 2001, s. 294-295)

35

Příznaky se objevují rychle (řádově i během minut) a zpravidla odeznívají během dnů. Přitom na událost může být amnézie (dotyčný si vůbec nepamatuje, co se mu stalo). Na místě je především krizová intervence, pomocná může být přechodná medikace (krátkodobě anxiolytika, hypnotika). (Höschl – Libiger – Švestka, 2004, s. 513-514)

4.2.

POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA

Posttraumatická stresová porucha představuje opožděnou reakci na výrazně stresující událost – dostavuje se s odstupem týdnů až měsíců. Na rozdíl od akutní reakce na stres přetrvává delší dobu (řádově až měsíce). Typické je znovuprožívání události ve snech a fantaziích, ztráta zájmů, otupělost, odcizení lidem, ale také úzkost a poruchy spánku. Podle odhadů tato porucha postihuje až 30 % obětí živelných katastrof (Raboch – Zvolský a kol., 2001, s. 294-295) – což je i v našich podmínkách možné, vzhledem k opakujícím se záplavám na různých místech ČR a škodám, které jsou značné. Nutno podotknout, že ne u každého, kdo prožije např. katastrofu, se porucha musí vyskytnout. Svou roli samozřejmě hrají také jiné biologické, psychické a sociální faktory. Strach, bezmocnost, děs, přímé ohrožení na životě či tělesné zranění zvyšuje riziko rozvoje posttraumatické stresové poruchy. Do hry vstupuje také případný pocit viny („přežil jsem a ostatní nepřežili“) a sdílení s ostatními. V některých případech je tato porucha kombinována s depresí. Pak je nutno léčit obě poruchy současně.

4.3.

PORUCHA PŘIZPŮSOBENÍ

36

Porucha přizpůsobení vzniká jako reakce na významné negativní zážitky života, které ale nejsou přiměřené dané kultuře. Nepatří sem tedy zármutek po ztrátě blízké osoby, který trvá řádově týdny. V popředí poruchy přizpůsobení je úzkostná a/nebo depresivní symptomatika, která může být provázena poruchami chování. V některých případech (zejména u mladších jedinců, např. po úmrtí rodičů) mohou být součástí poruchy také agresivní prvky v chování. (Raboch – Zvolský a kol., 2001, s. 296-298) Porucha přizpůsobení narušuje „běžné“ fungování jedince i výkon v pracovních a sociálních rolích. Zasahuje do každodenní činnosti jedince, včetně pracovního výkonu. Vše se týká jak žáků, tak pedagogů. To jsou důvody, které si někdy vynutí i hospitalizaci.

Otázky úkoly k zamyšlení: Uveďte základní charakteristiky akutní reakce na stres. Setkali jste se s touto kategorií v praxi? Kdy se s ní můžeme setkat v prostředí školy? Uveďte základní charakteristiky posttraumatické stresové poruchy. Setkali jste se s touto kategorií v praxi? Kdy se s ní můžeme setkat v prostředí školy? Uveďte základní charakteristiky poruchy přizpůsobení. Setkali jste se s touto kategorií v praxi? Kdy se s ní můžeme setkat v prostředí školy? Kdo může pedagogům pomoci při podezření na dané typy poruch?

5. PEDAGOG, PSYCHICKÉ PORUCHY A STRES

Pedagogové nejsou zdaleka chráněni před výskytem psychických poruch. V určitém aspektu by se dalo říci, že patří dokonce do skupiny „ohrožených“ profesí. Souvisí to (mimo jiné) také s výrazným podílem stresu, kterému se věnujeme.

37

Některé psychické poruchy můžeme považovat za „důsledek stresu“, jiné za stresor - tedy možnou příčinu stresu. Často však není možné příčinu a důsledek jednoznačně odlišit. Duševní poruchy mohou být obecně způsobeny faktory vnitřními i zevními (jsou to faktory genetické, psychosociální, psychodynamické, osobnostní, sociální, toxické, biochemické aj.). Jejich příznaky mohou být subjektivní (pouze vnitřně prožívané) a objektivní (pozorovatelné druhými). Projevy duševních poruch jsou pestré, vesměs jsou však narušeny běžné, funkční a fyziologické psychické mechanismy, jako je např. přiměřené emoční prožívání, vnímání reality, schopnost ovládat své chování, schopnost vytvářet a udržet citové vazby, činorodost, sebeúcta. Diagnostika duševních poruch je základem k jejich správnému léčení. Pro klasifikaci duševních poruch se v našich podmínkách používá 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN 10). Pod kódem F rozděluje tzv. Duševní a behaviorální poruchy (včetně poruch psychického vývoje) do deseti skupin (Raboch – Zvolský et al., 2001, s. 138-140): F0 - Organické duševní poruchy, včetně symptomatických F1

-

Duševní

a

behaviorální

poruchy

způsobené

užíváním

psychoaktivních látek F2 – Schizofrenie, schizotypní poruchy a poruchy s bludy F3 - Afektivní poruchy F4 – Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy F5 - Behaviorální poruchy spojené s narušením fyziologických funkcí a se somatickými faktory F6 – Poruchy osobnosti a chování dospělých F7 – Mentální retardace F8 – Poruchy psychického vývoje F9 - Behaviorální a emoční poruchy začínající specificky v dětství nebo adolescenci a mentální poruchy nespecifikované

38

U pedagogů se pochopitelně můžeme setkat s celou řadou psychických poruch, nicméně zmiňujeme ty, které jsou nejen časté, ale mají velmi negativní vliv jak na osobní, tak na pracovní život a dalo by se říci, že přímo ovlivňují pedagogickovýchovný proces. A považujeme za důležité zdůraznit, že psychické poruchy se nemusí týkat pouze pracovníků ve školství, ale také žáků, studentů a jejich rodičů či rodinných příslušníků pedagogů – i to zvyšuje zátěž pedagoga.

5.1.

PORUCHY NÁLAD V PEDAGOGICKÉ PRAXI

Depresivní porucha (deprese) je charakteristická patologicky sníženou náladou (patologickým smutkem), ztrátou zájmů a potěšení, apatií. Typické je snížení schopnosti až úplná neschopnost prožívat radost (hovoříme o hypohedonii až anhedonii). Někdy se setkáváme také s úzkostí a strachem. Při depresi se objevují poruchy spánku (s typickým buzením v brzkých hodinách). Ztrátu životní energie často doprovázejí pocity viny, beznaděje, méněcennosti až bezcennosti. U těžké deprese mohou přecházet až do formy bludů, zejména mikromanických. Deprese ovlivňuje také kognitivní funkce – narušuje soustředění, učení se novému, paměť. Výrazně se snižuje řečový projev až k nemluvnosti, což je v případě pedagogů symptom velmi problematický. Depresivní porucha má také tělesné projevy. Klesá chuť k jídlu, objevují se pocity sevření na hrudi, bolesti kloubů a svalů, obtížné dýchání, poruchy vyprazdňování apod. Deprese dále může být spojena s poruchami imunity. A naopak - deprese může být doprovodem řady tělesných onemocnění. Ve vnějším projevu (mimice, gestech apod.) se projevuje stažení, útlum a zpomalení – jedná se o psychomotorickou inhibici. Může se ale vyskytnout také opak psychomotorická agitovanost (typická podrážděností a neklidem). Maximum potíží lidé v depresi zpravidla popisují ráno – hovoříme o ranních pesimech. Největší riziko hlubší deprese tkví v možnosti sebevražedného jednání (suicidia) – subjektivně vnímaná tíha deprese je tak velká, že se smrt zdá být jediným možným řešením.

39

Klinicky dnes členíme depresi podle závažnosti jejích projevů na tři kategorie: lehkou, střední a těžkou. (Každá kategorie se přitom dále dělí.) Správná diagnostika a určení stupně deprese je nezbytná pro adekvátní přístup a léčbu. Projevy lehké deprese zná z vlastní zkušenosti řada pedagogů. Ženy jsou přitom ohroženy více, než muži. Pokud hovoříme o depresi, musíme zmínit také mánii. Mánie stojí na opačném pólu než deprese. Je typická nadnesenou – manickou náladou. Člověk v mánii je zvýšeně činorodý, jeho myšlenkové tempo je vysoké, ale myšlenková témata se rychle mění. Člověk v mánii užívá rychlou a hlasitou řeč. Většinou narůstá sebevědomí a sebejistota, které mohou mít až charakter bludu (tj. nevývratného, chorobně vzniklého přesvědčení). Dotyčný v mánii vydrží bez pocitu únavy, přičemž spí cca 1 - 2 hodiny denně. Mánie výrazně ohrožuje nehodovostí (člověk přeceňuje své schopnosti např. při jízdě autem apod.) a užíváním psychoaktivních látek (alkoholu i drog). Je-li největší riziko u deprese sebevražda, pak u mánie jsou to sociální důsledky jednání. Ačkoli se jedná o chorobu, „špatná pověst“ provází mánii velmi často.

PRŮBĚH PORUCH NÁLAD Můžeme se setkat s ojedinělou epizodou deprese a mánie (kdy člověk zažije depresi nebo mánii pouze jednou v životě). Častý je ale také periodický průběh, kdy se opakuje několik fází onemocnění s obdobími uzdravení (remise) mezi nimi. Rozeznáváme dva základní typy periodického průběhu poruch nálady. (Höschl – Libiger – Švestka, 2004, s. 444): 1. unipolární typ – člověk opakovaně zažívá pouze deprese nebo (méně často) pouze mánie. 2. bipolární typ – zahrnuje střídání depresivních a manických fází (v různém poměru). Příčiny deprese a mánie jsou komplexní (tedy tělesné, psychické i sociální). Z biologického hlediska se na nich podílí systém nervový, hormonální a imunitní (a ve všech třech systémech dochází ke změnám). Svou roli pravděpodobně genetická 40

složka, podmiňující např. zvýšenou citlivost a sníženou odolnost určitých osob. Biochemických teorií, které se snaží vysvětlit mechanismy vzniku deprese a mánie poruchami „mozkové chemie“, je celá řada.

Diagnostická kategorie TRVALÉ PORUCHY NÁLADY zahrnuje dlouhodobé narušení nálad, které může trvat roky či desítky let. Řadíme k nim dvě kategorie: cyklotymii a dystymii. CYKLOTYMIE je charakteristická výrazným kolísáním a nestálostí nálady, často bez vztahu k životním událostem. DYSTYMII charakterizuje dlouhodobá únava, smutné a pesimistické prožitky (nedosahující však hloubky deprese). (Smolík, 2002, s. 238-245)

Otázky a úkoly k zamyšlení:

Charakterizujte depresi. Ocitli jste se sami někdy v „pásmu deprese“? Znáte někoho, kdo splňuje kritéria deprese?

5.2. PORUCHY OSOBNOSTI V PEDAGOGICKÉ PRAXI

Ačkoli se v literatuře se setkáte s nepřeberným množstvím definic osobnosti, stručně shrnujeme, že v psychologii platí: osobností je každý člověk. V obecném smyslu je osobnost komplex všech duševních dějů a vlastností daného jedince. Člověk s poruchou osobnosti má nadměrně zvýrazněné, potlačené nebo zcela postrádá některé lidské temperamentové a charakterové vlastnosti. Profil vlastností je tak zcela nevyrovnaný a nevyvážený. Příznaky se projevují většinou od dětství nebo dospívání a přetrvává celý život. Rysy poruch osobnosti jsou zpravidla obtížně ovlivnitelné. 41

Jelikož má většina lidí s poruchou osobnosti narušené mezilidské vztahy, je tato kategorie v pedagogické praxi často velmi problematická. Platí přitom, že poruchou osobnosti trpí daný jedinec sám nebo trpí jeho okolí (bez náhledu dotyčného) nebo trpí oba (tedy člověk s poruchou osobnosti i jeho okolí). Navíc u osob s poruchou osobnosti nacházíme zpravidla nižší toleranci zátěže a stresu, opakované výkyvy psychického stavu a kondice. Porucha osobnosti se může objevit u pedagogů samotných, častěji se s ní však sami pedagogové mohou setkat u rodičů žáků, lidí ve svém okolí. Za velmi významné považujeme také to, že jedinec s poruchou osobnosti může být zdrojem stresu pro své okolí. Pak je v prvé řadě nezbytné rozpoznat a uvědomit si, že se v jeho případě jedná o poruchové chování – proto považujeme za žádoucí se o této kategorii alespoň stručně zmínit. Faktory vedoucí k rozvoji poruchy osobnosti jsou opět komplexní. Zvažují se otázky biologických vlivů: genetické zátěže, poškození mozku, infekční a jiná onemocnění mozku v raném dětství. Z psycho-sociálních faktorů nacházíme často narušení vztahů v primární rodině. Mnohdy trauma v dětství, poškozující výchovu apod. MKN-10 rozděluje poruchy osobnosti do několika kategorií.

PARANOIDNÍ

PORUCHA

OSOBNOSTI

je typická především podezřívavostí,

vztahovačností a záští k „nepřátelům“. Jsou to osobnosti dlouhodobě bojující za určitá práva, „spravedlnost“ a mohou např. opakovaně psát stížnosti. Většinou špatně chápou neutrální a kladné postoje lidí. SCHIZOIDNÍ

PORUCHA OSOBNOSTI

je typická uzavřením do vlastního světa,

s absencí blízkých vztahů a sníženou schopností prožívat radost. Většinou jsou plašší, izolují se. Netouží po blízkosti. Mají tendenci vyhledávat samotářské činnosti v ústranní. SCHIZOTYPÁLNÍ

PORUCHA

OSOBNOSTI

naopak bývá většinou nápadná -

podivínstvím v chování a vystupování – často s magickými prvky. Mají zvláštní přesvědčení, myšlení i obsah a způsob řeči. Barvy a předměty pro ně mívají často specifický, tajemný a symbolický význam. Nacházíme vesměs deficit v mezilidských vztazích. 42

DISSOCIÁLNÍ (ASOCIÁLNÍ)

PORUCHA OSOBNOSTI

je už od dětství spojena s

krádežemi, lhaním, podvody, násilím, náklonnost k partám, toxikomanii apod. Obtížně dodržují daná pravidla a řád, častěji páchají trestné činy apod. Objevuje se násilí. Mezi chováním a všeobecně uznávanými normami společnosti existují většinou rozpory. Zaznamenáváme nižší práh pro výbuchy agresivity. EMOČNĚ

NESTABILNÍ PORUCHA OSOBNOSTI

je typická nestálou, měnící se

náladou s tendencí k impulsivnímu jednání. Rozeznáváme dva podtypy této poruchy: impulsivní a hraniční. HISTRIONSKÁ

PORUCHA OSOBNOSTI

je v chování a vnějším projevu nápadná a

„dramatická“. Nadměrně a teatrálně vyjadřují své emoce. Vnitřní prožitky jsou často labilní a kolísají. Snaha o to být ve středu zájmu se projevuje také vnějším vzhledem a vystupováním. Mají tendenci k rozvracení kolektivu. Často se stylizují do pozice oběti a tvoří koalice. NARCISTICKÁ

PORUCHA OSOBNOSTI

je provázena přesvědčením o vlastní

výjimečnosti a důležitosti s prvky velikášství a grandiozity. Jsou přecitlivělí na kritiku, vyžadují obdiv. Zdůrazňují sebe, ale bez empatie k druhým. ÚZKOSTNÁ –

ANXIÓZNÍ

–

VYHÝBAVÁ PORUCHA OSOBNOSTI

je spojena s pocity

napětí, obav a nejistoty, často s pocity méněcennosti. Jsou přecitlivělí a bojí se odmítnutí a trápí je pocity viny. Objevuje se tendence přeceňovat a přehánět riziko možného nebezpečí. ZÁVISLÁ

PORUCHA OSOBNOSTI

má některé charakteristiky podobné jako u

úzkostné poruchy osobnosti. Často předávají zodpovědnost na druhé, těžce nesou neshody (pracovní i osobní). Mají tendence se podřizovat druhým a potřebu pomoci a podpory, bojí se opuštění. ANANKASTICKÁ

PORUCHA OSOBNOSTI

je typická nerozhodností a výraznou

vnitřní nejistotou. Charakterizuje ji pedanterie a sklon k perfekcionismu. Provádí opakované kontroly činností. Dávají většinou přednost pracovnímu výkonu, kázni a splnění úkolů a plánování. SMÍŠENÁ

PORUCHA

OSOBNOSTI

vykazuje

charakteristiky několika výše

zmíněných poruch najednou. Přitom může být těžké určit, který příznak je ten hlavní.

43

Otázky a úkoly k zamyšlení:

Znáte nějaké jedince ze svého okolí, kteří Vám připomínají obraz poruchy osobnosti? Které vlastnosti považujete sami u sebe za výrazněji vyvinuté a které naopak méně?

5.2.

ZÁVISLOSTI V PEDAGOGICKÉ PRAXI

V pedagogické profesi se setkáváme často s problematikou závislosti. A to zdaleka ne jen u žáků a studentů (kde stále hrají roli závislosti na marihuaně, pervitinu a jiných „klasických“ drogách). V pedagogických profesích se častěji než s „klasickými drogami“ objevuje problematika závislosti na alkoholu a medikamentech. Naskýtá se opět souvislost se zvýšenými nároky a stresem, protože konzumace alkoholu a některých medikamentů (zejména z okruhu psychofarmak typu hypnotik – léků „na spaní“ a anxiolytik - léků „na uklidnění“) patří k nefunkčním, ale často užívaným způsobům snížení napětí, tenze a stresu. V pochopení závislosti se jako funkční ukazuje interakční schéma závislosti, které ve stručnosti ukazuje, že na vzniku závislosti se podílejí čtyři faktory (Raboch – Zvolský, 2001, s. 186):

1. daný člověk s osobními dispozicemi 2. droga a její dostupnost 3. prostředí (včetně primární rodiny a společnosti) 4. podnět, který přispěje k užívání.

V kontextu závislosti se rozlišuje závislost fyzická a psychická.

44

Fyzická závislost se projevuje abstinenčními tělesnými příznaky po vysazení dané látky. Nejčastěji jsou to subjektivně velmi nepříjemné bolesti, křeče, narušení činnosti vnitřních orgánů apod. Psychická závislost (která trvá zpravidla déle) souvisí s touhou navodit si opakovaně příjemné pocity a stavy, které s účinkem dané látky souvisí.

Psychická závislost souvisí (mimo jiné) s „mozkovým systémem odměn“, kde hrají významnou roli specifické neuronální okruhy s dominantní účastí mediátoru dopaminu. Neurofyziologický výzkum tohoto mozkového systému je vzhledem k jeho spojení s návykovými látkami předmětem intenzivního výzkumu. (Motlová – Koukolník, 2006, s. 125-130)

V rámci problematiky psychoaktivních látek (kam obecně řadíme látky ovlivňující psychické funkce) je účelné a nutné rozlišovat akutní intoxikaci (přechodný stav navozený aplikací určitého množství dané látky), škodlivé užívání (které již vede k tělesným a duševním komplikacím) a syndrom závislosti (s nepřekonatelnou touhou, ztrátou kontroly nad užíváním psychoaktivní látky a fyzickými příznaky při abstinenci). Odvykací stav (neboli abstinenční syndrom) může být spojen s život-ohrožující komplikací, kterou je delirium. To je charakteristické poruchou vědomí, poruchou vnímání (ve smyslu iluzí a halucinací) a tělesnými projevy (třesem, změnami činnosti srdce apod.). V deliriu není člověk v kontaktu s realitou a je ohrožuje sebe nebo i okolí. Mimo deliria se v souvislosti s psychoaktivními látkami setkáváme i s jinými poruchami,

včetně

akutní

psychotické

poruchy,

která

připomíná

příznaky

schizofrenie. Léčba závislostí obecně je velmi náročná a musí být dlouhodobá. Přitom její úspěšnost není nijak extrémně vysoká. Obecně ji rozdělujeme na ambulantní, ústavní a následnou. Vyléčení představuje doživotní abstinence. V terapii se uplatňují jak medicínské, tak psychologické metody a postupy (včetně individuální a rodinné psychoterapie). Významné je rovněž terapeutické působení komunity (ať v rámci ústavní nebo ambulantní léčby). 45

PORUCHY VYVOLANÉ UŽÍVÁNÍM ALKOHOLU

Otázky nadužívání a závislosti na alkoholu jsou o to závažnější, že jde o užívání sociálně tolerované návykové látky, která je všeobecně rozšířená. Stačí si představit běžnou oslavu narozenin nebo Silvestra. Přitom vliv alkoholu se projevuje nejen na psychických funkcích a tělesném stavu, ale také na délce života. U lidí závislých na alkoholu se udává, že délka jejich života je průměrně o 10 let kratší, než odpovídá populaci. (Raboch – Pavlovský, 2003, s. 65) Uznávané a stále citované rozdělení Jellinka z roku 1940 rozlišuje pět typů závislosti na alkoholu (Raboch – Zvolský, 2001, s. 194-195):

Typ α je ve stručnosti problémové pití k odstranění tenze a úzkosti, často v osamění a skrytosti. Typ β je příležitostné pití ve společnosti. Typ γ (tzv. anglosaský typ) s preferencí piva a destilátů vede k progresi konzumace a výraznou psychickou závislostí. Typ δ (tzv. románský typ) preferuje víno a pravidelnou konzumaci (“se stálou hladinkou“) a výraznějším somatickým poškozením. Typ ε je epizodický abúzus neboli kvartární pijáctví, kdy se střídá období pití v tahu a dočasné abstinence.

Závislost na alkoholu má zpravidla několik následných fází: počáteční, varovnou, rozhodnou a konečnou. Kromě jiných tělesných a psychických důsledků může dlouhodobá závislost na alkoholu narušit také kognitivní funkce až do obrazu demence.

PORUCHY VYVOLANÉ UŽÍVÁNÍM SEDATIV A HYPNOTIK 46

Tento typ poruch je mezi pedagogy podle zkušeností z praxe také rozšířen. Důvodů je několik. Jedním z nich je jednoduchá dostupnost těchto preparátů, které mohou předepisovat i praktičtí lékaři.

Jako příklad sedativ bychom uvedli např. Neurol, Xanax, Diazepam, Oxazepam, Lexaurin – všeobecně známé jako „léky na zklidnění“, „léky proti úzkosti“..

Dalším důvodem rozšíření užívání těchto látek je vesměs rychlý nástup účinku těchto látek, který vede ke zklidnění a odstranění tenze a úzkosti. Nicméně návykový potenciál těchto látek je vysoký. U některých preparátů již během několika týdnů pravidelného užívání. (Raboch – Pavlovský, 2003, s. 73)

Ať hovoříme o jakékoli závislosti, je nutné si uvědomit, že člověk s dotyčnými potížemi nemůže zůstat „sám“, ale potřebuje trvalou oporu.

Otázky a úkoly k zamyšlení:

Setkali jste se s problematikou alkoholu ve škole nebo doma? U kolegů, nadřízených, žáků? Co považujete v oblasti konzumace alkoholu za „normální“? Co je podle Vás kritérium závislosti na alkoholu? Jak by se měla závislost na alkoholu řešit ve škole a doma?

5.3.

PORUCHY SPÁNKU V PEDAGOGICKÉ PRAXI

47

Spánek patří k základním životním potřebám, je důležitý pro regeneraci mozkových funkcí, přispívá ke konsolidaci paměti apod. Bez spánku se nelze obejít. V pozici psychologů se u pedagogů poměrně často setkávám s poruchami spánku – ať ve smyslu obtížného usínání, nočního buzení nebo časného probouzení. Poruchy spánku mohou být subjektivně velmi obtěžující a narušují pracovní výkon jedince. Je nutné vědět, že mohou být stejně tak příznakem tělesného onemocnění, jako projevem psychické poruchy nebo důsledkem chronického přetížení a stresu či partnerských nesouladů. Poruchy spánku mohou provázet poruchy nálady (jak u deprese, tak u mánie), ale také úzkostné poruchy, stres či demenci. (Höschl – Libiger – Švestka, 2004, s. 628629)

Spánek není homogenní, nýbrž heterogenní funkční stav. V jeho průběhu se opakovaně střídají dvě základní fáze: N-REM a REM spánek. Označení „REM“ vychází z anglického „Rapid Eyes Movements“ neboli „rychlé pohyby očí“, které jsou pro REM fázi spánku typické. Jedna perioda tvořená jednou fází N-REM spánku a jednou fází následného REM spánku trvá zhruba 90 – 100 minut. Již zmíněná regenerační funkce se týká spíše N-REM fáze spánku. (Ganong, 1995, s. 162-165)

N-REM (non-REM)

SPÁNEK

tvoří zhruba 75 % celkového nočního

spánku. Postupně dochází k útlumu činnosti a látkové přeměny (metabolismu) mozkové kůry, klesá svalové napětí a prohlubuje se svalová relaxace. N-REM spánek bývá členěn do pěti stádií, které na sebe plynule navazují a liší se záznamem elektrické aktivity mozkových neuronů (EEG). REM

SPÁNEK

tvoří asi 25 % doby spánku. Charakterizuje jej výrazné

zvýšení aktivity, metabolizmu a činnosti mozkových neuronů (zejména korových) podobající se stavu aktivity bdělého mozku. Objevují se zmíněné rychlé pohyby očí a také svalové záškuby jinak relaxovaných kosterních svalů. Fenoménem, se kterým se v REM spánku setkáváme, jsou sny. V průběhu REM spánku stoupá aktivita většiny mozkových oblastí (nikoli ale všech). 48

Podle podmiňujících příčin klasifikujeme poruchy spánku na dvě základní kategorie (Raboch – Zvolský, 2001, s. 316-317): 1. Organicky podmíněné poruchy spánku – vznikají v důsledku tělesných nemocí, často se vyskytují u stavů spojených s bolestí, obtížným dýcháním apod. 2. Neorganicky podmíněné poruchy spánku – se vyskytují bez návaznosti na tělesné onemocnění a dominují u nich příčiny psycho-sociální, velmi často spojené se zátěží a stresem. Dělíme je na dyssomnie (spojené s narušením kvantity spánku) a parasomnie (spojené s abnormálním chováním ve spánku). V krátkosti bychom dále přiblížili nejčastější nebo nejzajímavější poruchy spánku, se kterými se v praxi můžeme setkat: INSOMNIE představuje kvantitativně či kvalitativně narušený spánek spojený s opožděným usínáním, probouzením v průběhu noci nebo v brzkých hodinách. O narušeném usínání hovoříme, trvá-li déle než 30 minut, o častém nočním buzení, je-li více krát než 1x za noc a o předčasném probouzení (ranní typ nespavosti), pokud se člověk budí dříve než 30 min před obvyklou dobou buzení (či budíkem). Insomnii diagnostikujeme, pokud potíže trvají alespoň 1 měsíc s frekvencí minimálně 3krát týdně. (Trvají-li stejné potíže kratší dobu, nehovoříme o insomnii.) NARKOLEPSIE je záchvatovitá, imperativní, nepřekonatelná forma spánku. Dotyčný člověk upadá do REM spánku náhle a „bez varování“. Narkoleptické záchvaty se mohou opakovat a dotyčný při nich „usne“ např. ve stoji, během hovoru, smíchu apod. Může se objevit i několikrát za den. SPÁNKOVÝ

APNOICKÝ SYNDROM

(z řeckého α / a – zápor a pnoiā – dech,

dýchání) je zástava dechu během spánku trvající i více než 10 sekund. Je nejčastěji podmíněna uzávěrem dýchacích cest jazykem (většinou v leže na zádech). Spící se při snaze o výdech většinou probudí. Dochází tedy k přerušení pravidelného režimu dýchání ve spánku. Opakovaná spánková apnoe způsobuje únavu, spavost a nevýkonnost během následujícího dne. Je ovlivněna také pozornost a výrazně se zvyšuje např. nehodovost. 49

SOMNAMBULISMUS (náměsíčnost) je typický složitými vzorci chování ve spánku, které se podobají činnostem v bdělém stavu. Náměsíčný může např. vstát, otevřít si dveře, odejít z domu apod. Jedná se o kvalitativní poruchu vědomí (mrákotný stav), při které v mozku některé mozkové struktury fungují jako bdělé, jiné spí. PAVOR

NOCTURNUS

(noční děs) – je epizoda děsu, křiku a úzkosti v průběhu

spánku. Vyskytuje se většinou u dětí. Po utišení opět klidně usínají. I zde hovoříme o poruše vědomí s následnou amnézií - dotyčný si událost ráno nepamatuje. NOČNÍ MŮRY (děsivé sny) – jsou velmi živé sny provázené intenzivním pocitem ohrožení, strachem apod., při kterých se snící často budí. Vzpomínka na děsivý sen zůstává živá následující den a mnohdy si vzpomene i po měsících a letech. Spánek může narušovat konzumace látek stimulujících nebo tlumících mozek (např. kofein, nikotin, alkohol apod.), režim dne, nevhodné stravovací návyky (např. těžké jídlo v noci) apod. Ke spánkové hygieně, která preventivně napomáhá kvalitnímu spánku, patří nejen to, v jaké místnosti a jakých podmínkách spíme, ale také denní aktivita předcházející spánku.

Vzhledem k rozmanitým příčinám platí, že péče o klienty s poruchou spánku by proto měla vycházet z individuálního přístupu.

Léčbu poruch spánku by měla vždy předcházet anamnéza a speciální vyšetření. V terapii poruch spánku se uplatňují jak medikamenty (hypnotika), tak psychologické a psychoterapeutické postupy. Opakovaně je zdůrazňováno riziko vzniku závislosti na hypnotika – léky, které se v léčbě poruch spánku uplatňují. Nově se používají také antidepresiva a neuroleptika, která patří mezi nenávykové léky. (Raboch – Zvolský, 2001, s. 320-321)

Otázky a úkoly k zamyšlení: 50

Máte potíže se spánkem? Pokud ano, jak je řešíte? Obrátil se na Vás kolega nebo kolegyně, žák nebo žákyně se stížností na nekvalitní spánek? Jak jste reagovali? Je medikamentózní řešení poruch spánku účelné vždy? Existují nějaká rizika spojená s užíváním léků podporujících spánek? Máte sami zkušenost s užíváním hypnotik?

6. PRÁCE SE STRESEM

Pokud se zajímáme o tématiku stresu, většinou nás napadne otázka: „Ale co s tím? Co se s tím dá dělat?“ Ačkoli existuje řada technik a metod práce se stresem, považujeme za nutné však říci, že neexistují žádné univerzální techniky a metody použitelné vždy, všude a všemi. Stejně, jako jsme individuální ve stylu, chutích a názorech, lišíme se také aplikovatelností antistresových technik a metod. Techniky zvládání akutního stresu jsou zaměřeny na zvládnutí aktuální situace. Jedná se o techniky, kterým je potřeba se učit a trénovat je: např. práce s dechem, tělesným napětím, pohybem, koncentrací aj. Techniky zvládání chronického stresu jsou zaměřeny na posílení psychických a fyzických sil, zvýšení kompetencí a zvládání negativních důsledků zátěže a stresu. Týkají se vždy aktivního pohybového programu, odpočinku, nácviku relaxačních postupů, vyvážení stravy, volného času, vztahů, motivace, myšlení atd. Preventivní techniky jsou zaměřeny na předcházení důsledků. Zahrnují oblast životního stylu, stanovení vnitřních priorit, stanovování cílů, rozvržení času, řešení vztahových problémů atd. Opakovaně zde zdůrazňujeme odlišnost a jedinečnost každého člověka. Proto i cílené antistresové techniky musejí vycházet ze sebepoznání a sebezkušenosti – 51

jinými slovy je třeba znát vlastní kapacity, možnosti a limity, vlohy, klady a zápory, silná a slabá místa, zdroje a omezení. Cílem zvládání akutního stresu a zátěže je doslova „přežít a minimalizovat škody“. Mnohdy nelze mít vyšší požadavky, než situaci ustát. Pokud se vám podaří v situaci akutního stresu oddálit řešení, jste na dobré cestě. V době akutního stresu totiž „hlava i tělo jede v programu bojuj nebo uteč“ – z dlouhodobého hlediska to ale není vždy účelné. Pokud je to tedy možné a nehrozí riziko z prodlení (např. při poskytování první pomoci), platí, že v akutním stresu bychom neměli nic rozhodovat. Programy zvládání dlouhodobé zátěže a stresu by vždy měly být komplexní musí zahrnovat všechny roviny lidského bytí: Rovina

tělesná

–

zahrnuje

aktivní

práci

s tělem,

pravidelnou,

systematickou pohybovou aktivitu (např. sportovní nebo manuální činnosti), péči o tělo (masáže, relaxace apod.), vyvážení stravy atd. Rovina

psychická

(emoční

a

racionální)

–

představuje

jednu

z nejproblematičtějších okruhů, kdy je často nutné připuštění a ventilace vlastních potlačených pocitů, zvyšování příjemných činností, aktivit, zájmů, koníčků, které vzbuzují kladné emoce, srovnání žebříčku priorit, práci s časem atd. Rovina sociální – se týká činnosti ve vztazích, se vztahy a pro vztahy s druhými lidmi, zahrnuje pochopitelně vztahy profesní (ve škole) i osobní (doma) i profesně-osobní (při překrývání roli – např. manželský pár učitelů jedné školy, milenecký poměr na pracovišti apod.). Rovina přesahová – zahrnuje i otázky hledání smyslu a naplnění svého života, stanovování a dosahování cílů, bilance atd. Výběr konkrétních aktivit záleží vždy na konkrétním člověku. Je ale potřeba nějakou realizovatelnou oblast najít a uskutečnit. Pozor na „výmluvy“, které hledají důvody, proč něco nejde („bazén je daleko…, běhání je náročné…, v posilovně je moc lidí…, jezdit na kole je 52

nebezpečné…, kolečkové brusle jsou drahé…“) – místo hledání způsobů, co uskutečnit lze. Mnozí pedagogové žel patří mezi klienty, kteří přicházejí s žádostí, že něco chtějí dělat pro sebe a snížení hladiny stresu, ale zároveň nejsou ochotni udělat nic, co by je stálo nějakou námahu. Práce se stresem ale mnohdy namáhavá je (pokud budete jezdit na kole, běhat kolem řeky, cvičit v tělocvičně atd. – pravděpodobně se u toho i zapotíte). Otázky prevence nabývají v soudobé společnosti na významu. Mnohé poruchové stavy lze „nejefektivněji vyřešit“ (nebo se jim vyhnout) právě preventivními postupy. Prevenci můžeme chápat obecně jako podporu zdraví psychického i fyzického (a do určité míry i vztahového). Primární prevence je zaměřena proti vzniku nemocí, tedy na ochranu, podporu a zlepšování zdraví. Sekundární prevence se snaží zabránit rozvoji již vzniklé nemoci (a souvisí s diagnostikou a léčbou). Terciární prevence snižuje následky proběhlé nemoci nebo postižení. Primární prevence je většinou nespecifická (tedy „široká“) nebo specificky zaměřená proti konkrétnímu riziku – v rámci našeho tématu proti riziku negativních dopadů nadměrné zátěže a stresu.

V rámci psychologických služeb pedagogům se uplatňují všechny tři typy prevence. Je zřejmé, že čím nižší stupeň prevence je aplikován, tím „efektivnější“ může být – z hlediska kvality života dotyčného člověka.

Sociálnímu selhání předchází soubor opatření a postupů, které nazýváme prevencí sociální.

Otázky a úkoly k zamýšlení: Zamyslete se, kterou z uvedených rovin možná zanedbáváte. Co pro sebe děláte preventivně? 53

Co konkrétně děláte pro sebe v jednotlivých rovinách? A co byste vedle toho mohli dělat navíc? Rovina tělesná: -----------------------------------------

----------------------------------------

-----------------------------------------

----------------------------------------

-----------------------------------------

----------------------------------------

-----------------------------------------

----------------------------------------

Rovina psychická: -----------------------------------------

----------------------------------------

-----------------------------------------

----------------------------------------

-----------------------------------------

----------------------------------------

-----------------------------------------

----------------------------------------

Rovina sociální: -----------------------------------------

----------------------------------------

-----------------------------------------

----------------------------------------

-----------------------------------------

----------------------------------------

-----------------------------------------

----------------------------------------

Rovina přesahová: -----------------------------------------

----------------------------------------

-----------------------------------------

----------------------------------------

-----------------------------------------

----------------------------------------

Pozor – záměrně opakujeme, že k nevhodným až zcela škodlivým způsobům a strategiím zvládání zátěže a stresu (se kterými se žel v oblasti školství setkáváme poměrně často) patří nadužívání alkoholu a nadužívání léků (obojí s potenciálem ke vzniku závislostí). Nezapomínejme však, že v oblasti závislostí jsme z hlediska dispozic do značné míry odlišní. Jinými slovy Váš kolega může roky začínat a končit den „panákem slivovice“ a závislým na alkoholu nebude, zatímco jiný se může po

54

po jednom měsíci pravidelné konzumace „panáků slivovice“ k závislosti „dopracovat“.

6.1.

MOŽNOSTI ODBORNÉ POMOCI PŘI ŘEŠENÍ NÁROČNÝCH STRESOVÝCH SITUACÍ A PSYCHICKÝCH PORUCH

Náročné situace, pracovní nebo osobní zatížení, psychické potíže, jednání s náročnými žáky či rodiči a jiné situace a stavy, se kterými se pedagogové setkávají, často překračuje „osobní kapacity a zvládací mechanismy“ dotyčného. Pak je zcela na místě vyhledat odbornou pomoc. Z hlediska profesionální péče se zmíněnými oblastmi zabývají především dvě profese (mimo např. sociální pracovníky, právníky apod.):

psychologové a

psychiatři.

Žel v našich podmínkách stále ještě psychologická a psychiatrická péče má určitý „cejch“ slabosti, nezvládání či podivnosti. Přitom účelná a indikovaná psychologická a psychiatrická péče může dotyčného zbavit trápení a provést ho např. náročným obdobím. Za všeobecně prospěšné proto považujeme osvětu a rozšiřování povědomí o tom, co může odborná psychologická a psychiatrická péče poskytnout.

V péči o jedince v náročné situaci se psychologická profese uplatňuje velmi efektivně. Někdy je vhodné ji kombinovat s péčí psychiatrickou, jindy ji lze aplikovat samostatně nebo je následnou péčí, navazující na péči psychiatra. V této

kapitole

shrnujeme

zejména

základní

poznatky

o

možnostech

psychologické péče. Okrajově (pro zachování celistvosti) uvádíme také stručný výčet biologických metod léčby, které má v rukách současná psychiatrie – medicínský obor zabývající se diagnostikou a léčbou psychických poruch a nemocí. 55

Poznámka:

Psycholog je absolventem studia psychologie na filozofické fakultě a má titul Mgr. nebo PhDr. Psychiatr je absolventem lékařské fakulty, který získal praxi a atestaci v oboru psychiatrie, má titul MUDr. Psychoterapeut je zpravidla psycholog nebo psychiatr, který absolvoval ucelený

akreditovaný

psychoterapeutický

výcvik

v určitém

psychoterapeutickém směru (včetně vlastní zažité psychoterapie a supervize).

Jednotlivé způsoby poskytování péče se vesměs dělí na psychologické (pracují s psychikou), sociální (pracují se sociálním okruhem) a biologické (působí na tělo). Chceme

však

zdůraznit

opakovaně

prokazovanou

vhodnost

komplexního

(celostního) přístupu, který zahrnuje a počítá s celou řadou faktorů, které se na formování, existenci i reakcích lidského jedince podílejí. Jedním z těchto pohledů je také přístup bio-psycho-sociální, který zdůrazňuje především neoddělitelnou interakci biologických a sociálních vlivů na psychické i fyzické fungování člověka. Běžně rozšířen je také název „přístup psychosomatický“, který vychází z propojenosti a interakce psychické a tělesné oblasti. Z hlediska pojmosloví však není zcela přesný, protože „v názvu“ nenese oblast sociální (vztahovou), která je nezanedbatelná. V praxi však „psychosomatický“ většinou znamená „komplexní“. Bio-psycho-sociální přístup je přístup systémový. To znamená, že jevy jsou chápány komplexně ve všech svých souvislostech – jak vnitřních, tak i vnějších. Jinými slovy – existujeme-li, pak jedině jako součást systémů. Člověk (ani nikdo a nic jiného) nemůže ve Vesmíru existovat izolovaně, bez vztahů, interakcí a „bytí v dalších systémech“. 56

Pokud se výše zmíněný bio-psycho-sociální pohled na člověka navíc obohatí o složku spirituální – duchovní (ta představuje potřeby spirituality, sebe-přesahu, smyslu a zařazení člověka do vesmíru), pak pojímáme člověka jako bio-psychosociálně-spirituální jednotu, která vnímá, prožívá, myslí, jedná, chová se. O zdraví a nemoci je pak možno uvažovat v rovinách – těla, osobnosti, vztahů a ducha. Je nutné brát v potaz, že daný člověk existuje vždy také v kontextu konkrétní kultury, doby a historické epochy - tedy komplexního způsobu života určité společnosti, která sdílí určité názory, postoje a předsudky. Kultura a historická doba ovlivňují mnohé. Pokud bychom si jen představili, jak se v historii měnilo postavení učitele – uznáme, že se mění také jeho společenské zařazení a ocenění, ale i vytížení a zátěž.

Nyní se podívejme na konkrétní možnosti profesionálně poskytované péče.

Otázky a úkoly k zamyšlení:

Zamyslete se, v jakých situacích byste využili pomoci psychologa a psychiatra. Jak je dostupná psychologická a psychiatrická péče pro Vás? Kam konkrétně byste se obrátili, pokud byste takovou péči potřebovali pro sebe, své žáky nebo blízké?

6.1.1. KRIZOVÁ INTERVENCE

Jelikož se s krizí může setkat „kdokoli a kdykoli“, měl by být každý psycholog schopen poskytnout bezprostředně základní krizovou intervenci. Platí zásada, že krizovou intervenci není možno odkládat ani plánovat (jako jiné formy psychologické péče – např. psychologické poradenství, psychoterapii nebo supervizi). 57

Za krizi považujeme situaci selhání dosavadních regulačních mechanismů a jejich nefunkčnost v oblasti biologické, psychické, sociální. Je to stav spojený s událostmi, které výrazně překračují zvládání a jsou spojeny s extrémní zátěží. Krizi v tomto kontextu považujeme za závažný a nebezpečný stav, který vyžaduje pomoc. (Hartl – Hartlová, 2000, s. 279) Krize je bezesporu nedílnou součástí lidského života. Představuje zároveň určité nebezpečí, ale zároveň i příležitost. Krize můžeme klasifikovat různě. Podle Baldwina (in Vodáčková a kol., 2002, s. 34-39) rozlišujeme: 1. Situační krize – spojené s nepředvídatelným stresem, ztrátou nebo jí hrozbou, náhlou změnou nebo otázkou náročné volby. 2. Tranzitorní krize je krize spojená s očekávanými životními změnami, které vyplývají z vývojových fází jedince a rodiny a přechodů mezi nimi. 3. Krize pramenící z náhlého traumatizujícího stresoru je podmíněna traumatem (např. hromadným neštěstím či katastrofou). 4. Krize vývojové souvisí se zráním a vývojovými úkoly. 5. Krize v kontextu psychopatologie souvisí s duševním onemocněním akutním nebo chronickým. 6. Neodkladné krizové stavy nesou vysokou naléhavost. Jsou spojeny s extrémním

vypětím,

intoxikací,

akutními

psychotickými

stavy,

sebevražednými nebo vražednými stavy, nekontrolovanou agresí a zlostí apod. Vyžaduje-li krize rychlé a efektivní řešení, pak u tohoto typu to platí dvojnásob. Krizová intervence je každá forma psychosociálního vedení a léčení, která se zabývá poruchovými projevy či chybným jednáním, které se objevilo v souvislosti s krizí. K základním zásadám patří především rychlost, pružnost a aktivita pomocníka, vtažení sociálního okolí – to vše s cílem podpořit vlastní schopnosti. Základním cílem krizové intervence je poskytnout bezpečí, podporu, naději a vedení potřebnému člověku, aby byl následně sám schopen zvládat situaci. K principům odborné pomoci v krizi patří především dostupnost služby (jak informací o krizové pomoci, tak nepřetržitý provoz, bezbariérovost apod.), individuální přístup s citlivostí vzhledem k rozdílům věku, pohlaví, původu, náboženské a sexuální orientace, dále komplexnost péče (vycházející z biopsycho-sociálně-spirituálního kontextu) a nezbytná návaznost péče. 58

Od roku 1964 se u nás zřizují stanice telefonické pomoci (linky důvěry a naděje) a od roku 1989 vznikají krizová centra. Jedním z jejich úkolů je navázat kontakt, zmírnit úzkost, odhadnout závažnost (popřípadě riziko sebevraždy) a navrhnout další postup. (Raboch – Zvolský, 2001, s. 490-491) Krizová intervence sice obsahuje psychoterapeutické prvky, ale není považována za psychoterapii. Klade si jiné cíle a má také jiný časový kontext (kratší) i hloubku záběru na problém a člověka než psychoterapie. V rámci krizové intervence pracujeme s tím, co je v dané chvíli nejakutnější, nejzřetelnější a nejpotřebnější. Krizová intervence zahrnuje většinou jedno, dvě, maximálně tři setkání a končí ve chvíli, kdy je klient schopen konstruktivně sám řešit situaci. Po splnění svého cíle může krizová intervence přejít a pokračovat v psychoterapii. Praktické doporučení: Pokud je krize výrazná, prostředky k jejímu zvládání nejsou na vašem pracovišti dostatečné, neváhejte a kontaktujte krizová centra, lékařskou službu apod.

6.1.2. PSYCHOLOGICKÉ PORADENSTVÍ

Psychologické poradenství můžeme definovat jako činnost, která je zaměřená na překonání psychických problémů jedince, zvládání jeho zátěže a rozvoj jeho osobnosti. Oddělujeme jej zpravidla od psychoterapie, ale hranice nejsou zcela ostré a částečně se překrývají. Speciální psychologické poradenství je zaměřeno na specifické klienty. (Hartl – Hartlová, 2000, s. 420-421) Psychologické poradenství je nejen prvkem a formou profesionální psychologické pomoci, ale také ucelenou soustavou služeb. Odborné poradenství představuje práci poradce a klienta, kdy poradce využívá své odbornosti k orientaci a nacházení řešení klientovy zakázky. Zakázku a podmínky je třeba vyjasnit hned na začátku setkání – jinými slovy určující je to, „s čím klient přichází“.

59

6.1.3. PSYCHOTERAPIE

Psychoterapie představuje formu psychologické péče, která je poskytována potřebným lidem. Je to způsob léčení a rozvoje psychologickými prostředky. Bývá považována za obor, který má své samostatné teoretické i aplikační zázemí. Je však oborem interdisciplinárním a transdisciplinárním: čerpá z věd lékařských, psychologických, pedagogických, sociologických, filozofických aj. (Atkinsonová, 2003, s. 568-569) Cílem psychoterapie je psychologická léčba, pomoc a podpora, ale také psychická stabilizace, sebepoznání, odstranění vnitřní rozkolísanosti a nejistot, posílení osobní kompetence, orientace v životní situaci a pozici apod. Pomocí psychoterapie je možné účinně a trvale měnit psychické procesy. (Kratochvíl, 2002, s. 12-18) Psychoterapie nepředstavuje „konkurenci“ farmakoterapie. Naopak - tam, kde je to účelné

se

jednoznačně

funkční

ukazuje

kombinace

psychoterapie

a

farmakoterapie. Navíc platí, že účinek a efekt psychoterapie a farmakoterapie se zpravidla vzájemně potencuje a násobí. Výzvou do budoucnosti je zvýšit spolupráci a „týmovost“ lékařů a psychofarmakologů na jedné straně a psychoterapeutů a psychologů na straně druhé. Je třeba podotknout, že psychoterapie je velmi širokým oborem, který obsahuje řadu technik, oborů, směrů, forem i konkrétních užitých prostředků. Setkáváme se s psychoterapií krátkodobou (která může výjimečně zahrnovat i jedno jediné sezení) a dlouhodobou (která může trvat řádově měsíce až roky). Psychoterapeutických směrů a škol dnes existuje poměrně velký počet. Každá škola má přitom svá teoretická východiska, obvyklou formu a prostředky. Formou psychoterapie rozumíme základní uspořádání, prostředí a organizaci, jimiž psychoterapie dosahuje cílů (Kratochvíl, 2002, s. 12-18): Psychoterapie individuální se účastní terapeut a jeden klient. Je v praxi patrně nejrozšířenější.

60

Psychoterapie skupinové se účastní více klientů např. s určitým problémem. Skupiny mohou být čistě mužské, čistě ženské nebo smíšené, otevřené (kde členové průběžně přicházejí a odcházejí) a uzavřené (s účastí stejných členů od začátku do konce). Skupinová dynamika zahrnuje vzájemné vztahy a interakce členů skupiny. Prostředky, které psychoterapie využívá (tedy konkrétní metody, způsoby, postupy) mohou být různé. Může se jednat o: psychoterapeutický rozhovor, psychodrama, psychogymnastiku, relaxaci,

tělesně zakotvené prožívání (focusing), katatymně-

imaginativní prožívání, arteterapii, práci se sny apod. K nejznámějším psychoterapeutickým směrům patří: psychoanalýza, kognitivněbehaviorální terapie, logoterapie, systemická a rodinná terapie, gestalt terapie, humanistická terapie. (Höschl – Libiger – Švestka, 2004, s. 651-689) Směry vycházejí z různých základů. Např. v praxi často užívaná rodinná terapie vychází ze systemického myšlení, kde se zohledňuje to, že vše, co se v dané rodině děje, udává se v určitém kontextu a systému. Je pak třeba respektovat a zohledňovat celý systém a orientovat se v cirkulární kauzalitě. A konečně připustit, že i „negativa“ přináší určité „zisky“ a naopak i „dobré“ může přinášet „zlo“. (Gjuričová – Kubička, 2003, s. 16-28) Eklektické směry vybírají z různých škol techniky a metody, které se jim zdají vhodné a kombinují je. V psychologické praxi jsou často řešeny otázky rodinné a vztahové. Tak jako v případě řešení jiných problémů, i zde je nezbytné zachovat profesní neutralitu, pracovat na hledání kompromisu a shody s požadavky na větší aktivitu psychologa, který zde mnohdy stojí v roli „prostředníka“ a „vyjednavače“.

6.1.4. SUPERVIZE

Pojem supervize se stává „moderním a žádaným“. Jedním z „důkazů“ je i poměrně nově koncipovaná Asociace supervizorů ve školství - organizace zastřešující supervizity v oblasti školství, která mimo své stanovy zajišťuje také profesní vzdělávání a výcvik supervizorů (v rámci IPPP ČR v Praze).

61

Supervize by měla být nejen součástí odborné přípravy, ale také profesního konání u pomáhajících pracovníků. Mohli bychom ji charakterizovat jako způsob vedení pracovníka supervizorem či „službu“ supervizora poskytovanou supervidovanému. Cílem je nejen ochrana klienta a podpora profesionality, ale také posílení duševního zdraví, kompetence a jistoty supervidovaného. To je možno realizovat několika formami supervize: individuální, skupinovou, párovou, tandemovou apod. (Hartl – Hartlová, 2000, s. 576) Jedním z úkolů supervize je zaručovat dobrou úroveň odbornosti (což zajišťuje zejména supervize odborná – zaměřená na konkrétní pracovní problémy a případy). Supervize je součástí vzdělávání a zároveň formou podpory. Zajišťuje tak základní požadavek na ty, kteří pracují s druhými lidmi (což pedagogové jednoznačně jsou) – stále se proměňovat a růst (to je úkolem supervize rozvojové). (Baštecká – Goldmann, 2001, s. 363-378) Potřeba systematické supervize vyplývá i z požadavků klientů. Rámcově je mezi pedagogy, kteří supervizích služeb využívají zájem o oba typy supervize – jak odborné (zaměřené na konkrétní případy problémových žáků a studentů), tak rozvojové (zaměřené na osobní růst pedagogů).

6.1.4. BIOLOGICKÁ LÉČBA

Ačkoli je biologická léčba doménou lékařů, pro úplnost zde uvádíme základní informace o biologických metodách v terapii duševních poruch. V prvé řadě se zmíníme o velmi rozšířeném způsobu léčby pomocí farmak, která jsou v praxi (i mezi pedagogy) stále častěji užívaná. Dále uvedeme stručný přehled dalších možností léčby psychických poruch.

PSYCHOFARMAKA 62

Psychofarmaka jsou léky, které působí na mozek a ovlivňují psychické funkce. Ovlivňují funkce neuronů i jejich spojů – synapsí: Mají vliv na koncentraci neuropřenašečů, funkci receptorů atd.

Účelem psychofarmak je optimalizovat

chemickou cestou psychický stav. Psychofarmaka dělíme podle toho, jaké psychické funkce ovlivňují. Jejich působení může dané psychické funkce stimulovat nebo naopak tlumit. Používání psychofarmak je dnes patrně nejčastěji používanou metodou léčby psychických poruch, která má přes všechna pozitiva také řadu nežádoucích vedlejších účinků.

Vzhledem k tomu,

že se v životě prakticky každý setkal s nějakým

psychofarmakem (ať u sebe, rodinných příslušníků, známých, žáků, kolegů apod.), uvedeme nejčastěji používané skupiny a upozorníme na některé praktické aspekty jejich užívání.

Mezi nejužívanější skupina léků patří (Höschl – Libiger – Švestka, 2004, s. 696746)

ANTIDEPRESIVA jsou v současné době velmi rozšířenou skupinou léků. Jsou indikovány u patologicky pokleslé (depresivní) nálady. Jejich indikační šíře je však mnohem širší: používají se dnes např. v léčbě chronických bolestí, poruch osobnosti a pro anxiolytické působení některých antidepresiv také v terapii úzkostných, panických, fobických poruch i obsedatně-kompulzivní poruchy apod. ANXIOLYTIKA jsou léky potlačující anxiozitu - úzkostnost, tíseň, trému, strach i s příslušným tělesným doprovodem (jako je třes, pocení, bušení srdce, apod.). HYPNOTIKA slouží k navození spánku. Působí zklidnění, event. snižují úzkost. TYMOPROFYLAKTIKA

(stabilizátory

nálady)

působí

ve

shodě

se

svým

pojmenováním. Při dlouhodobém podávání snižují významně jak frekvenci, tak intenzitu depresivních i manických epizod. Mezi ANTIPSYCHOTIKA (dříve neuroleptika) řadíme léky, které mají příznivý vliv na psychickou integraci; potlačují psychotické příznaky. Jsou indikovány 63

k léčbě poruch myšlení, vnímání a emocí u schizofrenie, schizoafektivních poruch, těžkých afektivních poruch (tj. hlubokých depresí a mánií), ale také k léčbě neklidu, nepřiléhavosti, agitovanosti, agresivity apod. PSYCHOSTIMULANCIA jsou léky zvyšující či upravující bdělost vědomí. NEUROPROTEKTIVA chrání mozkové buňky před poškozením, zlepšují jejich látkovou přeměnu (metabolismus) a průtok krve mozkem.

Nebudeme se podrobně zabývat jednotlivými skupinami psychofarmak, jen krátká praktická doporučení pro nejčastěji používané skupiny léků: Antidepresiva jsou léky, které i při správné indikaci začínají působit za 3-4 týdny! Patří mezi léky, které je třeba užívat dlouhodobě, pravidelně. Nemají riziko vzniku závislosti. Anxiolytika (např. Neurol, Lexaurin, Diazepam) a hypnotika (např. Stilnox, Hypnogen) naproti tomu by měla být užívána cíleně, indikovaně a krátkodobě. Mnohé z nich nesou vysoké riziko vzniku závislosti – a to již po několika týdnech užívání!

Pokud se jedná již o rozvinutou závislost, není možné léky vysadit najednou! Abstinenční symptomy (úzkost, napětí, křeče, bolesti, zvracení atd.) mohou být totiž tak výrazné, že je dotyčný není schopen sám zvládat. U pokročilých závislostí (opět i u pedagogů) je někdy nezbytná hospitalizace s podpůrným medikamentózním řešením odvykacího stavu.

Stabilizátory nálady je třeba užívat zcela přesně. U většiny z nich se pravidelně kontrolují hladiny léku v krvi.

Počet konkrétních preparátů, které je možné užívat, stále roste. Neuvádíme zde jejich názvy – s výjimkou nejznámějších anxiolytik a hypnotik, protože riziko vzniku závislosti je u nich podceňované a podle našich zkušeností jsou to léky mezi pedagogy „oblíbené a užívané“.

64

DALŠÍ MOŽNOSTI BIOLOGICKÉ LÉČBY PSYCHICKÝCH PORUCH

Uvádíme velmi stručný přehled jiných metod biologické terapie, které jsou v soudobé medicíně užívány. Většina z nich je vázána na odborné pracoviště.

ELEKTROKONVULZIVNÍ

LÉČBA

je stále považována za jednu z nejúčinnějších a

nejbezpečnějších biologických léčebných metod v psychiatrii. Je indikována u závažných psychiatrických stavů. Provádí se v současnosti provádí v celkové krátkodobé anestézii („úplném uspání“) a myorelaxaci (uvolnění svalů) s monitorováním tělesných funkcí (např. EKG) – což zvyšuje bezpečnost metody. Metoda spočívá v elektrické stimulaci mozku pomocí elektrod přikládaných do oblasti spánků. Laicky jsou elektrokonvulze známé pod označením „elektrošoky“. LÉČBA

SVĚTLEM

–

FOTOTERAPIE

vychází z pozorování, že část depresí má

sezónní průběh se zhoršením stavu v zimním období. Fototerapie využívá světelného zdroje a je aplikována ráno cca 1 hodinu, po dobu několika týdnů (v některých případech po celé zimní období). Předpokládá se, že jasné světlo optimalizuje biologické rytmy a funkci některých mozkových neuronů. SPÁNKOVÁ

DEPRIVACE

vychází z pozorování, že u části depresivních pacientů

dochází po probdělé noci (pokud již nejdou spát) k přechodnému zlepšení nálady. Indikací spánkové deprivace jsou unipolární deprese - tedy deprese bez přesmyku do mánie. TRANSKRANIÁLNÍ

MAGNETICKÁ

STIMULACE

je

opakovaná

aplikace

magnetického pole na některou oblast mozku u bdělého pacienta. Změna magnetického pole indukuje (vytváří) v mozku sekundárně elektrické proudy. Mechanismus účinku není zcela jasný. Výzkumy dokládají podobné změny jako u elektrokonvulzí – změny v mozkových mediátorech, receptorech a funkci mozkových neuronů. PSYCHOCHIRURGIE (chirurgický zásah v mozku) je dnes považován za možnost řešení jinak neovlivnitelných stavů (u maligní formy obsedantně-kompulzivní poruchy, u nezvládnutelné patologické agresivity, farmakorezistentních forem těžké epilepsie, těžkých případů Parkinsonovy nemoci aj.). Psychochirurgie dnes využívá speciálních prostředků (včetně CT, MR, gama nože aj.). 65

Biologickou léčbu provádí psychiatr (popř. jiný lékař – např. neurochirurg) buď ambulantně nebo za hospitalizace. V rámci psychiatrické hospitalizace existují také možnosti

„krátkodobé

krizové

hospitalizace“,

pobyty

na

otevřených

psychoterapeutických odděleních – která jsou ve svých programech zaměřena zejména na poskytování psychologické péče (s podporou biologické terapie). Poznámka: Na rozdíl od „otevřených“ psychiatrických oddělení jsou „uzavřená“ psychiatrická oddělení určena pro závažnější případy a stavy (např. schizofrenie, mánie, těžké deprese, demence apod.). Volný pohyb pacientů zde může být individuálně omezen - není možné, aby např. pacient s těžkou demencí, která se mimo jiné projevuje hlubokou ztrátou paměti, desorientací a zmateností volně opustil oddělení (pacient si totiž nemusí pamatovat ani své jméno a doslova se ztratí „ihned poté, co vyjde ze dveří“).

Otázky a úkoly k zamyšlení:

Setkali jste se s nějakou formou psychologické nebo psychiatrické péče u sebe, svých blízkých, kolegů nebo žáků? Co si myslíte o úrovni služeb psychologie a psychiatrie u nás – obecně, pro pedagogy a pro žáky? Co pro Vás znamenají pojmy krizová intervenci, psychologické poradenství, psychoterapie, supervize, biologická léčba? Které pojmy Vám byly známy již dříve? Co byste přivítali z hlediska nabídky psychologických a psychiatrických služeb?

66

7. KRÁTKÉ SLOVO NA ZÁVĚR

Pokud jste se dostali až sem, nezbývá, než se s Vámi rozloučit. Ve stručném pojednání na téma stres a zátěž jsme se snažili Vám přiblížit nesmírně širokou tématiku, která se bezprostředně dotýká každého jednoho z nás. Na otázku, zda jsme sdělili vše, odpovídáme jednoznačně: NIKOLI. Doufáme však, že jste tento text vzali jako možnou inspiraci k tomu, že každá situace je řešitelná. Stresu se nevyhneme. A o to, aby se snížily jeho dopady, se v naprosté většině případů nebudou starat ani naši kolegové ani žáci (a často ani rodinní příslušníci) – záleží tedy hlavně na nás. A tak zůstává na nás samotných, zda s tím něco uděláte, co to bude a kdy to bude… 67

V povolání pedagogů se staráte o druhé. Nezapomínejte ale sami na sebe! Přejeme Vám, abyste přijali, že stres je součástí života a naučili se a uměli zvládat jeho dopady tak, abyste v životě byli a cítili se spokojení, zdraví a úspěšní.

V Olomouci 6. ledna 2010

Miroslav Orel a Věra Facová

8. LITERATURA

Asaad, G.: Hallucinations in Clinical Psychiatry. New York, Brunner/Mazel Publisher, 1990. Atkinsonová, R., L.: Psychologie. 2. vyd., Praha, Portál, 2003. Baštecká, B. – Goldmann, P.: Základy klinické psychologie. 1.vyd., Praha, Portál, s.r.o., 2001. Baštecká, B. a kol.: Klinická psychologie v praxi. 1. vyd. , Praha, Portál, 2003. Baštecký, J. - Šavlík, J., - Šimek, J. a kol.: Psychosomatická medicína.1.vyd., Praha, Grada Avicenum, 1993. Baum, A., Newman, S., Weinman, J., West, R., McManus, C.: Cambridge Handbook of Psychology, Health and Medicine. 1st publ., Cambridge, Cambridge University Press, 1997. 68

Boon, N., A., Colledge, N., R., Walker, B., R., Hunter, J. A., A.: Davidson´s principles praktice of medicine. Philadeplphia, Churchil Liwingstone Elsevier, Elsevier Limited, 2006. Bouček, J. – Pidrman, V.: Psychofarmaka v medicíně. Praha, Grada Publishing, 2005. Bravený, P., Nováková, M. et al.: Stručný přehled lékařské fyziologie. 2. vyd., Brno, Vydavatelství MU, 1999. Damasio, A, R.: Descartesův omyl. Praha, Mladá fronta, 2000. Damasio, A, R.: Hledání Spinozy. Praha, nakl. Dybbuk, 2004 Danzer, G.: Psychosomatika. Praha, Portál, 2001. Fišar, Z. – Jirák, R.: Vybrané kapitoly z biologické psychiatrie. Praha, Grada Publishing, 2001 Ganong, W., F.: Přehled lékařské fysiologie. 1. vyd., Jinočany, nakl. H H, 1995. Gjuričová, Š. – Kubička, J.: Rodinná terapie. 1. vyd., Praha, Grada Publishing, 2003. Goldberg, E.: Jak nás mozek civilizuje? Praha, Karolinum, 2004. Grawe, K.: Neuropsychoterapie. Praha, Portál, 2007. Guyton, AC – Hall, JE: Medical Physiology. Philadelphia, Saunders, 2000. Guyton, AC – Hall, JE: Textbook of medical physiology. Philadelphia, Pa. Elsevier Saunders, 2006. Hales, RE. - Yudofsky, SC. – talbott, JA: Textbook of psychiatry. Washington, American Psychiatric Press, 1999. Hartl, P. – Hartlová, H.: Psychologický slovník. 1. vyd., Praha, Portál, 2000. Hrdina, R. a kol.: Farmakologický slovník. Praha, Maxdorf, 1997. Höschl, C. – Libiger, J. – Švestka, J.: Psychiatrie. 2. vyd., Praha, Tigis, 2004. Hořejší, V. - Bartůňková, J.: Základy imunologie. 2.vyd., Praha, Nakl. Triton, 2001. Kábrt, J. – Kábrt, J.: Lexicon medium. Praha, Avicenun, 1988. Koukolík, F.: Lidský mozek. Praha, Portál, s.r.o., 2000. (2. akt. a rozšíř. vyd. 2002) Koukolík, F.: Lidský mozek. Praha, Portál, 2000, 2002. Koukolík, F.: Mozek a jeho duše. Praha, Galén, 2005, 2008.

69

Koukolík, F.: Já – o vztahu mozku, vědomí a sebeuvědomování. Praha, Karolinum, 2003. Koukolík, F.: Sociální mozek. Praha, Karolinum, 2006. Králíček, P.: Úvod do speciální neurofyziologie. Praha, Karolinum, 2002. Kratochvíl, S.: Manželská terapie. Praha, portál, 2000, 2005. Kratochvíl, S.: Základy psychoterapie. 4. vyd., Praha, Portál, 2002. Lincovám, D. a kol.: Základní a aplikovaná farmakologie. Praha, Galen, 2002. Lüllmann, H. a kol.: Farmakologie a toxikologie. Praha, Grada Publishing, 2004. Mačák, J., Mačáková, J., Krejčí, J.: Patologie a patologická fyziologie. 1. vyd., Olomouc, Evapa, 1993 Martínková, J. a kol.: Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů. Praha, Grada Publishing, 2007. Merkunová, A. – Orel, M.: Anatomie a fyziologie člověka pro humanitní obory. 1. vyd., Praha, Grada Publishing, 2008. Motlová, L. – Koukolník, F.: Citový mozek. 1. vyd., Praha, Galén, 2006. Mysliveček, J.: Základy neurověd. Praha, Triton, 2003. Nakonečný, M.: Základy psychologie. Praha, Academia, 1998. Orel, M. – Facová, V. a kol.: Člověk, jeho mozek a svět. 1. vyd. Praha, Grada Publishing, 2009. Plante, T., G.: Současná klinická psychologie. 1.vyd., Praha, Grada Publishing, 2001. Plháková, A.: Učebnice obecné psychologie. Praha, Academia, 2003, 2007. Pokorný et al.: Přehled fyziologie člověka – II. díl. Praha, Karolinum, 1995. Praško, J.: Poruchy osobnosti. Praha, Portál, 2003. Rahn, E. – Mahnkopf, A.: Psychiatrie. Praha, Grada Publishing, 2000. Raboch, J. – Pavlovský, P.: Psychiatrie. 3. vyd., Praha, Triton, 2003. Raboch, J. – Zvolský, P. et al.: Psychiatrie. 1. vyd., Praha, Galén / Karolinum, 2001. Robinson, D., J.: Poruchy osobnosti. Trenčín, Slovak Edition, vydavatelství F, 2001. Roitt, I., M., Delves, P., J.: Encyclopedia of Immunology. 1.vyd., London, Academic Press Limited, 1992. Růžička, J. (ed.): Psychosomatický přístup k člověku. Praha, Triton, 2006. 70

Silbernagl, S., Despopoulos, A.: Atlas fyziologie člověka. 2. vyd., Praha, Grada Avicenum, 1993. Smolík, P.: Duševní a behaviorální poruchy. 2. vyd., Praha, Maxdorf, Jessenius, 2002. Svoboda, M.: Psychologická diagnostika dospělých. 2. vyd., Praha, Portál, 1999. Šmarda et al.: Biologie pro psychology a pedagogy, 1. vyd., Praha, Portál, s.r.o., 2004. Šterzl, J.: Imunitní systém a jeho fyziologické funkce. 1.vyd., Praha, Česká imunologická společnost – ČIS, 1993. Trávníček, T. et al.: Patologická fyziologie. 1. vydání, Praha, Grada Avicenum, 1987. Tress, W. – Krusse, J. – Ott, J.: Základní psychosomatická péče. Praha, Portál, 2008. Trojan , S. et al.: Lékařská fyziologie. Praha, Grada Avicenum, 1994. Vodáčková, D. a kol.: Krizová intervence. 1. vyd., Praha, Portál, 2002. Vokurka, M. – Hugo, J.: Velký lékařský slovník, Praha, Maxdorf, 2002. Vokurka, M. – Hugo, J.: Praktický slovník medicíny. Praha, Maxdorf, 2004. Vágnerová, M.: Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha, Portál, 2004, 2008. Vymětal, J.: Lékařská psychologie. 3.vyd., Praha, Portál, 2003.

71