Stratégia, mint a korszerű vezetés alapja az egészségügyben Dr. Csath Magdolna tanszékvezető egyetemi tanár Kodolányi János Főiskola, Gazdálkodási és Menedzsment Tanszék Ez az írás a Debreceni Egészségügyi Minőségügyi Napok 2011. (DEMIN XI.) Debrecenben, 2011. június 2-3-án megtartott konferenciára készült. Az írás szerzője – egyéb váratlan elfoglaltsága miatt – az előadását nem tudta megtartani. Ezért adjuk most közre az elmaradt előadás anyagát. Az egészségügy sorsa, jövője egyre több szakembert foglalkoztat szerte a világban. Ennek több oka is van. Az egyik ok, hogy egyes kormányok szeretnék az egészségügyet „magánüggyé” tenni, azaz hogy egyre kevesebbet költeni rá, és a lakosságot ezzel párhuzamosan arra ösztönözni, hogy „ruházzon be saját egészségébe”. Emellett azonban az is nyilvánvaló, hogy a gazdasági versenyképesség növelésének egyre fontosabb feltétele az egészséges munkavállalók rendelkezésre állása. A kormányok így kettős hatás alatt vannak: egyrészt próbálnak megfelelni a nemzetközi pénzvilág nyomásának, és egyre kevesebbet költeni a költségvetésből társadalmi – például egészségügyi - célokra, ugyanakkor a gyakran megbetegedő, ezért megbízhatatlannak minősülő munkaerő a cégeknek, és ezen keresztül a gazdaságnak okoz gondot. A másik ok az egészségügy fontosságának növekedése a gazdaságban. Korunkban a sikeres gazdaságok nem olcsósággal, hanem tudással versenyeznek. Ez azt jelenti, hogy beruháznak a tudás-szektorba, és a humán tőkébe általában. A sikeresen működő egészségügy és oktatás éppen ezért a tudásalapú gazdaság két legfontosabb ágazatává válik. A harmadik ok pedig az, hogy korunkban a fejlődés fontos előmozdítója az innováció. Az egészségügy pedig az egyik leginnovatívabb ágazat. A feltalálások, új eljárások, hatékonyabb új műszerek és eszközök képesek forradalmasítani a gyógyítást, és ezzel együtt jelentősen növelni a működési hatékonyságot. Erre az eredményre azonban csak akkor számíthatunk, ha először befektetünk az
egészségügybe. Végül az egészségügy legfontosabb erőforrása a nagy tudású gyógyító személyzet, amely képességeit csak akkor tudja maximálisan a gyógyítás szolgálatába állítani, ha megfelelő anyagi, technikai és lelki körülmények között tud dolgozni. Az egészségügy bonyolult rendszer, és „veszélyes üzem”, mivel az emberi élet a tevékenységeinek központja. Ezért nagy szerepet játszik benne a vezetési képesség és a jól irányított team-munka. Így az egészségügyi intézmények lehetőségeit, munkája minőségét külső és belső tényezők egyaránt befolyásolják. Néhány gondolat az egészségügy jövőjéről Az „Economist Intelligence Unit” elemző csoport az év elején így fogalmazott: „Az egészségügyi rendszer pénzügyi alapjai összeomlóban vannak. Az alapvető problémát a növekvő költségek okozzák. A nagy kérdés ezért az, hogyan lehetne az egészségügyi rendszert úgy átalakítani, hogy a korábbi alapelvet, a szolidaritást a változtatás ne érintse.” A finn vélemény A finn kormány komoly stratégiai tervezést folytat. Ennek egyik jele az egészségügy jövőjével kapcsolatos stratégiai gondolkodás. 2006-ban készült az „Egészségügy jövője” (The future of Health Care) című tanulmány, amelyet a parlament „Jövőt tervező bizottsága” készített. Eszerint az egészségügyi költségek növekedésének egyik oka a meghosszabbodó életkor, a másik pedig az egyre korszerűbb és drágább terápiás eljárások. Ennek ellenére a finnek úgy látják, hogy a sikeres gazdaságuk miatt 2015-re a GDP több mint 10%-át lesznek képesek egészségügyre fordítani. Ez azért nagyon fontos, mert az egészségügyhöz való hozzáférés alapvető emberi jog Finnországban. Így általános cél lehet egy olyan államilag finanszírozot,t átfogó egészségügyi rendszer működtetése, amelyben a lakosság megbízhat.
2
Egy magyar vélemény „Az egészségügyi rendszer menedzselése Magyarországon: problémák és költségek” címmel jelent meg Szócska Miklós, Réthelyi János, Charles Normand és Edward Kennedy írása 2005-ben.1 Néhány gondolat az írásból: „Az egészségügyet érintő reformprogramok sokaságát indította el minden kormány. Azonban minden új egészségügyi miniszter új reformcéllal állt elő. A gyakran változó egészségügyi miniszteri pozíció együtt járt az állami kórházak élén bekövetkező változásokkal is. Az új miniszter új ötleteit általában a pártideológia, illetve a saját személyes elgondolásai befolyásolják, illetve azon személyek vélaménye, akik a párt holdudvarához tartoznak. Ezen ötletek megvalósítására azután a miniszter a saját embereit teszi be lehetőleg minden fontos pozícióba, annak ellenére, hogy nem biztos, hogy ezek rendelkeznek a szükséges vezetési és szakmai képességekkel. A megreformálni kívánt intézmények pedig ezek után ellenállnak. Egyrészt azért, mert nem kapnak megfelelő információt, és nem vonják be őket a döntések előkészítésébe. Másrészt tudják, hogy a következő miniszter majd valószínűleg egészen mást akar. Nem jó ezért túlzottan gyorsan „beállni a sorba” és cselekedni.” Amerikai javaslatok Champy2 így fogalmaz híressé vált könyvében: „Képzeljünk el egy olyan világot, amelyben az egészségügy minősége a lehető legmagasabb, de egyben olyan hatékony is, hogy mindenki igénybe veheti. Ugyanakkor arra is gondoljunk, hogy a nem hatékony, nem jó minőségű egészségügy felesleges emberáldozatokat követel, és így pusztítja az emberi értékeket, erőforrásokat, de egyben a nemzeti vagyont is”. Ezek után úgy folytatja, hogy az egészségügyet át kell tervezni. Nagyon fontos felfigyelni arra, hogy nem átszervezést, hanem áttervezést javasol. Azonban az áttervezést semmilyen „nemzeti egészségügyi reform” nem képes jól elvégezni. Erre 1
Szócska M, Réthelyi J, Normand Ch, Kennedy E: Managing Healthcare reform in Hungary: challenges and opportunities. BMJ, Volume 331, N. 7510, 2005. július 21. 2 Champy J, Greenspun H: Reengineering Health Care. Pearson Education, Inc., New Jersey, USA, 2010.
3
egyedül magának az egészségügyi rendszernek a főszereplői, az orvosok képesek. Csak ők tudnak minőséget javítani és költséget csökkenteni. Ezért az átalakításban nekik kell vezető szerepet játszaniuk. A hatékonysági problémákat ugyanis nem a rosszul dolgozó emberek, hanem a rosszul megtervezett folyamatok okozzák. A folyamatok áttervezése pedig csak belülről jövő kezdeményezéssel, team-munkával és megfelelő vezetéssel valósítható meg. A sikeres munka feltételei a világos jövőkép és célrendszer, az ezek eléréséhez igazított folyamatok, és a sikeres működéshez szükséges tudás bevitele a szervezetbe. Champy nyolc fontos követelményt is megfogalmaz, amelyek nélkül nem lehet sikeres változtatásokat bevezetni. Ezek a következők: • határozott ambíció az ellátás minőségének és biztonságának javítására, • a betegek véleményének, tapasztalatainak figyelembe vétele, • elhatározottság az orvosok és ápolók munkakörülményeinek javítására, • a kezelések hatékonyságának javítása, • a változtatások igenlése: hiszen változtatások nélkül nem lehet az eddig elmondottakat megvalósítani, • megfelelő intézményi vezetés, amely világos jövőképet és célokat tud megfogalmazni, és képes ezek elérése érdekében a szükséges változtatások levezénylésére, • kitartás és állhatatosság a visszahúzó erők, a tétlenség, a változtatásokkal szembeni ellenállás leküzdéséhez, • képesség az elkövetett hibák, tévedések bevallására, és az ezekből levonható következtetések, tanulságok őszinte megvitatására. Ezek a javaslatok a sikeres stratégia-alkotás alapkövei. Feltételezik, hogy a vezetés aktívan irányítja az egészségügyi szervezetet. Felvethetnénk azt, hogy ekkora külső bizonytalanságok mellett van-e értelme egyáltalán a stratégia-alkotásnak. A válasz egyértelmű igen.
4
Stratégiai tervezés az egészségügyben A stratégiai tervezés ismert módszertana az egészségügy területén is hasznosan alkalmazható. A stratégia lényege a jövőkép és az ennek megvalósítását segítő hosszú távú célrendszer megfogalmazása. Ha ezt nem tesszük meg, akkor nem tudjuk mihez igazítani a mai döntéseinket. Ezt érzékelteti az 1. ábra. 1. ábra: A jövőkép elérése
Mai helyzet
Akciók, változtatások → → → → →
Jövőképünk, céljaink
→ →
→
A stratégia kidolgozásának célja az adott szervezet által elérni kívánt jövő elgondolása, a kívánatos jövő elérését segítő cselekedetek végiggondolása és a cselekedetekhez szükséges erőforrások megtervezése. Ezért a stratégia hosszabb távú gondolkodást igényel. Stratégiai tervet nem csak az egész intézményre, de annak részeire is kell készíteni. Ez egy rendelőintézet vagy kórház esetén az egyes szakterületekre vonatkozó terv lehet. A stratégiai tervezési munka lépései a következők: • jövőkép-alkotás és az egész szervezetre vonatkozó célrendszer megfogalmazása, • az intézmény küldetésének (missziójának) és értékrendjének kialakítása, • összehasonlító elemzések végzése más intézmények – nem csupán egészségügyi intézmények! - működéséről, használható mintákról, • általános környezetelemzés és belső helyzet, erőforrás-elemzés, • szakterületi stratégiai elképzelések megfogalmazása (rész-stratégiák), • akciótervek, szükséges változtatások végiggonsolása, 5
• a megvalósítás lépéseinek megtervezése, • az ellenőrzési rendszer megtervezése. A jövőkép megfogalmazása egy, a szervezet által adott időtartam végén elérendő állapot leírását jelenti. Ez vonatkozhat egy kórház esetén a hatáskörébe tartozó terület egészségi helyzetének javítására, illetve a saját fejlődési út kijelölésére. A célok konkrét, számszerű értékeket jelentenek az intézmény egésze, illetve részterületei működésével kapcsolatban. A küldetés (misszió) azt tartalmazza, hogy miért fontos az intézmény, kit és hogyan szolgál ki, kiket érne veszteség, ha megszűnne. Az értékrend az intézményen belüli viselkedési normákat foglalja össze. Az összehasonlító elemzések célja más szervezetek működésének, sikerei okainak megismerése. Az elemzéseket bármely cégnél, akár profit-orientált termelő- és szolgáltató vállalatoknál is el lehet végezni a jó gyakorlatok megismerése céljából. (Az angol irodalomban ezeket a vizsgálatokat „benchmarking”-nak, a legjobb gyakorlatok keresését pedig „best practice” keresésének nevezik.) A stratégiai tervezés különösen fontos eleme a környezet és a belső helyzet elemzése. Környezetelemzés A környezetelemzés kiterjed a politikai, jogi, társadalmi, demográfiai, gazdasági és technológiai helyzet értékelésére. A politikai helyzet elemzése az egyes pártok és holdudvaruk egészségüggyel kapcsolatos nézeteinek feltérképezését jelenti. Ehhez kapcsolódik a jogi környezet vizsgálata. A társadalmi-demográfiai helyzet értékelése kiterjed a társadalmi jelenségek változásának, a lakosság egészségi állapota és a várható élettartam, a migrációs jelenségek, a születési-halálozási statisztikák alakulásának vizsgálatára. A gazdasági helyzet elemzése magában foglalja a gazdasági növekedés, a bérek, az infláció, a kormány egészségügyre szánt kiadásainak vizsgálatát. Végül a technológiai környezet elemzése a gyógyítási technikák, az új gyógyszerek, az új 6
műszerek, gépek megjelenésének egészségügyre gyakorolt hatásai vizsgálatát jelenti. Vizsgálni kell továbbá a környezetben a többi – állami vagy magán – intézmény várható magatartását, lépéseit is. A belső helyzet elemzése A belső helyzet elemzése az intézmény erős és gyenge pontjainak őszinte értékelését, a meglévő különleges képességek – kompetenciák – felmérését jelenti. Meg kell különböztetni a megfogható és a nem megfogható erőforrásokat. A megfogható erőforrások láthatók, érzékelhetők és mérhetők. Ezek közé tartoznak a fizikai
erőforrások
(gépek,
berendezések,
műszerek,
épületek,
földrajzi
elhelyezkedés), a pénzügyi erőforrások (a rendelkezésre álló állami támogatás, hitelállomány), a technológiai erőforrások (esetleges saját kutatások, eljárások) és a szervezeti erőforrások (a meglévő ellenőrzési, kommunikációs, költséggazdálkodási, „betegmozgatási” - a felvételtől az elbocsátásig terjedő -folyamat-rendszerek működése. A nem-megfogható erőforrások közé pedig a rendelkezésre álló emberi képességek, tudás, elkötelezettség, értékrend, munkavállalói kapcsolatok, kreatív problémamegoldás, jó team-munka tartozik. Fontos még az intézmény híre, reputációja is. A környezet és belső helyzet elemzése esetén egyaránt fontos az őszinteség és a kritikusság. Ezenkívül nem elegendő a jelenlegi helyzet vizsgálata. A különböző tényezők várható jövőbeli alakulását is becsülni kell. Értéklánc-elemzés Az értéklánc elemzés módszert Michael Porter, a Harvard Business School (USA) professzora
dolgozta
ki
alapvetően
termelő
iparvállalatokra.
Lényege
az
értékteremtés és a költségek felmerülése közötti elvárt egyensúly keresése. Egy jól működő intézmény a betegnek kínált értéket (a gyógyulást) kell, hogy maximalizálja, de úgy, hogy a minőségi szolgáltatás ne kerüljön feltétlenül sokkal többe. Ez csak úgy érhető el, ha a kiváló gyógyító munkához a magas szintű szervezeti hatékonyság és a 7
támogató szervezeti kultúra is hozzájárul. Ezt a gondolatsort a 2. ábra szerint összegezhetjük. 2. ábra: Út a kiváló működéshez Erőforrások, képességek → (megfogható és nem-megfogható)
A stratégia-alkotás
Az erőforrások hatékony, → költségkímélő kombinálásával maximális értékteremtésre törekvés
bizonyíthatóan
Minőségi Kiváló szakmai és gyógyítás és→ szervezeti utókezelés (betegműködés megelégedettség)
hozzájárul
az
egészségügyi
szervezetek
hatékonyabb és eredményesebb működéséhez. Az is nyilvánvaló, hogy stratégiát nemcsak a magán, de az állami intézményekben is készíteni kell. Az egészségügy működésének eredményességét nemcsak a költségekkel, de a minőséggel is mérni kell. A minőség pedig a páciens, a beteg állapotának alakulásán mérhető le. Az elmondottak alapján nagyon fontos, hogy az egészségügyi intézményekben a szakmai vezetés mellett megjelenjen a stratégiai szemléletű, a szervezeti működés hatékonyságának növelésére is odafigyelő és a rendelkezésre álló vezetési eszköztárat alkalmazni tudó és akaró vezetési szemlélet is. A korszerű, stratégiai szemléletű vezetés első számú feladata a szervezeti stratégia megalkotása. A stratégia megvalósítása során pedig a folyamatos jobbításra, a minőség javítására való törekvésnek kell előtérbe kerülnie. Mindehhez megfelelő információáramlásra, korrekt kommunikációra, kölcsönös megbecsülésre (a gyógyítószemélyzeten belül és közöttük, valamint a betegek között egyaránt) és hatékony team-munkára van szükség.
8
Összefoglalás A hazai helyzet, valljuk be, nem ösztönzi a stratégiai vezetési szemlélet kialakulását. Ahogyan az a Szócska-idézetből is látható, Magyarországon minden egyes kormányváltást az jellemez, hogy újabb és újabb, gyakran hirtelen kitalált, alaposan végig nem gondolt reformmal próbálják az egészségügyet valójában olcsóbbá és nem hatékonyabbá tenni. A nyilvánvaló cél általában a költségvetési kiadások csökkentése. Ez az állami szinten a stratégiai gondolkodást nélkülöző kapkodás esetenként együtt jár a kórházak szakmailag indokolatlan összevonásával, szolgáltatások megszűntésével és – gyakran – a hatalomnak nem tetsző intézményvezetők leváltásával. Hazánkban az elmúlt években folyamatos volt a pénzkivonás az egészségügyből, és jellemző volt a kaotikus, hektikus állapotok újratermelése az egészségügyi rendszerben, beleértve a megelőzést, a képzést és a gyógyítást egyaránt. Eközben – nem véletlenül – folyamatosan tovább romlik a lakosság egészségügyi állapota, és romlanak a halálozási statisztikák is. Nálunk gyakori eset, hogy olyan betegségbe, amelyből más országokban a beteget biztosan kigyógyítják, fiatalabb emberek is belehalnak. De okoznak tragédiát a rosszul megszervezett betegutak és az összehangolatlanság az egészségügyi rendszeren belül. Az állami szemléletnek is meg kell ezért változnia. Állami szinten is világos, és a nemzeti érdekeket szolgáló egészségügyi stratégiát kell kidolgozni, amelynek középpontjában a minőségi javulás, és nem a költségcsökkentés áll. A minőségi javulást természetesen jobb költséggazdálkodás mellett is el lehet érni, de ennek megoldásait csak a szakmával, az orvostársadalommal együttműködve, egymásra figyelve, team-munka keretében lehet sikeresen megkeresni. Ma a világban mindenhol felértékelődőben van az egészségügy, mint stratégiai nemzetgazdasági ág. Elsősorban azért, mert az egészséges népesség tud csak 9
megbízhatóan részt venni a társadalmi értékteremtésben. Másrészt pedig azért, mert az egészségügy – az oktatással együtt – olyan, nagy hozzáadott értéket teremtő, tudásalapú ágazat, amely jelentős mértékben tud hozzájárulni a nemzetgazdaság versenyképességének javulásához. Az ilyen szemléletű, nemzeti szintű egészségügyi stratégia kialakítása megkönnyítené az intézményi stratégiai tervezési munkákat is. Hiánya azonban nem zárja ki, hogy az egészségügyi intézmények vezetése alkalmazza a modern menedzsment módszereit, javítva ezzel az intézmény munkájának minőségét és hatékonyságát. Ez az írás ehhez szeretett volna néhány gondolattal hozzájárulni.
1
