1. sz. melléklet
10M30 A munkáltató (társas vállalkozás, polgári jogi társaság) által az szja előleg levonásánál figyelembe vett összegekről kiadott igazolás, a 2010. évi személyi jövedelemadó és különadó bevallásához A munkáltató neve:
Adó Sziget
címe:
1 1 6 1 Budapest, József u. 18.
adószáma :*
1 1 1 1 1 1 1 1
1
A dolgozó neve:
Adó Elemér
születési neve:
Adó Elemér
anyja születési neve:
Adó Borbála
adóazonosító jele:
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
születési ideje:
1 9 7 0 0 1 0 1
címe:
1 1 1 1 Budapest
születési helye:
Budapest város község
közt neve
Sziget magánnyugdíjpénztári tagság esetén, pénztár azonosítója:
1 1
utca
közt. jell.
hsz.
1
emelet ajtó
állampolgársága:
magyar
A korábbi munkáltató (társas vállalkozás, polgári jogi társaság) által kiállított Adatlap jövedelme is szerepel az igazolásban
0 0 0 8
AZ ÖSSZEVONT ADÓALAPBA TARTOZÓ JÖVEDELMEK (BEVÉTELEK) a 1.
A munkaviszonyból származó bérjövedelem érdekképviseleti tagdíj nélkül
Alapja:**
2.
Munkaviszonnyal kapcsolatos költségtérítés jövedelme
Alapja:**
3.
Külszolgálatért kapott összeg
Alapja:**
4.
Más bérjövedelem
Alapja:**
5.
Más nem önálló tevékenységből származó jövedelmek
Alapja:**
6.
Nem önálló tevékenységgel kapcsolatos költségtérítés jövedelme
Alapja:**
8.
A 2010-ben kapott végkielégítésnek a 2010. évi jövedelemszámításnál figyelembe vett része
Alapja:**
10.
Önálló tevékenységből származó jövedelem
Alapja:**
16.
Külföldi kiküldetésből származó jövedelem
Alapja:**
17.
Egyéb jogcímen kapott jövedelem
Alapja:**
18.
Nyugdíj (nyugdíjban részesülőt megillető baleseti járadék, jövedelempótló kártérítési járadék)
19.
Gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás nevelőszülői díj
20.
A Magyar Köztársaságban mentesített, de az adó kiszámításánál figyelembe vehető jövedelem
21.
Felszolgálási díj címén kapott összeg
22.
Mezőgazdasági termelő részére juttatott gazdaságátadási támogatás
23.
Egyéb, adóterhet nem viselő járandóságok
24.
Adóterhet nem viselő járandóságok összesen Ebből a nyilatkozat alapján figyelembe vett összeg
25.
Kettős adózást kizáró egyezmény szerint külföldön adóköteles, adóterhet nem viselő járandóságnak nem minősülő jövedelem
Bevétel
b
Költség
Jövedelem *
c
Alap:
26.
A kettős adózást kizáró egyezmény hiányában külföldön is adózott jövedelem
Alap:
LEVONT ADÓELŐLEG (ADÓ)
65.
A levont adóelőleg összege Ebből a végkielégítés (8. sor) 2010-re eső adóelőlege:
* A 1053-as bevalláson a munkáltató adóazonosító számát nem szabad feltüntetni. * * Az adóelőleg levonásánál adóalap-kiegészítéssel együtt figyelembe vett jövedelem ettől eltérhet.
Kitöltő verzió:2.19.0 Nyomtatvány verzió:1.0 Hibás
Nyomtatva: 2011.01.14 08.11.58
d
10M30A
A munkáltató adószáma :
1 1 1 1 1 1 1 1
1
1/a. sz. melléklet
A dolgozó adóazonosító jele:
1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
A MUNKÁLTATÓ ÁLTAL AZ ADÓELŐLEG LEVONÁSÁNÁL FIGYELEMBE VETT ADÓKEDVEZMÉNYEK
a 32.
Adójóváírás (legfeljebb 181.200 Ft) Jogosultsági hónapok száma
33.
Adóterhet nem viselő járandóságok (24. sor) adótábla szerinti adója
40.
Súlyos fogyatékosság miatt levonandó összeg, legfeljebb 44.100 Ft
42.
Családi kedvezmény eltartottak után
ELKÜLÖNÜLTEN ADÓZÓ JÖVEDELMEK 164.
Ingatlanbérbeadásból származó jövedelem (bevétel)
165.
Életjáradékból származó jövedelem
166.
Árfolyamnyereségből származó jövedelem
167.
Osztalék 10%-os adóval terhelt összege
169.
Osztalék 25%-os adóval terhelt összege
170.
A privatizációs lízing jövedelme
175.
Vállalkozásból kivont jövedelem
178.
Egyéb forrásadós jövedelmek
179.
Külön adózó jövedelmek, adóalapok, adók összesítése
Kifizetés alapjául szolgáló bruttó összeg
Az adó alapja
Az adóalapot terhelő adó
A levont adó
a
b
c
d
A jövedelem megnevezése
KÜLFÖLDI JÖVEDELMEK
b
186.
Osztalék és 10%-os adója (66.§. (5))
187.
Osztalékból származó jövedelem és adója (66.§. (5))
190.
A 2010. évi összes külföldön is adózott jövedelmek és adójuk. (A 2010. évi összes jövedelme a 1053 bevallás "28. d." sor kitöltésénél vegye figyelembe a "b" oszlopban szereplő összeget, a "c" oszlopban szereplő adót a 1053 bevallás 61. sor összegénél kell figyelembe venni)
c
a
EGYÉB ADATOK 50.
b
A 2010-ben kapott, törvényben meghatározott és az állami végkielégítés következő évre átvitt része
b
Hónapok száma
Az átvitt részre jutó adóelőleg összege
51.
Az 1. sor összegének megállapításakor levont munkavállalói érdekképviseleti tagdíj
52.
A 2010-ben felvett osztalékelőleg
53.
A 2010. évben kapott végkielégítésnek a 2010. évi jövedelem számításánál (8. sor) figyelembe vett hónapok száma
55.
A 25. sorból az adóalap-kiegészítéssel növelt jövedelem A 25. sorból a bér összegének alapja:
56.
A 26. sorból az adóalap-kiegészítéssel növelt jövedelem A 26. sorból a bér összegének alapja
A levont 10 vagy 25%-os adó összege
197.
Külföldön megfizetett (25. d sorhoz kapcsolódó) jövedelemadó
198.
Külföldön megfizetett (26. d sorhoz kapcsolódó) jövedelemadó
650.
A magánszemélyt az adóévben megillető családi kedvezmény összege
P.H. Az igazolást átvettem.
év
hó
nap
A munkáltató aláírása A dolgozó aláírása
Kitöltő verzió:2.19.0 Nyomtatvány verzió:1.0 Hibás
Nyomtatva: 2011.01.14 08.11.59
2. sz. melléklet
Igazolás* a magánszemély részére a 2010. évben az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás szerint adózott bevételekről és a levont adóról, valamint a magánszemély által átvállalt kötelezettségről
1. Az igazolás kiállítójának 1.1. megnevezése: 1.2. székhelye: 1.3. adószáma: 2. A magánszemély: 2.1. neve: 2.2. adóazonosító jele: 2.3. lakóhelye: 2.4. FEOR szám(mal azonosított foglalkozás): 3. Az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alkalmazására tett nyilatkozat alapján adózott bevétel és adója
Bevétel
A kifizető által levont ekho 15 %
11,1 %
a
b
c
d
3.1 Az ekho alkalmazására jogosító munkaviszonyból származó bevétel és levont adója Jogosultsági hónapok száma: 3.2 Az ekho alkalmazására jogosító személyes közreműködésre tekintettel megszerzett bevétel és levont adója Nyilatkozat alapján a magánszemély átvállalta az ekho megfizetését**
3.3 Az ekho alkalmazására jogosító megbízásos jogviszony alapján megszerzett önálló tevékenységből származó bevétel és levont adója Nyilatkozat alapján a magánszemély átvállalta az ekho megfizetését**
4. A levont adóból a 9,5 %-os személyi jövedelemadó összege 5. Megjegyzés:
* Az igazolás az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló 2005. évi CXX. törvény 13. § (6) bekezdése alapján, legalább a táblázatban jelölt adatokat tartalmazza. ** Az igazolásban jelölni kell, hogy az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló 2005. évi CXX. törvény 5. § (3) bekezdése alapján, az ekho megállapítását, bevallását, és megfizetését átvállalta a kifizetőtől. Ebben az esetben, csak a bevétel oszlopa kitöltött.
Kelt: helység
év
hó
nap
P.H. Az igazolás kiállítójának cégszerű aláírása
Kitöltő verzió:2.19.0 Nyomtatvány verzió:1.0 Hibás
Nyomtatva: 2011.01.14 08.11.59
9,5 % e
3. sz. melléklet
Igazolás* a 2010. évben lakáscélú hitel törlesztéseként megfizetett összegről
1. Az igazolást kiállító hitelintézet 1.1. megnevezése: 1.2. székhelye: 1.3. adószáma:
2. A magánszemély: 2.1. neve: 2.2. adóazonosító jele: 2.3. lakóhelye: 2.4. A 2.1 pontban megjelölt magánszemély
( adós / adóstárs ) **
3. Az adókedvezménnyel kapcsolatos adatok 3.1. Az igazolással érintett lakáscélú hitelszerződésben szereplő hitel nagysága: *** 3.2. A lakáscélú hitelszerződés alapján az adóévben (kedvezményre jogosító) megfizetett összeg (és a kedvezmény mértéke):
Ft
Ft
3.3. Az igazolással érintett lakáscélú hitelszerződésben szereplő hitel törlesztése után érvényesíthető kedvezmény mértéke: **** Ft után % Ft után % 4. A lakáscélú hitel felhasználásával (részben vagy egészben) megszerzett (megszerzendő) ingatlan 4.1 fekvése szerinti település neve: 4.2 az önálló ingatlan helyrajzi száma: Az igazolást a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény 2006. december 31-éig hatályos 38. §-ában biztosított kedvezmény érvényesítéséhez adtam ki. *
Az Igazolás a 2007. január 1-jét megelőzően megkötött szerződés és megkezdett törlesztés esetén adható ki. Az igazolást szerződésenként és adóstársanként külön-külön ki kell állítani. Nem adható ki az igazolás, ha a törlesztés megkezdésének évtől számított 5 év eltelt, kivéve, ha a magánszemély megfelel az 1995. évi CXVII. törvény 38. § (7) bekezdésében foglaltaknak és kéri az igazolás kiállítását.
** A megfelelő rész aláhúzandó. *** A kitöltése nem kötelező ****Akkor töltendő ki, ha egy hitelszerződésen belül eltérő az alkalmazható kedvezmény mértéke (30 és 40%)
Kelt: helység
hó
év
nap
P.H. Az igazolás kiállítójának cégszerű aláírása
Kitöltő verzió:2.19.0 Nyomtatvány verzió:1.0 Hibás
Nyomtatva: 2011.01.14 08.11.59
%
4. sz. melléklet
Igazolás a 2010. évre kiadott súlyos fogyatékosság minősítéséről
1. Az igazolás kiállítójának 1.1. neve: 1.2. székhelye: 2. A magánszemély: 2.1. neve: 2.2. előző (leánykori) neve: 2.3. születési hely, idő: 2.4. születési neve: 2.5. Anyja születési neve: 2.6. lakóhelye:
2.7. adóazonosító jele:* 3. Az igazolás kiállítását megalapozó szakorvosi dokumentáció kiadásának kelte:
4. A súlyos fogyatékosság kezdeti időpontja és tartama** Állapota
-tól kezdődően végleges.
Állapota
-tól
-ig ideiglenesen áll fenn.
*A 49/2009. (XII. 29.) EüM rendelet melléklete szerint kell kiállítani, a 335/2009 (XII.29) Korm. rendeletben meghatározott esetekben.
**Az állapot minősítése szerinti sort kell kitölteni, a nem érintett sort ki kell húzni.
Kelt: helység
hó
év
nap
P.H. Az igazolás kiállítójának (szakfőorvos, háziorvos) aláírása
Kitöltő verzió:2.19.0 Nyomtatvány verzió:1.0 Hibás
Nyomtatva: 2011.01.14 08.11.59
5. sz. melléklet
Igazolás a magánszemély által a 2010. évre tehető önkéntes kölcsönös pénztári nyilatkozathoz
1. Az igazolás kiállítójának 1.1. megnevezése: 1.2. székhelye: 1.3. adószáma: 1.4. bankszámlaszáma: 2. A magánszemély: 2.1. neve: 2.2. adóazonosító jele: 2.3. lakóhelye: 2.4. egyéni számlaszáma: 3. Az önkéntes kölcsönös biztosító pénztári rendelkező nyilatkozattal kapcsolatos adatok A rendelkezés alapjául szolgáló összegek és a kedvezmény mértéke: 3.1. A magánszemély által befizetett, a rendelkezés alapjául szolgáló összeg:
Ft
%
3.2. A rendelkezés alapjául szolgáló egyéb jövedelemként adóköteles összeg:
Ft
%
3.3. Az egészségpénztár által "prevenciós szolgáltatásra" kifizetett, a rendelkezés alpjául szolgáló összeg:
Ft
%
3.4. Az egészségpénztárnál tartósan lekötött, a rendelkezés alapjául szolgáló összeg*:
Ft
%
3.4.1. Az egészségpénztárnál lekötés időpontja: 4. A 3. alatt feltüntett rendelkezésekkel kapcsolatos további adatok**:
Az igazolást a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény 44/A. §-ában biztosított rendelkező nyilatkozat megtételéhez adtam ki. *A 3.4 pontban akkor tüntethető fel adat, ha a magánszemély egyéni számláján a lekötés az adóév december 31-én teljes egészében fennáll. **A 4. pontban további tájékoztatás közlésére is lehetősége van az igazolás kiállítójának.
Kelt: helység
hó
év
nap
P.H. Az igazolás kiállítójának cégszerű aláírása
Kitöltő verzió:2.19.0 Nyomtatvány verzió:1.0 Hibás
Nyomtatva: 2011.01.14 08.11.59
6. sz. melléklet
Igazolás* a magánszemély által a 2010. évre tehető nyugdíj-előtakarékossághoz kapcsolódó nyilatkozathoz
1. Az igazolás kiállítójának 1.1. megnevezése: 1.2. székhelye: 1.3. adószáma: 1.4. bankszámlaszáma**: 2. A magánszemély: 2.1. neve: 2.2. adóazonosító jele: 2.3. lakóhelye: 2.4.egyéni számlaszáma*** : 2.5. egyéni azonosító száma**: 3. A nyugdíj-előtakarékossági számlával összefüggő rendelkező nyilatkozattal kapcsolatos adatok 3.1. Nyugdíj-előtakarékossági számláról (NYESZ-R) nyilatkozott: 3.2. A nyilatkozat megtételének időpontja: 3.3. Az adóévben a rendelkezés alapjául szolgáló összeg:
Ft
4. Nem-nyugdíj szolgáltatásnak minősülő juttatás adatai**** 4.1. A "nem-nyugdíj szolgáltatásnak" minősülő jövedelem, mely egyéb jövedelemként adóköteles (a 1053-as bevallásban kell bevallani és az adót megfizetni) : Ft 4.2. A jövedelem megszerzésének időpontja: Egyéb adatok: Amennyiben a msz. a NYESZ-R számla megszűntetésével a nyilvántartott kötelezettségét hiánytalanul tartós befektetési szerződés alapján, lekötött pénzösszeggé alakítja, ezt a tényt itt kell közölni.
Az igazolást a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény, 28. § (17) bekezdésében, a 44/B. §-ában foglaltak érvényesítéséhez adtam ki. *Ez az igazolás minta szolgál a nyugdíj-előtakarékoskodáshoz kapcsolódó rendelkezési jog [44/B. §] gyakorlásához és a nem-nyugdíj szolgáltatásnak minősülő kifizetés (juttatás), átutalás,átvezetés esetén egyéb jövedelemként adóköteles összeg igazolására [28. § (17) bekezdés]. **Az 1.4. és 2.5 pont akkor töltendő ki, ha az igazolás kiállítója nem hitelintézet! ***A 2.4. pont akkor töltendő ki, ha az igazolás kiállítója hitelintézet! ****A 4. pontnál kell feltüntetni a NYESZ-R jelölésű számláról 2010. évben teljesített kifizetés összegét.
Kelt: helység
hó
év
nap
P.H. Az igazolás kiállítójának cégszerű aláírása
Kitöltő verzió:2.19.0 Nyomtatvány verzió:1.0 Hibás
Nyomtatva: 2011.01.14 08.11.59
