STRACH SOUVISEJÍCÍ S PORODNÍ BOLESTÍ

Pøehledné èlánky

STRACH SOUVISEJÍCÍ S PORODNÍ BOLESTÍ FEAR RELATED TO OBSTETRIC PAIN JAROSLAVA RAUDENSKÁ1, KATEØINA SANTLEROVÁ1, PATRICIE MARUSIÈOVÁ2, PETRA HANULÍKOVÁ3, JANA AMLEROVÁ4, ALENA JAVÙRKOVÁ1,5 UK, 2. LF a FN Motol, Oddìlení klinické psychologie, Praha, UK, 1. LF a VFN, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Praha 3 UK, 2. LF a FN Motol, Gynekologicko-porodnická klinika, Praha 4 UK, 2. LF a FN Motol, Neurologická klinika, Praha 5 FN Královské Vinohrady, Oddìlení klinické psychologie, Praha 1

2

SOUHRN Porodní bolest je jedineèná, odlišná od jiných typù bolesti. V knize Genesis 3:16 Bùh trestá Evu: „V bolestech budeš pøivádìt dìti na svìt“, což je biblická pasáž, jež po staletí dodává bolesti pøi porodu spirituální význam. Význam a hodnota porodní bolesti a strachu z porodní bolesti se ale významnì vztahuje i ke kulturnímu, historickému a psychosociálnímu kontextu. Zážitek bolesti bìhem porodu je výsledkem komplexních vícefaktorových fyziologických a psychologických procesù individuální interpretace nociceptivních stimulù rodièkou. Pùvod porodní bolesti, fyziologické, ale zejména i psychologické vlivy, jsou posuzovány v kontextu multidimenzionálního rámce bolestivé zkušenosti a porozumìní pùvodu porodních bolestivých stimulù, potenciálních nepøíznivých vlivù reakce na bolest a konceptu utrpení, zvládání a podpory. Proto se èlánek zabývá vztahem mezi bolestí, utrpením, ztrátou a podporou, termíny èasto používanými jak v odborné, tak i v laické komunikaci mezi rodièkou a zdravotnickým personálem pøi porodu. Èlánek dále popisuje, jak zlepšit porozumìní strachu z porodní bolesti a jeho léèbì. Byl napsán se zámìrem podat více jasných a pøehledných odpovìdí na mnoho otázek v této oblasti. Výsledky mají implikace pro klinickou praxi, výzkum a vzdìlávání jak zdravotníkù, rodících žen, tak i obecnì veøejnosti. Víme jen málo o tom, jaké faktory jsou v pozadí strachu z porodní bolesti a porodu. Obecnì je strach bìžný jak mezi ženami, které ještì nerodily, tak mezi tìmi, které už rodily. Strach z porodní bolesti je spojován se strachem z bolesti obecnì a nejèastìjšími pøíèinami žádosti o císaøský øez (CØ) mezi vícerodièkami je pøedchozí komplikovaný porod èi nevhodnì zvolená úleva od bolesti. Pøedchozí psychologická komorbidita a vìtší množství každodenních stresorù vystavují ženu vyššímu riziku, že bude mít z porodu strach, alespoò to platí v pøípadì, kdy žena nemá podporu ze strany nejbližších. V 80. letech 20. století dokonce švédský parlament diskutoval o právu ženy na úlevu od bolesti. Bìhem posledního desetiletí se objevuje živá debata ohlednì práva ženy si vybrat zpùsob farmakologického tišení bolesti a také porodu, avšak existuje jen velmi málo diskusí na téma, proè ženy žádají o CØ, èi možností, jak ženám pomoci pøekonat strach z bolesti a vaginálního porodu. Pokud by nìkterým ženám bylo umožnìno prodiskutovat svou úzkost a strach, vaginální porod by mohl po této péèi být úspìšný a zároveò by mohly prožívat nižší intenzitu bolesti. Zvládání strachu z porodní bolesti vyžaduje spolupráci multidisciplinárního porodnického týmu, který poskytuje široké spektrum metod farmakologického i nefarmakologického tišení bolesti a nabídku zvládání strachu z bolesti od edukace, podpory na porodním sále až po specifické formy psychoterapie již v dobì tìhotenství. Ke zvládání strachu z bolesti, porodu, stresu a zvýšení sebedùvìry tìhotné ženy i rodièky jsou efektivní techniky kognitivnì-behaviorální terapie. Klíèová slova: strach, úzkost, tìhotenství, porod, porodní bolest, psychoterapie, kognitivnì-behaviorální terapie

SUMMARY Labour pain in unique, different from other type of pain. In the biblical part Genesis 3:16 the God punished Eva: „You will give birth to children into the world in pain“, which gives over centuries to labor pain the spiritual meaning. Meaning and value of labour pain and fear of labour pain is notably relevant also to cultural, historical and psychosocial context. The experience of pain during labour is the result of complex processing of multiple physiological and psychosocial factors on a woman‘s individual interpretation of nociceptive labour stimuli. The nature of labour pain, particularly its physiological and psychological influences, is reviewed in the context of a multidimensional framework of the pain experience and an understanding of the origin of labour pain stimuli, of potential adverse effects of the pain response, and of the concepts of suffering, coping and comfort. That is why the article describes relationship between pain, suffering, deprivation and comfort, terms which are rather often used both in medical and laic communication between women in childbed and medical specialists. This article next describes how to improve understanding of fear of labour pain and its management. It was developed to give more definitive and authoritative answers to many questions in this field. The results have implications for medical practice, research, and the education of both health professionals and childbearing women and also generally the public. Little is known about the background factors of fear of pain and childbirth. In general, fear is as common in nulliparous as in parous women. Fear of labour pain is strongly associated with the fear of pain in general, and previous complicated childbirth or inadequate pain relief are the most common reasons for requesting caesaeran section (CS) among parous women. Previous psychological comorbidity and a great number of daily stressors expose a woman to a great risk of fear of childbirth at least if she lacks support from her close social network. In eighties of 20 century even swedish parliament debated right of women to get pain relief. During the past decade, a vivid debate about the woman’s right to choose the mode of farmacological pain relief and also delivery has begun, but the discussion on the reasons for women to request CS, or on the possibilities to help them overcome the fear of pain and vaginal childbirth is scanty. If some women could get posibility being able to discuss their anxiety and fear – vaginal deliveries after treatment would be successful together with lower experienced pain intensity. Coping with fear of labour pain demands cooperation of multidisciplinary labour team, which provides wide spectrum of pharmacological and non-pharmacological methods for pain relief and offers coping with pain from education, comfort in delivery room till specific form of psychotherapy already in time of pregnancy. Techniques of cognitive-behavioral therapy are effective to coping with fear of pain, labour, stress and increasing of self-confidence of pregnant woman and woman in childbed. Key words: fear, anxiety, pregnancy, labour, obstetric pain, psychotherapy, cognitive-behavioral therapy

BOLEST  ROÈNÍK 17  2014  ÈÍSLO 3

105


Úvod Porod je vnímán jako vrcholný test ženství, osobní kompetence a první krok k mateøství. Zážitek bolesti bìhem porodu umožòuje ženì prožít význam rodícího se vztahu k dítìti a pøemìnu ženy v matku a vyrovnání se s novými úkoly souvisejícími s následným rodièovstvím. To zdùrazòuje komplexnost a kontext porodní bolesti u tìch žen, které mìly možnost ji prožít a jasnì ji odlišit od jiných patologických bolestivých stavù. Bolest má pøipravit ženu na porod a vypuzení plodu, je signálem, aby se odebrala na bezpeèné místo. Ženy se porodu, bolesti a možných komplikací vždy obávaly, ale v kontextu nadìje a víry (Wilson, 1993). Bez zážitku bolesti, strachu i potenciálního nebezpeèí by neexistovalo potìšení ze zrození nového života. Porodní bolest mùže být tedy ženou subjektivnì vnímána jako souèást zrození, jako pozitivní síla, ale i jako nevyhnutelné a iracionální utrpení a nebezpeèí, a to vždy v souvislosti s osobním pøíbìhem a sociálnì-kulturními zvláštnostmi (Raudenská, 2014a). Porodní bolest je bolest akutní, která má senzorickou, emoèní i behaviorální komponentu, ovlivòuje významnì pozornost a další kognitivní procesy (Merskey a Bogduk, 1994). Nociceptivní stimuly jsou interpretovány centrálnì pomocí interakce širokého spektra emoèních, motivaèních, sociálních, kulturních a kognitivních faktorù, které jsou pro ženu pøi porodu specifické. Celostní schéma porodní bolesti v individuálním prožitku klade dùraz na senzorické, ale i motivaèní a kognitivní aspekty bolesti (Melzack a Casey, 1968). Kognitivní procesy mohou ovlivnit nejen senzorický, ale i emoèní zážitek bolesti, tj. nepøíjemnost bolesti, nebo primárnì modifikují kognitivní zpracovávání a hodnocení bolesti. Úzké neurofyziologické vnímání bolesti (senzorická zpráva o periferním traumatu tkání, která je specificky a pøesnì kódována periferními nervy, pøenášena centrálnì a dekódována v mozku) mùže v klinické praxi vyústit ve vnímání porodní bolesti jako patologického procesu, který je pasivnì a mechanicky dekódován. To mùže být potom pøirozenì reflektováno v dùrazu na farmakologické zvládání porodní bolesti èi žádost o císaøský øez (CØ) s cílem vyhnout se bolesti. Psychologické metody zvládání porodní bolesti se primárnì nezamìøují na eliminování senzorické, ale na snížení její emoèní komponenty (Chapman a Nakamura, 1999). Emoèní komponenta bolesti (úzkost a strach) nabízí komunikaèní funkci. Pøístup k individuální zkušenosti rodièky s bolestí je možný pro porodnický tým jen prostøednictvím pozorovatelného verbálního èi neverbální chování v tìhotenství èi pøi porodu. Hodnocení emoèní komponenty bolesti souvisí významnì i s pøesvìdèením, postojem a kulturním pùvodem porodníka a porodního týmu, jakým zpùsobem se bolest, úzkost, strach a utrpení mají tišit a jak poskytnout ženì podporu (Raudenská et al., 2013b). Porodní bolest a utrpení Mezi rodièkou a zdravotnickým personálem pøi porodu jsou èasto používané v odborné i v laické komunikaci termíny utrpení a bolest. Bolest (angl. pain) a utrpení (angl. suffering) se v anglické literatuøe používají jako synonyma, a aèkoliv spolu souvisí, znamenají každý nìco jiného. Bolest se vztahuje k vìdomému zážitku somatické, emoèní nebo spirituální nepohody, který je mimo kontrolu jedince. Utrpení pøesahuje vìdomou zkušenost nepohody a znamená vliv 106

bolesti na postoj rodièky k bolesti a její kognitivní zpracování, tj. akceptování, lhostejnost nebo zamítnutí v souvislosti s bolestí (Price, 2002). Utrpení je obecnì možné charakterizovat jako vnímanou hrozbu, která mùže postihnout tìlo, psychosociální já nebo obì oblasti, dále jako komplexní nepøíjemný emoèní zážitek nebo jako trvalý psychologický stav (Chapman a Gavrin, 1993). Tato definice utrpení ale nevysvìtluje povznesenou náladu prožívanou napøíklad lidmi, kteøí vyhledávají dobrodružství v situacích, kde hrozí objektivní nebezpeèí. Povznesená nálada, spíše než utrpení, mùže být jedincem prožívána jako reakce na ohrožení, pokud si dùvìøuje, že se mùže s výzvou efektivnì vyrovnat. Bezmoc a utrpení jsou prožívány v pøípadì, pokud se jedinec s vnímanou hrozbou není schopen sám vyrovnat. Situace, kdy rodièka subjektivnì vnímá, že se není schopna s porodní bolestí vyrovnat, nám mùže pomoci vysvìtlit, proè pøístupy jako napøíklad pøíprava rodièky na porod, empatie a podpora zdravotníka a nefarmakologické strategie zvládání bolesti mohou zvýšit její schopnost vyrovnat se s porodní bolestí, aniž by byla intenzita porodní bolesti v její senzorické komponentì nìjak podstatnì snižována. Nefarmakologické strategie mají potenciál snížit pocit bezmocnosti rodièky a mohou zlepšit (nebo dokonce zamezit) utrpení. K pochopení celkového prožitku utrpení je nutné zmínit i koncept ztráty (v oblasti somatické, psychologické nebo sociální). Rodièka mùže pociśovat potenciální ztrátu z dùvodu ztráty nejen já, ale i známého prostøedí, ohrožení somatické integrity v dobì porodu nebo z dùvodu obav z možného vlastního úmrtí èi úmrtí dítìte. To mùže být vyjádøeno právì strachem z porodu a porodní bolesti. Ženy, které mají strach z bolesti a porodu napøíè kulturami, mají pøedevším obavy týkající se zdraví vlastního i dítìte, ztráty kontroly a osobní integrity bìhem porodu a strach ze somatického poranìní a bolesti (Lowe, 2000). Bolest a utrpení se ale mohou vyskytovat izolovanì. Pokud rodièka rozumí pùvodu vlastní bolesti (cervikální dilatace a postupující plod), vnímá porod jako vysoce pozitivní (bolest je pro ni „dobrým“ znakem postupujícího procesu smìøujícího k cíli) a chápe související bolest jako neohrožující životní zkušenost, kterou zvládne – mùže sice prožívat bolest vysoké intenzity, ale ne utrpení. Toto je zásadním dùvodem, proè nìkteré ženy vytrvale obhajují porod bez farmakoanalgezie i pøesto, že pøi porodu prožívají bolest pomìrnì vysoké intezity. Pro tyto ženy pøedstavuje i velká intenzita bolesti významný pocit harmonie, potìšení a radosti, které mohou být koexistující a nezávislé na zkušenosti s porodem a porodní bolestí. Porod a zrod nového života se tak stávají životní zkušeností, která je zvládnutelná a žena má pomocí prožité zkušenosti možnost prožít úspìch a zvýšit si vlastní sebedùvìru. Pozitivní zkušenost a emoèní prožívání bìhem porodu tak mohou být na intenzitì bolesti bìhem porodu nezávislé. Anxieta a strach Úzkost v tìhotenství a strach z bolesti, utrpení a porodu komplikuje v ekonomicky rozvinutých zemích zhruba 20 % tìhotenství. Na anxietu a strach související s tìhotenstvím, porodem a s porodní bolestí pohlížíme v kontextu úzkostných poruch – mùže se jednat o generalizovanou úzkostnou poruchu, úzkost související se zdravím, specifickou fobii


DSM-IV

Specifický obsah kognice

Maladaptivní copingové strategie

Generalizovaná úzkost

Nepøimìøené obavy z nebezpeèí ve velkém poètu situací; netolerance nejistoty

Hypervigilance; chronické obavy; vyhýbání se úzkostné pøedstavì

Panická porucha

Katastrofické a mylné výklady somatických èi duševních prožitkù vyžadující okamžitou intervenci

Hypervigilance na symptomy; zjevné nebo dùvtipné vyhýbání; vyhledávání pomoci

Úzkost související se zdravím

Nepøimìøený strach ze zdravotních problémù

Hypervigilance na somatické symptomy

Specifická fobie

Pøedpokládání poškození ve specifických situacích nebo pøi kontaktu se specifickým pøedmìtem, vìcí, objektem

Vyhýbání se

Sociální úzkostná porucha

Strach z negativního hodnocení nebo ponížení Vyhýbání: zvýšená pozornost zamìøená v sociálních nebo hodnotících situacích na vnitøní procesy

Obsesivnì-kompulzivní porucha

Opakující se a nadmìrné obavy z potenciálního nebezpeèí a odpovìdnost k zabránìní poškození

Myšlenka na potlaèené a/nebo kompulzivní chování k snížení úzkosti

Posttraumatická stresová porucha a akutní reakce na stres

Strach z opakovaného zažívání strachu a traumatu

Vyhýbání se

(algofobie, tokofobie), posttraumatickou stresovou poruchu a akutní reakci na stres. Tabulka 1 popisuje základní kognitivní obsahy a maladaptivní copingové strategie spojené s úzkostnými poruchami podle DSM-IV. Obecnì mùžeme identifikovat tøi dimenze anxiety související s tìhotenstvím: tìhotenství, porod a poporodní období. Prenatální anxieta a její vliv na tìhotenství a zvládání bolesti a porodu jsou zkoumány pomocí dotazníkù urèených k mìøení nejen obecné anxiety, ale i specifických obsahù. Anxieta bìhem tìhotenství je konstantní, klesá až ve druhém trimestru, zvyšuje se opìt ve tøetím trimestru. Anxieta se mùže projevit nejrùznìjšími somatickými stížnostmi, napøíklad bolestmi bøicha, hlavy, zvýšeným nucením na zvracení a vyúsśuje v opakované návštìvy gynekologa èi porodnice. Individuální úzkostné rysy osobnosti také ovlivòují to, jakým zpùsobem žena anticipuje a prožívá nejrùznìjší životní události vèetnì tìhotenství, porodu a bolesti. Generátory úzkosti v tìhotenství a v období porodu mohou být konflikty v tìhotenství, sociální a finanèní nejistota i nedostateèné informace (Saisto et al., 2001a). Existuje vztah mezi anxietou, strachem, zvýšeným stresem bìhem tìhotenství, nepøíznivým perinatálním výsledkem a zvýšenou bolestivostí pøi porodu. Strach z porodní bolesti souvisí s obecným strachem z bolesti i v jiných situacích. Mùže být primární, obvykle u prvorodièek, spojený s premorbidní psychopatologií úzkostných poruch; nebo sekundární, jako výsledek pøedešlé nepøíjemné zkušenosti (pøedchozí zkušenost s porodní bolestí, zklamání z pøedchozího vaginálního porodu). Pozadí strachu z porodu mùže být chápáno jako psychologické (psychické problémy pøed tìhotenstvím, potíže vztahující se k osobnosti, pøedchozím traumatickým událostem èi strachu z budoucího rodièovství, nízká sebedùvìra a sebehodnocení, velké množství každodenních stresorù) a sociální (nedostatek sociální opory, ekonomická nejistota, nízký vìk matky, vzdìlání èi socioekonomický status, nedostatek znalostí a absence pøedporodní pøípravy). Strach z porodní bolesti udává polovina všech tìhotných žen. Iracionálním strachem z bolesti trpí 6–10 % žen (Geissbuehler a Eberhard, 2002). U tìchto pacientek nemìní


hodnocení bolesti opioidová analgezie, pøíznivìjší zvládání bolesti vyvolá spíše mírnìní úzkosti (Janssen a Arntz, 2001). Ženy s iracionálním strachem z bolesti vykazují nižší obecnou toleranci k bolesti v porovnání s ženami, které z porodu a bolesti iracionální strach nemají. Iracionální a nepøimìøený strach, algofobie, (tj. specifická fobie), nutí reagovat na bolestivé signály silnìji (hypervigilance), hodnotit je jako nebezpeèné a pokud možno se jim vyhnout (Raudenska et al., 2013a; Vlaeyen et al., 2012). Chování zamìøené na vyhýbání se bolesti je spojeno s úzkostí. U úzkostných žen je více požadavkù na epidurální analgezii a císaøský øez (CØ), udávají vyšší intenzitu bolesti a strachu z bolesti a mnohem horší spolupráci zdravotnického personálu bìhem porodu (Rouhe et al., 2009). Generalizovaná úzkost se vztahuje k tìhotenství, porodu, výsledku porodu, dùsledkùm pro ženu a jiným obavám. Bìhem tìhotenství a porodu sice urèitá úroveò úzkosti pøedurèuje lepší toleranci bolesti díky uvolòování endogenních opioidù, ale zvýšená úzkost bìhem porodu souvisí se zvýšenou intenzitou bolesti (Waldenström et al., 2006). Zvyšuje se sekrece katecholaminù, což mùže zvýšit nocicepci z pánve, umocnit vnímání nociceptivních stimulù na kortikální úrovni (Lowe, 1996) a prodloužit první dobu porodní (Alehagen et al., 2006). Strach i úzkost také vyvolávají napìtí svalstva a zesilují bolest. Tøetina partnerù žen, jež vykazovaly strach z porodní bolesti a porodu, uvádìla, že mají také strach, a dokonce pìtina tìchto mužù požadovala pro svou ženu císaøský øez (Sjögren a Thomassen, 1997). Se strachem z porodní bolesti souvisí i strach z neschopnosti porodit (tokofobie) – žena se mùže bát, že udìlá nìco špatnì a svým nesprávným chováním bìhem porodu poškodí dítì èi sebe (Szeverenyi et al., 1998). Zároveò se èasto objevuje strach ze ztráty sebekontroly èi kontaktu s realitou a objevují se pocity beznadìje a bezmoci. Tyto obavy na jedné stranì mohou pramenit z oživení nìjaké traumatické události v dìtství (napø. zneužití èi opuštìní) nebo mohou mít svùj pùvod v minulé zkušenosti s odmítnutím (napø. bìhem pøedchozího kontaktu se zdravotnickou péèí). To dále zpùsobuje nedostatek sebevìdomí v kontaktu s porodnickým personálem, tudíž se prohlubuje bezmocnost a zoufalství a nižší compliance.

107


Tabulka 1: Kognitivní obsahy a maladaptivní copingové strategie u úzkostných poruch (Beck, 2011)


Tabulka 2: PLISSIT – model léèby strachu z porodní bolesti (Saisto et al., 2001b) Úroveò

Cílová skupina

Léèba

Poskytovatel péèe

Souhlas (Permission)

Všechny tìhotné

Strach je akceptován

Veškerý zdravotnický personál

Málo informací (Limited Information)

Mírný strach, prvorodièky, nová porodnice

Pøíprava na porod, informace ohlednì úlevy od bolesti, podpora

Porodnický personál

Specifické rady (Specific Suggestions)

Støední èi silný strach, pøedchozí komplikovaný porod, žádost o CØ

Psychoedukace (individuální èi skupinová sezení) èi krátká terapie

Speciálnì vyškolený porodník, por. asistentka èi psycholog

Intenzivní terapie (Intensive Therapy)

Strach z porodu komplikovaný psychiatrickými problémy

Psychoterapie

Psychiatr èi psychoterapeut

Nesnesitelné porodní bolesti a neèekané komplikace (napø. v podobì akutního CØ) jsou považovány za možnou pøíèinu posttraumatické stresové poruchy (PTSD) (Fones, 1996). PTSD je prodloužená reakce na zážitek zahrnující hrozbu smrti èi zranìní vlastní osoby nebo nìkoho blízkého. Je charakteristická úzkostí s opakujícími se flashbacky na danou událost, snahou po vyhnutí se podobným situacím, oploštìnými emocemi a poruchami spánku (podle DSM-IV). Jako faktory predisponující k posttraumatickým stresovým reakcím u rodièek jsou pøedchozí psychické poruchy èi negativní zkušenosti v roli pacientky, první porod, nezvládnutá bolest, pocity nejistoty èi hrozba bìhem porodu, špatný vztah s partnerem a obtíže v akceptaci tìhotenství a pøechodu k rodièovství (Ryding et al., 1997). Léèba strachu z porodní bolesti Ženy se strachem z porodu mohou být léèeny zdravotníky rùzných oborù. Následující PLISSIT model zahrnuje ètyøi rùzné úrovnì léèby strachu související s porodní bolestí (tab. 2). Pøíprava na porod porodnickým personálem pøedstavuje edukaci o porodu, bolesti a spektru farmakologických i nefarmakologických metod zvládání bolesti dostupných na daném pracovišti. Cílem je získání kontroly nad strachem z porodu a porodní bolesti. V pøípadì sekundárního strachu z porodu mùže být mnoho nedorozumìní vyøešeno rozhovorem porodníka s ženou o prùbìhu pøedchozího porodu (Graham et al., 1999). Tím, že žena pochopí dùvody napøíklad pro operaèní intervenci a její dùsledky nebo pro odmítnutí urèitého typu úlevy od bolesti èi pravdìpodobnost znovuobjevení potíží u nastávajícího porodu, je jí umožnìno nahlédnout na rozdíly v situaci dnešní a tehdejší. Dùležitou souèástí je plánování medikace i nefarmakologických pøístupù zvládání bolesti. Prvorodièkám se strachem z porodu by mìla být garantována možnost úlevy od bolesti, aby se mohly soustøedit i na jiné aspekty než na bolest. Podpora ve smyslu pøístupu zdravotníka „být se ženou u porodu“ nabízí vyjádøení potøeby nejen v oblasti tìlesné, ale i emoèní a spirituální. To poskytuje rodièce pocit úlevy, jistoty, duševní i tìlesné pohody, nadìje a oèekávání. Zahrnuje poskytnutí somatických potøeb, psychologických potøeb a pozitivního oèekávání. Tento pohled mùže vysvìtlit, proè rodièky, kterým je poskytována útìcha, bezpeèí, informace a posílení zvládacích dovedností povzbuzením, emoèní podporou a lidským pøístupem, jsou schopné nejen bolest zvládnout, ale i prožít u porodu zážitek vlastní síly (Lundgren a Dahlberg, 1998). Výpovìdi žen o porodní bolesti ale èasto

108

zdùrazòují paradox mezi prožívanou bolestí a podporou. Napøíklad nìkteré ženy nedokážou bolest popsat, popírají ji nebo si ve svých výpovìdích protiøeèí („Bylo to peklo…, nikdo mi nepomohl…, bolelo to sice trochu…, ale stejnì jsem to nìjak musela sama zvládnout…“). Psychoterapie. Ke zvládání strachu z bolesti, stresu a zvýšení sebedùvìry jsou efektivní techniky kognitivnì-behaviorální terapie (KBT), které poskytuje klinický psycholog s absolvovaným akreditovaným výcvikem. KBT vychází z pøedpokladu, že rodièka nereaguje pøímo na podnìty z okolí, ale na kognitivní reprezentace prostøedí. Proces uèení funguje na modelu podnìt–organismus–reakce–následek. Kognitivní procesy mají zprostøedkující funkci mezi podnìtem a chováním (Raudenska et al., 2014b). Není to podnìt (napøíklad stahy v bøiše), co vyvolává urèité chování (útìk, únik, køik), ale význam, který rodièka tomuto podnìtu pøisoudí (napø. „nìco je špatnì, zemøu, dítì umírá“), zpùsobuje napìtí a zvýšení bolesti. Následky zpevòují nebo oslabují chování na základì toho, jaký význam rodièka následkùm pøisoudila. Indikací k individuální èi skupinové psychoterapii jsou již v období tìhotenství ženy zvýšenì úzkostné a se strachem z bolesti a porodu. Psychoterapie má za cíl nauèit pacientku vidìt problém z jiného úhlu pohledu (sebereflexe) a zmìnit postupy spojené s cílovým problémem. Konstruktivní myšlení a zvládací dovednosti zmíròují již bìhem tìhotenství úzkost a strach pøímo, ale i nepøímo tím, že vnímání stresu v experimentální i reálné situaci mùže snížit intenzitu bolesti. Ke snížení anxiety a strachu z porodní bolesti se v období pøedporodním užívají KBT techniky, jako je edukace, kognitivní restrukturalizace, sebeinstruktáž, expozice v imaginaci, modelování a hraní rolí a øešení problémù. Za úèelem snížení úzkosti a strachu pøi porodu se užívají další techniky: odvracení pozornosti, hypnóza, biofeedback, relaxace, øízená imaginace, progresivní svalová relaxace, meditace a techniky hlubokého dýchání (Raudenská, 2012). Hypnóza u žen snižuje strach, tenzi i bolest bìhem porodu, redukuje potøebu farmakologické analgezie. Efekt se zvyšuje se simultánní výukou autorelaxace (Gentz, 2001). Užití biofeedbacku a jeho efektivita ve spojení s relaxaèními technikami ke zvládání bolesti u porodu je podmínìna ochotou personálu použít na porodním sále navíc další techniku (Bernat et al., 1992). Kognitivní intervence ve smyslu edukace pøi pøípravì na porod zmíròuje nejistotu a úzkost, zatímco odvedení pozornosti od bolesti zmíròuje zamìøení se na bolest. Odvracení pozornosti pomáhá lépe krátkodobì zvládat bolest a má úlevový efekt, funguje pomocí procesu


Císaøský øez na vlastní žádost Poèet císaøských øezù v ekonomicky vyspìlých zemích stoupá. Napøíklad v USA bylo v roce 2006 ukonèeno 31 % porodù CØ (Rossi a D’Addario, 2008). Amerièanky oèekávají porod mnohem více bolestivý a vyžadují ke zvládání porodní bolesti více farmakoterapie a invazivních metod. V Èeské republice je ukonèeno okolo 25,9 % všech porodù CØ (ÚZIS, 2012). Pøíèinami nárùstu je zvyšující se vìk rodièek, se kterým roste i riziko možných komplikací, jež mohou vést k volbì porodu CØ. Dále vyšší procento víceèetných tìhotenství v dùsledku asistované reprodukce a fakt, že pokud jednou žena rodí císaøským øezem, rodí jím èastìji i pøi následném porodu. CØ na pøání je vìc diskutabilní, je to otázka medicínsko-spoleèensko-etická. V Èeské republice nepatøí tato indikace mezi uznávané. Jedinou indikací, kdy si rodièka mùže zpùsob porodu zvolit (tedy „pøát si císaøský øez“), je pøi poloze plodu koncem pánevním (okolo 4 % všech porodù) (Paøízek, 2008). K provedení CØ na vlastní žádost velmi èasto vede právì strach z porodu a porodní bolesti. Napøíklad ve Švédsku a Velké Británii byl strach z porodní bolesti a porodu dùvodem pro 7–22 % neakutních CØ (MacKenzie, 1999). Ve Velké Británii bylo provedeno na žádost rodièky 1–2 % CØ ze všech porodù, 7–14 % ze všech CØ a až 30 % z neakutních CØ a úèast ženy na rozhodnutí pro CØ byla vysoká (Eftekhar a Steer, 2000). Otázka práva na volbu CØ bez medicínské indikace je aktuální nejen kvùli obecnì rostoucímu poètu CØ, ale i kvùli etickému principu rodièce neuškodit (Wagner, 2000). V posledním desetiletí se zejména v USA objevily komentáøe upozoròující na právo ženy zvolit si zpùsob porodu (Quadros, 2000) a porodnické analgezie (Michaels, 2012). V Itálii bylo uzákonìno právo tìhotné ženy vybrat si zpùsob porodu a bìhem prvního roku po této ratifikaci byla na vlastní žádost provedena 4 % ze všech CØ (Tranquilli a Garzetti, 1997). V oblasti diskuse o CØ na vlastní žádost rodièky existují i další etická dilemata. Napøíklad jak zajistit kvalitu informací, které se dostanou k ženì žádající o CØ, a tedy v jakém momentì èi dobì je žena považována za dobøe informovanou. Dále se nabízí otázka, zda ženy opravdu žádají o CØ, nebo dostávají na vybranou od svého porodníka a zda a jak je v tomto pøípadì vùbec diagnostikován strach z porodní bolesti a nabízeny formy léèby strachu z porodní bolesti. Pokud byly ženy s iracionálním strachem z porodní bolesti a strachu z porodu léèeny a po léèbì stáhly vlastní žádost o CØ, byly vaginální porody úspìšné a srovnatelné s referenèní skupinou žen, kterým byla provedena epiziotomie èi


použita vakuumextrakce. Ve skupinì žen, které podstoupily léèbu strachu z porodu, byly porody kratší, nicménì byl zaznamenán vyšší výskyt indukcí, užití oxytocinu a epidurální analgezie než v referenèní skupinì (Sjögren a Thomassen, 1997). Až tøetina žen se strachem z porodní bolesti ale nabízené možnosti léèby nevyužila a jednoduše trvala na CØ bez jakéhokoliv poradenství èi rady ze strany porodníka nebo dalších spolupracovníkù. Závìr Pro porozumìní porodní bolesti je nutné pochopit vztah mezi životem, smrtí, bolestí, poskytnutím nového života, strachem, nadìjí a radostí. Kontext porodu, bolesti, utrpení, podpory i stresu umožní nìkterým ženám prožít porod jako významnou událost v životì i pøesto, že je bolestivý a nepøíjemný. Nìkteré ženy se porodní bolesti obávají a pro menší èást z nich je tento strach iracionální a nepøimìøený a snaží se bolesti za každou cenu vyhnout. Každá žena by mìla proto být edukována o dostupnosti farmakologického, nefarmakologického i psychoterapeutického tlumení bolesti. Prevence i zvládání strachu z bolesti pøedpokládá spolupráci porodníka, anesteziologa, klinického psychologa a dalších zdravotníkù. Psychoterapie mùže pomoci ženì nauèit se nové strategie a posílit vlastní dùvìru, jak strach, bolest a porod zvládnout. Významný analgetický i anxiolytický efekt souvisí i s dùvìrou, ujištìním, bezpeèím, podporou a povzbuzením od zdravotnického personálu i doprovodu na porodním sále a to pøispívá k redukci strachu a úèinnému copingu s bolestí. Podìkování: Podpoøeno Ministerstvem zdravotnictví ÈR – RVO, FN v Motole 00064203.

LITERATURA 1. Alehagen S, Wijma K, Wijma B. Fear of childbirth before, during, and after childbirth. Acta Obstetricia et Gynecologica 2006;85(1):56–62. 2. Beck JS. Cognitive Behavior Therapy: Basics and Beyond. New York: The Guilford Press, 2011:259. 3. Bernat SH, Wooldridge, Marecki M, Snell L. Biofeedback-assisted relaxation to reduce stress in labor. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1992;21(4):295–303. 4. Eftekhar K, Steer P. Women choose caesarean section. Brit Med J 2000;320:1073. 5. Fones C. Posttraumatic stress disorder occurring after painful childbirth. J Nerv Ment Dis 1996;184:195–196. 6. Geissbuehler V, Eberhard J. Fear of childbirth during pregnancy: a study of more than 8000 pregnant women. J Psychosom Obstet Gynaecol 2002;23(4):229–235. 7. Gentz, BA. Alternative therapies for the management of pain in labor and delivery. Clin Obstet Gynecol 2001;44:704–732. 8. Graham WJ, Hundley V, McCheyne AL, Hall MH, Gurney E, Milne J. An investigation of women‘s involvement in the decision to deliver by caesarean section. Br J Obstet Gynaecol 1999;106: 213–220. 9. Chapman CR, Gavrin J. Suffering and its relationship to pain. J Palliat Care 1993;9:5–13.

109


zpracování pozornosti. Èím více je nutné se na úkol koncipovaný k odvracení pozornosti soustøedit, tím je úleva od bolesti vyšší. Èím vìtší je schopnost rodièky odvrátit pozornost, tím je tato technika efektivnìjší. Snížení vnímání bolesti odvracením pozornosti od bolesti je názorný pøíklad toho, jak mohou kognitivní procesy ovlivnit modulaci bolesti (Raudenská et al., 2014). Studie na téma výsledkù psychoterapeutické léèby u žen se strachem z porodní bolesti jsou ojedinìlé (Saisto a Halmesmäki, 2003). Efekt léèby anxiety a strachu z porodní bolesti by se dal posuzovat v rovinì zmírnìní vnímaného stresu a lepšího pøizpùsobení bìhem tìhotenství, ale také napøíklad v oblasti stažení žádosti o císaøský øez na vlastní žádost.


10. Chapman CR, Nakamura Y. A passion of the soul: an introduction to pain for consciousness researchers. Conscious Cogn 1999;8:391–422. 11. Janssen SA, Arntz A. Real-life stress and opioid-mediated analgesia in novice parachute jumpers. Journal of Psychophysiology 2001;15(3):106–113. 12. Lowe NK. Pain and discomfort of labor and birth. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1996; 25:82–92. 13. Lowe NK. Self-efficacy for labor and childbirth fears in nulliparous pregnant women. Journal of Psychosomatic Obstetrics Gynecology 2000:21(6):219–224. 14. Lundgren I, Dahlberg K. Women’s experience of pain during childbirth. Midwifery 1998;14:105–10. 15. MacKenzie IZ. Should women who elect to have caesarean sections pay for them? Brit Med J 1999;318:1070. 16. Melzack R, Casey KL. Sensory, motivational, and central control determinants of pain: a new conceptual model. In: Kenshalo D, ed. The skin senses. Springfield, Ill: Thomas, 1968:423–43. 17. Merskey H, Bogduk N. Part III: Pain Terms, a Current List with Definitions and Notes on Usage. In: Merskey H, Bogduk N, ed. Classification of chronic pain, IASP task force on taxonomy. Seattle, WA: IASP Press, 1994:209–214. 18. Michaels PA. Pain and Blame: Psychological Approaches to Obstetric Pain, 1950-1980, in Knowledge and Pain. In: Cohen E, Toker L, Consonni M, Dror O, ed. At the Interface/Probing the Boundaries 84. Amsterdam: Rodopi, 2012:231–255. 19. Paøízek A. Farmakologická prevence krvácení u císaøského øezu. Klin Farmakol Farm 2008;22(4):145–148. 20. Price DD. Central Neural Mechanisms that Interrelate Sensory and Affective Dimensions of Pain. Molecular Interventions 2002;2:392–403. 21. Quadros L. Brazilian obstetricians are pressured to perform caesarean sections. Brit Med J 2000;320:1073. 22. Raudenská J. Kognitivnì-behaviorální pøístup psychologické diagnostiky chronické bolesti. In: Rokyta R, Kršiak M, Kozák J, ed. Bolest. Praha: Tigis, 2012:194–199.

29. Rouhe H, Salmela-Aro K, Halmesmäki E, Saisto T. Fear of childbirth according to parity, gestational age, and obstetric history. BJOG 2009;116(1):67–73. 30. Ryding EL, Wijma B, Wijma K. Posttraumatic stress reactions after emergency cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:856–861. 31. Saisto T, Salmela-Aro K, Nurmi JE, Halmesmäki E. Psychosocial predictors of disappointment with delivery and puerperal depression. A longitudinal study. Acta Obstet Gynecol Scand 2001a;80(1):39–45. 32. Saisto T, Kaaja R, Ylikorkala O, Halmesmäki E. Reduced pain tolerance during and after pregnancy in women suffering from fear of labour. Pain 2001b;93(2):123–127. 33. Saisto T, Halmesmäki E. Fear of childbirth: a neglected dilemma. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82(3):201–208. 34. Sjögren B, Thomassen P. Obstetric outcome in 100 women with severe anxiety over childbirth. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:948–952. 35. Szeverenyi P, Poka R, Hetey M, Torok Z. Contents of childbirth-related fear among couples wishing the partner‘s presence at delivery. J Psychosom Obstet Gynaecol 1998;19:38–43. 36. Tranquilli AL, Garzetti GG. A new ethical and clinical dilemma in obstetric practice: cesarean section „on maternal request“. Am J Obstet Gynecol 1997;177:245–246. 37. ÚZIS ÈR. Rodièka a novorozenec 2012 [online]. Praha. Ústav zdravotnických informací a statistiky ÈR, 2012 [cit. 2014-07-22]. Dostupné z WWW: http://www.uzis.cz/system/files/rodnov2012.pdf>. 38. Vlaeyen JWS, Morley S, Linton SJ, Boersma K, De Jong J. Pain-Related Fear: Exposure-Based Treatment for Chronic Pain. Seattle: IASP Press, 2012:257. 39. Wagner M. Choosing caesarean section. Lancet 2000;356:1677–1680. 40. Waldenström U, Hildingsson I, Ryding E. Antenatal fear of childbirth and its association with subsequent caesarean section and experience of childbirth. An International Journal of Obstetrics and Gynaecolog 2006;113(6):638–646. 41. Wilson, A. The perils of early modern procreation: childbirth with or without fear? Journal for Eighteenth-Century Studies 1993;16(1):1–19.

23. Raudenská J. Porodní bolest a její psychologické souvislosti. In: Takács L. Šulová L. Sobotková D, ed. Psychologie v porodnictví. Praha: Grada, 2014a. 24. Raudenska J, Amlerova J, Javurkova A. Cognitive behavioral therapy in pain management of adult chronic nonmalignant pain patients. In: Myers B, ed. Cognitive behavioral therapy: new research. New York: Nova Science Publishers, 2014b. 25. Raudenska J, Javurkova A, Kozak J. Fear of pain and movement in a patient with musculoskeletal chronic pain. Neuronedocrinol Lett 2013a;34(6):101–104. 26. Raudenská J, Javùrková A, Kozák J, Kamenišśák R, Jirkovský D, Amlerová J. Kulturní aspekty zvládání nádorové bolesti. Paliatívna medicína a lieèba bolesti 2013b;6(2):38–40. 27. Raudenská J, Javùrková A, Kozák J, Amlerová J. Úleva od neuropatické bolesti pomocí odvracení pozornosti – kazuistika. Cesk Slov Neurol N 2014;77/110(1):114–116. 28. Rossi AC, D’Addario V. Maternal morbidity following a trial of labor after cesarean section vselective repeat cesarean delivery: a systematic review with metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008;Sept:224–231.

110

PhDr. Jaroslava Raudenská, Ph.D. 2. LF UK Praha a FN Motol Oddìlení klinické psychologie V Úvalu 84 150 06 Praha 5 E-mail: [email protected] Do redakce pøišlo: 28. 7. 2014 K publikaci pøijato: 1. 9. 2014


STRACH SOUVISEJÍCÍ S PORODNÍ BOLESTÍ

Recommend Documents