Tijdschr. voor Geneeskunde,65, nr. 24,2009 doi: 10.2143 /'rVG.65.24.2000670 aspirinand raticperiphof Arterial 1eof PhysiEandCin r the PhysiIAMA2OO8; ins E and C r: the Physi IAMA2OO9;
FenuacorHERApIE I
Preoperatief stoppenoÍ verdernemenvan chronisch gebruiktemedicamenten s,6 S. HnnnncoDs2,N. HorrHoF2,H. VnRnncxp3, E. VnuonniraEULEN4, L. HnnnncoDs3,
equivalence ascular dis300: 1,2008; un J,, et al. risk for vaswat zijn de 6t-62. rutischKomsion.
Samenvatting ln verbandmet het preoperatief gebruikvan chronischingenomenmedicamenten wordenadviezengegeven met specialeaandachtvoor het stoppenervan,alsookvan voedingssupplementen. Het preoperatief nuchter blijvenvoor voedselen drankwordteveneensbesproken.
Inleiding
A nti di abeti ca
Een preoperatieve consultatie is meer dan een louter Het behoud van normoglykemie is een bepalendefactor technischebenadering van de patiënt. De patiënt zit met voor de goede afloop van de operatieve ingreep (2-G). vragen omtrent de procedure en verwacht vooral inforGelet op het preoperatief nuchter zíjn, is het aangewematie en instructies om de perioperatieve periode veilig zen het gebruik van orale antidiabetica en/of insuline door te komen (1). Het onderliggendlijden en de medi- te melden aan het operatieteam. Deze patiënten dienen sche context van de patiënt, het klinische onderzoek, als eersten op het operatieprogramma gepland te worhet inschatten van de classificatie voor preoperatief den of moeten een glucose-infuus met insuline krijgen. onderzoek volgens American Society of Anesthesiology Tabel 1 geeft de preoperatieveadviezen voor antidiabeen het operatieve risicoprofiel laten toe gerichte preo- tica weer. Preparatenmet metformine verhogen het risico peratieve onderzoeken aan te wagen. De anesthesist kan op (fatale) melkzuuracidose. Dit risico stijgt indien er bepalenwelke anesthesietechniek,welke monitoring en omstandigheden zijn die op zich al aanleiding kunnen welke pijnbestrijding hij kan toepassen. Een ander geven tot melkzuuracidose, zoals respiratoire, hepatiaspectis het inlichten van de patiënt over de veiligheid. sche, ernstige cardiale en matige of ernstige nierinsuffiNiet alleen de anesthesistmaar elke zorgverlener wordt ciëntie. Bovendien kan een acuut nierfalen sneller uitgeconfronteerd met de vraag welke medicamenten al gelokt worden in toestanden van hypovolemie. dan niet mogen verder ingenomen of toegediend worden op de dag van de operatie. \Áranneeren hoe gebeurt de laatste inname? Wat valt er te doen met voedselC ardi ovascul aire medi cament en supplementen, fytotherapie en homeopathie? Welke instructies geven omtrent de laatste voedsel- en drank- In de preoperatievescreening neemt de cardiovasculaire inname? Hierna worden enkele geneesmiddelen(groe- evaluatie een belangrijke plaats in. Zowel de klinische pen) besproken die belangrijk zijn voor het preoperatief evaluatie als de medicamenteuze oppuntstelling zijn beleid. medebepalend voor de afloop (7-12). Tabel 2 geeft de preoperatieve adviezen voor cardiovasculair actieve medicamenten weer. I Vereniging der Geneesheren,Oud-Studentender Universiteit te Om een mogelijke reboundhypertensie bij acute Gent; werkgroep,,Farmacotherapeutisch Bijblijven", redactie: abstinentie te vermijden, moeten centraalwerkende antiL. Van Bortel, P. De Paepe,M. Petrovic - verslag van de verga- hypertensiva verder gegeven worden. dering van l7 december2008. Digitalisglycosiden hebben nauwelijks nog een plaats 2 Student faculteit Geneeskunde,Universiteit Gent. in de aanpak van patiënten met hartfalen. Ze worden 3 Dienst Anesthesie,Universitair Ziekenhuis Gent. soms nog gebruikt bii voorkamerfibrillatie om het vena Dienst Anesthesie,UZ Leuven campus Gasthuisberg. triculair ritme te vertragen en worden om deze reden s VakgroepAnesthesiologie,Universiteit Gent. ó Correspondentieadres: prof. dr. L. Herregods,dienst Anesthesie, ook verder gegeven. De preoperatieve toediening van diuretica kan een Universitair Ziekenhuis, De Pintelaan 185, 9000 Gent; e-mail:
[email protected]. gedaaldevoorbelasting (,,preload") of elektrolytafwijkingen
1154
TABEL T Preoperotteve odviezen voor antídiab etíca. Orale antidiabetica
Metformine Hypoglykemiêrende sulÍamiden Gliniden Glitazonen Acarbose
Laatsteinname24 uur voor operatie Laatsteinnamesamenmet laatstemaaltijdop avondvoor operatie Laatsteinnamesamenmet laatstemaaltijdop avondvoor operatie Laatsteinnamesamenmet laatstemaaltijdop avondvooroperatie Laatsteinnamesamenmet laatstemaaltijdop avondvooroperatie
I p c v p e (
lnsuline Ultrasnelwerkende Snelwerkende Intermediair werkende Langwerkende Combinatiepreparaten pomp Toediening via een geïmplanteerde
Laatstetoediening samenmet laatstemaaltijdop avondvooroperatie Laatstetoedieningsamenmet laatstemaaltijdop avondvoor operatie Laatstetoedieningsamenmet laatstemaaltijdop avondvoor operatie Laatstetoediening samenmet laatstemaaltijdop avondvooroperatie Laatstetoedieningsamenmet laatstemaattiidop avondvoor operatie Continuinfuuslatenlopen;laatstebolustoediening samenmet laatste maaltijdop avondvooroperatie
! ir
d
(
a T i
TABEL 2 Preoperotteve odví.ezenvoor cordiov asculoíre medicamenten. Bètablokkers: - Bij chronisch gebruik - Nieuwopstarten Molsidomine Nitraten(inclusief transdermale systemen) Statinen ACE-remmers Sartanen Renineremmers Digitalisglycosiden Centraalwerkende antihypertensiva Diuretica Alfablokkers Antiaritmica Calciumantagonisten Combinatiepreparaten met het cardiovasculair actievebestanddeel rekeninghouden: - bètablokker - calciumantagonist of diureticum
veroorzaken. Om dit te vermijden wordt de laatste inname van diuretica samen met de laatste maaltijd op de avond voor de operatie gepland. Angiotensineconverterendenzym(ACE)-remmers veroorzaken een daling van de nabelasting (,,afterload") en kunnen hierdoor verantwoordelijk zijn voor een perioperatieve diastolische hypotensie en een daling van de coronaire perfusie. In combinatie met vasodilaterendeeffecten van anesthetica kan dit aanleiding geven tot ernstige hypotensie. Gelet op het werkingsmechanisme worden dezelfde effecten ook van angiotensine Il-receptorantagonisten en de renineremmers verwacht. In de meeste gevallen is het aangewezen de ACE-remmers, de angiotensine Il-receptorantagonisten en de renineremmers de avond voor de operatie te stoppen, tenzij bij patiënten met een sterk verminderde ventriculaire functie met chronisch hartfalen. Bij deze patiënten wordt de toediening best verdergezet.
- Verder geven de dag van de operatie - Alleen op indicatie Verder geven de dag van de operatie Verder geven de dag van de operatie Verder geven de dag van de operatie Laatste inname samen met de laatste maaltijdop Laatste inname samen met de laatste maaltijd op Laatste inname samen met de laatste maaltijd op Verder geven de dag van de operatie Verder geven de dag van de operatie Laatste inname samen met de laatste maaltijd op Verder geven de dag van de operatie Verder geven tenzij ablatioprocedure Verder geven de dag van de operatie Laatste inname samen met de laatste maaltijdop
avond voor operatie avond voor operatie avond voor operatie
avond voor operatie
t z s € c t \ a
avond voor operatie
- Verder geven de dag van de operatie - Laatste inname samen met de laatste maaltijdop avond voor operatie
Alfablokkers en antiaritmica mogen verder gegeven worden, tenzij de antiaritmica op vraag van de elektrofysioloog bij een ablatioprocedure gestopt moeten worden. Bij de perioperatieve toediening van bètablokkers moet een onderscheid worden gemaakt tussen de acute toediening en het chronisch gebruik. Sinds het verschijnen van de ,,Perioperativeischemic evaluation"(POISE)studie raden de meeste auteurs de routinematig toegepaste preoperatieve acute toediening af.(7). Deze stelling wordt ook onderschreven in de meest recente richtlijnen van de American Heart Association (9). De acute preoperatieve toediening gebeurt dus best enkel op indicatie zoals beschreven in bovenstaande richtlijnen: d.w.z. bij vaatheelkundige patiënten en patiënten die ingrepen ondergaan met een intermediair cardiaal risico en die een of meerdere risicofactoren hebben volgens de
; t I
t
Preoperatief stoppen of verder nemen van chronisch gebruikte medicamenten
or operatie or operatie or operatie or operatie
vooroperatie vooroperatie vooroperatie vooroperatie voorooeratie sn metlaatste
,,Revisedcardiac risk index" (RCRI) (8). Bij chronisch gebruik van bètablokkers is het vanwege hun cardioprotectief effect en de kans op reboundhypertensie,tachycardie en aritmieën bij onoordeelkundig onderbreken van de behandeling vooral van belang dezebehandeling perioperatief verder te zetten (indien nodig intraveneus) en postoperatief zo snel mogelijk peroraal te hernemen (,,slikken is beter dan prikken").
Ad e mh a l i n g s te l s e l e n m e d i camenten Vrij algemeen kan men stellen dat medicamenten die inwerken op het respiratoire stelsel tijdens de dag van de operatieworden doorgegeven(13). Sympotlticomimetica, theofyllíruepreporoten, onticholínergico, ínhalatíepreporoten . . .) Het is aangeraden patiënten te laten puffen voor de ingreep. Sommige patiënten voelen zich zelÍs veiliger als ze de puffertjes mogen meenemen naar het operatiekwartier.
M edic a m e n te n v o o r h e t c e n tra l e zenuw stel sel (14,15) /ooroperatie /ooroperatie rooroperatie 'ooroperatie
'ooroperatie
I vooroperatie
ler gegeven de elektroroetenwor:tablokkers :n de acute et verschijn"(POISE)ntig toegeezestelling richtlijnen acutepreorp indicatie ren: d.w.z. die ingrerl risico en volgensde
Het acuut stoppen van antidepressiva kan gevaarlijker zijn dan de mogelijke interactie tussen de antidepressiva en de anesthetica. Afhankelijk van het onderliggend lijden en het halfleven van de chronische medicamenten kan een overleg met de behandelend psychiaternoodzakelijk zijn, zeker bij gebruik van irreversibele monoamine-oxidase(MAO)-remmers welke 3 weken vóór de operatie gestopt moeten worden. In de praktijk komt dit echter nog zelden voor aangezien zíj bijna volledig vervangen werden door de reversibele MAO-remmers, die slechts 24 uur preoperatief dienen gestoptte worden.
Op enkele uitzonderingen na remmen antidepressiva (tricyclische en aanverwante antidepressiva) benevensde heropname van norepinefrine (noradrenaline) terwijl de selectieveserotonineheropnameremmers (SRRI's) de heropname van serotonine verhinderen. Hierdoor verhoogt de lokale concentratie van neurotransmitters die kunnen interfereren met bepaalde anesthetica.Hierbij kan zelfs het effect van de sympathicomimetica versterkt worden. Tevens kan een plots derven van deze medicamenten aanleiding geven tot nausea, vertigo, beven, diarree. Anti-parkinsonmiddelen worden preoperatief best niet gestopt. Niet alleen kan hun onderbreking leiden tot een verergering van de symptomen, maar in de literatuur werden zelfs gevallen van een pseudomaligne neurolepticasyndroom beschreven na de acute onderbreking van een anti-parkinsonbehandeling (15). Neuroleptica en benzodiazepinen worden vaak gebruikt voor of tijdens de narcose. Zíj kunnen samen met antipsychotica en anti-epileptica in functie van de kliniek ofwel verder gegeven worden ofwel de avond voor de operatie gestopt. Tabel 3 geeft een overzicht van de richtlijnen.
H ormonaal /di gesti eÍ systeem en medicam ent en Als algemene regel kan men stellen dat alle hormonale therapie best doorgegevenwordt (16,L7). De dosis van de corticosteroiden zal perioperatoir echter wel aangepast moeten worden en meestal zal een perioperatieve substitutie moeten voorzien worden om een acute adissoncrisis te voorkomen. Perorale contraceptiva vormden recent aanleiding tot discussie.Enerzijds verhoogt de verdereinname de kans op longembolie, anderzijds veroorzaakt de onderbreking van de inname of de overschakeling naar een andere vorm weer andere problemen. Tot het tegendeel bewezen wordt, raden de meeste auteurs aan de orale anticonceptiva door te geven.
TABEL 3 Preoperotíeveoduiezen voor medicamenten voor het centrole zenuwstelsel. A. Antidepressiva Tricyclische antidepressiva Antidepressiva van de 2e groep: noradrenalineen serotonineheropnameremmers MAO-remmers - lrreversibele - Reversibele (riMAO's) SSRI's Lithiumzouten Sinljanskruid B. Antipsychotica C. Neuroleptica D. Benzodiazepinen E.AntiparkinsonmiddeIen F.Anti-epileptica
Laatste inname samen met de laatste maaltijdop avond voor operatie Laatste inname 24 uur voor operatie - Laatste inname 3 weken voor operatie - Laatste inname 24 uur voor operatie Laatste inname samen met de laatste maaltijdop avondvoor operatie Laatste inname samen met de laatste maaltijdop avondvooroperatie Laatste inname 7 dagen voor operatie Laatste inname samen met de laatste maaltijdop avondvooroperatie Laatste inname samen met de laatste maaltijdop avondvoor operatie Laatste inname samen met de laatste maaltijdop avondvoor operatie Verder geven de dag van de operatie Verder geven de dag van de operatie
1 1 5 6 S. Herregods, N. Holthof, H. Vereecke, et al.
TABEL 4 Preoperatieve odviezen voor lrcrmonole medicamenten en medicomenten voor het dígestief systeem. de operatie + perioperatievesubstitutie de operatie
Corticosteroïden Schildklierhormoon Oralecontraceptiva hormoonsubstitutie Postmenopauzale lator receptormodu Oestrogeen H2-antihistaminica Protonpompremmers
Verder geven de dag van Verder geven de dag van Verder geven ? ? Verder geven de dag van Verder geven de dag van Verder geven de dag van Verder geven de dag van
De algemene richtlijnen worden weergegeven in tabel 4.
bloedingsrisico worden VKAs gebruikt bij patiënten met een hoog risico op trombo-embolie toegediend in een gereduceerdedosis (,,international normalized rata") (INR: 1,5-2). Bij patiënten die een ingreep met een bloedingsrisico ondergaan en die een hoog risico van tromboembolie lopen, worden ze tijdelijk vervangen door LMWH's (18). De LMWH-dosis die best gebruikt wordt, is hoofdzakelijk bepaald door het risico op trombo-embolie in geval van onderbreking van de behandeling met antitrombotica. De richtlijnen, samengevat in tabel 5, geven aan welke tijdsintervallen best geërbie$igd worden indien de behandeling gestopt wordt. Het gebruik van deze producten zal voor de anesthesistde toepassingen van (loco)regionale anesthesietechniekenechter beperken (18-31).
A nt it r om b o ti s c h e m i d d e l e n e n a n ti c oagul anti a Antiaggregantia worden vooral in preventie gebruikt, acetylsalicylzuur (ASA) is daarbij een eerste keuze. Tot voor kort werd een behandeling met ASA steeds 5 tot 7 dagen voor een electieve ingreep gestopt. In deze beslissing moeten echter de risico's van het voortzetten (bloedingsrisico's) afgewogen worden tegen die van het stoppen (tromboserisico's).In de recente literatuur gaan steeds meer stemmen op om bij de meeste interventies of invasieve ingrepen de toediening van ASA niet langer te stoppen. Voor intracraniale ingrepen of een transurethrale resectie van blaastumoren of de prostaat wordt voorlopig nog steeds aangeraden preoperatief te stoppen. Thiënopyridinen zoals ticlopidine en clopidogrel worden in principe nog steeds gestopt voor een electieve ingreep, tenzij bij patiënten die minder dan 4 tot 6 weken voordien een coronaire ,,bare metal stent" (BMS) of minder dan 12 maanden voordien een coronaire ,,drug-eluting stent" (DES) kregen. In deze gevallen is steeds een preoperatief overleg met de behandelend cardioloog aangewezen. Het substitueren van antiaggregantia door laaggewicht heparinen (LMWH's) wordt niet ondersteund in de laatste richtlijnen van het American College of Chest Physicians (18). Eerder wordt gesteld dat in geval het preoperatief stoppen van de thienopyridinen best de behandeling met ASA wordt verdergezet of, indien contra-indicaties ontbreken, opnieuw gestart (19). Het nut van vitamine K-antagonisten (VKA's) bij de preventie van veneuze trombo-embolie en longembolie staat ondertussen vast. De mogelijke voordelen van zulk een antistollingsbehandeling moeten daarom steedsafgewogen worden tegen de risico's van bloeding. In een aantal gevallen worden deze medicamenten doorgegeven, maar meestal worden ze preoperatief gestopt. Vaak wordt in de plaats een substitutietherapie gestart waarbij meestal gebruik wordt gemaakt van de subcutane toediening van LMWH's. Slechts zelden wordt nog ongefractioneerde heparine via een intraveneus infuus gebruikt. Afhankelijk van het type heelkundige ingreep (en chirurg) wordt beslist tot al dan niet doorgeven, stoppen of substitutie. Alle andere indicaties staan open voor discussie. Bij een chirurgische ingreep met een laag
de de de de
operatie operatie operatie operatie
R i chtl i j nen voor een preoperati eve co nt r ole van de stol l i ng Bij gebruik van antitrombotica is een preoperatieve controle van de stolling steedsaangewezen.Bij gebruik van orale anticoagulantia kan dit via een controle van INR, bij gebruik van ongefractioneerdeheparines via een bepaling van de geactiveerdepartiële tromboplastinetijd (aPPT). De controle van de stolling is niet nodig of niet meetbaar via klassieke stollingstesten wanneer de patiënt een behandeling met ASA, dipyridamol of thiënopyridinen kreeg. Het routinematig controleren van het ontstollend effect van laag LMWH's is niet aangewezenen ook niet meetbaar via klassieke stollingstesten tenzij via een anti-Xa-activiteitsbepaling. Tabel 6 biedt praktische richtlijnen voor de vervanging van orale anticoagulantia door LMWH's.
A nal geti ca Narcotica en morfinomimetica worden vaak perioperatoir toegediend. Bijgevolg kunnen narcotische analgetica tot op de dag van de operatie verder toegediend worden. Uiteraard moeten pleisters met narcotische analgetica niet verwijderd worden als ze niet in het operatieveld aangebracht zijn. Indien ze interfereren met het operatieveld, worden ze preventief best op een andere plaats aangebracht.
Preoperatief stoppen of verder nemen van chronisch gebruikte medicamenten
TABEL 5 Preoperotieve odviezen voor ontitrombotische míddelen en anttcoogulontia. te
Anti-aggregantia
Verdergevenof stoppen7 dagenvooroperatie (enkelop expliciete vraagvan chirurgof in functievan TURB,TURP, intracraniale HK)
Acetylsalicylzuur
Thiënopyridinen - clopidogrel - ticlopidine
l met I een 'ata") bloermbodoor r0rdt, rmboí met )el 5, )rden ( van ingen €per-
- Stop7 dagenvooroperatie - Stop10 dagenvooroperatie van coronaire Cavebij recenteplaatsing stents(< 4-6 wekenna ,,bare metalstent",êr ( 12 maandenna ,,drugelutingstent") Enkelstoppenna overlegmet behandelend cardioloog en in dat geval met acetylsalicylzuur aanhouden/herstarten bestbehandeling Laatsteinnamesamenmetde laatstemaaltijdop avondvooroperatie
Dipyridamol
Anticoagulantia
VitamineK-antagonisten - acenocoumarol (Sintromo) - fenprocoumon (Marcoumaro) - warfarine (Marevano)
- Stop4 dagenvooroperatie - Stop10 dagenvooroperatie - Stop7 dagenvooroperatie Bij stoppensubstitutietherapie starten Heparinen met laag moleculair gewicht
- bij profylactisch gebruik - bij halÍ-en voltherapeutisch gebruik
- Verdergeventot minstens12 uurvoorde ingreep - Stop24 uur voor operatie TURP:transurethrale resectievan de Drostaat.
TABEL 6
rle
Pr aktische richtlij nen voor substítutiether ap íe. ) conk van INR, I een netijd meetlt een linen ,llend k niet I een rrvan-
Praktische richtlijnen voor vervanging van orale anticoagulantia bij heelkundige patiënten
Substitutie doorLMWH'svanafINR< 2 door: - Profylactische (VKF)zonderrisicofactoren, voorkamerfibrilleren dosistot de avondvóórde ingreep(laagrisico:,,bi-leaflet"-aortaklepchirurgie, (VTE)> 12 maanden geleden) veneuze trombo-embolie - HalÍtherapeutische risico:bi-leafletaortaklepchirurgie met risicoÍactoren zoals dosistot de ochtendvan de dag vóór de ingreep(intermediair VKF,VKF met beperktaantalrisicofactoren, VTE 3-12maandengeleden - Therapeutische multipele klepchirurgie, dosistot de ochtendvóórde ingreep(hoogrisico:mitralisklepchirurgie, ouderekunstkleppen, VKFmet multipele risicofactoren, VTE < 3 maandengeleden) Praktischerichtlijnenvoor vervangingvan orale anticoagulantiadoor LMWH's Profylactische dosi ssen: - nadropine(Fraxiparineo,Fraxodi@) - tinzaparine(lnnohepo) - dalteparine(Fragmino)
halvedosisin gevalvan creatinineklaring < 30 ml/min Cavebij nierinsufficiëntie:
50 lE anti-Xa/kg 1 x/dag - enoxaparine(Clexaneo) 0,5 mg/kg subcutaan 1 x/dag
lntermediaire dosissen: - nadropine, tinzaparine, dalteparine 100lE anti-Xa/kg 1 x/dag - enoxaparine 1 mg/kg1 x/dag
,peraralgediend anal)peraet het ndere
Laatstedosis12 uur vooroperatie
Therape utische dosissen : - nadropine, tinzaparine, dalteparine 2 xldag of 100 lE anti-Xa/kg 1 x/dag oÍ 150-200lE anti-Xa/kg - enoxaparine of 1,5mg/kg1 x/dag of 1 mg/kg2xldag
Laatstedosis24 uur vooroperatie
halvedosisin gevalvan creatinineklaring < 30 ml/min Cavebij nierinsufficiëntie: Laatste dosis 24 uur voor operatie
Cave bij nierinsufficiëntie:halve dosis in geval van creatinineklaring< 30 ml/min
Een tweemaal daagse dosering geniet de voorkeur. Indien toch eenmaal daagse '100 lE anti-Xa/kg dosering, is de laatste toediening24 uur vóór de procedure max. respectievelijk1 mg/kg enoxaparine
1 1 5 8 S. Herregods, N. Holthof, H. Vereecke, et al.
TABEL 7 Richtlijnen voor de toediening van ptjnstillers. Narcotischeanalgetica(inclusieftramadol) Niefnarcotische analgetica(inclusiefASA) NSAID's
Verder geven de dag van de operatie Verder geven de dag van de operatie Laatste inname of toedieningsamen met de laatste maaltijdop avond voor de operati
Paracetamolwordt veel gebruikt en kan (ook op de dag van de operatie) peroraal toegediend worden. Het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire middelen (NSAID's) in monotherapie vormt geen hinderpaal om regionale anesthesietoe te passen. Meestal worden ze verder genomen tot de dag voor de ingreep. Tabel 7 geeft een overzicht van de richtlijnen ivm. de toediening van pijnstillers.
Bij een aantal patiënten moet een substitutie worder voorzien. Bijzondere aandacht voor patiënten met coro naire stents is nodig. De chronische toediening van bèta blokkers mag niet onderbroken worden. Het gebruil van voedselsupplementenmoet worden nagevraagd er tijdig gestopt. De inname van medicamenten op de dag van operatie zelf mag gebeuren met een klein slokjt water.
V o e d s e l s u p p l e m e n te n p h ytotherapi e en homeopathie
Mededeling Geen belangenconflict en geen financiële ondersteuning gemeld.
Producten gebruikt in homeopathie, maar vooral fytotherapeutica en voedselsupplement en (Echtnoceo,Ephedro, Iook, Ginkgo bilobo, ginseng, sint-jonskruid, valerioon, vttomíne E), zljn vrij te krijgen en ontsnappen dikwijls aan elke vorm van medische controle. Soms weet zelfs de huisarts niet dat zijn patiënt een van deze producten inneemt. Wegens onzekerheid over de frequentie en de ingenomen dosis enerzijds en de multipele interacties met andere medicamenten of fysiologische systemen (bv. stolling) anderzijds, raden de meeste auteurs aan de inname van deze supplementen een week voor de operatie te staken.
D e l a a ts te m a a l ti i d - h e t b e gri p nuchter bl i j ven v o o r e e n o p e ra ti e (32, 33) Door veel patiënten en hulpverleners wordt ,,nuchter voor de operatie" ten onrechte ruim geinterpreteerd.Tijdens de inductie moet de maag leeg zijn. Inname van vast voedsel kan tot 6 uur voor de operatie veilig gebeuren. Hetzelfde advies geldt voor niet-heldere vloeistoffen. Hierbij hoort ook de flesvoeding van baby's. Borstvoeding kan tot 4 uur voor de ingreep. Inname van heldere vloeistoffen (woter, koffie zonder melk of sutker, oppelsap) kan tot 3 uur teruggebracht worden. Het perorale gebruik van voor de inductie in te nemen medicamenten of van chronisch gebruikte medicamenten mag met een slokje water gebeuren tot 1 uur voor de inductie van de anesthesie.
Be s l u i te n De meest gebruikte probleemgeneesmiddelenzijn metformine, diuretica, ACE-remmers/angiotensinell-receptorantagonisten/renineremmers, venlafaxine, SSRI's en NSAID's. Men mag antitrombitica nooit zomaar stoppen.
Abstract Preoperativeuse of chronic medication
This articledetailsthe preoperative use of chronic Advicesare givenfor differentclasses medication. witha specialemphasison cessation of medication The last oÍ variousdrugsand food supplements. pre-operative intakeof foodandfluidsis considered as well.
Literatuur
N, Lu.r l. CsnuncA, FruncaNBA, Tonor-BorHC, DoxNnnv-WanNen J. A patient information booklet about anesthesiologyimprov preoperativepatient education.CanJ Anaesth2007;54:355-36 D, Kanxour K, et al. Hyperglycem 2. Donusr I Wr;nvsuNDnA during cardiopulmonary bypass is an independent risk fact for mortality in patients undergoing cardiac surgery. J Thor CardiovascSurg 2005; 130: 1144-1150. 3. GaunurGY,NurraH GA, Asrr MD. Intraoperativehyperglycen and perioperative outcomes in cardiac surgery patients. Ma Clin Proc 2OO5;80: 862-866. 4. QuarranaA, Lncourn R Ln MauacHY, et al. Poor intraoperat blood glucosecontrol is associatedwith a worsenedhosp outcome after cardiac surgery in diabetic patients. Anesthr ology 2005; 103:687-694. 5. VaN onN BnncueG, WoureRsP, WrrxrRs F, et al. Intens insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2( 345:1359-1367. 6. Hnscu IB, PaauwDS, Bnuuznu J. Inpatient managemen adults with diabetes.DiabetesCare 1995; 18: 870-878. PJ, YaNcH, et al. Effect 7. POISEStudy Group, DnvnRnaux extended-releasemetoprolol succinatein patients underg' non-cardiacsurgery (POISEtrial): a randomisedcontrolled1 Lancet 2008; 371: 1839-1847. ER, MRNcloNrCM, et al. Derivation 8. LnnTH, MancaNroNro prospectivevalidation of a sample index for prediction of diac risk of major noncardiacsurgery.Circulation 1999; 7043-1049. 9. Fr-Ersupn LA, BrcxuRNJA, Bnowx KA, et al. ACCIAHA guidelines on perioperativecardiovascularevaluation and
Preoperatief stoppen of verder nemen van chronisch gebruikte medicamenten
n F l-
k n o b
e
ÍJIC
i/es 60. nia tor tac nia ly0 ive ital :silve
01; of of ing ial. md
]áÍ00: J07 are
for noncardiac surgery: a report of the American Collegeof Cardiology/AmericanHeart AssociationThskForceon Practice Guidelines(Writing Committeeto Revisethe 2002 Guidelines on PerioperativeCardiovascularEvaluation for Noncardiac Surgery):developedin collaborationwith the American Society of Echocardiography,American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society,Society of CardiovascularAnesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,Societyfor VascularMedicine and Biology,and Societyfor VascularSurgery.Circulation 2007; 116:e478-e499. 10.AsovaNsV LaenoussrL, LacnorxP, et al. Predictive factors of stroke in patients undergoing coronary bypassgrafting: statins are protective.Eur J CardiothoracSurg 2006; 30:300-304. 11.DEHERIS, FousERrL, PosrÁ.rnrJ, VrRsoRcH C, Vrassu"qnRs D, WournRsP. Beta-adrenergicblocking drugs in the perioperative period. Flemish Workgroup of Cardiothoracicand Vascular Anesthesia.Acta AnaesthesiolBelg 2003; 54: 127-139. 12.Dn Hnnr SG. Preoperativestop or continue?New cardiovascular drugs. Acta AnaesthesiolBelg 2001; 52: 365-376. 13.NrlsoNHS, WErssSTi BrnscxsnER, YaucnvSW DonrusxvPM, et al. The SalmeterolMulticenter Asthma ResearchTfial: a comparison of usual pharmacotherapyfor asthma or usual pharmacotherapyplus salmeterol.SMARTStudy Group. Chest2006; 129:15-26. 14.Drugs in the perioperativeperiod: l--stopping or continuing drugsaround surgery.Drug Ther Bul 1999;37:62-64. 15.SrgrzM, TuUuureRD, ScsUncsM, Rrxccu JC, UnwvmnA, Panccnn H. Fulminant neuroleptic malignant syndrome after perioperativewithdrawal of antiParkinsonian medication. Br J Anaesth2004; 93: 868-871. 16.Drugsin the perioperativeperiod: 3--hormonalcontraceptives and hormone replacementtherapy. Drug Ther Bul 1999; 37: 78-80. 17.Drugs in the perioperativeperiod: 2--corticosteriods and therapy for diabetesmellitus. Drug Ther Bul 1999; 37: 68-70. 18.DouxnusJD, BBRcEnPB, Duur.lAS, et al. The perioperative managementof antithrombotic therapy: American College of ChestPhysiciansEvidence-Based Clinical PracticeGuidelines (8th Edition).Chest2008;133(6 Suppl):2995-339S. 19.Crnssor PG, Drr.c.savsA, SpaHNDR. Perioperativeantiplatelet therapy: the case of continuing therapy in patients at risk of myocardialinfarction. Br J Anaesth 2007; 99: 316-328. 20.Icxx BE. Preoperativestop or continue?New antithrombotic and anticoagulants.Acta AnaesthesiolBelg 2001;52: 385-393. 2I.Mtutdz AB, BsznnRADC, Mrcnnr P, BocousslavsxvJ. Effect of discontinuingaspirin therapy on the risk of brain ischemic stroke.Arch Neurol 2005:62: 1217-1220.
22. GnNnwrN U, Hanennt,rA, Srnaus PW, Bnnn JH. Rebound after cessation of oral anticoagulant therapy: the biochemical evidence. Br J Haematol 1996; 92: 479-485. 23. Honrocxrn TT, Wronr DJ, Brnzol,l H, et al. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 172-197. 24. HrnsH J, Guvarr G, ArspRs GW, HnnnrucroN R, ScsUrununuu HJ. Executive summary. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:7lS-105S. 25. LansoN BJ, ZuÀasrRcMS, KncsnNs CS. A feasibility study of continuing dose-reduced warfarin for invasive procedures in patients with high thromboembolic risk. Chest 2005; 127: 922-927. 26. Auonv DW, Gnrconn A, Auonv JK, et al. Neuroprotection is associated with beta-adrenergic receptor antagonists during cardiac surgery: evidence Írom 2,575 patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 16: 270-277. 27.Hocun CW Jr, MunpHv SF, ScHncHruRNKB, DÁvrra-RouÁtt VG. Risk factors for early or delayed stroke after cardiac surgery. Circulation 7999; 100: 642-647. 28. VaNnnnMEULENE, StNcpt,l.t F, VnncaurnRrN M, BnlcHanr JF, Icxx BE, Gaurmn P. Belgian guidelines concerning central neural blockade in patients with drug-induced alteration of coagulation: an update. Anesthesia Working Party on anticoagulants and central nerve blocks. Acta Anaesthesiol Belg 2005; 56:739-146. 29.Vrcntzt MN, MErsrrrznn ï HsnzNcnR B, Hata; M, FtusHnR LA, Mnrzrnn H. Coronary artery stenting and non-cardiac surgery-a prospective outcome study. Br J Anaesth 2006; 97: 686-693. 30. SpaHuDR, Howsrr SJ, Dnltnavs A, CHRssorPG. Coronary stents and perioperative anti-platelet regimen: dilemma of bleeding and stent thrombosis. Br J Anaesth 2006; 96: 675-677. 31. AlsalAnnro R MaRRnr E, Pntou V Saunnaa CM. Perioperative management of antiplatelet agents in patients with coronary stents: recommendations of a French Tàsk Force. French Society of Anesthesiology and Intensive Care. Br J Anaesth 2006; 97: 580-582. 32. Belgian Professional Association of Specialists in Anesthesia and Resuscitation. Belgian standards for patient safety in anesthesia. An update. Acta Anaesthesiol Belg 2002;53: 5-9. 33. Sgnnrln E, huNcevrsr O. Modern preoperative fasting guidelines: a summary of the present recommendations and remaining questions. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20: 483-49I.
