Stoppen met roken met hulp van de verloskundige. Handleiding voor verloskundigen. De V-MIS

Stoppen met roken met hulp van de verloskundige

Handleiding voor verloskundigen

De V-MIS

COLOFON

STOPPEN MET ROKEN MET HULP VAN DE VERLOSKUNDIGE Minimale Interventiestrategie Stoppen met roken voor de Verloskundigenpraktijk (V-MIS)

Deze handleiding is een uitgave van STIVORO voor een rookvrije toekomst. STIVORO is een initiatief van het Astma Fonds, de Nederlandse Hartstichting en KWF Kankerbestrijding. De V-MIS is mede ontwikkeld en geëvalueerd door de Universiteit Maastricht, prof. dr. H. de Vries en dr. M. Bakker, met subsidie van de Nederlandse Hartstichting, KWF Kankerbestrijding, het Praeventiefonds en STIVORO. De verspreiding van de V-MIS vindt plaats in samenwerking met de KNOV.

U als verloskundige kent als geen ander het belang van stoppen met roken tijdens de zwangerschap. Miskramen, aangetaste placenta’s, te kleine baby’s, te vroeg geboren baby’s, u heeft het waarschijnlijk allemaal al eens meegemaakt en weet dat sigarettenrook daarvan een oorzaak kan zijn. Bij het eerste consult met een aanstaande moeder bespreekt u ongetwijfeld de gevaren van roken tijdens de zwangerschap. Samen met de risico’s van alcohol, rauwmelkse kaas en rauw vlees. Deze handleiding bevat informatie over de Minimale Interventiestrategie Stoppen met roken voor de Verloskundigenpraktijk; een methode om zwangere vrouwen te adviseren en te begeleiden bij het stoppen met roken. Dit programma is door STIVORO, in samenwerking met

de Universiteit Maastricht, zó ontwikkeld dat u met een minimale tijdsinvestering de zwangere vrouw kunt ondersteunen bij het stoppen. U helpt zo actief mee een gezonder kindje op de wereld te brengen. De handleiding gaat vooral in op praktische aspecten van de methode. De eigen motivatie van de zwangere vrouw staat centraal in de methode. U kunt de werkwijze aanpassen aan de eigen praktijksituatie. In de volgende hoofdstukken zijn de verschillende stappen van de methode beschreven. Elke stap begint met een samenvatting waarin de inhoud en het doel omschreven zijn. Achterin de handleiding vindt u een literatuuroverzicht van de belangrijkste risico’s van roken voor, tijdens èn na de zwangerschap.

INHOUDSOPGAVE Tekstredactie Annemarie Breeve

Voorwoord

2

1

De V-MIS

3

Ontwerp Michael Media Design Arnhem

2

Materialen bij het inzetten van de V-MIS

4

Fotografie Lotte Ouwehand, verloskundigenpraktijk Nicolaas Witsenkade, Amsterdam www.fotogracieus.nl

3

De stappen

5

4

In de praktijk

12

5

Literatuuroverzicht

13

6

Interventiekaart

15

7

Stroomdiagram

16

Eindredactie Mijke Roovers

Sinds 1 januari 2013 wordt de V-MIS, als onderdeel van het programma Rookvrij Opgroeien, aangeboden door het Trimbos-instituut. Voor meer informatie kunt u kijken op www.rokeninfo.nl of bellen met de Roken Infolijn: 0900-1995 (€ 0,10/min).

2 HANDLEIDING VERLOSKUNDIGEN

1 DE V-MIS

De motivatie van de zwangere vrouw (en eventueel van haar rokende partner) om te stoppen met roken staat in de V-MIS centraal. U als verloskundige steekt met deze methode in op het motivatieniveau van de zwangere rookster. Hierdoor geeft u in korte tijd zo effectief mogelijk voorlichting over roken. U steekt zo geen onnodige energie in zaken die er op dat moment niet toe doen. U biedt de informatie gestructureerd en op het juiste moment aan. Daardoor komt de boodschap duidelijker over én op het moment dat het effect heeft. Bij de VMIS wordt ingegaan op het rookgedrag, de motivatie, de barrières, de omgeving, de stopdatum en de mogelijke terugval. Er is ook een MIS voor de huisartsenpraktijk (H-MIS), voor de cardiologieafdeling (C-MIS) en voor de longpoli en –afdeling (L-MIS). Deze methoden verhogen het percentage succesvolle stoppers [1-3]. In een pilotonderzoek is een eerdere versie van de V-MIS onderzocht. Hierin werd aangetoond dat met inzet van de methode 19 procent van de rokende vrouwen na het eerste consult stopt. Normaliter ligt dit percentage op 7 procent. Ook de cijfers van vrouwen die zes weken na de bevalling nog altijd niet rookten zijn gunstig bij de inzet van de V-MIS: 21 procent tegenover 12 procent in de controlegroep [4].

Stap voor stap In een verloskundigenpraktijk komen zwangere vrouwen en partners met verschillend rookgedrag naar het consult. Sommigen zijn inmiddels gestopt of hebben het voornemen te stoppen, anderen hebben geminderd. Er is ook een percentage zwangere vrouwen dat nog niets aan haar rookgedrag heeft veranderd. Elke rokende zwangere vrouw heeft een niet-roken-advies op maat nodig. Als haar partner ook rookt, is het handig hem bij dit advies te betrekken. Met de VMIS bepaalt u eerst een rookprofiel door het stellen van enkele gerichte vragen. Met dit profiel kunt u de vrouw (en haar partner) vervolgens op de meest doeltreffende wijze benaderen.

Voordelen van de V-MIS De V-MIS kent inhoudelijke en praktische voordelen: ■ De totale interventie kost weinig tijd. ■ Stopadviezen doorkruisen de reguliere consulten niet. ■ U kunt stopadviezen afstemmen op kennis en houding van de zwangere vrouw en haar partner ten aanzien van stoppen met roken. ■ U biedt de zwangere en eventueel haar partner handvatten om het stoppen zelf succesvol aan te pakken. ■ U vermijdt onnodige discussies met zwangere vrouwen en hun partners omdat de methode grotendeels is gebaseerd op zelfhulp. ■ U heeft weinig administratieve activiteiten. ■ U kunt de adviezen makkelijk afstemmen met uw collega´s binnen de praktijk.

De volgorde van deze aanpak is belangrijk. Juist door de structuur in het stappenplan krijgt een potentiële stopster grip op het stopproces. Motivatie, barrières en de materialen hebben een eigen plaats in het geheel. Essentieel in de methode is dat u door het (eventueel) verhogen van de motivatie, en door een korte bespreking van de grootste bezwaren om te stoppen, aanstuurt op een stopafspraak. Een van te voren afgesproken dag waarop de zwangere vrouw (en haar partner) stopt met roken.

De aanpak bestaat uit zeven eenvoudige stappen: 1. Rookprofiel Vaststellen motivatie om te stoppen en mate van verslaving. 2. Motivatie Indien nodig verhogen van motivatie om te stoppen. 3. Barrières en sociale steun Bespreken en wegnemen van obstakels voor het stoppen met roken en het mobiliseren van steun in de directe omgeving. 4. Stopafspraak Met de zwangere (en haar partner) een datum kiezen voor de stopdag. 5. Hulpmiddelen bespreken Uitdelen van brochures en bespreken van mogelijkheden gebruik hulpmiddelen. 6. Hulp na de stopdatum In vervolgconsulten terugkomen op het onderwerp (stoppen met) roken. 7. Terugval na de bevalling Voorkomen van terugval na de bevalling.

HANDLEIDING VERLOSKUNDIGEN 3

2 MATERIALEN BIJ HET INZETTEN VAN DE V-MIS BIJ

HET TOEPASSEN VAN DE

SOMMIGEN

V-MIS

KUNT U GEBRUIK MAKEN VAN EEN AANTAL MATERIALEN .

DAARVAN ZIJN BEDOELD VOOR U EN UW COLLEGA’S.

VOOR DE ZWANGERE VROUW EN HAAR PARTNER.

VOOR

ANDERE

MATERIALEN ZIJN BEDOELD

WE DE STAPPEN VAN DE

V-MIS

DOORLOPEN,

VOLGT HIER EERST WAT UITLEG OVER DE MATERIALEN .

Materialen voor de verloskundige:

Materialen om mee te geven:

Handleiding voor verloskundigen

Brochure ‘Rookvrij zwanger? Dat bevalt beter!’

Een van de middelen heeft u nu in handen: de handleiding voor verloskundigen. Deze handleiding is de basis van de methode. In zeven eenvoudige stappen helpt u de zwangere vrouw (en haar partner) naar een rookvrije zwangerschap. In het stroomdiagram op pagina 16 is op een schematische manier het gehele protocol weergegeven, met een samenvatting van de inhoud van elke stap. Het stroomdiagram kan met name een handig hulpmiddel zijn bij de eerste interventies, wanneer nog geen routine is opgebouwd om de V-MIS uit te voeren.

De interventiekaart Elke stap van de interventie kunt u op de interventiekaart noteren. Dit maakt een efficiënte follow-up mogelijk. De kaart fungeert tevens als communicatiemiddel tussen verloskundigen binnen één praktijk (zie pagina 16). De interventiekaart kunt u downloaden op www.rokeninfo.nl/vmis

In deze zwangerschapsbrochure krijgen vrouwen informatie over stoppen met roken. De brochure werkt als een zelfhulpgids. De brochure informeert over roken en het rookgedrag, en de risico’s van roken tijdens de zwangerschap. Vervolgens wordt ingegaan op de voorbereiding van stoppen. Het Stopplan geeft de vrouwen handvatten bij het stoppen. Er is ook aandacht voor het volhouden van het stoppen, zowel tijdens als na de zwangerschap. Terugval komt ook aan de orde. U kunt in het gesprek met de vrouw verwijzen naar specifieke delen uit de brochure.

Brochure ‘Wat je moet weten over alcohol en roken vóór, tijdens en na de zwangerschap’ Deze brochure geeft informatie over het gebruik van alcohol en tabak voor, tijdens en na de zwangerschap. De brochure geeft informatie over alle fasen rond de zwangerschap. Daarnaast krijgt de lezer advies over het stoppen met roken en drinken. Behalve alcohol en roken komt het gebruik van drugs ook aan bod in de brochure. Deze folder is bedoeld voor vrouwen én mannen die een kinderwens hebben, bij wie een kindje op komst is of die net een baby hebben gekregen. U kunt in het gesprek verwijzen naar specifieke delen uit de brochure.

Overige:

Sociale Kaart Stoppen met Roken De Sociale Kaart geeft een overzicht van gekwalificeerde stoppen met roken begeleiders en professionals die expertise hebben om mensen goed en intensief te begeleiden bij het stoppen met roken. Ook landelijke organisaties die zich hiermee bezighouden zijn opgenomen op de sociale kaart.

Rokeninfo.nl De Sociale Kaart Stoppen met Roken is onderdeel van de website www.rokeninfo.nl. Hier kunnen professionals en publiek terecht voor betrouwbare en actuele informatie over roken, tabak en de schadelijke effecten hiervan op de gezondheid. De website is verbonden met de Roken Infolijn (tel: 0900-1995/€ 0,10/min). De medewerkers van RokenInfo bieden informatie over roken en geven advies bij stoppen met roken.


3 DE STAPPEN STAP 1:

ROKEN BESPREKEN EN ROOKPROFIEL VASTSTELLEN

Samenvatting Inhoud:

Rookgedrag, mate van verslaving en stopmotivatie vaststellen. Doel: Registratie rookgedrag, categorisering rokers naar motivatie om te stoppen. Wanneer: Tijdens eerste consult.

Tijdens het eerste consult stelt u vast of de vrouw en/of haar partner rookt én hoe gemotiveerd zij is/zijn om te stoppen. Noteer deze gegevens op de interventiekaart. Rookgedrag kan sterk verschillen. De één rookt veel, de ander weinig. Stoppen met roken is voor de meeste rokers een proces van vallen en opstaan. Om de voorlichting zo goed mogelijk af te stemmen op de individuele roker is inzicht in het rookgedrag noodzakelijk. Het rookgedrag en de motivatie om te stoppen is informatie die voor u als verloskundige van belang is bij het begeleiden van de zwangere vrouw. Bij het vaststellen van het rookprofiel wordt ook gevraagd naar het rookgedrag van de partner omdat dit van belang is voor het stopgedrag van de vrouw. De kans dat een vrouw stopt en dit ook volhoudt, is veel groter als de partner niet rookt of ook stopt met roken.

STAP 2:

In het algemeen kunt u het motivatieniveau met de volgende twee vragen vaststellen.

Schematisch ziet de bepaling van het motivatieniveau er als volgt uit: 1. Heb je er wel eens over gedacht om te stoppen? 2. Vind je deze zwangerschap een moment om te stoppen met roken? of: Zou je op korte termijn willen stoppen? 0= 1= 2=

Nee Ja

Nee

Ja

0 2

1 2

niet gemotiveerd om te stoppen: ga door met stap 2 redelijk gemotiveerd om te stoppen: ga door met stap 2 sterk gemotiveerd om te stoppen: ga door met stap 3

Deze gegevens kunt u op de interventiekaart noteren. Dit hulpmiddel kunt u gebruiken als communicatiemiddel voor samenwerkende verloskundigen, en als registratiekaart bij de cliëntengegevens. Achterin deze handleiding vindt u een voorbeeld van de interventiekaart. Op www.rokeninfo.nl/vmis kunt u de interventiekaart downloaden.

MOTIVATIE

Samenvatting Inhoud: Doel:

Indien nodig verhogen van motivatie. Met de zwangere rookster zoeken naar informatie die motiveert om te stoppen. Wanneer: Aansluitend op vaststellen rookprofiel, tijdens het eerste consult.

Zonder motivatie is elk voornemen gedoemd om te mislukken. Een effectief stopadvies is afhankelijk van het gegeven motivatieniveau. Het is beter om geen feiten op te lepelen of de zwangere vrouw te proberen te overtuigen. Kies voor een vragende benadering om er samen achter te komen wat wel motiveert en waar een leemte in kennis zit. Begin met de voordelen voor de baby: ■ Zie je zelf redenen om te stoppen in het belang van je baby? Zo ja, welke? ■ Wil je daar wat meer over weten? Geef ook aan dat het voor de vrouw zelf veel voordelen heeft zonder in te gaan op de details. Vertel niet te veel maar zoek naar die informatie die lijkt aan te spreken en verwijs voor

overige informatie naar de brochures en de website Rokeninfo.nl. Als de rookster al sterk gemotiveerd is om te stoppen, is deze informatie uiteraard overbodig. U kunt dan direct doorgaan naar stap 3. Wel is het zinvol dat de zwangere vrouw haar eigen redenen om te stoppen opschrijft, zodat zij die nog eens kan nalezen bij een moeilijk moment. Voor rokers zijn vooral de korte termijn effecten belangrijk, bijvoorbeeld een gezond kind. De meerderheid van de rokers maakt zich niet of nauwelijks zorgen over de eventuele schadelijke gevolgen op langere termijn. Voor velen is roken een verslaving. Vaak ziet men de gevaren van het roken en de voordelen van het stoppen pas duidelijk als men de eigen mogelijkheden ziet om er iets aan te doen. Het is van belang dat u de motiverende informatie en het stopadvies beknopt onder woorden brengt, en daarbij de roker in zijn/haar waarde laat. Wanneer het consult door het gesprek over roken teveel tijd kost, kunt u verwijzen naar de brochures en naar de website Rokeninfo.nl. In de brochures en op de website komen alle aspecten van het roken uitvoerig aan de orde. U kunt ook verwijzen naar het Advies op Maat. Het beste is om gericht te verwijzen naar informatie die aansluit bij het motivatieniveau van de cliënt. HANDLEIDING VERLOSKUNDIGEN 5

ACHTERGRONDINFORMATIE BIJ STAP 2

Sterk gemotiveerd Als de rookster volgens het profiel heeft aangegeven op korte termijn te willen stoppen, kunt u volstaan met het bevestigen van de rookster in haar keuze. Adviseer uw cliënt wel om haar eigen redenen om te stoppen op te schrijven. Bij moeilijke momenten kan ze deze teruglezen. U kunt vervolgens direct doorgaan naar stap 3: barrières en sociale steun.

Redelijk gemotiveerd Het is voor de redelijk gemotiveerde rooksters niet echt nodig uitgebreid in te gaan op het weerleggen van overtuigingen en de risico’s voor de gezondheid. De meeste rooksters zijn door de berichtgeving van de laatste decennia voldoende op de hoogte van de schadelijkheid van het roken. Bij deze groep kunt u de nadruk leggen op de directe voordelen van stoppen met roken: ■ niet meer afhankelijk zijn van een sigaret ■ meer energie ■ kind ontwikkeld zich qua groei hetzelfde als baby’s van niet rokende moeders ■ geen schuldgevoelens meer tegenover de baby

Er zijn zoveel vrouwen die hebben gerookt en ook allemaal gezonde kinderen hebben gekregen Iedereen kent wel iemand die gerookt heeft in de zwangerschap en een gezond kind heeft gekregen. Schadelijke gevolgen zijn niet bij alle pasgeborenen merkbaar. Maar het gebeurt ook dat kinderen later last krijgen van de gevolgen van het roken; bijvoorbeeld problemen met de luchtwegen of een groeiachterstand. De kans op nadelige gevolgen is bij kinderen van rokende ouders duidelijk hoger. En deze kinderen hebben, zolang de ouders blijven roken, later een verhoogd risico op kanker, hart- en vaatziekten en luchtwegproblemen.

Het is nog helemaal niet bewezen dat roken slecht is tijdens de zwangerschap In vele onderzoeken is duidelijk aangetoond dat roken tijdens de zwangerschap nadelige consequenties kan hebben voor de baby. Roken tijdens èn na de zwangerschap verhoogt de kans op: ■ ■ ■ ■

een miskraam een doodgeboren baby vroeggeboorte een slechtere algemene conditie een lager geboortegewicht* wiegendood ademhalingsstoornissen luchtweginfecties (vaker verkouden) middenoorontsteking

Niet gemotiveerd

■

Als de vrouw helemaal niet gemotiveerd is, kunt u vragen naar de redenen daarvan en daar kort op ingaan. Dat leidt het gesprek naar de nadelen van roken tijdens de zwangerschap. De vrouw kan met een scala aan argumenten komen die het blijven roken tijdens de zwangerschap goedpraten. Hieronder staan vijf veel voorkomende ‘overtuigingen’ gekoppeld aan informatie waarmee u deze argumenten kunt weerleggen. U hoeft niet een uitgebreide discussie met de rookster aan te gaan. U kunt bijvoorbeeld kort ingaan op één of twee punten en daarna verwijzen naar de brochures of de website www.rokeninfo.nl. In het volgende consult kunt u dan terugkomen op het rookgedrag van de vrouw en/of haar partner door te vragen of ze de brochures hebben gelezen en/of de website hebben bezocht. Als ze vragen hebben, kunt u deze beantwoorden (stap 6).

■

Veelgehoorde overtuigingen Minderen is net zo goed als stoppen

Ik word zo nerveus als ik stop met roken, dat is ook niet goed voor mijn kindje

Sommige vrouwen zijn tevreden over zichzelf als ze tijdens de zwangerschap minder roken. Er bestaat echter geen veilige hoeveelheid sigaretten of shag. Elke sigaret is schadelijk. Als de vrouw minder rookt, zijn de risico’s weliswaar kleiner, maar ze zijn er nog steeds. Als men minder rookt, blijft het lichaam om nicotine vragen. Daar komt bij dat minder roken er ook voor zorgt dat men de rook dieper inademt. De gevaarlijke stoffen gaan daardoor dieper in de longen. Minder roken is voor veel vrouwen op termijn niet vol te houden. Langzaam gaan ze meer roken en vallen terug in het oude patroon. Daarnaast maakt de vrouw het zichzelf erg moeilijk als zij mindert. Bij elke sigaret moet zij beslissen of ze deze wel of niet gaat roken. Wanneer ze stopt, hoeft zij maar een keer die beslissing te nemen.

Sommige vrouwen worden van het idee dat ze niet meer roken al behoorlijk nerveus. Ze geloven dat hun nervositeit een slechte invloed heeft op de baby. Ze denken dat ze alleen kunnen ontspannen met een sigaret. Roken tijdens de zwangerschap is aanzienlijk schadelijker dan de stress die het stoppen met zich meebrengt, omdat deze stress van kortere duur is dan de nadelige gevolgen van roken. Roken zelf brengt ook stress met zich mee, doordat het lichaam steeds weer vraagt om nieuwe nicotine. Gelukkig bestaan er veel betere manieren om te ontspannen, bijvoorbeeld een wandeling, klussen in de babykamer, praten met een vriendin. Of het doen van een ontspanningsoefening zoals bij zwangerschapsyoga of- gym wordt geleerd. In de brochure is een ademhalingsoefening opgenomen.


■ ■ ■

Veel van deze gevolgen zijn al sinds 1957 bekend. In het literatuuroverzicht op pagina13 vindt u de bronnen voor wat wij in de handleiding bespreken. * Soms zien zwangere vrouwen een baby met een lager geboortegewicht niet als een gezondheidsrisico maar als iets dat de bevalling gemakkelijker maakt. Het is belangrijk aan te geven dat bevallen van een kindje met een lager geboortegewicht meestal niet gemakkelijker is en een risico kan vormen.

De baby zit al in mijn buik, stoppen met roken heeft nu geen zin meer Veel vrouwen denken dat het geen zin meer heeft om te stoppen met roken als ze bijvoorbeeld al drie maanden zwanger zijn en al die tijd hebben gerookt. Toch heeft het wel degelijk zin, zeker als vrouwen stoppen in de eerste helft van de zwangerschap. De baby ontwikkelt zich qua groei dan hetzelfde als baby’s van vrouwen die nooit hebben gerookt. Stoppen met roken heeft ook later in de zwangerschap zeker nog zin. Het is altijd beter dan door blijven roken. Nicotine verdwijnt binnen een week uit het bloed als je stopt met roken. Koolmonoxide verdwijnt direct uit het bloed. Daar profiteert een baby altijd van.

STAP 3: BARRIÈRES EN SOCIALE STEUN


Bespreken van de problemen die de gemotiveerde roker verwacht bij het stoppen en het inzetten van steun uit de directe omgeving. Doel: Het vergroten van het vertrouwen van de roker, zodat zij deze problemen kan overwinnen. Wanneer: Tijdens het eerste consult als de motivatie van de vrouw voldoende hoog is.

Beschrijving Welke moeilijkheden verwacht je als je stopt met roken? Met die vraag kunt u erachter komen welke barrières de rookster ziet. Aandacht voor barrières is zeer belangrijk: de kans dat een rookster stopt en dit volhoudt, is groter als zij zich voorbereidt op de mogelijke problemen die zij ervaart tijdens het stoppen. Het is een wijdverbreide misvatting dat stoppen met roken wel lukt, als je het maar voldoende wilt. Ondanks een sterke motivatie om te stoppen met roken, slagen rokers er vaak niet in. Willen en kunnen zijn namelijk niet hetzelfde. Vraag de rookster of zij denkt dat het haar zal lukken, of welke moeilijkheden zij verwacht wanneer zij direct zou stoppen. U kunt ook vragen of zij al eerder is gestopt en waar het een vorige keer is misgegaan. Vervolgens kunt u kort ingaan op de belangrijkste barrière. Voor andere obstakels kunt u verwijzen naar pagina 13 uit de zwangerschapsbrochure.

de zwangere vrouw te praten over het gebruik van extra hulpmiddelen. In dit geval is het van belang om er al wel in deze fase met de zwangere vrouw over te praten. Informatie over hulpmiddelen vindt u op pagina 9.

Steun Naast het bespreken van de barrières is het ook van groot belang steun te mobiliseren voor de stopster in haar directe omgeving. Op moeilijke momenten kan zij deze steun mobiliseren. Zo is ze beter in staat deze momenten het hoofd te bieden. In het meest ideale geval is dit de partner. Als hij zelf niet rookt kan hij haar tot grote steun zijn bij het stopproces. Rookt de partner wel, dan is deze stap een goede aanleiding om het samen stoppen ter sprake te brengen. Een van de belangrijkste voorspellers van het mislukken, is het rookgedrag van de partner. Leg uit waarom u het belangrijk vindt dat beiden stoppen, zowel voor hun eigen gezondheid als voor de baby. In onderzoek is aangetoond dat meeroken een ongunstige invloed heeft op het geboortegewicht van de baby. Een ander belangrijk argument is dat als beide partners stoppen, de kans vermindert dat zij weer beginnen met roken (na de bevalling). Is de partner niet in staat de vrouw bij het stoppen te steunen, dan kan ze een familielid of goede vriend(in) uitkiezen. Raad de partner wel aan niet in de buurt van de zwangere vrouw te roken. Buiten is nog de beste oplossing.

In het stappenplan komt het bespreken van hulpmiddelen pas in stap 5 tijdens een vervolgconsult aan de orde. Het kan echter zijn dat de barrières niet zijn op te lossen zonder met HANDLEIDING VERLOSKUNDIGEN 7

REACTIE EN TIPS BIJ GENOEMDE BARRIÈRES Ik ben bang om aan te komen

Het is nu niet het goede moment om te stoppen

Reactie: De meeste mensen die stoppen met roken komen tweeënhalf tot 6 kilo aan. Nicotine, een stof die in een sigaret zit, versnelt de stofwisseling. Daarmee houd je je gewicht als het ware op een kunstmatige manier wat lager. Als je stopt met roken, krijg je die nicotine niet meer binnen. Eigenlijk kom je dan weer op je natuurlijke gewicht terecht. Doordat je beter proeft, kan het zijn dat je meer gaat eten. Als je toch een tussendoortje wilt nemen, kies dan voor een caloriearm en lekker alternatief.

Reactie: Als je werkelijk onder grote spanning staat, dan vraagt stoppen op dit moment te veel energie. Als dat niet het geval is, moet je bij jezelf te rade gaan of je niet altijd enigszins aan stress bloot staat. Er zal dan namelijk nooit echt een geschikt moment komen om te stoppen met roken. Het is daarom een kwestie van afwegen: je moet voor jezelf beslissen of de bezigheden waar je het zo druk mee hebt, net zoveel gewicht in de schaal leggen als je gezondheid en die van jouw kind.

Ik kan me alleen ontspannen wanneer ik een sigaret rook

Ik kan niet stoppen als mijn partner blijft roken

Reactie: Je brengt roken in verband met ontspanning. Dat komt omdat je gewend bent tijdens de momenten waarop je ontspant (bijvoorbeeld bij een kop koffie) een sigaret op te steken. Je kunt ook leren op een andere manier te ontspannen. Even een praatje maken met iemand of een stukje lopen, biedt vaak al voldoende afleiding. Probeer ook zelf verschillende manieren te bedenken om op een andere manier te ontspannen

Het lukt me niet om te stoppen Reactie: Veel mensen denken dat stoppen met roken gewoon een kwestie is van willen. Maar minstens even belangrijk als de wilskracht, zijn de vaardigheden die je nodig hebt om het te kunnen. Bij stoppen met roken gaat het er om dat je weet hoe je dat moet doen. Van elke mislukte poging kun je dus leren. Je kunt je daardoor beter voorbereiden op een volgend stopmoment. Je hebt nu de gelegenheid om te stoppen met behulp van een nieuwe methode. In de brochure staan tips, adviezen en een Stopplan die je helpen bij het stoppen met roken.

Reactie: Het is inderdaad moeilijker om te stoppen wanneer mensen in je omgeving blijven roken. Je kunt dan vaak in de verleiding worden gebracht om een sigaret op te steken. Toch kun je stoppen. Die mensen houden je niet werkelijk tegen. Je kunt een paar dingen zelf doen. Bereid je goed voor op situaties met je familieleden, vrienden en collega’s. Bedenk wat je tegen hen zal zeggen, het is heel effectief zoveel mogelijk mensen in je omgeving te vertellen dat je gaat stoppen met roken. Bij het bespreken van de barrières kunt u verwijzen naar hoofdstuk 3 ‘Bereid je goed voor op het stoppen’ in de zwangerschapsbrochure of verwijs naar www.rokeninfo.nl. Zowel in de brochure als op de website wordt gesproken over de voordelen van stoppen en wat men moeilijk lijkt aan stoppen.

STAP 4: STOPAFSPRAAK Beschrijving


Doel: Wanneer:

Kiezen van een stopdatum concretiseert het voornemen om te stoppen. Het voornemen te stoppen krijgt een meer bindend karakter. Na het bespreken van barrières en zoeken van steun in de omgeving, tijdens het eerste consult. Of tijdens een later consult wanneer de stopster wel gemotiveerd is om te stoppen.


Uit onderzoek blijkt dat het afspreken van een stopdatum de beste stimulans is voor een roker om daadwerkelijk te stoppen. U vraagt de rookster naar een geschikte datum en raadt haar aan een dag te kiezen, waarop zij de minste moeilijke momenten verwacht. Voor de één is dat in het weekend, wanneer alle aandacht uit kan gaan naar het stoppen. Voor de ander zal het een doordeweekse dag zijn, omdat het werk juist de nodige afleiding geeft. Het heeft de voorkeur, met het oog op mogelijk motivatieverlies bij de rookster, dat u een dag afspreekt binnen twee weken na het consult. Het gesprek ligt dan nog vers in het geheugen. De vrouw heeft dan nog wat tijd om zich voor te bereiden. U noteert de stopdatum in het bijzijn van de vrouw op de interventiekaart. Ook maakt u een aantekening om het stoppen bij het volgende consult weer ter sprake te brengen.

STAP 5: HULPMIDDELEN BESPREKEN

Samenvatting Inhoud: Doel:

Hulpmiddel:

Wanneer:

Materialen aanreiken:

Uitdelen van materialen en bespreken van hulpmiddelen. Het bieden van ondersteunende hulpmiddelen vergroot de kans op succes. Interventiekaart, Stroomdiagram, Zwangerschapsbrochure, Sociale kaart. Aan het einde van het eerste consult aan alle cliënten die roken (ook als alleen de partner rookt). Brochure uitdelen aan iedereen die rookt of net gestopt is.

De materialen die de V-MIS ondersteunen zijn op pagina 4 in deze handleiding genoemd en toegelicht. Vertel bij het uitdelen van de brochures welke relevante informatie er voor de desbetreffende rookster te vinden is. Wijs de zwangere vrouw op de website www.rokeninfo.nl. Vertel bij het uitdelen van de materialen dat u er bij het volgende consult op terugkomt.

OVERZICHT HULPMIDDELEN HULPMIDDELEN

KUNNEN WORDEN INGEDEELD IN DRIE GROEPEN : BEWEZEN EFFECTIEVE GEDRAGSMATIGE

HULPMETHODEN , ALTERNATIEVE THERAPIEËN EN NICOTINEVERVANGENDE MIDDELEN EN MEDICIJNEN .

Bewezen effectieve gedragsmatige hulpmethoden Deze hulpmethoden zijn goed onderzocht en zijn effectief. Zwangere vrouwen kunnen deze methoden veilig gebruiken. De methoden die hier onder vallen zijn: ■ ■ ■

Telefonische Coaching Stoppen-met-rokentraining Persoonlijke begeleiding door gedragstherapeut of zorgverlener

Alternatieve therapieën Er worden in Nederland naast de bovengenoemde effectieve gedragsmatige hulpmethoden diverse andere behandelingen tegen roken aangeboden. Bekend zijn bijvoorbeeld acupunctuur, softlasertherapie en hypnose. Van deze methoden is de effectiviteit echter niet aangetoond in placebogecontroleerde onderzoeken. Dit betekent niet automatisch dat mensen moeten worden ontmoedigd om ze te gebruiken. Als mensen zelf een alternatieve therapie willen ondergaan kan dat voor hen toch behulpzaam zijn door het geloof dat ze erin hebben (vergelijkbaar met een placebo-effect).

Voor acupunctuur, softlasertherapie en hypnose geldt echter dat niet duidelijk is aangetoond of het schadelijk is voor de ongeboren baby. Daarom wordt geadviseerd om deze tijdens de zwangerschap niet te gebruiken.

Nicotinevervangende middelen en medicijnen In de “Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving” wordt de aanbeveling gegeven om voor zwangere vrouwen NicotineVervangende Middelen (NVM) te overwegen indien gedragsmatige ondersteuning niet voldoende blijkt te zijn. Zeker bij fors rokende vrouwen (>10 sigaretten/dag) die eerder een verstoord zwangerschapsbeloop hebben meegemaakt waarop roken van invloed is geweest. Er zal door de zorgverlener voor ieder individu een afweging moeten worden gemaakt tussen de mogelijke risico’s van NVM en de voordelen van stoppen of minderen. Bij twijfel de cliënt doorverwijzen naar de huisarts. Medicijnen zoals bupropion (merknaam Zyban) en varenicline (merknaam Champix) mogen tijdens de zwangerschap niet worden gebruikt [5].


OVERZICHT HULPMIDDELEN

Het advies van STIVORO is: Tijdens de zwangerschap zijn er veel onzekerheden met betrekking tot de effectiviteit en de veiligheid van het gebruik van NVM. Het gebruik van NVM in het algemeen moet worden ontraden. Slechts in zeer uitzonderlijke gevallen en zeer gecontroleerd zou het gebruik van NVM tijdens de zwangerschap kunnen worden overwogen. Het kan alleen worden gebruikt op advies van een zorgverlener. Met nadruk moet worden gewezen op het risico van gelijktijdig gebruik van NVM en roken.

Voor meer informatie hierover kunt u bellen met de Roken Infolijn 0900-1995 (€ 0,10/min) of kijken op www.rokeninfo.nl.

STAP 6: HULP NA DE STOPDATUM


Doel:

Wanneer:

Vrouwen die stoppen, krijgen begeleiding. Niet-stoppers worden opnieuw benaderd. De kans op succesvol stoppen is groter als achteraf ook hulp wordt geboden. Vrouwen die nog niet willen stoppen, worden mogelijk alsnog gemotiveerd. In de vervolgconsulten.

Als de cliënt is gestopt… Het doel van het verstrekken van hulp achteraf is voorkomen dat de ex-rookster terugvalt in het oude gedrag. Ondersteuning is de sleutel tot succes op de langere termijn. Er zijn verschillende manieren om de vrouw te ondersteunen. U kunt zelf daartoe het initiatief nemen door in de volgende consulten te informeren naar het rookgedrag van de cliënt. U kunt ook afspreken dat de cliënt zelf contact opneemt als zij vragen of problemen heeft. Als uw cliënt meer begeleiding nodig heeft dan u kunt geven, dan kunt u de vrouw ook contact laten zoeken met het Trimbos-instituut. Een eventuele terugval betekent overigens niet dat de rookster weer begonnen is. Een terugval komt vaker voor en kan worden gezien als onderdeel van het proces. Het beste is de draad weer op te pakken. In de zwangerschapsbrochure wordt in het hoofdstuk ‘Hoe houd je het stoppen vol?’ ingegaan op het volhouden, de moeilijke momenten en terugval tijdens de zwangerschap.


Als de cliënt (nog) niet kan of wil stoppen… Vooral cliënten die wel gemotiveerd zijn na het eerste consult, maar nog bedenktijd nodig hebben voordat ze eventueel besluiten te stoppen, zijn het meest gebaat bij het vervolgconsult. Niet iedereen is na een gesprek zeker van zijn zaak. De vrouw leest in de tussentijd de brochure en kijkt op www.rokeninfo.nl. Tijdens het vervolgconsult kan de vrouw vragen stellen en het stoppen bespreken. Bij dit vervolgconsult is uw taak als verloskundige ook belangrijk. U kunt vragen hoe het met het roken gaat en of de cliënte nog vragen heeft naar aanleiding van wat ze heeft gelezen.

STAP 7: TERUGVAL NA DE BEVALLING VOORKOMEN Borstvoeding en roken


Doel:

Wanneer:

Stopsters verwijzen naar het hoofdstuk ‘Rookvrij na de bevalling’ uit de zwangerschapsbrochure en naar www.rokeninfo.nl. De kans dat cliënten weer beginnen met roken na de bevalling is groot. Door gestructureerd aandacht te besteden aan het rookgedrag na de bevalling wordt de kans op terugval kleiner en daarmee ook de kans dat de baby aan meeroken wordt blootgesteld. Een maand voor de bevalling.

Roken tijdens het geven van borstvoeding vermindert de hoeveelheid melk en de melk smaakt minder lekker. Roken kan er voor zorgen dat de toeschietreflex vermindert. Toch heeft borstvoeding zoveel voordelen dat dit het beste is voor het kind. Moedermelk bevat stoffen die de baby beschermen tegen allerlei infecties en het zorgt voor een betere opbouw van het immuunsysteem. Het beste is natuurlijk stoppen met roken. Lukt het de cliënt niet om niet te roken, dan is het advies van STIVORO om zo min mogelijk te roken. En in ieder geval niet waar het kind bij is en zeker niet vlak voor of tijdens het voeden. Beter is het om gedurende twee uur voor de voeding niet te roken. Het nicotinegehalte is dan op het laagste niveau en de toeschietreflex lijkt dan voldoende te functioneren.

Beschrijving Het laatste onderdeel van de methode is voorkomen dat de zwangere vrouw na de bevalling weer begint met roken. U kunt daarvoor verwijzen naar het hoofdstuk ‘Rookvrij na de bevalling’ in de zwangerschapsbrochure. Op de website is ook informatie te vinden over terugval. Na de geboorte is de directe aanleiding voor het stoppen met roken, namelijk zwanger zijn, verdwenen. Maar ook na de bevalling is het van belang dat vrouwen niet weer gaan roken. Zowel voor hun eigen gezondheid als voor de gezondheid van hun kindje. Een zuigeling is extra kwetsbaar voor tabaksrook. Een baby brengt de eerste levensjaren veel binnenshuis door. Tabaksrook irriteert de oogjes en slijmvliezen van mond, neus en keel. Op die irritatie reageert de baby door het vaker knipperen met de oogjes, tranen, een lopend neusje, piepende ademhaling en meer slijmafscheiding in de luchtwegen. Ook vergroot roken in de buurt van de baby het risico op wiegendood. Uit onderzoek is gebleken dat roken door de verzorgende ouder één van de belangrijkste oorzaken is van wiegendood. Het risico op wiegendood is twee keer zo groot als baby’s vaak in een rokerige omgeving zijn.


4 IN DE PRAKTIJK

Invoeren van de V-MIS in uw praktijk Implementeren van een nieuw programma in de praktijk kan lastig zijn. U kent dat waarschijnlijk uit eigen ervaring. Toepassing van een nieuw programma, ook wanneer het zorgvuldig is afgestemd op de verloskundigenpraktijk, vereist een verandering van routine. Dit laatste hoofdstuk geeft suggesties die van nut kunnen zijn bij de invoering in de praktijk. De onderstaande aandachtspunten vormen, samen met de daarbij geformuleerde richtlijnen, een leidraad voor de voorbereiding en uitvoering van de implementatie.

Dan weet u welk soort vragen er worden gesteld en bent u op de hoogte van hoe zo’n advies wordt opgesteld.

Inhoudelijke voorbereiding

3. Stroomdiagram en interventiekaart bestuderen: Het stroomdiagram is een schematische samenvatting van het protocol. Het kort bestuderen ervan, na lezing van de handleiding, is dan ook een handige manier om alle informatie te herhalen. Hetzelfde geldt voor de interventiekaart. Bestudering ervan voor het eerste gebruik, zorgt ervoor dat invullen tijdens het consult niet teveel aandacht vergt. De interventiekaart is te downloaden via www.rokeninfo.nl/vmis.

1. Handleiding lezen: De eerste stap om dit programma eigen te maken is het lezen van deze handleiding.

Invoering in een duo- of groepspraktijk

2. Materialen voor cliënten lezen: U kunt regelmatig terugvallen op de informatie die u de zwangere vrouw heeft meegegeven. Gezien de centrale rol van de diverse middelen is het goed als u op de hoogte bent van de inhoud. Het doorlezen van de zwangerschapsbrochure biedt u de mogelijkheid vrouwen op een specifiek artikel te wijzen. Het bekijken van de website www.rokeninfo.nl geeft u informatie over wat het Trimbos-instituut communiceert richting het algemene publiek (waaronder zwangeren). Ook kunt u op de website de sociale kaart met gekwalificeerde stoppen met roken begeleiders bekijken.

Een punt van aandacht is de situatie in praktijken waarin cliënten meerdere verloskundigen te zien krijgen tijdens de zwangerschap. In dit geval is het van belang het gebruik van de Minimale Interventiestrategie Stoppen met roken binnen de praktijk te bespreken en tot een gezamenlijk besluit te komen voor het gebruik van deze interventie. De interventiekaart kan dienen als communicatiemiddel tussen de verschillende verloskundigen. Op deze manier is iedere verloskundige altijd op de hoogte van wat er met betrekking tot het rookgedrag besproken en afgesproken is.

VERWIJZINGEN IN HANDLEIDING 1. Bolman, C., H. De Vries, and G. Van Breukelen, Evaluation of a nursemanaged minimal-contact smoking cessation intervention for cardiac inpatients. Health Educ Res, 2002. 17(1): p. 99-116. 2. Pieterse, M.E., et al., Effectiveness of a minimal contact smoking cessation program for Dutch general practitioners: a randomized controlled trial. Prev Med, 2001. 32(2): p. 182-90. 3. Christenhusz, L., et al., Prospective determinants of smoking cessation in COPD patients within a high intensity or a brief counseling intervention. Patient Educ ZelCouns, 2007. 66(2): p. 162-6.


4. De Vries, H., et al., The effects of smoking cessation counseling by midwives on Dutch pregnant women and their partners. Patient Educ Couns, 2006. 63(1-2). 5. CBO, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving. 2004, Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications b.v.

LITERATUUROVERZICHT RISICO’S

VAN ROKEN VÓÓR , TIJDENS ÈN NA DE ZWANGERSCHAP

Gevolgen van roken vóór de zwangerschap: ■

■

Kans op zwangerschap neemt af met 10% tot 40% per cyclus [1] 2 keer grotere kans op verminderde vruchtbaarheid bij vrouwen [2]

Gevolgen van roken tijdens de zwangerschap: ■

■ ■

■

■

■ ■ ■ ■

Geboortegewicht is gemiddeld 200 gram lager [3], 2 tot 3 keer grotere kans op laag geboortegewicht (<2500 gram) [4] 20-30% grotere kans op een miskraam [3] 1,3 tot 2,5 keer grotere kans op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap [2-4] Baby gemiddeld 2 tot 3 dagen eerder geboren, grotere kans op een te vroeg geboren baby [3] 2 tot 3 keer grotere kans op het vroegtijdig breken van de vliezen [2] 40% grotere kans op een doodgeboren baby [1,2] 1,4 tot 2,4 keer grotere kans op abruptio placentae [1,3] Ruim 2 keer grotere kans op placenta praevia [1,3] Mogelijk grotere kans op aangeboren afwijkingen, zoals schisis, afwijkingen aan de ledematen en urogenitale afwijkingen [1,3]

Gevolgen van roken na de geboorte: ■ ■

■

1,4 tot 3,0 keer grotere kans op wiegendood [3] Afwijkingen aan de luchtwegen, zoals verlaagde doorgankelijkheid en onvolledige ontwikkeling [1,5] Borstvoeding is verminderd met meer dan 250 ml. per dag [1,2] en is van slechtere kwaliteit [1]

Risico’s van meeroken door de baby: ■ ■ ■ ■

■

■ ■

Kans op wiegendood wordt ongeveer verdubbeld [4,6] Grotere kans op ziekten aan lagere luchtwegen [6] Irritatie van oogjes, slijmvliezen van mond, neus en keel [6] Ruim 20% grotere kans op astmatische klachten als benauwdheid, “volzitten”, kortademigheid, hoesten [7] Grotere kans op acute, herhaaldelijke en chronische middenoorontsteking [7] Vaker naar dokter en ziekenhuis [4] Bijna 2 keer zo vaak huilbaby [7]

Gevolgen van meeroken door de moeder tijdens de zwangerschap: ■

Iets lager geboortegewicht [6]

VERWIJZINGEN 1 British Medical Association. Smoking and reproductive life: The impact of smoking on sexual, reproductive and child health, 2004. www.tobacco-control.org 2 U.S. Department of Health and Human Services; women and smoking - a Report of the Surgeon General. Rockville, 2001. www.surgeongeneral.gov/ library/womenandtobacco 3 U.S. Department of Health and Human Services: The health consequences of smoking - a Report of the Surgeon General. Rockville, 2004. www.surgeongeneral.gov/library/ smokingconsequences. 4 Royal College of Physicians of London. Smoking and the Young: a report of a working party of the Royal College of Physicians of London.

Sudbury: Lavenham, 1992. www.rcplondon.ac.uk 5 Hofhuis, W., Merkus P.J.F.M., De Jongste J.C. Nadelige effecten van passief roken op het (ongeboren) kind. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2002; 146(8):356-9 6 U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of involuntary Exposure to Tobacco Smoke - a Report of the Surgeon General. Rockville, 2006. www.surgeongeneral.gov/library/ secondhandsmoke 7 Reijneveld S.A., Lanting C.I., Crone M.R., Van Wouwe J.P. Exposure to tobacco smoke and infant crying. Acta Pediatrica 2005; 94(2):217-21


NOTITIES


5

INTERVENTIEKAART ROOKGEDRAG

Naam:

Datum eerste consult:

STAP 1 Rookprofiel (vrouw en man) Rookprofiel vrouw:

sigaretten per dag

Rookprofiel man:

sigaretten per dag

Motivatieniveau: ■

Wel eens gedacht over stoppen? Zwangerschap reden om te stoppen?

❏ ❏ ❏

0 (niet) 1 (redelijk) 2 (sterk)

■

Score vrouw

Nee 0 2

Nee Ja

❏ ❏ ❏

Score man

Ja 1 2

0 (niet) 1 (redelijk) 2 (sterk)

STAP 2 Motivatie (alleen vrouw) Score 2 (sterk)

Belangrijkste redenen om te stoppen

Score 0 of 1 (niet tot redelijk)

❏ ❏

Nadelen van roken en voordelen van stoppen besproken Stopadvies gegeven

STAP 3 Barrières en steun?

❏

Lijkt het je moeilijk om te stoppen?

ja

Welke moeilijkheden verwacht je als je stopt met roken? ❏ gewichtstoename ❏ vorige poging mislukt ❏ sociale druk

❏

nee

❏ ❏ ❏

stress niet het goede moment anders,

❏

nog niet

STAP 4 Stopafspraak

❏

ja, datum;

❏

nee

❏ ❏

Sociale Kaart op rokeninfo.nl www.rokeninfo.nl genoemd

❏ ❏

Persoonlijke begeleiding Telefonische coach

STAP 5 Hulpmiddelen bespreken

❏

Brochures uitgereikt

Zo ja, verwezen naar: ❏ Huisarts ❏ Stoppen-met-rokentraining Datum vervolgconsult:

STAP 6 Hulp na de stopdatum Na stopdatum gesproken over roken? Heb je extra ondersteuning nodig bij het stoppen?

❏ ❏

ja ja

❏ ❏

nee nee

Consult in de 8e maand

STAP 7 Terugval na de bevalling voorkomen

❏ ❏

Rookgedrag na de bevalling besproken ❏ Verwezen naar www.rokeninfo.nl Verwezen naar brochure, hoofdstuk “Rookvrij na de bevalling” ❏ Vervolgafspraak op

Rookstatus na laatste consult: VROUW Datum laatste consult:

❏

roker

❏

niet roker

MAN

❏

roker

❏

niet roker HANDLEIDING VERLOSKUNDIGEN 15

6

STROOMDIAGRAM

Minimale Interventiestrategie Stoppen met roken 1 ROOKPROFIEL

Hoeveel sigaretten rook je gemiddeld per dag?

2 MOTIVATIE

Peilen: ■ Wel eens gedacht over stoppen? ■

Zwangerschap reden om te stoppen? Nee Ja

Nee

Ja

0 2

1 2

+

--

2

0 of 1

MOTIVATIE VERHOGEN ■ Voordelen stoppen - korte termijn: geen schuldgevoelens t.o.v baby reuk/smaak, geld ■ Nadelen roken moeder en kind - lange termijn moeder: kanker, HVZ, COPD - kind: miskraam, vroeggeboorte, wiegendood ■ Weerleggen excuses - ‘minderen’: alleen stoppen effectief - ‘rook al te lang’: nooit te laat - ‘andere vrouwen’: uitzonderingen

+ Motivatie verhoogd

■ Inventariseren - waarom nog niet gelukt - welke moeilijkheden verwacht

Barrières aanwezig

Barrières afwezig

+

BARRIÈRES BESPREKEN Gewichtstoename: valt mee, van later zorg ■ Ontspannen: betere manieren ■ Mislukte pogingen: nieuwe methode ■ Moment: zwangerschap beste moment ■ Sociale druk: situaties vermijden, steun vragen

Barrières weggenomen

4 STOPAFSPRAAK 5 HULPMIDDELEN BESPREKEN

6 HULP NA STOPDATUM

■

■

Vastleggen stopdatum

■ Materiaal uitdelen: - zwangerschapsbrochures - Wat je moet weten over alcohol en roken vóór, tijdens en na de zwangerschap - website www.rokeninfo.nl ■ Hulpmiddelen bespreken ■

Navraag rookgedrag bij vervolgconsult

■ ■

( vervolgconsult )

7 VOORKOMEN TERUGVAL ( 8e maand )

Bespreken rookgedrag na de bevalling ■ Brochure hoofdstuk ‘Hoe houd je het stoppen vol?’ ■


--

Brochures, website Vervolgconsult (hulpmiddelen)

Brochures, website Stopadvies ■ Vervolgconsult (motivatie) ■ ■

SR0055

3 BARRIÈRES EN SOCIALE STEUN

--

Stoppen met roken met hulp van de verloskundige. Handleiding voor verloskundigen. De V-MIS

Recommend Documents