Stomie Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta se stomií Mgr. Renata Vytejčková Uměle vytvořené vyústění dutého orgánu před stěnu tělní (nejčastěji břišní) Stoma = řčc. ústa Rozdělení stomií DOČASNÉ – možná obnova kontinuity a zrušení stomie TRVALÉ – nemožná obnova kontinuity Derivační - odváděcí Výživné - přívodné Výživné stomie Gastrostomie – do žaludku zavedený katetr (nyní PEG, dříve Witzelova píštěl, Kaderova píštěl) PEG – perkutánní endoskopická gastrostomie do žaludku je zavedený katétr k podávání speciální výživy. Katétr se zavádí endoskopicky nebo chirurgickyvývojovou vadou jícnu. Indikace k zavedení: • neurologické poruchy (úrazy hlavy a mozku, centrální mozkové příhody, nádory mozku, dlouhodobé poruchy vědomí) • popáleninové trauma • onkologická onemocnění, např. s ozařováním v oblasti hlavy a krku • nemoci trávicí soustavy (nádory jícnu, syndrom krátkého střeva, idiopatické střevní záněty, těžké stomatitidy) • anorexie Jejunostomie – katetr zavedený do horní části tenkého střeva (PEJ) PEJ – perkutánní endoskopická jejunostomie zavedení katétru do tenkého střeva. Podává se speciální částěčně natrávená výživa. Indikace: • neurologické poruchy (úrazy hlavy a mozku, centrální mozkové příhody, nádory mozku, dlouhodobé poruchy vědomí) • popáleninové trauma • onkologická onemocnění s ozařováním v oblasti hlavy a krku • nemoci trávicí soustavy (nádory jícnu, syndrom krátkého střeva, idiopatické střevní záněty, těžké stomatitidy) • anorexie
Derivační stomie
Ezofagostomie - derivace jícnu pro odtok slin Tracheostomie - zajištění průchodnosti dýchacích cest Ileostomie - vyústění terminální části tenkého střeva Kolostomie - vyústění tlustého střeva Urostomie - vyústění močových cest
Esophagostomie je derivace jícnu pro odtok slin a prevence aspirace slin, vyvádí se často u dětí jako dočasné řešení u vrozených vývojových vad. U dospělých se používá vzácně při poleptání a popálení jícnu, nádorová onemocnění. Tracheostomie - zajišťuje průchodnost dýchacích cest při úrazech a nádorových onemocněních - dlouhodobá umělá plicní ventilace - UPV
Derivační stomie na střevě
Ileostomie Kolostomie Cekostomie Transverzostomie Sigmoideostomie
Ileostomie
vyústění terminální části tenkého střeva před stěnu břišní. Nejčastěji se umísťuje do pravého podbřišku. Stomie trvale odvádí řídký a agresivní obsah U dospělých jsou nejčastější příčinou nekrotizující enterokolitidy, nespecifické střevní záněty (Morbus Crohn) , úrazy a poranění. Také se provádí jako protektivní stomie u nízkých resekcí rekta a to z důvodu odlehčení anastomosy malý kruhový otvor červené barvy o průměru 2-2,5 cm (o něco menší než kolostomie), obvykle umístěna v pravém podbřišku, mírně vyčnívá nad úroveň pokožky břicha, obsah tenkého střeva je tekutý a mnohem agresivnější na pokožku
Kolostomie –nejčastěji se vyskytující stomie
Umístění závisí na diagnóze, stavu pacienta, operabilitě, peroperačním nálezu nejčastěji se zakládá v levém podbřišku Kolostomie – rozdělení dle polohy Cekostomie – vyvedení stěny slepého střeva Transversostomie – vyústění příčného tračníku Sigmoideostomie – vývod esovité kličky Indikace kolostomií - kolorektální karcinom u dětí nejčastěji vrozené vývojové vady U dospělých NPB (ileosní stavy, perforace) Nespecifické střevní záněty (M. Crohn) Dědičné choroby (familierní polyposa) Komplikace střevních divertiklů Úrazy, inkontinence stolice, poškození střeva radioterapií, píštěle
malý kruhový otvor červené barvy o průměru 2-5 cm, nejčastěji umístěna v levém podbřišku (sigmoideostomie ), povrch je neustále vlhký a lesklý, odchází plyny a stolice samovolně, proto musí být používány sáčky pro zachycení výměšků, není citlivá na bolest, neboť se ve sliznici nenacházejí nervová zakončení, při ošetřování je nutná určitá opatrnost, neboť se sliznice snadno poraní a začne krvácet. Urostomie je vyústění močových cest před stěnu břišní. Moč odchází stále a v důsledku absorbce vlhkosti mají pomůcky (podložky) kratší životnost. Urostomie může být kontinentní – pacient se několikrát vyprazdňuje cévkováním a inkontinentní – odchod neovlivníme – není svěrač. Onemocnění, která vedou založení urostomie: • neurologická poškození • úrazy hlavy a mozku • nádory vylučovacího systému, ale i mozku a míchy • úrazy břicha a pánve • neléčené záněty močových cest
Typy urostomií nefrostomie ureterostomie - na povrch břišní stěny jsou vyvedeny močovody. Uretrostomie vyžaduje pečlivé ošetřování, neboť močovody a ledviny se mohou snadno infikovat. urostomie vyvedená přes tenké střevo. Z tenkého střeva se odejme malý kousek, ze kterého se vytvoří vývod, do kterého jsou zavedeny močovody. Toto vyvedení snižuje nebezpečí průniku infekce do močového ústrojí.
Komplikace atonií Časné pooperační komplikace ischémie a nekróza stomie, krvácení, Absces metabolický rozvrat jsou řešeny během hospitalizace Významná role sestry v péči o stoika Pozdní Prolaps (výhřez stomie) Retrakce (vtažení stomie) Stenoza (zúžení stomie) Iritovaná kůže v okolí stomie Parastomální hernie Nevhodné umístění stomie Krvácení Píštěle v okolí atonie Krvácení – okraje střeva mohou mírně krvácet při ošetřování, což není třeba léčit. Pokud však dochází k masivní hemorhagii, je třeba vyloučit recidivu základního onemocnění či jinou chorobu (Crohnova choroba, postiradiční enteritida, varixy, cirrhóza, hematologické onemocnění ...). Abscesy parastomální - drobné stehové se ošetřují ambulantně velký absces je třeba incidovat a pátrat po jeho příčině.
Retrakce a stenóza následek ischémie či zánětu kolem stomie, obezity nemocného, onemocnění střeva Někdy stačí vhodné konvexní stomické pomůcky dilatace či chirurgická korekce (elevace či přesazení stomie) . stomie se postupně uzavírá, dochází k nepoměru mezi střevem a otvorem ve stěně břišní Zúžená stomie brání odchodu stolice Může dojít k úplnému uzávěru střeva Vždy je nutné kontaktovat chirurgické pracoviště Prolaps střevo vyhřezává do stomického sáčku zdrojem krvácení, poruch vyprazdňování, strangulace a perforace Malý prolaps se nekoriguje velký a komplikovaný prolaps se řeší operačně resekcí a fixací střeva či přesazením stomie. střevo může vyhřeznout až několik desítek centimetrů před stěnu břišní Vleže se může střevo zcela nebo částečně samo navrátit do původní polohy S vyhřezlým střevem manipulujeme opatrně Vždy je vhodné kontaktovat stomasestru či lékaře Parastomální hernie Vzniká oslabením břišní stěny a částečným nebo úplným uvolněním fascie od střevní kličky. 10 – 25 % kýl vyžaduje chirurgickou korekci (plastika stěny, úprava branky, užití síťky, nové umístění stomie) Pokud kýla nečiní obtíže nemocnému a ošetřování stomie je možné, je vhodný konzervativní postup kýlní pás. Průjem příčinou střevní infekční onemocnění recidiva základního onemocnění či dysmikrobie a pak je terapie kauzální P.o. příjem tekutin nezvyšuje střevní obsah ve stomii a nemá být u nemocného omezen z obavy z průjmu. Zácpa může být vyvolána dehydratací pacienta či nevhodnou dietou. Je třeba vyloučit neprůchodnost střevní a stenózu ústí stomie. Flatulenci, způsobenou spolykaným vzduchem (mluvení při jídle, žvýkání, kouření) a produkcí střevních bakterií, sníží omezení negativních návyků a dietní opatření (vyloučení luštěnin, brokolice, piva, naopak zařazení – jogurtů, kořenové zeleniny).
Iritovaná kůže v okolí stomie bývá způsobena podtékáním stolice pod pomůcku. Je to velmi bolestivá komplikace a nejčastěji vzniká u pacientů s ileostomií. Stomasestra rozliší, zda jde o alergickou reakce, kontaktní zánět nebo jiný druh podráždění kůže a navrhne vhodný způsob ošetřování. Hojení iritací bývá pomalé.
Nevhodně umístěná stomie můžeme se sní výjimečně setkat u akutně operovaných pacientů. Stomie umístěná v kožní řase, jizvě, třísle pod žebrem, na boku, v operační ráně bývá pro pacienta neošetřovatelnou. Stomasestra se pokusí vybrat vhodné pomůcky. Jde-li o stomii trvalou, je vhodné provést přemístění stomie Píštěle okolo stomie některá chronická onemocnění tvoří píštěle a ty se mohou nacházet i v okolí stomie. Způsobují nepřilnavost pomůcky, podtékání stolice a iritaci okolí. Řešením je kontaktovat chirurgické pracoviště. Pomůcky Jednodílný systém želatinová pomůcka je pevně spojená se sáčkem a vždy se mění celý sáček, systém je flexibilní. Dvoudílný systém zvlášť je podložka s plastikovým přírubovým kroužkem a sáček. Sáček se na podložku připevňuje přes přírubový kroužek. Podložka zůstává nalepená 3 – 7 dní. Sáček se mění dle potřeby. Podložky jsou celoželatinové – pevné, s želatinovým středem a okrajem z mikroporu – flexibilní, convexní – pro zvláštní typy stomií. Systém adhesivní technologie – podložka a sáček se k sobě připevňují bez přírubového kroužku pouze nalepením. Systém je diskrétnější a flexibilnější než dvoudílné pomůcky sáčky průhledné a neprůhledné výpustné a nevýpustné s filtrem a bez filtru. ochranné a čistící prostředky, které se používají podle typu stomie a při komplikacích Na našem trhu – B-Braun, Coloplast, Convatec, Dansac Ochranné a čistící prostředky Čistící roztok Odstraňovač náplastí Ochranný film Pasta 30grammová( nelepící, chrání a hojí kůži) Pasta 60grammová( lepící, brání podtékání, vyrovnává) Ochranný krém Ochranný pudr Pohlcovač pachů Přídržný pásek Ileo Gel Hydrokoloidní rouška a destička Mesoft – jemná netkaná textilie
Jemné čistící pěny př. Menalind Výměna stomického systému - jednodílný Pomůcky Nesterilní rukavice Sáček na odpad Tupo-tupé zahnuté nůžky Buničitá vata Čtverce z netkané textilie Čistící roztok Ochranný film Vhodný typ sáčku Postup Odstranit použitý sáček – shora dolů Ileostomický předem vypustit Otřeme stomii od stolice Stomii osprchujeme nebo omyjeme vlažnou vodou a mýdlem Osušíme ručníkem – jemně Na čtverec naneseme čistící roztok – odmastíme a očistíme okolí Suchým čtvercem osušíme Iritovanou kůži ošetříme Odstraníme plastový kryt z podložky Nesaháme na lepící plochu Nalepíme sáček na kůži, přitlačíme Několik minut zahřívat podložku rukou Výměna dvoudílného systému Pomůcky Nesterilní rukavice Sáček na odpad Tupo-tupé zahnuté nůžky Buničitá vata Čtverce z netkané textilie Čistící roztok Ochranný film 30/60grammová pasta Vystřižená podložka podle velikosti stomie Sáček kompatibilní s podložkou Ileogel do výpustného sáčku Postup Oddělíme původní systém od kůže Ileostomický sáček předem vypustíme Kolostomický i s obsahem vhodíme do sáčku na odpadky Otřeme stomii buničinou Osprchujeme nebo omyjeme vodou Jemně osušíme Čistícím roztokem dočistíme a odmastíme okolí Iritovanou kůži očistíme podle stavu Na okolí vždy naneseme ochranný film a 1 min necháme zaschnout Nahřejeme podložku( fén, podpaží, radiátor…) Sejmeme krycí fólii a přilepíme na kůži
U nerovností použijeme vyrovnávací pastu Vhodnější je nanést na podložku než na kůži Nasadíme sáček na spojovací kroužek Zkontrolujeme těsnost Pacient rukou asi 10min přitlačuje a zahřívá
Edukace začíná již předoperační přípravou pokračuje pooperační edukací stomasestrou Edukace stomika se provádí denně individuálně s přihlédnutím k jeho fyzickému a psychickému stavu. Během hospitalizace se pacient musí naučit být soběstačný Snažíme se navázat spolupráci (se souhlasem pacienta) s rodinou Pokud není schopen sebeobsluhy edukujeme rodinné příslušníky a eventuálně kontaktujeme agentury domácí péče Po ukončení hospitalizace - ambulance zkušené stomasestry Sestra zkontroluje tvar, barvu, velikost a průchodnost stomie a okolí stomie. Zhodnotí aktuální stav stomie a navrhne změnu pomůcek, ochranných a čistících prostředků Pravidelné kontroly – časné odhalení komplikací Komplikace řeší stomasestra nebo ve spolupráci s lékařem proktologem Vyprazdňování střeva výplachem (irigace) irigaci mohou provádět jenom kolostomici existuje řada omezení. Při některých komplikacích nelze (např. kýla v oblasti stomie, výrazné zúžení vývodu, Crohnova choroba, polypózy, extrémně nízký tlak atd. ). Výplach je vhodný jen pro stomie založené na sestupné části tlustého střeva. Dostatečně dlouhý zbytek střeva tvoří rezervoár, v němž se mohou hromadit zbytky stravy. nezbytná konzultace s odborným lékařem, který posoudí vhodnost provádění výplachů pro Vás Je vhodná - pro aktivní stomiky, kteří pracují, sportují či se často pohybují ve společnosti. Obvykle irigují pravidelně každé dva až tři dny. Irigace jim umožňuje používat pouze krytky nebo nenápadné minisáčky. stomici, kteří irigují pouze příležitostně. Před delší cestou, společenskou akcí, před delším pobytem mimo domov i během pobytu např. v zahraničí, kdy nemusí být vhodné podmínky pro běžné ošetřování stomie.
řešení problémy se zácpou. Napuštěním vody se zředí stolice a dojde k snadnému vyprázdnění. Co k tomu potřebujete? irigační soupravu se speciálním kónickým zavaděčem Nádržka na vodu je vedle stupnice obsahu vaku vybavena i kontaktním teploměrem. Protékající množství vody lze plynule měnit regulátorem. Voda a stolice je odváděna dlouhým vyprazdňovacím sáčkem do záchodu. Odvodný sáček může být připevněn přímo na podložku (pomůcky Coloplast s odpovídajícím průměrem kroužku) nebo mohou být přichyceny na speciální přítlačnou podložku z plastu s páskem, která je součástí jednodílné irigační soupravy. odvodné sáčky s lepící vrstvou
Jak se irigace provádí? ve stejnou dobu( ráno) Množství vody (v ml) = 15 krát tělesná hmotnost. Příklad: při hmotnosti 70 kg použijeme 15 * 70 = 1050 ml Zpočátku - používat menší množství a postupně toto množství zvyšovat teplota vody by měla mít teplotu těla ( teplá voda - popálení střeva,chladná - střevní křeče někdy zabudován plastický teploměr. Sáček nahradíme vyprazdňovacím sáčkem (dlouhý rukáv, který vyvedeme do klozetu či do kbelíku). Horní konec sáčku je otevřený a umožňuje zavedení kónusu do stomie. Před prvním výplachem je vhodné prohmatat kolostomický vývod prstem, abyste dobře poznali průběh střeva a mohli správně směrovat kužel. Vodu napouštějte pomalu (10 - 15 minut). Kontrola- regulátor s vrtulkou Během napouštění se vrtulka obvykle několikrát zastaví, ale po chvíli si voda najde další cestu střevem. vhodné - menší množství vody a tím změkčit tuhou nahromaděnou stolici Během 10 - 15 minut dojde téměř k úplnému vyprázdnění. Po hodině obvyklým způsobem očistíme vývod v případě potřeby nalepíme novou pomůcku. běžný sáček lze nahradit minisáčkem, stomickou krytkou nebo stomickou zátkou Závěr Přes snahu operaterů o zachování kontinuity střeva se u některých pacientů nelze vyhnout založení stomie Před operačním zákrokem je nutná informace o možnosti provedení stomie Sdělení o stomii je pro pacienta vždy šokující Péče o pacienty se stomií je systematická Každá nemocnice by měla mít stomickou sestru Kvalita života stomiků se výrazně lepší Stomie není dnes důvodem odchodu do invalidního důchodu
