STŘEDOZEMNÍ STRAVA. Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta. Bakalářská práce v oboru výživa člověka. Vedoucí bakalářské práce

Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta

Bakalářská práce v oboru výživa člověka

STŘEDOZEMNÍ STRAVA

Vedoucí bakalářské práce MVDr. Halina Matějová

Autor: Zlata Piskáčková Obor výživa člověka Brno, duben 2005

6

Děkuji své školitelce MVDr. Halině Matějové za cenné rady a připomínky a ochotnou pomoc při vyhledávání literatury a všem, kteří zasáhli svými komentáři do konečné podoby této práce.

7

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením MVDr. Haliny Matějové a uvedla jsem v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne 13.5. 2005

Zlata Piskáčková

8

Obsah 1 Úvod..................................................................................................................................6

2 Středozemní státy a definice středomořské stravy.........................................................7 3 Studie sedmi zemí.............................................................................................................9 4 Vliv jednotlivých potravin ............................................................................................. 11

4.1 Ovoce a zelenina .......................................................................................................... 11 4.1.1 Spotřeba ovoce a zeleniny v jednotlivých zemích ..................................................... 11

4.1.2 Protektivní účinky ovoce a zeleniny.......................................................................... 12

4.2 Olivový olej ................................................................................................................. 13

4.2.1 Olivový olej a kardiovaskulární choroby................................................................... 14

4.2.2 Polyfenolické frakce olivového oleje ........................................................................ 15 4.2.3 Olivový olej a rakovina ............................................................................................ 16

4.3 Víno ............................................................................................................................. 16

4.4 Maso a mléčné výrobky................................................................................................ 18

5 Studie zaměřené na středozemní stravy ........................................................................ 20 5.1 Středozemní strava – prevence kardiovaskulárních choro ............................................. 20

5.1.1 Lyonská studie ......................................................................................................... 21

5.1.2 (n-3) mastné kyseliny a náhlá srdeční úmrt ............................................................... 22

5.1.3 Homocystein – rizikový faktor kardiovaskulárních chorob........................................ 23

5.1.4 Referenční hladiny homocysteinu ............................................................................ 23 5.1.5 Metabolismus homocysteinu..................................................................................... 24

5.1.6 Příčiny hyperhomocysteinemie ................................................................................. 24

5.1.7 Mechanismus hyperhomocysteinemie....................................................................... 25 5.1.8 Léčba hyperhomocysteinemie................................................................................... 25

5.2 Středozemní strava a rakovina ...................................................................................... 26 5.2.1 Prekancerozní léze.................................................................................................... 27

5.2.2 Kontroverzní studie .................................................................................................. 29

6 Potravinová pyramida.................................................................................................... 30

6.1 Šedesátá léta................................................................................................................. 31

6.2 Současnost ................................................................................................................... 33

6.3 Srovnání středozemní stravy s asijskou......................................................................... 34

9

7 Španělský, francouzský a albánský paradox................................................................. 37

8 Nutriční politika ............................................................................................................. 41 8.1 Nutriční politika USA................................................................................................... 42

8.2 Nutriční politika Španělska........................................................................................... 45 8.3 Nutriční politika Řecka................................................................................................. 46

8.4 Nutriční politika Japonska ............................................................................................ 47

9 Srovnání středozemní stravy s českou........................................................................... 48

10 Středozemní strava a trend do budoucna ................................................................... 51 Použitá literatura ................................................................................................................. 53

10

Symboly a zkratky CM – celková mortalita

HDL – cholesterol o vysoké hustotě KVCH – kardiovaskulární choroby

KVÚ – úmrtí na kardiovaskulární choroby LDL – cholesterol o nízké hustotě MK – mastné kyseliny

MMK - mononenasycené mastné kyseliny

NCD – (non sudden cardiac death) jiná srdeční úmrtí kromě srdečně náhlého úmrtí NIDDM – non-insulin dependentní diabetes melitus NMK - nasycené mastné kyseliny

PMK – polynenasycené mastné kyseliny

SCD – (sudden cardiac death), náhlé úmrtí srdeční TAG – Triacylglycerol Vit. – vitamin(y)

11

1 Úvod Středozemní strava či výživa ve Středozemí je všeobecně používaný termín, který v sobě

zahrnuje mnoho charakteristik. Především se týká devatenácti zemí, jež jsou omývané

Středozemním mořem, zahrnuje typické suroviny a potraviny získávané z vlastních zdrojů

a za optimálních klimatických podmínek a v neposlední řadě se na stravování ve středomořských oblastech podílí i zdejší zvyky, tradice, kultura a celkový životní styl.

O středozemní stravě se můžeme v poslední době mnohé dočíst i v denním tisku

a v populárních časopisech, kde je nejčastěji prezentována jako strava zdravá a tudíž příkladná, která by se mohla stát trendem v moderním stravování a cestou nejen ke zeštíhlení

obéznější části populace, ale mohla by působit i jako ochranný faktor proti chronickým, tzv. civilizačním chorobám. V odborných periodikách se na téma středozemní strava objevilo

mnoho studií a také statí z pořádaných konferencí, jejichž závěry potvrzují prospěšné působení této stravy, přesto se v nich ale stále diskutuje o mechanismech účinků konkrétních složek potravy a jejích přímém vlivu na lidské zdraví.

O tom, že jídelníček ze Středozemí je možné v mnohém považovat za ideální svědčí

i fakt, že podle něj byla například sestavena výživová doporučení pro Spojené státy. V jiných

zemích se stal zase inspirací pro vytvoření nových potravinových košů a pyramid, včetně inovace výživové politiky. Středozemní strava se tak stala i pro nás, Českou republiku

vzorem, jejíž nejpodstatnější rysy by stálo za to implementovat do stravovacích zvyklostí obyvatel, zvýšila by se nejenom pestrost tradičního jídelníčku, ale i zdravotní stav zejména při prevenci proti vážným chorobám.

12

2 Středozemní státy a definice středomořské stravy Zmíněných devatenáct zemí tvoří Španělsko, Francie, Itálie, Malta, Slovinsko,

Chorvatsko, Bosna a Hercegovina, Albánie a Řecko na evropském kontinentu, Kypr, Turecko, Sýrie, Libanon a Izrael na asijském kontinentu a mezi africké země omývané Středozemním mořem patří Maroko, Alžírsko, Tunisko, Libye a Egypt.

Odlišnost těchto zemí z různých hledisek je zřejmá, definovat středozemní stravu proto

není jednoduché. Vedle těchto mezistátních rozdílů pozorujeme rozdíly i uvnitř jednotlivých zemí, které jsou dané rozdílnými klimatickými podmínkami, kvalitou půdy, zásobami vody

a způsobem pěstování specifické zeleniny, ovoce a obilovin. Metody pěstování opět vycházejí

z tradičních zvyklostí. To vše je ovlivněné převládajícím náboženstvím v daném regionu, což také hraje nezanedbatelnou roli.

I přes všechny tyto diferenciální aspekty byla středozemní strava definována jako strava

bohatá na rostlinné produkty, jejichž základ tvoří obiloviny, čerstvá zelenina a ovoce, olivový

olej a neodmyslitelnou součástí je víno. Naopak v malé míře jsou konzumovány produkty

živočišného původu, červené maso, mléčné výrobky, vejce a živočišné tuky. Takzvané mořské produkty tvoří významnou část středozemní stravy.

Zaměříme-li se na jednotlivé suroviny a potraviny, tak obiloviny tvoří základ stravy od

severního Španělska až po východní Adriatické pobřeží, nejčastěji je to chléb - obvykle z pšeničné mouky různého stupně vymletí, dále pak těstoviny, polenta, kuskus, oblíbená je

i rýže a brambory. Neodmyslitelné jsou luštěniny - čočka, hrách, cizrna, fazole, různé druhy skořápkového ovoce, samozřejmě ovoce a široká škála zeleniny od listové, lilkové, dužnaté až po zeleninu kořenovou.

Olivový olej je nejdůležitějším a nejpoužívanějším tukem této oblasti.

Mléčné výrobky jsou zastoupeny většinou ve formě jogurtů nebo sýrů, ale konzumovány

jsou většinou zřídka, stejně jako vajíčka.

Co se týká masa, obvykle převažuje drůbeží. Červené maso - například skopové, jehněčí,

vepřové a hovězí, se podává jen o svátcích. Uzeniny zcela výjimečně.

Koření jako je česnek a cibule, stejně tak čerstvé bylinky jako rozmarýn, tymián, petržel,

celer, fenykl, oregano a bazalka vytvářely místně specifická kořeněná jídla. Koření bylo vždy důležitou a hojně užívanou součástí.

Z technologických postupů pro přípravu pokrmů jsou nejtypičtější dušení, opékání a jen

lehké vaření zeleniny, čímž se zachovávají vitaminy a celková nutriční hodnota. V důsledku

13

toho se má za to, že tradiční způsob přípravy jídla významně přispívá k zefektivnění středomořských jídel (21).

14

3 Studie sedmi zemí Ancel a Margaret Keysovi napsali první publikaci o středozemní stravě pod názvem

„Středozemní cesta, jak dobře jíst a žít“ (How to Eat Well and Stay Well: the Mediterranean way) a vydali ji v roce 1975 v New Yorku. Tato kniha je výsledkem studie o výskytu srdečně-

cévních chorob v sedmi zemích, běžně nazývaná Seven-Countries Study, uskutečněná

v 50.letech, jejímž iniciátorem, organizátorem a hlavním badatelem studie byl sám Ancel

Keys: „Můj zájem o výživu jako o zdravotní problém lidstva má počátky kolem roku 1950 v italské Neapoli, kde jsme pozorovali velmi nízkou incidenci srdečně-koronárních chorob asociovanou s - jak jsme později nazvali ‚zdravou středozemní stravou‘. Strava je to převážně vegetariánská a liší se od americké a severoevropské tím, že je mnohem chudší na maso

a mléčné výrobky a ovoce se konzumuje jako dezert. Tato pozorování nás vedla k dalším

výzkumům, ve kterých jsme dokázali že nasycené tuky jsou velikou hrozbou pro lidské zdraví“ (11).

Ze států Středozemí se studie zúčastnilo také Řecko, Itálie a státy bývalé Jugoslávie.

Zajímavé výsledky prokázaly, že tuky hradily 25-37 energetických procent, z čehož saturované tuky představovaly v Řecku 7 %, v Itálii 8 % a Jugoslávii 11 %. Poměr mezi polynenasycenými mastnými kyselinami (PMK) a nasycenými mastnými kyselina (NMK)

kolísal mezi 0,39 a 0,45. Z těchto skutečností vyplývá, že středozemní strava je nízkotuková a chudá na saturované tuky (8).

Keys se také zabýval otázkou úmrtnosti na ischemickou srdeční chorobu (ISCH) mezi

muži ve věku 50 - 54. Stalo se tak v roce 1959 a ze sta tisíc mužů vybraných v každé z pěti zemí, na i ISCH zemřelo nejvíce 466 v USA, 422 mužů z Finska, 162 z Nizozemí, 145 z Itálie a 48 z Řecka (10).

Keys dále sledoval závislost plazmatických hladin cholesterolu na spotřebě nasycených

mastných kyselin (NMK) a došel k závěru, že dietní cholesterol obsažený v každé živočišné potravě, má menší efekt na hladiny sérového cholesterolu než NMK. Vyjádřeno Keysovou rovnicí:

Sérový cholesterol (mg %) = 164 + 1,3 (2S – P) + 1,5 √1000 DC/E = 164 + φ

( S – procento kalorií z NMK, P – procento kalorií z PMK + MMK, DC – dietní cholesterol, E – celková energie v kaloriích/den, φ dietní faktor.) 15

Rovnice platí pro průměrného muže. Neplatí absolutně, protože jsou individuální

genetický podmíněné rozdíly. Vyplývá z ní, že cholesterol přijímaný do 300 mg zvyšuje

hladinu celkového cholesterolu nejrychleji, cca o 10 %. Přesahuje-li množství cholesterolu 300 mg/den, hladiny cholesterolu v krvi se zvyšují jen málo (12).

16

4 Vliv jednotlivých potravin V této kapitole se zaměřím na nejdůležitější skupiny potravin tvořících základ středozemní

stravy. Středozemní strava je stále předmětem diskusí a nejrůznějších bádání. Při popisu a rozboru jednotlivých složek však musíme mít stále na mysli jejich vzájemné ovlivňování a odhadnout účinnost dané komponenty vždy k celému spektru všech komponent. 4.1 Ovoce a zelenina Konzumace většího množství ovoce a zeleniny může být spojena s výrazně prospěšnými

účinky na zdraví. Množství studií prokázalo v ovoci a zelenině přítomnost rozličných substancí, nutrientů a nenutričních látek, které byly určené jako zodpovědné za protektivní mechanismus.

Seznam potenciálních antikarcinogenních látek extrahovaných z ovoce

a zeleniny zahrnuje karotenoidy, vitamin C a E, selen, flavonoidy, fenoly a indoly,

isothiokyanáty, proteasy, inhibitory, rostlinné steroly a sirné sloučeniny. Tyto látky pravděpodobně účinkují prostřednictvím různých mechanismů, zahrnujících indukci

detoxikace enzymů, inhibici tvorby nitrosaminů, rozřeďování a navazování karcinogenů v trávicím traktu, dodávku substrátu pro vznik antineoplastických agens, úpravu metabolismu hormonů, antioxidační efekt a další. Tyto mechanismy účinnosti jsou naprosto komplexní záležitostí, navzájem se doplňují a překrývají.

4.1.1 Spotřeba ovoce a zeleniny v jednotlivých zemích Světová zdravotnická organizace WHO a Evropská doporučení (European guidelines)

obecně radí, že denní příjem ovoce a zeleniny na osobu by měl překročit 400 g. Doporučení nejméně pět dávek, z toho tři porce zeleniny (asi 250 g) a dvě porce ovoce (asi 150 g), bylo

nejdříve zavedeno v USA, dále jej pak převzal program Evropa proti rakovině, evropské země a teď je velice rozšířen a popularizován.

V projektu DAFNE (Data Food Network) z roku 1990 se srovnávala skutečná konzumace

ovoce a zeleniny v deseti evropských zemích s doporučeními WHO. Studie odkryla skutečnost, že pouze tři země, z toho dvě středozemní, překročily 400 g/osobu/den ovoce

a zeleniny. Byly to Řecko 617 g, Španělsko 488 g a Lucembursko 414 g. Nejméně Irsko 233 g, Norsko 276 g a Británie 290 g. Doporučeného množství pro konzumaci zeleniny, tj.

250 g dosáhlo jenom Řecko 267 g, přes 200 g měly už jenom Polsko a Maďarsko, nejméně 17

Norsko 102 g, Irsko 130 g a Německo 141 g. U doporučeného množství ovoce (150 g) dosáhlo Řecko více jak dvojnásobku 350 g, dále pak Španělsko 308 g a Lucembursko 234 g, nejméně Polsko 100 g, Irsko 103 g a Británie 132 g. země

Belgie

Německo Řecko

Maďarsko Irsko

Lucembursko Norsko Polsko

Španělsko

Velká Británie

Ovoce ( g/os/d ) 198

Zelenina ( g/os/d ) Celkem ( g/os/d ) 162

360

267

617

141

202 350

201

159

130

103

180

234

102

174

202

100

180

308

158

132

343 360 233 414 276 302 488 290

V důsledku vyšší konzumace zeleniny v Řecku přijímají Řekové i více flavonoidů, nejvíce

pak qercetin, myricetin, isorhamnetin, kaempferol, luteolin a apigenin, které jsou bohatě

(v desítkách mg) zastoupené ve specifických odrůdách řecké zeleniny – například fenyklu obecném, póru zahradním, máku vlčím, mléči setém a v jiných, ve srovnání s běžnými druhy zeleniny, kde je obsah několik málo desetin mg, například hlávkový salát, cibule, celer, široké fazole a další (29).

4.1.2 Protektivní účinky ovoce a zeleniny Protektivní efekt ovoce a zeleniny proti kardiovaskulárním chorobám prostřednictvím

folátu je prokázán a dokumentován (podrobný popis a vysvětlení viz kapitola 5.2).

Studií o protektivním účinku ovoce a zeleniny vzhledem k různým typům nádorů bylo

provedeno opět mnoho. Jen namátkou italská studie z let 1983-1990, která prokázala protektivní účinek zeleniny snížením rizika rakoviny epitelií a zhoubných nádorů se vztahem

k hormonům. U ovoce byl prokázán silný účinek proti rakovině horní části trávicího traktu (ústní dutiny, hltanu, jícnu, žaludku) a horních dýchacích cest (např. hrtanu), stejně tak močového ústrojí.

18

Na základě epidemiologických důkazu založených na ekologických, kohortových a case-

control studií, byl stanoven protektivní

účinek stravy bohaté na ovoce a zeleninu proti

epiteliálním nádorům. Důkaz je přesvědčivější pro zeleninu než pro ovoce, pro syrovou stravu než vařenou a pro rakovinu epiteliálních tkání, hlavně horních cest dýchacích a horní části

trávicího traktu. V kontrastu k tomu, protektivní efekt nebyl vysledován mezi vysokou konzumací zeleniny a neepiteliálním lymfoidním nádorem (27).

Zatímco se dlouho ví, že ovoce a zelenina hrají v našem zdraví obrovskou roli, studie

amerických vědců v čele s W.C. Willetem přišla s novým zjištěním, kde dokonce dospěla

k opačnému závěru, že účinnost ovoce a zeleniny při prevenci rakoviny je pravděpodobně

přeceňována. Výsledky jednoho z nejrozsáhlejších výzkumů, při kterém lékaři sledovali sto tisíc zdravotnic informovaly o tom, že každá osoba která v hojné míře konzumovala ovoce a

zeleninu, mohla snížit riziko kardiovaskulární choroby o dvanáct procent. Užitečná byla zejména kyselina listová. Naproti tomu nebyl prokázán žádný statisticky měřitelný vliv hojného užívání ovoce a zeleniny na ochranu proti rakovině (32, 33).

4.2 Olivový olej Středozemní strava je charakteristická relativně vysokou spotřebou olivového oleje, která

činí 25–40 % z celkové energie. Historicky byl olivový olej vždy na prvním místě vedle

jiných tuků živočišného původu. Odhady ze studie Sedmi zemí naznačují, že individuální

spotřeba olivového oleje na Krétě činila 70 % ze všech přijatých tuků. Nedávno měřená průměrná spotřeba olivového oleje v jihoevropských zemích překročila 4g na den.

Pro olivový olej je charakteristický vysoký obsah olejové kyseliny (18:1,n-9), nízkým

obsahem nasycených mastných kyselin (NMK) a středním obsahem polynenasycených mastných kyselin (PMK). Vedle mastných kyselin jsou v olivovém oleji ve průměrném

zastoupení vitamin E, skvalen a polyfenoly. Kompozice se geograficky liší podle

klimatických podmínek. Většina tradičně konzumovaných olejů je minimálně zpracovávaná. U rafinovaných olivových olejů je obsah polyfenolů nižší, ale skladba mastných kyselin zůstává přibližně stejná jako u extra panenských olejů.

19

4.2.1 Olivový olej a kardiovaskulární choroby Myšlenka protektivního působení olivového oleje vůči kardiovaskulárním chorobám

(KVCH) je silně podpořena mnohými studiemi. První to byl Ancel Keys, který společně

s Hegstedem naznačil, že NMK a přijatý cholesterol zvyšují hladinu sérového cholesterolu, PMK naopak snižují a mononenasycené mastné kyseliny (MMK) se v účinku zdají být

neutrální. Dále také určili, že cholesterol jako významný rizikový faktor, zvýšený o 1 % v plazmě je spojen se zvýšeným rizikem KVCH o 2,7 % .

Po objevení subfrakcí cholesterolů s nízkou (LDL) a vysokou (HDL) hustotou popsali

Mensink a Katan ovlivnění jejich hladiny mastnými kyselinami takto: NMK zvyšují

koncentraci LDL, MMK a PMK snižují LDL koncentraci. Proto je také poměr celkového a HDL cholesterolu menší při vysokém příjmu MMK a PMK kyselin a je-li příjem NMK

a sacharidů minimální. Společně také odvodili, že 1 % energie dodané NMK a nahrazené PMK/MMK vede k redukci v koncentraci celkového sérového cholesterolu o 0,05 mmol/l .

V současnosti se největší pozornost zaměřuje na vliv přijatých tuků a riziko KVCH v

důsledku lipoproteinového metabolismu v postprandiálním stavu. Porucha postprandiální lipidemie je asociována se zvýšeným rizikem KVCH. Nadmíra trvání a rozsah postprandiální lipidemie končí akumulací chylomikronových zbytkových částeček (vzniklých po hydrolýze chylomikronu TAG). Chylomikronové zbytky jsou in vivo a také in vitro aterogenní a jejich

porucha transportu s největší pravděpodobností zodpovídá za zvýšenou prevalenci arteriokoronárních onemocnění u pacientů s hyperlipoproteinemií III. typu. Jiný důsledek prolongovaného pobytu TAG-bohatých lipoproteinů v cirkulaci je zvýšená přeměna TAG v HDL a LDL a jejich částečná hydrolýza hepatickou lipázou resultující v lipidové abnormality typicky nalézané u aterogenních lipoproteinových fenotypů a u jiných na insulin

resistenci založených dyslipidemiích jako je familiární kombinovaná hyperlipidemie, obezita

a NIDDM. Tyto abnormality zahrnují převahu LDL nad HDL2-cholesterolem a jsou asociovány s více jak třikrát vyšším rizikem KVCH. V nedávných prospektivních studiích se ukázalo, že je to i předstupeň rozvoje KVCH.

V The Northwick Park Heat Study byl poprvé identifikován faktor VII koagulační

aktivity a fibrinolytická aktivita jako silné a závislé prediktory pro fatální KVÚ. Účinek

olejové kyseliny hojně zastoupené v olivovém oleji zde rovněž není hodnocen kladně. Opět je

zdůrazněno, že olejová kyselina zvyšuje hladinu TAG a se zřetelným účinkem na koncentraci plazmatických TAG v postprandiálním stavu. Zvýšené koncentrace plazmatických TAG jsou

asociovány s větší tvorbou faktoru VIIc a vzrůstem PAI-1 (plasminogen aktivator inhibitor) 20

aktivity, což je hlavní determinant fibrinolýtické aktivity. U osob konzumujících olivový olej

byly nalezeny vyšší koncentrace plazmatického fibrinogenu a postprandiálního faktoru VII koagulační aktivity. Studie tedy přinesla závěr, že přiměřený příjem saturovaných i mononesaturovaných kyselin může vést k aktivace faktoru VII , přičemž efekt je výraznější

u těch s vyššími hladinami plazmatických TAG. U těchto lidí může mít olejová kyselin větší

potenciál než palmitová. Nedávno tito vědci přišli s tím, že nadmíra olejové kyseliny může

vést k poruše endoteliální funkce. S těmito poznatky tedy není možno zařadit olejovou kyselinu svým účinkem mezi neutrální, zvláště s ohledem na riziko fatálních KVÚ u skupin s vysokým rizikem. Sami vědci přiznávají že se existuje řada studií, které neprokázaly zvýšení faktoru VII prokoagulační aktivity u mastných kyselin s dlouhým řetězcem (13, 23). 4.2.2 Polyfenolická frakce olivového oleje Vedle účinku mastných kyselin na kardiovaskulární choroby se předmětem zkoumání

stala také polyfenolická frakce olivového oleje. Ta byla rozdělena do dvou subsekcí:

jednoduché a komplexní (hydrofilní) fenoly. K první skupině patří hydroxytyrosol, tyrosol a

fenolické kyseliny vanilová a kaffeinová. Druhá skupina zahrnuje tyrosolové a

hydroxytyrosolové estery a oleuropein. Antioxidační vlastnosti byly vyšetřeny pomocí modelu chemicky indukované oxidace LDL-cholesterolu. Tento model byl vybrán s ohledem

na důležitost vzniku artrózy. Měřili se různé lipidové a proteinové oxidace a uplatnění odlišných prostředků indukujících oxidativní stres. Tak například, vitamin E je nejdůležitější

lipofilní „rozpojovač“ řetězců a „lapač“ radikálů. Přídavek síranu měďnátého (5 µmol) do LDL vede rapidní ztrátě vitaminu E, který zmizí do 30 minut. Preinkubace LDL s fenoly olivového oleje, zejména s oleuropeinem nebo hydroxytyrosolem v koncentraci 0,01 mmol,

redukuje ztráty vitaminu E tak, že po třiceti minutách inkubace s CuSO4 je z počátečního

množství vitaminu E přítomno 80 %. Uchráněním tohoto endogenního antioxidantu tak polyfenoly olivového oleje chrání celý útvar proti jiným produktům lipidové peroxidace, kterými mohou být: isoprostany, malondialdehyd nebo lipoperoxidy a které jsou potom udržovány na nízkých hladinách po celou dobu inkubace. Protože jsou vnější vrstvy LDLcholesterolu většinou tvořeny fosfolipidy, mohou právě tyto polynenasycené mastné kyseliny podléhat oxidacím. Současně i stupeň oxidace mastných kyselin je dán jejich stupněm

nasycenosti: po 6 hodinách inkubace s CuSO4 klesla hladina linolenové kyseliny na 68 %

z počáteční hodnoty a dokosahexaenováaž na 25 %. Oleuropein a hydroxytyrosol snížili ztrátu fosfolipidů, jejichž hladiny na konci po šestihodinové inkubační době byly podobné 21

jako na počátku. V tomto i jiných testech se oleuropein i hydroxytyrosol ukázali stejně efektivní, možná i více, než jiné stanovené antioxidanty, jako třeba vitaminy C a E .

Nutno podotknout, že fenoly olivového oleje uplatňují řadu jiných biologických aktivit,

které se jen částečně vztahují k jejich antioxidační kapacitě. Patří sem například inhibice

agregace destiček, redukce produkce eikosanoidů (LTB 4) z aktivovaných leukocytů a jiné (3,4).

4.2.3 Olivový olej a rakovina Mnoho studií o vlivu olivového oleje k rozvoji rakoviny je staršího data. Již výše bylo

zmíněno, že co se stravy týče, dává se rakovina nejvíce do souvislosti s celkovým množstvím přijatých tuků, nejčastěji se pak objevuje rakovina prsu, kolonu a prostaty.

U rakoviny kolonu byla vysledována asociace mezi celkovými a saturovanými tuky a

rakovinou, dále rakovina kolonu u žen konzumujících živočišné tuky. Asociace mezi příjmem rostlinných tuků a vznikem rakoviny prokázána nebyla.

U rakoviny prsu se počet studií při konzumaci olivového oleje dělí půl na půl. Většinou

jednoznačně pro zvýšené riziko rakoviny vychází konzumace živočišných tuků a při celkově vyšším příjmu energie.

Mezi rakovinou prostaty a živočišnými tuky byla shledána pozitivní asociace. U

rostlinných tuků nebyl prokázán žádný vztah vzhledem k riziku rakoviny. Žádné studie však

také neodhalily vztah mezi příjmem olivového oleje a rizikem rakoviny prostaty, ačkoli počet úmrtí na rakovinu prostaty je tradičně nižší v oblastech s vyšším příjmem olivového oleje (1, 13).

4.3 Víno Konzumace alkoholu byla tradičně vysoká ve středozemních oblastech, zejména pak ve

Francii a Itálii. Počátkem 60. let měly tyto země největší spotřebu alkoholu na hlavu na světě, se 17,7 litry čistého ethanolu na osobu a rok ve Francii a 12,3 litry v Itálii. Tyto hodnoty se časem změnily, snížily se na 11,9 litrů pro Francii a na 8,4 litrů pro Itálii v roce 1990. Ale stále se držely na předních příčkách ve srovnání s ostatními zeměmi, Velká Británie měla spotřebu 7,4 litrů a Spojené státy 7,0 litrů.

Nízká mortalita na KVCH ve středozemních státech může být i dílem přiměřené

konzumace alkoholu. Ačkoliv, interpretace sledovaného vztahu (alkohol – úmrtnost na 22

KVCH) je stále kontroverzní. I přesto bylo formulováno mnoho možných biologických

mechanismů účinku zahrnující vztah mezi konzumací alkoholu a HDL-cholesterolem, apolipoproteiny, fibrinolýzou, koagulačními faktory a krevním tlakem, ale dosud nebyl objasněn a přesně popsán.

Také bylo vysledováno, že protektivní účinek je specifický – nebo vyšší – pro jednotlivé

typy alkoholických nápojů, jako je třeba červené víno a nevztahuje se proto jen k ethanolu,

ale právě k látkám obsaženým v červeném víně, jako jsou fenolické složky, flavonoidy nebo tannin. Většina epidemiologických studií prokázala redukci rizika kardiovaskulárních chorob o 20 až 40 % u středních konzumentů alkoholu (tj. pod 30g ethanolu na den) v porovnání s abstinenty.

Závěry jiných studií potvrdily protektivní účinek alkoholu (hlavně vína) vzhledem

k akutnímu infarktu myokardu a poukázaly na to že, ochranný účinek je nezávislý na sérovém cholesterolu a také dalších známých rizikových faktorech. Při studiích sledujících účinek alkoholu na KVCH nebyl rozdíl mezi vínem a jinými alkoholickými nápoji se stejným obsahem ethanolu.

V kohortové studii britských lékařů prokázali redukci rizika celkové mortality u středních

konzumentů alkoholu, ale zvýšené riziko u konzumentů většího množství alkoholu.

Otázkou je hranice denního přijímaného množství alkoholu, pod kterou by byl alkohol

potenciálně prospěšný a bez jakýchkoliv rizik na zdraví. Navíc faktory jako pohlaví, věk, fyziologický stav a profil celkového stravování může jakkoli tento práh ovlivnit.

Ačkoli alkohol u zvířat není považován za karcinogen, existují přesvědčivé studie o tom,

že konzumace alkoholických nápojů zvyšuje u člověka riziko rakoviny ústní dutiny a hltanu, jícnu a hrtanu. Riziko podstatně závisí na obsahu ethanolu. Tak například u piva a destilátů

bylo ve studii z Dánska zjištěno velmi vysoké riziko nádorů horního trávicího traktu, ale

v Itálii to stejné platilo zase pro víno. Riziko rakoviny horní části trávicího traktu a dýchacích

cest při pití alkoholu ještě zvyšuje a podporuje kouření. Rakovina prsu byla zase podpořena pravděpodobným efektem alkoholu na endogenní koncentrace estrogenu.

Vliv alkoholu na hladinu lipidů není u všech individuí stejný. Je geneticky podmíněn.

Např. o zvýšení hladin HDL rozhoduje polymorfismus CETP (Cholesterol Ester Transport Protein) (24).

Jak nakonec bylo stanoveno, bezpečné množství denního příjmu ethanolu by u mužů

nemělo překročit 30 gramů na den a u žen 15 gramů na den (3,13).

23

4.4 Maso a mléčné výrobky Jak již bylo zmíněno v úvodu, maso a mléčné výrobky netvoří tu nejpodstatnější část

středozemního stravování. U mléčných výrobků se nemusíme obávat výrazně negativního dopadu na lidské zdraví, jejich prospěšnost je sice stále diskutována, jednak mohou být

kvalitním zdrojem bílkovin, vápníku a vitaminů a stejně tak mohou znamenat nadměrný příjem tuků.

Nejoptimálnější z hlediska konzumace masa se jeví konzumace ryb. Přítomnost kyselin

eikosapentaenové (20:5) a dokosahexaenové (22:6) působí preventivně proti KVCH, zejména proti akutnímu infarktu myokardu. Ve studii DART (Diet and Reinfarction Trial) bylo

doporučováno zvýšit spotřebu ryb na dvě porce týdně (tj. přibližně 200-400 g) v kombinaci s relativně nízkotukovou dietou. Podařilo se tím výrazně snížit incidenci infarktu a mortality. Pozornost některých studií je také věnována masu ze skotu, prasat a ovcí.

Velice

přesvědčivě vycházejí studie evidující pravidelnou konzumaci masa a zvýšené riziko úmrtnosti na KVCH. U mužů a žen konzumujících červené maso denně byla zjištěna o 60 %

větší šance úmrtí na KVCH než u těch, co konzumovali maso jednou v týdnu. Dodatečné

studie potvrdily, že vegetariánství výrazně redukovalo riziko rozvoje srdečních chorob ve srovnání s „nevegetariány“. Aterosklerotické procesy jsou obecně přisuzovány relativně

koncentrovanému obsahu cholesterolu a NMK v červeném mase, což jsou rizikové faktory KVCH a aterosklerózy, zvyšují hladiny LDL a krevní tlak. Aterogenní účinek cholesterolu je podpořen počtem prospektivních studií, účinek saturovaných tuků se prověřoval zejména u jednotlivých kyselin. Kyseliny palmitová (16:0) a myristová (14:0) prokazatelně zvyšují

koncentraci krevního cholesterolu, zatímco kyselina stearová (18:0) je v účinku na krevní lipidy neutrální, může však působit trombogenně.

Nedávno byla vysledována asociace mezi velikostí tělesných zásob železa a rizikem

KVCH. Ve Finské studii demonstrovali pozitivní asociaci u koncentrace sérového ferritinu a přijatého železa s akutním infarktem myokardu. Ačkoli výsledky subsekventních studií

sledujících tento vztah byly rozporuplné, v jedné rozsáhlé kohortové studii byl objeven vztah mezi přijatým hemovým železem a vyšším rizikem KVCH. Primárním zdrojem hemového železa ve stravě je červené maso.

Závěr studie britských lékařů prokázal, že zvýšené hladiny homocysteinu jsou rizikovým

faktorem pro rozvoj KVCH. Plazmatické koncentrace homocysteinu mohou být ovlivněny

denním příjmem vitaminů B, zvláště folátu, vitaminu B-12 a vitaminu B-6. Protože je červené

24

maso hlavním zdrojem methioninu přijímaného ze stravy a methionin je přímý prekurzor homocysteinu, může vysoký příjem masa zvyšovat koncetrace homocysteinu.

Nadměrná konzumace masa se také dávala do souvislosti s vyšším rizikem vzniku

rakoviny kolonu. Tuto asociaci potvrdilo 16 z 27 analytických epidemiologických studií. Rozporuplné jsou výsledky u rakoviny prostaty. Studie z roku 1960 zaznamenala vyšší riziko

rakoviny prostaty u mužů konzumujících maso nejméně čtyřikrát denně v porovnání s těmi, kteří maso nekonzumovali. V jiné studii, ženy které občas konzumovaly maso drůbeží nebo ryby měly nižší výskyt rakoviny prsu než ženy častějším příjmem masa. Výsledky však nebyly statisticky signifikantní.

Role stravování matky v průběhu těhotenství a rozvoj dětských malignit se stalo rovněž

předmětem sledování. Pozornost se zaměřila hlavně na příjem N-nitrososloučenin formou různě tepelně opracovaného masa. V první studii byla zveřejněna asociace mezi stravováním matky a riziko dětských mozkových tumorů. Pozitivní vztah byl silný u skupiny uzených mas zahrnujících: slaninu, šunku, párky, hot dog, salámy a jiné uzené výrobky.

Přemíra konzumace masa se dává také do souvislosti s jinými typy rakovin, například

pankreatu, žaludku a ledvin. Přestože se výzkumy o potenciálním biologickém mechanismu,

který by mohl objasnit tuto asociaci, zaměřují hlavně na příjem tuků, stejně jako výživová

doporučení, která zdůrazňují redukovat příjem tuků pro snížení rizika rakoviny, důkazy pro kauzalitu jsou silnější spíše pro příjem masa. Obecně vzato, tuk je nejvíce koncentrovaný zdroj energie než jakékoliv jiné složky stravy a nadměrný energetický příjem je známým

promotorem karcinogeneze. I přes tyto znalosti o tuku se však nepodařilo dostatečně vyjasnit karcinogenní potenciál masa. Spekuluje se o tom, jakou roli můžou hrát bílkoviny masa ve

zvýšeném vylučování vápníku močí, sledovány jsou stále N-nitrososloučeniny a heterocyklické aminy. O železe již byla řeč, pravděpodobně zvyšuje peroxidaci lipidů a produkci volných radikálů.

Otázka masa tedy ještě není stále zcela vyřešena a pokud bychom si chtěli vzít příklad ze

Středozemí, měli bychom přijímat červené maso jen občas a upřednostňovat masa bílá a hlavně ryby (3,13).

25

5 Studie zaměřené na středozemní stravu Na Keysovy poznatky navázali další a vzniklo tak mnoho studií, které se zabývaly

například snižováním krevního cholesterolu v závislosti na výživě, ochrannými faktory z rostlinné potravy a jejich protirakovinným působením, hydroperoxidy a jejich vztahem

k metabolismu lipoproteinů, antioxidační hypotézou se vztahem k ateroskleróze a dalšími významnými jevy.

O stravu a výživu obyvatel ve Středozemí se také začali intenzivně zajímat

epidemiologové nádorových onemocnění, kteří tu brzy prokázali řadu statisticky významných korelací mezi nutričními faktory a nádory. Výsledky a závěry ze Středozemí přispěly k důležitému formulování Evropského programu proti rakovině

v druhé polovině

osmdesátých let, kde mnohá doporučení citovaná v tomto programu jsou blízká stravovacím zvyklostem ze středozemní oblasti.

5.1 Středozemní strava – prevence kardiovaskulárních chorob Úmrtnost na kardiovaskulární choroby (KVCH) se v populaci výrazně liší, některé

z rozdílů se dávají do souvislosti s výživovými zvyklostmi. Středozemní populace je například chráněná proti KVCH a některými typy rakoviny. Z jejich stravy proto byly vybrány jednotlivé složky k prozkoumání a určení, jaký mají vliv při prevenci KVCH.

Kardioprotektivní efekt středozemní stravy založený na účinku omega-3 mastných kyselin

(linolenové, eikosapentaenové a dokosahexaenové) a riziko náhlých srdečních úmrtí (sudden cardiac death - SCD) byly zkoumány a testovány v Lyonské studii.

Na otázku proč se tolik liší počet úmrtí na KVCH v populaci existují dvě vysvětlení. Obojí

jednoznačně vycházejí z poznatků Ancela Keyse. První je založená na tezi, že sérový cholesterol je hlavní determinantou KVCH a že jeho hladiny v populaci jsou samozřejmě různé.

Druhé vysvětlení je snadno odvoditelné: způsob stravování je pravděpodobně

rozhodující ve vztahu k úmrtí na KVCH.

První bod Ancela Keyse můžeme demonstrovat na číslech. Vysoké hladiny sérového

cholesterolu se u mužů severoevropských zemí pohybovaly v průměru kolem 7 mmol/l, podobně tak i u Spojených států. Oproti Středozemí a Japonsku s hodnotami kolem 4 mmo/l.

U populace s vyššími hladinami cholesterolu se také projevil vztah „efekt-dávka“, kdy každé 26

zvýšení cholesterolu o 0,5 mmo/l zvýšilo i relativní riziko úmrtí na KVCH o 10 %. Toto zjištění tedy u lékařů změnilo pohled na cholesterol jako na rizikový faktor KVCH a potažmo

úmrtí na ně, ale způsob snižování cholesterolu byl volen spíše farmakoterapií, zejména poté co byly objeveny statiny a mezi nimi pravastatin, který je dnes nejpoužívanějším lékem snižující cholesterol v sekundární prevenci.

V druhém bodě je nejzajímavější sledovat závislost koncentrace cholesterolu v krvi a

úmrtnost. Pro stejnou hodnotu koncentrace cholesterolu 5,8 mmol/l byl počet úmrtí v severní Evropě až čtyřikrát vyšší než v jižní Evropě (Seven Country Study, 1958) (15). Významnou úlohu zde tedy hraje výživa v té které zemi.

5.1.1 Lyonská studie V takzvané Lyonské srdeční a výživové studii (The Lyon Diet Heart Study,1986-1999)

vycházeli vědci z výše diskutovaných skutečností a rozhodli se otestovat, zda je středozemní typ stravy lepší ve srovnání s běžnými postupy kardiologů v sekundární prevenci KVCH.

Porovnávala se středozemní skupina (z celkové energie hradily tuky 30 %, 7-10 % NMK,

pod 4% (n-6) PMK, přes 0,6% (n-3) PMK, cholesterol 200 mg/den) a kontrolní skupina

(z celkové energie tuky 34 %, 12 % NMK, 312 mg cholesterolu/den). Nižší riziko infarktu myokardu a kardiovaskulárních úmrtí svědčilo jednoznačně pro středozemní skupinu.

Při srovnání středozemní stravy se současnými sekundárními preventivními postupy byla

sledovaným

znakem

celková

mortalita

(CM).

Úmrtnost

jako

taková

je

znak

neoddiskutovatelný, méně jistá je klasifikace úmrtí podle příčiny. Proto zde platí konsensus,

podle kterého může být ventrikulární fibrilace pravděpodobným mechanismem úmrtí, pokud smrt nastane okamžitě nebo méně jak do hodiny po prvních symptomech. V tomto případe jde o náhlou srdeční smrt (sudden cardiac death SCD), která reprezentuje polovinu ze všech srdečních úmrtí. Ostatní mechanismy srdečního selhání způsobují smrt jinou než náhlou (non sudden cardiac death NCD). Ujasnění těchto pojmů je důležité pro vyvození závěrů:

Při podávání pravastatinu se snížilo riziko úmrtí (CM) o 22 % , riziko úmrtí NCD se

snížilo o 34 %. Statisticky významný vtah mezi pravastatinem a SCD nebyl prokázán.

Podáváním (n-3) PMK formou kapslí v dávce 1gram denně se riziko úmrtí (CM) snížilo o

21 %, riziko úmrtí SCD se snížilo o 45 %. Naopak staticky nevýznamný zde byl vztah (n-3) PMK a NCD.

27

Riziko náhlých úmrtí SCD se o 35 % rovněž snížilo podáním vitaminu E, což na NCD

nemělo vliv.

Lyonská studie testující středozemní stravu prezentovala nejlepší výsledky. Celková

úmrtnost (CM) se snížila o 66 %, SCD o 64 %, NCD o 74 %. Je to nejspíš z toho důvodu, že

středozemní strava ve své skladbě obsahuje nízký příjem nasycených a polynenasycených (n-6) mastných kyselin a vyšší příjem (n-3) mastných kyselin, mnoho atioxidantů (lipofilních a solubilních) a mnoho jiných významných komponent.

Závěrem tedy je, že sekundární prevence KVCH formou medikamentozní léčby se uplatní

pouze tam, kde onemocnění může vyústit v jiná úmrtí než je náhlá srdeční smrt, která je však častější. Efektivního výsledku se potom dosáhne kombinací pravastatinu s vitaminem E a (n-3) PMK, které by vedlo ke snížení počtu srdečních úmrtí z jakékoliv příčiny (SCD i NCD). Je proto důležité, aby se farmakoterapie jako sekundární prevence KVCH

užívalo jen

doplňkově s důrazem na dostatečný příjem (n-3) mastných kyselin, vitamiu E, stejně jako jiných dalších důležitých nutrientů formou vyvážené a pestré stravy (15,24). 5.1.2 (n-3) mastné kyseliny a náhlá srdeční úmrtí Hypotéza , že konzumace (n-3) MK by mohla působit protektivně ve vztahu k SCD vzešla

z výsledků sekundární preventivní studie DART z roku 1989, která prokázala významnou redukci celkových úmrtí a úmrtí na KVCH (obojí okolo 30 %) u pacientů, kteří konzumovali

nejméně dvě porce tučných ryb za týden. Autoři zde zdůraznili efekt (n-3) PMK, nejdůležitější mastné kyseliny tučných ryb a rybích olejů a jejího pozitivního účinku na ventrikulární fibrilaci.

Billmanovi se podařilo objasnit i mechanismus účinku (n-3) MK na ventrikulární fibrilaci,

respektive SCD.

(n-3) mastné kyseliny jsou po vstřebání přednostně inkorporovány do membrány

fosfolipidů a zásobních triglyceridů. V této formě ještě nepůsobí antiarytmicky. Ale nastane-li

ischemie nebo sympato-andrenergní nerovnováha, fofolipázy a lipázy začnou rychle uvolňovat zásoby (n-3) PMK, které teprve teď, ve volné formě mohou uplatnit svůj antiarytmický účinek.

Ten se uskutečňuje modulací řízení různých membrán iontových

kanálů. Velice silný inhibiční efekt těchto kyselin se uplatňuje na sodíkový proud, INa a na L-

typ vápníkový proud, ICaL, což jsou dva hlavní příspěvky jejich antiarytmického působení

při ischemii. Přítomnost volných forem (n-3) PMK v membráně fosfolipidů každého

28

kardiomyocytu jej tak činí rezistentním vůči arytmii. Podobný účinek byl vysledován i u dalších excitabilních tkání jako jsou například neurony (15).

5.1.3 Homocystein-rizikový faktor KVCH V posledních letech vyšlo najevo, že mírné zvýšení v plazmatické koncentraci

homocysteinu (Hcy) je rizikovým faktorem aterosklerotických vaskulárních onemocnění v koronárních, cerebrálních a periferních cévách. Plazmatický homocystein je podmíněn jak genetickými, tak nutričními faktory. Z vitaminů skupiny B hrají klíčovou roli při metabolismu homocysteinu

folát, B-12 a B-6 a bylo dokázáno, že okolo dvou třetin případů je

hyperhomocysteinemie inadekvátní ke stavu jednoho nebo všech tří vitaminů. Z těchto uvedených se jeví folát jako nejdůležitější, což dokazují i signifikantně nižší koncentnrace Hcy při dávkách folátu od 0,2-10 mg/den jak u zdravých, tak u lidí s hyperhomocysteinemií.

Jak již bylo zmíněno mezi jižní a severní Evropou jsou rozdíly ve výskytu KVCH. Na jihu

je výskyt menší v důsledku vyšší konzumace ovoce a zeleniny, které jsou hlavním zdrojem folátu. Ve světle nedávných poznatků že folát hraje primární preventivní úlohu proti KVCH prostřednictvím snižování Hcy, tak může být protektivní efekt ovoce a zeleniny díky Hcy částečně vysvětlen.

Z historického hlediska byla sulfoaminová kyselina Hcy poprvé objevena DuVigneaudem

v roce 1932 jako demetylační produkt methioninu (31).

5.1.4 Referenční hladiny homocysteinu Přibližně 70-80 % plazmatického Hcy se vyskytuje ve vazbě s plazmatickými proteiny, 1 %

cirkuluje ve volné formě, 20-30 % se kombinuje mezi sebou do dimerů homocysteinu, zbytek (pod 5 %) se kombinuje s dalšími thioly - např. cysteinem za tvorby disulfidů nebo cirkuluje volně ve formě thiolových komplexů.

V současnosti nejsou stanovené doporučené hladiny pro plazmatický Hcy, nicméně hodnota

pro celkový Hcy mezi 5-15 µmol/l je obecně považována za normální, 15-30 µmol/l indikuje mírnou hyperhomocysteinemii a 30-100 µmol/l značí pro pokročilou hyperhomocysteinemii.

29

V průřezové prevalenční sudii se sledovaly koncentrace Hcy u 3563 mužů a u 4523 žen od

dvanácti let výše a vysoká koncentrace byla u mužů definována už hodnotou 11,4 µmol/l a u žen 10,4 µmol/l.

Prevalence hyperhomocysteinemie se odhaduje na 5 % u normální populace a na 13-47 %

u pacientů s aterosklerozou. Hladiny homocysteinu jsou také vyšší u mužů než u premenopausálních žen a jeho hladiny, jak je známo, se významně zvyšují s věkem (31).

5.1.5 Metabolismus homocysteinu Jediným exogenním zdrojem homocysteinu je methionin, esenciální sulfoaminokyselina

vznikající

při

katabolismu

přijatých

bílkovin.

Methionin

je

konvertován

na

S-adenosylmethionin (SAM) v reakci katalyzované enzymem methionin adenosyltransferázou. SAM dále funguje jako donor methylu v četných transmethylačních reakcích, které probíhají ve všech savčích buňkách zahrnující methylaci transferové ribonukleové kyseliny a deoxyribonukleové kyseliny. Demetylovaný produkt SAM S-adenosylhomocystein je dále hydrolyzován na adenosin a homocystein.

Dvěma patologicky nejvážnějšími jevy v metabolismu homocysteinu jsou transsulfurace a

remethylace. Patologie transsulfurace spočívá v katabolismu homocysteinu na cystein dvěma

způsoby, kdy u obou je nutná přítomnost vitaminu B-6 v jeho aktivní formě pyridoxalfosfátu. Stejně tak remethylace homocysteinu na methionin vyžaduje přítomnost aktivních forem jak

folátu, tak vitaminu B-12, který působí jako ko-faktor respektive jako methyl donor. Nepřekvapuje proto, že stavy limitující dostupnost těchto B-vitaminů mohou vyústit v hyperhomocysteinemii (31).

5.1.6 Příčiny hyperhomocysteinemie Příčiny hyperhomocysteinemie můžeme rozdělit na genetické a nutriční.

Nejběžnější genetickou příčinou mírně zvyšující homocysteinemii je bodová mutace (C až

T substituce v nukleotidu 677) v kodující oblasti genu pro methyl-tetra-hydro-folat-reduktasu (MTHFR), klíčového enzymu v metabolismu folátu. Výsledkem může být termolabilní

varianta enzymu s narušenou aktivitou. Frekvence tohoto homozygotního termolabilního genotypu se v různých populacích pohybuje od 5 do 16 % a ve spojení se sub-optimálním stavem folátu to může vyvolat zvýšení koncentrace homocysteinu. 30

Dvě třetiny všech případů mírné hyperhomocysteinemie jsou důsledkem neodpovídajících

hladin v krvi jednoho nebo více vitaminů – folátu, B-12 a B-6, které mají nepostradatelnou úlohu při metabolismu homocysteinu. Mezi homocysteinem a všemi třemi vitaminy existuje nepřímý vztah (čím méně vitamínů, tím více Hcy), vůbec nejsilnější se ukázal být pro folát.

Nejrannější důkazy asociace mezi sub-optimálním stavem folátu a zvýšeným Hcy poskytl

Kang roku 1987, další jej následovali.

Jiné studie se zaměřovaly na zkoumání pozitivního vztah mezi homocysteinem a KVCH,

většina z nich prokázala pozitivní vztah. Našly se však i výjimky (MRFIT study, ARIC study), které nepotvrdily například vztah mezi homocysteinem a mrtvicí nebo anginou pectoris (31).

5.1.7 Mechanismus hyperhomocysteinemie Ačkoli exaktní mechanismus, kterým zvýšené hladiny homocysteinu způsobují vaskulární

onemocnění se stále studuje, výzkumy naznačují, že podstatou by mohly být aterogenní a trombogenní procesy. Zdá se, že homocystein při aterogenezi usnadňuje poškození arterií

oxidací, nejvíce vaskulární matrix a dále podporuje proliferaci hladké svaloviny. Homocystein rovněž podporuje tromboembolická onemocnění oxidačním poškozováním endotelia (31) .

5.1.8 Léčba hyperhomocysteinemie Ukázalo se, že dostatek vitaminu B-6, B-12 a folátu má vliv na redukci koncentrace Hcy,

přičemž největší účinek se přičítá folátu neboli kyselině listové. Poslední zprávy odhadují, že

současný příjem folátu pro Evropany by měl odpovídat optimální denní dávce 18–300 µg/den (291 µg/den pro muže a 247 µg/den pro ženy), u žen chystajících se otěhotnět a v prvním

trimestru těhotenství se doporučuje příjem folatu v dávce 200-400 µg/den jako prevence defektu neurální trubice.

V Nurses Health study, která testovala příjem folátu ve vztahu k nefatálnímu IM a fatálním

CHD, každé zvýšení folátu o 100 µg v populaci bylo spojeno s nižším rizikem KVCH o 5,8 %. Dále bylo nejnižší riziko zjištěno u žen, které měly celkové příjem folátu (ze stravy i suplement) vyšší než 400 µg/den.

Selhub zase zjistil nižší koncentrace Hcy u lidí s celkovým příjmem folátu 400 µg/den.

31

Hlavním zdrojem folátu v potravinách jsou játra, droždí, zelená listová zelenina a v ovoce.

Tyto potraviny však nemusí být nutně převládajícími zdroji folátu, například v Británii a Irsku to je hlavně zelenina, chléb a brambory.

Z celé Evropy byl největší příjem folátu zaznamenán ve Francii, Španělsku a Portugalsku a

nejnižší ve Velké Británii, Švédsku a Irsku. Pod 200 µg folátu za den přijímali Irové, muži ve věku 40 a víc.

Již bylo zmíněno, že tyto rozdíly mohou být odrazem odlišných stravovacích zvyklostí

v jednotlivých zemích a také to, že v jižní Evropě ve srovnání se severní, se konzumuje ovoce a především zelenina ve vyšších dávkách. Je také známo, že úmrtnost na KVCH je ve

středozemních oblastech nižší, což se tradičně dávalo do spojitosti s nízkým příjmem

saturovaných tuků a vysokým příjmem antioxidantů a vlákniny charakteristické pro středozemní stravu. V současnosti se však hypotéza nižší incidence KVCH opírá o zvýšený příjem folátu ze zeleniny a ovoce (31).

5.2 Středozemní strava a rakovina V evropském měřítku připadá na rakovinu 22 % ze všech úmrtí. V Evropě jsou však

v úmrtnosti rozdíly, obecně se na rakovinu více umírá v severoevropských zemích a méně

v jihoevropských, kde je nízká frekvence zejména rakoviny kolonu, rekta, pankreatu, prsu a prostaty. Rozdíly můžeme také nalézt uvnitř jedné země, například v severní části Itálie je úmrtnost na rakovinu přibližně o 35 % vyšší u mužů a o 25 % vyšší u žen ve srovnání s jižní

půlkou Itálie. Podobně je tomu tak i ve Francii. Jednou z mnoha příčin jsou životní faktory konkrétně specifické složky životního stylu jako je kouření a strava, u které se předpokládá že hraje z 35 % roli v etiologii úmrtí na rakovinu (Europe Against Cancer, 1988).

Mnohé studie provedené v osmdesátých letech o protektivním působení středozemní stravy

naznačily, že konzumace živočišných tuků může korelovat s rakovinou kolonu, prsa, prostaty a ovarií. Jinak tomu je u rostlinných tuků, hlavně olivového oleje, u kterého se zdá že je v asociaci s nízkým rizikem rakoviny a také KVCH. Ochranný efekt olivového oleje byl

prokázán ve středozemních státech, například v Řecku, kde je nízká úmrtnost na rakovinu prsu. Celkový příjem tuků ve stravě těchto zemí je vysoký, ovšem nízký na NMK a bohatý

na olivový olej. Další studie s žádoucím protektivním efektem byly provedeny u vlákniny. Při jejím dostatečném příjmu se snížilo riziko rakoviny kolorekta. Vláknina zvyšuje transitní

rychlost kolonem a negativně ovlivňuje produkci karcinogenů větším objemem stolice a caekální acidifikací. Ovlivněním pohlavních hormonů a metabolismu žlučových kyselin 32

snižuje výskyt rakoviny prsu. Dále bylo prokázáno preventivní působení zeleniny proti epiteliálním rakovinám a ovoce proti rakovině trávicího traktu a močových cest (5,28). 5.2.1 Prekancerozní léze S největší

pravděpodobností

strava

ovlivňuje

etiologii

v různých

etapách

gastrointestinálních prekancerózních lézích. Ukazuje se, že chudá strava s vysokým příjmem

soli, uzených a konzervovaných potravin s nízkým příjmem ovoce a zeleniny je asociována

s rizikem rakoviny trávicího traku a rizikem intestinální metaplasie. Také atrofická gastritis s intestinální metaplasií kombinované s nízkým příjmem ovoce a zeleniny jsou spojené s vyšším rizikem prekancerózních lézí.

Závěry ze studií zkoumajících jednotlivé vitaminy a komponenty ve vztahu k rakovině

shrnuje Mendeloff z roku 1988: „ Je rozporuplné a obtížné identifikovat v lidské stravě jeden působek, který zodpovídá za různé neoplastické změny od benigních polyposis po familiární polyposis a rakovinu.“

Correa zase odvodil následující: „Co se týká prekancerózních lézí a mnohastupňové

histopatologické progrese a rakoviny, je možné že různá agens, včetně faktorů ze stravy, mohou účinkovat na různých stupních celého procesu.“

33

Model gastrické karcinogeneze s možným preventivním vlivem středozemní stravy na rakovinu žaludku je přehledný a názorný (2):

(Eradikace Helicobacter pylori)

Normální gastrická mukóza

↓dráždidel (NaCl,alkoholu*,

↓

abrasiv-tvrdá pšenice)

Superficiální gastritis

↑vitamínů*

↓

↓ pH

vyvážená strava (živočišné

proteiny, škroby)*

Atrofická gastritis ↓

Bakteriální proliferace ↓

↓sloučenin nitrogenu

↑vitaminů C*, ↓nitrátů*

Dusíkaté sloučeniny ↓

↑ antioxidantů (vit. C, E)*

Nitrososloučeniny ↓

↑ karotenoidů*

Intestinální metaplasie ↓

↓ dráždidel (NaCl*,alkohol?)

Mírná dysplasie ↓

Závažná dysplasie ↓

Karcinom ↓

Invaze

* Potenciální intervenční místa středozemní stravy

34

Protektivní model pro karcinogenezi kolonu (2):

↓celkových tuků*

↓celkových proteinů* ↓masa na hlavu*

↓saturovaných tuků* ↑ryb*

↑celkové vlákniny* ↑obilovin

↑mucilagenních substancí ↑zeleniny*

Normální stav ↓

kouření°

Malé adenomy ↓

alkohol°

↑přírodního cukru ↑oleje*

↓celkových tuků*

↑celkové vlákniny*

Rozsáhlé adenomy

↑ovoce*

↓

↓alkoholu

Dysplasie

↑vápníku

↑polysacharidů*

↓ Rakovina kolonu

* Typické komponenty středozemní stravy

_ Přijatelně/uspokojivě konzistentní důkazy protektivity ° Rizikové faktory

5.2.2 Kontroverzní studie Nejdiskutovanější ve vztahu k některým druhům rakoviny je celková spotřeba tuků.

Předpokládá se vztah hlavně k rakovině tlustého střeva a prsu. Zhruba platí, že výskyt těchto nádorů je tím větší, čím je vyšší spotřeba tuků. Přesto se ale stále hledá společný etiologický činitel.

35

Někteří badatelé si položili zajímavou otázku, zda mají ženy s rakovinou prsu také vyšší

výskyt rakoviny tlustého střeva. Hlavní příčinou by opět měl být vysoký příjem tuků. Některé studie pro to svědčily, novější studie však mluví proti společnému etiologickému činiteli.

Našly se i studie, které vůbec neprokázaly vztah mezi výskytem uvedených nádorů a

spotřebou tuků, v jiných se podařilo najít statisticky významný vztah k celkové spotřebě tuků,

jindy ke spotřebě saturovaných tuků, k počtu snědených jídel s obsahem saturovaných tuků nebo k frekvenci příjmu potravin s těmito tuky, např. masa.

Výsledky a nálezy nejsou zdaleka jednoznačné a tak např. pro rakovinu tlustého střeva byl

zjištěn pozitivní vztah k tukům v Severní Americe, zatímco tamtéž byl vztah k rakovině prsu negativní.

Jiné studie, včetně studií ze středozemní oblasti, ukazují na pozitivní vztah do určité

úrovně spotřeby tuků nebo saturovaných tuků, kdy riziko nádorů dále nestoupá.

V jiných pracích vychází nejtěsnější vztah s úrovní energetického příjmu, zvláště pak u

rakoviny tlustého střeva, v jiných studiích ale takový vztah prokázán nebyl. Patrně se však neuplatňuje jenom energetický příjem, ale i energetický výdej, což nebylo v žádné práci sledováno současně. Zřejmě pro obtížnost a pracnost měření energetického výdeje.

Ani vztahy mezi výskytem některých nádorů a příjmem rostlinné vlákniny nejsou vždy

jednoznačné. Jednotlivé studie jsou velmi nestejné kvality a postihují značně rozdílné počty osob, takže je nelze ani stejně hodnotit. Existují však i velmi rozsáhlé, přesně a přísně evidované studie, jako je belgická studie Tuynse a spol. Ukazuje, že riziko vzniku nádoru je

pro osoby s vysokou spotřebou cukrů (monosacharidů a disacharidů) dvakrát vyšší než pro

osoby s nízkou spotřebou, jak pro kolon tak i pro konečník. Obráceně je tomu se spotřebou složitých cukrů (polysacharidů) a vlákniny. Nicméně byly zveřejněny i studie, např. kanadská Jainova, kde tyto vztahy nebyly prokázány, a dokonce bylo zaznamenáno stoupající riziko se

vzestupem spotřeby vlákniny, a to v Austrálii (Potter a spol). Mnohé závěry studií naznačují,

že záležitost je složitější, než si mnozí myslí. Přesto však je téměř jisté, že nedostatek rostlinné vlákniny je pro člověka nežádoucí a dostatek prospěšný.

Zřejmě není zatím možno spolehlivě odpovědět na otázku proč je ve středozemní oblasti nižší

výskyt některých nádorů. Někteří vědci zdůrazňují nebo připomínají i další faktory, v nichž se jednotlivé národy či menší populační skupiny liší, jiní připomínají dávnou hypotézu Ancela Keyse, že „tuky jsou největší hrozbou“. Nutno však přiznat, že nebylo dosud prokázáno, že nižší výskyt některých nádorů ve Středomoří má původ ve výživových faktorech (9). 36

6 Potravinová pyramida Pyramida středozemní stravy je založena na stravovacím modelu typickém pro Krétu, část

Řecka a jižní Itálii, kdy počet kardiovaskulárních onemocnění, některých typů rakovin a jiných ke stravě se vztahujících chronických onemocnění patřil počátkem roku 1960 mezi

nejnižší na světě. Součástí životního stylu byla fyzická aktivita, což přispívalo k nízkému výskytu obezity.

Pokud to vezmeme od počátku, středozemní strava integruje minulost a současnost.

Mnoho jejích moderních aspektů můžeme vysledovat už v Antice. Středozemí bylo po

milénia křižovatkou lidí a civilizací. V této oblasti bylo odjakživa dost olivových stromů, obilí a vinných lánů. Ovšem pomeranče a citróny byly přivezeny z dálného Východu Araby. Rajská jablíčka, paprika,

kukuřice, rýže, fazole a brambory byly rovněž importovány.

Všechny tyto a ještě mnohé další plodiny byly začleněny do středozemní stravy a staly se její zcela běžnou součástí.

Proč ale porovnávat středozemní stravu z šedesátých let a současnost? Protože mnohé se

od té doby změnilo. Po druhé světové válce rychle stoupla životní úroveň a zájem spotřebitelů

se obrátil od zeleniny a luštěnin k masu a masným výrobkům a živočišným tukům. Také do těchto zemí pronikly západní řetězce s rychlým občerstvením, dováží se mnoho surovin a

sortiment se rozšiřuje. Model středozemní stravy je tedy de facto přenesen z let šedesátých, kdy poprvé Ancel Keys tuto stravu definoval a snahou je, se k němu v této době opět přiblížit (17).

6.1 Šedesátá léta Vezmeme-li to postupně od základny pyramidy, obiloviny byly vždy nejdůležitějším

zdrojem energie. Ve Francii hradily obiloviny 30 % celkové energie, naproti tomu v Albánii,

Alžírsku, Maroku, Turecku a bývalé Jugoslávii až 60 %. Hodnoty ostatních zemích se pohybovaly někde mezi. Za posledních třicet let hodnoty výrazně stouply u Albánie, Alžírska,

Egyptu, Libye, Maroka, Sýrie, Tuniska a Turecka, ale klesly u Francie, Řecka, Izraele, Itálie,

Malty a Španělska. V zemích, kde spotřeba vzrostla se odráží realita nárůstu obyvatel, kteří zůstávají chudí a největším zdrojem energie tak zůstávají obiloviny. Země snižující svou spotřebu obilovin se tak naopak přibližují trendům severoevropských zemí, kde jsou jídla

bohatá na polysacharidy nahrazována jídly bohatými na proteiny a tuky. Za nyní asi už

37

nedostižný vzor středozemního stravování si můžeme vzít tehdejší Řecko s hodnotou 453g cereálních výrobků na osobu a den z roku 1960.

Další důležitou položkou ve stravování jsou nepochybně ovoce a zelenina. Počátkem

šedesátých let se ve spotřebě nacházely obrovské rozdíly. Ovoce a zelenina určitě nejsou

hlavním zdrojem energie, ale poskytují mnoho cenných látek a faktorů u kterých se

předpokládá protektivní účinek u celé řady chronických onemocnění. Zmíněné rozdíly mohou reflektovat geografické a klimatické podmínky dané země. Severní Afrika a Malta, které mají limitované zásoby vody, pěstují relativně málo zeleniny. Opakem je Řecko, Turecko, Izrael a Libanon s největší spotřebou ovoce a zeleniny. Nízká spotřeba v Albánii a bývalé Jugoslávii

zase mohla souviset s tehdejší politikou ovládající ekonomiku, také neefektivním

distribučním systém, chybějícími mrazícími boxy a transportním zařízením. Od té doby se

spotřeba ovoce a zeleniny zvýšila ve všech zemích. V Libyi až pětkrát a například v Maroku, Tunisku a Řecku dvojnásob. Jen pro srovnání spotřeba ovoce činila v Řecku roku 1960 463g na osobu za den, zeleniny 191 g/os/den.

Celková spotřeba masa v šedesátých letech byla ve všech zemích vyrovnaně nízká,

s výjimkou Francie, která se spotřebou podobala severoevropským zemím. U spotřeby jednotlivých typů masa jsou rozdíly kraj od kraje. Hovězí maso ale mělo ve Středozemí vždy

vysoký status, snad kromě bývalé Jugoslávie, Albánie, Turecka a Řecka, kde naopak převládala obliba masa jehněčího a kozího. Určitě to souvisí s geografickými podmínkami a

lepším přizpůsobením a přežíváním ovcí a koz v horských podmínkách. Vůbec nejvíce

konzumovaným typem masa v bývalé Jugoslávii je vepřové, jako u jejich sousedů Maďarska, Rakouska a Rumunska. Vepřové se naopak, hlavně z náboženských důvodku nikdy nekonzumovalo v Turecku a Egyptě a také Izraeli. Co se týká drůbeže, toto maso nepatřilo

mezi nejdůležitější zdroje masa a v šedesátých letech byla jeho největší spotřeba pouze ve Francii a v Izraeli. Za posledních třicet let se spotřeba masa až dramaticky zvýšila. V Řecku

se podíl energie z masa ztrojnásobil, ve Španělsku dokonce zčtyřnásobil. Zvýšená produkce

masa hned také byla následována zvýšenou produkcí mléčných výrobků. V Řecku v roku 1960, pro ilustraci činila celková denní spotřeba masa 35 g na osobu.

Olivový olej ve středozemní pyramidě tvoří samostatné patro. Spotřebou se také liší

v jednotlivých zemích, ale také v regionech jedné země. Podíl olivového oleje z celkové

energie vzrostl z 15–30 % v šedesátých letech na 15–40 % koncem osmdesátých let. V Řecku, Izraeli, Sýrii a Maltě to vysvětluje jednoznačné preferování olivového oleje před

živočišnými tuky a v Alžírsku, Libyi, Turecku a Tunisku to vysvětluje větší dostupnost

38

rostlinných olejů vůbec. Spotřeba olivového oleje se nyní v Řecku odhaduje na 20 kg na osobu a rok (10,21).

6.2 Současnost Pokud se tedy podíváme na stravovací zvyklostí před čtyřmi desetiletími a porovnáme je

se současností shledáme, že strava doznala mnoha změn, můžeme říci spíše k horšímu.

Obyvatelstvo středozemního regionu se kontinuálně odklonilo od tradičních stravovacích

zvyklostí. Výrazně vzrostla spotřeba tuků hlavně díky větší spotřebě živočišných produktů konzumace masa a živočišných tuků se zdvojnásobila téměř v každé zemi. Celkový vysoký příjem všech tuků se současně nižším výdejem energie v důsledku úbytku těžké manuální

práce vyúsťuje v nadměrný příjem energie. Olivový olej, z fyziologického hlediska velmi prospěšný tuk díky vysokému obsahu olejové kyseliny, je nahrazován oleji s nízkým zastoupením olejové kyseliny nebo olejem slunečnicovým a kukuřičným.

Zvýšená konzumace potravin živočišného původu má nepříznivý dopad na konzumaci

rostlinných olejů. Spotřeba těstovin a cereálií (hlavně chleba), stejně jako brambor významně

klesla, oproti tomu disacharidy a monosacharidy jsou přijímány ve stále větších dávkách. Poklesla i konzumace ryb, vyjma Francie. Pozitivní zprávou je, že konzumace ovoce a zeleniny se pomalu, ale plynule zvyšuje.

Vývoj ve výživové spotřebě je úzce spjat se socioekonomickými změnami za posledních

čtyřicet let, které se událý ve všech středozemních zemích. Evropský životní styl se rozvíjel

v závislosti na vzrůstající industrializaci, urbanizaci, technologické a ekonomické progresi a dokonce i v závislosti na turismu.

Samozřejmě, že s vyšším standardem se zvyšuje i

průměrný příjem a s ním spojena i vyšší konzumace. Nové technologie potravin a rozšiřující

se mechanizace v zemědělství způsobily větší dostupnost potravin a to i co do kvantity. To vše vedlo i ke snížení ceny.

Také globalizace a kontakt s vnějším světem významně ovlivnil stravování. Image byla

nově dalším rozhodujícím faktorem v selekci preferovaných potravinových skupin. Příkladem

může být Německo, kde po druhé světové válce se všechno jídlo dříve drahé a těžko dostupné

mající image něčeho speciálního a dobrého stalo najednou lehce dostupné a široce rozšířené. Reklama začala rovněž velmi silně ovlivňovat image různých potravin a tím se měnilo i chování zákazníků.

Jinou skutečností je, že zaměstnané ženy měly méně času na domácí práce a přípravu

jídla. Proto se začala nakupovat jídla nenáročná na přípravu a na čas. To pochopitelně vedlo 39

k odsunutí základních potravin například těstovin ve Španělsku. Nedostatek času na vaření spolu s měnící se rodinnou strukturu tak vede ke stravování mimo domov.

Je samozřejmě důležité zaznamenat tento odklon od tradičního vaření v denním životě

obyvatel. Pokud však lidé mají čas, hlavně o víkendech a svátcích, kultivují staré zvyky a tradiční pokrmy (21).

Abychom se však dostali k té pravé pyramidě ve smyslu doporučených porcích, byl to

Walter Willet který vyjádřil základní principy středozemní stravy v roce 1992 v tzv. Pyramidě

tradiční stravy. Tato pyramida byla symbolem prevence pomocí středozemní stravy a lišila se

od ostatních doporučení svou jednoduchostí: Pyramida je rozdělena pouze do tří částí, v té nejširší od základny se nacházejí cereálie a brambory, luštěniny a ořechy, ovoce a zelenina,

olivový olej a nejvýše mléčné výrobky, doporučení je konzumovat potraviny této skupiny denně. Střední část pyramidy zahrnuje drůbež a ryby, vejce, sladkosti s doporučením

konzumovat jen párkrát týdně. Vrchol pyramidy tvoří červené maso a doporučení jen párkrát měsíčně. Podél celé pyramidy je doporučení umírněné konzumace vína a provozování fyzických aktivit.

Pyramida středozemní stravy (34):

40

6.3

Srovnání středozemní stravy s asijskou

Předpokládá se, že tradiční strava středomořských zemí je podobná tradiční japonské

stravě a to hlavně z pohledu konzumace cereálií, luštěnin, mořských produktů, zeleniny a ovoce. Na druhou stranu se obě tradiční stravy liší z pohledu užívání tuku. Příjem tuků

v Japonsku byl tak nízký, že v minulosti docházelo k vážným chorobám z nedostatku. Nyní se

příjem tuků zvýšil v průměru na 26,6 % z celkového denního příjmu, zejména u mladé

generace. U lidí ve věku 20–30 let podíl přijatých tuků z celkové energie postupně převyšuje

30 %. Nelze o obou směrech zcela jistě říct že jsou si blízce podobné, protože také konzumace alkoholu je rozdílná podle typu alkoholu, jedním je víno, druhým je saké nebo lihoviny vyráběné z rýže a kukuřice.

Asijská populace, která si tradičně rozvíjela svou vlastní kulturu i co se týká výživy,

doznala také velkých změn. S rapidním růstem urbanizované populace a souvisejícími

životními změnami se tradiční výživové zvyklosti modifikovaly směrem více k západnímu

způsobu stravování. Tyto změny potom mohly vyústit v celkově vysoký příjem energie, přijímaný nejvíce z tuků.

V porovnání tří asijských zemích (Čína, Japonsko a Korea) mezi sebou, je Čína

největším spotřebitelem tuků a olejů a také cereálií. Celkový energetický příjem na jednotlivce je v Japonsku a Číně přibližně stejný. Příjem proteinů u všech tří států je podobný, o malinko vyšší v Japonsku. Záznam o mléčných výrobcích není dostupný, ale Čína jednoznačně dává přednost sojovým nápojům před kravským mlékem.

Vrátíme-li se zpátky k tukům, asijské země vykazují obrovské rozdíly ve srovnání

s středozemní stravou s ohledem na kompozici mastných kyselin. Ve středozemní oblasti

s vysokou konzumací olivového oleje je vysoký i příjem monoenové mastné kyseliny, kyseliny olejové. V asijských zemích lidé nejčastěji používají směs olejů. Každá země se liší

vlastním receptem na výrobu oleje v závislosti na produkci oleje a na importu. Tak například

v Japonsku je vyráběn olej z importovaného oleje ze sojových bobů zvaného canola a

z kukuřičného oleje, ačkoliv se ale pravý domácí olej běžně vyrábí z rýžového a otrubového

oleje. Obsah linolové kyseliny v těchto olejích se pohybuje kolem 25 %. V Japonsku, v roce 1976 tvořil celkový příjem tuků na osobu za den 52 g, z toho 52 % tvořily živočišné tuky a zbylých 48 % tuky rostlinné. V roce 1995 se celkový příjem tuků zvýšil na 60,2 g a poměr

rostlinných a živočišných tuků se vyrovnal 50:50 %. Celkový příjem tuků se tak za uplynulých dvacet let výrazně nezvýšil až na poměr ve prospěch rostlinných tuků. V poměru 41

mezi kyselinami PMK (n-3, n-6), MMK a NMK se za stejný počet let také nic nezměnilo. Roku 1995 tvořil příjem (n-3) PMK 6 %, (n-6) 23,5 %, MMK 40,4 % a 30,1 % NMK. Poměr

NM : K MMK : PMK = 1 : 1,5 : 1. Tento údaj byl překontrolován zase roku 1999 a zjištěný údaj se blížil optimálnímu poměru doporučeným Národním nutričním průzkumem, poměr

NMK : MMK : PMK= 3 : 4 : 3. Tuky živočišné : rostlinné : rybí = 4 : 5 : 1 a (n-6) : (n-3) = 4 : 1.

Asijská pagoda (22):

Přehledné srovnání středozemní stravy s asijskou: Skupina potravin

Obiloviny

Středozemí

Asijské země

Hojnost obilovin

Obdobný model

Mléko a mléčné výrobky

Konzumovány denně

Méně konzumovány

Alkohol

Víno

Červené maso

Jen zřídka

Více ryby než červené

tuky

Olivový olej

Rozmanité tuky

Zelenina Ovoce

Čerstvá podle období Čerstvé ovoce jako dezert množství

Obdobný model

Méně konzumováno

v přiměřeném Alkohol vyráběný z rýže a kukuřice maso

42

7 Španělský, francouzský a albánský paradox Paradoxem rozumíme něco, co neplatí, co funguje obráceně nebo se vymyká obecně

platným pravidlům. Hned si to můžeme demonstrovat na Španělsku.

Ve Španělsku mezi lety 1966 a 1990 došlo ke sledování výskytu KVCH a úmrtí na mrtvici

se současným sledováním výživových trendů na národní i regionální úrovni. Od roku 1976

klesl počet úmrtí na KVCH i počet úmrtí na mrtvici. Trend ve výživě ukázal vyšší příjem

masa, mléčných výrobků, ryb a ovoce a pokles konzumace olivového oleje, cukru a všech potravin bohatých na sacharidy. Také příjem tuků a nasycených mastných kyselin vzrostl a přesto se počet úmrtí na KVCH podle očekávání nezvýšil. Naopak, regiony demonstrující nejvyšší příjem tuků vykazovaly nejnižší úmrtnost na KVCH. Tuto paradoxní situaci lze přičíst i rozšíření přístupu lékařské péče, vyššímu příjmu ovoce a ryb, dokonalejší kontrole

krevního tlaku a redukci kouření cigaret. Výživa tedy určitě hraje neopomenutelnou roli v tomto paradoxu, ale nejspíš nebude tím rozhodujícím faktorem, ve srovnání s dalšími. Také

vztah mezi stravou a nekardiovaskulárními chorobami například rakovinou byl již dřív ve Španělsku

analyzován. Bylo to opět ve spojitosti s tuky, kdy se při jejich vysoké

konzumaci zvyšovalo riziko zejména rakoviny ovárií a kolorekta.

Snahy vysvětlit tento paradox vycházejí z interakce mnohočetných synergických a

antagonistických rizik a protektivních faktorů kardiovaskulárních chorob, u kterých je výživa

zvlášť důležitá, ale jak již bylo řečeno ne tolik, jako jiné faktory. Těmi mohou být beta-

karoten, vitamin E a jiné antioxydanty typu vitaminu C, selenu nebo flavonoidů. Ty mohou hrát klíčovou roli při řešení paradoxního jevu ve Španělsku a také jiných evropských zemích. Příjem ovoce se totiž v letech 1964-1980 zvýšil o 4,1 % a o 2 % v letech 1981–1991, což znamenalo celkově nárůst příjmu ovoce o 162 g/os/den za uplynulých 25 let. Také vitamín E,

jehož hlavním zdrojem je olivový olej, má na španělském paradoxu bezpochyby také svůj podíl, přesto se však konzumace olivového oleje snižuje. Také by neměla být opomíjena role ryb a množství přijaté vlákniny.

Observační studie, které byly dosud prováděny na populaci jsou zatím užitečné pouze

k formulování hypotéz a nemohu zatím poskytnout přesvědčivý důkaz vztahu mezi příčinou a

efektem. Přesto však srovnávání trendu mortality s konzumací potravin a tuků může vést ke vzniku některých více či méně přímých asociací (14).

43

Ve Francii se výskytem nemocnosti a úmrtnosti obyvatel na srdeční a cévní choroby a

hlavními rizikovými faktory těchto onemocnění zabýval dlouhodobý mezinárodní

zdravotnický program MONICA. Porovnání dvou regionálních center – jihofrancouzského Toulouse a severoirského Belfastu se ukázalo, že v Toulouse je nemocnost a úmrtnost mužů

středního a vyššího věku 4–5krát menší než v Severním Irsku, přičemž výskyt rizikových faktorů je v obou těchto oblastech přibližně stejný nebo dokonce v Toulouse horší. Porovnání četnosti těchto rizikových faktorů srdečně cévních nemocí ukazuje, že v řadě

případů je situace v jižní Francii skutečně nepříznivější než v Irsku – např. ve výskytu diabetu, kuřáctví a zčásti též hypertenze – avšak zdravotní stav Francouzů je mnohem lepší.

Pro zjištění příčiny tohoto stavu se provádí velký počet analýz, zaměřených na různé stránky života životního stylu, mezi nimi především stravovací zvyklosti v obou oblastech, výsledky jsou však zatím málo uspokojivé.

Ze srovnání vyplynulo, že větší příjem bílkovin (živočišný a rostlinný původ se

nerozlišoval), cholesterolu a alkoholu je v Toulouse a větší zastoupení sacharidů, nasycených MK a vápníku je v Belfastu. Naopak podíl MMK a PMK je mnohem příznivější ve Francii.

Při komplexnějším zhodnocení toho přehledu dojdeme k závěru, že velikost příjmu

jednotlivých nutrientů je v obou srovnávaných oblastech natolik nejednoznačná, že nedovoluje jednoduchou a přesvědčivou interpretaci. Lepší vypovídací hodnotu by zřejmě mělo souhrnné vyjádření příjmu hlavních potravních skupin, ale i zde z výživového hlediska jsou stravovací zvyklosti obyvatel obou regionů v některých směrech příkladné a v jiných kritizovatelné. Například v Toulouse ve prospěch zdravé výživy mluví větší příjem

polynenasycených MK, i když konzumace ryb je v obou oblastech stejná a červeného masa naopak ve Francii větší. V Toulouse je nápadný velký příjem sýrů a ostatních mléčných výrobků a dále mnohem větší spotřeba ovoce a zeleniny nežli v Severním Irsku, tam je

naopak velmi oblíbená skupina sladkých zákusků a pečiva, které jsou významným zdrojem

tuků a sacharózy, jejíž příjem je zde vyšší než v Toulouse. Při detailnějším rozboru jednotlivých druhů potravin rostlinného původu zároveň dospějeme k zjištění, že Francouzi jsou velkými konzumenty brukvovité zeleniny, cibule a česneku a dále citrusového aj. ovoce.

Těmto druhům se přisuzuje velký obsah chemoprotektivních látek a rostlinných polyfenolů, které mohou hrát významnou roli v obraně organismu před degenerativními chorobami.

Nepřehlédnutelnou skutečností je enormní spotřeba alkoholu ve Francii (je jednou

z největších v Evropě), která na jedné straně může spolupůsobit na nízký výskyt aterosklerózy

a zdravotních komplikací z ní vyplývajících, na druhé straně je zřejmě příčinou velmi častého toxického poškozování jater a jaterní cirhózy v této zemi. Podrobnějším šetřením bylo 44

zjištěno, že třetina dospělých Toulousanů pije alkohol denně, přičemž se jedná skoro výhradně o červené víno. Francouzský paradox je proto velmi často spojován s touto skutečností, neboť žádný jiný druh poživatin, ani jiná složka životního stylu není pro jižní

Francii tak specifická jako právě vydatné pití vína. V souvislosti s vínem již bylo vysloveno mnoho hypotéz o zdravotně prospěšném účinku přírodních látek, hlavně pak flavonoidů a červených antokyaninů - kvercetinu a resveratrolu, které se nejčastěji spojují s antioxidační

aktivitou. Na druhé straně je také Belfast a celé Severní Irsko řazeno k oblastem s velkou konzumací alkoholu. Zde jsou ale dominujícími nápoji pivo a whisky.

Vedle evidentních potravních specifik je pravděpodobně důležitým faktorem nízké

prevalence aterosklerózy u Francouzů jejich tradiční vztah ke stolování, proslulá chutnost jídla, popíjení vína (a neopíjení se jím) mezi jídlem a v jižních oblastech smysl pro polední

siestu. Těmito rysy životního stylu připomíná jižní Francie jiný velmi diskutovaný fenomén – tzv. středomořské (mediteránní) stravovací zvyklosti.

Nedávné studie, které se pokoušely vysvětlit nízký výskyt mortality na KVCH i pří stravě

bohaté na nasycené tuky a cholesterol, nepodporují teorii účinku antioxidačních látek obsažených v ovoci

a zelenině. Ovoce a zelenina tvoří skutečně významnou část

konzumovaných potravin, ale za činitele zodpovědného za nízký výskyt KVCH je označován hlavně folát, který snižuje plazmatické hladiny homocysteinu (19).

Ve francouzském paradoxu se odráží řada jevů, které ne zcela odpovídají tradičním

názorům na zdravou výživu a zdravý životní styl. Rozdílné tradice ve stravování pravděpodobně hrají v obou regionech a v jejich odlišné zdravotní situaci roli po dlouhou

dobu, neboť už před 200 lety upozorňovali angličtí lékaři na velký výskyt anginy pectoris v Irsku a nízký ve Francii a vysvětlovali jej rozdílností klimatu. Mnohé z výsledků provedené

studie potvrdily správnost některých po léta zdůrazňovaných zásad, zejména prospěšnost zeleniny a ovoce, významu dostatečného příjmu polynenasycených MK a také důležitost příjemného až požitkářského požívání nepředimenzované potravy (35).

chutně

připravené, pestré a kvantitativně

Prospěšnost středozemní diety charakteristické vysokou spotřebou olivového oleje a

kyseliny alfa linolenové získávané z několika druhů zeleniny a luštěnin potvrzuje tzv. albánský paradox publikovaný Bobabekem v r. 1997. Albánie je jediná postkomunistická

země, kde nedošlo ke zvýšení kardiovaskulární mortality. Má vysokou dětskou mortalitu, avšak nízkou úmrtnost na mozkové mrtvice a ischemickou chorobu srdeční jak u mužů i u žen. V potravě Albánců je více zeleniny, luštěnin a ovoce, méně mléka a masa. V této chudé 45

zemi, zejména v oblastech při Středozemním moři se pěstuje více než pět milionů olivových

stromů. Olivy a olivový olej jsou významným energetickým zdrojem populace, která je

v tomto směru samozásobitelská. Naproti tomu v sousední zemích např. v Turecku je mortalita na ICHS stejná jako v Západní Evropě, i když se tato populace živí především

stravou s vysokým obsahem sacharidů s přídavkem malého množství masa. Rostlinné oleje a především olivový olej jsou pro většinu této populace cenově nedostupné (6).

Pro doplnění k výše uvedeným paradoxům můžeme zmínit i americký paradox. Pozitivní

zprávou bylo zjištění, že Američané v posledních letech snížili příjem tuků a také celkový

denní energetický příjem. Rapidně se zvýšil podíl obyvatel konzumujících tzv.

nízkoenergetické produkty (z 19% v roce 1978 na 76% v roce 1991). Přesto však redukce

tuku, energetické hodnoty a zejména zvýšená frekvence konzumace nizkotučných produktů vedla ke zvýšené prevalenci obezity mezi Američany. Důležitou roli tu ovšem sehrála snížená fyzická aktivita spojená s nízkým výdejem energie (7).

46

8 Nutriční politika Otázka výživy a nutričního stavu obyvatel začala být lékaři a politiky vnímána před

druhou světovou válkou, kdy počátkem dvacátých let vědci získávali Nobelovy ceny za objevy ve vodě a v tuku rozpustných látek, které jak u zvířat, tak u lidí vedli ke zdravému růstu a vývoji. Znalosti o dnes již dobře známých vitaminech byly tehdy velmi chudé.

První revoluce ve výživovém myšlení ve vztahu ke veřejnému zdraví se odehrála v první

polovině 20. století. Sociální a politický význam výživy se tak ukázal, když pár vědců - Mann a Orr podnikli studii o tom, jak indukovat a urychlit růst u malých dětí. Demonstrovali, že

předpokládaná vrozená kontrola růstu nemusí souviset se zakrnělostí dětí z nižší sociální vrstvy ze severní části Anglie a Skotska protože děti mohou růst jak do výšky, tak přibírat na

hmotnosti, pokud jsou podávány potravní suplementy mléka a masa. Máslo a cukr způsobil u dětí přibírání na váze bez stimulace rychlého růstu, takže problém malých a hubených dětí byl napraven.

Jiný význam pro zdraví veřejnosti v Anglii znamenalo spojení sociálních aktivistů a

farmářů. Obě skupiny podporovaly zavedení mléka do škol. Farmáři, kteří měli předtím

problém s prodejem mléka začali prosperovat a nově formovaná Rada pro marketing mléka začala kampaň s cílem poskytnout všem dětem prostřednictvím školy mléko navíc.

Poté, co byly vitaminy uznány za esenciální složky potravy, byl vyvinut koncept

vyváženého stravování, který měl zaručit konzumaci takové skladby jídel, při kterém by

nedošlo k deficitu nějakého vitaminu. Největší pozornost byla věnována masu a mléku. Evropskému zemědělství dominovaly počátkem dvacátého století malé farmy limitované

úrodou. Sklizeň po celé Evropě se silně odvíjela od klimatických podmínek, proto se na severním pobřeží Británie, Skandinávie a Ruska pěstoval hlavně oves, len a dále se tu

nacházely volné pastviny k zisku sena. Oproti tomu na jihu pěstovali cukrovou řepu, kukuřici a ve Středomoří obilí. Ve skandinávských a severoevropských zemích byli vědci se studiemi

ohledně výživy dál. Připočítáme-li stávající klimatické podmínky, můžeme poměrně dobře

osvětlit využití volných pastvin k chovu skotu a ovcí, a proč došlo k maximalizaci produkce masných a mléčných výrobků zrovna tímto směrem.

Velký zlom ve vývoji výživy nastal v období druhé světové války, kde nedostatek jídla a

surovin způsobil, že mnohé země byly odkázány na dovoz naturálií z kolonií. Francie byla jedna z mála zemí mající úrodná pole k zemědělství s výhodným klimatem, ale například

takové Dánsko, Belgie nebo Německo museli dovážet potraviny ze svých kolonií. Stejně tak i

Anglie, která importovala až 70 % ze svých potravinových zásob. Právě zoufalá snaha Anglie 47

po samostatnosti ve výrobě dostatečného množství potravin vedla k obrovskému rozmachu

v nových technikách pěstování i chovu a ke vzniku důmyslného přídělového systému. Tato potřeba po výrobě potravin byla násobená potřebou vytvoření bezpečného množství do zásob, protože i ke konci války byly miliony hladovějících uprchlíků, kteří se pohybovali napříč

Evropou. Ancel Keys tou dobou sledoval zdravotní problémy Američanů, které mohly být důsledkem nedostatečné stravy.

Celý poválečný koncept výživy a zdraví byl založený na dostatku potravy, což se stalo

národní prioritou. Strava měla být dodávána v adekvátních dávkách a ve vyvážené formě s mlékem a masem, které byly označené za důležité komodity pro zdravý růst a vývoj dětí.

Politika zemědělství se změnila nejen v Anglii, ale i v Evropě a Austrálii jako reakce na tuto prioritu. Problém nedostatku výživy se postupně přesouval do zemí třetího světa.

Druhá polovina dvacátého století se nesla ve znamení revoluce v oblasti zemědělství.

Systém pěstování se hodně lišil od předválečného, ve všech zemích se zaměřili zejména na

intensifikaci výroby. Výtěžek celkové produkce významně ovlivnilo užívání hnojiv, pesticidů

a růstových regulátorů a také genetická selekce obilovin. Významnou úlohu také hrál rozvoj

průmyslu výroby potravin, který podpořil rozšíření kandovaných a konzervovaných potravin.

Po válce byla snaha všech vyvarovat se energetickému a nutričnímu nedostatku, proto potravinářský průmysl začal produkovat plno sladkostí, cukrovinek a polotovarů, vše bez ohledu na energetickou hodnotu či obsah tuku nebo cukru. Tento vývoj v potravinářství byl

schválen a podporován mnohými odborníky přes výživu, nemůžeme proto obviňovat jen potravinářský průmysl z toho, že se odklonil od výroby nutričně bohatých potravin.

Celá naše minulost, tak jak se odehrála, sebou samozřejmě nesla plno změn v oblasti

politiky a ekonomiky, což se nezbytně promítlo i na úroveň hospodářství (zemědělství a

potravinářský průmysl), obchodu aj. sfér. Dříve se řešily otázky hladu a nedostatku, poté následovala výroba ve velkém, aby byl dostatek všeho a pro všechny. Výživové hledisko ve stravování začalo hrát svou úlohu až s vědeckými studiemi, které přicházely s nejrůznějšími poznatky. Jednou takovou přelomovou studií byla již zmíněná práce Ancela Keyse (20).

8.1 Nutriční politika USA Nutriční politika Spojených států nás zajímá hlavně proto, že byla ovlivněna stravováním

podle středozemního modelu a snažila se jí v lecčems napodobit.

Roku 1990 byla sestavena Výživová doporučení pro Američany a sestávala se z těchto rad: 48

1. Konzumujte pestrá jídla

Z řady studií vyšlo najevo, že většina Američanů má v podvědomí toto doporučení a věří, že jejich strava je pestrá. Výsledky jiných studií však přinášejí pravý opak a upozorňují na nedostatky v kompozici stravy většiny Američanů. 2. Udržujte si optimální hmotnost

Více jak jedna čtvrtina Američanů je považovaná za obézní a tento problém vyvolává obavy ohledně potřeby limitovat příjem energie za dostatečného přísunu všech nutrientů.

3. Vybírejte potraviny s nízkým obsahem tuku, hlavně nasycených tuků a cholesterolu.

Američané široce uznávají úlohu tuků ve zdravém stravování a některé studie potvrzují snížení podílu tuku z celkového energetického příjmu v posledních letech. Přesto ale jejich příjem stále překračuje doporučovaných 30 % avizovaným doporučením.

a jen strava 15 % Američanů odpovídá

4. Vybírejte stravu s dostatkem zeleniny, ovoce a obilných produktů.

Ačkoliv většina Američanů respektuje význam těchto potravin pro dostatečný příjem nutričně významných látek a vlákniny, aktuální příjem tvoří méně jak polovinu doporučovaného množství.

5. Používejte cukr a sůl jen v malých dávkách.

Američané si opět uvědomují nutnost omezovat cukru a soli, ale konzumace cukrovinek je

vysoká a stále stoupá, stejně jako příjem soli, který je na hranice nebo i přes doporučovaného množství.

Konkrétní znění potravinových rad a výživových doporučení pro Spojené státy z roku

1990 uvádí tabulka níže (18):

49

Potravinové skupiny

Doporučené dávky a množství

-zelenina

3–5

-chléb, obilniny, rýže a těstoviny

6 – 11

-ovoce

2–4

-mléko, jogurty a sýry

2–3

vejce, ořechy

2–3

-maso, drůbež, ryby, fazole a hrách, Potravinové komponenty Energie - MJ/d

6,7 – 11,7

- Kcal/d

1600 – 2800

Tuky a oleje ( viditelné i skryté; g/d )

53 – 93

Cukr a cukrovinky ( g/d )

30 – 90

Sůl a sodík ( přirozený i přidaný;mg/d ) 2400 – 3000 Pro srovnání vývoje v konzumaci jednotlivých skupin potravin slouží tabulka (18) :

potraviny Mouka a obilniny

1970

1980

1990

61

66

84

(kg/os(rok)

Zelenina

146

145

163

Mléčné produkty

256

247

260

Ovoce

Mléčné nápoje

Odstř. a 1% mléko

102

114

111

100

13

25

6

2% mléko

Plnot. mléko

92

Sýry

5

Maso drůbeží a ryby

46

Červené maso

60

Vejce

18

Cukrovinky

58 50

118 94

12

19

63

39

8

53

57

15

60

36

11

71

51

14

73

Z tabulek tedy lze vyčíst, že konzumace cereálních produktů je poměrně nízká, i když

v 90. letech se zvýšila na 84 kg, srovnáním s doporučením minimálně 136 kg je stále co

zlepšovat. I vedle doporučených porcích 6–11 porcí na den Američané ve skutečnosti denně přijmou jen 3–4 porce.

Přepočítáme-li příjem zeleniny a ovoce z kilogramů za rok na gramy a den, tak pro

zeleninu to vychází 446 g a 227 g pro ovoce. Tato množství jsou obzvlášť vysoká, protože byla

získána na základě vážení farmářskými váhami pro zjednodušení sběru dat. Ve

skutečnosti průměrný Američan zkonzumuje jednu porci ovoce a dvě porce zeleniny denně.

Z mléčných výrobků dospělý Američan přijme pouze jednu porci denně a jenom jedna

polovina amerických dětí konzumuje doporučované dvě porce za den. Z tabulky je možno

vyčíst trend správným směrem v uplynulých dvaceti letech, který se však v devadesátých

letech trochu zpomalil. Zvláště důležitá je také změna kombinování mléčných produktů od plnotučných k nízkotučným, což může být nezbytná pomoc k redukování přijímaných tuků bez snížení porcí mléčných výrobků jako důležitého zdroje dalších významných látek.

Masa Američané zkonzumují v množství doporučených dávek nebo i více. Důležité by

bylo se zaměřit na vyšší příjem masa drůbežího a rybího a omezit maso červené hlavně kvůli vyššímu obsahu tuku.

8.2 Nutriční politika Španělska Výživový stav španělského obyvatelstva se naposledy zjišťoval v roce 1985, při níž bylo

zachyceno 25 000 rodin a z níž vyšlo, že spotřeba potravin se v různých částech Španělska

dosti liší. Rozdíly jsou však kvantitativní, zatímco potravinový koš je shodný. Jen pro představu můžeme uvést několik příkladů: Průměrná denní spotřeba tuků – lipidů činí 131 g

na osobu, z čehož 73 g je rostlinného původu, 56 g živočišného a 2 g jsou z ryb. Poměry

jednotlivých skupin mastných kyselin byly zhodnoceny jako uspokojivé. Dále bylo zjištěno, že příjem saturovaných tuků je největší v severním Španělsku, nejnižší u moře. Příjem

cholesterolu potravou je v průměru kolem 400 mg na osobu a den. Téměř všechen viditelný tuk je ve Španělsku představován rostlinnými oleji, zatímco spotřeba másla, margarinů a sádla je velmi nízká.

Ve Španělsku nebyly dosud vypracovány zásady výživové politiky pro obyvatelstvo a

ministerstva prosazují zvýšení spotřeby potravin, jichž je v zemi nadbytek a jež se konzumují už teď ve velkém množství. Jde hlavně o citrusové plody, některé druhy ryb, olivový olej a 51

další. Stravovací zvyklosti obyvatelstva se pozvolna mění, mimo jiné i pod vlivem četných

turistů, jichž přichází do země v posledních letech více než má Španělsko obyvatel (50

miliónů proti 38 miliónům). Středozemní strava je zde považována za preventivní před

kardiovaskulárními chorobami, ovšem Španělsko podobně jako Portugalsko má vysoký výskyt cévních příhod mozkových (mrtvice). Jako příznivý fakt je možno považovat odmítání Španělů měnit tradiční španělskou kuchyni (16).

Ačkoliv Portugalsko není zemí, kterou omývá Středozemní moře, svým jídelníčkem se

však středozemní stravě velmi blíží. Portugalsko je zajímavě i tím, že podle údajů FAO má

portugalské obyvatelstvo jednu z nejnižších hodnot energetického příjmu v Evropě a energetický podíl tuků kolem 29 %. Příjem živočišných tuků je nejnižší v Evropě, stejně jako

spotřeba bílkovin živočišného původu, která je také nejnižší v Evropě. Spotřeba sacharidů je jedna z nejvyšších. Spotřeba ryb v Portugalsku patří v Evropě mezi nejvyšší a spotřeba olivového oleje je výrazně nižší oproti Itálii nebo Španělsku. Ve dvacetiletém údobí stoupla

zřetelně spotřeba mléka, masa, vejce, cukru, piva a olejů, s výjimkou oleje olivového. Tyto změny měly za následek zvýšení importu některých potravin a potravinářských surovin, mimo jiné i kukuřice a dalších surovin.

Výživové doporučené dávky přijala portugalská vláda v roce 1978 a revidovala je o čtyři

roky později, kdy přijala vláda i směrnice správné výživy. V zemi dále probíhá několik výživových programů, mezi nimiž je i program nutriční výchovy (9). 8.3 Nutriční politika Řecka

V Řecku se na sestavení výživových doporučení pro obyvatelstvo významně podílela

Řecká společnost výživy. Rady zní takto:

1. Jez více ovoce, zeleniny, cereálií a luštěnin

2. Jez méně červeného masa a více drůbeže a ryb

3. Jez méně tuků a dávej přednost tukům rostlinného původu 4. Jez méně másla, vajec a uzenin

5. Jez méně rafinovaného cukru a kuchyňské soli 6. Pij méně nápojů obsahujících cukr

7. Potravu přijímej v příjemném prostředí 8. Více choď a cvič

52

Tyto rady a doporučení by bylo vhodné posuzovat v souvislosti s existující spotřebou

potravin a tak si uveďme, že v letech 1981–1985 připadlo v Řecku na osobu a rok 74 kg masa, 14 kg ryb, 11 kg vajec, 200 kg plnotučného mléka, 122 kg cereálií, 5 kg luštěnin, 18 kg

ořechů, 70 kg brambor, 239 kg zeleniny, 192 kg ovoce, 32 kg cukru, 24 kg rostlinných tuků a 2,3 kg živočišných tuků (9,29).

8.4 Nutriční politika Japonska Stravování Japonců je v zemi věnována pozornost již dlouho. Například roku 1960

Ministerstvo Zdravotnictví spustilo obrovskou kampaň pro nižší příjem soli. Roku 1985 byla

sestavena první Výživová doporučení v Japonsku a v roce 1990 byla přepracována a rozšířená na (22):

1) Výživová doporučení pro prevenci degenerativních onemocnění

2) Výživová doporučení klasifikována vzhledem k životnímu stylu.

3) Výživová doporučení pro starší lidi

4) Kojenecká strava jako pojítko mezi matkou a dítětem

5) Stravování v útlém dětství jako základ správných výživových zvyklostí 6) Výživa pro školní děti 7) Výživa adolescentů

8) Výživová doporučení pro ženy (zahrnující i matky) Příklad ad 4)

- Uvědomte si význam spřízněnosti s dítětem během kojení. - Snažte se o to, aby dítě bylo zdravé v průběhu kojení.

- Kojení dítěte ukončete po jeho prvních narozeninách.

- Dělejte si záznamy o růstu a zdravotním vývoji dítěte.

53

9

Srovnání středozemní stravy s českou

O tom jak se stravují Češi máme všichni povědomou představu. Typická česká kuchyně

nepatří k těm zdravějším a donedávna to byla strava těžká, hůře stravitelná, kalorická, s převahou živočišných produktů. Stačí si jen představit – kynuté pečivo, omáčky, knedlíky,

uzené masné výrobky, živočišné tuky (sádlo, máslo), vejce, plnotučné mléčné výrobky a litry

piva. Takto jednotvárně vypadala přibližně strava za doby, kdy byl výběr potravin poměrně úzký, zájem lidí o výživu nízký a kdy byla zcela odlišná politicko-ekonomická situace.

Po roce 1989 došlo k obrovským změnám, které vedly postupně až dodnes k jinému

způsobu stravování s důrazem na zdravý životní styl. Změny které proběhly, velice dobře reflektuje následující tabulka.

54

Vývoj spotřeby potravin (25,26):

v r. Země s největší Země s nejnižší Průměrná

Spotřeba 1999

(kg/os/rok)

-Maso celkem -Vepřové maso -Hovězí

telecí maso -drůbež

a

spotřebou

spotřebou

Španělsko(128 kg)

Finsko (69 kg)

Španělsko (66 kg)

Velká Británie (23 kg)

Francie (27 kg)

Německo (15,6 kg)

Irsko (30,4 kg)

Švédsko (11,1 kg)

Dánsko (118 kg)

Dánsko (65,8 kg)

Dánsko (26 kg) UK (28,4 kg)

Mléko a ml. Finsko (189 kg)

Švédsko (73 kg)

Finsko ( 12,5 kg)

Německo (89,3 kg)

Výrobky

Irsko (177 kg)

Vejce

Francie (15,6 kg)

Irsko (7,0 kg)

Obiloviny

Řecko (155 kg)

Nizozemí (58,2 kg)

(1997)

( 1998 )

Brambory

Itálie (123 kg) Irsko (162 kg)

Belgie (48,1 kg)

Zelenina

Itálie (202,5 kg)

citrusů )

Citrusové ovoce

Švédsko (69,4 kg) Itálie (43,1 kg)

Portugalsko (130kg) Francie (53,6 kg)

Cukr

Ovoce

Finsko (69,8 kg)

Lucembursko(48kg) Portugalsko (179kg) Španělsko (173 kg)

(bez Itálie ( 84,2 kg)

Portugalsko (79 kg) Itálie ( 42,6 kg)

Rakousko (55,1 kg) Itálie (25,4 kg)

Švédsko (75 kg)

Irsko (31,2 kg)

Švédsko (34,5 kg) Rakousko (14,3 kg)

Španělsko (42,6 kg) Irsko (15,1 kg)

* Nejnižší spotřeba ze všech sledovaných států

55

spotřeba EU

v

ČR

Vývoj

1989 - 2000

96 kg

83 kg

Mírný pokles

43 kg

44,7 kg

Mírný pokles

19,9 kg

14 kg*

Pokles

21,3 kg

20,5 kg

Nárůst

104,6 kg

200 kg

Nárůst

12,8 kg

16,5

Pokles

87 kg

104 kg

Mírný pokles

73,6 kg

75,9 kg

Mírný pokles

32,7 kg

37,1 kg

Mírný pokles

-

85,3 kg

Pomalý nárůst

-

61,6 kg

Nárůst

-

14 kg*

Nárůst

Jsou-li základem středozemní stravy obiloviny, můžeme být s jejich konzumací v České

republice spokojeni, jejich spotřeba totiž výrazně převyšuje průměrnou spotřebu evropských zemí. U dalších důležitých potravin, ovoce a zeleniny, máme ještě co dohánět. Spotřeba citrusového ovoce je nejnižší v Evropě. Určitě nebudeme mít nikdy spotřebu ovoce a zeleniny

jako například v Itálii, Španělsku nebo Portugalsku, kde je přísun těchto komodit celoroční, ale vzestupná tendence spotřeby (i když pomalejším tempem) nás ujišťuje o změně tím

správným směrem. U mléka a mléčných výrobků došlo k poklesu zejména po výrazném

zvýšení spotřebitelských cen (1992), v současné době patří mléko a mléčné výrobky mezi produkty s poměrné vysokým růstem spotřeby, poté co došlo k obnovení zájmu zejména u

výrobků s vysokou užitnou hodnotou. Pozitivně můžeme vnímat i pokles červeného masa, jenž ve Středozemí hraje poměrně nevýraznou roli, a to hlavně masa hovězího a telecího,

kterého zkonzumujeme nejméně v Evropě. Zdravotní nezávadnost měly na poptávku a spotřebu jen krátkodobý efekt, podstatně větší vliv na trvalé snižování spotřeby mají

nevýhody spočívající v delší přípravě, nižší variabilitě pokrmů, snižování nabídky tradičních

hotových pokrmů ve veřejném stravování a především konkurence kuřecího a vepřového masa. Bohužel v letech 1989–2000 došlo i k poklesu ve spotřebě ryb a to o celých 10 %. Co

se týká v tabulce neuvedených rostlinných tuků a olejů, jejich spotřeba se každoročně od roku 1990 jen zvyšovala. Naopak od roku 1999 dochází k mírnému snižování spotřeby. Preference rostlinných tuků (margarinů) se snižuje, ale preference rostlinných olejů je ještě výraznější

než v letech 1993 a 1996. Nezbytnou komponentou středozemní stravy je i víno, v ČR

spotřeba vína roste rovnoměrně od roku 1990. Ke zvyšování spotřeby nepochybně přispěla široká nabídka vína v různých cenových relacích (25,26).

56

10 Středozemní strava a trend do budoucna Do jaké míry se bude model středozemní stravy šířit po celé Evropě závisí, kromě

politicko-ekonomických vlivů, velice silně na trendech ve stravování, které jsou ale tvořeny a formovány zákazníky samotnými a také reklamou.

Do budoucna se podle marketingových výzkumů budou od sebe evropští konzumenti lišit

vzrůstající potřebou po příjemných zážitcích. Jídlo bude muset chutnat dobře a musí to být zábava jej jíst.

V této době jsou hodně oblíbené a upřednostňované zahraniční kuchyně. To je případ

zejména obyvatel severní Evropy. Jižní kuchyně se zde stává čím dál populárnější. Navíc,

zvaní hostů na oběd či večeři nabývá nový význam. Lidé tak nechtějí demonstrovat pouze pohostinnost, ale také svou sofistikovanost. Mohou tak zapůsobit svými znalostmi o jídle a cizích krajinách a ukázat jak jsou kosmopolitní.

Obyvatelé jižní Evropy se zajímají o zahraniční kuchyně a kuchyni severoevropskou

podstatně méně, zájem se ale postupně zvyšuje. To je vidět na vzrůstající oblibě německého a rakouského stylu úpravy masa a na konzumaci uzenin.

Jídlo by ale nemělo naplňovat pouze potřebu něčeho „ dobrého“, mělo by být především

zdravé a tendence k nákupu těchto vysoce kvalitních potravin to dokládá. Strava by měla být dále zdraví prospěšná nejen fyziologického hlediska, ale také kromě zajištěného zdraví by měla být například s nízkým obsahem polutantů.

Tento trend se pravděpodobně zrodil ze stále existující módní vlny štíhlosti a fitness

vzhledu a ze skandálů uskutečňujících se v potravinářství za posledních několik let (např. BSE, dioxiny ve vejcích, apod.) To také souvisí s mírným poklesem v konzumaci živočišných

produktů za uplynulých deset let, což je vítaným přínosem v době, kdy se tato skupina potravin konzumovala v nadměrné míře.

Snaha vypadat dobře, společně s úsilím žít zdravě zvyšuje i poptávku po tzv. funkčních

potravinách. Tento termín zahrnuje typ potravin, které mají po fyziologické a výživové stránce určité kvality. Například potraviny obohacené o nějaké nutrienty.

Současný vývoj směřuje k produkci potravin a výrobků s nízkým obsahem tuku, to se

týká zejména salátových dresingů, masa a masných výrobků a margarinů. Poptávka po takových potravinách se stále zvyšuje a nejspíš bude i v nejbližších letech pokračovat. Lidé si přejí jídla s nízkým obsahem tuku. To lze spatřit třeba

na tom, jak se staré recepty

energeticky velmi bohaté předělávají na varianty s nižší energetickou hodnotou. Zatímco se i 57

maso dříve servírovalo s omáčkou (hlavně na severu Evropy), dnes se již přiklánějí k metodám vaření a smažení s co nejmenším použitím tuku.

Ačkoliv „zdravé potraviny“ jsou zdraví opravdu užitečné, mezi lidmi mají bohužel

špatnou reputaci. Hodně lidí svůj negativní postoj argumentuje znechucením potravin hlavně v dětství. To pak u mnohých spustilo větší či menší aversi.

Kdy bude trendem ve zdravém stravování zvýšení konzumace olivového oleje je otázkou,

ačkoliv se média v poslední době horlivě snaží propagovat pozitivní účinky olivového oleje,

není jeho konzumace zas tak moc vysoká. I významné zvýšení ve spotřebě olivového oleje

by bylo žádoucí kvůli vysokému obsahu kyseliny olejové, to však nelze očekávat na severu Evropy. Analýza spotřebitelských zvyků ukázala, že tento olej našel malou oblibu v kuchyních severních zemích za

posledních 40 let. Důvodem je pravděpodobně jeho

poměrně vysoká cena a specifická chuť. Dokonce i jihoevropské státy vykazují sestupnou tendenci v používání olivového oleje. Obyvatelé Středozemí nahrazují tradiční olivový olej

levnějšími rostlinnými oleji, například slunečnicovým nebo kukuřičným. Lidé v Evropě

obecně upřednostňují produkty které nejsou drahé, ale na druhé straně chtějí vybírat i zdravé,

proto teprve uvidíme, jak se bude spotřeba olivového oleje dál vyvíjet.

Ať už je člověk ke změně ve stravování motivován jakkoliv, musí především dojít ke

změně ve stravovacích zvyklostech. Ale i přesto jak

zní výživové rady a doporučení

přesvědčivě, stravovací zvyklosti praktikované několik let se mění velmi obtížně a pomalu.

Kromě žádoucích změn ve stravování, je samotný životní styl středozemních regionů faktor, který se v poslední době velmi diskutuje. Jde zejména o uvolněné chování během jídla, o mírné klima, kladné rodinné vztahy a k tomu všemu odpolední siesta. Toto všechno velmi

pozitivně ovlivňuje zdraví. Tak například studie provedená v Řecku prokázala redukci rizika koronárních srdečních chorob o 30 % při každodenní siestě po dobu 30 minut. S tím však souvisí otázka, jak si udělat prostor na siestu při současném rychlém pracovním tempu.

Středozemní strava je tedy nejen pro Evropany znovuobjevena a důkazy o její

prospěšnosti jsou jednoznačně prokázané. Po stránce výživové se dnes mnohé u lidí mění

k lepšímu, v lecčems je ale stále co zlepšovat. Informovanost o výživě stoupá a také trend ve stravování směřuje ke zvyšující se poptávce po „zdravých potravinách“. Středozemní způsob stravování představuje jednu z možností jak žít zdravě (30).

58

Použitá literatura

1. Alarcon, L. C.: Mediterranean deit and health: biological importance of olive oil, Current pharmaceutical design, 2004, Vol. 7, No 10, s. 933-50.

2. Correa, P.: Precancerous lesions of the stomach phenotypic changes and their determinants, Gastric Carcinogenesis - Excerpta Medicia, 1988, s. 127-23.

3. Galli, C., Visioli, F.: Antioxidant Properties of Mediterranean Diet, Int. J. Nutr. Res., 2001, Vol. 71, No 3, s.185-188.

4. Galli, C.: Antiatherogenic copmonents of olive oli, Current atherosclerosis reports, 2001, Vol. 3, No 1, s.64-67.

5. Giacosa, A., Filiberti, R., Visconti, P.: Mediterranean diet and digestive precancerous lesions, European Journal of Cancer Prevention, 1993, Vol. 2, No 2, s. 17-26.

6. Gjonca, A., Bobak, M.: Albanian paradox, another example of protective effect of Mediterranean life style, Lancet, 1997, Vol. 350, s. 815-817.

7. Heini, A. F.: Divergent trends in obesity and fat intake patterns: The American paradox, American Journal of Medicine, 1997, Vol. 102, No 3, s. 259-264.

8. Hejda, S.: Středozemní strava – jedna z cest ke zdraví?, Výživa a potraviny, 2000, roč. 56, č. 8, s.102-104.

9. Hejda, S.: Znovu o středozemní stravě, Výživa a potraviny, 2000, roč.56, č. 9, s.147148.

10. Helsing, E.: Traditional diets and disease patterns of the Mediterranean, circa 1960, Am J Clin Nutr, 1995, Vol. 61, s.329-37.

11. Keys, A.: Mediterranean diet and public healht: personal reflection, Am J Clin Nutr, 1995, Vol. 61, s.1321-3.

12. Keys, A., Anderson, JT., Grande, F.: Serum cholesterol response to changes in the diet, Metabolisms, 1965, Vol. 14, s. 759-763.

13. Kushi, L. H., Lenart, L. B., Willet, W. C.: Health implications of Mediterranean diets in light of contemporrary knowledge, Am J Clin Nutr, 1995, Vol. 61, s. 1416-27.

14. Lluís, S. M., Lourdes, R., Tresserras, R: How could changes in diet explain changes in

coronary heart disease mortality in Spain? The spanish paradox, Am J Clin Nutr, 1995, vol. 61, s. 1351S-9S.

15. Lorgeril, M., Salen, P.: Mediterranean type of diet for the prevention of coronary heart disease, Int. J. Vitam. Nutr. Res.,2001, vol. 71, No 3, s. 166-172.

16. Moreiras, O., Cuadrado, C.: Mediterranean Diet and lifestyle: Special Aspect of Spain, Int. J. Vitam. Nutr. Res., 2001, Vol.71, No 3, s. 154-158. 59

17. Nestle, M.: Mediterranean diets: historical and research overview, Am J Clin Nutr, 1995, Vol.61, s. 1313S-20S.

18. O´Brien, P.: Dietary shifts and implications for US agriculture, Am J Clin Nutr, 1995, Vol. 61, s. 1390S-6S.

19. Parodi, P. W.: The French paradox unmasked: the role of folate, Medical Hypotheses, Vol. 49, No 4, s. 313-318.

20. Philip, W., James, T.: Nutrition science and policy research: implications for Mediterranean diets, Am J Clin Nutr, 1995, Vol. 61, s. 1324S-8S.

21. Rumm-Kreuter, D.: Comparison of the Eating and Cooking Habits, Int. Vitam. Nutr. Res., 2001, Vol. 71, No 3, s. 142-148.

22. Sakomoto, M.: Mediterranean Diet and Life Style: Comarison with Japanese and Other Eastern Diets, Int. J. Vitam. Nutr. Res., 2001, Vol. 71, No 3, s. 159-465.

23. Sanders, T. A. B.: Olive Oil and the Mediterranean Diet, Int. J. Vitam. Nutr.Res., 2001, Vol. 71, No 3, s. 179-184.

24. Šimon, J. aj.: Epidemiologie a prevence ischemické choroby srdeční, Praha: Grada, 2001, 264 stran, s. 43-50.

25. Štiková, O., Baudinová, H.: Srovnání spotřeby potravin a výdajů za potraviny, nápoje a tabák v ČR se zeměmi EU, Výživa a potraviny, 2002, roč. 57, č. 3, s. 75-80.

26. Štiková, O., Mrhálková, I., Krejčí, J.: Vývoj spotřeby potravin, nutričního hodnocení a stravovacích zvyklostí, Výživa a potraviny, 1997, roč. 52, č. 2, s. 102-108.

27. Tavani, A., Vecchia, C.: Fruit and vegetable consumption and cancer risk in a Mediterranean population, Am J Clin Nutr, 1995, Vol. 61, s. 1374S-7S.

28. Testoli, G., Casiraghi, M.C.: Role of Fiber in Mediterranean Diet, Int. J. Vitam. Nutr. Res., 2001, Vol. 71, No 3, s. 203-209.

29. Trichopoulou, A., Naska, A., Vasiloupoulou, E.: Guidelines for the Intake of Vegetables and Fruit: the Mediterranean Approach, Int. J. Vitam. Nutr. Res., 2001, Vol. 71, No 3, s. 149-153.

30. Trichopoulou, A.: Healthy Traditional Mediterranean Diet: An Expression of Culture, History, and Lifestyle, Nutrition Reviews, 1997, Vol. 55, No 11, s. 383-389.

31. Ward, M.: Homcysteine, Folate, and Cardiovascular Disease, Int. J., Vitam. Res., 2001, Vol. 71, No 3, s. 173-179.

32. Willet, W.C., Michels, K.B., Giovannucci E.: Prospective study of fruit and vegetable

consumption and incidence of colon and rectal cancers, Journal of the National Cancer Institute, 2000, Vol. 92, No 21, s. 1740-1750. 60

33. Willet, W. C., Hung, H.C., Hunter D.: Fruit and vegetable intake and risk of major chronic disease, Journal of the National Cancer Institute, 2004, Vol. 96, No 21, s.1577-1584.

34. Willet, W. C.: Mediterranean Diet Pyramide – a culture model for healthy eating, Am J Clin Nutr, 1995, Vol. 61, s. 1402-1406.

35. Zloch, Z.: Výživové paradoxy - Francouzský paradox, Výživa a potraviny, 2000, roč. 56, č. 8, s. 56-57.

36. ECP workshop on the Mediterranean diet, Cosenza, European Journal of Cancer Prevention, 1991, Vol.1, s.79-80.

61