LAMPIRAN 1 STATUS PEMERIKSAAN PENELITIAN : UJI LATIHAN PERNAFASAN TERHADAP FAAL PARU, DERAJAT SESAK NAFAS DAN KAPASITAS FUNGSIONAL PENDERITA PPOK STABIL No : RS/No.RM : Tanggal I. DATA PRIBADI 1. Nama 2. Umur 3. Alamat 4. Telepon 5. Jenis kelamin 6. Tinggi badan (cm) / Berat badan (kg) 7. Riwayat pendidikan 8. Riwayat pekerjaan 9. Lama menderita PPOK 10. Riwayat merokok 11. Jumlah merokok/lama merokok/jenis 12. Riwayat penggunaan obat
1. Laki-laki 2. Perempuan .................. cm ....................kg 1.SD 2. SMP 3.SMA 4.PT 5. ........ ........................ tahun 1. tidak pernah 2. sudah berhenti (....thn) 3. masih merokok 4.perokok pasif .... batang/hari .....thn, jenis:
Universitas Sumatera Utara
II.PEMERIKSAAN UMUM Pemeriksaan hari ke-1 Tanda-tanda vital Tekanan darah Denyut nadi Frekuensi nafas Fisik diagnostik Auskultasi : Atas Tengah Bawah Foto toraks : Tidak ada kelainan Kehitaman ↑ Bronkovaskuler ↑ Diafragma rendah ............................. II. PEMERIKSAAN FAAL PARU (SPIROMETRI) Faal paru Hari ke-1 FEV1 FEV1% prediksi FVC FVC% prediksi FEV1/FVC III. UJI JALAN 6 MENIT Uji jalan 6 menit Jarak (m)
Hari ke-1
Pemeriksaan hari ke-28
Hari ke-28
Hari ke-28
IV. SKALA SESAK NAFAS MRC ( Medical Research Council ) Hari ke-1 Hari ke-28 Skala V. EKSASERBASI Eksaserbasi Tidak ada Ringan Sedang Berat
Hari ke
Keterangan
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2 STATUS LAPORAN HARIAN LATIHAN PERNAFASAN HARI
Ke-1 P S
Ke-2 P S
Ke-3 P S
Ke-4 P S
Ke-5 P S
Ke-6 P S
Ke-7 P S
Ke-8 P S
Ke-9 P S
Ke-10 P S
Ke-11 P S
Ke-12 P S
Ke-13 P S
Ke-14 P S
Ke-15 P S
Ke-16 P S
Ke-17 P S
Ke-18 P S
Ke-19 P S
Ke-20 P S
Ke-21 P S
Ke-22 P S
Ke-23 P S
Ke-24 P S
Ke-25 P S
Ke-26 P S
Ke-27 P S
Ke-28 P S
5 menit HARI 5 menit HARI 5 menit HARI 5 menit Ket : P : Pagi , S : Sore
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3 SKALA SESAK NAFAS MRC (Medical Research Council) Skala 1 : Tidak ada sesak nafas kecuali bekerja berat Skala 2 : Sesak nafas ketika berjalan menaiki tangga Skala 3 : Sesak nafas ketika berjalan (lebih lambat dari biasanya) dan beristirahat untuk mengurangi sesak nafasnya Skala 4 : Sesak nafas setelah berjalan datar 100 meter dan beristirahat untuk mengurangi sesak nafasnya Skala 5 : Sesak nafas ketika melakukan aktivitas ringan sehari-hari
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat pagi/siang, Bapak/Ibu/Sdr/i, saya dr.Hariman Alamsyah S, PPDS Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, saat ini sedang melakukan penelitian dengan judul “EFEK LATIHAN PERNAFASAN TERHADAP FAAL PARU, DERAJAT SESAK NAFAS DAN KAPASITAS FUNGSIONAL PENDERITA PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK ” dengan tujuan melakukan latihan pernafasan dengan alat Tri-Gym untuk memperbaiki fungsi paru, sesak nafas dan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari pada penderita PPOK. PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik) adalah penyakit sumbatan di saluran yang sudah berlangsung lama dan kebanyakan disebabkan oleh rokok. Keluhankeluhan yang dialami penderita PPOK adalah sesak nafas, batuk berdahak dan nafas berbunyi, selain itu PPOK juga bisa menimbulkan keluhan-keluhan di luar paru seperti kelemahan otot-otot pernafasan yang akhirnya juga dapat memperberat sesak nafas dan mengurangi kemampuan aktivitas sehari-hari. Oleh karena itu diperlukan penelitian tentang efek dari latihan pernafasan dengan menggunakan alat Tri-Gym pada penderita PPOK untuk memperbaiki faal paru, mengurangi sesak nafas dan meningkatkan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari pada penderita PPOK. Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia mengikuti penelitian ini, sebelum penelitian akan dilakukan pemeriksaan foto toraks, spirometri untuk mengukur fungsi
Universitas Sumatera Utara
paru, uji jalan 6 menit dimana Bapak/Ibu/Saudara/i melakukan jalan biasa selama 6 menit dan boleh beristirahat bila kelelahan dan boleh berhenti sebelum 6 menit bila tidak sanggup untuk menyelesaikannya dan mengukur derajat keparahan sesak nafas. Setelah 4 minggu akan dilakukan pemeriksaan ulang spirometri, uji jalan 6 menit dan pengukuran derajat sesak nafas Seluruh peserta akan ditentukan secara acak dengan cara yang sama yaitu mencabut nama dalam amplop, apakah seseorang mendapatkan perlakuan latihan pernafasan atau tidak. Bila Bapak/Ibu/Saudara/i secara acak mendapatkan latihan pernafasan, maka akan mengikuti program latihan pernafasan dengan menggunakan alat Tri-Gym selama 4 minggu, setiap hari selama 5 menit pagi dan sore hari yang dilakukan di rumah dan melakukan kontrol ke poliklinik sekali seminggu. Seluruh gejala dan tanda yang timbul akan dicatat dan diamati terus oleh peneliti. Bila secara acak Bapak/Ibu/Saudara/i tidak mendapatkan latihan pernafasan maka anda hanya melakukan kontrol ke poliklinik sekali seminggu. Apabila selama program latihan pernafasan dan uji jarak jalan 6 menit timbul efek samping berupa sesak nafas, kelelahan dan denyut jantung yang meningkat, maka peserta diistirahatkan dan diberi oksigen, pengasapan pelega pernafasan dan anti pembengkakan sampai kondisi membaik Kami sangat mengharapkan keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara/i dalam penelitian ini karena selain bermanfaat untuk diri sendiri, juga bermanfaat bagi
Universitas Sumatera Utara
penderita yang lain di Indonesia.Selama penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara/i tidak dibebankan biaya apapun. Semua data dan hasil penelitian ini bersifat rahasia, tidak diketahui orang lain. Apabila berkeberatan, Bapak/Ibu/Saudara/i bebas untuk menolak mengikuti penelitian ini, tanpa khawatir akan mengurangi pelayanan kami. Jika sudah mengerti dan bersedia mengikuti penelitian ini, Bapak/Ibu/saudara/i dapat mengisi lembar persetujuan. Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/saudara/i sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menghubungi saya. Nama
:Dr. Hariman Alamsyah S
Alamat Kantor
:Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU- RS HAM - Jl.Bunga Lau no.17, Telp.061-8365915
Alamat rumah
: Jl.Tangguk Bongkar X No.15 medan Telp: 061-77578415/ 061-7350035
Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini banyak bermanfaat bagi kita semua. Medan,
2009
Peneliti
(dr. Hariman Alamsyah S)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN ( INFORMED CONSENT ) Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: .............................................................................
Umur
: .............................................................................
Jenis kelamin : ............................................................................. Pekerjaan
: ..............................................................................
Alamat
: ..............................................................................
Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejea;ls-jelasnya mengenai penelitian dengan judul EFEK LATIHAN PERNAFASAN TERHADAP FAAL PARU,
DERAJAT
SESAK
NAFAS
DAN
KAPASITAS
FUNGSIONAL
PENDERITA PPOK STABIL, dan setelah mengetahui dan menyadari sepenuhnya resiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia dengan sukarela menjadi subjek penelitian tersebut dan patuh akan ketentuanketentuan yang dibuat peneliti. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti, saya berhak untuk tidak mlanjutkan mengikuti penelitian ini tanpa ada sanksi apapun. Yang menyatakan
(
Peneliti
)
( dr. Hariman Alamsyah S)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6
75
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 7 DATA PENELITIAN
N0
Nama
Kelompok
JK
Umur
Suku
Pendi dikan
Rwyt merokok
IB
IMT Lama PPOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Tn.N Tn.MT Tn.T Tn.KS Tn.M TN.LN Tn MU Tn. TU Tn SA Tn. SU Tn. SB Tn. MG Tn.RM Tn.K Tn.P
Perlakuan Perlakuan Perlakuan Perlakuan Perlakuan Perlakuan Perlakuan Perlakuan Perlakuan Perlakuan Perlakuan Perlakuan Perlakuan Perlakuan Perlakuan
Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki
Jawa
SD
Jawa
SD
Jawa
SMP
Jawa
SD
Jawa
SD
Jawa
SMA
Jawa
SMP
Jawa
SD
Jawa
SD
Jawa
SD
Jawa
SD
Jawa
SD
Batak
SD
Melayu
SD
Jawa
SD
70 74 58 75 73 66 71 61 53 60 58 52 72 65 68
Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti
300
23,17
5
600
15,42
10
370
26,1
12
960
15,42
20
696
20,78
10
270
26
15
360
15,75
5
480
22,08
5
250
15,27
7
480
16,67
4
360
24,26
10
360
16,8
660
KVP awal
KVP akhir
Derajat erajat Sesak sesak awal akhir
Derajat PPOK Sangat Berat
VEP1 awal
VEP1 akhir
520
750
810
1400
4
Berat Sangat Berat Sangat Berat Sangat Berat Sangat Berat Sangat Berat Sangat Berat Sangat Berat Sangat Berat
730
840
1220
1490
4
470
890
750
1330
280
410
580
250
50
230
3
Jarak jalan 6 menit awal
Jarak jalan 6 menit akhir
325
350
3
265
300
3
2
265
330
930
3
2
250
275
400
940
4
3
280
320
480
240
980
3
3
275
300
290
600
490
940
5
3
250
335
650
1590
950
1330
4
3
195
260
260
500
380
760
4
3
190
250
440
590
700
1200
4
3
260
320
1460
1660
2050
2800
3
2
300
350
5
Berat Sangat Berat
580
830
1230
1630
4
3
300
360
18,8
6
Berat
820
1120
1010
1470
3
2
285
350
680
20,32
5
Berat
730
920
1180
1480
4
3
300
340
620
18,26
10
Berat
1220
1440
1740
2420
3
2
270
\320
Universitas Sumatera Utara
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tn.LE Tn.JP Tn.SI Tn.SR Tn.BS Tn.SK Tn.HS Tn.Z Tn. WI Tn.BH Tn.KL Tn.AA Tn.AD Tn.NG Tn.Sn Tn.AT
Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol
Tn.SD 32
Kontrol
Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki
Jawa
SD
Jawa
SMA
Jawa
SD
Jawa
SD
Batak
SMA
Jawa
SD
Batak
SMA
63 53 67 70 67 75 50 Jawa
SMP
Jawa
SD
Batak
SMP
Jawa
SD
70 53 67 71 Melayu
SMP
Melayu
SMP
68 73 Jawa
SD
Jawa
SD
Batak
SD
Melayu
SD
69 67 70
66
Masih Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti
720
22,66
6
Berat
680
870
970
1360
3
2
320
350
480
19,38
10
990
910
1400
1320
3
3
250
250
1320
14,85
18
Berat Sangat Berat
520
370
790
580
4
4
350
350
660
16,67
5
Berat
560
580
720
780
4
3
250
260
360
21,48
2
Berat
1450
1340
2550
2470
3
3
300
300
Masih
720
26,95
5
1350
1300
2460
2390
3
3
300
300
Masih Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti
215
24,61
3
Berat Sangat Berat
800
820
1330
1240
3
3
300
300
360
18,02
2
Berat
610
580
1040
940
2
2
300
300
432
25,44
10
1420
1310
2560
2260
4
4
250
250
660
20,83
20
Berat Sangat Berat
580
560
870
820
4
4
260
250
540
25,6
3
790
810
1270
1310
4
4
250
250
680
27,08
5
480
440
760
700
3
3
270
250
720
29,62
10
580
590
930
940
4
4
250
250
500
20,38
7
590
620
880
930
4
3
270
250
860
22,63
10
430
470
710
770
4
4
250
250
620
18,67
8
Berat Sangat Berat Sangat Berat Sangat Berat Sangat Berat Sangat Berat
460
430
720
670
4
4
290
270
480
20,35
6
Sangat Berat
510
490
790
720
4
3
280
270
Sudah berhenti
2
Universitas Sumatera Utara
