Standardy ošetřovatelské péče v agenturách domácí péče

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství

Bc. Alena Černocká, DiS.

Standardy ošetřovatelské péče v agenturách domácí péče Diplomová práce

Vedoucí diplomové práce: PhDr. Marie Macková, Ph.D. Brno 2012

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením paní PhDr. Marie Mackové, Ph.D. na základě studia odborné literatury a s využitím pramenů, které cituji a uvádím v přiložené práci. Souhlasím, aby má práce byla půjčována ke studijním účelům.

V Brně dne 12.4.2012

Podpis……..

Na tomto místě bych ráda poděkovala PhDr. Marii Mackové, Ph.D. za odborné vedení, poskytnuté rady, vstřícný a lidský přístup při napsání této diplomové práce. Všem respondentům za vyplnění dotazníků a své rodině za psychickou podporu a trpělivost.

OBSAH Úvod

6

1

Současný stav

7

1.1

Demografické a sociální změny české společnosti

9

2

Agentury domácí péče

10

2. 1

Historie vzniku domácí péče

10

2. 2

Pozitiva a negativa domácí péče

12

2. 3

Formy domácí péče v ČR

13

2. 4

Problémové situace v domácí péči

14

2. 5

Právní rámec vymezující poskytování domácí péče

11

2. 6

Personální zajištění agentury domácí péče

16

2. 7

Vedení zdravotní dokumentace v agenturách domácí péče

17

2. 8

Ošetřovatelský proces v domácí péči

18

3

Kvalita

20

3. 1

Zajištění kvalitní péče v domácí péči

21

3. 2

Standardy ošetřovatelské péče

23

3. 2. 1

Tvorba standardů

25

3. 2. 1.1

Metodika tvorby standardu

27

3.3

Metody měření kvality

28

3.3.1

Indikátory kvality

28

3.3.2

Audit

29

3.3.2.1

Vlastnosti a typy auditů

31

3.4

Snižování kvality

32

3.5

Akreditace.

33

3. 5. 1

Výhody a přínosy akreditace

34

3.6

Certifikace

35

4

4

Prakticko-aplikační část

37

4.1 Cíle práce a hypotézy

37

4.2 Metodika a organizace šetření

39

4.3 Výsledky průzkumu a jejich analýza

41

4.4 Testování hypotéz

63

5

Diskuse

73

6

Doporučení pro praxi

81

7

Závěr

83

Anotace

85

Annotacion

86

Seznam literatury

87

Seznam tabulek

92

Seznam grafů

94

Seznam příloh

95

Přílohy

96

5

ÚVOD

Problematika ošetřovatelství v domácí péči je téma, se kterým se dostává do kontaktu čím dál tím větší skupina lidí. Mladé generace se musí postarat o své rodiče nebo prarodiče a mnohdy se buď nemají, nebo nevědí na koho obrátit. Patříme mezi národy s nejrychleji stárnoucí populací v rámci evropských zemí a dá se proto očekávat, že bude přibývat těch, kteří i v pokročilém věku chtějí žít plnohodnotně a tam, kde jsou zvyklí, tedy v domácím prostředí. Lidé se po staletí léčili pouze v kruhu rodiny, teprve poslední desetiletí přenesla léčbu do ústavů, mimo domov. Dnešní doba však stále více umožňuje dalším a dalším pacientům léčit se doma, kde se o ně starají kvalifikované všeobecné sestry. Dnes může probíhat doma i léčba, která dříve byla bez pobytu na nemocničním lůžku jen těžko myslitelná. Proč zůstávat v nemocnici kvůli třeba jen dvěma injekcím nebo převazu rány? Nemohla by to provést kvalifikovaná zdravotní sestra u Vás doma, u pacienta? Ale samozřejmě mohla! A to je princip domácí zdravotní péče, protože „málokdo se do nemocnice těší“. Domácí péče je od devadesátých let nedílnou součástí moderního systému zdravotní i sociální péče v České republice. Je alternativou k hospitalizaci pro statisíce pacientů ročně, kteří na základě svého přání a doporučení ošetřujícího lékaře zvolí léčbu v dobře známém domácím prostředí. Jedná se o vysoce kvalifikovanou formu péče

poskytovanou

agenturami

zřizovanými

státní správou,

zdravotnickými

zařízeními, privátními lékaři i humanitárními organizacemi, která díky svému rozsahu a kvalitě umožňuje zkrátit pobyt klientů v nemocnicích na nezbytně nutnou dobu. Otázka práce sester v terénu a v domovech klientů mě zajímá již několik let, proto z témat bakalářských prací jsem si zvolila téma:“Rozsah poskytované péče v agenturách domácí péče“ a v této problematice jsem se rozhodla pokračovat i ve své diplomové práci. Kvalita neboli jakost se v posledních letech v běžném slovníku objevuje čím dál více. Dříve se objevovala spíše v technických odvětvích, dnes se s ní můžeme setkat kdekoli. Diskutovanou je i ve zdravotnictví. Slovo kvalita slyšíme denně, ale ne všichni přesně vědí, co tento pojem znamená.

6

Definovat nekvalitní péči o staré lidi je jednoduché. Studené obědy, vstup bez zaklepání a omezené soukromí, výskyt proleženin nebo dokonce okrádání, týrání a zneužívání starých lidí. Mnohem obtížnější je však specifikovat a umět rozpoznat kvalitní zdravotní péči. Obecně platná definice hovoří o tom, že kvalita je určitým stupněm dokonalosti a přiblížení se ideálu. Chápání kvality jako synonyma pro hromady papíru nebo nutné zlo je však zavádějící a je výsledkem chybné, nedostatečné až nulové komunikace. Správné provedení ošetřovatelského výkonu za účelem splnění jednoho konkrétního izolovaného cíle – základem nastavení pravidel, bývá změna postoje a myšlení, nikoliv zvýšení nákladů či hromady papírů. Princip standardizace postupů v domácí péči jsou kritéria, podle kterých by se veškerá péče měla odvíjet. V kontextu s indikačními skupinami klientů v agenturách domácí péče je provádění jednotlivých indikačních ošetřovatelských činností v sociálním prostředí klientů podle stanovených kritérii standardů mechanismem, který reaguje na kontrolu kvality poskytované agenturou domácí péče. Tyto postupy ošetřovatelské péče by měly zajistit kvalitní péči. Konfrontují potřeby jedince s možnostmi společnosti. V dnešní době neexistují celoplošně dané standardy, některé agentury domácí péče je ani nepoužívají, přesto by bylo dobré, aby vznikly právě celoplošně nebo alespoň na regionální úrovni. Stanovily by se, aby pomáhaly usměrnit, rozšířit a především zkvalitnit péči v domovech klientů. V rámci činnosti v jedné agentuře domácí péče v Ostravě jsem vytvořila několik standardů, které se v této agentuře domácí péče používají dodnes. Snažila jsem se, aby daly sestrám dostatek informací, aby jim ukázaly co nejjednodušší a nejbezpečnější postup, který mohou kdykoli využít. Bohužel jsem se zde setkala s tím, že ne všechny sestry dokázaly přijmout standard ošetřovatelské péče, co by pomocníka a rádce, je - li současně závaznou normou. Tato situace mě přivedla k tématu mé diplomové práce, kde bych chtěla tuto problematiku zmapovat. Vím, že tato práce celou problematiku používání a tvorbu standardů ošetřovatelské péče v agenturách domácí péče nezvrátí, ale může být vodítkem, návodem nebo zamyšlením, které může přispět u jednotlivých agentur domácí péče ke změně názorů a postojů k pojmu, co je kvalita a mohou si odpovědně odpovědět “Kvalitu u nás máme.“ Domnívám se, že potřebujeme něco, aby se organizace ukočírovala. Postupem času, jak narůstá počet zaměstnanců v agenturách domácí péče, leccos nefunguje, jak

7

by fungovat mělo, a že pokud se neučiní kroky k lepšímu řízení, nastane někde nějaký průšvih, nějaký problém. A to je potřeba řešit. Přínos certifikace v agenturách domácí péče vidím v obrovském přínosu už v tom, že se dají do pořádku všechny dokumenty a formuláře. V průběhu zavádění systému, přípravy na certifikaci, lze například zjistit, že některé tiskopisy se používají beze změny od počátku let, co agentury domácí péče existují. Mohou tam být některé údaje, které už vůbec jednotlivá agentura nepotřebuje, a naopak tam mohou chybět data, která se nutně potřebují, a která se pak pracně získávají dodatečně až v průběhu péče o klienty. Jde vlastně o dobré fungování organizace a i o to, aby klienti byli v bezpečí a aby se na to mohli klienti, jejich blízcí a všichni ostatní zainteresovaní spolehnout.

8

1 Současný stav

1.1 Demografické a sociální změny české společnosti Demografický vývoj je jednou z rozhodujících determinant jak pro makroekonomické dimenze zdravotní a sociální politiky, tak pro potřeby zabezpečení konkrétních zdravotních a sociálních služeb v jednotlivých regionech. Změnila se celá společnost a životní úroveň obyvatelstva. Výrazně vzrostla nezaměstnanost, byly zpřetrhány vícegenerační rodinné svazky. Významné změny v uspořádání domácnosti a rodin ovlivňují rozsah péče rodin v současnosti. Demografický vývoj naznačuje, že v péči o seniory a invalidní občany bude nezbytné posílení účasti o lepší zdraví a delší život. Společnost, v níž jsou lidé zdravější, vzdělanější a žijí déle, představuje příležitost pro ekonomický a sociální rozvoj. Prodloužení střední délky života znamená, že v průměru máme všichni možnost prožít delší život, mít déle vztah se svými rodiči a být déle oporou pro své děti či vnuky. Domácí péče představuje ve všech vyspělých zemích jeden z nejrychleji se rozvíjejících systémů zdravotnictví. Vědeckými studiemi je prokázáno, že na vznik a průběh onemocnění má vliv stav našeho fyzického a psychického zdraví. Jsme-li vystaveni stresu a nestabilitě, je narušena i obranyschopnost našeho organismu. A právě v těchto chvílích vyhledáváme prostředí, kde se cítíme v bezpečí. Neznámé prostředí dělá ze soběstačného jedince člověka závislého, plného bezmoci a beznaděje. Rozsah aktivit domácí péče je ovlivňován aktuálním zdravotním stavem klienta a stavem sociálního prostředí. Domácí péče je poskytována všem klientům bez omezení věku a druhu onemocnění. V naší zemi je domácí péče koncipována jako domácí zdravotní péče a formálně evidována odborností 925.

9

2 Agentury domácí péče

2.1 Historie vzniku domácí péče Domácí péče je humánní, holistická péče poskytována lidské bytosti v jejím vlastním sociálním prostředí. V odborné literatuře se uvádí1, že počátek moderní koncepce domácí péče vznikla v Anglii roku 1859. Za jejího otce lze považovat Williama Rathbona, který společně s Florence Nightingelovou založil první školu pro sestry. Ta své svěřenkyně připravila především na péči o chudé pacienty. V roce 1893 vzniká pod záštitou Ministerstva zdravotnictví ošetřovatelská služba pod vedením Lilian Waldové a Mary Neesterové. Waldová a Neesterová poprvé zavedly termín veřejná zdravotní sestra a staly se zakladatelkami školy, která se zaměřovala 2 na poskytování ošetřovatelské péče v domácnosti. Koncem 19. století dochází v Evropě k prudkému rozvoji domácí péče, která se zaměřovala na poskytování služeb starým lidem. Výjimkou bylo Holandsko, kde byly služby poskytovány všem nemocným od narození až do konce života. V českých zemích ve druhé polovině 19. století byla potřeba zajistit odborně připravené ženy pro péči o nemocné a raněné, ale vzhledem k ekonomické situaci byla ošetřovatelská péče prováděna převážně v terénu. Československý Červený kříž podpořil první pokusy v oblasti domácí péče. Ošetřovatelská péče byla tehdy zaměřená na péči o děti, staré lidi a chudé nemocné, čímž začala mít charakter sociálního ošetřovatelství. Na tehdejším sjezdu Spolku diplomovaných sester došlo k nastínění náplně práce sestry a byly zformulovány tři hlavní úkoly sociálně zdravotní péče, a to úkol ošetřovatelský, sociální a lidovýchovný. Po druhé světové válce nastal prudký rozvoj ošetřovatelských škol, kde mezi nově zavedenými obory byla také odborná výchova sester pro úsek ošetřovatelské a zdravotní služby v rodinách. Po roce 1948 došlo k vytěsnění řeholních sester ze zdravotnictví a byly nahrazeny civilními

1

Srov. HERMAN, J., HERMANOVÁ, Marie, aj. Základy managementu sociálních služeb, str. 4.

2

Srov. HANZLÍKOVÁ., Komunitní ošetřovatelství, str. 239.

10

sestrami, které pracovaly v nemocnicích a jiných institucích. Ošetřovatelskou a zdravotní službu v rodinách zajišťoval nově vzniklý Ústav národního zdraví. Až do roku 1950 byla ošetřovatelská péče zajišťována sestrami a ošetřovatelkami Českého červeného kříže. V této době byla založena Masarykova škola zdravotní a sociální, která připravovala první poskytovatelky domácí péče. Od 19. 8. 1952 přebírá odpovědnost za poskytování domácí péče stát, podle zákona 103/1951 Sb. Poskytování služeb domácí péče bylo tak začleněno do zdravotní péče. 3 Transformací zdravotnictví, která byla zahájena po roce 1989, dochází k navrácení demokratických principů do medicíny a ošetřovatelství. Odrazovým můstkem pro spuštění kampaně k propagaci domácí péče v České republice se stává 1. Evropský kongres domácí péče, který se konal v říjnu roku 1981 ve francouzském Strasburgu. Návrat k domácí péči se tak stává i symbolem návratu naší společnosti k tradicím našich předků.4 První agentury domácí péče začaly vznikat v březnu roku 1990, kdy zahajuje provoz první středisko ošetřovatelské péče České katolické charity. V lednu 1991 Ministerstvo zdravotnictví České republiky tuto činnost legalizuje a povoluje dvouletý experiment České katolické charity: „ Domácí ošetřovatelská péče“dle zákona č.160/1992 Sb. O poskytování péče v nestátních zdravotnických zařízeních a další návaznou legislativou. Začaly vznikat agentury domácí péče, zejména v oblastech ohrožených nezaměstnaností.5K 31. 12. 2010 bylo v České republice zaregistrováno 464 oddělení a pracovišť domácí zdravotní péče, což bylo o 9 méně než v předchozím roce. Ve ¾ pracovišť byla dostupnost domácí zdravotní péče nepřetržitá. Přes 90 % pracovišť uvedlo, že byla ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou. Služby domácí péče zajišťovaly v celé České republice ke konci roku 2010 více než tři tisíce odborných pracovníků ve zdravotnictví (fyzické osoby), především všeobecné sestry. Služeb domácí zdravotní péče využilo v roce 2010 více než 143 tisíc pacientů, což představovalo pokles o 1 % oproti předchozímu roku. Ve věku 0–19 let to bylo 656 osob (méně než 1 % ze všech pacientů), ve věku 20–64 let 28 952 osob (cca 20 %) a ve věku 65 let a více pak 113 815 osob (více než 79 %). Ženy tvořily necelé ⅔ pacientů. V České republice připadalo v průměru cca 70 pacientů ve věku 65 let a více na 1000 obyvatel ve stejném věku. Nejvyšší je tento poměr v Pardubickém 3

Srov. JAROŠOVÁ, D., Úvod do komunitního ošetřovatelství, str.. 63.

4

Srov. KRÁTKÁ, A., ŠILHÁKOVÁ, G., Ošetřovatelství v komunitní péči., str. 82.

5

Srov. JAROŠOVÁ, D., Úvod do komunitního ošetřovatelství, str.. 63.

11

a Královéhradeckém kraji a naopak nejnižší ve Zlínském kraji (a obecně na jihovýchodě naší republiky). Mezi jednotlivými kraji však stále existují výrazné rozdíly v kapacitách i činnosti pracovišť domácí zdravotní péče. 6

2.2 Pozitiva a negativa domácí péče Domácí péče je propojenou formou zdravotní péče (mezinárodní termín HOME CARE) a sociální péče (mezinárodní termín HOME HELP) včetně péče laické, poskytována klientovi v jeho vlastním sociálním prostředí. Je vysoce kvalifikovanou a odbornou formou péče, která díky svému rozsahu a kvalitě umožňuje zkrátit pobyt klientů v lůžkovém zdravotním zařízení na nezbytně nutnou dobu. V plném rozsahu respektuje člověka v jeho vlastním sociálním prostředím i individuální vnímání kvality života.7 Cílem činnosti agentury domácí péče je snižovat náklady na hospitalizaci klientů, zajišťovat dodržování léčebného režimu a snižovat negativa nemoci na duševní stav klienta i rodiny, udržovat a zvyšovat soběstačnost klienta. Poskytují různé, zdravotní a sociální formy odborné péče ve vlastním sociálním prostředí klienta. Sociální prostředí klienta nemusí vždy znamenat vlastní domov klienta, může se jednat o domácí prostředí jeho blízkých nebo zařízení, které vlastní domácí prostředí klienta nahrazuje (například domov důchodců nebo ústav sociální péče). Vlastní sociální prostředí není zařízení, které klientovi zajišťuje přechodný pobyt (například pobyt ve stacionáři, lázních, penzionu).8 Indikace vychází vždy z aktuálního stavu klienta, z bio-psycho-sociální a duchovní stránky. Psychická pohoda klienta a jeho rodiny je v domácí ošetřovatelské péči ovlivněna domácím prostředím, přítomností blízkých. To má vliv na stav obranného systému člověka, a je důležitý v procesu uzdravování, nebo zmírnění negativ psychických symptomů téměř u všech forem onemocnění.9Důležitá je zde také

6

Srov. Domácí zdravotní péče v české republice. [online]. 2010. Dostupné na WWW:
informace/domaci-zdravotni-pece-ceske-republice-roce2010/>. 7

Srov. MISCONIOVÁ, B., Domácí péče, Otázky a odpovědi, str. 6.

8

Srov. MISCONIOVÁ, B., Domácí péče, Otázky a odpovědi, str. 15.

9

Srov. MISCONIOVÁ, B., Domácí péče, Otázky a odpovědi, str. 7.

12

role klienta a jeho blízkých v procesu poskytování domácí ošetřovatelské péče, protože klient i jeho blízcí se stávají řádnými členy týmu, účastní se na spolurozhodování o léčbě se společným cílem, kterým je zlepšení kvality života klienta i jeho blízkých. Dalším pozitivem domácí ošetřovatelské péče je eliminace nozokomiálních nákaz, jejichž léčba je spojená s vysokými finančními náklady. 10 Dříve byla uplatňována vertikální forma managementu, kde o rozsahu ošetřovatelské péče rozhodovali funkčně nadřízení pracovníci, a zde také byla potlačena aktivní odpovědnost sestry a základním slovem, vyjadřující tuto formu je f u n k c e. V dnešní době se tato forma managementu vytrácí a nastupuje forma, ve které je zcela podporována a vyjádřena aktivita sestry, její individuální přístup ke klientům a její profesionalita. 11Domácí péči výrazně ovlivňuje rozvoj technologií a přístrojů vhodných k využití v domácí péči. V současné době mají agentury domácí péče k dispozici dialyzační přístroje, infuzní pumpy, monitory, ventilátory atd.

2. 3 Formy domácí péče v ČR

Akutní domácí péče- je indikována u klientů s akutním krátkodobým onemocněním, které nevyžaduje jeho hospitalizaci. Dlouhodobá domácí péče- je nejrozšířenější formou a je určena chronickým nemocným klientům, tuto formu doplňují aktivity zdravotního a sociálního charakteru. Preventivní domácí péče- je určen klientům, u nichž doporučí ošetřující lékař v pravidelných intervalech preventivní monitorování zdravotního a duševního stavu. Domácí hospicová péče-zahrnuje péči o klienty v preterminálním a terminálním stadiu života-zde bych ráda uvedla výsledky z mé bakalářské práce „Rozsah poskytované péče agenturami domácí péče (viz příloha č. 2) 12. Domácí péče ad hoc- je mimořádné alternativní využití domácí péče pro provedení jednorázových výkonů sestrami z ordinací praktických lékařů nebo jiných ošetřujících lékařů.13 10

.Srov. MISCONIOVÁ, B., Domácí péče, Otázky a odpovědi, str. 6.

11

Srov. BÁRTLOVÁ, S., Sociologická problematika, str. 23-24.

12

Srov. ČERNOCKÁ, A., Rozsah poskytované péče agenturami domácí péče, Bakalářská práce.

13

Pooperační péče- jednodenní, nebo též ambulantní chirurgie (anglicky Outpatient Surgery, Day Surgery nebo One Day Surgery), je plánovaná chirurgická léčba nahrazující pooperační péči na nemocničním lůžku na lůžku vlastním, domácím. Nejde o novou léčebnou metodu. Rozdíly jsou pouze v organizaci pooperační péče. Nemocný na své cestě k uzdravení neprojde nemocničním oddělením a není tak vystaven riziku nemocniční nákazy. Není přitom důležité, zda proceduru provádí klasická nemocnice, poliklinika v našem pojetí, anebo k tomu účelu zvlášť vybudované zařízení. Dobře organizovaná domácí péče, která na jednodenní chirurgii plynně navazuje, přináší klientům rychlejší uzdravení, šetří nepochybně náklady na zdravotní péči, ale klienty také rychleji aktivizuje a umožňuje jim rychlejší návrat do zaměstnání, což zároveň šetří prostředky vázané na výplatu nemocenského zabezpečení. 14

2.4 Problémové situace v domácí péči Problémem stále zůstává rozsah kompetencí všeobecných sester. V terénu se sestra může spolehnout jen sama na sebe. Dalším problémem je neznalost novinek v ošetřovatelském procesu ze stran lékařů. Sestry jsou díky vzdělávacím aktivitám neustále informovány o novinkách v ošetřovatelství a sami se již nyní podílí na výzkumech a dalším šíření informací o novinkách v ošetřovatelství. Bohužel lékař se o tyto nové postupy nezajímá (a proč by taky měl, jeho úkolem je léčit). Dochází pak k situaci, že „dobrý“ lékař sestře věří a indikuje potřebnou péči. Jiní se k postojům sestry staví nevěřícně a po získání informací o ceně nových materiálů (například v léčbě hojení chronických ran) dražší materiál pacientům nepředepíší. Neuvažují totiž globálně. Nevidí skutečnost, že se takto v dlouhodobém hledisku ušetří, jelikož dojde ke zkrácení délky léčby. Musíme si ale uvědomit, že práce sester domácí péče, ačkoliv je nesmírně těžká, přináší užitek našim pacientům, jejich rodinám a ti si práce sester nesmírně váží a jsou s ní spokojeni. Podle mě je to dostatečná satisfakce k problémovým situacím, ke kterým při poskytování domácí péče dochází. 13

Srov. JAROŠOVÁ, D., Péče o seniory, str. 62-63.

14

Srov. Systém domácí péče-informace pro klienty, [online]. 2006. Dostupné na WWW:
pece.info/system-domaci-pece-informace-pro-klienty/>.

14

Nedostatky lze najít zejména v oblasti vzdělávání zdravotnických pracovníků, působících v systému domácí péče, kde je nutné definovat jasně náplň činnosti zdravotnických pracovníků, působících v systému domácí péče, a jasné definování nových parametrů v oblasti materiálního, věcného a personálního vybavení agentur domácí péče. 15Není pořád vytvořena řádná koncepce, která by byla určena pro tuto formu péče.16 Stále je v této oblasti péče málo spolupráce a ochoty navazovat smluvní vztahy mezi agenturou a lékaři, mezi agenturou a zdravotními pojišťovnami. 17 Jedná se o nesystémové řízení resortů zdravotní a sociální péče.18 O zřizování agentur domácí péče by byl ze strany sester zájem, ale odrazuje je nedostatečná legislativa a problémy s financováním jejich činnosti. 19V součastné době spousta agentur domácí péče zakládá i dceřinou agenturu zaměřenou na pečovatelskou službu. Lze usuzovat, že v budoucnu s ohledem na demografii stárnutí budou tyto služby hojně využívány.

2.5 Právní rámec vymezující poskytování domácí péče Poskytování domácí péče je od roku 1992 upraveno řadou platných právních norem, které uvádí, pro koho je tato forma péče určena, za jakých podmínek ji lze poskytovat, v jakém rozsahu a kým může být poskytována. Platné právní normy jsou vydávány příslušnými resorty, kterých se poskytování domácí péče týká. Například domácí zdravotní péče je definována v zákonu v platném znění – zákon č. 48/ 1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

20

Způsob a výše úhrady domácí zdravotní péče je

řešena v seznamu diagnostických a terapeutických výkonů – vyhláška MZ 134/1998 Sb., v platném znění. Kvalifikace a náplň činnosti každého odborného člena týmu (zákon č. 95 a 96/2004 Sb., a vyhláška MZ 424/2004 Sb., o náplních činnosti nelékařů). Také vybavení agentur domácí péče je upraveno platnými právními

15

Srov. SKLENIČKOVÁ, M., Domácí hospicová péče, Sestra, str. 9-10.

16

Srov. tamtéž

17

Srov. GABRIEL, J., Kam směřuje domácí péče, Zdravotnické noviny, str. 12-14.

18

Srov. MISCONIOVÁ, B., Management komplexní domácí péče. str. 5

19

Srov. JAROŠOVÁ, D., Úvod do komunitního ošetřovatelství, str. 76.

20

Srov. MISCONIOVÁ, B., Domácí péče, Otázky a odpovědi, str. 8.

15

normami (vyhláška č. 49/1993 Sb.), které přesně definují materiální, věcné a technické vybavení agentur a rozsah odborné způsobilosti poskytovatelů domácí péče. Sociální péče, která je poskytována jako součást domácí péče je upravena ve znění platné právní normy upravující poskytování sociální péče a pomoci (vyhláška 182/1991 Sb., v platném znění). Jak je zjevné z odkazu na platné právní normy, řada souvisejících zdravotních a sociálních problémů klienta je řešena i z hlediska platných právních norem odděleně. Proto se i v praxi můžete setkat s různými výrazy, pod kterými se však vždy schovává zjednodušený pojem „ domácí péče“. Například se můžete setkat s výrazem „domácí zdravotní péče“. Jedná se o věcně správný platný pojem běžně užívaný v právních normách upravující poskytování zdravotní péče. Při registraci agentur poskytujících zdravotní i sociální péči u okresních úřadů, nebo v komunální politice, zejména v programech politických stran a hnutí, se můžete setkat s pojmem „komplexní domácí péče“. 21

2.6 Personální zajištění agentury domácí péče V agentuře domácí péče pracuje tým zdravotnických pracovníků: všeobecných sester, fyzioterapeutů,

porodních

asistentek,

psychiatrických

sester,

psychologů,

ergoterapeutů a dalších odborných zdravotnických pracovníků. Poskytování domácí péče klade vysoké nároky na jejich fyzické i psychické schopnosti. Stres a psychický tlak na sestru domácí péče vyplývá ze specifického prostředí a podmínek, ve kterých je domácí péče poskytována. Sestra domácí péče by měla být schopna udržet si profesionální nadhled, nemůže s rodinou vše prožívat, musí se umět chovat zdravě asertivně, musí být schopna zvládat velké množství konfliktních situací, být schopna efektivní komunikace za všech okolností, být schopna trvale se samostatně rozhodovat a to vše několikrát denně. U agentur domácí péče, které zajišťují domácí péči o nejtěžší

diagnostické

a

indikační

skupiny

pacientů

je

vysoká

fluktuace

zdravotnických pracovníků. Neschopnost zvládnout specifickou problematiku je 21

Srov. Historie domácí péče, [ online ]. 2008. Dostupné na WWW: .

16

nejčastějším důvodem, proč sestry z agentur domácí péče odcházejí. 22 Zdravotní pojišťovny i profesní organizace vyžadují, aby všichni zdravotničtí pracovníci poskytující domácí péči, měli platné osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu, podle zákona 96/2004 Sb., Zákon o nelékařských zdravotnických povoláních. Agentury domácí péče jsou zdravotnickými zařízeními, na něž jsou v personálním obsazení kladeny vysoké nároky. V současné době financování domácí péče z veřejného zdravotního pojištění neumožňuje adekvátní finanční ohodnocení sester, agentury DP se tak mohou v blízké budoucnosti potýkat s problémy se získáním pracovníků, kteří budou splňovat kvalifikační předpoklady. Zatím ještě nevyužitou možnost poskytuje vyhláška MZ ČR č. 424/2004 Sb., o činnostech nelékařských zdravotnických pracovníků, kde jsou uvedeny činnosti, které může vykonávat všeobecná sestra bez odborného dohledu a bez indikace lékaře. Pro zdravotní výkony, které vykonávají nelékařští zdravotničtí pracovníci a jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, zatím platí ustanovení zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, kdy je nutná jednoznačná indikace těchto výkonů lékařem. 23

2. 7 Vedení zdravotní dokumentace v agenturách domácí péče Záznam do zdravotní dokumentace klientů je nedílnou součástí všech provedených výkonů. Slouží nejen ke komunikaci mezi zdravotnickým týmem agentury domácí péče, ale je také právním dokladem sloužícím k případným forézním účelům. Záznamy ve zdravotnické dokumentaci jsou rovněž nezbytné pro možnost provedení kontroly rozsahu a obsahu poskytnuté péče a oprávněnosti její úhrady ze strany zdravotních pojišťoven. Z těchto záznamů musí jasně vyplývat vývoj zdravotního stavu klienta v celém průběhu jeho ošetřování. Pro hodnocení efektu péče nám může výrazně pomoci fotodokumentace, která přináší nesporné výhody v případě, že lékař nebo pojišťovna nejsou spokojeni s péčí home care či mají pochybnosti. Sestra domácí péče pak má v ruce pádný důkaz o úspěchu léčby, o svém tvrzení a o zvolených postupech.

22

Srov. Historie domácí péče, [ online ]. 2008. Dostupné na WWW: .

23

. Srov. tamtéž

17

Sestra společně s klientem, jeho rodinou a participujícími odborníky hodnotí klientův stav vzhledem k očekávaným výsledkům a stanoveným cílům péče. Během následujících návštěv klienta a podle změn jeho zdravotního stavu mohou být cíle upravovány nebo stanovovány nové. Zlepší-li se zdravotní stav klienta, úroveň sebepéče a funkční schopnosti nebo je-li rodina sama schopna zajistit jeho péči, může sestra navrhnout ukončení domácí péče, které musí být řádně zdokumentováno v dokumentaci klienta, podepsáno klientem, sestrou a ošetřujícím lékařem. Zhodnotí-li sestra, že klient a ani rodina nejsou schopni zajistit potřebnou péči, je péče nadále prováděna

sestrou

domácí

péče

ve

spolupráci

s dalšími

poskytovateli

(např. pečovatelkou). Ošetřující lékař klienta musí být informován o vývoji zdravotního stavu“svého“klienta a v případě potřeby indikuje další opatření, které musí být konzultováno spolu s klientem nebo jeho rodinou a příslušnou agenturou domácí péče.

2.8 Ošetřovatelský proces v domácí péči Ošetřovatelská

péče

je

v domácnostech

klientů

poskytována,

stejně

jako

ve zdravotnickém zařízení, metodou ošetřovatelského procesu a probíhá ve všech jeho pěti základních fázích. V rámci první fáze-posuzování, sestra hodnotí klienta při všech realizovaných návštěvách. Zaznamenává subjektivní i objektivní informace i klientovi a jeho rodině. Klient a rodina jsou seznámeni s výsledky měření a šetření a společně se sestrou domácí péče sestavují plány péče. Druhou fází ošetřovatelského procesu je diagnostika problému. Jejím cílem je dosáhnout maximálního stupně psychické a fyzické pohody klienta. Ošetřovatelské diagnózy mohou popisovat současné klientovy problémy, ale i problémy, které mohou teprve nastat. V České republice není sestaven speciální klasifikační systém ošetřovatelských diagnóz pro domácí péči. V našich podmínkách je používán klasifikační systém NANDA II. Na základě těchto ošetřovatelských diagnóz sestavuje sestra spolu s klientem a jeho rodinou plán ošetřovatelských aktivit, což je třetí fáze ošetřovatelského procesu. Cíle jsou zaměřeny na podporu, udržení nebo navrácení zdraví a na prevenci 18

komplikací. Očekávané výsledky péče vychází z důsledného hodnocení a jsou definovány na základě vědecky zdůvodněných faktů a jsou verifikované všemi klientovými poskytovateli péče. Samozřejmostí je, že výsledky očekávané péče musí být měřitelné a dosažitelné. Dalším krokem je plánování ošetřovatelských činností – intervencí. To jsou výkony a zásahy vedoucí ke splnění vytyčených cílů. Realizování ošetřovatelského plánu je pak čtvrtou fází ošetřovatelského procesu. Je prováděno na základě předchozích informací. Péče však může být naplánována, ale z různých důvodů nemusí být poskytnuta. Nejčastěji se tak stane při změně klientova zdravotního stavu a plán péče se musí upravit dle aktuální situace. I tyto změny by se měly dokumentovat. Může být poskytována i neplánovaná péče. Klientův zdravotní stav se může dynamicky změnit a může být nutná akutní péče. V domácí péči se setkáme také s nepřímou péčí, což jsou myšleny činnosti vykonávané mimo domov klienta. Mezi ně patří kontaktování a konzultace se specializovanými pracovníky, práce v multidisciplinárním týmu, organizování a účast na poradách se všemi poskytovateli péče atd. Poslední fází ošetřovatelského procesu je hodnocení, které je zpětnou vazbou pro identifikaci dalších potřeb jedince a pomáhá zjišťovat účinnost či neúčinnost péče. Sestra, zdravotničtí specialisté a klient se svou rodinou hodnotí klientův stav vzhledem ke stanoveným cílům a očekávaným výsledkům. Podle změn klientova zdravotního stavu se mohou cíle měnit, nebo se mohou stanovovat jiné. Počet a frekvence návštěv závisí na zdravotním stavu klienta. Všechna tato péče by se měla zaznamenat do ošetřovatelské dokumentace.

19

3 Kvalita

Kvalitu poskytované domácí péče lze hodnotit pomocí vnějšího a vnitřního systému. Vnitřní systém kontroly kvality je hodnocení postupu poskytovatele dle platných standardů, dokumentace nebo kontroly jiným poskytovatelem. Vnější systém je kontrola kvality poskytované péče díky ošetřujícímu lékaři, samotným klientem nebo jeho blízkými a také mimo jiné například také i revizním lékařem zdravotní pojišťovny. Objektivním kritériem pro hodnocení kvality je celkový stav klienta a subjektivním kritériem je slovní vyjádření lidí, kteří jsou s domácí péčí v kontaktu, ať už samotný klient, nebo i jeho rodina.24 Kvalitní ošetřovatelskou péči lze posuzovat z různých hledisek. Prvním hlediskem je dostupnost a přijatelnost domácí péče. Domácí péče má být poskytována nepřetržitě 24 hodin denně 7 dní v týdnu, konečné řešení však závisí na každé jednotlivé agentuře. Důležitým hlediskem je také efektivita péče, která je poskytována dle ordinace ošetřujícího lékaře, je individuální a adresná. Také je charakteristická tím, že vychází z konkrétních potřeb klienta. Včasnost je stupeň, v němž je péče poskytována klientům v době, kdy je nejvíce potřebují a kdy je pro ně nejprospěšnější. Pro bezpečnost a vysoký standard domácí péče je nutné zajistit návaznost této péče i na další formy péče a pomoci. Již při zavedení domácí péče je klient a jeho blízcí seznámen s telefonními čísly a adresami, které je nutno kontaktovat v případě změn zdravotního stavu klienta. Agentury domácí péče dávají k dispozici klientovi stabilní číslo „tísňové linky“, na které je možné zajistit okamžitou následnou zdravotní pomoc. V průběhu běžného pracovního dne je pak zajištěna bezprostřední návaznost domácí péče na péči ošetřujícího lékaře (praktický lékař, eventuálně odborný lékař po dobu 14 dnů po propuštění z hospitalizace, nebo po provedení jednodenního zákroku ). V případě jeho nepřítomnosti přebírá odpovědnost přednemocniční neodkladná péče.25

24

Srov. JAROŠOVÁ, D., Úvod do komunitního ošetřovatelství., str76.

25

Srov. KAREŠ., Moderní metody v řízení, str. 114.

20

Domácí péče respektuje integritu klienta s jeho vlastním sociálním prostředím Každý klient je posuzován z biopsychosociálního hlediska a při poskytování péče je vždy aplikován holistický přístup.V rámci domácí péče jsou klienti i jeho blízcí členy týmu se společným cílem,kterým je zlepšení kvality života klienta a jeho blízkých. Důležitou podmínkou pro poskytování kvalitní domácí péče je rozsah odborné praxe a funkční

systém

dalšího

vzdělávání

zdravotnických

pracovníků.

Primární

odpovědnost za dostupnost služeb má stát, koordinace a dostupnost organizace je zajišťována na místní a regionální úrovni. 26Princip kvality poskytované ošetřovatelské péče může být stručně vyjádřen také jako snaha konat správné věci ve správném čase, a to již napoprvé. Odpovědnost za kvalitu poskytované péče jednotlivým nemocným nese tým odborných pracovníků, zatímco odpovědnost za kvalitu služeb závisí na vrcholném a středním managamentu každé instituce. Je několik důvodů, proč sestry potřebují systém hodnocení a hlavně zlepšení kvality péče. Jednak to jsou ekonomické důvody, protože roste počet starších spoluobčanů a je známo, že oni jsou největšími konzumenty zdravotní péče. Dále sem patří legislativní důvody, téměř ve všech zemích existují zákony o kvalitě zdravotnické péče. Neméně důležité jsou sociální důvody. Klient je stále více informován o zdraví, o péči, stále více o možnostech, které má při léčbě své nemoci a je si vědom toho, že má nárok na určitou kvalitu péče. K poslednímu důvodu bych zařadila důvod profesionální27.

3.1 Zajištění kvalitní péče v domácí péči Zdravotní péče, která se u křehkých, ohrožených geriatrických pacientů soustředí pouze na základní zabezpečenost a na odborné zdravotnické výkony bez ohledu na autonomii, smysluplnost a důstojnost, nemůže být považována za péči kvalitní. Často totiž může pacienta těžce a dlouhodobě poškodit. K základním nástrojům kvalitní péče patří zájem o pacienta, respekt k jeho osobnosti a vůli s maximálním

26

Srov. KAREŠ., Moderní metody v řízení, str. 114.

27

Srov. tamtéž.

21

možným ponecháním kompetencí (kontroly nad děním) a s důrazem na nepodceňování jeho schopností, posilování pacientovy zodpovědnosti, aktivní, vyciťující se naslouchání,

abychom

pacienta

nejen

slyšeli,

ale

také

vnímali

a chápali,

a profesionální, psychoterapeuticky poučená komunikace přiměřená limitacím pacienta.28 Aby organizace byla schopna nabídnout a poskytnout kvalitní zdravotní péči, musí zajistit vysoké vzdělání a umožnit následné kontinuální vzdělávání svých zaměstnanců, postarat se o technické zajištění. 29 Kvalita péče je měřena spokojeností klientů a pomocí indikátorů kvality. Indikátory kvality jsou měřitelná kritéria, která nám ukazují, jak dalece bylo dosaženo určitého standardu, směrnice či požadavku.30 Důvodů k zavádění řízení kvality je hned několik. Jedná se o potřebu zvýšit úroveň poskytovaných služeb, a tak příznivě ovlivnit život klientů 31. Dalším důvodem je prestiž organizace, zákonitosti konkurenčního prostředí a kvalita mohou být klíčem pro srovnávání s jinými organizacemi. Systémem kvality péče lze také předcházet rizikům a chybám, předejít stížnostem klientů a sporům s pojišťovnami. Přispívají k větší odpovědnosti mezi poskytovateli a těmi, kdo péči financují. Domácí péče je financována z fondu veřejného zdravotního pojištění, na základě vydané vyhlášky MZ ČR č. 331/2007 Sb., ve znění pozdějších předpisů, která specifikuje seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Výše úhrad zdravotní péče se dohoduje mezi zástupci jednotlivých poskytovatelů zdravotní péče a zástupci zdravotních pojišťoven na základě dohodovacího řízení.

32

Zřizovatel agentury domácí péče je povinen splňovat zdravotnické a hygienickoepidemiologické požadavky pro bezpečný provoz. Základním předpokladem pro provoz agentury domácí péče je registrace na příslušném krajském úřadě, výběrové řízení, uzavřené smlouvy s pojišťovnami a dohoda s praktickými lékaři. Aby byl zajištěn chod agentury, je přínosné mít vypracovanou koncepci, vytyčenou oblast

28

Srov. KALVACH, Z., ONDERKOVÁ, A. Stáří – Pojetí geriatrického pacienta a jeho problémů v ošetřovatelské praxi, str. 12 – 14.

29

Srov. Vliv domácího prostředí klienta na poskytování ošetřovatelské péče,[online]. 2003. Dostupné na WWW:

. 30

Srov. tamtéž

31

Srov. tamtéž

32

Srov. tamtéž

22

působnosti, kvalifikovaný personál a zajištěné financování. 33 Nelze podceňovat propagaci a reklamu, neboť informovanost široké veřejnosti je stále neuspokojivá. Dostatečné materiální a technické vybavení agentury je pouze jednou z nezbytných podmínek, které ovlivňují kvalitu a rozsah odborné péče. Další podmínkou pro poskytování kvalitní domácí péče je kvalifikovaný zdravotnický personál a zajištění dalšího vzdělávání zdravotnických pracovníků, kteří jsou připravováni na spolehlivé řešení problémů klienta v jeho vlastním sociálním prostředí.34 Podle platných právních norem musí odborní zástupci domácí péče splňovat podmínku 5 let praxe, z toho 2 roky u lůžka. Důvodem takto přísných kritérií je, aby v systému domácí péče působili pouze ti profesionálové, kteří jsou schopni pohotově reagovat na aktuální změny ve zdravotním stavu klienta.35

3. 2 Standardy ošetřovatelské péče Opět existuje mnoho vysvětlení tohoto pojmu. Ošetřovatelský standard představuje dohodnutou profesní úroveň kvality, určuje závaznou normu pro

kvalitní

ošetřovatelskou péči a umožňuje objektivní hodnocení poskytnuté péče. 36 Používání standardní terminologie v ošetřovatelství se pomalu rozvíjí už několik let. Tato terminologie má více důvodů, avšak jeden z nejdůležitějších je zjednodušení komunikace mezi jednotlivými sestrami. Tím že sestry používají standardy, zviditelňují činnosti, které dříve vidět nebyly, ačkoli je vykonaly. Každá organizace je většinou charakteristická svým souborem názorů, hodnot a návyků, které její členové sdílejí. Některé komponenty jsou patrné např. pracovní postupy, jiné jsou naopak skryté. Skryté, nevyslovené myšlenky mohou mít mnohem mocnější vliv 33

Srov. Vliv domácího prostředí klienta na poskytování ošetřovatelské péče,[online]. 2003. Dostupné na WWW:

. 34

Srov. MISCONIOVÁ, B. Systém domácí péče- Informace pro klienty, [online]. 2006. Dostupné na WWW:

< http:// domaci-pece.info/systém-domaci-pece-informace-pro-klienty-/>. 35

Srov. Vliv domácího prostředí klienta na poskytování ošetřovatelské péče,[online]. 2003. Dostupné na WWW:

< http:// alfabet.cz/pls/portal/AHS_PROVIDER.rdh_apress_portlet.Show_Apress_Clanek?Id=82276/>. 36

Srov. Standardní postupy ošetřovatelské péče, Krajská zdravotní,[online]. 2009. Dostupné na WWW

.

23

na chování instituce než vyslovené postupy a procedury. Stagnace přináší pocit stability a bezpečí. Zaváděné změny jsou naopak vnímány jako ohrožení a přináší s sebou odpor ze strany pracovníků. Kvalitní ošetřovatelská péče není podmíněna vysokými finančními náklady. Úkolem dobře pracujícího managementu je zhodnotit problematická místa, připravit návrhy řešení problémů a dát lidem dostatek informací a času nutného pro přehodnocení negativních postojů.

37

Vedoucí pracovníci by měli být sami

přesvědčeni o správnosti nové strategie. V případě, že manažer pouze akceptuje změnu tj. „musím to udělat“, nemůže od podřízených očekávat angažovanost - „chci to udělat“. Angažovaný pracovník se snáze zapojí a pomůže i druhým v překonávání překážek. Aby byli lidé ochotní spolupracovat, potřebují motivaci. Motivace není pouze otázka finančního ohodnocení. K motivačním nástrojům patří pochvala, povýšení, pověření úkolem, doporučení do pracovní komise, účast na vzdělávací akci, zájem o podřízené apod., které s sebou přináší pocit vzrůstající prestiže a příliv nových informací a možností. Nelze ale předpokládat, že všichni budou vysoce motivováni. Proto by měl být vyčleněn prostor pro diskuzi. 38 Není možné poskytovat dobrou úroveň péče, pokud nevíme, co je dobrá péče. Vytvoření standardů a sledování jejich dodržování, jsou důležité kroky k praktické realizaci zlepšení kvality péče. K této realizaci také patří vytipování ošetřovatelských intervencí nebo činností tam, kde chceme dosáhnout zlepšení, vytvoření standardů na tyto činnosti, kterými chceme dosáhnout zlepšení, sledování, zda sestry ve své činnosti dodržují stanovený standardní postup v zařízení a nakonec sem také patří realizace nápravných opatřením, pokud sestry z různých důvodů standardní postup nedodržují.

39

Sestry jsou potom

schopné převzít zodpovědnost za svoji práci v jakýchkoliv podmínkách. Česká asociace sester nezůstává stát v pozadí. Vydala např. metodiku pro vypracování standardů ošetřovatelské péče, mnoho doporučených postupů pod záštitou jednotlivých odborných sekcí a také standardy z oblasti prevence pádů pacientů, sledování dekubitů jako indikátorů kvality poskytované ošetřovatelské péče a další. Standardy

37

Srov. IVANOVÁ, K., Základy etiky a organizační kultury v managementu zdravotnictví. str . 72 .

38

Srov. GLADKIJ, Ivan, aj., Management ve zdravotnictví, str. 112.

39

Srov. MASTILIAKOVÁ, D., Úvod do ošetřovatelství II. díl- Systémový přístup, str. 17.

24

ošetřovatelské péče a doporučené postupy pro sestry v primární péči zatím zůstávají nezpracovány. 40 Ministerstvo zdravotnictví vydává vyhlášky, nařízení a rámcové standardy doporučené pro tvorbu standardů jako tzv.: centrální standardy. Ty určují základní cíle oboru a kritéria pro jeho realizaci. Pro příklad udávají typy a kompetence zdravotnických pracovníků, vzdělání, pracovní náplň, atd. Tyto dokumenty však nejsou označovány termínem standard, přestože patří mezi nejzásadnější směrnice.41 Jestliže mají mít standardy ošetřovatelské péče takovou váhu, dalo by se očekávat, že zdravotnická veřejnost bude v jejich využívání a aplikaci postupovat jednotně. V současné době, která přináší tak rychlý rozvoj ošetřovatelství, ale stále nemáme dotvořenou národní standardizaci. 42

3.2.1 Tvorba standardů Při práci se standardy je třeba nejdříve pochopit, proč je jejich příprava vhodná a jaký užitek přinesou. Každá osoba má své individuální standardy - nepsané a neuvědoměle vytvořené, sloužící jako kritéria chování a jednání. Mezi jednotlivci a mezi jejich individuálními standardy jsou však rozdíly a v ošetřovatelské péči to znamená, že péči, kterou jedna sestra považuje za dobrou, může jiná považovat za nedostatečnou. Protože je žádoucí, aby se pacientovi dostávalo stejné a dobré péče bez ohledu na to, která sestra ji poskytuje a aby se v řadě situací nemuselo improvizovat, je potřeba stanovit pravidla a dbát o jejich dodržování. Z těchto důvodů se připravují standardy. Jsou ale jen jednou částí celého řetězce aktivit - od vymezení oblastí, které chceme zlepšovat, přes sestavení standardu kterého chceme dosáhnout, přes průběžné sledování úrovně plnění obsahu standardu, k přijetí potřebných zlepšujících opatření dle výsledku tohoto sledování. Tyto jednotlivé fáze celého komplexu nemohou a nesmějí být od sebe odděleny, protože by činnost ztratila opodstatnění - standardy 40

Srov. Kongres primární péče[on-line]. 2010. Dostupné WWW: < http:// sakcr.cz/cz-main/napsali-o-nas/rok-

2010/4-kongres-primarni-pece-26-27-2-2010-top-hotel-praha-.77/>. 41

Srov. STAŇKOVÁ, M., Zajišťování kvality ošetřovatelské péče; Etický kodex sester; Charty práv pacientů, str..

10. 42

Srov. Pracovní skupina pro kvalitu ošetřovatelské péče,[online]. 2008. Dostupné na WWW:
cnna.cz/pracovní-skupiny/pro-kvalitu-pece/>.

25

přijmout opatření napravující zjištěné nedostatky. Standardy nejsou jen chytré teorie, ale prostředek ke zlepšování kvality péče. by byly samoúčelné, jestliže by jejich tvůrci nechtěli nic zlepšovat. Standardy zapadají do širšího procesu řízení kvality péče. První náznaky standardů sestavila již v roce 1860 Florence Nightigalová, a byly zveřejněny v její knize “Notes on Nursing”. Byly zaměřené hlavně na čistotu prostředí a prevenci infekcí a sledování efektivity ošetřovatelské péče, čímž se dosáhlo významného poklesu mortality raněných na autorčině pracovišti za Krymské války. Standardizací zdravotní péče se začal systematicky zabývat profesor Avedis Donabedian z Ann Arbor v USA, který navrhl tři hlediska, ve kterých je nutné sledovat kvalitu zdravotní péče včetně ošetřovatelské péče a k nimž zaměřovat standardy:  předpoklady pro poskytování péče, tzv. strukturu. Toto hledisko zahrnuje organizaci a regulaci ošetřovatelské praxe a služeb (jejich výběr a doplňování), potřebné vybavení (prostory, pomůcky) a předpoklady pracovníků k výkonu péče (úroveň vzdělání, licence, registrace). Podle pojmu struktura se standardy zaměřené na tuto oblast nazývají strukturálními.  Vlastní průběh péče, tzv. proces. Zahrnuje specifické intervence prováděné sestrou ve vybrané oblasti ošetřovatelské péče, např. ve výživě, komunikaci, zajištění bezpečnosti pacienta apod. Tyto standardy nazýváme procesuálními.  Dosažení cílů, tzv. výsledky. Toto hledisko popisuje očekávané změny ve zdravotním stavu pacienta způsobené sesterskou intervencí, spokojenost pacienta anebo rodiny s poskytnutou péčí včetně edukace. Standardy tohoto typu nazýváme výsledkovými. Standardy se také dělí na centrální (externí), které jsou tvořeny na celorepublikové úrovni a patří sem zákony, vyhlášky a lokální (interní). Tyto standardy si stanoví jednotlivé zdravotnické zařízení, samozřejmě nejsou v rozporu s centrálními. Lokální standardy se dále rozdělují na standardy ošetřovatelských činností (týkají se činností u všech pacientů), standardy ošetřovatelských postupů (posloupnosti činností, výkonu, procedury), standardy péče o pacienty se speciálními potřebami a standardy péče o pacienty s určitou diagnózou.43

43

Srov. STAŇKOVÁ, M., Zajišťování kvality ošetřovatelské péče; Etický kodex sester; Charty práv pacientů, str.

10-19.

26

3.2.1.1 Metodika tvorby standardů Vytváření standardů je náročný úkol a vyžaduje dostatek času. Následně po určení a inventarizaci konkrétních problémů je ustanovená ve zdravotnickém zařízení skupina pro tvorbu ošetřovatelských standardů, v jejímž čele stojí koordinátor, který si vybírá spolupracovníky a zodpovídá za práci celé skupiny. Skupinu by měly tvořit aktivní a změnám nakloněné sestry, porodní asistentky případně jiný zdravotničtí pracovníci z různých oborů. Všichni členové týmu by měli být proškoleni a seznámeni s metodikou tvorby a významem standardů. Na standardu může pracovat více členů skupiny nebo každý člen skupiny může vypracovat svůj konkrétní standard. Samozřejmostí je důkladné obeznámení s odbornou literaturou a spolupráce s pracovníky klinických oborů, kterých se bude standard dotýkat. Pokud standard projde odsouhlasením ve skupině a managementem, je předložen sestrám do praxe. V prvním kroku se posoudí, jestli se standardem sestry souhlasí, jestli odpovídá vědeckým poznatkům a je reálný. Ošetřovatelský standard prochází pilotní studií. Tato fáze je velmi důležitá, protože se ověřuje využitelnost standardu a pracovníci, kteří s ním přicházejí do kontaktu, mají možnost podávat připomínky, žádat úpravu nebo vyjádřit své požadavky, které potřebují k tomu, aby podle standardů mohli skutečně pracovat. Podle získaných připomínek a námětů je možné ošetřovatelský standard upravit do konečné podoby, která bude brána jako oficiální a závazná. Finální standard je možné revidovat obvykle v intervalu 1- 3 roky. 44

Tvorba standardu metodou DySSSy Metodu DySSSy neboli dynamický systém sestavování standardů (Dynamic Standard Setting System) vyvinula profesorka Alison Kitsonová z Royal College. Patří mezi nejčastěji využívanou metodu při tvorbě lokálních ošetřovatelských standardů.45 V České republice se problematikou tvorby standardů DySSSy nejdéle zabývá, a to od roku 1995 Fakultní nemocnice v Plzni (viz příloha č. 1).

44

Srov.. STAŇKOVÁ, M., Zajišťování kvality ošetřovatelské péče; Etický kodex sester; Charty práv pacientů,

str. 10-19. 45

Srov. MADLOVÁ,I., Sestavování standardů metodou DySSSy, [online]. Dostupné na WWW:



27

3.3 Metody měření kvality Kvalitu a dodržování standardů lze monitorovat a měřit hned několika způsoby. Můžeme sem zařadit dotazníkovou metodu, která zjišťuje spokojenost klienta či zdravotnických zaměstnanců, dále metodu přímého pozorování, rozhovor, celkový audit, sběr statistických údajů, kontrolu ošetřovatelské dokumentace, „účast odborníků, srovnávání kritérií ve standardech, sledování ukazatelů výkonu organizace, sledování individuální výkonnosti personálu aj. To znamená, že se v rámci organizace používají různé metody měření kvality, které jsou vhodné pro různé úrovně řízení, oblasti činnosti a služeb. 46

3.3.1 Indikátory kvality Indikátory kvality jsou měřitelná kritéria, která v porovnání s určitým standardem, směrnicí nebo požadavkem ukazují, jak dalece bylo tohoto standardu dosaženo. Indikátory kvality jsou jedním ze základních nástrojů sledování kvality péče. Nabízejí efektivní možnost monitorování výkonů. Vhodné indikátory lze porovnávat s minulým obdobím nebo jiným zdravotnickým zařízením. Jsou podkladem pro další šetření a zlepšování, pomáhají při zvyšování kvality péče. Smyslem indikátorů kvality je včas identifikovat a řešit problémy ohrožující kvalitu péče a také zapojit zaměstnance do procesu monitorování kvality. Bez efektivního využívání výsledků indikátorů kvality si dnes kvalitní léčebnou nebo ošetřovatelskou péči ani nedovedeme představit. Indikátory jsou smysluplné, protože nám pomáhají zvyšovat kvalitu, je to kvantita, která nám něco říká o kvalitě, je to číslo. Mohou být zaměřené na negativní nebo pozitivní jevy, nejsou neomylné a mohou být zaměřeny na lékaře, sestru, proces, klinickou událost nebo systém. Výsledek indikátoru musí být zasazen do numerického kontextu, který nám umožní porovnat“něco s něčím“, bez kontextu jsou indikátory pouze statistikou, ne nástrojem rozvíjení kvality. 47

46

Srov. MASTILIAKOVÁ, D., Úvod do ošetřovatelství II. díl- Systémový přístup, str. 17.

47

Srov. KAREŠ, J., Moderní metody v řízení, str. 115-116.

28

Indikátory se mohou týkat struktury-kvalifikace sester, počet zaměstnanců, technické vybavení pracoviště atd., procesu – měření jeho efektivity nebo správnosti (např. úroveň zdravotnické dokumentace, úroveň ošetřovatelské péče) a výstupu-počet stížnosti na kvalitu péče.48 Indikátory kvality nejsou totéž co standardy péče. Jsou to spíše jednoduché nástroje pro určení oblastí, které potřebují hlubší prozkoumávání. Klinické indikátory jsou klíčová hlediska péče poskytována každou klinickou specializací, Jsou určovány vysokým rizikem nebo možnými problémy, jedinečnými pro danou specializaci. V literatuře jsou indikátory rozdělovány na dva typy: *indikátory

četnosti-

jde o počet

specifikovaných událostí objevující se

v definovaném prostředí. Čitatel představuje počet událostí, které jsou předmětem našeho zájmu a jmenovatel je počet pacientů, u nichž by se mohla daná událost vyskytnout, *strážní indikátor- událostí nebo také síto výskytu (absolutní čísla). Je to indikátor závažných událostí, které jsou předmětem důležitého zájmu.

49

Sledování indikátoru

bezpečí pacienta a jeho porovnávání s jinými zdravotnickými zařízeními lze považovat za velmi účinný nástroj ke zjištění kvality služeb ve zdravotnickém zařízení.

3.3.2 Audit Již v roce 1863 Florence Nightingaleová prohlásila: „Zdravotnická dokumentace by měla ukázat pacientům, jak bylo naloženo s jejich finančními prostředky, kolik dobrého za tyto finanční prostředky bylo vykonáno a zda tyto prostředky nepřinesly pro ně více škody než užitku.“ Florence Nightingaleová je zřejmě první sestrou, která vyjádřila pravý smysl ošetřovatelského auditu.50Audity jsou nezbytnou součásti dobrého fungování organizace. Potvrzují dobrou praxi a vyzdvihují oblasti, které je třeba dále rozvíjet. Dosažení jednotlivých standardů ukazuje, že klinická praxe je dobře řízena a umožňuje poskytování vysoké kvality péče ke spokojenosti pacientů, rodinných příslušníků i personálu.

48

Srov. KAREŠ, J., Moderní metody v řízení, str. 115-116.

49

Srov. GLADKIJ,I., Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného zlepšování, str. 27-28.

50

Srov. Škrla, P., Škrlová, M. Kreativní ošetřovatelský managament, str. 56.

29

Audit představuje proces, jehož cílem je objektivně vyhodnotit skutečný stav věcí, porovnat, zda realita odpovídá standardu, zjistit, zda je standardu v praxi dosahováno. Ošetřovatelský audit představuje systematické vyhodnocení ošetřovatelské praxe s cílem zlepšit kvalitu ošetřovatelské péče. Je založen na profesionálních standardech a má za úkol zjistit, jak dalece se ošetřovatelský proces těmito standardy řídí nebo se s nimi slučuje, Cílem tohoto auditu není nikdy hledání chyb a následných disciplinárních opatření. Jde o nalezení „slabých míst“v systému a zajištění co nejrychlejší nápravy. Patří sem průběžné hodnocení, které hodnotí probíhající péči a dále zpětné hodnocení, které hodnotí již poskytnutou péči, prostřednictvím studia ošetřovatelské dokumentace a jiných písemných zdrojů. Cílem ošetřovatelského auditu je odůvodnění nákladů na personální a materiální zdroje, sledování efektivity péče a podpora kritického myšlení směřující u sester k analýze vlastní práce a skutečných potřeb pacientů.51 Dobře provedený audit by měl být cestou ke kvalitě, případně by měl být schopen tuto cestu pomoci nalézt. Má na jedné straně pečlivě a důsledně analyzovat, na druhé straně být pomocníkem či rádcem, a v neposlední řadě rovněž aktivním zdrojem pro cílený trénink zaměřený na nedostatky, vyplívajíc ze závěru auditu. 52 Kromě dodržování standardů je třeba ještě monitorovat a hodnotit celkovou kvalitu ošetřovatelské péče pomocí těchto metod: pozorování sestry při práci, kontrola ošetřovatelské dokumentace, sběr statistických údajů, dotazování se klientů, kteří využívají ošetřovatelské služby, zjištění, jak je péče hodnocená spolupracovníky, jak sestra hodnotí vlastní práci, sledování, jak si sestry předávají klienty a službu a měření účinnosti péče a posouzení, jak hodnotí péči někdo z vnějšku.53

51

Srov. KAREŠ, J., Moderní metody v řízení, str. 119 -120.

52

Srov. KOPEČNÁ, E., a kol., Monitorace, audit a inspekce v klinickém hodnocení: praktická příručka nejen pro

zkoušející tým a monitory, kteří se účastní nebo chtějí účastnit klinických hodnocení, str. 81. 53

Srov. STAŇKOVÁ, M., Zajišťování kvality ošetřovatelské péče; Etický kodex sester; Charty práv pacientů, str.

21-22.

30

3.3.2.1 Vlastnosti a typy auditů Pokud v organizaci není jasně definována kvalita, nelze realizovat audit. Audit má pro každou organizaci svůj význam. Představuje jeden z nejefektivnějších nástrojů programů kontinuálního zvyšování kvality a analyzuje úspěch oddělení, sester, lékařů či organizace tím, že porovnává data a hledá shodu nebo neshodu mezi tím, co bylo naplánováno, a tím, co bylo dosaženo. Audit také poukazuje na úspěchy. Audity lze rozdělit do několika druhů podle různých hledisek. Podle toho, kdo audit vykonává, rozlišujeme audity interní, externí či kombinované. Při interním auditu vykonává kontrolu organizace sama (ošetřovatelské audity, audity zdravotnické dokumentace), při externím pak přicházejí auditoři objednané akreditované organizace. V tomto případě lze audit považovat za nezávislý. Kombinovaný audit provádí interní a externí pracovníci společně. Vzhledem k vysokým požadavkům dnešní doby na kvalitu ale lze očekávat, že i externí audity budou realizovány častěji. Průběh auditního šetření má několik fází. První fáze je fáze přípravná, při které dochází k vyhotovení plánu auditu. Plán musí obsahovat cíl a rozsah auditu, standard, (vůči kterému bude audit proveden), místo a čas auditu, dokumenty dostupné pro audit, osoby, které budou u auditu přítomné a také formu, jakou bude vyhotovena závěrečná zpráva a komu bude tato zpráva předána. Na vytvoření plánu auditu se společně podílí jak auditor, tak i organizace, ve které bude audit probíhat. Druhou fází je samotný průběh auditu, který začíná seznámením všech přímých účastníků auditu, vysvětlením účelu a cílu auditu. Auditor nejprve pokládá přítomným zaměstnancům otázky, které se týkají především jejich povinností, kompetencí, odpovědnosti, vybírá a získává informace vztahující se k oblasti zaměření auditu. Poté již nastává samotná kontrola a porovnávání skutečností s danými standardy. Poslední fází auditu je jeho vyhodnocení. Kromě kontrolního listu, do kterého se zapisují údaje zjištěné kontrolou, mohou být auditorem ve zprávě o auditu také vypracovány i navrhovaná nápravná opatření pro odstranění nedostatků včetně termínů, do kterých mají být tyto nedostatky odstraněny. 54 V případě, že toto zpráva o auditu neobsahuje, je povinností auditované organizace, aby sama návrhy na zlepšení navrhla a řídila se jimi. V některých případech může být auditorem vyžadována odpověď auditované strany, ve které jsou uvedeny informace o tom, jakým způsobem a kdy byly identifikované nedostatky 54

Srov. KAREŠ. J., Moderní metody řízení, str. 119-120.

31

odstraněny, nebo může být proveden kontrolní audit plnění nápravných opatření, Po ukončení auditu auditor vystaví danému zařízení certifikát o provedeném auditu. V případě neuspokojivých nálezů auditu se doporučuje, aby byli členové znovu proškoleni. Tento proces by měl být zaměřen především na problematické oblasti, které vyplynuly z auditu.55

3.4 Snižování kvality V celé této práci se zabývám kvalitou domácí ošetřovatelské péče a tím, jak kvalitu zajistit, uchovat anebo zvýšit. Existují ale také faktory, které kvalitu snižují. Patří k nim syndrom vyhoření u pracovníků pomáhajících profesí, v našem případě zdravotních sester. Pokud nedochází k aktualizaci stávajících standardů ošetřovatelské péče a tvorbě nových, tím se nezdokonaluje ošetřovatelská dokumentace, hlavně se zaměřením na zhodnocení ošetřovatelské péče. K dalším faktorům, přispívající ke snižování kvalitní péče, patří nespolupráce všech zaměstnanců, malá podpora a stimulace pracovníků a velká fluktuace v jednotlivých zařízeních, způsobená zejména finančních ohodnocením. Pokud nedochází ke zkvalitnění ošetřovatelského procesu používáním moderních technik, zdravotních pomůcek a spotřebního zdravotnického materiálu a pravidelně se nekontroluje a nevyhodnocuje kvalita ošetřovatelské péče, nutně musí také dojít k celkovému snížení kvality péče. Existuje více faktorů, které mohou kvalitu ošetřovatelské péče snižovat, jsem si vědoma, že je těžké měnit lidi, ale je určitě možné změnit systém práce v organizaci.

55

Srov. KOPEČNÁ, E., a kol., Monitorace, audit a inspekce v klinickém hodnocení: praktická příručka nejen pro zkoušející tým a monitory, kteří se účastní nebo chtějí účastnit klinických hodnocení, str. 81-84.

32

3.5 Akreditace Akreditace je znakem kvality, která ukazuje, že organizace splňuje dané standardy. Je to dobrovolný proces, při kterém externí (obvykle nestátní) organizace hodnotí zdravotnické zařízení a posuzuje, do jaké míry toto zařízení odpovídá předem stanoveným (akreditačním) kritériím, které vyžadují kontinuální zlepšování kvality a efektivity. Postupuje ve shodě s požadavky na zvyšování kvality péče. 56 Zároveň zaručuje klientovi splnění předepsaných požadavků týkajících se kvality a bezpečnosti. Při akreditačním šetření se hodnotí veškeré činnosti akreditovaného zdravotnického zařízení, které jsou upraveny standardy, a veškerá pracoviště, která poskytují péči pacientům. 57 Prioritním cílem akreditace je standardizovat a neustále zlepšovat kvalitu poskytované péče jednotlivými zdravotnickými zařízeními v souladu s ověřenými vědeckými poznatky a zkušenostmi. Akreditační standardy jsou další skupinou standardů, vycházejí z principů, které stanovila Mezinárodní společnost pro kvalitu ve zdravotnictví ve spolupráci se Světovou zdravotnickou organizací. Tyto standardy, podle

kterých

jsou

zdravotnická

zařízení

hodnocena,

jsou

připravovány

zdravotnickými profesionály a poskytovali péče vždy s ohledem na požadavky a zájmy pacientů.58 Národní akreditační standardy pro ambulantní zdravotnická zařízení jsou určena zájemcům z řad lékařů resp. zdravotnických zařízení primární a ambulantní specializované péče a pro zařízení domácí péče. Standardy jsou vytvořeny tak, aby byly jako celek aplikovatelné jak na malá zdravotnická zařízení (ordinace jednoho lékaře) tak na zařízení velká poskytující široké spektrum zdravotní péče (velké polikliniky). Každý standard obsahuje tři základní části – text standardu, popis jeho účelu a měřitelné parametry – indikátory standardu. V účelu standardu je zpravidla obsažen způsob naplnění standardu, v některých případech i příklady správné praxe. Indikátory standardu jsou nástroji hodnocení jeho naplnění – zjednodušeně lze říci, že pro splnění standardu je nutno na všechny indikátory odpovědět kladně. Pokud indikátor výslovně odkazuje k podmínkám uvedeným v účelu standardu, vyžaduje se jejich naplnění – 56 57

Srov. KAREŠ. J., Moderní metody řízení, str. 123. Srov. JOINT COMISSION INTERNATIONAL, Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice/komentovaný

oficiální překlad, str. 15. 58

Srov. Národní akreditační standardy, [on line]. 2010. Dostupné na WWW:
main/dokumenty/akreditace/>

33

v ostatních případech plní účel metodickou roli. U jednotlivých standardů je vždy uvedeno, na jaké typy zařízení se standard vztahuje (případně, na které se vztahuje pouze částečně, nebo na které se nevztahuje vůbec). Tyto rozdíly lze najít především v domácí péči. Při přípravě k akreditačnímu šetření není na místě vytvářet samostatný předpis ke každému ze standardů – ten se vytváří pouze tam, kde text standardu, resp. některý z indikátorů tento předpis výslovně vyžadují. Je rovněž praktické koncentrovat požadavky více standardů do jednoho předpisu – např. pro menší zdravotnická zařízení je vhodné zpracovat provozní či organizační řád, který upravuje plnění požadavků několika standardů.59

3.5.1 Výhody a přínosy akreditace Pokud jsou výše zmíněné základní zásady akreditační činnosti dodržovány, lze největší přínosy akreditace spatřovat v následujících oblastech: dochází k rozlišení služeb poskytovaných akreditovanými a neakreditovanými subjekty - akreditace znamená zvýšení důvěry v dodržování

potřebné úrovně jakosti poskytovaných služeb

subjektů akreditace, pravidelný dozor nad dodržováním akreditačních kritérií prováděný akreditačním orgánem vede k neustálému rozvoji systémů jakosti v akreditovaných subjektech, je patrný výrazný tlak na neustálé zvyšování jakosti služeb, které akreditované subjekty poskytují, na růst dovedností personálu akreditovaných subjektů a na zajištění lepší technické vybavenosti akreditovaných subjektů, v neposlední řadě je třeba připomenout též kladný ekonomický efekt akreditace, a to jak z pohledu akreditovaných subjektů a jejich zákazníků, tak i z pohledu ochrany veřejného zájmu60. Z mého hlediska, z hlediska všeobecné sestry vidím přínos akreditace v těchto oblastech: sestry se účastní celého procesu jako rovnocenné partnerky spolu s manažery a lékaři, což představuje důležitý posun ve zdravotnictví, akreditace zlepšuje kvalitu ošetřovatelské péče a ošetřovatelské dokumentace, vytváří prostředí, které je radostnější, bezpečnější a atraktivnější pro klienty a setry, snižuje variabilitu v pracovních a ošetřovatelských procesech 59

Srov. Národní akreditační standardy, [on line]. 2010. Dostupné na WWW:
main/dokumenty/akreditace/. > 60

Srov. Škrla, P., Škrlová, M. Kreativní ošetřovatelský managament, str. 37.

34

a zdravotnické dokumentaci, dochází k efektivnějšímu využívání zdrojů, překonává“ provozní slepotu“a buduje organizační kulturu, ve které existuje dimenze osobní odpovědnosti za kvalitu a efektivitu práce. Dochází ke zlepšení vztahů mezi členy multidisciplinárního týmu, k lepší image zdravotnického zařízení a zdravotníků a snížení fluktuace zaměstnanců, Smyslem akreditace není pouhá snaha získat kulaté razítko na akreditačním certifikátu. Opravdovým smyslem akreditace je udělat si „pořádek“ve svém vlastním zdravotnickém zařízení. 61

3.6 Certifikace Certifikace je dobrovolný program, v němž musí zdravotnické zařízení naplňovat určité standardy k zajištění kvality. Rozdíl mezi certifikací a akreditací je v tom, že proces certifikace je možno aplikovat i na jednotlivce. Akreditace nám řeknou, zda splňujete

základní,

minimální

požadavky

na

bezpečný

a

kvalitní

provoz

zdravotnického zařízení. ISO 9001:2000 nás jako mapa s kompasem vede na cestě k excelenci v oblasti kvality. Certifikace podle norem ISO je určitou zárukou toho, že se v organizaci dodržují určitá pravidla (ať se jedná o zákony, tak i o interní normy a předpisy). Nemění se tedy jejich postupy podle nálady a podle počasí, ale dodržují se procesy, které zaručují pro klienty neměnnou kvalitu poskytovaných služeb. To by mělo zvýšit důvěru klientů v jejich služby a v naší společnosti celkově. Mezinárodně platná norma ISO 9001 byla vytvořena Mezinárodní Organizací pro standardizaci – International Organization for Standardization (ISO), jejímž cílem je stanovovat mezinárodní požadavky pro systém řízení kvality. ISO 9001:2008 je poslední verzí normy, vydané a platné od 14. listopadu 2008. Certifikát, vydaný nezávislým akreditovaným certifikačním orgánem, zaručuje, že systém řízení kvality je zaveden, dokumentován a používán v souladu s požadavky normy ISO 9001.62

61

Srov. KAREŠ. J., Moderní metody řízení, str. 126.

62

Srov. Principy Certifikace podle ISO 9001,[online]. 2011. Dostupné na WWW < http://.itczlin.cz/iso-9001.php>.

35

Systém managementu kvality dle požadavků normy ISO 9001:2008 je určen všem typům organizací jakéhokoliv velikosti či zaměření. Norma ISO 9001 : 2008 je dostatečně přizpůsobena k aplikaci ve všech sférách. Může se jednat například o výrobní, obchodní, servisní, poradenskou společnost, ale i o instituce veřejné správy, zdravotnická zařízení, vzdělávací instituce a mnoho dalších Systém managementu kvality je velmi vhodným nástrojem pro všechny organizace, které chtějí zlepšit fungování procesů, zprůhlednit činnosti a nastavit jasná pravidla. Je ideální pro organizace, které se chtějí odlišit od ostatních. Tento systém certifikace podle ISO 9001 : 2008 nemá mnoho nevýhod. Jeví se jako optimální a univerzální systém hodnocení kvality poskytovaných služeb a lze certifikovat všechny procesy zavedené poskytovatelem služby a všechny procesy zavedené poskytovatelem služby. 63 V domácí péči probíhá PROCES CERTIFIKACE ISO 9001:2000. Mezi výhody této certifikace patří celkové posílení stávajícího systému managementu organizace a zvýšení konkurence schopnosti. Certifikace zvyšuje hodnoty organizace, její image a snižuje organizační náklady. Certifikované zařízení může mít lepší úspěšnost ve výběrových řízeních. K dalším výhodám patří například:plnění požadavků zákazníků a zvyšování jejich spokojenosti, efektivnější alokace finančních zdrojů, aplikace principu neustálého zlepšování podstatné snížení stížností a nákladů plynoucích ze zjištěných neshod, zvýšená ochrana dat a informací a lepší interní komunikace.64 Dle mého názoru lze hodnotit kvalitu poskytovaných služeb dobře zpracovaným systémem dokumentace a procesů, na které navazuje zpracování všech nástrojů zpětné vazby – neshody, stížnosti, pochvaly, hodnocení pracovníků a dotazníky spokojenosti a pokud jet tento systém certifikovaný, pak není proč váhat!

63

Srov. PEJZNOCHOVÁ.I., Kvalita v ošetřovatelské péči,[online]. 2011. Dostupné na

WWW: < .perspektivyjakosti.cz/res/data/000146.pdf>. 64

Srov. SVATOŠ, Z. Kvalita ošetřovatelské péče v praxi,[online]. 2010. Dostupné na WWW:

.

36

4 Prakticko aplikační část

4.1 Cíle práce a hypotézy

Cíl 1: Analyzovat současný výskyt standardů ošetřovatelské péče v agenturách domácí péče. H10: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi výskytem standardů ošetřovatelské péče a vzděláním sester v agenturách domácí péče. H1A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi výskytem standardů ošetřovatelské péče a vzděláním sester v agenturách domácí péče. H20: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi výskytem standardů ošetřovatelské péče a počtem sester v agenturách domácí péče. H2A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi výskytem standardů ošetřovatelské péče a počtem sester v agenturách domácí péče.

Cíl2: Identifikovat faktory, které ovlivňují přístup sester k používání standardů ošetřovatelské péče v v agenturách domácí péče.

H30: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi subjektivním pocitem srozumitelnosti standardů ošetřovatelské péče v agenturách domácí péče a prací dle standardů. H3A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi subjektivním pocitem srozumitelnosti standardů ošetřovatelské péče v agenturách domácí péče a prací dle standardů.

37

H40: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi prací formou ošetřovatelského procesu a přítomností standardů ošetřovatelské péče v agenturách domácí péče. H4A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi prací formou ošetřovatelského procesu a přítomností standardů ošetřovatelské péče v agenturách domácí péče. H50: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi výskytem standardů ošetřovatelské péče v v agenturách domácí péče a požadavky na tyto standardy ze zdravotních pojišťoven. H5A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi výskytem

standardů ošetřovatelské péče v v agenturách domácí péče a požadavky na tyto standardy ze zdravotních pojišťoven.

38

4.2 Metodika a organizace šetření Při psaní diplomové práce jsem použila informace čerpané z odborné literatury, z odborných časopisů, z internetových stránek a z vlastních zkušeností, které získávám v každodenním kontaktu s pacienty – seniory. Veškeré zdroje, které jsem při psaní diplomové práce přečetla, uvádím v přehledu literatury a pramenů . Respondenti byli vybráni pomocí výběru úsudkem podle předem stanovených kritérii. Jednalo se o zdravotní sestry v agenturách domácí péče v Moravskoslezském a Jihomoravském kraji. Dotazníkové šetření Pro získání dat byla použita dotazníková technika sběru. Vzhledem k obavě z nízké návratnosti dotazníků před jejich rozesláním jsem také i telefonicky kontaktovala zástupce některých agentur domácí péče za účelem zjištění, zdali budou ochotni dotazník vyplnit. Na základě jejich kladného vyjádření jsem předpokládala vysokou návratnost. Můj předpoklad se nepotvrdil, proto jsem dotazníky rozeslala znovu s předpokladem, že návratnost dotazníků bude větší. Účast agentur domácí péče na výzkumném šetření lze hodnotit negativně, i když jsem zaznamenala také positivní dopad, a to především v zájmu o nastíněnou problematiku a seznámení s výsledky průzkumného šetření. Sběr a shromažďování dat probíhalo v období od října 2011 do poloviny ledna 2012. Dotazníky byly distribuovány poštou nebo poštou elektronickou. Vlastnímu sestavování dotazníku předcházelo přesné formulování daného problému, podrobné seznámení s problematikou, studium odborných publikací (literatura, časopisy, internet), které mají úzký vztah k této problematice. Dále jsem využila odborné konzultace s vedoucí diplomové práce PhDr. Marii Mackovou Ph.D. Pilotní studie byla prováděna a ověřována u agentury domácí péče v Ostravě, ve které jsem dříve pracovala. Tato studie se týkala srozumitelnosti jednotlivých položek dotazníku a následně došlo k upravení dotazníku podle připomínek zaměstnanců této agentury domácí péče. Dotazník obsahuje celkem 22 položek, rozdělených do 4 částí. V první části jsem zjišťovala kontaktní informace, viz položky č. 1 až 4. Druhá část sloužila k získání informací na ošetřovatelský proces a ošetřovatelské standardy, viz položky 5- 13. Třetí 39

část se zabývala postoji respondentů ke standardům ošetřovatelské péče, viz položky č. 14-20. Čtvrtou část dotazníku tvořily otázky pouze pro manažerky, viz položky č. 21-22. V dotazníku bylo 22 otázek uzavřených, z toho 17 otázek výběrových (jedna možná odpověď), 5 otázek výčtových (možnost více odpovědí). Vzor dotazníku je uveden v příloze č. 1. Dotazník byl anonymní a dobrovolný, respondentům zaručoval diskrétnost.

Statistické metody Data získaná od oslovených respondentů byla analyticky zpracována, vyhodnocena a uvedena v tabulkách v absolutních (n) a relativních (%) četnostech. Zjištěné hodnoty jsou pro lepší názornost zaneseny do výsečových nebo sloupcových grafů. Získaná data k cílům a hypotézám byla kódována a zanesena do programu Microsoft Office Excel 2007. Kontingenční tabulky byly vytvořeny pro ověřování testovaných hypotéz. Ke statistickému zpracování dat byl použit program Statistica CZ, verze 10.

40

4.3 Výsledky průzkumu a jejich analýza Položka č. 1 Věková kategorie Celkem bylo osloveno 215 respondentů. 122 dotazníků se nevrátilo vůbec. Návratnost dotazníků byla 44 %. Vráceno a kompletně vyplněno bylo 93 dotazníků, které jsou brány jako 100 %.

Tabulka č. 1 Věková kategorie kategorie

absolutní četnost (n)

relativní četnost (%)

18-30 let

36

38,71

31-45 let

47

50,54

46 a více let

10

10,75

Celkem respondentů

93

100,00

Graf č. 1: Věková kategorie

Nejčastěji byli zastoupeni respondenti ve věkové kategorii 31 – 45 let, celkem 47 respondentů (50,54 %). Na druhém místě byla kategorie 18 – 30 let, celkem 36 respondentů (38,71 %). Kategorii 46 a více let zvolilo 10 respondentů (10,75 %). 41

Položka č. 2 Dokončené vzdělání respondentů Tabulka č. 2 Dokončené vzdělání respondentů

absolutní četnost (n)

relativní četnost (%)

střední zdravotní škola

50

53,76

vyšší zdravotní škola

9

9,68

bakalářské

5

5,38

magisterské

7

7,53

specializační

22

23,65

celkem

93

100,00

kategorie

Graf č 2.: Dokončené vzdělání respondentů

Největší skupinu dokončeného vzdělání tvoří střední zdravotní škola v počtu 50 (53, 76 %). Na druhém místě je vzdělání specializační v počtu 22 (23,65 %), nejmenší zastoupení má vzdělání bakalářské v počtu 5 (5,38 %). Respondenti s vyšší zdravotní školou byli zastoupeni v počtu 9 (9,68 %) a magisterském vzdělání v počtu 7 (7, 53 %).

42

Položka č. 3 Pracovní pozice Tabulka č. 3 Pracovní pozice

absolutní četnost (n)

relativní četnost (%)

sestra manažerka

6

6,45

vrchní sestra

10

10,75

všeobecná sestra

77

82,80

celkem

93

100,00

kategorie

Graf č. 3 Pracovní pozice

Mezi nejčastěji zastoupenou pracovní pozicí byla všeobecná sestra v počtu 67 (72, 05 %), nejméně zastoupená byla sestra manažerka v počtu 16 (17,20 %). Vrchní sestra byla zastoupená v počtu 10 (10,75 %).

43

Položka č. 4 Počet personálu Tabulka č. 4 Počet personálu

absolutní četnost (n)

relativní četnost (%)

1 až 5

23

24,73

6 až 10

18

19,35

11 až 15

34

36,57

16 a více

18

19,35

celkem

93

100,00

kategorie

Graf č. 4 Počet personálu

Mezi nejčastější zastoupenou položku, zkoumající počet personálu v agenturách domácí péče, patří položka 11 až 15 pracovníků v počtu 34 (36,56 %). Počet 1 až 5 byl zastoupen počtem 23 (24,73 %), položka 16 a více počtem 18 (19,35 %). Položka 6 až 10 byla zastoupena počtem 18 (19,35 %).

44

Položka č. 5 Poskytování péče ošetřovatelským procesem Tabulka č. 5 Poskytování péče ošetřovatelským procesem kategorie

absolutní četnost (n)

relativní četnost (%)

ano, vždy

50

53,76

ano, někdy

28

30,11

nevím

5

5,38

neposkytujeme

10

10,75

celkem

93

100,00

Graf č. 5 Poskytování péče ošetřovatelským procesem

Formou ošetřovatelského procesu je „vždy“ poskytována péče klientům v počtu 50 (53,76 %) „někdy“ v počtu 28 (30,11 %). Pět respondentů (5,38 %) odpovědělo“nevím“. Deset (10,75 %) respondentů péči formou ošetřovatelského procesu neposkytují.

45

Položka č. 6 Výskyt standardů ošetřovatelské péče Tabulka č. 6 Výskyt standardů ošetřovatelské péče

absolutní četnost (n)

relativní četnost (%)

ano

85

91,40

ne

8

8,60

nevím

0

0,00

celkem

93

100,00

kategorie

Graf č. 6 Výskyt standardů ošetřovatelské péče

Standarty ošetřovatelské péče vlastní 85 (91,40 %), standardy nevlastní. 8 (8,60 %) respondentů. Na otázku“nevím“ nikdo neodpověděl.

46

Položka č. 7 Počet standardů

Na následující otázku odpovídalo 85 respondentů, kteří uvedli, že mají ošetřovatelské standardy. Těchto 85 respondentů je bráno jako 100 %. Tabulka č. 7 Počet standardů absolutní četnost (n)

relativní četnost (%)

1 až 5

11

12,94

6 až 10

21

24,71

11 až 15

28

32,94

16 a více

25

29,41

celkem

85

100,00

kategorie

Graf č. 7 Počet standardů

25 (29,41 %) respondentů je majitelem 16 a více standardů, 28 (32,94 %) respondentů je majitelem 11 až 15 standardů, 6 až 10 standardů vlastní 21 (24,71 %) respondentů. Nejmenší počet standardů v rozmezí 1 až 5 se vyskytuje u 11 (12,94 %) respondentů.

47

Položka č. 8 Uložení standardů Tabulka č. 8 Uložení standardů

absolutní četnost (n)

relativní četnost (%)

písemné podobě

50

39,68

v počítači

29

23,02

u vedení

44

34,92

nevím

3

2,38

kategorie

Graf č. 8 Uložení standardů

U této položky měli respondenti možnost uvést více odpovědí, celkem bylo získáno 126 odpovědí. Relativní četnosti jsou uvedeny k počtu odpovědí. 44x (34,92 %) bylo zvoleno, že standardy mají jednotlivé agentury domácí péče uloženy u vedení, 29x (23,02 %) v počítači. 3x (2,38 %) respondenti odpověděli, že“neví“jejich uložení. 50x (39,68 %) bylo zvoleno, že jsou standardy uloženy v písemné podobě.

.

48

Položka č. 9 Znalost obsahu standardů

Na následující otázku odpovídalo 85 respondentů, kteří uvedli, že mají ošetřovatelské standardy. Těchto 85 respondentů je bráno jako 100 %. Tabulka č. 9 Znalost obsahu standardů absolutní četnost (n)

relativní četnost (%)

ano

50

58,82

částečně

35

41,18

ne

0

0.00

celkem

85

100,00

kategorie

Graf č. 9 Znalost obsahu standardů

Z velké většiny respondenti obsah standardů ošetřovatelské péče znají, a to v počtu 50 (58,82 %). Na částečnou znalost obsahů standardů odpovědělo 35 (41,18 %) respondentů. Žádný respondent neodpověděl ve smyslu, že obsah standardů je jim neznámý.

49

Položka č. 10 Srozumitelnost standardů

Na následující otázku odpovídalo 85 respondentů, kteří uvedli, že mají ošetřovatelské standardy. Těchto 85 respondentů je bráno jako 100 %. Tabulka č. 10 Srozumitelnost standardů

absolutní četnost (n)

relativní četnost (%)

ano

58

68,24

ne

14

16,47

částečně

13

15,29

celkem

85

100,00

kategorie

Graf č. 10 Srozumitelnost standardů

Pro 58 (68,24 %) respondentů je obsah standardů srozumitelný, pro 13 (15,29 %) respondentů částečně srozumitelný. Celkem 14 (16,47 %) respondentů odpovědělo záporně, to znamená, že obsah je pro ně nejasný, nesrozumitelný. 50

Položka č. 11 Péče podle standardů

Na následující otázku odpovídalo 85 respondentů, kteří uvedli, že mají ošetřovatelské standardy. Těchto 85 respondentů je bráno jako 100 %. Tabulka č. 11 Péče podle standardů absolutní četnost (n)

relativní četnost (%)

ano

52

61,17

ne

8

9,42

někdy

25

29,41

celkem

85

100,00

kategorie

Graf č. 11 Péče podle standardů

Bylo zjištěno, že 52 (61,17 %) respondentů podle standardů pracují a 25 (29,41 %) respondentů podle standardů pracuje částečně. Zbývajících 8 (9,42 %) tyto standardy nepoužívají, to znamená, že podle nich nepracují.

51

Položka č. 12 Co brání v používání standardů

Na následující otázku odpovídalo 33 respondentů, kteří uvedli, že podle standardů pracují částečně nebo vůbec. Tabulka č. 12 Co brání v používání standardů

absolutní četnost (n)

relativní četnost (%)

nedostateční znalosti neochota

0 14

0,00 31,11

zbytečná administrativa

28

62,22

materiální vybavení

3

6,67

kategorie

Graf č. 12 Co brání v používání standardů

U této položky mohlo 33 respondentů uvést více odpovědí. Celkem bylo získáno 45 odpovědí. Neochota se standardy pracovat byla zvolena 14x (31,11 %). 28x (62,22 %) byla uvedena odpověď označující zbytečnou administrativu. Nedostatek materiálového vybavení byl zvolen 3x (6,67 %). Položka “nedostatečné znalosti“ nebyla zvolena ani jednou. 52

Položka č. 13 Kdo tvoří standardy Tabulka č. 13 Kdo tvoří standardy absolutní četnost (n)

relativní četnost (%)

pověřený pracovník

34

31,78

každý člen

28

26,17

vedení

28

26,17

nevím

17

15,88

kategorie

Graf č. 13 Kdo tvoří standardy

U této položky mohli respondenti uvést více odpovědí, celkem bylo získáno 107 odpovědí. Relativní četnosti jsou uvedeny k počtu odpovědí. Na tvorbě standardů se podílí pověřený pracovník – tato odpověď byla uvedena 34x (31, 78 %). Odpověď každý člen byla uvedena v počtu 28x (26, 17 %) odpovědí. Vedení má účast na tvorbě těchto standardů – odpověď uvedena v počtu 28x (26, 17 %). Odpověď nevím byla zvolena 17x (15, 88 %).

53

Položka č. 14 Význam zavedení standardů Tabulka č. 14 Význam zavedení standardů absolutní četnost (n)

relativní četnost (%)

hledání chyb

6

3,53

nemá smysl

20

11,76

pomáhá

47

27,65

přispívá

34

20,00

kontrola

63

37,06

kategorie

Graf č. 14 Význam zavedení standardů

U této položky mohli respondenti uvést více odpovědí, celkem bylo získáno 170 odpovědí. Relativní četnosti jsou uvedeny k počtu odpovědí. 47x (27,65 %) byla zvolena možnost, že standardy pomáhají při poskytování péče. 20x (11,76 %) byla uvedena odpověď, že standardy pro ně nemají význam. 6x (3,53 %) byla zvolena odpověď, že standardy slouží k hledání chyb. 63x (37,06 %) byla zvolena odpověď, že musí být standardy vypracované kvůli kontrole. 34x (20,00 %) byla uvedena odpověď, že standardy “přispívají ke zlepšení kvality péče“. 54

Položkač.15 Podílení na tvorbě standardů

Na následující otázku odpovídalo 85 respondentů, kteří uvedli, že mají ošetřovatelské standardy. Těchto 85 respondentů je bráno jako 100 %. Tabulka č. 15 Podílení na tvorbě standardů absolutní četnost (n)

relativní četnost (%)

ano

52

61,17

ne

8

9,42

nevím

25

29,41

celkem

85

100,00

kategorie

Graf č. 15 Podílení na tvorbě standardů

V této otázce respondenti odpovídali na otázku „Myslíte si, že i Vy se můžete podílet na tvorbě standardů?“ 52 (61,17 %) respondentů odpovědělo kladně, 8 (9,42 %) respondentů záporně. 25 (29,41 %) respondentů odpovědělo „nevím“.

55

Položka č. 16 Nový standard

Na následující otázku odpovídalo 85 respondentů, kteří uvedli, že mají ošetřovatelské standardy. Těchto 85 respondentů je bráno jako 100 %. Tabulka č. 16 Nový standard absolutní četnost (n)

relativní četnost (%)

přečtu a podepíšu

61

71,76

nečtu a podepíšu

2

2,36

projedná se

22

25,88

celkem

85

100,00

kategorie

Graf č. 16 Nový standard

Otázka uvádí možnosti seznámení s novým standardem. Dvacet dva (25,88 %) respondentů uvedlo, že se nový standard projedná na provozní schůzi a 61 (71,76 %) respondentů uvedlo, že standard přečtou a podepíšou. Dva (2,36 %) respondenti standard ani nečtou a přesto podepíšou. 56

Položka č. 17 Zlepšení kvality péče pomocí standardů

Na následující otázku odpovídalo 85 respondentů, kteří uvedli, že mají ošetřovatelské standardy. Těchto 85 respondentů je bráno jako 100 %. Tabulka č. 17 Zlepšení kvality péče pomocí standardů

absolutní četnost (n)

relativní četnost (%)

ano

45

52,95

částečně

10

11,77

ne

15

17,64

nevím

15

17,64

celkem

85

100,00

kategorie

Graf č. 17 Zlepšení kvality péče pomocí standardů

Pro 45 (52,95 %) respondentů standardy slouží ke zlepšení kvality péče a záporně odpovědělo 15 (17,64 %) respondentů. „Nevím“ odpovědělo 15 (17,64 %) respondentů a „částečně“ odpovědělo 10 (11,77 %) respondentů. 57

Položka č. 18 Účast na školení, přednášce Tabulka č. 18 Účast na školení, přednášce absolutní četnost (n)

relativní četnost (%)

ano

35

37,64

ne

44

47,31

nepamatuji

14

15,05

celkem

93

100,00

kategorie

Graf č. 18 Účast na školení, přednášce

Respondenti odpovídali na otázku „Zdali se zúčastnili nějakého školení, nebo přednášky, týkající se problematice standardů ošetřovatelské péče“. Kladně odpovědělo 35 (37,64 %) a záporně 44 (47,31 %) respondentů. 14 (15,05 %) respondentů odpovědělo, že si „nepamatují.“

58

Položka č. 19 Akreditace v organizaci Tabulka č. 19 Akreditace v organizaci

kategorie

absolutní četnost (n)

relativní četnost (%)

ano , má

3

3,22

ne, nemá

48

51,62

probíhá příprava

11

11,82

nevím

31

33,34

celkem

93

100,00

Graf č. 19Akreditace v organizaci Tři (3,22 %) organizace akreditaci vlastní a 11 (11,82 %) se na akreditaci připravuje. Třicet jedna (33,34 %) respondentů neví, zda vlastní akreditaci. 48 (51,62 %) respondentů odpovědělo záporně.

59

Položka č. 20 Provádění auditů

Tabulka č. 20 Provádění auditů

absolutní četnost (n)

relativní četnost (%)

ano

45

48,39

nevím

22

23,66

neprovádí

26

27,95

celkem

93

100,00

kategorie

Graf č. 20 Provádění auditů

U této otázky bylo zjištěno, že u 45 (48,39 %) respondentů se provádějí průběžné audity a u 26 (27,95 %) respondentů se zjistilo, že se audity vůbec neprovádí. Dvacet dva respondentů uvedlo, že „neví“ zdali se audity v jejich organizaci provádějí.

60

Položka č. 21 Vliv zdravotních pojišťoven na výskyt standardů Tato otázka byla určená pouze pro manažery/ky organizace. Odpovídalo na ni 16 respondentů, kteří jsou bráni jako 100 %. Tabulka č. 21 Vliv zdravotních pojišťoven na výskyt standardů absolutní četnost (n)

relativní četnost (%)

ano

8

50,00

ne

8

50,00

celkem

16

100,00

kategorie

Graf č. 21 Vliv zdravotních pojišťoven na výskyt standardů

Zjišťovalo se, zdali výskyt standardů ošetřovatelské péče je požadavkem zdravotních pojišťoven. Kladně odpovědělo 8 (50,00 %) a záporně 8 (50,00 %) respondentů.

61

Položka č. 22 Důležitost akreditace pro organizaci Tato otázka byla určená pouze pro manažery/ky organizace. Odpovídalo na ni 16 respondentů, kteří jsou bráni jako 100 %. Tabulka č. 22 Důležitost akreditace pro organizaci absolutní četnost (n)

relativní četnost (%)

zvýšení důvěry

4

16,67

zlepšení pořádku

3

12,50

konkurence

6

25,00

zvýšit tržby

3

12,50

bez významu

8

33,33

kategorie

.

Graf č. 22 Důležitost akreditace pro organizaci U této položky mohli manažeři uvést více odpovědí. Celkem bylo získáno 24 odpovědí. Relativní četnosti jsou uvedeny k počtu odpovědí. Zvýšení důvěry při získání akreditace bylo uvedeno 4x (16,67 %). Zlepšení pořádku a zvýšení efektivity bylo uvedeno 3x (12,50 %). Možnost „přínos akreditace v konkurenci“ byla uvedena 6x (25,00 %). 8x (33,33 %) byla zvolena možnost, že akreditace nemá význam. 3x (12,50 %) byla zvolena odpověď, že akreditace zvyšuje tržby, zisky a prestiž organizace. 62

4.4 Testování hypotéz K testování uvedených hypotéz byl použit Pearsonův chí-kvadrát test, pokud byla splněna podmínka dobré aproximace.

U tak zvaných „řídkých“ kontingenčních

tabulek, kde tato podmínka nebyla splněna, byl použit Fisherův test, který je v těchto případech vhodný. Dochází k minimálnímu zkreslení výsledků.65 Za hladinu významnosti byla zvolena hodnota p=0,05.

Byly sestaveny kontingenční tabulky

a grafy interakcí pro každou testovanou hypotézu. Hypotéza č. 1 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi výskytem

H10

standardů ošetřovatelské péče a vzděláním sester v agenturách domácí péče. H1A

Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi výskytem

standardů ošetřovatelské péče a vzděláním sester v agenturách domácí péče. Před vlastním výpočtem byla provedena agregace dat u položky nejvyšší stupeň vzdělání. Kategorie střední zdravotnická škola (všeobecná sestra) a kategorie vyšší zdravotnická škola (diplomovaná sestra) byla sloučena do kategorie středoškolské vzdělání. Kategorie vysokoškolské, bakalářské, kategorie vysokoškolské, magisterské a

kategorie

specializační

studium

byly

sloučeny

do

jedné

kategorie

vysokoškolské/specializační. Tabulka č. 23 Vzdělání sester x výskyt standardů v agenturách domácí péče, kontingenční tabulka KONTINGENČNÍ TABULKA (ABSOLUTNÍ ČETNOST) Standardy Vzdělání

Ano

Ne

Řádkové součty

Středoškolské

50

5

55

Vysokoškolské/specializační

35

3

38

Celkem

85

8

93

65

Srov. PECÁKOVÁ, I. Testy nezávislosti v řídkých kontingenčních tabulkách. [on line]. Dostupný na WWW:



63

Graf č. 23:

Vzdělání sester x výskyt standardů v agenturách domácí péče,

kontingenční tabulka

Tabulka č. 24: Vzdělání sester x výskyt standardů v agenturách domácí péče, statistická tabulka

Statistický test

Hodnota testovacího kritéria

sv

signifikance – p

Pearsonův chí-kvadrát

0,041

1

0,839

sv. = 1 (stupeň volnosti) p = 0,839 (hladina statistické významnosti) Závěr: p ≥ ,05 = není významnost. 1H0 je potvrzena, tedy ji přijímáme, což znamená, že není závislost mezi výskytem standardů ošetřovatelské péče a vzděláním sester v agenturách domácí péče. 1HA se zamítá.

64

Hypotéza č. 2 H20

Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi výskytem

standardů ošetřovatelské péče a počtem sester v agenturách domácí péče. H2A

Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi výskytem

standardů ošetřovatelské péče a počtem sester v agenturách domácí péče. Před vlastním výpočtem byla provedena agregace dat u položky počet personálu. Kategorie

1-5 a kategorie 6 – 10 byla sloučena do kategorie 1 – 10. Kategorie 11- 15

a kategorie 16 a více byla sloučena v kategorii 11 a více.

Tabulka č. 25: Počet sester x výskyt standardů v agenturách domácí péče, kontingenční tabulka KONTINGENČNÍ TABULKA (ABSOLUTNÍ ČETNOST) Standardy Počet personálu

Ano

Ne

Řádkové součty

1 - 10

34

7

41

11 a více

51

1

52

Celkem

85

8

93

Graf č. 24 Počet sester x výskyt standardů v agenturách domácí péče, kontingenční tabulka 65

Tabulka č. 26 Počet sester x výskyt standardů v agenturách domácí péče, statistická tabulka

Statistický test

signifikance – p

Fischerův přesný, 1str.

0,012

Fischerův přesný, 2str

0,019

p = 0,019 (hladina statistické významnosti) Cp = 259 (kontingenční koeficient) Závěr: p ≤ ,05 = je významnost.

2H0 se zamítá. 2HA se potvrdila, tedy ji přijímáme, což znamená, že existuje statisticky významná závislost mezi výskytem standardů ošetřovatelské péče a počtem sester v agenturách domácí péče. Jedná se o slabou závislost. Hypotéza č. 3 H30 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi subjektivním pocitem srozumitelnosti standardů ošetřovatelské péče v agenturách domácí péče a prací dle standardů H3A Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi subjektivním pocitem srozumitelnosti standardů ošetřovatelské péče v agenturách domácí péče a prací dle standardů. Před vlastním výpočtem byla provedena agregace dat u položky subjektivní pocit srozumitelnosti standardu. Byla zachována kategorie ano a sloučena byla kategorie ne a částečně. Vznikla tak nová kategorie ne/částečně. Rovněž u druhé položky práce dle standardů byla zachována kategorie ano a byly sloučeny kategorie ne a částečně do nové kategorie ne/částečně.

66

Tabulka č. 27 Srozumitelnost standardů x práce dle standardů v agenturách domácí péče, kontingenční tabulka

KONTINGENČNÍ TABULKA (ABSOLUTNÍ ČETNOST) Srozumitelnost standardů Práce dle standardů

Ano

Ne/částečně

Řádkové součty

Ano

47

11

58

Ne/částečně

5

22

27

Celkem

52

33

85

Graf č. 25 Srozumitelnost standardů x práce dle standardů v agenturách domácí péče, kontingenční tabulka

67

Tabulka č. 28 Srozumitelnost standardů x práce dle standardů v agenturách domácí péče, statistická tabulka Statistický test

Hodnota testovacího kritéria

sv.

signifikance – p

Pearsonův chí-kvadrát

31,333

1

0,000

sv. = 1 (stupeň volnosti) p = 0,000 (hladina statistické významnosti) Cp = 513 (Pearsonův kontingenční koeficient) Závěr: p ≤ ,05 = je významnost. 3H0 se zamítá. 3HA se potvrdila, tedy ji přijímáme, což znamená, že existuje statisticky významná závislost mezi subjektivním pocitem srozumitelnosti standardů a prací dle standardů v agenturách domácí péče. Jedná se o středně silnou závislost. Hypotéza č. 4 H40 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi prací formou ošetřovatelského procesu a přítomností standardů ošetřovatelské péče v agenturách domácí péče. H4A Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi prací formou ošetřovatelského procesu a přítomností standardů ošetřovatelské péče v agenturách domácí péče. Před vlastním výpočtem byly agregovány data u položky práce formou ošetřovatelského procesu. Byly sloučeny kategorie ano, vždy a ano, někdy do kategorie ano vždy/někdy a kategorie neposkytujeme a nevím byly sloučeny do kategorie neposkytujeme/nevím.

68

Tabulka č. 29 Práce formou ošetřovatelského procesu x přítomnost standardů v agenturách domácí péče, kontingenční tabulka

KONTINGENČNÍ TABULKA (ABSOLUTNÍ ČETNOST) Standardy Práce formou ošetřovatelského procesu

Ano

Ne

Řádkové součty

Ano vždy/někdy

76

2

78

Neposkytujeme/nevím

9

6

15

Celkem

85

8

93

Graf č. 26 Práce formou ošetřovatelského procesu x přítomnost standardů v agenturách domácí péče, kontingenční tabulka

69

Tabulka č. 30 Práce formou ošetřovatelského procesu x přítomnost standardů v agenturách domácí péče, statistická tabulka

Statistický test

Hodnota testovacího kritéria

sv.

signifikance – p

Pearsonův chí-kvadrát

15,748

1

0,001

sv. = 1 (stupeň volnosti) p = 0,001 (hladina statistické významnosti) Cp = 440 (Pearsonův kontingenční koeficient) Závěr: p ≤ ,05 = je významnost. 4H0 se zamítá. 4HA se potvrdila, tedy ji přijímáme, což znamená, že existuje statisticky významná závislost mezi prací formou ošetřovatelského procesu a přítomností standardů ošetřovatelské péče v agenturách domácí péče. Jedná se o slabou závislost.

Hypotéza č. 5 H50 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi výskytem standardů ošetřovatelské péče v agenturách domácí péče a požadavky na tyto standardy ze zdravotních pojišťoven H5A Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi výskytem standardů ošetřovatelské péče v agenturách domácí péče a požadavky na tyto standardy ze zdravotních pojišťoven Na otázku ohledně požadavků pojišťoven odpovídaly pouze sestry na pozici manažerek. Těch bylo celkově 16. Těchto 16 odpovědí bylo použito pro statistické testování. Vzhledem k nízkému počtu odpovědí byl použit Fischerův test nezávislosti.

70

Tabulka č. 31 Požadavky pojišťoven x výskyt standardů v agenturách domácí péče, kontingenční tabulka

KONTINGENČNÍ TABULKA (ABSOLUTNÍ ČETNOST) Standardy Ano

Ne

Řádkové součty

ano

8

0

8

ne

7

1

8

Celkem

15

1

16

Požadavky pojišťoven

Graf č. 27 Požadavky pojišťoven x výskyt standardů v agenturách domácí péče, kontingenční tabulka

71

Tabulka č. 32 Požadavky pojišťoven x výskyt standardů v agenturách domácí péče statistická tabulka Statistický test

signifikance – p

Fischerův přesný, 1str.

0,500

Fischerův přesný, 2str

1,000

p = 1,000 (hladina statistické významnosti) Závěr: p ≥ ,05 = není významnost.

5H0 je potvrzena, tedy ji přijímáme, což znamená, že není závislost mezi výskytem standardů ošetřovatelské péče a požadavky zdravotních pojišťoven. 5HA se zamítá.

72

5 Diskuse

Současné trendy v medicíně, které zahrnují přesun pacientů a zdravotnických výkonů ze složky nemocniční do ambulantní, zvyšují nároky také na agentury domácí péče. Jedná se především o nároky ve smyslu kvality i rozsahu poskytované péče a zajištění bezpečnosti pacientů.

Standardy ošetřovatelské péče jsou aktuálním tématem

současnosti. Má práce ukazuje pohled na ně jako na běžnou součást ošetřovatelské praxe. Každá osoba má své individuální standardy -

nepsané a neuvědoměle

vytvořené, sloužící jako kritéria chování a jednání. Mezi jednotlivci a mezi jejich individuálními standardy jsou však rozdíly a v ošetřovatelské péči to znamená, že péči, kterou jedna sestra považuje za dobrou, může jiná považovat za nedostatečnou. Protože je žádoucí, aby se pacientovi dostávalo stejné a dobré péče bez ohledu na to, která sestra ji poskytuje. Aby se v řadě situací nemuselo improvizovat, je potřeba stanovit pravidla a dbát o jejich dodržování. Standard jsou ale jen jednou částí celého řetězce aktivit - od vymezení oblastí, které chceme zlepšovat, přes sestavení standardu kterého chceme dosáhnout, přes průběžné sledování úrovně plnění obsahu standardu, k přijetí potřebných zlepšujících opatření dle výsledku tohoto sledování. Tyto jednotlivé fáze celého komplexu nemohou a nesmějí být od sebe odděleny, protože by činnost ztratila opodstatnění. Standardy by byly samoúčelné, jestliže by jejich tvůrci nechtěli nic zlepšovat, nekontrolovali plnění jejich obsahu anebo nehodlali přijmout opatření napravující zjištěné nedostatky. Standardy nejsou jen chytré teorie, ale prostředek ke zlepšování kvality péče. Ve své práci jsem se nezabývala pouze problematikou samotných standardů, ale zaměřila jsem se i na indikátory kvality, audity a akreditace. Průzkumné šetření, které bylo provedeno v rámci diplomové práce, podle mého názoru poskytlo spoustu zajímavých a potřebných informací. Byly zadány rešerše v Moravskoslezské vědecké knihovně v Ostravě a na NCONZO v Brně. V rešerších se tato práce v určitých styčných bodech dotýká i jiných vysokoškolských prací, vypracovaných v minulých letech na různých univerzitách. Tyto práce uvádím v seznamu literatury a jednotlivé položky průzkumného šetření jsou posuzované izolovaně. Společným a styčným tématem v mé práci a v pracích mých kolegyň je standard, jako nástroj zvyšování kvality péče o klienty.

73

Cílem bakalářská práce Pavly Rajtmajerové66 z Jihočeské university v Českých Budějovicích „Základní principy ovlivňující kvalitu ošetřovatelské péče u sester v agenturách domácí péče“ bylo zjistit, zda plnění základních principů komplexní domácí péče ovlivňuje podle sester kvalitu ošetřovatelské péče. Mezi zmíněné principy patří princip podpory obnovy zdraví společnosti, princip akceptování lidských práv, princip standardizace postupů, princip kontinuálního vzdělávání členů týmu, princip etických aspektů a princip komplexnosti. V rámci této práce se autorka zaměřila především na poslední tři zmíněné principy. Najdeme zde také historii domácí péče, její vývoj a formy. Naproti tomu bakalářská práce od Radky Prudké67 ze Západočeské university v Plzni na téma:“ Standardy ošetřovatelské péče ve státním a nestátním zdravotnickém zařízení z pohledu sester“se zabývá oblastí standardů ošetřovatelské péče a znalostmi sester v této oblasti. Podstatná část je zde věnována standardům ošetřovatelské péče ve státním a nestátním zdravotnickém zařízení a vůbec se nedotýkala domácí péče. Mohu říci, že uvedené práce se sice shodují v ústředním tematickém zaměření, ale obsahově a způsobem zaměření výzkumné části se liší. Průzkumné šetření praktické části práce jsem prováděla metodou kvantitativního výzkumu. Stanovila jsem si tři výzkumné cíle, cíle jsem podpořila pěti hypotézami. Dotazník, který jsem vytvořila, obsahuje 22 položek, jednotlivé položky směřují k potvrzení či vyvrácení stanovených hypotéz. O srozumitelnosti a jasnosti kladených dotazů jsem se přesvědčila uskutečněním pilotní studie na bývalém svém pracovišti. Zkoumaný

základní

soubor

tvořili

zaměstnanci

agentur

domácí

péče

v Moravskoslezském a Jihomoravském kraji. První čtyři otázky byly identifikační a blíže specifikují charakteristiku dotazovaných respondentů. Zjistila jsem, že největší skupinu tvoří respondenti ve věkové kategorii 31-45 let, se získaným vzděláním středoškolským, zařazující se na pozici všeobecné sestry. Pavla Rajtmajerová68 ve své práci dosáhla téměř 66

Srov. RAJTMAJEROVÁ, P. Základní principy ovlivňující kvalitu ošetřovatelské péče u sester v agenturách

domácí péče. [online]. 2009. Dostupné z WWW 67

Srov. PRUDKÁ, R. Standardy ošetřovatelské péče ve státním a nestátním zdravotnickém zařízení z pohledu

sester, [online]. 2011. Dostupné z WWW: . 68

Srov. RAJTMAJEROVÁ, P. Základní principy ovlivňující kvalitu ošetřovatelské péče u sester v agenturách

domácí péče. [online]. 2009. Dostupné z WWW

74

stejných výsledků. Z těchto výsledků se mohu domnívat, že nejčastěji věková kategorie 31 až 45 let je kategorie sester, které mají zkušenosti z klinické praxe a účastní se celoživotního vzdělávání a seminářů. Zkušenosti a vzdělávání je u sestry, působící v terénu důležité, protože se v domácnostech klientů se setkává se všemi obory medicíny. Zde se může sestra pouze spolehnout jen na své schopnosti a úsudky, nemá po ruce kolegyni, se kterou by se o postupu poradila. V současné době je proto pro práci v domácí péči požadováno minimálně pětileté působení u lůžka a v jednotlivých agenturách musí být procentuální zastoupení vysokoškolsky vzdělaných sester. V prvním cíli jsem se zaměřila na výskyt standardů ošetřovatelské péče v agenturách domácí péče. Výskyt standardů byl dáván do závislosti stanovených determinant: věk a vzdělání respondentů. Stěžejními položkami pro objasnění stanoveného cíle byla položka č. 6, 2 a 4. Tento cíl jsem podpořila dvěma hypotézami. U položek vzdělání respondentů došlo k agregaci středoškolského vzdělání a vyššího vzdělání. U pracovníků s vyšším stupněm vzdělání jsem předpokládala větší náklonnost k zavádění standardů, nežli u pracovníků se středoškolským vzděláním. V rámci studia na vyšších i vysokých školách se tato problematika vyučuje, proto jsem předpokládala jejich vyšší informovanost, než u středoškoláků Bylo zjištěno, že neexistuje statisticky významná závislost mezi standardy ošetřovatelské péče a vzděláním sester. Nulová hypotéza byla přijata. Naopak však došlo k potvrzení alternativní hypotézy, u které se předpokládala existence statisticky významné závislosti mezi výskytem standardů ošetřovatelské péče a počtem personálu v agenturách domácí péče. Standardy se nevyskytovaly u agentur, kde počet personálu byl menší jak 11. Zavádění standardů je změnou, která zasahuje do způsobu a systému práce každého pracovníka. Tyto změny nebývají přijímány příliš pozitivně. Na poskytování zdravotnických služeb jsou v dnešní době kladeny vysoké nároky a právě standard představuje autoritativní stanovení minimální úrovně přijatelného provedení péče nebo jejího výsledku. Proto mohu odpovědně říci, že by tato úroveň péče měla být poskytována i v případech malého počtu personálu. Standardy totiž také plní funkci ochrannou, zaručují bezpečnost klientů a spolu s tím chrání i zdravotnický personál před právními postihy Z průzkumného šetření Radky Prudké vyplynulo, že standardy se vyskytují jak ve státním tak v nestátním zdravotnickém zařízení v 100%. Tím se mé zjištění liší od zjištění uvedené autorky. 75

S cílem druhým souvisí položky dotazníku č. 7 až 9. Zde zjišťují uložení a znalost obsahu standardů. Odpovědi byly zanalyzovány pouze od respondentů, kteří standardy vlastní. Vycházela jsem z počtu 85 respondentů. Uložení standardů je na každém pracovišti individuální, a tak bylo možné zvolit více variant odpovědí. Na grafu č. 8 je patrno, že téměř ve 40 % jsou standardy uloženy v písemné podobě a v počítači ve 23 %. Z podrobnější analýzy práce Pavly Rajtmajerové vyplynuli, že 33 sester (59% odpovědí) uvedlo uložení standardů jak v písemné formě, tak i v počítači69. Mé zjištění je tedy srovnatelné se zjištěním Rajtmajerové. V tomto cíli jsem se snažila identifikovat faktory, které ovlivňují přístup sester k používání standardů ošetřovatelské péče v agenturách domácí péče. Zajímalo mě, zdali respondenti podle standardů pracují. Předpokládala jsem, že obsah standardů ošetřovatelské péče je sestrám v agenturách domácí péče dostatečně srozumitelný. Téměř z 27 % (tab. č. 10) je obsah nesrozumitelný nebo téměř nesrozumitelný, což je poměrně alarmující zjištění. Každý standard by měl být formulován jasně a srozumitelně, aby mu ti, pro které je určen, bez velkých potíží rozuměli. Měl by také odpovídat potřebám, ale i možnostem daného zdravotnického zařízení či oddělení. Když nastanou potíže s jeho formulací či srozumitelností, měl by být analyzován a mělo by být zjištěno, co je asi příčinou jeho nesrozumitelnosti. Z výsledných dat také vyplynulo zjištění, že obsah standardů zná částečně 41,18 % respondentů, jak je uvedeno v grafu č. 9. Příznivým výsledkem je nulová negativní odpověď, a proto mohu konstatovat, že sestry ve sledovaných zařízeních vnímají v současné době standardy ošetřovatelské péče jako závaznou normu kvality. Částečná neznalost standardů ošetřovatelské péče plyne pravděpodobně z toho, že jak současní, tak nově příchozí zaměstnanci nebyli se standardy ošetřovatelské péče seznámeni řádně, ale pouze formálně – po přečtení metodiky měli podepsat. Jakékoliv detailnější proškolení a uvedení do problematiky standardů kvality zřejmě chybělo. Z analýzy dat a nabídnutých odpovědí bylo zjištěno, že téměř 40 % (tab. 11) respondentů standardy ke své práci buď vůbec nepoužívají, nebo používají málo. Dovolila jsem si tyto výsledky srovnat s prací Rajtmajerové70 Pavly, která ustanovenou 69

Srov. RAJTMAJEROVÁ, P. Základní principy ovlivňující kvalitu ošetřovatelské péče u sester v agenturách domácí péče. [online]. 2009. Dostupné z WWW< http://theses.cz/id/sw2j2c/>.> 70

Srov. RAJTMAJEROVÁ, P. Základní principy ovlivňující kvalitu ošetřovatelské péče u sester v agenturách domácí péče. [online]. 2009. Dostupné z WWW.

76

hypotézou zjistila, že „sestry pracují podle standardů“. Většina sester odpověděla, že „standardy ošetřovatelské péče používají a při práci s klientem podle nich postupují“. Lze se jen dohadovat, proč jsem došla k tak rozdílnému výsledku. Osobně mne však zjištění o nevyužívání standardů v praxi příliš nepřekvapil, protože mám stejnou osobní zkušenost z praxe. A z toho důvodu mě také velice zajímalo, co respondentům brání k používání standardů. Ačkoliv standardy ošetřovatelské péče vypracované mají, a v agenturách se vyskytují, je otázkou, proč se podle nich neřídí. Na tuto otázku mi odpověděla položka č. 12. Z nabídnutých odpovědí jsem zjistila u respondentů převládající osobní postoje, ke kterým patří neochota a zbytečná administrativa, které se projevila v 93,33 %. Jsem téměř přesvědčena, že s těmito postoji velice souvisí problematika vytváření standardů. S tímto postojem souvisí položka č. 13. Překvapivě jsem zjistila, že každý člen se na tvorbě standardů podílí pouze z 26,17 % (viz tabulka č. 13). Výsledky této analýzy nejsou příznivé, protože na tvorbě standardů by se měl podílet celý tým. Všichni členové týmu musí pochopit pravidla zavádění. Dosáhne se tak více ochoty se standardy řídit a výsledná data zpětně zpracovávat. Osobní postoj ke standardům v souvislosti s péčí poskytovanou dle standardů byl testován ve třetí hypotéze. Bylo zjištěno, že existuje statisticky významná závislost mezi subjektivním pocitem srozumitelnosti standardů a prací dle standardů v agenturách domácí péče. Byla přijata alternativní hypotéza. To, že je zavedení standardů pouze formální, potvrzují pochybnosti samotných respondentů. Analýza položky č. 14 nám poskytla odpověď na problematiku významu zavedení

standardů

pro

respondenty,

pracující

v agenturách

domácí

péče.

Respondentům bylo nabídnuto více možností odpovědět na danou problematiku. Zajímavé bylo sledovat, že z celkového počtu 170 odpovědí byla nejčastěji (37 %) uvedena možnost, že standardy slouží ke kontrole. V otázce nebylo ovšem specifikováno, zdali se jednalo o kontrolu respondentů nebo o kontrolu ze stran institucí a úřadů. Tyto výsledky mě nepřekvapily. Osobně jsem se totiž v průběhu mého výzkumného šetření setkala s názory, že se nedají vždy standardy v terénu dodržet. Zejména z důvodu časové indispozice. Z toho vyplývá, že péče podle standardů ošetřovatelské péče spíše vychází z obecných základů, je intuitivní, pracovníci spoléhají na svoje zkušenosti, hodnoty a řídí se ve svém zařízení zavedenou kulturou. Pozitivní postoje pracovníků v agenturách domácí péče ke standardům ošetřovatelské péče znázorňuje i graf č. 16. Výsledky dat ukázaly, že pracovníci 77

agentur domácí péče každý nový standard přečtou a podepíšou, nebo že se nový standard projedná na schůzi. Postoje respondentů ke standardům se dají shrnout, jako pozitivní. Jednak jsou chápány jako přínosné v procesu eliminace nekvalitních služeb a rovněž jako možnost zvýšení vlastní konkurenceschopnosti dané agentury domácí péče. Souhlasím s názorem více než poloviny respondentů (52,95 %), že používání standardů ošetřovatelské péče zlepšuje kvalitu péče o klienty. Ošetřovatelský proces je základem pro poskytování a zvyšování kvality ošetřovatelské péče. Hlavní pracovní metodou ošetřovatelského personálu je ošetřovatelský proces a proto jsem se pátou hypotézou zaměřila na ošetřovatelsky proces. Moji snahou bylo zjistit, zda sestry v agenturách domácí péče používají ošetřovatelský proces a zda existuje statisticky významná závislost mezi ošetřovatelským procesem a výskytem standardů ošetřovatelské péče v agenturách domácí péče. Čtvrtá alternativní hypotéza byla potvrzena. Vyhláška č.424/2004, sbírky zákona č.96/2004 zdravotní způsobilosti

71

O uznání nelékařské

určuje pracovat metodou ošetřovatelského procesu, a proto

byly i pro mě zklamáním získané výsledky. Téměř polovina oslovených respondentů (46,24 %) tuto metodu při své praxi používá pouze částečně nebo vůbec anebo neví, zda pracují metodou ošetřovatelského procesu. Toto dosti vysoké číslo můžeme zdůvodnit tak, že respondenti neznali pojem „ošetřovatelský proces“ a neví, že ošetřovatelskou péči podle ošetřovatelského procesu poskytují a tím pádem mohlo dojít ke zkreslení výsledků. Mladé sestry jsou již ze škol velmi dobře připraveny a ošetřovatelský proces dokážou vhodně používat. Sestry, které pracují v praxi delší dobu a s metodou se setkaly až v posledních letech v zaměstnání, se sice mohly vyrovnávat se změnami hůře, ale zřejmě dle ošetřovatelského procesu pracují. Pokud byl přístup všech členů ošetřovatelského týmu směřován k jedinému cíli (co nejlépe aplikovat ošetřovatelský proces do praxe), určitě se i v agenturách domácí péče ujal. Lze předpokládat, že vysoké nároky na kvalitu poskytované péče a mechanizmy jejího posuzování, které se dnes uplatňují v nemocnicích, se začnou významně uplatňovat i v primární péči. Zvyšuje se tlak pojišťoven i pacientů na kvalitu 71

Srov. Vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků,[online]. 2010. Dostupné

z WWW :

78

poskytované péče. Vytváření řetězců vystavuje i agentury domácí péče tvrdé soutěži o klienta. Z vlastní praxe vím, že zdravotní pojišťovny považují za kvalitní péči takovou, která má v pořádku dokumentaci. To je vlastně jediný důkaz, který zjišťují a který vypovídá o kvalitě péče. Pečlivě vyplněné poukazy se správným razítkem lékaře a denní poukazy ošetření podepsané klientem, jsou pro ně tou pravou zárukou o kvalitě odvedené péče. Tento postoj se neshoduje s pátou hypotézou, která nám ověřovala

statisticky

významnou

závislost

mezi

výskytem

standardů

ošetřovatelské péče v agenturách domácí péče a požadavky na tyto standardy ze zdravotních pojišťoven. Alternativní hypotézu zamítáme. Současná doba přináší rychlý rozvoj ošetřovatelství, ale stále nemáme dotvořenou národní standardizaci. Tvorba lokálních standardů je řešením jen části problému, který v současném českém ošetřovatelství v oblasti standardizace existuje. Vážným nedostatkem je neexistence standardů národních, protože z těch by měly vycházet standardy lokální. My však začínáme ve zcela obráceném pořadí, a proto si myslím, že je jejich perspektiva prozatím velmi vzdálená a nejistá, zvláště v oblasti domácí péče. Doplňujícími informacemi v této práci bylo zajímavé analyzovat výskyt akreditace v agenturách domácí péče. S těmito informacemi souvisí problematika auditu. U položky č. 20 bylo zjištěno, že audity v agenturách domácí péče se provádějí ve 48,39 %. K této položce se vyjádřili všichni respondenti. Na otázku, zda vedení agentury domácí péče nechávají dělat audity ošetřovatelské péče, odpovědělo „ano, pravidelně“ (19,1%) v práci Pavly Rajtmajerové. 72 V porovnání s prací uvedené autorky můžeme sledovat poměrně výrazný nárůst provádění auditů v rozmezí dvou let. Je dobré si uvědomit, že každá chyba odhalená při auditu posune práci dál k vytyčenému cíli - poskytovat ošetřovatelskou péči co nejlépe. Z vlastní zkušenosti mohu sdělit, že audit představuje u sester kontrolu a kontrola čehokoli není příliš oblíbenou součástí pracovního života. Myslím si, že možným důvodem je malá informovanost sester o účelu auditu nebo pouze jeho nesprávné pochopení. V položce č. 22 a č. 19 se mohli respondenti vyjádřit k problematice akreditace. Výsledná data, která byla získána od 93 respondentů, nám poskytly výsledky se zjištěním, že pouze 3(3,22 %) akreditaci vlastní. Toto zjištění mě příliš nepřekvapilo. Naopak zjištění, že u 11 agentur (11,82 %) probíhají přípravy na akreditaci, je pozitivní a snad se stane 72

Srov. RAJTMAJEROVÁ, P. Základní principy ovlivňující kvalitu ošetřovatelské péče u sester v agenturách domácí péče. [online]. 2009. Dostupné z WWW:

79

i motivací do budoucna pro další organizace. Akreditace agentur domácí péče by pro plátce zdravotní pojišťovny i pro zdravotní pojišťovny mohla znamenat, že finanční prostředky vydávané za služby jsou hrazeny institucím, které mají měřitelný a prokazatelný standard poskytovaných služeb. Poslední položka dotazníku obsahuje výsledná data názoru na akreditaci pouze manažerek zařízení. Ve 33,33 % ze všech odpovědí byla uvedena možnost, že akreditace je pro agentury domácí péče bez významu. Naopak ve 25,00 % ze všech odpovědí byla uvedena možnost, že akreditace je výhodou při konkurenceschopnosti. Tyto výsledky mohly být ovlivněny pocitem, že zavedení změn v organizaci je dlouhodobá záležitost s nejistým výsledkem. Získáním akreditace totiž práce na kvalitě nekončí, spíše začíná nová etapa práce, kde je třeba uplatňovat nejen navyklé metody, ale začít samostatně vyhledávat možnosti dalšího a dalšího zvyšování kvality.

80

6 Doporučení pro praxi

Na základě výše uvedených výsledků dotazníkového šetření uvádím následující doporučení. Tato doporučení mohou vést ke zvýšení znalostí a dovedností ošetřovatelského

personálu,

dále

pak

ke

zvýšení

schopnosti

pracovat

s ošetřovatelskými standardy a důsledkem toho bude zvýšení kvality poskytované ošetřovatelské péče. Standardizaci ošetřovatelské péče je věnovaná velká pozornost, sestry umí se standardy pracovat a využívají je jako zdroj informací. Současně se ale většinou nepodílejí na jejich realizaci, což je škoda, vzhledem k jejich vědomostem a praktickým zkušenostem. Prvním doporučením je realizace pravidelných seminářů, školení a konferencí v oblasti kvality ošetřovatelské péče a standardizace, a to nejen v regionu kraje, ale v celostátním kontextu. V zařízení je potřeba detailně proškolit všechny zaměstnance o standardech ošetřovatelské péče a pokusit se mezi pracovníky otevřít na toto téma diskusi. Před zavedením ošetřovatelského standardu do praxe je potřebné provést pilotní studii, která nám může pomoci odhalit nedostatky nebo odlišnosti, které byly při navrhování standardu přehlédnuty. Teprve po zapracování připomínek je možné zavést vytvořený a hotový ošetřovatelský standard do celoplošné praxe. Pokud bychom totiž vytvořili standard bez jeho správného zavedení do praxe, mohla by to být nakonec zbytečná práce, protože by v praxi nemusel fungovat. Nebyl by přínosem, ani by nevedl ke zlepšení kvality poskytované ošetřovatelské péče a pravděpodobně by skončil v koši nebo v „šuplíku“. Za velmi důležité považuji seznámení veškerého ošetřovatelského personálu s existujícími standardy a zajištění, aby každá nově nastupující sestra byla s danými standardy seznámena. Důležitá je také kontrola, zda jsou všechny ošetřovatelské standardy v tištěné podobě umístěné na každém oddělení tak, aby je sestry měly kdykoliv k dispozici. Dalším doporučením je zabezpečit adekvátní pracovní podmínky v oblasti materiálně-technického (dostatek kvalitních pomůcek), ale i personálního zabezpečení (dostatek kvalifikovaného personálu). Poskytování kvalitní ošetřovatelské péče 81

znamená vlastnit dostupnou zdravotní techniku, kterou si musí ve většině agentury domácí péče sami financovat. Přitom více jak tři čtvrtiny vydají do pronájmu, na odvody, platy sester, administrativu, cestovné a nákup materiálu. Zdravotní pojišťovny velmi tvrdě ubírají výkony tak, aby za péči zaplatily co nejméně. Bylo by potřebné věnovat se kompetencím sester, tyto kompetence upravit a posílit. Sestry jsou vzdělané, připravené převzít větší míru zodpovědnosti za svěřené pacienty. Za velice důležité považuji ujednocení standardu poskytované péče na národní úrovni, aby agentury domácí péče byly vzaty jako rovnocenní a spolupracující partneři nejen praktických lékařů Já osobně považuji ošetřovatelské standardy za potřebné nejen z výše uvedeného důvodu, ale také z mnoha dalších. Důležité jsou nejen pro rychlejší a snadnější zapracování sester, které právě nastoupily do praxe, ale také proto, že na v některých zařízeních jsou zavedeny různé postupy, které nevedou k poskytování kvalitní ošetřovatelské péče a velice snadno se jimi pak začnou řídit i nové sestry. Standard bych tedy mohla nazvat jakousi předlohou, jak mám postupovat při poskytování ošetřovatelské péče, aby výsledek mé práce nebyl považován za nekvalitní. Je to jakýsi návod určitého výkonu, aby nedošlo k žádnému pochybení při poskytování ošetřovatelské péče anebo poškození pacienta. Každý standard by měl být formulován jasně a srozumitelně, aby mu ti, pro které je určen, bez velkých potíží rozuměli. Měl by také odpovídat potřebám, ale i možnostem daného zdravotnického zařízení či oddělení a měl být vždy dodržen. Je jasné, že se mohou objevit situace, kdy z nějakého vážného důvodu k úplnému dodržení standardu nedojde např. nedostatek personálu apod. Takových okamžiků by však mělo být málo a po každé, když nastanou, by měl být analyzován důvod jejich vzniku a následně navržena opatření vedoucí k zamezení jejich opakování.

82

7 Závěr Jak vyplývá z názvu předkládané diplomové práce, tato práce se věnuje standardům ošetřovatelské péče v agenturách domácí péče Práce je rozdělena na dvě základní části, teoretickou a praktickou. V teoretické části se zabývám v jednotlivých kapitolách obecně domácí péčí, abych tento způsob péče přiblížila a nastínila její význam, poslání a hlavní charakteristiku. V dalších kapitolách bylo moji snahou seznámit čtenáře této práce se standardy ošetřovatelské péče, jejich typy a metodikou jejich tvorby a v neposlední řadě se zde také věnuji kvalitě ošetřovatelské péče. Praktická část je zaměřena na výsledky dotazníkového šetření v náhodně vybraných agenturách domácí péče. Základním prvkem této části práce je analýza výsledků dotazníkového šetření a navržená opatření z ní vyplývající, dále diskuse o výsledcích šetření a také srovnání s pracemi vypracované na obdobné téma. Domácí péče plně koresponduje s moderními trendy v pomáhajících profesích, poptávka po službách domácí péče v současné době roste, a proto lze předpokládat, že význam domácí péče bude v budoucnosti stoupat mimo jiné díky demografickým trendům jako je stárnutí populace. Ve vyspělých zemích je samozřejmostí, že pacienti a plátci pojišťovny očekávají od zdravotnických zařízení kvalitní, efektivní a standardizované služby. Navíc se od nich očekává, že budou schopni kdykoliv předložit důkazy o kvalitě jimi poskytované péče. Z těchto důvodů je pro činnost zdravotnických zařízení strategicky důležité používání systémových modelů kontinuálního zvyšování kvality a efektivity poskytované péče, k nimž samozřejmě patří standardy ošetřovatelské péče. Tato práce si kladla za cíl prostřednictvím průzkumného šetření realizovaného u poskytovatelů agentur domácí péče poukázat na přínosy a rizika, které s sebou přináší standardy ošetřovatelské péče. Vycházela jsem z faktu, že standardy ošetřovatelské péče mají velký význam pro zlepšení kvality péče. Byly stanoveny dva cíle, které jsem podpořila pěti hypotézami. Z výsledků výzkumu, jehož prvním cílem bylo analyzovat výskyt standardů ošetřovatelské péče je zřejmé, že ve sledovnaných agenturách domácí péče se standardy ošetřovatelské péče vyskytují v nezávislosti na vzdělání sester. Nepříznivým výsledkem bylo zjištění, že výskyt těchto standardů je závislý na počtu personálu v jednotlivých agenturách domácí péče. Cíl první byl splněn. 83

Výzkumným cílem č. 2 jsem chtěla osvětlit postoj všeobecných sester k používání standardů ošetřovatelské péče. Zaměřila jsem se na znalost obsahu ošetřovatelských standardů, jejich vytváření a hlavně přínos těchto standardů v jejich používání. Cíl druhý byl splněn a je jednoznačné, že používání standardů ošetřovatelské péče vede ke zlepšení kvality péče. Přístup ke standardům je zatím plný rozpaků, pochybností a nejistot. Chyba však není ve standardech samých, ale zřejmě v nedostatečné přípravě na ně. Velmi pozitivním bylo zjištění, že tvorba standardů ošetřovatelské péče u respondentů není podmíněna požadavky ze zdravotních pojišťoven, že zde není formalizace procesu zvyšování kvality, aby byly naplněny byrokratické požadavky. Dosažené výsledky potvrdily, že zájem o akreditaci roste i v těchto zařízeních. Průběh celého akreditačního procesu je sice dlouhodobý proces, ale výsledkem se stane spokojený klient. Věřím, že moje práce bude pro ostatní všeobecné sestry přínosná. Je určena především jim, jako zhodnocení jejich současného pohledu na tuto součást ošetřovatelské praxe a jako objektivní posouzení uplatnění standardů v jejich každodenní ošetřovatelské činnosti Závěrem bych chtěla říci, že kvalita znamená dělat věci správně i když se nikdo nedívá a my, sestry, jsme v silné pozici pro zlepšení kvality.

84

Anotace Příjmení a jméno:

Alena Černocká

Katedra:

Masarykova univerzita, Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství

Název práce:

Standardy ošetřovatelské v agenturách domácí péče

Vedoucí práce:

PhDr. Marie Macková, PhD

Počet stran:

107

Počet příloh:

3

Rok obhajoby:

2012

Klíčová slova:

agentury domácí péče, kvalita, standardy, audity, akreditace

Souhrn: Diplomová práce se zabývá standardy ošetřovatelské péče v agenturách domácí péče. Práce je členěna na část teoretickou a praktickou. Teoretická část obsahuje kapitoly zabývající se domácí péči, standardy ošetřovatelské péče, jejich typy a metodikou jejich tvorby, dále kvalitou ošetřovatelské péče. V praktické části byly poté analyzovány jednotlivé položky výsledků dotazníkového šetření. Součástí praktické části je diskuse. Standardizace ošetřovatelské péče by měla být běžnou každodenní součástí práce zdravotníků tak, aby mohla být její práce podle objektivních měřítek považována za bezpečnou a kvalitní. Analýzou názorů v agenturách domácí péče lze objektivně posoudit, zda se toto daří uplatňovat v běžné praxi. A tomuto cíli především by měla být moje práce nápomocna.

85

ANNOTATION

Surname and name of author:

Černocká Alena

Institution:

Masaryk University, Faculty of Medicine Department of Nursing

Title of the:

Standards of nursing home care agencies

Supervisior of the work:

PhDr. Marie Macková, Ph.D.

Number of pages

107

Number of enclosures:

3

Year of defense:

2012

Key words:

agencies home health care, quality, standards, audits, quality indicators, accreditation

Summary: The thesis deals with the standards of nursing care, home health care agencies.The work is broken down on the part of the theoretical and practical. The theoretical part contains a chapter dealing with the home care standards of nursing care, their types and the methodology of their formation, as well as the quality of nursing care. In the practical part are then analysed each entry of the results of the questionnaires as part of the practical part of the discussion. Standardization of nursing care should be a normal part of everyday work of health workers so that they may be its work in accordance with objective standards considered safe and high-quality. Analysis of the views in the agencies home health care you can objectively assess whether this career in current practice. And this objective in particular should be my job to assist.

86

Seznam literatury

BÁRTLOVÁ, S., Sociologická problematika laické péče o seniory a nemocné. Sestra, 2002. č. 10, s. 23-24. ISSN 1210-0404 . ČERNOCKÁ, A. Rozsah poskytované péče agenturami domácí péče. Bakalářská práce. UPOL Lékařská fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence., 2008. 109 s. GABRIEL, J., Kam směřuje domácí péče?, Zdravotnické noviny (MF). 2002. roč. 51, č. 10, s. 12-14. ISSN 0044-1996. GLADKIJ, I, aj., Management ve zdravotnictví. 1.vyd. Brno: Computer Press, 2003. 380 s. ISBN 80 – 7226 – 996 – 8. GLADKIJ, I., HEGER, L., STRNAD, L. Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného zlepšování. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1999. 183s. ISBN 80-7013-272-8 . GROHAR-MURRAY, M. E., DICROCE, H. R. Zásady vedení a řízení v oblasti ošetřovatelské péče. 1. vyd. Praha: Grada. Publishing,2003. 320 s. ISBN 80 –2470-267- 3. HANZLÍKOVÁ, A., Komunitní ošetřovatelství. 1. české vydání, Martin: Osveta, 2007, 271 s., ISBN 978-80-8063-257-1. HERMAN, J., HERMANOVÁ, M. aj., Základy managementu sociálních služeb. 1. vyd. Brno: NCO NZO, 2008. 159 s ISBN 978 – 80 – 7013 – 477 – 1. IVANOVÁ, K, JUŘÍČKOVÁ, L., Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 2. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007. 100 s. ISBN 978-80-244-1832-2.

87

JAROŠOVÁ, D., Péče o seniory. 1.vyd. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2006. 110 s. ISBN 80-7368-110-2. JAROŠOVÁ, D., Úvod do komunitního ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada, 2007. 99s. ISBN 978-80-247-2150-7. JOINT COMISSION INTERNATIONAL, Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice/komentovaný oficiální překlad. Praha: Grada, 2004. 287s. ISBN 80-2470629-6 . KALVACH, Z., ONDERKOVÁ, A., Stáří – Pojetí geriatrického pacienta a jeho problémů v ošetřovatelské praxi. 1.vyd. Praha: Galén, 2006. 44 s. ISBN 80-7262-455 -5. KAREŠ, J., DRLÍKOVÁ, M., BRABCOVÁ, I. Moderní metody v řízení. České Budějovice: Jihočeská univerzita, 2006. 137 s. ISBN 80-7040-852-91. KOPEČNÁ, E., PASEKA, J., JEDLIČKOVÁ, A. Monitorace, audit a inspekce v klinickém hodnocení: praktická příručka nejen pro zkoušející tým a monitory, kteří se účastní nebo chtějí účastnit klinických hodnocení. 1.vyd. Praha: Galén, 2009.144 s. ISBN978-80-7262-602-1 KRÁTKÁ, A., ŠILHÁKOVÁ, G. Ošetřovatelství v komunitní péci. 1. vydání, Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně, Zlín, 2008. 159 s. ISBN 978-80-7318-726-2. MASTILIAKOVÁ, D. Úvod do ošetřovatelství II. díl. dotisk 1. vydání. Praha: Universita Karlova, 2003. 160 s. ISBN 80-246-0428-0. MISCONIOVÁ, B., Domácí péče, Otázky a odpovědi. Praha, Národní centrum domácí péče České republiky, 24 s. MISCONIOVÁ, B., Management komplexní domácí péče. Praha: Asociace domácí péče CR – Národní centrum domácí péče, Praha, 1994, 95 s.

88

SKLENČKOVÁ, M., Domácí hospicová péče. Sestra, 2009. č. 4, s. 9-10. ISSN 1210-0404 . STAŇKOVÁ, M., Zajišťování kvality ošetřovatelské péče; Etický kodex sester; Charty práv pacientů. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2004. 47 s. ISBN 80-7013-270-1. ŠKRLA, P., ŠKRLOVÁ, M. Kreativní ošetřovatelský management. 1.vyd. Praha: Advent-Orion, 2003, 477 s. ISBN 80-7172-841-1.

Elektronické zdroje

HRKAL. J., Domácí zdravotní péče v České republice v roce 2010, [online]. 2011, dostupné z: WWW .[cit. 2012-01-9]. MÁDLOVÁ, I. Sestavování standardů metodou DySSSy. [online]. Dostupné z: WWW:.[cit. 2011-12-11]. MARX, D. Národní akreditační standardy pro ambulantní zdravotnická zařízení, [on line]. 2010, dostupné z: WWW .[citace 12-12-2011]. MISCONIOVÁ, B. Historie domácí péče. [online]. 2008, dostupné z: WWW [cit. 2011-12-11]. MISCONIOVÁ. B., Systém domácí péče-informace pro klienty,[online]. 2006, dostupné z: WWW [citace 02-02-2012].

89

PECÁKOVÁ, I. Testy nezávislosti v řídkých kontingenčních tabulkách. [on line]. 2007. Dostupný na:WWW [cit.2012-01-20]. PEJZNOCHOVÁ, I., Pojem kvality v ošetřovatelské péči - potřebujeme hodnocení kvality

dle

ISO

v

ošetřovatelství?

[online].

2012.

Dostupné

z:

WWW

´. [cit. 2011-27-12]. Pracovní skupina pro kvalitu ošetřovatelské péče, [online]. 2008, dostupné z: WWW ,[cit. 2011-27-12]. Principy Certifikace podle ISO 9001,[online]. 2011, dostupné z:WWW< http://www.itczlin.cz/iso-9001.php>.[citace 02-01-2012] PRUDKÁ, R. Standardy ošetřovatelské péče ve státním a nestátním zdravotnickém zařízení z pohledu sester, [online]. 2011. Dostupné z: WWW .[citace 03-03-2012]. RAJTMAJEROVÁ, P. Základní principy ovlivňující kvalitu ošetřovatelské péče u sester

v

agenturách

domácí

péče.

[online].

2009.

Dostupné

z: WWW< http://theses.cz/id/sw2j2c/>.>.[citace 03-03-2012] Standardní postupy ošetřovatelské péče, Krajská zdravotní. [online]. 2010, dostupné z: WWW . [cit. 2011-11-9]. STRNADOVÁ A., Kongres primární péče[on-line]. 2010, dostupné na: WWW< http://www.sakcr.cz/cz-main/napsali-o-nas/rok-2010/4-kongres-primarni-pece-26-272-2010-top-hotel-praha-.77/>[citace 2012-01-12].

90

Vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, [online] 2010. Dostupné z: WWW<:http://mzcr.cz/Odbornik/dokumenty/informace-kvyhlasce-c-sb-kterou-se-stanovi-cinnosti-zdravotnickych-pracovniku-jinych odbornych-pracovniku-ve-zneni-vyhlasky-c-sb_4763_949_3.html>.[citace03-032012]. Vliv domácího prostředí klienta na poskytování ošetřovatelské péče.[online]. 2003. Dostupnéz:WWW .[citace 01-02-2012]

91

Seznam tabulek

Tab. č. 1

Věková kategorie

41

Tab. č. 2

Dokončené vzdělání

42

Tab. č. 3

Pracovní pozice respondentů

43

Tab. č. 4

Počet personálu

44

Tab. č. 5

Poskytování péče ošetřovatelským procesem

45

Tab. č. 6

Výskyt standardů ošetřovatelské péče

46

Tab. č. 7

Počet standardů

47

Tab. č. 8

Uložení standardů

48

Tab. č. 9

Znalost obsahu standardů

49

Tab. č. 10

Srozumitelnost standardů

50

Tab. č. 11

Péče podle standardů

51

Tab. č. 12

Co brání v používání standardů

52

Tab. č. 13

Kdo tvoří standardy

53

Tab. č. 14

Význam zavedení standardů

54

Tab. č.15

Podílení na tvorbě standardů

55

Tab. č. 16

Nový standard

56

Tab. č. 17

Zlepšení kvality péče pomocí standardů

57

Tab. č. 18

Účast na školení, přednášce

58

Tab. č. 19

Akreditace v organizaci

59

Tab. č. 20

Provádění auditů

60

Tab. č. 21

Vliv zdravotních pojišťoven na výskyt standardů

61

Tab. č. 22

Důležitost akreditace pro organizaci

62

Tab. č. 23

Vzdělání sester x výskyt standardů v agenturách

63

domácí péče, kontingenční tabulka Tab. č. 24

Vzdělání sester x výskyt standardů v agenturách

64

domácí péče, statistická tabulka Tab. č. 25

Počet sester x výskyt standardů v agenturách domácí péče, kontingenční tabulka 92

65

Tab. č. 26

Počet sester x výskyt standardů v agenturách domácí péče,

66

statistická tabulka Tab. č. 27

Srozumitelnost standardů x práce dle standardů v agenturách

67

domácí péče, kontingenční tabulka Tab. č. 28

Srozumitelnost standardů x práce dle standardů v agenturách 68 domácí péče, statistická tabulka

Tab. č. 29

Práce formou ošetřovatelského procesu x přítomnost

69

standardů v agenturách domácí péče, kontingenční tabulka Tab. č. 30

Práce formou ošetřovatelského procesu x přítomnost

70

standardů agenturách domácí péče, statistická tabulka Tab. č. 31

Požadavky pojišťoven x výskyt standardů v agenturách

71

domácí péče, kontingenční tabulka Tab. č. 32

Požadavky pojišťoven x výskyt standardů v agenturách domácí péče, statistická tabulka

93

72

Seznam grafů Graf č. 1 Věková kategorie

41

Graf č. 2 Dokončené vzdělání respondentů

42

Graf č. 3 Pracovní pozice

43

Graf č. 4 Počet personálu

44

Graf č. 5 Poskytování péče ošetřovatelským procesem

45

Graf č. 6 Výskyt standardů ošetřovatelské péče

46

Graf č. 7 Počet standardů

47

Graf č. 8 Uložení standardů

48

Graf č. 9 Znalost obsahu standardů

49

Graf č. 10 Srozumitelnost standardů

50

Graf č. 11Péče podle standardů

51

Graf č. 12 Co brání v používání standardů

52

Graf č. 13Kdo tvoří standardy

53

Graf č. 14Význam zavedení standardů

54

Graf č. 15 Podílení na tvorbě standardů

55

Graf č. 16 Nový standard

56

Graf č. 17 Zlepšení kvality péče pomocí standardů

57

Graf č. 18 Účast na školení, přednášce

58

Graf č. 19 Akreditace v organizaci

59

Graf č. 20 Provádění auditů

60

Graf č. 21Vliv zdravotních pojišťoven na výskyt standardů

61

Graf č. 22 Důležitost akreditace pro organizaci

62

Graf č. 23 Vzdělání sester x výskyt standardů v agenturách domácí péče

64

Graf č. 24 Počet sester x výskyt standardů v agenturách domácí péče,

65

Graf č. 25 Srozumitelnost standardů x práce dle standardů v agenturách domácí

67

péče Graf č. 26: Práce formou ošetřovatelského procesu x přítomnost standardů

69

v agenturách domácí péče Graf č. 27 Požadavky pojišťoven x výskyt standardů v agenturách domácí péče

94

71

Seznam příloh Příloha č. 1 Dotazník Příloha č. 2 Výsledky bakalářské práce, zaměřené na téma „Domácí hospicová péče“. Příloha č. 3 Tvorba standardu metodou DySSSy

95

Příloha č. 1 Dotazník DOTAZNÍK

Vážené kolegyně a kolegové, jmenuji se Alena Černocká a jsem studentkou 1. ročníku magisterského studia MU LF oboru Ošetřovatelská péče v geriatrii. Ráda bych Vás požádala o vyplnění tohoto anonymního dotazníku, věnovanému ošetřovatelským standardům v agenturách domácí péče (ADP). Veškeré informace, které mi sdělíte, budu považovat za důvěrné. Svou odpověď označte vždy křížkem v příslušném čtverečku. „Standard je dohodnutá profesní norma kvality. Má obsahové zaměření, míru závaznosti, cíle, kriteria činností, hodnocení, metodiku hodnocení. Dělí se na centrální, strukturální-manažerské, procesuální-standarty ošetřovatelské péče a standardy hodnocení výsledků“ Děkuji za Vaši spolupráci, ochotu a čas, který věnujete vyplnění dotazníku. Dotazník po vyplnění, prosím, zašlete na níže uvedenou adresu, nebo e-mail.V případě nejasnosti mě můžete kdykoliv kontaktovat Bc. Alena Černocká Markova 14, Ostrava 30 700 30 [email protected] 1. Váš věk 

18-30

 31-45

 46 let a více

2. Váš nejvyšší stupeň vzdělání  SZŠ (všeobecná sestra)

 VZŠ (diplomovaná sestra)

 vysokoškolské, bakalářské

 vysokoškolské, magisterské

 specializační studium

96

3. Vaše pracovní pozice  manažer (ka)

 vrchní sestra

 všeobecná sestra

 jiné, uveďte……

4. Počet personálu ve Vaší organizaci  1-5



 11-15

6-10

 16 a více

5. Poskytujete ošetřovatelskou péči ve vaší ADP formou ošetřovatelského procesu? 

6.

 ano, někdy

ano, vždy

Vlastní

Vaše

 neposkytujeme

organizace

standardy

 nevím

ošetřovatelské

péče?

Pokud

odpovíte„ne“nebo „nevím“pokračujte otázkou č. 18. 



ano

ne



nevím

7. Kolik těchto standardů vlastníte? 

1-5

 6-10

 11-15

 16 a více

8. Kde máte tyto standardy uložené: lze zvolit více možností  dosažitelné v písemné podobě

 u vedení organizace

 dosažitelné v počítači

9. Znáte obsah těchto standardů? 

ano, znám

 částečně

 neznám

97



nevím

10. Je pro Vás obsah těchto standardů srozumitelný, jasný 

ano



ne

 částečně

11. Pracujete podle těchto Vašich standardů? Pokud zvolíte možnost „ano“, pokračujte prosím otázkou číslo 13  ano

 ne

 někdy

12. Co Vám brání k používání těchto standardů? Lze zvolit více možností.  nedostatečné znalosti

 materiálové vybavení Vaší organizace

 Vaše neochota ke změnám  zbytečná administrativa 13. Kdo se u Vás podílí na tvorbě standardů? Lze zvolit více možností.  pověřený pracovník

 pouze vedení organizace

 každý člen zdravotnického týmu

 nevím

14. Co pro Vás znamená zavedení standardů ve Vaší ADP? Lze zvolit více možností.  slouží k hledání chyb u sester

 musí být vypracovaný kvůli kontrole

 nemá pro mě žádný smysl  pomáhá mi při poskytování ošetřovatelské péče-zdroj informací  přispívá ke zlepšení kvality péče

98

15. Myslíte si, že se můžete i Vy podílet na tvorbě standardů?  ano

 ne

 nevím

16. Nový standard ve Vaší ADP  přečtu a podepíšu  nečtu a podepíšu  projedná se na provozní schůzi

17. Myslíte si, že při používání standardů ve Vaší organizaci může přispět ke zlepšení kvality péče u vašich klientů  ano

 částečně



ne

 nevím

18. Zúčastnila jste se někdy nějakého školení nebo přednášek o problematice standardů ošetřovatelské péče? 



ano

 nepamatuji si

ne

19. Má Vaše organizace akreditaci? 

ano



nemá



probíhá příprava na akreditaci

20. Jsou prováděny ve Vaši organizaci audity ošetřovatelské péče?  ano



nevím

 neprovádí se

99



nevím

Otázka č.21 a č. 22 je určena pro manažery(ky) ADP. 21 Je zavedeni standardů ovlivněno požadavky ze stran zdravotních pojišťoven?  ano



ne

22. V čem Vy osobně považujete získání akreditace pro Vaše zařízení za důležité? Lze zvolit více možností.  zvýšení důvěry u veřejnosti a státních kontrolních orgánů  zlepšení pořádku a zvýšení efektivnosti v celé organizaci  v konkurenceschopnosti  nastavenými procesy navyšovat tržby.zisk,prestiž  bez významu, akreditace není důležitá

Zde je prostor pro Váš názor nebo připomínky k danému tématu ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………

100

Příloha č. 2 „Výsledky bakalářské práce, zaměřené na téma „Domácí hospicová péče“.

Výběr

respondentů

byl

omezen

na

agentury

domácí

péče

v Jihomoravském a Moravskoslezském kraji. Celkový počet rozeslaných dotazníků bylo sto dvacet. I přes opakovanou snahu nashromáždit počet dotazníků opětovnou distribucí, se podařila návratnost 64,40 %, to znamená, že v celém výzkumném šetření se vychází z počtu 62 dotazníků. Výsledky těchto otázek byly zkreslené typem odpovědí na danou problematiku, protože tato forma se teprve zařazuje do komplexu služeb agentur domácí péče. Tato omezení jsem měla na zřeteli po celou dobu výzkumného šetření. Na druhé straně se tyto získaná data mohou stát doporučením pro zkvalitňování této péče, vzdělávání a získání kladných

postojů

jednotlivých

agentur

k této

problematice.

Interpretované odpovědi byly subjektivně analyzovány na jednotlivých položkách dotazníku. V rámci středoškolského a vysokoškolského vzdělání zdravotních sester o paliativní péči jsou velké mezery. Sestry získávají v období studia pouze okrajové znalosti z vybraných témat paliativní péče a zásadní, i když neucelené a nekomplexní poznatky získají až v průběhu praxe, což se také neblaze odráží na kvalitě poskytované péče a poznatků o paliativní péči. 73Pod pojmem „domácí hospicová péče“ označili z velké části s 31,79 % zdravotní a ošetřovatelskou péči, s 27,18 % psychickou péči, 22,05% sociální péči a 18,97 % spirituální péči. Zde mohli respondenti odpovědět na více nabízených možností a ze získaných dat se lze domnívat, že tento pojem o poskytování péče klientům, spadající do péče v preterminálním a terminálním stadiu, neidentifikují jeho ucelený systém péče, a jak jsem předpokládala (i z vlastních zkušeností), znamená tento pojem pro většinu respondentů poskytování zdravotní a ošetřovatelské péče ve formě provádění odborných výkonů nebo osobní asistence. Další získaná 73

ČERNOCKÁ, A. Rozsah poskytované péče agenturami domácí péče. Bakalářská práce. UPOL Lékařská fakulta,

Ústav ošetřovatelství a porodní asistence., 2008. 109 s.

101

data lze také pouze subjektivně interpretovat. V regionech zařazených do tohoto výzkumného šetření se s 64,52 % nachází lůžkový hospic a mobilní hospic pouze z 11,29 %.

Lze tedy konstatovat, že dochází

ke zlepšování paliativní péče výstavbou hospiců jako účinná reakce na současné palčivé problémy. Na akceptaci přání klientů zůstat ve fázi umírání ve vlastním prostředí se svými přáteli a příbuznými je důležitá účast mobilních hospiců, které na tyto požadavky jsou schopny reagovat. Je velmi

důležitá

jejich

návaznost

a spolupráce

s lůžkovými

hospicovými zařízeními. 74Odpovědi, zdali agentury krajů, zahrnutých do šetření, poskytují tuto péči, se velice odráží neucelený pohled a znalosti na hospicovou péči. Odpovídalo 57 respondentů. Získaná data nám poskytují informace v poskytování zdravotní péče (32,57 %), psychické 50(28,27 %), poradenství 42(24,00 %), spirituální 19(10,86 %), neposkytují 7(4,00 %). Tyto odpovědi se týkají péče o terminálně a neterminálně nemocné v péči agentur domácí péče. Financování této péče je z velké části se systému zdravotního pojištění 79% a klientem s 21 %. Domnívám se, že financování zahrnuje vykazování odborných výkonů zdravotní pojišťovně, osobní asistenci financovanou klientem za plnou úhradu. O nedostatečných znalostech v oblastech domácí hospicové péče nám vypovídají odpovědi respondentů na využívání prodloužení doby ošetřování nad rámec 3x 1 hodiny, kde s 62,96 % odpovědí byla zaznamenána odpověď “ne“, s 20,37 % odpovědí „nevěděli jsme o tom“. U respondentů, kteří uvedli, že domácí hospicovou péči neposkytují, bylo zájmem zjistit důvod neposkytování. Zde bylo zjištěno, že s 35 % neposkytují tuto péči z organizačního hlediska a stejným podílem z nedostatku kvalifikovaného personálu. Zde odpovídalo ale pouze 5 respondentů, proto tyto výsledky nelze

74

ČERNOCKÁ, A. Rozsah poskytované péče agenturami domácí péče. Bakalářská práce. UPOL Lékařská fakulta,

Ústav ošetřovatelství a porodní asistence., 2008. 109 s.

102

považovat za relevantní. Další část otázek se týkala počtu klientů v agenturách z oblasti péče o terminálně nemocné, kde bylo zjištěno v MS kraji počet 315(0,79 %) klientů, v JM kraji 235(0,83 %) klientů. Závěrem mohu zdůraznit, že domácí hospicová péče opravdu není ve velkém povědomí a součástí komplexnosti agentur domácí péče a že znalosti o domácí hospicové péči jsou nedostatečné. Domácí hospicová péče je teprve na začátku rozvoje a k tomu, aby její rozvoj šel správným směrem (především znamenající význam pro klienta), si dovolím navrhnout možná řešení. 75Jedním z prvních návrhů je určitě zlepšit a podpořit výuku témat paliativní péče, zvýšit počet, rozsah a dostupnost různých postgraduálních a specializačních kurzů pro sestry, vedené kvalifikovanými odborníky na toto téma či alespoň lektory či vyučujícími, kteří se v této problematice bezpečně orientují. Paliativní medicína ostatními obory je však stále nedoceňována a nevnímána jako rovnocenný partner. Možná proto stojí její zázemí na dosud nestabilních základech, což by bylo možno změnit zlepšením či reorganizací finančních a organizačních oblastí této péče, legislativními změnami, fungující spoluprácí se zdravotními pojišťovnami, podpora vzniku agentur domácí péče hospicového typu. Dále je zde důležitá podpora rodin, pečujících o terminálně nemocného pacienta (zvláště v oblasti právní a sociální)a podpora vzniku a činnosti občanských sdružení. Možností a návrhů změn by mohla být řada, protože za každých podmínek je stále co zlepšovat.76

75

ČERNOCKÁ, A. Rozsah poskytované péče agenturami domácí péče. Bakalářská práce. UPOL Lékařská fakulta,

Ústav ošetřovatelství a porodní asistence., 2008. 109 s. 76

Tamtéž

103

Příloha č. 3 Tvorba standardu metodou DySSSy Jednotlivé kroky sestavování standardu metodou DySSSy 1. krok. V ošetřovatelském týmu je nutné vybrat a popsat problém, kterým je třeba se zabývat, a stanovit si, jakého cíle se má dosáhnout vyřešením problému. U stanoveného cíle je také třeba stanovit požadovanou úroveň kvality. Příkladem může být problém intravenózních aplikací s cílem, který je zároveň požadovanou úrovní, tedy standardem: "sestra aplikuje předepsanou i. v. léčbu bezpečným způsobem". 2. krok. Ke standardu je nutné připojit kritéria. Protože metoda DySSSy vychází ze systému Donabediana, je třeba přiřadit ke standardu kritéria strukturální, procesuální a výsledková. Každé z nich dostane svůj kód a bude číslováno - strukturální budou označeny písmenem S -např. S1, S2, S3, procesuální P – např. P1, P2, P3, výsledkové V – např. V1, V2, V3. Pro určení strukturálních kritérií je důležitá otázka: "Které předpoklady musejí být splněny, aby mohlo být standardu dosaženo?" U problému zvoleného jako příklad jsou potřebné: S1 teoretické znalosti sestry, S2 praktické dovednosti sestry, S3 potřebné pomůcky, S4 dokumentace. Pro vymezení procesuálních kritérií pomůže otázka: "Co je nutné udělat, aby bylo stanoveného standardu dosaženo?" Pro zvolený příklad budou popsány specifické úkony při správné i. v. aplikaci léku: P1 sestra zjistí, jak je pacient lékařem informován o léčbě, P2 sestra informuje pacienta o důvodu zavedení periferní žilní kanyly a o komplikacích, které se mohou vyskytnout P3 pacient je instruován, aby zaujal pohodlnou polohu,77 P4 sestra dodržuje zásady asepse P5 sestra si před podáním léku/roztoku zkontroluje podávávaný lék a totožnost pacienta, P6: po zavedení fixuje sestra vhodným způsobem periferní žilní kanylu, P7 sestra provádí průběžnou kontrolu místa vpichu; dokumentuje datum kanylace, rekanylace a převazů kanyly. K určení výsledkových kritérií si lze položit otázku: "Které kvality musí splňovat výsledek?". Tato kritéria slouží mimo jiné i jako hlavní podklad kontroly. Ve zvoleném problému i. v. aplikací jde např. o V1 místo vpichu a aplikace roztoku, léku je klidné, měkké, nebolestivé, bez známek zarudnutí, zvýšené teploty. 77

Srov. MÁDLOVÁ, I. Sestavování standardů metodou DySSSy. [online]. 2010. Dostupné z WWW:

.[citace01-02-2012]

104

Při volbě kritérií je třeba dbát, aby byla dosažitelná. Znamená to, že je nutné vycházet z podmínek zařízení, ve kterém bude standard platit. Proto je někdy třeba zapojit do tvorby standardu i management zodpovědný za materiální vybavení. Metoda zahrnuje i návrh grafické úpravy standardu tak, aby zabral co nejméně prostoru a byl přehledný. 3. krok. Napsaný standard je nutno znovu prodiskutovat v pracovním kolektivu a znovu posoudit jednotlivá kritéria a tím si potvrdit, že byla stanovena taková úroveň péče, která je žádoucí a současně reálná. Pro tento způsob se někdy používá anglického pojmu "brainstorming" - každý v pracovním týmu dostane slovo a věcně vyjádří svůj názor, připomínky a návrhy k problému. 4. krok. Před vyhlášením platnosti standardu je důležité ověřit ho v praxi. Měl by být sledován po určitou dobu a hodnocen, zda je srozumitelný, je-li jej možno realizovat, je-li dosažitelná žádoucí úroveň realizace a je-li měřitelný (kontrolovatelný). Veškeré slabiny a nedostatky zjištěné v době ověřování je třeba v konečném znění standardu opravit nebo doplnit.78 5. krok. Standard musí být opatřen jasným názvem vyjadřujícím jeho obsah. Protože počet standardů se v zařízení postupně zvyšuje, je nutná archivace a systematické třídění. 6. krok. Po splnění předchozích kroků je možno vyhlásit platnost standardu. Měl by splňovat tzv. RUMBA pravidlo: relevant - odpovídající, understandable pochopitelný, measurable - měřitelný , behaviourable - akceschopný, achievable dosažitelný. 7. krok. Součástí standardu je i schéma kontrol nebo hodnocení (v oblasti kvality se užívá pojem „audit“). Existuje více přístupů - někteří doporučují zaměřit se jenom na výsledky - pokud ty jsou dosaženy, předpokládá se, že byla splněna struktura

78

.Srov. MÁDLOVÁ, I. Sestavování standardů metodou DySSSy. [online]. 2010. Dostupné z WWW:

.

105

i proces. Zda však bylo skutečně postupováno dle námi vytvořených kritérií ve struktuře a procesu se nedozvíme. Jsou-li ale nedostatky ve výsledcích, nelze analyzovat, zda a v které části struktury anebo procesu byla chyba. Proto se doporučuje hodnotit všechna kritéria. K tomu je nutné připravit ke konkrétnímu standardu list s kontrolními kritérii. Ten musí kromě jiného obsahovat metodu monitorování. Užívají se dva základní přístupy: sledování (kontrola dokumentace, prostředí, interakcí, praktických činností), dotazem (dotazování sestry, pacienta, rodiny, dalších členů týmu). Sem patří i písemný dotazník či rozhovor. Kontrolní kritéria, která se vztahují k jednotlivým kritériím struktury, procesu a výsledku (a jsou proto označena stejnými kódy a čísly – např. S1, S2, S3; P1, P2, P3; V1, V2, V3. Kontrolní list k auditu musí dále obsahovat: název oddělení/stanice kde audit proběhl, datum auditu, jméno či jména auditorů. Dle okolností může být vhodné i doplnění listu o další údaje, z nichž některé umožní hodnocení konkrétních případů (pacientů nebo sester)79

iniciály pacienta,

iniciály sestry,

plánovaného propuštění, lékařské dg,

datum přijetí pacienta,

datum

sesterské dg.

Kontrola (či audit) je v našich podmínkách zpravidla chápána jako snaha někoho "nachytat ", tedy jako nepřátelský akt namířený proti kontrolované osobě. Audity v ošetřovatelské péči nechtějí usvědčit jednotlivé sestry, ale mají zdokonalovat ošetřovatelské aktivity a tím80 přispívat k lepší péči o nemocné. Standard je pro sestry nejen teoretickým i praktickým vodítkem, ale tím že současně zahrnuje kontrolní kritéria je zároveň předem informuje jaké požadavky jsou na ně kladeny a co může být při kontrole sledováno a hodnoceno. Oba tyto aspekty přispívají k dosažení kvalitní a efektivní péče. Nedostatky případně zjištěné auditem je nutné prezentovat na sesterských jednáních - v tzv. sesterských skupinách, nejde však o kolektivní

79

Srov. MÁDLOVÁ, I. Sestavování standardů metodou DySSSy. [online].2010. Dostupné z WWW:

. 80

Srov. tamtéž

.

106

pranýřování jednotlivců, ale rozbor jde-li o náhodný nebo systematický jev, proč k němu došlo nebo dochází a jaké opatření, případně i změnu standardu je třeba vyvodit. Dle závažnosti a šíře dopadu zjištěných nedostatků je třeba informovat osoby zodpovědné za poskytování péče na příslušné úrovni (vrchní sestru, přednostu, hlavní sestru). Audity by rozhodně neměly vést k sankcím namířeným proti personálu při zjištění nedostatků, ale k uznání, že se sestry nebojí přiznat nedostatky a tím prokazují snahu zlepšovat kvalitu péče. 8.

krok.

Vypracovaný standard není neměnný materiál - musí být periodicky

kontrolován a pozměňován v případech objevení se nových poznatků nebo názorů na předmět jeho platnosti, ale také na základě výsledků auditů, které mohou odhalit chyby nebo mezery ve standardu. I tyto změny by měly být diskutovány podobně jako vlastní standard v době jeho přípravy. 81

81

Srov. MÁDLOVÁ, I. Sestavování standardů metodou DySSSy. [online]. 2010. Dostupné z WWW:

.

107