Stáří je přirozeným vyvrcholením lidského života. Moudrost a nadhled jsou daní za celkový úbytek sil a opotřebování organizmu. Každý stárneme jinak

Úvod

Bolest patří k nejčastějším steskům a příznakům ve stáří, úzce

souvisí

s kvalitou života. Upozorňuje na to, že se něco v organismu děje, že je něco špatně, jinak než má být. Nová bolest je náhlá a prudká. Je normální reakcí organismu na škodlivý podnět a při jejím začátku je většinou znát, proč vznikla. Příčině bolesti se pro příště umíme vyhnout. Pak se ale může objevit jiná bolest. Plíživá a nenápadná. Začíná občasným pobolíváním a najednou už něco bolí pořád. A tak se mnozí z nás domnívají, že bolest stejně jako stáří patří k životu, a když přijde, musí se snášet. Bolest potom není jenom signálem o tom, že se v organismu děje něco špatného, ale za určitých okolností se bolest sama o sobě stává nemocí. Stane se příčinou strádání a významně ovlivní život.

Senior může kromě výrazné dlouhodobé bolesti pociťovat i strach, omezení, úzkost, tíseň. Jeho okolí pak nemusí tomuto postižení rozumět, a tím se starý člověk dostává nejen do fyzické, ale i psychické izolace. Tyto negativní pocity, stejně jako některé sociální faktory – sociální závislost, vnímání bolesti ještě zesilují. Je prokázáno, že vztah mezi tím jak hodnotí bolest sám trpící člověk, a tím jak ji hodnotí profesionální zdravotníci, je velmi problematický. Není výjimkou, že lékaři a nelékařský zdravotnický personál intenzitu bolesti – jak moc to klienta bolí – podceňují. Rovněž opomíjejí souvislost mezi tělesnou a duševní stránkou člověka. Obtíže stáří obecně mnohem méně souvisejí s nedostatky a vadami starých lidí než s tím, jakým způsobem je my vnímáme a jak se na ně díváme. V každém věku může člověk něco získávat a vyvíjet se. A v každém věku naopak může být konfrontován se ztrátami, strádáním, bolestí. Pro staré lidi je velmi těžké, že panuje nesoulad mezi jejich vnitřním prožíváním a tím, jak se na ně ostatní lidé dívají zvenku a jaký si o nich vytvářejí obrázek.

9

Stáří je přirozeným vyvrcholením lidského života. Moudrost a nadhled jsou daní za celkový úbytek sil a opotřebování organizmu. Každý stárneme jinak rychle a jinak stáří prožíváme.

10

TEORETICKÁ ČÁST 1 Stárnutí a stáří Stárnutí je vlastností každého živého organismu. Naše fyzické, i psychické schopnosti se s přibývajícími léty postupně mění. Starých lidí přibývá a dětí se rodí stále méně. V důsledku toho dochází ke změně věkové struktury populace. Je to trend současnosti, který bude pokračovat i dále. Počet seniorů rychle narůstá hlavně proto, že se délka lidského života za poslední století prodlužuje téměř skokově, lidé žijí o desítky let déle. Prodloužení života a lepší zdraví lze dokonce nazvat částečným vítězstvím lidstva nad přírodními zákony. Stáří se tak stává společenskou výzvou, která může být měřítkem úrovně společnosti.

1.1 Definice stáří

Definovat stárnutí a stáří se snažilo již mnoho autorů, žádná z definic ale není absolutní nebo definitivní. Nejčastěji se využívá korelace fyzického stavu s věkem (Jarošová 2006 s.7).

Stáří je obtížně definovatelná poslední fáze života, v níž se projevuje involuce se zhoršováním odolnost, zdatnosti, a adaptability organismu. Z medicínského hlediska se hovoří o involučním úbytku potenciálu zdraví (Kalvach aj. 2006 s.7).

Proces stárnutí je zákonitý a fyziologický a nikdo se mu nemůže vyhnout. Stárnutí a stáří není nemoc, ale přirozený fyziologický proces. Lidé však chtějí žít dlouho a stejně tak dlouho chtějí být zdraví a soběstační (Haškovcová 2002 s.10).

11

Stáří je součástí našeho života. Každý člověk prožívá svůj život originálním způsobem. Jsou však v životě významné okamžiky, které přicházejí s vyšším věkem. Odehrávají se změny v rovině fyzické, psychické a sociální. Jedná se o propojené systémy (Venglářová 2007 s.11).

Stárnutí a stáří je souhrn biofyziologických pochodů probíhajících v čase. Postupné, nezvratné biofyziologické změny způsobují nakonec zánik organismu, jeho smrt. Postupující řada změn stárnutí má u člověka stránku biologickou, psychologickou a sociální. Stáří je potom výsledný stav, který vznikl procesem stárnutí (Minibergerová 2006 s.5).

Stárnutí lze definovat jako „působení času na lidskou bytost“ (Pichaud aj. 1998 s.25).

Stárnutí je nevratný, druhově specifický biologický proces, který postihuje s různou rychlostí všechny orgány. Organismus se stává méně přizpůsobivým k měnícím se podmínkám vnitřního i zevního prostředí, ztrácí adaptační schopnosti. S věkem narůstají chronické degenerativní choroby, orgánová postižení se kombinují a jsou doprovázena celkovou rizikovostí seniora (Topinková 2005 s.8).

Stáří je poslední ontogenetickou vývojovou etapou, která souvisí se všemi předcházejícími fázemi, z nichž každá vtiskla stáří svou pečeť. Současně však má stáří svá biologická specifika, která je odlišují od jiných vývojových stádií (Pacovský 1990 s.29).

Stáří je sociální konstrukcí, ať jde o určení jeho počátku, očekávání vztažených k lidem označeným za staré nebo o způsoby zacházení s nimi (Sýkorová 2007 s.47). 12

Věda o stárnutí a stáří se nazývá gerontologie. gerontologie teoretická – je teoretickým základem pro praktickou činnost vykonávanou kolem starého člověka

gerontologie klinická – týká se komplexního posuzování starého člověka hlavně v nemoci, zabývá se starým nemocným člověkem jako jedincem. Část, která se zabývá zvláštnostmi chorob ve stáří se nazývá geriatrická medicína neboli geriatrie.

gerontologie sociální – orientuje se na vzájemné vztahy mezi starou populací a společností jako celkem (Pacovský 1990 s.15).

1.2 Periodizace stáří

Populace je stárnoucí tehdy, jestliže narůstá podíl jedinců v seniorském věku. Jenže v jakém věku se

člověk stává seniorem? Na to, kdy stáří nastává

se názory různí. Obvykle se proto rozlišuje stáří kalendářní, biologické a sociální.

Kalendářní stáří neboli chronologický, matriční věk je dáno datem narození. Vymezit kalendářní stáří je jednoduché, je to údaj jak je člověk starý. Dnes je za počátek stáří považován věk 65 let.

Světová zdravotnická organizace doporučuje věkovou kategorizaci, která se opírá o patnáctileté periody lidského života:

49 – 59 let interevium, střední věk, 60 – 74 let senescence, stárnutí, časné (rané) stáří, 75 – 89 let senium, kmetství, vlastní stáří (vysoký věk), 13

90 a více let patriarchum, dlouhověkost.

Za současné orientační členění stáří lze považovat:

65 – 74 let mladí senioři (problematika odchodu do důchodu, adaptace na penzionování, volného času, aktivit, seberealizace),

75 – 84 let staří senioři (změna adaptace, funkční zdatnosti, tolerance zátěže, osamění, specifických nebo atypických nemocí),

85 a více let velmi staří senioři (sledování soběstačnosti a zabezpečení).

Kalendářní stáří (věk) není jednoznačným definičním znakem. Má své konvence společenské nebo odborné, je opěrným bodem pro právní normy. Výhodou je jeho jednoduchost pro srovnání, nemusí však být identický s věkem biologickým.

Věk funkční odpovídá věku skutečnému. Nemusí být ale totožný s věkem kalendářním. Je dán souhrnem biologických, psychologických a sociálních charakteristik.

Biologické stáří

nelze objektivními metodami změřit. Je důsledkem

geneticky řízeného programu stárnutí a celoživotním působením zevního prostředí a způsobem života. Změny stárnutí se mohou projevovat na různých částech těla v různém čase. Biologické stárnutí neprobíhá u všech lidí stejným 14

tempem. Při měření některých biologických faktorů u lidí různého věku se ukázalo, že relativně nejlepšími ukazateli stárnutí jsou: změny pružnosti pokožky reakce na akustické podněty různé výšky a intenzity

Nejen ostatní fyziologické projevy (změny krevního tlaku, vitální kapacity plic, ostrosti sluchu, síly sevření pěsti atd.) probíhají s rostoucím věkem rovnoměrně, rovněž další biologické změny mohou ukazovat na stárnoucí organismus – změny ve zrakové ostrosti, změny ve stavu kostí (Křivohlavý 2002).

S pokročilejším věkem se tak dostavují zejména zjevné fyziologické změny (Pichaud aj. 1998 s.23): kůže se vysušuje , svrašťuje, vlasy a chlupy ubývají a šediví, uši jsou citlivější na šumy a obtížněji vnímají vysoké tóny, zrak slábne, obsáhne menší šířku, obtížněji se adaptuje na světlo a tmu, svalstvo ochabuje, kostní hmoty ubývá, dýchací soustava se snadněji unaví, hlavně při námaze, hormonální produkce se mění, imunitní systém se přetváří.

S nastupujícím věkem se může snižovat látková výměna, spotřeba kyslíku, může dojít ke snížení výkonnosti, ke snížení odolnosti proti infekcím. Nelze však jednoznačně říct, které změny jsou příčinou, a které následkem stárnutí.

Psychologický věk je podmíněn především přirozenými funkčními změnami v průběhu stárnutí, individuálními osobnostními rysy, reakcí jedince na stáří. Přirozené psychické změny s přibývajícím věkem nejsou jednotné. Důležitá 15

je především osobnost, kterou je nutné posuzovat u každého člověka jako jedinečný psychologický celek. Integrita osobnosti zůstává zachována, obvykle se mění jen dílčí funkční schopnosti osobnosti, např. vnímání, paměť, myšlení. Starý člověk hůře chápe nové situace, obtížněji se učí a přizpůsobuje. Nižší tolerance k zátěži se projevuje změnou emotivních projevů – sklon k nespokojenosti, úzkostnost, bázlivost, strach. Důsledkem úbytku kompetencí se zvyšuje nejistota, snižuje sebedůvěra.

Pro kvalitu psychiky při fyziologickém stárnutí a stáří má osobnost člověka větší význam než kalendářní věk. Struktura osobnosti se kvalitativně nemění. Charakteristické osobní rysy získávají nebo upadají ve své intenzitě, říká se, že člověk ve stáří karikuje svou vlastní povahu (Pacovský 1990 s.39).

1.2.1 Sociální periodizace stáří

Sociální stáří postihuje proměnu sociálních rolí a potřeb, životního stylu a ekonomického zajištění (Kalvach aj. 2004 s.47). Za počátek sociálního stáří bývá považován odchod do důchodu, který představuje vysoké nároky při adaptaci na změnu životního stylu, převahu volného času, ale často také vede k poklesu životní úrovně. Může to být i období, kdy si člověk poprvé uvědomí, že stárne, že začíná mít problémy s reakcí na stáří.

první věk – předproduktivní, dětství a mládí, růst, vývoj, učení, profesní příprava, získávání sociálních znalostí a zkušeností,

druhý věk – produktivní, dospělost, biologická, ekonomická a sociální produktivita, soustavná výdělečná činnost, založení vlastní rodiny,

třetí věk – postproduktivní, stáří, 16

čtvrtý věk – období závislosti, osobní nesamostatnosti. Především pojem postproduktivní a závislost navozuje představu stařecké neužitečnosti, ztráty soběstačnosti, osamělosti, diskriminace, ohroženosti sociální, biologické a dalších negativních jevů, kterým jsou senioři schopni odolávat jen velmi omezeně.

To odporuje představě zdravého stáří a úspěšného stárnutí. Je potřeba sledovat sociální kontakty, pomoc pečujících, poskytování sociálních služeb, hodnotit rizika bydlení a ekonomického zabezpečení. Poskytování služeb seniorům by proto mělo být spojeno s aktivním zájmem, vyhodnocováním ohroženosti a prevenci jejich důsledků.

Stejně jako jsou nejednotné definice stáří, také teorie stárnutí jsou rozmanité a různorodé. Různé teorie vysvětlují stárnutí z různých hledisek, protože stárnutí je složitý děj, který nelze vysvětlit jen z hlediska jednoho izolovaného názoru.

1.3 Teorie stárnutí

Z velkého počtu teorií lze zmínit jen některé teorie, které s procesem stárnutí mohou příčinně souviset (Pacovský 1990): teorie genetického programu – celý proces je výhradně geneticky zakódován,

teorie metabolických omylů – představa, že stáří je náhodným nahromaděním metabolických omylů, které se objevují v buněčném metabolickém cyklu, které probíhají na úrovni molekulární, buněčné, tkáňové i orgánové,

17

teorie stárnutí makromolekul

teorie imunologická – chyby při dělení buněk, při vzniku nových buněčných populací, které organismus s narůstajícím věkem není schopný rozpoznávat a odstraňovat, stárnutí je pak ovlivněno vyčerpáním obranného buněčného systému,

teorie ekologické – rovněž zevní vlivy mohou ovlivňovat proces stárnutí pozitivně nebo negativně,

teorie ubývání nervových buněk a změn v mozku – v neuronech dochází k výrazným biochemickým změnám, kdy ubývání buněk v mozku není stejnoměrné, závisí to na intenzitě mentální aktivity. (Křivohlavý 2002 s.138). Další kritéria, která se mohou podílet na primární příčině stárnutí jsou univerzálnost, škodlivost, progresívnost, vnitřnost, teorie o rychlosti života, koloidní teorie.

teorie aktivity – pokračování aktivit je významným základem pro získání a udržování uspokojení, sebepojetí, zdraví ve stáří,

teorie neangažovanosti – míra spokojenosti ve stáří závisí na přijetí a vyrovnání se s redukcí sociálních a osobních vztahů,

teorie kontinuity a diskontinuity – životní spokojenost starého člověka závisí na podobnosti jeho nynější životní situace se situací, ve které žil ve středních letech.

18

Z uvedeného je patrné, že stárnutí je tedy děj multifaktoriální, který sestává ze základu genetického a z procesů zevních a vnitřních vlivů.

1.3.1 Sociální aspekty stárnutí

Sociální teorie vztahující se ke stárnutí a stáří jsou ovlivňovány strukturou společnosti a sociální změnou. Ve společnosti s nízkým procentem seniorů v populaci bývá jejich sociální status vyšší (Jarošová 2006 s.15).

přítomnost různých znevýhodnění – mezi rizika psychických handicapů patří např. důsledky psychických změn ve stáří, porucha sociální inteligence. Rizikové mohou být i ekonomické změny. Kvůli tělesným handicapům mohou staří lidí omezit společenské kontakty nebo se jim zcela vyhýbat.

potencionálně osamocený způsob života z objektivních důvodů – do této skupiny patří lidé, kteří zůstali sami, zvláště vdovy. Jejich počet roste především od 60 let věku. Naopak i dva staří lidé ve společné domácnosti se mohou společensky izolovat, neboť jsou přesvědčeni o dostatečnosti své vzájemné podpory a soběstačnosti. 1.4 Zvláštnosti chorob ve stáří

Obecné zvláštnosti chorob ve stáří jsou jedním z rozhodujících specifik geriatrické medicíny ( Pacovský 1990 s.67):

polymorbidita, multimorbidita - počet diagnóz roste s věkem. U téhož jedince se vyskytuje více chorob současně.

19

zvláštnosti klinického obrazu chorob – častá je mikrosymptomatologie (nevýrazné klinické příznaky), neboť staří lidé nevnímají své potíže jako chorobný příznak. Typické jsou tzv. vzdálené příznaky, kdy v popředí klinického obrazu bývají příznaky od jiného orgánu, než je orgán postižený, „naříká nevinný orgán“ (např. cholecystitida jako omartróza nebo bezbolestná zlomenina krčku kosti stehenní jako iktus). Nápadný je sklon k protrahovanému průběhu a k chronicitě. Akutní onemocnění ve stáří trvá déle než totéž onemocnění v mládí nebo ve středním věku. Časté jsou komplikace, kdy jedna nemoc vyvolává další nebo komplikace nespecifické, nesouvisející se základní chorobou (kvalitativní poruchy vědomí, různé typy dehydratace, poruchy mikce, akutní imobilizační syndrom, ztráta pocitu žízně, anorexie, sklon k trofickým defektům).

vzájemná podmíněnost zdravotní a sociální situace – každá nemoc může změnit sociální situaci starého člověka, který se stává rizikovým seniorem. V žádném případě ale nelze považovat vyšší věk za příčinu či vysvětlení tělesné nebo duševní nemoci. Také množství služeb, které starý člověk potřebuje, se velmi různí. Někteří senioři nepotřebují prakticky žádné služby, někteří křehcí staří pacienti jsou naopak závislí na poskytování trvalé komplexní péče. 1.5 Evropská charta práv pacientů seniorů Podle Evropské charty práv pacientů seniorů jsou úkoly zdravotní a sociální péče o starší občany následující: starší občané mají nárok na zajištění takové zdravotní péče, která je potřebná, a to podle zdravotního stavu a stupně závislosti, nikoli 20

dle schopnosti si takovou péči zaplatit, prostředí, ze kterého pocházejí či s ohledem na životní styl, většinu zdravotních problémů by měl vyřešit tým primární péče, v případě vzniku složitějších či závažnějších problémů je na místě odeslání do zdravotnického zařízení, při ústavním ošetřování by komunikace i ošetřovatelská aktivita měla cílevědomě směřovat k podpoře a k udržení (obnově) soběstačnosti křehkého starého člověka se zdravotním postižením nikoli předčasně předpokládat její ztrátu a vést k imobilizaci, že bude považován zdravotníky za partnera a bude se podílet na všech rozhodováních, která se budou týkat jeho zdraví a péče o něj, že mu všichni členové ošetřujícího týmu budou naslouchat způsobem trpělivým, terapeutickým a vstřícným, že bude moci být zastupován, bude-li si to přát, příbuzným, přítelem i jiným člověkem, který mu bude nápomocen v případě, že bude mít potíže v komunikaci či porozumění tomu, s čím se na něj zdravotníci obracejí, že bude mít pomůcky, které budou ulehčovat komunikaci v případě poškození zraku či sluchu, že bude informován jasně a šetrně o svých zdravotních problémech, že mu bude vydána písemná zpráva o zdravotním stavu a diagnóze, bude-li si tak přát, že bude plně informován o možnostech léčby včetně jejích možných rizik, že bude informován o svém stavu dříve než jeho příbuzní, pokud tomu nebude bránit nemoc sama, že bude moci nahlížet do svých zdravotních záznamů a bude informován o tom, že všichni ošetřující jsou zákonně vázáni zachovat důvěrnost, že jeho stížnosti budou řádně šetřeny, a že obdrží rychlou písemnou odpověď, 21

že obdrží podrobnou a úplnou informaci o tom, jaké jsou v dané oblasti dostupné zdravotnické a sociální služby a jaké jsou další možnosti podpory a pomoci, že mu bude dostupná pomoc a vysvětlení v případech, kdy bude potřebovat informace o svém onemocnění pro další rozhodnutí. starší pacienti mají právo očekávat, že jim budou předepsány léky vhodné k léčení jejich nemoci. Dále je žádoucí: aby nápisy na lékovkách byly dostatečně čitelné, aby se lékovky daly bez obtíží otevírat, aby byly léky poskytovány způsobem, který pomůže staršímu pacientovi či tomu, kdo mu lék podává, lék správně dávkovat a bude minimalizovat omyly a opomenutí.

Stárnutí tedy není chorobnou změnou, ale normálním biologickým pochodem, sestupnou periodou, která začala již v dřívějších vývojových obdobích. Ačkoliv i vyšší věk s sebou přináší různé obtíže, nemoci, bolest, nemocnost obecně je přirozenou součástí našeho života, setkáváme se s ní v každém věku. A faktem je, že značná část starých lidí se těší celkově dobrému zdraví. Nejen proto stáří jako nemoc nelze chápat a musíme je brát jako součást našeho všedního života.

22

2 Bolest

2.1 Definice a teorie bolesti

Definice bolesti dle WHO: bolest je komplexní, nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním nebo potencionálním poškozením tkání nebo je popisována výrazy takového poškození. Je vždy subjektivní, je prožívána jako tělesný fenomén a není tedy pouhým procesem senzorického vnímání (Larsen, R. Anestézie 2004 s.780). Problémem je praktická nemožnost jejího měření.

Podle tzv.vrátkové teorie vnímání bolesti dvojice Melzack a Wall, která vychází ze složitých neurofyziologických procesů, je náš nervový systém při zážitku bolesti v neustálé činnosti. Vysvětluje rozdílné vnímání téže stimulace. To, co se děje na úrovni míchy, rozhoduje o tom, jak bude podnět vnímán. Zjednodušeně – podnět může být zesílen – vrátka se otevřou a podnětu je otevřena cesta do mozku nebo se vrátka zavřou a podnět se do mozku nedostane. Zda dojde k otevření nebo zavření vrátek rozhoduje více faktorů, množství informací, které vrátka propustí závisí na poměru aktivity silných a slabých vláken. Míra otevření vstupu může být částečně ovlivněna i přes spojení s centrálním nervovým systémem. Impulzy, které vycházejí z ústředí jsou mimo jiné ovlivňovány i vlivy psychologickými např. úzkostí, depresí, předcházejícími zkušenostmi, sugescí (Křivohlavý 2002 s.82). Tato více než tři desetiletí stará teorie otevřela nové možnosti kontroly bolesti v oblasti somatické i psychologické, je přínosem pro objasnění psychologických aspektů bolesti.

23

Kognitivně behaviorální model dává důležitost kognitivním faktorům, zejména očekávání, více než podmiňování. Předpokládá se, že existuje přímý vztah mezi kognitivní úrovní bolesti, chováním a intenzitou. Zjednodušeně – lidé se naučí předvídat bolestivé situace a pak pociťují úzkost a vyhýbavé chování. Prožitek bolesti je daný osobními postoji. Chování a emoce jsou ovlivněny osobním vyjádřením, ne jen objektivními charakteristikami události.

Bolest je zážitek, který se přihlásí sám, hlásí se o naši pozornost, upozorňuje nás na něco důležitého, na to že se s námi něco děje. Přes to se často setkáváme se situacemi, kdy se v organismu již něco děje – patologický proces se rozběhnul, ale bolest se ještě nedostavila. Naopak někdy nás něco bolí a poškození je malé nebo žádné. Je to jev, který je na hranici fyziologie a psychologie. Nemocný si na trvající bolest stěžuje i když základní onemocnění je léčeno a nejeví progresi, základní onemocnění bolest nevysvětluje nebo se příčina bolesti vůbec nepodařila zjistit. Negativním dopadem není jen pocit, že to momentálně bolí. Bolest ruší spánek a tím vysiluje. Bolest snižuje schopnost soustředit se, řešit intelektuální problémy, komunikovat s okolím, a tím přispívá k sociální izolaci pacienta. Bolest neustále připomíná pacientovi přítomnost jeho nemoci, zvyšuje jeho úzkost a opět zvyšuje vnímání bolesti. Trachtová (2001 s.126) uvádí konceptuální model bolesti Loesera a Cousinse, který bere v úvahu vícerozměrnost bolesti, a který usnadní chápání bolesti

v celém jejím rozsahu. Model představuje určitý sled činností,

kdy postup je možný oběma směry. Dává návod, jak přistupovat k člověku postiženému bolestí, umožňuje sestavit program intervencí, které nikdy nekončí opuštěním pacienta s tím, že už byly vyčerpány všechny dostupné léčebné prostředky. 24

Základem bolestivého vjemu je nocicepce, jejím výsledkem je uvědomění si bolesti jako senzorického vjemu. Dalším stupněm je psychická reakce na bolest – utrpení. Intenzita bolesti je tvořena jak složkou senzorickou, tak složkou afektivní. Odtud plyne požadavek na psychologickou intervenci, která je při chronické bolesti často účinnější než analgetika. Utrpení však nemusí vycházet jen z bolesti v důsledku tělesného postižení, ale může být naopak důsledkem déle trvající negativní emoce přenesené do bolestivého prožitku. Posledním stupněm modelu je bolestivé chování, které je projevem maladaptace nemocného, a jeho účelem je upozornit okolí, že dotyčný má bolest.

Související pojmy :

poškození tkáně (nocicepce) – nervový systém reaguje na poškození tkáně, je to vyhledávání a signalizace přítomnosti bolestivého podnětu, nociceptor – speciální receptor (v kůži, hluboko v tkáních nebo na stěnách vnitřních orgánů) přednostně citlivý na škodlivý podnět nebo na podnět, který by se při delším působení mohl škodlivým stát, bolestivý podnět – jeho intenzita je taková, že poškozuje nebo by mohla poškodit celistvost tkáně, bolest – vlastní senzorický vjem, 25

zážitek bolesti – nemusí být přímo úměrný velikosti poškození tkáně, je to proces, kdy si uvědomujeme, co pravděpodobně způsobilo poškození celistvosti tkáně, utrpení – emocionální reakce na bolest, na situaci, kdy došlo k něčemu, co mělo negativní dopad na náš zdravotní stav, bolestivé chování – individuální změny chování, které vedou k závěru, že je prožívána bolest a utrpení, objektivně pozorovatelný a hmatatelný projev bolesti, práh bolesti – nejnižší intenzita prožitku, kterou je jedinec schopen odlišit jako bolest, hranice tolerované bolesti – nejvyšší míra bolestivého prožitku, kterou je jedinec ještě schopen snášet.

2.2 Bolest podle časového faktoru

Bolest je normální reakce organismu na škodlivý podnět, je nutným varovným a prospěšným signálem důležitým k obraně organismu proti nepříznivým vlivům – po operaci, úrazu, při akutním onemocnění. Jednou z charakteristik bolesti je doba trvání. Odlišuje bolest akutní od bolesti chronické.

Akutní bolest Akutní bolest přichází náhle a trvá několik dní až několik týdnů, má předvídatelný konec. Mizí jestliže je odstraněna její příčina, její léčba bývá jednoznačná. Jde o poměrně krátkodobý signál toho, že došlo k poškození tkáně. Vyznačuje se charakteristickým výskytem jednoduchých vegetativních reakcí v rámci stresové odpovědi „fight or flight“.

26

Akutní bolest trvá méně než 3 až 6 měsíců. + frekvence srdeční + tepový objem + krevní tlak + dechová frekvence + neklid + úniková reakce + anxiozita + šířka zornic

Chronická bolest Za určitých okolností ale bolest postrádá svou fyziologickou signální roli, jedná se o bolest dlouhodobou, chronickou. Je to stav, kdy trvání bolesti přesáhne určitý rámec obvyklý pro vyhojení a vyléčení určité nemoci nebo traumatu. Obvykle se udává trvání 6 měsíců a nebo déle. Může jít o trvalou bolest (kdy to bolí bez přestání) nebo o bolest, která se v určitých pravidelných nebo nepravidelných intervalech opakuje. Chronická bolest omezuje život jedince, způsobuje jeho utrpení, může narušit sociální a rodinné zázemí, ovlivňuje kvalitu života. Chronická bolest trvá více než 3 až 6 měsíců. + nespavost + nechutenství + intolerance bolesti + obstipace + psychomotorická retardace + podrážděnost + bolestivé chování + sociální izolace + deprese 27

Přesný čas proměny akutní bolesti v chronickou nelze přesně stanovit. Akutní bolest lidé snášejí lépe, i když je intenzivnější, protože netrvá dlouho. Téměř každá bolest je snesitelná, pokud je její konec v dohledu. Chronická bolest se však nemocnému zdá bez konce. Postupně se zmocňuje celého života, dostává se do popředí a stává se jeho jediným obsahem. Bolest nemocného izoluje. I přes to se však někteří lidé domnívají, že bolest stejně jako nemoc zkrátka k životu patří. Podle epidemiologických studií trpí nějakou formou chronické bolesti 10 až 30 % populace ( Lejčko in Kolektiv autorů 2006 s.9).

Trachtová ( 2001 s.132 ) uvádí, že nejčastěji uváděné chronické bolesti jsou: bolesti pohybového aparátu, bolesti hlavy, bolesti obličeje, bolesti u nádorového onemocnění, fantomové bolesti, bolesti po traumatech. 2.3 Charakter bolesti Nejdůležitějším zdrojem informací o samotné bolesti je tedy ten, kdo jí trpí. Nemocný by se proto měl pokaždé snažit o nejvěrohodnější a nejpřesnější popis bolesti – místo bolesti, kdy a za jakých okolností bolest vzniká, při čem se mu uleví, jak bolest kolísá během dne a noci, vliv na spánek, na příjem potravy, běžné denní aktivity, sebeobsluhu, náladu, energii, radost ze života.

Obvykle víme, kde nás to bolí, někdy ale, když nás něco bolí dlouhodobě, nemusí být pociťovaná intenzita stále stejná. Dokážeme bolest popsat, zda je píchavá, svíravá, řezavá, křečovitá, ostrá, bodavá. Nikdo z okolí 28

ale nemůže přesně vědět, jak druhému je, jak ho to bolí. Bolest nelze dokonale popsat tak, aby si o ní udělal představu i druhý člověk, který ji nepoznal.

Fyziologická klasifikace bolesti Charakter bolesti poznáme podle toho, jak je popisovaný: somatická bolest – obvykle se dobře lokalizuje, má jasný fyziologický podklad, vychází z různých tkání s výjimkou tkáně viscerální a nervové, je popisována jako hryzavá, hlodavá nebo pobolívání

psychogenní bolest – organický podklad chybí nebo neodpovídá intenzitě bolesti

viscerální bolest se špatně lokalizuje, souvisí s patologickým procesem v hrudních a břišních orgánech, je pociťována ve vzdálenosti od postiženého místa jako hluboká, tupá, tlaková, je provázena vegetativními projevy

neuropatická bolest vychází z periferního nebo centrálního nervového systému, je popisována jako brnění, vystřelování, pálení nebo elektrický šok, je intenzívní, nepříjemná, trvalá

Algické syndromy Bolestí je mnoho druhů. Nejčastěji objevující se syndromy bolesti jsou:

bolesti hlavy – bolesti migrenózní nebo typu napětí v hlavě, napěťové bolesti jsou svalového původu,

bolesti zad – příčiny bolesti zad jsou různé, kromě úrazů a změn v oblasti různých etáží páteře zde často hrají roli i psychologické faktory, 29

bolesti při onkologickém onemocnění – existují rozdíly v zážitcích bolesti podle druhu rakoviny, k bolesti ze změněné funkce organismu se přidávají ještě bolesti, které přímo s rakovinou nesouvisejí,

fantomové bolesti – po amputacích se objevují výrazné pocity až bolesti v těch částech těla, které byly odstraněny,

bolesti při artritidě – změny kloubů jsou spojeny se zážitky bolesti, dalším zdrojem bolesti jsou změněné pohybové možnosti,

plošné bolesti tzv. myofasciální – vyskytují se kdekoliv na celé ploše těla, nečastěji v oblasti hlavy, krku, ramen, dolní partie zad, jde o tupou bolest, chronicky zatěžující.

Kromě hodnocení fyziologických projevů by mělo být hodnoceno i chování, které s bolestí souvisí. Obecněji se zaměřit na to, jak bolest ovlivňuje sociální život pacienta a jeho běžné denní aktivity. Hodnocení chování tak poskytne informace o schopnosti zajištění základních potřeb.

2.4 Diagnostika bolesti z nonverbálních projevů Bolest sdělujeme verbálně, hlasem, slovy a neverbálně mimikou, gesty, činy (Janáčková 2007 s.39, 49). Výrazem obličeje sdělujeme emoce, můžeme vidět smutek, strach, potěšení. Bolest můžeme odečítat i v očích. Dalším neverbálním projevem jsou gesta a činy. Bolestivému místu se vyhýbáme, šetříme ho. Rovněž způsob mluvy nebo dotek mohou být neverbálním sdělením.

30

paralingvistické projevy – vzdechy, pláč, naříkání, vzlykání, plačtivá modulace hlasu mimické projevy – grimasy, pitvoření obličeje, sevřené rty, svraštělé čelo, koutky úst dolů pohyby končetin – ucuknutí, ustrnutí, tření bolestivé oblasti rukou, kulhání, úlevové polohy posturologické nonverbální projevy – ustrnutí v určité poloze, střeh a obrana před zdrojem možného ohrožení aktivita

autonomního

nervového

systému

–

zvracení,

těžké

oddychování, lapání po dechu, prudké bušení srdce, nauzea

Neverbální projevy patří mezi nejaktuálnější projevy bolesti, pacient jimi reaguje bezprostředně, rychleji než slovy a zdravotníci jim často věří více než verbálnímu popisu.

Chování člověka s chronickou bolestí často vzbuzuje dojem, že trpí tím, že mu nikdo nevěří. Člověk stále na svou bolest myslí, stává se podrážděnějším, je citlivý na sebemenší podněty, které hodnotí jako bolest. Pacient s déletrvající a opakující se bolestí může u okolí kromě soucitu vzbuzovat také nelibost nebo nezájem, může se setkat s bagatelizací své bolesti nebo až agresí.

31

3 Léčba bolesti Léčba chronické bolesti je správná a nutná v kterékoli fázi života. Téměř s každou bolestí lze účinně bojovat bez ohledu na to, jaké jsou její příčiny. Cíle léčby bolesti Cíle léčby bolesti jsou postupné. Jde především o: zajištění klidného a bezbolestného spánku, odstranění nebo zmírnění bolesti při tělesném klidu, odstranění nebo zmírnění bolesti při tělesné aktivitě, konečným cílem je odstranění nebo výrazné zmírnění bolesti a dosažení co nejlepší kvality života. Je podstatné, jaký význam své bolesti přikládá sám postižený. To záleží na mnoha

faktorech

–

charakteru

bolesti,

osobnostních

vlastnostech,

předchozích životních zkušenostech. Bolest se vždy týká konkrétního člověka a jeho jedinečnosti. Ta stejná bolest může mít pro různé lidi odlišný individuální význam. Záleží i na očekávání intenzity bolesti a zhodnocení vlastního přístupu ke zvládnutí bolesti. Chronická bolest, již vzhledem k délce trvání i příčině, je obecně snášena hůře. Důležité jsou strategie, které potom ve vztahu k bolesti a jejímu zvládání zvolí. Vnímání bolesti ovlivňuje i okolí člověka. Dobré mezilidské vztahy, příjemné prostředí, přítomnost blízké osoby zvyšují práh bolesti. Členové rodiny, ale i personál, by měli být připraveni naslouchat. Informace o bolesti: lokalizace (místo) – pacient by měl místo bolesti popsat, ukázat, zjišťujeme, zda bolest někam vystřeluje a kam, 32

nástup bolesti a změny v čase – kdy bolest začala, jak se vyvíjela, jak dlouho trvá, jak je častá, jaké jsou změny v průběhu dne, charakter bolesti – pacienti dokáží popsat bolest různými přívlastky, podle kterých

lze

usuzovat

na

bolest

nociceptivní,

neuropatickou,

psychosociální, intenzita bolesti – mírná, střední, silná, nesnesitelná nebo podle některé hodnotící škály např. vizuální analogové škály, vliv bolesti na spánek, přijímání potravy, pohybové a jiné aktivity, které mají vliv rovněž na rodinné vztahy nebo společenská setkání, znalost faktorů bolest vyvolávající, zhoršující, mírnící, změny vnímání bolesti při psychické zátěži – strach z další bolesti, pocit bezmocnosti, závislosti na druhých, chronická únava, nespavost, podle časového průběhu může být bolest stálá, trvalá, neměnná, s přestávkami, farmakologická anamnéza – dosavadní léčba, informace o léčbě analgetiky, jejich účinek, výskyt nežádoucích účinků, úspěšnost léčby, další volně prodejné a současné užívané léky z jiné indikace. 3.1. Tolerance bolesti Podle Janáčkové (2007 s.18) je snášení bolesti ryze individuální záležitostí. Tolerance k bolesti, intenzita, kterou je člověk ochoten snášet bez požadování úlevy závisí: na prahu bolesti – každý člověk, vnímá určitý vjem jako bolest od určitého momentu, první zaznamenaný pocit bolesti vyjadřuje míru dolního prahu bolesti. s maximálně snesitelnou bolestí souvisí horní práh bolesti, 33

věku – starší lidé mají obvykle vyšší práh bolesti, všeobecně se také udává, že staří lidé bolest lépe snášejí a tolerují, je to dáno jejich většími životními zkušenostmi a větší smířlivostí a tolerancí, pohlaví – uvádí se, že muži mívají obvykle vyšší práh bolesti než ženy, zátěži – je-li člověk zatížený vyšším fyzickým výkonem, zvýší se i práh bolesti, časových úsecích - různá životní období, části dne, ráno bývá bolest větší, dopoledne ustupuje, a v odpoledních hodinách klesá, večer a v noci se vrací významu, který je jí přikládán, na známou bolest se člověk lépe adaptuje než na bolest neznámou, bolest lépe snášejí lidé emočně stabilní v období střední dospělosti (30 až 50 let), etnických a kulturních rozdílech - každé etnikum má jinou kulturu vnímání a vyjadřování bolesti, obecně je bolest jako součást určitého rituálu snášena lépe, očekávání velikosti nastávajících bolestí a na tom, jak se člověk sám posuzuje v souvislosti s individuálním zvládnutím bolesti, míře úzkosti, strachu, tenzi, které bolest zhoršují, úzkost a strach aktivizují fyziologické a psychologické mechanismy, které vedou ke snížení prahu bolesti, a tím i ke snížení tolerance k bolesti, vzájemných vztazích, kdy klidné rodinné zázemí napomáhá lepšímu zvládání bolesti, je potřeba vytvořit pozitivní vztah s empatickým nasloucháním, řešit i psychické a sociální problémy. Tolerance k bolesti se často mění. Intenzivní, akutní bolest o níž víme, že skončí po uzdravení nebo po zákroku, se snáší lépe, než méně intenzivní bolest chronická nebo bolest, která doprovází smrtelné nebo invalidizující onemocnění. V těžké životní situaci, v nadlimitní životní zátěži je bolest vnímána intenzivněji.

34

Pro ošetřující personál by bolest vždy měla být tím, co říká pacient, věřit mu co říká. Nelékařský zdravotnický personál – sestry nemusí být odborníkem v medicíně nebo psychologii, měl by si však uvědomovat, že chronické bolesti lze zmírnit jen za předpokladu, že budou brány v úvahu všechny faktory související s bolestí. 3.2 Hodnocení bolesti Hodnocení bolesti zvláště ve stáří by mělo být individuální a komplexní. U křehkých, rizikových nemocných s pohybovým omezením, komunikační nebo mentální bariérou je potřeba po bolesti aktivně pátrat. Pacient vůbec nemusí potíže spontánně sdělovat. Zvláštní pozornost by měla být věnována chronické bolesti u dementních nemocných, kteří často uvádějí přetrvávající trvalou bolest v rozporu se skutečností. Důležitá je schopnost naslouchat a porozumět tomu co pacient sděluje, tzn. chtít a umět slyšet a vidět co chce nemocný říci. Ke komplexnímu zhodnocení patří i fyzikální a laboratorní vyšetření, posouzení psychického stavu a funkční vyšetření. U fyzikálního vyšetření je potřeba se zaměřit na vyšetření celého těla, při vyšetření místa bolesti se sleduje palpační bolestivost, změněné čití, přítomnost známek zánětu, výskyt patologické rezistence nebo zvětšení orgánů. Laboratorní a přístrojová vyšetření přispívají k objasnění etiologie bolesti. Z biochemických vyšetření jsou důležité údaje o jaterních a ledvinových funkcích, podle kterých lze usuzovat o dávkování analgetik. Přínosem jsou nezbytná zobrazovací vyšetření – rentgen, ultrazvuk, scintigrafie kostí, vyšetření počítačovou tomografií nebo nukleární magnetickou rezonancí. Při posouzení psychického a funkčního stavu rozlišujeme základní, tzv. sebeobslužné činnosti nutné pro samostatnou existenci (osobní hygiena, 35

jídlo,

oblékání,

chůze,

kontinence

moči

a

stolice)

a

komplexní,

tzv. instrumentální činnosti nutné pro samostatný život. V testech se hodnotí samostatné provedení jednotlivých činností, potřeba dopomoci. K posouzení psychického stavu je nutné zjištění přítomnosti deprese, úzkosti, mentálních funkcí např. MMSE (krátká škála mentálního stavu Mini-Mental State Examination). K posouzení fyzické výkonnosti, zdatnosti, soběstačnosti a jejich ovlivnění bolestí, celkové kvality života lze užít standardizované testy např. ADL („activities of daily living“ - Test základních všedních činností) nebo IADL („instrumental activities of daily living“ – Test instrumentálních všedních činností). 3.3 Metody měření bolesti V určování intenzity bolesti mohou napomoci nejrůznější pomůcky a zjednodušení, nejznámější je tzv. vizuální analogová škála (VAS) . Pacient na stupnici 1 až 10 označí, kam by sám svou bolest zařadil z hlediska síly, kdyby 0 znamenala žádnou bolest, u čísla 5 střední bolest, a 10 nejhorší možnou, nesnesitelnou bolest. Někteří pacienti si pod číselným údajem neumí nic představit, proto lze použít pravítka bolesti, kde je žádná bolest vyjádřena bílou nebo světlou barvou, a silná bolest postupně se zvyšující intenzitou barevného odstínu. Obdobnou variantou je jiná vizuální analogová škála tvořená dvěma přímkami, které jsou spojeny do jednoho bodu v místě žádné bolesti a postupně se rozevírají, jak bolest zesiluje. Často je také v praxi používaný jen slovní popis bolesti, Melzackova škála, kde 0 představuje žádnou bolest, 1 je mírná bolest, 2 je středně silná, 3 je silná bolest, 4 je krutá bolest a 5 je nesnesitelná bolest. 36

U starších nemocných se osvědčila i tzv. funkční škála bolesti, která intenzitu bolesti doplňuje o zhodnocení vlivu bolesti na denní aktivitu pacienta, přičemž při skóre 1 je bolest snesitelná a nebrání v žádných činnostech a aktivitách. Naopak při nejvyšším stupni 5 nemocný trpí nesnesitelnými bolestmi, pro které ani není schopen slovní komunikace. Pro nemocné s fatickou poruchou nebo dysartrií, kteří nejsou schopni svou bolest popsat lze využít i jiných vizuálních pomůcek – např. obrázky s bolestivými nebo spokojenými výrazy obličeje. Hlavní zásadou musí vždy být, že pacient sám ví nejlépe, jak ho to bolí a personál musí nemocnému vždy při jeho výpovědi o bolesti věřit. Víra ve výpověď nemocného o jeho bolesti je základním východiskem pro navázání kontaktu, pro budoucí spolupráci a důvěru v analgetickou léčbu (Vorlíček aj. 1998 s.32). 3.4 Léčba bolesti ve stáří Obecné zásady managementu bolesti ve stáří se neliší od doporučení v mladších věkových skupinách. Musíme však přihlížet k fyziologickým změnám ve farmakokinetice a farmakodynamice stárnoucího organismu, k přidružené komorbiditě a dalším současně podávaným lékům. Základním a postupným cílem léčení bolesti je dosažení klidného spánku a odpočinku, zajištění úlevy od bolesti v tělesném klidu a nakonec i zajištění úlevy od bolesti při tělesné aktivitě. Před zahájením léčby bolesti je třeba zhodnotit, co bolest způsobuje, zda nějaké onemocnění, dosavadní léčba a její nežádoucí účinky, celková slabost a ochablost organismu nebo jiná současně probíhající onemocnění. Nesmí se podceňovat žádné anamnestické údaje a využívat co nejméně zatěžujících metod diagnózy onemocnění a bolesti. 37

Základem léčby chronické bolesti ve stáří je multidisciplinární přístup. K efektivitě zmírnění bolesti lze využít jak farmakologické prostředky, tedy léky proti bolesti, tak i nejrůznější nefarmakologické přístupy. Kombinace obou postupů zvyšuje efektivitu léčby, zmírnění bolesti a hlavně zlepšení psychického a

fyzického

stavu

Nefarmakologické

seniora,

postupy

prevenci

hlavně

u

imobility starých

a lidí

její

komplikace.

potencují

účinek

farmakoterapie, snižují spotřebu léků a výskyt nežádoucích účinků. Mění pasivní postavení pacienta v léčebném procesu na aktivnější, mobilizují a vyvolávají pozitivní emoce. Zlepšení fyzické aktivity zvyšuje soběstačnost. Starší lidé také často dávají přednost nefarmakologickým postupům, především pro jejich nižší finanční náročnost a z jejich pohledu i větší bezpečnost. Nedostupné jsou tyto techniky pro pacienty oslabené a imobilní, jejich nevýhodou je i časová náročnost.

38

4 Farmakoterapie bolesti Obecně základním vodítkem pro farmakoterapii bolesti je třístupňový analgetický žebříček WHO (Světové zdravotnické organizace) pro nádorové bolesti. Tento žebříček je určený pro chronickou terapii nádorové bolesti, kdy se postupuje od slabších analgetik k silnějším. Současně se užívají adjuvantní analgetika a pomocné léky. 1.stupeň – mírná bolest: neopioidní analgetika +/– adjuvancia 2.stupeň – středně silná bolest: slabá opioidní analgetika +/– neopioidní analgetika, +/– adjuvancia 3.stupeň – silná bolest: silné opioidy +/– neopioidní analgetika, adjuvancia Od počátku je nutné monitorovat účinek léčby a nežádoucí účinky analgetik. Léčba musí být individualizovaná z hlediska volby i dávky analgetika, s přihlédnutím k anamnéze (které analgetikum bylo účinné v minulosti). Cílem léčby chronické bolesti je především snížení její intenzity a zlepšení kvality života. 4.1 Algoritmy léčby bolesti Základní algoritmy podávání analgetik a adjuvancií se u starých lidí podstatněji nemění. Výběr analgetika se řídí fyzickým a psychickým stavem pacienta a intenzitou bolesti. S ohledem na zvýšenou senzitivitu starých lidí na analgetika a mnohá adjuvancia je dobré na počátku léčby snížit dávky o 25 až 50 %. Titrace musí být pomalejší s ohledem na farmakokinetiku ve stáří, nežádoucí účinky a aktuální stav pacienta. U pacientů s kognitivními poruchami je nutné edukovat i příbuzné a personál. I přes správné dodržování předepsaného dávkování se může občas objevit průlomová bolest, především na počátku léčby. Je to náhlé zhoršení bolesti. Pro tyto případy se předepisují záchranné dávky. 39

Němčíková (in Rokyta aj. 2006 s.308) uvádí algoritmy léčby bolesti u seniorů: individuální výběr analgetik a adjuvancií, přednostní podávání léků perorálně ve formě tablet, rozpustných granulí nebo roztoků, podávání analgetik pravidelně podle hodin účinku, snížení počáteční dávky na 25 až 50 % terapeutické dávky, pomalá titrace dávky, po vytitrování denní dávky přechod na retardované formy léčiv, u rizikových pacientů ponechání forem léčiv s rychlým uvolňováním, častější kontroly nežádoucích účinků a celkového stavu pacienta, sledování kognitivních a psychických funkcí, vedení podrobné dokumentace. Nejčastěji používané léky K nejčastěji používaným lékům ve starším věku patří neopioidní analgetika (paracetamol), která mají široké spektrum indikací. Kromě analgetického, protizánětlivého a antipyretického mají rovněž účinek spasmolytický. Jsou vhodná na léčbu mírné a střední bolesti. Mechanismus jejich účinku se liší od opioidů, neaktivují opiátové receptory, a tak na ně nevzniká psychická závislost. Nesteroidní protizánětlivý,

antirevmatika antipyretický,

(ibuprofen, a

analgetický

diklofenak) účinek.

mají

Problémem

výrazný jejich

dlouhodobějšího a širšího použití jsou nežádoucí účinky. Mezi nejzávažnější patří koagulopatie, nefrotoxicita a gastrointestinální projevy, především riziko krvácení z gastrointestinálního traktu. U starších lidí je potřeba před zahájením léčby NSA vyšetřit minerály a kreatinin, jaterní testy. Mohou se projevit 40

i centrální projevy – útlum, anxiozita, deprese, poruchy kognitivních funkcí. Méně časté jsou vertigo, nauzea, tinnitus, kopřivka, svědění, průjem nebo zácpa. Základní principy léčby opioidy (tramadol, morfin, fentanyl) se s určitými modifikacemi uplatňují i u seniorů. Léčba opioidy rozhodně musí zohledňovat metabolické a farmakokinetické rozdíly související s věkem. Cílem léčby musí být nejen kontrola bolesti, ale především zlepšení kvality života, funkčního stavu, psychosociální aktivity. Nepředpokládá se dlouhodobé podávání opioidů ani při individuální a opatrné titraci, která by měla mít na zřeteli denní rytmus bolesti. Výběr vhodného léku probíhá podle analgetického žebříčku a závisí na analgetickém účinku, bezpečnosti a biologické dostupnosti opioidů. I při silné bolesti jsou podávany v nízkých dávkách a delších intervalech, případně jen podle potřeby. Po dosažení přiměřeného analgetického efektu je možné snížit udržovací dávku nebo prodloužit

intervaly

dávkování.

Problémem

mohou

být

centrální

a gastrointestinální nežádoucí účinky hlavně na začátku léčby. Aplikační formy podávání léků: nekomplikované a cenově přijatelné je podávání léků ústy, nevýhodou je metabolismus léků v játrech, což může snižovat jejich účinnost, opožděný vrchol účinku a krátké dávkovací intervaly, absorpce může být ovlivněna jídlem nebo poruchami gastrointestinálních funkcí, léky podávané rektálně mají pomalý nástup účinku a různou rychlost absorpce, potom je i zmírnění bolesti nestejné, rektální aplikace je finančně výhodná, ale málo využívaná, není vhodná pro pravidelné podávání, zvažuje se jen pokud je podání ústy obtížné, problémem můžou být poruchy pasáže s průjmy, oslabení análních sfinkterů s únikem stolice a je to způsob aplikace, který je pro méně pohyblivé pacienty obtížný, 41

absorpce

léků

podávaných

sublinguálně

může

být

ovlivněná

fyziologickými změnami v oblasti sliznice dutiny ústní nebo tvorby slin, pro bolestivost aplikace není vhodné podávání léků intramuskulárně, u ležících pacientů vzniká atrofie a zhoršení prokrvení, což snižuje resorpci účinné dávky léčiva, intravenózní nebo subkutánní aplikace jsou vhodné při silné bolesti, přednostně u hospitalizovaných pacientů, velmi komfortní je transdermální podání léků, snižuje se výskyt zácpy, zvracení, útlumu, má ale vyšší kumulativní riziko a po odstranění náplasti může účinek přetrvávat ještě 32 hodin, může docházet k podráždění pokožky, ke změně absorpce u kachektických pacientů, nevýhodou je vysoká cena, inhalační podání umožňuje přesné dávkování, může zlepšovat pocit dechové tísně a náladu. 4.2 Nežádoucí účinky terapie Frekvence a intenzita nežádoucích účinků se ve starším věku zvyšuje s počtem užívaných léků a dávkou. Problematická je každá změna terapie, hlavně při dlouhodobém podávání. Ale pouze závažné a nezvládnutelné nežádoucí účinky si vyžadují změnu terapie. Při postupné pomalé titraci dávek se na některé nežádoucí účinky (nauzea, zvracení, útlum, respirační deprese) vyvíjí tolerance v průběhu 2 – 4 týdnů. Tolerance na nežádoucí účinky se vyvíjí ještě před vznikem tolerance na bolest. U starších lidí je vyšší výskyt respirační deprese, může se objevit už při subanalgetických dávkách opioidů. Zácpa je nejčastějším nežádoucím účinkem opioidů. Tolerance se vyvíjí pomalu, takže se při dlouhodobém podávání vyšších dávek vyskytuje téměř pravidelně. U starších lidí je vznik zácpy ještě potencovaný fyziologickými 42

změnami

v oblasti

trávícího

traktu,

sníženou

mobilitou,

dehydratací

a současným podáváním dalších léků např. diuretik nebo antidepresiv. Důležitá je úprava dietního režimu dostatečným přívodem tekutin, podávání laxativ. Neléčená obstipace může způsobit až ileózní stav. Nauzea a zvracení mohou být u starších lidí projevem závažného onemocnění, nikoliv jen způsobené podáváním opioidů. Jednotlivé opioidy se liší v emetickém účinku, době vzniku, trvání a intenzitě. Léčbu je potřeba zahájit neprodleně, aby se předešlo dehydrataci a rozvratu vnitřního prostředí. Útlum se objevuje hlavě na počátku léčby, rychle se na něj vyvíjí tolerance. 4.3 Nefarmakologické postupy léčby bolesti: terapie teplem zvyšuje napínatelnost kolagenu a krevní průtok, snižuje zánět a ztuhlost kloubu, zlepšuje výživu postižené oblasti a zmírňuje spazmy, terapie chladem způsobuje vasokonstrikci povrchových cév a snižuje krevní průtok postiženými oblastmi, je vhodná při akutních zánětech a bolestivých kontrakturách, posilování a cvičení navrací tonus, sílu a délku svalu, masáže redukují otoky, snižují svalový spazmus, zmírňují bolest, kontraindikací jsou u osteoporózy, otevřených kožních defektů, lokální infekci, hluboké žilní trombóze, transkutánní elektrická stimulace nervu (TENS) pomáhá zmírnit především bolesti bederní páteře, reflexní sympatickou dystrofii a fantómové bolesti končetin uzavřením vrátek pro bolestivé podněty, využívá se tam, kde je intolerance farmakoterapie, kontraindikací je u pacientů s poruchami srdečního rytmu a u pacientů s implantovaným pace-makrem.

43

Alternativní a doplňkové terapie bolesti jsou doporučovány u chronické bolesti s ohledem na zvýšené riziko lékové závislosti. akupunktura se užívá nejen ke vlastní analgézii, ale také k tlumení vedlejších nežádoucích účinků léčby homeopatie, aromaterapie, muzikoterapie, terapie dotykem, atd. relaxační terapie (např. autogenní relaxační trénink, svalová relaxace, dechová cvičení) uvolňuje napětí způsobené bolestí biofeedback je proces, při kterém se pacient učí jednak ovládat fyziologické reakce na bolest použitím relaxačních technik ke kontrole srdeční a dechové frekvence a jednak snižovat celkovou únavu, je to metoda u starých lidí technicky náročná, hlavně v důsledku neschopnosti pacientů s kognitivními poruchami osvojit si postup a správnou realizaci techniky autosugesce a hypnóza jsou u starých lidí málo využívané s ohledem na zhoršenou komunikaci a koncentraci, které jsou nezbytné pro realizaci těchto metod Invazivní postupy léčby bolesti zabezpečují účinné tlumení bolesti s minimálním ovlivněním psychických funkcí, čímž je možné včasné zahájení fyzioterapie a psychoterapie, mohou být však svým invazivním přístupem s nejistým účinkem zatěžující.

44

5 Úloha sestry v péči o pacienty s bolestí Být bez bolesti je fyziologická potřeba každého z nás. Zdravotní sestra má v sociální sféře své nezastupitelné místo, musí být odborně připravena přijmout zodpovědnost za správný sběr informací a vytváření individuálního plánu péče. Ten vychází z vyhledávání priorit základních potřeb. Pravidelné hodnocení bolesti přispívá k vyšší kvalitě komunikace mezi sestrou a pacientem. Prioritou je vytvoření prostředí, kde bude důvěra, vzájemné porozumění a snaha o pochopení nepříjemných bolestivých situací při základní i speciální ošetřovatelské péči. Tím, že bolest je subjektivní vjem, hodnotit a přesně měřit ji může pouze pacient. Někteří pacienti se však stydí bolest jakkoliv projevit. Důležitým aspektem je spolupráce celého ošetřovatelského týmu, jednotný přístup ve sdělování informací a volba dostatečných kompetencí pro důležitou roli sestry v péči o seniora s bolestí. Často si musí umět poradit v naléhavých situacích bez lékaře. Tato rizika je nutné předvídat a již při plánování péče s lékařem řešit. Současně nesmíme zapomínat, že i senior musí být vtažen do rozhodovacího procesu léčby a péče o svou vlastní bolest. Jedině tak se podaří, aby byl spoluodpovědný za léčbu a dokázal dodržovat doporučené nefarmakologické postupy a nepodcenil pravidelné podávání léků. .

Při správném ošetřovatelském postupu podle Trachtové (2001 s.135) nemocný s bolestí: chce, aby jeho okolí vědělo a bylo přesvědčeno, že jeho bolest existuje, má důvěru v personál, který napomáhá jeho boji s bolestí, dokáže popsat situace, které zhoršují nebo zmírňují bolest, má snahu změnit chování, které způsobuje bolest, udává zvýšení kontroly nad bolestí nebo zlepšení pohody, únavy, udává zmírnění nebo odstranění bolesti, nemá neverbální příznaky bolesti, neprojevuje bolest verbálně, 45

má dostatek informací, umí určit strategie boje proti bolesti, pokračuje v aktivitách, které měl před vznikem bolesti, je schopen vykonávat běžné denní aktivity, přizpůsobuje činnost podle omezení daných bolestí, umí kontrolovat svou bolest, používá strategie na zmírnění nebo zabránění bolesti, neudává přítomnost vegetativních symptomů, které jsou výsledkem aktivace sympatiku.

5. 1 Aktivita personálu Povinnosti personálu v ošetřovatelském procesu v péči o pacienta s bolestí: seznámení se s bolestí, sledování a hodnocení bolestivého chování, akceptace, respektování veškerých projevů bolesti, pohotová reakce na potřeby pacienta, redukce faktorů, které bolest zhoršují, sledování dynamiky bolesti, hodnocení aktuální intenzity bolesti na VAS, podávání analgetik podle hodin, podle ordinace lékaře, zajištění opatření proti bolesti dříve než zesílí, sledování účinků farmakoterapie hodnocením na VAS, sledování vedlejších účinků farmakoterapie, předávání informací o bolesti lékaři, haptika, používání přímého kontaktu , edukace poznatků o příčinách bolesti a faktorech ovlivňujících bolest, posilování vlastní aktivity, ve spolupráci s fyzioterapeutem cvičení ke zmírnění bolesti, aplikace tepla, chladu, edukace rodinných příslušníků a zajištění pomoci ve zvládání bolesti, vysvětlit význam nefarmakologických a ošetřovatelských postupů, 46

zjišťování životních událostí, sledování komfortu.

Důležitá je i vzájemná komunikace. Mezi hlavní zásady komunikace nejen se seniory trpící bolestí patří: být vnímavý, nepospíchat, mít dostatek času, nebýt hluchý, nabízet důvěru a důvěryhodnost, nevyvolávat pocity nedůvěry, zaujímat empatický vztah, nepodceňovat stesky, chovat se s úctou, nepoučovat, nemanipulovat, nechovat se devalvačně, neurážet, neoslovovat familiárně, neironizovat, nezpochybňovat řečené, neztrapňovat, být s pacientem v úzkém kontaktu, sledovat neverbální projevy, nebagatelizovat slovní stížnosti, respektovat a rozpoznat omezení staršího věku, bariéry komunikace, akceptovat specifické problémy, pseudomorbiditu, skryté syndromy, pokud si to klient přeje, zahrnovat do léčebného procesu rodinné příslušníky.

Do výzkumu bolesti se zapojily různé obory z oblasti přírodních věd, lékařství a vědy o chování. Díky jejich přínosu lépe rozumíme nejen povaze bolesti, ale i různým léčebným postupům, které mají vliv na její zmírňování (Sofaer 1997 s.23). Přes to ještě stále hodně lidí trpí dlouhodobou, neléčenou bolestí. Z pohledu zdravotníků může být bolest symptomem, který vede k určení vyvolávající příčiny, může být také klinickým syndromem s nesnadným hledáním příčiny. Bolest je složitý subjektivní vjem a vnímání bolesti a reakce na ni jsou výsledkem složitých interakcí mnoha faktorů. Je třeba mít stále na paměti, 47

že každý člověk je jiný. Proto je tak těžké bolest definovat, vysvětlit a léčit. Léčba bolesti spadá plně do kompetence lékaře, ale ten nemá často ke svému rozhodnutí dostatečné informace. Proto má nezastupitelnou úlohu zdravotní sestra, která tráví s pacientem mnohem více času než lékař, a má v běžných situacích možnost s nemocným promluvit, sledovat jeho chování a reakce. Má větší možnost se dozvědět, co pacienta trápí, poznat jeho osobnost a může lékaře upozornit na skutečnosti, které mu pacient z jakéhokoliv důvodu nesdělil. Záleží tedy na její empatii, zkušenostech a schopnostech komplexně zhodnotit stav pacienta. Z ošetřovatelského hlediska je ošetřovatelskou diagnózou, která vyjadřuje problém nemocného. 5.2 Hlavní problémy v léčbě bolesti seniorů nedostatečné rozpoznání bolesti personálem, nedostatek porozumění, nedostatek času, oboustranné důvěry, chybí vhodný nástroj k rozpoznání a měření bolesti a jejího funkčního dopadu, nedostatečná signalizace bolesti pacientem, kdy buď nemůže (fatická porucha), neumí (demence) nebo nechce svou bolest sdělit, nedostatek času k monitorování efektu, neochota ke komplexnímu managementu a kontinuitě péče, nedostatečné vědomosti a vzdělávání personálu, obavy z rozhodnutí a strach lékaře z nežádoucích účinků léčby, neznalost z geriatrické farmakoterapie bolesti a moderních způsobů léčby bolesti, malá nebo žádná interdisciplinární spolupráce, kompetenční spory, neochota ze strany pacienta užívat nasazenou terapii, nedostatečná informovanost pacientů a veřejnosti, ageistický přístup.

48

Důsledky nerozpoznané/neléčené chronické bolesti ve stáří: snížená výkonnost, sebepéče, zhoršená soběstačnost v běžných denních aktivitách, nárůst somatické i psychické morbidity, imobilita, pády, malnutrice, insomnie, úzkost, deprese, poruchy kognitivních funkcí, psychosociální důsledky, bolestivé chování, katastrofické myšlení, sociální izolace, zvětšující se závislost na zdravotnickém systému, umístění ve zdravotnickém zařízení.

49

PRAKTICKÁ ČÁST

6 Kvantitativní průzkumné šetření

Cíl průzkumného šetření a pracovní hypotézy Cílem práce je zjistit a zmapovat výskyt a charakteristiku bolesti u seniorů v domově pro seniory, zjistit zda je bolest omezuje v běžných denních aktivitách. Ověřit si mínění seniorů o informovanosti personálu, zda je s jejich bolestí seznámený a zda jsou senioři spokojeni s pozorností, která je jejich bolesti věnována. Seznámit se s názory nezdravotnického lékařského personálu na bolest seniorů.

6.1 Cíle dotazníkového průzkumu v domově pro seniory:

zmapovat prevalenci a charakteristiku bolesti v závislosti na pohlaví

zjistit, zda bolest omezuje seniory v běžných denních aktivitách

zjistit, zda jsou senioři spokojeni s pozorností, která je jejich bolesti věnována

zjistit, zda je ošetřující personál o bolesti klientů informován

50

Pracovní hypotézy:

Problém bolesti z hlediska klientů / seniorů:

PH 1 a) – předpokládám, že většina klientů v domově pro seniory trpí nějakým typem chronické bolesti

b) – předpokládám, že výskyt chronické bolesti klientů v domově pro seniory nesouvisí s pohlavím

PH 2 a) – předpokládám, že chronická bolest většinu seniorů obtěžuje a omezuje v běžných denních aktivitách

b) – předpokládám, že vliv chronické bolesti na běžné denní aktivity klientů nezávisí na pohlaví

PH 3 a) – předpokládám, že většina klientů v domově pro seniory není spokojená s léčbou a monitorováním bolesti

b) – předpokládám, že spokojenost s léčbou a monitorováním bolesti u klientů domova pro seniory nesouvisí s pohlavím

PH 4 a) – předpokládám, že dle mínění většiny seniorů nelékařský zdravotnický personál nevěnuje jejich bolesti dostatečnou pozornost

b) – předpokládám, že na mínění seniorů, zda nelékařský zdravotnický personál věnuje jejich bolesti dostatečnou pozornost nemá vliv pohlaví

51

Problém bolesti z hlediska nelékařského zdravotnického personálu:

PH 5 – předpokládám, že většina nelékařského zdravotnického personálu si myslí, že bolest je normální součást procesu stárnutí a citlivost k bolesti se s věkem snižuje

PH 6 – předpokládám, že u většiny klientů není pravidelně sledována a dokumentována intenzita bolesti

PH 7 – předpokládám, že většina sester hodnotí úroveň managementu bolesti na vlastním pracovišti jako uspokojivou

52

6.2 Organizace průzkumného šetření

Pro ověření stanovených hypotéz jsem si zvolila soubor klientů a nelékařského zdravotnického personálu Domova pro seniory Věstonická. Šetření jsem prováděla v období září 2007.

Účast na šetření byla dobrovolná, jednalo se o náhodný výběr. Distribuci dotazníků mezi klienty i nezdravotnický lékařský personál jsem provedla sama. Pokud to klienti požadovali byla jsem jim při vyplňování dotazníku k dispozici. Domov pro seniory Věstonická jsem si rovněž zvolila náhodně.

Domov

pro

seniory

Věstonická,

příspěvková

organizace, jehož

zřizovatelem je Statutární město Brno, poskytuje klientům ošetřovatelskou péči od roku 1996. Domov poskytuje sociální služby a péči ve dvou typech zařízení: •

Domov pro seniory

•

Domov se zvláštním režimem.

Pobytové sociální služby jsou poskytovány občanům, kteří dosáhli věku rozhodného pro přiznání starobního důchodu, a kteří buď trpí chronickým duševním onemocněním, některou z forem demence, nebo kteří pro trvalé změny zdravotního stavu potřebují komplexní ošetřovatelskou péči, dále pak pro občany, kteří umístění potřebují z jiných důvodů. Domov pro seniory Věstonická tvoří komplex tří budov, s kapacitou 404 lůžek na 11 odděleních. Domov má vlastní kuchyni a prádelnu. K dispozici je kinosál pro pořádání kulturních akcí, knihovna, dvě prodejny s možností nákupu drobného potravinářského zboží, ovoce, nápojů, různých pochutin, hygienických a drogistických potřeb, tisku a časopisů. U prodejen jsou 53

k dispozici společné prostory, které klienti využívají k vzájemnému setkávání nebo posezení s rodinnými příslušníky a návštěvami. Součástí areálu je rozsáhlá zahrada. Návštěvní doba je upravena v návaznosti na potřebu zajištění poskytované ošetřovatelské péče jako denní od 8,00 do 11,00 hodin a od 14,00 do 17,00 hodin. Po dohodě s personálem je možné navštívit klienta i kdykoliv mimo návštěvní dobu, ve společných prostorách domova. Ošetřovatelskou péči zajišťují nelékařští zdravotničtí pracovníci tak, aby vždy byly uspokojeny potřeby obyvatel, což představuje základní zdravotní úkony, pomoc při osobní hygieně a převlékání, roznášení stravy, pomoc při jídle, provádění jednoduchých rehabilitačních úkonů, zajišťování doprovodu obyvatel. Lékařská péče je zajištěna šesti smluvními praktickými lékaři, kteří pravidelně do zařízení docházejí. Podle potřeb jednotlivých obyvatel je možné domluvit i návštěvu urologa, endokrinologa, psychiatra, ortopeda, stomatologa. V Domově pro seniory je prováděna i fyzioterapie, jejím základem je skupinové cvičení, které je prováděno denně na jednotlivých odděleních. Individuální rehabilitace je prováděná dle ordinace lékařů, a je zaměřená především na poúrazové stavy. V rámci ergoterapie se vyškolení pracovníci zaměřují především na uchování soběstačnosti klientů a jejich postupného zapojování do systému vyplnění volného času dle zájmů a schopností. Velmi oblíbené jsou vycházky po okolí.

. 54

6.3 Materiál a metodika Cílem mé práce bylo jednorázově zmapovat jednak názory klientů na bolest, zda je omezuje v běžných denních aktivitách a zda jsou spokojeni s pozorností, která je jejich bolesti věnována, a jednak názory nelékařského zdravotnického personálu na bolest jako proces stárnutí, sledování a dokumentování bolesti a úrovně managementu bolesti v praxi.

Ke sběru dat jsem použila metodu anonymního dotazníku, která umožňuje získání rozsáhlejšího souboru dat v kratším časovém období za podmínky zachování stejné situace. Tuto metodu jsem s ohledem na téma a dvě různé skupiny respondentů považovala za nejvýhodnější. Vlastnímu předávání dotazníků klientům a personálu předcházela písemná žádost hlavní sestře Domova pro seniory Věstonická. Vysvětlila jsem jí důvod dotazníkového šetření a požádala o schválení. Při osobní návštěvě jsem potom dotazníky předala klientům a staničním sestrám jednotlivých oddělení. Dotazníková metoda je jednou z nejčastějších používaných metod, při které jsou informace od respondentů získávány písemně prostřednictvím otázek uvedených na předtištěném formuláři. Není nutné, aby docházelo k přímému kontaktu mezi výzkumníkem a respondenty. Nevýhodou této metody může být, že nezjišťuje, jací respondenti ve skutečnosti jsou, ale vyplývá z ní, jak se sami respondenti vidí nebo chtějí být viděni. Odpovědi pak mohou být zkreslené. Další negativní stránkou může být neochota respondentů při vyplňování a vracení dotazníků.

Rozdala jsem celkem 130 dotazníků pro klienty, vyplněných se jich vrátilo 109 tj. 95,59 %, dotazníků pro personál bylo 90, vyplněných se jich vrátilo 81 tj. návratnost 99,19 %. Výsledky jsou tedy zpracovány ze 109 a 81 dotazníku, které dále považuji za 100 %.

55

Dotazníky obsahovaly otázky uzavřené, kde respondenti měli možnost odpovědět vždy na jednu z nich, dotazník pro klienty i polozavřené s výběrem nabízených odpovědí, a jednu otázku otevřenou.

Dotazník pro klienty obsahoval celkem 12 položek, které lze rozdělit do následujících částí: identifikační údaj – pohlaví názory klientů na bolest a její vliv na běžné denní aktivity spokojenost klientů s pozorností věnovanou jejich bolesti úroveň dokumentování ze strany personálu

V dotazníku jsem použila tyto škály: ano – ne žádná – mírná – středně silná – silná – krutá zcela – částečně – vůbec

Dotazník

pro nelékařský

zdravotnický

personál obsahoval celkem

5 uzavřených položek: názor personálu na bolest jako součást stárnutí názor na citlivost a vnímání bolesti ve stáří názor na pravidelné hodnocení intenzity a monitorování bolesti názor na spokojenost s managementem bolesti na vlastním oddělení

56

Charakter dat získaných z dotazníkové akce předurčuje pro statistické vyhodnocení metody pro posouzení četností kvalitativních znaků (např. ANO, NE, ČÁSTEČNĚ apod.). Základním statistickým postupem, který je nejčastěji využíván při analýze těchto kategoriálních dat je χ2-test (Chí kvadrát test) pro testování rozdílů četností sledovaných znaků.

m

χ2 = ∑

(n

ei

− noi )

2

noi

i =1

kde m = počet kvalitativních tříd (kategorií) představujících varianty kvalitativního znaku nei = empirická četnost (data z výběrového souboru) noi = očekávaná četnost (teoretická, známá pro základní soubor)

Výpočty byly prováděny pomocí programu MS Excel XP, ale vzorce byly naprogramovány ručně podle následujících tabulek, vzhledem k tomu, že tento program nemá tuto statistiku plně funkční. Nejčastěji byly používány kontingenční tabulky 2x2, ale při větším počtu sledovaných kvalitativních znaků bylo využito i kontingenčních tabulek 2x6. Závislosti byly testovány v návaznosti na vypracovaných pracovních hypotézách. Jiné statisticky významné závislosti z dotazníků nebyly zjištěny.

Četnosti testované Sledovaný jev x v souboru n Doplněk jevu x, tj. n-x

Soubor A

Soubor B

a

c

C=a+c

b A= a+b

d B=c+d

D=b+d N = a+b+c+d

57

Četnosti očekávané Jev x (v n) n–x

Soubor A (A*C)/N (A*D)/N Chi 2 test p =

Soubor B (B*C)/N (B*D)/N Vzorec MS Excel

Byly hodnoceny rozdíly ve všech výběrových souborech na hladinách pravděpodobnosti p<0,05, p<0,01 a p<0,001.

Nejnázornější prezentací je prezentace grafická. Všechna data jsou prezentována v sloupcových grafech, které umožňují opticky vysledovat trendy zjištěných hodnot. Tyto grafy jsou nedílnou částí celé práce. Pro popisnou charakteristiku dat bylo použito relativních četností sledovaného znaku (%), pro χ2-test byly použity četnosti absolutní, neboť relativní četnosti v tomto testu by narušily průkaznost testu pro rozdílné stupně volnosti.

58

7Analýza a interpretace výsledků šetření Dotazník pro klienty Procentuální vyjádření výsledků dotazníku pro klienty. Obr.1. Zastoupení pohlaví

Zastoupení pohlaví 68,8 70,0 60,0 50,0 31,2 40,0

% 30,0 20,0 10,0 0,0 muži

ženy

Soubor tvořilo celkem 109 respondentů tj. 100 %, 75 žen tj. 68 ,8 % a 34 mužů tj.31,2 %.

59

Obr.2. Trpíte dlouhodobě nějakou bolestí

Trpíte dlouhodobě nějakou bolestí?

74,3 80,0 70,0 60,0 50,0 25,7

% 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 ano

ne

Dlouhodobě trpí nějakou bolestí 81 tj.74 ,3 % respondentů, žádnou chronickou bolest uvádí 28 tj.25,7 % respondentů.

.

60

Obr.3. Zdroj největší dlouhodobé bolesti

Zdroj největší dlouhodobé bolesti 50,0

45,1

45,0 40,0 35,0 30,0

% 25,0 20,0

17,2 11,5

15,0

10,7

10,0

6,6

4,9

3,3

5,0

0,8

0,0 nohy

bederní páteř

břicho, záda plíce, cévy

ruce, krk

nervy

křeče

všechno

Zdrojem největší bolesti u 55 respondentů tj.45,1 % byla bolest nohou (dolních končetin ), u 14 respondentů tj.11,5 % bederní páteř. Břicho a záda za zdroj bolesti uvádělo 13 respondentů tj.10 ,7 %, plíce a cévy 8 respondentů tj.6 ,6 %. Druhou největší skupinu s bolestmi rukou a krku jako zdrojem největší bolesti uvádělo 21 respondentů tj. 17,2 %. Méně významný počet respondentů 4 tj. 3,3 % uvádělo bolest nervů, 1 respondent tj.0,8 % křeče a 6 respondentů tj. 4,9 % uvádělo za největší zdroj dlouhodobé bolesti všechno, tedy celé tělo. Nejvíce respondentů bolely dolní končetiny, nejméně respondentů uvádělo křeče různého původu. Někteří respondenti uvedli i více možností.

61

Obr.4. Měl/a jste během dnešního dne i jinou bolest?

Měl/a jste během dnešního dne i jinou bolest? 68,8 70,0 60,0 50,0 31,2 40,0

% 30,0 20,0 10,0 0,0 ano

ne

Jinou, novou, krátkodobou bolest trvající ve srovnání s chronickou bolestí jen krátce, během výzkumu uvádělo 34 respondentů tj.31,2 %, žádnou další bolest nepociťovalo 75 respondentů tj.68,8 % .

62

Obr.5. Jaká je intenzita Vaší dlouhodobé bolesti?

Jaká je intenzita Vaší dlouhodobé bolesti?

45,0

50,0 45,0 40,0 35,0 30,0

% 25,0

18,3

20,2

20,0

13,8

15,0 10,0

2,8

5,0 0,0 žádná

mírná

středně silná

silná

krutá

Mírnou intenzitu své dlouhodobé bolesti uvádělo 22 respondentů tj. 20,2 %, středně silnou 49 tj.45,0 % respondentů, jako silnou označilo chronickou bolest 15 tj.13,8 % respondentů a krutou bolestí trpí 3 respondenti tj. 2,8 %. Žádnou intenzitu, tedy bez bolesti bylo 20 tj. 18,3 % respondentů. Nejvíce respondentů uvádělo středně silnou intenzitu bolesti a pouze 3 respondenti označili svoji bolest za krutou.

63

Obr.6. Omezuje Vás dlouhodobá bolest ve Vašich běžných denních aktivitách?

Omezuje Vás dlouhodobá bolest ve Vašich běžných denních aktivitách?

61,5 70,0 60,0 50,0 40,0 23,9

% 30,0

14,7

20,0 10,0 0,0 zcela

částečně

vůbec

Na dotaz, zda respondenta omezuje dlouhodobá/chronická bolest v jeho běžných denních aktivitách odpovědělo 16 tj.14,7 % respondentů, že zcela, 67 tj. 61,5 % je omezovala bolest jen částečně a u 26 respondentů tj. 23,9 % neměla chronická bolest na zvládání běžných denních aktivit žádný vliv.

64

Obr.7. Bolest má vliv na:

Bolest má vliv na:

80,0

73,4

70,0 56,0

60,0 50,0

52,3

40,4

% 40,0 26,6 30,0 20,0 10,0 0,0 pohyb

chuť k jídlu

sebeobsluhu

náladu

elán a energii

Na dotaz, na co má dlouhodobá bolest vliv uvedlo nejvíce respondentů 80 tj.73,4 % na pohyb, 29 tj.26,6 % respondentů na chuť k jídlu, 44 tj.10,4 % respondentů na sebeobsluhu a téměř stejný poměr 61 respondentů tj.56,0 % na náladu a 57 tj.52,3 % respondentů na elán a energii. Nejvíce tedy chronická bolest omezovala respondenty v pohybu a významně měla vliv na celkovou psychickou kondici a vitalitu – náladu, elán a energii.

65

Obr.8. Budí Vás bolest v noci?

Budí Vás bolest v noci? 58,7 60,0 41,3 50,0 40,0

% 30,0 20,0 10,0 0,0 ano

ne

To, že je dlouhodobá bolest v noci budí uvedlo 45 tj. 41,3 % respondentů, bolest neměla vliv na spánek, nebudila v noci více než polovinu ze 109 respondentů, celkem 64 tj. 58,7 %. Z tohoto zjištění plyne, že se respondenti sice vyspí, ale přesto má chronická bolest poměrně značný vliv na jejich elán, náladu a energii, jak uváděli v předchozí otázce.

66

Obr.9. Užíváte nějaké léky na bolest?

Užíváte nějaké léky na bolest? 69,7

70,0 60,0 50,0 30,3 40,0

% 30,0 20,0 10,0 0,0 ano

ne

Celkem 76 tj.69,7 % respondentů uvedlo, že bere léky na chronickou bolest, 33 tj.30,3 % léky v souvislosti s dlouhodobou bolestí neužívá.

67

Obr.10. Jste spokojen/a s pozorností, která je Vaší bolesti věnovaná ze strany ošetřujícího personálu? Všímá si personál Vaší bolesti?

Všímá si personál Vaší bolesti? 89,0 90,0 80,0 70,0 60,0

%

50,0 40,0 30,0

11,0

20,0 10,0 0,0 ano

ne

To, že si personál všímá dlouhodobé bolesti klientů uvedlo celkem 89 tj. 89,0 % respondentů a to, že jim personál nevěnuje žádnou pozornost uvedlo 11 tj.11,0 % respondentů. Na otázku odpovědělo pouze 100 respondentů z celkového počtu 109.

68

Obr.11. Je Vám ošetřujícím personálem z důvodu chronické bolesti nabízena návštěva lékaře?

Je Vám ošetřujícím personálem z důvodu chronických bolestí nabízena návštěva lékaře? 68,3 70,0 60,0 50,0

31,7

40,0

% 30,0 20,0 10,0 0,0 ano

ne

Spontánní nabídku návštěvy lékaře personálem z důvodu chronické bolesti uvedlo 69 tj. 68,3 % respondentů, 32 tj. 31,7 % respondentů tuto nabídku neuvedlo. Na otázku odpověděl pouze 101 respondent z celkového počtu 109.

69

Obr.12. Jste spokojen/a s tím, jak je Vaše bolest léčena

Jste spokojen/a s tím , jak je V aše bolest léčena?

45,0

40,2

42,2

40,0 35,0 30,0 25,0

%

14,7

20,0 15,0 10,0

2,9

5,0 0,0 zcela spokojen

spíše spokojen

spíše nespokojen

zcela nespokojen

Zcela spokojeno s léčbou bolesti je 41 respondentů tj.40,2 %, spíše spokojeno 43 tj.42,2 %, spíše nespokojeno 15tj. 14,7 % a zcela nespokojeni s tím, jak je jejich chronická bolest léčena byli 3 respondenti tj.2,9 %. Celkově jsou tedy respondenti s léčbou bolesti, která je jim nabízená více spokojeni než nespokojeni. Na otázku odpovědělo pouze 102 respondentů z celkového počtu 109.

Poznámka: U otázek týkajících se spontánní aktivity personálu v souvislosti s pozorností věnovanou bolesti, nabídky návštěvy lékaře a přímo spokojenosti s léčbou bolesti neodpověděli všichni respondenti, ačkoliv byli upozorněni na skutečnost, že dotazník je anonymní. 70

Dotazník pro personál

Procentuální vyjádření výsledků dotazníku pro personál.

Obr.13. Myslíte si, že bolest je normální součástí procesu stárnutí ?

Myslíte si, že bolest je normální součástí procesu stárnutí?

74,1 80,0 70,0 60,0 50,0 25,9

% 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 ano

ne

Tvrzení, že bolest je normální součástí procesu stárnutí potvrdilo 60 tj.74,1 % respondentů, 21 tj. 25,9 % se to nedomnívá. Tento výsledek odpovídá obecnému povědomí o vztahu stáří a bolesti.

71

Obr.14. Myslíte si, že citlivost k bolesti a vnímání bolesti se s věkem snižují ?

Myslíte si, že se citlivost k bolesti a vnímání bolesti s věkem snižují? 66,7 70,0 60,0 50,0

33,3

40,0 % 30,0 20,0 10,0 0,0 ano

ne

Celkem 27 respondentů tj. 33,3 % se domnívá, že citlivost k bolesti se s věkem snižuje, 54 tj. 66,7 % respondentů si to nemyslí.

72

Obr.15. Domníváte se, že Vám senioři sami řeknou, když je bude něco bolet?

Domníváte se, že Vám senioři sami řeknou, když je bude něco bolet? 85,2 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 % 40,0

14,8

30,0 20,0 10,0 0,0 ano

ne

O tom, že senioři sami personálu sdělí, že je něco bolí je přesvědčeno 69 tj.85,2 % respondentů, 12 respondentů tj. 14,8 % to neuvádí.

73

Obr.16. Hodnotíte a zapisujete během dne v pravidelných intervalech bolest klientů do dokumentace ?

Hodnotíte a zapisujete během dne v pravidelných intervalech bolest klientů do dokumentace?

51,9

48,1

60,0 50,0 40,0 % 30,0 20,0 10,0 0,0 ano

ne

To, že bolest klientů hodnotí a v pravidelných intervalech zapisuje do dokumentace uvedlo 42 tj.51,9 % respondentů, 39 tj.48,1 % respondentů tuto skutečnost neuvádí. Je to výsledek k další diskuzi a výzkumu, neboť v lékařské ani ošetřovatelské dokumentaci jsem žádné zápisy týkající se hodnocení bolesti klientů nenašla.

74

Obr.17.Myslíte si, že jsou klienti na vašem oddělení spokojeni s managementem bolesti?

Myslíte si, že jsou klienti na Vašem oddělení spokojeni s managementem bolesti? 59,0 60,0 41,0 50,0 40,0 % 30,0 20,0 10,0 0,0 ano

ne

To, že jsou klienti spokojeni s managementem bolesti na oddělení uvádí 46 tj.59,0 % respondentů, 32 tj.41,0 % respondentů si to nemyslí. Na otázku odpovědělo 78 respondentů z 81. Důvodem bylo, jak jsem z dotazníků zjistila, že pojem management v souvislosti s bolestí neznali, a neuměli si pod tímto termínem nic představit.

75

Kontingenční tabulky, grafy absolutních četností a χ2 t Problém bolesti z hlediska klientů / seniorů:

PH 1 a) – předpokládám, že většina klientů v domově pro seniory trpí nějakým typem chronické bolesti

b) – předpokládám, že výskyt chronické bolesti klientů v domově pro seniory nesouvisí s pohlavím

Tab.1. Trpíte dlouhodobě nějakou bolestí? SVVV = statisticky velmi vysoce významný tj. p<0,001 Testované ano ne

Muži

Testované ano ne

Klienti

Ženy

Četnosti očekávané 17 64 81 25,26606 55,73394 17 11 28 8,733945 19,26606 34 75 109 X2 test 9,17E-05 SVVV muži trpí méně bolestí než ženy, zamítnutí PH1 b) p<0,001 Hypotéza 81 77 158 28 32 60 109 109 218 Statisticky nevýznamné, nelze zamítnout PH1 a) Testované ano ne

Muži

Testované ano ne

Ženy

Četnosti očekávané 79 30 X2 test

79 30 0,544133

p>0,05

Hypotéza Četnosti očekávané 17 24 41 20,5 20,5 17 10 27 13,5 13,5 34 34 68 X2 test 0,082756 Statisticky nevýznamný rozdíl mezi hypotézou a skutečností p>0,05 PH1 a) nelze zamítnout Hypotéza 64 53 117 11 22 33 75 75 150 Statisticky významně je potvrzena PH1 a)

Četnosti očekávané 58,5 58,5 16,5 16,5 X2 test 0,030148 p<0,05

76

Obr.18. Trpíte dlouhodobě nějakou bolestí? Trpíte chronickou bolestí? 70 60

ano ne

Počet

50 40 p < 0,001 30 20 10 0 Muži

Ženy

Hypotéza (PH1a), že většina klientů v domově pro seniory trpí nějakým typem chronické bolesti se zcela potvrdila.

Hypotézu (PH1b), že

výskyt

chronické bolesti klientů v domově pro

seniory nesouvisí s pohlavím lze zamítnout, bylo dokázáno, že muži trpí dlouhodobou/chronickou bolestí méně než ženy.

V četnosti respondenty uváděnými zdroji dlouhodobé bolesti (dolní končetiny, bederní páteř, břicho záda, plíce, cévy, ruce , krční páteř, nervy, křeče, všechno) nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly.

Rozdíly v uváděných zdrojích dlouhodobé bolesti se nelišily v závislosti na pohlaví. Byly statisticky nevýznamné.

Statisticky významný rozdíl byl zjištěný pouze u bolestí břicha a zad, těmito bolestmi významně více trpí ženy.

77

Tab.2. Uveďte zdroj největší dlouhodobé bolesti Zdroj největší dlouhodobé bolesti Testované dolní končetiny bederní páteř břicho, záda plíce, cévy ruce, krční páteř nervy křeče všechno

Muži

Ženy 15 4 0 2 7 2 0 1 31

40 10 13 6 14 2 1 5 91

55 14 13 8 21 4 1 6 122

Četnosti očekávané 13,97541 41,02459 3,557377 10,44262 3,303279 9,696721 2,032787 5,967213 5,336066 15,66393 1,016393 2,983607 0,254098 0,745902 1,52459 4,47541 p>0,05 0,412593

Statisticky nevýznamné rozdíly

Obr.19. Co Vás bolí? Uveďte zdroj největší dlouhodobé bolesti Zdroj bolesti p > 0,05 45

nohy bederní páteř břicho, záda plíce, cévy ruce, krk nervy křeče všechno

40 35

Počet

30 25 20 15 10 5 0 Muži

Ženy

78

Tab.3.Zdroj bolesti – dolní končetiny, ostatní Testované dolní končetiny ostatní

Muži

Ženy

Četnosti očekávané 40 51 91

15 16 31

55 67 122

13,97541 41,02459 17,02459 49,97541 X2 test 0,668489

Statisticky nevýznamné, nelze zamítnout PH1 a) Bolest dolních končetin je stejně častá nezávisle na pohlaví

p>0,05

Tab.4.Zdroj bolesti – bederní páteř, ostatní Testované bederní páteř ostatní

Muži

Ženy 4 27 31


14 108 122

3,557377 10,44262 27,44262 80,55738 X2 test 0,772735

Statisticky nevýznamné, nelze zamítnout PH1 a) Bolest bederní části páteře je stejně častá nezávisle na pohlaví

p>0,05

Tab.5.Zdroj bolesti – břicho, záda, ostatní Testované Muži Ženy břicho, záda 0 13 ostatní 31 78 31 91

Četnosti očekávané 3,303279 9,696721 27,69672 81,30328 X2 test 0,025989

13 109 122

p<0,05

Statisticky významné rozdíly Bolest břicha a zad je častější u žen

Obr.20. Zdroj bolesti – břicho, záda, ostatní

Zdroj bolesti 90 břicho, záda ostatní

80 70 p < 0,05

Počet

60 50 40 30 20 10 0 Muži

Ženy

79

Tab.6.Zdroj bolesti – plíce, cévy, ostatní Testované plíce, cévy ostatní

Muži

Ženy 2 29 31

6 85 91


8 114 122

Statisticky nevýznamné rozdíly p>0,05 Bolest na prsou(plíce) a bolest související s cévním systémem je stejně častá nezávisle na pohlaví Tab.7.Zdroj bolesti – ruce, krční páteř, ostatní Testované ruce,krční páteř ostatní

Muži

Ženy 7 24 31


21 101 122

5,336066 15,66393 25,66393 75,33607 X2 test 0,359325

Statisticky nevýznamné rozdíly Bolesti HK a krční páteře je stejně častá nezávisle na pohlaví

p>0,05

Tab.8.Zdroj bolesti – nervy, ostatní Testované nervy ostatní

Muži

Ženy 2 29 31

2 89 91


4 118 122

Statisticky nevýznamné rozdíly p>0,05 Bolesti pocházející z postižení nervového systému je stejně častá nezávisle na pohlaví Tab.9.Zdroj bolesti – křeče, ostatní Testované křeče ostatní

Muži

Ženy 0 31 31

1 90 91


1 121 122

Statisticky nevýznamné rozdíly Bolest vyvolávaná křečemi je stejně častá nezávisle na pohlaví

p>0,05

Tab.10.Zdroj bolesti – všechno, ostatní Testované všechno ostatní

Muži

Ženy 1 30 31

5 86 91


6 116 122

Statisticky nevýznamné rozdíly Bolest většiny etáží těla je stejně častá nezávisle na pohlaví

80

p>0,05

Tab.11. Měl/a jste během dnešního dne i jinou bolest? Testované Muži Ženy ano 9 25 ne 25 50 34

Četnosti očekávané 10,6055 23,3945 23,3945 51,6055

34 75

75

109

X2 test

Statisticky nevýznamný rozdíl

0,473688

p>0,05

Tab.12.Jaká je intenzita Vaší i dlouhodobé bolesti? Testované žádná mírná středně silná silná krutá

Muži

Ženy 12 10 8 4 0

8 12 41 11 3

20 22 49 15 3

34

75

109

Četnosti očekávané 6,238532 13,76147 6,862385 15,13761 15,2844 33,7156 4,678899 10,3211 0,93578 2,06422 p<0,01

0,002565

SVV rozdíl v hodnocení intenzity bolesti ženy pociťují intenzivnější bolest, a to zejména intenzitu středně silná Obr.21.Jaká je intenzita Vaší dlouhodobé bolesti?

Jaká je intenzita Vaší bolesti? 45 40 žádná mírná středně silná silná krutá

35

Počet

30 25 20 p < 0,01 15 10 5 0 Muži

Ženy

Statisticky nevýznamný rozdíl v pohlaví byl zjištěný v prožívání nové, krátkodobé bolesti, jiné než je obvyklá bolest dlouhodobá. Statisticky vysoce 81

významný rozdíl v pohlaví je v prožívání intenzity bolesti, ženy prožívají bolest intenzivněji, především v úrovni středně silná bolest.

PH 2 a) – předpokládám, že chronická bolest většinu seniorů obtěžuje a omezuje v běžných denních aktivitách

b) – předpokládám, že vliv chronické bolesti na běžné denní aktivity klientů nezávisí na pohlaví

Tab.13. Vliv chronické bolesti na běžné denní aktivity klientů v závislosti na pohlaví Testované muži ženy zcela 2 14 částečně 18 49 vůbec 14 12 34 75

Četnosti očekávané 4,990826 11,00917 20,89908 46,10092 8,110092 17,88991 X2 test 0,009068

16 67 26 109

SVV omezuje bolest více ženy, PH2 b) můžeme zamítnout

p<0,01

Obr.22.Omezuje Vás bolest v běžných denních činnostech?

Omezuje Vás bolest v běžných denních činnostech? 60

50 zcela částečně vůbec

Počet

40

30

p < 0,01

20

10

0 muži

ženy

82

Tab.14.Omezuje Vás bolest ve Vašich běžných denních činnostech? Testované Klienti Hypotéza ano 83 55 ne 26 54 109 109

Četnosti očekávané 69 69 40 40 X2 test 8,33E-05

138 80 218

SVVV potvrzuje hypotézu PH2 a)

p<0,001

Hypotéza (PH2a), že chronická bolest většinu seniorů

obtěžuje

a omezuje v běžných denních aktivitách se potvrdila. Hypotézu (PH2b), že vliv chronické bolesti na běžné denní aktivity klientů nezávisí na pohlaví můžeme zamítnout, statisticky vysoce významně má dlouhodobá bolest vliv více na ženy Tab.15.Vliv bolesti na pohyb Testované Muži Ženy ano 22 58 ne 12 17 34 75


80 29 109

Statisticky nevýznamný rozdíl mezi muži a ženami

p>0,05

Obr.23.Vliv bolesti na pohyb, chuť k jídlu, sebeobsluhu, náladu, elán a energii

Vaše bolest má vliv na: 70 60

p>0,05 Muži Ženy

Počet

50 40

p<0,001

p<0,001

p<0,05

30

p<0,05

20 10 0 pohyb

chuť

sebeobsluhu

83

náladu

elán

Tab.16. Vliv bolesti na chuť k jídlu Testované Muži Ženy ano 4 25 ne 30 50 34

75


29 80 109

X2 test

Statisticky významný rozdíl, ženy mají více ovlivněnou chuť k jídlu

0,018235

p<0,05

Tab.17. Vliv bolesti na sebeobsluhu Testované Muži Ženy ano 9 35 ne 25 40 34

75


44 65 109

X2 test

Statisticky významný rozdíl, ženy jsou více postiženy

0,046483

p<0,05

Tab.18. Vliv bolesti na náladu Testované Muži Ženy ano 11 50 ne 23 25 34

75


61 48 109

X2 test

SVVV ženy mají více ovlivněnou náladu

0,000828

p<0,001

Tab.19. Vliv bolesti na elán a energii Testované Muži Ženy ano 0 48 ne 25 27 25

75

Četnosti očekávané 12 36 13 39

48 52 100

X2 test

2,91E-08

p<0,001

SVVV ženy mají více ovlivněn elán a energii

Vliv bolesti na pohyb – není statisticky významný rozdíl v pohlaví ve vlivu dlouhodobé bolesti na pohyb.

Statisticky významný rozdíl v pohlaví je v prožívání dlouhodobé bolesti na schopnost samostatné sebeobsluhy a chuti k jídlu. Na obojí má dlouhodobá bolest větší vliv u žen.

84

Statisticky velmi vysoce významný rozdíl v pohlaví je ve vlivu chronické bolesti na náladu, elán a energii. Ženy mají náladu, elán i energii dlouhodobou bolestí významně více ovlivněnu.

Tab.20.Budí Vás bolest v noci? Testované Muži Ženy ano 8 37 ne 26 38 34 75


45 64 109

Statisticky významný rozdíl Více budí bolest v noci ženy

p<0,05

Obr.24. Budí Vás bolest v noci?

Budí Vás bolest v noci? 40 35 p < 0,05 30

ano ne

Počet

25 20 15 10 5 0 Muži

Ženy

Je rozdíl ve vlivu chronické bolesti na spánek a užívání léků proti bolesti v závislosti na pohlaví.Chronická bolest statisticky významně více obtěžuje a budí ze spánku ženy, ženy také více užívají léky proti bolesti.

85

Tab.21.Užíváte léky proti bolesti? Testované Muži Ženy ano 19 57 ne 15 18 34 75


76 33 109

p<0,05

Statisticky významný rozdíl Více užívají léky proti bolesti ženy

PH 4 a) – předpokládám, že dle mínění většiny seniorů nelékařský zdravotnický personál nevěnuje jejich bolesti dostatečnou pozornost

b) – předpokládám, že na mínění seniorů, zda nelékařský zdravotnický personál věnuje jejich bolesti dostatečnou pozornost nemá vliv pohlaví

Tab.22. Všímá si personál Vaší bolesti v závislosti na pohlaví ? Testované Muži Ženy ano 26 63 ne 3 8 29 71


89 11 100

Statisticky nevýznamný rozdíl, nelze zamítnout PH4b) p>0,05 Obr.25. Všímá si personál Vaší bolesti? Všímá si personál Vaší bolesti? 100 90 80 ano ne

70 p < 0,001 Počet

60 50 40 30 20 10 0 Klienti

Hypotéza

86

Tab.23.Všímá si personál Vaší bolesti? Klienti

Hypotéza 89 49 11 51 100 100

ano ne


138 62 200

SVVV rozdíl zamítá hypotézu PH4a) p<0,001 Většina klientů si myslí, že nelékařský zdravotnický personál věnuje jejich bolesti dostatečnou pozornost.

Tab.24.Je Vám nabízena návštěva lékaře kvůli Vaší bolesti s ohledem na pohlaví? Muži ano ne

Ženy 17 12 29

52 20 72


69 32 101

Statisticky nevýznamný rozdíl, nelze zamítnout PH4 b)

p>0,05

Obr.26. Je Vám nabízena návštěva lékaře kvůli Vaší bolesti

Je Vám nabízena návštěva lékaře kvůli Vaší bolesti? 80 p < 0,01 ano ne

70 60

Počet

50 40 30 20 10 0 Klienti

Hypotéza

87

Tab.25.Je Vám nabízena návštěva lékaře kvůli Vaší bolesti? Klienti

ano ne

Hypotéza

69 32 101

50 51 101

Četnosti očekávané

119 83 202

59,5 41,5 X2 test

59,5 41,5 0,006584

SVV rozdíl zamítá hypotézu PH4 a) p<0,01 Většina seniorů udává, že je jim nabízena návštěva lékaře při bolesti

Hypotézu (PH4a), že dle mínění většiny seniorů nelékařský zdravotnický personál nevěnuje jejich bolesti dostatečnou pozornost lze zamítnout.

Většina seniorů uvádí, že je jim personálem v souvislosti s jejich dlouhodobou bolestí spontánně nabízena návštěva lékaře. Hypotézu (PH4b), že na mínění seniorů, zda nelékařský zdravotnický personál věnuje jejich bolesti dostatečnou pozornost nemá vliv pohlaví nelze zamítnout. V tom, zda si personál všímá dlouhodobé bolesti, a zda nabízí návštěvu lékaře v souvislosti s jejich bolestí je statisticky nevýznamný rozdíl v pohlaví.

PH 3 a) – předpokládám, že většina klientů v domově pro seniory není spokojená s léčbou a monitorováním bolesti

b) – předpokládám, že spokojenost s léčbou a monitorováním bolesti u klientů domova pro seniory nesouvisí s pohlavím

88

Tab.26. Spokojenost s léčbou bolesti v souvislosti s pohlavím. Testované Muži ano 23 ne 6 29

Ženy 61 12 73


84 18 102

Statisticky nevýznamný rozdíl, nelze zamítnout PH3 b)

p>0,05

Tab.27. Jste spokojen s léčbou bolesti? Testované Klienti Hypotéza ano 84 40 ne 18 62 102 102


124 80 204

SVVV rozdíl zamítá hypotézu PH3 a) p<0,001 Mnohem méně než 60% klientů není spokojeno s léčbou chronické bolesti Tab.28.Myslíte si, že je bolest normální součástí procesu stárnutí? Je bolest normální součástí procesu stárnutí? Testované Personál Hypotéza ano 60 65 ne 21 16 81 81


125 37 162

Statisticky nevýznamný rozdíl, nelze zamítnout PH5

p>0,05

Tab.29.Myslíte si, že se s věkem snižuje citlivost k bolesti? Snižuje se s věkem citlivost k bolesti? Testované Personál Hypotéza ano 27 65 ne 54 16 81 81

92 70 162

SVVV rozdíl, zamítáme tuto část PH5


p>0,05

Tab.30. Provádíte pravidelně záznamy o bolesti klientů? Provádíte pravidelně záznamy o bolesti klientů? Testované Personál Hypotéza ano 42 32 74 ne 39 49 88 81 81 162

Četnosti očekávané 37 37 44 44 X2 test 0,114738

p>0,05

Statisticky nevýznamný rozdíl PH6 nelze zamítnout

89

Tab.31. Domníváte se, že jsou klienti spokojeni s managementem bolesti? Domníváte se, že jsou klienti spokojeni s managementem bolesti? Testované Personál Hypotéza Četnosti očekávané ano 46 57 103 50,5283 52,4717 ne 32 24 56 27,4717 28,5283 78 81 159 X2 test 0,132599

Statisticky nevýznamný rozdíl PH7 nelze zamítnout

p>0,05

Hypotézu (PH5), že většina nelékařského zdravotnického personálu si myslí, že bolest je normální součást procesu stárnutí nelze zamítnout. Tvrzení, na základě kterého si většina nelékařského personálu myslí, že citlivost k bolesti se s věkem snižuje lze statisticky velmi významným rozdílem zamítnout.

Hypotézu (PH6), že u většiny klientů není pravidelně sledována a dokumentována intenzita bolesti nelze zamítnout.

Hypotézu (PH7), že většina sester hodnotí úroveň managementu bolesti na vlastním pracovišti jako uspokojivou nelze zamítnout.

90

8 Diskuse

8.1 Zhodnocení dosažených výsledků

Ve své diplomové práci jsem se zabývala prevalencí bolesti a spokojeností s léčbou mez klienty domova pro seniory. Cílem dotazníkového průzkumu bylo zmapovat přístup nelékařského zdravotnického personálu ke klientům trpícím chronickou bolestí. Současně jsem zjišťovala i názory klientů na přehled personálu a dostupnost informací o jejich chronické bolesti. Dotazníkové šetření bylo určeno jak klientům domova pro seniory, tak nelékařskému zdravotnickému personálu, který o seniory v domově pečuje. Celkem jsem rozdala 130 dotazníků pro klienty, vyplněných se jich vrátilo 109 tj. 95,59 %, dotazníků pro personál bylo 90, vyplněných se jich vrátilo 81 tj. návratnost 99,19 %. Procentuální výsledky jsou tedy zpracovány ze 109 a 81 dotazníků.

Stanovila jsem čtyři cíle: 1) zmapovat prevalenci a charakteristiku bolesti v závislosti na pohlaví, 2) zjistit, zda bolest omezuje seniory v běžných denních aktivitách, 3) zjistit, zda jsou senioři spokojeni s pozorností, která jejich bolesti věnována, 4) zjistit, zda je ošetřující personál o bolesti klientů informován. Všechny čtyři cíle se podařilo splnit.

S prvním cílem souvisí hypotéza číslo 1, ve které předpokládám, že většina klientů v domově pro seniory trpí nějakým typem chronické bolesti, a že výskyt chronické bolesti klientů nesouvisí s pohlavím. Hypotéza se v první části potvrdila, většina klientů v domově pro seniory trpí nějakým typem chronické bolesti, za zdroj bolesti uváděli dolní končetiny, bederní páteř, břicho, záda, plíce, cévy, ruce , krční páteř, nervy, křeče, všechno. 91

V četnosti nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly. Výjimkou byl pouze statisticky významný rozdíl zjištěný u bolestí břicha a zad, těmito bolestmi významně více trpí ženy. Druhou část hypotézy lze zamítnout, bylo dokázáno, že muži trpí chronickou bolestí méně než ženy. Pouze rozdíly v uváděných zdrojích dlouhodobé bolesti se nelišily v závislosti na pohlaví. Byly statisticky nevýznamné, a nevýznamný byl i rozdíl v pohlaví zjištěný v prožívání nové, krátkodobé bolesti, jiné než je obvyklá bolest dlouhodobá. Statisticky vysoce významný rozdíl byl v pohlaví při prožívání intenzity bolesti, ženy prožívají bolest intenzivněji, především v úrovni středně silná bolest. Tato část hypotézy se nepotvrdila.

V hypotéze číslo 2, která souvisí s druhým cílem, předpokládám, že chronická bolest většinu seniorů obtěžuje a omezuje v běžných denních aktivitách, a že vliv chronické bolesti na běžné denní aktivity klientů nezávisí na pohlaví. Hypotéza se potvrdila v první části, bylo prokázáno, že chronická bolest většinu seniorů obtěžuje a omezuje v běžných denních aktivitách tj. má vliv na pohyb, chuť k jídlu, sebeobsluhu, spánek, náladu, elán a energii. Druhou část, že vliv chronické bolesti na běžné denní aktivity klientů nezávisí na pohlaví můžeme zamítnout, statisticky vysoce významně má chronická bolest více vliv na ženy. Druhá část hypotézy se nepotvrdila. Statisticky významný rozdíl v pohlaví je i v prožívání dlouhodobé bolesti a vlivu na schopnost samostatné sebeobsluhy, na chuť k jídlu, ve vlivu na spánek a užívání léků proti bolesti. Na všechno má dlouhodobá bolest větší vliv u žen. Rovněž nálada, elán a energie je dlouhodobou bolestí významně více ovlivněna u žen. Pouze ve vlivu dlouhodobé bolesti na pohyb není statisticky významný rozdíl v pohlaví.

92

Další cíl souvisí s hypotézou číslo 3, ve které předpokládám, že většina klientů v domově pro seniory není spokojená s léčbou a monitorováním bolesti, a že jejich spokojenost s léčbou a sledováním bolesti nesouvisí s pohlavím. Hypotézu, že většina klientů v domově pro seniory není spokojená s léčbou a monitorováním bolesti, lze statisticky velmi vysoce významným rozdílem zamítnout. Mnohem méně než 60% respondentů není spokojeno s léčbou jejich chronické

bolesti.

Hypotéza

se

nepotvrdila.

Druhou

část

hypotézy,

že spokojenost klientů nesouvisí s pohlavím zamítnout nelze, v této části se hypotéza potvrdila.

Čtvrtý cíl a hypotéza číslo 4 předpokládá, že dle mínění většiny seniorů nelékařský zdravotnický personál nevěnuje jejich bolesti dostatečnou pozornost, a v druhé části, že na mínění seniorů, zda nelékařský zdravotnický personál věnuje bolesti dostatečnou pozornost nemá vliv pohlaví. Hypotézu, že dle mínění většiny seniorů nelékařský zdravotnický personál nevěnuje jejich bolesti dostatečnou pozornost se lze zamítnout. Hypotéza se v této části nepotvrdila. Druhou část zamítnout nelze, v tom zda si personál všímá dlouhodobé bolesti klientů je pouze statisticky nevýznamný rozdíl v pohlaví. Hypotéza se potvrdila. Většina seniorů uvádí, že je jim personálem v souvislosti s jejich dlouhodobou bolestí spontánně nabízena návštěva lékaře.

Další hypotézy řeší problém chronické bolesti klientů domova pro seniory z hlediska nelékařského zdravotnického personálu.

Hypotéza číslo 5 předpokládá, že většina nelékařského zdravotnického personálu si myslí, že bolest je normální součást procesu stárnutí a citlivost k bolesti se s věkem snižuje. To, že se většina personálu domnívá, že bolest 93

je normální součástí procesu stárnutí nelze zamítnout. Tato část hypotézy se potvrdila. Druhou část, tvrzení, že citlivost k bolesti se s věkem snižuje lze zamítnout statisticky velmi významným rozdílem tj., že se tato část hypotézy nepotvrdila .

V hypotéze číslo 6 předpokládám, že u většiny klientů není pravidelně sledována a dokumentována intenzita bolesti. Tuto hypotézu nelze zamítnout, a potvrdila se.

Hypotéza číslo 7 předpokládá potvrzení názoru, že většina sester hodnotí úroveň managementu bolesti na vlastním pracovišti jako uspokojivou. Tato hypotéza se potvrdila, zamítnout ji nelze.

94

8.2 Diskuse

Výzkum prokázal, že většina klientů v domově pro seniory trpí dlouhodobou bolestí. IASP (International Association for The Study of Pain) definuje geriatrickou bolest jako nepříjemnou senzorickou a emocionální zkušenost spojenou s aktuálním nebo potencionálním poškozením tkáně nebo popisovanou v termínech takového poškození u osob ve věku 65 – 79 let, 80 let a starších, kteří mají bolest déle než 3 měsíce. Celá řada studií se zabývá mapováním bolesti u starých lidí. V rozsáhlé desetileté studii nemaligní bolesti se potvrdil trend nárůstu bolesti a stále se zvyšující spotřeby analgetik. Zvyšuje se především

spotřeba

analgetik

u samoléčených

bolestí

kloubů

a zad

(Vondráčková, 2004). Bolest provázející stárnutí může mít původ v nádorových onemocněních a jejich komplikacích, kdy nádorová onemocnění jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí ve vyšším věku. S touto bolestí jsem se při svém dotazníkovém průzkumu nesetkala, byť výběr respondentů byl náhodný. Může to být tím, že jsem výzkum prováděla v části zařízení, kde bydlí klienti víceméně fyzicky i mentálně zdraví a přiměřeně soběstační. Narazila jsem spíše na jiné zdravotní problémy starých lidí, revmatologická onemocnění, a s tím související bolesti kloubů, různých etáží páteře, horních i dolních

končetin.

Podle

Vondráčkové

(2004)

„degenerativní

změny

myoskeletálního systému s sebou přináší nejen ztrátu pohyblivosti, ale také mnoho bolestivých stavů, jako jsou bolesti kloubů, zad apod.“. Další udávané bolesti, jak je klienti pojmenovali – plic, cév nebo různé křeče zase mohly odpovídat cirkulačním poruchám, které jsou ve stáří rovněž poměrně časté. Bolest se tedy ukázala jako běžný problém starých lidí žijících v zařízení sociální péče. Ve studii WHO bylo kritériem sledování bolesti u těchto lidí užívání analgetik. Skutečnost, že bolestí více trpí ženy je daná tím, že ženy žijí déle, a proto mají i více chronických nemocí a následků s nimi spojenými. Také 95

dotazníky vyplnilo více žen než mužů. Ženy udávaly vyšší intenzitu bolesti. Důvodů může být více. Muži se možná více za svoji bolest stydí, možná nechtějí bolest přiznat a nechtějí obtěžovat sestry, a jako zástupci silnějšího pohlaví chtějí bolest vydržet (“musím něco vydržet, jsem přece chlap..“). Pokud se k tomu přidá přesvědčení, že bolest ke stáří vlastně patří, potom ani není důvod se svěřovat. Ptala jsem se i na jinou, novou, ne dlouhodobou bolest. Chtěla jsem tím odlišit právě bolest chronickou, neboť jsem předpokládala, že pokud bude klient vyplňovat dotazník v den, kdy ho bude bolet něco jiného než obvykle, bude mít tendenci tuto novou akutní bolest považovat za prioritní. Chronická bolest související s dalšími onemocněními ve stáří bývá velmi závažnou příčinou zhoršování soběstačnosti, nezávislosti a zhoršené kvality života. „ S přibývajícím věkem množství možných příčin disability narůstá a jejich účinek se sčítá“ (Holmerová 2006). Tak to také klienti bez rozdílu pohlaví cítili. Bolest samu o sobě vnímají jako nepříjemný a obtěžující pocit, který vyvolává další psychosomatické potíže, má vliv na pohyb, chuť k jídlu, sebeobsluhu. Ačkoliv se z výzkumu může zdát, že spánek bolest příliš neovlivnila, udávaná horší nálada, energie, elán svědčí pro něco jiného. Stejně jako každého ve stáří něco bolí, stejně tak je i obecně v povědomí, že starý člověk méně spí, že potřebuje méně spánku. Taky se počítá s tím, že si občas zdřímne i během dne, a potom to, že by méně nebo hůře spal si sám nepřizná. Po nedostatečném spánku, nedostatečném nočním odpočinku se může dostavit právě horší nálada, méně energie, celkově méně vitality, fyzická nebo psychická slabost. Odtud je už jen krůček k nechtění nebo neschopnosti provádět běžné denní aktivity, zvyšuje se závislost na druhých. To, že klienti bez rozdílu pohlaví byli spokojeni s tím, jak si personál všímá jejich bolesti, a uváděli, že jsou spokojeni s léčbou mě nepřekvapilo. Ačkoliv mohli mít negativní zkušenost s přístupem personálu, který vlastně nechtěli obtěžovat („vždyť mají přece s námi tolik práce...“), mohli se bát návyku na léky nebo jejich vedlejších účinků, léčba nemusela být dostatečná (a nebyla, když 96

bolest přiznali), nic z toho neuvedli. Dokonce byli spokojeni s monitorováním své

bolesti

personálem.

na „monitorování

Domnívám

bolesti“,

stejně

se,

jako

že

tato

položka

položka

s dotazem

„management

bolest“

v dotazníku pro personál nebyly vhodně položeny. Tyto termíny zřejmě nebyly klienty ani personálem v souvislosti s bolestí správně pochopeny. Usuzuji tak z toho, že jsem v žádné dokumentaci klientů nenašla karty bolesti nebo nějaký jiný způsob zaznamenávání tohoto problému, a ani sami klienti nic takového na náhodný dotaz neuváděli. Personál to zřejmě řeší tím, že klientům nabízí návštěvu lékaře. Pro staré lidi jsou typické návštěvy u lékařů. Až 45 % sledovaných seniorů v jedné studii navštěvovalo více než 5 let nejméně 3 lékaře, ale jen 5 % z toho byli algesiologové (Vondráčková 2004). Kromě toho klienti nyní bydlí v novém trvalém bydlišti, v domově, kde jsou na péči personálu odkázaní. A tomu, že je dotazník určený pouze pro mě, a že „jejich sestřička“ to číst nebude, nemuseli věřit. Moji domněnku potvrzuje i zjištění, že na položky dotazníku, které souvisely s přímou péčí personálu o klienty odpovědělo méně respondentů.

Personál se domnívá, že bolest je normální součástí stárnutí, i když připouští že citlivost k bolesti se s věkem nesnižuje. Potom hodnotí úroveň managementu bolesti na vlastním pracovišti jako uspokojivou, přes to, že se nepotvrdilo, že by bolest pravidelně sledovali nebo intenzitu bolesti dokumentovali. Přitom lze intenzitu bolesti měřit nečastější metodou – vizuální analogovou škálou (VAS), která je použitelná právě ve stáří, zejména u osob s kognitivními poruchami. Podle Rokyty (2004) „u člověka měříme bolest většinou komplikovaně. Nejužívanější jsou metody psychologické – různé dotazníky. Validita všech měření je ale závislá na tom, kdo měření provádí“. Každý ošetřující by měl umět rozpoznat bolestivé stimuly a předcházet jim. Subjektivně vnímaná bolest se u téhož jedince mění v různých obdobích jeho života. Bolest má časové horizonty, které se střídavě vynořují a zase mizí. Prioritou by mělo být vytvoření 97

příjemného

prostředí

s důvěrou,

vzájemným

pochopením

a

snahou

o porozumění, dostatkem času a vyjádřením sociální opory. Bolest u seniorů by neměla být málo řešeným nebo dokonce neřešeným problémem. Plán léčby bolesti by měl vycházet ze snahy o tlumení bolesti, zlepšení fyzických a psychických funkcí, pečlivého sledování nežádoucích účinků, kontinuity léčby a efektu terapie. To jsou důvody, proč by měla být řešena multidisciplinárně s jednotným týmovým přístupem, který je nezbytný nejen v léčení, ale i diagnostice chronických bolestí. Vytýčené cíle byly splněny, pracovní hypotézy se potvrdily, až na dvě, ve kterých jsem předpokládala, že senioři nebudou spokojeni s léčbou a monitorováním jejich bolesti a, že senioři si budou myslet, že jim personál nevěnuje dostatečnou pozornost. Rovněž u personálu se hypotéza týkající se nedostatečného a nepravidelného sledování a dokumentování intenzity bolesti potvrdila. Pravdivé bylo i předpokládání hodnocení úrovně uspokojivého managementu bolesti personálem na vlastním pracovišti.

98

9 Návrh na řešení nedostatků Z výsledků výzkumné práce vyplývá, že klienti domova pro seniory trpí často nepoznanou a neléčenou chronickou bolestí, o které ošetřující personál nic neví. Z toho u seniorů narůstá mrzutost, ztráta dobré nálady a radosti ze života. Tyto symptomy potom mají blízko ke zhoršené soběstačnosti a samostatnosti v běžných denních činnostech, celkové špatné vitalitě. Personál si sice nemyslí, že bolest nutně ke stáří patří, ale bolest klientů žádným způsobem nemonitoruje, spíše čeká, že klienti sami přijdou, svěří se. Je se personál zajímá o rodinné a společenské

námětem k diskusi, na kolik vztahy klientů, jejich životní

příběhy a z toho plynoucí bolesti, nejen ty somatické. Možná oběma stranám chybí více společného času, oboustranné důvěry a personálu dostatek vědomostí, chuti se v léčbě bolesti vzdělávat. Klienti nebývají ochotni se svěřovat, v dosavadní léčbě nevidí efekt a možná někdy nechtějí o svou bolest přijít. Ztratili by téma hovorů, počítání, kdo má víc „prášků na bolest“, někdy paradoxně i smysl života. Proto, aby senioři bolestí netrpěli, měli by o ní hovořit, neměli by se stydět, neměli by se bát říct když léčba není účinná nebo mají jiné potíže. Na oplátku by ošetřující personál měl být empatický, umět naslouchat, bolest u klientů aktivně vyhledávat, hodnotit, sledovat její intenzitu (VAS) a získávat o ní další důležité informace. Znát a umět použít běžně dostupné způsoby léčby, mít přehled o nových postupech a metodách. Nabízet používání různých kompenzačních pomůcek byť i jednoduchých – holí, chodítek významně zlepší jistotu a soběstačnost bolestivého klienta. Hodnocení dosažených úspěchů léčby bolesti se pak nemůže hodnotit jen podle intenzity, ale hlasně podle zlepšení fyzických, psychických a kognitivních funkcí. Zmírněním nebo odstraněním bolesti, návratem nebo zlepšením schopnosti vykonávat běžné denní aktivity se seniorům reálně zvýší kvalita života.

99

10 Závěr

Ve své práci jsem se zabývala tím, zda klienti domova pro seniory trpí chronickou bolestí, zda si myslí, že personál si jejich bolesti všímá, a zda bolest aktuálně sleduje a dokumentuje. Současně mě zajímal i názor personálu na bolest ve stáří a úroveň monitorace bolesti a jejího managementu na oddělení kde pracují.. V teoretické části jsem zhodnotila poznatky a znalosti o stárnutí a stáří, o bolesti obecně a především o zvláštnostech bolesti ve stáří. V praktické části jsem analyzovala výsledky dotazníkového průzkumu a interpretovala závěry. Na základě analýzy a interpretace získaných výsledků jsem vyslovila několik předpokladů, které jsem následně uvedla v diskusi. Na vyslovené předpoklady se dá odpovědět kladně, pouze v části týkající se názoru personálu na citlivost k bolesti ve stáří, a ve vztahu personálu a klientů v projevech pozornosti a hodnocení bolesti nejsou výsledky jednoznačné. Objevily se další faktory, které vyjádření spokojenosti nebo nespokojenosti klientů ovlivnily, a rovněž skutečnosti, které zkreslily názor personálu na úroveň léčby bolesti na vlastním oddělení. Výsledky výzkumu se nedají zobecnit, ale korelují s výzkumy a studiemi uváděnými v odborné literatuře. Až při vlastní práci s dotazníky, klienty a personálem mě napadala další témata výzkumu, která by lépe bolest ve stáří definovala a porovnávala. Jsou to podněty pro další výzkumné práce, ve kterých bych se mohla zaměřit např. na vliv bolesti na křehkost seniorů nebo srovnání bolesti klientů domova pro seniory a seniorů žijících ve vlastním domácím prostředí. Rovněž by mě zajímalo srovnání pohledu na bolest seniorů z perspektivy personálu zdravotnického zařízení a personálu zařízení sociální péče s důrazem na odborné znalosti týkající se léčby bolesti.

100

Seznam použité literatury a pramenů

Bártlová, S. aj. Výzkum a ošetřovatelství. 1.vydání, Brno: NCONZO, 2005. 146 s. ISBN 80-7013-416-X Haškovcová, H. Manuálek sociální gerontologie. 1.vydání, Brno: IDVPZ, 2002. 72 s. ISBN 80-7013-363-5 Janáčková, L. Bolest a její zvládání. 1.vydání, Praha: Portál, 2007. 192 s. ISBN 978-80-7367-210-2 Janáčková, L. aj. Psychologické aspekty zdravotnické komunikace. 1.vydání, Brno: MU, 2007. 111 s. ISBN 978-80-210-4330-6 Jarošová, D. Péče o seniory. 1.vydání, Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2006. 110 s. ISBN 80-7368-110-2 Jedlička, V. aj. Praktická gerontologie. 2.přepracované vydání, Brno: IDVPZ, 1991. 182 s. ISBN 80-7013-109-8 Kalvach, Z. aj. Geriatrie a gerontologie. 1.vydání, Praha: Grada, 2004. 864 s. ISBN 80-247-0548-6 Kalvach, Z. aj. Stáří. Pojetí geriatrického pacienta a jeho problémů v ošetřovatelské praxi. příloha periodika Florence, Praha: Galén, 2006. 44 s. ISBN 80-7262-455-5 Kolektiv autorů. Vše o

léčbě bolesti – příručka pro sestry. 1.vydání,

Praha: Grada, 2006. 356 s. ISBN 80-247-1720-4 Křivohlavý, J. Rozhovor lékaře s pacientem. 2.vydání, Brno: IDVPZ, 1995. 155 s. ISBN 80-7013-187-X Křivohlavý, J. Psychologie nemoci. 1.vydání, Praha: Grada, 2002. 200 s. ISBN 80-247-0179-0 Křivohlavý, J. Duševní hygiena zdravotní sestry. 1.vydání, Praha: Grada, 2004. 80 s. ISBN 80-247-0784-5 Kubíčková, M. Stáří jako životní šance. 1.vydání, Praha: ONYX, 1994. 52 s. ISBN 80-85 228-07-6 101

Larsen, R. Anestezie. 2.české vydání, Praha: Grada 2004.1392 s. ISBN 80-247-0476-5. Minibergerová,

L.

aj.

Vybrané

kapitoly

z psychologie

a

medicíny

pro zdravotníky pracující se seniory. 1.vydání, Brno: NCO NZO, 2006. 67 s. ISBN 80-7013-436-4 Neuwirth, J. aj. Funkční geriatrické vyšetření – komplexní pohled na starého člověka. Sanqius, 2002, č.2, s. 19 O´Connor, M. aj. Paliativní péče. 1.vydání české, Praha: Grada, 2005. 324 s. ISBN 80-247-1295-4 Pacovský, V. O stárnutí a stáří. 1.vydání, Praha: Avicenum, 1990. 136 s. ISBN 80-201-0076-8 Pichaud, C. aj. Soužití se staršími lidmi. 1.vydání, Praha: Portál, 1998. 156 s.ISBN 80-7178-184-3 Placheta, Z. aj. Pokyny pro vypracování magisterské diplomové práce. 1.vydání, Brno: MU, 2000. 30 s. ISBN 80-210-2431-3 Pokojová, V. Připravenost sester pro hodnocení bolesti. bakalářská práce, Brno: Lékařská fakulta MU Brno, 2006. 44 s. Pokorná, A. Efektivní komunikační techniky v ošetřovatelství. 1.vydání, Brno: NCO NZO ve spolupráci s LF MU Brno, 2006. 86 s. ISBN 80-7013-440-2 Rabušic, L. Stárnutí populace jako pohroma nebo sociální výzva? Praha: 2002. 24 s. Rokyta, R. aj. Bolest. 1.vydání, Praha: Tigris, 2006. 684 s. ISBN 80-23500000-0-0 Rusín, Š. Co potřebujete vědět o léčbě bolesti. 1.vydání, Brno: MOÚ, 2005. 20 s. Sofaer, B. Bolest. Příručka pro zdravotní sestry. 1. vydání české, Praha: Grada, 1997. 104 s. ISBN 80-7169-309-X

102

Sýkorová, D. Autonomie ve stáří. 1.vydání, Praha: SLON, 2007. 279 s. ISBN 978-80-86429-62-5 Ševčík, P. Bolest a možnosti její kontroly. 1.vydání, Brno: IDVPZ, 1994. 236 s. ISBN 80-7013-171-3 Tate, P. Komunikace pro lékaře. 1.vydání, Praha: Grada, 2005. 164 s. ISBN 80-247-0911-2 Topinková, E. Geriatrie pro praxi. 1.vydání, Praha: Galén, 2005. 270 s. ISBN 80-7262-365-6 Tošnerová, T. Ageismus. Průvodce stereotypy a mýty o stáří. 1.vydání, Praha: Ambulance pro poruchy paměti, 2002. 45 s. ISBN 80-238-9506-0 Trachtová, E. aj. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2.vydání, Brno: IDVPZ, 2001. 186 s. ISBN 80-7013-324-8 Venglářová, M. Problematické situace v péči o seniory. 1.vydání, Praha: Grada, 2007. 96 s. ISBN 978-80-247-2170-5 Vorlíček, J. aj. Paliativní medicína. 1.vydání, Praha: Grada, 1998. 480 s. ISBN 80-7169-437-1

Evropská charta pacientů seniorů [ cit.12.září 2007] Dostupné na World Web Wide: http://www.umirani.cz/index.php?cmd=page&id=215.html Topinková, E. Škola stáří (online) 2007 [cit.7.října 2007] Dostupné na World Web Wide: http://www.stari.cz/ukaz_sekci.php?id=35.html Vorlíček, J. Bolest a její léčba, 2005 [cit. 11.listopadu 2007] Dostupné na World Web Wide: http://www.ordinace.cz/clanek/bolest-a-jeji-lecba/.html

103

Stáří je přirozeným vyvrcholením lidského života. Moudrost a nadhled jsou daní za celkový úbytek sil a opotřebování organizmu. Každý stárneme jinak

Recommend Documents