SROVNÁNÍ SOUČASNÝCH A NAVRHOVANÝCH SYSTÉMŮ DIAGNOSTIKY PORUCH OSOBNOSTI V MKN A DSM

Univerzita Palackého v Olomouci Filozofická fakulta Katedra psychologie

SROVNÁNÍ SOUČASNÝCH A NAVRHOVANÝCH SYSTÉMŮ DIAGNOSTIKY PORUCH OSOBNOSTI V MKN A DSM

COMPARISON OF CURRENT AND PROPOSED PERSONALITY DISORDER DIAGNOSIS SYSTEMS IN ICD AND DSM

Magisterská diplomová práce

Autor: Tomáš Peřich Vedoucí práce: PhDr. Radko Obereignerů, Ph.D

Olomouc 2013

Prohlášení:

Místopřísežně prohlašuji, že jsem magisterskou diplomovou práci na téma: „Srovnání současných a navrhovaných systémů diagnostiky poruch osobnosti v MKN a DSM“ vypracoval samostatně pod odborným dohledem vedoucího diplomové práce a uvedl jsem všechny použité podklady a literaturu.

V ...............................

Dne ...............................

Podpis ...............................

                   

Poděkování: Rád bych poděkoval vedoucímu své práce PhDr. Radkovi Obereignerů, PhD. za jeho vedení, svým rodičům, přátelům a všem, kteří mě při psaní této práce podporovali.

Obsah 1.

Úvod

7

2. Vymezení a historie pojmu porucha osobnosti

8

3. Historie personologie a patologie osobnosti

9

4. Biologické teorie

13

4.1. Cloningerův model

14

4.2. Multidimenzionální neurobehaviorální model

16

5. Interpersonální teorie

18

6. Kognitivní teorie

20

7. Psychodynamické pojetí poruch osobnosti

23

7.1. Hraniční organizace osobnosti

23

7.2. Mentalizace

25

7.3. Hlavní obranné mechanismy poruch osobnosti

27

8. Pětifaktorový model osobnosti

29

9. Integrativní teorie

31

9.1. Millonův evoluční model

31

9.2. Westenův model funčních domén

32

10. Historie diagnostických systémů

33

10.1. DSM-I a MKN-6

35

10.2. DSM-II a MKN-8

38

10.3. DSM-III, DSM-III-R a MKN-9

39

10.4. DSM-IV a MKN-10

42

11. Alternativní model poruch osobnosti v DSM-5 11.1. Problémy dosavadní klasifikace

44 46

11.2. Obecná kritéria

49

11.3. Úrovně osobnostního fungování

50

11.4. Prototypy poruch osobnosti

50

11.5. Osobnostní rysy

52

12. MKN-11

52

12.1. Poruchy osobnosti v MKN-11

54

12.2. Kritika a komentáře

56

13. Diskuze

58

14. Závěry

63

15. Souhrn

66

16. Literatura

70

Přílohy Příloha č. 1: Formulář zadání diplomové práce Příloha č. 2: Český a cizojazyčný abstrakt diplomové práce

1. Úvod V oblasti diagnostiky poruch osobnosti se dějí velké změny. Po prozatím nejdelším období bez revize hlavních diagnostických manuálů MKN a DSM se plánuje použití kategorie poruch osobnosti jako testovací diagnózy pro dimenzionální systém. Problém kategorických kritérií není nový, že by této diagnóze více seděla diagnostika dimenzionální je známé už od první verze DSM, nicméně po téměř 70 letech se zde teprve objevují první pokusy. V této práci bych se pokusím je v první části zařadit do historického kontextu a současných teorií poruch osobnosti a personologie, v druhé do kontextu vlastního vývoje těchto dvou hlavních diagnostických systémů. V závěrečné diskuzi porovnám současné návrhy mezi sebou a pokusil se prozkoumat otázky jejich klinické užitečnosti, kladů, záporů, možných alternativ a toho, zda jsou vyhovující či ne.

7

2. Vymezení a historie pojmu porucha osobnosti Stejně jako mnoho ostatních pojmů v psychologii, pojem porucha osobnosti, potažmo osobnost jako taková, nemá svou jasnou definici. Na naše chápání má vliv mnoho zdrojů, od historického vývoje, kulturního kontextu, množství paradigmat i rozdílných názorů renomovaných odborníků. V této kapitole bych se rád lehce dotkl historie chápání poruch osobnosti a rozdílnosti chápání z odlišných myšlenkových tradic. Současné definice poruch osobnosti historicky vycházejí ze tří zdrojů dat: přímé výpovědi subjektivních zážitků klientů, lidí z jejich okolí nebo životopisných událostí klienta. V poslední době k nim přibyla ještě statistická podpora dat. V každé době však spíše než empirickém výzkumu pohled na poruchy osobnosti vycházel spíše z dobového a intelektuálního kontextu (Berrios, 1993). V současnosti se pohled na poruchy osobnosti i osobnost samotnou z hlediska různých přístupů poměrně dost liší. Existuje však minimalistická teorie osobnosti, na které se shodne většina a to je následující: osobnost je dynamická, má potenciál pro různorodost a flexibilitu reakcí (různé procesy se odehrávají v odlišných situacích) (Heim & Westen, 2009). To, že neexistuje konsenzus v definicích poruch osobnosti vyplývá mimo jiné i z toho, že jsou nesourodé a jejich poznání je vyvozené ze studií nereprezentativní klinické populace oproti reprezentativnímu zkoumání vzorku celé společnosti (Kendell, 2002). Pochopit osobnost nelze jen z jedné perspektivy. V současné psychologii existují 4 hlavní paradigmata (psychodynamické, biologické, interpersonální a kognitivní), ale osobnost není jen součtem jejího vysvětlení z hledisek těchto oborů, spíše je jejich integrací a tvoří celkový vzorec (Millon, Millon, et al., 2004). Nejrozšířenější přístupy k osobnosti se liší i podle toho, zda jsou využívány v klinické praxi nebo ve výzkumu. V klinické praxi dominuje psychodynamický a kognitivně-sociální přístup, ve výzkumu

8

spíše psychologie osobnostních rysů a biologické přístupy deskriptivní psychiatrie, na které navazuje behaviorální genetika a neurovědy (Heim & Westen, 2009). Důležitá je také otázka, zda je vůbec porucha osobnosti duševní nemocí. V roce 1999 z ní také vyvstal politický problém, protože ve Velké Británii byl přednesen návrh zákona o povinném zadržení lidí s „nebezpečnou závažnou poruchou osobnosti.“ To by však bylo v rozporu s Úmluvou o lidských právech, pokud by nebyli nesvéprávní, alkoholici, drogově závislí, tuláci nebo by jejich zadržení bylo pro prevenci šíření infekčních nemocí (Kendell, 2002).

9

3. Historie personologie a patologie osobnosti Na historii personologie bylo pohlíženo již z mnoha perspektiv: filozofické, biologické, kulturní psychologické a mnoha dalších. Tyto perspektivy však zdaleka nejsou ani nebyly harmonické a jen čas ukazuje, které se dosavadním poznatkům přibližují a které nikoliv. Pochopení tohoto nesouladu je důležité i pro pochopení dnešního poznání a toho, co se může stát, když se snažíme o propojení. Toto je jeden z důvodů, proč je alternativní pojetí diagnostiky poruch osobnosti v DSM-5 tolik kritizováno a proč bylo ve finální verzi použito pojetí DSM-IV (Millon, 2011). O pochopení osobnosti se myslitelé pokoušeli už od antického Řecka, kde jejich teorie měly většinou původ ve spojování lidského temperamentu s tělními tekutinami, viz známé teorie Hippokrata později rozpracované Galénem. Na tyto teorie navázali o dost později, v devatenáctém století, vědci, kteří začali zkoumat původ osobnosti ve fyziologii člověka a rozvinuli směry, jako je třeba frenologie F. J. Galla, který usuzoval, že intenzita a charakter myšlenek a emocí bude korelovat s rozměry a tvarem mozku (a tím pádem i lebky) (Millon, 2011). Rozvoj pojmu osobnostních rysů úzce souvisí s asocianismem, který rozdělil molární popisy lidského charakteru na molekulární. Osobnostní rysy se dostaly do středu zájmu, byly vyvinuty škály pro jejich měření a hledaly se jejich mozkové koreláty. Začátkem 19. století se zase váže k rozvinutí pojmu typologie, kdy byl původní Platónův koncept typus (chápán jako schéma nebo shluk jevů, Galénem převeden do medicíny jako forma nemoci), použit pro popis rozpoznatelných forem lidského chování. Typologie byly použity jako koncept, díky kterému bylo možné analyzovat charakter. S rozvojem psychometrie koncem 19. století začaly první pokusy o měření osobnostních rysů. Tento přístup dále rozvinul Francis Galton, který pomocí korelace rozvinul statistické měření a nabídl vědecké důkazy osobnostních rysů (Berrios, 1993).

10

V 19. století také vznikly první psychiatrické diagnostické kategorie, kdy nejznámější byly Manie sans délire (mánie bez bludů), morální šílenství nebo Folie lucide. Původní označení mánie nemělo stejný význam, jako má dnes, ale označovala floridní psychotický stav. P. Pinel (1809; in Berrios, 1993) ovšem začal na základě několika případů pacientů s bezdůvodnou impulzivní agresí uvažovat nad tím, jestli by stav podobný mánii nemohl existovat i bez přítomnosti bludů a označil ho za Manie sans délire. Tento termín sloužil hlavně k forenzním účelům. J. C. Pritchard (1835; in Berrios, 1993) rozvinul pojem morální šílenství. To se nevztahuje, jak by název napovídal, k psychopatii, ale spíše sloužil k popisu maniodepresivních stavů. Podobně jako Pinel rozvinul tehdejší pojem šílenství na poruchy bez přítomnosti bludů, opět užitečné hlavně u soudů. Folie lucide je mnohem blíže dnešnímu pojetí poruch osobnosti, protože popisuje různé behaviorální stavy pacientů, které dříve popsány nebyly. Šlo o případy idiocie, nymfomanie, kleptomanie a podobné. Koncem 19. století se vynořil pojem psychopatie, tehdy označující jakoukoliv patologii, později byl však Kurtem Schneiderem (viz dále) zúžen do termínu psychopatická osobnost, kterou popisoval v termínech stabilních pocitů, tendencí, hodnot a volních pohnutků (Berrios, 1993). Na přelomu 19. a 20. století se vynořilo několik pojetí osobnosti, ať už se odvíjely od studia charakteru (zde byl zástupcem například T. Ribot, který se snažil vymezit typy osobnosti dle intenzity citlivosti a aktivity) nebo temperamentu (např. W. McDougall, který vymezil 8 povah založených na 3 dimenzích - intenzitě, persistenci a afektivitě). Na začátku 20. století se poznatky v oblasti personologie začaly dělit na ty, které se zabývaly normální a abnormální osobností. V USA se o osobnost vědci začali zajímat až ve 30. letech 20. století. To posléze bohužel vedlo k zapomenutí přínosu evropských poznatků, které jsou nyní znovuobjevovány. Jedním z nejvýznamnějších výzkumníků psychiatrie byl počátkem 20. století Emil Kraeplin, který se ovšem osobností začal zabývat až v osmé revizi svého nejznámnějšího textu. Ve výzkumu dementia praecox a manicko-depresivního šílenství vymezil tzv. „cyklothymní dispozici,“ která se projevovala ve 4 variantách: hypomanická, depresivní, prchlivá a emočně nestabiliní. Kromě těchto vymezil ještě morbidní

11

osobnosti, které dle něj měly kriminální sklony. Další předválečné psychiatrické typologie osobnosti, zejména Bleulerovy a Weygandtovy, jsou Kraeplinově dost podobné. Na Kraeplina dále navázal K. Schneider. Narozdíl od něj však nepovažoval osobnostní patologie za předchůdce duševních chorob, ale přistupoval k nim z více fenomenologické perspektivy. Jeho klasifikace obsahovala následující typologii osobností (Millon, 2011): 1. Hyperthymní osobnost - vyznačovala povrchností, optimismem, impulzivitou, nekritičností. 2. Depresivní osobností - skeptický pohled na život, serióznost, často kritika druhých. 3. Nejisté osobnosti - dělil ještě na sensitivní a anankastické. Obsedantně přemýšleli o všedních zážitcích, ale zároveň nebyli schopni projevit emoce s nimi spojené. Nízké sebevědomí. 4. Fanatické osobnosti - desinhibovaní, agresivní, kverulanští. 5. Pozornost vyhledávající osobností - jak již název napovídá, snažili se být centry pozornosti, zvýšeně emoční a exhibicionističtí. 6. Labilní osobnosti - nadměrné emoční výkyvy, impulzivní pohnutky a nezralost. 7. Explozivní osobnosti - impulzivní násilní bez jakékoliv provokace. 8. Bezemoční osobnosti - bez soucitu, chladní, odměření. 9. Osobnosti se slabou vůlí - poddajní, zneužitelní, předurčeni k potížím a deziluzi. 10. Astenické osobnosti - hypochondrické, nadměrné zaměření na tělesné funkce. Velkým

obratem

v

pohledu

na

poruchy

osobnosti

byl

nárust

vlivu

psychoanalytických názorů. Freud (1926; in Oldham, 2005), ačkoliv se zabýval terapeuticky hlavně symptomovými neurózami, vymezil také neurózy charakterové, které měly své kořeny v „preodipální“ patologii. Takto postižení pacienti byli vnímáni jako méně motivovaní ke změně (Oldham, 2005). Původní Freudova teorie osobnosti vycházela z pudové teorie a vývoj charakteru považoval za daný. Nicméně v něm mohlo docházet k fixaci na určitá vývojová stadia, jako třeba orální či anální. Tato fixace vznikala dle Freuda nadměrným či příliš nízkým uspokojováním potřeb určité fáze a osobnost byla viděna jako dlouhodobý následek.

12

Tento model dále rozpracoval jeho následovník Wilhelm Reich (1933; in McWilliams, 1994), který ve své knize Analýza charakteru rozpracoval mnoho charakterových typů a Freudovu typologii dále rozčlenil, kupříkladu fixaci na oralní stadium na orálně agresivní či orálně závislé (McWilliams, 1994). Nyní bych opustil historii a nabídl výběr ze současných teorií z pohledu různých paradigmat.

13

4. Biologické teorie V této kapitole bych se rád věnoval dvěma teoriím, které vychází z biologického zkoumání lidské osobnosti.

4.1.

Cloningerův model

Původní Cloningerův model (Cloninger, 1993) byl založen hlavně na studiích dvojčat a rodin, a obsahoval 3 na sobě geneticky nezávislé faktory. Později byl rozšířen

o

poznatky

z kognitivní,

sociální,

humanistické

a

transpersonální

psychologie, aby dokázal pomoct s diagnózou poruch osobnosti. Rozšíření modelu bylo nutné, protože předchozí nebral v úvahu rozdílné druhy zpracování informací a paměti. Zpracování hippokampem a asociačními korovými oblastmi má vliv na konsolidaci explicitních vzpomínek, které mohou být volně vyvolávány. Oproti tomu prekonceptuální vzpomínky jsou nevědomé, kódují vizuospaciální strukturální informace, procedurální paměť a afektivní valenci. V tomto psychobiologickém modelu se 4 dimenze vztahují k vrozeným, prekonceptuálním systémům zpracování informací a jsou označeny za temperamentové faktory. 3 dimenze jsou použity k označení rozdílnosti selfkonceptů a jsou označeny za charakter (Cloninger, 1993). Podle Cloningera (et al., 2000) je vyhýbání se zranění rys dědičný. Projevuje se vyhýbáním se sociálně nepříjemným situacím, cizincům, nadměrným obavám apod. To může být adaptivní v případech, kdy je reálně nějaká hrozba možná, ale pokud je to nepravděpodobné, vede to k úzkosti a nadměrné sociální inhibici. Nízké hodnoty tohoto rysu se projevují optimismem, sebevědomím a odvahou. Primární emocí, která s tímto rysem souvisí je strach. Rys vyhledávání nového zahrnuje náchylnost ke 4 druhům chování: přibližování se k signálům odměny a novosti, aktivnímu vyhýbání se naučeným signálům trestu, a útěku od nepodmíněných trestů. Jedinci s vysokou hodnotou tohoto rysu jsou zvědaví, impulzivní, extravagantní, lehce znudění, s nízkou hodnotou zase klidní, stoičtí, odměření a tolerantní k monotónosti. Odpovídá mu

14

základní emoce vzteku. Závislost na odměně je vrozená dispozice k chování vstříc sociálnímu odměňování. Projevy bývají sociální citlivost, vazba, závislost na druhých, a naopak osoby s nízkou hodnotou se projevují chladně, prakticky, necitlivě, nezávisle na druhých. Emocí je zde vztahová vazba (attachment). Posledním temperamentovým rysem je vytrvalost, která je popsána jako dispozice k pokračování v chování i přes frutraci a únavu. Osoby s vysokými hodnotami tohoto rysu jsou tvrdě pracující, ambiciózní perfekcionisté. Vytrvalostní strategie jsou adaptivní, pokud je výsledek a odměna stabilní v delším časovém horizontu. Související emocí je ambice (Cloninger & Svrakic, 2000). Prvním z faktorů charakteru je sebeřízení. Tento koncept udává schopnost kontrolovat, regulovat a adaptovat chování v souladu s cíli a hodnotami daného jedince. Do jisté míry souvisí s pojmem vůle, ale ta je díky svému abstraktnímu významu vymezena v této teorii na záměrnou sílu jedince určovat si a směřovat k cílům. Lidé s vysokou hodnotou tohoto faktoru jsou vyzrálí, mají dobré sebevědomí, umí se přijímat a dosahovat svých cílů a přijímají zodpovědnost za svá rozhodnutí. Na druhé straně jsou jedinci s nejasnou identitou, nízkou sebehodnotou, nezralí, často označováni jako „hraniční.“ Druhým faktorem je spolupráce. Ta se dá definovat jako vývojový proces, který se vztahuje k postoji vůči ostatním lidem. Zahrnuje v sobě vlastnosti jako sociální tolerance, empatie, snaha pomáhat a vcítit se do druhého. Tyto vlastnosti jsou vnímány i ve většině náboženství i vývojovou psychologií jako obecně pozitivní a žádané. V opačném případě vnímá člověk ostatní jako cizí a okolní svět jako hostilní. Nízké hodnoty faktoru spolupráce byly zjištěny u lidí všech kategorií osobnostních poruch. Poslední, ve výzkumech často opomíjenou částí, je sebetranscendence. Ta je zde chápána jako vnímání sebe sama jako součásti jednotného celku všeho. To zahrnuje i stav „společného vědomí,“ kdy si člověk uvědomuje, že neexistuje žádné individuální já, ale je integrální částí vývoje vesmíru. Jedná se o identifikaci nebo duchovní spojení s přírodou a jejím zdrojem. Stejně jako ostatní faktory, sebetranscendence se měří na škále a zejména u lidí nad 35 let je jistá míra spirituality běžná. Naopak v klinické populaci se obecná korelace s

15

duševními poruchami nezjistila, snad jen u schizodiní poruchy osobnosti byly naměřeny nižší hodnoty (Cloninger, 1993).

4.2.

Multidimenzionální neurobehaviorální model

Tento model vychází z pojetí osobnostních rysů jako motivačních systémů, které se adaptují na negativně či pozitivně podmíněné stimuly. Odlišnosti v osobnosti jsou pak způsobeny individuální citlivostí na tyto podněty. Autoři (Depue & Collins, 1999) si vymezili za cíl vytvořit systém, který bude zahrnovat emoční a behaviorální charakteristiky rysu, jejich motivační systémy, neurobiologický podklad této motivace, individuální neurobiologické odlišnosti a jejich zdroje (Depue & Collins, 1999). Extraverze Extraverze je zde rozdělena na 2 složky: blízkost a působení. Blízkost více odráží osobní citové vztahy, působení je o sociální dominanci, asertivitě a schopnosti dosahovat cíle. Extraverze a blízkost se vztahují k neurobehaviorálním systémům souvisejícím s odměnou. Tento systém má dvě fáze, apetenční/přibližovací (související s působením) a konzumní (související s blízkostí). Tento systém nazývají autoři jako behaviorální přibližování založená na motivaci pozitivní incetivou. Nejlépe se dá popsat na hledání druha/družky. Potenciální druh je hledán pomocí distálních sbližovacích stimulů (např. gest, fyzických vlastností, nebo obličejových rysů). Pokud jsou tyto incentivy vyhodnoceny jako pozitivní, jedinec je vyhledává a snaží se získat odměnu i bez jistoty uspokojení svých potřeb. U lidí je tento systém spojen s pocity touhy, vzrušení, energie a lepší nálady, které se váží k rysům sociální dominance, vytrvalosti, aktivitě a energii. Pokud se přiblížení podaří, náleduje konzumní fáze spojená s naplněním potřeb vztahujícím se k danému biologickému cíli (např. sexuálnímu nebo sociálnímu). Toto chování je samo o sobě odměňující a je spojeno s pocity libosti, uspokojení a fyziologicky s aktivitou parasympatiku (uklidnění). Schopnost zažívat konzumatorní odměnu dovoluje vznik sociálních vazeb mezi lidmi (nicméně sama o sobě není dostačující). Neurobiologicky souvisí rys extraverze s dopaminergním systémem (Depue, 2009). Úzkostnost (neuroticismus)

16

Strach se většinou váže k jednomu ohrožujícímu stimulu, který vyvolává rychlou reakci útěku nebo zamrznutí podle toho, co situace umožňuje (Davis, Walker, et al., 1997; in Depue, 2009). Pokud se však nevyskytuje jeden určitý spouštěč, ale prostředí obsahuje znaky potenciálně zvýšeného nebezpečí (např. tma, otevřené prostranství), aktivuje se systém úzkosti. Ta se projeví negativní emocí, která má jedince upozornit na případné nebezpečí, i když není přítomen konkrétní podnět. Tento stav přetrvává, dokud nejistota není vyřešena. Mechanismy strachu a úzkosti jsou na sobě vzájemně nezávislé. Úzkost souvisí se systémem stresové reakce, který závisí na neuronech kontrolujících produkuci kortikoliberinu (Depue, 2009). Neafektivní zábrany (impulzivita) Vznik chování se dá popsat na modelu minimální hranice, tj. vyhodnocování pravděpodobnosti se kterou vznikne chování po zvážení vnitřních a vnějších faktorů centrálním nervovým systémem. Tento rys kontroluje dle autorů hlavně serotonin, který odpovídá za regulaci mnoha systémů, jako je motivace, spánek, příjem potravy, sexuální aktivita, kognice aj. Když dáme dohromady působení afektivního rysu (extraverze) a neafektivních zábran, vznikne nám křivka behaviorální stability, která se vztahuje ke kognitivním, interpersonálním, motorickým i incentivním procesům (Depue, 2009). Do budoucna plánují ještě autoři zahrnout dvě další dimenze: afektivní agrese (zodpovědnou za disociální chování) a separační úzkosti/odmítnutí (která bude zahrnovat škálu chování typického pro hraniční, závislé a vyhýbavé patologie). Všechny tyto rysy dohromady vytváří modely osobnostních fenotypů, které z jejich interakce vznikají. Riziko vzniku osobnostní poruchy pak narůstá, pokud jsou spolu určitě rysy ve vzájemné interakci. Nejvyšší vliv má vzrůstající úzkostnost, snižující se neafektivní zábrany a rys sbližovaní. To vede k zvyšování negativní afektivity a narušení interpersonálních vztahů (Depue, 2009).

Oba tyto modely však skýtají i úskalí. Empirická podpora Cloningerova modelu je značně ambivalentní, výsledky výzkumů (např. Ando, Ono, et al., 2002; Ando, Suzuki, et al., 2004; Jang, Vernon, et al., 2001; in Paris, 2005) často negativní, a i když jich

17

bylo provedeno poměrně dost, tak teoretická východiska nebyla potvrzena. Multidimenzionální behaviorální model je sice promyšlený, nicméně zatím chybí nástroje k jeho ověření a nebylo k němu provedeno mnoho výzkumů. Dle Parise (2005) je ještě příliš brzy na to se uchylovat k neurobiologickým modelům a měli bychom dát přednost těm vytvořeným pomocí faktorové analýzy (Paris, 2005).

18

5. Interpersonální teorie Interpresonální model Lorny Benjamin (2005) se nazývá Strukturální analýza sociálního chování (Structural Analysis of Social Behavior, SASB). Vychází z teorií Sullivana a interpersonálních modelů Learyho a Schaefera (Heim & Westen, 2009). SASB má sloužit jako čočka, skrze kterou lze pozorovat různé interpersonální vzorce, a také k jejich operacionalizaci. Základní struktura modelu je rozdělena na několik shluků podle dvou os. Model existuje ve své základní verzi, která je rozdělena na 4 kvadranty a plnou verzi, kde je každý kvadrant rozdělen na 8 podoblastí. To umožňuje větší preciznost ve skórování a pomáhá tak zachytit jemnější nuance komunikace (Benjamin, 2005). Tento model se skládá ze 3 dimenzí. První dimenze jsou 3 plochy, které znázorňují interpersonální zaměření na druhé, na sebe a intrapsychické zaměření na sebe. Zaměření na druhé je prototypálně rodičovské, zaměření na sebe dětské a intrapsychické zaměření je rodičovské zaměřené dovnitř. (Benjamin, 2010). Další z dimenzí tohoto modelu je blízkost, která se vyskytuje na horizontální ose. Poslední dimenzí je vzájemná závislost, která se vyskytuje na vertikální ose a liší se podle toho, na které ploše se nachází. Popisy pólů se vztahují k tomu, zda se podrobit nebo být samostatný, popřípadě kontrolovat/podrobit se (Benjamin, 2003). Obsahy pólů jednotlivých os se mění dle jejich zaměření, ale na horizontální ose je vždy na levé straně maximální hostilita, zatímco na pravé straně maximální blízkost. Příkladem hostilního pólu v případě interpersonálního zaměření na ostatní by byl útok, u interpersonálního zaměření na sebe odplata a u intrapsychického zaměření útok na sebe. Patologická chování v tomto modelu označuje tzv. disafiliativní skupina chování (DAG), která se v modelu vyskytují na horizontální

ose.

Ta

v

sobě

zahrnuje

např.

ignorování,

útok,

protest,

sebezanedbávání apod. I tato chování mohou být označeny za normální, ovšem pouze v hodně omezených kontextech. Póly vertikální osy v sobě takto inherentní

19

konotaci patologie či normality nemají. Jejich význam je výrazně ovlivněn danou situací (Benjamin, 2005).

20

6. Kognitivní teorie Kognitivní pojetí osobnosti vychází dle Becka a jeho kolegů (Beck, Freeman, et al., 2004) z evoluční teorie. Tvrdí, že námi naučené strategie chování jsou pozůstatkem adaptace na prostředí. To se však změnilo vlivem sociálního vývoje rychleji, než se stačily změnit naše adaptační mechanismy. Použití těchto archaických vzorců se tedy stalo neadaptivním a může vyústit v chování, které popisujeme jako poruchy osobnosti, pokud je rigidní a relativně nekontrolované. Tyto strategie slouží k naplnění základních potřeb a mohou být adaptivní nebo maladaptivní v závislosti na kontextu situace. U každé poruchy osobnosti popisují základní přesvědčení a strategii, např. u závislé poruchy osobnosti je toto přesvědčení „jsem bezmocný" a příslušející strategie je attachment (Beck, Freeman, et al., 2004). Důležitým prvkem této teorie jsou také tendence. Souhra vrozených charakteristik člověka má možnost se vlivem působení prostředí nějak projevit a dále se posilovat. Kupříkladu chování, které vyvolává dojem požadování péče, může v ostatních vyvolávat snahu tuto péči poskytnout, a tím se toto chování posílí. Výsledek závisí na integrovaných kognitivně-afektivně-motivačních programech. I přes silné vlivy genetiky a prostředí je možné změnit přesvědčení člověka působením klíčových osob, silných zážitků nebo terapií (Beck, Freeman, et al., 2004). Klíčovým pojmem kognitivního pojetí jsou schémata. Jejich používání, zejména v terapii, se široce rozšířilo, a vznikly mnohé definice. Vznikají v raném dětství, kdy se neverbálně zákódují sensorické vjemy, emoce, činnosti a dá se jim nějaký smysl. Tyto tématicky rozčleněné vzpomínky slouží jako způsob, jakým lidé interpretují a chápou okolní svět. U lidí s poruchou osobnosti byl v raném dětství vývoj těchto schémat narušen, ať už traumatem nebo neadekvátní výchovou, a vnikla rigidní a neadaptivní schémata. Neadaptivní se však vztahuje až na období dospělosti, v dětství měla svůj význam (Genderen, Rijkeboer, et al., 2012).

21

Maladaptivní schémata jsou velice vytrvalá a člověk je stále opakuje a používá, i přes špatné či zraňující výsledky. To vede k tomu, že i v dospělosti si pacienti vytvářejí stejně ohrožující podmínky, které měli jako děti. Schémata mají původ ve 3 prvcích: v základních emočních potřebách, raných zážitcích a temperamentu. Emoční potřeby jsou podle autorů univerzální, i když se mohou lišit svou intenzitou. Patří tam např. attachment, autonomie, svoboda vyjádření potřeb a emocí, spontaneita, hra, přiměřené hranice a sebekontrola. Špatné rané zážitky jsou rozděleny na 4 typy. První je toxická frustrace potřeb, kdy se dítěti nedostává dostatek stability, lásky nebo pochopení. Druhý typ je traumatizace nebo viktimizace. Třetí, když jsou dítěti narozdíl od prvního typu syceny potřeby až příliš a nedostává se mu dost autonomie nebo hranic. A posledním typem je selektivní internalizace nebo identifikace s blízkými, kupříkladu, když je dítě zneužíváno může si buď internalizovat pocit oběti nebo si internalizovat agresivní pocity a později je projevit. Temperament může tvorbu schémat výrazně ovlivnit. Jako vrozená složka je důležitou součástí osobnosti a má vliv na prožívání dětských zážitků. I když se v průběhu života mění jen málo, extrémní prostředí v dětství ho může dost výrazně ovlivnit, na druhou stranu extrémně výrazný temperament může být problematický i v relativně normálním prostředí (Young, Klosko, et al., 2003). Dalším důležitým kognitivním aspektem psychopatologie jsou takzvaná kognitivní zkreslení. Každý se čas od času dopouštíme chyb v úsudku, což je dáno nedostatečnou jasností každodenních interakcí. Naše reakce, ať už v myšlení, emoční či v chování, jsou potom nepřiměřené. Následné události nám však dokážou poskytnout zpětnou vazbu o přiměřenosti této reakce a můžeme toto zkreslení napravit. Pokud však vznikne zkreslení systematické, může to vyústit v patologickou maladaptaci. Hraje v tom velkou roli i emoční nastavení, které ovlivňuje kognici i chování způsobem, který je pro toto nastavení kongruentní. To se začíná cyklit, např. pokud má jedinec depresivní náladu, tak se soustředí na negativní aspekty situace a to tuto náladu dále prohlubuje (Pretzer & Beck, 2005).

22

7. Psychodynamické pojetí poruch osobnosti V této kapitole se budu zabývat základními koncepty psychoanalytické teorie, které se zabývají problematikou poruch osobnosti, zejména teorií hraniční organizace osobnosti, mentalizace a primitivních obranných mechanismů.

7.1.

Hraniční organizace osobnosti

Kernbergovo (Kernberg, 1984) pojetí organizace osobnosti vychází z teorie objektních vztahů, která zdůrazňuje, že pudy (libido a agresivní pud) jsou vždy prožívány ve vztahu k ostatním lidem (objektům). Psychická struktura jedince je pak složena z reprezentace self, afektů (reprezentujících nebo majících vztah k pudu) a reprezentace objektu. Důležité zde je, že self a objekt vždy existují v dyádě objektních vztahů, přičemž pud mezi nimi zprostředkovává interakci. Úroveň integrace těchto prvků udává míru úroveň integrace osobnosti, kterou autoři podle úrovně fungování dělí na normální, neurotickou, hraniční a psychotickou úroveň organizace. Většina težkých poruch osobnosti spadá právě do hraniční osobnostní organizace. V tomto pojetí to ovšem neznamená jen hraniční poruchu osobnosti, ale řadí se sem zde i další poruchy osobnosti DSM-IV-TR (schizoidní, schizotypní, paranoidní, histriónská, narcistická, antisociální a závislá) a jiné (hypomanická, sadomasochistická, hypochondrická a syndrom zhoubného narcismu)(Clarkin, 2006). Normální osobnost je dle tohoto přístupu charakterizována čtyřmi strukturálními složkami: integrovanou ego-identitou, sílou ega, integrovaným a zralým superegem a uspokojivým zvládáním libidinozních a agresivních impulzů. Ego-identita je vlastně integrovaný koncept self a ostatních, který dává člověku kapacitu pro naplnění vlastních přání, dlouhodobých vztahů, umožňuje vžívání se do druhých a emoční vztahy, při kterých si ovšem zachová vlastní autonomii. Síla ega je zde především chápána jako kapacita pro prožívání širokého a diferencovaného spektra emocí, stejně jako pro jejich kontrolu. Integrované superego se vyznačuje pevným a internalizovaným systémem hodnot, který rigidně nekopíruje hodnoty rodičů a existuje

23

nezávisle na vztazích s ostatními. A zdravé zvládání libidinálních a agresivních impulzů v sobě zahrnuje kapacitu pro láskyplný vztah se zdravou mírou idealizace na straně jedné a sublimaci agresivních impulzů do sebeprosazení a zvládání útoků bez nepřiměřené reakce na straně druhé (Clarkin, Lenzenweger, et al., 2007; Kernberg, 2004). Čím se tedy hraniční organizace osobnosti vyznačuje? Zahrnuje několik psychostrukturálních charakteristik, konkrétně syndrom difuze identity, převahu primitivních obranných mechanismů a zachování testování reality. Syndrom difuze identity se vyznačuje narušenou integrací konceptu self a ostatních, což se v anamnéze ukáže ve formě nereflektujících, protichůdných a chaotických popisů sebe i druhých, přičemž jedinci chybí na tuto skutečnost náhled (Kernberg, n.d.). U lidí s hraniční organizací osobnosti převládají primitivní obranné mechanismy. Zatímco u zdravého člověka se vyvíjejí od primitivních k vyspělým jako je humor, sublimace, potlačení, racionalizace a intelektualizace, u hraniční organizace převládají nezralé mechanismy utvářené hlavně kolem štěpení (splittingu), radikálním oddělením dobrých a špatných afektů či objektů. Ačkoliv je v redukci úzkosti úspěšný, je rigidní a neflexibilní, a proto neumožňuje dobrou adaptaci na komplexní situace, zejména interpersonální vztahy. Kromě splittingu je důležitou obranou projektivní identifikace, kdy se jedince snaží kontrolovat nepřijatelné kognitivně afektivní prvky self tak, že je nevědomě projikuje do druhé osoby. Tyto dva hlavní mechanismy podporují nebo doplňují další, jako je omnipotence, omnipotentní kontrola, primitivní idealizace, devalvace a popření (Clarkin, Lenzenweger, et al., 2007). Normální a neurotická organizace osobnosti se liší v aspektech identity a obranných mechanismů méně. I když lidé s neurotickou organizací používájí vyspělé obrany, jejich použití je rigidní. Reprezentace sebe a ostatních je sice koherentní, ale narozdíl od normální organizace není integrovaná. Více se odlišují v oblastech agresivity, interpersonálních hodnotách a objektních vztazích (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 2006). Kernberg se svými kolegy (Clarkin et al., 2007) dále rozdělil úroveň hraniční organizace osobnosti na nižší a vyšší úroveň podle 4 dimenzí: introverze-extraveze,

24

kvality objektních vztahů, morálních hodnot a zvládání negativního afektu. Ty se také navzájem ovlivňují, např. dimenze extraverze-introverze se u objektních vztahů může projevit buď zájmem o druhé (i přes úzkostné prožívání) nebo úplným vyhýbáním se ostatním. Obecně platí, že vyšší úroveň hraniční organizace je příznivější. Afekty a potřeby jsou blokované, zejména vyjádření agrese, což je hlavním problémem nižší úrovně, kdy ji mnohem více projevují navenek, a tím narušuje vztahy. Často mají rysy narcistické, paranoidní a disociální (Clarkin et al., 2007).

7.2.

Mentalizace

Koncept reflektivní funkce, teorie mysli, či prostě mentalizace vznikl v rámci úvah vývojových psychologů (Fonagy, Gergely, et al., 2002) jako popis toho, jak děti začínají mít představu o pocitech, hodnotách, přesvědčení a plánech ostatních lidí, takzvaně jim umožňuje odlišit vlastní hranice, odhadnout kognitivní, především myšlenkové pochody druhých lidí, do jisté míry předvídat jejich chování a hledat v něm smysl, vytvářet si mentální reprezentace ostatních, a tím pádem se lépe orientovat v interpersonálních situacích (Fonagy, Gergely, et al., 2002). Když se zabýváme mentalizací, je důležité rozlišit implicitní a explicitní mentalizaci. Běžná mentalizace bývá implicitní, své psychické procesy nevědomě pozorujeme pořád, ale při dotázání jsme schopni si toto pozorování přenést do vědomí (tj. explicitní mentalizace). Své hodnocení ostatních zakládáme na subjektivních dojmech i racionálním uvažování. Existuje přirozená rovnováha mezi explicitním a implicitním. Explicitně mentalizujeme velice často, při komunikaci s druhými mluvíme o svých pocitech a myšlenkách, jako terapeuti o hodnotách, motivech, emocích. Mentalizace probíhá (narozdíl od podobných konceptů jako je empatie nebo introspekce) v časové rovině minulost-přítomnost-budoucnost. Říkáme si, kdy už jsme se tak cítili, jak jsme to tehdy zvládli, jak se asi budu cítit při určité činnosti (Bateman & Fonagy, 2008). Je třeba také vzít na vědomí, že mentalizace má i emoční složku. Není třeba ji přímo oddělovat od složky racionální, protože se může projevit ve formě přemýšlení o tom, jak se druhý cítí, ale většinou ji prožíváme přímo emočně, hlavním příkladem je

25

zde empatie. Často také přiřazujeme emoční zabarvení světu kolem sebe, např. zamračenou tvář vnímáme jako naštvanou (Allen, 2006). Vznik hraniční poruchy pak autoři (Fonagy & Bateman, 2006) dávají do souvislosti s teorií attachmentu. Pokud je jedinec konstitučně zranitelný a/nebo vystaven zanedbávání v raných vztazích (emoce nejsou zrcadleny pečující osobou), v dospělosti, zejména v kontextu attachementových vztahů, oddělují svou kapacitu ke komplexnímu zpracování psychických stavů druhých. Toto oddělení vzniká, protože v dětství je přijatelnější vyhnout se mentálnímu stavu zanedbávající osoby. Navíc, reprezentace emocí se tvoří zrcadlením dětských zážitků druhou osobou. Tato zrcadlení pak dítě internalizuje. Pokud nejsou kongruentní, dítě internalizuje celou osobu a následkem toho jsou mentální reprezentace druhého řádu vnímány jako cizí a sebeorganizace se vyvíjí narušeně. Pokud se tedy vyskytne trauma, internalizuje se i zneužívající tendence, ze které plynou intenzivní prožitky bolesti pramenící přímo ze self a jedinec zažívá prožitky „špatnosti,“ kdy se jako jediný útěk jeví sebedestrukce. To může být spouštěčem sebepoškozování nebo sebevražedných pokusů (Fonagy & Bateman, 2006). Děti, které byly zneužívané vykazovaly deficity v používání výrazů popisujících vnitřní stavy, specifických úlohách, které vyžadovaly odhalení mylného přesvědčení a batolata ukazovala méně pozitivních emocí při pohledu do zrcadla. Zůstává nebo dokonce narůstá potřeba fyzické blízkosti, která snad nahrazuje blízkost duševní. To je paradoxně dostává blíže zneužívající osobě, což je ještě umocněno neschopností odhalit její úmysly. Špatné zacházení zastavuje vývoj reflektivní funkce z několika důvodů. Pokud by dítě odhalilo nenávist vyvozenou z činů rodiče, cítilo by se nemilované. Navíc takový rodič často dává dítěti dvojnou vazbu, takže si nemá jak ověřit své mentální reprezentace. Atmosféra v rodině také většinou neumožňuje zaujmout hravý přístup v interakci s matkou, který je pro rozvoj mentalizace důležitý. Toto narušení vývoje se odráží také na neurodevelopmentální úrovni ztrátou kortikálních funkcí ve frontotemporální oblasti mozku. Byl také vysledován nárust hladiny kortizolu u zanedbaných dětí, který vedl k vývojovým vadám spojených s mentalizací (Fonagy, 2000).

26

7.3.

Hlavní obranné mechanismy poruch osobnosti

Původní Freudova myšlenka byla, že obranné mechanismy slouží proti přímému vyjádření pudů a impulzů, aby nedošlo k zahlcení úzkostí z jejich uvědomění, pokud by byly nepřijatelné. Později tato definice byla rozšířena o vnější zdroje úzkosti (např. stresory) a mnohem větší důraz se začal klást na interpersonální a vývojové faktory. Navíc mají ještě důležitou funkci ochrany self a sebevědomí před nepříjemnými pocity zklamání. Množství různých obranných mechanismů se liší podle autora, někteří jich definují až 44 (Bibring, Dwyer, et al., 1961; in Cramer, 2006). Cramer (2006) řadí poruchy osobnosti clusteru B DSM dle jejich úrovně zralosti, a podle toho k nim přiřazuje odpovídající převládající obranné mechanismy. Na nejvyšší funční úrovni je podle ní histriónská porucha osobnosti, charakterizována neurotickým popřením a disociací. Za ní je narcistická porucha osobnosti, kde převládá racionalizace (pokud selže, tak projekce), disociální porucha, kde se projekce stává pervazivní, stejně tak používá popření k odosobnění se následkům svých činů. Na nejnižším vývojovém stupni stojí hraniční porucha osobnosti, typická použitím splittingu, idealizace a neurotického popření/disociace (Cramer, 2006).

Splitting Splitting vzniká v raném dětství. Dítě se rodí se dvěma základními afekty, které se postupem času sdružují do pudů. Pozitivní afekty utváří libido, negativní afekty agresi. V průběhu vývoje si dítě internalizuje zážitky s různým emočním nábojem a díky tomu si vytváří ve své mysli dva segmenty, jeden idealizovaný, druhý devalvovaný, které jsou od sebe oddělené. Při normálním vývoji se tyto dvě části postupně integrují a ve výsledku vznikají komplexní, realistické reprezentace sebe i druhých, které zahrnují dobré i špatné složky. Pokud je tento proces narušen, hranice mezi segmenty se stává permanentní a stává se z ní stabilní patologická struktura, která ovlivňuje vidění světa. Ten daný člověk vnímá v extrémních hodnotách, ale jeho názory nejsou stabilní, mění se podle zažíváných okolností. Jediný špatný zážitek ho může uvrhnout

27

do deprese, radostné překvapení zase do euforie. Vnímání situace je redukované, protože se musí přizpůsobit rozštěpenému vidění. Celkový prožitek života je pak chaotický a neadaptivní (Clarkin, Yeomans, et al., 2006b). Zjednodušeně řečeno, mechanismus splittingu vlastně vyjadřuje proces, kdy člověk rozdělí svou zkušenost nebo interpersonální vztahy na buď výhradně dobré či výhradně špatné. Tento přístup není ambivalentní, např. pacient může nekriticky zbožňovat svého terapeuta, zatímco zbytek personálu nemocnice nenávidí, i když o týden dříve terapeutovi říkal, že je neschopný. Pokud je mu poukázáno na tyto nesrovnalosti, nepřijde mu to zajímavé a nezabývá se tím (McWilliams, 1994).

Projektivní identifikace Termín projektivní identifikace do psychologie poprvé zavedla Kleinová ve svém článku Poznámky o některých schizoidních mechanismech (Klein, 1946; in Goretti, 2007). Jde o velice komplikovaný obranný mechanismus, primitivní formu projekce, která v sobě zahrnuje touhu přenést nepřijatelné součásti self do objektu (případně se s objektem úplně identifikovat a odcizit se od vlastní identity) za účelem je kontrolovat (Goretti, 2007). V kleiniánské psychoanalýze se stal centrálním pojmem a je vnímán jako hlavní mechanismus protipřenosu. Dalším, kdo koncept projektivní identifikace rozšířil byl Bion (Bion, 1963; in Sandler, 2012), který ho použil v rámci své teorie kontejnování. Projektivní identifikace je zároveň termín notoricky známý svou nepřesnou definicí. Původní popis Kleinové byl poměrně nejasný, což nechalo velkou svobodu interpretace jejími následovníky a dnes má skoro každý psychoanalytik své osobní uchopení. Původní popis mechanismu Kleinovou byl o fantazii malého dítěte, které projikovalo nechtěné části svého self na matku, kterou pak začalo nenávidět. Důležité prvky této teorie jsou, že se odehrává celá ve fantazii, neovlivňuje přímo druhou osobu, a zahrnuje pocit kontroly. Nicméně s postupem času se koncept projektivní identifikace rozšířil na externalizaci částí self přímo do objektu, a tím pádem na jeho přímé ovlivnění. O to se zasadil zejména Bion, který vnímá projektivní identifikaci jako hlavní složku kontejnování (Sandler, 2012).

28

Kernberg (1987) pro lepší rozlišení projektivní identifikace používá srovnání s projekcí. Projekce, jako zralejší obranný mechanismus převažuje hlavně u neurotické organizace osobnosti. I když pacient s hraniční organizací osobnosti může projekci používat, projektivní identifikace bude převažovat, psychotik ji bude používat v naprosté většině případů, navíc bude selhávat testování reality a rozpoznávání hranic mezi self a objektními reprezentacemi. Projektivní identifikace u hraniční organizace slouží k podpoře splittingu a udržení dobrých a špatných stavů ega, tím pádem nezbytně nedochází k rozostření hranic self a objektních reprezentací, i když testování reality dočasně narušovat může. Ačkoliv Kernberg říká, že u neurotické organizace osobnosti hraje projektivní identifikace jen malou úlohu, McWilliams (1994) namítá, že se projevuje i ve zralé podobě v běžném životě, např. při šíření dobré nálady ve skupině (Kernberg, 1987).

29

8. Pětifaktorový model osobnosti Pětifaktorový model vznikl, narozdíl od většiny jiných osobnostních teorií, z lexikálního paradigmatu (Goldberg, 1990; Mullins-Sweatt & Widiger, 2006). To vychází z předpokladu, že důležité osobnostní vlastnosti už jsou v jazyce zakódovány a struktura osobnosti bude evidentní z empirického vztahu mezi těmito pojmy. Byla provedena lexikálná analýza, ze které vyšlo pět dimenzí: extraverze, přívětivost, svědomitost, neuroticismus a otevřenost. Model si nenárokuje absolutní pokrytí celé osobnosti, ale tvrdí, že v těchto pěti rysem dokáže charakterizovat nejpodstatnější rysy osobnosti. Rysy extraverze a přívětivosti jsou spojeny hlavně s interpersonálními vztahy. Tím pádem by extrémní hodnoty v jejich skórech mohly naznačovat problémy v sociálním fungováním, např. v manželství, rodině, práci atd. Nízké úrovně rysu svědomitosti mohou korelovat zase s impulzivitou a neschopností se kontrolovat, vysoké hodnoty s workoholismem nebo perfekcionismem. Neuroticismus je všeobecně spjat se špatnou adaptací, zejména úzkostí, depresivností, vztekem a emoční nestabilitou. Vysoká otevřenost se ve výzkumech ukázala vázána na chyby v testování reality, magickém myšlení a zkreslené percepci, na druhém pólu s alexythymií, předsudky a absencí fantazie (Mullins-Sweatt & Widiger, 2006). Autoři se pomocí těchto rysů pokusili sestavit prototypální profily poruch osobnosti, nicméně součásné psychodiagnostické nástroje pro jejich měření nejsou úplně ideální a vyžadovaly by menší úpravu. Diagnostiku poruch osobnosti pak navrhují ve 4 krocích: Prvním by bylo změření osobnostního fungování dle současného pětifaktorového modelu. Druhým identifikace častých poruch na jednotlivých pólech osobnostních dimenzí. Třetím je hodnocení, jestli jsou tyto poruchy klinicky významné, a čtvrtým by bylo přiřazení osobnostního profilu k prototypu (pokud by to bylo možné, v klinické praxi se jen zřídka vyskytují pacienti prototypům absolutně vyhovující) (Mullins-Sweatt & Widiger, 2006).

30

9. Integrativní teorie V této kapitole popíšu dvě teorie, které integrují přístupy různých paradigmat, a to Millonův evoluční model a Westenův model funkčních domén.

9.1.

Millonův evoluční model

Millonův model osobnosti stojí na evolučních základech. Vymezuje 3 dimenze, podle kterých se determinuje přežití či vymření organismu. První dimenze se zaměřuje na přežití, jsou zde polarity bolesti-libosti. Pokud daný organismus vyhledává zážitky, které mu přinášejí potěšení, zvyšuje se jeho šance na přežití, a toto chování má tendenci se opakovat. Naopak pokud zažívá bolest, je to indikací k tomu, že dané chování spíše vede ke zničení a nemá tendenci ho opakovat, ale vyhýbat se mu. U některých poruch osobnosti je však tato schopnost narušena nebo chybí schopnost je rozlišit. Druhým vývojovým úkolem je adaptace na prostředí určená dimenzí pasivity-aktivity. K tomu, aby organismus přežil, se musí přizpůsobit svému prostředí nebo ho změnit k tomu, aby byl schopen uspokojit své potřeby. Adaptivní mohou být obě tyto strategie, pro každého člověka může však být preferovaný způsob odlišný. Posledním obecným evolučním principem je replikace. Životnost každého organismu je časově omezena, a proto ji obchází svou replikací. Existují dvě základní reprodukční strategie. K-strategie, která je zaměřená na menší počet potomků, ale o o to větší péči, která by zajistila jejich přežití, a r-strategie, kde je cílem mít dětí co nejvíce, aby se zvětšila pravděpodobnost, že více některé z nich přežijí i přes menší péči. Většina lidí funguje v rozumném vyvážení těchto dvou extrémů, nicméně někteří lidé s poruchou osobnosti se mohou přiklonit k jedné straně dimenze (extrémní zaměření na sebe/na ostatní) (Millon, Millon, et al., 2004). Kromě těchto univerzálních mechanismů vymezil Millon ještě jeden výhradně lidský a tím je kognice a abstrakce. Pokládá schopnost myšlení a její individuální rozdíly za důležitý osobnostní rys. Kognitivní aktivity mají dvě základní funkce - způsob, jakým se sbírají informace, a způsob, kterým se informace dále zpracovávají. Každá

31

může být pak rozdělena na dvě dimenze. U shromažďování informací je to dle zdroje na vnitřní (hledáme informace sami v sobě) a vnější (v okolním prostředí); a hmatatelné a nehmatatelné. Funkce transformace informací se dělí na dimenzi myšlenkovou (využívající logiku, rozum) versus emoční; a integrativní (vycházející z tradičního, již poznaného) a imaginativní (individualistické, spontánní, využívající fantazii) (Millon, 2003).

9.2.

Westenův model funčních domén

Westenův model funkčních domén má silný psychoanalytický základ a zaměřuje se na strukturu osobnosti spíše než na její rysy. Zároveň však vychází i z empirických výzkumů, vývojové, klinické, kognitivní a sociální psychologie. A na rozdíl od rysových modelů, které mají původ ve výzkumu a statistické analýze, vznikl jako reakce na potřeby klinické praxe. Zkoumá 3 oblasti osobnostní organizace: funkční domény, úrovně narušení a osobnostní konfigurace. 3 proměnné se dají vyjádřit ve 3 otázkách: 1. „Co si osoba přeje, čeho se bojí a váží, a do jaké míry jsou tyto motivy vědomé a vzájemně kompatibilní? 2. Jaké jsou psychologické zdroje dané osoby k adaptaci na vnitřní a vnější požadavky? 3. Jaké má osoba kapacity pro navazování intimních vztahů, a jaký je individuální prožitek sebe, ostatních, a vztahů?“ (Westen, Gabbard, & Blagov, 2006, p. 347) První otázka se vztahuje k motivaci. Ta je dle výzkumů (např. Carver, 2001; in Westen, Gabbard, et al., 2006) daná pozitivními a negativními afekty, jejichž intenzita se váže k reprezentacím motivů a konfliktů. K pochopení struktury osobnosti je důležité znát její motivaci, protože i přes podobné chování i osobnostní rysy může být individuálně odlišná. Otázka druhá se vztahuje k adaptivnímu fungování a dělí se na několik částí zahrnujících kognici, emoce a seberegulaci. Existují velké rozdíly ve schopnosti řešení problémů, intaktnosti kognitivních procesů, reflexi vývojových zážitků (např. separace v dětství nebo pohlavní zneužívání) a kognitivních stylů. Také

32

na emoce lze pohlížet z několika úhlů, např. jejich intenzitu, jak osoba prožívá specifické emoce jako stud nebo vinu, uvědomování si emocí nebo schopnost řešit emoční konflikty. V oblasti emoční regulace se rozdělují vědomé, obvykle označované jako copingové strategie, a nevědomé, v literatuře popsané jako obranné mechanismy. Poslední dimenze se vztahuje k regulaci impulzů. Impulzivita je dle výzkumů multidimenzionální konstrukt a její narušení se projevuje u mnoha patologií jako např. u poruch příjmu potravy (Westen, Gabbard, et al., 2006). Třetí otázka se nejvíce vztahuje k mezilidským vztahům, které autor prozkoumává zejména pomocí teorie objektních vztahů a attachmentu. Jde hlavně o reprezentaci self a ostatních, které se vytvářejí v raném dětství skrze vztah s rodiči. A ačkoliv zkušenosti z dětství nejsou úplně determinující, mnohé studie prokázaly pokračující druh attachmentu do školních let a adolescence, stejně tak dospělý attachment má velký vliv na romantické vztahy a vztahy s vlastními dětmi (Calabrese, Farber, et al., 2005). V rámci self a vlastní identity se dá vymezit několik oblastí, jako např. koherence vlastního self, sebevědomí a jeho regulace, ideály apod. V případě osobnostní patologie se může projevit neschopnost vnímat sám sebe (nebo i ostatní) ve své komplexnosti, ale zaměřením se jen na jeden pól (dobrý-špatný), což může odrážet i deficit v emoční regulaci (Bradley & Westen, 2005). K doplnění modelu funkčních domén přiřadil Westen ještě dimenzi úrovně závažnosti patologie. Ta se vyskytuje na škále od funkční po relativně dysfunkční. Její částečné hodnocení se v DSM-IV-TR vyskytuje na škále Globální diagnózy fungování (Global Assessment of Functioning - GAF). Ačkoliv má poměrně velkou reliabilitu, sytí ji různorodé proměnné jako závažnost symptomů, stupeň zdravotního rizika a úroveň osobnostního fungování. Sám Westen spíše vychází z Kernbergova modelu úrovní osobnostní organizace, kterou dělí na neurotickou, hraniční (úroveň osobnostních poruch) a psychotickou. K tomu ještě přidává nástroj pro tvorbu typologie osobnostních stylů SWAP-200 a vlastní prototypy poruch osobnosti, o kterých se budu zmiňovat dále (Westen, Gabbard, et al., 2006; Westen, Shedler, et al., 2006).

33

10. Historie diagnostických systémů Jako první předchůdce MKN by se daly považovat Londýnské tabulky úmrtnosti Johna Graunta ze 17. století. V těch se snažil vyjádřit jaké procento dětí zemřelo před 6. rokem života a jakou příčinou. První systematický pokus o klasifikaci nemocí však přišel až o století později, když Francois Bossier de Lacroix (Sauvages) vydal dílo Nosologia methodica roku 1763. Nebyl ovšem jediný, takže na začátku 19. století nebyla nejpoužívanější tato klasifikace, ale Synopsis nosologiae methodicae Williama Cullena. Na jeho práci navázal William Farr, lékařský statistik Obecného registračního úřadu Anglie a Walesu, který ji chtěl zpřesnit. Toho si všimli i v Ženevě na prvním Mezinárodním statistickém kongresu, kde ho společně s Marcem d'Espinem požádali, aby připravil mezinárodně přijatelnou, uniformní klasifikaci. Jejich dílo pak posloužilo jako základ Mezinárodního seznamu příčin úmrtí (přímý předchůdce a první verze dnešní Mezinárodní klasifikace nemocí). Ten měl na svědomí Jacques Bertillon, který byl předsedou komise pro jeho vytvoření, ustanovené roku 1891, a samotný seznam, nazvaný také Bertilonova klasifikace příčin úmrtí (první verze MKN), byl přijat 1893. Rozšířil se do mnoha zemí po celém světě a bylo rozhodnuto, že revize bude provedena každých 10 let. Bertillon předsedal výboru až do své smrti v roce 1922 a pod jeho vedením byly vydány revize v letech 1900, 1910 a 1920. (World Health Organization, n.d.). V 19. století, ještě před vydáním prvních klasifikací duševních nemocí, bývalo pro každého psychiatra zvykem sestavit si klasifikaci vlastní. První pokus o standardizaci proběhl ve Velké Británii v roce 1892, nicméně se nesetkal s úspěchem a autoři byli nuceni přiznat, že odborníci ještě nejsou schopni nechat se svázat předem danými kategoriemi. Prvním větším pokusem v USA bylo vydání Statistického manuálu pro použití v institucích pro šílené, nicméně byl používán spíše z povinnosti, protože jeho záběr byl příliš úzký a zaměřený zejména na psychózy. Úspěšnější bylo Klasifikované názvosloví nemocí Americké lékařské asociace vydané roku 1932, jehož alespoň

34

modifikovanou podobu začala používat většina nemocnic. Bohužel, z hlediska duševních nemocí neposkytovalo příliš velký záběr mimo biologicky podmíněné patologie (Widiger, 2012a). Po druhé světové válce došlo k zásadní změně paradigmatu v psychiatrii. Vzhledem k tomu, že bylo třeba léčit pacienty s lehčími než psychotickými poruchami, předchozí Kraeplinovský model (používány hlavně v psychiatrických ústavech) byl nahrazen modelem psychodynamickým, který byl založen na chápání duševní poruchy jako vzájemné působení špatného prostředí a intrapsychického konfliktu. K posunu došlo zejména, když americká armáda a námořnictvo začaly používat vlastní klasifikace duševních poruch, které v sobě zahrnovaly neurotické syndromy vycházející z psychoanalytických konceptů (First, 2010). V roce 1943 tedy americké Ministerstvo války vytvořilo Technický Bulletin 203, psychoanalyticky orientovaný terminologický systém pro klasifikaci duševních nemocí vyvolaných stresem (Oldham, 2005).

10.1.

DSM-I a MKN-6

První verze MKN, která v sobě zahrnovala duševní poruchy byla MKN-5, nicméně tam neměly samostatný oddíl, ale byly zahrnuty v jiných kapitolách. Mezi nimi se nacházely dementia praecox, maniodepresivní psychóza, alkoholismus a další. V MKN-6 už dostaly duševní poruchy samostatnou kapitolu a poprvé se objevily i poruchy osobnosti. Bohužel diagnóza duševních poruch nebyla příliš využívaná a oficiálně ji přijalo jen několik zemí. Jedním z důvodů bylo, že rozsah diagnóz byl značně omezen a nevyhovoval potřebě poválečných nemocnic, protože 90 % léčených případů nemohlo být adekvátně klasifikováno, a proto používali systém vlastní, navržený armádou USA. Jedním z příkladů je absence Pasivně-agresivní poruchy osobnosti, která byla v USA diagnostikována v 6 % případů. Byla ustanovena komise, která měla za úkol sestavit klasifikaci novou, která by byla harmonizována s MKN-6, ale odpovídající potřebám psychiatrů. Tato komise v roce 1952 vydala Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (DSM). Ten už byl přijat lépe,

35

nicméně také čelil vlně kritiky, nejčastěji kvůli své reliabilitě, nejednoznačnosti diagnostických kritérií a potřebě oddělovat neurotické a osobnostní poruchy (Widiger, 2001). DSM-I popisuje poruchy osobnosti jako vývojové defekty v osobnostní struktuře, která trvá celý život a projevuje se v chování více než v duševních nebo emočních symptomech. Vyskytuje se u nich jen minimální úzkost a nepohoda. Rozdělení poruch osobnosti do tří skupin je sice popsáno deskriptivně, nicméně vychází z dynamiky osobnostního vývoje (American Psychiatric Association, 1952). Kategorie Narušení osobnostních vzorců vyjadřuje těžké poruchy osobnosti, které jen zřídkakdy reagují i na dlouhou terapii, ačkoliv se mohou objevit dílčí zlepšení ve fungování. Kvůli hloubce patologie nemají moc prostředků ke zvládání stresu a mohou se propadnout do psychózy. Do této kategorie patří neadekvátní osobnost (má nepřiměřené reakce na intelektuální, emoční, sociální nebo fyzické požadavky a tím pádem jsou neadaptibilní na sociální fungování), schizoidní osobnost (popsána hlavně v termínech vyhýbání se mezilidským vztahům, neschopnosti projevit hostilitu nebo agresivní pocity a autistické myšlení, často jsou excentričtí samotáři), cyklotýmní osobnost (časté střídání nálad bez vnějších příčin bez zkreslování reality) a paranoidní osobnost (podobná schizoidní osobnosti, ale s přecitlivělostí na interpersonální vzahy a používáním mechanismu projekce, což se projevuje podezíravostí, žárlivostí a závistí) (American Psychiatric Association, 1952). Kategorii Narušení osobnostních rysů v DSM-I charakterizuje neschopnost udržet si emoční rovnováhu pod vlivem stresu, což je následek narušení vývoje v dětsví. Tyto osobnosti nemají neurotické projevy (nebo jsou bezvýznamné), důležité je narušení vývoje. Zajímavé je, že popis této kategorie zdůrazňuje, že může nebo nemusí být přítomna i fyzická nezralost. Patří zde emočně nestabilní osobnost (špatná adaptace na stres a narušení interpersonálních vztahů vlivem fluktuace emočních stavů a nekotrolované hostility, úzkosti nebo viny), pasivně-agresivní osobnost (může se projevovat různými způsoby, buď osobnostně závislými projevy, pasivní agresivitou nebo aktivní agresivitou nedosahující disociální úrovně), kompulzivní osobnost (nadměrné svědomí a konformita, často nadměrně inhibované,

36

rigidní, neumí relaxovat, může vést k neurotickému onemocnění) a jiné narušení osobnostních rysů (pro podobné poruchy neodpovídající dříve definovaným) (American Psychiatric Association, 1952). Sociopatické narušení osobnosti popisuje diagnózy, které se vztahují k poruchám sociálních vztahů a problémům s konformitou. Definice zdůrazňuje, že tyto projevy mohou být často jen symptomy jiných poruch, na což je třeba si dávat u diagnózy pozor. Řadí se zde antisociální reakce (chronická porucha, jde o jedince, kteří nejsou schopni se poučit z trestu, jsou emočně nezralí a neustále porušují pravidla, dříve známá jako psychopatická osobnost), disociální reakce (narušování pravidel kvůli celoživotnímu vývoji v prostředí s abnormální morálkou, nejedná se o narušení osobnosti, ale o přijetí hodnot kriminální nebo podobné skupiny), sexuální deviace (zahrnuje homosexualitu, transvestitismus, pedofilii, fetišismus a sexuální sadismus) a závislost (drogová a alkoholismus) (American Psychiatric Association, 1952). MKN-6 byla poprvé sestavena k tomu, aby nezahrnovala jen příčiny úmrtí, ale i morbiditu obyvatelstva. Díky tomu došlo i vyhrazení samostatné kapitoly pro duševní poruchy (Moriyama, Loy, et al., 2011). Při srovnávání DSM a MKN je třeba si uvědomit, že MKN neměl být názvoslovím, ale hlavně statistickým manuálem, který kdyby byl specifický, nesloužil by uspokojivě své funkci. Jeho hlavním účelem je kvantitativní statistické zpracovávání dat o nemocech a příčinách úmrtí (World Health Organization, 1957). Díky tomu také rané verze MKN nezahrnovaly žádný popis příznaků daných chorob. Poruchy osobnosti byly značeny kódem 320 a 321 pod názvy patologická osobnost a nezralá osobnost. Do patologické osobnosti spadaly schizoidní, paranoidní, cyklotýmní, neadekvátní, antisociální, asociální (zahrnující v sobě i nedostatek morálky, patologické lhářství nebo psychopatii s amorálními sklony) a sexuální deviace (kam patří fetišismus, homosexualita, exhibicionismus, sadismus a patologická sexualita). Pod nezralou osobnost spadaly emoční nestabilita, pasivní závislost, agresivita, enuréza jako projev nezralé osobnosti a jiné symptomatické projevy kromě poruch řeči. V MKN-7 zůstala kapitola o duševních poruchách beze změn (World Health Organization, 1957).

37

10.2.

DSM-II a MKN-8

V DSM-II doznala klasifikace poruch osobnosti jen menších změn. Definuje je jako kvalitativně odlišné od neuróz a psychóz, nicméně už nezdůrazňuje, že by pacienti s poruchou osobnosti nezažívali kvůli své poruše nepohodu nebo stres. Pořád je vidí jako celoživotní vzorce chování, které se dají rozpoznat od adolescence či dříve. Mizí také důraz na vývojový původ poruch osobnosti a rozdělení do tří kategorií a větší důraz se klade na pozorovatelné chování než vnitřní dynamiku. Alkoholismus a sexuální deviace už jsou vyděleny do vlastní diagnózy (American Psychiatric Association, 1968). Přibyla diagnóza výbušné osobnosti (epileptoidní porucha osobnosti). Ta se projevuje náhlými výbuchy zlosti, verbální a fyzické agrese, což vybočuje z obvyklého chování pacienta. Ten je i nadměrně citlivý na vlivy prostředí a své výbuchy není schopen kontrolovat. Další novou diagnózou je hysterická osobnost (histrionská porucha osobnosti), u které je pacient emočně nestabilní, nadměrně excitovaný a sebedramatizující. Nevědomým účelem tohoto chování je získání pozornosti. Tato osobnost je nezralá, závislá a sebestředná. Astenickou osobnost je třeba oddělit od neurastenie a jejími projevy jsou unavitelnost, ztráta energie, neschopnost prožívat radost a přecitlivělost na stres. Dále byla zrušena disociální osobnost a kompulzivní osobnost byla přejmenována na obsedantně-kompulzivní (American Psychiatric Association, 1968). Vydávání mezinárodních klasifikací nemocí bylo pouze dílčím cílem aktivit WHO v té době. Bylo součástí 4 programů (program A, B, C a D), které se zabývaly duševním zdravím, přičemž vydávání klasifikací bylo součástí programu A, další se soustředily na komparativní terénní studie duševních poruch a postgraduálním vzděláváním v epidemiologii a sociální psychiatrii. Před začátkem psaní MKN-8 seřadil Erwin Stengel 28 různých klasifikací z rozdílných zemí, aby poukázal na roztříštěnost v této oblasti. Jeho doporučením bylo, že by klasifikace měla být spíše konzervativní, srozumitelná, jednoduchá, aby došlo k jejímu co největšímu rozšíření i

38

za cenu toho, že bude výsledná taxonomie nedokonalá. Zároveň navrhl, aby obsahovala popis jednotlivých kategorií. Po svém vydání v roce 1965 však MKN-8 obsahovala pouze názvy diagnóz. To zejména pro oblast duševních poruch znamenalo značný problém, takže bylo potřeba napsat zvláštní slovník, což se podařilo až o 7 let později po každoročních seminářích WHO, z nichž se každý zaměřoval na různou oblast duševního zdraví (Eisenberg, 1999). V MKN-8 už poruchy osobnosti nebyly rozděleny na patologickou a nezralou osobnost, ale pod kódem 301 byly zařazeny již pod název poruchy osobnosti. V té bylo klasifikováno 8 specifických a 2 kódy byly vyhrazeny pro jinou a nespecifikovanou. Některé specifické poruchy osobnosti byly ještě rozděleny na různé podtypy. Z MKN-6 zůstaly pouze schizodní, paranoidní, antisociální (zahrnujcí i asociální a morálně nedostačivou). Neadekvátní a pasivně závislá se staly společně s pasivní osobností podtypy astenické osobnosti; labilní spolu s histrionskou podtyp hysterické poruchy osobnosti; a cyklotýmní společně s hypertýmní a hypotýmní byly zařazeny pod afektivní poruchu osobnosti. Agresivní osobnost byla přejmenována na výbušnou a novou diagnózou byly anankastická porucha osobnosti s kompulzivním, obsedantním a obsedantně kompulzivním podtypem. Sexuální deviace byly zařazeny pod vlastní diagnostický kód (World Health Organization, 1967).

10.3.

DSM-III, DSM-III-R a MKN-9

Poruchy osobnosti v DSM-III jsou definovány pomocí osobnostních rysů. Ty jsou „převládající vzorce vnímání, vztahování se a myšlení o okolí a o sobě, a projevují se širokou škálou důležitých sociálních a osobních kontextů" (American Psychiatric Association, 1980, p.305). Jako osobnostní poruchy se pak označují, pokud jsou rigidní, maladaptivní a způsobují danému člověku potíže. Narozdíl od přechozích verzí už definice nezahrnuje neměnnost v průběhu života, ale zohledňuje, že s přibývajícím věkem bývají méně nápadné. Z DSM-I se vrací rozdělení do 3 (potažmo 4) rozdílných kategoriích, které se však řídí jiným principem a jsou pojmenovány klustery. První se vyznačuje excentrickým nebo zvláštním chováním a patří sem

39

paranoidní, schizoidní a schizotypní porucha osobnosti. Poruchy druhého klusteru jsou sebedramatizující a emoční a patří do něj histrionská, narcistická, antisociální a hraniční porucha osobnosti. V poslední kategorii se nachází vyhýbavá, závislá, kompulzivní a pasivně-agresivní porucha osobnosti, které se zdají úzkostné nebo bojácné. Pro další poruchy, které nesplňují kritéria jsou zde diagnózy atypické, smíšené a jiné poruchy osobnosti.

U jednotlivých poruch osobnosti jsou značně

rozšířeny jejich popisy, které navíc zahrnují přiřazené znaky, oblasti narušení, možné komplikace,

predispozice,

prevalenci,

pohlavní

zastoupení,

rodinné

vzorce,

diferenciální diagnózy a vůbec poprvé diagnostická kritéria, kterých pro určení dané diagnózy musí být splněn určitý počet (American Psychiatric Association, 1980). Změny oproti předchozím verzím zahrnovaly rozdělení schizoidní poruchy osobnosti na schizoidní a schizotypní, protože předchozí definice byla příliš široká a byl objeven vztah mezi schizotypní poruchou a schizofrenií, zatímco schizodní už zahrnuje jen poruchy v sociálním chování bez výstředností v řeči nebo vnímání. Dalšími novými diagnózami jsou hraniční a narcistická porucha osobnosti, zařazené zejména vlivem výzkumů Kernberga, Kohuta a Millona. Hraniční porucha se vyznačuje nestabilitou v interpersonální a emoční oblasti a sebeobrazu, nicméně žádný jednotlivý symtom není nezbytný k diagnóze. Je také zmíněno, že někteří autoři ji vnímají spíše jako organizaci osobnosti než samostnatnou poruchu. Narcistická porucha je charakteristická pocitem vlastní výjimečnosti, grandiózním sebeobrazem, manipulativností, nedostatkem empatie a neustálou touhou po pozornosti a ocenění. Astenická a neadekvátní osobnost byly z klasifikace vyřazeny a výbušná a cyklotýmní porucha byly umístěny na osu I. V appendixu revidované verze se objevily ještě sebepodrývačná (masochistická) a sadistická porucha osobnosti, nicméně ty se do DSM-IV nedostaly (American Psychiatric Association, 1980; Oldham, 2009). K pochopení toho, co vedlo ke změně paradigmatu v DSM-III, je třeba se podívat na společenský postoj k psychiatrii v dané době. Po většinu poválečných let nebyla diagnostika duševních poruch tolik důležitá, protože zaměření dynamické psychiatrie leželo v otázce, co se skrývá za symptomem. Čím dál více se však ozývaly kritické

40

hlasy ohledně nevědeckosti tohoto přístupu. DSM-III však nepřinesla, i přes nárust počtu diagnóz, žádné nové poznatky, jen je rozdělila do užších kategorií. Také medicinalizace, která je uváděna jako jeden z hlavních důvodů změny nemohla mít až takový dopad, protože psychoanalytici už dříve dostatečně medikovali velký počet svých pacientů. Čím dál více se však rozrůstalo hrazení psychoterapie a psychoanalýzy zdravotními pojišťovnami. To začal být problém, protože pojišťovny tlačily na to, aby léčba byla efektivní a finančně ospravedlnitelná, a vyvstala otázka, zda jsou duševní nemoci opravdu nemocemi. Psychiatrům tedy ateoretické, měřitelné diagnózy pomohly legitimizovat své odvětví a farmaceutickým společnostem zase poskytly specifické nemoci, které by mohly léčit svými produkty. Nový systém tedy vyřešil mnoho problémů, se kterými se tehdejší psychiatrie potýkala (Mayes & Horwitz, 2005). V roce 1987, pouhých 7 let po vydání třetího vydání manuálu, vyšla jeho revize DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987). Za to sklidila pracovní skupina tvrdou kritiku, hlavně s námitkou, že si odborníci teprve začali zvykat na nový systém a také, že jejich výzkum se stal přes noc zastaralý. Ve světle nových výzkumů a připomínek byla však revize manuálu nezbytná. I když původně měly být změny malé, nakonec zasáhla modifikace téměř všechna diagnostická kritéria (American Psychiatric Association, 1987; Shaffer, 1996). Kritika časné revize však nebyla jediná. Další připomínkou bylo, že jednání o DSMIII probíhaly za zavřenými dveřmi a pracovními výbory byly úzké skupiny odborníků, které nebraly příliš v potaz názor širší odborné veřejnosti, navíc i z jejich názorů vybírali selektivně. Diagnostická kritéria byla také vnímána jako příliš přesná, přesahující

tehdejší

záběr

poznání,

a

tím

pádem

v některých

případech

pseudovědecká. Ani harmonizace s MKN nebyla příliš úspěšná. Všechny tyto připomínky měly být napraveny v příští verzi (Shaffer, 1996). MKN-9 byla první revizí, ve které se objevily klinické popisy jednotlivých poruch. Podobně jako DSM-II popisuje poruchy osobnosti jako „hluboce zakořeněné maladaptivní vzorce chování většinou rozpoznatelné od adolescence či dříve a pokračující skrze většinu dospělého života, ačkoliv se často stávají méně výraznými

41

ve středních letech či stáří. Osobnost je abnormální buď rovnováhou svých částí, jejich kvalitou a projevem nebo celkově“ (World Health Organization, 1977, p. 194). V samotném počtu diagnóz ani jejich druhu žádné změny nenastaly, pouze asociální osobnost byla přejmenována na poruchu osobnosti s převážně sociopatickými nebo asociálními projevy. Ke každé poruše osobnosti také byly přidány kromě klinického popisu ještě vylučující diagnózy (World Health Organization, 1977). S vydáním MKN-9 Spojené státy podepsaly mezinárodní úmluvu o jejím používání. To znamenalo, že diagnostické kódy v DSM-III tomu musely být uzpůsobeny, což způsobilo jisté zvláštnosti v posloupnosti kódování. Kvůli tomu byla v USA vydána speciální verze MKN-9-CM (clinical manual), která měla tyto problémy vyřešit. Kódy v DSM-III, DSM-III-R a DSM-IV odpovídají kódům v MKN-9-CM, takže psychiatři mohou diagnostický kód použít přímo. MKN-9-CM je oficiálně používána v USA dodnes (Blashfield, 2000).

10.4.

DSM-IV a MKN-10

Vzhledem k již probíhajícím přípravám na vydání MKN-10, DSM-IV muselo vyjít relativně brzy po DSM-III-R kvůli již dřívější dohodě, že data vydání obou manuálů budou harmonizována. Kvůli tomu, aby se DSM nezdálo jako nestabilní systém, bylo rozhodnuto, že změny budou jen minimální (Shaffer, 1996). I přesto však nakonec v kritériích poruch osobnosti zůstalo beze změny jen 10 z celkových 93 (Widiger, 2012b). To bylo dáno tím, že i když se už s nástupem DSM-III objevilo spoustu výzkumů, teprve koncem 80. let byly vyvinuty dobré psychodiagnostické nástroje, pomocí kterých by bylo ověřit reliabilitu a validitu jejich kritérií (Millon & Davis, 1995). DSM-IV jako první představilo obecná diagnostická kritéria pro poruchy osobnosti: „A. Převládájící vzorec vnitřního prožívání a chování, které se podstatně odlišuje od očekávání kultury jedince. Tento vzorec se projevuje ve dvou (nebo více) z následující oblastí: (1) kognice (tj. způsoby vnímání a interpretace sebe, ostatních, a událostí) (2) afektivita (tj. rozsah, intenzita, labilita a nepřiměřenost emoční odezvy) (3) interpersonálníh fungování (4) kontrola impulzů

42

B. Převládající vzorec je rigidní a pervazivní napříč širokou škálou osobních a sociálních situací C. Převládající vzorec vede ke klinicky signifikatní nepohodě nebo narušení v sociálních, pracovních, nebo jiných důležitých oblastech fungování D. Vzorec je stabilní a dlouhotrvající, a jeho nástup může být vysledován zpět minimálně do adolescence nebo raného dětství E. Převládající vzorec se nedá pokládat za projev nebo příznak jiné duševní poruchy F. Převládající vzorec není přímým fyziologickým efektem substance (např. zneužíváním drog, medikací) nebo obecného zdravotního stavu (např. úraz hlavy)“ (American Psychiatric Association, 2000, p. 689). Co do počtu diagnóz poruch osobnosti se DSM-IV od svého předchůdce příliš neliší. Jen pasivně-agresivní porucha byla zařazena do appendixu, z toho na druhou stranu byly vyřazeny masochistická a sadistická porucha osobnosti. Do appendixu navíc byla zařazena depresivní porucha osobnosti. Ta se projevuje pocity neštěstí, neschopností prožívat radost, relaxovat, chmurami apod. Pacient se cítí, že si štěstí nezaslouží, i když se vidí jako realista, tak okolím je vnímán jako pesimista, přítomnost i budoucnost vidí neradostně. Nemá smysl pro humor, soudí sebe i ostatní podle přísných kritérií a má malé sebevědomí (American Psychiatric Association, 2000). Vzhledem k úspěchu DSM-III bylo jen logické, že MKN-10 by se mělo inspirovat, pokud chtělo dojít k hojnému přijetí. K tomu měly sloužit rozsáhlé terení výzkumy, které by potvrdily, že MKN-10 bude používána a sekce duševních poruch bude odborníky přijata, což se podařilo. Dalším nástrojem bylo vydání dvou verzí manuálu: jednu s Popisy klinických příznaků a diagnostických vodítek, a druhou a Diagnotickými kritérii pro výzkum (Blashfield, 2000; World Health Organization, 1993a, 1993b). Obecný popis poruch osobnosti byl oproti MKN-9 značně rozšířen. Stejně jako v DSM-IV, i zde se nyní objevují obecná kritéria pro poruchy osobnosti, jsou však téměř totožná. Většina specifických poruch osobnosti obsahuje pouze diagnostická

43

kritéria, vyjma emočně nestabilní poruchy osobnosti, která je klinicky popsána, ale kritéria chybí (nacházejí se ovšem v manuálu pro výzkum). Oproti MKN-9 také došlo ke změnám ve složení specifických poruch osobnosti. Afektivní porucha osobnosti byla zařazena do kapitoly poruch nálady jako diagnóza trvalé poruchy nálady. Přibyla diagnóza emočně nestabilní poruchy osobnosti, která má 2 podtypy: impulzivní (dříve výbušná) a hraniční. Hysterická porucha osobnosti byla přejmenována na histrionskou, astenická na závislou, osobnost s převážně sociopatickými nebo asociálními projevy na dissociální. Novou diagnózou je anxiózní (vyhýbavá) porucha osobnosti. Ta se projevuje pocity napětí, obav, strachu z odmítnutí, kritiky a uzpůsobení životního stylu, aby se odmítnutí vyhnuli a nízkého sebevědomí. Zřejmě nejdůležitějším rozdílem oproti DSM je nepřítomnost narcistické poruchy, která je zařazena pod diagnózu jiné poruchy osobnosti (Psychiatrické Centrum Praha, 2006; World Health Organization, 1993b).

44

11. Alternativní model poruch osobnosti v DSM-5 Přípravy na nový systém klasifikace začaly v roce 1999 na Konferenci k plánování výzkumů pro DSM-5. Výsledkem bylo mnoho podnětných závěrů, přičemž jeden z nich byl, že kategorickou klasifikaci duševních nemocí je třeba přezkoumat, protože pro její používání neexistují dostatečné empirické důkazy, často dochází ke komorbiditám a je jen velice málo specifických léčebných postupů pro jednotlivé nemoci a poruchy. Rozhodlo se, že poruchy osobnosti budou „testovacím příkladem“ dimenzionálního systému a pokud se osvědčí, bude aplikován i na ostatní. Pro vývoj tohoto systému byla v roce 2007 ustanovena Pracovní skupina pro osobnost a poruchy osobnosti (Personality and Personality Disorders Work Group) vedená Andrew E. Skodolem (Oldham, Skodol, et al., 2009). Jimi vytvořený systém však není bez chyb. Ve svém komentáři odborníci (Shedler, Beck, et al., 2010) na poruchy osobnosti kritizují hlavně nadměrnou složitost navrženého systému, kdy vytížení kliničtí pracovníci nebudou mít čas hodnotit pacienta na škále více než 30 rysů. Navíc tvrdí, že navržený počet (pět) prototypů poruch osobnosti je příliš málo na to, aby pokrylo celé spektrum osobnostní patologie, kterou vídávají v klinické praxi (Shedler, Beck, et al., 2010). Pracovní skupina na tento komentář reagovala částečným přepracováním návrhu, kdy hodnocení oblastí a aspektů osobnostních rysů oddělila jako „nepovinné“ od hodnocení úrovně osobnostního fungování a typů osobnosti. Množství prototypů zůstalo stejné, ale skupina přidala kategorii Porucha osobnosti se specifikovanými rysy (Personality disorder trait-specified) a připustila možnost jeho rozšíření, pokud se podaří přidání další kategorie empiricky ověřit (Skodol, 2011). K tomu nakonec došlo a ve výsledku v DSM-5 bude uvedeno 6 specifických poruch osobnosti a Porucha osobnosti se specifikovanými

rysy.

Specifické

poruchy

osobnosti

jsou

následující:

antisociální/psychopatická, hraniční, schizotypní, vyhýbavá, obsedantně-kompulzivní (tyto byly součástí původního návrhu) a narcistická (přidána v reakci na komentáře

45

odborné veřejnosti na oficiálních webových stránkách DSM-5)(Skodol, 2012). V reakci na kritiku a v zájmu zachování kontinuity s předchozím systémem se však tvůrci rozhodli, že nově navrhovaný systém uvedou pouze jako alternativu, takže se nachází v Sekci III manuálu a hlavní verze se oproti DSM-IV-TR nezměnila (American Psychiatric Association, 2013).

11.1.

Problémy dosavadní klasifikace

Nadměrná komorbidita poruch osobnosti Vycházíme-li z předpokladu, že jedinec má vždy jen jednu osobnost, pokud tato je narušena, logicky by měl mít jednu poruchu osobnosti. V praxi však systém umožňuje diagnostikovat poruch osobnosti několik, už od DSM-III (American Psychiatric Association, 2012). Grant a Chou (2008) ve svém výzkumu zjistili, že 73,9 % pacientů s hraniční poruchou osobnosti má diagnostikovanou i nějakou další poruchu osobnosti a obráceně 21,8 % pacientů s poruchou osobnosti má zároveň komorbidně i hraniční poruchu. V další studii prevalence poruch osobnosti bylo zjištěno, že prevalenční odhad všech individuálních poruch osobnosti (22,9 %) byl téměř dvojnásobný než prevalenční odhad jakékoliv poruchy osobnosti (11,9 %), což značí častou komorbiditu různých poruch osobnosti (Lenzenweger, Lane, et al., 2007). Ve výzkumu v neklinické populaci byla zjištěna mezi probandy, u kterých se zjistila aspoň jedna porucha osobnosti, průměrně 1,48 diagnózy jakékoliv poruchy osobnosti, tzn. komorbidita je i zde velice častá (Torgersen, Kringlen, et al., 2001). K podobnému číslu (1,4 diagnózy) došla i Kolaborativní longitudinální studie poruch osobnosti (CLPS), která více rozebírá i nejčastější kombinace komorbidit. Ve zkoumaných skupinách (schizotypních, hraničních, vyhýbavých a obsedantněkompulzivních poruch osobnosti) se nejčastěji vyskytovaly následovně. Paranoidní a schizoidní měli signifikantně vyšší výskyt v kombinace se schizotypní (zajímavé zejména u jinak neobvyklé schizoidní), výskyt antisociální poruchy osobnosti signifikatně koreloval s hraniční poruchou, negativně s obsedantně-kompulzivní a

46

konečně závislá porucha osobnosti kladně korelovala s hraniční (McGlashan, Grilo, et al., 2000).

Extrémní heterogenita mezi pacienty se stejnou diagnózou poruchy osobnosti Vzhledem k počtu kritérií existuje velká možnost, že dva pacienti se stejnou diagnózou budou vykazovat úplně odlišný klinický obraz. Existuje 256 různých kombinací, kterými je možno splnit kritéria pro hraniční poruchu osobnosti. To představuje velký problém zejména v plánování léčby, protože rozdílní pacienti, byť se stejnou diagnózou, budou vyžadovat odlišné přístupy (American Psychiatric Association, 2012).

Nedostatek synchronizace s moderními lékařskými přístupy k diagnostickým prahovým hodnotám Dichotomický přístup k současné diagnóze neodpovídá vývoji v běžné medicíně, protože i tam už se u některých chorob rozvinul dimenzionální přístup, např. v oblasti měření hypertenze. Nastavené měřítko minimálního počtu naplněných kritérií jako hranice určení diagnózy se zdá umělé. To by mělo v novém návrhu řešit zavedení dimenzionálního systému (American Psychiatric Association, 2012).

Nestabilita v čase Diagnostika poruch osobnosti vykazuje slabou reliabilitu test-retest v krátkodobých i dlouhodobých studiích, nicméně poměrně stabilní jsou osobnostní rysy a narušení (American Psychiatric Association, 2012). To neodpovídá kritériu B (přetrvávající vzorec chování a zkušenosti, který je neflexibilní, stabilní a pervazivní napříč širokou škálou osobnostních a sociálních situací) a kritériu D (stabilní a dlouhotrvající vzorec chování s nástupem v adolescenci či rané dospělosti) současné klasifikace DSM-IVTR (American Psychiatric Association, 2000). Tímto problémem se zabývala Longitudinální studie poruch osobnosti, která začala v roce 1990. Ta zjistila, že

47

individuální změny probíhají téměř u všech zkoumaných dimenzí poruch osobnosti ve směru zmenšování příznaků (Lenzenweger, 2004). CLPS zkoumala stabilitu jednotlivých kritérií ve svém vzorku a zjistila, které jsou nejvíce a které naopak nejméně. Dle zjištěných výsledků došli autoři k závěru, že nejvíce stabilní kritéria jsou spojené s temperamentem a osobnostními rysy (více biologicky či geneticky ukotvené složky), zatímco nejméně stabilní se pojí s symptomatických chováním naučeným a reaktivním na stres. Jako příklad může sloužit, že nejstabilnější kritéria hraniční poruchy osobnosti byla nestabilní afektivita, vztek a impulzivita, nejméně stabilními bylo sebepoškozování a úporné snahy vyhnout se opuštění, což bylo autory vyloženo jako copingový nebo obranný mechanismus proti patologické dysregulaci emocí a impulzivní agresi (McGlashan, Grilo, et al., 2005).

Špatné pokrytí osobnostní patologie Problém s nejasností toho, co si pod danou diagnózou u daného pacienta představit vyplývá hlavně z toho, že nejčastější diagnózou je nespecifikovaná porucha osobnosti. Ta však není diagnostikována, jak byla původně zamýšleno, pacientům, kteří vykazují rysy osobnostní patologie, které nejsou podchyceny žádnou jinou kategorií, ale častěji pacientům, kteří mají znaky více osobnostních poruch nebo plně nenaplňují kritéria jedné specifické. Nespecifikovaná porucha osobnosti nenabízí žádnou charakteristiku toho, jak osobnost pacienta vypadá (American Psychiatric Association, 2012).

Špatná konvergentní validita Ze studií vyplývá, že diagnózy v různých psychodiagnostických metodách nejsou srovnatelné, což může být z několika důvodů. Prvním z nich je, že metody používají různé způsoby určení poruchy osobnosti, buď to mohou být diagnostická kritéria nebo širší definice poruchy. Lepší konvergentní validita vychází u globálního pojetí. Zaleží také na konkrétní poruše, lepší validitu mají vyhýbavá, hraniční, pasivně-agresivní, závislá a schizotypní, horší histrionská a narcistická. Dalším důvodem může být slabý

48

teoretický podklad diagnóz, protože většina kritérií jsou behaviorální popisy a klinické pozorování. Konvergentní validita diagnóz je důležitá, protože bez ní má používání diagnostických nástrojů jen slabé opodstatnění a malý vědecký základ (Clark, Livesley, et al., 1997).

11.2.

Obecná kritéria

Nová klasifikace přinesla i novou definici poruchy osobnosti společně s novými diagnostickými kritérii. A. Signifikantní

narušení

osobnostního

(self/interpersonálního)

fungování. B. Jeden nebo více patologických osobnostních rysů. C. Narušení v osobnostním fungování a projevy osobnostních rysů jedince jsou relativně rigidní a pervazivní skrze širokou škálu osobních a sociálních situací. D. Narušení v osobnostním fungování a projevy osobnostních rysů jedince je relativně stabilní v čase, se začátky vysledovatelnými minimálně do adolescence nebo raného dětství. E. Narušení osobnostního fungování a projevy osobnostních rysů jedince se nedají lépe vysvětlit jinou duševní poruchou. F. Narušení v osobnostním fungování a exprese osobnostních rysů jedince nejsou pouze přímým fyziologickým efektem látky nebo obecným zdravotním stavem (např. těžký úraz hlavy). G. Narušení v osobnostním fungování a projevy osobnostních rysů jedince nejsou lépe pochopitelné jako normální v rámci vývojové fáze jedince

nebo

sociokulturního

prostředí

(American

Psychiatric

Association, 2013, p. 761).

49

11.3.

Úrovně osobnostního fungování

Závažnost poškození fungování osobnosti se hodnotí na úrovni self a mezilidských vztahů. Ty se obodují v každé oblasti na škále od 0 do 4, přičemž 0 znamená žádné poškození a 4 je extrémní narušení fungování. Pro každý stupeň existuje důkladný popis (více Skodol, Bender, et al., 2011). Self v sobě zahrnuje oblasti integrace identity (např. regulaci stavů self nebo schopnost sebereflexe), integrity self-konceptu (např. regulaci sebevědomí a sebehodnocení) a sebezaměření (např. smysluplnost života). V interpersonální oblasti je to empatie, intimita a kooperace (např. tolerance a potřeba blízkosti), a komplexita a integrace reprezentací druhých. Ke splnění podmínek je třeba, aby trvaly několik let, nebyly přítomny vlivem duševní nebo somatické nemoci, návykové látky nebo léků a nebyly považovány za normu kulturního prostředí jedince (Skodol, Bender, et al., 2011).

11.4.

Prototypy poruch osobnosti

První výzkum směřující k určení prototypů poruch osobnosti byl proveden Westenem a Shedlerem (2000). Ti použili zvláštní druh Q-třídění SWAP-200, který slouží k diagnostice osobnostní patologie a skládá se z 200 položek popisujících osobnost. Tento nástroj dali klinickým psychologům a psychiatrům, kteří s jeho pomocí hodnotili své pacienty. Z toho vyšly shluky osobnostních vlastností, které autoři rozřadili následujícím kategoriím (prototypům): dysforické (široká skupina, která v sobě zahrnuje podtypy výhýbavé, vysoce funkční, emočně dysregulované, závislé a externalizující hostilitu), schizoidní, antisociální, obsesivní, paranoidní, histriónské a narcistické. Tyto prototypy následně ověřili u psychiatrů, kteří buď pacienta 6 měsíců pozorovali, nebo s ním provedli semi-strukturovaný rozhovor Personality Diagnostic Interview (PDI). Průměrná korelace mezi těmito dvěma skupinami byla r = 0.80 (Westen & Shedler, 2000).

50

Následná studie měla za úkol určit, zda jsou prototypy vážně lepší než kategorický přístup. To se mělo ukázat na tolik kritizovaná častá komorbiditě poruch osobnosti. Srovnával se kategorický přístup DSM-IV, klinické prototypy (sestavené pomocí Qtřídění klinickými psychology a psychiatry z vlastních osobních prototypů poruch osobnosti) a empirické prototypy (sestavené ve výše uvedené studii). Zatímco průměrný počet diagnóz podle stávajího systému byl 1,7, u klinických prototypů byl 1,31 a u empirických dokonce jen 1,21. Další ověřovanou sekcí byly externí kritéria, tj. jestli prototypy budou mít vypovídající hodnotu např. o úrovní fungování nebo predikční validitě. I to se potvrdilo. Posledním, co zbývalo k ověření, byla klinická užitečnost. 70 % probandů tvrdilo, že se jim se systémem prototypů pracuje lépe a jen 10 % preferovalo původní systém (Westen, Shedler, & Bradley, 2006). Jak to tedy vypadá s prototypy v DSM-5? Pracovní skupina původně určila 5 prototypů: antisociální/psychopatický, hraniční, schizotypní, vyhýbavý a obsedantně kompulzivní. K prvním třem existuje nejvíce empirických důkazů, na druhou stranu u poruch osobnosti paranoidních, schizoidních nebo histriónských neexistují skoro žádné, a proto do klasifikace nejsou zařazeny a budou diagnostikovány v klasifikační kategorii poruchy osobnosti se specifikovanými rysy (Skodol, Bender, et al., 2011). Jak jsem již psal výše, tento počet byl vystaven kritice a pracovní skupina momentálně přezkoumává i zbylých pět poruch osobnosti, aby je případně bylo možné zařadit (Skodol, 2011). Poruchy osobnosti v manuálu měly být popsány narativní formou, která by popisovala nedostatky self a v interpersonálních vztazích, stejně tak jako přítomné specifické konfigurace rysů a vzorců chování. Tento popis měl být hodnocen na škále od 1 do 5, kdy 1 znamená, že popis vůbec nesouhlasí, a 5, že je pacient příkladem tohoto popisu (Skodol, Bender, et al., 2011). Nakonec se ovšem k systému prototypů nepřistoupilo a kritérium B zůstalo jako klasický výběr diagnózy bez dimenzionální složky. Podstatně však byla přepracována diagnostická

kritéria,

která

v první

části

specifikují

charakteristické

projevy

v dimenzích identity, sebeřízení, empatie a intimity, přičemž k diagnóze je potřeba narušení minimálně ve 2 z těchto oblastí; a v druhé části je potřeba naplnit určitý

51

počet patologických osobnostních rysů charakteristických pro danou poruchu (American Psychiatric Association, 2013).

11.5.

Osobnostní rysy

Hodnocení

osobnostních

rysů

a

jejich

dílčích

charakteristik

je

zřejmě

nejkritizovanější částí nové klasifikace. Jedná se o součást nepovinnou a její hodnocení záleží na čase, který psychiatr nebo klinický psycholog má na vyšetření pacienta, nebo na informacích, které chce získat. Výjimkou je diagnóza poruchy osobnosti se specifikovanými rysy, kdy toto ohodnocení informuje o povaze pacientova stavu (Skodol, 2011). V současné době existuje pět širších dimenzí osobnostních rysů (negativní afektivita, odstup, antagonismus, desinhibice vs kompulzivita, a psychoticismus) navržených pracovní skupinou, z nichž se každá skládá z 3 až 9 upřesňujících charakteristik. V původním modelu jich bylo 37, po výzkumech ověřujích validitu byl tento počet snížen na 25 (Skodol, 2012). Nejčastější námitkou proti tomuto systému je, jestli by nebylo jednodušší ho nahradit dobře empiricky prozkoumaným Pětifaktorovým modelem. Hopwood (2011) tvrdí, že neexistuje dostatečné empirické zdůvodnění, proč by patologické osobnostní rysy měly vymezovat poruchy osobnosti více než rysy normální. Jako další problém vidí, že rysy v navrženém systému jsou unipolární, narozdíl od Pětifaktorového modelu, kde jsou bipolární, tzn. že extrémní hodnoty vysoké i nízké jsou vždy významné, což by bylo klinicky užitečnější. Navrhuje tedy, aby byl Pětifaktorový model do DSM-5 zahrnut, dokonce oddělen od poruch osobnosti a byl hodnocen vždy, protože každý člověk má osobnost a mohlo by to napomoct predikci léčby (Hopwood, 2011).

52

12. MKN-11 Primárním

účelem

shromažďování

MKN je umožnit

informací

o

úmrtnosti,

celosvětově přesnou diagnostiku a nemocnosti

a

dalších

zdravotních

parametrech. Světová zdravotnická organizace je jedinou, která se tím zabývá na mezinárodní úrovni a zároveň se stará o to, aby členské země přejímaly zodpovědnost za zdravotní stav na svém území. MKN také slouží k mezinárodní komunikaci, stejně tak ke komunikaci mezi pracovníky ve zdravotnictví, jejich pacienty a společností. Současná revize byla publikována v roce 1992 a v současnosti je nejdéle používanou revizí od vzniku MKN. MKN-11 má být schválena v roce 2014 (International Advisory Group for the Revision of ICD-10 Mental and Behavioural Disorders, 2011). Původně měla revize vycházet každých 10 let, avšak aktuální edice má delší prodlevu. Ta je způsobena několika faktory, zejména finanční stránkou, náročností integrace nových, čím dál komplexnějších manuálů, do zdravotnických systémů, a v neposlední řadě také důrazem na dostatečné vědecké opodstatnění diagnostických kategorií (Sartorius, 2010). Hlavním cílem WHO je zlepšování veřejného zdraví. V případě této revize MKN toho chtějí dosáhnout hlavně tím, že se zaměří na zlepšení klinické využitelnosti manuálu. I když je vědecký základ důležitý, prozatím i přes pokroky v neurobiologii není možné postavit klinicky využitelnou klasifikaci pouze na nich, a vědeckost nemůže být jediným kritériem MKN (International Advisory Group for the Revision of ICD-10 Mental and Behavioural Disorders, 2011). Problém klinické užitečnosti jednotlivých diagnóz a kritérií není jednoduchý. Jemnější rozdělení duševních poruch a více diagnostických kritérií není problémem pro výzkumníky, kteří si mohou dovolit provádět složité statistické analýzy o mnoha proměnných. Pro mnoho psychiatrů v každodenní praxi by to ovšem bylo složitější a bylo by žádoucí, aby čas vyhrazený na pacienta radši trávili léčbou než složitými diagnostickými vyšetřeními. Navíc si jich jen velmi málo pamatuje všechna

53

diagnostická kritéria. Velké množství diagnóz nespecifikovaných poruch může také naznačovat, že současné kategorie jsou příliš složité nebo skutečnosti neodpovídají (Reed, 2010). Skutečný klinický přínos manuálu se výrazně odvíjí od toho, kdo jej bude využívat. V celosvětovém měřítku mnoho lidí s duševní poruchou nikdy psychiatra neuvidí. Podstatná část péče je poskytována psychology, sociálními pracovníky, praktickými lékaři nebo v rámci primární péče. Navíc chce WHO diagnostiku přiblížit i samotným nemocným, aby mohli dělat infomovaná rozhodnutí o své léčbě. Proto má být MKN11 uzpůsobena všem těmto potřebám a společně s hlavní verzí je vyvíjena i specializovaná verze pro pracovníky primární péče. Zároveň vliv výzkumu přispěl k nadměrné specifikaci jednotlivých diagnóz, které byly potřeba pro výběr jednotlivých probandů, což také klinickou využitelnost může ovlivňovat negativně (International Advisory Group for the Revision of ICD-10 Mental and Behavioural Disorders, 2011).

12.1.

Poruchy osobnosti v MKN-11

V čele Pracovní skupiny pro revizi klasifikace poruch osobnosti stojí Peter Tyrer. Připravovaný návrh navazuje na dlouhodobé výzkumy uskutečněné jím a jeho kolegy v oblasti poruch osobnosti (např. Crawford, Koldobsky, Mulder, & Tyrer, 2011; Tyrer & Alexander, 1979). Výsledný návrh se oproti alternativní diagnostice DSM-5 vymezuje tím, že bude jednodušší, bude více klinicky využitelný a chce diagnózu destigmatizovat (Tyrer, Crawford, & Mulder, 2011). Samotný algoritmus je rozdělen do tří jednoduchých kroků. Prvním krokem je vymezit, zda je vůbec nějaké narušení osobnosti přítomné. Je definováno čistě na interpersonální úrovni jako obecné vzorce narušení vztahů, které způsobují úzkost sobě nebo ostatním. Narozdíl od předchozích verzí MKN není toto narušení podmíněno věkovou hranicí, ale může být diagnostikováno kdykoliv (Tyrer, Crawford, Mulder, et al., 2011b). Hlavní částí algoritmu je však krok druhý, hodnocení závažnosti osobnostní patologie. Ta se hodnotí na čtyřbodové škále od osobnostních obtíží přes poruchu

54

osobnosti a komplexní poruchu osobnosti až po závažnou poruchu osobnosti. Osobnostní obtíže charakterizuje, že vztahování, vnímání a myšlení o svém okolí či sobě je rigidní skrze různé situace, nicméně není riziko vůči sobě či ostatním a obtíže jsou minimální. Vzniklé problémy se dají vysledovat k dané situaci a vyskytují se jen někdy. Osobnostní obtíže jsou subklinická kategorie a nebudou zahrnuty v kapitole o duševních poruchách, ale spíše v kapitole Z. Problémy u poruchy osobnosti už se nedají vysledovat k jednotlivé události, ale i když jsou dobře ohraničené, tak přetrvávají ve většině situací. Stejně jako u osobnostních obtíží je způsob vztahování se rigidní, ale výrazně se odklání od sociálních očekávání, problémy by měly být zřetelné aspoň ve 2 z oblastí kognice, afektivity, impulzivity, uspokojování potřeb nebo mezilidských vztahů. Risk vůči sobě či okolí existuje a sociální fungování je narušeno. U komplexní poruchy osobnosti již problémy zasahují mnoho různých oblastí osobnosti, mezilidské vztahy jsou narušené prakticky nezávisle na situaci, vznikají konflikty s ostatními, které často způsobují problémy v zaměstnání i ve volném čase. V případě závažné poruchy osobnosti jsou problémy stejné jako u komplexní, nicméně zde existuje velké riziko ublížení sobě nebo ostatním a musí dojít k vnějšímu zásahu, aby došlo ke snížení rizika. Názvy jednotlivých kategorií ještě nejsou finální a je možné, že dojde k jejich změně. (Crawford, Koldobsky, et al., 2011; Tyrer, Crawford, Mulder, et al., 2011b). Posledním krokem, ačkoliv nepovinným, je přiřazení dané poruchy osobnosti k jedné nebo více osobnostním dimenzím. Těch je v návrhu diagnózy 5, přičemž 4 z nich vycházejí z mnoha ostatních teorií osobnostních rysů, počínaje samotným Hippokratem a Galénem (flegmatik, sangvinik, melancholik a cholerik). Ty odpovídají navrhovaným

dimenzím

asociální/schizoidní,

obsedantní/anankastické,

úzkostné/závislé a dysociální/antisociální. K těm je přiřazena ještě emočně nestabilní dimenze, která odpovídá hraniční patologii. Tyto dimenze mají podle autorů dostatečnou klinickou využitelnost, jsou robustní a opakovatelné a mají evoluční základ (Tyrer, Crawford, Mulder, et al., 2011b). Asociální/schizoidní dimenze se vyznačuje lhostejností k interpersonálním vztahům, odstupem, menším projevem afektů a sníženou empatií. Může se však

55

občas vyznačovat i podivínským chováním charakteristickým spíše pro schizotypní poruchu. Dysociální/antisociální dimenze je součástí externalizujícího faktoru, který je sice nejlépe prozkoumán, ale mezi výzkumníky neexistuje velká shoda, jak ho rozdělit. Externalizující faktor v sobě zahrnuje rysy hraniční, histrionské, narcistické, paranoidní a antisociální poruchy osobnosti. Samotná dysociální dimenze je charakteristická agresivitou, lhostejností k potřebám ostatních, necitlivostí, manipulací a egocentricitou. Druhou dimenzí externalizujícího faktoru je emočně nestabilní. Má v sobě

prvky

antagonismu,

výkyvy

nálad,

negativním

afektem,

tendencemi

k sebenenávisti a sebepoškozování, impulzivitou a antagonismem. Úzkostná/závislá dimenze zahrnuje rysy jako nesmělost, stydlivost, pasivita a úzkost, neschopnost učinit rozhodnutí, které jsou nejčastěji spojovány s vyhýbavou a závislou poruchou osobnosti.

Poslední

dimenzí

je

obsedantní/anankastická,

která

má

prvky

obsedantní nebo anankastické poruchy osobnosti jako perfekcionismus, nadměrná pořádkumilovnost a svědomitost, opatrnost nebo rigidita (Mulder, Newton-Howes, et al., 2011; Tyrer, Crawford, Mulder, et al., 2011b).

12.2.

Kritika a komentáře

Radikální návrh na změnu zavedeného systému se přirozeně setkává s bouřlivou odezvou odborné veřejnosti. Simonsen (2011) se ptá, zda jsou faktorově-analytické studie opravdu tím nejlepším, co je k dispozici, protože jako jedny z mála statistických metod jsou u nich výsledky silně ovlivněny tím, jaká data se do nich vloží a jaká rotace se použije. Navíc statistické modely nejsou spojeny s žádnou teorií nebo principem, který by pomohl psychiatrům s pochopením dynamiky prožívání svých klientů (Simonsen, 2011). Jedním z hlavních cílů nového systému bylo řešit stigmatizaci poruch osobnosti. To se však nedá dělat pouhým přenálepkováním. Poruchy osobnosti jsou stigmatizovány svou interpersonální podstatou. To, co by stigma mohlo pomoct skutečně odstranit, jsou nové poznatky o biologické podstatě, snižování závažnosti v průběhu života apod. Skutečná destigmatizace probíhá edukací veřejnosti a nový

56

návrh by paradoxně podrýval veřejné programy, které na tuto edukaci byly zaměřeny a již v mnoha zemích proběhly. Také tím, že bude do manuálu zařazena i subklinická úroveň osobnostních obtíží může být patologizována i norma (Chanen, 2011; New, 2011; Silk, 2011; Simonsen, 2011). Většina autorů sice uznává, že hodnocení narušení interpersonálních vztahů sice je tím podstatným, nicméně jim chybí podstatná součást poruch osobnosti, narušení self a identity. Autoři návrhu sice argumentují tím, že nejsou přesvědčeni o jejich nezbytnosti pro diagnózu, navíc by jejich určování bylo moc složité, nicméně to zbavuje definici její komplexnosti. Mezi jednotlivými úrovněmi závažnosti osobnostní poruchy, případně její přitomnosti či nepřítomnosti, navíc nejsou zatím jasně vymezené hranice. Aby byla klasifikace použitelná, musí být reliabilní, a tím hrozí riziko, že bude nadměrně diagnostikována stupeň osobnostních obtíží, aby psychiatr nemusel narušovat terapeutický vztah tím, že pacientovi řekne, že má poruchu osobnosti. Otázka potom je dle jakých kritérií tyto hranice stanovit (Bateman, 2011; Chanen, 2011; Livesley, 2011; Paris, 2011; Silk, 2011; Simonsen, 2011). Kontroverzní je i výběr osobnostních dimenzí. Zařazení dimenze emoční nestability neprokázaly žádné výzkumy, což je u návrhu, který tak dbá na svůj empirický původ, nelogické. Má také hodně podobných prvků s úzkostnou/závislou dimenzí a jejich oddělení není statisticky prokazatelné. A proč také vybrat zrovna těchto pět dimenzí? Nakolik jsou blízké pětifaktorovému modelu? Mezi odborníky neexistuje shoda v tom, který z modelů osobnostních rysů je nejlepší. Celý návrh byl dílem úzké skupiny vědců, která vybrala jen malý vzorek výzkumů, přičemž upřednostňovala ty vlastní. Navíc v předchozích výzkumech vyšlo, že by stačily 3-4 dimenze, proč nakonec použít 5? A nestanou se nakonec osobnostní dimenze jen novými kategoriemi? Pro psychiatry bude složité pochopit, proč ve všech ostatních oblastech manuálu bude kategorický systém, jen u poruch osobnosti ne (Bateman, 2011; Gunderson & Zanarini, 2011; Chanen, 2011; Livesley, 2011). Ale pravděpodobně nejčastější kritikou bylo narušení kontinuity s předešlými výzkumy. Za posledních 20 let došlo k velkému posunu poznání ohledně poruch osobnosti. Návrh ignoruje etiologii, patogenezi, projevy a možnosti léčby. Tyto obavy

57

směřují hlavně k hraniční poruše osobnosti, která byla zkoumána nejvíc a byly pro ni vyvinuty účinné terapeutické postupy. Klasifikace pomocí navrhovaných dimenzí může diagnózu rozložit na jednotlivé části, které nebudou schopny ji dostatečně charakterizovat (Bateman, 2011; Gunderson & Zanarini, 2011; Chanen, 2011; New, 2011; Paris, 2011; Silk, 2011; Simonsen, 2011). Autoři přinesli na tuto kritiku odpověděli tak, že ví o problematičnosti nejasná definice závažnosti poruchy a chystají se na ní pracovat, nicméně zmínku o patologii self a identity zřejmě nezařadí. Co se týká kontinuity s výzkumy, zejména hraniční poruchy osobnosti, říkají, že bude třeba dělat výzkumy podle nového systému, kde se ukáže, zda pacienti s tím, čemu se dnes říká hraniční porucha mají nějaké specifické rysy a jestli je toto označení klinicky užitečné. Pak by se do nového systému zařadit dalo (Tyrer, Crawford, Mulder, et al., 2011a).

58

13. Diskuze Při zkoumání současných návrhů diagnostiky poruch osobnosti jsem se pokusil oblast prozkoumat v jejím historickém kontextu. Diskuzi bych rád otevřel porovnáním těchto návrhů, a potom dodal vlastní kritiku a pohled. Ačkoliv oba návrhy mají mnoho společného, některé části se liší podstatně. Nemohou se úplně shodnout ani v samotné definici. MKN-11 definuje poruchy osobnosti čistě na úrovni interpersonálních vztahů, zatímco DSM-5 zohledňuje i narušení self a identity. DSM navíc zahrnuje i obecná kritéria pro diagnózu poruchy osobnosti, která byla v MKN vypuštěna. Tím pádem je otázkou, zda bude jí nabídnutý popis dostatečný. Jak namítali někteří kritici, narušené interpersonální vztahy jsou součástí mnoho dalších duševních poruch, např. schizofrenie nebo poruch nálad, a brát tuto oblast jako jediné kritérum diagnózy mi přijde krátkozraké. Navíc, u DSM je i u interpersonální oblasti přesně popsáno, jaké prvky mohou být narušeny, případně jak. To však slibují autoři MKN napravit. Zřejmě nejpodobnějším prvkem mezi manuály je hodnocení závažnosti poruchy osobnosti, potažmo úrovně osobnostního fungování. Tím by se teoreticky mohlo zdát, že se zde nabízí největší příležitost pro harmonizaci obou systémů, ale i tak to bude problematické, opět díky definici. Každý stupeň škály osobnostího fungování v sobě zahrnuje přesně definované prvky související se self a interpersonálním fungováním. I v případě interpersonálního je však podobnost popisu s MKN-11 dost slabá, DSM-5 je mnohem komplexnější. V případě překladu diagnózy z jednoho systému do druhého by docházelo k mnoha nepřesnostem. V případě rozšíření definice MKN-11 by to snad mohlo být proveditelné. Autoři DSM-5 se rozhodli zachovat si kontinuitu s předchozím systémem a kategoriemi tím, že i přes podstatnou úpravu kritérií a vyřazením diagnóz, které se z výzkumů nezdály relevantní, nakonec specifické poruchy osobnosti ve své klasifikaci nechali. Autoři MKN-11 se rozhodli jejich vyřazením pro mnohem

59

radikálnější krok, čímž si vysloužili velkou kritiku. Svůj krok zdůvodňují tím, že pro ně ve svých výzkumech nenašli relevanci a nemohou používat zavedné diagnózy jen z toho důvodu, že mají zavedenou tradici. Kritici však namítají, že tím úplně popírají výzkumy, které jejich existenci opodstatňují, navíc zejména koncept hraniční poruchy osobnosti se ukazuje pro klinickou praxi velice užitečný. Posledním sdíleným prvkem obou systémů jsou osobnostní dimenze. I přes stejný koncept používají oba manuály dost odlišné konstrukty. MKN-11 vychází z prací Petera Tyrera a nabízí pouze minimalistickou definici každé oblasti. DSM-5 vychází z analýzy různých výzkumů a jejich definice jsou mnohem propracovanější. Samotné dimenze se v obou systémech podstatně liší. Navíc DSM-5 ještě každý rys rozšiřuje každou dimenzi o její individuální charakteristiky, kterých je dohromady 25. Nutno také podotknout, že v obou systémech je hodnocení osobnostních rysů nepovinné. V MKN-11 by ovšem opomenutí tohoto hodnocení znamenalo jen velmi vágní vymezení poruchy daného pacienta. K pochopení odlišností obou manuálů je třeba zvážit, k jakému účelu jsou vlastně sestavovány, případně z jakých tradic vychází. Za MKN je zodpovědna WHO, jejíž cílem je zvyšování světové úrovně zdraví. Jejich premisou je, že většina pacientů psychiatra nikdy neuvidí, a proto chce, aby s manuálem byl schopný zacházet prakticky každý. Navíc původně bylo MKN zamýšlena jako statistický nástroj k mapování prevalence nemocí ve světě. Hlavní důraz v nové revizi je klinická užitečnost. Navazuje na tradici MKN-8, která měla za úkol být srozumitelná i za cenu vlastní nedokonalosti. Je však otázka, nakolik tento přístup v dnešní době obstojí. DSM-5 má na druhou stranu na svědomí American Psychiatric Association. Její manuál je určen primárně pro psychiatry. Velkým problémem americké psychiatrie je však její velká politizace. Velká část americké veřejnosti si byla dobře vědoma toho, že vychází nová revize psychiatrického manuálu a autoři byly pod pečlivým dohledem. Navíc je v USA velice aktivní antipsychiatrické hnutí, takže jakékoliv změny musí být velice dobře odůvodněny. Pojišťovny na druhou stranu tlačí na ověřitelné a dobře měřitelné výsledky, a problémy, které vedly ke změně paradimatu v DSM-III, stále přetrvávají. Popis poruch osobnosti je velice podrobný a velice dobře

60

uzpůsoben pro výzkum. Vyvstává však opět problém harmonizace obou systémů, protože v USA je dané zákonem využívání MKN. Zatím je využívána klinická modifikace MKN-9, manuálu starého 35 let, zanedlouho má být zavedeno použití MKN-10. Právě nesoulad v diagnostice poruch osobnosti by mohl zabrzdit přijetí MKN-11 ještě na hodně dlouhou dobu. Jako další riziko vidím přílišný důraz na evidence-based přístup. Tento přístup vychází z koncekvencionalismu, přesvědčení, že hodnota každé akce se dá měřit podle výsledku. Měřit výsledky je však obzvláště v léčbě duševních nemocí často komplikované. Evidence-based přístup nám nabízí jednoduchý, logický přístup k uvažování a dělání rozhodnutí o léčbě. To však s přihlédnutím k nedokonalým diagnostickým nástrojům může vést ke zjednodušování komplikovaných psychických stavů. Navíc vzniká nebezpečí, že terapeutické přístupy bez jasných důkazů o efektivitě budou brané jako bez hodnoty, což může vyústit k zastavení rozvíjení potenciálně přínosných technik (Fonagy, Target, et al., 2005). To už se do jisté míry děje v USA, kde Národní institut duševního zdraví vydává granty jen pro neurobiologické výzkumy. Již na začátku jsem psal, že pochopit poruchy osobnosti se dá jen z pohledu různých paradigmat. Důraz na ateoretický přístup nezbytně omezuje komplexnost jejich popisu. Navíc teorie osobnostních rysů, ze které DSM a MKN vychází, nemusí být úplně přesná. Neurobiologické výzkumy ukazují, že spíše než rysy se dají vysledovat složité osobnostní systémy, které následně determinují chování, myšlení i afektivitu. DSM v této oblasti není tak rigidní, protože ve svých definicích

self

a

interpersonálního

chování

vychází

do

jisté

míry

s psychodynamického a kognitivního pohledu. Zahrnutí konkrétní teorie do definic by však zřejmě způsobilo velký rozruch o tom, které teorie by to měly být, případně kdo by měl vytvořit nějakou integrativní. I teď se ukazuje jako problém, že systémy sestavuje malá skupina odborníků, kteří nadměrně preferují vlastní výzkumy. Nabízí se

mi

zde

také

Operacionalizovanou

srovnání

s alternativními

psychodynamickou

diagnostickými

diagnostikou

(OPD).

přístupy, Jedná

např. se

o

diagnostickou metodu založenou na empirických psychodynamických konstruktech, jejímž primárním úkolem má být plánování léčby. To umožňuje díky pětiosovému

61

systému, na kterém hodnotí pacientovo prožívání nemoci, jeho interpersonální vztahy, intrapsychické konflikty a strukturu osobnosti. Pátá osa je vyhrazena pro diagnózu dle DSM či MKN. Takový systém je sice teoreticky zatížený a neřídí se striktně empirickými pravidly, dává však diagnostikovi určitou možnost volby, ale na druhou stranu nabízí vlastní standardizovanou metodu diagnostiky (polostrukturované interview), komplexnější pohled na pacienta a možnost formulovat terapeutické strategie. Tento manuál je již poměrně rozšířen v Německu a je proveden jeho překlad do češtiny (Cierpka, Grande, et al., 2007). Zůstává otázka klinické využitelnosti nových systémů. DSM-5 působí opravdu těžkopádně a diagnostikovat dle něj každého pacienta by asi zabralo opravdu neúměrně mnoho času. Je dost možné, že psychiatři by opět sklouzli spíše k určování diagnóz podle svých vlastních prototypů než podle kritérií a definic nastavených manuálem. Na druhou stranu by se však možná po zaškolení proces stal rutinou a časová náročnost by opadla. Návrh MKN-11 vypadá velice jednoduše a asi ho opravdu nebude mít moc problém použít každý, ovšem možná za cenu přesnosti. Jedním z hlavních současných problémů je heterogenita diagnóz, která zde může ještě narůst. V klinické praxi je také preferován spíše psychodynamický či kognitivně-sociální přístup, oproti výzkumu, kde je preferována psychologie osobnostních rysů a deskriptivní psychiatrie. Myslím, že je dobré si položit otázku, k čemu nám diagnóza vlastně má sloužit. Pokud to je pro směřování léčby, návrh MKN-11 nám toho moc o konkrétním pacientovi neřekne. Stejné to je u komunikace s kolegy. Naopak zřejmě bude excelovat ve svém rozšíření po světě a umožní lepší statistické zmapování epidemiologie. DSM-5 je mnohem specifičtější a tím pádem by mohl být v klinických podmínkách pro první dva účely užitečnější. Ani jeden z navrhovaných systémů není ideální a je dost možné, že ani návrh MKN-11 se do finální verze nedostane. Problém s diagnostikou poruch osobnosti je znám už od první verze DSM. Už tehdy se vědělo, že by byly lépe definovány dimenzionálně než kategoricky. Ani po více než 70 letech se nám ovšem nepodařilo sestavit

systém,

který

by

tomu odpovídal.

Současná

naděje

leží

upřena

62

k neurobiologickým výzkumům, které by mohly podat fyzické důkazy o tom, jak osobnost a její poruchy fungují, čímž by umožnily sestavit klasifikaci postavenou na faktech. Poznání se ovšem vyvíjí stále, takže je pravděpodobné, že nikdy nedostaneme klasifikaci absolutní.

63

14. Závěry Z komparativní analýzy připravovaných a alternativních systémů poruch osobnosti v MKN-11 a DSM-5 a jejich kritiky odbornou veřejností jsem došel k následujícím bodům:

Srovnání hlavních bodů diagnostiky poruch osobnosti MKN-11 a DSM-5 Tabulka 1. Srovnání MKN-11 a DSM-5 MKN-11

DSM-5

Pouze interpersonální definice poruchy

Definice poruchy osobnosti z hlediska

osobnosti

self, identity a interpersonálních vztahů

Hodnocení závažnosti poruchy

Hodnocení úrovně osobnostního

osobnosti na 4 stupních včetně

fungování na stupních 0-4 (0 značí

subklinické úrovně s poměrně nejasnou nepřítomnost poruchy osobnosti), definicí založené na interpersonálních

každý stupeň s přesným popisem

vztazích

požadavků z hlediska interpersonálních vzahů a self

Úplné vyřazení dosavadních

Ponechání 6 specifických poruch

diagnostických kategorií specifických

osobnosti, které jsou definovány

poruch osobnosti

popisem příznaků a diagnostickými kritérii z oblasti identity, sebeřízení, empatie, intimity a popisem charakteristických osobnostních rysů

Nepovinný výběr z 5 osobnostních

Nepovinný výběr z jiných 5

dimenzí, které jsou stručně popsány

osobnostních dimenzí a jejich 25 rozšiřujících charakteristik, které jsou podrobně popsány

64

Psán s cílem jeho celosvětového

Psán hlavně pro psychiatry v USA

rozšíření a využití převážně v primární péči Čistě dimenzionální model

Hybridní kategoricko-dimenzionální model

Hlavní okruhy kritiky: -

DSM-5 je příliš komplexní na to, aby byl v klinické praxi využitelný

-

MKN-11 je příliš zjednodušený, aby poskytl dostatečně komplexní obraz o dané poruše

-

MKN-11 svou radikální změnou a vyřazením dosavadních kategorií narušuje kontinuitu s dosavadními výzkumy

-

Oba systémy jsou sestaveny úzkou skupinou odborníků, která neúměrně upřednostňuje vlasní výzkumy

-

MKN-11 řeší stigmatizaci jen přenálepkováním a neřeší samotnou podstatu problému

-

Výběr osobnostních dimenzí neodpovídá přesně výzkumům

-

Nejasné definice v MKN-11

Na závěr bych ještě rád navrhl několik otázek, které by mohly posloužit jako inspirace pro budoucí výzkum nebo případné zamyšlení nad teoretickými východisky: -

Je ateoretický a evidence-based přístup dostatečný pro komplexní diagnostiku poruch osobnosti?

-

Je pouze interpersonální definice poruchy osobnosti dostatečná?

-

Je hodnocení závažnosti poruchy osobnosti dostatečně pro její zadefinování?

-

Odpovídají návrhy požadavkům klinické praxe a jsou dostatečně validní?

-

Mají dosavadní konstrukty poruch osobnosti dostatečné opodstatnění pro své zachování?

-

Nejsou klinicky využitelnější alternativní diagnostické manuály?

65

15. Souhrn V první kapitole jsem vymezil pojem osobnost pomocí minimalistické definice tím, že je dynamická a má potenciál pro různorodost a flexibilitu reakcí. Také jsem uvedl, že zdroje k chápání poruch osobnosti vychází historicky z přímých výpovědí subjektivních zážitků klientů, lidí z jejich okolí, životopisných událostí klienta a v poslední době také ze statistického zpracování dat. Zároveň však v této problematice neexistuje konsensus a na osobnost je nutno pohlížet z hlediska různých paradigmat. V současnosti existují 4 hlavní: psychodynamické, biologické, interpersonální a kognitivní. Jejich používání se podstatně liší v klinické praxi a výzkumu. Další kapitola se zabývá raným vývojem personologie a patologie osobnosti. Od původních antických typologií Hippokrata a Galéna jsem přešel k devatenáctému století, kam patří např. frenologie F. J. Galla a také rozvoj pojmu osobnostních rysů a statistického zpracování dat, související zejména s Fracisem Galtonem. Popsal jsem první psychiatrické pojmy připomínající poruchy osobnosti a různé studie charakteru či temperamentu. Následovaly práce Kraeplina, Schneidera a kapitolu jsem ukončil teoriemi osobnosti dle Freuda. Následující část práce se věnuje současnému pohledu na poruchy osobnosti z hlediska jejich hlavních paradigmat a teoretických přístupů. První byly biologické teorie, kde jsem popsal Cloningerův model a Multidimenzionální neurobehaviorální model Depue a Collinse. Cloningerův model v sobě zahrnuje 4 osobnostní dimenze, které se vztahují k vrozeným temperamentovým faktorům, a 3 získané charakterové faktory. Všechny tyto faktory dává do souvislosti se svými výzkumy a hledá jejich adekvátní reprezentace u poruch osobnosti. Multidimenzionální neurobehaviorální model chápe osobnostní rysy jako motivační systémy, které se adaptují na negativně či pozitivně podmíněné stimuly a odlišnosti v osobnosti jsou způsobeny individuální citlivostí na tyto podněty. Jako zástupce interpersonálních teorií jsem vybral Strukturální analýzu sociálního chování Lorny Benjamin. Tato analýza má sloužit jako čočka, kterou lze pozorovat 66

různé interpersonální vzorce a operacionalizovat je. Model se skládá ze tří dimenzí: interpersonální nebo intrapsychické zaměření, blízkost a vzájemná závislost. Kognitivní teorie vycházejí z evoluční teorie a tvrdí, že námi naučené strategie chování

jsou

pozůstatkem

adaptace

na

prostředí.

Pokud

jsou

rigidní

a

nekontrolované, popisujeme je jako poruchy osobnosti. Dalšími podstatnými prvky kognitivních teorií jsou tendence, což jsou integrované kognitivně-afektivně-motivační programy; kognitivní zkreslení, což jsou chyby v úsudku, které způsobují neadekvátní reakce; a hlavně schémata. Ty mají původ v základních emočních potřebách, raných zážitcích a temperamentu. Z psychodynamického

hlediska

je

pro

poruchy

osobnosti

jedním

z nejpodstatnějších konceptů Kernbergovo pojetí organizace osobnosti. Kernberg rozděluje osobnost na normální, neurotickou, hraniční a psychotickou úroveň organizace. Podle něj se na hraniční úrovni nacházejí veškeré poruchy osobnosti, které se vyznačují syndromem difuze identity, převahou používání primitivních obranných mechanismů, zejména splittingu a projektivní identifikace (v další podkapitole charakterizovány), a zachováním testování reality. Druhým zásadním konceptem je pro psychoanalytické vnímání poruch osobnosti pojem mentalizace, který zkoumal hlavně Peter Fonagy. Jde o schopnost vznikající opět v raném dětsví, která umožňuje si vytvářet mentální reprezentace duševních stavů druhých lidí i sebe a tím se lépe orientovat v sociálních situacích. Pokud dojde k narušení vývoje této funkce, v interpersonálním životě to způsobuje problémy, které jsou charakteristické hlavně pro hraniční poruchu osobnosti. Pětifaktorový model osobnosti vychází ze statistického zkoumání osobnostních rysů. Ze studií jazyka v něm bylo nalezeno 5 základních dimenzí: extraverze, přívětivost, svědomitost, neuroticismus a otevřenost. Mnoho autorů v současnosti hledá různé profily těchto rysů, které by byly charakteristické pro poruchy osobnosti. Také se ukazuje, že i pouhé extrémní hodnoty některých rysů by mohly poukazovat na jisté prvky, které se u poruch osobnosti nachází, např. extrémní hodnoty pólu neuroticismu jsou spojovány s emoční nestabilitou.

67

Poslední kapitolou v přehledu teorií jsou teorie integrativní. Tam uvádím Millonův evoluční model, který se skládá z tří dimenzí, podle kterých se determinuje přežití či vymření organismu, a to dimenze přežití, adaptace na prostředí, replikace. K nim přidává ještě specificky lidskou, kterou je kognice a abstrakce. Druhou integrativní teorií je Westenův model funčních domén, který má silný psychoanalytický základ a zaměřuje se spíše na strukturu osobnosti než její rysy. Zároveň však vychází i z empirických výzkumů, vývojové, klinické, kognitivní a sociální psychologie. Zkoumá v ní funkční domény osobnosti, úrovně narušení a osobnostní konfiguraci. Později ještě přidává dimenzi úrovně závažnosti patologie. V další části práce jsem se zaměřil na samotné diagnostické systémy. Prozkoumal jsem jejich předchůdce od Londýnských tabulek úmrtnosti Johna Graunta v 17. století až po Bertillonovu klasifikaci příčin úmrtí, která byla první verzí MKN. První revize, která zahrnovala kapitolu o duševních poruchách, však byla MKN-6. Vzhledem k hlavní funkci jako statistického manuálu však neobsahovala žádné popisy. Zhruba ve stejné době vychází i první verze DSM, která vznikla jako reakce na nedostatečnost adekvátní klasifikace v MKN po 2. světové válce. První a druhá verze DSM byly postaveny na psychoanalytických základech a vnímaly osobnost hlavně dynamicky, primární byla léčba a diagnostika byla druhotná. To se změnilo až v DSMIII, kde tlakem pojišťoven a antipsychiatrických hnutí byla psychiatrická veřejnost k legitimizování svého oboru a vznikl požadavek na lepší vědecké ukotvení manuálu a ateoretický přístup. V MKN-9 se poprvé objevily popisy jednotlivých diagnóz, které byly více rozšířeny v MKN-10. V jednotlivých podkapitolách mé práce jsou zde vedle sebe postaveny přístupy obou manuálů a zdůrazněny jejich rozdíly. V následujících

kapitolách

jsou

uvedeny

přístupy

k alternativní

a

připravované diagnostice poruch osobnosti v DSM-5 a MKN-11. DSM-5 představuje více komplexní přístup, který se skládá hodnocení úrovně osobnostního fungování, výběru specifické poruchy osobnosti a výběru specifických osobnostních rysů. Každá část této diagnostiky je v manuálu komplexně popsána a jsou jasně stanoveny její podmínky. MKN-11 na druhou stranu volí jednoduší přístup, který hodnotí závažnost osobnostní patologie a nepovinný výběr z 5 osobnostních dimenzí. Tyto kapitoly také

68

nabízejí popis problémů dosavadní klasifikace a kritiky a komentáře návrhů odborné veřejnosti. V diskuzi jsem oba tyto systémy porovnal, dal každý do kontextu s jeho polem využítí a ideovým základem. Výsledkem práce bylo vymezení jejich problémů na diskutabilní klinickou využitelnost, malou komplexnost, přílišný důraz na evidencebased přístup a rozdílné požadavky výzkumu a klinické praxe. Ani jeden z navrhovaných systémů se neukázal pro praktickou diagnostiku poruch osobnosti jako ideální. V závěrech jsem srovnal hlavní body obou manuálů, shrnul kritiku a komenáře a navrhl otázky pro budoucí výzkum a teoretické zamyšlení.

69

16. Literatura 1.

Allen, J. (2006). Mentalizing in practice. In J. Allen & P. Fonagy (Eds.), Handbook of mentalization-based treatment (pp. 3–30). Chichester: John Wiley

&

Sons,

Ltd.

Retrieved

from

http://books.google.com/books?hl=en&lr=&id=Aqxy57tnCPMC&oi=fnd&pg= PA3&dq=MENTALIZING+IN+PRACTICE&ots=A8Ve91GRW&sig=hk1qI7l36WEWoPNkjEzF1Ucloos 2.

American Psychiatric Association. (1952). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, First Edition (First.). Washington, DC: American Psychiatric Association.

3.

American Psychiatric Association. (1968). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Second Edition (Second.). Washington, DC: American Psychiatric Association.

4.

American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition (Third.). Washington, DC: American Psychiatric Association.

5.

American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition Revised: DSM-III-R. Washington, DC: American Psychiatric Association.

6.

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition: DSM-IV-TR® (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc.

7.

American Psychiatric Association. (2012). Rationale for the Proposed changes to the Personality Disorders in DSM-5 5-1-12. Retrieved March 09, 2013, from http://www.dsm5.org/Documents/Personality Disorders/Rationale for the Proposed changes to the Personality Disorders in DSM-5 5-1-12.pdf

70

8.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (5th ed.). Arlington, VA: Amer Psychiatric Pub Incorporated. Retrieved from dsm.psychiatryonline.org

9.

Ando, J., Ono, Y., & Yoshimura, K. (2002). The Genetic Structure of Cloninger’s Seven-Factor Model of Temperament and Character in a Japanese

Sample.

Journal

of

….

Retrieved

from

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1467-6494.05018/full 10.

Ando, J., Suzuki, A., & Yamagata, S. (2004). Genetic and environmental structure of Cloninger’s temperament and character dimensions. Journal of personality

disorders,

18(4),

379–393.

Retrieved

from

http://guilfordjournals.com/doi/abs/10.1521/pedi.2004.18.4.379 11.

Bateman, A. W. (2011). Throwing the baby out with the bathwater ? Personality and Mental Health, 5(4), 274–280. doi:10.1002/pmh

12.

Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2008). Mentalization-Based Treatment for BPD. Social Work in Mental Health, 6(1), 187–201. doi:10.1300/J200v06n01

13.

Beck, A., Freeman, A., & Davis, D. (2004). Cognitive Therapy of Personality Disorders (2nd ed.). New York: The Guilford Press. Retrieved from http://books.google.com/books?hl=en&lr=&id=3ydxV5fSUrMC&oi=fnd&pg=P A1&dq=Cognitive+Therapy+of+Personality+Disorders&ots=HnyjOUSgA&sig=UoXpV7CIPEai0yCUfX5J08bANFM

14.

Benjamin, L. S. (2003). Interpersonal reconstructive therapy: Promoting change in nonresponders. New Jersey: The Guilford Press. Retrieved from http://scholar.google.com/scholar?hl=en&btnG=Search&q=intitle:Interperson al+reconstructive+therapy#3

15.

Benjamin, L. S. (2005). Interpersonal Theory of Personality Disorders: The Structural Analysis of Social Behavior and Interpersonal Reconstructive Therapy Lorna. In M. Lenzenweger & J. Clarkin (Eds.), Major Theories of Personality Disorders (2nd ed., pp. 157–231). New York: The Guilford Press.

71

16.

Benjamin, L. S. (2010). Structural Analysis of Social Behavior (SASB): Studying the Nature of Nature. In L. Horowitz & S. Strack (Eds.), Handbook of interpersonal psychology: Theory, research, assessment, and therapeutic interventions (pp. 325–342). New Jersey: John Wiley & Sons, Inc. Retrieved from http://books.google.com/books?hl=en&lr=&id=a1jP6csDbTIC&oi=fnd&pg=P A29&dq=Handbook+of+interpersonal+psychology:+Theory,+research,+asse ssment,+and+therapeutic+interventions&ots=qG1icX2iv&sig=jtq80FvsOZxsOXQzOxjWhv_jo8I

17.

Berrios, G. (1993). European Views on Personality Disorders: A Conceptual History.

Comprehensive

Psychiatry,

34(1),

14–30.

Retrieved

from

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0010440X9390031X 18.

Bibring, G., Dwyer, T., Huntington, D., & Valenstein, A. (1961). A study of the psychological processes in pregnancy and of the earliest mother-child relationship. The Psychoanalytic Study of the Child, 16, 9–72. Retrieved from http://psycnet.apa.org/psycinfo/1962-06236-001

19.

Bion, W. (1963). Elements of Psycho-Analysis. London: Heinemann.

20.

Blashfield, R. (2000). Diagnostic Models and Systems. In A. S. Bellack & M. Hersen (Eds.), Comprehensive Clinical Psychology . Volume 4 (Vol. 4, pp. 57–80). Elsevier Science Ltd.

21.

Bradley, R., & Westen, D. (2005). The psychodynamics of borderline personality

disorder:

a

view

from

developmental

psychopathology.

Development and psychopathology, 17(4), 927–57. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16613425 22.

Calabrese, M. L., Farber, B. a, & Westen, D. (2005). The relationship of adult attachment constructs to object relational patterns of representing self and others. The Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 33(3), 513–30. doi:10.1521/jaap.2005.33.3.513

72

23.

Carver, C. (2001). Affect and the functional bases of behavior: On the dimensional structure of affective experience. Personality and Social Psychology

Review,

5(4),

345–356.

Retrieved

from

http://psr.sagepub.com/content/5/4/345.short 24.

Cierpka, M., Grande, T., Rudolf, G., von der Tann, M., & Staschf, M. (2007). The operationalized psychodynamic diagnostics system: clinical relevance, reliability

and

validity.

Psychopathology,

40(4),

209–20.

doi:10.1159/000101363 25.

Clark, L., Livesley, W., & Morey, L. (1997). Personality Disorder Assessment: the Challenge of Construct Validity. Journal of Personality Disorders,

11(3),

205–231.

Retrieved

from

http://guilfordjournals.com/doi/abs/10.1521/pedi.1997.11.3.205 26.

Clarkin, J. F. (2006). Psychotherapy for patients with borderline personality disorder: Focusing on the mechanisms of change. Journal of clinical psychology, 62(4), 405–410. doi:10.1002/jclp

27.

Clarkin, J. F., Lenzenweger, M. F., Yeomans, F. E., Levy, K. N., & Kernberg, O. F. (2007). An object relations model of borderline pathology. Journal of personality disorders, 21(5), 474–99. doi:10.1521/pedi.2007.21.5.474

28.

Clarkin, J. F., Yeomans, F. E., & Kernberg, O. F. (2006a). Psychotherapy for borderline personality: focusing on object relations. Arlington: American Psychiatric

Publishing,

Inc.

Retrieved

from

http://books.google.com/books?id=Nc055T6GOkcC&pgis=1 29.

Clarkin, J. F., Yeomans, F. E., & Kernberg, O. F. (2006b). Psychotherapy for Borderline Personality: Focusing on Object Relations. Washington, DC: American

Psychiatric

Publishing,

Inc.

Retrieved

from

http://books.google.com/books?hl=en&lr=&id=Nc055T6GOkcC&a mp;oi=fnd&pg=PR9&dq=Psychotherapy+for+Borderline+Personali ty:+Focusing+on+Object+Relations&ots=2XEfmjIjkU&sig=yYfVvm HZXlX0vs4gCzgcLBAssVw

73

30.

Cloninger, C. (1993). A Psychobiological Model of Temperament and Character.

Archives

of

general

psychiatry,

50(12),

975–990.

doi:10.1001/archpsyc.1993.01820240059008 31.

Cloninger, C., & Svrakic, D. (2000). Personality Disorders. In B. J. Sadock & V. A. Sadock (Eds.), Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry (7th ed., pp. 1723–1764). Philadephia: Lippincott Williams & Wilkins Publishers.

32.

Cramer, P. (2006). Protecting the self: Defense mechanisms in action. New York:

The

Guilford

Press.

Retrieved

from

http://books.google.com/books?hl=en&lr=&id=FNsmzylLagC&oi=fnd&pg=PA1&dq=Protecting+the+self:+Defense+mechanisms+in +action&ots=MEG8ZCyZ3L&sig=eWAdK8NrrDq6iH6mOQIgvrxeFmI 33.

Crawford, M. J., Koldobsky, N., Mulder, R., & Tyrer, P. (2011). Classifying personality disorder according to severity. Journal of personality disorders, 25(3), 321–30. doi:10.1521/pedi.2011.25.3.321

34.

Davis, M., Walker, D., & Lee, Y. (1997). Roles of the amygdala and bed nucleus of the stria terminalis in fear and anxiety measured with the acoustic startle reflex. Annals of the New York Academy of Sciences, 821(1), 305– 331.

Retrieved

from

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1749-

6632.1997.tb48289.x/full 35.

Depue, R. (2009). A multidimensional neurobehavioral model of personality disorders. In S. Wood, N. Allen, & P. Pantelis (Eds.), The Neuropsychology of Mental Illness (pp. 300–315). New York: Cambridge University Press. Retrieved

from

http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/09602011.2010.515077 36.

Depue, R., & Collins, P. F. (1999). Neurobiology of the structure of personality: dopamine, facilitation of incentive motivation, and extraversion. The Behavioral and brain sciences, 22(3), 491–517; discussion 518–69. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11301519

74

37.

Eisenberg, L. (1999). Promoting Mental Health Internationally. London: The Royal

College

of

Psychiatrists

Publications.

Retrieved

from

http://books.google.com/books?id=IGoz0E_krJ4C&pgis=1 38.

First, M. B. (2010). Paradigm shifts and the development of the diagnostic and statistical manual of mental disorders: past experiences and future aspirations. Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie,

55(11),

692–700.

Retrieved

from

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21070696 39.

Fonagy, P. (2000). Attachment and Borderline Personality Disorder. Journal of

the

American

Psychoanalytic

Association,

48(4),

1129–1146.

doi:10.1177/00030651000480040701 40.

Fonagy, P., & Bateman, A. W. (2006). Mechanisms of change in mentalization-based treatment of BPD. Journal of Clinical Psychology, 62(4), 411–430. doi:10.1002/jclp

41.

Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E., & Target, M. (2002). Affect Regulation, Mentalization and the Development of the Self. New York: Other Press. Retrieved

from

http://books.google.com/books?hl=en&lr=&id=9-

jBw9_9zSgC&oi=fnd&pg=PR7&dq=Affect+Regulation,+Mentalization+and+t he+Development+of+the+Self&ots=zGBAPMeHSK&sig=k1SKYocoGXf0Th_ NODgJ7q92uZw 42.

Fonagy, P., Target, M., Cottrell, D., Phillips, J., & Kurtz, Z. (2005). What Works For Whom?: A Critical Review Of Treatments For Children And Adolescents.

Guilford

Press.

Retrieved

from

http://books.google.cz/books?id=Z9Qngp_8xlgC 43.

Freud, S. (1926). Inhibitions, symptoms and anxiety (standart edition). London: Hogarth Press.

44.

Genderen, H. van, Rijkeboer, M., & Arntz, A. (2012). Theoretical Model: Schemas, Coping Styles and Modes. In M. van Vreeswijk, J. Broersen, & M. Nadort (Eds.), The Wiley-Blackwell Handbook of Schema Therapy (pp. 27– 40). Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. doi:10.1002/9781119962830

75

45.

Goldberg, L. (1990). An alternative“ description of personality”: the big-five factor structure. Journal of personality and social psychology, 10, 61–77. Retrieved from http://psycnet.apa.org/psycinfo/1991-09869-001

46.

Goretti, G. (2007). Projective identification: A theoretical investigation of the concept starting from ’Notes on some schizoid mechanisms’. The International Journal of Psychoanalysis, 88, 387–405. Retrieved from http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1516/4V21-4KV7-46G2-M8Q3/abstract

47.

Grant, B., & Chou, S. (2008). Prevalence, Correlates, Disability, and Comorbidity of DSM-IV Borderline Personality Disorder: Results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. The Journal of clinical psychiatry, 69(4), 533–545. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2676679/

48.

Gunderson, J., & Zanarini, M. (2011). Deceptively simple – or radical shift ? Personality and Mental Health, 5(4), 260–262. doi:10.1002/pmh

49.

Heim, A., & Westen, D. (2009). Theories of personality and personality disorders. In J. M. Oldham, A. E. Skodol, & D. S. Bender (Eds.), Essentials of Personality Disorders (pp. 1–41). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing,

Inc.

Retrieved

from

http://books.google.com/books?hl=en&lr=&id=CZbwI0VKlgC&oi=fnd&pg=PA13&dq=Theories+of+personality+and+personality+d isorders&ots=uIgUmnfFsL&sig=DPzdO6cQ8QDMiVtuDMJGE_8ONe8 50.

Hopwood, C. J. (2011). Personality Traits in the DSM–5. Journal of Personality

Assessment,

93(4),

398–405.

doi:10.1080/00223891.2011.577472 51.

Chanen, A. (2011). New era or false dawn ? Personality and Mental Health, 5(4), 281–285. doi:10.1002/pmh

76

52.

International Advisory Group for the Revision of ICD-10 Mental and Behavioural Disorders. (2011). A conceptual framework for the revision of the ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. World psychiatry : official journal of the World Psychiatric Association (WPA), 10(2), 86–92.

Retrieved

from

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3104876&tool=p mcentrez&rendertype=abstract 53.

Jang, K. L., Vernon, P. A., & Livesley, W. J. (2001). Behavioural-genetic perspectives on personality function. Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne

de

psychiatrie,

46(3),

234–44.

Retrieved

from

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11320677 54.

Kendell, R. E. (2002). The distinction between personality disorder and mental illness. The British Journal of Psychiatry, 180(2), 110–115. doi:10.1192/bjp.180.2.110

55.

Kernberg, O. (1984). Severe Personality Disorders. New Haven: Yale University Press.

56.

Kernberg, O. F. (n.d.). Transference Focused Psychotherapy for Borderline Patients. Retrieved from http://psybc.com/pdfs/library/KERNBERG.pdf

57.

Kernberg,

O.

Developmental Psychoanalytic

F. and

(1987). Clinical

Projection Aspects.

Association,

and

Projective

Journal 35(4),

of

Identification: the

American 795–819.

doi:10.1177/000306518703500401 58.

Kernberg, O. F. (2004). Aggressivity, narcissism, and self-destructiveness in the psychotherapeutic relationship. New Haven: Yale University Press.

59.

Klein, M. (1946). Notes on Some Schizoid Mechanisms. International Journal of Psychoanalysis, 27, 99–110.

77

60.

Lenzenweger, M. (2004). Individual Growth Curve Analysis Illuminates Stability and Change in Personality Disorder Features The Longitudinal Study of Personality Disorders. Archives of General Psychiatry, 61(61). Retrieved from http://archpsyc.ama-assn.org/cgi/reprint/61/10/1015.pdf

61.

Lenzenweger, M., Lane, M., Loranger, A., & Kessler, R. (2007). DSM-IV personality disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biological

Psychiatry,

62(6),

553–564.

Retrieved

from

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0006322306011929 62.

Livesley, J. (2011). Tentative steps in the right direction. Personality and Mental Health, 5(4), 263–270. doi:10.1002/pmh

63.

Mayes, R., & Horwitz, A. V. (2005). DSM-III and the revolution in the classification of mental illness. Journal of the history of the behavioral sciences, 41(3), 249–67. doi:10.1002/jhbs.20103

64.

McGlashan, T., Grilo, C., Sanislow, C. A., Ralevski, E., Morey, L. C., Gunderson, J. G., … Pagano, M. (2005). Two-Year Prevalence and Stability of Individual DSM-IV Criteria for Schizotypal, Borderline, Avoidant, and Obsessive- Compulsive Personality Disorders: Toward a Hybrid Model of Axis II Disorders. American Journal of Psychiatry, 162(5), 883–889. doi:10.1176/appi.ajp.162.5.883.Two-Year

65.

McGlashan, T. H., Grilo, C. M., Skodol, A. E., Gunderson, J. G., Shea, M. T., Morey, L. C., … Stout, R. L. (2000). The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study: baseline Axis I/II and II/II diagnostic cooccurrence. Acta psychiatrica Scandinavica, 102(4), 256–64. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11089725

66.

McWilliams, N. (1994). Psychoanalytic diagnosis: Understanding personality structure in the clinical process. New York: Guilford Press.

78

67.

Millon, T. (2003). Evolution: A generative source for conceptualizing the attributes of personality. In T. Millon & M. Lerner (Eds.), Handbook of psychology. Vol. 5, Personality and social psychology (pp. 3–30). New Jersey:

John

Wiley

&

Sons,

Inc.

Retrieved

from

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/0471264385.wei0501/full 68.

Millon, T. (2011). Disorders of Personality: Introducing a DSM/ICD Spectrum from Normal to Abnormal (Third.). New Jersey: John Wiley & Sons, Inc. Retrieved

from

http://books.google.com/books?hl=en&lr=&id=-

u5lAsunPu0C&oi=fnd&pg=PA1&dq=Disorders+of+Personality:+Introducing+ a+DSM/ICD+Spectrum+from+Normal+to+Abnormal&ots=9bxknlGBrA&sig= 5tQUJtA3kw10dMIhDlAI-sCxISM 69.

Millon, T., & Davis, R. (1995). Conceptions of Personality Disorders: Historical Perspectives, the DSMs, and Future Directions. In W. Livesley (Ed.), The DSM-IV Personality Disorders (p. 516). New York: Guilford Press. Retrieved from http://books.google.com/books?id=9AqPs9ootqoC&pgis=1

70.

Millon, T., Millon, C., & Meagher, S. (2004). Personality Disorders in Modern Life (2nd ed.). New Jersey: John Wiley & Sons, Inc. Retrieved from http://books.google.com/books?hl=en&lr=&id=mHnbLYVAn9kC&oi=fnd&pg= PA1&dq=Personality+Disorders+in+Modern+Life&ots=BF70oM3qaQ&sig=d ZKQ7Usx6--1ZJ5E3Gydm8DScJU

71.

Moriyama, I. M., Loy, R. M., & Robb-Smith, A. H. T. (2011). History of the statistical classification of diseases and causes of death. (H. Rosenberg & D. Hoyert, Eds.). Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. Retrieved from http://stacks.cdc.gov/view/cdc/5928/

72.

Mulder, R. T., Newton-Howes, G., Crawford, M. J., & Tyrer, P. (2011). The central domains of personality pathology in psychiatric patients. Journal of personality disorders, 25(3), 364–77. doi:10.1521/pedi.2011.25.3.364

79

73.

Mullins-Sweatt, S., & Widiger, T. (2006). The Five-Factor Model of Personality Disorder. In R. F. Krueger & J. L. Tackett (Eds.), Personality and Psychopathology (pp. 39–70). New York: The Guilford Press. Retrieved from http://books.google.com/books?hl=en&lr=&id=kJb4RZuMX9kC&oi=fnd&pg= PA39&dq=The+Five-Factor+Model+of+Personality+Disorder&ots=tDzPAxyfH&sig=MqQAzSfQ96pv5NN9DNaIrbSAUkE

74.

New, A. S. (2011). Partial Success ? Personality and Mental Health, 5(4), 301–303. doi:10.1002/pmh

75.

Oldham, J. (2009). Personality Disorders: Recent History and the DSM System. In J. M. Oldham, A. E. Skodol, & D. S. Bender (Eds.), Essentials of Personality Disorders (pp. 3–12). Washington, DC: American Psychiatric Publishing,

Inc.

Retrieved

from

http://books.google.com/books?hl=en&lr=&id=CZbwI0VKlgC&oi=fnd&pg=PR11&dq=essentials+of+personality+disorders&ots=uI jTlrdDkL&sig=xeVXQFMF1_aCJsNYOKorPL5sywo 76.

Oldham, J. M. (2005). Personality Disorders. Focus, III(3), 372–382.

77.

Oldham, J. M., Skodol, A. E., & Bender, D. S. (2009). Essentials of Personality Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc.

78.

Paris, J. (2005). NEUROBIOLOGICAL DIMENSIONAL MODELS OF PERSONALITY : A REVIEW OF THE MODELS OF CLONINGER, DEPUE, AND

SIEVER.

Journal

of

Personality

Disorders,

19(2),

156–170.

doi:10.1521/pedi.19.2.156.62629 79.

Paris, J. (2011). The promise and the problems. Personality and Mental Health, 5(4), 271–273. doi:10.1002/pmh

80.

Pinel, P. (1809). Traité médico-philosophique sur laliénation mentale. Paris: Brosson.

80

81.

Pretzer, J. L., & Beck, A. T. (2005). A Cognitive Theory of Personality Disorders. In M. F. Lenzenweger & J. F. Clarkin (Eds.), Major theories of personality disorder (2nd ed., pp. 43–113). New York: The Guilford Press.

82.

Prichard, J. (1835). A treatise on insanity and other disorders affecting the mind.

Sherwood,

Gilbert

and

Piper.

Retrieved

from

http://books.google.com/books?hl=en&lr=&id=yQkwt1f9SHwC&oi=fnd&pg= PR1&dq=Prichard+JC.+A+Treatise+of+Insanity.+London,&ots=LDTdp1SUo C&sig=2VBlDT8vcknFFj6VgGGGQPi4QjU 83.

Psychiatrické Centrum Praha. (2006). Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. Duševní poruchy a poruchy chování. Popisy klinických příznaků a diagnostická vodítka. Duševní poruchy a poruchy chování. Praha: … (3rd ed.).

Praha:

Psychiatrické

centrum

Praha.

Retrieved

from

http://scholar.google.com/scholar?q=Mezin%C3%A1rodn%C3%AD+klasifik ace+nemoc%C3%AD&btnG=&hl=en&as_sdt=0%2C5#2 84.

Reed, G. M. (2010). Toward ICD-11: Improving the clinical utility of WHO’s International Classification of mental disorders. Professional Psychology: Research and Practice, 41(6), 457–464. doi:10.1037/a0021701

85.

Reich, W. (1933). Character Analysis. London: Vision Press. Retrieved from http://scholar.google.com/scholar?q=Reich+Character+analysis+1933&btnG =&hl=en&as_sdt=0,5#3

86.

Sandler, J. (2012). The Concept of Projective Identification. In J. Sandler (Ed.), Projection, Identification, Projective Identification (pp. 13–26). London: Karnac

Books.

Retrieved

from

http://books.google.com/books?hl=en&lr=&id=fn69wddQzx4C&pgis=1 87.

Sartorius, N. (2010). Revision of the classification of mental disorders in ICD-11 and DSM-V: work in progress. Advances in Psychiatric Treatment, 16(1), 2–9. doi:10.1192/apt.bp.109.007138

88.

Shaffer, D. (1996). A Participant’s Observations: Preparing DSM-IV. Canadian journal of psychiatry, 41, 325–329.

81

89.

Shedler, J., Beck, A., Fonagy, P., Gabbard, G. O., Gunderson, J. G., Kernberg, O. F., … Westen, D. (2010). Personality Disorders in DSM-5. The American journal of psychiatry, 167(9), 1026–28. doi:10.1146/annurevclinpsy-032511-143131

90.

Silk, K. (2011). The risks may be too high. Personality and Mental Health, 5(4), 296–300. doi:10.1002/pmh

91.

Simonsen, E. (2011). A clinician’s view of the proposed changes. Personality and Mental Health, 5(4), 286–295. doi:10.1002/pmh

92.

Skodol, A. E. (2011). Revision of the personality disorder model for DSM-5. American

Journal

of

Psychiatry,

168(1),

97–97.

Retrieved

from

http://psychiatryonline.org/article.aspx?articleid=102569 93.

Skodol, A. E. (2012). Personality Disorders in DSM-5. Annual review of clinical psychology, 8, 317–44. doi:10.1146/annurev-clinpsy-032511-143131

94.

Skodol, A. E., Bender, D. S., Morey, L. C., Clark, L. A., Oldham, J. M., Alarcon, R. D., … Siever, L. J. (2011). Personality disorder types proposed for

DSM-5.

Journal

of

personality

disorders,

25(2),

136–69.

doi:10.1521/pedi.2011.25.2.136 95.

Skodol, A. E., Bender, D. S., Oldham, J. M., Clark, L. A., Morey, L. C., Verheul, R., … Siever, L. J. (2011). Proposed changes in personality and personality disorder assessment and diagnosis for DSM-5 Part II: Clinical application. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, 2(1), 23–40. doi:10.1037/a0021892

96.

Torgersen, S., Kringlen, E., & Cramer, V. (2001). The prevalence of personality disorders in a community sample. Archives of general psychiatry,

58(6),

590–6.

Retrieved

from

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3002331&tool=p mcentrez&rendertype=abstract 97.

Tyrer, P., & Alexander, J. (1979). Classification of personality disorder. The British Journal of Psychiatry, 135(2), 163–167. doi:10.1192/bjp.135.2.163

82

98.

Tyrer, P., Crawford, M., & Mulder, R. (2011). Reclassifying personality disorders. Lancet, 377(9780), 1814–5. doi:10.1016/S0140-6736(10)61926-5

99.

Tyrer, P., Crawford, M., Mulder, R., Blashfield, R., Farnam, A., Fossati, A., … Clark, L. A. (2011a). A classification based on evidence is the first step to clinical

utility.

Personality

and

Mental

Health,

5(4),

304–307.

doi:10.1002/pmh 100. Tyrer, P., Crawford, M., Mulder, R., Blashfield, R., Farnam, A., Fossati, A., … Clark, L. A. (2011b). The rationale for the reclassification of personality disorder in the 11th revision of the International Classification of Diseases ( ICD-11 ). Personality and Mental Health, 5(4), 246–259. doi:10.1002/pmh 101. Westen, D., Gabbard, G. O., & Blagov, P. (2006). Personality structure as a context for psychopathology. In R. F. Krueger & J. L. Tackett (Eds.), Personality and Psychopathology (pp. 335–384). New York: The Guilford Press.

Retrieved

from

http://books.google.com/books?hl=en&lr=&id=kJb4RZuMX9kC&oi=fnd&pg= PA335&dq=westen+personality+structure&ots=tDyQDzGkI&sig=a6d0YpZnatAeiV92gMu2wSYbOqI 102. Westen, D., & Shedler, J. (2000). A Prototype Matching Approach to Diagnosing Personality Disorders: Toward DSM-V. Journal of Personality Disorders,

14(2),

109–126.

Retrieved

from

http://guilfordjournals.com/doi/pdf/10.1521/pedi.2000.14.2.109 103. Westen, D., Shedler, J., & Bradley, R. (2006). A prototype approach to personality disorder diagnosis. The American journal of psychiatry, 163(5), 846–56. doi:10.1176/appi.ajp.163.5.846 104. Widiger, T. (2001). Official classification systems. In W. Livesley (Ed.), Handbook of personality disorders. Theory, research and treatment (pp. 60– 83).

New

York:

The

Guilford

Press.

Retrieved

from

http://books.google.com/books?hl=en&lr=&id=elucB0qlM4kC&oi=fnd&pg=P A60&dq=widiger+official+classification+systems&ots=j_UaMyaQeI&sig=dTe tfp8jcpfYqzfJD5_WakrQMec

83

105. Widiger, T. (2012a). The Oxford Handbook of Personality Disorders. New York:

Oxford

University

Press.

Retrieved

from

http://books.google.cz/books?id=nqOBunfGoNgC 106. Widiger, T. A. (2012b). Historical Developments and Current Issues. In T. Widiger (Ed.), The Oxford Handbook of Personality Disorders (pp. 13–34). New York: Oxford University Press. 107. World Health Organization. (n.d.). History of the development of the ICD. Retrieved

November

02,

2013,

from

http://www.who.int/classifications/icd/en/HistoryOfICD.pdf 108. World Health Organization. (1957). International Classification of Diseases. 7th revision. Manual of the International Statistical Classification of Diseases, Injuries, and Causes of Death. Geneva: World Health Organization.

Retrieved

from

http://scholar.google.com/scholar?hl=en&btnG=Search&q=intitle:MANUAL+ OF+THE+INTERNATIONAL+STATISTICAL+CLASSIFICATION+OF+DISEA SES+,+INJURIES+,+AND#1 109. World Health Organization. (1967). International Classification of Diseases. 8th revision. Manual of the International Statistical Classification of Diseases, Injuries, and Causes of Death (Vol. 1). Geneva: World Health Organization.

Retrieved

from

http://scholar.google.com/scholar?hl=en&btnG=Search&q=intitle:Manual+of +the+international+statistical+classification+of+diseases,+injuries,+and+cau ses+of+death#1 110. World Health Organization. (1977). International Classification of Diseases. 9th revision. Manual of the International Statistical Classification of Diseases, Injuries, and Causes of Death (Vol. 1). Geneva: World Health Organization.

Retrieved

from

http://scholar.google.com/scholar?hl=en&btnG=Search&q=intitle:MANUAL+ OF+THE+INTERNATIONAL+STATISTICAL+CLASSIFICATION+OF+DISEA SES,+INJURIES,+AND+CAUSES+OF+DEATH#1

84

111. World Health Organization. (1993a). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Guidelines. Geneva: World Health Organization. 112. World Health Organization. (1993b). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research. Geneva: World Health

Organization.

Retrieved

from

http://books.google.com/books?hl=en&lr=&id=QiWPj_23ei4C&oi=fnd&pg=P R5&dq=The+ICD10+Classification+of+Mental+and+Behavioural+Disorders+Diagnostic+criteri a+for+research&ots=Enra9Tx5PE&sig=dfBOd7OdkqofqWKlw2Cp5kernr8 113. Young, J., Klosko, J., & Weishaar, M. (2003). Schema Therapy: A Practitioner Guide. New York: The Guilford Press. Retrieved from http://books.google.com/books?hl=en&lr=&id=vScjGGgJEZgC&oi=fnd&pg= PP2&dq=Schema+Therapy:+A+Practitioner+Guide&ots=hR0XaEIe1L&sig= 4-L6IwqmfZTnJyTIgGLUYk2JuL4

85

Přílohy Příloha č. 1: Formulář zadání diplomové práce Univerzita Palackého v Olomouci

Studijní program: Psychologie

Filozofická fakulta

Forma: Prezenční

Akademický rok: 2012/2013

Obor/komb.: Psychologie (PS)

Podklad pro zadání DIPLOMOVÉ práce studenta

PŘEDKLÁDÁ: PEŘICH Tomáš

ADRESA U Farmy 1281, Karviná - Ráj

OSOBNÍ ČÍSLO F08142

TÉMA ČESKY: Srovnání současných a navrhovaných systémů diagnostiky poruch osobnosti v MKN a DSM NÁZEV ANGLICKY: Comparison of current and proposed personality disorder diagnosis systems in ICD and DSM VEDOUCÍ PRÁCE: PhDr. Radko Obereignerů, Ph.D. - PCH ZÁSADY PRO VYPRACOVÁNÍ: 1. Studium literatury z oblasti psychopatologie, psychologie osobnosti, teorie poruch osobnosti, psychodiagnostiky. Zpracování současných výzkumů zabývajících se poruchami osobnosti.

2. Zvláštní orientace: současný přehled výzkumů týkajících se poruch osobnosti a jejich klasifikací pomocí dimenzionálního systému. Připravovaná revize DSM-5 a srovnání jejího přístupu k poruchám osobnosti se současnými klasifikacemi DSMIV a MKN-10. Prozkoumání různých psychologických přístupů k charakteristice poruch osobnosti. 3. Formulovat projekt práce od základního problému a výchozích výzkumných otázek ke stanovení orientační osnovy práce, metodiky a cíle práce. 4. Pravděpodobný cíl práce: Teoretická práce. Srovnání současných a připravovaných systémů diagnostiky poruch osobnosti DSM a MKN, zhodnocení jejich kladů a záporů ve světle výzkumů a komentářů odborné veřejnosti. Prozkoumání historického vývoje a alternativních možností. 5. Parametry práce: V souladu s metodickými pokyny katedry. SEZNAM DOPORUČENÉ LITERATURY: Lenzenweger, M., & Clarkin, J. (2004). Major Theories of Personality Disorder (2nd ed.). New York: The Guilford Press Milion, T., & Grossman, S. (2004). Personality disorders in modern life. John Wiley & Sons Inc. Millon, T. (2011). Disorders of Personality: Introducing a DSM/ICD Spectrum from Normal to Abnormal (Third.). New Jersey: John Wiley & Sons, Inc. Oldham, J. M. (2005). Personality Disorders. Focus, 111(3), 372-382. Skodol, A. E. (2012). Personality Disorders inDSM-5. Annual review of clinical psychology, 8, 317-44. doi: 10.1146/annurev-clinpsy-032511-143131 Tyrer, P., Crawford, M., Mulder, R., Blashfield, R., Farnam, A., Fossati, A., Kim, Y., et al. (2011). The rationale for the reclassification of personality disorder in the 11th revision of the International Classification of Diseases (ICD-11). Personality and Mental Health, 5(4), 246-259. doi:10.1002/pmh

Příloha č. 2: Český a cizojazyčný abstrakt diplomové práce ABSTRAKT DIPLOMOVÉ PRÁCE

Název práce: Srovnání současných a navrhovaných systémů diagnostiky poruch osobnosti v MKN a DSM Autor práce: Tomáš Peřich Vedoucí práce: PhDr. Radko Obereignerů, PhD. Počet stran a znaků: 85 stran a 145 489 znaků Počet příloh: 2 Počet titulů použité literatury: 113

Abstrakt (800-1200 zn.): Cílem této práce je komparativní analýza připravovaných systémů diagnostiky poruch osobnosti v DSM-5 a MKN-11 a jejich zařazení do historického a teoretického kontextu. Je popsán raný vývoj personologie, výběr současných

teoretických

připravovaných

systémů.

přístupů, Oba

vývoj

zahrnují

diagnostických diagnostiku

systémů

poruch

a

návrhy

osobnosti

na

dimenzionálním modelu jejich závažnosti a vyznačení přítomných osobnostních rysů. V DSM-5 navíc zůstává diagnostika specifických poruch osobnosti. V diskuzi jsou návrhy DSM-5 a MKN-11 porovnány mezi sebou, je zvážena jejich klinická využitelnost, kritika odborné veřejnosti, možné problémy, alternativní možnosti a možný vývoj do budoucna. V závěru jsou vypsány hlavní body rozdílů manuálů, jsou shrnuty hlavní body kritiky a navrženy otázky pro budoucí zkoumání.

Klíčová slova: DSM-5, MKN-11, poruchy osobnosti, psychodiagnostický manuál

ABSTRACT OF THESIS

Title: Comparison of current and proposed personality disorder diagnosis systems in ICD and DSM Author: Tomáš Peřich Supervisor: PhDr. Radko Obereignerů, PhD. Number of pages and characters: 85 pages and 145 489 characters Number of appendices: 2 Number of references: 113

Abstract (800-1200 characters): Objective od this thesis is comparative analysis of proposed personality disorder diagnostic systems in DSM-5 and ICD-11 and its inclusion in historical and theoretical context. Early development of personology, selection of contemporary theoretical approaches, development of diagnostic systems and proposals of prepared systems are described. Both include diagnostics of personality disorders with dimensional model of their severity and specification of personality domains present. Moreover, diagnosis of specific personality disorders is retained in DSM-5. In discussion, DSM-5 and ICD-11 proposals are compared, clinical utility, peer critique, possible problems, alternatives and possible development are considered. In conclussion, main differences between manuals are listed, main points of critiques are summarized and questions for future research are proposed.

Key words: DSM-5, ICD-11, personality disorders, psychodiagnostic manual