Sport en het risico op knieartrose

April 2012, Groningen

Sport en het risico op knieartrose Een literatuurstudie

Naam: Studentnummer: School: Begeleider:

Patricia Regensburg 317900 Hanzehogeschool Groningen, Fysiotherapie Miriam van Ittersum

Voorwoord In blok 3 van mijn studie fysiotherapie kreeg ik voor het eerst te maken met artrose. Ik wist dat het in de volksmond slijtage genoemd werd en dat het veel voor komt onder ouderen. Na het volgen van dit blok bleef ik het apart vinden dat er bij zo’n veelvoorkomend probleem eigenlijk maar weinig bekend is over de oorzaak. Een jaar geleden kreeg mijn vader de diagnose knieartrose, waardoor mijn interesse voor dit onderwerp nog eens werd aangewakkerd. Mijn interesse voor artrose en mijn liefde voor sport maakten dat ik het liefst deze twee onderwerpen met elkaar zou combineren binnen mijn afstudeeropdracht. In het kader van mijn afstudeeropdracht ben ik toen op zoek gegaan naar informatie over deze onderwerpen en bleek dat de relatie tussen sport en artrose nog niet volledig duidelijk is. Om het onderwerp wat specifieker te maken is er voor knieartrose gekozen, omdat dit het meeste voorkomt. De hulp van mijn scriptiebegeleidster Miriam van Ittersum is essentieel geweest bij het opzetten en voltooien van dit literatuuronderzoek. Ik wil haar hierbij bedanken voor haar kritische blik, duidelijke feedback en tijd.

Groningen, april 2012 Patricia Regensburg

2

Samenvatting Aanleiding: Het gebrek aan duidelijkheid over de rol van sporten in het ontstaan van knieartrose heeft mij ertoe gezet dit onderzoek op te zetten. Het doel van dit onderzoek is om aan te tonen of sportende mensen wel of niet een groter risico lopen om knieartrose te krijgen. De onderzoeksvraag luidt: ‘Geeft het beoefenen van sport een verhoogd risico op het krijgen van knieartrose?’. Methode: Er is een literatuurstudie verricht waarbij gebruik is gemaakt van de databases Cochrane Library, EBSCOhost, PubMed, PubMedCentral, Sciencedirect en PEDro. Hierbij werden de volgende vrije tekst woorden en/of combinaties gebruikt: osteoarthritis, artrosis deformans, human cartilage, knee, sport, athletes, former athletes, prognostic factors, risk factors, epidemiological/epidemiology. De artikelen moesten Nederlandstalig of Engelstalig zijn en tussen de periode van het jaar 2000 en 2012 zijn uitgegeven. Er is gezocht naar reviews (al dan niet systematisch), randomized controlled trials, cohort studies en casecontrol studies. Resultaten: Dertien studies voldeden aan de inclusiecriteria, waarvan vier reviews, twee cohort studies, twee cross- sectionele studies en vijf casecontrol studies. Deze zijn beoordeeld met behulp van critical appraisal sheets van het Center of Evidence Based Medicine. Conclusie: Het beoefenen van non- impactsporten op recreatief niveau vormt geen verhoogd risico op het krijgen van knieartrose. Wel relevante risicofactoren zijn het beoefenen van topsport, een geschiedenis van trauma van het kniegewricht en het beoefenen van impactsporten (op alle niveaus).

Inleiding Artrose is de meest voorkomende gewrichtsaandoening van het bewegingsapparaat. Het houdt een langzaam en wisselend progressief verlies van gewrichtskraakbeen in. Hiernaast kunnen ook veranderingen plaatsvinden van het subchondrale bot en kunnen osteofyten gevormd worden. Periodiek kan er een gewrichtsontsteking ontstaan doordat het synoviaal membraan geprikkeld wordt. Personen met artrose van de knie ervaren pijn, stijfheid en op den duur achteruitgang in het dagelijks functioneren, welke vermoedelijk ontstaat door voornamelijk gebrek aan beweging. Daarnaast kan er sprake zijn van verminderde beweeglijkheid van de gewrichten, verminderde spierkracht, instabiliteit van de gewrichten en crepitaties. Bij knieartrose zit de pijn meestal in en rondom de knie, maar soms wordt de pijn ook gevoeld in het bovenbeen of de heup. Ook kan door

toenemende destructie van de gewrichtsstructuren een standsverandering ontstaan, wat kan resulteren in een varus- of valgusstand van de knie. Dit kan er weer toe leiden dat men instabiliteit van de knie ervaart. Vaak is er sprake van radiologische afwijkingen, maar deze houden maar in geringe mate verband met de symptomatische klachten. Soms zijn er radiologische afwijkingen die passen bij artrose zonder dat men pijnklachten of bewegingsbeperkingen heeft. De klinische diagnose wordt gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek, in de dagelijkse praktijk is dit de voornaamste werkwijze. Daarnaast wordt in sommige gevallen laboratoriumonderzoek en/ of radiologisch (röntgen) onderzoek verricht, maar dit is niet noodzakelijk bij een patiënt met een klassieke anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek.1 Over de oorzaak van artrose zijn nog

3

veel vragen. Er kan slechts bij een kleine groep patiënten een duidelijke oorzaak van de artrose worden aangewezen, zoals ongevalletsel met gewrichtsbeschadiging of een (zeldzame) aangeboren afwijking. Erfelijke factoren spelen ook een belangrijke rol, evenals overgewicht, sommige zware beroepen en sporten. Artrose kan ontstaan door andere gewrichtsaandoeningen, zoals reumatoïde artritis of een meniscusbeschadiging. Lokale gewrichtsfactoren lijken ook steeds duidelijker een rol te spelen in het ontstaan van artrose. Voorbeelden van zulke factoren zijn laxiteit van het gewricht, spierzwakte rond het gewricht, abnormale stand van de gewrichtsuiteinden en abnormale proprioceptie. Artrose komt echter minder vaak voor bij mensen met osteoporose. Een hoge botmineraaldichtheid wordt juist weer geassocieerd met een verhoogde incidentie van artrose en laat hierbij een ongunstiger beloop zien. Of hier sprake is van een causale relatie of een samenhang met een derde, onbekende variabele is nog onduidelijk.2 Op 1 januari 2007 hadden naar schatting 197.000 mannen en 353.000 vrouwen in Nederland heup- en/of knieartrose. Dit komt overeen met 24,5 op de 1000 mannen en 42,7 op de 1000 vrouwen. Knieartrose komt meer voor dan heupartrose en het risico op artrose neemt toe met de leeftijd. Per jaar wordt 4,3% van de mensen met heup- en/of knieartrose door de huisarts verwezen naar de fysiotherapeut. Op basis van alleen demografische ontwikkelingen is de verwachting dat het absolute aantal personen met artrose tussen het jaar 2000 en 2020 zal stijgen met maar liefst 40%. Als men ook rekening houdt met een toekomstige stijging van personen met ernstig overgewicht (BMI >30), zal de prevalentie in de toekomst mogelijk nog groter zijn.1 De werkgebonden belasting van gewrichten zal naar verwachting echter afnemen, wat de verwachte

toename in prevalentie enigszins kan verminderen.2 Sporten is een populaire vrijetijdsbesteding in veel westerse landen. Het wordt aanbevolen door artsen en fysiotherapeuten, waarbij een scala aan voordelen worden gegeven. Bijvoorbeeld omdat het helpt om op gewicht te blijven, goed is tegen hart- en vaatziekten en het verbetert het psychologische welzijn.3 Hierdoor gaan er steeds meer mensen een sport beoefenen, op welk niveau dan ook. De rol van sporten in het ontstaan van knieartrose is niet volledig duidelijk. Bekend is dat zwaarlijvigheid een risicofactor vormt voor de ontwikkeling van (voornamelijk) knieartrose.4 Mogelijk komt dit door de vergrote belasting op de gewrichten. Sporten is dus op veel vlakken goed voor de mens, maar in hoeverre is het goed voor de gewrichten? Als zwaarlijvige mensen door de vergrote belasting meer kans hebben op artrose, zullen sportende mensen dan ook meer kans hebben omdat ze hun gewrichten tijdens het sporten zwaarder belasten? Mocht dit zo zijn, dan is het te verwachten dat er in de toekomst meer mensen bij de fysiotherapeut zullen komen met artrose, gezien de stijging van het aantal sportende mensen. De hoofdvraag van dit onderzoek luidt: ‘Geeft het beoefenen van sport een verhoogd risico op het krijgen van knieartrose?’. Het doel van dit literatuuronderzoek is om aan te tonen of het beoefenen van sport, op welk niveau dan ook, invloed heeft op het ontstaan van knieartrose, zodat risicogroepen beter geïdentificeerd kunnen worden en artsen en fysiotherapeuten specifiekere adviezen en behandelingen kunnen geven.

Methode Om antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag is er een literatuuronderzoek verricht. Er werden artikelen gezocht die beschrijven of het

4

beoefenen van verschillende sporten een prognostische factor is voor het ontwikkelen van artrose in het kniegewricht. Ook werd er gezocht naar al bekende prognostische factoren voor het ontwikkelen van artrose in het kniegewricht. Gezocht is in de volgende online databanken: EBSCOhost, PubMed, PubMedCentral, Sciencedirect, PEDro, en Cochrane Library. Omdat de databanken PEDro, en Cochrane Library geen aanvullende artikelen opleverden, worden deze niet verder besproken. Om enkel relevante artikelen weer te geven werden de volgende vrije tekst woorden en/of combinaties gebruikt: osteoarthritis, artrosis deformans, human cartilage, knee, sport, athletes, former athletes, prognostic factors, risk factors, epidemiological/epidemiology. De gebruikte zoektermen leverden een groot aantal artikelen op. In figuur 1 t/m 4 staat weergegeven hoeveel artikelen elke uitgevoerde zoekactie heeft opgeleverd in elke databank en welke zoekwoorden daarbij zijn gebruikt. De verschillende bronnen werden in de databanken geselecteerd op “relevantie”. De artikelen die het meest overeenkwamen met de ingevulde zoektermen kwamen op deze manier als eerste naar voren. Echter werden er nog steeds veel titels gevonden. In alle databanken werd er verder gelimiteerd op basis van het jaar van publicatie, er werden alleen artikelen geïncludeerd vanaf het jaar 2000 tot 2012. In EBSCOhost (figuur 1) werd verder gelimiteerd door alleen op het onderwerp ‘humans’ te zoeken en een aantal hoofdonderwerpen te kiezen. Gekozen werd voor de hoofdonderwerpen (of een combinatie van) osteoarthritis knee epidemiology, sports, osteoarthritis, knee physiopathology, knee surgery, knee joint physiopathology. Om selectiever te werk te gaan in ScienceDirect (figuur 2) is er voor gekozen alleen artikelen weer te geven. Boeken of referenties die de

databank liet zien werden niet gebruikt. Daarnaast was het mogelijk het ‘topic’ aan te vinken. Hier werd gekozen voor (of een combinatie van) de topics osteo arthritis, articular cartilage, sport, athlete, knee. In PUBMed (figuur 3) en PUBMedCentral (figuur 4) gaf de combinatie van zoekwoorden nog een redelijk groot aantal artikelen weer. Om zo weinig mogelijk relevante artikelen te missen is er besloten de titels te gaan screenen op relevantie voor de onderzoeksvraag. Verder werd er in elke databank gezocht op de volgende zoekwoorden in combinatie met ‘knee osteoarthritis’: prognostic factors, risk factors, epidemiology. Uit deze zoekopdracht kwamen enkel onbruikbare artikelen, onder andere over de effecten van behandelmethoden op osteoartritis (OA) of na een total knee replacement en over de kwaliteit van leven van mensen met OA in de knie. Nadat de verschillende artikelen in de databanken gevonden waren, is er verder gekeken of deze wel geschikt waren voor dit onderzoek. Allereerst werd tijdens het zoeken in de databanken al de titels beoordeeld, op deze manier werd er al een goed beeld gevormd of het over OA in het kniegewricht ging en de invloed van sporten hierop. Ook konden al eerder gevonden artikelen worden weggehaald. Na de selectie van de titels werd de abstract van de overgebleven artikelen gelezen. Hierbij werd ook gekeken of het artikel voldeed aan de selectiecriteria (zie tabel 1). Van de 16 gevonden artikelen waren er 13 volledig geschikt voor dit onderzoek. In de overige 3 artikelen werd voornamelijk over OA in het algemeen gesproken, zonder specifieke gegevens over het kniegewricht.

5

Tabel 1. Selectiecriteria Inclusiecriteria

Exclusiecriteria

Artikelen vanaf 2000 t/m heden

Invloed van OA op de kwaliteit van leven

Onderzoek bij mensen

Behandeling van OA

Nederlands of Engelstalig

Alles wat niet als inclusie is aangegeven

Invloed van sporten op (ontwikkeling van OA van) het kniegewricht Artikelen zijn fulltext beschikbaar in de databank of via google scholar

De geschikt bevonden artikelen zijn beoordeeld met behulp van critical appraisal sheets die te vinden zijn op de website van het Centre for Evidence Based Medicine (CEBM)a. Met deze vragenlijsten kon er een kritische beoordeling gegeven worden over de validiteit, klinische relevantie en toepasbaarheid van de artikelen. Gebruikt zijn de Systematic Review sheet en de Prognosis sheet, welke te vinden zijn in bijlage I. In tabel 2 (onder resultaten) staan de verschillende onderzoeken op kwaliteit geordend. Het bovenste artikel is van het hoogste kwaliteit en op deze manier wordt er naar onderen gewerkt tot het artikel welke met de laagste kwaliteit is beoordeeld.

6

EBSCOhost

Databases: Health business, SPORTDiscus, CINAHL, MEDLINE

Osteoarthritis AND knee: -21968 artikelen

Osteoarthritis AND knee AND sports: -1396 artikelen

Subject: humans, adult: -169 artikelen

Gelimiteerd 20002012: -132 artikelen

Subject major heading: -46 artikelen

Screenen titels -8 artikelen

Screenen abstracts & fulltext: -1 artikel

Osteoarthritis AND knee AND former athletes -34 artikelen


Screenen titels: -9 artikelen

Screenen abstracts & fulltext: -3 artikelen

Osteoarthritis AND knee AND soccer: -67 artikelen



Screenen abstracts, dubbel weg gehaald & fulltext -3 artikelen

Screenen titels: -1 artikel


Via referentie in gevonden artikel: -1 artikel

Figuur 1. Zoekacties EBSCOhost

7

Science Direct

Osteoarthritis AND knee: -29773 artikelen

(Osteoarthritis AND knee)AND sport: -8711 artikelen

Arthrosis deformans AND knee AND epidemiology -22 artikelen

Gelimiteerd 2000-2012 -12 artikelen

Osteoarthritis AND prognostic factors -3674 artikelen

(Osteoarthritis AND prognostic factors) AND knee -1858 artikelen

(Osteoarthritis AND knee)AND sport)AND former athletes: -355 artikelen

Journal: -8 artikelen


Journal: -209 artikelen

Topic: -41 artikelen



(Osteoarthritis AND prognostic factors) AND knee) and sport -708 artikelen

(Osteoarthritis AND prognostic factors)AND knee) AND sport) AND athlete -258 artikelen

Screenen titels - 3 artikelen

Journal: - 195 artikelen

Topic: -17 artikelen



Figuur 2. Zoekacties ScienceDirect

8

PubMed

Osteoarthritis AND knee AND athletes - 101 artikelen

Gelimiteerd 2000-2012 - 71 artikelen

Screenen titels: - 24 artikelen

Human cartilage AND knee AND former athletes: - 4 artikelen

Gelimiteerd 2000-2012: -4 artikelen


Screenen abstracts, dubbel weg gehaald & fulltext: - 2 artikelen

Figuur 3. Zoekacties PubMed

PubMed Central Knee osteoarthritis AND athletes: - 79 artikelen


Osteoarthritis AND sport AND former athletes: - 62 artikelen

Osteoarthritis AND sport AND former athletes AND knee: - 48 artikelen

Gelimiteerd 2000-2012: - 10 artikelen


Screenen abstracts, dubbel weg gehaald & fulltext: - 3 artikelen

Gelimiteerd 2000-2012: - 6 artikelen

Screenen abstracts, dubbel weg gehaald & fulltext: - 1 artikel

Figuur 4. Zoekacties PubMedCentral

9

Resultaten Zoals te zien in tabel 2 zijn er uiteindelijk vier literatuurstudies, twee cohort studies, vijf casecontrol studies en twee cross- sectionele studies gebruikt. Omdat er maar één uitgebreide review5 was waarin de onderzoeksstrategie werd weergegeven is deze met de beste kwaliteit beoordeeld. De overige drie reviews3,6,7 zijn onderaan geplaatst, omdat het deel methode hierbij volledig mist. Hierdoor kon er niet nagegaan worden wat de selectiecriteria voor de artikelen waren en hoe groot de kans is dat er daarmee belangrijke studies zijn gemist. Normaliter zouden de cross- sectionele studies van hogere kwaliteit zijn dan de casecontrolstudies, maar in dit geval niet. Dit komt met name doordat er bij de ene studie8 niet duidelijk beschreven wordt of er geblindeerd is, en bij beide studies 8,9 zijn overige gegevens van de personen (zoals bijv. BMI) niet weergegeven. Deze aspecten kunnen wel invloed hebben gehad op de uitkomst van het onderzoek. Buiten de literatuurstudies zijn er onderzoeken gedaan in Zweden 10-12, Engeland9,8, Finland13, Iran14, Tunesië15 en Duitsland4. Vier studies gebruikten radiografische methoden4,11,14,15, vijf studies baseerden hun uitkomsten op de diagnose van een arts 4,8-10,12, vier onderzochten zelf gerapporteerde symptomen8,9,11,14 en drie studies gebruikten gewrichtsvervanging als gevolg van OA 10,12,13. De vier literatuurstudies onderzochten een mix van al deze aspecten3,5,-7. In alle studies is een vragenlijst gebruikt om relevante persoonsgegevens, mate van belasting, mate van functioneren en symptomen van OA in kaart te brengen. De meeste studies onderzochten de lichamelijke activiteit met behulp van onderzoeksspecifieke vragen in een interview of via een vragenlijst. Hiervan waren er drie studies8,11,14 die gevalideerde vragenlijsten gebruikten, zoals de algemene SF-36 (Short Form Health Survey) en de knie en OA

specifieke KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score). In het geval van diagnose met behulp van een röntgenfoto werden deze in alle studies beoordeeld aan de hand van de Kellgren & Lawrence Scale4,11,14,15. Deze is gebaseerd op de mate van kraakbeenverlies, aanwezigheid van osteofyten, sclerosering van het subchondrale bot en vorming van cysten. Dit scoringssysteem bestaat uit 5 graden (0-4), waarbij vanaf graad 2 wordt gesproken van artrose.

Op recreatief niveau sporten Van de vijf studies die de relatie tussen recreatief sporten en knie OA onderzochten waren er twee reviews over sporten in het algemeen5,3 en één review over hardlopen7. Deze studies concluderen allen dat sportbeoefening op licht tot gemiddeld niveau geen causaal verband heeft met het ontwikkelen van knieartrose. Bosomworth geeft aan dat het recreatief sporten (mits een trauma wordt vermeden) een verbetering lijkt te geven van het lichamelijk functioneren.5 Manninen et al. concluderen ook dat recreatief sporten geen verhoogd risico vormt op knieartrose in hun casecontrol studie over verschillende soorten sport. Zij beschrijven dat de kans op gewrichtsvervanging als gevolg van knieartrose eerder zal dalen dan stijgen door het regelmatig recreatief beoefenen van een sport. Er werden personen vergeleken die aan verschillende soorten sport deden en mensen die niet aan sport deden. De Odds Ratio (OR) lag bij mannen op 0.91 en bij vrouwen op 0.96 per 1000 uren aan lichaamsbeweging. 13 In tegenstelling tot de vorige uitkomsten is er één studie die beschrijft dat de sporten met een risico op kleine, onopgemerkte knietrauma’s wel een relevante factor vormen voor het ontwikkelen van symptomatische knieartrose, ook op laag

10

Tabel 2. Gevonden artikelen op volgorde van kwaliteit

Auteur(s)

Soort onderzoek

N (gemiddelde duur follow up in jaren)

Activiteiten niveau

1.Bosomworth NJ (2009)

Review

-

Recreatief

2. Michaëlsson K et al (2011)

Cohort

53983 (10)

Cross- country skiën alle niveaus

3. von Porat A et al (2003)

Cohort

154/122 (14)

4. Manninen P et al (2000)

Case- control

5. Drawer S et al (2001)

6. Rajabi R et al (2011)

Uitkomsten

Opmerkingen

Mits een trauma wordt vermeden leidt matige inspanning niet sneller tot OA

Er lijkt een verbetering op te treden van het lichamelijk functioneren en vermindering van pijn en invaliditeit bij de mensen die sporten

Intensief sporten verhoogd de kans op gewrichtsvervanging De HR voor de knie OA geassocieerd met de eindtijd en aantal races: 1.95 (95% BI, 1.02-3.74) Op basis van gewrichtsvervanging en symptomen

-Er is geen informatie ingewonnen over mogelijke andere factoren als gewicht, BMI etc. van de deelnemers

Verschillende niveaus voetbal

Hoge prevalentie knie OA 14 jaar na ACL blessure bij voetballers Radiografische veranderingen bij 78%(95), waarvan 41%(50) gelijk aan graad 2 van de Kellgren&Lawrence scale

-Alleen mannen -154 mannen vulden de vragenlijst in, 122 lieten ook een x-ray maken

281-524

Verschillende niveaus

Op gemiddeld niveau recreatief sporten heeft als gevolg vermindering van het risico op knie OA OR van knieprotheses was 0.91 (95%BI, 0.31-2.63) bij mannen met een laag aantal sporturen en 0.35 (95%BI, 0.12-0.95) bij mannen met veel sporturen. Bij de vrouwen was de OR 0.56 (95%BI, 0.3-0.93) en 0.56 (95%BI, 0.32-0.98)

-Controlegroep werd niet gecontroleerd op evt. aanwezige OA - Laag aantal sporturen mannen gedefinieerd als < 8654 uren en vrouwen <6862 uren, hoog aantal sporturen mannen gedefinieerd als ≥ 8654 uren en vrouwen ≥ 6862 uren.

Cross-sectioneel

185

Professioneel voetballers

Het risico op OA in tenminste 1 van de gewrichten in de OE is groter dan bij de algemene populatie, knie meest aangedaan. 36.5% geeft aan pijn te hebben in de knie tijdens ADL functies, waarvan 16.8% met vastgestelde OA en 19.7% zonder vastgestelde OA

-Alleen mannen -Intensiteit van trainingen en wedstrijden werden berekend d.m.v. de vragenlijst

Case- control

22-22

Professioneel tafeltennissers

Toegenomen prevalentie en heftigheid van radiografische knie OA. Onderzoeksgroep 54.6% en controlegroep 4.5% ≥ graad 2 op Kellgren&Lawrence scale. Geen significant verschil tussen de groepen bij

-Alleen mannen -De OA heeft weinig invloed op het functioneren van de atleten -73.7% van de tafeltennissers hadden tekenen van genu varum tegenover 32% van de

11

symptomen (gedaan d.m.v. WOMAC vragenlijst)

controlegroep (P=0.01)

Knie OA komt meer voor, maar geen significant verschil (80% cases, 68% controls). Radiologische verschijnselen score 3 of 4 op Kellgren&Lawrence scale bij 57.5% van de cases tegenover 29.4% van de controls

-Alleen mannen -Pijn frequentie en hevigheid waren minder dan bij de controlegroep (pijn bij 6 cases-25 controls) -Knie axis afwijking bij 29 van de cases en bij 27 cases genu varum

7. Elleuch MH et al (2008)

Case- control

50-50


8. Klussmann A et al (2010)

Case- control

739-571


Impactsporten relevante factor voor symptomatische knie OA (vrouwen OR 2.47, 95% BI 1.31-4.65) (≥1,440sporturen/leven) mannen OR 2.58, 95%BI 1.59-4.17 (≥3,232 sporturen/leven)

-Ongelijk aantal en ongelijke leeftijdsverdeling controlegroep en onderzoeksgroep

9. Tveit M et al (2011)

Case- control

709-1368

Professioneel impacten non-impact sporten

Kans op knieprothese door knie OA verdubbeld bij voormalig atleten vs controles. OR 1.56 (95% BI, 1.17-2.07)

-Alleen mannen -Een eerder trauma heeft geen invloed op het risico op knie OA bij nonimpact sporters, maar betekent groots risico bij impactsporters -Geen mogelijk andere risicofactoren uitgevraagd

10. Turner AP et al (2000)

Cross- sectioneel

284


Grote kans op knie OA (82 diagnose OA rechterknie,62 diagnose OA linkerknie, hiervan 47 mensen die dit bilateraal hebben)

-Alleen mannen -Enkel gebaseerd op vragenlijsten

11. Hunter DJ et al (2008)

Review

-


Geen sterk bewijs voor toename OA bij low-impact sporten Mogelijk wel bij topsporters, vooral high-impact sporters met grote kans op trauma

-Onderzoeksstrategie niet beschreven -Obesitas geeft wel verhoogde kans

12. Willick SE et al (2010)

Review

-

Professioneel hardlopen

Geen causaal verband tussen hoog niveau hardlopen en OA Eerdere trauma’s leiden sneller tot OA

-Onderzoeksstrategie niet beschreven -Bestaande literatuur houdt te weinig rekening met verschillende factoren als ondergrond, schoeisel, gang

13. Cymet TC et al (2006)

Review

-

Recreatief hardlopen

Op gemiddeld niveau hardlopen voor langer termijn geeft geen verhoogd risico op OA Geschiedenis van trauma wel

-Onderzoeksstrategie niet beschreven -Op gemiddeld niveau hardlopen heeft wellicht eerder een beschermend effect

12

of gemiddeld niveau. De OR was hierbij 2.5 (95% BI, 1.3 tot 4.6) bij vrouwen die ≥1,440 uren over het gehele leven hadden gesport en bij mannen was de OR 2.6 (95% BI, 1.6 tot 4.2) over ≥3,232 uren sport, in vergelijking met de gegevens van personen die geen sport hadden beoefend.4

Op topsport niveau sporten Van de negen studies die schreven over het risico op knieartrose als gevolg van topsport, werden twee reviews gevonden.3,6 Hunter et al. vonden in de beschikbare literatuur aannemelijk bewijs dat personen die op hoog niveau sporten een verhoogde kans op knieartrose hebben, vooral voor diegene die participeren in sportgroepen waar vaak trauma’s van het gewricht ontstaan. Het is echter niet duidelijk of participatie zonder dat men een trauma oploopt ook een vergroot risico geeft.3 Willick et al. vonden geen overtuigend bewijs dat professioneel hardlopen een vergrote kans op knieartrose zal geven.6 Een grote cohortstudie (n=53983) geeft aan dat intensief sporten wel een verhoogde kans geeft op knieartrose. Zij onderzochten of het aantal races en de snelheid van de afdaling bij skiën iets zou zeggen over de kans op artrose. Hierop vonden zij dat participatie in vijf of meer races 70% meer kans gaf op heup of knieartrose. Bij knieartrose lag de Hazard Ratio (HR) op 1.95 (95% BI, 1.02 tot 3.77).10 Een verhoogde prevalentie van knieartrose werd ook gevonden in de studie van Drawer et al. Zij verzonden vragenlijsten naar 500 voormalig professioneel voetballers in Engeland, waarvan er 185 ingevuld terugkwamen. Deze vragenlijst bestond uit vier hoofdonderwerpen, namelijk persoonlijke details, de belastingpatronen van lichamelijke activiteit, geschiedenis van trauma aan een gewricht van de onderste extremiteit en de huidige medische conditie van de

respondenten. Hieruit bleek dat 32% (59) van de respondenten medisch gediagnosticeerd was met artrose in tenminste één van de gewrichten van de onderste extremiteit. Voor de knie gaf 36,5% aan dat ze kniepijn hadden tijdens verschillende ADL functies, waarvan 16,8% gediagnosticeerd waren met knieartrose en de overige 19,7% niet. 9 Rajabi et al. vergeleken in hun casecontrol studie 22 voormalig professioneel tafeltennissers met een willekeurig samengestelde controlegroep. Hierbij werd er een röntgenfoto gemaakt en elke deelnemer vulde The Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) in. Er werd een toegenomen prevalentie en heftigheid van radiografische knieartrose gevonden (54,5% n=12 bij de onderzoeksgroep tegenover 4,5% n=1 bij de controlegroep) welke beoordeeld werd met de Kellgren&Lawrence scale (score ≥2 betekent artrose). Hier werd ook een verhoogde neiging tot genu varum gezien bij de tafeltennissers. De score op de gerapporteerde kniepijn lag in de groep tafeltennissers hoger dan bij de controlegroep, echter werden er geen verschillen gevonden op het gebied van gewrichtsstijfheid of lichamelijke invaliditeit. Zij concludeerden dat de prevalentie tussen beide groepen significant verschilt, maar de knieartrose niet veel invloed heeft op het functioneren van de groep tafeltennissers.14 De toename in prevalentie van knieartrose onder professioneel voetballers wordt nog eens ondersteund door één andere casecontrolstudie15 en één cross- sectionele studie8.

Impact- en nonimpact sporten Bij impactsporten moet men denken aan sporten als voetbal, handbal, rugby, ijshockey etc. Alle sporten waarbij er een grote druk op het gewricht komt door snelle bewegingen, draaien of springen.

13

Nonimpact sporten zijn de sporten waarbij dit niet of nauwelijks voorkomt, zoals lange afstandlopen, wielrennen, zwemmen etc. 12 Hunter et al. concluderen uit de door hun gevonden literatuur dat personen die een impactsport beoefenen een grotere kans hebben op artrose.3 In de casecontrolstudie van Klussmann et al. werden verschillende werkactiviteiten (knielen, hurken, heffen, dragen etc.) en andere factoren die van invloed kunnen zijn (leeftijd, geslacht, sport) met elkaar vergeleken om erachter te komen hoe men knieartrose zou kunnen voorkomen. Het beoefenen van impactsporten bleek een relevante factor voor het ontwikkelen van symptomatische knieartrose.4 Tveit et al. toonden met hun casecontrolstudie aan dat voormalig atleten, zowel nonimpact als impact, een grotere kans hebben op knieartrose. Het risico op knieartrose was 64% hoger bij voormalige sporters in vergelijking met de niet sportende controlegroep (P=.0001). Ze vonden een verhoogd risico bij voormalig voetbalspelers (52%), handbalspelers (82%), ijshockeyspelers (88%) en ook bij nonimpact sporters (81%).12 De onderzoeken onder voetballers, tafeltennissers, skiërs en hardlopers laten een toename van het risico op artrose bij de impactsporten (voetbal8,9,15, tafeltennis14, skiën10) zien.

Eerdere trauma’s van het gewricht De vier reviews zijn eenduidig over het risico op knieartrose na een eerder trauma. Ze concluderen allen dat een eerder trauma een verhoogd risico geeft.3,5,6 Von Porat et al. onderzochten de consequenties van een ACL scheur in een cohort van mannelijke voetballers. Ze werden allen voor 14 jaar gevolgd met specifieke follow-ups na drie en zeven jaar. Veertien jaar na de eerste schade werd er een hoge prevalentie gezien van radiografische knie OA. Er werden

radiografische veranderingen gevonden in 78% van de 122 geblesseerde knieën (dit was het aantal dat na 14 jaar een röntgenfoto liet maken) en hiervan was 41% gelijk aan of hoger dan graad 2 van de Kellgren en Lawrence scale. 11 Tveit et al. concluderen uit hun casecontrolstudie dat een eerder weke delen trauma van de knie geen invloed heeft op het ontwikkelen van knieartrose bij nonimpact sporters, maar wel erg belangrijk is bij het ontstaan van knieartrose bij impact sporters. 12

Discussie In deze literatuurstudie probeer ik antwoord te geven op de volgende vraag: Geeft het beoefenen van sport een verhoogd risico op het krijgen van knieartrose? Tegenwoordig gaan er steeds meer mensen sporten, het wordt immers aanbevolen door veel gezondheidsprofessionals. De rol van sporten in de ontwikkeling van knieartrose is nog niet volledig duidelijk. Mocht sporten wel een relevante factor zijn, dan is het te verwachten dat door de groei van het aantal sportende mensen, er in de toekomst meer mensen met knieartrose zullen worden gezien bij de fysiotherapeut. Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat het beoefenen van non- impactsporten op recreatief niveau geen risicofactor vormt voor het krijgen van knieartrose. Het laat ook zien dat topsport wel een relevant risicofactor vormt, evenals een eerder trauma van het kniegewricht en het beoefenen van impactsporten. De literatuur laat een aantal tekortkomingen zien. Van de gevonden literatuurstudies was er slechts één 5 waarin de onderzoeksstrategie stond beschreven en hiermee zijn de overige literatuurstudies3,6,7 van mindere kwaliteit omdat ze niet reproduceerbaar zijn. Ik kon hierdoor niet opmaken of zij op een correcte manier te werk zijn gegaan. Het is 14

mogelijk dat de onderzoekers van deze studies baat hadden bij een bepaalde uitkomst en hierop de zoektermen hebben aangepast, maar dit is dus niet na te gaan. Ook zijn er veel retroperspectieve 4,8,9,12,13,15 onderzoeken gedaan onder oud atleten, terwijl een properspectief onderzoek een beter beeld zou geven. Artrose is tenslotte een langzaam voortschrijdend proces waarin het interessant zou zijn om te zien hoe het zich in de loop der jaren wel of niet ontwikkeld bij sporters. In veel gevallen werd er een vragenlijst opgestuurd. Hierbij is het mogelijk dat personen met klachten eerder zullen reageren om deel te nemen dan personen zonder klachten. Er waren slechts drie studies8,11,14 die gebruik maakten van gevalideerde vragenlijsten. De overige studies maakten gebruik van zelf opgezette, onderzoeksspecifieke vragenlijsten. In een aantal onderzoeken8,11,12,14 werd niet aangegeven waar de grens lag tussen recreatief en professioneel sporten. Zo spreken Rajabi et al.6 over ‘ex- elite table tennis players’ die tenminste 10 jaar op dat niveau hebben gesport, zonder aan te geven om hoeveel uren wedstrijden en trainingen het gaat. Het aantal inspanningsuren stond bij deze onderzoeken niet vermeld en daarmee is het niet mogelijk te weten wat de onderzoekers hebben aangehouden als een lage, gemiddelde of hoge inspanning. Bij de verschillende sporten werd niet aangegeven op wat voor ondergrond er gesport is en wat voor schoeisel er is gebruikt. Ook dit kan invloed hebben op de uitkomsten van het onderzoek, want bijvoorbeeld een kunstgrasveld om op te voetballen zorgt voor een andere schokdemping dan een natuurlijk grasveld. Bij twee studies14,15 viel het op dat de personen in de onderzoeksgroep vaker een varus stand van de knie hadden, wat mogelijk een andere oorzaak geeft van de knieartrose dan het sporten zelf. Het kan ook zo zijn dat de varus stand juist door het sporten is ontstaan. Het lijkt logisch dat de

standsveranderingen in het gewricht een veranderde druk op het gewricht zal geven, wat de artrose in de hand zou kunnen helpen. Bij de meeste studies ontbrak dit gegeven. Door de verschillen in uitkomstmaten van de onderzoeken (radiografische of symptomatische knieartrose) zijn deze moeilijk met elkaar te vergelijken. Radiografische afwijkingen betekenen niet altijd dat er ook symptomen aanwezig zijn en als de symptomen er zijn, is er niet altijd een radiografische afwijking. Wat ook opvallend is aan de gevonden literatuur is dat er zes onderzoeken8,9,11,12,14,15 zijn die alleen onder mannen zijn gedaan, terwijl artrose vaker voorkomt bij vrouwen. Hierbij moet wel gezegd dat hiervan vijf studies onder professioneel voetballers zijn gedaan. Het vrouwenvoetbal laat in westerse landen de laatste jaren een explosieve groei zien, waardoor het belangrijk is ook deze groep te onderzoeken. Gezien de uitkomsten van dit onderzoek dat voetballers meer kans hebben op knieartrose, en de al bekende cijfers van de hogere prevalentie van artrose onder vrouwen, zou deze groep mogelijk een extra groot risico lopen. Wat ook niet onbelangrijk is, is het feit dat er mogelijk meer gepubliceerd is over een gevonden toename van artrose bij sporters in vergelijking met niet- sporters. Mogelijk worden onderzoeken waarbij er geen verschil gevonden word minder snel gepubliceerd. Een positief punt van de gevonden literatuur zijn de twee gevonden cohortstudies. De cohortstudie van Michaëlsson et al. was van erg grote omvang (n=53983), en beide studies10,11 hadden een lange follow-up (resp. 10 en 14 jaar). De omvang van de overige onderzoeken was ook voldoende, met uitzondering van de casecontrol studie van Elleuch et al.15 die gebruik maakten van gegevens van 50 voetballers en 50 controls. Rajabi et al.14 onderzochten maar 22 cases en 22 controls. Hier ging het om professioneel tafeltennissers, wat minder

15

voorkomt dan bijvoorbeeld professioneel voetballers, en is hierdoor ook van voldoende omvang. Over het algemeen werd er in de studies wel rekening gehouden met gegevens van de te onderzoeken personen zoals werkbelasting, gewicht, BMI en eerdere trauma’s van het gewricht of andere gezondheidsproblemen. Hierdoor kon er een duidelijk beeld gevormd worden van de proefpersonen en kon er rekening worden gehouden met bijvoorbeeld overgewicht in de analyse. Zo waren er bijvoorbeeld in de studie van Elleuch et al.15 40 van de 50 voormalig topatleten die overgewicht hadden. Echter vonden ze ongeveer hetzelfde aantal mensen met overgewicht in de controlegroep, waardoor dit gegeven niets uit zou moeten maken. In onderzoeken waarbij deze informatie ontbreekt kun je niet nagaan of deze factoren invloed hebben gehad op de uitkomst van het onderzoek. Ook bij mijn eigen onderzoek zijn kritische noten te plaatsen. Er is bij het zoeken naar relevante literatuur in de databases alleen gebruik gemaakt van vrije tekstwoorden. Mogelijk heb ik relevante literatuur gemist door het niet gebruiken van MeSH termen. In sommige databases bleven er ondanks het beperken op in- en exclusiecriteria nog erg veel artikelen over. Hierdoor is er al vroeg gescreend op titel, wat voor een selectie bias gezorgd kan hebben. De inclusiecriteria dat de artikelen tussen het jaar 2000 en 2012 moesten zijn uitgegeven kan er ook voor gezorgd hebben dat ik artikelen mis. Er kunnen in eerdere jaren goede onderzoeken gedaan zijn waarvan de uitkomsten nog steeds relevant zijn. Het beoordelen van de kwaliteit van de artikelen aan de hand van de critical appraisal sheets (bijlage I) is voor een groot deel gebaseerd op eigen interpretatie van mij. Hierbij kan het zijn dat iemand anders de artikelen anders interpreteert en zo een andere volgorde in kwaliteit zal geven dan ik.

Deze literatuurstudie heeft naast de al bestaande literatuur als extra waarde dat het verschillende soorten sport met elkaar vergelijkt en daarbij ook kijkt naar de verschillen van intensiteit. De meeste onderzoeken beperkten hun studie tot een bepaald niveau en/of een bepaalde sport. De enige review die gevonden is over verschillende soorten sport en verschillende niveaus heeft als nadeel dat hierbij de onderzoeksstrategie niet beschreven staat, wat bij mijn onderzoek wel het geval is.

Conclusie De rol van sporten in het ontstaan van knieartrose is niet volledig duidelijk. De onderzoeksvraag ‘Geeft het beoefenen van sport een verhoogd risico op het krijgen van knieartrose?’ kan met dit onderzoek beantwoord worden. Het beoefenen van non- impactsporten op recreatief niveau vormen geen verhoogd risico op het krijgen van knieartrose. Wel relevante risicofactoren zijn het beoefenen van topsport, een geschiedenis van trauma van het kniegewricht en het beoefenen van impactsporten (op alle niveaus). Zowel voor gezondheidsprofessionals als sporters is dit van belang om te weten. Dat sporten gezond is was al bekend en nu weten we ook welke sporten er ‘veilig’ zijn voor de knieën (met betrekking op het krijgen van artrose) en welke sporten het risico op het krijgen van knieartrose vergroten. Gezondheidsprofessionals kunnen nu dus een specifieker advies geven aan mensen die op zoek zijn naar een gepaste vorm van regelmatige lichaamsbeweging. Omdat er weinig bekend is over het beloop van artrose bij sporters in de tijd, is het aan te raden in de toekomst meer cohort studies op te zetten waarbij een lange follow- up van belang is. Zowel mannen als vrouwen zouden deel moeten nemen aan de onderzoeken. Ook dient er rekening te worden gehouden met het 16

duidelijk beschrijven van de inspanningsuren, ondergrond en schoeisel van de sporters. Het gebruik van gevalideerde meetinstrumenten voor zowel symptomatische als radiografische gegevens binnen één studie zou dan het beste zijn. Mogelijk komt men op deze manier ook meer te weten over het ontstaan van de hoge prevalentie van genu varum onder sporters.

17

Referenties 1.

Peter WFH, Jansen MJ, Bloo H, Dekker-Bakker LMMCJ, Dilling RG, Hilberdink WKHA, Kersten-Smit C, Rooij M de, Veenhof C, Vermeulen HM, Vos I de, Vliet Vlieland TPM. KNGF- richtlijn artrose heup- knie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2010; 120: 1.

2.

Meurs JBJ van, Bierma-Zeinstra SMA, Uitterlinden AG. Artrose. Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid 2009.

3.

Hunter DJ, Eckstein F. Exercise and osteoarthritis. Journal of Anatomy 2009; 214: 197-207.

4.

Klussmann A, Gebhardt H, Nübling M, Liebers F, Perea EQ, Cordier W, Engelhardt LV von, Schubert M, Dávid A, Bouillon B, Rieger MA. Individual and occupational risk factors for knee osteoarthritis: results of a case-control study in Germany. Arthritis research & therapy 2010; 12.

5.

Bosomworth NJ. Exercise and knee osteoarthritis: benefit or hazard?. Canadian Family Physician 2009; 55: 871-878.

6.

Willick SE, Hansen PA. Running and osteoarthritis. Clinics in Sports Medicine 2010; 29: 417-428.

7.

Cymet TC, Sinkov V. Does Long-Distance Running Cause Osteoarthritis?. The Journal of the American Osteopathic Association 2006; 106: 342-345.

8.

Turner AP, Barlow JH, Heathcote-Elliott C. Long term health impact of playing professional football in the United Kingdom. British Journal of Sports Medicine 2000; 34: 332-337.

9.

Drawer S, Fuller CW. Propensity for osteoarthritis and lower limb joint pain in retired professional soccer players. British Journal of Sports Medicine 2001; 35: 402-408.

10.

Michaëlsson K, Byberg L, Ahlbom A, Melhus H, Farahmand BY. Risk of Severe Knee and Hip Osteoarthritis in Relation to Level of Physical Exercise: A Prospective Cohort Study of Long-Distance Skiers in Sweden. PLoS ONE 2011; 6.

11.

Porat A von, Roos EM, Roos H. High prevalence of osteoarthritis 14 years after an anterior cruciate ligament tear in male soccer players: a study of radiographic and patient relevant outcomes. Annals of Rheumatic Diseases 2004; 63: 269-273.

12.

Tveit M, Rosengren E, Nilsson J, Karlsson MK. Former Male Elite Athletes Have a Higher Prevalence of Osteoarthritis and Arthroplasty in the Hip and Knee Than Expected. The American Journal of Sports Medicine PreView 2011.

13.

Manninen P, Riihimaki H, Heliovaara M, Suomalainen O. Physical exercise and risk of severe knee osteoarthritis requiring arthroplasty. Rheumatology 2001; 40: 432-437.

14.

Rajabi R, Johnson GM, Alizadeh MH, Meghdadi N. Radiographic knee osteoarthritis in ex-elite table tennis players. BioMedCentral Musculoskeletal Disorders 2012; 13.

18

15.

Elleuch MH, Guermazi M, Mezghanni M, Ghroubi S, Fki H, Mehteh S, Baklouti S, Sellami S. Knee osteoarthritis in 50 former top-level footballers: A comparative (control group) study. Annales de réadaptation et de médecine physique 2008; 51: 174-178.

a.

http://www.cebm.net/index.aspx?o=1157 Geraadpleegd op 12 maart 2012.

19

Bijlage I. Critical Appraisal Sheet

20

21

22

23

24

Sport en het risico op knieartrose

Recommend Documents