Specific Allergen Immunotherapy Vyjádření výboru ČSAKI Declaration of the EC ČSAKI
SAIT je léčebný postup, při kterém se do organismu alergika v pravidelných časových intervalech vpravují definované dávky terapeutického alergenu, na který je tento pacient přecitlivělý. Cílem SAIT je snížit reaktivitu organismu na konkrétní alergen zásahem do regulačního působení T lymfocytů. SAIT není léčbou konkrétního alergického onemocnění, ale léčením podstaty tohoto onemocnění, tj.alergie I. typu. Ve většině případů je kombinována s ostatními protialergickými léčebnými postupy (eliminace alergenů, farmakoterapie a další). Terapeutický přínos SAIT je individuální v závislosti na diagnóze a tíži onemocnění, době trvání nemoci, celkovém stavu pacienta, druhu kauzálního alergenu, mono- nebo polyvalentnosti alergie a v neposlední řadě na volbě terapeutického alergenu a kvalitě provedení léčebné kúry. Předpokladem dobrého efektu je včasné zahájení SAIT, které umožňuje uplatnění preventivního účinku léčení a brání progresi onemocnění a vzniku komplikací. V lehčím stadiu onemocnění je také nižší riziko nežádoucích účinků SAIT. Účinnost SAIT byla prokázána (v souladu se zásadami medicíny založené na důkazech) při léčbě alergické rýmy a alergické konjunktivitidy, některých typů bronchiálního astmatu (s významným podílem alergické složky) a dále při léčbě závažné celkové alergické reakce na jed blanokřídlého hmyzu. Indikace SAIT patří pro svou komplexnost a určité riziko nežádoucích reakcí do rukou specialistů (alergologů). Podrobné informace o provádění SAIT jsou shrnuty v mezinárodním konsensu o AIT (Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 1998; 53 (44 Suppl):1-42). V praxi u nás stále přetrvává empirické podávání SAIT (týká se volby alergenu, míchání směsí alergenů, způsob aplikace a schématu podávání). Nevědecké postupy při podávání SAIT bylo možno ospravedlnit v době rozvoje tohoto způsobu léčby a v době, kdy kvalitní standardizované alergeny nebyly dostupné. V současné době však vedou spíše k devalvaci imunoterapie ve srovnání s klasickou farmakoterapií. Výbor ČSAKI proto nabízí aktuální přehled nabídky alergenů určených k testování a imunoterapii s vyznačením, které alergeny a léčebné postupy plně odpovídají současným mezinárodním požadavkům na kvalitu. Jejich užívání je doporučeno a garantováno výborem odborné společnosti. Toto doporučení je aktuálním doplňkem všeobecně platných zásad SAIT uvedených v konsensu, založeným na současné situaci v České republice. Kromě toho bude v nejbližší době připravena i kompletní česká verze doporučeného postupu při SAIT. Diagnostika alergie:
Základem průkazu přecitlivělosti na aeroalergeny jsou kožní prick testy. Ty je vhodné provést pokud možno diagnostickými alergeny téže firmy, kterými bude uskutečněna následná alergenová vakcinace (tento způsob zaručuje nejlepší shodu v epitopech). Základní řada diagnostických alergenů pro kožní testy obsahuje alergeny pylové (bříza, trávy, pelyněk, ambrózie), roztočové (Dermatophagoides pteronyssinus a farinae), zvířecí (kočka, pes) a plísňové (Alternaria, Cladosporium) a vždy také pozitivní a negativní kontrolu. Další diagnostické alergeny je vhodné používat pouze na základě pečlivě odebrané anamnézy a znalosti sezónního výskytu alergenů a pravděpodobných zkřížených reakcí. Doporučené diagnostické alergeny: Alyostal – fy Stallergenes Soluprick – fy ALK Pozn: Diagnostické alergeny fy Sevapharma nevyhovují plně mezinárodním požadavkům na standardizaci (viz dále terapeutické alergeny), proto je možné doporučit jejich použití, pouze chybí-li konkrétní alergen v nabídce dříve uvedených výrobců. Určení specifického IgE vyšetřujeme při kontraindikaci provedení kožních testů, při rozporu mezi výsledkem těchto testů a klinickým stavem pacienta a u přecitlivělosti na potraviny, léky a hmyz. Indikace SAIT Je nutné splnění těchto podmínek: a) přítomnost klinických projevů alergického onemocnění ve stadiu bez komplikací a ireverzibilních změn b) potvrzení přecitlivělosti I. typu na konkrétní alergen pomocí kožních testů a/nebo vyšetřením specifických IgE protilátek c) alergen se v rozhodující míře podílí na klinických potížích, pacient je alergický na jeden, maximálně několik málo alergenů d) alergen není možno účinně eliminovat z prostředí pacienta e) je k dispozici kvalitní alergenová vakcína pro SAIT, tj. vakcína standardizovaná nebo vakcína se spolehlivě prokázanou a literárně dokumentovanou účinností f) nejsou přítomny zdravotní kontraindikace léčby (nestabilní astma, imunodeficience, autoimunitní nebo maligní onemocnění, průvodní léčba betablokátory, kardiopulmonální, hepatální, renální nebo endokrinologická dekompenzace, kontraindikace podání adrenalinu či jiný stav znemožňující léčbu anafylaktické reakce); SAIT se nezahajuje v graviditě. g) pacient akceptuje zásady a rizika SAIT a je předpoklad jeho dobré dlouhodobé spolupráce
Provedení SAIT 1. Léčebné alergeny K alergenové imunoterapii používáme kvalitní terapeutické alergeny, přednostně standardizované, o známém složení a s prokázanou a dokumentovanou účinností. Forma aplikace: depotní injekční nebo sublinguální. Forma injekční je podložena vyšším počtem kvalitně provedených studií prokazujících její účinnost a měla by být užita vždy, je-li její aplikace technicky realizovatelná. U hmyzích alergenů jsou doporučeny pouze formy injekční (depotní nebo vodný roztok). Z alergenů registrovaných v ČR splňují požadavek na kvalitu a kontinuální podávání terapeutické alergeny firmy Stallergenes (Phostal a Staloral) a alergeny ALK (Alutard). Alergeny firmy Allergy Therapeutics (Pollinex)) vyhovují prokázanou účinností i standardizací, ale jsou v ČR registrovány pouze k předsezónní a nikoliv ke kontinuální terapii. Alergeny firmy Sevapharma nejsou doloženy prokázanou a dokumentovanou účinnosti a v jejich standardizaci chybí kvantifikace obsahu hlavního alergenu v hmotnostních jednotkách. Vzhledem k tomu by bylo správnější tzv. „standardizované alergeny” Sevapharma (definované jednotkami JSA a JSK) označovat jako „ne plně standardizované”. Perorální kapkové vakcíny Sevapharma (nově doporučované k sublinguálnímu použití) obsahují identickou koncentraci alergenu s vakcinami injekčními, na rozdíl od sublinguálních vakcín zahraničních
výrobců, u nichž je prokázána účinnost při několikanásobně vyšší koncentraci alergenu ve srovnání s injekční formou. Terapeutické použití kapkových vakcín Sevapharma není možné bez průkazu účinnosti podle zásad EBM (medicíny založené na důkazech) doporučit. Na návrh výboru ČSAKI byly v Sazebníku VZP rozděleny alergeny na preparáty I. generace a II. generace. Alergeny I. generace jsou nestandardizované, vyráběné podle starých technologických postupů a neexistuje průkaz jejich terapeutické účinnosti. Jejich koncentrace je vyjádřena jednotkami PNU. Těmito alergeny by se již neměla léčba začínat a u rozléčených pacientů je třeba ji urychlaně ukončit. Alergeny II. generace jsou standardizované, nebo jejich standardizace není dosud proveditelná. Jsou vyjádřeny jednotkami IR a IC (Stallergens), SQ (ALK), SU (Allergy Therapeutics) a JSK (Sevapharma). Jsou vyráběné moderními postupy a s výjimkou alergenů Sevapharmy mají prokázanou a dokumentovanou léčebnou účinnost. 2. Praktické postupy léčby SAIT má probíhat kontinuálně celoročně minimálně po dobu 3 až 5 let. Pokud po 2 letech správně prováděné alergenové vakcinace není patrný odpovídající klinický efekt (hodnoceno podle skóre alergických symptomů a spotřeby antialergických léků), nemá její další podávání smysl. Při dávkování alergenu doporučujeme postup podle schématu navrhovaného výrobcem. Individuálně je však někdy nutné dávky přizpůsobit reaktivitě pacienta, popř. stupni přirozené expozice alergenu. Před každou aplikací alergenu je nutné posoudit pacientův klinicky stav a vyloučit oslabení organismu. U astmatiků je nutná alespoň orientační kontrola plicní funkce (PEF). Po aplikaci alergenu musí být pacient 30 minut sledován, v den aplikace alergenu by se měl vyvarovat nadměrné fyzické zátěže a masivnějšího kontaktu s příslušným alergenem. Konkrétní projevy alergického onemocnění v průběhu SAIT tlumíme současně podávanou antialergickou terapií. Pracoviště aplikující injekční vakcíny musí být přístrojově vybavené a personálně vyškolené pro zvládnutí případné anafylaktické reakce. Pokud je při polyvalentní alergii nutno k léčbě použít alergeny ze dvou nepříbuzných zdrojů, je jediným řešením paralelní aplikace dvou druhů vakcín. Různé skupiny alergenů zásadně nepodáváme společně v jedné aplikační formě. 3. Speciální doporučení k jednotlivým typům alergenů Pylové alergeny Doporučena celoroční kontinuální terapie (navzdory sezonnímu výkytu obtíží). V případě výskytu nežádoucích reakcí po aplikaci v pylové sezoně je možno individuálně redukovat dávku (většinou na jednu čtvrtinu až jednu desetinu udržovací dávky). Standardizované alergeny Jejich nabídka pokrývá potřebu většiny senzibilizované populace, je doporučeno především jejich použití. Patří k nim: Alergeny firmy Stallergenes: líska, olše, bříza, habr, olivovník, některé trávy (vždy všechny trávy obsažené v komerčních směsích), žito, drnavec, pelyněk, ambrózie; Alergeny firmy ALK: směs jarních stromů (standardizovaných), směs 6 trav, event. s žitem, pelyněk a ambrózie (pozn: na trhu v současné době zatím chybí testační alergeny); Alergeny firmy Allergy Therapeutics: Pollinex Rye a Pollinex Tree (dosud jen předsezonní léčba, chybí testační alergeny). Nestandardizované /ne plně standardizované alergeny = všechny ostatní alergeny na trhu v ČR ( Stallergenes, ALK, Sevapharma) Jsou doporučeny k použití výjimečně při výrazné senzibilizaci pacienta na konkrétní pyl, který není k dispozici ve standardizované formě. Zkřížená reaktivita: • nejvýraznější u botanicky blízce příbuzných rostlinných druhů • jarní stromy – břízovité, lískovité (o něco méně i mezi těmito čeleděmi navzájem) • trávy – velmi silná zkřížená reaktivita, testování jednotlivých druhů trav nemá pro běžnou praxi význam, výhodnější je použití komerční směsi, dotestovat event. žito • podzimní plevely – hvězdnicovité – především pelyněk a ambrózie, zkřížená reaktivita jen částečná, slabší testační pozitivita ambrózie při současné silné pozitivitě pelyňku je většinou odraz zkřížené reakce a neznamená nutně klinickou relevanci ambrózie
Směsi: • klinickými studiemi byla prokázána účinnost pouze u komerčně připravovaných směsí Stallergenes a ALK. Směsi jsou sestavovány tak, aby obsahovaly při co nejnižším počtu položek (druhů) co nejvíce relevantních epitopů, výzkum v této oblasti stále probíhá • individuální směsi - účinnost, která by odpovídala požadavkům EBM, je velmi těžko prokazatelná • je většinou výhodnější stanovit klinicky nejvýznamnější pylový alergen a ten individuálně hyposenzibilizovat než bez adekvátních znalostí zkřížených reakcí, obsahu alergenů a struktury epitopů ”podomácku” míchat individuální směsi • není vhodné kombinovat v jedné vakcíně druhy kvetoucí s větším časovým odstupem, výhodnější dvě zvláštní vakcíny • při míchání botanicky nepříbuzných druhů klesá koncentrace relevantních alergenů ve směsi, nižší účinnost, z hlediska účinnosti výhodnější dvě zvláštní vakcíny Roztoči Senzibilizace na roztoče je významným rizikovým faktorem rozvoje astmatu. Včasná léčba alergenovou vakcinací je proto vysoce indikována zejména u pacientů s dalšími riziky rozvoje astmatu (známky časné senzibilizace v anamnéze, přítomnost alergické rýmy, pozitivní alergická rodinná anamnéza). Doporučené standardizované alergeny - Stallergenes: injekční depotní (Phostal), kapkové sublinguální (Staloral) - ALK: injekční depotní (Alutard) Zvířecí alergeny Alergického pacienta je zapotřebí vždy v první řadě přesvědčit o nutnosti provedení důsledné eliminace. Individuální SAIT neověřenými alergeny nelze doporučit. SAIT není rovněž indikována pouze na základě pozitivní anamnézy při negativním výsledku kožních testů a laboratorního vyšetření specifického IgE. Doporučené standardizované alergeny: - Stallergenes - kočka, pes, alergen injekční depotní (Phostal) a sublinguální (Staloral) - ALK – kočka, pes, kůň, alergen injekční depotní (Alutard). Blanokřídlý hmyz SAIT je vitální indikací u pacientů se závažnou systémovou alergickou reakcí po žihadle v anamnéze (kardiovaskulární a respirační příznaky) a současným průkazem přecitlivělosti 1. typu (kožní testy, specif. IgE) (pozn.: koncentraci specifických IgE protilátek je třeba vyšetřit s odstupem 3-4 týdny od posledního žihadla). Kromě SAIT má být každý pacient v období výskytu hmyzu vybaven záchranným lékem. Doporučené alergeny: - ALK - včela, vosa: depotní injekční alergen (Alutard) - Stallergenes - včela, vosa: vodný injekční alergen (zatím mimořádný dovoz) Zahájení léčby vodnými alergeny je možné urychlenou (clusterovou) metodou ve vytypovaných alergologických centrech. (Podrobnosti budou upřesněny po registraci.) Plísně Klinické projevy alergie na plísně se často překrývají s projevy polinózy. Senzibilizace na plísně ve srovnání s pyly je řídká. V současné době nejsou k dispozici standardizované alergeny testovací ani léčebné. (Obtížná standardizace souvisí s výskytem velkého počtu druhů plísní, mezi jednotlivými plísněmi existuje navíc jen relativně malá zkřížená reaktivita.) Alergenová imunoterapie je zatím ve stadiu výzkumu, byla prokázána účinnost u vybraných pacientů s přecitlivělostí na některé konkrétní druhy Alternaria a Cladosporium. Nestandardizované alergeny/ne plně standardizované alergeny (pouze s prokázanou účinností – např. Stallergenes) lze doporučit k užívání výjimečně při výrazné prokázané senzibilizaci pacienta na konkrétní plíseň.
