DŮVĚRNÉ
SPECIÁLNĚ PEDAGOGICKÉ CENTRUM VANČUROVA 83, 360 17 KARLOVY VARY TEL.: 353 549 172, 739 322 351, E-MAIL:
[email protected]
_____________________________________________________________________________________ SDĚLENÍ RODIČŮ Vážení rodiče, Vaše dítě bude odborně vyšetřeno v našem školském poradenském zařízení. K tomu potřebujeme i Vaši spolupráci. Předkládáme Vám dotazník, jehož pozorné a upřímné vyplnění nám velmi pomůže. Dotazník pochopitelně nemusíte vyplňovat ve všech rubrikách, zvláště, nejste-li si příliš jisti svou odpovědí. U naznačených odpovědí stačí podtrhnout vhodnou položku, ostatní otázky můžete zodpovědět docela stručně. Vaše sdělení považujeme za naprosto důvěrné, určené jen pro naše vnitřní účely a jeho zneužití je zcela vyloučeno. Děkujeme Vám za spolupráci. Pracovníci SPC ______________________________________________________________________________________
Příjmení a jméno dítěte: …………………………………………….…………… nar. ………………………..… Bydliště a přesná adresa, PSČ: ………………………………………………………………….………………….. ………………………………………………………………………… …………………………….………………. Telefonní kontakt: …………………………………………………………………………………………………. Kontaktní e-mail: ………………………………………………………………………………………….………... Škola: ……………..………………………………………………………….….… Třída: ………………..….…..
Životopisná sdělení: Otec: příjmení a jméno: ……………………………………………………………… rok narození: …………………....... bydliště: stejné jako dítě – jiné: …………………………………................................................................................. vzdělání: základní – střední odborné vyučen – střední odborné s maturitou – vyšší odborné - vysokoškolské zaměstnání: ……………..………………………………………………..…………………………………………… zdravotní stav, obtíže: ………………….…………………………………………………………………………….. Matka: příjmení a jméno: …………………………………………………………….… rok narození: …………….…......... bydliště: stejné jako dítě – jiné: …………………………………................................................................................ vzdělání: základní – střední odborné vyučená – střední odborné s maturitou – vyšší odborné - vysokoškolské zaměstnání: …………………………………………………………………………………………………………… zdravotní stav, obtíže: …………………………………………..……………………………………………………..
Rodinné vztahy: Rodiče jsou: manželé / rozvedeni – jak dlouho: …………..……/ žijí jako druh družka / Rodič žije v domácnosti s druhem (nevlastním rodičem dítěte) …………………………………………………….. Sourozenci (uveďte jméno, rok narození, školu nebo povolání, zdravotní obtíže): …………………..……………………………………………………………………………………………………. …………………………………..……………………………………………………………………………………. Rodinné prostředí: Dítě je v péči rodičů: …………………………………………………………………………………………………. Dítě je v jiné rodinné péči (prarodiče)………………………………………………………………………………... V jiné péči (uveďte kde, jak dlouho, důvod zařazení)………………………………………………………….…….. ……………………………………………………………………………………………………………………..….. Ekonomické podmínky rodiny (finanční situace) : nedostačující – průměrné – dobré – nadprůměrné Bytové podmínky rodiny: nedostačující – průměrné – dobré – nadprůměrné Stěhovala se rodina? Pokud ano, jak často?................................................................................................................. Má dítě vlastní pokoj.............................., koutek ………….……, postel ……….., hračky ……… ………………. Počet spolubydlících osob v domácnosti – dospělí …………………, děti …………………………... Ztratilo dítě někoho, koho milovalo? Např. rozvodem, úmrtím, stěhováním. ..............……………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………… Specifické údaje o dítěti: Matka měla v těhotenství obtíže: nevolnosti (v kterém měsíci) ………..……………………........................... zvracení, krvácení, nemoci (jaké) ..……………………………………………………………………………… užívala léky (jaké, v kterém měsíci těhotenství) ...…………………………………………….......................... jiné obtíže …………………………………………………….. úrazy …………………………………………….. neměla žádné obtíže těhotenství v pořadí (kolikáté) …………………… chtěné x nechtěné rizikové – ano x ne Dítě donošeno, nedonošeno, přenošeno – porod v …….… týdnu / měsíci porod spontánní, provokovaný, krátký, dlouhý (……… hod.), normální, klešťový, hlavičkou, koncem pánevním, císařský řez, jinak (jak) ……………………………………….................................................................................. dítě bylo – nebylo kříšeno, mělo – nemělo novorozeneckou žloutenku, mělo – nemělo křeče vrozené vývojové vady – ano x ne, jaké ………………………………………………………………………. U matky došlo před narozením dítěte k přerušení těhotenství: samovolně – jednou, vícekrát; uměle – jednou, vícekrát nedošlo k přerušení těhotenství Před narozením dítěte manželství delší dobu neplodné: ano – ne Dítě bylo kojeno do ……………….. týdnů / měsíců / nebylo kojeno Rodinná zátěž (závažná nemoc, vrozené vady) ………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………
Vývoj dítěte Kolik vážilo dítě při narození? ……………… Přibíralo rychle nebo pomalu na váze? ……………….. Dítě začalo sedět v ………………… měs. mluvit slůvky v ………………. měs. chodit v ………………… měs. mluvit větami v ………………. měs. Tělesnou čistotu začalo zachovávat od…………………………ve dne ……….. v noci ………… Potřebu hlásí od………………………. samostatné ve zvládání toalety od……………………….. Pomočuje se dosud v noci - ve dne Dává přednost pravé – levé ruce, při práci střídá obě ruce. Poruchy či jiné nápadnosti v řeči, výslovnosti ………………………………………………………………………... Logopedická péče – ano x ne, trvá dosud ………………………………………………………………………… Dosud se u něho vyskytly tyto nemoci, např.: spalničky angíny zánět plic zarděnky záškrt zánět mozkových blan plané neštovice spála zánět ledvin příušnice zánět středoušní onemocnění srdce kopřivky černý kašel střevní onemocnění úrazy ……………………………………………… operace………………………………..…………... alergie ……………………………………………. Nynější zdravotní stav (Uveďte, na které nemoci se léčí, průběh, léky apod.): ……………………….…………… …………………………………………………………………………………………………………….………… ……………………………………………………………………………………………………………….……… U dítěte se vyskytuje následující: u vyskytujícího napište, zda někdy, často, velmi často, a zda to vidíte jako problémové: bolesti hlavy neklid agresivní rvačky (kope, záchvaty neposlušnost štípe, tahá za vlasy, háže křeče nepořádnost věci) poruchy spánku nervozita hádá se s ostatními poruchy jídla úzkost, strach nadává ostatním poruchy řeči plachost škádlí ostatní hrubým obtíže při výslovnosti hlásek stranění dětí způsobem malá slovní zásoba šaškování ničení věcí nesprávně sestavuje větu pasivita při navozování zcizování věcí užívá nesprávných tvarů kontaktu toulavost, záškoláctví koktání vyvolávání konfliktů klamání, lhaní nezručnost výbuchy zlosti sexuální poruchy neobratnost vzdor, odmlouvání citová plochost nesoustředění vyhrožuje
Chování dítěte: Osobní tempo: mimořádně rychlý rychlý průměrný pomalý mimořádně pomalý
Postoj ke školní práci: velmi nadšený zaujatý, velmi svědomitý průměrný nestálý, bez zájmů o školu zcela bez zájmů „lajdák“
Pozornost (např. při hře, četbě): mimořádně soustředivý nadprůměrně soustředěný průměrný roztěkaný téměř nelze upoutat
Úsilí: maximální úsilí, mimořádná píle pilný průměrné úsilí pracuje povrchně, ledabyle zcela lhostejný „líný“
Nadání dítěte: velmi nadprůměrné nadprůměrné průměrné podprůměrné velmi podprůměrné
Sebedůvěra: velmi sebejistý, značně se přeceňuje sebejistý, více než obvyklé přiměřená sebedůvěra sklon k nejistotě trapná nejistota, pocity méněcennosti
Kázeň: mimořádně až úzkostně ukázněný spíše nadprůměrná průměrně ukázněný neukázněný velmi neukázněný, neovladatelný
Samostatnost: mimořádně samostatný spíše samostatný průměrný málo samostatný zcela nesamostatný
Pracovní podmínky dítěte (má klid na učení, prostor na hraní)? …………………………………….………...…… Co dělá ve volném čase? …………………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………………………………………….....…. Trávíte s ním volný čas, jakým způsobem, jak dlouho? ……………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………………………..……...……. ………………………………………………………………………………………………………….... Jak dlouho se asi připravuje na školu? Učíte se s ním, potřebuje pomoc při učení? .………………………………………………………………………………………………...………… Pomáhá v domácnosti? ………………………………………………………………………………….. Sportuje? ………………………………………………………………………………………………… Jaké má záliby, koníčky? …………………………………………………………………….………….. …………………………………………………………………………………………………………… Čím by chtěl být? …………………………………………………………………………….………….. Jak se chová k druhým dětem (např. chce vést, podrobuje se, je škodolibý, pere se apod.)? ………………………………………………………………………………………………………..…. ………………………………………………………………………………………………………..…. Jak se chovají druhé děti k němu? ……………………………………………………………….….….. ………………………………………………………………………………………..…………………. Navazuje přátelství snadno? Ano – ne Je společenský, družný nebo spíše samotář? ……………………………………………………………. Jakých výchovných prostředků používáte? Když je Vaše dítě neposlušné, co v tomto případě zpravidla děláte? Ignorujete dítě, nadáváte mu, plácnete ho, dáte ho do jiného pokoje, zrušíte mu výhody, zakážete mu oblíbenou činnost, mluvíte k němu, domlouváte mu …………………………………..…………………………………………………………..…………… …………………………………………………………………………………………………………… Jak dítě odměňujete? …………………………………………………………………………………..... Jaké jsou sourozenecké vztahy? ………………………………………………………………………... Podílejí se oba rodiče na výchově stejnou měrou? ano x ne Který z rodičů má větší slovo, kdo je přísnější , důslednější? ……………………………………….…. Podílí se na výchově ještě další člen rodiny (prarodiče apod.)? …………………………………….…..
Chování dítěte ve škole: Mateřská škola: ……………………………………………..…………………………………………. Vztah k vrstevníkům: ………………….………………………………………………………………... Chování ve školce: …………………..………………………………………………………………….. Jiná sdělení, týkající se školky: ……………………………………………….………………………... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Základní škola: (adresa, ročník, opakoval nějaký, důvod): ……………………………………………. …………………………………………………………………………………………………................ Vztah k vrstevníkům …………………………………………………………………………………….. Prospěch: velmi dobrý – dobrý – průměrný – podprůměrný – velmi podprůměrný Chování ve škole: ……………………………………………………………………………………….. Jaký je postoj učitelů k dítěti?.................................................................................................................... Jiná sdělení, týkající se školy: …………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Největší obtíže ve škole: ………………………………………………………………………………... Opatření k odstranění obtíží ze strany školy: …………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………… Opatření k odstranění obtíží ze strany rodiny: …………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Můžete uvést zde i na další straně dotazníku vše, co byste ještě rádi sdělili odborným pracovníkům poradenského zařízení.
V ……………………………… dne …………………….
Děkujeme za vyplnění dotazníku.
……………………………. podpisy
