Specialisten terug naar het tarievenstelsel? Groeiende zorgvraag en tariefswijzigingen leiden tot onzekerheid - HENK MAASSEN 1032

WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

IN DIT N U M M E R Specialisten terug naar het tarievenstelsel? Groeiende zorgvraag en tariefswijzigingen leiden tot onzekerheid - HENK MAASSEN 1032 Eerste ervaringen van toetsingscommissies euthanasie Theorie en praktijk dichter bij elkaar - G. WIDDERSHOVEN

1035

'Melding en toetsing vooraf, daar had ik wat aan gehad!' Groep rode bloedcellen op hun weg vanuit een groot bloedvat naar een capillair. Een rode bloedcel legt zo'n 15 kilometer af tijdens zijn korte leven van ongeveer 4 maanden. Een liter bloed bevat normaliter 5.000 miljard rode bloedcellen. Ingekleurde scanning elektronenmicroscopie, Bron: Prof. P. Motta/Dept. of Anatomy/ University 'La Sapienza', Rome/Science Photo Library.

Huisarts Herman Rakers opgeroepen door de toetsingscommissie euthanasie - BEN V.M. CRUL

1038

Goede zorg is niet altijd passende zorg Van evidence-based naar value-based - MARC BERG, NIEK KLAZINGA en BEN VAN HOUT Kwaliteit blijft een zorg Streven naar een gelijkwaardige relatie tussen arts en patient - D. POST

1040

1044

Burnout onder specialisten neemt toe Voornaamste oorzaken: lage waardering en hoge werkdruk - E.M.A. SMETS C.S.

1048

Samenwerking arisen pure noodzaak voor WAO-preventie Reactie op 'De open zenuw van de WAO' - ERIK NOORDIK

1052

Wat niet weet, wat wel deert Oratieprof. dr. BasJ.N. Schreuder

1054

Seksueel contact tussen arts en patient Het mag niet, het mag nooitl - s. VAN DEVATHORST

1059

RUBRIEKEN Contactwijzer Hoofdredactioneel MediSein Brieven Arts & Net Recensie VvdkX.vjk^tX'ikdFysiotherapeutogeen Over de grens Amnesty International Agenda Voorzitterscolumn LAD

Officieel

54 nr. 29/30 • 30 JULI 1999 • MEDISCH CONTACT

1026 1027 1028 1030 1043 1047 1047 1058 1062 1063 1064

1025

COWIMIWgfi

Medisch Contact WeekbbdvandeKNMG ieL0302823911

PRINSES BEATRIX PONDS-JAARPRIJS NEUROMUSCULAIRE ZIEKTEN 1999

Redactie B.V.M. Crul, huisarts, hoofdredacteur mw. C.R. van der Sluijs, eindredacteur a.i. R.J.M. Jansen, redacteur mw. drs. W.G. Juffermans, redacteur drs. J.W. Tuijn, redacteur drs. R.J.H. Crommentuyn, journalist drs. H. Maassen, journalist mw. B.Verblackt, journalist mw. drs. S.E. Wildevuur, journalist mw. D. van Dijk, opmaakredacteur mw. mr. M.T.N, van der Leen, redactieassistent/fotoredacteur mw. C M . Schouten, secretaresse/opmaak mw. M.E. van Beuge, secretaresse

Raad van Advies Medisch Contact J.EM. Bergen, voorzitter, huisarts J.H.A.M. van den Bergh, longarts RW. de Feiter, agio-heelkunde mw. J.M. Hoevers, sociaal-geneeskundige mw. dr. C. Vermeulen-Meiners, gynaecoloog Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG mw. U. Roschar-Pel en mr. W.P. Rijksen Basisvormgeving J. van Halm, Amsterdam Abonnementen & Ledenservice , Elsevier bedrijfsinformatie bv, I TS^T Planetenbaan 1, Postbus 1110 3600BCMaarssen '"^™"^ telefoon: 0346 577 238, fax: 0346 577 370 mw. A. van der Meent Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 232,50 (incl. BTW); Belgie Brf. 4650 (incl. BTW); buitenland f 378,- (incl. verzendtoeslag); studenten-niet-KNMG-ledenf 91,50; losse nummers: f 14,50. Abonnementen lopen automatisch door, tenzij 30 dagen voor de vervaldatum schriftelijk wordt opgezegd. Adreswijziging: drie weken van te voren schriftelijk doorgeven. Advertenties Elsevier bedrijfsinformatie bv, Planetenbaan 1, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Personeelsadvertenties: mw. W. Koezen, telefoon 0346 577 778, fax 0346 577 372 Advertenties: C. Nieuwlands, telefoon 0346 577 250, fax 0346 577 372 Verkoopnabewerking: mw. S. van Vossen, telefoon 0346 577 245, fax 0346 577 372 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Oplage 31.500

n^lHiBi

1/

De redactie is onathanketijk en werkt op basis van een redactiestatuut. Alleen de berichten van de verenigingen achterin MC verschijnen onder directe verantwoordelijkheid van het bestuur van de KNMG en de federatiepartners. Medisch Contact wordt door Elsevier bedrijfsinformatie bv in licentie uitgegeven voor de KNMG. ©1999, KNMG lid Groep Vaktijdschriften van het Nederlands Uitgeversverbond ISSN 0025-8245

1026

t

Dit Medisch Contact is het tweede van vier 'dubbelnummers'. 0ns tijdschrift zal de komende tijd nog tweemaal am de veertien dagen verschijnen: MC nummer 31/32 op 13 augustus; MC nummer 33/34 op 27 augustus. Vanaf3 September (nr. 35) komtMC weer wekelijks uit.

\hm

Druk TijI Offset, Zwolle

auteur mag niet ouder zijn dan veertig jaar en kan slechts met een artikel meedingen.

Vanaf September 1999 is er de mogelijkheid voor het aanvragen van subsidie bij het Nationaal Epilepsie Fonds. De subsidie kan worden aangeDe prijs bestaat uit een geldbedrag van/10.000. Hiervan is vraagd voor onderzoek dat betrekking heeft op alle vorHet Prinses Beatrix Fonds, het /5.000 bestemd voor een actimen van epilepsie en de benationaal fonds ter bestrijding viteit met betrekking tot neuromusculair onderzoek. De an- strijding daarvan. Bij de toevan onder meer neuromuscukenning van subsidies (voor dere/5.000 is vrij te besteden. laire ziekten, heeft de Prinses het in 200 Ite beginnen onderBeatrix Fonds-jaarprijs neuro- De uitreiking van de prijs zal zoek) is, naast de eis van hoge plaatsvinden tijdens het musculaire ziekten ingesteld. kwaliteit, ook de klinische jaarlijks symposium van de Deze prijs zal worden toegerelevantie een belangrijk beStichting Onderzoek Neurokend aan een jonge onderzoeoordelingscriterium. musculaire Ziekten. Dit symker die binnen Nederland op De subsidie heeft in principe dit gebied excellent onderzoek posium word volgend jaar geeen aanvuUend karakter, waarorganiseerd op vrijdag 14 heeft verricht. Toekenning zal bij het uitgangspunt is dat de januari 2000. De winnaar geschieden op basis van het wordt in de gelegenheid gesteld instelling waarbij de onderdoor de jury geselecteerde zoeker werkzaam is een beeen korte voordracht te houbeste wetenschappelijk artikel den over het bekroonde onder- langrijke inbreng heeft in het op dit terrein. Voor de beoorte subsidieren onderzoek. zoek. deling komen wetenschappeIn een besloten hoorzitting die lijke artikelen in aanmerking eind februari/begin maart die in de periode van 1 oktober Inzendingen dienen voor 15 1998 tot 1 oktober 1999 zijn oktober 1999 in zesvoud te wor- 2000 wordt gehouden, krijgen de subsidieaanvragers de gelegepubliceerd in, dan wel den verstuurd naar: de Stichgenheid hun onderzoeksvoorgeaccepteerd door een interting Onderzoek Neuromuscustel toe te Uchten. nationaal erkend wetenlaire Ziekten, Lt. Gen. van schappelijk tijdschrift. De Heutszlaan 6, 3743JNBaarn. De uiterste inzenddatum voor de subsidieaanvragen is gesteld op 15 december 1999. 'DUBBELNUMMERS'MC Prinses Beatrix Fonds

Redactieadres Postadres Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht telefoon 030 282 3384/282 3323 e-mail: [email protected]

SUBSIDIES VOOR EPILEPSIEONDERZOEK

Aanvraagformulieren hiervoor en alle andere nadere informatie kunnen worden verkregen bij het bureau van het Nationaal Epilepsie Fonds, secretariaat Wetenschappelijke Advies Raad, Postbus 270, 3990 GB Houten, telefoon: 030 634 4063.

AANWIJZINGEN VOOR AUTEURS

I

Kopij aanleveren op diskette, met een geprinte versie. E-mailen kan ook, met vermelding van adres en telefoonnummer. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen te weigeren. Beperk uw artikel tot 1.400 woorden (2 biz. MC) of indien beslist noodzakelijk, tot maximaal 2.200 woorden (3 biz. MC), inclusiefeen puntsgewijze samenvatting van maximaal 150 woorden. Gebruik bij het intikken zo min mogelijk functies en geen eigen pagina-opmaak. Literatuurverwijzingen en noten met nummers aangegeven op de juiste plaats in de tekst; bijbehorende lijst onderaan het artikel. Voorzie tabellen, schema's enfiguren van een bondige titel. Aanleveren op een apart vel. De redactie maakt de koppen, de tussenkoppen, de lead en de quotes. Van geaccepteerde artikelen vervalt het auteursrecht aan de redactie. De redactie heeft het recht bijdragen weer te geven op de website van Artsennet.

M E D I S C H CONTACT • 3 0 JULI 1999 • 54 nr. 2 9 / 3 0

HOfWÔKiMCTXNtfEl

Barre tijden

I

De inhoudsopgave van deze Medisch Contact langslopend, realiseer ik mij dat geen van de onderwerpen tijdens de artsenopleiding ooit in een tentamenvraag aan de orde is geweest. Dat zou toch wel eens mogen. Het zijn namelijk allemaal zaken waarvoor je als arts de ogen niet kunt sluiten, omdat ze uiteindelijk zeer bepalend blijken te zijn voor de eigen voldoening in het werk. Een voldoening die cruciaal is voor het voortbestaan van de medische professie en dus ook voor de totale gezondheidszorg. De oude rotten in het vak weten dat de eigen overlevingstijd voorspelbaar kort is als ideahsme of roeping de enige persoonUjke drijfveren zijn. Dat die overlevingstijd de laatste tijd fors onder druk staat, is geen geheim meer. 'Burnout', luidt de diagnose.

A

rbeidsongeschiktheidsverzekeraar voor artsen Movir zag de winst van 10 miljoen uit 1997 een jaar later omgezet in een verlies van maar liefst 120 miljoen gulden. Dit op een premie-inkomen van 208 miljoen gulden. De concurrent Artsen Onderlinge schijnt met creatief beleggen zijn cijfers nog enigszins in gunstige richting te hebben omgebogen, maar beide maatschappijen zijn inmiddels imiiamiimi wel onder de vleueels van een nike bank 11 gekomen. (In de volgende MC meer daarJ

omdat blijkt dat de oorzaak van het afbranden in belangrijke mate moet worden gezocht in zaken die niets met het arts-patientcontact te maken hebben. Het primaire proces waarvan iedereen in Den Haag zo de mond vol heeft. Die interactie blijkt nu juist voldoening te geven, ook als het om zeer complexe problematiek gaat. Nee, het is het inmiddels buiten de spreekkamer verrezen bureaucratische en onpersoonlijke bouvrorerk dat artsen de meeste ellende bezorgt. Een task force om te redden wat er nog te redden valt, lijkt aangewezen. / ' " ^ mdat, blijkens het artikel van Post, de patient ook al steeds minder tevreden is over de kwaliteit van de zorg hebben we, in ons met 'tweede huizen' volgebouwde Nederland, steeds meer reden om te spreken van een crisis in de zorg. Een zorg die in technisch opzicht en op papier prima is, maar contactueel en in de praktijk minder voldoet. De vakantietijd veroorzaakt nu door het tijdelijke tekort aan artsen en vooral aan verplegenden en verzorgenden opnamestops en wachttijden voor zieken. Die kunnen niet op vakantie! Deze situatie mag als een voorbode van barre tijden worden gezien: personeelstekort, stijgende premies, terwijl de echte grijze golf (van dokters en patienten) nog moet komen. Of voor de specialisten het teruggaan naar het verrichtingenstelsel op termijn soelaas pp«*liifai||s: biedt, betwiifel ik. Het is echter wel een B goed schot voor de boeg.

Redden fc TT ntussen buigen Berg, Klazinga en Van Een onderzoek naar de forse stijging ^ I Hout zich op bladzijde 1040 over de •water m, van de schadelast - zoals dat oneerbiedig ^ • J u definitie van 'goede zorgl Wie bepaalt nogte heet - leek dus geboden. Het kon toch niet J • de normen ervan? De patient, de arts, de alleen komen doordat de arbeidsongeS w gezonde burger? Zij alien kunnen een redden valt • andere interpretatie geven aan het doel schiktheid anders wordt afgeschat: in het J verleden op basis van het 'arts'-zijn en nu ^ K van een ingreep. Een weerbarstige materie op basis van de specialisatie 'huisarts' of #*8SllifiiSI ********* dus, zeker nu de discussie zich meer en 'chirurg'? Verderop in dit nummer treft u, meer verplaatst van het abstractere mauitgebreider dan twee weken geleden in de media, de croniveau a la commissie-Dunning naar de spreekkamer. resultaten van het onderzoek aan. Mogelijk dat de uitIs het aan een individuele patient te bepalen wat goede komsten nog pregnanter waren geweest als ook de restezorg is en dient deze patient dan ook op zijn wenken te rende 40 procent van de medisch specialisten zijn enqueworden bediend? Of spelen ook zaken als rechtvaardigteformulier had ingestuurd. Maar waarschijnlijk waren heid, eerlijk delen en kosteneffectiviteit een rol? Oftewel: die al te burned out om dat papiertje ook nog in te vulde keuze voor een minder effectieve behandeling die len. goedkoper is. De uitkomst van het onderzoek stemt mij droef. Roept u maar!


Nieuws - Sprdvy - Nachrichten - Izvestie - Nouvelles - News - Noticias - Haberler

MEOi JONGE VROUWEN MEER RISICO AAN HARTAANVAL TE STERVEN

DE KLOKKEN GELIJKZETTEN

W

ereldwijd bereiden ziekenhuizen zich voor op oudejaarsnacht. In een brief aan de British Medical Journal (24 juU) wijzen twee Britse kinderartsen op een makkelijk over het hoofd te zien element: de klok in de verloskamer. Om de ware eerste millenniumbaby vast te stellen, moeten die tenslotte de juiste tijd aangeven. En dat blijkt lang niet altijd zo te zijn. De artsen namen de proef op de som in hun ziekenhuis. De kwartsklokken in de zes verloskamers liepen, vergeleken met de exacte tijd van de telefonische tijdsmelding, gemiddeld 93,6 seconden achter. In een ander ziekenhuis waren de elf klokken gemiddeld vijftien seconden te traag, varierend van vier minuten en twaalf seconden te langzaam tot twee minuten en 25 seconden te snel. 'De meeste ouders verwachten dat de klokken de juiste tijd aangeven en zuUen raar opkijken als hun kind na een korte verplaatsing van de ene naar de andere kamer ineens vijf minuten ouder blijkt', waarschuwen de artsen. « BV

N

a een hartaanval lopen vrouwen onder de 50 jaar meer risico te sterven dan mannen in dezelfde leeftijdsgroep. Naarmate de leeftijd stijgt, neemt het verschil in risico af. Biologische factoren spelen daarbij waarschijnlijk een belangrijker rol dan verschillen in behandeling. Ook hebben vrouwen in het algemeen minder kans een zware hartaanval te overleven dan mannen. Dat blijkt uit twee nieuwe studies gepubliceerd in de New England Journal of Medicine van 22 juli. Amerikaanse onderzoekers van de Yale University School of Medicine analyseerden de gegevens van 384.878 slachtoffers van een hartaanval (155.565 vrouwen, 229.313 mannen) die tussen 1994 en 1998 werden opgenomen. Daaruit blijkt dat van de patienten van 50 jaar en jonger 3 procent van de mannen stierf vergeleken met 6 procent van de vrouwen. Hoe jonger de leeftijd van de vrouw, hoe groter het risico om te sterven. De onderzoekers bekeken de zwaarte van de hartaanval, de gegeven behandeling en de ziektegeschiedenis, en concludeerden dat die eenderde van het verschil in sterftecijfer verklaren. Daarmee rekening houdend, blijkt dat voor vrouwen tot de leeftijd van 75 jaar de kans om te overlijden iedere vijf jaar stijgt met 7 procent. Op de leeftijd van 75 jaar en ouder

1028

is het risico voor mannen en vrouwen ongeveer gelijk. Uit een andere Amerikaanse studie onder 12.142 slachtoffers van een zware of matige hartaanval of ernstige pijn in de borst (3.662 vrouwen, 8.480 mannen), bleken in alle categorieen vrouwen twee keer zo veel risico te hebben op complicaties. Na een hartaanval liepen vrouwen 50 procent meer risico binnen dertig dagen te sterven dan mannen. De vrouwelijke patienten waren over het algemeen ouder en leden vaker aan diabetes, hoge bloeddruk en eerdere hartkwalen dan de mannen. << BV

EIWIT CORRELEERT MET KANS OP HARTAANVAL

B

epaalde cholesterolverlagende medicatie, zeals pravastatine, heeft mogelijk een anti-inflammatoire werking, waardoor deze de kans op hartaandoeningen aanzienlijk vermindert. Onderzoekers van de Harvard Medical School testten pravastatine op zijn uitwerking op het C-reactieve proteine (CRP), waarvan de hoeveelheid toeneemt bij een ontsteking. Het staat bovendien al langer vast dat een verhoogd

CRP-niveau samenhangt met een verhoogd risico op een hartaanval of een beroerte. De onderzoekers volgden vijf jaar lang 472 patienten die verdeeld waren over twee groepen. Een groep kreeg het cholesterolverlagende medicijn, de andere een placebo. Bij patienten die tot de eerste groep behoorden, was het CRP-niveau na vijf jaar 38 procent lager dan bij de controlegroep. In het verlengde van dit onderzoek sprak een van de onderzoekers, dr. Paul Ridker, de verwachting uit dat er aan het eind van dit jaar CRP-tests met een hoge gevoeligheid op de markt zul-

MEDISCH CONTACT • 30 JULI 1999 • 54 nr. 29/30

len komen. Die betekenen een verbetering van de gangbare test voor CRP, die niet gevoelig genoeg is om cardiovasculaire aandoeningen te voorspellen. Ridker en zijn groep publiceerden hun bevindingen in Circulation: Journal of the American Heart Association van 20 juli. << HM

PREVENTIE VAN HART- EN VAATZIEKTEN NIET ZINVOL?

M

eer dan duizend huisartsen zijn sinds het afgelopen jaar betrokken bij een programma voor systematische preventie van harten vaatziekten (zie Medisch Contact 1998; 53 (47)). In een kritische beschouwing in Huisarts en Wetenschap (1999; 42 (8)) vegen de huis-

artsen Kees Boot en Frans Meijman de vloer aan met dit programma. Volgens de auteurs voldoet het niet aan de criteria die de beide initiatiefnemers, LHV en NHG, zelf aanleggen voor preventie. Dat zijn er drie: preventieve activiteiten in de huisartsenpraktijk zijn pas zinvol als ze bewezen effectief zijn, tot de taak van de huisarts behoren en uitvoerbaar zijn. Beide auteurs roepen op tot bezinning en discussie. 'In afwachting van de resultaten daarvan dienen grootschalige projecten op het gebied van opsporing en behandeling van cardiovasculaire risicofactoren in de huisartsenpraktijk te worden stopgezet.' Bij de LHV is de afdeling Preventie met vakantie, maar medewerker Leen Goemans zegt dat huisartsen onverdeeld enthousiast meewerken

aan het project en dat wordt overwogen om het met een jaar te verlengen. • - HM

GEEN VOORRANGSZORG VOOR WERKNEMERS

D

e ministeries van VWS en Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) overwegen experimenten op het grensvlak van Arbo-zorg, curatieve zorg en geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Medisch Contact (1999; 54 (21)) berichtte daar reeds over. Zoals het er nu uitziet, zal de defmitieve notitie over dit onderv\rerp in augustus of September het licht zien. Vraag was en is of het initiatief van beide ministeries impliceert dat zieke werknemers op een voorrangsbehandeling mogen rekenen.

WINKELEN MET DEFIBRILLATOR VEILIG

H

artpatienten met een geimplanteerde defibrillator kunnen zonder problemen gaan winkelen. De angst dat deze apparaten reageren op de alom aanwezige 'anti-diefstalpoortjes' is grotendeels ongegrond. Dat blijkt uit een Amerikaanse studie die is gepubliceerd in het blad Circulation van 26 juli. In theorie kan de defibrillator het elektromagnetische veld van de alarmsystemen interpreteren als een hartritmestoornis en daardoor ontladen. Zo'n schok is bijzonder krachtig en onplezierig. Na een aantal meldingen van incidenten met anti-diefstalpoortjes werd daarom besloten tot een onderzoek. Om de veiligheid te testen, stuurden de onderzoekers 169 dragers van defibrillatoren door de poortjes. Uit voorzorg werd het schokmechanisme van het apparaatje uitgeschakeld. Een normale passage van de poortjes leverde geen onregelmatigheden op. Er blijken wel problemen te kunnen ontstaan wanneer mensen met een defibrillator zich langer bij een anti-diefstalpoortje ophouden. Een test waarbij de proefpersonen twee minuten naast of tegen zo'n


poortje moesten staan, leverde bij 7 van de 169 mensen onregelmatigheden op die sterk genoeg waren om de defibrillator te activeren. 'Rustig doorlopen', luidt dan ook het advies van de onderzoekers. - - RC

In een brief aan onder andere de Orde van Medisch Specialisten, Zorgverzekeraars Nederland en de NVZ beantwoordt het ministerie van VWS die vraag ontkennend. 'Ziekenhuizen en de daarin werkzame medisch specialisten hebben de maatschappelijk verantwoordelijkheid patienten alleen op medische gronden voorrang in de zorg te geven,' aldus het ministerie. De brief verzoekt dringend niet aan 'dergelijke praktijken' mee te werken. Met 'dergelijke praktijken' verwijst VWS expliciet naar de bemiddelende rol die de Stichting Centra voor Arbeid en Gezondheid in Nederland (CAGIN) wil spelen bij de totstandkoming van voorrangsbehandeling van werkgevers en werknemers.« HM

NIEUW DIERMODEL ALZHEIMER

E

en belangrijk obstakel bij het begrijpen van de ziekte van Alzheimer is dat er geen adequaat diermodel bestaat. Onderzoekers van de Case Western Reserve University in Cleveland melden in de augustuseditie van Nature Neuroscience nu over een dergelijk model te beschikken. Zij pasten daartoe het genoom van muizen aan door daarin menselijke genen te incorporeren die onder andere coderen voor het amyloide precursor proteine (AFP). Dit eiwit is verantwoordelijk voor het ontstaan van de beta-amyloide plaques die kenmerkend zijn voor Alzheimer. Volgens de onderzoekers beschikken de muizen over precies die menselijke genen waarvan bekend is dat ze een rol spelen bij het ontstaan en het verloop van Alzheimer. Zij hebben dan ook hoge verwachtingen van het nieuwe diermodel, al was het al om experimentele behandelingen te kunnen testen. « HM

1029

BRIEVEN Plaatsing in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de erin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. De omvang van uw ingezonden brief dient te worden beperkt tot maximaal 300 woorden. Als het even kan: aanleveren op diskette of per e-mail.

Opnieuw stijging basis-uurtarief voor waarnemers Nadat het basis-uurtarief voor waarnemers vorig jaar al met bijna 30 procent (!) ward verhoogd, hetgeen voor de gevestigde huisartsen grote problemen opleverde, doet de LHV daar dit jaar nog eens 4,25 procent bovenop. In datzelfde jaar echter stegen voor de gevestigde huisartsen de tarieven gemiddeld met slechts 3,33 procent. Het verschil lijkt niet zoveel, maar toch is er weer een discrepantie. Wat zijn toch de drijfveren van de LHV? - Zijn het niet de eigen LHVleden die deze waarnemers moeten betalen? - Moeten waarnemers dan zoveel harder werken dan huisartsen? - Hebben waarnemers zoveel meer onkosten dan huisartsen? - Worden huisartsen soms niet schandahg onderbetaald voor hun avond-, nacht en weekenddiensten (een schamele/6.000,- op jaarbasis)? - Denkt de LHV hiermee misschien het aantal waarnemers op peil te houden zonder de opleidingscapaciteit te hoeven aanpassen? (In dit geval gaat het hooguit ten koste van het huisartsenbestand!) - Is het burnout-syndroom onder huisartsen voor de LHV van zo weinig belang dat het hun rustig nog wat moeilijker gemaakt kan worden om hun diensten te verkopen? - Vindt de LHV het een

1030

mmor-problem dat de premies voor de arbeidsongeschiktheidsverzekering van huisartsen opnieuw zullen stijgen (meer afkeuringen door burnout)? - Of is het aantal huisartsen zodanig groot dat het waarnemers onaantrekkelijk moet worden gemaakt om zich te vestigen? De LHV zegt het maar. Als het zo doorgaat, denk ik er in ieder geval serieus over om mijn huisartsencarriere als waarnemer af te sluiten! Maastricht, juni 1999 R.A.M. DE JONG, huisarts

NaschriftLHV Binnen de LHV is lang gediscussieerd over de herijking van het basis-uurtarief (BUT), ook in de Ledenvergadering die uiteindelijk hierover heeft besloten. Daarbij geldt dat de LHV zowel de belangen van de vrijgevestigde huisarts als die van de waarnemer dient. Kijkend naar de praktijk en de maatschappelijke realiteit is destijds geconcludeerd dat het bestaande BUT niet meer voldeed. In het overgrote deel van de situaties werd in de praktijk een veel hoger BUT betaald aan de waarnemer. De verhoging in 1998 was de aanpassing die aansloot op een reeds bestaande werkelijkheid. Die verhoging was echter gebaseerd op het niveau van 1997. De trendmatige aanpassing voor 1988 was hierin nog niet meegenomen. De thans verhoogde BUT-tarieven zijn totstandgekomen door de verwerking van de trendmatige aanpassingen voor 1998 en 1999. Deze aanpassingen komen overeen met de ontwikkeling van het honorarium van huisarts.

Over burnout en de brandstichters Een ware horde allochtone patienten belde deze week naar de praktijk met het verzoek te worden gevaccineerd in verband met de aanstaande vakantiereis naar hun vaderland. Het was tot nu toe gebruikelijk dat die taak door de GGD werd verricht. Toen de assistente dat meldde, zei men dat de GGD geen tijd had en dat ze naar de huisarts waren verwezen. Een bejaarde patiente, net geopereerd aan een acute cholecystitis werd ontslagen, de wond werd opengelaten en moest iedere dag gespoeld en verbonden worden. De behandelend chirurg had de thuiszorg gebeld, die waren zo druk dat patiente pas na een week kon worden bezocht. De huisarts werd verzocht iedere dag te spoelen en te verbinden tot de thuiszorg tijd zou hebben. Een zwangere patiente, onder regelmatige behandeling en begeleiding van de vrouwenarts in verband met een eerdere extra-uteriene graviditeit (EUG), vloeide, had buikpijn en was bang voor weer een EUG of een miskraam. Ze belde naar het ziekenhuis, haar werd gevraagd later terug te bellen. Bij haar tweede telefoontje werd haar medegedeeld dat de specialist het te druk had, ze werd geadviseerd naar de huisarts te gaan. Na een wortelbehandeling bleef een patiente veel pijn houden ondanks paracetamol, de telefonisch geraadpleegde dienstdoende tandarts zei voor dat soort zaken geen tijd te kunnen vrijmaken, hij adviseerde haar de huisarts te

raadplegen. De oogst van een week. De huisarts, poortwachter of laatste schakel in de gezondheidszorgketen? Zeist, juli 1999 GER ETTES, huisarts (onbrandbaar)

Reactie op oproep Hagro Zwijndrecht (1) Recent ontving ik een niet-ondertekend schrijven op briefpapier van huisartsengroep Zwijndrecht, met als bijlage een ingezonden brief in Medisch Contact van 28 mei. De leden van deze hagro en die van de hagro's Krommenie en Uitgeest/Akersloot beschouwen invoering van de praktijkverpleegkundige in de huisartsenpraktijk als een grove inschattingsfout van het LHV-bestuur en gaan ervan uit dat dit tevens de mening is van de zwijgende meerderheid van de huisartsen in Nederland. Een enquete (referendum?) moet de juistheid van deze opvatting aantonen, zodat de D66-minister ten slotte kan ingrijpen. Wat nou enquete? Waar is de objectieve vraagstelling? Het is niets meer dan een buitengewoon negatief gekleurd betoog over het LHV-beleid op het gebied van praktijkondersteuning, gevolgd door de vraag of men het ermee eens is dat de invoering van dat beleid moet worden tegengehouden. Het ontbreekt er nog aan dat de invuller niet de keus krijgt tussen 'tegen' en 'niet voor'. De stijl is zo tendentieus dat de uitslag van deze 'enquete', hoe die ook zal zijn, al bij voorbaat geen waarde heeft. Werkdrukvermindering en praktijkondersteuning voor


huisartsen zijn belangrijke onderwerpen, die hoog op de agenda staan van de LHV. Met iedereen zal het altijd eens zijn met nieuwe wegen die daarbij worden ingeslagen. Een discussie moet echter wel zuiver en correct worden gevoerd. Ik ben van mening dat het LHV-bestuur zeer uitvoerig is geweest in het discussieren met en informeren van de achterban over dit onderwerp. Verder is na een langdurige discussie in de LHV-ledenvergadering het voorstel van het bestuur ten slotte met een royale meerderheid aangenomen. De collegae van de drie hagro's stellen zich op als de tegenpartij. Nee zeggen, is gemakkelijk. Dat betekent echter ook nee zeggen tegen /260 miljoen, 10 procent van het huisartsenbudget in Nederland op jaarbasis. Het verdient respect dat het LHVbestuur in deze tijd van bezuinigingen met VWS en ZN een convenant heeft kunnen sluiten met praktijkondersteuning en werkdrukverlichting in de huisartsenpraktijk als concrete doelstelhngen. Dat verder uitwerken is op dit moment van belang. In de nabije toekomst zal door vergrijzing van de bevolking en een forse stijging van het aantal chronisch zieken de werkdruk onder huisartsen verder toenemen. Het delegeren van de routinetaken aan daarvoor goed opgeleide HBO-ers zal op termijn meer effect sorteren dan alleen extra blikken dokters opentrekken die alles zelf blijven doen. De projecten in den lande die al ervaring hebben opgedaan met HBO-ondersteuning in de huisartsenpraktijk zijn hoopgevend. Het zeer inspirerende betoog van collega Folkerts uit Klazienaveen in de LHVledenvergadering van 8 april was daarvan slechts een voorbeeld. Dit alles afdoen met de mededeling dat het uitsluitend om een geldverslindende HBO-er gaat die zegge en

schrijve een NHG-standaard uitvoert en ook nog wat bejaarden bezoekt, is ronduit een belediging. Abcoude, juli 1999, A. KLEIN, huisarts

Reactie op oproep Hagro Zwijndrecht (2) Naar aanleiding van een oproep van de Hagro Zwijndrecht en anderen in MC (nr. 21/1999, biz. 755) en via een enquete

tot afblazen van de invoering van de praktijkverpleegkundige in het kader van taakverlichting voor de huisarts kwamen we tot de volgende standpunten: • Wij zijn voorstander van het invoeren van een praktijkverpleegkundige: in feite werken we daar al jaren mee, tot grote voldoening van alle partijen. Het geeft een forse kwaliteitsverbetering, maar geen taakverlichting is onze ervaring. Het moet wel doorgaan.

Haio's inzetten op centrale waarneemposten Als we op LHV-niveau praten over hervorming van de diensten moeten we misschien trachten te komen tot een heldere uniforme landelijke structuur van huisartsendiensten (had's). Het net van ziekenhuizen met hun Eerste Hulpposten in Nederland is fijnmazig genoeg om iedere spoedpatient te kunnen helpen. Als de huisartsen in professionele huisartsendiensten willen werken buiten de normale praktijkuren is dit 'ziekenhuizennet' goed bruikbaar. Het ligt voor de hand als de huisartsendiensten zich dan vestigen in of nabij de Eerste Hulp-posten van de ziekenhuizen. Voor patienten waar ook in Nederland is het dan duidelijk hoe je in geval van spoed buiten de praktijkuren een dienstdoende huisarts kunt bereiken. (Invoeren van een landelijk telefoonnummer!) Als deze post is gevestigd bij de Eerste Hulp-post van het ziekenhuis zal dit het oneigenlijk gebruik van de tweedelijnszorg doen verminderen, en misschien zijn enkele 'huisartsenbedden' voor bijvoorbeeld een nacht observatie dan een optie. De invuUing van deze had's zal zeer professioneel moeten gebeuren om daarmee een meerwaarde te creeren ten opzichte van de huidige situatie. Het inschakelen van haio's lijkt mij daarin een logische stap. Vervang de externe leer-werkperiode (ELWP) geheel of gedeeltelijk door deze acute huisartsgeneeskunde. Zowel de haio als de huisarts zal er wel bij varen. Tijdens de periodes in de huisartsenpraktijk hoeft de haio dan geen diensten meer te doen. Ook de huisarts zal minder frequent dienst hoeven doen. Naast de dienstdoende haio's zal er een geregistreerde dienstdoende huisarts zijn die de verantwoordelijkheid draagt. Tevens zijn er een doktersassistente (en een stagiere?), en een of twee auto's met chauffeur met EHBO-diploma en goed onderhouden uitrusting, die bestaat uit bijvoorbeeld een defibrillator en zuurstofvoorziening. Ambulanceposten dragen zorg voor materieel, personeel en onderhoud van de auto's, die dan mogelijk wel zwaailicht en sirene mogen voeren. Verre toekomstmuziek of een eerstvolgend onderhandelingsonderwerp met de overheid?

• Wîj betreuren het dat de laatste jaren de financiering van vrijwel alle projecten als een soort koppelverkoop wordt bedongen (vaak gekoppeld aan zaken die er weinig mee te maken hebben, bijvoorbeeld het project voorschrijven op stofnaam (VOS), het elektronisch medisch dossier (EMD) en de praktijkverpleegkundige. • Wij zijn het eens met de stellingname dat als het echt om taakverlichting zou gaan de praktijkverpleegkundige daarbij niet bovenaan zou mogen staan (zie juUie eigen voorbeelden). We betreuren het dat bijna alle projecten al van start gaan voordat de basisstructuur om het project echt te laten slagen aanwezig is (zoals de automatiseringsvoorwaarden voor VOS pas rond waren toen het project al bijna voorbij was). Dit werkt zeer demotiverend. • Het verbaast ons ten zeerste dat - als de zwijgende meerderheid erg groot zou zijn - de ledenvergadering dit niet eerder duidelijk had kunnen maken. Mogelijk zegt dit lets van de vooraf geringe betrokkenheid van de huisartsen bij vernieuwing en verandering van huisartsgeneeskundig beleid buiten de eigen toko. Het bestuur zal pas een vuist kunnen maken tegen het handjeklap-regeren van de minister als het kan steunen op een betrokken meerderheid van de huisartsen. Kortom: We hadden liever gezien dat de enquete niet de vernieuwing (de praktijkverpleegkundige) had getackeld, maar het beleid van handjeklap, koppelverkoop, korte termijndenken en het scoren met projecten. Uiteindelijk gaat het erom dat de huisartsen met een goed gevoel in minder uren structureel goede kwaliteit kunnen blijven leveren. Dat is werkelijke taakverhchting. Assen,juni 1999 HAGRO ASSEN-NOORD

Limmen, juni 1999 J.J. VAN DER DUSSEN, huisartsopleider 54 nr. 29/30 • 30 JULI 1999 • MEDISCH CONTACT

1031

SPECIALISTEN TERUG NAAR HET TARIEVENSTELSEL? (iwcicniic zorgvraag en tnnefswijziîti^cn Iciiicn toi onzckerheid De uitkomsten van een enquete die het Financieele Dagblad ruim een maand geleden publiceerde, gaven het al aan: sommige ziekenhuizen overwegen het budgetsysteem te verlaten. Een aantal heeft die stap reeds gezet. Het begin van een trend of een storm in een glas water?

HENK MAASSEN

D

oel van het onder Paars I ingevoerde budgetsysteem was op lokaal of regionaal niveau te komen tot onderlinge afspraken tussen specialisten, ziekenhuizen en zorgverzekeraars over volumina aan te leveren zorg en de bijbehorende vaste budgetten. Dat zou integratie van de budgetten van de medisch specialisten in die van het ziekenhuis bevorderen en belangrijk bijdragen aan de metamorfose van het ziekenhuis tot een organisatorisch geintegreerd medisch bedrijf. Meer dan de helft van 27 door het Financieele Dagblad ondervraagde ziekenhuisdirecties zei te overwegen uit het systeem te stappen, drie ziekenhuizen (in Sneek, Coevorden/Hardenberg en Emmen) hadden dat zelfs al gedaan. Ze waren teruggevallen op het vermaledijde tarievensysteem. Een zorgwekkende ont-

wikkeling, want als de specialisten het budgetsysteem loslaten, verliest de minister van VWS haar greep op de uitgaven. Organisatieadviseurs Alphonse Roex en Marlies Telgenkamp schreven in april van dit jaar*: 'De regionale experimenten zijn te beschouwen als een noodverband, dat nu behoorlijk doorlekt.' En Floris Sanders, voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten, voorspelt, wijzend op het feit dat ongeveer de helft van het aantal afspraken tussen speciahsten, ziekenhuizen en zorgverzekeraars eind van dit jaar afloopt: 'Een aantal ziekenhuizen zal uit het systeem stappen, hoe jammer ik dat ook vind. Maar je kon het zien aankomen.' Op het eerste gezicht lijken alle betrokken partijen belang te hebben bij handhaving van het budgetsysteem. Zo

* A.]M. Roex en M.L.C. Telgenkamp. Honorering, werklast en motivatie van medisch specialisten in halans, Elsevier Bedrijfsinformatie. 1999

1032


ook het budgetsysteem heeft verlaten, de betrokken zorgverzekeraar onvoldoende zijn ingegaan op de gevolgen van de lokaal sterk gegroeide zorgvraag. De verzekeraar zou 'power play' gespeeld hebben. Volgens RE. van der Meer, adjunctdirecteur van het ziekenhuis Leyenburg in Den Haag, is de groei aan patienten inderdaad groter dan het budget toestaat. 'Maar voor de meeste ziekenhuizen is de toegenomen vraag niet de reden om terug te keren naar het verrichtingenstelsel', stelt hij. 'De noordelijke ziekenhuizen zitten in een lets ander parket dan wij', legt hij uit. 'Zij bestrijken vaak een gehele regio en krijgen het voUedig regiobudget. Zouden wij in Den Haag eruit stappen, en andere ziekenhuizen in ons gebied doen dat niet, dan hebben we een probleem met het budget. Wij krij-

zijn zorgverzekeraars gebaat bij een methode om op voorhand meer zekerheid te hebben over de volumeontwikkelingen in de geleverde zorg in het lopende of toekomende jaar. Dat is des te belangrijker nu ze in toenemende mate risicodragend zijn: de mogelijkheid van nacalculeren uit 's Rijks kas is sterk afgenomen. En de medisch specialisten zijn veriest van het systeem waarin elke stijging in het geleverde zorgvolume die uitging boven datgene wat de overheid toestond, zich vertaalde in een korting van hun tarieven. Specialisten zouden dus alleen al uit financieel oogpunt binnen het bestaande systeem willen blijven. Maar zo eenvoudig is het niet. ZORGVRAAG

Een van de problemen is dat er een discrepantie is ontstaan tussen het bedrag dat specialisten zouden verwerven op basis van hun declaraties, en datgene wat ze als bestanddeel krijgen uit het lokale budget. De groei van de (lokale) zorgvraag is daar debet aan. Floris Sanders vindt de bestaande budgetsystematiek daarom te rigide. Hij wijst erop dat de mutaties op de budgetten die wel worden toegestaan niet in lijn zijn met de landelijke ontvîkkelingen in de zorgvraag. Drs. H.J.B van Wel, directeur patientenzorg van het streekziekenhuis Coevorden/Hardenberg, een van de ziekenhuizen die onlangs weer zijn teruggegaan naar het oude systeem, bevestigt zijn analyse: 'We zijn een klein streekziekenhuis waarvan het afgelopen jaar het functiepakket is uitgebreid. Zo hebben we er een cardioloog, een uroloog en een orthopeed bij gekregen. Die groei is niet zonder spin-off gebleven voor andere specialismen. Orthopedische consulten leveren bijvoorbeeld ook consulten op voor de internist. De rontgenoloog krijgt meer werk; het operatieprogramma wordt opgevoerd, waardoor ook de werkdruk van de anesthesist toeneemt. Dat levert spanningen op in de staf. 0 n s ziekenhuis revitaliseert: we hebben meer opnames en meer poliklinische behandelingen. De zorgverzekeraar is niet in staat die groei te accommoderen. Naar verluidt zou in het geval van het Scheperziekenhuis in Emmen, dat

Harde werkers subsidieren hun meer verdienende of minder producerende collegae


gen niet zomaar meer geld.' Want ook zorgverzekeraars zijn gebonden. Bij verschuivingen van patientenstromen van ziekenhuis X naar ziekenhuis Y kan geen budgetoverheveling naar de medische staf van Y plaatsvinden. Zorgverzekeraars kunnen daar niets aan doen, om de simpele reden dat een dergelijke wijze van verdelen door VWS wordt afgewezen. TARIEVEN

Dat Van der Meers ziekenhuis misschien toch, zij het centre coeur, zal kiezen voor het verrichtingenstelsel heeft alles te maken met een ander gegeven: sommige tarieven van specialistische zorg zijn gewijzigd. 'Het gaat puur om inkomen', constateert hij laconiek. Wat is er gebeurd? In de eerste plaats zijn in 1997 de tarieven van ziekenfonds en particulier verzekerden met elkaar in overeenstemming gebracht. Gevolg was dat het ziekenfondstarief omhoog ging,

en het particuliere tarief omlaag. Specialisten die werken in een gebied waar veel ziekenfondsverzekerden wonen, zien, indien ze binnen het budgetsysteem blijven, niets terug van die verhoging. Bovendien hebben sommige specialismen 'een afwijkende markt', zoals Sanders dat noemt. 'De systematiek van iedereen een procent erbij is niet in overeenstemming met wat ieder aan productie levert en aan zorgvraag tegenkomt.' Specialisten die meer 'produceren' moeten zelfs jaarlijks terugbetalen, stellen Roex en Telgenkamp in hun studie. Omgekeerd zijn beter verdienende specialisten die hun productie zien dalen, juist goed af: zij ontvangen een financiele compensatie. Zodoende subsidieren de harde werkers hun meer verdienende of minder producerende collegae. Ergo: in een ziekenhuis waar de productie constant of dalend is, hebben de specialisten baat bij een afspraak over vaste budgetten. Maar groeit de productie dan is dat niet het geval. DECLARATIES

Daar komt bij dat het COTG (Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg) de tarieven van sommige specialismen intussen heeft verhoogd (gynaecologie, interne geneeskunde). Ziekenhuisdirecteur Van der Meer vindt dat een onbegrijpelijke maatregel waarvan 'de ratio absoluut niet duidelijk is'. Zijn coUega Van Wel vindt in dit verband dat het beter was geweest als VWS het declaratiesysteem had afgeschaft. Want ook de specialisten is niets menselijks vreemd. 'Als je al die verrichtingen declareert, zie je wat je allemaal doet en kun je het oude en het nieuwe systeem voortdurend met elkaar vergelijken. Dat leidt tot een situatie die vergelijkbaar is met de roker die van zijn gewoonte af wil, maar die elke morgen een pakje sigaretten op zijn bureau aantreft', zegt hij plastisch. Sanders ziet echter niet hoe het anders kan. 'Als verzekerde stel je er prijs op dat inzichtelijk blijft welke prestaties er precies door medisch specialist en ziekenhuis zijn geleverd voor de premies die je betaalt', zegt hij. 'En die prestaties worden uitgedrukt in de omschrij- »

« vingen van het COTG en de prijsstelling die daaraan is verbonden. De samenleving heeft er baat bij te weten welke zorg is geleverd voor welk budget. Een tarievenstelsel blijft dus noodzakelijk om dat budget te vuUen of aan te vullen. Vroeger hoorde je wel de suggestie dat het verrichtingenstelsel oneigenlijke prikkels zou bevatten die specialisten aanzetten meer te doen dan op medischinhoudelijke gronden noodzakelijk zou zijn. Hetgeen overigens uit een analyse van de lokale initiatieven niet is gebleken: er is geen substantiele afname geconstateerd. Maar los daarvan, ik kan die stelling uiteraard ook omkeren. Zouden we het declaratiestelsel helemaal loslaten, en bijvoorbeeld afrekenen op basis van grove parameters als klinische opname, opname in dagverblijf of eerste poHkliniekbezoek, dan zou dat een prikkel kunnen zijn om juist minder te doen dan strikt noodzakelijk is.' PRODUCTTYPERING Marcel Snijders, directeur van zorgverzekeraar Unive, oordeelt hard over de huidige situatie. 'Veel specialisten hebben destijds gekozen voor het budgetsysteem om maar van het gezeur over hun inkomens af te zijn. De specialisten die buiten het budgetsysteem zijn gebleven, kunnen nu lachend hun gelijk halen. Degenen die loyaal zijn aan het systeem worden gestraft, degenen die meer produceren, veroorzaken ellende voor de ander. Ik kan het niet anders zien dan als een pervertering van de incentives. De overheid moet dat nu eindelijk eens inzien. Opnieuvir dreigen we, ongewild, in het stadium te belanden waarin het primair gaat over maximeren van het budget en niet over maximeren van de kwaliteit.' De vraag is, hoe dat is te voorkomen. 'Producttypering' luidt doorgaans het standaardantwoord: de financieringssystematiek waarin 'loon naar werken' en kostprijzen zijn verweven. Sanders: 'Wij zetten daar in ieder geval op in, samen met Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Het past goed bij het ziekenhuis als geintegreerd medisch-speciaUstisch bedrijf. Let wel: ook hier gaat het in essentie om een

1034

verrichtingenstelsel, zij het in een nieuwe stijl. De verrichting wordt zoiets als de passende medische zorg random een patient met een bepaalde diagnose! De inmiddels gangbare term is diagnosebehandel-combinatie (DBC). Sanders beseft terdege dat er nogal wat scepsis heerst over de invoering van de DBC's. Scepsis die niet alleen wordt gevoed door de complexiteit van de materie, maar ook door de onzekerheid of de overheid ooit bereid zal zijn aan de typering van zorgproducten een adequaat bekostigingsstelsel te verbinden. En ofschoon alle urologen sinds 1 mei van dit jaar productgericht werken en daar behoorlijk succesvol in zijn, zal producttypering nog wel een paar jaar op zich laten wachten, geeft hij toe. Intussen blijft de vraag hoe de moeilijkheden moeten worden aangepakt. Sanders ziet wel een oplossing: 'Dynamisering van de systematiek'. Hij wil meer concurrentie tussen insteUingen. 'Maak je zorgverzekeraars risicodragend, dan moeten ze ook de vrijheid krijgen hun zorg daar in te kopen waar

'Veel specialisten willen niet terug naar het oude systeem*

TJt het best of het doelmatigst wordt geleverd. Dat kan tegelijkertijd een prikkel zijn om de organisatie van het geintegreerde medisch-specialistische bedrijf te verbeteren. Een prikkel die met de lokale initiatieven voor een deel is weggevallen. Ik pleit in dit verband voor maatschappelijk ondernemerschap. De bedrijfsvoering van een enkele maatschap is niet meer los te zien van de bedrijfsvoering van het ziekenhuis. Sommigen vinden het daarom verstandig een zogenaamde stafmaatschap te vormen en vervolgens de inkomsten te harmoniseren. Elke extra inspanning wordt dan gedeeld door alle overige collega's. Op zichzelf een mooie gedachte, maar we moeten wel realistisch blijven.

Een medische staf is toch wat heterogener dan een maatschap van juristen. De praktijkvoering van een dermatoloog is beslist anders dan die van een cardioloog. Dus vind ik dat je de maatschap als vakgroep intact moet laten en dat je binnen elke discipline tot werkafspraken moet komen. In de praktijk is zeker eenderde van de ziekenhuizen al doende het ondernemerschap van specialisten onder te brengen in een coUectief waarin afstemming plaatsvindt. Dat is de route die men moet kiezen en dat is dan ook het beleid van de Orde. Het echte individuele ondernemerschap van speciaUsten die werkzaam zijn in ziekenhuizen is voorbij.' BEDRIJFSCULTUUR Van der Meer heeft goede hoop dat de meeste ziekenhuizen binnen het budgetsysteem zuUen blijven. 'Ik denk dat het wel zal meevallen, zeker in de grote steden. Er zijn veel speciaUsten die niet terugwillen naar het oude systeem.' Dat komt, volgens hem, ook omdat men op veel plaatsen al vrij ver is met de integratie van de specialistische zorg in de organisatie van het ziekenhuis. Floris Sanders gaat ervan uit dat de overheid de verworvenheid van meer onderlinge afstemming van specialisten en ziekenhuisleiding niet zomaar wil opgeven. Het laatste woord is dus aan de minister van VWS. Ze zal wel moeten beseffen dat de volumegroei in de zorg, die 2,5 procent bedraagt, uit de pas loopt met de 1,3 procent groei die is voorzien in het laatste Jaarovericht Zorg (JOZ), het huishoudboekje van de zorgsector. Sanders is daarover zeer beslist: 'Je kunt lang en breed praten over de onderlinge verdeling tussen de specialisten en tussen de ziekenhuizen, maar waar het steeds weer op neerkomt is dat het macrokader niet spoort met de ontwikkelingen in de zorgvraag. Wij voorzien dat we met de bestaande budgetsystematiek nog een aantaj jaren voort moeten. Als minister zou ik goed willen nadenken over een vorm van reparatie. En dat zou ik in overleg met het veld doen.' Het ministerie van VWS wilde in dit stadium nog niet reageren. «


EERSTE ERVARINGEN VAN TOETSINGSCOMMISSIES EUTHANASIE Theorie en praktijk dichter bij clkaar Na een half jaar toetsingscommissies euthanasie maakt G. Widdershoven, hoogleraar ethiek van de gezondheidszorg, lid van een toetsingscommissie, de balans op. Hoe zit het met het aantal meldingen? Hoe verhoudt de euthanasie zich ten opzichte van de palliatieve zorg? Hoe rechtvaardigen arts en patient de keuze voor euthanasie?

S

inds 1 november vorig jaar zijn er vijf regionale toetsingscommissies euthanasie actief. Deze commissies geven advies aan de ofEcier van justitie omtrent gemelde gevallen van euthanasie. De commissies zijn ingesteld om aan artsen een snellere en meer op hun verwachtingen aansluitende feedback te geven over de zorgvuldigheid van het door hen aangemelde geval van euthanasie. Dit zou moeten leiden tot een hoger percentage meldingen (in 1996 circa 40%)' en tot meer reflectie over euthanasie. Elke commissie bestaat uit een jurist als voorzitter, een ethicus en een medicus. Voor elk van deze drie is er bij afWezigheid een plaatsvervanger. Er is ondersteuning van een secretaris.

54 nr, 29/30 • 30 JULI 1999 • MEDISCH CONTACT

De commissie buigt zich over de meldingen in de regio. Binnen zes weken doet ze een uitspraak. Dit vereist dat er een keer per drie weken wordt vergaderd. Tijdens een bijeenkomst worden vijftig tot dertig gevallen besproken. De commissie toetst elk geval aan de KNMG-zorgvuldigheidseisen. Deze zijn: duurzaam, ondraaglijk en uitzichtloos lijden, een vrijwillig, weloverwogen en duurzaam verzoek, consultatie van een onafhankelijk arts, medisch-technisch zorgvuldig handelen, en adequate verslaglegging.^ De commissie be-schikt per geval over een aantal gegevens. Allereerst is dit het door de arts ingevulde meldingsformulier. Daarnaast is er de verklaring van de consulent. Ook zijn veelal gegevens uit het medisch dossier beschikbaar, en is er doorgaans een schriftelijke wilsverklaring aanwêzig. Meestal kan het advies op grond van deze gegevens worden geformuleerd. Soms is een nadere toelichting van de arts of de consulent noodzakelijk. Deze wordt dan of aangeschreven met het verzoek meer informatie te verschaffen, of uitgenodigd voor een bezoek aan de commissie.

en de duurzaamheid, maar ook om de manier waarop communicatie hierover heeft plaatsgevonden tussen arts en patient, en welke rol overige betrokkenen (met name de familie) hierbij hebben gespeeld. Soms komt men in dit verband in het verslag uitspraken tegen die vragen oproepen. Wat te denken van een geval waarin de arts verklaart dat er sprake is van een duurzaam en weloverwogen verzoek, omdat de patient vasthoudt aan zijn wens tegen de wil van de familie in? Is dat een teken van een weloverwogen verzoek, of moet men toch twijfels hebben bij de manier waarop de patient blijkbaar zijn afwegingen heeft gemaakt? Ook de rol van de consulent kan en onderwerp van discussie zijn. Heeft deze daadwerkelijk een bijdrage geleverd aan de beslissing, of is er slechts sprake geweest van een formaliteit?

Beoogdestijgittg meldingen tot dusver niet gerealiseerd

ZORGVULDIGHEIDSEISEN

Om een oordeel te kunnen vormen, moet de commissie bepalen of aan alia zorgvuldigheidseisen is voldaan. Is er voldoende aandacht besteed aan pijnbestrijding en palliatieve zorg? Om deze vraag goed te kunnen beantwoorden, is de inbreng van de arts in de commissie onontbeerlijk. Een ander aandachtspunt betreft het verzoek van de patient. Het gaat dan niet alleen om de vrijwilligheid

INDRUKWEKKEND

De gemelde gevallen laten zien dat artsen vaak beslissingen moeten nemen in moeilijke omstandigheden. Het is niet eenvoudig om vast te stellen of er niets meer kan worden gedaan op het gebied van pijnbestrijding. Evenmin is het eenvoudig om de kwaliteit van het verzoek van de patient te beoordelen. Het is vaak moeilijk om adequaat om te gaan met angsten van de patient, zeker wanneer het niet alleen gaat om de angst om te sterven, maar ook om de manier waarop dit gebeurt: er is vaak sprake van grote ontluistering. Ook is het moeilijk om het juiste moment voor toepassen van euthanasie te bepalen. Soms is het moeilijk om af te zien van euthanasie, terwijl dat volgens een strikte interpretatie >>

1035

• < van de criteria wel zou moeten, bijvoorbeeld wanneer de patient min of meer buiten bewustzijn is geraakt door de pijnbestrijding, terwijl het tijdstip al is vastgesteld, en de familie aandringt omdat het gaat om het uitvoeren van de laatste wil van de patient. Uit de rapportages komt over het algemeen een gedetailleerd en rijk beeld naar voren van de wijze waarop de arts met dergeUjke moeilijke kwesties omgaat. De verantwoordehjke en oprechte houding van de arts is vaak indrukwekkend. Dat wil niet zeggen dat er bij de concrete beslissingen geen vraagtekens kunnen worden geplaatst. Als dit in de commissie gebeurt, gaat het er echter niet in eerste instantie om de arts te kapittelen, maar om reflectie te bevorderen teneinde toekomstige beslissingen te verbeteren. Nu de commissies enige tijd in werking zijn, kan voorzichtig de eerste balans worden opgemaakt. Het aantal meldingen lijkt stabiel. De beoogde stijging is tot dusverre niet gerealiseerd. Dit kan te maken hebben met het feit dat het bestaan, en vooral ook de werkwijze van de commissies nog onvoldoende bekend is bij de artsen. Een half jaar is nog vrij kort om de commissies zichtbaar te maken bij de medische beroepsgroep. VERSLAGLEGGING

Het doel van het werk van de commissies is, zoals gezegd, advies te geven aan de officier van justitie, en feedback te geven aan de artsen. De verslaglegging van de commissies is primair gericht op het eerste doel. De commissie doet in ieder geval een uitspraak over de zorgvuldigheid van het handelen van de arts (indien het oordeel 'onzorgvuldig' wordt overwogen, moet men eerst de arts horen). Om het oordeel te staven, wordt relevante informatie over de zorgvuldigheidscriteria weergegeven. Door deze opzet kan de arts in het rapport lezen hoe naar het oordeel van de commissie de zorgvuldigheidscriteria in het betreffende geval zijn toegepast. Over sommige punten kan de commissie opmerkingen maken, zoals ten aanzien van de omvang van het verslag wanneer dit bijvoorbeeld erg summier is, of ten aanzien van de relatie tussen arts en consulent. Zo kan de commissie erop wijzen dat conform de KNMG-richtlijnen een lid van de hagro-groep niet dient op te treden als consulent. Veel van de inhoudelijke discussie binnen de commissie zal echter niet in het verslag terechtko-

men. Soms wordt wel waardering uitgesproken over de manier waarop de arts zijn beshssing heeft toegelicht en gemotiveerd. Het is de vraag of de wijze van rapporteren de arts voldoende houvast biedt. Op dit punt is evaluatieonderzoek naar de ervaringen van artsen geboden. THEMA'S

Een belangrijk doel van de commissies is het bevorderen van reflectie over euthanasie. Het gaat daarbij niet alleen om het versterken van het verantwoordelijkheidsbesef van de individuele arts, maar ook om het verbeteren van de praktijk in het algemeen, en uiteindelijk om het stimuleren van het maatschappelijk debat. Door verschillende gevallen te bespreken, kan een commissie algemene kwesties identificeren die nadere discussie vergen. Dergelijke kwesties worden in het voorzittersoverleg ingebracht. Een thema dat vaker en in meerdere commissies terugkomt, kan vervolgens op de agenda worden gezet voor een uitvoerigere bespreking. Tot op heden zijn dergelijke meer algemene besprekingen nog

niet gevoerd, maar wel zijn er verschillende thema's gesignaleerd. De consulent Een thema dat sterk naar voren komt, is de rol van de consulent. Wanneer moet deze de patient bezoeken? Is dit lang voor de datum van de euthanasie, dan kunnen er twijfels rijzen over de veranderingen in de toestand van de patient tussen het consult en de uitvoering van euthanasie. Is de tijd erg kort, dan kan worden getwijfeld aan de bijdrage van de consulent aan het beslissingsproces. Soms verklaart de consulent dat euthanasie (nog) niet aan de orde is, bijvoorbeeld omdat er (nog) niet kan worden gesproken van ondraaglijk lijden. Is het zinvol indien de arts die verklaring later aanvoert als consult, erbij opmerkend dat de situatie inmiddels is verergerd? Zou het in dergelijke gevallen niet beter zijn als de consulent opnieuw zou worden ingeschakeld, om vast te stellen of in de actuele toestand aan de criteria is voldaan? Een afzonderlijk probleem bij het consult is de wijze van verslaglegging.


Soms is het verslag bijzonder kort ('Ik heb patient bezocht, en vastgesteld dat aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan'). Ook is wel sprake van standaardformulieren, waarin per criterium j a/nee kan worden ingevuld. Dergelijke verslagen geven de commissie hoegenaamd geen inzicht in de situatie. Overigens gebeurt er al het een en ander op het terrein van consultatie, zoals het Project Steun en Consultatie bij Euthanasie in Amsterdam, en sinds kort het Project Steun en Consuhatie bij Euthanasie in Nederland.' Euthanatka Een ander algemeen thema betreft de gebruikte euthanatica. In de verslagen treft men een breed spectrum van middelen aan, en ook uiteenlopende doseringen. Soms zijn de doses extreem hoog. Aangezien er in de literatuur al richtlijnen zijn ontwikkeld, lijkt een uitvoerige discussie niet noodzakelijk; -wel is scholing hier op zijn plaats. Palliatieve zorg Een thema dat veelvuldig aan de orde komt in commissievergaderingen is de verhouding tussen euthanasie en palliatieve zorg. Niet zelden lijken de mogelijkheden van palliatieve zorg in de praktijk te worden onderbenut. Natuurlijk moet er daarbij rekening worden gehouden met het feit dat men in sommige situaties (bijvoorbeeld in de huisartsenpraktijk) minder mogelijkheden heeft dan in andere (de oncologische afdeling in het ziekenhuis). Maar ook wanneer men de praktische beperkingen verdisconteert, lijkt er op het terrein van de pijnbestrijding meer te kunnen worden gedaan. Dat betekent niet dat artsen palliatieve zorg niet belangrijk zouden vinden, zoals critici van het Nederlandse euthanasiepraktijk naar voren brengen.*" De meeste artsen zijn terdege doordrongen van de noodzaak van een goede pijnbestrijding. Wat evenwel ontbreekt, is expertise op dit terrein. Meer scholing lijkt geen overbodige luxe. Inmiddels worden op dit punt ook vanuit de overheid initiatieven ontplooid, getuige de oprichting van centra voor de ontwikkeling van palliatieve zorg (COPZ). Rechtvaardiging Een laatste thema dat vanuit ethisch oogpunt sterk opvalt, is de rechtvaardiging voor euthanasie. Waarom stemmen artsen in met een verzoek dat lijkt in te druisen tegen hun beroepsethos? Vaak


wordt in dit verband gewezen op de autonomie van de patient. Is het niet aan de patient om te beschikken over zijn eigen lichaam, en te bepalen wanneer het lijden lang genoeg heeft geduurd? Deze gedachtegang treft men in de geschiedenis van het euthanasiedebat duidelijk aan. Ze wordt prominent naar voren gebracht door de Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie ( N W E ) . Ook in de publieke opinie is de koppeling tussen euthanasie en zelfbeschikkingsrecht aan te treffen. Buitenlandse critici zien in de Nederlandse euthanasiepraktijk een pervertering van het autonomie-principe.* Kijken we naar de verslagen van de euthanasiegevallen die de commissie bereiken, dan is het beeld echter genuanceerder. Zelden is het zo dat de patient geheel zelfstandig de regie voert over zijn dood. Doorgaans is er sprake van een patient die in een hopeloze toestand verkeert, en behoefte heeft aan steun en troost. De arts komt uit de rapportages niet naar voren als een instrument in handen van een autonome patient. Zijn werk is erop gericht een voor iedereen acceptabele uitweg te vinden uit een benarde toestand. Als het goed is, zijn arts en patient partners in een proces van overleg, gericht op het vinden van een adequate manier van zorgverlening onder tragische omstandigheden. KOPPELING THEORIE EN PRAKTIJK De praktijk van euthanasie zoals die uit de verslagen van artsen naar voren komt, blijkt rijker dan in gangbare theoretische vertogen over euthanasie wordt verondersteld. Artsen gaan in op het verzoek tot hulp bij levensbeeindiging, niet primair om tegemoet te komen aan de wensen van de patient, maar vanuit andere motiveringen, zoals mededogen. Voor zover de wens van de patient het motief vormt, wordt door artsen gezegd dat deze aan nadere kwalificaties moet voldoen. Zo vermeldde een arts dat hij vooral onder de indruk was van de authenticiteit van de stervenswens van de patient. De praktijkverslagen bieden een zicht op andere concepten dan auto-

nomie als rechtvaardiging voor euthanasie. Ook in de theorie vindt men inmiddels aanzetten tot nieuwe wijzen van rechtvaardiging, bij voorbeeld via barmhartigheid of zorg.*' Het werk van de toetsingscommissies kan ertoe leiden dat de genoemde thema's onder de aandacht worden gebracht van artsen die bij euthanasie zijn betrokken. Het kan ook een verdieping van de maatschappelijke discussie over euthanasie bewerksteUigen - zowel op het punt van de grondbegrippen als op het punt van de praktische vormgeving. Op deze manier kunnen de toetsingscommissies bijdragen tot een koppeling van theorie en praktijk, waarbij de praktijk wordt versterkt door een theoretische reflectie, die op zijn beurt wordt gevoed door contact met de concrete praktijk. « G. Widdershoven, hoogleraar Ethiek van de gezondheidszorg Universiteit Maastricht, lid regionale toetsingscommissie euthanasie district Noord-Brahant en Limburg

SAMENVATTING • Sinds eind vorigjaar zijn er vijf toetsingscommissies euthanasie in werking. • Een van de doelstellingen, een verbetering van de melding, lijkt vooralsnog niet bereikt: het aantal meldingen blijft stabiel. • Een tweede doelstelling, het geven van feed back aan individuele artsen, vindt plaats via een afschrift van het rapport van de commissie aan de officier van justitie. Onderzocht dient te worden hoe artsen deze rapportage waarderen. • Vervolgens wordt ingegaan op een aantal algemene thema's die tijdens de discussie in de commissie aan de orde komen: de rol van de consulent, de gebruikte euthanatica, de verhouding tussen euthanasie en palliatieve zorg, en de reden waarom artsen op een euthanasieverzoek ingaan.

Literatuur 1. Wal G van der, Maass P] van der. Euthanasie en andere beslissingen rond het levenseinde: de praktijk en de meldingsprocedure. Den Haag: Sdu, 1996. 2. Legemaate J, Dillmann, RJM (eds.). Levensbeeindigend handelen door een arts: tussen norm en praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1988. 3. Project Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland (SCEN) defmitief van start. Medisch Contact 1999; 54 (24): 894. 4. Hendin H. Seduced by death. Doctors, patients and the Dutch cure. New York/London: W.W. Northon & Company, 1997. 5. Dillmann RJM. Euthanasie: de morele legitimatie van de arts. Legemaate J, Dillmann RJM (eds.). Levensbeeindigend handelen door een arts: tussen norm en praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1988:11-25. 6, Hartogh G den. Rechtop de dood? Zelfbeschikking en barmhartigheid als rechtvaardigingsgrondslagen voor euthanasie. Recht en kritiek 1996; 22:148-68. 7. Widdershoven GAM, Smits MJ. Ethics and Narratives. In: Josselson R. (ed.). The Narrative Study of Lives 1996; 4:275-87.

MTERVKW

'MELDING EN TOETSING VOORAF, DAAR HAD IK WAT AAN GEHAD!' Huisarts Hentum Rakers opgeroepen door de toetsingscommissie eulhanasie Terwijl drie artsen overtuigd waren van de noodzaak van en de betrachte zorgvuldigheid bij een geval van euthanasie, werden twee van hen toch door de nieuwe toetsingscommissie euthanasie op het matje geroepen. Zo voelde huisarts Herman Rakers het althans toen hij op 4 juni, kort na zijn vakantie, een uitnodigingsbrief van deze commissie kreeg. Rakers: 'Toch een soort examen waarvan de uitkomst onzeker is, terwijl je weet dat je de stof beheerst.' BENV.M. CRUL

N

adat Van der Wal en Van der Maas in 1995 rapporteerden dat van alle gevallen van euthanasie slechts 41 procent werd gemeld, heeft de overheid haar regelgeving aangepast. Het rapport gaf als belangrijkste redenen om niet te melden de wens van artsen om zichzelf, het eigen gezin en de nabestaanden de rompslomp van een justitieel onderzoek te besparen en de vrees voor vervolging. De rol van justitie leek dus een kritische succesfactor voor de meldingsbereidheid van artsen. Vanaf 1 november 1998 zijn er vijf regionale toetsingscommissies actief die als het ware tussen justitie en de euthanaserend arts in moeten staan. Herman Rakers is sinds 1987 als huisarts gevestigd in een solo-normpraktijk met een doorsneepopulatie. Hij zegt ondanks de hoge werkdruk plezier in zijn werk te hebben: 'Zowel in de nieuwe als in de oude situatie zou ik hebben gemeld. Niet melden was voor mij dus geen optie. Behalve dat ik aan het toetsingsaspect van de melding als kwaliteitscontrole hecht, zou ik het voor mijzelf, maar vooral ook voor mijn gezin onwenselijk vinden als ik alleen vanwege het niet-melden door justitie zou worden vervolgd.' Op de grond kruipt zijn jongste dochter, die van alles in haar mond steekt. Rakers is alert. Haar twee oudere zusjes zijn op school. Zijn echtgenote

heeft haar eigen werk, vroeger assisteerde zij in de praktijk. 'Ik heb de eerste week nadat ik die brief kreeg wel minder goed geslapen. Eerlijk gezegd dacht ik als ik - vaak veel te vroeg - wakker werd nergens anders aan. Je weet niet wat er gaat gebeuren. In het ergste scenario zag ik mijzelf al in de gevangenis. Achteraf begreep ik dat ze me niet eens hadden mogen oproepen. Ik voel mij toch wel een beetje gebruikt.' Herman Rakers beschrijft zichzelf als bijna dwangmatig precies, iemand die niet over een nacht ijs gaat. 'Mijn spreekuren lopen vaak uit. Ik hecht aan zekerheid en neem veel tijd voor de anamnese. Daarom was ik ook zo verbaasd dat uitgerekend mij dit overkwam. Ik had het gevoel dat ik het goed gedaan had. 'De patient en zijn famiUe kende ik al jaren {deze casus is geanonimiseerd, BC). Bovenop een chronisch lijden ontstond een maligniteit die weer dermate ernstige complicaties gaf dat de patient uiteindelijk niet meer aanspreekbaar was. Onomkeerbaar. Op verzoek van de hechte familie werd hij met een maagsonde naar huis ontslagen. De behandelend specialist vertelde mij toen dat er - de patient en diens familie kennende waarschijnlijk wel een euthanasieverzoek zou komen. Aangezien de familie in een latere fase eensluidend aangaf - en dat voor mij ook op schrift zette - dat hun echtgenoot en vader tijdens zijn ziekte al had aangegeven euthanasie te willen als hij in een situatie van uitzichtloos lijden terecht mocht komen, leek mij die vraag op dat moment heel legitiem. Wie ben ik

om dan 'nee' te zeggen? Er volgden vele uren van praten en het afwegen van alle optics met de familie, maar ook met mijn eigen vrouw. Dit alles vlak voor mijn vakantie, met een afwezige coUega en dubbele diensten. Je snapt wel hoe dat bovenop het andere werk kwam. Het staken van de sondevoeding werd door de familie afgewezen, dus die optie had ik niet. Intussen had een coUega van de hagro de patient als consulterend arts bezocht en geoordeeld dat de voorgenomen euthanasie volkomen gerechtvaardigd was. Vanwege mijn vakantie moest


ik patient helaas overdragen aan een andere coUega. Ik heb nog overwogen om vanaf mijn vakantieadres contact op te nemen met mijn collega, maar ik wilde hem niet te veel beinvloeden. Mijn collega heeft uiteindelijk de euthanasie uitgevoerd. 'De gemeentelijk lijkschouwer had geen opmerkingen en de famUie heeft ons uitvoerig en welgemeend bedankt. Dit was de wens van vader. Wij hadden echt het gevoel dat we het goed en zorgvuldig hadden gedaan. Zeker niet lichtzinnig.' Maar er was geen op schrift gestelde wilsverklaring van de patient zelf. 'Ja, achteraf reaUseer ik mij dat, puur formeel, het ging om een wilsonbekwaam geworden patient zonder eigen schrifteHjke wilsverklaring. Maar we hadden allemaal de stelhge overtuiging volkomen volgens de wens van de patient te handelen, en dat de verklaring van de hele familie hieromtrent zou voldoen. Dat is een verkeerde inschatting geweest. Maar als we het toch over 'achteraf hebben: de toetsingscommissie had ons helemaal niet mogen oproepen, omdat zij - even formeel - alleen een uitspraak mocht doen over een levensbeeindiging op verzoek. Daar kwamen mijn vrouw en ik al achter tijdens de voorbereiding op het gesprek met de commissie. Ik weet nu dat voor levensbeeindiging niet op verzoek in afwachting van een afzonderlijke meldingsregeling nog de oude procedure geldt: melding door de gemeentelijk lijkschou-

wer rechtstreeks aan de officier van justitie. Uiteindelijk bleek dat ook uit de uitspraak van onze commissie: alsnog melden aan de officier van justitie, omdat zij niet bevoegd was een uitspraak te doen over zorgvuldig dan wel onzorgvuldig handelen van ons.' Je klinkt wat verbolgen. 'Ik heb er moeite mee dat wij onder tijdsdruk een beslissing moesten nemen, terwijl zo'n commissie er zes weken over kan doen. Het kost je daarbij een hoop extra tijd om alles weer uit te zoeken, op te schrijven, je beroepsaansprakelijksverzekering te consulteren en, natuurlijk, om voor die commissie te verschijnen, om nog maar te zwijgen over de gevoelsmatige kant van de zaak. Daarbij moest ook nog een waarnemer worden ingehuurd. Mijn collega die uiteindelijk de euthanasie uitvoerde, is nu wel degene die als eerste door justitie zou kunnen worden aangesproken. Het eerste mikpunt als het ware. Je sleept zo veel mensen mee, ook prive. Terwijl de familie toch de vurige wens uitsprak dat we er geen last mee zouden krijgen. Ik had dit alles mijzelf, mijn collega en onze families kunnen besparen door 'nee' te zeggen tegen de euthanasie. Maar dan hadden we de patient en diens familie in de steek gelaten. Dat is mijn stijl niet. Ik heb er in dit verband trouwens mijn twijfels over of een ziekenhuis zich bij het plaatsen van een voedingssonde bij een dergelijke patient wel afvraagt: "Hoe nu verder?" Nu werd ik als huisarts min of

Vaarom ik de euthanasie dan niet nd mijn vakantie had gedaan, euthanasie was toch niet overdraaghaar?'


meer opgezadeld met een onomkeerbare situatie.' Gaf de gemengde samenstelling van de toetsingscommissie: arts, jurist en ethicus, dan geen veilig gevoel? 'Ik kan natuurlijk alleen over mijn zaak praten, maar ik voelde het toch duidelijk als een zitting. Een soort examen, waarvoor ik naar mijn gevoel de stof goed beheerste en waaraan ik mij nu maar moest overgeven. Het was beslist een pittig gesprek van meer dan een uur, waarbij niet, zoals in de uitnodigingsbrief stond, alleen verhelderende vragen werden gesteld. Tijdens de zitting werd al oordelend gesproken en, naar mijn perceptie, speelden er duidelijk persoonlijke visies van de leden mee. Met name die van de arts en de ethicus. Waarom ik de euthanasie dan niet na mijn vakantie had gedaan, euthanasie was toch niet overdraaghaar? De jurist merkte toen terecht op dat elk proces zo zijn eigen dynamiek heeft. Wij hadden trouwens binnen onze hagro afspraken gemaakt over het eventueel overdragen van euthanasie en wisten wat we aan elkaar hadden. Ik kreeg ook commentaar op onze wijze van overdragen, die - terugkijkend naar onze wisseling van de wacht - praktisch echt niet anders had gekund.' En achteraf? 'Achteraf had ik sommige zaken beter moeten uitzoeken. Maar zelfs de officiele brochure van VWS was daarover niet duidelijk. En je moet als arts - naast je patientenzorg - ook wel erg veel lezen. Ik had me juridisch beter moeten indekken, misschien ten koste van de patient en diens familie. Steun vooraf of nog beter: een melding vooraf, daar had ik wat aan gehad. Een toetsingscommissie euthanasie die van te voren, maar dan wel binnen 48 uur, oordeelt of een euthanasie mag of niet. Is het antwoord 'nee', dan sta je als arts ook sterker in je afwijzing naar de patient en diens familie. Is het antwoord 'ja', dan heb je niets te vrezen. Het KNMG-project Steun en Consultatie bij Euthanasie in Amsterdam (SCEA) en straks als SCEN in heel Nederland, waardoor je als arts tevoren een deskundig advies kan krijgen, juich ik van harte toe. En ook dat je voor de vereiste consultatie van een tweede arts niet meer iemand uit je eigen hagro vraagt, want dat is toch de praktijk, maar een neutrale SCEN-arts. Als een collega uit je eigen hagro zelf al aangeeft euthanasie verantwoord te vinden, dan val je hem nu eenmaal niet zo gauw af «

1039

GOEDE ZORG IS MET ALTIJD PASSENDE ZORG Van cvidcticc-hascd naor vaJite-bascd

Wat zijn de normatieve overwegingen voor passende medische zorg? Berg, Klazinga en Van Hout van het instituut voor Beleid en Management Gezondheidszorg te Rotterdam, over de waarde van richtlijnen en kosteneffectiviteitsanalyses.

W

at is 'passende medische zorg', en wie bepaalt wat 'passend' is? Welke methodieken worden daarbij gebruikt? Het KNMG-project Passende Medische Zorg zoekt antwoorden op deze vragen. Aan de hand van proefprojecten op het terrein van de cardiologie en de psychiatric wordt gezocht naar een operationahsatie van passende zorg, waarbij gegevens over effecten worden gecombineerd met gegevens over kosten om te komen tot wetenschappehjke onderbouwde besliskundige analyses.' Dit is om twee redenen een uniek project: Het is geinitieerd door de medische professie zelf en er is aandacht voor de normatieve overwegingen die een rol spelen in de discussie over passende zorg. Een van de uitgangspunten van het project is de constatering dat pogingen van landeUjke overheden om keuzen in de zorg te maken op grote problemen stuit. Het opstellen van globale prioriteiten in de zorg (wel of geen pil in het pakket, wel of geen diabetespreventie) blijkt steeds een moeizaam proces. Politieke, economische en rechtvaardigheidsoverwegingen raken hierbij met elkaar in conflict. De geformuleerde prioriteitsstellingen blijken in de praktijk ook niet of nauwelijks stand te houden.^ In plaats van het verstrekkingenpakket te beperken, kan men ook proberen de handeUngsbeslissingen van clinici te beinvloeden. Wanneer het de overheid niet lukt om aan te geven wat passende zorg is, wordt steeds vaker geprobeerd het handelen van zorgprofessionals zo te rationaUseren dat op dat niveau de passendheid van de zorg wordt gegarandeerd. Richtlijnen zouden clinici kunnen stimuleren om gegeven een bepaalde indicatie bij voorkeur behandeling X te kiezen, en interventie Y achterwege te laten. Dit wordt de 'kanteling van de trechter van Dunning' genoemd, omdat de aandacht verschuift van het maken van globale keuzen tussen verstrekkingen op

1040

nationaal niveau naar het maken van keuzen binnen categorieen van verstrekkingen op klinisch niveau.' PASSEND OF NIET

Het project Passende Medische Zorg sluit aan bij deze tendens, en hoopt tot een methodiek van richtlijnontwikkeUng te komen waarmee passende zorg en gepast gebruik worden gegarandeerd. Met de verschuiving van het keuzevraagstuk van overheids- naar klinisch niveau ontstaat er echter een spanningsveld tussen optimale behandeling op het niveau van de patient en op het niveau van de samenleving. Op patientniveau spelen rechtvaardigheids- en solidariteitsoverwegingen geen grote rol, op coUectief niveau wel.' Op patientniveau gaat het vaak om de vraag of een interventie al dan niet evidence-based is, of het maatschappelijk gezien noodzakelijk is, komt vaak niet aan de orde. Zo kan primaire preventie met statines bij individuen met een laag risico evidence-based zijn, maar daarmee is de vraag of een dergelijke ingreep ook passend is, nog niet gesteld. Ook zou screening op diabetes effectief kunnen zijn, maar deze constatering gaat voorbij aan de vraag of dat ook een verstandige gebruik is van schaarse middelen. Kortom, een evidence-based richtlijn is niet op voorhand value-based en het formuleren van richtlijnen voor goede zorg is nog niet een oplossing voor het maatschappelijke vraagstuk van passende zorg. Nu het vraagstuk meer richting de klinische praktijk gaat, lijkt bezinning op de consequenties voor de gangbare manier van richtlijnformulering wenselijk. Een belangrijke vraag van het KNMG-project is dan ook wat de normatieve overwegingen zijn die belangrijk zijn bij het opstellen van richtlijnen voor passend gebruik, en hoe deze normatieve overwegingen in methodieken voor richtlijnontwikkeling kunnen worden geintegreerd.*


NORMATIEVE ASPECTEN VAN RICHTLIJNEN

Richtlijnen worden zelden geassocieerd met ethische of politieke kwesties. Verbonden met noties als 'evidencebased medicine' lijken zij juist bedoeld om de invloed van niet-wetenschappelijke overwegingen in het medische handelen te verminderen. Toch omvat elke

Door een vergelijkende analyse van twee of meer behandelopties in termen van kosten en effecten kan de doelmatigheid van de inzet van beschikbare middelen worden geinventariseerd. Bij de KEA wordt de ratio van de nettokosten (in monetaire termen) en de netto-effecten (in niet-monetaire termen) berekend. De effecten kunnen worden uitgedrukt

rekeneenheden, zoals die in dit type analyses worden gebruikt, normatief acceptabel zijn. Dat is echter niet noodzakelijk het geval. We geven een aantal voorbeelden. AUereerst zal bij elke KEA moeten worden vastgelegd wat telt als effectiviteit. Wat is het 'doel' van een interventie? Deze vraag blijkt ingewikkelder te beant-

in aantal dagen zonder pijn, gewonnen levensjaren, Quality Adjusted Life Years (QALY's), of andere eenheden. Bij de QALY's wordt aan de kwaliteit van de gewonnen levensjaren een waardering toegekend. Tien jaar leven met 'kwaliteit 0,7' staat dan voor 10 maal 0,7 = 7 QALY's, en is daarmee gelijk aan 7 jaar leven met 'kwaliteit 1'.) Afhankelijk van deze maatstaf wordt de uitkomst van KEA's uitgedrukt in bijvoorbeeld X gulden per gewonnen QALY. Met KEA's kunnen interventies met een hoge doelmatigheid worden onderscheiden van interventies met een lage doelmatigheid. Er moet wel een aantal normatieve keuzes zijn gemaakt voor een KEA kan worden verricht. Wanneer men op basis van KEA's beslissingen gaat nemen wordt verondersteld dat de

woorden dan op het eerste gezicht lijkt. Betrokkenen hanteren verschillende optimalisatiecriteria voor bijvoorbeeld de uitkomst van een chirurgische ingreep bij een rectumcarcinoom. Waar voor de chirurg de ingreep is geslaagd als er geen lokale recidieven meer zuUen optreden, zal de verpleegkundige sterker zijn gericht op de manier waarop de patient nu met zijn outlasting omgaat. Voor de patient kan het vooral van belang zijn dat hij nu weer in staat is voor zijn dementerende vrouw te zorgen.' Wat is nu 'geslaagd'? Is een alternatieve behandeling beter als die voor deze 67-jarige een 'levensjaar' meer oplevert, maar hem gedurende de behandeling aan het bed kluistert? Algemeen wordt gesteld dat bij het vaststellen van de juiste effectiviteits- »

Kwaliteit van leven.

richtlijn altijd normatieve overwegingen - impliciet of expliciet. Als een richtlijn op basis van geringe effectiviteit een bepaalde behandeling ontraadt, hebben de opstellers de normatieve afweging gemaakt dat de kosten van de behandeling, of de risico's van de interventie voor de patient, niet opwegen tegen de baten ervan. Bij de nieuwe CBO-cholesterolrichtlijn hebben de werkgroepleden het afkappunt voor medicamenteuze behandeling en het daarmee samenhangende oordeel over de zinvolheid van risicoreductie onder andere getoetst aan het aantal patienten dat moet worden behandeld cm een 'event' te vermijden, en aan de uitkomsten van kosteneffectiviteitsanalyses (KEA's).'' De KEA's zijn belangrijke analyseinstrumenten bij deze overwegingen.


1041

« maat een afweging moet worden gemaakt tussen levenswinst en winst in kwaliteit van leven. Op dit moment worden levensjaren veelal gewogen met een index: de QALY's. Echter, wie bepalen die indices? Patienten, dokters of gezonde burgers? En wat te doen met gezondheidstoestanden die door sommigen als ondraaglijk worden beschouwd, als 'erger dan dood'? Voordat QALY's kunnen worden berekend, moeten dit soort vragen worden beantwoord. Inzicht in deze normatieve keuzes is van cruciaal belang in de interpretatie van de resultaten. Normatieve overwegingen komen ook om de hoek kijken als je gaat rekenen met levensjaren en QALY's. Kunnen levensjaren van verschillende individuen bij elkaar worden opgeteld en met elkaar worden vergeleken? Is een therapie waarmee voor flO.OOO,- bij een individu tien levensjaren worden gewonnen gelijkwaardig aan een therapie waarmee voor /lO.OOO bij tien individuen een levensjaar wordt gewonnen? Door te werken met QALY's wordt volgens critici meer waarde toegekend aan mensen bij wie een grotere gezondheidswinst te verwachten is. Verdeling van middelen op basis van QALY's kan zo oudere of chronische patienten benadelen.* Wederom is er sprake van een normatieve keuze die geexpliciteerd moet worden opdat de rol van KEA's in de vaststelling van 'passende zorg' duidelijk wordt. RANGSCHIKKING

Als de uitkomst van een KEA wordt gepresenteerd, zijn er dus al normatieve keuzes gemaakt. Daarmee zijn we er nog niet. Wat moet er vervolgens met de verkregen rangschikking worden gedaan? Moet er een streep wordt getrokken tussen 'te hoge' en 'aanvaardbare' kosten voor een bepaalde gezondheidswinst? Is dat noodzakelijk, en wie bepaalt waar die streep komt te hggen? Hoeveel is een levensjaar ons waard, en hoeveel 0,7 QALY? Dit kan betekenen dat artsen moeten kiezen voor een minder effectieve maar goedkopere behandeling voor een bepaalde patient, omdat deze behandeling het meest kosteneffectief is.'Mogen dergelijke overwegingen tellen in het individuele arts-patientcontact? Zo ja, is een verwijzing naar de richtlijnen dan voldoende, zowel in prin-

1042

AANZET VOOR EEN CHECKLIST VOOR RICHTLIJNEN EN KOSTENEFFECTIVITEITSANALYSES Richtlijnen Is de patient betrokken bij dc definieriiig van kwalitatief goede zorg en bij het opstellen van de richtlijn in het algemeen? Is de richtlijn gericht op samenwerking tussen individuen, liefst over professionele grenzen been? Draagt de richtlijn een strikt, formalistisch karakter of heeft deze oog voor de pragmatische, mullidimensionele overwegingen die handelingspraktijken kenmerken? • • •

9 9 •

Gaat de richtiijn te zeer ten koste van de bewegingsruimte van zorgverleners of patient? Is het helder of en zo ja, welke maatschappelijke overwegingen in de invulling van 'passendheid' worden betrokken? Hoe worden de uiteenlopende belangen van 'derden' (zorgverzekeraars, managers, overheid) afgewogen ten opzichte van de uiteenlopende belangen van zorgverlener ^n patient? Stelt de richtlijn alle beschikbare diagnostische en therapeutische opties aan de orde? Hoe wordt de afweging tussen schaarsteoverwegingen (indien aanwezig) en de belangen/zorgbehoeftes van individuele patienten gemaakt in de richtlijn? Is de richtlijn inzichtelijk voor patienten en draagt zij bij aan een symmetrische zorgverlener-patientrelatie?

Kosteneffectiviteitsanalyses Wat telt als 'effect' en 'effectief' en wat niet, wie beslist dat, en op grond van welke informatie? Van belang hierbij is de positionering van de patient en van dc zorgverlener vis-a-vis onderzoekers- en/of managerscriteria. Hoe worden de kwaliteit van leven en de kosten berekend en verrekend? Wie besli.st hierover, en zijn de normatieve ahvcgingen die zijn gemaakt wel of niet geexpliciteerd en beargumenteerd? Zijn de gemaakte berekeningen en verrekeningen inzichtelijk voor niet-economen?

cipe als in de behandelingspraktijk? Zo nee, wat is dan het alternatief? KEA's zijn geen instrumenten voor het maken van normatieve keuzes, en ze kunnen dan ook niet worden gezien als een panacee voor het maken van keuzes in de gezondheidszorg. Integendeel: het toepassen van een KEA vraagt steeds opnieuw een beantwoording van de hierboven besproken vragen. Hoe zwaar wegen we kostenoverwegingen mee in

Waar ligt de grens tussen 'te hoge' en 'aanvaardbare' kosten? individuele behandelingsbeslissingen, wat definieren we als het 'doel' van een behandeling, en hoe wordt dat doel gewaardeerd? KEA's maken duidelijk dat

deze vragen moeten worden beantwoord, maar niet hoe. Niet alle normatieve overwegingen die in richtlijnen besloten kunnen zitten, komen door KEA's naar voren. Zo bestaat er een spanning tussen de rol van richtlijnen en het ideaal van de 'mondige' patient die verantwoordelijkheid neemt voor de eigen behandehng. Waar het laatste ideaal vraagt om meer inspraak in de inhoud van het behandelingstraject, leiden richtlijnen tot een feitelijke vermindering van deze inspraakmogelijkheid. Aan de andere kant kunnen richtlijnen de positie van patienten versterken door de keuze waar arts en patient voor staan inzichtelijker te maken, en door de mogelijkheid patienten bij de opstelling van richtlijnen te betrekken. Voor patientenorganisaties levert dit het strategische dilemma op of men zich als coUectief wil en kan uitspreken over de begren- »


Wwmm9 igF IPK # V » 1

zing van zorg. Of een bepaalde richtlijn nu 'netto' de positie van de patient versterkt of niet is een belangrijke normatieve vraag. Ook hier behoeft deze vraag bij iedere richtlijn expliciete aandacht. Ze wordt niet automatisch door de richtlijn zelf opgelost. INTEGRATIE NORMEN IN 'PASSENDE MEDISCHE ZORG' Het project 'Passende Medische Zorg' streeft naar het ontwikkelen van een methode waarmee aandacht voor normatieve overwegingen (inclusief 'kosten') een expliciet onderdeel wordt van richtlijnontwikkeling. Dit zal geen 'formule' zijn die automatisch leidt tot 'normatief acceptabele' richtlijnen. Het gaat immers om zaken die steeds publiek debat behoeven, en waarover consensus lang niet altijd voorhanden is. Daarbij

SAMENVATTING • Normatieve overwegingen maken onlosmakelijk deel uit van hetproces van richtlijnontwikkeling. • Overwegingen over het na te streven doel van een interventie, over de zeggenschap van een patient, en de kosten-batenafwegingen zijn - meestal impliciet - in de meeste richtlijnen terug te vinden. • Het KNMG-onderzoeksproject 'Passende Medische Zorg' streeft naar het ontwikkelen van een methode waarmee aandacht voor dergelijke overwegingen een expliciet onderdeel wordt van richtlijnontwikkeling. • Het aanscherpen van bestaande richtlijnontwikkeling is daarvan een belangrijk onderdeel.

zijn de normatieve overwegingen steeds weer verschillend: er is niet een vaststaand protocol te maken van 'ethische en politieke kwesties' die bij rationaliseringsinstrumenten aan de orde kunnen komen.** Veeleer zal het gaan om een demonstratie van de manier waarop normatieve overwegingen kunnen worden geexphciteerd, en welke normatieve overwegingen er zoal kunnen spelen. Zo kunnen we komen tot een checklist van overwegingen waarop moet worden gelet bij het ontwikkelen van richtlijnen en KEA's (zie kader). Ook vaststellen en autorisatie van richtlijnen zal nadere aandacht behoeven. De maatschappelijke verantwoordelijkheid voor het maken van keuzen kan en mag niet uitsluitend op de beroepsgroep worden afgewenteld. Naast het vaststellen van evidence-based-richtlijnen voor goede medische zorg zou dan ook een procedure moet worden ontwikkeld voor het vervolgens opstellen van Passende Zorg-richtlijnen waarbij patienten, verzekeraars en overheid verplichtingen aangaan. Deze procedures komen niet in de plaats van de huidige richtlijnontwikkeling bij CBO en NHG, maar vormen een aanvuUing erop die recht doet aan de bredere doelstelling en verantwoordelijkheid van verschillende partijen. De discussie over en de acceptatie van de CBO-cholesterolrichtlijn vormen hiervoor een goede casus. Ten slotte dienen 'patient values' ook in de toepassing van de richtlijn meer aandacht te krijgen. Naast aandacht voor de visie van de patient op de kwaliteit van de zorg lijkt de ontwikkeling van aan evidence-based-richtlijnen gerelateerde beslissingsondersteunende technieken voor patienten interessant.'°<< Marc Berg, Niek Klazinga, Ben van Hout, Jnstituut voor Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam

Literatuur 1. Bruijn EMde, Klazinga NS, Dillman RJM. Passend kiezen in de gezondheidszorg? Medisch Contact 1998; 53(17): 5869. 2. Burg M van den, Meulen R ter. Prioriteiten binnen de gezondheidszorg. Een vergelijkende studie naar normatieve overwegingen van prioriteitenstelling in Zweden, Engeland en Nederland. Utrecht: KNMG/IGE, 1997. 3. Mulder JH. Terug naar de zorg. Dunning gekanteld. Medisch Contact 1997; 52: 1219-20. 4. Berg M, Bezemer N, Burg M van den. Normatieve aspecten van richtlijnen en kosten-ejfectiviteitsanalyses. Maastricht/Utrecht: KNMG, 1998. 5. Everdingen }JE van. Cholesterolverlaging ah testcase voor macro-economische keuzes in de gezondheidszorg. Medisch Contact 1997; 52:1573-4. 6. CasparieAF, HoutBA van, Simoons ML. Richtlijnen en kosten. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998; 38:2075-7. 7. Hout BA van, et al. Economische evaluatie binnen de cardiologie; achtergrond en toepassing. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 38: 2083-6. S. Harris J. QAlYfying the value of life, journal of medical ethics 1987; 13: 117-23. 9. Reerink E, Klazinga NS. Protocollen bij het maken van keuzen in de zorg. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing, Utrecht, 1991. 10. Wensing M, Patients evaluate general practice. Proefschrift Katholieke Universiteit Nijmegen, 1997


VhRSTERKING OI'ENBARE (iLZONDHEIDSZORG Plannen, projecten en beleidsstukken worden vaak allang niet meer alleen op papier gezet, maar ook op de elektronische snelweg. Op Internet zijn daarvan veel voorbeelden te vinden. Het aanbod is onlangs aangevuld met de website 'versterking openbare gezondheidszorg' (www.vogz.nl), waar het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) het beleid om de openbare gezondheidszorg nieuwe impulsen te geven, uit de doeken doen. De website geeft onder meer informatie over het Platform Openbare Gezondheidszorg, dat van het ministerie de opdracht kreeg een visie te vormen op het toekomstperspectief, de prioriteiten, de belangrijkste spelers en verantwoordelijkheden van de openbare gezondheidszorg. Ook bevat de pagina informatie over het project 'Regionale bijeenkomsten versterking gemeentelijkgezondheidszorgbeleid', dat is opgezet om gemeenten te stimuleren het denken uitvoeringsproces over gemeentelijk gezondheidsbeleid (verder) op gang te brengen. Naast achtergronden en nieuws zijn er gegevens te vinden, al dan niet via links, over de verschillende betrokken organisaties. Ook biedt de site documentatie in de vorm van verwijzing naar rapporten, contactpersonen en literatuur. Bezoekers kunnen bovendien deelnemen aan een discussie door hun mening op een gegeven stelling te e-mailen, of hun vragen ofervaringen op het gebied van gemeentelijk gezondheidsbeleid en de openbare gezondheidszorg in Nederland met andere bezoekers te delen. Via de link 'nieuws' is het verder mogelijk zich aan te melden voor de nieuwsbrief 'Gezonde steden' over gemeentelijk gezondheidsbeleid ofde elektronische mailing, die geinteresseerden regelmatig op de hoogte houdt van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van de versterking van de openbare gezondheidszorg. <.< BV www.vogz.nl

1043

0fwi

KWALITEIT BLIJFT EEN ZORG Sircvcn muir ccn ^clijknuumiige relalie lusscn arts en patient

Wij denken dat we de beste gezondheidszorg ter wereld hebben. Maar is dat werkelijk zo? Verhalen van patienten en enkele onderzoekservaringen gaven prof. dr. D. Post, hoogleraar sociale geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen, een andere kijk op de kwaliteit van zorg.

I

n de Verenigde Staten trok president Clinton aan de bel over de kwaliteit van zorg. Hij riep een presidential commission on health care in het leven cm medische fouten en niet-gepaste zorg terug te dringen. De commissie inventariseerde vier problemen: een onacceptabel aantal medische fouten, overgebruik van technische voorzieningen, te weinig gebruik van een aantal medische mogelijkheden, en een groot verschil in zorggebruik over het land, met een enorme interdoktervariatie. MEDISCHE FOUTEN

De commissie stelde vast dat in de Verenigde Staten elk jaar naar schatting 180.000 mensen aan medische fouten sterven en een miljoen mensen schade oplopen. Voorts is een op de vijf operatieve ingrepen niet noodzakelijk of niet 'gepast'. Zo is bij 80.000 vrouwen is Technisch iijkt het In v;i de, maar op onjuiste indicatie de baarmoeder verdat is slechts de halve waarheid wijderd. Tekort aan zorg wordt gezien bij eenderde van de patienten met een hartaanval; zij kregen daarna geen betablokker, en het gevolg was dat daardoor 18.000 mensen te vroeg overleden. Een onderzoek in eigen land door de anesthesisten om inzicht te krijgen in de risico's van narco-

1044

se, geeft aan dat jaarlijks 1.144 mensen overlijden tijdens een ingreep of binnen 24 uur daarna. Bij een niet gering aantal van hen is de anesthesie de oorzaak. Menselijk falen blijkt in 70 procent van de gevallen een rol te spelen.' DERDE REVOLUTIE

De in de jaren tachtig opkomende kwaliteitsdiscussie werd wel getypeerd als de 'derde revolutie'. Die zou een reactie zijn op de vernietigende kritiek van lUich en McKeown op de vooruitgang in de geneeskunde.^ ' Beiden wezen op de uitgebreide medicalisering van de maatschappij, de iatrogene schade die door artsen werd toegebracht en - in navolging van Zola - op de macht van artsen. De beginnende emancipatie van de patient was slechts schijn: in wezen bleef de patient ondergeschikte, het subject van de medische macht. Deze periode van kritiek, de 'tweede revolutie', volgde op de uitgebreide technologische ontwikkeling van de geneeskunde van na de Tweede Wereldoorlog: de 'grote revolutie'. De kwaliteit werd toen, en misschien nu nog wel, sterk gekoppeld aan deze technologie. In die zin is Nederland technologisch een van de landen met een uitmuntende gezondheidszorg. Maar kwaliteit is meer dan een technisch goed uitgeruste geneeskunde. Kijken we naar kwaliteit in het algemeen, dan dienen we deze te definieren vanuit het doel van de geneeskundige interventies. En dat doel is: het handhaven, bevorderen en verbeteren van de gezondheidstoestand van het individu en de populatie in haar geheel. De patient moet het middelpunt van de geneeskunde vormen en niet - zoals in de meeste gevallen - de technologie. Echter, de patient zelf ziet zich nog niet centraal staan. Uit een recent onderzoek onder gynaecologische patienten komt naar voren dat 17 procent van alle patienten van een afdeling Verloskunde vindt dat de gynaecoloog in zijn omgang met hen tekortschiet. Nog ernstiger is dat een op de tien vrouwen oordeelt dat de vrouwenarts onvriendelijk en zelfs arrogant is. Ontevredenheid moet worden opgevat


als een signaal van slechte kwaliteit. Onderstaand voorbeeld maakt duidelijk dat de veelgehoorde kreet 'patient centraaF nog geen algemeen goed is. Een vrouw met borstkanker Ze was 43 jaar toen ze van de huisarts hoorde dat ze een verdacht knobbeltje in haar borst had. Het consult bij de chirurg kon pas vijf dagen later plaatsvinden. Angstige dagen! De chirurg onderzocht haar, zei niets en vroeg of ze een week later kon terugkomen voor de uitslag. Angstige dagen! Na een week bleek de chirurg op vakantie te zijn, en werd haar gezegd dat ze de volgende week maar moest terugkomen, de gegevens waren niet te vinden. Opnieuw angstige dagen, voor haar bijna niet uit te houden. Ze at niet meer en kon niet meer slapen. Weer een week later werd haar verteld dat het een kwaadaardig gezwel was en dat haar borst moest worden geamputeerd. Ze werd op de wachtlijst voor opname geplaatst. Toen ze nog allerlei dingen wilde vragen, was hiervoor geen tijd. Ze is na 14 dagen geopereerd en heeft daarna met veel ellende nog een jaar geleefd. Dit voorbeeld laat zien dat het bij de individuele patientenzorg kwalitatief niet altijd goed verloopt. Er is vooral lets mis in de bejegening door de arts, in de arts-patientcommunicatie en in de zorg voor de patient als mens. MINDER TEVREDEN

Vorig jaar publiceerden Tijmstra en Heinsbroek de resultaten van een publieksenquete naar de tevredenheid over de kwaliteit van de zorg.^ Ze verrichtten daarbij de enquete op dezelfde wijze als het in 1992 uitgevoerde onderzoek in verband met keuzen in de zorg,^ de publieksdiscussie na de adviezen van de commissie-Dunning. Opvallend was dat in 1992 de publieksopinie over de kwaliteit van de zorg heel positief was: 84 procent van de ondervraagden gaf het antwoord 'goed', 14 procent vond de kwaliteit matig en maar 2 procent vond deze slecht. Zes jaar later was de uitslag totaal anders: slechts 43 procent vond de kwaliteit goed en de 14 procent van 1992 die matig aankruiste, was nu gestegen naar 45 procent. In 1998 vond 10 procent de kwaliteit slecht. De onderzoekers concluderen terecht dat het oordeel van de bevolking over de kwaliteit van onze gezondheidszorg veel ongunstiger is geworden. Dit geeft te denken, te meer omdat tijdens een kwaliteitsconferentie in Zwolle van de aanwezige aanbieders van zorg slechts 39 procent de afnemende satisfactie als een signaal van afhemende kwaliteit beschouwde, terwijl dat bij de aanwezige patientenvertegenwoordigers en de zorgverzekeraars 62 procent was. Overigens werd het op deze conferentie duidelijk dat er geen helder begrip bestond omtrent


de inhoud van verantwoorde zorg: 89 procent van de patientenvertegenwoordigers vond het niet helder en ook de zorgverzekeraars waren van mening dat nog eens moest worden duidelijk gemaakt wat wordt verstaan onder verantwoorde zorg. OORZAKEN

De afnemende kwaliteit van de zorg, die we gerust als een crisis in de gezondheidszorg mogen typeren, heeft een zeer complexe oorzaak. Maatschappelijke ^n individuele factoren spelen hierin een belangrijke rol. Ik noem er een aantal: • Meer aandacht voor geld dan voor zorg De laatste jaren is in de gezondheidszorg de aandacht meer gericht op de financien dan op de zorg. De conflicten tussen overheid en specialisten gingen over honoraria. De onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en instellingen gaan meer over budgetten dan over de inhoud van de zorg. Als er experiJuridisering is een uiting van menten worden voorgesteld in welke wantrouwen tussen arts en patient sector dan ook, wordt eerst gevraagd hoeveel dat fmancieel oplevert. De zorg is een bedrijf geworden waarin geld de belangrijkste rol speelt. • Economisering en marktwerking Na de adviezen van de commissie-Dekker, nu twaalf jaar geleden, is er een forse economisering van de gezondheidszorg opgetreden. In die tijd deed de marktwerking als ideologie haar intrede. Dat leidt af van de werkelijke drijfveer voor de zorg: de hulp aan de patient. In de marktgerichte gezondheidszorg is de patient het winstobject van de onderneming. • Juridisering Een belangrijke oorzaak van de problemen in de gezondheidszorg is, en wordt nog steeds meer, de juridisering. Het is merkwaardig dat de patient zich >>

1045

« in toenemende mate moet verdedigen tegen een systeem dat tot stand werd gebracht voor zijn heil. Nog merkwaardiger is het dat de arts zich in allerlei bochten moet wringen om te worden gevrijwaard van aantijgingen van de patient. De kwaliteit van de zorg wordt hierdoor zo aangetast dat we voor de toekomst het ergste moeten vrezen. SAMENVATTING MACHTSSPEL

Juridisering is een uiting van wantrouwen tussen arts en patient. De arts stelt zich veel afstandelijker op en de veel mondiger geworden patient vraagt en eist hier en daar te veel. De arts-patientrelatie heeft meer het karakter gekregen van een contractrelatie dan van een contactrelatie: een relatie gebaseerd op vertrouwen. Met name het verschil in macht speelt een belangrijke rol. Bij analyse van de casus over de vrouw met borstkanker is duidelijk dat artsen nog steeds impliciet uitgaan van hun macht over de patient. Zij menen dat de patient zich maar moet schikken in wat de arts wil. De bejegening zal slecht zijn als die machtspositie een rol speelt. Door zijn mondigheid wordt ook de macht van de patient groter. Dit gaat botsen en een uiting hiervan is het toenemend verlies aan kwaliteit van de zorg.

• Op het technische vlak is in Nederland de kwaliteit van zorg zeer hoog. Echter, uit de patientenverhalen lijkt de kwaliteit van de hulpverlening nogal eens te wensen over te laten. • Er is een duidelijk afnemende satisfactie bij de patienten. Oorzaken: te veel aandacht voor geld, de economiseringen de juridisering. De nadruk lijkt niet meerprimair te liggen op de zorg. • We moeten terug naar een inclusieve gezondheidszorg: de patient moet het centrum van de zorgverleningzijn, inclusiefin het hulpverleningsproces. Dat vraagt een herhezinning op de zorg en een grote mentaliteitsverandering.

INCLUSIEVE GEZONDHEIDSZORG

De vroegere hoogleraar sociale geneeskunde Kuiper, stelde al in 1981 vast dat de gezondheidszorg veel te veel 'vertechniseerde'. Hij meende dat de overheersing van deskundigen leidt tot een technocratic die de patient steeds meer in een ondergeschoven positie brengt. De geneeskunde was 'exclusief de patient, die alleen maar als object werd gebruikt voor die techniek. Kuiper pleitte voor een 'inclusieve' gezondheidszorg,' een zorg die zichzelf overbodig moet maken. Deze zorg heeft een sterk emanciperend karakter, in die zin dat er een gelijkwaardige relatie komt tussen hulpverlener en patient. Woorden die al vaak zijn gezegd, maar die nog een grote actuele waarde hebben. Ik zou willen pleiten voor een nieuwe revolutie, waarin arts en patient eindelijk een manier vinden

1046

om op volwassen wijze met elkaar om te gaan: een nieuwe inclusieve gezondheidszorg. We moeten af van de belangenstrijd, die uiteindelijk machtsstrijd betekent. De jaren negentig hebben zich op alle fronten gekenmerkt door die machtsstrijd. Er zou nu een decennium moeten aanbreken waarin de zorg voor de patient werkelijk centraal komt te staan. Discussieren over kwaliteit, zoals dat volgend jaar in mei tijdens een nieuwe kwaliteitsconferentie zal gebeuren, moet in het teken staan van een gezamenlijke aanpak van de zorgproblemen. Maar het uitgangspunt moet zijn dat we terug moeten naar het eigenlijke doel van de zorgverlening: het bevorderen en verbeteren van de gezondheidstoestand van degenen die onze zorg vragen. We moeten af van de kwaUteitsdiscussie die alleen maar gaat over kosteneffectiviteit, value for money of verbetering van technische mogelijkheden. Kwaliteitssystemen zijn goed zolang ze maar een verbetering van de hulp aan de patient betekenen. Zou een nieuwe inclusieve gezondheidszorg een nieuwe uitdaging voor de zorgsector kunnen betekenen? Dan hoeven we ons niet meer te verdiepen in allerlei kwaliteitskenmerken. Immers, het systeem van gezondheidszorg is er voor de patient. Dat betekent automatisch dat iedereen doet wat goed is voor die patient. In wezen houdt de gezondheidszorg vanzelfsprekend kwaliteit in: je praat niet over, maar het is onlosmakelijk verbonden met hulpverlenen. Mits hulpverlenen niet wordt gezien als een winstobject en de bedrijfsmatige kant ervan alleen wordt gebruikt om die zorg toegankelijk en betaalbaar te houden. Want ook daar is de patient bij gebaat. Kijkend naar de werkelijke hulp die de patient krijgt, lijkt de kwaliteit van de zorg hard achteruit te gaan. In technisch opzicht is het wel in orde, maar dat is slechts het halve verhaal. Willen we echt hulpverlenen, dan is een nieuwe revolutie in denken en mentaliteit noodzakelijk bij patienten en hulpverleners. Pas dan kunnen wij het tij keren. « prof. dr. D. Post, hoogleraar sociale geneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen

Literatuur I. MeursingA. De dood op tafel 'revisited.' Mediator 1998; 9:15. 2. Illich I. Grenzen aan de geneeskunde. Baarn: Wereldvenster, 1978. 3. McKeown Th. The role of Medicine. Oxford: Basil Blackwell, 1979. 4. Tijmstra Tj, Heinsbroek N. Meningen over de zorgverlening in Nederland. Teruggang in tevredenheid geeft te denken. Medisch Contact 1998; 53: 811-3. 5. Tijmstra Tj, Andela M. Keuzen in de Zorg, meningen van publiek en professie met elkaar vergeleken. Medisch Contact 1992; 47: 1119-24. 6. Kuiper JP. Mensopvatting en Gezondheidszorg. Assen: Van Gorcum, 1980.


9mun D. van der Gouwe (red.). Base-coke in de scene! Achtergronden van het gebruik, en perspectieven op interventie. Utrecht: Trimbos Instituut, 1998. 83 biz. ISBN 90-5253-261-3. Prijsf28,50. Een relatief nieuwe 'formulering' van cocaine is gekookte coke, 'crack' of ook wel 'base-coke' genoemd. Deze vorm is zeer populair bij cokegebruikers. Door het inhaleren van de damp die na verwarming van de base-coke ontstaat, stijgt de bloedspiegel van cocaine nog sneller dan bij het conventionelere snuiven. De kick is daardoor eveneens intenser. Sinds jaren is het cocainegebruik duideHjk in de Hft, terwijl het

heroinegebruik afneemt. De hoeveelheid cocaine die in de in de laatste jaren in de EU werd onderschept, is dan ook vier tot zes keer hoger dan de hoeveelheid onderschepte heroine. De medewerkers van het Trimbos Instituut organiseerden in het begin van 1998 een studiedag rond het thema 'basecoke'. De lezingen zijn samengevat in een elf hoofdstukken tellende publicatie. Het boekje is prettig leesbaar en geeft een goed beeld van het probleem en van de hedendaagse interventies, vooral naar aanleiding van de ervaringen opgedaan in steden als Rotterdam en Arnhem. Het bevat een schat aan gegevens, waarbij vooral de veldstudies

en de beschrijvingen van het dagelijks bestaan van de crack-verslaafde boeien. Een van de meest problematische aspecten van het gebruik van base-coke is de sterke vorm van

craving (trek) die optreedt en die de gebruiker brengt tot zeer frequent gebruik (binging). Een kwart van de chronisch gebruikers besteedt meer dan 100 gulden per dag aan coke. Dit

leidt tot schrijnende gevallen, zoals die van een 16-jarige jongen die niet meer op de benen kan staan door abcedering van zijn door mycose chronisch onstoken voeten. Hij onttrekt zich actief aan medische verzorging omdat het enige dat hem nog op de been houdt (maar niet voor lang) het zoeken en gebruiken van basecoke is. Enkele interventieprogramma's worden beschreven, die duidelijk de Nederlandse pragmatische no-nonsensestijl dragen. De effecten van de diverse interventies zijn voorlopig nog niet beschikbaar en de beschreven onderzoeksmethodologie doet soms wat hobbyistisch aan. Het zou bijvoorbeeld zinvol zijn niet alleen subjec-

tieve eindpunten te meten, maar ook objectieve maten, zoals het gehalte cocaine bij haaranalyse. Temeer daar bekend is dat deze onderzoekspopulatie niet altijd even betrouwbare zelfrapportage levert. Enkele onjuistheden (cocaine wordt beschreven als een dopamine-agonist terwijl het een heropnameremmer is, en het begrip 'set en setting' wordt toegeschreven aan Zinberg, terwijl het stamt van Timothy Leary) maken het boekje niet minder waardevol. Het is een aanrader, vooral voor sociaal-werkers en huisartsen die in de binnenstad van probleemsteden opereren. prof. dr. Jan M. Keppel Hesselink, farmacoloog

mmmnmiii Fysiotherapeutogeen Een werknemer komt omstandig klossend met zijn krukken de spreekkamer binnen. Hij blijkt vier weken geleden zijn enkel te hebben verzwikt. Volgens de fysiotherapeut is er een keur van indrukwekkende letsels. Bij onderzoek een absoluut slanke en stabiele enkel met prima functie ondanks een strook fantasietape. Toch maar wat activerende adviezen gegeven, waar hij overigens niets voor voelt.

Twee weken later verschijnt hij opnieuw, nu met een kruk. Het hoogtepunt van het consult is het briefje van de therapeut voor verlenging van de therapie. Immers, 'de cobrdinatie en spierkracht moeten nog hersteld worden...' Naast iatrogene invaliditeit blijkt er dus ook Jysiotherapeutogene' invaliditeit te bestaan.

Korte door arisen geschrevcn sigualementeu. Nieuwe perikelen worden gaame ingewacht door de redactie.

BURNOUT ONDER SPECIALISTEN NEEMT TOE Voornaamstc oorzaken: lage wnanierhig en }w^c wcrkiiruk

Het aantal medisch specialisten dat last heeft van burnout, stijgt. Dat is vooral het gevolg van de geringe steun en waardering van de organisatie waarin ze werken, zo blijkt uit een onderzoek onder medisch speciaHsten. E.M.A. Smets, M.R.M.VisserenJ.C.J.M. de Haes doen verslag.

O

pgebrande arts bestaat niet, dat is taboe', kopte onlangs een dagblad. De auteur van het desbetreffende artikel constateerde dat burnout onder artsen een nauwelijks bespreekbaar verschijnsel is. Toch lijkt daar verandering in te komen aangezien de aandacht voor burnout onder huisartsen en medisch specialisten toeneemt. The Lancet pubHceerde bijvoorbeeld niet lang geleden een redactioneel met als titel Burnished or burnt out: the delights and dangers of working in health} Recente pubUcaties in Medisch Contact getuigen ook van belangsteUing voor de coUega die het niet meer trekt.^' Waar komt die belangsteUing uit voort? Voor specialisten zijn de werkdagen lang, is de werkdruk hoog en kunnen contacten met patienten en hun familie emotioneel belastend zijn. Een zekere mate van stress hoort bij het vak. Dat is

1048

nooit anders geweest. Maar enkele maatschappelijke ontwikkelingen maken het beroep stressvoller dan tot voor kort het geval was. Wetgeving en protocollering leggen de autonomic van de arts steeds meer aan banden, doen de administratie toenemen, en vergroten bij de arts de angst voor klachten van - steeds kritischer en mondiger - patienten. Daarbij verkeren met name de medisch specialisten in onzekerheid over toekomstige financiering.' Bij sommige specialisten leidt die toenemende stress tot burnout: het gevoel opgebrand te zijn en geen mogelijkheid meer te hebben om op te laden. KENMERKEN BURNOUT

Burnout is een negatieve psychische toestand, met drie te onderscheiden kenmerken.' Meest kenmerkend is de emotionele uitputting: een allesoverheersend gevoel van gebrek aan energie. Al moe zijn bij het opstaan en het vooruitzicht van weer een werkdag. Het tweede kenmerk is depersonalisatie: een afstandelijke, cynische houding ten opzichte van degenen aan wie hulp wordt geboden. Het kan de arts niet echt meer schelen wat er met zijn patienten gebeurt. Een negatief oordeel over de persoonlijke bekwaamheid is een derde kenmerk; twijfel over eigen prestaties, met name in het contact met patienten. Bovendien ontbreekt het gevoel een positieve bijdrage te kunnen leveren. Aangenomen wordt dat burnout vooral voorkomt in zogenaamde contactuele beroepen, waarin intensief met anderen wordt gewerkt. De gezondheidszorg met haar emotioneel belastende patientencontacten is hiervan een goed voorbeeld. Ook werkomstandigheden kunnen burnout in de hand werken. Ter voorbereiding van het onderzoek waarvan hier verslag wordt gedaan, werden enkele specialisten geinterviewd om te achter-

halen wat zij zelf als relevante motiverende en demotiverende aspecten van hun werk zien. Zij noemden de werkdruk, de frequentie van weekenddiensten, slecht management, gebrek aan teamgeest of het ontbreken van feedback als demotiverend voor hun werkbeleving.' Niet iedereen in dezelfde, belastende werkomstandigheden brandt op. Kennelijk spelen persoonsgebonden kenmerken ook een rol. Burnout lijkt bijvoorbeeld meer voor te komen bij jongere mensen met relatief weinig werkervaring. Ook een neiging tot perfectionisme of rigiditeit, of een te grote mate van betrokkenheid kunnen sommige specialisten kwetsbaarder maken voor burnout dan anderen. Een vaak geopperd gevolg van burnout bij artsen is een aantasting van de kwaliteit van de zorg die zij bieden.' Ook wordt verondersteld dat burnout leidt tot ziekteverzuim of zelfs arbeidsongeschiktheid.'" Onlangs werd bekend dat het ziekteverzuim onder artsen de laatste vijf jaar flink is toegenomen.* Psychische problemen hebben hierin een belangrijk aandeel. Het aantal opgebrande artsen neemt dus toe. Wellicht verklaart deze stijging de toegenomen belangsteUing voor de positie van de gedemotiveerde, opgebrande arts. In ieder geval rechtvaardigt ze die belangsteUing wel. HET ONDERZOEK

Het voorkomen en de achtergronden van burnout in de gezondheidszorg zijn vooral onderzocht bij verpleegkundigen en huisartsen. In Nederland heeft het onderzoek zich pas recent op medisch specialisten gericht. Pool rapporteerde een studie onder specialisten van een ziekenhuis,^ en LeBlanc en coUega's deden onderzoek onder oncologen.*" Hier wordt verslag gedaan van een studie onder medisch specialisten. Centrale vraag van het onderzoek was hoe


motiverende en demotiverende kanten van het beroep van invloed zijn op de werkbeleving van medisch specialisten. Werkbeleving is in deze studie opgevat als tevredenheid met het werk, de ervaren werkstress en de aanwezigheid van de drie genoemde kenmerken van burnout (emotionele uitputting, depersonalisatie en persoonlijke bekwaamheid). De medisch specialisten kregen schrifteHjk het verzoek een vragenlijst in te vuUen. Zij vormden een random steekproef uit de totale populatie van Nederlandse specialisten en vertegenwoordigden alle specialismen. Om anonimiteit te kunnen garanderen, werden de adressen geleverd door een extern bureau, dat ook de steekproeftrekking en de verzending van de vragenlijsten verzorgde. Er werden twee herinneringen verstuurd, telkens met een tussenperiode van een maand. Van de 2400 verstuurde vragenlijsten kwam uiteindelijk 66 procent terug, waarvan 59.8 procent bruikbaar was voor analyses (N=1435). De man-vrouwverhouding bleek overeen te komen met gegevens zoals bekend bij de specialistenregistratiecommissie van de KNMG. Internisten zijn relatief ondervertegenwoordigd, de kleinere specialis-


men oververtegenwoordigd. De verschillen zijn echter gering. DE WERKBELEVING: STRESS, TEVREDENHEID EN BURNOUT

Bij een grote groep specialisten gaan stress en tevredenheid hand in hand: 55 procent van de specialisten ervaart behoorlijk tot zeer veel stress, terwijl 80 procent aangeeft behoorlijk tot zeer tevreden te zijn met het werk. Desalniettemin is er een matig negatief verband tussen stress en tevredenheid: specialisten met stress zijn over het algemeen lets ontevredener dan hun minder gestresste coUega's ( r=-26).* Zowel stress als ontevredenheid vergroot de kans op emotionele uitputting. Het effect van ontevredenheid is deels afhankelijk van de ervaren stress. Een ontevreden maar anderszins relaxte specialist zal weinig verschijnselen van emotionele uitputting vertonen. Zijn tevreden, maar tevens gestresste collega vertoont waarschijnlijk al lets meer uit-

puttingsverschijnselen. De meeste symptomen van uitputting zijn te verwachten bij specialisten die zowel ontevreden zijn als stress ervaren. Ook voor het andere kenmerk van burnout, depersonalisatie, voegt ontevredenheid, los van stress, lets toe aan de verklaring voor een wat afstandelijke houding ten opzichte van patienten. Voor het derde kenmerk, persoonlijke bekwaamheid, doet stress er niet toe. Hiervoor is het vooral van belang hoe tevreden de specialist met zijn werk is. Hoe ontevredener, hoe minder bekwaam hij zich voelt. Stress en ontevredenheid zijn dus risicofactoren voor burnout. Maar hoe opgebrand zijn medisch specialisten eigenlijk? Op twee burnoutkenmerken, emotionele uitputting en depersonalisatie, komen de specialisten relatief gunstig uit het onderzoek naar voren. Ze zijn minder uitgeput en staan minder onverschUlig tegenover hun patienten dan andere zorgverleners (tahel 1). Ook op het derde kenmerk, persoonlijke bekwaamheid, scoren de specialisten gunstiger dan huisartsen en verplegend personeel. Zij schatten hun persoonlijke bekwaamheid echter wel duidelijk minder in dan zorgverleners binnen de oncologie. Dit lijkt overigens eerder een gevolg te zijn van een opmerkelijk positief oordeel van deze laatste groep zorgverleners over haar vaardigheden in de omgang met patienten, dan van een lage persoonlijke bekwaamheid van de medisch specialisten. Als een arts emotioneel uitgeput raakt, blijkt hij of zij ook meer gezondheidsklachten te ervaren (r=.49), zoals vermoeidheid, slaapproblemen, maagklachten. Opmerkelijk is dat noch de mate van stress of tevredenheid, noch de mate van burnout een relatie heeft met het gerapporteerde ziekteverzuim. Dit komt overigens overeen met bevindingen van Schaufeli en coUega's.'" RISICOFACTOREN VOOR NEGATIEVE WERKBELEVING

* voor de interpretalie van de sterkte van de correlaties kan de volgende rkhtUjn worden gehanteerd: .10 < r < .30 is een zwak verband, .30 .50 een sterk verband.

Voor de werkbeleving van de specialisten doen leeftijd, geslacht en burgerlijke staat er niet of nauwelijks toe. Ook »

DRIE DIMENSIES VAN BURNOUT

Tabel 1. Gemiddelde scores voor de drie dimensies van burnout, Emotionele Uitputting (EU), Depersonalisatie (DE) en Persoonlijke bekwaamheid (PB) voor verschillende beroepsgroepen in Nederland.

beroepsgroep

EU (range 0-48) DE (range 0-30)

PB (range 0-42)

steekproe^rootte

M

M

M

N

zorgverleneis in oncologie"

20.7

9.7

38.2

816

huisa risen"

18.0

9.4

26.7

567

verplegend personeel"

15.1

6.9

27.4

2449

medisch specialisten^'^

13.8

6.6

36.0

63

deze studie, 1999

15.0

6.8

30.8

1435

lysio-manueel therapeuten"

13.9

5.0

32.6

444

tandartsen"

13.7

5.9

30.8

709

leerkrachten"

15.4

5.5

30.8

249

MOTIVERENDE EN DEMOTIVERENDE FACTOREN

motiverende/demotiverende tevredenheid

aress

£U

DE

PB

faaoren

-.15

-.16

.

15

.36

-.15

-.28

-.27

.19

sociale steun collega's

.28

-.10

-.24

-

.15

sociale steun leidinggevenden

.32

-.12

-.25

-.13

.17

sociale steun medewerkers

.21

-.10

-.22

-.13

.25

controle

.27

realisatie vetwachtingen

Tabel 2. Relaties (Pearson-correlaties) van motiverende/detnotiverende factoren met tevredenheid, stress, en de drie componenten van burnout Emotionele Uitputting (EU), Depersonalisatie (DE), Persoonlijke bekwaamheid (PB).

stressoren gebrek aan ondersteuning en inbreng

-.38

.39

.49

.32

werkdruk/ontregeling priv^leven

-.19

.45

.55

.28

-

-

.27

.34

.19

.10

maatscliappelljke druk

-.20

.32

.39

.38

niet voldoen aan eigen normen

-.30

.41

.57

.34

-

dragen van verantwoordelijkheid

emotionerend patientencontact problemen met staf

-

.16

.12

.22

.33

-.13

.22

.25

.28

-

-.19

-.18

.20

-.19

-.13

.32

-.17

-

.23

-

-.10

.51

-.21

-.10

.18

motivatoren intelleauele stimulans

.29

tot je recht komen

.41

(financlele) zekerheld

.38

goede relaties patienten/familie

.17

-

goede ondersteuning krijgen

.32

-.14

legenda: vet - sterk verband; cursief - nniddeimatig verbani ; normaai- zwak verband, - - geen verband.

« objectieve werkkenmerken zijn relatief onbelangrijk: noch de werkplek, noch het type werk dat men als specialist uitvoert of de tijd die men hieraan besteedt, draagt bij aan de werkbeleving. Of men bij een maatschap is aangesloten of in loondienst werkt, maakt ook niet veel uit. Maar de werkdruk doet er wel toe. Met name wanneer deze zo oploopt dat het prive-leven verstoord raakt, of dat er

1050

niet meer aan de eigen normen voor kwalitatief goede zorg kan worden voldaan. In beide gevallen ervaart de specialist meer stress en is hij of zij meer emotioneel uitgeput. Bovendien speelt de persoonlijkheid een, zij het bescheiden, rol. Het kunnen en willen omgaan met emoties van patienten heeft een positief effect op gevoelens van persoonlijke bekwaamheid (r=.34, r=.31 ) en tevredenheid

(r=.18, r= .14 ). Het leidt ook tot een minder afstandelijke bonding ten opzichte van patienten ( r=-.12, r= -.18). De perfectionistische specialist loopt een groter risico op stress (r=.20 ) en emotionele uitputting (r= .25). Het is echter maar de vraag hoe relevant deze persoonlijkheidskenmerken zijn, ze verklaren slechts een klein deel van de verschillen in werkbeleving. Veel belangrijker blijken de zogenaamde motiverende en demotiverende factoren (zie voor overzicht en samenhang met stress, tevredenheid en burnout, tabel 2). Ondersteuning in materiele en personele zin, het hebben van inbreng en gewaardeerd worden door de organisatie, blijken van belang voor zowel de hoeveelheid stress als voor de mate van emotionele uitputting. Wil men stress en uitputting voorkomen dan moet vooral het beleid binnen de organisaties waarin specialisten werkzaam zijn worden aangepast. Expliciete waardering voor de inspanningen van de specialist is essentieel. Ook is het belangrijk dat de logistieke en administratieve kanten van het werk goed geregeld zijn. Bovendien moet het mogelijk zijn om de door de organisatie opgelegde tijdsdruk te verminderen. Die tijdsdruk verstoort niet alleen het priveleven van de medisch specialisten, maar veroorzaakt ook het frustrerende »


gevoel dat ze tekortschieten in het contact met patienten. Dat contact met patienten is juist een van de belangrijkste redenenen waarvoor ze dit vak ooit kozen. Ook maatschappelijke druk draagt bij aan door specialisten ervaren stress en burnout. Er bestaat bij de beroepsgroep onzekerheid over toekomstige financiering en er is veel negatieve publiciteit geweest naar aanleiding van discussies over het inkomen. Bovendien heeft de nieuwe wetgeving om de rechten van de patienten te waarborgen als bijkomend effect dat artsen zich soms rechteloos voelen. Een en ander heeft tot gevolg dat medisch speciaHsten zich minder gewaardeerd voelen. OorspronkeHjk was het idee dat vooral het contact met patienten het ontstaan van burnout verklaarde. Het voortdurend eenzijdig appel op de betrokkenheid van de specialist bij lijden, pijn, zorgen en angsten van patienten zou, op de lange termijn, verschijnselen van emotionele uitputting veroorzaken. Emotionerende patientencontacten worden inderdaad als een veel voorkomende bron van stress genoemd. Maar de frequentie van dergelijk contacten blijkt niet of nauwelijks van invloed op de werkbeleving. Met uitzondering van persoonlijke bekwaamheid. Daarvoor geldt dat hoe meer emotionerende patientencontacten de specialist heeft, hoe bekwamer hij zich in die situatie voelt (tabel 2). Het is dus bepaald niet de verhouding met patienten die de specialist doet opbranden. TOT BESLUIT

Medisch specialisten zijn, ondanks alle stress, behoorlijk tevreden met hun werk. Dat neemt niet weg dat werkstress op den duur bij een aantal van hen toch tot burnout zal leiden. Opvallend is dat 'objectieve' werkkenmerken of de persoonlijke omstandigheden van de arts niet of nauwelijks relevant zijn voor hoe zij tegen hun werk aankijken. Van veel groter belang zijn de stressoren die voortkomen uit de organisatie waarin

men werkt en de veranderende maatschappelijke houding ten aanzien van specialisten. Kernpunten hierbij zijn aan de ene kant een gebrek aan waardering en ondersteuning en aan de andere kant een hoge werkdruk met negatieve gevolgen voor het prive-leven en de mogelijkheid om aan eigen kwaliteitsnormen te voldoen. Er lijkt in toenemende mate sprake van een gebrek aan evenwicht tussen enerzijds de inzet die van medisch specialisten wordt verwacht, zowel in tijd als in kwaliteit, en anderzijds de waardering die zij hiervoor krijgen. Specialisten voelen zich zowel op organisatorisch als op maatschappelijke niveau ondergewaardeerd. Herstel van het evenwicht biedt aanknopingspunten ter voorkoming van burnout. Binnen de organisatie kan waardering in het persoonlijke vlak worden bewerkstelligd. Dat kan informeel, via verbetering van de onderlinge sfeer. Artsen geven elkaar doorgaans weinig steun.^ Formeel kan waardering tot uitdrukking worden gebracht in jaarge-

SAMENVATTING • Stress en voldoening in het werk gaan bij medisch specialisten vaak hand in hand. • Burnout is niet het gevolg van het voortdurende heroep op betrokkenheid met het lijden van patienten. • De werkbeleving van specialisten wordt bepaald door organisatorische factoren en de veranderende maatschappelijke houding ten aanzien van hun functioneren. 'tt Hoge werkdruk en gebrek aan waardering en ondersteuning zijn de voornaamste oorzaken van burnout bij medisch specialisten. % Verbetering van logistieke en administratieve ondersteuning kan de werkdruk verminderen.

sprekken. Waardering blijkt ook uit een goede logistieke, materiele en administratieve ondersteuning. Ook hierin zou de organisatie moeten voorzien. Dergelijke steun kan bovendien de werkdruk verminderen, waardoor er meer tijd vrijkomt voor patientenzorg en andere inhoudelijke kanten van het vak. Op maatschappelijk niveau kan aandacht worden besteed aan negatieve beeldvorming, het inkomenssysteem en aan toenemende juridisering. Het taboe op burnout komt bij specialisten ongetwijfeld voor een deel voort uit de gedachte dat persoonlijk falen de oorzaak is. Dat wil zeggen onvermogen van de desbetreffende arts om te voldoen aan de eisen die het vak nu eenmaal stelt. De resultaten van onze studie ondersteunen deze visie op het ontstaan van burnout niet. De oorzaak van burnout ligt niet zozeer bij de specialist zelf als wel bij de organisatie. Hopelijk helpt deze bevinding om het taboe te doorbreken. Er is een klimaat nodig waarin op constructieve wijze kan worden besproken wat er niet goed gaat. Alleen dan is verbetering mogelijk. « E.M.A. Smets, onderzoeker afdeling Medische Psychologie, AMC Amsterdam M.R.M. Visser, onderzoeker afdeling Medische Psychologie, AMC Amsterdam J.C.J.M. de Haes, hoogleraar medische psychologie, AMC Amsterdam

De auteurs danken de leden van de begeleidingscommissie bij het project Motivatie en Demotivatie bij Medisch Specialisten voor hun bijdrage: prof. dr. M.A.J. Eijkman, prof. dr. G.J. den Heeten, dr. E.E. Konnen, dr. G.A. Kool, prof dr L.J.Krol, drs. E. Oldenziel, prof. dr. W.B. Schaufeli en dr. J. A. Swinkels. Het project Motivatie en Demotivatie bij medisch Specialisten cieel mogelijk gemaakt door

werdfinan-

verzekeringsmaat-

schappij Movir. Ge'interesseerden kunnen

hetvol-

ledige onderzoeksrapport opvragen bij dr. M.R.M. Visser. Medische Psychologie, AMC, postbus 22700, 1100 DE Amsterdam.

Literatuur 1. Burnished or burnt out: the delights and dangers of working in health. Editorial. The Lancet 1994; 344: 1583-4. 2. Pool J. Het (zware) werk van de specialist. De prevalentie en preventie van burnout onder medisch specialisten. Medisch Contact 1998; 53(18): 620-3. 3. Crul BVM. Zuinig op elkaar. Hoofdredactioneel. Medisch Contact 1999; 54 (14): 487. 4. Le Blanc PM, Schaufeli WB, Heesch NCA. Burnout in de oncologic. Resultaten van een landelijk onderzoek. Medisch Contact 1999; 54 (1): 24-6.5. Ankone, A. Burnout bij artsen bijna verdubbeld. Medisch Contact 1999; 54 (14), 494-7. 6. Telgenkamp MLC, Damen SCA, Roex AJM. Spanningen in de medische staf, honorering, werklast en motivatie van medisch specialisten. Medisch Contact 1999; 54 (14): 504-6. 7. Maslach C, Jackson SE. MB!: Maslach Burnout Inventory; Manual research edition. University of California, Consulting Psychologists Press, Palo Alto, CA, 1986. 8. Elsendoorn CM, Hoos AM, Smets EMA, Visser MRM, Haes JCJM de. Burnout bij Medisch Specialisten. Medisch Contact 1999; 53 (38): 1204-7. 9. Firth-Cozens J, Greenhalgh J. Doctors' perceptions of the links between stress and lowered clinical care. Social Science and Medicine 1997; 44:1017-22. 10. Schaufeli WB, Enzmann D. The burnout companion to study and practice: A critical analysis. London: Taylor and Francis, 1998.11. Schaufeli WB, Dierendonck, D. van. Maslach Burnout Inventory, Nederlandse versie. Research School Psychology and Health, Utrecht, 1995. 12. Pool, J. Persoonlijke mededeling. 13. Vries, TA. de, Hoogstraten, J Burnout bij Jysiotherapeuten: een psychometrische studie. Gedrag en Gezondheid 1998:26 (4): 177-184. 14. Carter, R.C., Albrecht, G., Hoogstraten, J., Eijkman, M.A.J Workplace characteristics, workstress and burnout among Dutch dentists. European journal of oral science 1998; 106, 999-1007. 15. Horn, J.van, Schaufeli, W Burnout bij leraren vanuit een sociaal uitwisselingspersepctief. Gedrag en Gezondheid 1996; 24 (4), 249-255


1051

SAMENWERKING ARTSEN PURE NOODZAAK VOOR WAO-PREVENTIE Reaclic op 'He open zcnuw van dc WAO'

Twee weken geleden reageerde de verzekeringsarts S. Knepper op persoonlijke titel op het WAO-plan van staatssecretaris Hoogervorst. Hij heeft de opstelling van de KNMG kritisch bekeken en noemde die te vrijblijvend. Uitgedaagd door Kneppers opmerkingen willen wij het standpunt van de KNMG, LVSG, NVAB en NWG over het WAO-plan toelichten. Daarbij gaan we slechts in op het helang van een goede samenwerking tussen bedrijfsarts en verzekeringsarts, en tussen bedrijfsarts, huisarts en specialist. Allereerst geven wij kort de kern van het WAO-plan, de KNMG-reactie daarop, en het betoog van de heer Knepper weer. WAO-PLAN

Het WAO-plan is opgesteld omdat de WAO weer groeit. De teller stond begin dit jaar op 900.000 arbeidsongeschikten; dit is het niveau van v66r de parlementaire enquete in 1993. Dit niveau is niet acceptabel, hoewel een deel van de groei samenhangt met de groei van de beroepsbevolking. Staatssecretaris Hoogervorst lanceerde in januari dit jaar zijn WAO-plan, dat uit drie samenhangende sporen bestaat: 1. de beoordeling van WAO-aanvragen door de uitvoeringsinstellingen (uvi's) verbeteren; 2. het toezicht op de kwaliteit van het verzuimbeleid in ondernemingen professionaliseren, alsmede de overgang van het verzuimbeleid van de huidige werkgever naar reintegratie bij een nieuviê werkgever versoepelen (poortwachtersmodel); en 3. in vier jaar tijd twintig Arbo-convenanten afsluiten met organisaties van werkgevers en werknemers ter preventie van risicovolle arbeidsomstandigheden. Terwille van een betere WAO-claimbeoordeling en een effectiever toezicht op het verzuimbeleid (betere WAOpoortwachter) heeft Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) inmiddels een implementatieplan opgesteld. De KNMG is betrokken bij de verdere uitwerking hiervan.

1052

DE NIEUWE WAO-POORTWACHTER

Belangrijke reden van een nieuwe opzet van het poortwachtersmodel is de brede onderkenning, ook politiek, dat het dertiendeweekse reintegratieplan een papieren tijger is. En dat op een eerder tijdstip, bijvoorbeeld na zes weken verzuim, een persoonlijk overleg tussen bedrijfsarts en verzekeringsarts zinvoller en effectiever is. De verwachting is dat dergelijk overleg alleen nodig zal zijn als werkhervatting of reintegratie clienten/patienten ingewikkeld wordt, bijvoorbeeld bij psychische aandoeningen. Het overleg is bedoeld om te bepalen in hoeverre verzuimbeleid/ verzuimbegeleiding nog soelaas biedt en op welk moment verzuimbeleid moet overgaan in reintegratie-inspanningen. De werkgever kan daarbij de uvi om een (gratis) reintegratieadvies vragen. De uvi geeft dat advies alleen indien zij met de werkgever en Arbo-dienst van oordeel is dat werkhervatting bij de huidige werkgever door een adequaat verzuimbeleid niet meer reeel is. Maar wat precies moeilijke situaties zijn, en hoe en op basis waarvan de uvi gaat beoordelen wanneer verzuimbeleid/verzuimbegeleiding geen soelaas meer zal bieden voor de werknemer, is nog onduidelijk. Dit zuUen punten van nadere uitwerking moeten zijn. De KNMG zal hiervoor aandacht vragen. De nieuwe poortwachter wordt op dit moment bekeken op zijn uitvoerbaarheid in de praktijk. KNMG-STANDPUNT De artsenorganisaties KNMG, U/SG, N W G , NVAB onderschrijven de brede aanpak van het WAO-plan en pleiten voor met name meer samenhang en meer samenwerking in het proces van preventie van arbeidsrisico's, behandeling en verzuimbegeleiding, naar reintegratie en WAO-(her)keuring. In verband daarmee is voorgesteld het huidige verplichte reintegratieplan bij dertien weken ziekteverzuim te vervangen door een (persoonlijk) overleg tussen bedrijfsarts en verzekeringsarts. Het accent

komt dan te liggen op een beter(e) verzuimbe(ge)leid(ding) om te zorgen voor een zo spoedig mogelijke werkhervatting bij de huidige werkgever. Gezien het nieuwe poortwachtersmodel heeft deze suggestie gehoor gevonden. KNEPPER

Knepper stelt als hoofdpunt aan de orde dat de WAO nog steeds het culturele karakter van afkoop heeft. Nog steeds zou het de client/werknemer, de werkgever, de bedrijfsarts en de manager van de uvi goed uitkomen als mensen voUedig arbeidsongeschikt worden verklaard (50 procent van de nieuwe aanvragen). Het accent ligt op bescherming van het inkomen in plaats van op behoud van werk. Niet alleen de politiek en het bedrijfsleven, maar ook de artsen(organisaties) zouden hierop vooral de aandacht moeten vestigen. WAO-clienten worden volgens Knepper nog steeds veel te snel gezien als passieve slachtoffers in plaats van als actieve mensen die vaak ondanks hun beperkingen nog steeds in staat zijn tot allerlei werkzaamheden. Dit centraal stellen, is volgens Knepper concreter dan pleiten voor meer samenwerking tussen artsen. Want samenwerking tussen verschillende artsen ontstaat pas als je een gemeenschappelijke doelstelling hebt. TOELICHTING KNMG-STANDPUNT

Het betoog van Knepper levert een ferme bijdrage aan de discussie over een effectieve aanpak van het WAO-probleem, maar we vinden het jammer dat de 'toon van Kneppers muziek' de verhouding tussen bedrijfsartsen en verzekeringsartsen eerder (weer) op scherp zet dan de samenwerking bevordert. Terwijl juist nu de WAO onder druk staat, (meer) helderheid over en erkenning van elkaars positie en werkwijze de basis moeten zijn voor een goede onderlinge samenwerking. Die onderlinge samenwerking is in de praktijk een belangrijke voorwaarde voor een effectieve verzuimbegeleiding en reintegratie, en


»/«*.''
De bestaande organisatorische knip tussen Arbo-diensten en uitvoeringsinstellingen heeft de functies van verzuimbegeleiding door een bedrijfsarts, en rei'ntegratie en claimbeoordeling door een verzekeringsarts of arbeidsdeskundige formeel gescheiden. Door die organisatorische scheiding is de noodzaak van samenwerking, ieder vanuit zijn eigen positie, niet minder geworden, maar wel complexer. Het lastige is dat niemand expliciet verantwoordelijk is (gemaakt) voor de effectiviteit van de samenwerking. Wel is duidelijk dat de klanten werkgevers en werknemers - direct belang hechten aan een effectieve en doelmatige samenwêrking. Alleen bij de keuze van een Arbo-dienst kunnen zij het punt van samenwerking laten meewegen. Het blijft de vraag wie nu verantwoordelijk is voor de onderlinge aansluiting van het aanbod van de diverse dienstverleningsfuncties die onderdeel zijn van een proces dat loopt van preventie en verzuimbegeleiding tot aan reintegratie, (her)keuring en uitkeringsverstrekking. Wanneer verschillende private en/of publieke bedrijven voor een of meer onderdelen van het proces verantwoordelijk zijn of worden, zou stroomlijning van het proces kunnen worden georganiseerd door de verschillende functies in dat proces weer onder een paraplu te brengen, bijvoorbeeld in een holding. Maar dit veronderstelt weer voUedige helderheid en toetsbaarheid van het gescheiden houden van publieke en private geld- en gegevensstromen. Het verschaffen van inzicht hierin is cruciaal voor de acceptatie van dergelijke constructies. Mijn stellige indruk is dat het nog wel even zal duren voordat dergelijke inzichten beschikbaar zijn. Op dit


4l#&^'

moment worden al wel samenwerkingsverbanden zichtbaar tussen (private) zorgverzekeraars en schadeverzekeraars, Arbo-diensten, reintegratiebedrijven en uitvoeringsinstellingen. Verzekeraars tonen in toenemende mate interesse in vormen van gekoppelde dienstverlening als een manier die toegang verschaft tot een groter marktaandeel, maar vooral ook mogelijkheden biedt voor schadelastbeheersing. ARBO-CURATIEVE SAMENWERKING

Voor WAO-preventie is niet alleen de samenwerking tussen bedrijfsarts en verzekeringsarts van belang, maar ook de samenwerking tussen bedrijfsarts, huisarts en specialist. Het gaat dan vooral om onderlinge afstemming en samenwerking bij de behandeling van aandoeningen die als arbeidsrelevant zijn aan te merken. Dit zijn in ieder geval aandoeningen die veelvuldig leiden tot langdurig verzuim en arbeidsongeschiktheid, zoals psychische aandoeningen en aandoeningen van het bewegingsapparaat. Maar bijvoorbeeld ook huid- en longaandoeningen zijn te beschouwen als arbeidsrelevante aandoeningen. Op dit moment kampen de reguliere gezondheidszorg en de GGZ met een achterstand in kennis

en aanbod van dienstverlening die zijn toegesneden op de behandeling en begeleiding van zulke aandoeningen. De markt is in dit gat gesprongen. Ruggenscholen en psychologische adviesbureaus zijn bekende voorbeelden van dergelijke initiatieven. Gestimuleerd door het Platform Wachttijden wordt momenteel hard gewerkt aan het maken van een inhaalslag in de reguliere gezondheidszorg om het tekort aan arbeidsrelevante zorg binnen afzienbare tijd weg te werken. Arbo-curatieve samenwerking staat daarbij centraal. VWS heeft de zorgsector bijvoorbeeld de gelegenheid geboden om aanvragen in te dienen voor het oprichten van (landelijke) kenniscentra op het terrein van diagnostiek en behandeling van psychische aandoeningen, aandoeningen van het bewegingsapparaat, en huid- en longaandoeningen. De LHV en de NVAB hebben een plan ontwikkeld voor de opzet en evaluatie van regionale samenwerkingsexperimenten tussen huisartsen en bedrijfsartsen. De KNMG werkt aan een project waarin de richtlijnen van de verschillende artsendisciplines rond psychische aandoeningen op elkaar worden afgestemd. Daarbij wordt tegelijkertijd een samenwerkingsprotocol voor huisarts en bedrijfsarts ontwikkeld. Voor onderlinge afstemming bij de aanpak van aandoeningen van het bewegingsapparaat wordt dit jaar een vergelijkbaar project opgezet. De NVAB is bezig met de opzet van een richtlijnenbureau voor bedrijfsartsen. En de LVSG heeft het initiatief genomen om kennisuitwisseling tussen verzekeringsartsen, bedrijfsartsen, specialisten en huisartsen op gang te helpen door het ontwikkelen van een cursusprogramma dat regionaal zal worden gel'mplementeerd. TOT SLOT

Op dit moment lopen er vele initiatieven die gericht zijn op een versterking van de onderlinge samenwerking van artsen. Gemeenschappelijke doelstellingen rond de behandeling van clienten/patienten komen hierdoor stap voor stap dichterbij. Verduidelijking van de verantwoordelijkheden voor onderlinge samenwerking kan die ontwikkeling een belangrijke impuls geven. < < Erik Noordik, beleidsmedewerker KNMG, mede namens de Landelijke Vereniging voor Sociaal-Geneeskundigen (LVSG), de Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde (NWG) en de Nederlandse Vereniging voor Arheids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)

ORATK

WAT NIET WEET, WAT WEL DEERT Oratieprof. dr. Bus f.N. Sclircudcr Ms kinderen jonger dan drie jaar een traumatische ervaring meemaken, kunnen ze deze niet navertellen. Dergelijke ervaringen hebben echter wel invloed op de rest van hun leven. Ook als ouders niet spreken over hun oorlogservaringen, geven ze door hun gedrag hun traumatische ervaringen door aan hun kinderen. Prof. dr. Bas J.N. Schreuder aanvaardde het ambt van bijzonder hoogleraar in de Transgenerationele Oorlogsgevolgen aan de Faculteit de Medische Wetenschappen van de Kathoheke Universiteit Nijmegen en sprak daarbij de volgende rede uit.

Kinderen van de oorlog' zijn mensen van alle leeftijl ^ ^ ^ r den. Het gaat hierbij om 1^^^ mensen die zelf als kind * ' onder oorlogsomstandigheden moesten leven en daarvan de nadelige gevolgen ondervonden en nog steeds ondervinden, en de kinderen die na een oorlog werden geboren en die lijden onder de psychische gevolgen die hun door de oorlog getraumatiseerde ouders ondervinden. Wat zij gemeenschappelijk hebben, is dat ze op zeer jonge leeftijd onder extreme omstandigheden moesten opgroeien. Omstandigheden die ze zich niet of nauwelijks bewust zijn, omdat ze daarvoor te jong zijn of waren en/of omdat ze de betekenis ervan niet kunnen doorgronden. Omdat dit zo is, wordt vaak gedacht dat ze zich deze omstandigheden niet kunnen herinneren, noch er last van kunnen ondervin^

1054

^

den. 'Wat niet weet, wat niet deert'. De veronderstelling die deze zegswijze impliceert, wil ik bestrijden. HET ONTBREKEN VAN DE GETUIGENIS

Bij de meeste oorlogskinderen ontbreekt de mogelijkheid getuigenis af te leggen van wat ze hebben meegemaakt. Bij anderen is de getuigenis gefragmenteerd en onvolledig. Het is voor deze kinderen niet mogelijk een gestructureerde herinnering te hebben van wat ze hebben meegemaakt. Dit komt omdat de hersenstructuren en -fiincties die nodig zijn voor een gestructureerde herinnering pas tot rijping komen na ongeveer het derde levensjaar. Ook de ontwikkeUng van de taalcapaciteit en vooral de verhalende capaciteit komt pas daarna tot stand. Ervaringen van voor die leeftijd worden niet in de vorm van een gestructureerde herinnering vastgelegd. Op een andere manier, maar enigszins vergelijkbaar, geldt dat ook voor de tweede generatie (de kinderen van oorlogsslachtoffers die zelf de oorlog niet hebben meegemaakt): het verhaal ontbreekt. Veel ouders zuUen er het zwijgen toe hebben gedaan; zij hebben niet gesproken over wat ze in de oorlog hebben meegemaakt. Vermijding van alles wat met oorlog zou kunnen samenhangen, is bovendien een symptoom van de posttraumatische stressstoornis. Maar ook willen ouders de kinderen voor hun leed in bescherming nemen. Soms is het verhaal van de ouders er wel. Maar het is een vervormd verhaal. Voor het naoorlogse kind ontbreekt in elk geval de directe beleving, terwijl het gedrag van de ouders wel kenmerken kan bevatten van de traumatische ervaringen die ze hebben meegemaakt. Omdat het verhaal van deze ervaringen geheel of gedeeltelijk afwezig is en meestal ook nog is vervormd, bestaat er voor het kind geen verklarende context van het gedrag van de ouders. In al deze gevallen gaat het erom dat de directe


beleving ervan voor het naoorlogse kind ontbreekt en daarmee ontbreekt het eigen verhaal geheel of gedeeltelijk. GETUIGENISSEN

Ten slotte zijn er natuurlijk ook nog gewoon situaties waarin er wel getuigenissen van kinderen zijn. Aan die getuigenissen wordt echter niet altijd waarde gehecht. Een sprekend voorbeeld vond ik in een voordracht van Ed van Thijn tijdens de eerste conferentie voor onderduikkinderen die in 1992 te Amsterdam gehouden werd.' Hij dankte zijn onderduik aan de NV-groep, een verzetsorganisatie die 210 kinderen door de oorlog been heeft geholpen. Samen met andere voormalig ondergedoken kinderen, probeerde hij een voordracht voor een collectieve Yad Vashem-onderscheiding tot stand te brengen voor de leden van de NV-groep. Daarvoor diende hij veertig persoonlijke getuigenissen te overleggen over het gedrag van alle twintig leden van de NV-groep. Toen ze dat na heel veel moeite voor elkaar hadden gekregen (velen wilden niet meer aan die periode v^rorden herinnerd) trokken zij naar de ambassade waar ze te horen kregen: 'Maar meneer, dat zijn allemaal verhalen van kinderen, daar hebben we niets aan. Die zijn waardeloos.' Als er dan al getuigenissen zijn, dan worden ze niet erg serieus genomen. TRANSGENERATIONELE GEVOLGEN

Hoewrel het verhaal dus veelal ontbreekt, zijn er toch aanwijzingen dat kinderen de oorlogservaringen met zich meedragen. Zo vinden we soms een posttraumatische stressstoornis bij tweede-generatie patienten zonder dat zij zelf traumatische ervaringen aan den lijve hebben ondervonden. De posttraumatische stressstoornis (PTSS) is een stoornis die na traumatische ervaringen kan optreden. Zij bestaat uit herbelevingssymptomen, vermijdingssymptomen en hyperarousalsymptomen. Het meema-


ken van zo'n ervaring is tevens een criterium van de stoornis. In Centrum '45 werden regelmatig herbelevingssymptomen gevonden die verwezen naar traumatische ervaringen die de ouders van de patienten (uit de naoorlogse generatie) hadden meegemaakt.^ Ook werden bij deze patienten posttraumatische stressstoornissen gevonden, terwijl zij zelf de oorlog niet hadden meegemaakt. Een andere aanwijzing komt uit het onderzoek van Yehuda die een samenhang vaststelde tussen baseline cortisolspiegels van holocaustoverlevenden en die van hun nakomelingen.' Ook hier heeft het verband te maken met posttraumatische symptomen die de nakomelingen ontwikkelen in reactie op gebeurtenissen die met de holocaust verbonden lijken te zijn. Yehuda vond bij holocaustoverlevenden met een PTSS verlaagde baseline cortisolspiegels. Een lage baseline cortisolspiegel betekent dat de remmende werking op de biologische stressreactie ontbreekt bij prikkels die op zich niet traumatisch van aard zijn of bij

prikkels die doen denken aan de oorspronkelijke traumatische situatie. Khnisch manifesteert zich dit in een buitensporige angst en opwinding bij relatief geringe prikkels. Die lage baseline cortisolspiegel wordt op dit moment beschouwd als specifiek voor de late of vertraagde PTSS. Tevens vond Yehuda dat de kinderen van holocaustoverlevenden met een PTSS ook een verlaagde baseline cortisolspiegel hadden, terwijl deze kinderen zelf geen traumatische ervaringen hadden meegemaakt en terwijl andere kinderen van holocaustoverlevenden zonder PTSS net als hun ouders normale spiegels hadden. Dit zijn hele specifieke bevindingen. In de algemene praktijk zuUen we echter de transgenerationele gevolgen van de oorlog terugvinden in minder specifieke angststoornissen en depressies. Het is niet eenvoudig om diagnostisch het verband tussen de oorlog en deze weinig specifieke verschijnselen vast te stellen. Hiervoor is dan ook onderzoek >>

1055

0iAii

« nodig. Voor dit onderzoek wordt het model van de multifactoriele erfelijkheid gehanteerd. Door een analyse van erfelijke, prenatale en postnatale factoren verwachten we de transgenerationele processen beter te begrijpen. ERFELIJKE GEVOELIGHEID

Uit bevolkingsonderzoek blijkt dat angststoornissen, depressie of sociopathie in de familieanamnese samenhangen met een verhoogd risico op het optreden van een PTSS na schokkende ervaringen. Uit een overzicht van onderzoeken verricht in families van veteranen van de Eerste en de Tv^feede Wereldoorlog bleek dat in 48 procent en 74 procent van de gezinnen met veteranen die posttraumatische klachten hebben psychiatrische stoornissen voorkwamen, terwijl dit percentage voor de controlegroepen varieerde van 0 tot 10 procent." Familiaire gevoeligheid beinvloedt dus het optreden van PTSS. Maar deze invloed staat niet op zich. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat hoe groter de ernst en omvang van de traumatische gebeurtenis, des te minder telt de invloed van de familiaire belasting mee.^' Om een PTSS tot stand te brengen, moeten de aard en omvang van de traumatische gebeurtenis dus verhoudingsgewijs groter zijn bij mensen met een geringere dispositie.

wone gebeurtenissen. Voor geremde kinderen zou dit gepaard kunnen gaan met een verhoogd risico om door ongunstige ervaringen te worden geconditioneerd." PRENATALE OVERDRACHT

Takahashi en haar groep vonden bij ratten een verschil tussen stress die op de een of andere manier kon worden gecontroleerd en stress die niet kon worden gecontroleerd.' In het laatste geval trad er een verhoogde responsiviteit op

waarin het limbische systeem een cruciale positie inneemt. Een voorbeeld van een leermechanisme dat via het limbische systeem wordt vastgelegd, is het observerend geconditioneerd worden ('observational conditioning'). Dit mechanisme wordt verondersteld als een belangrijk leermechanisme ten behoeve van de overleving. Het zou ook in transgenerationele mechanismen een rol kunnen spelen. Een voorbeeld van ethologische observatie waarin dit mechanisme wordt verondersteld, is de beschrijving van De Waal." Het betreft dominantiehierarchieen die in bepaalde diersoorten van generatie op generatie worden doorgegeven. Dit is het geval bij rhesusapen. De Waal observeerde de adoptie van drie jonge rhesusaapjes in het Wisconsin primatencentrum te Madison. 'Om vers bloed in een groep in te brengen, vervangen we soms het jong van een vrouwtje door een ander dat in dezelfde tijd is geboren. Als dit binnen een paar dagen gebeurt, met baby's van hetzelfde geslacht, levert het geen problemen op. Momenteel zitten er in onze rhesusgroep drie zodanig geadopteerde apen van volwassen leeftijd. Terwijl erfelijke factoren hier zijn uitgesloten, bekleedt elk van hen de rang die je normaliter voor eigen kinderen zou hebben voorspeld.'

Bij de meeste oorlogskinderen ontbreekt de mogelijkheid getuigenis afte leggen

ERFELIJKE FACTOREN

Aangenomen wordt dat erfelijke factoren een rol spelen in het tot stand komen van angststoornissen in de vorm van een overerfde kwetsbaarheid. Onderzoeken van Kagan en zijn groep in Harvard hebben laten zien dat de manier waarop mensen nieuwe dingen in hun leven tegemoet treden een karaktertrek vormt die door het leven been redelijk constant blijft.' Geremdheid is de ene pool van deze karaktertrek die al heel vroeg in het leven kan worden gemeten. Hoewel geremdheid op zich geen voorspeller is van psychopathologie kan het in combinatie met andere factoren, zoals psychopathologie van een of beide ouders, leiden tot een angststoornis. Geremdheid zou mogelijk samenhangen met een lage drempel voor arousal in de amygdala en hypothalamus-circuits, vooral bij onge-

1056

stress op die bleef bestaan tot in de volwassenheid. Een gevolg hiervan lijkt te zijn dat het vermogen om actief de omgeving te onderzoeken en met succes met concurrenten om voedsel te kunnen vechten, bij deze gepredisponeerde ratten is aangetast. Deze ratten lijken dus situaties te vermijden waarin stressvolle stimulatie wordt verwacht. Ze staan defensief tegenover nieuwe prikkels en trekken zich terug uit stressvolle situaties. Een vergelijkbaar effect van prenatale blootstelling aan stress werd gevonden bij rhesusaapjes." De aapjes geboren uit moeders die prenataal aan milde stress waren blootgesteld, reageerden in vergelijking met een controlegroep van soortgenoten heftiger op stressvolle gebeurtenissen, ze vertoonden minder exploratief gedrag en namen veel minder initiatief om met leeftijdgenootjes te spelen. Prenatale stress voor de moeder heeft dus postnataal gevolgen voor het kind, hetgeen tot uitdrukking komt in verhoogde gevoeligheid voor stressvolle prikkels, en een vermijdend en defensief gedrag in confrontatie met nieuwe prikkels. POSTNATALE OMGEVINGSINVLOEDEN

Voordat het vermogen tot het hebben van gestructureerde herinneringen en de taal ontstaan, vindt het vastleggen van ervaringen plaats via invloed op wat wel wordt genoemd de 'zoogdierhersenen',

Mineka en haar coUega's toonden bij in gevangenschap geboren en opgegroeide rhesusapen het verwerven van slangenfobie met observational conditioning aan." In gecontroleerde proefopzetten toonde ze aan dat het optreden van angstresponsen bij jonge rhesusaapjes tot stand kwam door de observatie van de moeder. De responsen omvatten zowel het gedrag als ook onderUggende processen van het autonome zenuwstelsel. De responsen traden snel op na eenmalige blootstelling en waren zeer resistent tegen extinctie. Naast ethologische observaties kunnen door dierproeven, waarbij overigens ook ethologische aspecten aanwezig zijn, mogelijke onderliggende processen duidelijk worden. Uitgaande van corticosteron (in de rat) als de sleutel tot de endocriene en gedragsmatige aanpassing, ontdekten De Kloet en zijn groep met behulp van separatie van ratten-


voorbeeld 24 uur, dan zien we een tegenovergesteld effect en wordt een normale ontwikkeling van de betrokken hersenstructuren en functies belemmerd. Deze en andere bevindingen leren ons dat 'het stress response systeem wordt gevormd door genetische factoren en levenservaringen, waarvan het effect van een neonatale levensgebeurtenis een van de meest blijvende is', aldus De Kloet.'^ Uit dit soort bevindingen, die overigens allemaal van recente aard zijn, blijkt wel hoe belangrijk de hechting tussen kind en moeder is. «

Ingekorte versie van de rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar in de Transgenerationele Oorlogsgevolgen aan de Faculteit der Medische Wetenschappen vanwege de Stichting Nijmeegs Universitair Fonds (SNUF) van de Katholieke Universiteit Nijmegen op donderdag 22 april 1999.

Hechting tussen kind en moeder essentieel

moeder en pup dat er een subtiel evenwicht is tussen moederlijke zorg voor de pup en de cerebrale rijping van neurale limbische systemen." Door haar zorg reguleert de moeder het hypofyse hypothalamus bijniersysteem. Van de vierde tot de veertiende dag van het rattenleven reageert het dit systeem nauwelijks op stress. Gedurende deze periode zijn de plasmaspiegels van Andrenocorticotroop hormoon (ACTH) en corticosteron zeer laag. En ook de normale verhoging ervan die we bij volwassenen zien


als reactie op stress blijft achterwege. Als deze Stress Hyporesponsieve Periode wordt verstoord, treden er veranderingen in verschillende neuro-endocriene systemen op. Kortdurende separaties van moederrat en pup bhjken te worden gevolgd door intensieve moederlijke zorg. Er wordt meer geknuffeld. Bij deze kortdurende separaties blijft de respons van het hypofyse hypothalamus bijniersysteem laag en de neuronale ontwikkeling lijkt erdoor te worden gestimuleerd. Als de separatie echter langer duurt, bij-

Literatuur 1. Thijn, E van (1993). Het ondergedoken kind. Welkomstwoord op de conferentie 'Het ondergedoken kind' op 23 augustus 1992. Conferentiemap. Utrecht: ICODO. 2. SchreuderJN, PloegHMvan der, Tiel-Kadiks GWvan etal. Psychische klachten en kenmerken bij poliklinische patienten van de naoorlogse generatie. Tijdschrift voor Psychiatrie 1993; 35: 227-42. 3. Yehuda R, Schmeidler J, Elkin A et al. Phenomenology and psychohiology of the intergenerational response to trauma. In: Danieli Y (ed.) International Handbook of Multigenerational Legacies of Trauma. New York: Plenum Press, 1998. 4. Connor KM & Davidson JRT Familial Risk Factors in PTSD. In: Yehuda RY & MacFarlane AC. Psychohiology of PTSD. The New York Academy of Sciences 1997; 821: 35-52. 5. Slater E. The neurotic constitution: a statistical study of two thousand neurotic soldiers. Journal of Neurology and Psychiatry 1943; 6: 1-6. 6. Foy D, Resnick HS, Sipperelle C et al. Premilitary, military, and postmilitary factors in the development of combat-related PTSD. Behavior Therapist 1987; 10: 3-9. 7. Speed N, Engdahl B & Schwartz J et al. PTSD as a consequence of the POW experience. Journal of Nervous and Mental Disease: 1989;177: 147-53. 8. Biederman J, Rosenbaum JF ChaloffJ & Kagan J. Behavioral inhibition as a risk factor. In: J.S. March (ed.) Anxiety Disorders in Children and Adolescents. New York: The Guilford Press, 1995. 9. Takahashi LK, Turner JG & Kalin NH. Prenatal stress alters brain catecholaminergic activity and potentiates stress-induced behavior in adult rats. Brain Research 1992; 574: 131-173. 10. Schneider Ml. Delayed object permanence in prenatally stressed rhesus monkey infants. Occupational Therapy Journal of Research 1992; 12: 96110. 11, Waal F de. Verzoening. Vrede stichten onder apen en mensen. Utrecht: Het Spectrum, 1998: 101-2. 12. Mineka S, Davidson M, Cook M & Keir R. Observational conditioning of snake fear in rhesus monkeys. Journal of Abnormal Psychology 1984; 4: 355-72. 13. Kloet ER de. Rots NY & Cools AR. BrainCorticosteroid Hormone Dialogue: Slow and Persistent. Cellular and Molecular Neurobiology 1996; 16: 345-56.

1057

wEt m mim Amnesty hiternatioual

Kinderarts in Kosovo ontvoerd en gevangengezet Dr. Flora Brovina, een bekend kinderarts uit Pristina in de Joegoslavische provincie Kosovo, werd op 22 april in haar huis gearresteerd. In deze periode leefden veel inwoners van Kosovo in voortdurende angst te worden verdreven, mishandeld of gedood. Ook het gevangenzetten van dr. Brovina moet worden geplaatst in de context van de strijd van de Servische autoriteiten binnen Joegoslavie tegen de etnisch Albanese bevolkingsgroep van Kosovo. Acht mannen kwamen met een auto naar de woning van Flora Brovina. Zij droegen burgerkleding en enkelen vkâren gemaskerd. Volgens ooggetuigen forceerden zij de voordeur en brachten zij dr. Brovina geboeid naar buiten, duwden haar in de auto en vertrokken. Toen familieleden bij de plaatselijke politie naar haar verblijfplaats informeerden, kregen ze eerst te horen dat er geen enkele informatie was over dit incident. Inmiddels heeft een Servische advocaat in Pristina bevestigd dat dr. Brovina na een kort verblijf in de lokale gevangenis onlangs is overgebracht naar de Pozaverac-gevangenis in Servie. Ze zou medische verzorging nodig hebben.

D

r. Brovina is voorzitter van Lidhja e Gruas Shqiptare, de Albanese Vrouwen Liga, een niet-partijgebonden Kosovaarse organisatie. Zij had regelmatig contact met plaatselijke mensenrechtengroepen en humanitaire organisaties en was ook actief betrokken bij de vrouwendemonstraties in maart 1998 tegen het gewelddadige optreden van de Servische veiligheidstroepen in het gebied om Drenica. Dr. Brovina werkte als kinderarts in het door haar opgerichte centrum voor rehabilitatie van ontheemde vrouwen en kinderen in Pristina. Zij had besloten ook na het uitbreken van het recente

conflict in Kosovo in Pristina te blijven wonen en werken. Volgens Amnesty International zijn haar activiteiten en het feit dat zij een van de weinige in Pristina achtergebleven vooraanstaande etnische Albanezen was, de reden voor haar detentie.

autoriteiten en het Kosovo Bevrijdingsleger aan op het voUedig nakomen van hun verplichtingen. Dit houdt ook in: het beschermen van alle burgers en het bieden van voldoende - ook medische - verzorging aan gevangenen. De ontvoering en detentie van dr. Flora Brovina is een schrijnend voorbeeld van de grove mensenrechtenschenn Kosovo zijn de laatste jaren de dingen die de laatste maanden in Kosovo mensenrechten veelvuldig en ernstig plaatsvonden. Met het vertrek van de geschonden. Sinds in februari 1998 Servische troepen en de komst van de een gewapend conflict ontstond tussen NAVO-eenheden lijkt de de Servische veiligheidstroeoorlog over, maar de tegenpen en het Kosovo Bevrijstellingen en problemen zijn dingsleger UCK is de situatie hiermee nog niet opgelost. alleen maar verslechterd. In De waarheid over wat er de de twaalf maanden voorafschrijnend afgelopen maanden en jaren gaand aan de NAVO-bomvoofbeeM is gebeurd, moet nog boven bardementen van Joegoslavie tafel komen. Het lot van zijn in Kosovo zeker 2.000 gevangenen als dr. Brovina mensen door geweld omgemoet worden opgehelderd, komen. Velen zijn zonder de reden voor haar detentie moeten duienige vorm van proces geexecuteerd. delijk worden en zij moet toegang hebNa het staakt het vuren in oktober ben tot medische verzorging. '98 tussen de Servische veiligheidstroepen en het UCK leek het geweld af te oor vaak en veel brieven te stunemen. Echter, het vastlopen van de ren naar de Servische autoriteionderhandelingen tussen de Servische ten met vragen over de recente overheid en vertegenwoordigers van de mensenrechtenschendingen zuUen dezen Kosovaarse Albanezen, en het begin van zich onder druk voelen gezet. Als ook u de bombardementen van de NAVO op 24 wilt schrijven om de gebeurtenissen rond maart 1999 hebben geleid tot veelvuldige de ontvoering en de detentie van dr. berichten van ernstige mensenrechtenFlora Brovina op te helderen en haar schendingen en een onafzienbare stroom situatie te verbeteren, is dat zeer gewenst. vluchtelingen uit Kosovo. U kunt contact opnemen met het secreOnderzoekers van Amnesty Internatariaat van de medische groepen van tional hebben in Albanie en Macedonie en Amnesty International, Postbus 1968, later in Kosovo veel vluchtelingen gespro1000 BZ Amsterdam, tel. 020 626 4436. ken. Zij vertelden over gewelddadige uithuiszettingen door Servische troepen en Hans Peerden, paramilitaire eenheden. Dit geweld ging huisarts, lid medische beroepsgroep Al Nederland samen met moorden, mishandelen en het in brand steken van huizen. Voor informatie over de activiteiten van Amnesty International Nederland in het medische veld: 020 626 4436, mnesty International kiest met Keizersgracht 620,1017 ER Amsterdam of nadruk geen positie in de [email protected]; tieke problemen rond de status voor thematische publicaties, van Kosovo en de militaire interventie landenrapporten, het Amnesty Jaarboek door de NAVO en het vredesplan van de en persberichten: VN. Wei dringt Amnesty bij alle betrokwww.amnesty.org./ailib/index.html ken partijen, de NAVO, de Servische

I

D

A


SEKSUEEL CONTACT TUSSEN ARTS EN PATIENT Hct mag iiict, hct mag nooitl Dat seksueel contact met patienten niet juist is, staat buiten kijf. De KNMGgedragsregel dienaangaande is daar zeer duidelijk over. Minder duidelijk is wat seksueel contact en verbale en lijfelijke intimiteiten nu eigenlijk precies inhouden. Mw. S. van de Vathorst, beleidsmedewerker KNMG, tracht helderheid te verschaffen.

I

n de gedragsregels voor arisen van de KNMG is sinds 1994 een regel opgenomen over seksuele contacten tussen arts en patient die luidt: 'De arts dringt niet verder door tot de prive-sfeer van de patient dan in het kader van de hulpverlening noodzakelijk is. De arts onthoudt zich van contacten van seksuele aard binnen de hulpverlening. Verbale of lijfelijke intimiteiten zijn niet toegestaan.' Wat seksueel contact en verbale en lijfelijke intimiteiten nu precies inhouden staat echter niet in de gedragsregels. Verheldering op dit punt is gewenst, omdat mensen hele verschillende opvattingen kunnen hebben over wat seksueel contact en verbale en lijfelijke intimiteiten zijn. Met name mannen en vrouwen kunnen heel verschillend zijn in de duiding van bepaald gedrag of van bepaalde opmerkingen.' Daarnaast kan er onduidelijkheid bestaan over •wdX een behandelrelatie is. Zo is het niet zonder meer duidelijk of de kinderen of ouders van de patient daar onder vallen. Bovendien kunnen hulpverleners niet uit de gedragsregel opmaken wat er van hen wordt verwacht als zij merken dat zij zich aangetrokken voelen tot een patient, of zelfs verliefd zijn geworden. Al deze onduidelijkheden plus het verschijnen van de brochure van de inspectie met als titel: 'Het mag niet, het mag nooit'^ waren aanleiding voor de KNMG om de gedragsregel omtrent seksueel misbruik nader toe te lichten. In de Algemene Vergadering van de KNMG op 27 april jongstleden is deze toelichting met algemene instemming overgenomen.' SCHADELIJK

Dat seksueel contact met patienten niet juist is, staat buiten kijf Immers, op zijn minst vertroebelt het de therapeutische relatie, en het kan zelfs ernstige schade aanrichten. Uit onderzoek onder patienten die met hun arts of therapeut een


seksuele relatie hebben gehad - en dit betrof dus geen aanranding of verkrachting - blijkt dat ongeveer 90 procent daar achteraf last van had.* Het verbod op seksueel contact in de arts-patientrelatie is zeer oud. Al in de aan Hippocrates (circa 500 voor Christus) toegeschreven eed staat: 'Waar ik een woning binnentreed, zal'ik dat doen in het belang der zieken, mij onthouden van elke moedwillige verkeerde handehng, in het bijzonder van lijfsgenot met vrouwen en mannen, hetzij vrijen of slaven.'* GEEN HARDE GRENS

Zoenen en het aanraken van genitalien of borsten in het kader van seksuele opwinding, coitus en andere vormen van penetratie, worden algemeen als vormen van seksueel contact betitelt. Maar ook de patient zich onnodig laten uitkleden, onnodig onderzoek doen aan borsten of genitalien, of het doen van inwendig onderzoek zonder het gebruik van handschoenen, kunnen als seksueel contact worden geduid. Uiteraard ligt er geen harde grens tussen 'gewoon' lichamelijk contact en seksueel contact. Wat voor de een een onschuldige knuffel is, is voor de ander de voorzet tot een vrijpartij. Een voorbeeld is het geval van de vrouw die haar arts beschuldigde van genitaal contact, hetgeen hij oprecht en heftig ontkende. Bij navraag bleek dat zij, toen hij een bemoedigende arm om haar schouder sloeg, zijn genitalien tegen haar heup had gevoeld. Ook bepaalde houdingen en blikken kunnen door sommige mensen als seksueel geladen worden geduid. Extra voorzichtigheid is hier dus geboden. Verder dienen artsen te voorkomen dat een patient zich onnodig ontkleedt. Dit kan door bijvoorbeeld heldere en eenduidige instructies te geven over welke kledingstukken de patient uit moet trekken ten behoeve van het >>

1059

« onderzoek. Onnodig onderzoek behoort niet te worden gedaan. Artsen moeten zich bewust te zijn van hun eigen intenties en die voortdurend kritisch blijven toetsen. VERBALEINTIMITEITEN

Expliciete seksuele toespelingen, zelfs al zijn ze goed bedoeld, horen niet thuis binnen de arts-patientrelatie. Maar ook impliciete seksuele toespelingen kunnen verkeerd vallen. De opvattingen over wat

relatie tussen de arts en de patient en diens omgeving is de afhankelijkheidsrelatie van meer belang dan de behandelrelatie in strikte zin. Een arts heeft immers met meer mensen een afhankelijkheidsrelatie dan alleen met degenen met wie hij een behandelingsovereenkomst sluit. In principe kan men zeggen dat een arts een afhankelijkheidsrelatie heeft met alien die hij als hulpverlener tegemoet treedt. Zoals met de ouders of verzorgers van een minderjarig kind (dat

Ruim 80 procent van de mannelijke artsen voelt zich soms seksueel aangetrokken tot een patient.

geaccepteerd taalgebruik is en wat niet, kunnen overigens sterk varieren. Zo vond een vrouw die van haar mannelijke dokter de mededeling kreeg dat zij voortaan halfjaarlijks een colonoscopie zou moeten ondergaan, zijn inleidend standaardgrapje: 'Nu wordt u dus mijn vaste vriendin', helemaal niet leuk. En het zestienjarig meisje dat van de kinderarts die haar onderzocht 'Nou, je krijgt mooie borsten' te horen kreeg, voelde zich daar doodongelukkig onder. AFHANKELIJKHEIDSRELATIE

In het geval van vertroebeling van de

is vastgelegd in de WGBO'), met de volwassen kinderen van een demente oudere patient, en met de partner van een patient. VEELVOORKOMEND FENOMEEN

Uit onderzoek onder gynaecologen en KNO-artsen blijkt dat meer dan 80 procent van de mannelijke artsen aangeeft zich wel eens seksueel aangetrokken te voelen tot een patient.' Tevens komt hieruit naar voren dat 27 procent van de vrouwelijke gynaecologen zich wel eens tot een patient aangetrokken voelt. Het lijkt dus een veelvoorkomend fenomeen.

dat in slechts enkele gevallen tot problemen leidt. Het wordt pas een probleem wanneer een arts moeite krijgt deze gevoelens te hanteren. Zowel het toegeven aan de gevoelens als het krampachtig vermijden ervan kan een goede hulpverleningsrelatie in de weg staan. In ieder geval is het artsen aan te raden eens met een coUega te praten wanneer zij sterke gevoelens bij zichzelf opmerken. Dit geldt zeker wanneer deze gevoelens gepaard gaan met verUefdheid, bijvoorbeeld wanneer de arts ook buiten de hulpverleningsrelatie steeds door deze gevoelens in beslag wordt genomen. Hoewel intervisie in de psychiatric een bekend fenomeen is, en sommige huisartsen deelnemen aan zogenoemde Balint-groepen, hebben niet alle andere artsen ervaring met het uitwisselen van emotioneel beladen persoonlijke problemen. De mogelijkheid voor artsen zich bij zulke problemen tot een vertrouwenspersoon te wenden, verdient aandacht. Uiteraard kan het zo zijn dat arts en patient bekennen wederzijds verliefd te zijn. In dat geval dient de arts de behandelingsovereenkomst te beeindigen, want een therapeutische relatie gaat niet samen met een liefdesverhouding. De arts-patientrelatie dient dan op een medisch verantwoorde wijze te worden beeindigd, waaronder in ieder geval de zorgvuldige overdracht van de behandehng aan een andere hulpverlener wordt verstaan. Vervolgens dient de arts de expatient voldoende tijd en gelegenheid te geven om weloverwogen en uit vrije wil een relatie aan te gaan. Deze periode dient zeker een paar weken te duren. Een patient mag dan niet meer in een afhankelijke positie verkeren. Voor deze richtlijnen zijn aanknopingspunten te vinden in zowel het tuchtrecht, het strafrecht als het civiel recht.^


SAMENVATTING

KWETSBARE GROEPEN

Ondanks het traditionele verbod komt seks tussen arts en patient toch nog voor, al is dit natuurlijk een beladen en daardoor moeilijk te onderzoeken fenomeen. Uit een onderzoek in 1992 bleek dat, onafhankelijk van het specialisme, ongeveer 4 procent van de artsen seksueel contact had gehad met een of meer patienten." Helaas vermeldt het artikel niet wat er precies met seksueel contact bedoeld is. Bij de meeste artsen leiden seksuele gevoelens dus niet tot seksuele handelingen. De interessante vraag is dan natuurlijk wat de factoren zijn die ertoe bijdragen dat dit bij sommige artsen wel gebeurt. In literatuur hierover komen verschillende factoren naar voren, zowel met betrekking tot de arts als tot de patient. Hoewel alle combinaties voorkomen, bestaat de grootste kans op seksueel contact tussen de oudere mannelijke arts en de jongere vrouwelijke patient. En zeals in een redactioneel commentaar in British Medical Journal wordt opgemerkt: er zijn anekdotische aanwijzingen dat solitair werkende artsen van middelbare leeftijd die net een midlifecrisis ondergaan en bijvoorbeeld in een scheiding zijn verwikkeld of een ander groot verlies betreuren, extra kwetsbaar zijn voor het aangaan van onbetamelijke relaties met hun patientes.' Andere factoren die bij de arts een rol kunnen spelen, zijn een bewust uit zijn op het vergroten van zijn macht en het begin van een psychiatrische stoornis (hypomanie). Algemeen wordt aangenomen dat werken in bepaalde specialismen, zoals psychiatric en gynaecologie, het risico vergroot. Aan de andere kant speelt het probleem van de uitnodigende patient. Sommige patienten, onder anderen vrouwen die zelf in hun jeugd seksueel misbruikt zijn, zijn geneigd iedere intimiteit seksueel te duiden. Daarnaast zijn er groepen die extra kwetsbaar zijn omdat zij makkelijk tot een seksuele relatie kunnen worden overgehaald,

In deAlgemene Vergadering van de KNMG op 27 april jongsdeden is met algemene instemming een nieuwe toelichting op de gedragsregel ten aanzien van het vermijden van seksueel contact in de arts-patientrelatie aangenomen. • Seksueel contact en lijfeliike en verbale intimiteiten zijn lastig te definieren. • Lijfelijke en verbale seksuele intimiteiten horen binnen geen enkele professionele afhankelijkheidsrelatie thuis. • Zowel met betrekking tot de arts als de patient zijn bepaalde risicofactoren bekend. Het is de arts geboden niet op een seksueel uitnodigende patient in te gaan. In geval van wederzijdse verliefdheid zijn er regels over het verbreken van de behandelrelatie en het aansluitend hanteren van een afkoelingsperiode. • Meer aandacht in de opleiding voor het omgaan met seksualiteit, en voor kennis over risicofactoren bij artsen zelf en bij patienten.

zoals vrouwen die overmatig alcohol gebruiken, een gering gevoel van eigenwaarde en een sterk verlangen naar veiligheid hebben, of die recentelijk een traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt.'" Een mechanisme dat hierbij een belangrijke rol speelt, is dat van de overdracht. Er is sprake van overdracht als de arts in de beleving van de patient een ander belangrijk persoon in diens leven, bijvoorbeeld een ouder, representeert. Deze overdracht kan worden geseksualiseerd, dat wil zeggen dat de patient de opgeroepen gevoelens als seksuele gevoelens beleeft. In de psychiatric

is verliefd worden op de hulpverlener een bekend verschijnsel." Erotische gevoelens van een hulpzoeker voor een hulpverlener kunnen zich echter in alle andere (medische) professies voordoen. Het is juist aan de arts, of de hulpverlener, om daar niet op in te gaan. Artsen moeten zich bewust zijn van het fenomeen dat patienten verliefd worden op een hulpverlener. Tenslotte betreft het hier een veel voorkomende 'bijwerking' van de therapeutische arts-patientrelatie. Nog niet in iedere opleiding komt dit expliciet aan de orde. In een Nederlandse onderzoek bleek dat respectievelijk 45 procent van de KNO-artsen en 76 procent van de gynaecologen vinden dat er in de opleiding meer aandacht aan seksuele vraagstukken in de arts-patientrelatie moet worden geschonken.'^ CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN

Seksueel contact en seksuele verbale intimiteiten horen niet in de arts-patientrelatie thuis, en dus ook wanneer een patient seksueel uitnodigend optreedt, is het de arts geboden daar niet op in te gaan. Artsen wordt aangeraden een bewust preventief beleid te voeren, en zo veel mogelijk ambiguiteit te vermijden. Zij dienen zich bewust te zijn wanneer zij zelf extra gevoelig zijn voor het aangaan van een seksuele relatie met hun patienten, bijvoorbeeld wanneer zij prive een moeUijke periode doormaken. De mogelijkheid om emotionele problemen te bespreken met de vertrouwenspersonen of intervisiegroepen is onder artsen nog onvoldoende ingeburgerd. In de artsenopleiding en in de specialistenopleiding dient meer aandacht te worden geschonken aan verschijnselen als de dankbare patient die verliefd wordt op de hulpverlener en de kwetsbare patient die geneigd is alle intimiteit seksueel te duiden, en aan de eigen gevoelens van seksuele aantrekking van de a r t s . « mw. S. van de Vathorst, arts, beleidsmedewerker KNMG

Literatuur/Noten I. Gabhard GO, Nadelsson C. Professional Boundaries in the Physician-Patient Relationship. JAMA 1995; 273:1445-9. 2. Staatstoezicht op de Yolksgezondheid. Het mag niet, het mag nooit. Seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg. IGZ-bulletin Rijswijk, 1998. 3. De tekst van de door de Algemene Vergadering overgenomen toelichting is op het besloten deel van Artsennet te vinden. 4. Feldman-Summers S, Jones G. Psychological impacts of sexual contacts between therapists or other health care practitioners and their client. J Consul Clin Psychol 1984;52:1054-61. 5. Dit fragment komt uit een bij de KNMG te vinden vertaling, zander verdere bronvermelding. Wel wordt erbij vermeld dat de oudste optekening van de eed in een elfde eeuws handschrift gevonden is. 6. KNMG/NPCF. Modelregeling Arts-patient Utrecht, November 1998. 7. Wilbers D, Veenstra G, Wiel HBM van de, Weijmar Schultz WCM. Sexual contact in the doctor-patient relationship in the Netherlands. BMJ1992; 304:1531-4. 8. Zie 7. 9. Fahy T, Fisher N. Sexual contact between doctors and patients. BMJ1992; 304:1519-20. 10. HengeveldMW. Seksueel contact tussen arts en patient. Verslag van een werkconferentie. Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139:241-2. 11. Everdingen JJE, Hoos AM, Haes JCJM de. Intimiteit In: Haes JCJM de, Hoos AM, Everdingen JJE. Communiceren met patienten. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1999. 12. Wilbers D, Veenstra G, Wiel HBM van de, Weijmar Schultz WCM. Seksueel contact in de arts-patientrelatie. Medisch Contact 1993; 48: 716-8.


1061

mimm i\'\\'w.kmng.7il/mi AUGUSTUS 30

Nijmegen, Katholieke Universiteit Nijmegen, PAOG-Heyendad-cutsus 'Kinderen van A tot Z. Wat moet/kan ik met sbt kind in de eerste lijn?' Avondcydus: 27/09,25/10 en 29/11. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: mw, G. Willem$en,teL 024 361 7051.

22

SEPTEMBER 3

9

9

10

10

10

Nijmegen, Katholieke Universiteit PAOG-cursus 'Aanstellingskeurlng selectic of preventie, nut of nonsens'. Doelgroep: bedrijfsartsen en verzekeringsgeneeskundigen. Inlichtingen: Bureau PAOG, mw. G. WiUemsen, tel. 024 3617051. Nijmegen, Katholieke Universiteit. PAOGcursus 'Spoedgevallen Interne Geneeskimde (6)'. Doelgroep: internisten en intensive careartsen (i.e.). Inlichtingen: Bureau PAOGHeyendael, mw. I. Elbers, tel. 024 36! 7691. Nijmegen, zaal Majoor A van de pre-Hiniek, Cursus 'Ethiek in de huisartspraktijk'(zes avonden23/9,7/10,4/ll, 18/11 en 2/12), georganiseerd door het Centrum van Ethiek van de KUN. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: CEKUN, mw. R. Hogenkamp, tel. 024 361 3087. Nijmegen, Auia/Congresgebouw Katholieke Universiteit. Conferentie'Tussen evidence based practice & integrale kwaliteitszorg", georganiseerd door de Werfcgroep Onderzoek Kwaliteit Inlichtingen: Bureau Congresorganisatie KUN, mw. Mary Bluyssen, tel. 024 361 2184. Utrecht, Domus Medica. KNMG-symposium "litchtrecht' Doelgroep: arisen en leden tuchtcoileges. Inlichtingen: KNMG, mw. R. van Baal of mw. H. Maarschaikerweerd, tel. 030 282 3322/82. Atneirsfoort, Cursos 'Basisvaardigheden orthopedisdh onderzoek', georganiseerd door de Stichting Opleidingen in de Sportgeneeskunde (SOS). Doelgroep: artsen en specialisten met interesse in sportgeneeskunde, Inlichtingen: SOS-secretariaat, tel. 030 288 6763.

16

16

17

Amsterdam, Vrije Universiteit. Symposium 'AUeen sen schisis; of is et meer aan de hand?', georganiseerd door PAOG-VU. Doelgroep: kinder-, huis,- en KNO-artsen, orthodontisten, logopedisten, kaafcchirurgen en klinisch genetic!. Inlichtingen: PAOG-VU, tel. 020 444 8444. Utrecht, Jaarbeurs, zaal 'Juliana'. Symposium 'Aan de slag met whiplash', georganiseerd door RUG Advies Centra Nederland bv in samenwerking met Jaarbeurs Congress Organizers. Doelgroep: bedrijfsartsen, verzekeringsgeneeskundigen, medjsch adviseurs en letseischade advocaten. Inlichtingen: Jaarbeurs Congress Oânizers, mw. L Bouma, tel. 030 295 5142. AMC, Amsterdam. Symposium 'Bedrijfsgezondheidsxorg in de 2Ie eeuw idealen en strategieen', georganiseerd door CORVU, Bedrijfsartsen Opleiding. Doelgroep: bedrijfsartsen {i.o.}, praktijkopleiders, management van Arbo-diensten en belangstellenden, Inlichtingen: CORVU, tei. 020 566 4949.

20-21 Capelle a/d ijssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Blokcursus 'Neurologie'. Doelgroep:

1062

22

23

huisartsen. Inlichtingen; NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. Utrecht, Netherlands School of PubUc Health. Module 'HygiSne in instellingen', georganiseerd door NSPH 129/09,6/10,13/10,3/11, 10/11,17/11 en 15/12). Doelgroep: artsen werkzaam in de infectieziektebestrijding bij GGD- en/of andere instellingen, hygifinisten en militair artsen. Inlichtingen: NSPH, secretariaat afd. Community Health, mw. S. van der Zee of mw. J. Sleven, tel. 030 291 3232. Eoermond, Theaterhotel De Oranjerie. Cursus 'Oncologie in limbui^, na vandaag meer houvast' (ook 30/09), georganiseerd door de Districts Huisartsen Vereniging. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: mw. Maria Smeets, seer. DKB van DHV Limbtirg, tel. 046 452 7181. Leiden, Laboratorium voor Fysioiogie. Cursus 'Onverklaarbare lichamelijke klachten. Pathogenetische modellen en behandeling", georganiseerd door de Boerhaave Commissie, Doelgroep: psychiaters, psychoiogen, psychotherapeuten (i.o.), huisartsen, sociaalgeneeskundigen en medisch specialisten. Inlichtingen: Bureau Boerhaave Commissie, mw. D. Hage, cursusmanager, tel. 071 527 5293.

23-24 Capelle a/d Ijssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Blokcursus 'Huisarts en chirurg*; huisartsgeneeskundige problemen met (raogelijke) chirurgische aspecten. Inlichtingen: CAR Nascholing, tel. 010 220 0235. 23-25 Amsterdam, Academisch Medisch Centrum. Conferentie 'Netherlands TVauma Conference', georganiseerd door het Nicoiaes Tulp Instituut.

24

24

24

Het symposium is gericht op de vele vormen van informatie en communicatie waarntee de geneeskunst steeds meer te maken krijgt. Besproken warden de maatschappelijke en geneeskundige aspecten van deze ontwikkeling. Tijdens workshops zal warden ingegaan op de volgende deehndenverpen: * Communicatie tussen arts en patient; ernstig ziek, informed consent en communicatie

Nijmegen, Katholieke Universiteit Nijmegen. PAOG-Heyendael-cursus 'Kinderen van A tot Z. Wat moet/kan ik met dat kind in de eerste lijn?' Avondcydus: 25/10 en 29/U. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: raw. G. WiEemsen, tel. 024 3617051.

29

Capelle a/d Ijssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'Helder water voor de dokter'. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel 010 220 0235. ieiden, Noordeindeplein 8a. Blokciu'sus (10 avonden) 'Omgaan met energie. Meditatiere training voor arisen'. InHchtingen: Centrum voor Intultieve Communicatie, mw. J. CrulKelderhuis, huisarts, tei 071 514 2889, fax. 071 513 1029. Renesse, Slot Roermond. 'Warfftun-cursus*, georganiseerd door CAR Nascholing. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: CAR Nascholing, tel. 010 220 0235. Amsterdam, Okura Hold. Regionaal symposium KNMG-jubileum 'Welingelichte kringen'. Zie Uitgeiicht. ieiden, Laboratorium voor Fysioiogie, PAOGcursus 'Vorderingen in de verpleeghuisgeneeskunde', georganiseerd door de Boerhaave Commis.sie. Doelgroep: huis- en verpleeghuisartsen en klinisch geriaters (i.o.). Inlichtingen: Bureau Boerhaave Commissie, mw. R.J. van Velzen, cursusmanager, tel. 071.527 5292.

29

29-1

30

30

* Evidence based medicine, theorie en praktijk; de stortvloed aan medisch-wetenschappelijke informatie en de problemen van de toepasbaarheid van deze kennis op het individu * Ekktronische informatie-uitwisseling en privacy; mogelijkheden en onmogeiijkheden

OKTOBER

* Kansen en risico's; Wat is de beste manier om risico's te 1 communiceren? Wat zip de consequenties voor de autonomie van de patient? * Dokteren in en aan de multicultureie samenleving; communicatieve aspecten * De grip van de patiint op de dokter en vice versa; de patient als richtsnoer; de verzekeraar ak bewaker en welke ml speelt de arts (nog'jt Kosten: f 50,- (met diner f 100,-), voor studenten en coassistenten f 10,- (met dinerf 20,-). Inlichtingen; Projectbureau Jttbileutn KNMG, tel 030 2823S27.

Born, Hotel Born. Symposium 'Astma bij kinderen; Niet te luchtig over doen', georganiseerd door de Consuitatiebureau-artsen Vereniging Limburg. Doelgroep: consuitatiebureauartsen, school-, jeugd-, kinderen huisartsen. Inlichtingen; B. de Bree, tel. 0475 401 294. Utrecht, Domus Medica. KNMG-symposium 'Opvattingen over en ervaringen met de WGBC. Doelgroep: huisartsen, medisch specialisten en patientenvoorlichters. Inlichtingen: KNMG, mw. R. van Baai of mw. H. Maarschaikerweerd, tel. 030 282 3322/82.

27

UITGELICHT op danderdagSO September vindt in het Okura Hottl te Amsterdam het regionaal KNMG-jubiJeumsytnposium 'Welingelkhte Kringen'phats.

Doelgroep: Europesc psychiaters en psychoiogen betrokken bij de behandeling van trauma en/of betrokkenen in onderzoek naar traumatische stress, inlichtingen: Nicoleas Tulp Instituut, tel. 020 566 8585. Utrecht, Domus Medica. Cursus "Module sportmedische begeleiding", georganiseerd door de Stichting Opleidingen in de Sportgeneeskunde (SOS). Doelgroep: artsen en specialisten met interesse in sportgeneeskunde. Inlichtingen: SOS-secretariaat, tel. 030 288 6763.

Utrecht, Roze coUegezaai Academisch Ziekenhuis. Minisymposium 'Prognose bij Infantiele Encephalopathic', georganiseerd door de werfcgroep Infantide Encephalopathie (I.E.). Doelgroep: revalidatie- en kinderartsen, neutologen en paramedici. Inlichtingen: mw. B.Y. Hooijmans, seer. prof. dr. O. van Nieuwehuizen, WKZ. tel. 030 250 4341 (ma.-do.) en mw. N. Vennema, seer. Divisie Management Jeugd, De Hoogstraat, td. 030 256 1467 (vrij.).

MEDISCH CONTACT • 30 JUII 1999 • 54 nr. 29/30

VOOt/fTTEtSCOlUMN

SAMEN UIT! SAMEN THUIS? Aginus A . \V. Kalis, i.vrcirto /.w

FEDERATIE K N M G

Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst tel 030 282 3911 Dagelijks Bestuur prof. dr. W.M. Merkus, voorzitter R.G.P. Hagenouw, ondervoorzitter Bureau dr. P.J.J.M. van Loon, algemeen directeur dr. R.J.M. Dillmann, arts, secretarisdirecteur mr. W.P. Rijksen, secretaris-jurist

FEDERATIEPARTNERS

LHV LandeUjke Huisartsen Vereniging R. van Velzen, voorzitter drs. Chr.R.J. Laffree, algemeen directeur tel. 030 282 3723 Orde Orde van Medisch Specialisten F.B.M. Sanders, voorzitter tel. 030 282 3301 LAD LandeUjke vereniging van Artsen in Dienstverband A.A.W. Kalis, voorzitter mr. A.W.J.M. van Bolderen, directeur tel. 030 282 3360 LVSG LandeUjke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen prof. dr. H. Rengelink, voorzitter drs. B.H.I.M. Reerink, directeur tel. 030 282 3208

Ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen, en geestelijke gezondheidszorg. Over deze CAO's, waarvoor tot voor kort het mantelbegrip 'ziekenhuiswezen gold, is overeenstemming bereikt. Het zijn op zich geen onaantrekkelijke principeakkoorden. De LAD, via de FHZ-partij bij alle drie, heeft de resultaten van de CAO-onderhandelingen met positief advies voorgelegd aan onze leden in deze sectoren. Het bestuur kan dat ook doen, omdat grotendeels is tegemoetgekomen aan het Arbeidsvoorwaardenbeleid 1999 van de LAD. 0ns advies is ook gebaseerd op het marktconforme en concurrerende gehalte van de CAO's.

O

zouden zijn. In de branche-CAO's (zie de eerste zin van mijn column) zouden dan de arheidsvoorwaarden worden geregeld die speciftek voor de branche zijn. Om een voorbeeld te noemen: de crisisdiensten in de GGZ. Dat laatste gebeurt nu ook, althans het moet nog goed worden afgewerkt, maar wel in een volledig (opgetuigd) CAO-traject.

N

u de meeste van die trajecten voor het eerst zijn doorlopen, is de nodige reserve over het nut en de doelmatigheid op z'n plaats. In de eerste plaats vond de LAD veel voorstellen die de ziekenhuiswerkgevers aanvankelijk deden, verbluffend. De ene na de andere verslechtering leek men voor de meer dan 150.000 werknemers in petto te hebben. Die overigens weer snel van tafel werden gehaald toen de werknemersorganisaties onomwonden lieten blijken daar al helemddl niet van gediend te zijn.

p het moment dat ik dit schrijf, wordt overigens nog onderhandeld over de (eerste) CAO voor de gehandicaptenzorg. Mogelijk hoef ik mijn vriendelijke bewoordingen tot nu toe niet bij te e voorlopige conclusie is dan ook dat de eerste stellen als we toekomen aan het voorleggen van de poging schamel is geweest. Veel energie is resultaten in deze sector. besteed aan het bereiken van grotendeels identieke, doch in ieder geval vergelijkbare resultaten. Tot nu toe: vriendelijk. Want op zich heeft deze Een betere positionering, waar ziekenhuiswerkgevers verviervoudiging van het aantal CAO's in de zorgsechardop van droomden, is (nog) niet tor veel weg van 'meer van bereikt. Het klinkt paradoxaal, maar als hetzelfde'. Dat mag vooral van werknemerszijde de verslechteringsworden toegeschreven aan de voorstellen niet waren tegengehouden, Meer van NVZ, de werkgevers in de ziewas het van die gedroomde positionering kenhuizen. Zij bliezen vorig hetzelfde... zeer waarschijnlijk nooit meer gekomen. jaar immers de CAO voor het Voorts is het CAO-resultaat misschien Ziekenhuiswezen op? Deze op z'n best 'marktconform' en 'concurrewas in zo'n twintig jaar uitgerend' te noemen binnen de sector Ook al groeid tot een toonaangevende is bijvoorbeeld de Thuiszorg op de meeste, dus niet CAO in de gezondheidszorg. Zo had deze een zekere alle, onderdelen 'zorg-marktleider'. En ook al zou de voorbeeldfunctie en weken andere CAO's in de bedrijfsdaadwerkelijke inkomensverbetering voor het tweede tak niet significant af. jaar van de looptijd van de CAO-Ziekenhuizen achDoorslaggevend om er de brui aan te geven, was terafwel eens aan de wat magere kant kunnen zijn. met name de wens van de NVZ om voor de eigen branche beter te kunnen concurreren op de arbeidsmarkt, waar schaarste aan gekwalificeerd personeel amen uit, samen thuis' heb ik altijd al een goed heerst en toeneemt. Daarnaast zou dan ook invulling en zorgzaam principe gevonden. Zou het onlokunnen worden gegeven aan de specifieke situatie en gisch zijn als op enig moment de slinger weer die noden van het ziekenhuis, zo nodig op instellingsniandere beweging maakt? En zou het onredelijk zijn, als veau. De werknemersorganisaties hebben daar van het daar dan toch van gaat komen, de samenhang tusmeet af aan afwijzend tegenover gestaan. Voorkeur sen bedrijfstak en branches weer in ere te herstellen? had steeds een overkoepelende bedrijfstak-CAO, Want in de zorgsector vissen we nu eenmaal in waarin de belangrijkste arheidsvoorwaarden geregeld dezelfde vijver!

D

S

•t 54 nr. 29/30 • 30 JULI 1999 • MEDISCH CONTACT

1063

THE BURDEN OF UNPAYABLE DEBT

KNMG EN FEDERATIEPARTNERS Adies Lomanlaan 103,3526 XD Utrecht Postadres Postbus 20051,3502 LB Utrecht Postbankniunmer 58083 Bankrekeningnununer ABN-AMRO 45 64 48 969 Telefax 030 282 3326

KNMG Brief gestuurd naar de staatshoofden van de G7-landen, de directeur van het Internationaal Monetair Fonds en de voorzitter van de World Bank

Algemene vragen? 030 282 3911 Vragen over: • •

VeAT Sir,

de regionale structuur, 030 282 3758 medisch-ethischeenjuridische onderwerpen, 030 282 3322/3382

•

studentenzaken, 030 282 3758

•

KNMG-uitgaven, 030 282 3333

•

hetjubileum, 030 282 3200

Andere vragen? Dienst Communicatie, 030 282 3201 KNMG-website: www.artsen.net, let op de jubileumsite van de KNMG.

KNMG OPLEIDING EN REGISTKATIE

dr. L.R. Kooij, secretaris-directeur mw. H. brouwer, directie secretaresse tel. 030 282 3272 •

CHVG,CCMS,CSG College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde Centraal College Medische Specialismen College voor Sociale Geneeskunde mr. I.e. de Hoog, secretaris mw. J.F.M. van Zantvoort, secretaresse tel. 030 282 3281 • HVRC Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie dr. L.R. Kooij, algemeen secretaris N.F. de Pijper, secretaris mw. drs. E.T. Wismeijer, chef de bureau tel. 030 282 3358 • MSRC Medisch Specialisten Registratie Commissie dr. P.W. Gelderman, secretaris drs. N.M.H. Mogendorff, bureauhoofd tel. 030 282 3244 • AGO Acviescommissie bij bezwaarschriften mw. mr. V.J. Schelfhout-van Deventer, secretaris tel. 030 282 3292 • SGRC Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie mw. mr. P.A. Madders, secretaris mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse tel. 030 282 3277 Bibliotheek prof. dr. M.J. van Lieburg, bibliothecaris Industrierondweg 16 8321 EB Urk, fax 0527 68 6833 Serviceverlening Werkgelegenheid Geneeskundigen SWG Uitzendbureau, tel. 030 282 3371 SWG Werving en Selectie, tel. 030 282 3760 SWG Vacaturetelefoon, tel. 030 282 3307 (opgeven van vacatures) tel. 0900 404 0340 (beluisteren van vacatures)

1064

As keaith/ profusioKols, we- would, Uks' to share- mthyou- our concerns about a> major public- keaJtfvproblem- in- VMLHU developina countries, HAttceiy the- insurmouHtahle- hurdenof debt itv urhick constrams eccnottdc jrouHh and deprii/es aoiftrnments of resources uffiichtka/could Uwestliealtlv. The- riaht to ettjoy the- highest attainahle- statidard of health is a/fuKdoMt-etttal hutnanrlaht. EauaUy, everybody has the- riakt of access to facWties for the- treatM^nt ofUUiess and rehahiUtaiiotv ofheakk-. These- riakts hwe- been- conRrmed ai several UN conferences and thouaht the- establish*n£Kt ofa- set ofinternaiioKal social aoals. These-aoals include-: universal access to basic- health- sendees, primary educaiioK-, sah- drinJdna unUer and- thereduction- ofvnAiernal uiortaliiy, child malnutrition- and in/oHt m/>rtality. UNZCEF has calculated thai ^'f00 billion-ufould be-neededto achieve-ututêrsal access to sucb-serinces. Althouah- some- achievements have- beetv made- -for e-Komple-, in, disease- control, ikeprevention/ of micro-KutrieKt deRcuHcies and an overall reduction/ in- child m/irtaUty proaress has beetv slour and uneven, tneaulties in health- are-aroivina and the- riaht tt> health- is still denied to O/ larae- part of the- world's population^. Bachyear 12 million/ children-die/from/diseases whlch/couldhe-prevented; 600,000 uwmen-die/eachyeardue-to complications during pregnancy and delivery, 30% of the- world's population- has no access to sah- water and SS%n-o access to sanitation services. The- burden/ ofunpayable-debt heed by mMw ofthe- world'spoorest nations is an en/>rmj)us obstacle/ preventing further proaress in- reaching international taraets and lowering m/irtality. tn- the/ worst affected reaion- - suh'Saharan Africa/ - twice- as muck- is spent ondebt repaymMtts as on- health care/, in- the- conte-xt of a/ deteriorating economic- situation/ due-to declining aid and puling e-xportprices. The- debt relief meduxnism currently on- the- table- (the- Highly Indebted Poor Countries Initiative-) is not offerina enouah netvresources to significantly boost health in- Africa/, tt also com-es attached/to economic-conditions (adjustmentproaramjmes) which have-shownlittle/ success in/promMina economic arowth and human developHunt in- the- reaion/. We-feel it is our professional duty, based on- medical ethics, to call for substantial debt relief in order to release- some/ ofthe- resources needed to prom/>te- healthy development uv ike poorest countries; and to araue- that debt relief should not come with conditions attached which harm health/further. YOU/ have- the-power to make/ these- important decisions. The-future- of a- larê-part of humanity will be/affected by them/. Yours sincerely.

S

R.^.P. Hagenouur, PhD, deputy president ofike Koyal Vutck- Medical Association-


KNMG KOMT MET PLAN VOOR HERZIENING VAN DE MEDISCHE VERVOLGOPLEIDINGEN KNMG Lang geleden bestond het opleidingstraject voor arisen alleen uit het volgen van de studie geneeskunde aan een van de medische faculteiten. Inmiddels heeft dit zich zodanig ontwikkeld dat voor een goede beroepsuitoefening het noodzakeUjk is na een medische vervolgopleiding ook nascholing en deskundigheidsbevordering te volgen. Bovendien wordt dit gekoppeld aan het verkrijgen van herregistratie cm het beroep te mogen blijven uitoefenen. De veranderingen in de maatschappij en de gezondheidszorg doen een groot beroep op de kennis, attitude en vaardigheden van artsen waarvoor zij niet altijd adequaat zijn opgeleid. De opleidingen tot zelfstandig in de gezondheidszorg werkzame arts (het totale studie- en opleidingstraject) passen zich qua opzet en inhoud op de maatschappelijke ontwikkelingen en veranderingen in de gezondheidszorg wel aan, zij het in een langzaam tempo. De laatste jaren ontstaan er steeds meer twijfels

over de doelmatigheid van de opleidingen in relatie tot de zorgvragen. Een andere kritische opmerking over de medische opleiding is dat studenten worden opgeleid voor de gezondheidszorg van gisteren of - in het gunstigste geval die van vandaag. De opleiding tot arts, de vervolgopleidingen en de mogelijkheden voor de beroepsuitoefening van artsen zuUen kritisch moeten worden herzien om in te spelen op de toekomstige ontwikkelingen. Zonder structurele aanpassingen bestaat het risico dat het artsenvak minder aantrekkelijk wordt voor schoolverlaters en dat minder basisartsen kiezen voor een vervolgopleiding. Het gevaar van structurele tekorten is dan aanwezig. Het traject beginnend bij de initiele opleiding tot arts, een vervolgopleiding en de activiteiten in het kader van nascholing

en deskundigheidsbevordering worden ook wel geduid als het medisch opleidingscontinuum. Van een echt continuum dat het gehele opleidingstraject van het begin tot het eind van de medische beroepsuitoefening op samenhangende, doeltreffende en opflexibelewijze omvat, is echter geen sprake. De KNMG heeft een projectplan opgesteld dat moet leiden tot een opleidingscontinuiim dat adequaat inspeelt op huidige en toekomstige ontwikkelingen en eisen van de maatschappij, de gezondheidszorg en de medische beroepsgroepen. Een dergelijk opleidingscontinuiim moet ervoor zorgen dat artsen worden opgeleid voor de gezondheidszorg van morgen. Door de lange opleidingsduur is het nodig reeds nu de aanzet voor nieuw beleid te geven om op de toekomstige ontwikkelingen in 2020 en later voorbereid te zijn.

OVERWELDIGENDE BELANGSTELLING VOOR KNMG-CURSUS PALLIATIEVE ZORG KNMG De KNMG ontwikkelde een meerdaagse cursus Palliatieve Zorg met als onderwerp de laatste ontwikkelingen op het brede gebied van de palliatieve zorg. Hoewel de KNMG zich altijd sterk heeft gemaakt voor een goede wettelijke en werkbare regeling voor levensbeeindigend handelen, mogen andere aspecten tijdens de laatste levensfase niet uit het oog worden verloren. Goede palliatieve zorg hoort vooraf te gaan aan een eventuele beslissing rond het levenseinde. Het doel van de cursus is het belichten van palliatieve zorg vanuit verschillende invalshoeken waarbij verschillende disciplines zijn betrokken. Onderdeel van de cursus vormt het omgaan met de kennis en

54 nr. 26 • 2 JUL! 1999 • MEDISCH CONTACT

kunde van andere discipHnes, alsmede op welke wijze efficient en effectief interdisciplinair kan worden samengewerkt. De eigen attitude, verwachtingen en twijfels spelen hierbij een belangrijke rol. De belangstelling voor de eerste palliatieve zorg-bijeenkomst (van 6 t/m 9 oktober 1999) is overweldigend. Inmiddels is de cursus vele malen overtekend. Mede hierdoor is de KNMG voornemens de cursus in 2000 nogmaals ten minste twee keer aan te bieden. Waarschijnlijk in het vooren in het najaar. Nadere informatie over de data volgt na de zomer. FiyUl: ST[|N RADtMAKbR

HUISARTSEN EN VERZEKERAARS MOETEN KWALITEIT OP KOERS BRENGEN KNMG In het jubileumjaar van de KNMG zijn na vele decennia de tijd en de cultuur rijp voor nadere samenwerking tussen huisartsenorganisaties en verzekeraars, meent zorgverzekeraar VGZ. 'Want', zo zegt Paul Hoogenberk, coordinator huisartsenzorg van de verzekeraar, 'we hebben hetgezamenlijke belang de patientenzorg in de eerste lijn op hoog niveau te houden.' Decennia lang was er een spanningsveld tussen huisartsen en verzekeraars, omdat huisartsen argwaan hadden over de bedoelingen van verzekeraars. 'Dat spanningsveld is sterk verminp^^^ verschuiving van de zorg vanuit ni , • ,, '• derd, maar nog altijd aanwezig', eerste lijn loopt de werkdruk in de huisartsenpraktijk op. erkent Paul Hoogenberk. Hij kent de verhouding tussen artsen en verzekeraars vanuit beide visies. een gezamenlijke aanpak van de probleTot vorig jaar was hij directeur van de DHV men. Een eerste concrete stap is in februari Zuidoost Brabant en nu is hij coordinator van dit jaar gezet met het ondertekenen van huisartsenzorg bij zorgverzekeraar VGZ. een convenant dat door de zorgverzekeraars Hoogenberk maakt zich in zijn nieuwe VGZ en de CZ-groep is gesloten met DHV functie sterk voor het aanknopen van Zeeland, DHV Midden-Brabant, DHV nauwe betrekkingen met de districtshuisZuidoost Brabant en DHV Limburg. Een artsenverenigingen in Zuid-Nederland. van de doelstellingen van het convenant is Nadere samenwerking tussen verzekeraars te komen tot een regionaal plan van aanpak en DHV's is hard nodig, meent de coordivoor het signaleren en oplossen van knelnator, want de huisartsenzorg in Zeeland, punten in de huisartsenzorg. Ook wordt in Brabant en Limburg staat onder druk. Er is het convenant aan de huisartsen gevraagd een aantal duideHjke knelpunten ontstaan aandacht te besteden aan de kostenontwikin deze zorg. Allereerst is door de demogra- keling in de farmaceutische hulp. Want de fische ontwikkeUngen, de verschuiving van kostenontwikkeling van het geneesmiddede zorg vanuit de tweede naar de eerste Hjn, lengebruik neemt ieder jaar opnieuw een en de veranderende inzichten over de zorgzo'n groot deel van de beperkte investevraag de werkdruk in de huisartsenpraktijk ringsruimte in beslag, dat ander noodzakeopgelopen. Bovendien is de avonden lijke investeringen in het gedrang komen. nachtdienstenstructuur belastend. Ook zorHet convenant constateert dat op dit gen de administratieve beslommeringen moment de eerste lijn en daarbinnen de van de praktijk voor de nodige problemen. huisartsenzorg onvoldoende is toegerust om verschuivingen in de organisatie en DOELMATIGHEID zorgcapaciteit op te vangen. Dit maakt extra investeringen in de huisartsenzorg Net als voor de huisartsen zelf is het ook noodzakelijk. Het wegen en bewaken van voor zorgverzekeraars van belang dat de zorginhoudelijke en fmanciele doelhuisartsen optimaal kunnen blijven stellingen in onderlinge samenhang is functioneren. 'Wij geven de garantie voor geboden. Daarom nemen huisartsen en kwaUteit van de huisartsenzorg aan onze zorgverzekeraars vanuit een gezamenlijk klanten', aldus Hoogenberk. Het hebben belang verantwoordelijkheid voor een van gezamenlijke belangen betekent ook

1066

structured regionale aanpak van de knelpunten. VGZ en de CZ-groep zijn de overeenkomst met de DHV's in ZuidNederland voor minimaal drie jaar aangegaan, waarbij beide verzekeraars extra middelen inzetten voor het facilieren van de regionale plannen van aanpak. FANTASTISCHE NOTA

Kwalitatief goede patientenzorg en een goed kwaliteitsbeleid, daar gaat het de verzekeraar allemaal om. De nota 'Kwaliteit op koers' van LHV en NHG is dan ook zeer enthousiast ontvangen door Paul Hoogenberk. 'Een fantastische nota, die appelleert aan de beroepstrots van de huisarts. De nota biedt goede handvatten voor systematisch werken aan kwaliteit in de praktijk. Om de nota uit te voeren, zijn wel middelen nodig. Wij willen in dat gat springen.' De verdeling van taken en verantwoordelijkheden is volgens de coordinator huisartsenzorg te verduidelijken. 'Het opsteDen en bewaken van kwaliteitsbeleid blijft in handen van de beroepsverenigingen. Als het om ordening van zorg in de regio gaat, is dat de taak van de verzekeraar', concludeert Hoogenberk.

NAAM F.N FAAM BOVhNDERIVIEREN l'\ Hi.h >\ ij'i p l ' / l ' -'•.•H"'l"*l Jilt/.' Ul'

\ (.y ,il 'ii'ii"! rn M.ii'i i r m n n i n he 1 •.ill •'!, f>:/«?v; V •/ till L'ct 'jiiii' •..J.l"I^f'| ki tiihi hi i\ tic 'i*f Viji \iJc'L.i>hl 'i''V'i'ft"7 .'>/'ii'fMi;iH;[; v,<«( 'ii-.' K S.\h' luhieii"! •% JuH ivk tVK (.•.vi I '.i' -I'lJ," '••'•'.' IL'Z hediiil. Ill I ;"r'i'»ifi'i'" iij'i ,u oruii'rffiinvMn lit' I'i [••. ,11 hrti m ••pt' !•! (trnnriji^n, \'.Mi-'Jii"!. /ii-i'i'u I'M Ratti'ritam .'I lit f:» Jc 'lyji'truiV lubikuHiwmpo=;.i .• Ml 'Kvi'dan ivk iv« u:!gii>.:c'i nu till fbtnJ •••f'\ii:


KNMG-DRUGSPROJECT IN OPZET GESLAAGD KNMG In het conferentiecentrum de Ruwenberg te Sint-Michielsgestel vond onlangs een invitational conference in het kader van het KNMGdrugsprojectplaats. De weg voor verdere consensus is vrijgemaakt.

workshops: 'Formuleer de belangrijkste knelpunten voor het betreffende thema'. Hieruit kwamen 21 statements die de belangrijkste knelpunten weergeven. OPLOSSING VAN KNELPUNTEN

Het doel van deze brede maatschappelijke conferentie was om met een groot aantal betrokkenen te discussieren over de, in de conferenties van 1998, bereikte medische consensus over de taken, roUen en verantwoordelijkheid van artsen bij drugsgerelateerde problemen. Of, zoals de voorzitter van de stuurgroep het tijdens zijn inleiding formuleerde, 'om na te gaan of de vraagzijde uit de voeten kan met hetgeen de medische beroepsgroep te bieden heeft'. Hiertoe waren door de KNMG ongeveer zeventig deelnemers uit een brede kring van organisaties zoals overheden, gebruikers- en patientenorganisaties, artsenorganisaties, politieke partijen, psychologen, directies van gevangenissen, hulpverleningsorganisaties, politic, justitie en schoolmanagers uitgenodigd. Evenals de voorgaande conferentie stond ook deze onder leiding van prof dr. P. Schnabel. VERHEUGD

De openingstoespraak werd namens de minister van VWS uitgesproken door de heer Pennekamp. De minister gaf aan verheugd te zijn dat het KNMG-drugsproject zo een divers gezelschap bijeen heeft gebracht. 'Hierdoor ontstaat de mogelijkheid de zorg aan verslaafden en de volksgezondheid in het algemeen op een kwalitatief hoger plan te brengen. Professionaliteit, samenwerking, vermaatschappelijking van de zorg en continuiteit van zorg vormen hierbij de kernthema's', aldus Pennekamp. Het document met de resultaten van de vorige conferenties, namelijk een twintig stellingen over het medisch handelen bij drugsgerelateerde problemen, vormde het belangrijkste achtergrondmateriaal bij de discussies. Om de discussies aan te zwengelen werden bij elk van de vier thema's korte inleidingen gehouden door twee opponenten. Zij schetsten daarbij de knelpunten die zij bij deze thema's zagen. Dit was ook meteen de opdracht aan de eerste sessie

In de volgende workshopsessies probeerden de deelnemers voor deze knelpunten enkele oplossingen aan te dragen. In de aanbevelingen is aangegeven wat het knelpunt is, wat de ideale situatie zou zijn, hoe deze ideale situatie kan worden bereikt of kan worden benaderd en wie betrokken moet zijn bij het bereiken van de gewenste situatie. De geformuleerde aanbevelingen hebben te maken met een verdere professionalisering van de verslavingszorg en verbetering van de onderlinge samenwerking en communicatie tussen de verschillende disciplines. In de aanbevelingen is een groot aantal organisaties verantwoordelijk gesteld om in de komende tijd initiatieven te ontplooien om te komen tot een oplossing van de knelpunten. Hierdoor kan de zorg aan verslaafden en hun directe omgeving worden verbeterd. INTEGRALE BENADERING

De heer R.G.P. Hagenouw, vice-voorzitter van de KNMG, sloot de conferentie af Hij gaf aan dat het streven is, te komen tot een

totale of integrale benadering van de verslavingszorg, waarbij naast het medische probleem ook aandacht is voor het maatschappelijke probleem; een probleem dat niet alleen door artsen opgelost kan en moet worden, maar door samenwerking tussen alle betrokkenen. De KNMG, GGZ Nederland en de W G N zijn enkele van de organisaties die het voortouw hiertoe moeten en willen nemen. Al met al was de conclusie dat de conferentie in haar opzet is geslaagd. Er heeft daadwerkelijk een dialoog plaatsgevonden tussen alle deelnemers. Daarbij is de relatie met en afstemming op het slotdocument steeds in het oog gehouden. Ook het drugsproject als zodanig is in zijn opzet geslaagd. Eerst is overeenstemming bereikt tussen medici, vervolgens is de dialoog met de andere betrokkenen gestart en is de weg voor verdere consensus vrijgemaakt. VOLGROEIEN

Ook na de conferentie wordt er activiteit van de deelnemers verwacht. Het gedachtegoed van de conferentie moet verder worden uitgedragen en bediscussieerd met de eigen achterban. Zo kan het proces dat tijdens deze conferentie op gang is gekomen volgroeien.

VAKLITERATUUR DIRECT BESTELLEN VIA ARTSENNET Via Artsennet, de website voor en door artsen, kunt u tegenwoordig direct vakliteratuur, KNMG-publicaties en medische klassiekers bestellen. De boekenkiosk van Artsennet omvat honderden titels; niet alleen hoeken, maar ook steeds meer handige naslagwerken op CD-Roms. Het bestellen van boeken is heel eenvoudig. U selecteert de titels van uw keuze en vult het bestelformulier in, waarbij u kunt kiezen of u de bestelling laat toesturen of deze ophaalt bij de dichtstbijzijnde boekhandel. De betaling verloopt dan via een acceptgirokaart die u bij de boeken ontvangt. Een handig voordeel dus van het Internet. Dankzij de gezamenlijke inspanning van de KNMG en de deelnemende organisaties herbergt Artsennet een aantal zeer praktische digitale hulpmiddelen. Speciaal voor medisch studenten is er bijvoorbeeld de ruilbeurs voor studieplaatsen en co-schappen. De vier federatiepartners van de KNMG hebben een zeer divers aanbod op Artsennet. Zo heeft de LHVvia zijn site www.artsen.net/lhv een waarneembureau, waarin huisartsen kunnen aangeven voor welke periode ze op zoek zijn naar een waarnemer of zelf beschikbaar zijn als waarnemer. De Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD) presenteert periodiek via www.artsen.net/lad alle gehanteerde salarisschalen.

54 nr. 29/30 • 30 JULI 1999 • MEDISCH CONTACT 1067

ORIENTATIECURSUS LAD

'ARTS & ORGANISATIE' Inschrijving geopend

LAD In de hedendaagse gezondheidszorg heben arisen met veel meer dan de beroepsinhoudelijke kanten van hun vak te maken. Uw inbreng is ook vereist bij het analyseren en vinden van oplossingen voor een groot aantal problemen daaromheen. Zo wordt u geconfronteerd met problemen die de limitering van financiele middelen met zich brengt. Artsen worden 'gedwongen' mee te denken over vraagstukken met betrekking tot optimale invulling van het budget, het doorvoeren van efficiencymaatregelen, uitstel van aanschaf van apparatuur, rooster- en personeelsproblematiek, fusies en reorganisaties, multidiscipHnaire samenwerking, toepassing van selectiemechanismen met betrekking tot gezondheidszorg bij beperkte middelen, enzovoort. Daarnaast brengt het werken in samenwerkingsverbanden of multidiscipHnaire teams in toenemende mate competentiekwesties met zich. Dat vergt naast extra belasting in tijd ook veel overleg, overredingskracht, goede kennis van de eigen positie binnen de organisatie, kennis van en vaardigheden in onderhandehngstechnieken.

'««^^%£S>r''^

Uitzetten van route naar doel.

CURSUSINHOUD

De LAD-orientatiecursus 'Arts & Organisatie' bestaat uit drie onderdelen: 1.

2. OPZET

De LAD heeft hiertoe de orientatiecursus 'Arts & Organisatie' opgezet. Deze geeft de nodige basiskennis en ervaring om de op u afkomende taken zo goed mogelijk te verrichten. De cursus wordt gegeven in twee blokken, welke over twee-keer-tweedagen zijn verdeeld. Naast ruime aandacht voor de (basis)theorie in plenaire sessies, wordt ook veel tijd besteed aan oefeningen in groepsverband, waarbij het geleerde in praktijk wordt gebracht. De cursus wordt gegeven door mw. drs. A.M. Zeeuwen. Zij heeft ruime ervaring met het geven van cursussen op dit gebied, onder meer ten behoeve van de federatie KNMG, en is bovendien betrokken bij diverse organisatieprojecten in de zorgsector. 'Arts & Organisatie' wordt begeleid door co-trainer coUega H.P.A.F. Hoeben, werkzaam als bedrijfsarts bij ArboNed Eindhoven.

1068

ORGANISATIE

* * * *

organisatie en management omgevingsanalyse sterkte/zwakte-analyse strategiebepaling

ONDERHANDELEN

* '^ * *

typen van onderhandelingen onderhandelingsklimaat relatie met de achterban het machtsevenwicht

3. CONFLICTHANTERING

* stijlen en gedragingen * conflictherkenning * interventies in conflicten

ORGANISATIE EN FINANCIEN

De cursus wordt in twee blokken gegeven, verdeeld over achtereenvolgens twee vrijdagen en twee zaterdagen in oktober en in november 1999. Beide blokken beginnen op vrijdag om 09.30 uur en eindigen op zaterdag om ongeveer 17.00 uur. Locatie is het centraal in Nederland gelegen Conferentiecentrum Kaap Doom Postweg 9 3940 AC Doom

Een en ander betekent dat de LAD haar leden een complete cursus van in totaal tien dagdelen aanbiedt, verspreid over vier dagen, voor f 2.145,-. Niet-leden betalen f 2.480,-. Alle bedragen zijn inclusief syllabi, overnachtingen op eenpersoonskamers, maaltijden, koffie/thee. Aanmeldingen worden op volgorde van binnenkomst gehonoreerd. Inschrijving is definitief na ontvangst van het verschuldigde bedrag. Tijdig zal worden verzocht voor betaling zorg te dragen. Aan de cursus kunnen maximaal 14 artsen deelnemen. LAD-leden hebben voorrang bij deelname. De cursus vindt doorgang bij minimaal 12 cursisten. Dit aantal dient op 31 augustus 1999 te zijn bereikt. De orientatiecursus 'Arts & Organisatie' zal worden gehouden op: . vrijdag 29 -I- zaterdag 30 oktober 1999 (blokl) in vrijdag 26 -I- zaterdag 27 november 1999 (blokll)

Voor het aanvragen van een inschrijfformulier kunt u contact opnemen met public relations LAD, tel. 030 282 3348. Ofklik naar de LAD-site op Internet: www.artsen.net/lad


Specialisten terug naar het tarievenstelsel? Groeiende zorgvraag en tariefswijzigingen leiden tot onzekerheid - HENK MAASSEN 1032

Recommend Documents