Současný pohled na léčbu HYPOTENZE extrémně nezralých novorozenců Hana Fucikova, The Coombe Women and Infants University Hospital Dublin, IRELAND
• internetové společenství profesionálů neonatologů z celého světa • zakladatelem zaměstnanci z Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden • moderován mezinárodní skupinou neonatologů - v současnosti
• * Stefan Johansson, Sweden * Habib Alam Raza, Saudi Arabia * Hesham Abdel-Hady, Egypt * Selvan Rathinasamy, India * Francesco Cardona, Austria • členství je zdarma, přístup omezen pouze členům
• ELBW 26.t.g., 2 dny starý, ventilovaný. Jeho MBP je 21mmHg. What do you do? • Hlasujících 166 • • • • •
Start with dopamine Start with adrenaline Start with a different drug Start treatment only at BP <21 mmHg I don't treat low BPs in preterm infants
114 4 23 5 20
68.6 % 2.4 % 13.9 % 3.0 % 12.1 %
• I would use first Normal saline bolus once or twice and then start Dopamine • Firstly, I will re-calibrate my ABP transducer, secondly I will make sure that the baby is well perfused, well hydrated and not acidotic with normal serum lactate level and maintaining adequate urine out put • You should never give bolus infusions to a preterm infant. The word bolus means immediately like when you slap your hands. Infusions should be given over a graded period of time. All infants with low BP should be started on dopamine. Read article from Murphy which shows clearly that beginning dopamine preserves CBF. (Dr C Paxson,Prof Peds,Michigan,USA)
• 10ml per kg NS infusion two times followed by dopamine titrate the dose upwards as required; but the next step is it dobutamine or adrenaline, I prefer adrenaline but my colleagues prefer dobutamine • START DOBUTAMINE TO IMPROVE BLOOD FLOW AND HENCE BLOOD PRESSURE , NO NEED FOR SALINE BOLUS AS THE PROBLEM IS NOT HYPOVOLEMIA BUT MYOCARDIAL DYSFUCTION OF THE PREMATURES • I usually use Dobutamine after NS bolus, but frequently it'll need also dopamine after that (10 mcg each)... Never had experience with adrenaline.. • We can add adrenaline &\or hydrocortisone in case adreno cortical insufficiency where there no response to routine management(FLuids+dopamine+dobutamine) • …………………….
• Toto hlasování inspirováno přednáškou na konferenci Evidence-based neonatology (EBNEO) v červnu 2011 • Dr. Alan Groves - The use of inotropes in ELBW infants • http://web22.abiliteam.com /ability/show/khcichp/abbott_ ebneo/speed.asp
Hypotenze extrémně nezralých • Optimální léčba a management hypotenze ELBW provázen významnou řadou nejistot • Výzkum limitován nedostatkem spolehlivých, reprodukovatelných biomarkerů oběhových funkcí • V posledních dekádách dramatické zlepšení v přežívání nezralých novorozenců díky - zlepšení antenatální péče (vč.podání steroidů) - postnatální podání surfactantu • Nicméně otázka optimálního managementu oběhového selhání zůstává nevyjasněná
Treating hypotension in the preterm infant: when and with what: a critical and systematic review Journal of Perinatology (2007)
E M Dempsey and K J Barrington Departments of Pediatrics and OB/GYN, McGill University, Montréal, QC, Canada NICU, Royal Victoria Hospital, Montréal, QC, Canada
Journal of Perinatology (2007) Treating hypotension in the preterm infant: when and with what: a critical and systematic review E M Dempsey and K J Barrington Departments of Pediatrics and OB/GYN, McGill University, Montréal, QC, Canada NICU, Royal Victoria Hospital, Montréal, QC, Canada
• Systematické přezkoumání literatury/zjištění - existuje limit pro krevní tlak/ jiný klinický marker, identifikující riziko - kteří nezralí novorozenci by mohli benefitovat z léčby zvyšující krevní tlak - které intervence zlepšují klinicky důležitý outcome • Hledání omezeno na klinické studie na lidech, novorozencích • Studie zkoumající volumeexpansi, inotropní podporu a podání steroidů
Výsledek • velmi málo důkazů podporující nejčastější současné přístupy k léčbě hypotenze nezralých • nemožnost stanovit akceptovatelný krevní tlak • nebylo prokázáno, že intervence je spojena s lepším dlouhodobým výsledkem, dokonce opak může být pravdou • intervence je statisticky spojena s nepříznivým vývojem
• Kombinace hypotenze a klinických známek špatného prokrvení- silná korelace s nepříznivým vývojem • Nízký systémový krevní průtok-také silná korelace s nepříznivým vývojem (pozdní výskyt IVH, špatný dlouhodobý neurologický vývoj)
Inotropes in preterm infants – evidence for and against David J Cox, Alan M Groves Centre for the Developing Brain, Imperial College London and MRC Clinical Sciences Centre, London, UK
Oběhové selhání během dvou kritických období • V prvních 24–48 h po porodu- dramatické změny v oběhové soustavě (předpětí, kontraktilita myokardu, systémová a plicní cévní rezistence) • Epizody nízkého systémového průtoku v tomto období spojeny s výskytem IVH, poškozením bílé hmoty a špatným neurologickým vývojem ---------------------------------------------------------------------• Sepse/NEC- oběhové selhání/ mikrovaskulární dysfunkcehypotenze a vysoký srdeční výdej • Nízký preload a snížená kontraktilita- následně snížení srdečního výdeje • Sepse/NEC- nezávislá asociace s nepříznivým neurologickým vývojem (podílí se i zánětlivá příčina/ oběhové selhání je konečnou příčinou smrti)
• Účinná léčba každého jednotlivého pacienta vyžaduje - porozumění patofyziologii oběhového selhání - přizpůsobení léčby „na míru“ - časté přehodnocování - „přináší moje zásahy očekávaný výsledek ?“
Fyziologie krevního oběhu • Oběh řízen třemi základními faktory: - preload (náplň komory na konci diastoly-EDV, závisí na cirkulujícím objemu a žilním návratu) Frank-Starlingova křivka
- kontraktilita myokardu (inotropie) (síla stahu, změny v koncentraci intracelulárního Ca v myocytech/sympaticus) Inotropika = agonisté myokardiálních α1 a β1 receptorů
- afterload (závisí na tonusu periferních arteriol/ adrenergní receptory/ změny koncentrace intracelulárního Ca) Agonisté α1 a α2 receptorů →periferní vazokonstrikce, zvýšení systémové cévní rezistence
• Klíčová role sympatické inervace a receptorů v řízení těchto fyziologických parametrů • Adrenergní stimulace ↑ inotropie ↑ periferní rezistence (afterload) = protichůdné účinky na krevní průtok Výsledky tohoto „přetahování“ závisí na: - individuální rovnováze mezi srdečními/perif.cévními receptory - relat.účinku intervencí na různé subtypy adrenerg.receptorů - použité dávce inotropů ?
•
Oběhové poměry u předčasně narozeného novorozence díky mnoha vývojovým faktorům zvláštní a jedinečné
Preload - vyšší klidová srdeční frekvence→omezená schopnost zvýšit srdeční výdej - nizké % srdečního cyklu v diastole - změny v kolagenu myokardu - riziko nizkého cirkulujícího objemu (předčasné přerušení pupečníku, odběry krve) Kontraktilita - méně myofibril - snížená adrenergní intervace/receptory - riziko hypokalcémie - změny v sarkoplast.retikulu/mitochondriální funkcích
Všechny tyto skutečnosti mohou zhoršovat vlastní kontraktilitu a odpověď myokardu na inontropní léčbu. Afterload - ztráta nízkoodporové placentární cirkulace - zvýšení periferních α a snížení β receptorů→zvýšený klidový periferní cévní tonus - zvýšená plicní cévní rezistence, MV Nezralý myokard- zvýšeně senzitivní na afterload→kontraktilita rychle klesá při vysokém periferním odporu
• Většina dat z této oblasti odvozená spíše ze zvířecích než z lidských modelů/ značné mezidruhové rozdíly ve vývoji oběhových funkcích • Fetální shunting (PFO, PDA)
Markery oběhových funkcí • Zjistit dopad inotropní léčby na jednotlivého pacienta nebo v klinických studiích obtížnénedostatek spolehlivých, reprodukovatelných biomarkerů oběhových funkcí • Systémový arteriální krevní tlak-součin systémového průtoku a systémové cévní rezistence Nicméně snad až inverzní korelace mezi TK a systémovým průtokem během poporodní adaptace oběhu (tedy cévní rezistence větší determinant ??) • Klinické známky- barva, CRT, aktivita, produkce moči, hodnota sérového laktátu
Sepse/NEC- normotenze→ hypotenze a klinické známky oběhového selháníPOZOR! • Echokardiografie - plnění srdce - kontraktilita myokardu - srdeční výdej (SVC) • NIRS (Near infra-red spectroscopy)- změny v mozkové cirkulaci
Nejčastější intervence-důkazy pro a proti • Resuscitace oběhu (bolus i.v. tekutin) - byla krevní ztráta ?? Maldistribuce ?? - krátkodobé ↑ srdečního výdeje (FrankStarling curve) bez ohledu na to, zda byl nízký preload 10 ml/kg FR - časná rutinní volumexpanze neprokázala žádný vliv na morbiditu,mortalitu nebo dlouhodobý neurologický vývoj X - sepse/NEC →vasodilatace a únik tekutin do třetího prostoru→ ↓ cirkulujícího objemu - agresivní resuscitace oběhu zvyšuje přežití (krystaloidy, koloidy, RCC)
• Dopamin (Tensamin) - nejčastěji používaný inotrop v neonatologii,
vazopresor - prekurzor A, NA - α1, α2, β1, β2, dopaminergní receptory → ↑ preload ↑ kontraktility ↑ afterload - nezralí novorozenci-dominuje periferní α1/α2 účinek = periferní vazokonstrikce→ ↑ afterload - zvýšení dávky→ signifikantní zvýšení tlaku, ovšem bez signifikantních změn SV či SVC průtoku (Roze et al, Osborn et al) - účinky na mozkovou cirkulaci ?? žádná klinická studie neprokázala lepší outcome při léčbě Dopaminem - cave ! clearance dopaminu u nezralých
• Dobutamin - syntetický analog isoprenalinu - α1, α2, β1, β2 receptory - inotropie a vazodilatace - studie (Roze,Osborn) 10-20 mcg/kg/min minimální změny ve výdeji PK, mírné zvýšení TK, signifikantní zvýšení výdeje LK a průtoku SVC
• Adrenalin - spíše neselektivní působení na adrenergní rec. - nezralí méně β než α receptorů→vasopresor - účinky podobné jako dopamin - zvyšuje koncentraci laktátu- glukoneogeneze?? - prokrvení tkání??
• Noradrenalin - ovlivňuje méně β než α periferní receptory →ještě potentnější vasopresor Oba nedostatečně studovány v neonatologiive většině centrech léky 3. a 4. volby
• Milrinone - selektivní inhibitor fosfodiesterázy III - zvyšuje hladiny intracelulárního cAPM - v pediatrii k udržení srdečního výdeje po operacích srdce - inotropní a vasodilatační efekt - ve studii na nezralých prokázáno zpomalené uzavírání duktu → proti eventuálnímu pozitivnímu účinku na systémovou cirkulaci
• Hydrocortisone - někteří nezralí novorozenci - vazopresorrezistentní šok (adrenokortikální insuficience+ down regulace kardiovaskulárních adrenergních receptorů) - vasopresivní a inotrop-šetřící účinky - profylaxe i rescue - efekt za 2-4 hod po podání - cave!vedlejší účinky (+indometacin)spontánní perforace ilea, neurovývojový handicap ?(spíše dexamethasone) - léčba refrakterního cirkulačního selhání u kriticky nemocných nezralých novorozenců
Závěr • Další studie oběhového selhání u předčasně narozených nezbytně nutné: - účinek různého dávkování inotropů - vliv na mozkovou cirkulaci - dlouhodobé výsledky neurolog.vývoje • Anamnéza, klin.vyšetření, zhodnocení- který faktor oběh.selhání (preload,kontraktilita,afterload) ? • Poporodní adaptace oběhu - tekutiny rozvážně ( Je hypovolemie? Byla ztráta?) - permissivní hypotenze při dobré systémové perfusi ? - dopamine (začít nízkou dávkou, titrovat) - dopamine =vasopresor, dobutamin=inotrop • NEC/sepse- vzorem adultní a pediatrický model -časná agresivní resuscitace oběhu FR a adekvátní ventilační podpora - dopamine lékem první volby, zvážit přidání dobutaminu (podpořit inotropii) • Adrenalin, noradrenalin, hydrocortisone pro ty nezralé, kteří nereagují na základní léčebné schéma
Děkuji za pozornost
