Současné trendy v neuroxiálních blokádách D. Mach ARO ON Nové Město na Moravě
Víme , kde provádíme punkci ? • Nespolehlivost orientace podle bispinální linie – přesný odhad jen v 29%!!! Broadbent, Anesthesiology 2000) • Nepřesnost určení výšky punkce – punkce je o 1 (51%) až 2 segmenty (16%) výše než odhadnutá výška Reynolds F ,Anaesthesia 2001 • Maximální bezpečná výše L2-3 – (1-2 prostory nad L5-S1)
Výška a rozsah • Výška – MLSB je kraniální dosah intrathekálně podaného anestetika v množství dostatečném k dosažení identifikovatelné senzitivní blokády
Výška a rozsah • Rozsah – je vymezen kaudální a kraniální hranicí distribuce lokálního anestetika (v klinicky významném množství) k vyvolání identifikovatelné senzitivní blokády
Požadovaná výška • • • •
Dermatomy Myotomy Osteomy Vegetativní inervace
Výška blokády • • • • • • • • • •
Věk PohlavíObjem SA prostoru v L Výška oblasti Hmotnost Místo vpichu Sklon jehly Baricita Rychlost podání Poloha pacienta Dávka x objem x koncentrace
Požadovaná výška • Nízký MLSB – hyperbarická technika s dlouhodobou fixací polohou pacienta (sedlový blok, unilaterální spin. anestézie)
Požadovaná výška • Střední MLSB – hyperbarický bupivacain s redukovaným množstvím glukosy na 0,8% s polohou na zádech
Požadovaná výška • Vysoký MLSB – isobarický bupivacain temperovaný na 37 st. C podaný v poloze vsedě se setrváním 2-3 min v této poloze
Distribuce lokálního anestetika
Distribuce lokálního anestetika
Rozsah EPA • • • • • • • • • •
Lokalizace Celková dávka LA Objem LA Poloha Rychlost podání Věk Váha Výška Těhotenství AS, DM II
Kožní inervace Sternotomie T2-6 Subkostální ř. T7-10 HSL T6-10
Lumbotomie T9-11
DSL T10-12
Pffannenstiel T11-12
Vegetativní inervace
Lokalizace EPK
Potenciální prospěšnost TEA • Kardiální • Plicní • Gastrointestinální
• • • •
Analgetický Metabolický Krevní ztráty Antitrombogenní
Lumbální EPA v břišní a hrudní chirurgii • Větší oběhová nestabilita • Horší analgezie za cenu vysokých dávek s ovlivněním motoriky DKK a mikce • Baroreceptory řízená vazokonstrikce nad úrovní blokády – potenciálně nebezpečná u kardiálně limitovaných pacientů
Podmínky prospěšnosti TEA v břišní a hrudní chirurgii • Správná lokalizace EPK • Správná dávka podaná intraoperačně • Intraoperační snížení dávky inhalačních anestetik a opiodů • Správně vedená analgézie cestou EPK O. Leon-Casasola,MD: TEA and Analgesia for Cancer Surgery…Tech. in Reg. Anest, Vol 4, No 2, 2000, pp 69-75
Doporučení epidurální analgézie
„Major neurologic complications of regional anesthesia are rare, but can be devastated to the patient and anesthesiologist.“ D.J.Wedel
Závažné neurologické komplikace
Incidence páteřního hematomu 1 : 150 000 u epidurální blokády 1 : 220 000 u subarachnoidální blokády • Heparin časně po bloku 1 : 70 000 EP 1 : 100 000 SP • Heparin za déle než 1 hodinu 1 : 100 000 EP 1 : 150 000 SP
• Zavedení epidurálního katetru 20x vyšší riziko • 30-60% hematomů vzniká při vytahování katetru / Schmidt, Nolte /
Incidence páteřního hematomu 1 : 150 000 u epidurální blokády 1 : 220 000 u subarachnoidální blokády
Incidence DVT a PE 1 : 15-30 v ortopedii 1 : 60-100 v chirurgii
Faktory ovlivňující incidenci páteřního hematomu • Koagulační abnormality Celleno D., Mercieri M, Coagulation disorders and pregnancy Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy. IX 2000
• Antikoagulační a antiagregační medikace před výkonem • Technické problémy při blokádě Horlocker T., Wedel T. Anticoagulation and neuroaxial block: historical perspective, anesthetic implications and risk management Reg. Anesth Pain Med, 23, 1998, 6, Supplementum 2, p. 129-136 …opakovaná, obtížná, krvavá punkce…
Pouze u 30% hematomů nebývá přítomen rizikový faktor
Klinická diagnostika • Motorický deficit ( v 46% jako úvodní sympt.) • Bolesti (silné) v zádech, někdy se známkami kořenového dráždění (38%) • Senzitivní deficit (14%) • Poruchy mikce • PARAPLEGIE ZPRAVIDLA DO 14 HODIN Příznaky míšní komprese se mohou objevit velmi rychle (příznaky jsou modifikovány přetrvávající anestézií či analgézií) ale i po několika dnech !!!
Dif. dg. závažných neurologických komplikací
Zobrazovací diagnostika • CT s kontrastní látkou • MRI • Perimyelografie – jen po předchozí konzultaci s neurochirurgickým týmem !!! (může výrazně zrychlit progresi neurologického nálezu)
Nativní CT a Myelo-CT
Sagitální MRI obraz
Perimyelogram
Myelo-CT obraz epidurální expanze
Terapie • Při známkách míšní komprese neexistuje konzervativní postup, vyčkávání je hrubou chybou • Neurochirurgické ošetření dekompresní laminectomií (do 8 hodin)
V průměru 14 hodin od vzniku klinických příznaků je paraplegie irreverzibilní !!!
Jsem skutečně tak čistý, jak si myslím? • Při standardní desinfekci 10% povidone iodine byl v 3,5% pozitivní kultivační nález z kůže, 34,6% pozitivní kultivace z Tuohy jehly ihned po zavedení epidurálního katetru a 45,8% pozitivní kultivace konce katetru po extrakci za 48 hodin.
Typy infekčních komplikací • Epidurální abscesy (po epidurálních blokádách, zejména katétrových) • Meningitidy(po ED blokádách, CSE, SA blokádách) Davis et al. Anaesthesia 1993, Lee et al. Br J Anaesth 1991, Bouhemad et al. Anaesthesia 1998
• Osteomyelitida obratle, discitida a psoatický absces Lee et al. Reg Anesth Pain Med 2002
Incidence ED abscesů • Do r. 1999 bylo v literatuře publikováno cca 50 případů ED abscesů (běžně se ED katétry užívají od začátku 70. let) • 11 z nich u porodnických případů Collier et al. Anaest Intensive Care 1999
Incidence ED abscesů • Pacienti s ED abscesy měli déle zavedený katétr ( 3 dny) • ED absces nevznikl u žádného pacienta s krátkodobým zavedením ( 2 dny) • Většina byla imunokompromitována (malignity, DM, mnohočetné trauma, CHOPN) Wang et al. Anesthesiology 1999
Incidence ED abscesů • Úroveň zavedení ED katétru nehrála roli • Perioperační antikoagulancia sehrála roli ve většině případů, ale • Nepodařilo se odlišit ED absces od infikovaného ED hematomu • Nedobré výsledky léčby byly způsobeny dlouhým intervalem od vzniku do léčby Wang et al. Anesthesiology 1999
Vznik infekce ED prostoru • V okamžiku zavádění ED katétru North et al. Aust N Z J Surg 1979
• Následnou kontaminací – z kůže kolem katétru – hematogenním rozsevem – intraluminální cestou Holth et al. J Hosp Infect 1995
• ED absces se projeví mezi 1.-60. dnem po ED blokádě Collier et al. Anaesth Intensive Care 1999
Nejčastější mikroorganismy • Staph. aureus 6 z 9 případů • Staph. epidermidis 1 z 9 případů • Neznámý mikroorganismus 2 z 9 Wang et al. Anesthesiology 1999
• Staph. aureus 3 ze 3 (1x MRSA) • Staph. aureus – MRSA zatím popsán 2x Philips et al. Br J Anaesth 2002
• Pseudomonas aeruginosa Unseld et al. Anaesthesist 2000
Epidurální absces - průběh • Klin. průběh poprvé popsán v r. 46, 48 (spontánní ED absces): – Fáze I – bolest zad, leu, FW, tt – Fáze II – po 2-3 d. – kořenová bolest, teplota – Fáze III – po dalších 3-4 d. – senzorický a motorický deficit, dysfunkce m.m. a střeva – Fáze IV – rychlá progrese – v průběhu 24 hod. do obrny Rankin et al. West J Surg Obstet Gynecol 1946 Heusner. N Engl J Meg 1948
Nejčastější příznaky • • • • •
Bolesti v zádech 72 % Kořenová bolest 47 % Paretické projevy na končetině 35 % Výpadek čití 23 % Dysfunkce močového měchýře nebo střeva 30 % • Úplná obrna 21 % • Teplota nemusí být vždy přítomna • Leukocytóza, FW Darouiche et al. Medicine 1992
Bolesti v zádech • Udávány až v 94 % případů • Jsou označovány za časný indikátor vznikajícího ED abscesu Tham et al. Anaesth Intensive Care 1997
• Patří mezi tzv. červené praporky, varovné známky (red flags)
Problémy s diferenciální dg • Bolesti v zádech – obtížná punkce – bolesti v zádech během těhotenství – z polohy na operačním stole – pyelonefritida
• Výpadky motoriky a čití – vliv místního anestetika • Pacient bez teploty, neboť z jiných důvodů bere atb • Vždy přizvat anesteziologa
Problémy s včasnou dg • Jen u cca 1/3 nemocných (15/42) se na ED absces myslí hned od počátku • Doba od nástupu příznaků do zahájení léčby – od několika hodin do 108 dní • Tento interval byl podstatně delší u pac. s perzistujícím neurologickým defektem • Jen u 19 z 39 pac. byla úplná úzdrava Kindler et al. Acta Anaesthesiol Scand 1998
Řešení ED abscesu • Klíčem je rychlá dg a léčba • Dg – neurologické vyšetření – MR s i.v. gadoliniem • Th – chir. dekomprese + vyčištění – atb 4-8-(12) týd. (myslet na stafyl) Hlavin et al. Neurosurgery 1990
• Byla popsána i nechirurgická léčba (odsátí ED jehlou a atb) Dysart et al. Br J Anaesth 1997
Dopady epidurálního abscesu • • • • •
Prodloužení hospitalizace Zvýšení nákladů na léčbu Velmi často nutnost NCH intervence Permanentní neurologický deficit Procento úzdravy je nízké (např. ze 7
ochrnutých před operací 5 zemřelo, 2 zůstali ochrnutí, z 11 pacientů s částečným neurol. defektem se jen 3 plně zotavili Hlavin et al. Neurosurgery 1990
Jak snížit riziko infekce při zavádění ED katétru • Zavádět katétry v čistém prostředí (operační, zákrokový sál) • 2 minuty mýt ruce chlorhexidinem • Přísně aseptická technika (sterilní rukavice a plášť, čepice a ústenka) • Dezinfekce kůže baktericidní látkou včetně dostatečně dlouhé expozice (např. 10 % iodofor nebo 0,5 % chlorhexidin v 80 % alkoholu 2 minuty nechat zaschnout) Philips et al. Br J Anaesth 2002
Jak snížit riziko infekce při zavádění ED katétru • Krytí – prodyšné versus neprodyšné (snad nejlépe semipermeabilní okluzivní krytí) • Kontrola krytí denně • Výměna krytí po 3 dnech nebo při znečištění či shrnutí Philips et al. Br J Anaesth 2002
Jak snížit riziko infekce při zavádění ED katétru • Zvýšit povědomí o této komplikaci mezi zdravotníky • Informovat (i písemně) pacienty (kartička s varováním – až do 8 týdnů po zákroku) • Antibiotická profylaxe se nepoužívá • Bupivakain je baktericidní, opioidy nikoli Philips et al. Br J Anaesth 2002
• Kdy tunelizovat katétr?
SA a ED anestézie u bakteremických pacientů • Bakteriemie a sepse bývají považovány za kontraindikaci intraspinálních blokád • Proč je riziko hematogenního rozsevu ? – hematom v místě punkce – změna tlaku v SA prostoru – „locus minoris resistenciae“ Beland et al. Anaesthetist 1997
SA a ED anestézie u bakteremických pacientů • Přechodná bakteriemie je obvyklá zejména u urologických a gyn-por zákroků, které bývají často v intraspin. anestézii • Infekčních komplikací NAB u těchto pacientů je poměrně málo • Bakteriemie je pouze relativní KI u NAB Beland et al. Anaesthetist 1997
SA a ED anestézie u bakteremických pacientů • Jak postupovat ? – atb profylaxe před punkcí – pečlivě sledovat pacienta po anestézii – informovaný souhlas pacienta Beland et al. Anaesthetist 1997
Děkuji za pozornost
