16 • 5 • 2006
Souãasné moÏnosti v substituãní terapii syndromu suchého oka MUDr. Drahomíra Uchálová Varcholová Oculex s. r. o., Praha
Syndrom suchého oka je v současnosti definován jako onemocnění očního povrchu s komplexní etiopatogenezí, které je charakterizováno očními symptomy vyvolanými nestabilitou slzného filmu nebo jeho hyperosmolaritou. V současnosti je zařazován mezi jedno z nejčastějších očních onemocnění. Léčba suchého oka je symptomatická a konzervativní způsob léčby spočívá v substituci nedostatečného přirozeného slzného filmu tzv. umělými slzami, tedy arteficiálně vyrobenými přípravky. Cílem nejnovějších substitučních preparátů je pak nahradit maximum vlastností všech tří složek fyziologického slzného filmu. Klíčová slova: suché oko – vrstvy slzného filmu – karbomer – hydroxypropylmethylcelulosa (HPMC) – retinol – karboxymethylcelulosa – hydroxypropylguar – kyselina hyaluronová – polyvinylalkohol (PVA) – povidon – xyloglukan (TSP) – dexpanthenol.
Přehledy-názory-diskuse
Souhrn Uchálová Varcholová D. Současné možnosti v substituční terapii syndromu suchého oka. Remedia 2006; 16: 503–508.
Summary Uchálová Varcholová D. Tear replacement. Current therapeutic strategies for dry eye syndrome. Remedia 2006; 16: 503–508. The dry eye syndrome is currently defined as ocular surface disease of complex etiopathogenesis characterized by ocular symptoms caused by either instability or hyperosmolarity of the tear film. It is one of the most common eye diseases. The therapy of dry eye is symptomatic and the conservative therapeutic strategy is the use of man-made tear replacement formulas to enhance a deficient tear film. The newest replacement agents are designed to be close in properties to all three components of the physiological tear film. Key words: dry eye – tear film layers – carbomer – hydroxypropyl methyl cellulose (HPMC) – retinol – carboxymethyl cellulose – hydroxypropyl guar – hyaluronic acid – polyvinyl alcohol (PVA) – povidone – xyloglucan (TSP) – dexpanthenol.
Úvod Syndrom suchého oka patfií k nejãastûj‰ím oãním onemocnûním. Podle aktuální definice se jedná o onemocnûní oãního povrchu s komplexní etiopatogenezí. Syndrom suchého oka je charakterizován oãními symptomy, které jsou vyvolány nestabilitou slzného filmu nebo jeho hyperosmolaritou [1, 2]. Prevalence syndromu suchého oka se v souãasnosti podle v˘sledkÛ ãetn˘ch studií pohybuje v rozmezí 14,4–33 % [3]. Podle Madridské dekalogické klasifikace lze pfiíãiny syndromu suchého oka etiopatogeneticky rozdûlit do 10 skupin – vûkem podmínûné, hormonální, imunologické, farmakologické, hyponutriãní, dysgenetické, traumatické, zánûtlivé, neurodeprivantní a tantalické [2, 4]. Slzn˘ film, epitel rohovky a spojivky, slzné Ïlázy a víãka pracují spoleãnû jako funkãní jednotka (tab. 1). Jednotlivé komponenty této funkãní jednotky mají vzájemnou anatomickou kontinuitu a souãasnû sdílejí stejné zpûtnovazebné mechanismy. V˘sledkem této kontinuity je pak simultánní reakce v‰ech sloÏek (obr. 1). Oãní povrch reprezentuje pfiechodovou oblast (interface) mezi okem a vnûj‰ím okolím. Je jednak garantem kvality refrakãního povrchu oka k zaji‰tûní dokonale ostrého vidûní, dále pak musí b˘t oãní povrch schopen rychlé reakce na eventuální po‰kození a k ochranû oãních struktur. Z tohoto dÛvodu je oãní povrch jako funkãní jednotka, ale i jeho jednotlivé ãásti per-
manentnû ve vysoce dynamickém stavu, pfiipraveny uspokojovat mûnící se zevní i vnitfiní potfieby organismu. Ze v‰ech sloÏek zmínûné funkãní jednotky je právû slzn˘ film nejvíce dynamickou strukturou. Slzn˘ film by z jistého hlediska mohl b˘t povaÏován za jakousi extracelulární matrix, která komplexnû a aktivnû reguluje epiteliální funkce rohovky a spojivky a podílí se téÏ aktivnû na interakcích s okolními tkánûmi. Produkce a „obrat“ slz je zásadním faktorem pro udrÏení zdravého a fyziologického oãního povrchu pfii mûnících se zevních (zejména enviromentálních), ale i vnitfiních podmínkách. Slzy ãistí, zvlhãují a vyÏivují povrch oka, podílejí se také na fyzikální a imunologické ochranû oãního povrchu proti infekci. Malá zmûna stability slzného filmu mÛÏe mít za následek podstatnou alteraci kvality retinálního obrazu [5–7]. Mrkáním dochází k roztírání slzné tekutiny na povrchu oka s následn˘m vytvofiením komplexnû strukturovaného preokulárního slzného filmu. Sekvenãní spoluprací orbikulárního oãního svalu a zvedaãe horního víãka se slzy roztírají na povrchu oka a dochází k neustálé rekonstrukci architektury slzného filmu, kter˘ je naopak neustále naru‰ován evaporací a enviromentální kontaminací v období mezi jednotliv˘mi mrknutími [5, 8]. Slzn˘ film je roztok, kter˘ obsahuje vodu, enzymy, proteiny, imunoglobuliny, lipidy, rÛzné metabolity, odloupané epiteliální a polymorfonukleární buÀky. Slzn˘ film je
charakterizován vysokou a permanentní dynamikou zmûn, proto jeho jednoznaãnû pfiesné sloÏení definovat nelze. Specifick˘ obsah slzného filmu závisí na aktuálních nárocích, kter˘m je oãní povrch jako funkãní jednotka vystaven, a mûní se podle nich. Podle Wolffa je slzn˘ film sloÏen ze tfií základních vrstev: mukózní (vnitfiní), vodní (stfiední) a lipidové (zevní) (obr. 2) [5, 9]. Souãasné poznatky jiÏ ale spí‰e ukazují na skuteãnost, Ïe slzn˘ film je dvouvrstevn˘, sloÏen˘ z povrchní vrstvy lipidové a uvnitfi uloÏeného vodnû-mukózního gelu, ve kterém gradient mucinu smûrem od epitelu k povrchu klesá [5, 10]. Vlastnosti jednotliv˘ch sloÏek a moÏnosti jejich substituce budou dále konkrétnû popsány.
Tab. 1 FUNKâNÍ JEDNOTKA OâNÍHO POVRCHU slzn˘ film epitel rohovky limbální epitel epitel spojivky pohárkové buÀky spojivky mukoepidermální marginální oblast víãka tarzální (meibomské) Ïlázy slzné Ïlázy
Současné možnosti v substituční terapii syndromu suchého oka
503
Přehledy-názory-diskuse
16 • 5 • 2006
Obr. 1 Circulus vitiosus při porušení funkční jednotky očního povrchu, které vede k poškození epitelu a ke klinické manifestaci syndromu suchého oka.
Obr. 2 Schéma slzného filmu na povrchu oka.
Mukózní (vnitřní) vrstva slzného filmu Je tvofiena pohárkov˘mi buÀkami spojivky a epiteliálními buÀkami rohovky a spojivky [5, 11]. Produktem povrchních bunûk epitelu rohovky a podpovrchové ãásti epitelu spojivky je tzv. mucin-like glykoprote-
504
in (MUC1), kter˘ na apikálním povrchu epitelu tvofií tzv. glykokalyx. Jedná se o velmi delikátní strukturu, která spojuje slzn˘ film s povrchem epitelu [5, 12]. Nezralost nebo po‰kození epiteliálních bunûk (napfi. jako následek tûÏkého poleptání) má za následek absenci glykokalyxu s následnou ‰pat-
Současné možnosti v substituční terapii syndromu suchého oka
nou adhezí slzného filmu k epitelu oãního povrchu [5, 13]. Epitel oãního povrchu je hydrofobní, a proto nezanedbatelnou funkcí glykokalyxu je vytvofiení „pfiechodu“ mezi hydrofobním epitelem rohovky a spojivky a vodní hydrofilní vrstvou slzného filmu. Pokud glykokalyx není pfiítomen, slzy nemohou dokonale adherovat k povrchu oka, a mÛÏe tak dojít k po‰kození epitelu – i pfiesto, Ïe vodná sloÏka slzného filmu je tvofiena normálnû. Glykokalyx hraje roli i pfii roztírání slzného filmu, ale jeho zásadní funkcí je správné zvlhãení oãního povrchu. ZabraÀuje ale i adhezi cizích bunûk a patogenÛ. Dal‰í, vût‰inová ãást mucinu obsaÏeného v slzném filmu je tvofiena pohárkov˘mi buÀkami spojivky. Skupina mucinÛ má dále specifické fyzikální newtonovské viskoelastické (tzv. pseudoplastické) reologické vlastnosti, které jsou zcela zásadní proto, aby byla umoÏnûna kontinuální zmûna viskozity slz v souvislosti s procesem mrkání. Pseudoplasticita znamená vysokou klidovou viskozitu tekutiny a souãasnou schopnost redukce viskozity pfii zv˘‰ení prÛtoku – molekuly mûní sféroidní konformaci, stávají se plo‰‰ími a orientovan˘mi ve smûru toku. Pseudoplastické vlastnosti zabraÀují pfii mrkání vzniku nadmûrného tfiení mezi povrchem oka a vnitfiní stranou víãka. Tyto vlastnosti mucinu jedineãnû umoÏÀují zachovat dioptrickou integritu slzného filmu v období mezi mrknutími a souãasnû pÛsobí jako ochranná vrstva pfii mrknutí [5, 14, 15]. Vodná (střední) vrstva slzného filmu Vodná ãást slzného filmu je tvofiena hlavní slznou Ïlázou a pfiídatn˘mi slzn˘mi Ïlázami. Bazální (nereflektorická) sekrece se fyziologicky pohybuje kolem 7–10 µl/den a s vûkem klesá (tab. 2). Tato vrstva je z hlediska kvantity nejdÛleÏitûj‰í, tvofií asi devût desetin objemu slzného filmu. Je hlavním prostfiedím pro pfienos kyslíku ze zevního prostfiedí k povrchu rohovky a látek potfiebn˘ch pro v˘Ïivu rohovky, dále umoÏÀuje odstraÀování epiteliální debris a toxick˘ch elementÛ. Zmûny jejího sloÏení jako odpovûì na zevní (environmentální) nebo vnitfiní podnûty se projevují pomûrnû rychle – s následn˘m vlivem na proliferaci a maturaci povrchov˘ch bunûk epitelu. Vodná sloÏka slzného filmu obsahuje fiadu rÛstov˘ch faktorÛ, které zásadním zpÛsobem ovlivÀují fyziologii rohovky, a dále také fiadu prozánûtliv˘ch faktorÛ (HLA DR, IL-6, IL-8) produkovan˘ch lokálnû nebo v pfiilehl˘ch strukturách [5, 16]. Bylo prokázáno, Ïe slzná Ïláza není schopna kompenzovat nadmûrné ztráty vodní vrstvy slzného filmu zpÛsobené zv˘‰enou evaporací. Následkem tohoto procesu je pak zv˘‰ená osmolarita slz, která pak mÛÏe pÛsobit jako jeden z faktorÛ epiteliálního po‰kození [5, 17].
Lipidová (zevní) vrstva slzného filmu Lipidová vrstva slzného filmu je produktem meibomsk˘ch Ïláz, které jsou uloÏeny v tarzálních ploténkách víãek a jejich v˘vody ústí na margu víãek (oblast pfiechodu vnitfiní víãkové spojivky a zevní kÛÏe víãek). Hlavní funkcí zevní vrstvy slzného filmu je stabilizace slzného filmu sníÏením povrchového napûtí s v˘sledn˘m zabránûním nadmûrné evaporaci [5, 18, 19]. Pfiítomnost intaktní lipidové vrstvy je esenciální pro zachování optimálních podmínek pro lom svûtla na optickém rozhraní a pro vznik ostrého obrazu na sítnici [5, 20]. Je prokázáno, Ïe mrkací reflex je dÛleÏit˘ pro uvolÀování sekretu meibomsk˘ch Ïláz. Rychlé a usilovné mrkání, napfi. jako reflexivní odpovûì na cizí tûleso na rohovce, zvy‰uje tlou‰Èku lipidové vrstvy slzného filmu. Opakem je tzv. office eye syndrom nebo monitor eye syndrom (subjektivní i objektivní známky podobné suchému oku, zejména u pracujících v kanceláfii a na poãítaãi), které jsou typicky vyvolány prolongací období bez mrknutí pfii soustfiedûné práci, pfii kterém dojde ke ztenãení zevní lipidové vrstvy slz [5, 21]. Lze fiíci, Ïe oãní povrch jako funkãní jednotka pfiedstavuje jak˘si imunologick˘ mikrokosmos, ve kterém fungují imunologické i paraimunologické obranné systémy podobné slizniãním. Tyto sehrané, sofistikované a vzájemnû se ovlivÀující obranné systémy zahrnují pfiítomnost fyziologické mikroflóry, neporu‰enou anatomickou bariéru vãetnû slzného filmu, sekreci hlenu a urãit˘ch chemick˘ch bakteriostatik a bakteriolytik, lokální sekreci protilátek a lokální bunûãnou imunitu zprostfiedkovanou T lymfocyty [5, 22].
Pfiehled látek pouÏívan˘ch k substituãní terapii syndromu suchého oka Skupina látek s nízkou viskozitou (lehčí formy suchého oka) Povidon – polyvinylpyrolidone (PVP) PVP je souborn˘ název pro nízkomolekulární syntetick˘ homopolymer o rÛzné délce fietûzcÛ s odli‰nou molekulární hmotností a jejich rozdílnou viskozitou v roztoku. V preparátech na léãbu suchého oka je pouÏíván jiÏ více neÏ tfiicet let. Skládá se z lineárních 1-vinyl-2- pyrolidonov˘ch skupin a rozsah polymerizace vede ke vzniku polymeru s molekulární hmotností, která kolísá od 1000 do 70 000. Povidon pomáhá udrÏovat slzn˘ film, ale jeho viskozita ve vodném roztoku je nízká [23]. PVP nemá prakticky Ïádnou povrchovou aktivitu, pfii své lineární struktufie má pouze minimální mukoadhezivní vlastnosti a negativní ferning test (proces krystalizace pfii zasychání se vznikem typického vzoru na podloÏném sklíãku – v˘sledek interakce elektrolytÛ a glykoproteinÛ s vysokou molekulární hmotností (mucinÛ) fyziologicky obsaÏen˘ch v slzách) [24, 25]. Z uvedené charakteristiky také vypl˘vá, Ïe retenãní (kontaktní) ãas této látky na oãním povrchu je relativnû krátk˘. Polyvinylalkohol (PVA) Lineární hydrofilní polymer. Jeho hlavní vyuÏívanou vlastností v terapii syndromu suchého oka je skuteãnost, Ïe polyvinylalkohol zvy‰uje viskozitu pfiípravku, ve kterém je obsaÏen, a tím prodluÏuje kontaktní ãas s rohovkou.
hydroxypropylmethylcelulosa (0,5%) kyselina hyaluronová (0,2%)
karbomer (0,2%) xyloglukan (1%)
Graf 1 Srovnání efektu vybraných umělých slz pomocí Schirmerova testu na králičím modelu suchého oka. Testem se stanovuje sekrece slz pomocí definovaného filtračního papíru, který se vkládá do dolního fornixu; podle [28] – Burgalassi, et al., 1999.
16 • 5 • 2006
Přehledy-názory-diskuse
Tab. 2 ZMùNY OSMOLALITY, TVORBY A EVAPORACE SLZ V ZÁVISLOSTI NA VùKU vûk (roky)
osmolalita (osmol/kg)
objem (µ/min)
evaporace (g/cm2/s)
10–20
297,58
5,38
11,27
21–30
295,90
3,42
12,64
31–40
295,11
2,78
14,20
41–50
306,13
2,68
13,95
51–60
305,17
1,81
13,37
61–70
310,09
1,73
19,50
> 70
311,20
1,15
21,49
Skupina látek s vysokou viskozitou (těžší formy suchého oka)
Tab. 3 P¤EHLED VYBRAN¯CH LUBRIKACIÍ úãinná l.
obchodní název
forma
konzer. l.
pozn.
CMC
Refresh
gtt
bez konz.*
nl
HPMC
Opto-tears
gtt
BAC
nl
HPMC
Artelac
gtt
HPMC + panthenol
Hypromelosa-P
gtt
BAC
nl
HPMC + dextran
Tears Naturale II
gtt
polyquad
VP
HPMC
Lacrisyn
gtt
BAC
nl
bez konz.
hyaluronát
Hylo-comod
gtt
hyaluronát
Fresh protect
gtt
hyaluronát
Fresh protect
amp
nl
nl nl
bez konz.
nl
hyaluronát
Oxyal
gtt
bez konz.*
nl
hyaluronát + panthenol
Hylo-Care
gtt
bez konz.
nl
hydroxypropylguar
Systane
gtt
polyquad
nl
karbomer
Vidisic
gel
cetrimid
rp
karbomer
Lacryvisc
gel
tiomersal
nl
karbomer
Oftagel
gel
BAC
VP
povidon
Arufil
gtt
BAC
VP
povidon
Hypotears Plus
gff
BAC
rp
povidon
Hypotears Plus SDU
amp
bez konz.
rp
povidon + karbomer+lipidy
Visine – suché oãi
gtt
BAC
VP
povidon + karbomer
Visine – noãní
gtt
BAC
VP
PVA + dexpanthenol
Siccaprotect
gtt
BAC
VP
retinol
Hypotears
gel
cetrimid
nl
retinol
Sensivit
gtt
BAC
VP
TSP
Visine – unavené oãi
gtt
BAC
VP
TSP
Visine – unavené citlivé oãi
amp
bez konz.
VP
TSP
Visine – intenzivní
amp
bez konz.
VP
BAC – benzalkonium chlorid; HPMC – hydroxypropylmethylcelulosa; CMC – karboxymethylcelulosa; bez konz. – neobsahuje konzervaãní látky; PVA – polyvinylalkohol; TSP – tamarind seed polysacharide – polysacharid semen tamary‰ku indického; VP – volnû prodejné léãivo; rp – léãivo vázané na recept; nl – pfiípravek nemá status léãiva * Preparáty Oxyal a Refresh obsahují místo konzervaãní látky tzv. biodegradaãní ochrann˘ prostfiedek. Oxyal obsahuje OxydTM, kter˘ se v kontaktu s proteiny a enzymy obsaÏen˘mi v pfiirozeném slzném filmu rozkládá na kyslík, vodu a chlorid sodn˘ (látky fyziolog. v slzách se nacházející). Refresh obsahuje PuriteTM, kter˘ se ve styku se svûtlem rozloÏí na vodu a chlorid sodn˘ (látky fyziolog. v slzách se nacházející).
506
Současné možnosti v substituční terapii syndromu suchého oka
Hydroxypropylmethylcelulosa (HPMC) a karboxymethylcelulosa (CMC) Mají podobné vlastnosti jako polyvinylalkohol. Ferning test je negativní.
Karbomer (kyselina polyakrylová) Jedná se o syntetick˘ karbovinylpolymer s vysokou molekulární hmotností, ve kterém jsou polymery kyseliny akrylové napfiíã spojeny molekulami polyalkoholÛ nebo polyalkenylov˘ch éterÛ. Je charakteristick˘ velmi dobr˘mi zvlhãujícími a bioadhezivními vlastnostmi, které umoÏÀují dlouh˘ kontaktní (retenãní) ãas s rohovkou. Ve srovnání s PVA je retence karbomeru v slzném filmu 7x del‰í, ãímÏ se signifikantnû sniÏuje potfiebná frekvence aplikace [26]. Soli obsaÏené fyziologicky v slzách postupnû naru‰ují gelovou strukturu kyseliny polyakrylové, a tím vzniká potfiebná a dlouhodobá lubrikace oãního povrchu. Kyselina hyaluronová Vysoce hydrofilní (ve vodû rozpustn˘), bioadhezivní (i k epitelu rohovky), fyziologick˘ polymer s mukomimetick˘mi vlastnostmi (pozitivní ferning test). Jedná se o lineární polysacharidovou kyselinu ze skupiny glykosaminoglykanÛ, která tvofií viskózní roztok s gelovou strukturou. Její citlivost na zmûnu pH je vysoká. Pfii vysokém pH dochází ke kolapsu molekulární struktury a ke tvorbû ménû viskózního roztoku, pfii nízkém pH je struktura kyseliny hyaluronové naopak imobilizována tvorbou dal‰ích vnitfiních vazeb [27]. Xyloglukan (TSP – tamarind seed polysacharide – polysacharid semen tamaryšku indického) TSP (xyloglukan) je ve vodû rozpustná neutrální ãi‰tûná polysacharidová frakce s vysokou molekulární hmotností. Jedná se o polymerickou molekulu vysoce hydrofilního galaktosyl-glukanu se síÈovou strukturou (na rozdíl od ostatních preparátÛ), ve které je hlavní lineární fietûzec tvofien opakujícími se molekulami glukózy, vedlej‰í fietûzce jsou pak tvofieny xylózou a xylózo-galaktózou. Konfigurace TSP je ve srovnání s ostatními preparáy nejvíce podobná mucinu fyziologicky obsaÏenému v slzách, zejména MUC1 (mucin pfiítomn˘ na rohovkovém a spojivkovém epitelu oãního povrchu), a nabízí proto optimální mukoadhezivní vlastnosti, mezi které patfií i schopnost tvorby rÛzn˘ch typÛ vazeb s fyziologicky pfiítomn˘m mucinem obsaÏen˘m v slzách. Absence elektrického náboje a síÈová struktura látky umoÏÀují snadnou tvorbu vazeb s mucinem glykokalyxu i s mucinem v slzném filmu a rovnûÏ snadnou adhezi k epitelov˘m buÀkám
16 • 5 • 2006
Kombinace látek Hydroxypropylmethylcelulosa (HPMC) + dextran Hydroxypropylmethylcelulosa (HPMC) + dextran (tzv. Duasorb) je ve vodû rozpustn˘ nízkomolekulární polymerní systém, kter˘ se mísí s existujícím slzn˘m filmem, zvy‰uje stabilitu slzného filmu a pfiispívá k lubrikaci oãního povrchu.
Další účinné látky užívané v substituční terapii suchého oka Dexpanthenol (panthenol) Prekurzor kyseliny pantothenové (vitaminu B5). Kyselina pantothenová vzniká z dexpanthenolu fyziologicky v organismu a je sloÏkou acetylkoenzymu A, kter˘ se podílí na metabolismu lipidÛ, sacharidÛ i aminokyselin. Acetylkoenzym A se vyskytuje ve zv˘‰en˘ch koncentracích ve tkáních s intenzivním metabolismem. Dexpanthenol pÛsobí antiflogisticky a podporuje proces hojení neinfekãních zánûtÛ oka.
Karbomer + povidon (+ lipidy se středně dlouhým řetězcem) Pfiehled pfiípravkÛ na trhu uvádí tab. 3.
Retinol Retinol je znám˘ svou schopností regulovat aktivitu a diferenciaci epiteliálních bunûk rohovky a pohárkov˘ch bunûk spojivky. Hydroxypropylguar Látka, která se váÏe na hydrofobní povrch epitelov˘ch bunûk v místû chybûní glykokalyxu a spolu se slzn˘m filmem tvofií ochrannou viskózní vrstvu. Úãinnost vybran˘ch sloÏek umûl˘ch slz na králiãím modelu suchého oka ukazuje graf 1, 2.
Přehledy-názory-diskuse
rohovky a spojivky. TSP má i tzv. pseudoplastické reologické vlastnosti – jeho viskozita pfii mrkání progresivnû klesá, ãímÏ dochází k optimálnímu zmûkãování abrazivní síly, která vzniká pfii kaÏdém mrknutí. V˘sledkem popsané bioadhezivity, mukoadhezivity a viskoelastick˘ch vlastností TSP je skuteãnost, Ïe roztok TSP nabízí ve srovnání s jin˘mi slzn˘mi substituenty del‰í kontaktní ãas na povrchu oka. I pfii pomûrnû velké zmûnû pH okolí je roztok TSP velmi stabilní (na rozdíl od kyseliny hyaluronové) a vlastní pH roztoku TSP se pohybuje mezi 6–7. Osmolalita se pohybuje kolem 300 mOsm/kg, je tedy srovnatelná s osmolalitou pfiirozeného slzného filmu (293–318 mOsm/kg). In vivo byl pozorován stimulaãní efekt TSP na proliferaci keratocytÛ i pozitivní vliv na adhezi bunûk spojivky k matrix s obsahem lamininu [27].
Hydroxypropylmethylcelulosa + dexpanthenol HPMC upravuje viskozitu pfiípravku, dexpanthenol napomáhá pfiirozen˘m metabolick˘m procesÛm. Polyvinylalkohol + dexpanthenol Viz HPMC + dexpanthenol. Kyselina hyaluronová + dexpanthenol Viz HPMC + dexpanthenol.
Závûr Symptomatická léãba suchého oka spoãívá v substituci nedostateãného pfiirozeného slzného filmu tzv. umûl˘mi slzami, tedy arteficiálnû vyroben˘mi pfiípravky. Cílem terapie nejnovûj‰ími preparáty je pak nahradit maximum vlastností v‰ech tfií sloÏek fyziologického slzného filmu, tedy lipidové, vodné i mucinové vrstvy, a obnovit slzn˘ film tak, aby co nejvíce v‰emi vlastnostmi nahrazoval nedostateãn˘ pfiirozen˘ slzn˘ film [28]. Prevalence syndromu suchého oka je vysoká a dále se zvy‰uje, neboÈ je potencována vlivy vnûj‰ího prostfiedí, které zjevnû souvisejí se Ïivotním stylem a vedou k nadmûrnému vysu‰ování oãního povrchu (zneãi‰tûní zevního prostfiedí – v˘fukové plyny, cigaretov˘ koufi), klimatizace, centrální vytápûní, práce s poãítaãem, no‰ení kontaktních ãoãek, uÏívání nûkter˘ch lékÛ). Vût‰inou se na‰tûstí jedná o mírnou formu, která pacienta obtûÏuje zejmé-
Graf 2 Srovnání účinnosti vybraných umělých slz – hodnoceno fluoresceinovým testem (poskytuje informace o integritě epitelu – fyziologicky se rohovka při dokonalé integritě povrchního epitelu nebarví); podle [28] – Burgalassi, et al., 1999.
na subjektivnû, a objektivní oãní nález je pomûrnû chud˘ ãi zcela minimální – zejména v pfiípadû pouze intermitentní expozice vyvolávajícím faktorÛm. ZávaÏná forma suchého oka je nepochybnû ménû ãastá a obvykle souvisí s celkov˘m onemocnûním. Tato forma tohoto onemocnûní vyÏaduje jednak intenzivní terapii pod kontrolou oftalmologa, neboÈ potenciálnû ohroÏuje zrakové funkce, jednak interdisciplinární spolupráci [29].
Literatura [1] Kaercher T. Syndrom suchého oka. Abstrakta sympozia Suché oko, 2002. [2] Pitrová ·. Syndrom suchého oka. Bulletin syndromu suchého oka, 2002; 1: 3–9. [3] Lee AJ, Lee J, Saw S M, et al. Prevalence and risk factors associated with dry eye symptoms: a population based study in Indonesia. Br J Ophthalmol 2002, 86. 1347–1351. [4] Murube J, Nemeth J, Hoh H, et al. The triple classification of dry eye for practical clinical use. Eur J Ophthalmol. 2005;15: 660–667. [5] Rolando M, Zierhut M. The ocular surface and tear film and their dysfunction in dry eye disease. Surv Ophthalmol 2001; 45 (Suppl 2): 203–210.
[6] Rieger G. The importance of the precorneal tear film for the quality of optica imaging. Br J Ophthalmol 1992; 76: 157–158.
[12] Gibson IK, Inatomi T. Cellular origin of mucins of the ocular surface tear film. Adv Exp Med Biol 1998; 438: 221–227.
[7] Rolando M, Iester M, Macri A, Calabria G. Low spatial – contrast sensitivity in dry eyes. Cornea 1998; 17: 376–379.
[13] Danjo Y, Watanabe H, TisdaleAS, et al. Alteration of mucin in human conjunctival epithelia in dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sic 1988; 39: 2602–2609.
[8] Doane MG. Blinking and the mechanics of lacrimal drainage system. Ophthalmology 1981; 88: 844–851. [9] Wolff E. Anatomy of the Eye and Orbit. New York, Blackstone Co, 1954. [10] Dilly PN. Structure and function of the tear film. Adv Exp Med Biol 1994; 350: 239–247. [11] Chao CC, Vergnes JP, Freeman IL, Brown SI. Biosynthesis and partial characterization of tear film glycoproteins. Exp Eye Res 1980; 30: 411–425.
[14] Dilly PN. Contribution of the epithelium, to the stability of the tear film. Trans Ophthalmol Soc UK 1985; 104: 381–389. [15] Tiffany JM. Composition and biophysical properties of the tear film: knowledge and uncertainly. Adv Exp Med Biol 1994; 350: 231–238. [16] Thakur A, Willcox MD, Stapleton F. The proinflammatory cytokines and arachidonic acid
Současné možnosti v substituční terapii syndromu suchého oka
507
16 • 5 • 2006 metabolites in human overnight tears: homeostatic mechanisms. J Clin Immunol 1998; 18: 61–70.
[21] Franck C. Fatty layer of the precorneal film in the office eye syndrome. Acta Ophthalmol (Copenh) 1991; 69: 737–743.
[26] Marquardt R, Christ T. Corneal contact time of artificial tear solutions. Klin Monatsbl Augenheilkd, 1986,189. 254–257.
[17] Lemp MA. Report of the National Eye Institute/ Industry workshop on clinical trials in dry eyes. CLAO J 1995; 21: 221–232.
[22] Chandler JV, Gillette TE. Immunologic defense mechanisms of the ocular surface. Ophthalmology 1983; 90: 585–591.
[27] Bux AV, Scalinci SZ, Scorolli L, et al. Comparison between two artificial tear substitutes in wearers of contact lenses.
[23] Holly FJ. Arteficial tear formulations. Int Ophthalmol Clin 1979; 20: 171–184.
[28] Burgalassi S, Panichi L, Chetoni P, et al. Development of a simple dry eye model in the albino rabbit and evaluation of some tear substitutes. Ophthalmic Res 1999; 31: 229–235.
Přehledy-názory-diskuse
[18] Rolando M, Refojo MF, Kenyon KR. Tear water evaporation and eye surface diseases. Ophthalmologica 1985; 190: 147–149. [19] Rolando M, Refojo MF. Tear evaporimeter for measuring water evaporation rate from the tear film under controlled conditions in humans. Exp Eye Res 1983; 36: 25–33. [20] Dursun D, Monroy D, Knighton R, et al. The effects of experimental tear film removal on corneal surface regularity and barrier function. Ophthalmology 2000; 107: 1754–1760.
[24] Duchene D, Touchard F, Peppas NA. Pharmaceutical and medical aspects of bioadhesive systems for drug administration. Drug Dev Ind Pharm 1988; 14: 283–318. [25] Lemp MA, Holly FJ. Ophthalmic polymers as ocular wetting agents. Ann Ophthalmol 1972; 4: 15–20.
[29] Chiambaretta F, Pouliquen P, Menerath JM, et al. Efficacy and safety of a fluid carbomer gel versus a conventional carbomer gel in dry eye treatment. J Fr Ophthalmol 2004; 27: 130–135.
