SOS PLET Geriatrie
Sarah Devloo, Carine De Vroe, Natalie Bostyn 2013
PROGRAMMA • Inleiding • Enkele casussen – Casus – Theoretische aandachtspunten – Suggesties oplossingen casus
• Beschikbare informatiebronnen • Conclusies
INLEIDING • Geneesmiddelen in België: • 60% : orale preparaten
• Geen probleem bij meerderheid van de patiënten. • Geriatrie – stroke unit- intensieve zorgen Wat bij slikproblemen? Wat bij patiënten met een voedingssonde?
Onmogelijk tabletten/capsules als dusdanig toe te dienen.
CASUS 1 •Vrouw van 81 jaar • osteoporose - ijzertekort • epilepsie - hartproblemen •maagproblematiek R/
Coruno co Ferogradumet co Tegretol CR 200 mg co Fosamax 70 mg co Asaflow 160 mg co Losec mups 10 mg Motilium instant
1x /dag 1x /dag 2 x /dag 1x /week 1 x /dag 1x/dag indien nodig, max 4/dag
1. Traditionele galenische vormen Onderscheid : - vloeibare geneesmiddelen - vaste geneesmiddelen
Toedienen viavormen de sonde : de De vloeibare hebben voorkeur op pletten van vaste vormen! Oplossing > Elixir > Suspensie > Siroop Opgelet: - sorbitol (dikwijls niet vermeld): krampen, diarree,… - volume: dikwijls pediatrische vormen - IV opl. oraal: duur!
VASTE VORMEN • Tabletten, dragées :vb. Emconcor, Plavix – pletten – vaak valt de tablet uiteen in water
• Harde capsules :vb. magistrale bereiding,
Amlor
– openen, poeder dispergeren in water
• Bruistabletten :vb. Dafalgan – voor toediening dispergeren in water – kunnen via de sonde gegeven worden – goed roeren, alle gas verwijderen (risico op reflux)
VASTE VORMEN (2) • Orodispergeerbaar vb. Imodium instant ,
Temesta expidet , Dafalgan odis
– vallen uiteen in de mond door het speeksel – sommige preparaten kunnen voor toediening gedispergeerd
worden in water
• Dispergeerbaar vb Lambipol, Dispril – valt uiteen in water – ev.voor toediening dispergeren in water
VASTE VORMEN (3) • Sublinguale tabletten: vb. Cedocard SL,
Temgesic SL
– absorptie via slijmvliezen onder de tong (dus geen afbraak
in lever) – NIET pletten ,want dan orale absorptie en verwijdering via afbraak in de lever => onderdosering Niet te verwarren met orodispergeerbare tabletten !
2.Preparaten met gereguleerde vrijstelling Aanhoudende vrijstelling/verlengde werking : geven werkzame stof gedurende lange tijd af • Voordelen: – minder frequente inname noodzakelijk
(nl. equivalent van 2 à 3 normale doses) • betere therapietrouw • minder fluctuaties in plasmaspiegels
– vermijden piekconcentraties in bloed • minder nevenwerkingen
Gecontroleerde vrijgave Preparaten pletten ? Na verpulveren - na openen: • • • •
dose-dumping kortere werkingsduur gevaarlijke plasmapiekspiegels gevaar voor ongewenste effecten
tabletten niet pletten! capsules niet openen, soms wel openen maar inhoud niet pletten !
Gevolgen ? Comparative Drug Levels for Adalat® LA 30 mg tablet
LA tablet as 30 mg
Crushed tablet of 30 mg
Levels x 6 Duration : 12
Product Information Adalat®
NAAMGEVING Duidelijk: – Retard: Inderal Retard, – – – – – – – – –
Corvatard Durettes: Selozide Durettes Long Acting: Rythmodan LA Controlled Release: Tegretol CR Chrono: Depakine Chrono Prolongatum: Urfadyn PL, Lasix P Control: Sinemet Control Once Daily: Clarinase OD Repetab: Clarinase repetab Lopresor Slow, Nifluslow
Onduidelijk: – – – – –
– – –
Selozok: zero-order-kinetics Lescol Exel, Efexor Exel Redomex Diffucaps Hydrodynamically balanced system: Prolopa HBS Oral Osmotic System: Adalat OROS Coruno MS Contin, OxyContin Omic Ocas: oral controlled absorption system
NAAMGEVING (2) • niet aangegeven
in de naam! – – – – – – – –
Entocort Concerta Syscor Xanthium Theo-2 Zyban Morphiphar Ferogradumet
3.Preparaten met maagsapresistente omhulling Waarom worden geneesmiddelen enterisch(=maagsapresistent) omhuld? • bescherming patiënt tegen irritatie : • Doxycycline (Vibratab), alendronaat (Fosamax),… : slokdarm
pletten: enkel indien er een maagsonde is! • NSAIDs (Voltaren, Indocid,…), aspirine : maag pletten: enkel bij duodenum sonde!
• bescherming geneesmiddel tegen
verteringssappen
• Enzympreparaten (Creon), PPI’s : afbraak door zuur in de maag
pletten: enkel bij duodenumsonde!
CASUS 1 •Vrouw van 81 jaar • osteoporose - ijzertekort • epilepsie - hartproblemen •maagproblematiek R/
Coruno co Ferogradumet co Tegretol CR 200 mg co Fosamax 70 mg co Asaflow 160 mg co Losec mups 10 mg Motilium instant
1x /dag 1x /dag 2 x /dag 1x /week 1 x /dag 1x/dag indien nodig, max 4/dag
Slikproblemen Wat te doen met geneesmiddelen? Therapie noodzaak? Andere toedieningsweg? Met arts bekijken
CASUS 1: suggesties
Coruno 16 mg co
tablet met vertraagde vrijstelling niet pletbaar te vervangen door:
Ferogradumet co (105 mg Fe++)
-Corvaton 2mg co met frequentie-aanpassing ! -Corvaton 20mg/10ml ampul inf. oraal toedienen
tablet met vertraagde vrijstelling Niet pletbaar Te vervangen door Losferron bruistabl (80mg Fe++) of Ferricure opl. (100mg Fe+++/5ml) Voor een goede opname : geen voeding 1u tot 2u na toediening
CASUS 1 : suggesties (2)
Tegretol CR 200 mg co
CR = Controlled release : gecontroleerde vrijstelling Niet pletbaar Alternatieven : met frequentie-aanpassing en monitoring bloedspiegel: 1. Tegretol siroop 100mg/5ml 2. Carbamazepine als grondstof
CASUS 1 : suggesties (3) Fosamax 70 mg co geen retard-formulatie
de totale 70 mg dosis stapelt zich op in het bot en zorgt voor gegarandeerd
effect ged. 1 week
Tablet pletbaar maar geplet enkel indien via sonde toe te
dienen caustisch voor de slokdarm !
Asaflow 160 mg co
Enterisch omhuld ter bescherming tegen etsend effect op de
maagwand Niet pletten bij maagsonde of slikproblemen, wel bij duodenumsonde Oplosbaar alternatief zoeken: vb. Aspegic zakje 100 mg of Dispril
CASUS 1 : suggesties (4) • Losec mups – – – –
MUPS= multiple unit pellet system Tablet met daarin enterisch omhulde bolletjes Indien pletten : bolletjes gaan kapot, omhulling gaat verloren Tablet suspenderen in water of in siroop zie protocol in bijlage
• Motilium instant – Orodispergeerbare tablet – Dispergeren in water niet mogelijk – Vloeibaar alternatief: Motilium siroop
CASUS 1 : suggesties (5)
CASUS 2 • • • •
Man 60 jaar Voorgeschiedenis : immuundepressie Pseudomonas aeruginosa infectie R/ ciprofloxacine tablet 500 mg 2x/d Intermittente enterale voeding (12h/d)
ENTERALE VOEDING • Nutriënten kunnen invloed hebben op absorptie
geneesmiddel
– Ciprofloxacine bindt aan tweewaardige elektrolieten – Levothyroxine (L-Thyroxine) en alendronaat (Fosamax) op
nuchtere maag
• Geneesmiddel : invloed op nutriënten absorptie
– Calcium acetaat ( Phoslo) bindt aan fosfaat in enterale voeding
• Interactie tussen voeding en medicatie – Warfarine (Marevan) en vitamine K
ENTERALE VOEDING (2) Wanneer interactie met voeding
stop voeding 1-2 u vóór tot 1-2 u nà geneesmiddelentoediening (stoppen van voeding ~ nutritionele status van patient)
Opm. Sommige geneesmidelen moeten ingenomen worden met voeding v.b. lopinavir + ritonavir (Kaletra)– orale oplossing
CASUS 2 • • • •
Man, 60 jaar Voorgeschiedenis : immuundepressie Pseudomonas aeruginosa infectie R/ ciprofloxacine (Ciproxine) tablet 500 mg 2x/d Intermittente enterale voeding (12h/d)
Aandachtspunten en management ?
CASUS 2 : suggestie • Ciprofloxacine interageert met sondevoeding
Pauze in voeding inlassen (indien mogelijk, overleg met arts)
• Vloeibare vorm beschikbaar maar… – ciprofloxacine (Ciproxine) susp. 250 mg/5 ml zeer stroperig, risico op verstopping van sonde
Plet tablet indien via sonde Geef siroop indien geen sonde
CASUS 3 Meisje, 2 jaar, 10 kg Hemato-oncologie pediatrie Voorgeschiedenis: Acute Lymfatische Leukemia (ALL) Med. Interv.: behandeling ALL, select. darmdecontaminatie neutropenie, cyclische sondevoeding • R/ IV - IT cytostatica ~ Hickmann catheter • • • •
IV anti-infectieuze geneesmiddelen (aciclovir (Zovirax), amfo B (Fungizone)) colimycine capsule 500000 IU 2x/d via maagsonde mercaptopurine ½ tablet 50 mg 1x/d via maagsonde
Aandachtspunten & Management ?
Centraal veneuze katheter • Hickmann katheter
- centraal veneuze katheter :uiteinde ligt in een groot centraal in het lichaam gelegen bloedvat. - een ongeveer 70 centimeter lang hol siliconen slangetje - deel dat zich buiten en een deel dat zich in het lichaam bevindt. • deel buiten het lichaam : één of meerdere uiteinden ( lumen of lumina ( meervoud)). • Elk lumen kan afgesloten worden met een dopje of aangesloten worden aan een infuus.
Centraal veneuze katheter
• Heparine slot
Voorkomen van verstopping door een bloedstolsel – eenmaal per drie weken i – in elk lumen – => heparineslot
TOEDIENING via sonde • Aandachtspunten – Voorbereiding van het
geneesmiddel
pletten - oplossen - verdunnen
– Toedieningswijze – Flushen – Ontstoppen
GENEESMIDDEL : voorbereiding • Pletten van compr - openen van capsules
deeltjesgrootte ! rest die achterblijft (spoelen !) (licht) stabiliteit ? (klaarmaken net voor toediening) microbiologie – hygiene (reiniging !) cross-contaminatie naar andere pt. toe (spoelen !) elke tablet apart GEEN fracties van een geplette tablet toedienen
GENEESMIDDEL : voorbereiding
GENEESMIDDEL : voorbereiding
GENEESMIDDEL : voorbereiding
GENEESMIDDEL : voorbereiding
GENEESMIDDEL : voorbereiding
GENEESMIDDEL : voorbereiding (2) Toxiciteit voor bereider - toediener – cytostatica of gelijkgestelden • apotheekbereiding • oplossen in lauw water – antibiotica, antivirale geneesmiddelen , hormonen • handschoenen en mondmasker
GENEESMIDDEL : voorbereiding (2)
GENEESMIDDEL : voorbereiding (3) Internationale aanbevelingen • Gebruik van orale-
enterale spuiten • LABELLING !
CASUS 3 - suggesties • IV-PO misconnectie colimycine-mercaptopurine ? Gebruik van oraal-enterale spuiten Klaarmaken net voor toediening Labelling spuit ! • Toxiciteit voor toediener ? pletten van mercaptopurine (Puri-nethol) in apotheek handschoenen-mondmasker voor colimycine manipulatie
Delen/breken van tabletten ? Indien breukgleuf: tablet mag gedeeld worden Maar : belangrijke dosisafwijkingen door breken van een tablet
Dus
Liefst andere oplossing zoeken Of ‘tabletspijter’ gebruiken
VERRUE C. et al. (2011) Tablet-splitting: a common yet not so innocent practice. Journal of Advanced Nursing 67(1), 26–32.
Informatiebronnen • www.pletmedicatie.be • www.bcfi.be • www.fagg.be • ziekenhuisapotheker – Tel 2500 – Tel 4397 infofoon apotheek
www.pletmedicatie.be
www.pletmedicatie.be nieuwe website
www.pletmedicatie.be nieuwe website op komst
Mogelijkheid om af te printen
www.pletmedicatie.be nieuwe website
www.bcfi.be
www.fagg.be
www.fagg.be
www.fagg.be
ziekenhuisapotheek
Wat hebben we geleerd ? 1. Vloeibare geneesmiddelenvormen hebben voorrang
op het verpulveren van tabletten of het openen van capsules. 2. Verpulver elk geneesmiddel apart in een crusher of een mortier. 3. Draag handschoenen en mondmasker bij het verpulveren van antibiotica, antivirale en hormonale geneesmiddelen. 4. Verpulveren van cytostatica is een apotheekbereiding. 5. Vermeld ‘ via sonde ‘ of ‘ pletten’ op het geneesmiddelenvoorschrift
CONCLUSIES Volgende geneesmiddelen mogen niet geplet worden : Retard preparaten – Coruno - Apocard retard - Selozok - Inderal retard – Progor - Tildiem – – –
– – –
retard - Adalat oros - Persantine retard Toviaz - Omic Ocas Voltaren retard - Brufen retard - Contramal retard - Contramal uno MS Contin - Oxycontin Xanax retard - Seroquel XR - Redomex diffucaps - Anafranil retard Wellbutrin XR - Efexor exel - Prolopa HBS Depakine Chrono - Tegretol cr - Reminyl retard Unidiamicron Augmentin retard
CONCLUSIES Volgende geneesmiddelen mogen niet geplet worden : • Omhulling beschermt tegen inactivatie door maagzuur Nexiam – Dakar - Omeprazole Mylan - Pantomed - Creon (forte)
• Omhulling zorgt voor gecontroleerde vrijstelling in de darm Colitofalk – Salazopyrine - Pentasa
• Omhulling beschermt maagwand tegen etsende werking Asaflow
• Geneesmiddel is toxisch voor bereider Ledertrexate , leukeran
CONCLUSIES Volgende geneesmiddelen mogen niet geplet worden • wegens etsend effect op slokdarm (enkel pletten voor via sonde ) Fosamax - Fosavance - Actonel
Volgende geneesmiddelen niet tesamen met sondevoeding Ciproxine , Avelox L-thyroxine, ijzer , bisfosfonaten (vb. Fosamax )
Quiz Patient heeft slikproblemen en neemt Keppra compr 500 mg 2 x 1/dag L-thyroxine® compr 125 µg 1 compr/dag Pantomed® co 40 mg 1 compr/dag Dafalgan® 1 gram 4x/dag Amlor® 10 mg caps 1x /dag
Quiz
Quiz 20- jarige patiente ligt op I-dienst • diagnose : polytrauma, epilepsie • interventie: orthopedische chirurgie • R/ Depakine 500 mg 3 x/dag
Welke vragen moet ik stellen bij dit voorschrift?
Quiz • Mr. AK, 22 yrs • RTA, severe head injury, stent • R/ Phenytoin – seizure prophylaxis Ciprofloxacin – Pseudomonas aeruginosa infection Efient compr – anti-platelet
BUT enteral feeding for 20/24 hrs
