SOLUSI UNTUK MENINGKATKAN INTEGRITAS DAN AKUNTABILITAS LAYANAN KLAIM BPJS KESEHATAN DI INDONESIA Ditulis oleh :
Ajeng Paramuditha, Cut Reska, Gracia Rebeca, Indah Prilina, Nathannya Prameswari, Retno Ayu, Veronica.
Abstrak Kesehatan adalah unsur dan merupakan elemen konstitutif dari kehidupan seseorang. Kesehatan sebagai hak asasi telahmenjadi kebutuhan mendasar dan tentunya menjadi kewajiban negara dalam upaya pemenuhannya. Pelayanan publik di Indonesia salah satunya dalam bidang kesehatan ialah program BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial). Layanan kesehatan BPJS dibuat, karena ini merupakan public needs yang harus dipenuhi oleh pemerintah dalam menanggulangi permasalahan kesehatan terutama pada kalangan menengah ke bawah. Harapan dari layanan ini adalah untuk mengurangi beban masalah masyarakat indonesia yang kurang mampu agar dapat berobat dengan semestinya. Namun masih ada sebagian oknum yang memanfaatkan kesempatan ini untuk melakukan tindakan korupsi/fraud karena kurangnya atau tidak ada pengawasan terhadap integritas dan akuntabilitas layanan klaim BPJS. Setiap orang mempunyai hak yang sama untuk memperoleh akses pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan terjangkau (UU No. 36/2009). Kesehatan merupakan komponen penting dalam kesejahteraan, maka negara harus menjamin agar penduduknya dapat hidup sehat dan produktif (Samuelson, 2003). Landasan awal pembentukan BPJS terdapat dalam UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Dalam pembukaan UUD 1945 diamanatkan bahwa tujuan negara adalah untuk meningkatkan kesejahteraan rakyat. Hal inilah yang menjadi dasar dibentuknya BPJS. Dalam semua jenis pelayanan publik pasti memiliki masalah masing masing, seperti halnya pada kasus yang akan kita bahas nanti mengenai korupsi dana BPJS kesehatan di Indonesia yang dilakukan dengan cara memanipulasi biaya yang diklaim yang dilakukan oleh
tenaga medis dan penguna BPJS itu sendiri, yang disebabkan oleh kurangnya atau tidak ada pengawasan terhadap integritas dan akuntabilitas layanan klaim BPJS. Tindakan korupsi tersebut dapat berupa, mengubah tanggal, mengubah lama pengobatan menjadi lebih panjang dan menaikan harga yang seharusnya menjadi lebih tinggi. Dalam banyak kasus, berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Shahriari (2001), Fraud dalam layanan kesehatan terjadi karena: (1) tenaga medis bergaji rendah, (2) adanya ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan dan beban layanan kesehatan, (3) penyedia layanan tidak memberi insentif yang memadai, (4) kekurangan pasokan peralatan medis, (5) inefisiensi dalam sistem, (6) kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan, dan (7) faktor budaya. Banyak aktor yang dapat terlibat dalam terjadinya Fraud layanan kesehatan. Di Indonesia, aktor-aktor potensial Fraud yang disebut dalam Permenkes No. 36 tahun 2015, adalah peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, dan/atau penyedia obat dan alat kesehatan. Dalam menanggulangi adanya korupsi di lembaga BPJS Kesehatan yaitu dengan adanya e-Government, dengan demikian maka manipulasi klaim akan dapat diatasi. e-government dapat menjadi pemantau jalannya proses klaim BPJS Kesehatan, karena semua sudah terintegrasi dengan sistem, jadi sistem ini memiliki daya akuntabilitas yang cukup tinggi untuk mengatasi masalah ini. Adanya sistem ini juga mempermudah untuk membandingkan data dari rumah sakit/ klinik terkait dengan data klaim yang diajukan ke BPJS Menurut World Bank, Electronic Government adalah penggunaan teknologi informasi oleh aparat pemerintah yang mampu meningkatkan hubungan dengan warga Negara, pelaku bisnis dan dengan sesama pemerintah. Adapun menurut Keppres No 20 tahun 2006, Electronic Government adalah pemanfaatan teknologi informasi dan komunikasi dalam proses pemerintahan untuk meningkatkan efisiensi, efektifitas, transparansi, dan akuntabilitas pelenyenggaraan pemerintahan. Oleh sebab itu pelayanan publik sangat penting, khusunya di Indonesia. Tanpa adanya pelayanan publik yang baik dan memadai, jalannya proses pelayanan publik di Indonesia tidak akan berlangsung dengan baik, seperti dengan adanya layanan kesehatan untuk mengurangi masalah sosial, baik kesehatan ataupun kemiskinan. Permasalahan Berdasarkan latar belakang tersebut, maka masalah yang diangkat ialah, bagaimana proses klaim dalam layanan BPJS kesehatan, mengapa bisa terjadi korupsi dan bagaimana
cara mengatasinya pada layanan BPJS kesehatan. Analisis ini dilakukan untuk mengetahui lebih detail mengenai peran e-Government dalam mengatasi korupsi yang terjadi di BPJS kesehatan.
Analisis I.
Peran E-Government
E-gov memberikan peluang baru untuk meningkatkan kualitas pemerintahan, dengan cara ditingkatkannya efisiensi, layanan-layanan baru, peningkatan partisipasi warga dan adanya suatu peningkatan terhadap global information infrastructure. Kendati demikian, e-gov bukan berarti mengganti cara pemerintah dalam berhubungan dengan masyarakat. Dalam konsep egov, masyarakat masih bisa berhubungan dengan pos-pos pelayanan, berbicara melalui telepon untuk mendapatkan pelayanan pemerintah, atau mengirim surat. Jadi, e-gov sesuai dengan fungsinya, adalah penggunaan teknologi informasi yang dapat meningkatkan hubungan antara pemerintah dan pihak-pihak lain. Kesimpulannya e-gov adalah upaya untuk mengembang-kan penyelenggaraan kepemerintahan yang ber-basis (menggunakan) elektronik dalam rangka meningkatkan kualitas layanan publik secara efektif dan efisien. Dengan demikian e-gov akan meningkatkan kualitas pelayanan informasi publik sebagai jalan untuk mewujudkan good government. Melalui e-Government, pelayanan pemerintah akan berlangsung secara transparan, dapat dilacak prosesnya, sehingga dapat dianggap akuntabel. Unsur penyimpangan dapat dihindarkan dan pelayanan dapat diberikan secara efektif dan efisien.
II.
Analisis Kaitan dengan Pelayanan Publik
Gambar1 Lambang BPJS Kesehatan
Visi BPJS Kesehatan:
Paling lambat 1 Januari 2019, seluruh penduduk Indonesia memiliki jaminan kesehatan nasional untuk memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatannya yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan yang handal, unggul dan terpercaya.
Misi BPJS Kesehatan :
1. Membangun kemitraan strategis dengan berbagai lembaga dan mendorong partisipasi masyarakat dalam perluasan kepesertaan BPJS 2. Menjalankan dan memantapkan sistem jaminan pelayanan kesehatan yang efektif, efisien dan bermutu kepada peserta melalui kemitraan yang optimal dengan fasilitas kesehatan. 3. Mengoptimalkan pengelolaan dana program jaminan sosial dan dana BPJS Kesehatan secara efektif, efisien, transparan dan akuntabel untuk mendukung kesinambungan program. 4. Membangun BPJS Kesehatan yang efektif berlandaskan prinsip-prinsip tata kelola organisasi yang baik dan meningkatkan kompetensi pegawai untuk mencapai kinerja unggul. 5. Mengimplementasikan dan mengembangkan sistem perencanaan dan evaluasi, kajian, manajemen mutu dan manajemen risiko atas seluruh operasionalisasi BPJS Kesehatan. 6. Mengembangkan dan memantapkan teknologi informasi dan komunikasi untuk mendukung operasionalisasi BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan terus melakukan penyempurnaan sistem, teknis kepesertaan, dan juga sarana dan prasarana yang dibutuhkan untuk menjalankan BPJS Kesehatan. Sebagai salah satu bentuk sarana informasi, penerapan ilmu Sistem Informasi Manajemen akan sangat membantu proses berjalannya BPJS Kesehatan. Penerapan komputerisasi dan media online sangat dibutuhkan untuk mendukung sistem informasi yang baik. Hal ini dikarenakan kepesertaan yang jumlahnya mencakup seluruh masyarakat Indonesia, dan dibutuhkan adanya sebuah sistem yang mengkoordinasi jalannya alur informasi.
Jenis Layanan
BPJS Kesehatan (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan) merupakan Badan Usaha Milik Negara yang ditugaskan khusus oleh pemerintah untuk menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia, terutama untuk Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun PNS dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan Badan Usaha lainnya ataupun rakyat biasa. BPJS Kesehatan bersama BPJS Ketenagakerjaan (dahulu bernama Jamsostek) merupakan program pemerintah dalam kesatuan BPJS yang diresmikan pada tanggal 31 Desember 2013.
Untuk BPJS Kesehatan mulai beroperasi sejak tanggal 1 Januari 2014, sedangkan BPJS Ketenagakerjaan mulai beroperasi sejak 1 Juli 2014.
Gambar 2 Kartu pengguna BPJS
Struktur dan Prosedur Layanan
1. Pasal 14 ayat (1) “Pelayanan kesehatan bagi Peserta dilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis dimulai dari Fasilitas Kesehatan tingkat pertama” 2. Pasal 15 ayat (2) dan ayat (3) : “Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama”.
Gambar 3 Prosedur pelayanan
Pelayanan Kesehatan tingkat pertama diberikan oleh Puskesmas/ Klinik / Dokter Keluarga yang dipilih peserta saat pendaftaran.Apabila tidak bisa ditangani akan diberikan rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.
Pelayanan Kesehatan tingkat kedua yaitu pelayanan yang diberikan oleh dokter spesialis di RS Kelas D dan C, pelayanan kesehatan tingkat ketiga yaitu pelayanan yang diberikan oleh dokter spesialis dan subspesialis (RS Kelas B dan A).
Gambar 4 Aktivitas kantor BPJS Kesehatan
Gambar 5 Sistem rujukan diwajibkan bagi pasien yang merupakan peserta jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial dan pemberi pelayanan kesehatan, hal ini sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan pada Pasal 5 ayat (1). Dalam keadaan emergency (gawat darurat) peserta dapat langsung ke UGD Rumah Sakit yang bekerja sama. Untuk informasi pelayanan di Rumah Sakit, peserta dapat menghubungi petugas di BPJS Kesehatan Center.
Peran Pengelola Pelayanan Publik (Stakeholders)
Peranan salah satu stakeholder dari BPJS yaitu Kementerian Kesehatan, yaitu monitoring dengan pendekatan berbagai aspek dalam penyelenggaraan jaminan kesehatan yang meliputi; Aspek Kepesertaan, Aspek Pelayanan Kesehatan, Aspek Pembiayaan, Aspek Organisasi dan
Manajemen. Dan dengan Pemerintah Daerah seperti kerjasama dengan 235 Pelayanan Satu Pintu Terpadu (PSPT) di seluruh Indonesia.
Mengapa bisa terjadi korupsi pada layanan BPJS kesehatan ?
Korupsi (Corruption). Jenis Fraud ini yang paling sulit dideteksi karena menyangkut kerja sama dengan pihak lain seperti suap dan korupsi, di mana hal ini merupakan jenis yang terbanyak terjadi di negara-negara berkembang yang penegakan hukumnya lemah dan masih kurang kesadaran akan tata kelola yang baik sehingga faktor integritasnya masih dipertanyakan. Fraud jenis ini sering kali tidak dapat dideteksi karena para pihak yang bekerja sama menikmati keuntungan (simbiosis mutualisma). Termasuk didalamnya adalah penyalahgunaan wewenang/konflik kepentingan (conflict of interest), penyuapan (bribery), penerimaan yang tidak sah/illegal (illegal gratuities), dan pemerasan secara ekonomi (economic extortion). Secara umum, menurut Cressey (1973), terdapat 3 faktor yang pasti muncul bersamaan ketika seseorang melakukan Fraud. Pertama adalah tekanan yang merupakan faktor pertama yang memotivasi seseorang melakukan tindak kriminal Fraud. Kedua adalah kesempatan yaitu situasi yang memungkinkan tindakan kriminal dilakukan. Ketiga adalah rasionalisasi, yaitu pembenaran atas tindakan kriminal yang dilakukan. Dalam banyak kasus, berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Shahriari (2001), Fraud dalam layanan kesehatan terjadi karena: (1) tenaga medis bergaji rendah, (2) adanya ketidak seimbangan antara sistem layanan kesehatan dan beban layanan kesehatan, (3) penyedia layanan tidak memberi insentif yang memadai, (4) kekurangan pasokan peralatan medis, (5) in-efisiensi dalam sistem, (6) kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan, dan (7) faktor budaya. “Ketidak nyamanan” dalam sistem kesehatan menyebabkan berbagai pihak melakukan upaya “penyelamatan diri” untuk bertahan hidup selama berpartisipasi dalam program BPJS Kesehatan. Dokter maupun rumah sakit dapat melakukan coping strategy sebagai langkah untuk menutupi kekurangan mereka atau paling tidak memang bertujuan mencari keuntungan meskipun dari sesuatu yang illegal (Lerberghe et al. 2002). Mekanisme koping ini hadir ketika sistem pengawasan lemah dan tidak mampu menutupi peluang oknum untuk
melakukan Fraud. Oknum tentu akan terus menerus melakukan kecurangan ini sepanjang mereka masih bisa menikmati keuntungan dengan kesempatan yang selalu terbuka untuk melakukan kecurangan (Ferrinho et al. 2004). III.
Analisis Kaitan dengan E-Government Penerapan TIK Pada Layanan BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan terus melakukan penyempurnaan sistem, teknis kepesertaan, dan juga sarana dan prasarana yang dibutuhkan untuk menjalankan BPJS Kesehatan. Sebagai salah satu bentuk sarana informasi, penerapan ilmu Sistem Informasi Manajemen akan sangat membantu proses berjalannya BPJS Kesehatan. Penerapan komputerisasi dan media online sangat dibutuhkan untuk mendukung sistem informasi yang baik. Dikarenakan jumlah peserta jaminan yang besar (seluruh penduduk Indonesia) maka penggunaan sistem kepesertaan berbasis komputer dan online menjadi sebuah kebutuhan. Diperlukan database yang dapat diakses oleh siapapun, di manapun, dan kapanpun saat dibutuhkan. Database diperlukan untuk mendukung salah satu sifat dari BPJS Kesehatan, yaitu sifat portabilitas kepesertaan. Langkah ini juga diharapkan dapat mengurangi kemungkinan terjadinya kepesertaan ganda.
Tata Kelola TIK pada BPJS Kesehatan
BPJS menerapkan monitoring dan evaluasi pada sistemnya. Monitoring dan evaluasi diperlukan terhadap aplikasi INA-CBGs di PPK. Hal ini dikarenakan INA-CBGs masih memiliki kekurangan yaitu rawan fraud oleh PPK. Monitoring dapat dilakukan mulai dari pengadaan pelatihan terkait penggunaan aplikasi INA-CBGs yang baik dan benar sampai inspeksi mendadak yang dilakukan secara randomisasi.
Tata Kelola Internet (Alur Informasi) pada BPJS Kesehatan Melihat besarnya kepesertaan BPJS Kesehatan, dibutuhkan adanya sebuah media yang
menjadi sumber alur informasi terpusat mengenai BPJS Kesehatan. Melihat sisi efektifitas dan efisiensi, akan lebih baik bila alur informasi ini dilakukan secara terpusat dan dapat diakses seluruh penduduk melalui internet, dan sudah terintegrasi dengan faskes BPJS. Integritas dalam hal ini adalah suatu kondisi yang mendukung terwujudnya tujuan institusi/sistem serta mendorong terwujudnya good governance dalam institusi/sistem tersebut. Integritas dalam hal ini diasosisasikan sebagai kemampuan (power atau ability) untuk terwujudnya sesuatu, termasuk terwujudnya good governance dan tujuan institusi. Sedangkan akuntabilitas adalah bagaimana sistem/institusi melakukan respons yang menyatakan pertanggungjawabannya kepada pihak pemberi mandat. Dalam hal ini
akuntabilitas diasosiasikan sebagai suatu tindakan untuk mewujudkan pertanggung jawabannya. Kekuatan dan tindakan dari institusi/sistem implementasi program bantuan sosial tersebut yang akan diukur dalam audit sosial ini. Dari konsep yang secara komprehensif telah diketahui di atas maka diketahui beberapa manfaat dari pelaksanaan e-government dalam menjamin klaim BPJS antara lain : a.
Memperbaiki
kualitas
pelayanan
pemerintah
kepada
para
stakeholder-nya
(masyarakat, kalangan bisnis, dan industri) terutama dalam hal kinerja efektivitas dan efisiensi di berbagai bidang kehidupan bernegara. b.
Meningkatkan transparansi, kontrol, dan akuntabilitas penyelenggaraan pemerintahan
dalam rangka penerapan konsep Good Corporate Governance untuk menjamin klaim BPJS. c.
Mengurangi secara signifikan total biaya administrasi, relasi, dan interaksi yang
dikeluarkan pemerintah maupun stakeholder nya untuk keperluan aktivitas sehari-hari. d.
Memberikan
peluang
bagi
pemerintah
untuk
mendapatkan
sumber-sumber
pendapatan baru melalui interaksinya dengan pihak-pihak yang berkepentingan. e.
Menciptakan suatu lingkungan masyarakat baru yang dapat secara cepat dan tepat
menjawab berbagai permasalahan yang dihadapi sejalan dengan berbagai perubahan global dan trend yang ada. f.
Memberdayakan masyarakat dan pihak-pihak lain sebagai mitra pemerintah dalam
proses pengambilan berbagai kebijakan publik secara merata dan demokratis. g.
Menciptakan masyarakat berbasis komunitas informasi yang lebih berkualitas (
indrajid, 2005, 4 ). Sumber buku: (indrajit, Richardus E., 2002, Electronic Government, Penerbit Andi, Yogyakarta).
Kesimpulan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial atau disngkat BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial. Pada jaman sekarang ini penerapan ilmu Sistem Informasi Manajemen akan sangat membantu proses berjalannya BPJS Kesehatan. Penerapan komputerisasi dan media online sangat dibutuhkan untuk mendukung sistem informasi yang baik. Sistem akan lebih transparan dan mengurangi beberapa kemungkinan negatif. pelayanan BPJS
juga membantu untuk menjamin
akuntabilitas yaitu bagaimana sistem/institusi melakukan respons yang menyatakan pertanggungjawabannya kepada pihak pemberi mandat. Namun sayangnya, sekarang ini potensi fraud dalam layanan kesehatan masih sering nampak di Insonesia. Ada beberapa kasus kasus yang muncul beberapa saat terakhir. Potensi
ini muncul karena beberapa faktor yaitu, adanya tekanan dari sistem pembiayaan yang baru berlaku di Indonesia juga adanya kesempatan karena minimnya pengawasan dan faktor yang paling utama ialah adanya pembenaran saat melakukan tindakan ini. Potensi fraud muncul dari berbagai faktor internal maupun eksternal dalam pelayanan kesehatan yang disebabkan oleh sistem pengawasan dan sistem deteksi yang digunakan masih sangat sederhana. Walaupun sudah mulai diantisipasi dengan adanya sistem pengendalian fraud layanan kesehatan, namun masih perlu diiringi dengan berbagai kegiatan dan instrumen detail untuk pencegahan, deteksi, dan penindakan. Berdasarkan beberapa kasus yang terjadi yang menyebabkan adanya kasus fraud, maka ada beberapa solusi berbasis e-goverment yang dapat diambil untuk mengatasi masalah ini yaitu dengan memperbaiki sistem yang mengintegrasikan data dari internal fasilitas kesehatan BPJS (para faskes, yaitu rumah sakit/klinik/dll yang bekerjasama dengan BPJS) agar dapat dibandingkan dengan data klaim yang diajukan ke BPJS, membuat sistem yang secara otomatis mencatat tanggal pasien masuk dan keluar sehingga lama pengobatan tidak bisa dimanipulasi, menggabungkan semua jenis pengobatan dan tindakan medis ke databse inventory faskes sehingga bisa di track jumlah penggunaan obatnya untuk menghindari manipulasi data, data resep hanya bisa dikeluarkan jika ada inputan tindakan dari dokter/perawat dan biaya invoice dapat keluar jika semua proses tersebut sudah keluar, semua sistem yang transparan ini dibuat guna meminimalisir adanya kasus fraud atau kecurangan yang dapat merugikan semua pihak.
Saran Sustainabilitas program atau bahwa program jaminan sosial harus berkelanjutan selama negara ini ada, oleh karena itu harus dikelola secara prudent, efisien dengan tetap mengacu pada sistem yang ada. Jika semua proses tersistem dengan baik maka tindakantindakan kecurangan akan sulit terjadi, dengan memberlakukan sanksi yang tegas kepada para faskes, para faskes akan takut melakukan tindakan-tindakan kecurangan tersebut karena semua sistem kerja secara tidak langsung sudah terekam otomatis dan terawasi. Dibutuhkan juga integritas dan penawasan ketat dari tim pengawas fraud dan stakeholdersnya agar tindak kecurangan pengajuan klaim dapat diatasi. Semua hal itu dapat diwujudkan jika adanya kemauan dan dengan dukungan dari berbagai pihak yang ada.
Daftar Pustaka
Rachmawati.
2016.
Bidik
Dugaan
Korupsi
Dana
BPJS.
http://www.radarpekalongan.com/60121/bidik-dugaan-korupsi-dana-bpjs-kesehatan/. (diakses 3 Desember 2016) Suparno. 2016. BPJS Kesehatan. https://bpjs-kesehatan.go.id/.(diakses 3 Desember 2016) Harianty.2016.http://www.diskes.jabarprov.go.id/dmdocuments/ef0a4ff15ad2d2fe231 16209f2c4bb16.pdf. (diunduh 12 Desember 2016) Kumorotomo, 2006. “Pelayanan Yang Akuntabel dan Bebas Dari KKN “ Mewujudkan Good Governance Melalui Pelayanan Publik. Gadjah Mada University Press. Yogyakarta, hal 126 KepMenPAN No.63/KEP/M.PAN/2003 tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik Dwiyanto, A. 2006. “Mengapa Pelayanan Publik?”Mewujudkan Good Governance Melalui Pelayanan Publik. Gadjah Mada Uuniversity Press. Yogjakarta. Hal 21-24 Agus, E. 2004. Mewujudkan Good Governance Melalui Pelayanan Publik. Yogjakarta. Gadjah Mada University Press. Surjadi, H. 2008. Buku Pengembangangan Kinerja Pelayanan Publik Oleh Indrajit. Richardus E. 2002. Electronic Government. Penerbit: Andi. Yogyakarta.
