SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA ORLOVÁ příspěvková organizace Adamusova 1269, 735 14 Orlová-Lutyně
Standard č. 5
Individuální plánování
Cílem zařízení je efektivní a kvalitní práce s uživateli. Tento cíl je naplňován prostřednictvím jasných plánů služby pro jednotlivé uživatele. Individuální plánování služby umožní nalezení výhodnějšího řešení nepříznivé sociální situace uživatele. Plánování sociální služby stanovuje zákon proto, aby byly zohledněny osobní představy a potřeby uživatelů sociální služby a aby jim služby umožňovaly vést běžný způsob života. Na individuálním plánování se podílí uživatelé, klíčoví pracovníci, tým pracovníků, popř. rodinní příslušníci uživatelů, přátelé a známí uživatelů. 1. KLÍČOVÝ PRACOVNÍK Plánování a průběh služby pro jednotlivé uživatele koordinuje klíčový pracovník. Ten dále zodpovídá za realizaci plánů, je pověřen prováděním záznamů a vyhodnocením stanovených cílů uživatele. Předpokladem je zaškolení do metod individuálního plánování. Klíčovým pracovníkem je zaměstnanec úseku a je přidělen uživateli po adaptační fázi. Během adaptační fáze je klíčovým pracovníkem pracovník chráněného bydlení v ranní směně. Pokud dojde k nevhodnému výběru klíčového pracovníka pro uživatele a naopak, má možnost uživatel požádat o změnu svého klíčového pracovníka. Tato skutečnost je projednána s vedoucí úseku. Jeden klíčový pracovník je pro 3-4 uživatele. Uživatel má možnost si zvolit klíčového pracovníka sám pokud je to možné je mu vyhověno. (omezení je v případě velkého počtu uživatelů na klíč. Pracovníka). Klíč. pracovník je vybrán dle své odbornosti nebo i vzájemných sympatií či nesympatií s uživatelem. V případě požadavku na změnu ze strany klíčového pracovníka je tato skutečnost také projednána za přítomnosti vedoucí úseku. Provedení změny klíčového pracovníka je možno maximálně jedenkrát za 3 měsíce. Klíčový pracovník: - seznamuje uživatele s možnostmi služby, vyjednává rozsah podpory či péče, ptá se uživatele, co potřebuje, proč do zařízení přišel (viz I. fáze) - podporuje uživatele ve formulování jeho potřeb, přání (osobních cílů) a priorit. Na základě toho zpracovává ve spolupráci s uživatelem individuální plán, v němž zohledňuje jeho zájmy, přání, požadavky, možnosti, schopnosti a využití vnitřních zdrojů k dosažení cílů, - zpracuje s uživatelem dotazník Informace o uživateli - projednává plán služby v týmu, zajišťuje jeho realizaci prostřednictvím koordinace týmu, - monitoruje průběh služby, zaznamenává průběh poskytování individuálních služeb, včetně termínů a způsobů plnění, - ověřuje spokojenost uživatele, event. domlouvá jiná řešení, - zodpovídá za realizaci individuálního plánu, - spolu s uživatelem hodnotí plnění individuálního plánu služby. 2. PLÁNOVÁNÍ POSKYTOVANÝCH SLUŽEB Individuální plán Individuální plán slouží k podpoře uživatele, aby si uvědomil a formuloval svá přání a potřeby. Popisuje, jakou podporu od nás uživatel potřebuje, v čem je soběstačný, co se potřebuje naučit k tomu, aby mohl být samostatný, nebo není-li samostatný, v čem s námi může spolupracovat. Plán směřuje k soběstačnosti uživatele a podporuje ho v možnosti žít běžným způsobem života. Individuální cíle jsou v souladu s cílem naší služby viz st. č. 1
Osobní plán uživatele obsahuje konkrétní kroky, které směřují k naplnění stanovených osobních cílů uživatele. Tyto osobní cíle a postupy jejich naplňování jsou stanoveny a aktualizovány společně s uživatelem. Individuální plán zpracovává klíčový pracovník ve spolupráci s uživatelem. Individuální plán uživatele je součástí osobní dokumentace uživatele, do které může uživatel, nebo osoby jím označené nahlédnout. Uživatel nebo osoby jim označené jsou o této možnosti informovány. Individuální plán uživatele je pravidelně vyhodnocován a aktualizován dle potřeb uživatele (např. v době adaptace, při změnách zdravotního stavu, apod.) vždy v přítomnosti uživatele. Změny v individuálním plánu jsou písemně zaznamenány. Za zpracování individuálního plánu uživatele je odpovědný klíčový pracovník, který je stanoven po dohodě s uživatelem. Pracovník s uživatelem srozumitelně komunikuje a odpovídá za sdílení důležitých informací ostatním pracovníkům. (viz zásady rozhovoru II. fáze) Základní struktura individuálního plánu služby (dle formuláře): osobní údaje o uživateli, jméno klíčového pracovníka, osobní cíl – přání - potřeba uživatele, doba jeho dosažení, nabídnutá a dojednaná podpora, popř. postup, datum vytvoření a termín hodnocení plánu – plánovaný termín dalšího setkání, Dle charakteru cíle je určován dlouhodobý individuální plán, k jehož splnění jsou nutné dílčí kroky,se sjednává přibližně jednou ročně. Individuální plán se vyhodnocuje 1x za 3 měsíce. Individuální plán se tvoří od počátku adaptace a vychází z fáze jednání se zájemcem o službu – obecný cíl – představa proč žádá o poskytnutí sociální služby. Fáze sestavování individuálního plánu: I. FÁZE 1) Klíčový pracovník na ranní směně je v kontaktu s uživatelem již od počátku jeho aktivit spojených s pobytem na chráněném bydlení, to je přijetí uživatele do zařízení. Kdy dochází k seznámení uživatele a klíčového pracovníka. Klíčový pracovník se představí uživateli, seznámí ho se základními informacemi o zařízení: domácí řád chod zařízení zaměstnanci a uživatelé okolí zařízení aktivizační činnosti Seznámí ho se službami a vysvětlí mu funkci klíčového pracovníka v zařízení. Získává informace z fáze jednání se zájemcem od sociálního pracovníka. Povinností klíčového pracovníka, je během adaptačního procesu uživatele ( 2 měsíce), intenzivně spolupracovat s uživatelem, pomáhat mu se zorientovat a přizpůsobit se novému prostředí. 2) Během adaptačního období je úkolem klíčového pracovníka získat co nejvíce potřebných informací o uživateli z nejrůznějších zdrojů (sociální pracovník, aktivizační pracovník, rodina, známí, samotný uživatel, apod.). jak tráví den
s kým se stýká v jakém prostředí žil jaké činnosti dělal během dne co umí a co mu dělá radost s čím má problém má nějaké potřeby, které vyžadují péči odborníka (např. lékaře, psychologa, psychiatra, sociálního pracovníka, apod.)
Klíčový pracovník si všímá následujících adaptačních schopností uživatele v několika základních oblastech a tyto informace zapisuje do dotazníku informace o uživateli: a) Komunikace: schopnost pochopit a vyjádřit informaci pomocí symbolického chování (tj. mluvené slovo, psané slovo, grafické symboly, znaková řeč) nebo nesymbolické chování (výraz tváře, pohyby těla, gesta, dotyky); schopnost pochopit nebo přijmout, či vyjádřit požadavek, pocit, pozdrav, připomínku, protest, odmítnutí, či souhlas aj.; schopnost či možnost dorozumět se s okolním světem; vzájemné dorozumívání a komunikace uvnitř kolektivu. Např. pokud chce být uživatel více v kontaktu s rodinou – udržení psaného písma (3x ročně napsat rodině pohled). b) Sebeobsluha: potřeby, schopnost a míra zvládnou samostatně či s dopomocí, asistencí, podporou nebo bez nich základní úkony sebeobsluhy jako jsou: příprava jídla, oblékání, hygiena, péče o vzhled, upravenost apod. c) Péče o domácnost: schopnost zvládnout základní domácí práce, jako jsou: péče o oblečení, úklid, jednoduchá správa majetku, příprava jídla a vaření, nakupování, bezpečnost v domácnosti, rozvržení dne, péče o osobní věci, hospodaření s penězi, úklid, ovládání spotřebičů, atd. d) Sociální oblast: schopnosti spojené se sociální výměnou s ostatními lidmi včetně zahájení, udržení a ukončení interakce; rozpoznání nálad; poskytování pozitivní a negativní zpětné vazby; sebeovládání; uvědomování si jiných osob a jejich přijetí; schopnost utváření a udržování přátelství; navazování a udržení mezilidských vztahů, lásky; vyrovnání se s požadavky jiných; schopnost volby, sdílení, rozeznání a vyjádření nálad; sebeovládání; pochopení pojmů jako spravedlnost, poctivost aj. e) Používání obecních zdrojů: doprava v obci; nákup potravin a jiné nakupování; nákup komunálních služeb (opravny, pošta, obecní úřad, lékař, zubař, aj.); návštěva knihovny; parku, kostela, divadla; přecházení místních komunikací, ad. f) Sebeusměrňování: dovednosti spojené se svobodnou volbou, nebo-li rozhodování o věcech vlastního života; učení a vytváření rozvrhu činností a osobních zájmů; zahájení činnosti a chování přiměřené prostředí, kde se člověk nachází; dovednost přizpůsobit se okolnostem, rozvrhu a osobním zájmům; zvládnutí úkolu; nalezení a přivolání pomoci; řešení problémů ve známých i neznámých situacích. g) Zdraví a bezpečnost: dovednosti při péči o vlastní zdraví; rozpoznání nemoci, léčba a prevence nemoci; základy první pomoci; sexualita a záležitosti s ní spojené; fyzická kondice; základní záležitosti osobní bezpečnosti (pravidla v dopravě, bezpečnostní pásy, přecházení ulice, aj.); jednání s neznámými a zvláštními lidmi; hledání pomoci; pravidelné lékařské prohlídky; schopnost rozpoznat nebezpečí; práce s telefonem. h) Použitelnost vědomostí: poznávací schopnosti a schopnosti spojené s uplatněním v životě (psaní, čtení, apod.); vědomosti o vlastním okolí, zdraví, rodině, společnosti, atd. i) Volný čas: rozvíjení zájmů a zálib podle vlastní svobodné volby s respektem ke zvyklostem, apod.
3) U uživatelů, kteří jsou u nás již delší dobu je získávání těchto informací snadnější, neboť tyto uživatel již známe, známe jejich záliby, zájmy, víme co od služby očekávají, co by chtěli změnit, apod. Získané informace klíčový pracovník zaznamená do formuláře „Informace o uživateli“ II. FÁZE Poskytované služby musí být plánovány s uživatelem. Prioritou poskytovatele je podpořit uživatele, aby si osobní cíle stanovil sám. 1) Rozhovor Během rozhovoru zjišťuje klíčový pracovník další informace o uživateli. Během rozhovoru by měl klíčový pracovník dbát na určité zásady vedení rozhovoru: vytvoření příjemné atmosféry při rozhovoru dodržování určité vzdálenosti a ostatních neverbálních aspektů při komunikaci klíčový pracovník mluví pomalu, zřetelně a srozumitelně vzhledem k uživateli ujišťování zda si s uživatelem navzájem porozuměli dostatečné poskytnutí zpětné vazby Rozhovor klíčový pracovník otevírá tím, že uživatele vyzve k tomu, aby hovořil o svých přáních a potřebách. Dále klíčový pracovník zjišťuje o uživateli: co je pro něj důležité co by chtěl do budoucna co by si na svém životě přál změnit s čím je spokojený a co by měnit nechtěl společně uvažují nad tím, jak je to reálné a jak mu v tom může pomoci Aby uživatel nebyl pouhým příjemcem péče, osobou závislou na pomoci ostatních při dosahování svých cílů, směruje pracovník svou podporu k tomu, aby podporoval uživatele v jeho motivaci pro dosažení cíle, ale zároveň jej podporoval ve formulování strategie, pomoci které svého cíle dosáhne nejsamostatněji. Při stanovení individuálního plánu je třeba dbát základních zásad: - zaměřit se na přednosti, zájmy a talent uživatele, - zdůrazňovat aktivitu uživatele a jeho účast na plánování, - brát uživatele jako rovnocenného partnera, - naplánovaný cíl musí být především cílem uživatele, - podporovat definování neomezených představ o způsobu života, který by uživatel chtěl vést. Stanovit si cíle: cíl obecný - v rámci jednání se zájemcem o službu cíl dlouhodobý – stanoví se dílčí kroky cíl krátkodobý Dobře formulovaný osobní cíl by měl splňovat tato kritéria: je pro uživatele významný je dosažitelný v představitelné době je konkrétní a zaměřený na jednání je realistický postupuje krok po kroku podporuje úsilí uživatele
V následující etapě rozhovoru pracovník případně doplní aktivitu uživatele vlastním návrhem podpory. K tomu by mělo dojít pouze v případě, kdy na to uživatel již sám nestačí. (například doporučí uživateli, že se naučí …...) 2) Uživatel může své osobní cíle kdykoliv změnit, veškeré změny jsou zaznamenávány do osobního plánu. 3) Stanovený cíl je klíčovým pracovníkem za přítomnosti uživatele zaznamenán na formuláři „Individuální plánování“. Uživatel a osoby jím označené má možnost kdykoli do osobního plánu nahlédnout. 4) Pokud uživatel odmítne spolupracovat na tvorbě individuálního plánu, zapíše se tato skutečnost do formuláře ind. plánování. III. FÁZE 1) Po stanovení individuálního plánu uživatele klíčový pracovník zajistí setkání (popř. prostřednictvím svého nadřízeného) týmu pracovníků, kteří se budou podílet na realizaci stanovených cílů. Tato setkání se budou konat minimálně 1x za měsíc, dle potřeb častěji. Setkání se bude účastnit metodik ind. plánování. 2) Tým pracovníků na tomto setkání projedná stanovený cíl uživatele a jeho možnosti realizace, popřípadě, kdo a do jaké míry se na této realizaci bude podílet. IV. FÁZE - závěrečná 1) Osobní plán uživatele je pravidelně vyhodnocován, popř. aktualizován (např. v době adaptace, při změnách zdrav. stavu, apod.) vždy v přítomnosti uživatele. Změny v osobním plánu jsou písemně zaznamenávány. Průběžné vyhodnocení individuálního plánu je 1 x za minimálně 3 měsíce. Celkové vyhodnocení individuálního plánu 1 x ročně. 2) Pokud byly stanovené cíle naplněny a způsob podpory byl úspěšný, navrhne realizační tým společně s klíčovým pracovníkem a uživatelem další kroky rozvoje a je pokračováno v individuálním plánování. 3) Pokud byly cíle naplněny částečně nebo vůbec, jsou zaznamenány důvody nesplnění a realizační tým společně s uživatelem změní formy podpory k naplnění cílů nebo jsou hledány cíle nové. 4. REALIZAČNÍ TÝM Realizační tým pro naplnění cílů uživatele je vytvořen zejména z těchto pracovníků: klíčový pracovník, pečovatelky, sociální pracovnice, lze také přizvat externí služby (kadeřník, pedikér). 5. PŘÍPRAVA A VZDĚLÁVÁNÍ KLÍČOVÝCH PRACOVNÍKŮ Klíčoví pracovníci absolvují pravidelná školení a semináře. Externí školení jsou připravována vedoucí úseku. Interní semináře probíhají ve dvou úrovních, a to formou konzultací všech klíčových pracovníků s cílem rozšíření znalostí v dané oblasti (konají se 2x ročně) a konzultací za účasti klíčových pracovníků daného oddělení a dalších odpovědných pracovníků, na kterých probíhají rozbory individuálního plánování konkrétních uživatelů. Součástí toho metodického pokynu jsou: Seznam klíčových pracovníků Formulář Individuální plán Formulář informace o uživateli
