Sociální aspekty koktavosti z pohledu dítěte, dospělého a jejich okolí

t Masarykova univerzita Pedagogická fakulta KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY

Sociální aspekty koktavosti z pohledu dítěte, dospělého a jejich okolí Bakalářská práce

Vedoucí práce PhDr. Mgr. Barbora Bočková

Vypracovala Andrea Školná

Brno 2009

Prohlášení

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně za použití pramenů uvedených v seznamu literatury.

Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna studijním účelům.

Poděkování

Tímto bych ráda poděkovala PhDr. Mgr. Barboře Bočkové za odborné vedení při zpracování bakalářské práce a za cenné rady a připomínky, které mi byly poskytnuty.

OBSAH

4

OBSAH

ÚVOD........................................................................................................................................... 5

1.

Koktavost ........................................................................................................................... 6 1.1 Vymezení koktavosti .................................................................................................... 7 1.2 Etiologie ........................................................................................................................ 8 1.3 Symptomatologie ........................................................................................................ 10

2.

Diagnostika ...................................................................................................................... 14 2.1 Komplexní a diferenciální diagnostika ....................................................................... 14 2.2 Terapeutické metody a příklady terapií ...................................................................... 17 2.3 Sociální aspekty balbuties ........................................................................................... 21

3. Sociální aspekty koktavosti z pohledu dítěte, dospělého a jejich okolí ........................ 22 3.1 Cíle, metody výzkumného projektu a charakteristika výzkumného vzorku ............... 22 3.2 Vlastní výzkumné šetření ............................................................................................ 25 3.3 Závěry výzkumného šetření ........................................................................................ 36 Prognóza. Návrh na další postup intervence ............................................................................ 37

4. Závěr .................................................................................................................................... 38 Shrnutí ..................................................................................................................................... 39

Seznam literatury ................................................................................................................... 40

Přílohy ..................................................................................................................................... 41

ÚVOD

5 Pro svoji bakalářskou práci jsem si vybrala téma koktavost. Během mých studií jsem

se až překvapivě často setkávala se spolužáky, kteří se v řeči zadrhávali. Přítelkyně mi vyprávěla, že její problém začal po zažitém úleku v dětství. Její vada nijak výrazně neovlivňuje její život, takže neměla potřebu navštívit logopeda. Díky ní se však u mě projevil opravdový zájem o problematiku koktavosti. Toto téma jsem si vybrala i díky tomu, že nejsou přesně známy příčiny a snaha o nápravu se tak opírá většinou o zjištěné příznaky. Cílem mé práce je analyzovat koktavost vzhledem k výzkumnému vzorku, dále přiblížit průběh a dopad koktavosti u konkrétních osob. Chtěla bych se zaměřit na jejich vnímání vady, jak se postupem času měnil postoj ke koktavosti. Bakalářská práce je rozdělena na dvě části, teoretickou a výzkumnou. Teoretická část obsahuje dvě kapitoly, obsahově zaměřené na charakteristiku koktavosti, její příznaky, etiologii a diagnostiku. V druhé kapitole jsou uvedeny některé terapeutické postupy, na které jsem při studiu odborných publikacích nejčastěji narazila a teoretické podklady k výzkumné části. V poslední, třetí kapitole je prezentována praktický výzkum mé bakalářské práce, týkající se dopadů koktavosti na balbutiky. V závěru výzkumného šetření popisuji, zda se mi stanovená tvrzení potvrdili, či nikoli.

1. KOKTAVOST

6

1. Koktavost Zjednodušeně řečeno, balbutik je člověk, který má problémy s plynulostí ve svém řečovém projevu. To je ovšem jen jeden z mnoha dalších příznaků této narušené komunikační schopnosti, když nejlépe viditelný. Tato porucha má často negativní vliv na celou osobnost jedince, i na jeho školní, pracovní a sociální adaptaci (Škodová, Jedlička, 2003). Koktavost se vyskytuje ve všech věkových skupinách, nejčastěji podle Lechty (1995) vzniká v období 3 – 5 let. Koho však zařadit mezi balbutiky je velmi obtížné rozhodnutí. Dítě totiž při osvojování řeči prochází několika fázemi. Než projde od křiku, broukání, žvatlání, prvních vět až po souvislý mluvní projev, musí urazit dlouhou a náročnou cestu, při níž rozvíjí nejen svoje komunikační schopnosti, ale i další složky osobnostního vývoje (Peutelschmiedová, 1994). První úskalí v ontogenezi řeči začíná ve třetím až čtvrtém roce, tedy v době, kdy dítě obohacuje svoji slovní zásobu, rozvíjí svoje řečové dovednosti a začíná mluvit v souvislých větách. Dítě se snaží dostát úlohy komunikačního partnera, a ačkoliv nám toho chce hodně říci, jeho artikulační schopnosti nejsou ještě plně vyzrálé. Proto se může stát, že dítě bude zadrhávat, opakovat několikrát po sobě slabiky a slova, bude vytvářet a používat dětské zkomoleniny nebo nesprávně vyslovovat hlásky (Peutelschmiedová, 1994). Podle Lechty (2004) druhým kritickým obdobím bývá nástup do školy. Souvisí s tím mnoho významných změn, a pokud předtím dítě nenavštěvuje nějaké předškolní zařízení, bývá přechod mnohem složitější. Je po něm najednou vyžadována jakási odpovědnost, řád a samostatnost, vyvíjí se na něj určitý nátlak, na který každé dítě reaguje jiným způsobem. Rozlišit u dítěte v tak raném věku, jestli se jedná o vývojovou dysfluenci nebo koktavost, je velmi náročný úkol. Zmiňované projevy postupem času většinou samy vymizí a mluvený projev se celkově zkvalitní. Pokud však příznaky trvají i po ukončení vývoje řeči, tj. kolem šestého sedmého roku, je třeba si všímat dalších projevů dítěte (Peutelschmiedová, 1994).

1.1 VYMEZENÍ KOKTAVOSTI

7

1.1 Vymezení koktavosti V současné době je k dispozici množství pojetí koktavosti, většinou se liší autory publikací. Hlavním ukazatelem odlišujících se definic je především souhrn příznaků. Pro ilustraci uvedu alespoň některé, se kterými se můžeme setkat ve starších a novějších publikacích.

„Koktavost je přechodně se vyskytující, na vůli nezávislé narušení komunikační schopnosti, často neznámé etiologie, pro něž je charakteristické napjaté, němé setrvávání v artikulačním postavení (tonická koktavost), opakování (klonická koktavost), natahování, vyhýbavé reakce (zaměňování slov, přestrukturování vět).“ (Wirth, 1990, in Lechta, 2004)

„Koktavost je porucha, při níž jsou rytmus nebo fluence řeči sníženy kvůli přerušování nebo blokům. Narušena je plynulost, tempo řeči, tónová výška, hlasitost, melodie, artikulace, mimika a posturální postavení.“ (Bloodstein, 1995, in Lechta, 2004)

„Koktavost je neuróza řeči vznikající většinou v dětském věku.“ (Seeman, 1995, in Klenková, s. 154)

„Koktavost představuje neurózu řeči především dětského věku, která vzniká na podkladě funkcionálních, nebo také orgánových poruch, popřípadě obojích zároveň.“ (Sovák, 1978, in Klenková, s. 154)

„Koktavost je syndrom komplexního narušení koordinace orgánů participujících na mluvení, který se nejnápadněji projevuje charakteristickými nedobrovolnými specifickými pauzami narušujícími plynulost procesu mluvení a tím působícími rušivě na komunikační záměr. Je to multifaktoriální, dynamický a variabilní syndrom NKS se složitou symptomatickou, která je často důsledkem několika parciálních, vzájemně se prolínajících, navazujících a/nebo recipročně i souhrnně reagujících příčin.“ (Lechta, 2004, s. 16)

1.2 ETIOLOGIE

8

1.2 Etiologie Koktavost patří k těm několika málo typům narušené komunikační schopnosti, u kterých nemůžeme s jistotou určit příčinu vzniku. Odhalením příčin se odborníci zabývají už celá staletí, dosud se však nikomu nepodařilo vyřešit tento problém, a to je důvod, proč se objevují stále nové názory na vznik balbuties. Co zatím víme jistě je, že na koktavosti se podílí celá řadu faktorů, komplex příčin (Klenková, 2007). Peutelschmiedová (1994) například rozděluje příčiny dle časového hlediska na příčiny překonané, přetrvávající a aktuální. K překonaným příčinám řadí například narušený vztah mezi matkou a dítětem (matka si nedokáže vytvořit kladný citový vztah ke svému dítěti, neprojevuje mu lásku), anomálie jazyka a jeho uložení či nepoměr řeči a myšlení (lidé s koktavostí dle tohoto názoru nestačí vyslovit svoje myšlenky). Mezi přetrvávajícími názory autorka uvádí vznik koktavosti v důsledku napodobování, přecvičovaného leváctví nebo jako neurózy řeči a důsledek psychotraumatu (na základě nějakého traumatu, šoku, úleku, citové deprivace). K tomuto bodu bych dodala názor dětského psychologa Zdeňka Matějčka z jeho knihy Praxe dětského psychologického poradenství: „označení koktavosti jako neurózy řeči svádí k představě, že v životě dítěte musí být nějaké neurotizující okolnosti v rodině, ve škole, ve vztahu k druhým dětem apod. Klinická praxe však postupně dokonale zpochybnila obecnou platnost uvedeného výkladového modelu, přijímá jej dnes jen pro ojedinělé případy skutečně spolehlivě doložené psychogenní podmíněností této poruchy.“ (Matějček, in Peutelschmiedová, 1994, s. 22) Třetí skupinou jsou aktuální názory na vznik koktavosti, a za ty Peutelschmiedová považuje vliv dědičnosti (důsledek dědičnosti je dnes již dostatečně prokázán, dosud však přesně nevíme, zda se dědí dispozice určité orgánové odchylky či genetická výbava) nebo příčiny spojené s poškozením centrální nervové soustavy (Klenková, 2006).

1.2 ETIOLOGIE

9

Základní okruhy příčin, o nichž se nejčastěji uvažuje:

Vlivy prostředí Na funkci prostředí dnes panují protichůdné názory a teorie. Jedna z nejznámějších je Johnsonova diagnozogenická teorie z počátku 20. století, kde se jedná o koktavost jako důsledek vlastní diagnózy (Lechta, 2004). V úvodu již bylo naznačeno, že ne všechny neplynulosti do zhruba šestého roku věku dítěte bychom měli považovat za projevy koktavosti a tím pádem tak s dítětem jednat, neustále ho opravovat, upozorňovat na neplynulou řeč a dokonce trestat. Tímto postojem upíráme pozornost dítěte na jeho mluvní projevy a dítě si začne uvědomovat svoji dysfluenci. Obvinění rodičů je bezesporu nejjednodušší způsob, jak odpovědět na otázku, proč začalo dítě koktat, avšak ne zcela správný. Gilliam (2000) píše, že stresující rodinné prostředí nebo dlouhodobě negativní reakce na dysfluence dítěte mohou hrát určitou roli ve vývoji koktavosti u dětí, které jsou senzitivní na negativní komentáře. Peutelschmiedová k tomu ve svých pracích dodává, že rodiče tedy svým chováním mohou řečový problém dítěte zlepšit nebo zhoršit, avšak nikoliv zapříčinit.

Fyziologické anomálie Abnormality a odchylky nespočívají v samotném nastavení hlasivek, ale odrážejí odchylky v mozkových funkcích (Peutelschmiedová, 1999). Jedna z možných příčin koktavosti by mohla být dyskoordinace mozkových hemisfér. U některých balbutiků totiž při řečových úkonech dochází ke zvýšené aktivaci pravé hemisféry místo levé, i když řečové centrum je převážně lokalizováno v levé hemisféře (Lechta, 2004).

Dědičnost Participace dědičnosti na vzniku koktavosti může být až 40-60% (Vékássy, 1987, in Lechta, 2004). Je však dokázáno, že balbuties se vyskytuje častěji u mužských potomků, než u ženských. Mluví se zejména o genu na 18. chromozomu a částečně i na 13. chromozomu. V řadě případů mají právě tyto geny na svědomí vznik koktavosti. Aby však došlo k manifestaci koktavosti, musí k dědičným faktorům přibýt další činitelé (Bıhm, 1997, in Lechta, 2004).

1.3 SYMPTOMATOLOGIE

10

1.3 Symptomatologie Příznaky koktavosti se v mluveném projevu vyskytují buď velice nápadným způsobem, nebo naopak mohou být latentní (Škodová, Jedlička, 2003). Omezit se v symptomech koktavosti na prostou poruchu plynulosti řeči je velice nepřesné, jak se dočteme v Lechtově publikaci (2004). Musíme brát v úvahu, že je způsobena rozličnými příčinami, z nich každá má poněkud jiné příznaky a projevy, a že tyto příznaky se dále u jednotlivých osob projevují zcela individuálně. Záleží jak na vnitřních, tak na vnějších okolnostech, kterak se bude koktavost u dotyčného vyvíjet. Syndrom koktavosti se prolíná do všech jazykových rovin: foneticko-fonologické, morfologicko-syntaktické, lexikálně-sémantické a pragmatické, jak uvádí Lechta (2004). Foneticko-fonologická rovina je patrně narušena nejvýrazněji. Jsou porušeny modulační faktory řeči, jako například tempo řeči, intonace či rytmus. Zmíněné tempo může být u balbutika zrychlené či zpomalené. Zrychlené tempo nasazuje balbutik při řeči zejména z důvodu vyrovnání plynulosti řeči, často je však výsledný efekt daleko horší, řeč je nejen neplynulá, ale i nesrozumitelná. Při těžké koktavosti může naopak podle autora docházet ke zpomalení tempa v důsledku překonávání námahy při obtížném tvoření řeči. Pragmatická rovina spočívá v uplatňování komunikačních dovedností, rozvíjí se kolem třetího roku dítěte, od této chvíle se dítě snaží zapojovat do konverzace a být aktivním mluvním partnerem. U koktavého se často setkáváme s pocitem frustrace z veřejného projevu. Je to následek opakovaného neúspěchu v realizaci komunikačního záměru, selhání v komunikaci, výsměch apod. (Lechta, 2004). Do pragmatické roviny spadají i doprovodné pohyby verbálního projevu. Jsou to různé pohyby rukou, nohou, hlavou i celým tělem, které balbutik provádí vědomě i nevědomě. V rovině

lexikálně-sémantické

hovoříme

o

tzv.

parafrázích.

Jak

píše

Peutelschmiedová (1994), většina balbutiků po čase zjistí, že hláska či několik hlásek mu svojí výslovností způsobují problémy, a proto se je snaží používat co nejméně, nebo docela vyhýbat. Pokud se ve slově vyskytuje právě ta „jeho“ hláska, najde si slovo jiné, často synonymní, nebo dané slovo opíše. Ne vždy se ale podaří najít vhodné a výstižné náhradní slovo, a sdělení se tak může stávat nepřesným. Dle Peutelschmideové (1994, s. 13) se k varovným příznakům řadí následující: -

„mnohočetné opakování částí slov, první hlásky, slabiky;

-

prodlužování hlásek nebo napínání zvuku hlasu;

-

pozorovatelné a zaznamenatelné napětí ve tváři, ve svalstvu na hrudi a na krku;

1.3 SYMPTOMATOLOGIE

11

-

třes, nekontrolovatelný pohyb rtů a jazyka;

-

pocit zápasení s řečí, výraz strachu při přiblížení k obávané hlásce;

-

změny ve výšce a intenzitě hlasu, opakováním začátků slov hlasitost a výška hlasu stoupá;

-

blokáda dechu, celkové potíže s udržováním dechového proudu;

-

vyhýbání se řeči;

-

neobvyklý počet pomlk, nahrazování slov jinými, vsouvaná slova;

-

tiky, různé pohyby rukou i celého těla.“

Popsané příznaky se však nemusejí vyskytovat souhrnně. Zejména v počáteční fázi incipientní koktavosti pozorujeme symptomy týkající se procesu mluvení (Peutelschmiedová, 1994). K dalším příznakům, které můžeme u balbutiků nalézt, patří například ztížený začátek psaní, narušení plynulosti vedení čáry, opakování, přepisování, škrtání, vynechávání písmen. Projevy se mohou objevit i v kresbě balbutika. Z tělesných symptomů můžeme pozorovat změněnou frekvenci tepu, zvýšený krevní tlak, poruchy metabolizmu, nespavost nebo unavitelnost (Klenková, 2006). Podle Lechty (2004) lze za základní tři symptomy, charakterizující koktavost, považovat psychickou tenzi, dysfluenci projevu a nadměrnou námahu.

Psychická tenze Doslovný překlad zní vnitřní napětí, tlak. Přesně takový neklid se odehrává v balbutikovi, má-li být vystaven nějakému mluvnímu projevu. Psychická tenze se upevňuje hlavně negativními a nepříjemnými zkušenostmi s neplynulou řečí balbutika, které jsou spojeny s představou opakovaného neúspěchu (Lechta, 2004). Pokud se tento tlak nebudeme snažit vhodnou intervencí odstranit nebo alespoň snížit, může tento vnitřní neklid přerůst až v odpor a strach z řeči, logofobii. Mezi její typické projevy patří chorobný ostych, afektivní poruchy, subdepresivní nálada a další neurotické příznaky (Lechta, 2004, s. 69). K rozvoji logofobie přispívají vnitřní i vnější faktory. Na vnitřních podmínkách lze pracovat přiměřenou psychologickou i logopedickou péčí. K vnějším podmínkám řadíme hlavně negativní reakce okolí na řečový projev balbutika, výsměch, odmítání komunikace apod. Můžeme si všímat paralelního narůstání logofobie s věkem, postupným uvědomováním si vady a přetrváváním a fixací koktavosti. Zejména v dospělém věku jsou následky trvalé a těžko odstranitelné. Přitom

1.3 SYMPTOMATOLOGIE

12

tato fobie výrazně zasahuje do života balbutika, ať už osobního či pracovního, a to do takové míry, že někteří těžcí balbutikové raději preferují písemnou formu dorozumívání před ústní (Lechta, 2004). Psychická tenze úzce souvisí s tzv. variabilní dysfluencí (Lechta, 2004). Znamená to, že neplynulost balbutikova projevu může kolísat vzhledem k okolnostem a podmínkám, ve kterých se právě nachází. Z výpovědí samotných balbutiků je zřejmé, že kvalita řeči se zhoršuje v takových podmínkách, jako je rozčilení, rozhovor s cizím člověkem, autoritou nebo nadřízeným či v nečekaných situacích. Celkově lze říci, že dysfluence koktavého se zhoršuje v okamžiku, kdy už dopředu předvídá problémy, neboť je měl v předchozích podobných okamžicích. Naopak se lepší, pokud dotyčný hraje někoho jiného, například v dramatu, mluví sám k sobě nebo má nasazenou masku (Lechta, 2004).

Dysfluence Dysfluence neboli neplynulost je v souvislosti s balbuties spojována nejčastěji. Abychom dysfluenci mohli dále analyzovat a dělit, musíme především vědět, co tento pojem znamená. „O patologických dysfluencích/koktavosti hovoříme tehdy, je-li neplynulost mluveného projevu tak značná, natolik evidentní, že působí rušivě: interferuje s komunikačním záměrem“ (Lechta, 1990, s. 33). Od dřívějšího dělení symptomů koktavosti na klony a tony a z toho vyplývající členění koktavosti na tonickou, klonickou se postupně přešlo k dělení příhodnějšímu a novějšímu. Pro názornost uvádím v příloze č. 1 inventář dysfluencí podle Shipleye a McAfeea (1998).

Nadměrná námaha Jak píše Lechta (2004), každý mluvní akt, ať už u plynně mluvícího jedince nebo balbutika, je realizován s větší či menší fyzickou námahou. Ta je závislá na řadě vnějších okolností, jako je prostorové uspořádání okolí (ve velké hlučné místnosti se naše námaha bude zvyšovat), počet naslouchajících, téma hovoru apod. V běžné komunikaci však nadměrnou zátěž nepociťujeme, jinak je tomu u koktavosti. Balbutici musejí vynaložit větší úsilí i na běžnou mluvenou řeč, jehož projevy můžeme pozorovat i my. Jedná se o již zmíněné koverbální chování neboli chování jedince při realizaci mluvního projevu. Pokud je koverbální chování v pořádku, není příliš nápadné a stává se součástí nonverbální

1.3 SYMPTOMATOLOGIE

13

komunikace. Narušené koverbální chování však působí opačným, rušivým dojmem, a má velký podíl na kvalitě řečených informací (Peutelschmiedová, 1994). K nejčastějším projevům tohoto chování patří zejména pocení, červenání se, grimasy, tiky, podupávání, luskání prsty, odkašlávání, třes rukou, gestikulace. I po úplném odstranění či zmírnění koktavosti existuje riziko, že narušené koverbální chování může nadále přetrvávat (Lechta, 2004).

Klasifikace koktavosti podle doby vzniku (Peutelschmiedová, 2004, Lechta, 2004): - balbuties praecox (incipientní, začínající koktavost) - tento typ koktavosti se váže především k předškolnímu věku, kdy koktavost „vzniká“ nejčastěji. V tomto věku je však velice obtížné rozpoznat, jestli se jedná o koktavost, nebo vývojovou dysfluenci. V okamžiku, kdy se u dítěte objeví nějaké řečové neplynulosti, není nutné ihned zahajovat intenzivní logopedickou intervenci. Dítě tak můžeme nevědomky tlačit do nepříjemných situací a tím fixovat jeho mluvní obtíže. Mnohdy stačí dítě pozorovat, popřípadě provádět jednoduchá preventivní cvičení (Peutelschmiedová, 1994).

- balbuties vulgaris (koktavost fixovaná) - je často přetrvávající incipientní koktavost. Dochází k rozšiřování a zhoršování symptomů, charakteristických nejen v oblasti dysfluence, ale nyní už i tenze a nadměrné námahy. K fixování balbuties přispívá ve vysoké míře začátek povinné školní docházky, který s sebou nese mnoho významných změn. Na dítě jsou kladeny četné nároky, které se dotýkají všech složek osobnostního vývoje.

- balbuties tarda (chronická koktavost) - z hlediska časového zařazení se vyskytuje u balbutiků mezi adolescentním věkem a dospělostí, začátek má však již v předškolním věku. Pro chronickou koktavost je typická zjevná nadměrná námaha, velice propracované vyhýbavé a únikové chování. Velká pozornost je věnována psychické tenzi. S narůstajícím věkem si balbutik čím dál více uvědomuje svoji vadu a s tím související handicap, zejména v období dospívání, a symptomatika se zpravidla ještě zhoršuje.

2. DIAGNOSTIKA

14

Balbuties je velice složitý syndrom příznaků, postihujících nejen oblast řeči, ale zahrnuje například i sociální a osobnostní problémy. Existuje velké množství pojetí koktavosti. Odborníci dosud nejsou schopni odhalit pravé příčiny balbuties, i když se o to snaží již celá desetiletí. Odborníci se však stále častěji shodují na tom, že za etiologií koktavosti stojí více příčin najednou, z nich nejvíce diskutované jsou vlivy prostředí, dědičnost a fyziologické anomálie. Symptomatologie balbuties je velice široká. Lze ji však shrnout do tří základních příznaků: psychická tenze, nadměrná námaha a dysfluence. Balbuties můžeme dělit dle časového hlediska na incipientní, fixovanou a chronickou.

2. Diagnostika 2.1 Komplexní a diferenciální diagnostika Diagnostika si klade za úkol popis postižení, řečového projevu, vnitřních a vnějších znaků. Diagnostický proces se zabývá také problematikou etiologie koktavosti, ale vzhledem k tomu, že není dosud plně objasněna, zaměřuje se diagnostika spíše na analýzu symptomů (Lechta, 2004). Velice podstatné je shromažďování informací z anamnestických údajů a lékařských vyšetření. Při shromažďování údajů se snažíme využít všech dostupných zdrojů, které by mohly napovědět o příčinách a vývoji koktavosti (Bubeníčková, Kutálková, 2001). K hlavním zdrojům patří rozhovor s rodiči dítěte s koktavostí a samozřejmě se samotným balbutikem. Vždy musíme vzít v potaz věk vyšetřované osoby. Pokud je vyšetřované dítě předškolního věku, používáme k vyšetření tzv. situační obrázky, které dítě popisuje, zpravidla jsou členěné na téma Rodina, Na Ulici, Ve školce (Lechta, 1990). U starších dětí a dospělých můžeme využít dialogu (Klenková, 2006). Pro rozpoznání možné (latentní) koktavosti slouží Froschelsův příznak, což je roztahování a stahování nosního chřípí těsně před začátkem mluvení a někdy i při něm. (Kutálková, 1996). Správná diagnostika musí dle Lechty (2004) splňovat několik zásad a pravidel.

Komplexnost - do celkové diagnózy musíme začlenit nejen dysfluence mluvního projevu, ale i psychickou tenzi a nadměrnou námahu, jejich příčiny a specifika.

2. DIAGNOSTIKA

15

Materiál k hodnocení - k vyšetření klienta a stanovení analýzy verbálního projevu je třeba získat dostatek záznamů. Nejlepším zdrojem informací bývá audionahrávka či videonahrávka. Pořízení tohoto záznamu se ovšem neobejde bez souhlasu balbutika nebo jeho zákonných zástupců. Konsekventnost - je požadavek z hlediska časového trvání diagnostiky. Jelikož si musíme všímat i jiných málo zřejmých symptomů koktavosti, je nezbytné, aby vyšetřování bylo rozděleno do několika sezení. Analýza spontánní komunikace v přirozeném prostředí - za přirozené prostředí autor považujeme rodinu, domov, kde se koktavý zpravidla cítí uvolněně a jeho řečový projev je plynulejší či zcela bez zadrhávání. Stejného efektu můžeme dosáhnout i v ordinaci při sezení s terapeutem, se kterým je klient v dobrém vztahu. Nedílnou součástí je i nahrávka balbutika v rodinném prostředí, kde bude zachyceno jeho chování a projevy. Přitom je vhodné, aby o momentu nahrávání klient nevěděl. Mohlo by se stát, že svůj projev bude záměrně upravovat, nebo se zhorší v důsledku toho, že ho/ji nahráváme. Hodnocení plynulosti řeči v rámci různých komunikačních záměrů - variabilita dysfluence závisí mimo jiné na komunikačním záměru jedince. Proto bychom při získávání materiálu k hodnocení a analýze měli pamatovat nejen na monolog balbutika, dialog mezi klientem a terapeutem, ale například i četbě známého a neznámého textu, zpěvu písně, popisu děje (situační obrázky), doplňování vět, šepot, automatismy, simultánní řeč apod. Spolupráce s nejbližším okolím – tato zásada podle Lechty vyžaduje zapojení lidí z nejbližšího okolí, ve kterém se balbutik pohybuje, do procesu diagnostiky za účelem získání komplexního obrazu. Tato setkání se obvykle realizují bez přítomnosti klienta. Netraumatizující vedení rozhovoru s balbutikem - rozhovor mezi terapeutem a klientem je důležitou součástí diagnostického procesu. Můžeme se z něj dovědět poměrně velké množství informací a údajů, které bychom jinak získávali zprostředkovaně. Z rozhovoru lze vyčíst nejen příznaky koktavosti, ale podle obsahu výpovědi i vztah k rodině, spolužákům ve škole nebo kolegům v práci. Sekundárním úkolem dialogu je navodit příjemnou a klidnou atmosféru. Základem je, aby balbutik nepociťoval žádné napětí a tlak, neboť by mohlo dojít ke zhoršení projevů. Specifické anamnestické údaje - při doplňování anamnestických údajů se také zaměřujeme na prostředí, rodinu a zvláštní pozornost věnujeme osobní anamnéze.

2. DIAGNOSTIKA

16

V rámci osobní anamnézy balbutika zjišťujeme (Lechta, 2004): - prostředí - zde hodnotíme především styl rodinné výchovy, přítomnost alkoholismu v rodině, úmrtí, rozvodu, dlouhodobé konflikty v rodině, špatné vztahy k členu (členům) rodiny, ke spolužákům, násilné přecvičování levorukosti, stresové prostředí aj. Jak píší Bubeníčková a Kutálková (2001), koktavost může vzniknout i v důsledku situace, kdy se dítě narodí jako nechtěné, neplánované. - patogeneze- sledujeme události v prenatálním, perinatálním a postnatálním období, v jakém věku a jakým způsobem se začala koktavost projevovat, jaká byla úroveň vývoje řeči v období prvních příznaků, jestli byl vznik koktavosti pozvolný nebo náhlý, jaké byly konkrétní příznaky (Lechta, 2004).

Dále nás zajímají první reakce okolí na koktavost

(výsměch, týrání, šikana, tresty), reakce rodičů, pocit viny nebo naopak akceptování, uvědomování si narušené komunikační schopnosti, změny verbálního chování, předcházející vyšetření a jejich výsledky, předchozí terapie a její výsledky od týmu odborníků, změny v symptomatice během patogeneze. Anamnéza by měla zahrnovat také kompletní psychomotorický vývoj dítěte, kdy samo sedělo, kdy začalo chodit, v jakém roce začalo mluvit nebo jestli mělo problémy se spaním (Bubeníčková, Kutálková, 2001). - současný stav- zaměřujeme se na variabilitu příznaků, jak se mění v závislosti na změně situace, zajímají nás osobnostní znaky- reálné/nereálné hodnocení poruchy, uvědomění si komunikačního handicapu, jestli používá nějaké pomůcky při překonávání obtíží v řeči a zda si jejich užívání uvědomuje. Zjišťujeme hlásky/slova, jež způsobují balbutikovi problémy, zda se u něj vyskytuje narušené koverbální chování, logofobické projevy, vyhýbání se verbální komunikaci, fyziologické příznaky a také jaká je motivace balbutika k nadcházející terapii (Lechta, 2004). Na závěr bych doplnila ještě jednu zásadu, která se prolíná i do ostatních oblastí logopedie, a to je zásada týmového přístupu. Kvalitní diagnostický proces se neobejde bez kooperace příslušných odborníků, kteří si navzájem poskytují informace o klientovi a přispívají ke kladné a úspěšné integraci balbutika (Peutelschmiedová, 1994).

Diferenciální diagnostika „Je třeba odlišit vývojové obtíže v řeči od koktavosti již fixované.“ (Bubeníčková, Kutálková, 2001, s. 16). Tento bod je také rozebrán v předešlých kapitolách. Týká se to dětí v období tří až pěti let, které procházejí obdobím fyziologických iterací a dysfluencí, avšak tyto projevy nemusí být součástí fixované koktavosti (Peutelschmiedová, 1994).

2.2 TERAPEUTICKÉ METODY A PŘÍKLADY TERAPIÍ Dále je třeba rozlišit koktavost od tumultu sermonis. Breptavost je primárně poruchou tempa řeči a až sekundárně dysfluencí (Lechta, 2004). Mezi koktavostí a breptavostí existuje řada charakteristických rozdílů. Například koncentrace na svůj řečový projev vykazuje obvykle u balbutiků zhoršení, naopak u breptavosti zlepšení plynulosti řeči (Lechta, 2004), již zmíněná logofobie se u breptavých neprojevuje, u balbutiků velmi často progreduje, balbutici mají také obavu z určitých problémových hlásek a při čtení známého textu vykazují obvykle zlepšení (Lechta a kol., 1995). Podle Kutálkové a Bubeníčkové (2001) je třeba diferencovat koktavost od důsledků vyjadřovací neobratnosti. Zadrhávání, pauzy, opakování slov mohou být projevy například extrémní únavy.

2.2 Terapeutické metody a příklady terapií První písemné zmínky o terapeutických postupech se dochovaly z řeckých a římských pramenů. Již v této době můžeme najít kořeny dnešních propracovaných léčebných postupů (Klenková a kol., 2006). První ústav pro léčbu balbuties zřídila p.Leighová v New Yorku v roce 1825. Její metoda vokální gymnastiky spočívala ve vkládání mechanických pomůcek do úst. V současné době existuje nespočet metod a terapií odstraňování balbuties. Nemůžeme s určitostí říci, která z nich je nejúčinnější a nejlepší. Každý balbutik je svým způsobem individualita a proto při výběru vhodné terapie musíme zohledňovat určitá kritéria: věk klienta, mentální, emocionální, sociální a emocionální předpoklady, stupeň koktavosti apod. (Klenková a kol., 2006). Podle Lechty (2004) musí terapeutické metody splňovat určitá kritéria, abychom je mohli považovat za přínosné. Kritériem se v tomto případě rozumí především dlouhodobost, viditelnost pozitivních výsledků, zlepšení v komunikačních situacích i mimo ordinaci- je dokázáno, že v prostředí ambulance se balbutikům hovoří podstatně lépe, než poté v normálních situacích a co je nejdůležitější - terapie musí vyhovovat samotnému balbutikovi. Terapie můžeme dělit dle různých kriterií. Peutelschmiedová (1994) dělí ve své publikaci terapie na skupinové a individuální, Bıhme (1977, in Lechta, 1997) člení terapie na jednodimenzionální a vícedimenzionální. Jednodimenzionální proto, že se zaměřují na jeden určitý znak a využívají k tomu specifické přístupy. Mezi takové metody patří například medikamentózní metody, muzikoterapie, psychoterapie, spánková terapie, auditivní metody,

17

2.2 TERAPEUTICKÉ METODY A PŘÍKLADY TERAPIÍ

18

gymnastické, hypnoterapie, přístrojové metody, Steinova, Schwarzova a Dunlapova metoda, Liebmannovo čtení, aj. Metody vícedimenzionální (komplexní, kombinované) se zakládají na faktu, že i příčiny a projevy jsou vícedimenzionální, a takto k nim musíme i přistupovat. Jedná se o kombinování

různých

jednotlivých

metod

a

spolupráce

jednotlivých

odborníků-

Gutzmannova zkouška, komplexní metoda Vlasovové, metoda van Ripera nebo podle Schilinga, Seemanova komplexní cvičná léčba aj.

Metoda Charlese van Ripera Patří k integrovaným přístupům. Zaměřuje se spíše na změnu chování balbutika na základě pozitivního posilování žádoucích spojů. Nepídí se až tolik po příčinách koktavosti, jako po tom, jakým způsobem a do jaké míry se zbavit nežádoucího chování. Cílem metody je rozvinout u jedince spontánní plynulou řeč, a to pokud možno ve všech mluvních situacích. Není přitom nutné mluvit zcela plynule, důležité je zbavit se strachu z komunikace (Klenková, 2007). Svoji terapii rozděluje do čtyř fází:- identifikace – desenbilizace – modifikace - stabilizace. K nejdůležitějším momentům patří navázání pozitivního vztahu mezi logopedem a klientem, a tím i vytvoření příjemného a nestresujícího řečového prostředí. Sekundární funkcí tohoto vztahu je poskytování kvalitního řečového vzoru, který je také nezbytný pro úspěšnou terapii. Koktavý se učí snášet malé řečové neúspěchy. Během fáze modifikace se balbutik učí hodnotit své vyhýbavé chování, krok za krokem si s ním rozumět, zpracovávat ho, vyrovnávat se s ním. Učí se ohebnějšímu, poddajnějšímu a dalo by se říci plynulejšímu koktání, s menší mírou úzkosti (Peutelschmiedová, 1994).

Seemanova komplexní cvičná léčba Podle Klenkové (2007) je tato metoda považována za jednu ze základních. Postupuje se od jednoduchých cvičení po složitější a ve výsledku by měla u koktavého navodit fyziologicky správnou řeč. Autor cvičné léčby doporučuje zaměřit se nejen na odstraňování poruchy plynulosti, ale všímat si i dalších příznaků, jako je celkový tělesný stav, dostatek pohybu nebo životospráva klienta. Důležitým prvkem komplexní metody je spolupráce a podpora rodiny dítěte.

2.2 TERAPEUTICKÉ METODY A PŘÍKLADY TERAPIÍ Skládá se ze tří složek: psychoterapeutické, medikamentózní a cvičné. V poslední zmíněné složce se terapeut zaměřuje na dechová cvičení, fonační, asociační a nácvik měkkého čtení (Peutelschmiedová, 194).

Lee-efekt Balbutik sedí v místnosti s nasazenými sluchátky. Hovoří do mikrofonu a jeho vlastní hlas se nahrává a pouští zpět do sluchátek s nepatrným časovým zpožděním. Většina balbutiků zareaguje tak, že se jejich řečový projev stane plynulejším. Tato metoda se někdy používá i k diferenciaci koktavosti a breptavosti. Řeč balbutika se nápadně zlepšuje, mnohdy se stává naprosto plynulou. U breptavého jedince je tomu naopak (Lechta, 2004).

Tvarování plynulosti řeči Zastáncem této metody je Ronald Webster, který se pomocí operačního podmiňování a měkkých hlasových začátků snaží u balbutiků navodit plynulou řeč. K tomuto účelu využívá přístroje, Voice Monitoru, který určuje, zda balbutik vyslovil slovo správně, s měkkým hlasovým začátkem. Více v příloze č. 2.

Gutzmannova metoda Spadá do celého systému cvičení. Začíná se dechovým, které má za úkol regulovat dýchání při řeči. Postupně se přidružují fonační cvičení, důležitá pro vědomé nacvičení fonačního aktu. Následuje gymnastika artikulačního ústrojí. Nedílnou součástí Gutzmannovy metody je i nácvik čtení, který pomáhá balbutikovi odbourávat psychické napětí (Klenková a kol., 2006).

Liebmannova metoda Důraz je kladen především na vyprávění čteného textu. Poté se procvičuje volné vyprávění na určité téma v přítomnosti terapeuta popřípadě dalších osob.(Klenková a kol., 2007)

19

2.2 TERAPEUTICKÉ METODY A PŘÍKLADY TERAPIÍ

Steinova metoda Tento terapeutický postup bývá označován jako znovutvořící biologický postup. Balbutik se stylizuje do role malého dítěte a představuje si, že se znovu učí mluvit, žvatlat a opakovat slabiky.

Metoda plynulé řeči Specialistou na poruchy plynulosti řeči je prof. David Alana Shapiro, PhD. Jeho metoda plynulé řeči si klade za cíl zlepšit a poté přenést plynulou řeč. Princip tkví v zažitém úspěchu balbutika. Mezi terapeutem a klientem se vytváří úzký vztah, založený na důvěře a pomoci. Podle slov profesora si klienti i terapeuti vytváří „bezpečný dům“, tedy nějaké bezpečné prostředí. Terapeut by měl co nejvíce nahlédnout do osobního života jeho klienta, seznámit se s ním a v případě pokroku, byť sebemenšího, ho upřímně ocenit. Během terapie by terapeut měl podporovat svého klienta, pomáhat mu stanovit si svoje léčebné cíle, pěstovat u něj pozitivní náhled na poruchu řeči, vytvářet pro něj situace, ve kterých zažije komunikační úspěchy (Klenková a kol., 2007).

Fonograforytmická metoda Autorem fonografoyrytmické metody je profesor Lechta. Vycházel ze čtyř aspektů, které zohlednil při sestavování terapeutického postupu. Výsledkem metody je dosažení plynulé řeči v sedmi etapách. Podrobný popis metody je uveden v příloze č. 2.

20

2.3 SOCIÁLNÍ ASPEKTY BALBUTIES

21

2.3 Sociální aspekty balbuties

Podle Peutelschmiedové (1994) se koktaví neodlišují od ostatních ničím jiným, než potížemi s plynulostí své řeči. V podvědomí společnosti jsou koktaví lidé považováni za jedince se sníženou inteligencí, hloupé. Důvodem je pravděpodobně nedostatečná informovanost veřejnosti. Řečové obtíže balbutiků je často svádějí k tomu, aby se vyhýbali komunikačním situacím, hrám, působí odtažitě a uzavřeně. U dětí tyto problémy mohou vyústit v agresivní chování vůči okolí (Peutelschmiedová, 1994). Autorka dále uvádí, že existují určité situace, ve kterých se balbutikům mluví podstatně lépe. Je to ovšem záležitost velice individuální. Někteří mluví plynule v hněvu, křiku, nebo když hovoří s dětmi. V takových případech bývá často pozorováno výrazné zlepšení plynulosti.

Při diagnostice balbuties se odborníci zaměřují na zjišťování její příčiny a projevů. Během diagnostického procesu je vhodné dodržovat určité zásady, které přispívají ke kvalitnímu výsledku. V rámci diferenciální diagnostiky je nutné odlišit balbuties od jiných narušených komunikačních forem. V dnešní době se dočteme o spoustě terapeutických postupů a metod. Metody se mohou dělit podle určitých hledisek, většinou se používá členění na skupinové a individuální terapie. Nejčastěji se v publikacích setkáváme s metodou krále koktavých van Ripera, o Liebmannově unisono čtení, Lee – efektu nebo Seemanově komplexní cvičné léčbě. Lidé s koktavostí se odlišují pouze nedobrovolným přerušováním řeči. V ostatních oblastech se podobají ostatním lidem.

3. SOCIÁLNÍ ASPEKTY KOKTAVOSTI Z POHLEDU DÍTĚTE, DOSPĚLÉHO A JEJICH OKOLÍ 22

3. Sociální aspekty koktavosti z pohledu dítěte, dospělého a jejich okolí 3.1 Cíle, metody výzkumného projektu a charakteristika výzkumného vzorku Hlavním cílem mého výzkumného projektu bylo zjistit, jaký má koktavost dopad na život balbutika a jak se vyvíjí v průběhu jeho života. Vycházela jsem především z rozhovorů mezi mnou a dvěma balbutiky. Jako dílčí cíle jsem si stanovila analýzu rozhovoru s balbutiky ve všech jazykových rovinách a chování při společných setkáních. V závěru se pak zabývám tím, zda se potvrdili či nepotvrdily teze, které jsem si vytyčila v začátcích výzkumu:

-

balbuties vzniká nejčastěji ve věku 3 – 5 let;

-

balbuties ovlivňuje jedince při navazování sociálních vztahů;

-

existují situace, ve kterých se balbutikovi mluví lépe nebo naopak hůře;

-

balbuties ovlivňuje výběr školy;

Při zpracování výzkumné části jsem použila následující výzkumné techniky: studium a analýza odborné literatury, polostandardizovaný a nestandardizovaný rozhovor s rodiči, klinickými logopedy a samotnými balbutiky, pozorování během skupinové terapie a pořízení a rozbor audionahrávky. Charakter výzkumu je kvalitativní.

Charakteristika výzkumného zařízení Výzkumné šetření probíhalo na specializovaném pracovišti pro léčbu poruch komunikace. Sídlí v Brně, zajišťuje však péči klientům z celé České republiky. Působí již od roku 1990 a nabízí širokou škálu služeb a aktivit. Pracoviště poskytuje komplexní diagnostiku díky přítomnosti odborných pracovišť, jako je psychologie, psychiatrie, neurologie nebo foniatrie, a následnou terapii. Zaměřuje se jak na děti tak dospělé klienty. Logopedická péče je určena pro široké spektrum pacientů s rozmanitými poruchami řeči, sluchu a hlasu. Zařízení je vybaveno nejmodernějšími přístroji a pomůckami, které se využívají při léčbě a terapiích.

3.1 CÍLE, METODY VÝZKUMNÉHO PROJEKTU A CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉHO VZORKU

23

Kazuistika I. V. P., 8 let Diagnóza: balbuties tonoklonická forma

Anamnéza ani výsledky lékařských vyšetření mi nemohly být poskytnuty. Pokusila jsem se alespoň na některé informace zeptat rodičů. Rodinná anamnéza: u nejbližších příbuzných se nevyskytuje žádná narušená komunikační schopnost. Otec je vysokoškolsky vzdělaný, matka má středoškolské vzdělání. Chlapec vyrůstá v úplné rodině, má jednoho sourozence, mladší sestru. Otec slabý alergik. Osobní anamnéza: těhotenství proběhlo bez komplikací, chlapec měl omotanou pupeční šňůru kolem krku, ale porod byl v pořádku. Psychomotorický vývoj v normě, mluvit začal velice brzy, jednoduché věty používal krátce po prvním roce. V raném věku chlapec trpěl chronickým zvracením, v šesti letech diagnostikováno nesprávné uzavírání hltanové záklopky. V důsledku této nemoci trpěl častými záněty dýchacích cest. Mezi šestým a sedmým rokem se u V. objevila alergie na mléko. Chlapec absolvoval roční dietu, po které příznaky alergie vymizely. Jiné závažnější nemoci během vývoje neprodělal. Jeho lateralita je vyhraněná, je pravák. Před několika lety míval potíže s usínáním, vyžadoval přítomnost některého z rodičů, popřípadě s nimi spával v jedné místnosti. V současnosti má tyto problémy jen výjimečně.

3.1 CÍLE, METODY VÝZKUMNÉHO PROJEKTU A CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉHO VZORKU

24

Kazuistika II. E. H., 21 let Diagnóza: balbuties tonoclonica, logophobia, (psychogenní nadstavba, markantní zhoršení včetně součinů a souhybů).

Dle stupně – gravis inaptus Příčina známa není, porucha vznikala postupně. Osobní a rodinná anamnéza mi nemohly být poskytnuty.

Logopedická intervence začala již od nástupu do mateřské školy. E. H. docházela k logopedce a v její péči zůstala až do svých osmnácti let. V té době si svoji vadu plně neuvědomovala, nevěnovala jí pozornost, a to ani na základní škole, neboť většina dětí ve třídě byli její kamarádi z mateřské školy. S okolím vycházela velmi dobře, nikdy se nestala terčem posměšků kvůli své vadě řeči. S příchodem puberty se E. H. koktavost, či spíše její vnímání, zhoršovalo. Strach z veřejného projevu, vyhýbání se komunikačním situacím vedlo logopedku k tomu, že ji seznámila s psychoterapeutkou. Později se tato volba ukázala jako velice správná. Psychoterapeutka se u E. H. snažila navodit pozitivnější vztah ke své řeči, aby se nebála komunikovat a hlavně se změnil její celkový postoj ke koktavosti. Důležitým momentem byla pro E.H.volba dalšího vzdělávání. Jejím velkým koníčkem je Čína a vše s tím spojené. Původně chtěla tedy studovat sinologii, ale vzhledem k tomu, že hlavní uplatnění pro studenty je v oblasti tlumočnictví, dala přednost jinému oboru. Fyzioterapie se ukázala jako dobrá volba. E. H. se při svém studiu dostává do kontaktu s lidmi, pacienty, se kterými musí mluvit a zlepšuje si tak svoje komunikační dovednosti. V budoucnu by se tomuto povolání chtěla věnovat.

3.2 VLASTNÍ VÝZKUMNÉ ŠETŘENÍ

25

3.2 Vlastní výzkumné šetření Vlastní výzkum obsahuje zpracované rozhovory a dotazníky nejen s balbutiky z výzkumného vzorku, ale i jejich příbuznými a logopedy. Doplnila jsem je o vlastní pozorování a analýzy rozhovorů. U chlapce jsem dále analyzovala jeho spontánní kresbu a písmo, u dívky současný pohled na její vadu řeči. Šetření tedy zahrnuje: - vlastní pozorování; - názor logopeda; - názor příbuzného; - rozhovor s balbutikem; - analýza rozhovoru; - analýza spontánní kresby a písma - současný pohled na koktavost.

KAZUISTIKA I.

Vlastní pozorování V. P. S V. P. jsem se poprvé setkala na skupinové terapii dětí. Nedal vůbec najevo, že by mu přítomnost nějaké cizí osoby vadila. Na terapiích patří mezi aktivnější děti, je vidět, že ho celkový průběh baví a na kroužek se těší. Myslím, že to nebere jako léčbu, ale spíše jako zábavu. Skupinové terapie se vyznačují hravou formou. Pod vedením logopeda děti provádějí různá cvičení a úkoly, které jsou však vždy zapojeny do hry, aby děti zaujaly a bavily je. Hodina většinou začíná dechovým nebo fonačním cvičením. Zpočátku se mi zdálo, že V. H. se v řeči nezadrhává, pouze vadně vyslovuje hlásky R, Ř. Postupem času jsem si všimla, že když se V. H. ocitne ve vypjatější situaci, kdy se plně soustředí na hru a chce rychle odpovědět, trochu se zadrhne. Během her se nadšeně zapojuje do aktivit a úkolů a snaží se je dotáhnout do konce. S ostatními dětmi vychází přátelsky, nedostává se s nimi do konfliktů. Z projevů V. a jeho příbuzných jsem nevypozorovala žádný negativní dopad koktavosti na jeho dosavadní život. Nachází se ve věku, kdy si svoji řečovou vadu a její důsledky ještě příliš neuvědomuje. Školní výkony nejsou nijak výrazně ovlivněny, V. H. je chytrý a bystrý, takže s učivem problémy nemá.


26

Dle mého názoru a výsledků průzkumu se mi podařilo zjistit, že koktavost nezasahuje mezi jeho vrstevnické vztahy. Chlapec je kamarádský a navazování nových vztahů mu nečiní obtíže. Logofobické příznaky u něj byly v rámci terapie odstraněny, proto nemá snahu vyhýbat se komunikačním situacím. Jeho zájmy a koníčky nejsou v souvislosti s koktavostí omezeny.

Názor logopeda V. P.

V. P. je v péči současného logopeda od března roku 2006. Při nástupu absolvoval tříměsíční diagnostický pobyt v dětském stacionáři, kde mu byla poskytnuta komplexní péče – rehabilitační, logopedická, foniatrická, neurologická a psychologická. Za příčinu balbuties je u V. P. částečně považována role dědičnosti. Jeho otec má zrychlenější tempo řeči s občasnými projevy zadrhnutí. Neurologický podklad narušené komunikační schopnosti nebyl prokázán. Logopedická péče byla od začátku zaměřena na dechová, fonační, artikulační, asociační, relaxační cvičení a nácvik měkkých hlasových začátků a plynulosti mluvy. Z dechových cvičení se zaměřili na správné hospodaření s dechem, prohlubování abdominálního dýchání a nácvik dechových vln. Fonační terapie spočívalo ve fonaci jednotlivých vokálů, následně vokálů ve spojení s konsonanty a konečně fonaci vokálových řad. Později přistoupili k automatickým a asociačním řadám, sestupným i vzestupným. Uvolňovací artikulační cviky měly za úkol odstranit či zmírnit spasmy v obličejové části. K tomuto účely využívala logopedka i myofunkční terapii. K uvolnění celého těla sloužily relaxační cvičení spojené s hudbou. Nácvik měkkých hlasových začátků a plynulosti mluvy probíhal zapojováním hlasových začátků nejdříve do slov a později krátkých vět. Nacvičovali též klouzavou řeč s prodlužováním samohlásek a tlumením souhlásek. Z asociačních cvičení logopedka uvedla cvičení mluvní pohotovosti, zapojování a automatizování navozené uvolněné a plynulé řeči. Zároveň se snažili o rozšiřování slovní zásoby, aktivní i pasivní a upevňování důležitých mluvních stereotypů. V současné době, dalo by se říci od doby, kdy V. P. nastoupil do první třídy základní školy, s ním logopedka provádí cvičení spojená se čtením. Jedná se o navození tichého čtení terapeuta s pacientem, zapojování hlasových začátků do čtení, postupné ozvučování čtení. Velkou pozornost věnují také čtení společně s terapeutem, ale i samostatnému čtení nebo vypravování přečteného textu.


27

U V. P. logopedka uplatňuje fonograforytmickou metodu podle profesora Lechty, jejímž cílem je při pomalém, rytmickém mluvení integrovat paralingvistické procesy s lingvistickými do jednoho celku a současně eliminovat zážitek časového tlaku. Do dnešní doby se v rámci terapie podařilo V. P. zvládnout následující kroky: fonologickou analýzu slov a slabik (rytmické vytleskávání slabik), přičlenění grafických ekvivalentů slabik (grafické znázorňování obloučků místo slabik), přičlenění grafických ekvivalentů slov (grafické znázorňování úseček místo slov), pragmatizaci (používáni fonograforytmiky v dialogu) a imaginaci (představa písma bez jeho konkrétní realizace). Další terapeutickou metodou, využívanou u V. P. je Lee efekt. S využitím opožděné zpětné sluchové vazby se u chlapce daří navodit plynulá řeč. Tuto metodu zapojují do spontánní mluvy, rozhovoru i čtení. V. P. také již druhým rokem dochází na skupinovou terapii. Program těchto terapií je zaměřen na zvládání řečových mechanismů. Na nácvik měkkých hlasových začátků, správných dechových stereotypů, tempa, rytmu, melodie a na psychologické aspekty poruchy. Využívá také prvků arteterapie a dramaterapie. Při dramateraputických cvičeních se rozvíjí schopnosti reagovat v situacích, ve kterých dochází k změnám tempa řeči. Například objednávání v restauraci, kupování jízdenek na vlak apod. Do programu jsou zařazovány skupinové hry na rozvoj komunikace a spolupráce. Členové skupiny si zde poskytují vzájemnou podporu, pomáhají si s řešením životních problémů a mohou se navzájem poučit z vlastních zkušeností. V terapii se využívá relaxačních technik, dramatizace situací s využitím rytmické řeči. Dále cvičení zaměřená na zpomalení řečového tempa i v časově omezených úkolech. Další moje otázka se týkala zlepšení a pokroků, kterých V. P. během terapií dosáhl. Podle logopedky se u něj výrazně zlepšila dechová ekonomika a koncentrace na vlastní verbální projev. Pokud se V. na svoji řeč soustředí a dává si pozor, je schopen zcela plynulé mluvy. Současně konstatuje, že u chlapce byl odbourán strach z komunikace, což považuje za velmi důležitý úspěch terapie.

Názor otce V. P. Pro tatínka jsem měla nachystané otázky, ale v průběhu rozhovoru se odpovědi prolínaly a navazovaly na sebe, neměla jsem možnost pořídit magnetofonovou nahrávku, takže jsem pak jeho výpověď přepsala vlastními slovy.


28

V. se zadrhává, hlavně u slov začínajících na slabiku -po, -ko. Nejzřetelněji se to projevuje, když je unavený nebo rozčilený. První příznaky se začaly objevovat kolem čtvrtého roku, kdy se V. začal zadrhávat v řeči, často opakoval slovo jak, jako. Rozhodli se proto vyhledat pomoc odborníka. V červnu roku 2005 začali s Vaškem docházek k logopedce do Hodonína. Logopedka však stanovila jinou diagnózu, než předpokládali rodiče. Podle ní chlapec trpěl sigmatismem, a tak s ním procvičovala sykavky. V její péči byl zhruba tři čtvrtě roku a jediným výsledkem bylo, že se řeč ještě zhoršila. Důležitým bodem byla také skutečnost, že kresby V. P. a výtvarné schopnosti neodpovídaly jeho věku. Rodiče se dověděli přes internet o klinice, se kterou dodnes spolupracují, a ihned s ní navázali kontakt. Blížil se V. nástup do první třídy základní školy, a i když se podle inteligenčních testů jevil jako velmi inteligenčně nadaný, měli rodiče obavy, že ho do první třídy nevezmou právě z důvodů zhoršené grafomotoriky. Proto nastoupil intenzivní tříměsíční terapii ve stacionáři kliniky, kde se mu dostalo patřičné péče, a výsledky byly znát. Jeho grafomotorické schopnosti se po pobytu výrazně zlepšily. Zkušenosti s přístupem lékařů a logopedů mají různé. S již zmíněnou hodonínskou logopedkou nebyli vůbec spokojeni. V. řeč se nezlepšovala, naopak se ještě prohloubila jeho koktavost, proto spolupráci ukončili. S klinikou mají výborné zkušenosti, už proto, že V. mluva se několikanásobně zlepšila, zadrhává prakticky jen když je unavený nebo neklidný. Všichni jsou ochotní a vycházejí jim vstříc. Zajímalo mě, jestli měli nějaké podvědomí o koktavosti již dříve, nebo se tyto informace dozvídali až se začátkem terapií. O balbuties samozřejmě něco věděli, do té doby se s ní ale osobně nesetkali. Když se obrátili na logopedku s tím, že V. koktá, očekávali od ní určitou pomoc a poskytnutí informací. Logopedka však neměla velký zájem rodiče informovat, a tak většinu informací získávali z internetových zdrojů a odborných publikací. S rodiči ostatních dětí s balbuties kontakt neudržují. S V. P. doma poslední dobou nepracují a necvičí. Terapie byly zpočátku intenzivní, jednou týdně, poslední rok dochází na individuální terapii jednou za čtrnáct dní, mimoto chodí i na skupinové terapie jednou týdně, takže není ani potřeba. Hlavně se snaží před synem správně mluvit, pomalu, srozumitelně, aby měl správný řečový vzor.


29

S pravidelným docházením na terapie nemá V. žádný problém, chodí rád, našel si tu i kamarády a vždycky se na ně těší. Je hodně kamarádský a nedělá mu problém se s někým sblížit, nemá problém s navazováním kontaktů. O konkrétní příčině jeho koktání nevědí. Doktoři říkali, že jedna z možných příčin může komplikovaný porod. Nebylo to nijak dramatické, V. měl však omotanou pupeční šňůru kolem krku. Jinak porod proběhl v pořádku. Průchod dosavadním studiem byl podle otce bezproblémový. Pouze na začátku školní docházky se ještě v malé míře projevovala jeho zhoršená grafomotorika a odráželo se v jeho školním výkonu. Jeho písmo bylo těžkopádné a neupravené, ale rychle se to srovnalo. Jeho třídní učitelka je o koktavosti informována a snaží se V. vycházet vstříc. Podle slov tatínka na něm pozná, když je neklidný nebo rozrušený, jeho projev je potom trochu horší. Je trochu tolerantnější co se týče psaní nebo čtení. Od dvou až tří let trpěl Vašek zvracením, a to až do té míry, že byl dehydratovaný. Tyto problémy míval vždy v tříměsíčních cyklech. Rodiče se domnívali, že je to následek nějakého špatného jídla nebo nemoci. Když však tyto potíže neustávaly, vyhledali lékaře, který Vaškovi diagnostikoval špatné dovírání hltanové záklopky. Z toho důvodu také trpěl častými záněty dýchacích cest. Poslední otázka se týkala trávení V. volného času. Chodí už druhým rokem do klavíru, moc ho to baví. Výhodou je, že není žádný trémista. Je schopen vystoupit před místností plnou lidí a bez stresu odehrát to, co má.

Rozhovor s V. P. Rozhovor probíhal v ordinaci na klinice. V. zpočátku nic nenamítal, když jsem však vytáhla diktafon a zeptala se ho, jestli si naše povídání můžu nahrát, trochu znejistěl. Uklidnilo ho až sdělení, že to nebudu nikomu pouštět. Pokládala jsem mu banální otázky, nad kterými by nemusel dlouze přemýšlet. Odpovídal ochotně, hlavně na otázky, které se týkaly jeho zájmů. Během našeho krátkého rozhovoru se ani jednou neobracel na tatínka s prosbou o pomoc, vystačil si sám. Zrakový kontakt se mnou neudržoval, po většinu času se však díval po místnosti nebo po tátovi. Nebyl vůbec nervózní, po chvilce myslím zapomněl, že ho nahrávám na diktafon a nebýt časového omezení, povídal by si dál. Tatínek byl našemu povídání přítomen, seděl poblíž, nijak do něj však nezasahoval.


30

Analýza rozhovoru s V. P. Při rozboru magnetofonové nahrávky jsem postupovala podle tabulky Pravidel transkripce při koktavosti, uvedené v Lechtově publikaci Koktavost – komplexní přístup (2004, s. 95). V přepsaném rozhovoru jsem vyznačila místa, kde se chlapec zakoktal, a použila příslušné označení. Popsala jsem projevy v jednotlivých jazykových rovinách chlapce, charakterizovala nejnápadnější příznaky.

Pragmatická rovina V. nemá žádné problémy s navazováním nových kontaktů, je velmi přátelský a otevřený. Jeho zadrhávání ho v ničem neomezuje, a proto se nevyhýbá situacím, kde by musel mluvit, spíše naopak. Projevů narušeného koverbálního chování jsem si nevšimla, ani tatínek o žádných doprovodných pohybech neví.

Foneticko-fonologická rovina Již z dřívějšího rozhovoru s tatínkem vyplynulo, že V. kromě koktavosti trpí i ráčkováním, tedy nesprávnou výslovností hlásky R a Ř. Z jeho mluvního projevu je to dobře patrné. Zejména v hned v první větě: „ A vlastně jsem si tady (P) vyměřil dráhu té rakety a v tom místě tady jsem udělal ten bod zásahu, sem, udělal jsem oheň, jakože (P) raketa z toho (P) vrtulníku (P) zasáhla tu loď.“ Na několika místech se tu vyskytuje problémová hláska R, kterou pokaždé V. vysloví nesprávně. Koktavost se u něj podchytila včas, takže se úspěšně daří eliminovat její projevy. Díky tomu je jeho řeč téměř plynulá. Problémová místa jsou pro něho dle slov tatínka slova začínající na slabiky –po, -ko. V odpovědích se taková slovy nevyskytují, v této konkrétní situaci měl nejvíce zadrhnutí u hlásky „v“, taktéž v první větě. Prozodické faktory řeči jako výška, pauzy v řeči, intonace nebo melodie u V. myslím nejsou narušeny. Občas jsou ve větách patrné skoky v síle hlasu, zvláště když mluví o něčem, co má rád. Na začátku věty mluví dosti hlasitě, ale postupně se intenzita snižuje do normální, až tiché řeči. Morfologicko-syntaktická a lexikálně-sémantická jazyková rovina myslím nejsou žádným způsobem narušeny. V první odpovědi našeho rozhovoru je patrno nejvíce zadrhnutí,


31

což může být způsobeno počáteční nervozitou. Symptomů psychické tenze jsem u V. nepostřehla, neobjevuje se u něj vyhýbavé chování, logofobie nebo manipulace s předměty.

Analýza kresby a písma V. P.

Požádala jsem rodiče, aby doma s V. napsali nějaké jazykové cvičení, nejlépe diktát a aby V. nakreslil obrázek podle jeho vlastní fantazie. Podle tatínkových slov V. nejraději kreslí lodě a vrtulníky, což potvrzuje i jeho spontánní kresba. Z obrázku je poznat, že takové náměty používá často. Znázornění helikoptéry a bitevní lodě je propracované, detailně znázorněné. Zaměřil se pouze na kreslení těchto dvou předmětů a ostatní aspekty pro něj už asi nebyly tak důležité, proto je obrázek docela prázdný. Prostorově je obrázek nakreslen správně, V. využívá celou plochu papíru, o velikosti objektů má také představu. Písmo V. P. odpovídá žákovi třetí třídy, i přes přítomnost občasných chyb. Diktát se týkal vyjmenovaných slov, která ve škole právě probírají. Pravopisně byl diktát v pořádku.

KAZUISTIKA II.

Vlastní pozorování E. H. První setkání proběhlo v kavárně. E. H. jsem seznámila s mojí představou, jak bych ráda, aby naše spolupráce probíhala. Ochotně mi vychází vstříc, sama pracuje na bakalářské práci. Chvíli jsme si jen tak povídali, abychom se blíže poznali, a já si zvykala na její řeč. Její koktavost je velmi svázaná s její psychikou. V ordinaci, kde je sama s logopedem a má při provádění cvičení dostatek času a klidu, je její řeč výrazně lepší a zadané úkoly zvládá výborně. Při přechodu do spontánní řeči je však patrné zhoršení. Proto se snaží zapamatovat si ten pocit klidu při práci v ordinaci a vybavit si ho, když s někým mluví. Při samotném mluvním projevu pak musí myslet na spoustu věcí - co říct, jak to říct, jestli jde místo rizikového slova použít jiné, na jaká slova si dát pozor apod. V její řeči se ve velké míře vyskytují nadbytečná slova, dle jejích vlastních slov „vmetky“, kterými si vypomáhá při zakoktání. Při našem rozhovoru jsem si nevšimla žádných nápadných doprovodných projevů, jen občas při dlouhé pauze si pomohla pohybem ruky.


32

Ptala jsem se jí, jak se jí pracuje při skupinové terapii. Pár sezení jsem si také vyzkoušela. Jedno cvičení probíhalo následovně: utvořili jsme dva kruhy, jeden vnitřní a druhý vnější. Ti ve vnitřním kruhu se domluvili vždy na určitém tématu (zvířata, státy, barvy) a potom nahlas odříkávali kočka a pes a želva a mravenec atd. Ti, co stáli za nimi, poklepali před sebou stojícímu na rameno. To znamenalo, že má buď postupně zvyšovat, nebo snižovat hlas až do úplného šepotu. Pomalý přechod z hlasité do tiché řeči mi ze začátku dělat trochu problémy, zvláště to vědomí, že někdo cizí za mnou mě ovládá. Elišce se při takových cvičeních mluví podstatně lépe, protože její hlas se ve skupině dalších lidí ztratí. Život E. H. je koktavostí ve velké míře ovlivněn. Běžné situace, jako nakupování, objednávání v restauraci, ptaní se na cestu nebo telefonování jsou pro ni zatěžkávací zkouškou. V minulosti se proto těmto momentům snažila co nejvíce vyhnout, aby nebyla vystavena dalším řečovým neúspěchům a nechápavým pohledům. Nemá ráda, když jí ostatní říkají, ať se uklidní a začne znovu. I u ní se pomocí terapií podařilo eliminovat příznaky logofobie i přes přetrvávající poruchu plynulosti. Sama vyhledává momenty, kdy je zapotřebí mluvit. Svou roli sehrála balbuties i při výběru jejího vzdělání. Od studia sinologie upustila zejména proto, že by se jen s obtížemi uplatnila jako tlumočnice. Nynější studium jí přináší uspokojení, myslím, že do něj promítá své zkušenosti se svou vadou a pomáhá jí to pochopit problémy ostatních. Z mého výzkumu i z E. výpovědi vyplývá, že největší měrou je zasažena oblast sociálních kontaktů. Hledání nových přátel nebo partnerů je při její poruše řeči těžké, ne každý je při prvním kontaktu ochoten vyslechnout ji až do konce. Stejně jako u V. P. se i u dívky vyskytují situace, ve kterých se její plynulost zlepšuje a zhoršuje. Pokud není v stresu, v klidném prostředí, mluví téměř plynule, bez zjevných příznaků psychické tenze a nadměrné námahy. V opačném případě, když je nervózní, například u zkoušek ve škole, se mluva nápadně zhoršuje.

Současný pohled E. H. na koktavost Dříve E. H. nevadilo, když za ni lidé doříkávali slovo nebo větu a skočili jí do řeči. Usnadňovalo jí to práci a bylo to pohodlnější. Postupem času však svůj názor pozměnila. Zatímco v dětství a hlavně pubertě se komunikačním situacím vyhýbala, dnes už tomu tak není. Nebojí se mluvit, čím víc mluví, tím víc se její řeč zdokonaluje jak po obsahové tak po zvukové stránce. Tuto změnu ve vnímání své řeči nejlépe vystihuje následující sdělení:


33

„Přemýšlela jsem, jestli bych chtěla změnit svoji minulost, aby byla úplně bez koktání, když by byla nějaká taková možnost. Přišla jsem na to, že ne. Prostě je to věc, se kterou je moje minulost pevně spjatá. A myslím, že i budoucnost. Jasně, že chci přestat koktat, ale balbutikem chci být pořád.“ Svoje koktání by ráda dostala pod kontrolu a k tomu je zapotřebí neustále mluvit, což ví, a snaží se tuto zásadu co nejvíce dodržet. Ne vždy je jí to však umožněno. Občas se dostává do situací, které zažívá většina balbutiků. Když s ní mluví cizí lidé, nenechají ji domluvit až do konce a raději dopoví započaté slovo za ni. E. H. přiznává, že koktavost jí přinesla i mnoho pozitivních věcí. Poznala například spoustu zajímavých lidí a kamarádů, které by jinak nepotkala. Na doporučení logopedky od malička zpívá a hraje na flétnu, čímž přispívá ke zlepšení své řeči. Neméně přínosné je pro E. H. to, že se dokáže lépe vcítit do role pacientů, se kterými přichází do styku během studia fyzioterapie. Je pro ni snazší naslouchat, což ji v mnoha případech pomáhá navozovat první kontakt.

Názor logopeda E. H. V péči současného logopeda je od 17.1 2007. Porucha plynulosti řeči se u E. H. začala projevovat ve třech letech, příčina její koktavosti není známá. Při nástupu absolvovala vstupní komplexní vyšetření – foniatrické, psychologické, neurologické, psychiatrické, logopedické, rehabilitační. V rámci terapie je aplikován komplexní přístup všech těchto odborností. Z logopedických metod a postupů s E. H. vyzkoušeli následující: -

fonograforytmika dle Prof.Lechty,

-

zpětná vazba Lee-efekt,

-

dechové cvičení,

-

fonační cvičení,

-

asociační cvičení,

-

rytmizační cvičení,

-

změna přístupu ke komunikaci (pozitivní přístup)- aplikace postupů dle Prof.Davida Allana Shapira,

-

skupinová terapie – fixace naučených stereotypů ve skupině.

Další otázka se týkala pokroků a změn nejen v řeči, ale celkového vývoje. Podle logopeda měla E. H. v začátcích terapie potíže s výraznou psychologickou nadstavbou. V řeči se projevovala nápadná tenze a logofobie.


34

V současnosti dokáže ve většině situací zvládat svou plynulost po technické stránce a současně změnila svůj přístup ke komunikaci jako takové. Komunikačním situacím se nevyhýbá, stále ale přetrvává výrazná porucha plynulosti řeči. Dle stupně zaznamenali posun z typu gravis inaptus k gravis

Názor sestry E. H. Starší sestra E. mi taktéž odpověděla na pár otázek, ve kterých hodnotí pokroky a problémy související s E. koktavostí. Sestřinu koktavost brala jakou danou věc. V minulosti za sestru doříkávala věty v rozhovorech a usnadňovala jí tak komunikaci. Pokud si vzpomíná, tak spolu vycházely dobře, neměly mezi sebou žádné vážnější konflikty. Dnes je jejich sourozenecký vztah na velmi přátelské úrovni. Souhlasí s tím, že E. v souvislosti s balbuties měla a má veliké potíže a myslí si, že v budoucnu to nebude jinak. Na druhou stranu je podle ní E. vytrvalá a dokáže se s tím poprat, navíc kvalitu projevu vyváží svým obsahem. Sama hodnotí její koktavost takto: „Pokud je to rozhovor, kde slova bezstarostně následují myšlenky, např. když si hraje s našimi dětmi, není zadrhávání vůbec znát. Naproti tomu, jestliže jí daná situace jakýmkoliv způsobem nabourá rovnováhu, přestává ji pusa poslouchat. A pokud by se jednalo o obzvlášť skličující situaci, snad by jí mluvidla vypověděla službu úplně.“ Na otázku, jaké pozoruje pokroky za dobu E. terapií odpověděla, že její koktavost se postupně zlepšuje, i když ne tolik, jak by si sama přála.

Rozhovor s E. H. Rozhovor probíhal v restauraci. Po celou dobu mluvila převážně E. P. a neustále se mnou udržovala oční kontakt. Chovala se uvolněně, ale podle charakteru řeči byla, myslím, trochu nervózní. Na všechny otázky odpovídala ochotně, žádná jí nebyla nepříjemná do té míry, že by na ni nechtěla odpovídat.


35

Analýza rozhovoru s E. H. Pragmatická jazyková rovina Jak už bylo řečeno, souvisí pragmatická rovina s uplatňováním komunikačních schopností. Této rovině dominují nadbytečná slova, embolofrázie, která E. vkládá téměř za každým slovem. Nejčastěji jsou to slova jako, jo, jakoby, takhle, nebo takže. Díky tomu se řeč stává někdy poněkud nesrozumitelnou, vložená slova narušují souvislost projevu. I když je E. H. koktavost velmi rozvinutá, nebojí se komunikovat a žádnému kontaktu s lidmi se nevyhýbá. Dřívější projevy logofobie vymizely. Doprovodné pohyby verbálního vyjadřování nejsou na první pohled patrné. Foneticko-fonologická jazyková rovina Nejnápadnějším znakem E. řeči jsou bezpochyby velmi časté a dlouhé pauzy. Výpověď je zdlouhavá a netrpěliví posluchači mohou ztratit zájem o komunikaci. V momentě zakoktání její melodická řeč spadne do jedné výšky a projev je monotónní. Z dalších modulačních faktorů je narušeno tempo řeči. Při snaze mluvit plynule zpomaluje rychlost projevu. Řeč je tak téměř plynulá, avšak pohybuje se v konstantní výšce. Zajímavý moment nastal v otázce týkající se období mateřské školy. E. H. popisuje relaxační cvičení podle Šulce, ale ani jednou se při tom nezakoktala ani není patrný žádný blok, naopak, řeč byla plynulá a klidná.

Morfologicko-syntaktická jazyková rovina E. se neomezuje jen na jednoduché věty, používá i celá souvětí, ale ta někdy zůstávají nedokončená, nebo končí právě tím nadbytečným slovem. Při našem povídání se málokdy stalo, že by uprostřed věty najednou odbočila někam jinam a začala jinou větu. Naopak se snaží dokončit to, co chce říci a nevyhýbá se problematickým slovům.

Lexikálně-sémantická jazyková rovina Tato rovina se často týká problematických hlásek, které balbutikovi při vyslovení dělají největší potíže. U E. je situace složitější, pokud se dostane do bloku, nedaří se jí vyslovit jakákoliv hláska, ovšem nejhorší jsou slova, ve kterých se vyskytuje více konsonant najednou.

3.3 ZÁVĚRY VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ

36

3.3 Závěry výzkumného šetření Balbuties vzniká nejčastěji ve věku 3 – 5 let. Tuto informaci se můžeme dočíst v nejedné odborné publikaci a tvrzení se v rámci mé práce potvrdilo. U obou balbutiků se narušená komunikační schopnost objevila kolem třetího roku věku, ve stejnou dobu u nich byla zahájena intervence.

Balbuties ovlivňuje jedince při navazování sociálních vztahů. Tvrzení nemůže být zcela potvrzeno. U chlapce nemá vada řeči vliv na získávání přátel ani při ostatních sociálních situacích, jako je komunikace ve škole, kroužcích apod. Dívka má díky své rozvinuté koktavosti potíže i v běžných případech. Její řeč je mnohdy v důsledku zadrhávání zpomalená, kouskovaná a většinu lidí po chvíli přestane bavit tento jednostranný dialog. Hodně přátel má mezi balbutiky, ale i ostatními lidmi, ve škole nebo místě bydliště. Ve škole jsou ústní zkoušky jejích znalostí uzpůsobeny jejím potřebám, většinu informací odevzdává v písemné přípravě a zbytek dopoví.

Existují situace, ve kterých se balbutikovi mluví lépe nebo naopak hůře. Tvrzení se v rámci mé práce potvrdilo. Za určitých okolností se jim hovoří lépe i hůře, záleží na vnitřních a vnějších podmínkách. Následující příklady situací jim způsobují největší problémy: telefonování, objednávání jídla v restauraci, nakupování, neznámé prostředí, před větším počtem lidí či při pocitu časové tísně a únavy. Shodně uvádí, že v klidném prostředí, zvláště v rodinném, se jim hovoří velmi lehce, bez námahy.

Balbuties ovlivňuje výběr školy. Tvrzení se potvrdilo jen částečně. Chlapce teprve výběr budoucího vzdělání čeká, dívka se však kvůli balbuties vzdala studia sinologie. Té se nadále věnuje jako svému koníčku.

3.3 ZÁVĚRY VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ

37

Prognóza. Návrh na další postup intervence Vývoj jeho narušené komunikační schopnosti prošel od začátku terapie na současném zařízení velkou změnou. Nejnápadnější pokrok zaznamenali jeho rodiče ve zlepšení plynulosti řeči, podle nich se V. P. zadrhává podstatně méně, než před třemi roky. Pokud bude V. P. v terapiích pokračovat, je možné, že projevy balbuties u něj vymizí úplně. Podle mého názoru však bude nutné věnovat chlapci péči, jakmile začne dospívat a dostávat se do období pubertálního věku. V tomto období balbutici nejhůře snášejí svoji řečovou vadu a projevy by se mohly zhoršovat. Dále je důležité, aby se V. P. soustředil na svůj mluvní projev. V případě že tomu tak není, může docházet k drobným neplynulostem a zadrhávání. Vždy je velmi těžké určit, jak se bude koktavost dále vyvíjet, je to individuální záležitost. U E. H. zaznamenali pokrok zejména ve vnímání a postoji ke své řeči. Odstranění strachu z komunikace bylo důležité jak pro psychickou pohodu E., tak pro další terapie. Z hlediska stupně se během tří let posunuli z balbuties gravis raptus na balbuties gravis, charakteristickou výraznými projevy, řeč je doprovázená spasmy a při mluvě se objevují zábrany. Pro další úspěchy bude nutná dlouhodobá terapie, zaměřená na odstraňování spasmů a dysfluencí. Postupem času by se E. řeč mohla nadále zlepšovat.

4. ZÁVĚR

38

4. Závěr Ve výzkumné části bakalářské práce jsem se zaměřila na sociální aspekty koktavosti a její dopad na život balbutika. Snažila jsem se popsat, jak koktavost ovlivňuje začlenění jedince do společnosti, při výběru vzdělání či povolání a navazování vztahů. Ve výzkumném vzorku se nachází chlapec ve věku osmi let a dívka ve věku jedenadvaceti let. Závěry šetření nemohou být zcela objektivní vzhledem k rozsahu výzkumného vzorku, aplikuji je pouze na svou práci. Bakalářská práce měla za cíl analyzovat problémy související s balbuties, jak se s ní dotyční vyrovnávají a jaká omezení jim tato vada přináší. Z výzkumného šetření vyplývá, že chronická koktavost způsobuje dívce velké potíže, zejména v oblasti získávání nových přátel. Ovlivnila ji také při rozhodování o dalším vzdělávání a budoucím povolání. U chlapce se v současné době příznaky daří eliminovat, díky tomu nemá koktavost dopad na jeho život. V rámci výzkumného projektu se mi dále potvrdilo, že u obou balbutiků se vyskytují situace, ve kterých se jim hovoří snadněji a stresové a nepříjemné situace, kdy se jejich projev zhoršuje. Současně se mi potvrdilo tvrzení, že balbuties vzniká nejčastěji ve věku tří až pěti let. Další tvrzení se mi nepodařilo potvrdit, ale ani vyvrátit. Dívka kvůli své vadě dala přednost jinému studiu, než by si přála, chlapce teprve volba studia v budoucnu čeká. Při navazování sociálních vztahů je opět ovlivněna jen dívka. Teoretická část se zabývá charakteristikou balbuties. Uvádím zde základní informace o etiologii, symptomatologii, diagnostice a terapeutických postupech, se kterými se můžeme setkat v odborných publikacích.

4. ZÁVĚR

39

Shrnutí Tématem bakalářské práce je problematika koktavosti. Cílem bylo analyzovat její dopad na jedince v sociálních oblastech a posoudit jeho postavení ve společnosti. V teoretické části jsou popsány základy etiologie, symptomatologie, dále pravidla komplexní diagnostiky. Poté jsem popsala některé terapeutické metody a sociální aspekty koktavosti. V závěru se zabývám stanovenými hypotézami, zda byly při výzkumu potvrzeny či vyvráceny.

Summary This thesis deals with stuttering problems.The aim of work was analyze its impact on person with stuttering in his/her social areas and write up his/her position in society. In the theoretic part there are describeb basics of etiology, symptoms, rules of complex diagnostics as well. Then I describe some therapeutic methods and social aspects of stuttering. In the conclusion I deal with hypotheses, if they were confirmed or refused.

SEZNAM LITERATURY

40

Seznam literatury KLENKOVÁ, J. Logopedie. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1110-9. LECHTA, V. Koktavost, komplexní přístup. Praha: Portál, 2004. 231 s. ISBN 80-7178-8678. PEUTELSCHMIEDOVÁ, A. Čtení o koktavosti. Praha: Portál, 1994b. ISBN 80-7178-003-0. PIPEKOVÁ, J. Kapitoly ze speciální pedagogiky. Brno: Paido, s. 404 ISBN 80-7315-1200. KLENKOVÁ, J. Kapitoly z logopedie I. Brno: Paido, 2000. ISBN 80-85931-88-5 BUBENÍČKOVÁ, M., KUTÁLKOVÁ, D. Koktavost. Praha: Septima, 2001. ISBN 80-7216145-8 PARENT, R. Jak žít s koktavostí. Praha: Grada Publishing 1998. ISBN 80-7169-637-4 LECHTA, V. a kol. Diagnostika narušenej komunikačnej schopnosti. Martin: Osveta, 1995. ISBN 80-88824-18-4 KLENKOVÁ, J. a kolektiv. Terapie v logopedii. Brno :Marsarykova univerzita, 2007. ISBN 978-80-210-4463-0. ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. a kol. Klinická logopedie. Praha: Porátl, 2003. ISBN 807178-546-6 VÍTKOVÁ, M. Integrativní speciální pedagogika. Brno: Paido, 2004. ISBN 80-7315-071-9 PEUTELSCHMIEDOVÁ, A. Problematika koktavosti v dětském věku. Pediatrie po promoci, č.3, roč.1, s.42-45. ISSN 1214-6773. MURRAY, F. P., EDWARDS, S. G. Příběh jednoho koktavého. Brno: PAIDO, 2006. ISBN 80-7315-116-2. PŘINOSILOVÁ, D. Diagnostika. Brno: Paido,2007. 178 s. ISBN 978-80-7315-157-7 SOVÁK, M. Výchova koktavého dítěte doma i ve škole. Praha: Státní pedagogické nakladatelství, 1988.

Internetové zdroje: www.balbuticka.komunita.cz www.klinickalogopedie.cz www.oslogo.cz

SEZNAM PŘÍLOH

Seznam příloh

Příloha č. 1: Přehled dysfluencí Příloha č. 2: Tvarování plynulosti řeči Příloha č. 3: Fonograforytmická metoda Příloha č. 4: Rozhovor s V. P. Příloha č. 5: Rozhovor s E. P. Příloha č. 6: Diktát na vyjmenovaná slova od V. P. Příloha č. 7: Spontánní kresba V. P.

41

SEZNAM PŘÍLOH

42

Příloha č. 1: Přehled dysfluencí Repetice Části slov/slabik – např.: „ba-ba-ba-basketbal“; Celých slov – např.: „kolik je je je ti let“; Slovních zvratů – např.: „já jsem já jsem já jsem byl doma“. Prolongace – častokrát se blok artikulačního aparátu spojuje s prolongací. Koktavý se zablokuje, nadměrnou námahou prolomí blok a navazující prolongací vysloví dané slovo Hlásek/slabik – např.: „pppppojď domů“; Tiché prolongace – namáhavý pokus říci slovo, přičemž není slyšet zvuk. Interjekce – zvukové/hláskové nebo slovní zmetky, které balbutik používá vědomě či nevědomě ve své řeči Hlásek/slabik – např.: „um … um mám problém“; Celých slov – např.: „mám, ano takovýto problém“; Slovních zvratů – např.: „mám, ty víš, problém“. Tiché pauzy - např.: já jsem byl (nápadná a nesprávná lokalizovaná pauza) v obchodě. Přerušovaná slova - např.: bylo to nádher-(pauza)-né. Nekompletní slovní zvraty - např.: „nevím, jestli si mohu … pojďme domů“. Opravy - např.: „myslím, že půjdeme domů, na procházku.“

SEZNAM PŘÍLOH

43

Příloha č. 2: Tvarování plynulosti řeči Ronald Webster je jedním z významných a uznávaných odborníků balbutologie v USA. Jeho terapie tvarování plynulosti řeči (fluency shaping therapy) se u balbutika nastoluje určitá forma plynulé řeči a ta se potom postupně, operačním podmiňováním, rozšiřuje a upevňuje, dokud v terapeutickém prostředí není možná přibližně plynulá řeč. Tato plynulá řeč se potom přenáší do každodenního komunikačního prostředí (Guitar, 1998 in Lechta, 2004). Principem je vytvoření měkkého, klouzavého hlasového začátku. Měkký klouzavý začátek spočívá v pozvolném otevírání až rozevření hlasové štěrbiny, namísto tvrdého rozražení. Websterovy terapeutické kurzy jsou intenzivní, internátní a trvají zpravidla dva týdny Peutelschmiedová, 1994). V prvních dnech jsou klienti izolováni od okolního světa. Během následujících dnů u balbutika dochází k přestavbě dosavadní řeči. Jedinec je usazen do malé kabinky s Websterovým přístrojem, Voice Monitorem. Tento přístroj plní funkci mikrodetektoru řeči. Balbutik nacvičuje dýchání a v pravidelných intervalech dvou sekund vyslovuje určitou hlásku, slabiku a dále slovo, a tento přístroj rozlišuje, zda hlásku vyslovil s měkkým začátkem nebo naopak tvrdým. Klient pokračuje s cvičením to doby, než dosáhne 50 000 měkkých hlasových začátků. Po ukončení terapie a navrácení do běžného života je nutné, aby balbutik i nadále denně cvičil s přístrojem, aby přechod ke každodenním mluvním situacím byl hladký a nedocházelo k recidivám.

SEZNAM PŘÍLOH

44

Příloha č. 3: Fonograforytmická metoda První aspekt se týká tvrzení, že koktavost je výsledkem asynchronní součinnosti dvou centrálních složek jazykové produkce (Lechta, 2004, s. 147). Ony centrální složky jsou pravohemisférový a levohemisférový segmentální systém. Dále se opírá o fakt, že člověk, který znenadání ztratí kontrolu nad svojí řečí, se ji snaží opět získat. I přes nadměrnou námahu, vynaloženou na mluvní akt, se mu to nedaří, což má za následek další a další dysfluence. Tento jev, tedy opakovaná ztráta kontroly nad svým projevem, zvyšuje obavy balbutika z příštího podobného zážitku a prohlubuje se u něj psychická tenze. V konečném výsledku balbutik nemá potřebu komunikovat, může dojít k rozvinutí logofobie (Lechta, 2004). Podle autora zde důležitou roli hraje i časový tlak, který balbutik při mluvě pociťuje a v neposlední řadě přihlíží k tomu, že při pomalém a rytmickém mluvení u něj dochází k úpravě řeči. Metodu Lechta rozděluje do sedmi etap. V první etapě se pomocí vytleskávání, tlukotu paliček nebo bubnováním slov fonologicky analyzují slova na slabiky. Druhá etapa spočívá v přičlenění grafických ekvivalentů (obloučků) slabikám a současném mluvení. V této fázi se již objevuje plynulost, která klienty motivuje. Dalším krokem je grafické znázorňování úseček jako ekvivalentů slov a současné mluvení. Ve čtvrté etapě se dostáváme k pragmatizaci, kdy se fonograforytmika zapojuje do dialogů a používá se přímek jako ekvivalentů celých vět. Pátá etapa, nazývaná vizualizace, se vyznačuje pouhou představou psaní přímek, bez zrakové opory. Tato fáze je velmi náročná (Lechta, 2004). V předposlední etapě, fixaci, dochází k plynulé konverzaci mezi klientem a terapeutem. Postupně je přítomno více cizích lidí, se kterými balbutik komunikuje, ovšem za přímé účasti terapeuta a ve známém prostředí. Fonograforytmiku po malých krocích vynecháváme. Nácvik plynulého projevu v různých komunikačních situacích je náplní poslední etapy. Realizuje se pomocí her (Lechta, in Škodová a kol., 2003). Transfer plynulé řeči do komunikace mimo ordinaci by ještě zpočátku měl být připravený, účastníci, kromě balbutika, by měli být informováni o tom, jak se chovat.

SEZNAM PŘÍLOH

45

Příloha č. 4: Rozhovor s V. P.

A: Tys mi nakreslil takový pěkný obrázek, co to vlastně je, nějaká bitevní loď? V: Hm. A vlastně tady jsem si (P)vyměřil dráhu té rakety a v tom místě tady jsem udělal ten bod zásahu, sem, udělal jsem oheň jakože (P)raketa z toho (P)vrtulníku (P)zasáhla tu loď. A: Takže ona se potom potopí? V: No, po několika dalších zásazích víceméně jo. A: Chodíš někam do kroužků? V: Sem a do hudebky. Do základní umělecké školy. A: Na co tam hraješ? V: Na (R1) na klavír. A: A to i vystupuješ někde na koncertech před lidmi? V: No, od, to tam vlastně chodím druhým rokem a od tehdy jsem měl (P)jedno vystoupení a plánujeme další A: Co škola, baví tě? V: Moc ne. A: Máš tam nějaký oblíbený předmět? V: Určitě tělocvik! To jsme dneska hráli zápas ve florbale s páťákama, ale prohráli jsme. 4:3. já jsem vlastně třeťák, a vlastně dva góly, dal můj bratranec, jo, ten je takovej (ukáže). Je, je nejmenší z kluků. A na tom třetím se podílel. A: Tys dal taky nějaké góly? V: Ne, já jsem nehrál. A: Máš nějaký neoblíbený předmět, který nesnášíš? V: Nesnáším, úplně nesnáším výtvarku, to ne. A: Jakto, když tak pěkně kreslíš? V: (směje se) (RS)To já kreslím jenom, (P)to já (P)kreslím tak pěkně (RS)jenom jenom jenom ty vojenské stroje A: Co máš rád? Čteš knížky, chodíš do kina, nebo co děláš s kamarády? V: No tak (P)vzhledem k tomu, že divadlo ani kino u nás není, my žijeme na vesnici, takže televize, počítač. A hlavně se dívám na internet. Hledám si tady tyhlety…(ukáže na obrázek). A: Víš, co chceš dělat, až vyrosteš? V: (Směje se) no tak to právě že nevím. Ale asi bych (P)chtěl být nějakým vojenským pilotem.

SEZNAM PŘÍLOH

46

A: Třeba řídit tady takový vrtulník? V: No. Když (P)to se mně asi nepodaří, protože j to americkej vrtulník. Ale aji u nás máme vrtulníky. A: A jak se těšíš na terapie, baví tě? V: Hm. A: Máš radši, když chodíš k paní logopedce sám nebo jsi s dětmi ve skupině? V: Tady. To je větší sranda.

SEZNAM PŘÍLOH

47

Příloha č. 5: Rozhovor s E. H. A: Jaké terapie jsi doposud vyzkoušela, jak ti vyhovovaly? E: No já už jsem zkoušela jo takový to jak si člověk kreslí ty obloučky, jo, pak jak si člověk takhle ťuká rytmus, jo jenomže to se dá takhle v nějakém tom cvičení ale takhle když mám no běžně něco říkat, tak prostě já se k tomu sama že bych takhle mluvila nepřinutím. Já si říkám, že tohle je stejně nepřirozený jako prostě když koktám a taky jo mi to ne vždycky pomůže. Že bych to svý koktání jako bych dala to taky není nic přirozenýho, jo takže já to spíš chci tak nějakým způsobeno pěkně v klidu a pomalu tak nějak se pokusit dostat do toho stavu, že bych třeba mluvila takle, pomaleji, ale bez takových těch větších zakoktání ale takovýmhle způsobem, tak to by už myslím byl úspěch. A: Ve kterých situacích se tvoje koktavost zhoršuje? E: No tak když je nějakej jako by stres jakoby větší, takže jako když bych no měla jakoby no mluvit u zkoušky, tak tam jim dávám vždycky tu svoji přípravu. Vždycky jim ji dávám přečíst a pak se mě jo potom dál ptají jo a tak. A: Pamatuješ si, jaké to bylo v dětství, jestli jsi chodila do běžné mateřské školy? E: Jo, no ale tam k nám no vždycky chodila jako logopedka, jo takže jako s ní a já už jsem od těch svých pěti let jsem hrála na flétnu, kvůli no tomu jak se říká že máme jako by málo dechu a takhle jo tak tím abych si ten nádech a výdech je takový to zklidňující a tak a pak jsem taky v té době dělala tu relaxaci co je podle Šulce, to je taková ta: tak teďka se příjemně uvolněte a vaše levá ruka je těžká a uvolněná, vaše pravá ruka je těžká a uvolněná, vaše levá noha je těžká a uvolněná a také vaše pravá noha je těžká a uvolněná, vaše celé tělo je těžké a uvolněné, a potom je že vaše pravá ruka je příjemně proteplená, vaše levá ruka je proteplená a uvolněná, vaše pravá noha je příjemně teplá a uvolněná, vaše pravá noha a vaše levá noha je příjemně teplá a uvolněné, vaše celé tělo je příjemně teplé a uvolněné. Vaše nějak teďka vám takový příjemný vánek vám nějak fouká takhle prostě. Takže to je Šulc, je to takový docela známý. No a potom jsem právě dělala takový to: mamemimomu, aeiou, pondělí a úterý a středa, a stůl a židle a čaj a fialová a zelená a modrá a tak, takže takovýhle, no a pak na taková ty slova jo co mi nešly takže na P, na B jo a takový ty co jdou hůř takže ty jsme jakoby zkoušeli: takže pátek a pít a tak a pak takový jako proč a prý a takový ty co už jdou hůř, no co je tam už nějaká že jo dvě souhlásky tak to jde spíš jako hůř no takže to. Ale tak nějak vždycky no to bylo tak, že když jsem takhle ty cvičení no to mi šlo a tak, ale když by to no měla být ta spontánní řeč tak tam mi to šlo vždycky hůř no. A: Je pro tebe lepší individuální nebo skupinová terapie?

SEZNAM PŘÍLOH

48

E: No jak v čem, jakoby tak tam na té individuální že jo tak tam to jako mám víc času jakoby jo a i to že tam je klid takže tam by mi to jde i líp ta spontánní řeč ale zase na té kolektivce tak tam zase se vídám s jo s těma nop svýma z-námýma takže to taky je jakoby ten přínos. Takže já si myslím, že má no všechno svůj nějakej význam v té mojí terapii. A: Vídáš se někdy s kamarády z terapií? E: No spíš jenom jakoby tam, jako já zas nejsem ten typ takovej že jako když takle jsme koktavý tak že bysme se měli nejak jako víc nějak jako stýkat a nějak jako ten svět nás nemá rád tak se mu jako bráníme tak to já moc takhle nějak mi to nic moc neříká. Já se znám i jakoby i no přes net jakoby se skupinou jo co takhle taky koktá a jakoby jo mají no takový jakoby no přes ten skype je to takový konference a takhle, jo takže nějak to mají vždycky nějakej den jakoby jo nějakej čas a tak, ale mě se to zdá takový až moc jako-jakože tenhle ten čas a teď jdeme mluvit jo takový jako moc násilný jo. Jako já si myslím že to má nějakej jo pro ty co chtěj taklhe se nějak stýkat tak jako jo ale já jaksi nejsem ten typ no. A: Máš nějaké negativní zkušenosti s chováním okolí? E: Ani ne, jo já jsem byla na takové té- vesnické škole kde nás v té třídě nás tam-no bylo šest jo takže jako tak tam jsme se všichni znali jo takže prostě pár jako takových těch ale to prostěježíši ty seš kráva je v takovým tom ježíši ty teda blbě mluvíš ale jako tak nějak to nebylo takový že bych to nějak-ježiší ty seš chudinka, to ne. A: Ovlivnila tě koktavost při výběru vysoké školy? E: No já jsem šla na gympl už v šestce jo takže pak jsem tam těch...spoustu let no a já jsem chtěla jít na sinologii, to je o číně a takhle ale tam jsem pak jsem to nějak to že tak že bych jako já s tou čínštinou jakoby nějakej tlumočník jaksi bych se neuživila, jo takže jsem to nějak jako to takže jsem šla sem na tu- fyzioterapii a jako tu čínštinu mám teďka v jedné jazykovce. Jo takže jsem se vlastně jakoby nějak jsem se k čínštině dostala. No chtěla bych dělat tu svoji fyzioterapii a no já si taky si dělám kurz na čínskou m-edicínujo, super- tak bych se tomu chtěla nějakým způsobem věnovat. A: Máš představu konkrétně, co se týče fyzioterapie, s kým a jak bys chtěla pracovat? E: No to ještě ne, já teď chci jít dál jakoby na toho magistra, takže pak by se nějak vidělo. A: Jak trávíš volný čas? Kromě toho, že chodíš do kurzu čínštiny? E: Dost čtu, potom hraju na příčnou flétnu, na klavír a takle, a pak se dívám na filmy a tak že jo. No a taky cvičím taiči, tak jako ne tak jak bych no chtěla, že to je spíš tak jako když se mi chce. A: A cvičíš doma nebo máš nějakou příručku?

SEZNAM PŘÍLOH

49

E: Na tělocvik, jo, jak máme tak tam je i to taiči, tak tam, ale teďka nějak mi to nevychází s časem, takže tak jenom když se mi chce. A: Ovlivňuje tě koktavost při navazování vztahů, ať už kamarádských nebo partnerských? E: Jo, hodně. Jako když já mám takovej už takovej takovej jakoby no cit, jo, kdo mě jakoby jaksi jakoby, jo, komu to prostě nějak jako nějakým nějak jo vadí a takle, jo tak jako takže no s něma se nějak jakoby nijak víc nějak nemám moc důvod jako no se s něma stýkat jo. A: Máš nějaké sourozence? E: Mám dva, starší. Oba dva starší. Mám bráchu a sestru. Je to hrozný, já bych tak chtěla někoho svýho mladšího sourozence, já bych se o něj starala a tak. A: Zajímalo by mě, jak to máš ve škole, třeba při ústních zkouškách? E: Ne vždycky je to nějaká taková ta výhoda, protože když takhle něco jako říkáš tak tě ten člověk směřuje, jo nebo tak jako, kam chce, víš se ptá, ale když mu to musím dát, tak je tam jakoby to co já znám a to co tam není je většinou to, co plně přesně nevím, tak ne vždycky je lepší se ptát. Jinak teď k těm státnicím tak to ještě musím nějak se dohodnout, abych to mohla mít takhle písemně, s tím asi musejí zase no všichni souhlasit, jo takže to ještě musím s něma nějak... A: Jezdíš i na víkendové pobyty s klinikou? E: Když jsem no měla zkoušení, tak to jsem jim tam něco řekla a spíš se mě jako víc ptali a takhle a potom jsem tu svoji maturitu no měla taky písemně. A: A co čtení v první třídě, měla jsi s tím nějaké větší problémy? E: No to moje koktání jo mělo nějakej svůj vývoj, jo že jako, tam mi to šlo tehdy mnohem líp, takže tak jsem si to jakoby uvědomovala jo, tak tím to šlo vlastně hůř jo nebo tak.

SEZNAM PŘÍLOH

Příloha č. 6: Diktát na vyjmenovaná slova od V. P.

50

SEZNAM PŘÍLOH

Příloha č. 7: Spontánní kresba V. P.

51

Sociální aspekty koktavosti z pohledu dítěte, dospělého a jejich okolí

Recommend Documents