SMBCI News To From Date Re
: : : :
All Customers PT Bank Sumitomo Mitsui Indonesia 31 March 2016 New Form of Application for State Revenue Payment
Dear valued Customers,
Summitmas II, 9th - 11th Floors Jl. Jend. Sudirman Kav. 61 - 62 Jakarta 12190 Indonesia
Thank you for your trust by selecting PT Bank Sumitomo
Terimakasih atas kepercayaan Anda selama ini yang telah
Mitsui Indonesia to provide banking services to you.
memilih PT Bank Sumitomo Mitsui Indonesia untuk memberikan jasa perbankan kepada Anda.
We would like hereby inform you concerning the new form
Berikut kami sampaikan informasi mengenai formulir baru
of Application for State Revenue Payment (Tax or Non-
untuk Aplikasi Pembayaran Penerimaan Negara (Pajak dan
Tax) to adjust with the development of State Revenue
Non Pajak) guna menyesuaikan dengan perkembangan sistem
Module Second Generation (MPN G-2) system.
Modul Penerimaan Negara Generasi Kedua (MPN G-2).
A. Background
A. Latar belakang
According to letter from Directorate General of State
Berdasarkan surat dari Direktorat Jenderal Perbendaharaan
Treasury No. S-5587/PB.3/2015 dated 30 June 2015
No. S-5587/PB.3/2015 tanggal 30 Juni 2015 bahwa PT Bank
regarding the appointment of PT Bank Sumitomo Mitsui
Sumitomo Mitsui Indonesia telah ditunjuk sebagai bank
Indonesia as the perception bank that implements the
persepsi yang melaksanakan sistem penerimaan negara secara
electronic system of state revenues (MPN G2) since July
elektronik (MPN G2) yang berlaku efektif pada bulan Juli
2015.
2015.
State Revenue Second Generation (MPN G2) is a
Modul Penerimaan Negara Generasi Kedua (MPN G2)
refinement of the previous system (MPN G1) with payment
adalah penyempurnaan dari sistem yang sebelumnya (MPN
method through billing system.
G1) dengan metode pembayaran melalui sistem billing.
Furthermore, based on a letter from Directorate General of
Lebih lanjut, berdasarkan surat dari Direktorat Jenderal
State Treasury No.S-10983/PB/2015 dated 29 December
Perbendaharaan No. S-10983/PB/2015 tanggal 29 December
2015, MPN G1 was terminated at the end of December
2015, sistem MPN G1 diberhentikan pada akhir bulan
2015. Therefore starting on January, 1 2016 bank can only
Desember 2015. Sehingga mulai 1 Januari 2016 bank hanya
accept transactions using billing code.
dapat menerima transaksi yang menggunakan kode billing.
B. Purposes
B. Tujuan
The purposes of the new form of application for state
Adapun tujuan dari formulir baru untuk aplikasi pembayaran
revenue payment are as follows:
penerimaan negara ini adalah:
1. To accommodate and comply with the provisions of tax
1. Mengakomodasi dan mematuhi ketentuan dari kantor
office regarding the state revenue payment (tax and
pajak mengenai pembayaran penerimaan negara (pajak
non-tax) with uses billing code.
dan bukan pajak) yang menggunakan kode billing.
2. To improve the form of application for state revenue
2. Menyempurnakan formulir untuk aplikasi pembayaran
payment related to import tax payment (PIB).
penerimaan negara terkait pembayaran pajak import (PIB).
C. Comparison between the old form and the new form of Application for State Revenue Payment 1. There is information group
C. Perbandingan antara formulir lama dan formulir baru untuk Aplikasi Pembayaran Penerimaan Negara 1. Adanya pengaturan grup informasi
To allow customers and processing department to navigate
Untuk
membantu
information easily.
memproses
nasabah
transaksi
dan
department
menemukan
yang
informasi
dengan
Telepon”
sebagai
mudah. 2. In column “Remitter Information” a. add the information for “Telephone No” as additional information for Walk in Customer; and b. add field “Exchange Information” if the transaction debited from foreign account (Non IDR).
3. In column “Payment Specification” a. add a choice to include attachment if will be used for several transactions; b. add field for billing code for 15 (fifteen) digits; and
2. Pada kolom “Informasi Pengirim” a. ditambahkan
informasi
“No.
informasi tambahan bagi Walk in Customer; dan b. ditambahkan field “Informasi Pertukaran Mata Uang” apabila transaksi didebet dari rekening bukan Rupiah.
3. Pada kolom “Data Setoran” a. ditambahkan pilihan untuk mengikutsertakan lampiran apabila hendak digunakan untuk beberapa transaksi; b. ditambahkan field untuk kode billing sebanyak 15 (lima belas) digit; dan
4. Adding of * (an asterisk) on several fields in the
4. Penambahan tanda * pada beberapa field yang ada pada
application for state revenue payment, to show that field
aplikasi
is required to be filled in by the customer.
menunjukan bahwa field tersebut wajib diisi oleh
pembayaran
penerimaan
negara,
untuk
nasabah. D. Effective Date
D. Tanggal Berlaku
This new form of application for state revenue payment is
Formulir baru untuk aplikasi pembayaran penerimaan negara
effective as of 1 June 2016.
ini berlaku sejak tanggal 1 June 2016.
Thank you for your attention, the new form of state revenue
Terima kasih atas perhatian anda, formulir yang baru untuk
payment can be found in the attachment of this SMBCI
aplikasi pembayaran penerimaan negara dapat dilihat pada
news.
lampiran SMBCI News ini.
Should you have any inquiries regarding this matter, please do not hesitate to contact us, and the following are your contact persons in our Bank: -
Ms. Marcia Sahusilawane Ms. Tika Darmayanti Ms. Heltanti Sandriani Ms. Nani Wahyuni
5227011 Ext 530 5227011 Ext 528 5227011 Ext 533 5227011 Ext 507
043316 ·I
NO.
SMBC
ACCOUNT BALANCE
PT BANK SUMITOMO MITSUI INDONESIA
LOA
CHECK
GIRO
LOI
STAMP DUTY
PERMOHONAN UNTUK PEMBAYARAN PAJAK NON IMPORT APPLICATION FOR NON IMPORT TAX PAYMENT Tanggal l Date ·
Harap dia,.yarbn ke rekenlng KAS NEGARA
bertlalt : t.IDw :
PINH IMY to KAS NEGARA KCOUnt with you a
:
Pengirlm
Tanggal Transaksi
Sender
Value Date
Jumlah Pembayaran Tax : Rp.
Terbllang
Payable Tex Amount
Amount in Word
: :
Cara Pembayaran / Method of Payment
0 0
Debet Rekening Saya/Kamt
CURRENCY
Debit my I our Account Tunal
I
I
I
Cash
ACCOUNT NUMBER
0.. Setonln Pajak I Tu ,..,.,, SpeclfJcatloft
I I II
1. NPWP
Tax ID Number
:
2. NAMA WAJIB PAJAK
Name of Tax Payer 3. ALAMAT WAJIB PAJAK
Address of Tax Payer
5. KODE JENIS SETORAN Payment Code 6. URAIAN PEMBAYARAN
Description of Payment 7. MASA PAJAK
Tax Period 8. NOMOR KETETAPAN
:
I I
I
I I
:I :
I
I
I I I
I
.
I
: Bulan Month
Tax Assessment No
II I I I
I
I I
I I I
4 . NAPIKODE JENIS PAJAK Tax Code
II I I 101 I
I I
I
I I- I
I I I
I
I
Tahun
I I II I I II I II I
Year
I
I
(Diisi sesuai Nomor Ketetapan STP. SKPKB, SKPKBT)
I
II I
I
Saya/karru bertanggungj8WIIb atas kebenaran dan keabsahan lsi dari permohonan im dan mehndUng1 dan membebaskan Bank temadap setlap dan seluruh klaim, keruglan, blaya yang
llrTlbU dan atau befl<enaan dergan lSI dan permohonan ini. //We shall be responsible for thfl correctness end accuracy of the contents of this application end the bank shall be hflld hatl71/ess from end indemnified against any end ell claims, losses. dlmages C06t and expense$ reltlted there to andtr v.hich arlse there from.
Dlsetu]ul Approved
Die!riksa Checked
Dlbuat Prepared
Vervikasl Verified
Authorized Signer Name Title
... .
NO.
PERMOHONAN PEMBAYARAN PENERIMAAN NEGARA APPLICATION FOR STATE REVENUE PAYMENT
PNXXXXXXXX
Tanggal / Date : D
D
M
M
A INFORMASI PENGIRIM / REMITTER INFORMATION Sumber Dana Transaksi / Source of Fund for Transaction:* Nama :* Name
Debet Rekening Debit Account
Alamat : Address
Tunai Cash
*
No Telepon : Telephone No
*
Jumlah pembayaran terbilang : Amount of Payable in words
Informasi Pertukaran Mata Uang Exchange Information
Kurs Rate
Nama Dealer : Dealer’s Name
:
No. Deal Deal No.
FX
:
Dengan Lampiran With attachment
B DATA SETORAN / PAYMENT SPECIFICATION
C
Tidak No
:
Ya (Apabila transaksi lebih dari 1 (satu) item) Yes (if transaction have more than 1 (one) item)
Kode Biling :* Billing Code
Tanggal Transaksi * : Value Date D
D
M
M
Y
(Isi 15 (lima belas) digit Kode Biling/ Fill 15 (fifteen) digits of Billing Code)
Y
PERNYATAAN NASABAH / CUSTOMER UNDERTAKING Saya (kami) menegaskan dan setuju bahwa/ I (we) agree that: 1. Pembayaran Penerimaan Negara yang dilakukan Bank sesuai dengan instruksi tersebut diatas adalah atas risiko saya/kami sendiri dan tunduk pada Syarat dan Ketentuan permohonan ini yang tercantum dibalik halaman ini. State revenue payment done by the Bank in accordance with above instruction shall be at my/our own risk and shall be subject to the Terms and Conditions of this instruction stated in the backside of this page. 2. Permohonan Pembayaran Penerimaan Negara ini tidak terkait baik secara langsung maupun tidak langsung dengan negara manapun yang dijatuhi sanksi dan transaksi yang dilakukan dengan Bank tidak akan dianggap sebagai transaksi yang melanggar sanksi sebagaimana dinyatakan dalam Pernyataan Tidak Bertransaksi dengan Pihak Yang Dijatuhi Sanksi yang tercantum dalam ketentuan dibalik halaman ini. This Application for State Revenue payment is not connected directly or indirectly with any sanctioned country and the transaction with the Bank will not considered as transactions that involved a breach of sanctions as further described in the Declaration on Not Dealing with Sanctioned Party stated in the backside of this page.
D
Untuk kepentingan Bank For Bank use only
Y
Untuk unit pemrosesan / For processing unit
(*) Menandakan harus diisi / (*) Indicates Mandatory
Jumlah Pembayaran (IDR) : Amount of Payable (IDR)
Y
Account Balance / Saldo Rekening
Verifikasi Tanda Tangan / Signature verification
Pemasukan Data / Data Entry
Periksa / Checked
Diketahui / Acknowledge
Tanda tangan pemohon / Applicant’s signature
SYARAT DAN KETENTUAN TERMS AND CONDITIONS 1.
Kewajiban Bank PT Bank Sumitomo Mitsui Indonesia (the “Bank”) bertindak sesuai dengan prinsip kehati-hatian dalam praktek perbankan untuk menjalankan pembayaran pajak sesuai instruksi di halaman depan formulir ini. Pemohon setuju bahwa Bank tidak berkewajiban atau bertanggung jawab atas akibat yang timbul dari, tapi tidak terbatas pada kelambatan, kesalahan, kekurangan, cacat kekeliruan dalam penyelenggaraan transfer/ pengiriman atau perubahan hukum yang berlaku, tidak juga untuk tindakan atau kegagalan untuk bertindak dari Agent yang ditunjuk oleh Bank atas putusannya.
1.
Responsibility of the Bank PT. Bank Sumitomo Mitsui Indonesia (the “Bank”) shall act based on the reasonable care in banking practice in processing the tax payment or issuance of the draft as instructed in the front page of this form. The Applicant agrees that the Bank shall have no liability or responsibility for the consequences arising out of, including but not limited to, delay, error, omission, mutilation, misinterpretation in the transmission, or change of the prevailing laws not for any acts or failures to act on the part of the Agent which is designated by the Bank in its discretion.
2.
Tanggal Berlaku Pembayaran dapat berlaku pada tanggal yang sama di beberapa pusat keuangan. Tanggal berlaku, bisa tertunda dikarenakan peredaran pembayaran tersebut. Dan ada pembatasan waktu untuk proses pembayaran.
2.
Effecting Payment The payment can have same day value in a few financial centrers. Value date may, however, be delayed due to the routing of the payments. In addition, there is a cut off times for the processing of the payment date.
3.
Pembatalan/Pengembalian/Pembelian Kembali Pembatalan pembayaran tidak diijinkan, kecuali Bank, atas keputusan sendiri, setuju dan kemudian akan mengembalikan jumlah pembayaran atau membeli wesel dari pemohon, setelah dikurangi biaya-biaya yang timbul dari pihak bank atau Agennya. Jika mata uang berbeda dengan mata uang dari negara si pemohon, Bank akan mengambilkan atau membeli kembali dengan nilai tukar yang ada pada Bank pada saat pembyaran kembali.
3.
Cancellation/Refund/Repurchase No cancellation of the payment is allowed unless the Bank, at its sole discretion, agrees and then shall refund the amount of payment to or repurchase the draft from the Applicant, less expenses incurred on the part of the Bank & or its Agent; in the case the currency other than the currency of the country of the Applicant, the Bank shall refund or repurchase at the exchange rate of the Bank on the payment date.
4.
Pernyataan tentang Tidak Bertransaksi dengan Pihak Yang dijatuhkan Sanksi Pemohon mengetahui bahwa Amerika Serikat (termasuk, namun tidak terbatas pada, U.S. Department of Treasury's Office of Foreign Assets Control), United Nations Security Council, European Union, United Kingdom, Jepang (termasuk, namun tidak terbatas pada, Ministry of Foreign Affairs of Japan (MOFA), Indonesia atau otoritas terkait lainnya, dari waktu ke waktu, memberikan larangan khusus (sanctions) terhadap beberapa negara, badan dan individu (“Pihak Yang Dijatuhkan Sanksi”) dan Bank dilarang untuk melakukan transaksi yang melanggar sanksi. Pemohon selanjutnya menyatakan dan menyetujui bahwa: (a) Pemohon tidak terkait dan tidak mempunyai transaksi, baik secara langsung maupun tidak langsung, dengan Pihak Yang Dijatuhkan Sanksi dan transaksi yang dilakukan dengan Bank bukan merupakan transaksi yang melanggar sanksi apapun; dan (b) Jika Bank disyaratkan untuk mengungkapkan informasi atau apabila setiap pembayaran atau transfer uang diblokir, dibekukan, ditunda, ditolak atau dibatalkan karena dinyatakan terkait dengan sanksi , maka Bank tidak berkewajiban atas setiap informasi yang diungkapkan, atau atas setiap kerugian, kewajiban, denda, biaya atau pengeluaran (“Kewajiban”) yang mungkin diderita oleh Pemohon dan Pemohon membebaskan Bank atas segala Kewajiban yang diderita oleh Bank. Pemohon selanjutnya menyetujui dan menegaskan bahwa transaksitransaksi tidak melibatkan: (i) Pembiayaan impor atau perdagangan barang melalui perantara yang mana negara asalnya adalah Negara Korea Utara atau yang dikapalkan dari Negara Korea Utara, atau untuk aktivitas pembiayaan yang mungkin berkontribusi untuk rencana-rencana atau persiapanpersiapan yang berkaitan dengan nuklir di Negara Korea Utara; atau (ii) Setiap barang, transaksi, atau hubungan usaha yang secara langsung maupun tidak langsung berkaitan dengan Negara Iran.
4.
Declaration on Not Dealing with Sanctioned Party The Applicant understands that the United States of America (including, without limitation, the U.S. Department of Treasury's Office of Foreign Assets Control), the United Nations Security Council, the European Union, the United Kingdom, Japan (including, without limitation, the Ministry of Foreign Affairs of Japan (MOFA), Indonesia or other relevant sanctions authority imposes, from time to time, specific sanctions against certain countries, entities and individual (the “Sanctioned Party”) and the Bank may be unable to process a transaction that involves a breach of sanctions. The Applicant further declares and confirms that: (a) The Applicant is not connected and does not have any dealings directly or indirectly with any Sanctioned Party and transactions with the Bank will not involve any breach of sanctions; and
5.
Bahasa Hukum Syarat dan Ketentuan Ini dibuat dalam Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia dimana kedua bahasa tersebut akan memiliki kekuatan hukum dan efek yang sama. Dalam hal terdapat ketidak-konsistenan atau perbedaan interpretasi antara versi Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris, versi Bahasa Inggris akan berlaku dan versi Bahasa Indonesia akan menyesuaikan dengan sendirinya agar diinterpretasikan secara sama dengan versi Bahasa Inggris.
5.
Legal Language This Terms and Conditions have been drawn in English and Indonesian language, both texts are valid and have same effect. In the event of any inconsistency or different interpretation between Indonesian version and the English version, the English version shall prevail and the relevant Indonesian version shall be deemed to be automatically amended to make the relevant Indonesian version consistent with the English version.
6.
Lain-lain Syarat dan Ketentuan ini juga tunduk pada Syarat-syarat dan Ketentuan Umum Yang Berlaku Untuk Rekening, peraturan perundang-undangan yang berlaku dan prosedur internal Bank.
6.
Miscellaneous This Terms and Conditions shall also be subject to the General Terms and Conditions Governing Account, prevailing regulation on fund transfer and Bank’s internal procedure.
(b) If the Bank is required to disclose any information or if any transaction is blocked, frozen, delayed, refused or cancelled because it is claimed to be sanction-related, the Bank shall not be liable for any losses, liabilities, penalties, costs or expenses (“Liabilities”) that may be incurred and the Applicant shall indemnify the Bank against any Liabilities that the Bank may incur.
The Applicant further agrees and confirms the remittances do not involve: (i) Financing imports or the trade through intermediaries of goods which country of origin is North Korea or which are shipped from North Korea, or for funding activities which may contribute to nuclear-related plans or preparations in North Korea; or Any goods, transaction or business relationship directly or indirectly relating to Iran. (ii) Any goods, transaction or business relationship directly or indirectly relating to Iran.
PERMOHONAN PEMBAYARAN PENERIMAAN NEGARA APPLICATION FOR STATE REVENUE PAYMENT
Halaman ini sengaja dikosongkan / Intentionally printed as blank page
NO.
PNXXXXXXXX
Bank Ref. No. :
PERMOHONAN PEMBAYARAN PENERIMAAN NEGARA APPLICATION FOR STATE REVENUE PAYMENT
Tanggal / Date : D
D
M
M
A INFORMASI PENGIRIM / REMITTER INFORMATION Sumber Dana Transaksi / Source of Fund for Transaction:* Nama :* Name
Debet Rekening Debit Account
Alamat : Address
Tunai Cash
* *
Jumlah pembayaran terbilang : Amount of Payable in words
Informasi Pertukaran Mata Uang Exchange Information
Kurs Rate
:
C
No. Deal Deal No.
FX
:
D
C
D
M
M
Y
No Telepon : Telephone No
Y P O Nama Dealer : Dealer’s Name
Dengan Lampiran With attachment
B DATA SETORAN / PAYMENT SPECIFICATION Tanggal Transaksi * : Value Date
Y
Untuk nasabah / For customer
(*) Menandakan harus diisi / (*) Indicates Mandatory
Jumlah Pembayaran (IDR) : Amount of Payable (IDR)
Y
:
Tidak No
Ya (Apabila transaksi lebih dari 1 (satu) item) Yes (if transaction have more than 1 (one) item)
Kode Biling :* Billing Code
Y
(Isi 15 (lima belas) digit Kode Biling/ Fill 15 (fifteen) digits of Billing Code)
PERNYATAAN NASABAH / CUSTOMER UNDERTAKING Saya (kami) menegaskan dan setuju bahwa/ I (we) agree that: 1. Pembayaran Penerimaan Negara yang dilakukan Bank sesuai dengan instruksi tersebut diatas adalah atas risiko saya/kami sendiri dan tunduk pada Syarat dan Ketentuan permohonan ini yang tercantum dibalik halaman ini. State revenue payment done by the Bank in accordance with above instruction shall be at my/our own risk and shall be subject to the Terms and Conditions of this instruction stated in the backside of this page. 2. Permohonan Pembayaran Penerimaan Negara ini tidak terkait baik secara langsung maupun tidak langsung dengan negara manapun yang dijatuhi sanksi dan transaksi yang dilakukan dengan Bank tidak akan dianggap sebagai transaksi yang melanggar sanksi sebagaimana dinyatakan dalam Pernyataan Tidak Bertransaksi dengan Pihak Yang Dijatuhi Sanksi yang tercantum dalam ketentuan dibalik halaman ini. This Application for State Revenue payment is not connected directly or indirectly with any sanctioned country and the transaction with the Bank will not considered as transactions that involved a breach of sanctions as further described in the Declaration on Not Dealing with Sanctioned Party stated in the backside of this page.
Tanda tangan pemohon / Applicant’s signature
SYARAT DAN KETENTUAN TERMS AND CONDITIONS 1.
Kewajiban Bank PT Bank Sumitomo Mitsui Indonesia (the “Bank”) bertindak sesuai dengan prinsip kehati-hatian dalam praktek perbankan untuk menjalankan pembayaran pajak sesuai instruksi di halaman depan formulir ini. Pemohon setuju bahwa Bank tidak berkewajiban atau bertanggung jawab atas akibat yang timbul dari, tapi tidak terbatas pada kelambatan, kesalahan, kekurangan, cacat kekeliruan dalam penyelenggaraan transfer/ pengiriman atau perubahan hukum yang berlaku, tidak juga untuk tindakan atau kegagalan untuk bertindak dari Agent yang ditunjuk oleh Bank atas putusannya.
1.
Responsibility of the Bank PT. Bank Sumitomo Mitsui Indonesia (the “Bank”) shall act based on the reasonable care in banking practice in processing the tax payment or issuance of the draft as instructed in the front page of this form. The Applicant agrees that the Bank shall have no liability or responsibility for the consequences arising out of, including but not limited to, delay, error, omission, mutilation, misinterpretation in the transmission, or change of the prevailing laws not for any acts or failures to act on the part of the Agent which is designated by the Bank in its discretion.
2.
Tanggal Berlaku Pembayaran dapat berlaku pada tanggal yang sama di beberapa pusat keuangan. Tanggal berlaku, bisa tertunda dikarenakan peredaran pembayaran tersebut. Dan ada pembatasan waktu untuk proses pembayaran.
2.
Effecting Payment The payment can have same day value in a few financial centrers. Value date may, however, be delayed due to the routing of the payments. In addition, there is a cut off times for the processing of the payment date.
3.
Pembatalan/Pengembalian/Pembelian Kembali Pembatalan pembayaran tidak diijinkan, kecuali Bank, atas keputusan sendiri, setuju dan kemudian akan mengembalikan jumlah pembayaran atau membeli wesel dari pemohon, setelah dikurangi biaya-biaya yang timbul dari pihak bank atau Agennya. Jika mata uang berbeda dengan mata uang dari negara si pemohon, Bank akan mengambilkan atau membeli kembali dengan nilai tukar yang ada pada Bank pada saat pembyaran kembali.
3.
Cancellation/Refund/Repurchase No cancellation of the payment is allowed unless the Bank, at its sole discretion, agrees and then shall refund the amount of payment to or repurchase the draft from the Applicant, less expenses incurred on the part of the Bank & or its Agent; in the case the currency other than the currency of the country of the Applicant, the Bank shall refund or repurchase at the exchange rate of the Bank on the payment date.
4.
Pernyataan tentang Tidak Bertransaksi dengan Pihak Yang dijatuhkan Sanksi Pemohon mengetahui bahwa Amerika Serikat (termasuk, namun tidak terbatas pada, U.S. Department of Treasury's Office of Foreign Assets Control), United Nations Security Council, European Union, United Kingdom, Jepang (termasuk, namun tidak terbatas pada, Ministry of Foreign Affairs of Japan (MOFA), Indonesia atau otoritas terkait lainnya, dari waktu ke waktu, memberikan larangan khusus (sanctions) terhadap beberapa negara, badan dan individu (“Pihak Yang Dijatuhkan Sanksi”) dan Bank dilarang untuk melakukan transaksi yang melanggar sanksi. Pemohon selanjutnya menyatakan dan menyetujui bahwa: (a) Pemohon tidak terkait dan tidak mempunyai transaksi, baik secara langsung maupun tidak langsung, dengan Pihak Yang Dijatuhkan Sanksi dan transaksi yang dilakukan dengan Bank bukan merupakan transaksi yang melanggar sanksi apapun; dan (b) Jika Bank disyaratkan untuk mengungkapkan informasi atau apabila setiap pembayaran atau transfer uang diblokir, dibekukan, ditunda, ditolak atau dibatalkan karena dinyatakan terkait dengan sanksi , maka Bank tidak berkewajiban atas setiap informasi yang diungkapkan, atau atas setiap kerugian, kewajiban, denda, biaya atau pengeluaran (“Kewajiban”) yang mungkin diderita oleh Pemohon dan Pemohon membebaskan Bank atas segala Kewajiban yang diderita oleh Bank. Pemohon selanjutnya menyetujui dan menegaskan bahwa transaksitransaksi tidak melibatkan: (i) Pembiayaan impor atau perdagangan barang melalui perantara yang mana negara asalnya adalah Negara Korea Utara atau yang dikapalkan dari Negara Korea Utara, atau untuk aktivitas pembiayaan yang mungkin berkontribusi untuk rencana-rencana atau persiapanpersiapan yang berkaitan dengan nuklir di Negara Korea Utara; atau (ii) Setiap barang, transaksi, atau hubungan usaha yang secara langsung maupun tidak langsung berkaitan dengan Negara Iran.
4.
Declaration on Not Dealing with Sanctioned Party The Applicant understands that the United States of America (including, without limitation, the U.S. Department of Treasury's Office of Foreign Assets Control), the United Nations Security Council, the European Union, the United Kingdom, Japan (including, without limitation, the Ministry of Foreign Affairs of Japan (MOFA), Indonesia or other relevant sanctions authority imposes, from time to time, specific sanctions against certain countries, entities and individual (the “Sanctioned Party”) and the Bank may be unable to process a transaction that involves a breach of sanctions. The Applicant further declares and confirms that: (a) The Applicant is not connected and does not have any dealings directly or indirectly with any Sanctioned Party and transactions with the Bank will not involve any breach of sanctions; and
5.
Bahasa Hukum Syarat dan Ketentuan Ini dibuat dalam Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia dimana kedua bahasa tersebut akan memiliki kekuatan hukum dan efek yang sama. Dalam hal terdapat ketidak-konsistenan atau perbedaan interpretasi antara versi Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris, versi Bahasa Inggris akan berlaku dan versi Bahasa Indonesia akan menyesuaikan dengan sendirinya agar diinterpretasikan secara sama dengan versi Bahasa Inggris.
5.
Legal Language This Terms and Conditions have been drawn in English and Indonesian language, both texts are valid and have same effect. In the event of any inconsistency or different interpretation between Indonesian version and the English version, the English version shall prevail and the relevant Indonesian version shall be deemed to be automatically amended to make the relevant Indonesian version consistent with the English version.
6.
Lain-lain Syarat dan Ketentuan ini juga tunduk pada Syarat-syarat dan Ketentuan Umum Yang Berlaku Untuk Rekening, peraturan perundang-undangan yang berlaku dan prosedur internal Bank.
6.
Miscellaneous This Terms and Conditions shall also be subject to the General Terms and Conditions Governing Account, prevailing regulation on fund transfer and Bank’s internal procedure.
(b) If the Bank is required to disclose any information or if any transaction is blocked, frozen, delayed, refused or cancelled because it is claimed to be sanction-related, the Bank shall not be liable for any losses, liabilities, penalties, costs or expenses (“Liabilities”) that may be incurred and the Applicant shall indemnify the Bank against any Liabilities that the Bank may incur.
The Applicant further agrees and confirms the remittances do not involve: (i) Financing imports or the trade through intermediaries of goods which country of origin is North Korea or which are shipped from North Korea, or for funding activities which may contribute to nuclear-related plans or preparations in North Korea; or Any goods, transaction or business relationship directly or indirectly relating to Iran. (ii) Any goods, transaction or business relationship directly or indirectly relating to Iran.
NO.
PNXXXXXXXX
Bank Ref. No. :
PERMOHONAN PEMBAYARAN PENERIMAAN NEGARA APPLICATION FOR STATE REVENUE PAYMENT
Tanggal / Date : D
D
M
M
A INFORMASI PENGIRIM / REMITTER INFORMATION Sumber Dana Transaksi / Source of Fund for Transaction:* Nama :* Name
Debet Rekening Debit Account
Alamat : Address
Tunai Cash
* *
Jumlah pembayaran terbilang : Amount of Payable in words
Informasi Pertukaran Mata Uang Exchange Information
Kurs Rate
:
C
No. Deal Deal No.
FX
:
D
C
D
M
M
Y
No Telepon : Telephone No
Y P O Nama Dealer : Dealer’s Name
Dengan Lampiran With attachment
B DATA SETORAN / PAYMENT SPECIFICATION Tanggal Transaksi * : Value Date
Y
Untuk staf counter / For counter staff
(*) Menandakan harus diisi / (*) Indicates Mandatory
Jumlah Pembayaran (IDR) : Amount of Payable (IDR)
Y
:
Tidak No
Ya (Apabila transaksi lebih dari 1 (satu) item) Yes (if transaction have more than 1 (one) item)
Kode Biling :* Billing Code
Y
(Isi 15 (lima belas) digit Kode Biling/ Fill 15 (fifteen) digits of Billing Code)
PERNYATAAN NASABAH / CUSTOMER UNDERTAKING Saya (kami) menegaskan dan setuju bahwa/ I (we) agree that: 1. Pembayaran Penerimaan Negara yang dilakukan Bank sesuai dengan instruksi tersebut diatas adalah atas risiko saya/kami sendiri dan tunduk pada Syarat dan Ketentuan permohonan ini yang tercantum dibalik halaman ini. State revenue payment done by the Bank in accordance with above instruction shall be at my/our own risk and shall be subject to the Terms and Conditions of this instruction stated in the backside of this page. 2. Permohonan Pembayaran Penerimaan Negara ini tidak terkait baik secara langsung maupun tidak langsung dengan negara manapun yang dijatuhi sanksi dan transaksi yang dilakukan dengan Bank tidak akan dianggap sebagai transaksi yang melanggar sanksi sebagaimana dinyatakan dalam Pernyataan Tidak Bertransaksi dengan Pihak Yang Dijatuhi Sanksi yang tercantum dalam ketentuan dibalik halaman ini. This Application for State Revenue payment is not connected directly or indirectly with any sanctioned country and the transaction with the Bank will not considered as transactions that involved a breach of sanctions as further described in the Declaration on Not Dealing with Sanctioned Party stated in the backside of this page.
Tanda tangan pemohon / Applicant’s signature