SLUŽBY PRO SENIORY ZÁVISLÉ NA POMOCI JINÉ OSOBY

SBORNÍK PRACÍ FAKULTY SOCIÁLNÍCH STUDIÍ BRNĚNSKÉ UNIVERZITY SOCIÁLNÍ STUDIA 5, 2000

SLUŽBY PRO SENIORY ZÁVISLÉ NA POMOCI JINÉ OSOBY KATEŘINA KUBALČÍKOVÁ

ABSTRACT: This article described the new directions in care for the frail elderly people in the Europe. By this new trends is encouraged the participation of the elderly in the other community life. In the last ten years was discussed the new system of support of the frail elderly people. New directions were influented by the three main factors: the demographic changes in the development Eropean counties, the fiscal crisis of the welfare state and the new view of the perion of growing old. By these new trends is encouraged the new role of the community (as the coordinator and the provider of the care system), support to caring families, new cooperation between housing and health policy and the participation of the private providers in the care system. These new trends are presented by the model situation and three examples of the solution of it.

V ekonomicky rozvinutých zemích dochází dlouhodobě ke změně demografické struktury populace, přesněji k rostoucímu podílu starých osob na celkovém počtu obyvatel. Tento vývoj je obecně vnímán jako nepříznivý pro očekávané ekonomické a sociální důsledky. Na rozdíl od předindustriálních společností je dnes „stáří“ definováno kategorií „ekonomické aktivity“, resp. počátek stáří je ztotožněn s odchodem do penze. Díky stále se prodlužující střední délce života dnes tato životní etapa trvá více než dvacet let. Seniory však nelze považovat za homogenní skupinu, určenou pouze na základě jednoho společného znaku – pobírání penze. Stejně jako existují rozdíly u osob ve věku např. třicet a padesát let, existuje odlišnost i mezi potřebami šedesátníka a osmdesátníka, populace seniorů tedy naopak představuje velmi heterogenní skupinu se širokým spektrem potřeb. Mnohem přesnější je proto užívat termín „třetí věk“ než označovat všechny osoby v tomto dvacetiletém období starými. Navíc dochází k rozlišení na tzv. „young elderly“ a „old elderly“ (Tinker 1996) Za velmi staré jsou přitom považováni senioři starší sedmdesáti pěti, v některých pramenech osmdesáti let. Tato věková hranice není vytvořena uměle. V tomto věku dochází u seniorů obvykle k výraznému snižování soběstačnosti a při zajišťování nezbytných denních potřeb začíná být

144 SOCIÁLNÍ STUDIA 5, 2000 nutná pomoc druhé osoby (OECD 1994).1 Z celkového počtu seniorů přitom nejrychleji roste podíl právě velmi starých osob2 – tuto skupinu především tvoří ženy, které se ve srovnání s muži dožívají vyššího věku (Tinker 1996). Tento trend s sebou přináší řadu problémů a vyvolává diskuse o podobě sociální politiky. Z ekonomického hlediska je samozřejmě nejpodstatnější otázka, jak zajistit financování osob v poproduktivním věku a jejich potřeb, proporcionálně méně početnou skupinou ekonomicky aktivních. Problém však nelze omezit pouze na kolaps ve financovaní penzijních systémů a jejich nutnou reformu. Demografické změny představují velký tlak také na růst nákladů v oblasti zdravotních a sociálních služeb, ale i nutnost revidovat způsob poskytování těchto služeb tak, aby dostatečně kvantitativně i kvalitativně zajistily rostoucí potřeby (Walker 1996). Poskytování zdravotní péče u „starších starých“ vzhledem k „mladším starým“ představuje poměr zhruba 3:1, v případě domácí ošetřovatelské péče činí tento poměr zhruba 20:1 (Peterson 1999). Změnu ve způsobu poskytování služeb pro seniory vyžadující pomoc druhé osoby, tak jak je ve vyspělých zemích v současnosti uplatňována, ovlivnily, kromě nepříznivého demografického vývoje, další dva významné faktory. Prvním z nich byla rozsáhlá diskuse o pojetí stáří a stárnutí, která probíhala během sedmdesátých a počátkem osmdesátých let. Hlavní argumenty byly soustředěny především na kritiku dosavadního biomedicínského modelu, který pohlížel na stáří jako na období ubývání fyzických a duševních sil. Stáří bylo spojováno s nemocí a proces stárnutí výrazně medikalizován. Postupně se prosazující paradigma, rozvíjené tzv. kritickou gerontologií, definuje stáří spíše jako sociálně než biologicky konstruovaný status, který je významně určován účastí, resp. neúčastí na pracovním trhu. Ve spojení s tímto paradigmatem je v literatuře rozvíjen koncept „sociálně vytvářené závislosti“ nebo obdobně „konstrukce závislosti“.3 Jedná se o závislost vznikající nikoli jako důsledek samotného proce1 Pro určování stupně závislosti se využívá Katzův index, který je sestaven ze sedmi základních úkonů: – Nakupování (dojít do obchodu, zvládnout schody nebo jiné překážky, zaplatit za nákup apod.) – Úklid ( umýt podlahu, vysávat, zajistit větší úklid) – Cestování (dojít na zastávku veřejné dopravy, přepravit se autobusem nebo tramvají) – Vaření (dojít do kuchyně, připravit si jídlo, obsluhovat sporák a jiné spotřebiče) – Mytí (používání vany nebo sprchy) – Oblékaní (vzít šaty ze skříně , obléknout se – včetně zapínání) – Toaleta (dojít na toaletu a následně se upravit) U každého zvlášť samostatně je pak posuzována míra soběstačnosti (soběstačný –částečně soběstačný–nesoběstačný) . Celková míra závislosti na pomoci okolí je vyjádřena pomocí devítibodové stupnice od plné nezávislosti až po intenzivní celodenní závislost (European Commission, 1999). 2 OSN předpokládá, že do roku 2050 vzroste počet lidí ve věku od 65 do 84 let v celosvětovém měřítku trojnásobně, zatímco počet lidí ve věku 85 let a starších stoupne šestinásobně (Peterson, 1999). 3 Paradigma rozvinuté kritickou gerontologií pak bylo použito také při zkoumání jiných skupin, např. dětí.

KATEŘINA KUBALČÍKOVÁ: SLUžBY PRO SENIORY ZÁVISLÉ NA POMOCI JINÉ OSOBY 145

su stárnutí, ale jako důsledek vynuceného odchodu ze zaměstnání (s tím spojené snížení příjmů a pokles životního standardu), snižování důležitosti vlastní domácnosti a role komunity (Phillipson, Thompson 1996). Tím se člověk stává závislý mnohem dříve než dochází k reálnému úbytku fyzických sil a ke skutečné dlouhodobé závislosti na pomoci jiné osoby při zajištění elementárních potřeb. Druhým významným faktorem byla energetická a následně fiskální krize v polovině sedmdesátých let, která vyvolala nutnost adaptace veřejných státních výdajů do sociální oblasti na nové finanční poměry. Období druhé poloviny sedmdesátých a první poloviny osmdesátých let bývá označováno jako období krize sociálního státu. Při analýze konkrétních ukazatelů je však zřejmé, že spíše než o krizi šlo zastavení expanze sociálních výdajů, která byla charakteristická pro celá šedesátá a počátek let sedmdesátých. Ve skutečnosti nebyly v žádné zemi omezeny celkové výdaje na welfare state, došlo pouze ke snižování (nebo přesněji zastavení růstu) podílu sociálních výdajů na HDP (Klein 1993). Navíc přístup vlád jednotlivých zemí k těmto opatřením nebyl zdaleka stejný. Zatímco ve Velké Británii byly prostřednictvím Britského centra zdraví prováděny reformy ve vzdělávací a zdravotní politice, Švédsko přistupovalo k veřejným výdajům v podstatě kontinuálně. Jednou z výrazných z reakcí na rozpor mezi rostoucími potřebami a omezenými zdroji bylo organizační přizpůsobení se welfare state na nové podmínky. Tvorbu politiky poskytování služeb obecně, tedy i seniorům závislých na pomoci druhé osoby, ovlivnilo především postupné omezování role státu, posilování role nestátních subjektů při poskytování a financování služeb tzv. „welfare mix“4 a důraz na roli místní komunity, přesněji řečeno obcí – ve smyslu snižování významu centrálních institucí a tvorbu koncepcí na lokální úrovni. V podmínkách „welfare mix“ vedle sebe mohou existovat služby realizované několika způsoby (Tinker 1996): – provozované i finacované z veřejných zdrojů – provozované z veřejných zdrojů a finančně zajištěné ze soukromých zdrojů (např. lůžka v nemocnici dotovaná z charitativních darů) – provozované z veřejných zdrojů a financované částečně z veřejných i soukromých zdrojů (např. obecní domy pro seniory, kde obyvatelé platí příspěvek) – ze soukromých zdrojů provozované i financované (např. soukromé chráněné bydlení) – provozované ze soukromých zdrojů a financované z veřejných zdrojů (např. služby poskytované dobrovolníky) 4 Z pohledu role státu, resp. veřejného sektoru a jeho podílu na poskytování a financování služeb lze rozlišit tři základní modely (Tinker, 1996): – stát je výhradním poskytovatelem služeb, které také finančně zajišťuje – stát je garantem služeb, v některých případech je také poskytuje nebo finančně zajišťuje, na poskytování a – financování se však podílí také nestátní subjekty – služby jsou poskytovány a také financování převážně nestátním sektorem, stát se podílí na této oblasti jen velmi okrajově Druhý model přitom představuje široké spektrum variant koexistence státu a nestátních subjektů, jejichž pozice je posilována především politickou a finanční nezávislostí.

146 SOCIÁLNÍ STUDIA 5, 2000 – provozované ze soukromých zdrojů a financované částečně z veřejných i soukromých zdrojů (např. nestátním subjektem zřízený dům pro seniory, kde někteří obyvatelé dostávají na tuto službu příspěvek od státu) Tab.1: Změny v organizaci a způsobu poskytování služeb. Zdroj: Care for Elderly (1994).

Tendence k posilovaní významu komunity–obce při vytváření koncepce služeb pro seniory však nelze vysloveně označit za důsledek úsporných opatření. V některých zemích, kde v podstatě nikdy nedošlo k úplnému „vyvlastnění“ služeb ze strany státu, byla pozice obcí postupně posilována už v předchozích letech. Během osmdesátých let došlo k akceleraci legislativního procesu, který vedl k institucionalizaci role obcí. Příkladem je známý Community Care Act, který přijala britská vláda v roce 1990 (jeho postupné zavádění bylo dokončeno v dubnu 1993) a úloha obcí je zde jasně formulována.5 5 Obec (lokální samospráva) je povinna: – vytvářet a veřejně sdělit lokální plán zajištění služeb pomoci (ve spolupráci s garanty

KATEŘINA KUBALČÍKOVÁ: SLUžBY PRO SENIORY ZÁVISLÉ NA POMOCI JINÉ OSOBY 147

Všechny shora uvedené faktory významně zasáhly do debat o nových podobách pomoci seniorům, trvale závislým na pomoci druhé osoby, které proběhly počátkem devadesátých let.6 Výsledky diskusí a četných výzkumů zaměřených na tento typ klientů přispěly k vytvoření základních východisek nové koncepce služeb (OECD 1994): – potřeby seniorů závislých na pomoci druhých jsou různorodé a mají individuální charakter, služby pro tyto osoby nemohou tedy být zahrnuty pod zjednodušené označení „pro staré“ – tyto potřeby by měly zajištěny kombinací služeb poskytovaných státním i nestátním sektorem, oba jsou přitom financovány z veřejných i privátních zdrojů – výše příspěvku na péči ze strany klienta se mění v závislosti na změně výše penze (životního minima) a změně rodinných poměrů – služby poskytované prostřednictvím formálních struktur mají odrážet široké spektrum potřeb v této oblasti, v závislosti na potřebách mají být služby inovovány – řízení a organizace poskytování služeb se musí přizpůsobit různorodým a stále se měnícím potřebám, zdroje na krytí těchto potřeb musejí být vynakládány pružně a efektivně Nové pojetí pomoci seniorům se odrazilo při koncipování zejména politiky rodinné, bytové, zdravotní a sociálních služeb. Pomoc seniorům ze strany vlastní rodiny je významně ovlivňována dvěma trendy – rostoucí počet seniorů, kteří žijí v samostatných domácnostech (Tinker 1997) a rostoucí počet zaměstnaných žen, které dříve představovaly významný podíl „tradičních“ domácích pomocníků. Na druhou stranu však četné výzkumy potvrzují, že většina seniorů oddělené bydlení vítá , kladně hodnotí nezávislost a raději využívá pomoci profesionálních služeb než členů rodiny (OECD 1994). Přesto, že rodina zůstává nadále významným podpůrným subjektem a poskytovatelem pomoci.. Programy zaměřené na podporu rodin pečujících o seniora závislého na pomoci druhých, jsou orientovány dvěma směry – na finanční podporu těch členů rodiny, kteří z důvodu péče o seniora opustily zaměstnání (názdravotní a bytové politiky, nestátním sektorem, uživateli služeb a osobami jež pomáhají zajišťovat péči) – maximálně podporovat poskytování péče ze strany nestátního sektoru – pravidelně monitorovat a zjišťovat potřeby (ve spolupráci s uživateli služeb, pečovateli, zdravotnickým personálem a agenturami zajišťujícími služby domácí péče) – navrhnout soubor (systém) služeb, které mohou být zajištěny finančně nejefektivnějším způsobem – nést zodpovědnost za dodržování standardů péče poskytované prostřednictvím všech služeb residenčního typu trvale rozvíjet systém sociálních služeb pro osoby s mentálním postižením (pro tento účel jsou poskytovány speciální granty). 6 V roce 1991 byla uspořádána evropská konference na téma Home care (domácí zdravotní péče) a Social home service (domácí pečovatelská služba), možnostech jejich vzájemného propojení a zajištění poskytnutí pomoci v domácnosti seniora na maximálně možnou dobu.

148 SOCIÁLNÍ STUDIA 5, 2000 hrada mzdy), popř. poskytnutí adekvátního příspěvku na ošetřování přímo potřebné osobě a programy respitní péče zaměřené snížení zátěže rodiny (možnost krátkodobých pobytů seniora v ošetřovatelských domech, využití denního centra apod.) Velmi významným faktorem, který ovlivňuje odchod seniora z přirozeného prostředí je kvalita jeho bydlení. V případě, že situace seniora nevyžaduje pobyt ve speciálně upravených bytech, je stávající domácnost dostatečně vybavena pro poskytování kvalitní péče. Základním prvkem je alarm, popř. senzory. Dále je domácnost vybavena různými technickými pomůckami, které usnadňují překonávání každodenních problémů se sebeobsluhou – přístup k osobní hygieně, pohyb po bytě či domě apod. (OECD 1994). Pro případ, že stávající bydlení je technicky nevyhovující, je do obecních programů zahrnuto také budování speciálního bydlení – chráněné bydlení, výstavba komplexu přízemních bytů, speciální bydlení pro osoby s tělesným postižením apod. Pomoc je chápána jako komplexního systém služeb, které jsou vytvářeny, koordinovány a poskytování na místní úrovni a zabraňují izolaci seniora od okolní komunity. Poskytovatelem služeb je státní stejně tak jako nestátní sektor. Propojení neformální péče ze strany příbuzných a služeb ze strany profesionálních poskytovatelů a zajištění adekvátního bydlení také přispívá k oddálení odchodu seniora z jeho přirozeného prostředí do institucí residenční péče. Významným prvkem je především poskytování zdravotní péče v místě bydliště seniora v kombinaci se službami zajišťujícími běžný chod a údržbu domácnosti a široké spektrum vzájemně se doplňujících dalších zdravotních a sociálních služeb. Základním prvkem celého systému je škála osobních příspěvků, které umožňují nabízené služby využívat (OECD 1994).

Modelová situace seniora závislého na pomoci druhé osoby Přesto, že trendy popsané v předchozím textu ovlivnily způsob poskytování pomoci seniorům ve všech vyspělých evropských zemích, stále existují národní odlišnosti odrážející hlubší tradice. Pro srovnání lze uvést příklady řešení modelové situace seniora závislého na pomoci druhé osoby ve třech zemích (Care for Elderly 1994) Modelová situace: Paní K. je vdova bez speciálních penzijních výhod (tj. spoléhající se pouze na standardní státem garantovanou základní penzi nebo sociální pomoc), celý život byla ženou v domácnosti, její syn má velmi dobrý příjem. Paní je postižena těžkým revmatismem. V současné době potřebuje pravidelnou pomoc v domácnosti, výhledově (s přibývajícími zdravotními problémy) také pravidelné ošetřování. Nizozemí V tomto okamžiku představuje starobní penze garantovaná státem zhruba 1100 guldenů měsíčně pro jednotlivce a 1550 pro pár. Pokud manžel platil během své pracovní kariéry penzijní pojištění (což je velmi pravděpodobné), je ženě přiznána ještě i doplňková dávka k penzi. Výše příjmu jejího syna nemá na výši její penze vliv. V případě, že paní K. bude využívat službu pro pomoc v domácnosti, bude příjem syna zohledněn při stanovení výše poplatku – avšak pouze v případě, pokud žijí ve společné domácnosti.

KATEŘINA KUBALČÍKOVÁ: SLUžBY PRO SENIORY ZÁVISLÉ NA POMOCI JINÉ OSOBY 149

Paní K. může buď přímo zažádat místní agentury (soukromé i státní) pro pomoc v domácnosti o pravidelné poskytování pomoci nebo se obrátit na místní sociální odbor pro pomoc seniorům, který jí agenturu doporučí a zprostředkuje. Jeden ze zaměstnanců agentury ji navštíví, aby osobně zjistil rozsah a druh pomoci, kterou pravidelně potřebuje. Po dohodě bude stanovena doba – počet hodin týdně – po kterou bude paní K. služby agentury využívat. V závislosti na časovém rozsahu a výše jejího příjmu bude stanoven poplatek. Průměrný poplatek za hodinu poskytnutí služby je zhruba 8 guldenů. Paní K. si pravděpodobně zvolí také pravidelnou dodávku jídla do domu. Jídlo bývá připravováno v některém z domovů pro seniory v okolí a rozváženo dobrovolníky – cena je zhruba 6 guldenů na jeden den. Pokud nastane situace, kdy žena bude potřebovat i pravidelné ošetřování stane se členem regionálního centra zdraví (členský poplatek činí zhruba 45 guldenů a doplňkový poplatek činí 50 guldenů ročně). Jedna ze sester jí navštíví, aby zjistila rozsah a druh ošetřovatelské péče a společně a agenturou, která již dříve poskytovala pomoc v domácnosti, bude sestaven plán poskytování služeb, aby nedocházelo k duplicitě. Švédsko Paní K. obdrží svoji vlastní státem garantovanou starobní penzi a vdovský důchod (po manželovi), dohromady částka činí zhruba 3096 švédských korun měsíčně. Příjem jejího syna nijak neovlivňuje ekonomickou pomoc ze strany státu, ani ze strany obce. S největší pravděpodobností paní K. obdrží od obce příspěvek na bydlení – výše příspěvku závisí na posouzení ekonomické situace jednotlivce a na výši nákladů na bydlení. V případě paní K. příspěvek pokryje 50–75 % jejích měsíčních nákladů na bydlení. Potřebu pravidelné pomoci v domácnosti přijde posoudit supervisor (státní úředník), tímto pověřený. Paní K. bude moci využívat pomoc v domácnosti organizovanou obcí pravděpodobně na 2–6 hodin týdně. Systém poplatků je v různých městech odlišný, ale dá se říci, že v „průměrném městě“ by platila zhruba 100 korun měsíčně za pomoc v tomto rozsahu. Skutečná (reálná) cena se pohybuje kolem 1600 korun měsíčně – rozdíl hradí obec, avšak využívá přitom také státní dotace, která činí 30 % celkové částky, v tomto případě zhruba 500 korun). Jestliže bude paní K. nucena využívat pravidelnou ošetřovatelskou péči, začne ji pravidelně navštěvovat sestra z okresního centra a/nebo asistentka sestry. Tato návštěva se obvykle neplatí, ve výjimečných případech je stanovena cena 25 korun za návštěvu. Ale zároveň je stanoven limit 375 korun ročně. Pokud klient zaplatit již 15 návštěv, má po zbytek roku tuto službu zdarma. Na výši poplatku nemá vliv klientova ekonomická situace. Rozdíl mezi výši poplatků a reálnou cenou je hrazen z rozpočtu kraje. Velká Británie Příjem syna nemá vliv na poskytování pomoci paní K. ze strany státu. Mohla by dostávat universální starobní penzi 46,90 liber týdně. Stejně tak by mohla dostávat příspěvek na bydlení a 80% slevu (v závislosti na místní ceně). Je osvobozena od place-

150 SOCIÁLNÍ STUDIA 5, 2000 ní přímé daně z příjmu. Stupeň postižení revmatismem posuzuje lékař (schopnost navštívit toaletu, dojít do postele apod.). V závislosti na stupni postižení, obdrží paní K. částku 25,05 liber týdně jako ošetřovné. Dále si může zažádat o příspěvek pro penzisty (týdně činí 48,50 liber, resp. 54,75 liber pro seniory starší 80 let). Tato částka se však přiznává na základě testování příjmů. Syn paní K. může z důvodu jejího trvalého ošetřování opustit zaměstnání, náhradou by měsíčně obdržel částku 28,20 liber. Za poskytování pomoci v domácnosti bude paní K. platit, ze strany obce jí budou poskytnuty pro zajištění pomoci maximálně 3–4 hodiny týdně. Okresní sestra jí může navštěvovat maximálně jedenkrát denně, pro podávání léků a pomoc s osobní hygienou. Avšak pravděpodobně ji bude navštěvovat jedenkrát týdně. Pokud bude mít syn zájem na doplnění častější pomoci v domácnosti nebo intenzivnější ošetřování, může z příspěvků zajistit doplňkové privátní služby (poskytované nestáními subjekty). Při zhoršení zdravotního stavu bude zvýšena částka ošetřovného. V okamžiku, kdy by byla téměř upoutána na lůžko, místní sociální pracovník doporučí pobyt v soukromém nebo veřejném domově pro seniory – pobyt je z velké části hrazen ze strany systému sociálního zabezpečení (asi 190 liber týdně) a současně bude paní K. poskytnuta menší částka jako osobní kapesné. Její syn může doplácen na rozšířenou péči (asi 70 liber týdně).

Summary In the last ten years was discussed the new system of support of the frail elderly people. New directions were influented by the three main factors: the demographic changes in the development Eropean counties, the fiscal crisis of the welfare state and the new view of the perion of growing old. By these new trends is encouraged the new role of the community (as the coordinator and the provider of the care system), support to caring families, new cooperation between housing and health policy and the participation of the private providers in the care system. These new trends are presented by the model situation and three examples of the solution of it.

Literatura Care for the Elderly. Significant Inovations in three European Countries. European Centre for Social Welafare Policy and Research. Boulder, Colorado: Westview Press. 1994. Home Care for the Elderly. Social Security Documentation, European Series No. 18, International Social Security Association, Geneva 1992. p.134 Klain, R. 1993. „O’Goffe’s Tale.“ in New Perspectives on the Welfare States in Europe, ed. by Jones, C. London and New York: Routledge. OECD 1994. „Caring for Frail Elderly People. New Direction in Care.“ OECD Social Policy Studies 14. Peterson, P.G. 1999. „Gray Down: the global Aging Crisis.“ Foreign Affairs. January/February: 42–55. Phillipson, Ch., Thompson, N. 1996. „The Social Construction of Old Age: New

KATEŘINA KUBALČÍKOVÁ: SLUžBY PRO SENIORY ZÁVISLÉ NA POMOCI JINÉ OSOBY 151

Perspectives on the Theory and Practice of Social Work with Older People.“ in Developing Services for Older People and Their Families, ed. by Bland, R. London and Bristol, Pennsylvania: Jessica Kingsley Publishers. Social protection for dependency in old age in the 15 EU Member States and Norway. Synthesis report commissioned by the European Commission and the Belgian minister of Social Affairs. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 1999. Tinker, A. 1997. Older People in Modern Society. London and New York: Longman. Walker, A. 1996. „Social Services for Older People in Europe.“ in Developing Services for Older People and Their Families, ed. by Bland, R. London and Bristol, Pennsylvania: Jessica Kingsley Publishers.