Slaapklachten voor de psycholoog

Slaapklachten komen veel voor, zowel als gevolg van diverse andere aandoeningen als opzichzelfstaand. In de vorige eeuw is veel aandacht besteed aan de slaapklacht als symptoom van iets onderliggends. Daardoor is vrijwel onopgemerkt gebleven Wetenschap

Sl a a p k l a c h t e n vo o r d e ps yc h o l o o g

dat de psycholoog

Aart Oosterhuis en Ed Klip

aan slaapklachten op zich veel kan doen. Mede door Nederlandse onderzoekers

tenminste niet van langdurige In de nacht van 25 maart 1989 zijn vanaf eind jaren zeventig werkmethodieaard was (Klip, 2000). liep de olietanker Exxon Valdez ken ontwikkeld die inmiddels de voorkeur verVoor de groep mensen voor op een rots voor de kust van wie dit soort klachten niet van Alaska. Een grote hoeveelheid dienen boven de medicamenteuze benadering. voorbijgaande aard is, zijn de olie spoelde aan, met rampzaReden genoeg om bij deze behandeling stil te gevolgen van hun slaapprolige gevolgen voor de flora en fauna in dat gebied. In de publibleem niet minder groot, zeker staan. als men bedenkt dat het over citeit werd de schuld gelegd bij een behoorlijk grote groep de kapitein, die dronken in zijn hut lag en daarom niet op zijn post op de brug kon zijn. De gaat: ten minste tien procent van de bevolking (Sutton et werkelijke oorzaken waren gecompliceerder. Exxon had, als al., 2001; Swinkels, 1993; Krupinski & Stoller, 1971; Karacan, gevolg van dalende olieprijzen, al jaren bezuinigd op zijn per- et al., 1976). Hoewel het moeilijk is om causale relaties aan soneel. Op de tanker draaide de bemanning wachten van 12 te geven, zijn slechte slapers viermaal zo vaak betrokken bij tot 14 uur. Door een gebrek aan slaap was de vermoeidheid auto-ongelukken, hebben zij meer gezondheidsklachten en sterk toegenomen, en in de fatale nacht was de stuurmans- een hoger ziekteverzuim, minder carrièrekansen en een holeerling aan het roer in slaap gevallen. Het tijdstip waarop gere sterftekans dan goede slapers (Kripke et al., 2002; Leger dit gebeurde (de vroege ochtend) is daarbij van belang. Als et al., 2002; Sutton et al., 2001). Ook worden slaapklachten gevolg van het circadiane ritme van veel lichaamsfuncties gezien als voorbode van depressie (Livingston et al., 1993). zijn op dat tijdstip de lichaamstemperatuur en de bloeddruk Omgerekend naar de situatie in Nederland, kunnen de koslager, en zijn ademhaling en hartslag vertraagd. In psycholo- ten die hiermee gepaard gaan, worden geschat op een bedrag gisch opzicht is onder andere de concentratie verminderd en tussen de 1,3 en 4,8 miljard euro per jaar (Roth, 1996; Stolbij een sterk toegenomen slaapbehoefte is het wegzinken in ler, 1994; Chilcott & Shapiro, 1996; Hillman et al., 2006). In vergetelheid vrijwel onvermijdelijk. deze zin zijn slaapklachten en de mogelijke gevolgen ervan Ongelukken als deze zijn maar al te bekend. De tijd aan in onze samenleving zeker niet te veronachtzamen. het einde van de nacht, in de scheepvaart de hondenwacht Ondanks de mogelijke consequenties zijn slaapklachten genoemd, is een duidelijke risicotijd voor ongelukken (Van voor de psycholoog lange tijd weinig interessant gebleken. Dongen, 1991). Slaapgebrek, een verschoven slaap-waakpa- Slaapklachten werden vooral gezien als een gevolg van andetroon en de eruit volgende verslappende aandacht hinderen re aandoeningen of als samenhangend met andere klachten. ons functioneren vaak in ernstige mate. Het ongeluk met de Pas de laatste tijd lijkt het erop dat zij als opzichzelfstaande Exxon Valdez staat in die zin niet op zichzelf. De American klachten meer in de belangstelling komen staan. Voor de Association of Professional Sleep Societies heeft de details psycholoog gaat het dan met name om de insomnia: om inbestudeerd van het bijna-ongeluk met de Three Mile Island slaapproblemen. kerncentrale in Harrisburg, en de ongelukken in Bhopal, India en de kernreactor in Tsjernobil. De overeenkomsten tusDiagnostische categorieën sen deze incidenten waren, samengevat, de reeks menselijke fouten die eraan voorafgingen en het optreden hiervan in de Waar slaapklachten in de eerste afleveringen van de dsm niet vroege ochtend. De ontregeling van het slaappatroon dat ten voorkwamen, zien we dat zij in de huidige versie uitgebreid grondslag ligt aan dit soort ongelukken, kan worden gezien beschreven worden. Er wordt een onderscheid gemaakt als een stoornis die van voorbijgaande aard is. In de regel tussen enerzijds primaire slaapstoornissen, en anderzijds herstelt het normale slaapritme zich weer als de ontregeling stoornissen die samenhangen met psychische stoornissen

386

Wetenschap juli/augustus 2006

Primaire slaapstoornissen Dyssomnia Primaire insomnia (307.42) Primaire hypersomnia (307.44) Narcolepsie (347) Slaapgebonden ademhalingsstoornis (780.59) Circadiane ritmestoornis (307.45) Dyssomnia niet anders omschreven (NAO) (307.40) Parasomnia Nachtmerries (307.47) Pavor nocturnus (307.46) Slaapwandelen (307.46) Parasomnia niet anders omschreven (NAO) (307.40) Slaapstoornissen samenhangend met andere psychische stoornissen Insomnia samenhangend met ... (307.42) Hypersomnia samenhangend met ... (307.44) Andere slaapstoornissen Slaapstoornissen veroorzaakt door een medische conditie (780.xx) Slaapstoornissen veroorzaakt door gebruik van middelen

Tabel 1. DSM-IV-TR-classificatie van slaapstoornissen (Koster van Groos, 2001)

en medische aandoeningen en middelengebruik. Primaire slaapstoornissen worden vervolgens onderscheiden in de dyssomnieën en de parasomnieën (zie Tabel 1) Binnen de dyssomnieën vinden wij de slaapklachten die voor de psycholoog het interessantst zijn. De primaire insomnia zal daarin waarschijnlijk de belangrijkste plaats innemen, enerzijds omdat het verreweg de meest voorkomende aandoening is (Shapiro & Dement, 1993), anderzijds omdat bij deze klacht de effectiviteit van een niet-medicamenteuze, psychologische benadering het best gedocumenteerd is. Dit laatste wil trouwens niet zeggen dat psychologische interventies niet nuttig en nodig kunnen zijn bij andere typen klachten uit deze hoek. Primaire insomnia kan verschillende oorzaken hebben. In veel gevallen zal het gaan om stressgerelateerde klachten van voorbijgaande aard, waarbij in de regel geen professionele hulp nodig is. Als klachten chronisch van aard worden, ligt dit anders. Vaak gaan leermechanismen een rol spelen. De spanning waaraan men vaak chronisch blootstaat, staat los van actuele situatieve problematiek, maar koppelt zich aan voorwaardelijke stimuli die samenhangen met het slapengaan (Nijdam, 1986). De gedachte ook deze nacht weer slecht te slapen en de volgende dag als een gebroken mens de nieuwe dag in te moeten, leidt zo tot arousal, die wordt uitgelokt door factoren die samenhangen met het slapen. Deze factoren, zoals de vaste rituelen vóór het naar bed gaan of de inrichting van de slaapkamer, zijn voor de goede slaper voorwaardelijke stimuli tot het inslapen. Bij de slechte slaper leiden zij tot arousal, die vervolgens het inslapen of het doorslapen belemmert. Daarnaast ontwikkelen slechte slapers vaak gedrag dat incompatibel is met slaap, zoals lezen in bed. Chronische insomnia wordt in de regel in stand

Wetenschap juli/augustus 2006

antecedente factoren:

verkorte slaapduur

-dysfunctioneel gedrag -dysfunctionele cognities -spanning en angst

subjectief ervaren slaaptekort

vermoeidheid

catastrofale cognities Figuur 1.

gehouden door diverse factoren (zie ook Figuur 1), hetgeen de diagnostiek en behandeling bemoeilijkt. De voornaamste klachten bij primaire hypersomnia (stoornissen die gepaard gaan met overmatig slapen) bestaan uit extreme slaperigheid overdag, sterk toegenomen slaapduur, achteruitgang in cognitieve en motorische prestaties en een onweerstaanbare neiging tot in slaap vallen. Een van de syndromen waarbij deze klachten ook naar voren komen, is slaapapnoe. De klachten worden hierbij veroorzaakt doordat men niet in staat is adem te halen gedurende de slaap, meestal omdat de bovenste luchtwegen afgesloten raken door de spierontspanning die samengaat met het dieper worden van de slaap. De slaap wordt dan ook zeer geregeld onderbroken om adem te halen, waarvan de persoon zich vaak niet bewust is. Dit gaat vaak samen met heftig en onregelmatig snurken. De rol van de psycholoog bij de behandeling van de aandoening op zich is beperkt. Niettemin kan hij zeker ondersteunend optreden bij de compliance en bij de diagnostiek van eventuele cognitieve problemen als gevolg van de verminderde zuurstofsaturatie gedurende de slaap. Narcolepsie is een aandoening die onder andere gekenmerkt wordt door slaapaanvallen. Ook komt cataplexie vaak voor. Hierbij verslappen de spieren plotseling, waardoor iemand kan neervallen. Deze spierverslapping kan een paar seconden tot enkele minuten duren en wordt vaak uitgelokt door heftige emoties. Verder zien we soms de zogenaamde slaapverlamming, waarbij de persoon zich bij het inslapen of ontwaken gedurende een korte periode niet kan bewegen. Een ander minder vaak voorkomend verschijnsel zijn hypnagoge hallucinaties. Narcolepsie is een aandoening die zich veelal in de vroege adolescentie openbaart en die veel ontregeling op psychologisch en pedagogisch vlak te zien geeft. Enige vorm van begeleiding is in vrijwel alle gevallen gewenst. Bij de circadiane ritmestoornis is het evenwicht tussen interne (biologische) processen en externe factoren (wisseling van dag en nacht) verstoord. Dit kan veroorzaakt worden door invloeden van buitenaf zoals bij het werken in ploegendienst of bij ‘jet-lag’. Ook interne factoren kunnen hierbij een rol spelen, zoals een verminderd aanpassingsvermogen voor dit soort wisselingen bij bijvoorbeeld het ouder worden en het bestaan van een te groot verschil tussen eigen circadiane ritmiek en het ‘normale’ dag-nachtritme. De klachten bestaan uit het zich slaperig voelen overdag en het na vol-

387

doende lange nachtrust niet uitgerust voelen. Bij de parasomnieën gaat het om stoornissen die zich tijdens de slaap voordoen. Onder deze categorie vallen stoornissen in de arousal (bijvoorbeeld slaapwandelen en ‘pavor nocturnus’: nachtelijke angstaanvallen), parasomnieën geassocieerd met de rem-slaap (bijvoorbeeld nachtmerries) en een restcategorie, waar onder andere snurken, tandenknarsen en ‘enuresis nocturna’ (bedplassen) in thuis horen. Een aantal van deze stoornissen zoals bedplassen, pavor nocturnus en slaapwandelen, komt vooral bij kinderen voor. Als deze aandoeningen zich voordoen bij volwassenen, wordt stress vaak genoemd als uitlokkende factor.

Diagnostiek bij insomnia De diagnostiek van slaapklachten kan een uitermate gecompliceerde aangelegenheid zijn. In veel gevallen zal hierbij gebruik worden gemaakt van nachtelijke eeg-registraties, de zogenaamde polysomnografie. Bij chronische insomnia is dit echter niet geïndiceerd (Littner et al., 2003). Wel is het van belang dat de aard van de slaapklacht zorgvuldig uitgevraagd wordt, bijvoorbeeld met behulp van een gestructureerd interview zoals Morin (1993) dat ontwikkeld heeft. Verder zal de diagnostiek in de regel beperkt blijven tot het uitgebreid laten beschrijven van de klacht door zelfregistratie aan de hand van een slaapdagboek.1

Psychologische behandelmethoden De meeste mensen doen niets aan hun slaapproblemen, maar als er iets gedaan wordt, is de eerste stap in het algemeen het slikken van slaapmiddelen. Er worden dan ook veel slaapmiddelen gebruikt (Swinkels, 1993). Helaas bieden deze middelen op de langere termijn weinig soelaas. Vaak beïnvloedt het slaapmiddel de opbouw van de slaap, en zijn er nadelige effecten na het ontwaken. Ook kunnen slaapmiddelen bij langdurig gebruik tot gewenning leiden. Dit is niet zo denkbeeldig als in aanmerking wordt genomen dat de meeste recepten die voor slaapmiddelen uitgeschreven worden, herhalingrecepten zijn (Westert & Cardol, 2005; Van der Waals, Mohrs & Foets, 1993). Het zal duidelijk zijn dat dit in lijnrechte tegenspraak is met de richtlijn van het Nederlandse Huisartsen Genootschap (Knuistingh Neven, 2005) die slechts kortdurend voorschrijven van slaapmedicatie bepleit. Psychologische behandelmethoden bij insomnia hebben dan ook de voorkeur (Knuistingh Neven, 2005).

Gedragstherapeutische en cognitieve interventies Vooral vanuit de leertheorie zijn interventies ontwikkeld die aansluiten bij de behandeling van slaapklachten. In een overzicht van de American Academy of Sleep Medicine (aasm), waarin de richtlijnen worden weergegeven voor niet medicamenteuze behandeling van chronische insomnia (Chesson et al., 1999), wordt stimuluscontrole als meest effectieve methode genoemd (Bootzin & Nicassio, 1978).

388

Stimuluscontrole richt zich op het doorbreken van gedragspatronen die niet te verenigen zijn met slaapgedrag, variërend van lezen in bed tot nachtelijke eetpartijen. Door het insluipen van dit soort gedrag is de slaapkamer vaak een signaal geworden voor allerlei andere activiteiten dan slapen. Stimuluscontrole speelt op deze problematische situatie in. Om de slaapkamer en het bed opnieuw te laten functioneren als discriminatieve slaapstimuli, worden dan de volgende opdrachten gegeven: • Ga pas naar bed als u zich slaperig voelt. • Doe in bed niets dan slapen: niet lezen, niet piekeren, geen tv kijken. Een uitzondering wordt hierbij gemaakt voor seksuele activiteiten. • Als u na ongeveer tien minuten niet in slaap bent, sta dan op en ga naar een andere kamer. U hoeft daarvoor niet op de klok te kijken, het is de bedoeling dat u niet lang in bed wakker ligt. Het gaat erom dat uw bed weer zo spoedig mogelijk geassocieerd wordt met slapen. Blijf zolang in de andere kamer als u wilt en ga pas terug naar bed als u zich slaperig voelt. • Kunt u weer niet inslapen, herhaal dan dezelfde procedure zo vaak als nodig is. • Sta iedere morgen, onafhankelijk van het aantal uren slaap, op hetzelfde tijdstip op. • Doe geen dutjes overdag. Als dit absoluut noodzakelijk is, doe dit dan altijd op een vast tijdstip. Een aantal van de genoemde instructies (met name de laatste twee) heeft eveneens een regulering van het slaap-waakpatroon tot doel. Een tweede methode bestaat uit de ontspanningsoefeningen. Het gebruik hiervan is gebaseerd op de observatie dat slechte slapers vaak een hoger arousalniveau hebben dan goede slapers (Morin et al., 1999; Chesson et al., 1999; Lichtstein, 1988). Technieken als progressieve relaxatie, autogene training en ook bio-feedback spelen hierop in en leveren redelijke resultaten op. Een methode die enige overeenkomst vertoont met de stimuluscontrole is de slaaprestrictie. Deze methode grijpt aan op het gegeven dat mensen met insomnia vaak langer in bed blijven liggen in een poging om langer te kunnen slapen. Het gevolg hiervan kan zijn dat negatieve conditionering een factor wordt in het in stand blijven van de slaapklacht. Bij slaaprestrictie wordt, na registratie van het slaapgedrag, met de cliënt de duur afgesproken die deze in bed mag doorbrengen. Deze duur is afhankelijk van het gemiddelde aantal uren slaap dat volgens de registratie slapend werd doorgebracht. Afhankelijk van de slaapefficiëncy (se=aantal uren slaap/aantal uren in bed x 100) wordt de tijd in bed met 15 minuten verhoogd (indien de se > 90%) of verlaagd (indien de se < 85%). De lichte slaapdeprivatie die door de verkorting van de slaapduur ontstaat, bevordert het inslapen en een minder onderbroken nachtrust (Friedman, Bliwise, Yesavage & Salom, 1991). Een nadeel van de methode is dat zij aanvankelijk kan leiden tot slaperigheid overdag. De methode be-

Wetenschap juli/augustus 2006

werkstelligt een verhoogde slaapefficiëncy en leidt eveneens tot een vermindering van met slaap incompatibel gedrag. Wanneer de bovengenoemde interventies onvoldoende resultaat opleveren, kunnen paradoxale instructies gebruikt worden (Morin et al., 1999; Chesson et al., 1999). Men vraagt de cliënt dan een opdracht uit te voeren die in tegenspraak is met het gestelde doel. In het geval van het bestrijden van slapeloosheid komt dit dus neer op het zo lang mogelijk wakker blijven. De hypothese die aan dit soort opdrachten ten grondslag ligt, is dat door het krampachtig proberen in slaap te vallen de emotionele arousal toeneemt, en dat die het in slaap vallen bemoeilijkt. Ook richt de cliënt in deze situatie vaak alle aandacht op negatieve of ongewenste sensaties, wat eveneens het in slaap vallen hindert. Paradoxale opdrachten kunnen deze vicieuze cirkel doorbreken omdat men nu de sensaties (slaperigheid) opmerkt, die het wakker blijven in de weg staan (Houben, 1983). Naast de hier genoemde methoden wordt bij vrijwel elke behandeling informatie omtrent slaap en slaapstoornissen en slaaphygiëne gegeven. Hieronder vallen adviezen over cafeine- en alcoholgebruik en slaapomstandigheden (Sloan et al., 1993). Hoewel het wel duidelijk is dat cafeïne- en alcoholgebruik voor het slapengaan in de regel negatieve effecten hebben op de slaap, bestaat er weinig steun voor de werkzaamheid van adviezen op dit vlak (Morin et al., 1999) en lijkt het er tevens op dat de empirische fundering van de verschillende adviezen te wensen overlaat (Stepansky & Wyatt, 2003). Cognitieve therapie richt zich op de vaak weinig realistische ideeën die mensen met slaapklachten er over slaap en slaapstoornissen op nahouden (Harvey, 2002; Edinger et al., 2001; Morin, 1993). Dit soort gedachten wordt vaak versterkt door de systematische onderschatting van de slaapduur en overschatting van de inslaapduur door ‘slapelozen’ in vergelijking met ‘normale’ proefpersonen (Bootzin & Engle-Friedman, 1981). Favoriete irrationele gedachten bij mensen met slaapklachten zijn onder andere: ‘ik moet nu echt in slaap vallen’ en ‘als ik geen acht uur slaap per nacht, is dat te kort’. Vaak leiden de irrationele denkgewoonten tot een passieve copingstijl, waarbij men zichzelf ziet als machteloos slachtoffer van de omstandigheden, waardoor actieve copingstrategieën achterwege blijven.

Behandelprotocollen In de praktijk wordt bij de behandeling van slaapklachten meer dan één van de in het voorgaande beschreven technieken gehanteerd. Volgens de aanbeveling van de aasm zal stimuluscontrole daar in ieder geval één van zijn (Chesson et al., 1999), maar in de regel zal ook aandacht worden besteed aan slaaphygiëne, cognitieve herstructurering en ontspanningsprocedures. Op deze manier is een veelheid aan behandelprotocollen ontstaan (bijvoorbeeld Edinger & Sampson, 2003; Espie, 2001; Morin, 1993), waarbij de laatste tijd steeds meer aandacht is voor groepsbehandeling in de eerste lijn. In

Wetenschap juli/augustus 2006

Nederland wordt dit al geruime tijd in de praktijk gebracht door middel van de ‘gedragstherapeutische slaapcursus’. Dit door Klip et al. (1978) ontwikkelde cursusmodel bleek goed aan te slaan bij de Kruisverenigingen en de latere thuiszorgcentrales, die veelvuldig van dit cursusmodel gebruik maken. Recent zien we ook in het buitenland gelijksoortige ontwikkelingen (Espie et al., 2001). Ook zien we dat de laatste tijd meer aandacht bestaat voor het bijscholen van huisartsen in de cognitief-gedragstherapeutische mogelijkheden voor de behandeling van slaapklachten (Verbeek, 2004). Het cursusprogramma dat in Nederland veel in de eerste lijn wordt gebruikt, bestaat uit acht cursusavonden (of middagen) van ongeveer twee uur. Meestal wordt in een intakegesprek vóór de cursus de slaapklacht van de cursist besproken en wordt informatie gegeven over de cursus. Hierbij wordt vaak ook gevraagd, in overleg met de huisarts, al voor de cursus te stoppen met het eventuele slaapmiddelengebruik. De resultaten die met deze cursus behaald zijn, zijn vergelijkbaar met die van andere (individuele) behandelingen. Er wordt een daling gevonden van het aantal nachten dat men slecht inslaapt, een stijging van de slaapduur van ruim een halfuur per nacht en een vermindering van het aantal keren dat men ’s nachts wakker wordt. Ook de beoordeling van de kwaliteit van de slaap neemt toe. Tevens wordt een aanzienlijke daling in het gebruik van slaapmiddelen gerapporteerd (Zwart, 1986). Deze resultaten zijn vergelijkbaar met die uit ander onderzoek (Morin, Culbert & Schwartz, 1994). Aansluitend op de veelbelovende resultaten van de slaapcursus bij de Kruisverenigingen, werd door Teleac een televisiecursus opgezet voor mensen met slaapklachten, onder de titel ‘Slapen kun je leren’. De cursus bestond uit acht televisieen negen radiolessen van elk 15 minuten. Ook de resultaten van de cursus waren vergelijkbaar met die van individueel aangeboden behandelingen (Oosterhuis & Klip, 1997). De daling in het slaapmiddelengebruik maakte de cursus ook kosteneffectief. De verdere afname van de medische consumptie werd hierbij nog buiten beschouwing gelaten. Onlangs heeft Teleac een remake van deze slaapcursus uitgezonden.2

Conclusie Slaapklachten zijn klachten om rekening mee te houden. Niet alleen brengen ze grote maatschappelijke kosten met zich mee, maar ze geven ook een aanzienlijke lijdensdruk voor de slapeloze. Daarnaast moet het verhoogde risico op andere zich ontwikkelende klachten op lichamelijk en psychisch gebied hierin worden meegenomen. De laatste jaren zijn er op het vlak van de somatiek veel nieuwe ontwikkelingen geweest, maar voor de slaapklachten is er nog geen oplossing geboden die goed werkzaam is. Hoewel ook de psychologie geen definitieve oplossing biedt (Harvey & Tang, 2003), is wel duidelijk dat in geval van insomnia, de psycholoog met behulp van gedragstherapeutische technieken de meest wenselijke behandeling kan bieden. Een behandelingsprotocol, opgesteld voor de nip-sectie

389

Psychologen in Academische Ziekenhuizen (paz), zal waarschijnlijk binnenkort worden gepubliceerd.3 Het is te hopen dat slaapklachten en met name insomnia in de toekomst meer gezien kunnen worden als opzichzelfstaande verschijnselen en niet, zoals dat nu vaak het geval is, als een afgeleide van een achterliggende psychische klacht. Ook zal, vooral in de eerste lijn, duidelijk gemaakt moeten worden dat de psycholoog de aangewezen behandelaar is voor langdurig bestaande insomnia. Dr. A. Oosterhuis is verbonden aan de afdeling Medische Psychologie van het IJsselland Ziekenhuis, Postbus 690, 2900 AR Capelle aan den IJssel. Prof.dr. E.C. Klip is als hoogleraar medische psychologie verbonden aan de Rijksuniversiteit Groningen.

Noten 1. 2. 3.

Zie . Zie voor de uitzendingen: Zie voor het concept hiervan

Literatuur Bootzin, R.R. & Engle-Friedman, M. (1981). The assessment of insomnia. Behavioral assessment, 3, 107-126. Bootzin, R.R. & Nicassio, P.M. (1978). Behavioral treatments for insomnia. In M. Hersen, R. Eisler & P. Miller (Eds.), Progress in behavior modification. Vol. 6. New York: Academic Press. Chesson, A.L., McDowell Anderson, W., Littner, M., Davila, D., Hartse, K., Johnson, S., Wise, M. & Rafecas, J. (1999). Practice parameters for the non-pharmacological treatment of chronic insomnia. Sleep, 22, 1128-1133. Chilcott, C.A. & Shapiro, C.M. (1996). The socioeconomic impact of insomnia. An overview. PharmacoEconomics, 10 (suppl.1), 1-14. Dongen, R.A.M. van (1991). Waken en slapen. Tilburg: Janssen Pharmaceutica bv. Edinger, J.D. & Sampson, W.S. (2003). A primary care ‘friendly’ cognitive behavioral insomnia therapy. Sleep, 26, 177-82. Edinger, J.D., Wohlgemuth, W.K., Radtke, R.A., Marsh, G.R. & Quillian R.E. (2001). Does cognitive-behavioral insomnia therapy alter dysfunctional beliefs about sleep? Sleep, 24, 591-599. Espie, C.A., Inglis, S.J., Tessier, S. & Harvey, L. (2001). The clinical effectiveness of cognitive behaviour therapy for chronic insomnia: implementation and evaluation of a sleep clinic in general medical practice. Behaviour Research and Therapy, 39, 45-60. Friedman, L., Bliwise, D.L., Yesavage, J.A. & Salom, S.R. (1991). A preliminary study comparing sleep restriction and relaxation treatments for insomnia in older adults. Journal of Gerontology, 46, 1-8. Harvey, A.G. & Tang, N.K.Y. (2003). Cognitive behaviour therapy for primary insomnia. Can we rest yet? Sleep Medicine Reviews, 7, 237-262. Hillman, D.R., Murphy, A.S., Antic, R. & Pezzulo, L. (2006). The economic cost of sleep disorders. Sleep, 29, 299-305. Houben, M.E. (1983). Slapeloosheid. In J.W.G. Orlemans, W. Brinkman, W.P. Haaijman & E.J. Zwaan (red.), Handboek voor gedragstherapie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Karacan, I., Thornby, J., Anch, M., Holzer, C.E., Warheit, G.J., Schwab, J.J. & Williams, R.L. (1976). Prevalence of sleep disturbance in a primarily urban Florida county. Social Science and Medicine, 10, 239-244. Klip, E.C., Jansma, K. & Zwart, F.M. (1978). Leren slapen in groepen. Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie, 33, 1-14. Klip, E.C. (2000). De schone slaapster. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen. Knuistingh Neven, A., Lucassen, P.L.B.J., Bonsema, K., Teunissen, H., Verduijn, M.M. & Bouma, M. (2005). NHG Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen. Huisarts & Wetenschap, 48, 402-415. Koster van Groos, G.A.S. (2001). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR. Lisse: Swets en Zeitlinger. Kripke, D.F., Garfinkel, L., Wingard, D.L., Klauber, M.R. & Marler, M.R. (2002). Mortality associated with sleep duration and insomnia. Archives of General Psychiatry, 59, 131-136.

390

Krupinski, J. & Stoller, A. (1971). Psychological disorders. In J. Krupinski & A. Stoller (Eds.), The health of a metropolis. Melbourne: Heinemann Educational. Leger, D., Guilleminault, C., Bader, G., Levy, E. & Paillard, M. (2002). Medical and socio-professional impact of insomnia. Sleep, 25, 621-625 Lichtstein, K.L. (1988). Clinical relaxation strategies. New York: Wiley. Littner, M., Hirshkowitz, M., Kramer, M., Kapen, S., Anderson, W.M., Bailey, D., Berry, R.B., Davila, D., Johnson, S., Kushida, C., Loube, D.I., Wise, M. & Woodson, B.T. (2003). Practice parameters for using polysomnography to evaluate insomnia: an update. Sleep, 26, 754-760. Livingston, G., Blizard, B. & Mann, A. (1993). Does sleep disturbance predict depression in elderly people? British Journal of General Practice, 152, 1570-1572. Morin, C.M. (1993). Insomnia: psychological assessment and management. New York: Guilford. Morin, C.M., Culbert, J.P. & Schwartz, M.S. (1994). Non-pharmacological interventions for insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. American Journal of Psychiatry, 151, 1172-1180. Morin, C.M., Hauri, P.J., Espie, C.A., Spielman, A.J., Buysse, D.J. & Bootzin, R.R. (1999). Nonpharmacologic treatment of insomnia. Sleep, 22, 1134-1156. Nijdam, S.J. (1986). Klinische aspecten van slaapstoornissen. In M.J.A.J.M. Hoes, E. van der Klein & S.J. Nijdam (red.), Keuzecriteria van psychofarmaca. Leeuwarden: Eisma. Oosterhuis, A. & Klip, E.C. (1997). The treatment of insomnia through mass media. Social Science and Medicine, 45, 1223-1229. Roth, T. (1996). Social and economic consequences of sleep disorders. Sleep, 19, S46-S47. Shapiro, C.M. & Dement, W.C. (1993). Impact and epidemiology of sleep disorders. British Medical Journal, 306, 1604-1607. Stoller, M.K. (1994). Economic effects of insomnia. Clinical Therapeutics, 16, 873897. Sloan, E.P., Hauri, P., Bootzin, R., Morin, C., Stevenson, M. & Shapiro, C.M. (1993). The nuts and bolts of behavioral therapy for insomnia. Journal of Psychosomatic Research, 37 suppl. 1, 19-37. Stepansky, E.J. & Wyatt, J.K. (2003). Use of sleep hygiene in the treatment of insomnia. Sleep Medicine Reviews, 7, 215-225. Sutton, D.A., Moldofsky, H. & Badley, E.M. (2001). Insomnia and health problems in Canadians. Sleep, 24, 665-670. Swinkels, H. (1993). De kwaliteit van de nachtrust: een explorerend onderzoek naar enkele slaapgewoonten van Nederlandse volwassenen. Maandbericht van de Gezondheidsstatistiek, 6, 5-15. Verbeek, H.M.J.C. (2004). Insomnia in perspective, diagnosis, treatment and education. Academisch proefschrift, Rijksuniversiteit Groningen. Waals, F.W. van der, Mohrs, J. & Foets, M. (1993). Sex differences among recipients of benzodiazepines in Dutch general practice. British Medical Journal, 307, 363-366. Westert, G. & Cardol, M. (2005). Slapeloosheid becijferd. Huisarts & Wetenschap, 48, 205. Zwart, F.M. (1986). Slapeloosheid. In A.A. Kaptein, H.M. van der Ploeg, B. Garssen, P.J.G. Scheurs & R. Beunderman (red.), Behavioral medicine. Alphen aan den Rijn: Samsom Stafleu.

Summary

The treatment of insomnia by psycholog ists A. Oosterhuis, E.C. Klip Insomnia occurs in about 6% of the population of the Netherlands. Although medical treatment is still the prevailing intervention, it is not a very effective one. As an alternative to drug treatment various psychological, mainly behaviour therapeutical interventions were developed, yielding acceptable results. The most effective interventions are summarized and the development of treatment protocols is discussed. The behaviour therapeutical training course tested in the seventies in the Netherlands is an example of such a protocol. This training course is still extensively used in primary health care. The Dutch educational channel Teleac recently broadcasted a version of this training course, adapted for television and radio.

Wetenschap juli/augustus 2006