Hoe voorkomt de psycholoog burn-out?

Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen Onderwijsinstituut Psychologie

Hoe voorkomt de psycholoog burn-out?

Mara Mansveld Studentnummer: 0212571 Begeleider: Riëtta Oberink Klinische Psychologie Bachelorthese Juni 2006

Universiteit van Amsterdam

Samenvatting Een op de tien werknemers in Nederland heeft last van burn-outverschijnselen. Burnout wordt gekenmerkt door emotionele uitputting, depersonalisatie en een verminderde persoonlijke bekwaamheid. Emotionele uitputting heeft betrekking op het gevoel helemaal ‘leeg’ te zijn. Anders dan in de psychiatrie heeft de term depersonalisatie in deze definitie geen betrekking op de extreme vervreemding van de eigen persoon, maar op een negatieve, harde, kille en cynische houding ten opzichte van de mensen met wie men beroepsmatig te maken heeft. Het laatste kenmerk, verminderde persoonlijke bekwaamheid, heeft betrekking op het gevoel minder te presteren op het werk. Burn-out wordt veroorzaakt door een relatief lange voorgeschiedenis van blootstelling aan stressfactoren, zoals een hoge werkdruk en interpersoonlijke conflicten. Als risicogroepen voor het ontwikkelen van burn-out worden de contactuele beroepsbeoefenaren genoemd, zoals psychologen. In de omgang met stressfactoren worden copingstrategieën gebruikt. Bij coping gaat het erom stress te voorkomen en evenwicht te creëren binnen de persoon. Coping is succesvol als de juiste copingstrategie wordt gebruikt voor de stressor die zich voordoet. Uit onderzoek naar burn-out bij psychologen bleek onder meer dat passieve copingstijlen de psycholoog kwetsbaarder maken om burn-out te ontwikkelen dan actieve copingstijlen, die de psycholoog juist helpen bij het voorkomen van burn-out. Bij het ontwikkelen van een copingstijl waarin overwegend actieve copingstrategieën worden gebruikt, is uit onderzoek gebleken dat ‘psychological hardiness’ van belang is. Het ontwikkelen en beheersen van de drie componenten van ‘psychological hardiness’, controle, uitdaging en betrokkenheid, helpt bij het ontwikkelen van een actieve copingstijl bij psychologen.

2

Inhoudsopgave

1. Inleiding

4

2. Stressfactoren

6

2.1 Werkgebonden stressfactoren

7

2.2 Persoonsgebonden stressfactoren

10

2.3 Subconclusie

11

3. Copingstrategieën

12

3.1 Andere beroepen en coping

12

3.2 Emotie- en probleemgerichte coping

13

3.3 Subconclusie

14

4. ‘Psychological hardiness’

15

4.1 Componenten van ‘psychological hardiness’

16

4.2 Subconclusie

17

5. Conclusie

18

6. Literatuur

21

3

1. Inleiding Het aantal werknemers dat op grond van psychische klachten ziek wordt of in de WAO belandt, is de laatste jaren behoorlijk gestegen. Inmiddels heeft een op de tien Nederlanders in dienstbetrekking aantoonbaar last van burn-outverschijnselen (Karsten, 2000). Werknemers in de geestelijke gezondheidszorg, zoals psychologen, zijn door hun beroep kwetsbaar voor burn-out (Hannigan, Edwards & Burnard, 2004). Uit onderzoek naar burn-out bij psychologen bleek onder meer dat passieve copingstijlen de psycholoog kwetsbaarder maken om burn-out te ontwikkelen dan actieve copingstijlen, die de psycholoog juist helpen bij het voorkomen van burn-out (Bergsma & van Petersen, 2002). De term ‘burn-out’ is een uit het Engels afkomstige metafoor die verwijst naar een psychische uitputtingstoestand. In het Nederlands spreekt men ook wel van ‘opgebrand zijn’ (Bakker, Schaufeli & van Dierendonck, 2000). Sinds de introductie van het begrip burn-out in de jaren zeventig (Freudenberger, 1974, aangehaald in Betgem, 2003) zijn er internationaal duizenden publicaties over dit onderwerp verschenen. De meeste onderzoekers hebben gebruikgemaakt van de Maslach Burnout Inventory (MBI), een zelfbeoordelingvragenlijst die burn-out meetbaar maakt (Maslach & Jackson, 1981). Er zijn meerdere onderzoekers die een operationalisatie van burn-out gegeven hebben, maar de definitie van Maslach is in de internationale literatuur het meest geaccepteerd. Tot op heden is Maslachs definitie nog steeds bruikbaar gebleken. In haar visie bestaat burn-out uit drie aspecten: emotionele uitputting, depersonalisatie en verminderde persoonlijke bekwaamheid. Het eerste aspect kenmerkt zich door een gevoel van overbelasting en uitputting van de emotionele reserves, doordat men zoveel energie geïnvesteerd heeft in cliënten. Als reactie op deze emotionele uitputting zal de ‘opgebrande’ hulpverlener zich proberen te beschermen door afstand te nemen van zijn cliënten. Deze afstandelijkheid wordt hier depersonalisatie genoemd en is het tweede aspect van burn-out. Depersonalisatie heeft, anders dan in de psychiatrie, geen betrekking op de extreme vervreemding van de eigen persoon. Het kan het beste uitgelegd worden als een negatieve, harde, kille en cynische houding ten opzichte van de mensen met wie men beroepsmatig te maken heeft. Als derde kenmerk geldt dat de eigen werkprestatie negatief geëvalueerd wordt.

4

Dit in twijfel trekken van de eigen deskundigheid noemt men de verminderde persoonlijke bekwaamheid. De emotionele uitputting wordt als het hoofdkenmerk van burn-out beschouwd (Maslach & Jackson, 1981, aangehaald in Schaufeli & Schaap, 1995). In de definitie van Maslach richt burn-out zich op de categorie van de zogenaamde ‘contactuele’ beroepsbeoefenaren. In deze risicogroep voor het ontwikkelen van burn-out worden bijv. onderwijzers, verpleegkundigen, medewerkers van de sociale dienst en met name de professionals (contactuele beroepsbeoefenaren met hbo/academisch niveau, zoals: artsen, psychotherapeuten e.d) genoemd (Cherniss, 1980, aangehaald in Schaufeli & Schaap, 1995). In deze paper wordt het proces wat ten grondslag ligt aan burn-out bij psychologen onderzocht. Empirisch onderzoek heeft aangetoond dat burn-out wordt veroorzaakt door een relatief lange voorgeschiedenis van blootstelling aan stressoren (stressfactoren), zoals een hoge werkdruk en interpersoonlijke conflicten (Maslach, Schaufeli & Leiter, 2001). Langdurige blootstelling aan stressoren heeft directe gevolgen voor de kwaliteit van de gegeven service. Een ‘opgebrande’ therapeut kan niet meer enthousiast, alert of effectief zijn. Bovendien geven stress en hun interactie met bepaalde persoonlijkheidstrekken aanleiding tot uitingen van tegenoverdracht, wat een subtiele maar niet een minder ondermijnende invloed kan uitoefenen op het resultaat In praktijk uit tegenoverdracht zich door sterke of overdreven positieve of negatieve houdingen tegenover cliënten. (Freud, 1964, aangehaald in Hellman, Morrison & Abramowitz, 1986). Mensen met een ontluikende burn-out of mensen die herstellen van het symptomencomplex, zijn doorgaans minder productief en slagen er minder goed in hun taken te organiseren. Verder kan burn-out gepaard gaan met langdurig ziekteverzuim (Maslach & Leiter, 1998). Het is dus van groot belang meer inzicht te krijgen in de mechanismen achter de pathologie met het oog op het voorkomen van burn-out. Stress kan alleen tot burn-out leiden, als er op een inadequate manier mee wordt omgegaan (Schaufeli & Schaap, 1995). De verschillende omgangsvormen met stressoren worden ‘copingstrategieën’ genoemd. Coping, ontleend aan het Engelse to cope with (‘kunnen omgaan met’) is in de psychologie een begrip geworden. Bij coping gaat het erom stress te voorkomen en evenwicht te creëren binnen de persoon. Met succesvolle coping kan de persoon zijn eigen welzijn verbeteren of beschermen. 5

Coping is succesvol als de juiste copingstrategie wordt gebruikt voor de stressor die zich voordoet (Begley, 1998). In deze paper wordt ingegaan op de vraag hoe psychologen een burn-out kunnen voorkomen. Allereerst zullen daarvoor de stressfactoren behandeld worden die burn-out kunnen veroorzaken. Hierbij wordt een indeling gemaakt tussen werkgebonden

factoren

en

persoonsgebonden

factoren.

Voorts

zullen

de

copingstrategieën worden besproken die psychologen gebruiken om met de stressfactoren om te gaan. Hierbij komen kort andere beroepen en de ‘probleem- en emotiegerichte copingstrategieën’ aan de orde. Tot slot zal aandacht worden besteed aan de manier waarop de juiste copingstrategie gebruikt kan worden, waarbij ‘psychological hardiness’ zal worden behandeld.

2. Stressfactoren Volgens het woordenboek betekent stress: ‘psychische spanning, druk, toestand waarin bepaalde afweermechanismen in werking komen’ (Van Dale, 2006). Er zijn door de jaren verschillende definities van stress gegeven. Volgens Hetherington (1984, aangehaald in Rowe, 2000) kan stress kan beschreven worden als ‘een stimulus of kracht die als hij sterk genoeg is, druk kan uitoefenen op het individu. De reactie op deze kracht is de coping of aanpassing aan de stimulus, die succesvol of niet succesvol kan zijn’. In deze definitie wordt de relatie tussen stress en coping te eenzijdig belicht. De context of de omstandigheden waaronder de stimuli plaatsvinden (externe factoren zoals persoonlijke omstandigheden) worden in deze definitie niet meegenomen (Cherniss & Krantz, 1983, aangehaald in Rowe, 2000). In dit hoofdstuk wordt onderzocht welke factoren de meeste stress veroorzaken bij de psycholoog. De stressfactoren worden onderverdeeld in vier categorieën, verdeeld over twee omgevingen. In de eerste paragraaf worden stressfactoren behandeld die worden veroorzaakt door de werkomgeving. De tweede omgeving, de ‘persoonlijke omgeving’ (of het privé-leven, genoemd onder ‘persoonsgebonden stressfactoren’). komt aan bod in de tweede paragraaf.

6

2.1 Werkgebonden stressfactoren In dit onderzoek is er onder de werkgebonden factoren een indeling gemaakt. In deze paragraaf zullen de stressfactoren die veroorzaakt worden door de cliënt, de stressfactoren op het werk gekoppeld aan de persoonsgebonden factoren en de organisatorische stressfactoren. worden behandeld. Cliëntstress Het kan behoorlijk frustrerend zijn voor de psycholoog wanneer hij geen of weinig vooruitgang boekt met bijvoorbeeld een depressieve cliënt. Ook een cliënt die alles wat hem direct aangaat ontkent en niet mee wil werken kunnen veel vragen van de psycholoog. Cliënten die dreigen met suïcide kunnen tevens een ontzettende impact op de psycholoog hebben. Zo concluderen Hellmann et al. in 1986 al dat het meest stressvolle cliëntgedrag voor de psycholoog suïcidale beweringen zijn. Daarna bleken psychopathologische symptomen en passief-agressieve gedragingen van de cliënt de meeste stress te veroorzaken bij de psycholoog. Dit onderzoek werd gedaan onder 227 erkende psychologen. Er werden twee Likert-type meetschalen afgenomen om de stress van psychologen in hun werk te rapporteren. Met dit type meetschaal meet men hoe graag men iets zou doen op een schaal van 1 tot 7. Met betrekking tot cliëntstress werd de vragenlijst ‘Stressful Patient Behaviour Rating Scale’ afgenomen bij de psychologen. De psycholoog werd weer gevraagd om op een 7-puntsschaal aan te geven in welke mate elk van de 51 genoemde cliëntgedragingen een bron van stress waren. Bij deze vragenlijst werden de items onderverdeeld in vijf factoren, waaronder negatief affect (bv. huilen), weerstand (bv. ontkenning), psychopathologische symptomen (bv. paranoïde wanen), suïcidale dreigingen (bv. suïcidale beweringen) en passief-agressieve gedragingen (bv. beweringen die de therapeut idealiseren). Murtagh en Wollersheim (1997) verkregen gelijksoortige resultaten middels de ‘Multiple Affect Adjective List-Revised, State Form (MAACL-R; Zuckerman & Lubin, 1985). Uit het onderzoek kwam naar voren dat ernstig depressieve cliënten, een gebrek aan motivatie en apathie bij de cliënt en de suïcidale beweringen van de cliënt de meeste stress veroorzaakten. Het doel van dit onderzoek was om de stemming van psychologen te meten, die depressieve cliënten behandelen. Deze meting bestond uit 132 bijvoeglijke naamwoorden waaruit de deelnemers moesten 7

kiezen welke van deze woorden beschreef hoe ze zich tegenwoordig voelden. Verder werd er nog een stressvragenlijst afgenomen die bestond uit de meting van 28 stressvolle cliëntgedragingen en ervaringen van de psycholoog (Deutsch, 1984, aangehaald in Murtagh & Wollersheim, 1997). Case en McMinn (2001) hebben in 2001 de resultaten van verschillende onderzoeken samengevoegd. Daaruit bleek dat op het interpersoonlijke niveau het omgaan met stressvolle cliëntgedragingen de meeste stress veroorzaakt (Hellman et al., 1987; Mahoney, 1997). Persoonsgebonden stressfactoren die een rol spelen bij het werk Er zijn naast de stressvolle gedragingen van de client ook persoonsgebonden factoren te benoemen die van invloed zijn op hoe je stress ervaart op het werk. In hoeverre is iemand in staat zich te ontspannen en weer op te laden na een stressvolle dag of periode? De ene psycholoog is in staat om een knop om te zetten als hij klaar is met werken, de andere neemt zijn ervaringen van die dag op het werk mee naar huis. In de onderzoeken van Hellman, Morrison en Abramowitz (1986), Mahoney (1997) en Murtagh en Wollersheim (1997) komen persoonsgebonden stressfactoren die een rol spelen bij het werk naar voren. Uit het onderzoek van Murtagh en Wollersheim (1997) bleek dat onbekwaamheid om een cliënt zich beter te laten voelen, professionele conflicten met collega’s, antipathie tegen de cliënten, een gebrek aan vooruitgang met de cliënten, voortijdige beëindiging van de therapie en twijfels over de effectiviteit van de therapie de meeste stress veroorzaakten op het werk. Er werd in dit onderzoek een stressvragenlijst afgenomen waarin de stressvolle ervaringen van de psycholoog werden gemeten. Een gelijksoortige vragenlijst, de ‘Therapeutic Stresses Rating Scale’ werd in het onderzoek van Hellman et al. (1986) ingevuld door psychologen. Er werd van hen gevraagd om op een continuüm van 1 tot 7 de mate waarin elk van de 48 situaties een bron van stress waren in hun werk, aan te geven. Uit deze meting is gebleken dat er vijf aspecten van het therapeutische werk als het meest stressvol worden ervaren. Als eerste wordt het handhaven van de therapeutische relatie genoemd. Een situatie waarin persoonlijke gevoelens het werk belemmeren, en frustraties door onvoldoende therapeutisch succes, zijn voorbeelden hiervan. Als tweede aspect werd het omgaan met moeilijkheden genoemd, zoals onvoldoende vakantietijd. Ten derde bleek de beroepstwijfel als een stressvolle factor 8

te worden ervaren. Hierbij moet men denken aan het moeilijk kunnen evalueren van de eigen therapeutische bijdragen en de twijfel over de effectiviteit van psychotherapie. Ten vierde werd stress veroorzaakt door de overbetrokkenheid in het werk van de psycholoog, zoals moeite hebben met het loslaten van de psychodynamische houding buiten het werk om. Als laatste werd stress veroorzaakt door het persoonlijk uitgeput voelen door bijvoorbeeld een hoge werkdruk. Deze vijf werkstressfactoren komen volgens Greenson (1966) voort uit de inspanning tussen empathie en beroepsafstand (aangehaald in Hellman et al., 1986), waarin de psycholoog veel geeft, weinig ontvangt en kwetsbaar blijft door twijfel over de effectiviteit van zijn behandeling. Dat twijfel aan het vak een belangrijke persoonsgebonden stressfactor is, werd ook gevonden door Mahoney (1997). In zijn onderzoek werden 155 psychologen aan een anonieme vragenlijst onderworpen die afgestemd was op de persoonlijke problematiek van de werker. Organisatorische stressfactoren Behalve stress die wordt veroorzaakt door het werk zelf, kan stress ook worden veroorzaakt door de wijze waarop de werkomgeving georganiseerd is. In de huidige maatschappij heeft menigeen te maken met bureaucratie, wijzigingen in de bedrijfshiërarchie, steeds veranderende werkroosters etc. Deze factoren worden vaak als zeer stressvol ervaren (Begley, 1998). In het onderzoek van Sherman en Thelen (1998) worden ook stressfactoren genoemd die veroorzaakt zijn door de organisatie. Uit de resultaten van hun onderzoek is gebleken dat een veranderde werksituatie en een ontoereikende tijd voor verplichtingen de meeste uitputting en verzwakking bij de psycholoog veroorzaakten. Een veranderde werksituatie houdt bijvoorbeeld grote veranderingen in de werkuren in. Met een ontoereikende tijd voor verplichtingen worden teveel administratiewerk, vergaderingen, bijeenkomsten, etc. bedoeld. De meeste verzwakking bij de psychotherapeuten werden evenzo veroorzaakt door de veranderde werksituatie. Sherman en Thelen (1998) hebben hun resultaten verkregen door de mate van uitputting en verzwakking als gevolg van werkfactoren en levensgebeurtenissen te onderzoeken. Een cognitief bestanddeel van het subjectieve welzijn werd in deze studie gemeten via een onderzoek naar de mate waarin psychologen tevreden zijn met de persoonlijke en beroepsvlakken van het leven. Met de vragenlijst ‘Sarason’s Life Experiences Scale’ (Sarason, Johnson & Siegel, 1978), die bestaat uit 42 items, 9

werden de levensgebeurtenissen van de psychologen gemeten. Voorbeelden van levensgebeurtenissen zijn de dood van een goede vriend of een scheiding. Verder werd er in de vragenlijst de mate gemeten waarin verschillende levensgebeurtenissen en werkfactoren (bv. teveel papierwerk) in het afgelopen jaar uitputting en verzwakking hadden veroorzaakt. De vragenlijst bestond uit 70 items die een combinatie waren van Likert-type items, open vragen en multiple-choice items en werden ingevuld door 522 psychotherapeuten. Bij de respondenten die bepaalde levensgebeurtenissen hadden meegemaakt werden gemiddelde hoeveelheden van uitputting en verzwakking door organisatorische werkfactoren geconstateerd. Farber (aangehaald in Case & McMinn, 2001) concludeerde al in 1985 dat een ontoereikende tijd voor verplichtingen een grote organisatorische stressfactor is. Bijna de helft (48,1%) van de psychologen die werken in klinieken rapporteerden in dit onderzoek dat ze gefrustreerd waren over administratie-eisen, zoals teveel papierwerk. Ook ontdekte Farber, die onderzoek deed onder 314 psychologen, dat 59.7% van de psychologen zich ‘ontmoedigd voelden bij hun werkcondities’. Ook in het onderzoek van Murtagh en Wollersheim (1997) werden ontmoedigende werkcondities zoals isolatie van andere professionals en een te hoge werkdruk als organisatorische stressfactoren beschouwd 2.2 Persoonsgebonden stressfactoren In de vorige paragraaf zijn de werkgebonden stressfactoren behandeld. In deze paragraaf wordt gekeken naar de persoonsgebonden stressfactoren. Case en McMinn (2001) hebben ook deze stressfactoren samengevat aan de hand van verschillende onderzoeken. In de studie komt naar voren dat psychologen stress ondervinden door het omgaan met spanningen zoals depressie en andere geestelijke ziekten (Deutsch, 1985; Guy, Poelstra, & Stark, 1989; Mahoney, 1997), lichamelijke ziektes (Guy et al., 1989; Thoreson et al., 1989), financiële problemen, alcohol- of drugsmisbruik, eenzaamheid, uitputting en vermoeidheid (Deutsch, 1985; Guy et al., 1989; Hellman et al, 1987; Kramen Kahn & Hansen, 1998; Mahoney, 1997; Thoreson et al., 1989). In dit onderzoek concludeerden Case en McMinn (2001) dat conflicten met de partner de meeste stress veroorzaken (Hellman et al., 1987; Mahoney, 1997). De uitkomst van het eerder beschreven onderzoek van Mahoney (1997) verschafte een redelijk positief imago van het persoonlijke leven van de psycholoog. 10

In het onderzoek werd gericht op de persoonlijke problemen en zorgen van psychologen. Het meest frequent gerapporteerde persoonlijke probleem was de emotionele uitputting. Verder rapporteerden ongeveer een derde van de respondenten perioden van angst en depressie gedurende het afgelopen jaar te hebben ervaren. Problemen met interpersoonlijke relaties en gevoelens van isolatie en eenzaamheid waren ook vaak genoemde persoonlijke stressfactoren. Ook Sherman en Thelen (1998) concludeerden uit hun onderzoek dat relatieproblemen en ernstige persoonlijke ziektes levensgebeurtenissen waren die de meeste uitputting en verzwakking hadden veroorzaakt. Uit bovenstaande onderzoeken blijkt dat relatieproblemen en persoonlijke ernstige ziektes de grootste persoonlijke stressfactoren zijn. Door de waarde die aan intieme relaties gegeven wordt in de Westerse cultuur en de ongunstige effecten van moeilijkheden binnen intieme relaties (Duck, 1991, aangehaald in Sherman & Thelen, 1998), zijn problemen op dit gebied niet verrassend. Ondersteunende relaties zijn vaak een belangrijke buffer tegen de stress van het dagelijkse leven. Zulke relaties dragen bij aan de emotionele gezondheid (Coster & Schwebel, 1997). Echter verminderen problemen in deze relaties de beschikbare bronnen om met andere moeilijkheden om te gaan. 2.3 Subconclusie In dit hoofdstuk zijn verschillende stressfactoren behandeld. De oorzaken van stress zijn niet alleen een resultaat van of een persoonsgebonden factor of een werkgebonden factor. Wat geconcludeerd kan worden bij de bestudering van de stressfactoren is dat er interactie optreedt tussen de vier genoemde stressoren in de twee omgevingen. Alle vormen van stress die worden genoemd in dit hoofdstuk ontstaan pas na een subjectieve perceptie van externe stressoren (Lazarus, 1999). Dat wil zeggen dat de reactie van verschillende personen op hetzelfde werk verschillend kan zijn, want de ene psycholoog heeft een hogere drempel dan de andere om stress te ervaren. Wanneer een cliënt bijvoorbeeld met suïcide dreigt zal dat bij elke psycholoog als gevolg van de subjectieve perceptie een verschillende uitwerking hebben. In de transactionele benadering van Lazarus (1999) komt dan ook naar voren dat er niet alleen interactie is tussen de persoons- en de werkgebonden factoren maar 11

ook tussen de werkgebonden factoren onderling (inter- en intra-individuele transacties). Daarom stelt Lazarus dat maatregelen gericht op het werk maar gedeeltelijk succesvol zijn, vanwege de grote verschillen tussen de mensen die het werk uitvoeren (subjectieve percepties) en dat individuele stressbehandelingen ontoereikend zijn, vanwege hun oppervlakkigheid en hun éénzijdige benadering van het individu. De transactionele benadering wijst er dus op dat de manieren om stresserende problematiek op te lossen vanuit de psycholoog zelf moeten komen. Uit onderzoeken blijkt dat er verschillende manieren zijn waarmee de psycholoog de problematiek tegemoet kan treden, zonder na kortere of langere tijd een burn-out te krijgen. Die methodieken worden copingstrategieën genoemd en zullen in het volgende hoofdstuk behandeld worden.

3. Copingstrategieën In het vorige hoofdstuk zijn verschillende stressfactoren behandeld. Er kon geconcludeerd worden dat de beste manier om met de stress om te gaan vanuit de psycholoog zelf moet komen door de juiste copingstrategie te hanteren. De effectiviteit van het goed functioneren van een individu hangt af van het voorkomen en copen met stress. Zoals Lazarus en Folkman (1984) opmerkten: ‘ongeacht de bron en oorsprong van de stress, of het in iemands persoonlijke of beroepsleven is, succes in coping vereist dat het individu probeert om de situatie als veranderlijk (of niet) te bepalen en om copingstrategieën te gebruiken die geschikt zijn voor de situatie’ (aangehaald in Coster & Schwebel, 1998). 3.1 Andere beroepen en coping Het onderzoek van Norcross en Prochaska (1986) betrof een zogenaamde ‘lekenvergelijking’, waarin de copingstrategieën van psychologen en leken vergeleken werden. De vragen die de onderzoekers zichzelf stelden waren: Hoe verschillen de copingstrategieën van psychologen met die van leken? Wat bieden psychologen zichzelf voor behandeling aan om uitputting te behandelen? Deze vragen zorgden voor een onderzoek naar de copingstrategieën die leken en psychologen gebruikten om hun psychologische uitputting te overwinnen. De vragenlijst ‘Processes of Change

12

Questionnaire’ (Prochaska & Di Clemente, 1982, 1983) werd afgenomen bij 270 leken en 158 psychologen. De vragenlijst bestond uit 60 items die ontworpen waren om de opzettelijke processen van verandering te meten. De respondenten konden op een Likert-type schaal van 1 tot 5 hun frequentie van gebruik aangeven. De copingstrategieën werden onderverdeeld in 12 categorieën. De deelnemers werden eerst gevraagd om aan te geven hoe vaak ze zich zorgen hadden gemaakt over psychologische uitputting. Uit de rapportage van de psychologen bleek dat ze kwantitatief meer copingstrategieën ontwikkelden dan leken. De psychologen maakten meer gebruik van zelfbevrijding, relatiehulp, catharsis en stimuluscontrole in hun omgang met stressoren. Een voorbeeld van ‘zelfbevrijding’ is dat de psycholoog zichzelf vertelt dat hij niet gestresst kan worden als hij dat hard genoeg probeert. ‘Relatiehulp’ is een copingstrategie waarbij de psycholoog iemand heeft op wie hij kan rekenen wanneer hij problemen heeft door stress. ‘Catharsis’ is een copingstrategie waarbij de psycholoog emotioneel reageert op waarschuwingen door stress. Er is sprake van ‘stimuluscontrole’ als de psycholoog niet aan privé-situaties denkt die stressvol zijn. Bij beide groepen werd de copingstrategie ‘relatiehulp’ het meest gebruikt. Norcross en Prochaska (1986) concludeerden dat psychologen beter uitgerust zijn dan leken als het gaat om copingstrategieën. Zij hebben beschikking over meer verschillende strategieën en maken hier frequenter gebruik van. De vraag is nu welke copingstrategieën de psycholoog het beste helpen bij het voorkomen van burn-out. 3.2 Emotie- en probleemgerichte coping In het onderzoek van Vitaliano, Russo, Carr, Maiuro en Becker (1985) werden de psychometrische eigenschappen van de ‘Ways of Coping Checklist’ (WCCL) onderzocht. De WCCL is ontleend aan het transactionele model van Lazarus (1999). In deze 68-itemvragenlijst werd de psycholoog gevraagd zich op een huidige belangrijke stressor te richten. De WCCL is als resultaat van het onderzoek van Folkman en Lazarus (1980, 1985) naar het meten van copingstijlen, onderverdeeld in twee categorieën: de ‘problem-focused’ coping en de ‘emotion-focused’ coping. De probleemgerichte coping heeft als doel de omgang met de bron van stress, door het actief oplossen van de gegeven problemen. Bij emotiegerichte coping probeert de psycholoog negatieve emotionele gevolgen te verminderen zonder de eigenlijke 13

oorzaak van de stress aan te spreken. De meeste typen van stress lokken een combinatie van beide copingstrategieën uit. In de praktijk zijn de meeste werkers geneigd de probleemgerichte coping te gebruiken als ze voelen dat iets gedaan kan worden om de stresscondities te veranderen, en de emotiegerichte coping te gebruiken als ze denken dat de stress onveranderbaar is. Binnen deze twee categorieën zijn een aantal specifiekere copingstrategieën gelijk gesteld. De onderzoekers hadden vijf copingstrategieën geïdentificeerd: probleem oplossen (een actieplan maken en uitvoeren), sociale ondersteuning zoeken (met anderen praten en hun sympathie accepteren), niet jezelf de schuld geven (geen verantwoordelijkheid voelen voor het probleem), ‘wishful thinking’ (wensen dat je de situatie zou kunnen veranderen) en vermijding (weigeren om te geloven dat iets gebeurd is). Tattersall, Bennet en Pugh (1999) hebben deze vijf copingstrategieën in hun onderzoek gebruikt. In hun onderzoek kwam naar voren dat de ‘actieve’ copingstrategieën, probleem oplossen en sociale ondersteuning de strategieën waren die het meest frequent en groeiend gebruikt werden bij betere mentale gezondheidsscores. De meer passieve strategieën echter zoals ‘jezelf de schuld geven’, ‘wishful thinking’ en ‘vermijding’ worden allemaal geassocieerd met mindere niveau’s van mentale gezondheid. Dit betekent dat het gebruik van deze passieve copingstrategieën verder bijdragen aan een slechtere mentale gezondheid. Zij hebben hun resultaten verkregen door middel van de 12-item General Health Questionnaire (Goldberg, 1978), de Doctor Stress Inventory, de ‘Revised Ways of Coping Checklist’ (Vitaliano et al., 1985) en de Derogatis Stress Profile (Derogatis, 1987). Murtagh en Wollersheim (1997) gebruikten de ‘The Ways of Coping Questionnaire’ (WCQ; Folkman & Lazarus, 1988) om de copingstrategieën te meten. Uit het onderzoek kwam naar voren dat de copingstrategieën werden gebruikt door de psychologen om met de stress om te gaan die voortkwam uit hun werk met depressieve cliënten. Het bleek dat het gebruik van de actieve copingstrategieën ‘probleem oplossen’ en ‘zelfcontrole’, bij het omgaan met stress van werken met depressieve cliënten, de psycholoog verhinderden om zelf depressief te worden. De WCQ bestaat uit 66 beweringen over coping die gemeten werden met een 4-punts Likert-schaal.

14

3.3 Subconclusie In de onderzoeken van Vitaliano et al. (1985), Murthagh en Wollersheim (1997) en Tattersal, Bennet en Pugh (1999) werden vijf copingstrategieën behandeld. Zij onderscheiden: probleem oplossen (een actieplan maken en uitvoeren), sociale ondersteuning zoeken (met anderen praten en hun sympathie accepteren), niet jezelf de schuld geven (geen verantwoordelijkheid voelen voor het probleem), ‘wishful thinking’ (wensen dat je de situatie zou kunnen veranderen) en vermijding (weigeren om te geloven dat iets gebeurd is). Deze vijf zijn onder te verdelen in enerzijds actieve (probleem gerichte) copingstrategieën, waartoe de strategieën ‘probleem oplossen’ en ‘sociale ondersteuning zoeken’ behoren. Anderzijds hebben we de passieve (emotie gerichte) copingstrategieën, waartoe ‘jezelf de schuld geven’, ‘wishful thinking’ en ‘vermijding’ worden gerekend. Het gebruik van actieve copingstrategieën zorgt voor goede gezondheidscores en is daarvoor de juiste strategie om burn-out te voorkomen. Het gebruik van passieve copingstrategieën daarentegen zorgt voor afbreuk aan de mentale gezondheid (Tattersal, Bennet & Pugh, 1999).

4. ‘Psychological hardiness’ Uit het vorige hoofdstuk blijkt dat effectieve methoden om de effecten van stressfactoren te verminderen nodig zijn om de kwaliteit van de zorg die psychologen aanbieden te handhaven. De actieve, probleemgerichte copingstrategieën vormen een effectieve methode om met de stress van de klinische praktijk om te gaan. Aangezien de meeste typen van stress een combinatie van probleemgerichte en emotiegerichte coping uitlokken, is het ontwikkelen van een goede copingstijl bij de psycholoog vereist. ‘Psychological hardiness’ blijkt bij te dragen aan de bekwaamheid van de psycholoog in zijn omgang met stress. (Rowe, 2000). ‘Psychological hardiness’ is een samenstelling van ‘commitment’, ‘control’ en ‘challenge’ (Kobasa, 1979, aangehaald in Lambert et al., 2003). Deze drie componenten spelen een belangrijke rol bij de bekwaamheid om de uitdagingen van een omgeving aan te kunnen en stressvolle levensgebeurtenissen in mogelijkheden te veranderen voor persoonlijke vooruitgang (Lambert et al., 2003). Ze komen aan bod in de volgende paragraaf.

15

In het onderzoek van Rowe (2000) werd het begrip ‘psychological hardiness’ ook aangehaald. In het onderzoek komt naar voren dat ‘psychological hardiness’ een actieve coping ondersteunt. ‘Hardiness’ blijkt de waarnemingen van stressvolle en minder stressvolle gebeurtenissen te wijzigen. Ook heeft dit begrip een indirect effect, doordat het invloed heeft op sociale ondersteuningen en kan leiden tot veranderingen in gezondheidsgewoontes. Er wordt gesproken over individuen met een hoge en een lage ‘hardiness’. Beiden gaan op hun eigen wijze met stressoren om. ‘Psychological hardiness’ bij psychologen stelt hun in staat om permanente levensstijlen te veranderen en een actieve copingstijl te ontwikkelen. In 2003 is ‘psychological hardiness’ verder onderzocht in de studie van Lambert, Lambert en Yamare. In deze studie werd de relatie gelegd tussen copingstrategieën, ‘psychological hardiness’ en stress. Ook uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat verhoogde ‘psychological hardiness’ de bekwaamheid van een individu om met werkstress om te gaan vergemakkelijkt. 4.1 Componenten van ‘psychological hardiness’ Kobasa (1979, aangehaald in Lambert et al., 2003) leidde de conceptualisatie van het fenomeen ‘psychological hardiness’ af van het existentialisme. Volgens de filosofie van het existentialisme is het ultieme streven in een menselijk leven ‘het geven van zin aan het leven door het nemen van beslissingen en het ondernemen van actie in navolging van nieuwe mogelijkheden’. De benadering van het existentialisme beschrijft individuen die gezond blijven ondanks blootstelling aan hoge gradaties van stress gedurende hun leven. Daarbij hanteren zij een arsenaal aan houdingen, overtuigingen en gedragsnormen waardoor zij verschillen van hen die wel ziek worden door stress. Kobasa stelt dat personen die, ondanks blootstelling aan hoge gradaties van stress, niet ziek worden een persoonlijkheidsstructuur hebben die verschild van mensen die wel ziek worden door stress. De persoonlijkheidstijl voorgesteld door Kobasa et al. (1981, aangehaald in Lambert et al., 2003) moedigt actieve coping aan, een samenstelling van cognitie, emotie en handeling die niet alleen gericht is op overleven, maar ook op verrijking van het leven door ontwikkeling. Daarbij spelen drie dimensies een rol, te weten ‘commitment’ (betrokkenheid), ‘control’ (controle) en ‘challenge’ (uitdaging). Betrokkenheid is hier uitgelegd als een manier om zin aan het leven te geven door 16

actieve betrokkenheid in plaats van passief betrokken te zijn bij gebeurtenissen. Controle omschrijft de wijze waarop gebeurtenissen tegemoet getreden dienen te worden, namelijk door uit te gaan van de mogelijkheid om invloed te kunnen uitoefenen op tegenslagen (zoals bij actieve coping) in plaats van het ervaren van hulpeloosheid. Uitdaging gaat uit van het besef dat veranderlijkheid normaal is, in tegenstelling tot stabiliteit, en dat die veranderlijkheid een stimulus is om daadkracht te verwerven in plaats van dat die veranderlijkheid een aanval is op het ‘veilige en stabiele’. Betrokkenheid, controle en uitdaging zijn nodig om een samenstelling te maken die ten eerste de effecten van stressfactoren aanpakt door de subjectieve perceptie van externe stressoren te veranderen, ten tweede om de negatieve invloed van stresserende levensgebeurtenissen te beperken door het beïnvloeden van zowel de cognitieve waardebepaling als de copingstrategie. Het ervaren van: onbetrokkenheid (in plaats van betrokken), onmacht (in plaats van controle), dreiging (in plaats van het detecteren van een uitdaging) is het ervaren van vervreemding (Lambert et al., 2003). Een vergelijkend onderzoek tussen de VS en Japan toont aan dat de werkers in de (geestelijke) gezondheidszorg in Japan in tegenstelling tot die in de VS meestal het hoofd kunnen bieden aan stress. (Matsuda & Kikuchi, 1995; Oribe 1995; Miyata, Tanaka & Tuji, 1997) De verschillen tussen werkgerelateerde stress tussen Japan en de VS zijn vermoedelijk te danken aan de culturele verschillen die bestaan in de werkomgeving. Wat werkers in het ene land ervaren als stressvol, wordt in het andere land niet als stressvol ervaren. Bovendien verschillen de rolverwachtingen in de werkomgeving in Japan van die in de VS. Helaas zijn de onderzoeken en publicaties m.b.t. culturele verschillen en de daaraan gekoppelde werkgebonden stressfactoren beperkt (Lambert & Lambert, 2001, aangehaald in Lambert et al., 2003). 4.2 Subconclusie Het beheersen van de drie componenten van ‘psychological hardiness’ zorgen ervoor dat de psycholoog de effecten van stressfactoren kan aanpakken door de subjectieve perceptie van externe stressoren te veranderen. De negatieve invloed van stressvolle levensgebeurtenissen zal worden beperkt door het beïnvloeden van zowel de copingstrategie. ‘Psychological hardiness’ is nodig voor de gezondheidszorg om te bepalen wie er eerder geneigd is om ziek te worden van stress en wie er een 17

stressreducerende interventie nodig heeft of kwetsbaar is om door de gevolgen van stress burn-out te ontwikkelen.

5. Conclusie In deze these is onderzocht hoe de psycholoog een burn-out kan voorkomen. Er kan geconcludeerd worden dat het ontwikkelen van een actieve copingstijl ervoor kan zorgen dat de psycholoog een burn-out voorkomt. Het beheersen van de drie componenten van ‘psychological hardiness’, controle, uitdaging en betrokkenheid, blijken een belangrijke rol te spelen bij het verkrijgen van een actieve copingstijl. Daarom is ‘psychological hardiness’ de sleutel tot een actieve copingstijl om burn-out bij de psycholoog te voorkomen. Er zijn verschillende zaken aan bod gekomen om tot een gedegen antwoord te komen op de vraag hoe de psycholoog een burn-out kan voorkomen. In eerste instantie zijn verschillende stressfactoren onder de loep genomen. Uit de besproken onderzoeken komt naar voren dat stress bij de psycholoog in twee verschillende omgevingen kan optreden. De stress ontstaat pas na een subjectieve perceptie van externe stressoren. Dat wil zeggen dat de reactie van verschillende personen op hetzelfde werk verschillend kan zijn, want de ene psycholoog heeft een hogere drempel dan de andere om stress te ervaren. Er treedt tussen de stressfactoren interactie op, wat overeenstemt met de transactionele benadering van Lazarus (1999). In deze benadering komt naar voren dat er niet alleen interactie is tussen de persoonsen de werkgebonden factoren maar ook tussen de werkgebonden factoren onderling (inter- en intra-individuele transacties). Dat wijst er op dat manieren om met de stressfactoren om te gaan vanuit de psycholoog zelf moeten komen. Er zijn verschillende copingstrategieën waarmee de psycholoog de stressvolle problematiek

tegemoet

kan

treden.

Uit

onderzoek

naar

de

verschillende

copingstrategieën kwam naar voren dat actieve copingstrategieën, zoals ‘probleem oplossen’ en ‘sociale ondersteuning zoeken’, de psycholoog helpen bij het voorkomen van burn-out. De psycholoog krijgt een actieve copingstijl als gebruik wordt gemaakt van actieve copingstrategieën. In hoofdstuk vier wordt duidelijk dat ‘psychological hardiness’ bij de psycholoog van belang is om een actieve copingstijl te creëren. ‘Psychological hardiness’ is een persoonlijkheidstijl die actieve coping aanmoedigt,

18

waarin een samenstelling van cognitie, emotie en handeling gericht is op niet alleen overleven, maar ook op verrijking van het leven door ontwikkeling. Daarbij spelen de drie dimensies van ‘psychological hardiness’ ‘commitment’ (betrokkenheid), ‘control’ (controle) en ‘challenge’ (uitdaging), een rol. De drie componenten zijn nodig om ten eerste de effecten van stressfactoren aanpakt door de subjectieve perceptie van externe stressoren te veranderen, ten tweede om de negatieve invloed van stress te beperken door het beïnvloeden van de copingstrategie. Zoals aan het begin van de conclusie al is verteld, is ‘psychological hardiness’ om deze reden een oplossing voor het verkrijgen van een actieve copingstijl en zo burn-out kan voorkomen. Er moeten achter de besproken onderzoeken enige kanttekeningen worden gezet. Ten eerste zijn een aantal studies verouderd. Het onderzoek van Hellman et al. en Norcross en Prochaska zijn beiden gepubliceerd in 1986. Tegenwoordig zijn weer andere stressfactoren van belang en kan burn-out door andere stressfactoren veroorzaakt worden dan dertig jaar geleden. Deze onderzoeken worden echter wel aangehaald in recente artikelen, wat wijst op de bruikbaarheid en de kwaliteit. In een aantal studies wordt ook niet duidelijk gemaakt welk ‘soort’ psychologen zijn onderzocht. Het maakt nogal wat uit of je al jaren bent ingebed in een reguliere GGZ-instelling op bijvoorbeeld de afdeling kind en jeugdigen of in een gedwongen kader werkt met justitiëlen met een persoonlijkheidsstoornis. Het kan natuurlijk zo zijn dat op de afdeling kind en jeugd van de GGZ instelling de onderlinge collegiale verhoudingen op een absoluut minimumniveau functioneren. In een TBS kliniek zouden diezelfde collegiale verhoudingen uitstekend kunnen zijn, maar in die kliniek zou men te maken kunnen hebben met bijvoorbeeld veel hogere blootstelling aan cliëntstress. Kortom, het is eigenlijk onmogelijk alle psychologen over één kam te scheren. Er kan bovendien geconstateerd worden dat de resultaten van dit onderzoek niet gegeneraliseerd mogen worden naar de gehele populatie psychologen, omdat er geen onderscheid gemaakt is in de leeftijd van de deelnemende psychologen. Sherman en Thelen (1998) bijvoorbeeld, concludeerden dat oudere psychologen en die met meer ervaring, minder werkgerelateerde stress hebben. Met meer ervaring en leeftijd blijken psychologen te leren hoe ze sommige werkstressoren moeten vermijden. Bovendien leren ze effectiever te copen met de onvermijdelijke werkstressoren, zodat vervolgens minder uitputting en verzwakking wordt ervaren. Betere mogelijkheden voor de praktijk, verfijning van vaardigheden, vergroot zelfvertrouwen, financiële 19

stabiliteit en verbeterde kennis over het gebied van mentale gezondheid zouden komen met de jaren en de ervaring, en deze variabelen zouden kunnen dienen om psychologen te wapenen tegen sommige stressoren van het werk (Sherman & Thelen, 1998). Omdat deze variabelen verondersteld worden invloed te hebben op de copingstrategieën die gebruikt worden voor het reduceren van stress, zouden deze nader onderzocht moeten worden in vervolgonderzoek. Men kan proberen de organisaties waarbinnen psychologen werken te veranderen om zo burn-out te verminderen. Volgens Betgem (2003) leidt deze visie ertoe dat men verbeteringen wil nastreven via het managementniveau, wat nogal een complexe benadering is met een onzekere uitkomst. Er liggen meer kansen in het verhogen van de assertiviteit van de individuele werknemer. Omdat passieve en vermijdende copingstijlen de psycholoog kwetsbaarder maakt om burn-out te ontwikkelen, moeten psychologen actieve copingstijlen beheersen om de werkstress werkstress aan te kunnen. Schaufeli en Schaap (1995) zeggen in hun onderzoek: ‘Cognitieve therapie biedt goede behandelmethodes. De waarde van de cognitieve therapie ligt in de directheid waarmee getracht wordt kerncognities die aanzetten tot passiviteit en vermijding, om te buigen naar filosofieën die leiden tot actieve coping’. Door de conclusies van mijn onderzoek denk ik dat de cognitieve therapie een uitstekende manier zou kunnen zijn om met stress om te gaan. Wie recente publicaties op het gebied van burn-out doorneemt, ziet dat er niet vaak meer getwijfeld wordt aan het belang van actieve coping bij stresspreventie. Hierdoor ontstaat bruikbare zelfhulpliteratuur, waarbij het belangrijk is dat de gestresste psycholoog ze op tijd onder ogen krijgt. Omdat veel mensen gedurende het verloop van hun professionele carrières stressvolle levensgebeurtenissen en werkstress ervaren, is verzwakking in de beroepsuitoefening voor hen op een bepaald punt onvermijdelijk. Vervolgonderzoek zou trainingprogramma’s kunnen ontwikkelen die psychologen in opleiding al moeten voorbereiden om effectief met stress om te gaan. Stress zou de psycholoog moeten waarschuwen dat het niveau van de werkprestatie wordt verminderd (Sherman & Thelen, 1998). Het is belangrijk dat de psycholoog al vroeg bijgebracht wordt hoe hij de juiste copingstrategie toe kan passen om zo stress tegen te gaan en op de langere termijn burn-out te voorkomen.

20

6. Literatuur Psychologie, ruim 4000 termen van A tot Z’ van A. Bergsma en K. van Petersen, Uitgeverij Spectrum (2002). Begley, T. M. (1998). Coping strategies as predictors of employee distress and turnover after an organizational consolidation: a longitudinal analysis. Journal of Occupational & Organizational Psychology, 71, 305-330 Betgem, P. (2003). Preventie van burn-out bij psychiatrisch verpleegkundigen. Het belang van copingstijl en cognities. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 58, p.683-691. Case, P. W., & McMinn, M. R. (2001). Spiritual coping and well-functioning among psychologists. Journal of Psychology and Theology, 29, 29-40. Centraal Bureau voor de Statistiek, (2006). Voorburg/ Heerlen. Coster, J. S., & Schwebel, M. (1997). Well-functioning in professional psychologists. Professional Psychology, 28, 5-13. Cristianini,

G.

‘De

Mee-denkers’.

Gevonden

23

mei

2006

op

http://www.demeedenkers.nl/stress.htm Hannigan, B., Edwards, D., & Burnard, P. (2004). Stress and stressmanagement in clinical psychology: findings from a systematic review. Journal of Mental Health, 13, 235-245. Freudenberger, H. J., & Richardson, G. (1980). Burnout: The cost of high achievement. New York: Anchor Press.

21

Hellman, I. D., Morrison, T. L., & Abramawitz, S. I. (1986). The stresses of psychotherapeutic work: a replication and extension. Journal of Clinical Psychology, 42, 197-205. Kramen-Kahn, B., & Hansen, N. D. (1998). Rafting the rapids: occupational hazards, rewards and copingstrategies of psychotherapists. Professional Psychology, 29, 130134. Kirkcaldy, B. D., Athanasou, J. A., & Trimpop, R. (2000). The idiosyncratic construction of stress: examples from medical work settings. Stress Medicine, 16, 315-326. Lambert, V., Lambert, E., & Yamase, H. (2003). Psychological hardiness, workplace stress and related stress reduction strategies. Nursing and Health Sciences, 5, 181-184. Mahoney, M. J. (1997). Psychotherapists’ personal problems and self-care patterns. Professional Psychology, 28, 14-16. Maslach, C. & Leiter, M.P. (1998). Burnout. Oorzaken, gevolgen, remedies. Amsterdam: Contact (Burnout. Causes, consequences, remedies.) Maslach, C., Schaufeli, W. B. & Leiter, M. P. (2001). Job burnout. Annual review of Psychology, 52, 397-422. Murtagh, M. P., & Wollersheim, J. P. (1997). Effects of clinical practice on psychologists: treating depressed clients, perceived stress, and ways of coping. Professional Psychology, 28, 361-364. Norcross, J. C., & Prochaska, J. O. (1986). Self-change of psychological distress: laypersons’ vs. Psychologists’ copingstrategies. Journal of Clinical Psychology, 42, 834-840. Rowe, M. M. (2000). Skills training in the long-term management of stress and occupational burnout. Current Psychology, 19, 215-229. 22

Schwebel, M., & Coster, J. S. (1998). Well-functioning in professional psychologists: as program heads see it. Professional Psychology, 29, 284-292. Schaufeli, W., & Schaap, C. (1995). Burnout. Handboek Klinische Psychologie. Sherman, M. D., & Thelen, M. H. (1998). Distress and professional impairment among psychologists in clinical practice. Professional Psychology, 29, 79-85. Tattersall, A. J., Bennett, P., & Pugh, S. (1999). Stress and coping in hospital doctors. Stress Medicine, 15, 109-113. Ulenaers, K. Stress op het werk. Toepassing van de WEBA-analyse. Gevonden 23 mei 2006 op http://www.ethesis.net/stress/stress.htm Vitaliano, P. P., Russo, J., Carr, J. E., Maiuro, R. D., & Becker, J. (1985). The ways of coping checklist: revision and psychometric properties. Multivariate Behavioural Research, 20, 326.

23