SKRYTÝ ZÁNĚT KOMPLIKUJÍCÍ ZALOŽENÍ CÉVNÍHO PŘÍSTUPU K DIALÝZE - KAZUISTIKA Milana Indráčková Alena Rešková Dana Novotná Dialyzační a nefrologické oddělení, Interní hepatogastroenterologické kliniky FNB a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno
Stručná statistika HDS ve FN Brno od roku 1995 Provádíme akutní i chronický dialyzační
program K léčbě používáme různé eliminační metody: hemodialýzu, hemodiafiltraci, peritoneální dialýzu a hemoperfuzi Od založení HDS do současnosti jsme provedli více jak 100 000 dialýz
Kazuistika Pacient ve věku 46 roků Matka léčena od mládí s CHRI Onemocnění ledvin – zjištěno náhodně
již ve 12-ti letech, chronická glomerulonefritída Ženatý, má 3 děti – sledovány pro Alportův syndrom /dědičné onemocnění zahrnující onemocnění ledvin/ Příležitostný kuřák
Nefrologická ambulance Od dětství do roku 2004 sledován pouze u
svého praktického lékaře V listopadu 2004 byl odeslán pro velkou bolest v zádech do nefrologické amb. Diagnostikováno závažné onemocnění ledvin – v.s.chron. glomerulonefritis s těžkou hypertenzí ( TK 195/120), proteinurií, byla mu doporučena dieta, antihypertenzíva a následná biopsie ledvin
Stabilizace stavu 1/04 hospitalizace, provedena biopsie dolního
pólu levé ledviny, vyšetření proběhlo bez komplikací,TK i KO v mezích normy, UZ bez průkazu krvácení Diagnostikována chronická sklerotizující GN, ložisk. zánět intersticia Následují pravidelné kontroly v nefrologické poradně Dochází k postupné stabilizaci stavu
Volba léčby Edukace o možnostech léčby ledvinného
selhání : HD – AVF CAPD – peritoneální katetr Transplantace - emocionálně spřízněná - příbuzenská 2006 - dochází k postupné progresi CHRI, k výraznému zhoršení GF, zhoršení hyperkalémie, leukocytoza, trombocytopenie
Založení AVF Odeslán do cévní
ambulance Od 11/06 do 2/07 opakované pokusy o našití av spojky na obou HK, celkem 3x Ještě na operačním sále dochází k jejich zániku
CAPD Pac. nabídnuta peritoneální dialýza 4/07 zaveden peritoneální katetr
s perspektivou zahájení peritoneální dialýzy První dny průchodnost dobrá Po týdnu vázne napouštění i vypouštění
Princip CAPD
Komplikace Následují pokusy o zprůchodnění Naložen čistý Heparin 2,5 ml, po 2 h
odsán, opětovné pokusy o proplach Další den aplikavána Actilyze, napouštění pouze pod silným tlakem, nevypouští téměř nic Pokus o protažení Seldingerovým vodičem Proveden RTG břicha a UZ břicha, stolice na OK, odběr krve na trombofilní stavy
Pátrání po příčině neúspěchů Narůstá zánětlivá aktivita + D dimery
WBC – 19,4, D dimery – 11,8ug/ml, CRP 128 mg/l, urea 22,2 mmol/l , kreatinin 721umol/l Prozatímní stav hodnocen jako susp. krevní onem. s leukocytozou a trombocytopenií Nelze vyloučit chronickou cholecystitidu jako příčinu dlouhodobé leukocytozy a zvýšené koagul. aktivity, jako možný původ fibrinových náletů a tím i ucpání katetru
Operace Doporučena operační revize Při laparoskopii byly zjištěny rozsáhlé
srůsty v okolí CAPD katetru, ten byl po měsíci odstraněn 05/2007 Přikročeno ke klasické operaci a provedena cholecystektomie Pooperační stav zpočátku bez komplikací Po 2 dnech pokles diurézy s retencí N látek a nutnost zahájení dialyzační léčby
Akutní HD Zavedena centrální
kanyla do v. Jugularis Provedena 1. AHD HD zpočátku - denně, až do stabilizace zdravotního stavu a snížení uremických toxinů
Chronický dialyzační program Založení nové AVF spojky 06/2007
již bylo úspěšné Pacient byl zařazen do pravidelného dialyzačního programu 2 x 4 h
Zhodnocení Vleklé zánětlivé onemocnění žlučníku bylo
příčinou zániku všech AVF i peritoneálního katetru Z uvedeného klinického případu vyplývá, jak je potřebné hledat záněty / fokusy / i při ne zcela vyjádřené klinice a jen mírně zvýšených zánětlivých parametrech V případě našeho pacienta vleklý chronický zánět způsobil získaný trombofilní stav
Vyjádření pacienta Onemocnění ledvin je pro každého pacienta značně stresující a samotná dialýza vyčerpávající. Sám pacient, o kterém je dnešní sdělení přiznal: „ Když mi lékař oznámil, že se jedná o nezvratné selhání ledvin, ztratil jsem chuť do života, i když jsem na to byl vlastně již od 12 let připravován. Vím, že dialýza je pro mne jedinou možností jak přežít. Věřím, že se dočkám ledviny a budu tak moci snad žít normální život.“
TRANSPLANTACE
16.7.2009 mu byla provedena úspěšná transplantace ledviny od nežijícího dárce
Děkuji za pozornost
