Skripta Teorie první pomoci MUDr Jaroslav Gutvirth OBSAH: poslední úprava: srpen 2009 text cc MUDr Jaroslav Gutvirth: text může být šířen poze jako celek, ne pro komerční užití: pokud cítíte nutnost změny kontaktujte autora: MUDr Jaroslav Gutvirth,
[email protected]
Obsah Úvod.....................................................................................................................................................2 Etické problémy první pomoci.............................................................................................................2 Zahájení a ukončení neodkladné resuscitace........................................................................................3 ŽIVOT V OHROŽENÍ.........................................................................................................................4 ŠOK......................................................................................................................................................5 Onemocnění způsobená cytokiny: septický šok, akutní pankreatitis, popáleninový šok, úpal.......7 Vědomí.................................................................................................................................................9 Neodkladná resuscitace........................................................................................................................9 Éra raperfúze: akutní infarkt myokardu..............................................................................................11 Mozková mrtvice................................................................................................................................11 Přednemocniční péče o poraněného A B C........................................................................................11 Třídění obětí.......................................................................................................................................14 Vysokoenergetické poranění...............................................................................................................15 Popáleninové trauma..........................................................................................................................16 Závažné popálení - orientačně -definice........................................................................................16 Úpal: ..................................................................................................................................................18 Podchlazení (<35.0°C).......................................................................................................................20 Omrzliny.............................................................................................................................................21 Vysokohorská nemoc - nízký obsah kyslíku ve vdechovaném vzduchu............................................22 Příhody u vody...................................................................................................................................23 Další příhody na cestách – tromboembolická nemoc.........................................................................24 Neurologické příhody.........................................................................................................................24 Epileptický záchvat:.......................................................................................................................24 Komplikace cukrovky (cukrovka = diabetes mellitus).................................................................25 Otravy.................................................................................................................................................25 Otrava z potravin (food poisoning)....................................................................................................26 Získaná imunita..................................................................................................................................27 TSST 1 a jiné superantigeny.........................................................................................................28 Vysvětlivky a poznámky.....................................................................................................................29 Obsah lékárničky na akcích, podmínky pro kurz zdravotníka.......................................................30 1
Pár poznámek o některých rizicích a vybavení - co také ssebou - kromě řádného očkování.......30 Výborné informace pro cestovatele na www.cdc.gov..................................................................30 Licence CC - creative commons....................................................................................................30
Úvod Předlékařská pomoc = první pomoc při náhlých příhodách ohrožujících zdraví, život nebo způsobujících značné utrpení. Poskytovat první pomoc lze jen za předpokladu, že není ohrožen sám zachránce. Za zákona vyplývá povinnost při ohrožení spoluobčana poskytnout první pomoc vždy (pokud by při tom nebyl ohrožen sám zachránce). Zvlášť naléhavě tato povinnost platí pro taková povolání, kde je poskytování pomoci náplní vzdělání a profese. Název "předlékařská" má zdůraznit určité omezení...ve vybavení a dovednostech toho, kdo pomoc poskytuje. Během přednášek bychom se měli zamýšlet nejen nad tím JAK? ale také KDY? a PROČ? Název (myšlený) první pomoc znamená, že budou následovat další akce - při vážných poruchách zdraví v našem státě zejména práce záchranné služby, kterou je také nutno včas a správně "aktivovat". Aktivace záchranné služby: tísňová linka 155 (nebo 112) může nastat jako první akce v pořadí pokud není nutno před tím vyřešit naléhvější problémy (opuštění nebezpečného prostředí, vyproštění postiženého z téhož, přivolání kolemjdoucího ku pomoci, první vdechy umělého dýchání a podobně podle situace. Co se děje? Kde přesně jste? - - - budete dle situace možná vyzváni, abytste podle telefonických instrukcí poskytovali první pomoc do příjezdu záchranné služby – zejména nutné při náhlých poruchách vědomí případně krvácení. Volající nemá sám ukončovat hovor.
Etické problémy první pomoci Vždy je nutno v prvé řadě dbát na to, aby nebyli ohroženi zachraňující (poskytovatelé první pomoci). Následuje zhodnocení situace – a postup ABC – viz níže – při čemž se snažime vytvořit co nejkomfortnější podmínky jak pro zachraňovaného tak pro pomáhající. "Když můžeš, tak musíš" by mohlo být originelní heslo první pomoci, přičemž je jisté, že schopnost je hodně individuální vlastnost a v nepřehledné "špatné" situaci bude racionálně a správně reagovat jen část přítomných, někteří pak budou vyloženě překážet (kopání do záchranářů jsme byli svědky snad všichni v TV). Někteří lidé budou situací jen paralyzováni do neschopnosti. Výcvik a předvídání podobných situací zvyšuje pravděpodobnost správné reakce. Je předpokládáno, že postižený souhlasí s tím, aby mu bylo zachráněno zdraví a/nebo život, s tímto předpokladem mohou kolidovat některé chronické nemoci způsobující nevyhnutelné ponižující utrpení. Za dítě se nemohou rozhodovat rodiče ve smyslu odmítnutí léčby nebo pomoci. Zodpovědnost je na zdravotnících, případně je soudně určen zákonný zástupce. Je nutno v míře možné dodržovat kodex práv pacienta zejména si získat 2
souhlas s postupem léčby, která mu má být přiměřeným způsobem vysvětlena ("aby pochopil"). Rovněž zákroky, zejména ty invazivní a více zatížené vedlejšími účinky a projevy, musí být s pacientem projednány tak, aby se mohl rozhodnout sám o dalším postupu včetně alternativ. Bezvědomí nebo jinak narušená schopnost hodnotit situaci – souhlas je přepokládán viz výše. Mlčenlivost: Dozví - li se zdravotník (zaměstnanec zdravotnického zařízení) cokoli v souvislosti s ošetřováním a bude-li kecat, může očekávat právní nepříjemnosti. Na informace o svém zdravotním stavu má právo jen pacient nebo osoba blízká (= ta, která újmu pacienta pociťuje stejně, jako svou vlastní). Pokud pacient projeví přání nespolupracovat se zdravotníky, je mu vysvětleno, jak tím poškozuje své zdraví a je o tom sepsán záznam (pacient je požádán, aby jej podepsal). Pokud pacient neprojeví předem jiné přání a dojde ke smrti mozku, která byla předepsaným způsobem prokázána, mohou být jeho orgány použity k transplantaci. „TRIAGE“ - TŘÍDĚNÍ: v situaci, kdy je překročena počtem postižených silně kapacita zasahujících (zejména katastrofy a hromadná neštěstí), je nutné třídit postižené podle priorit jejich zdravotního stavu a podle kapacit odsunu a možnosti jejich (vy)léčení. Cílem je racionálně zajistit přežití co největšího množství postižených. Paliativní léčba je zaměřena na zmírnění utrpení pacienta s jinak neléčitelným postižením.
Zahájení a ukončení neodkladné resuscitace (Odborná společnost UM a MK ČLSJEP, březen 2004) Metodický pokyn NR Část II: Zásady zahájení a ukončení NR NR zahájíme vždy: 1. U akutního stavu, je-li zástava krevního oběhu zastižena včas a nejedná se o terminální stav nevyléčitelně nemocného. 2. Nejsou přítomny jisté známky smrti, není jistota o době trvání zástavy oběhu nebo chybí informace o základním onemocnění. NR nezahájíme: 1. Prokazatelně uplynul od zástavy krevního oběhu časový interval delší než 15 minut u dospělých a delší 20 minut u dětí za podmínek normotermie. (Při hypotermii se interval prodlužuje až na 40 minut.) 2. Nevyléčitelně nemocný je v terminálním stavu. 3. Jsou přítomny jisté známky smrti. NR ukončíme: 1. Došlo k úspěšnému obnovení základních životních funkcí.
3
2. NR trvající nejméně 30 minut při rytmu jiném než KF nevedla k obnově základních životních funkcí. V případě KF se doporučená doba NR prodlužuje na 60 minut. 3. Během NR nedošlo nejméně 20 minut k známkám okysličení organizmu (těmito známkami jsou například zúžení zornic, obnovení laryngeálních reflexů, měřitelná SaO2). 4. Naprosté vyčerpání zachránců v průběhu NR.
Ukončit rozšířenou NR může pouze lékař. Objektivními a doložitelnými vodítky stavu NR jsou EKG a monitorování tenze CO2. Komentář: limitem pro úspěšnost NR je obnova hemodynamicky významné akce srdeční, neboť tuto funkci neumíme dlouhodobě nahradit. I při kvalitně prováděné NR je organizmus a zejména i mozek oxygenován pouze bazálně. V drtivé většině případů je pacient po resuscitaci v bezvědomí, v respirační insuficienci a s nestabilním krevním oběhem, vyžaduje umělou plicní ventilaci a podporu oběhu inotropiky. Časová vodítka jsou pouze orientační. Vždy doporučujeme zaznamenat křivku EKG při zahájení NR a při ukončení neúspěšné NR
ŽIVOT V OHROŽENÍ Náhlou odvratitelnou smrtí umírají lidé rychle zejména takto: Syndrom náhlého úmrtí novorozence a kojence. Dítě nalezeno po určité (i krátké době) bez známek života. Úsilí o oživení (resuscitace) nebývá úspěšné. Pitva příčinu smrti neodhalí. Malé děti ještě nemají tak dobře vyvinuté dechové centrum (takže při lehkém dušení přestanou dýchat), mohou mít těžko odhalitelnou metabolickou vadu. Naštěstí se jedná o situaci vzácnou.
Dušení - příklady: • z obstrukce dýchacích cest horních (inspirační stridor = obtížný chrčivý NÁDECH), to bývá velmi nebezpečné. • dtto dolních (exspirium prodlouženo = prodloužený chrčivý VÝDECH), to bývá relativně méně nebezpečné. • poruchy kontroly průchodnosti dýchacích cest (vymizí kašlací reflex při bezvědomí, otravě alkoholem), • poruchy dýchacího centra v prodloužené míše (hluboké bezvědomí), • poruchy mechaniky dýchání zejména při úrazech hrudníku, • ochrnutí dýchacích svalů, • jedovatý plyn například ve vysoké koncentraci CO2. • některé jedy. PRVNÍ POMOC: vždy příhoda s velkým nebezpečím pro pacientův život, první pomoc dle příčiny, postup ABC. K vypuzení cizího tělesa z dýchacích cest používáme údery mezi lopatky a komprese hrudníku či břicha (Heimlichův hmat) vždy jen pokud je vlastní úsilí o vypuzení nedostatečné (neschopen kašle, nedostatečné dýchání). Při neúspěchu a zástavě dýchání zahájíme resuscitaci – umělé dýchání z úst do úst a nepřímou srdeční masáž.
4
Náhlá zástava krevního oběhu - příklady • • • • • • •
chaotický pohyb svaloviny srdečních komor (fibrilace komor), zástava srdeční, srdeční tamponáda (náhlé naplnění perikardu tekutinou), embolie - vmetek - do plicních arterií krevní sraženinou, náhlá ztráta funkce srdeční svaloviny při poruše jejího zásobení krví (infarkt) vniknutí cizího materiálu do oběhu (plyn, tuk, plodová voda), náhlé zvýšení nitrohrudního tlaku. PRVNÍ POMOC při zástavě oběhu, ztrátě dýchácích pohybů – resuscitace (oběhu a dýchaní).
Náhlá krevní ztráta - příklady • úrazové i neúrazové porušení cév, • poruchy krevní srážlivosti (vrozené a získané) • chybně probíhající děje (například porod), s porušením krevního řečiště. PRVNÍ POMOC: zastavit krvácení – tlakový obvaz – poloha vždy vleže, rychlý transport (záchranná služba).
Alergické reakce zvlášť rychle probíhající (- anafylaktický šok) s postižením krevního oběhu a/nebo dušením.
Náhlé zhoršení či vymizení fuknce CNS - ustane dýchání Septický šok zvlášť rychle probíhající → například perakutní meningokoková sepse - odkaz
Náhlá smrt: bez předchozích rozpoznaných varovných příznaků. Rychlé zhoršení stavu, rozhodují většinou minuty maximálně desítky minut. Nečekané úmrtí: do té doby zdravý jedinec zemře na rychle probíhající nemoc během 24 hodin. Metabolická vada: genetická porucha, často chybná funkce bílkoviny, některé složky organizmu proto mohou pracovat na samém pokraji vyčerpání, což nemusí být včas odhaleno. Některé znemožní normální nitroděložní vývoj, takže výsledkem těhotenství není porod živého dítěte, jiné poruchy se projeví chronickou nemocí nebo právě až náhlým úmrtím.
ŠOK ŠOK je stav, kdy je vážně oslaben krevní oběh a v důsledku toho dojde k druhotnému poškození tkání. Toto poškození v době moderní intenzivní léčby (kdy pacientovi 5
poskytujeme podporu, která umožňuje přežití) přechází v multiorgánové selhání, jehož prognóza je tím horší, čím těžší a komplexnější postižení orgánů je. Porucha je zpočátku nejtěžší na úrovni mikrocirkulace (prekapiláry, kapiláry...). Polytrauma je též moderně alternativně definováno jako "Těžké poranění v jehož důsledku jsou poškozeny i orgány původně nepostižené“ - vysvětlení toho proč hledej v kapitole o systémovém = celotělovém zánětu - „SIRS“ /systemic inflammatory response/. Zdá se, že nejlepší představu dává sled událostí, které se v kruhu ženou vpřed: porušená mikrocirkulace --- porušená střevní těsnost --- endotoxemie --- stimulace buněk makroorganizmu --- cytokiny --- porušená mikrocirkulace...
Pojmy: SIRS: - celková odpověď organizmu zánětem na celkově působící podnět. Dochází k aktivaci nespecifické obranné odpovědi, vyplavení cytokinů (někde synonymum interleukinů). Jejich přítomnost pak ovlivňuje klinický obraz, dochází k poškození výstelky cév - endotelu a multiorgánové dysfunkci: MODS: (multiple organ dysfunction syndrome), Poškození orgánů měřitelná poruchou jejich funkce, vyplavením enzymů z poškozených buněk apod. Při pokračování stavu, který poruchu vyvolal, vede k MOF (multiple organ failure) - selhání a smrti. Volumotherapie: doplnění krevního řečiště roztoky krystaloidů nebo koloidů. V iniciálních fázích šoku nerozhoduje o osudu pacienta to, pro kterému typu roztoku dáme přednost. Existují i speciální roztoky k volumotherapii, mají velmi rychlý účinek, protože mobilizují i tekutinu z tkání pacienta (hypertonický roztok NaCl s rheodextranem). Kromě odstranění příčiny (na prvním místě) nutná volumoterapie (a místě druhém) plus podpůrná léčba. Podle mechanizmu vzniku a tudíž možnosti léčení se rozeznávají "šoky" různé. 6
Hemorrhagický šok: došlo k podstatné ztrátě krve, takže organizmus musel předistribuovat krev od méně důležitých orgánů - jako kůže, svaly, splanchnické orgány (jsou v břiše) - k mozku, srdci, plícím. Postižený bude bledý, zpocený (aktivace sympatiku). Pokud již je omezen průtok krve mozkem (kompenzační mechanizmy nestačí), dochází ke zmatenosti, ztátě vědomí. Postižený může mít pocit zimy, depersonalizace a klidně - pokud je ponechán osudu - umírá. V postižených orgánech - není li ztráta krve tak velká - dochází k poškozování i odumírání buněk – projeví se jako poškození funkce orgánu (jater, ledvin, střeva...), a k poškození výstelky cév - endotelu. To má za následek 1. ztátu nepřilnavosti a tudíž srážení krve v krevním oběhu se současným vypotřebováním srážecích faktorů a destiček, takže dojde současně ke krvácivé poruše (známé jako DIC = disseminovaná intravaskulární koagulopathie) a 2. vyplavení působků vyvolávajících zánět (--> SIRS) s následným poškozením dalších orgánů (jmenovitě například plic, srdce...) Léčba: zástava krvácení + volumotherapie. Traumatický: Kromě ztáty krve se uplatňují další faktory jako bolest, zhmoždění tkání, případně kontuze myokardu...Silný aditivní vliv má podchlazení Popáleninový: při popálenině se uvolňují do oběhu substance způsobující aktivaci zánětlivých procesů. Při rozsáhlé popálenině půjde o SIRS. Generalizované postižení cév, deprese srdeční funkce. Léčba: lokální chlazení max. 5% povrchu těla bez podchlazení pacienta, chladit zejména obličej, ruce, plosky, perineum. Volumotherapie. Podobný stav nastává při těžkém akutním zánětu slinivky břišní, rovněž dojde k uvolnění zánět působících mediátorů do oběhu. Odstranění příčiny zde prakticky nemožné. Léčba: agresivní volumotherapie. Kardiogenní: došlo k takové (náhlé) poruše srdeční funkce, že je oběh těžce postižen. Léčba: odstrěnění příčiny (akutní ischemie myokardu, tamponáda srdeční, náhlá porucha funkce srdeční chlopně...), podpůrná opatření. Obstruktivní: obstrukce cévního řečiště překážkou většinou náhle vzniklou (masivní embolie plicnice). Léčba: odstranění příčiny, podpůrná opatření. Septický: porucha endotelu způsobená zánětlivou reakcí na "toxiny" bakteriálního původu. Léčba: odstranění příčiny, volumotherapie. Jde o nemoc způsobenou "cytokiny" podobně jako šok popáleninový a šok při akutní pankreatitidě. Alergický: vlivem uvolnění histaminu a dalších vasoaktivních mediátorů dojde k vazodilataci a/nebo bronchokonstrikci (+ případně vyprázdnění zažívacího traktu, kožní projevy...). Stav provázen úzkostí pravděpodobně pro rychlé zhoršování pocitů postiženého. Léčba: Adrenalin (+ volumotherapie a doplňková opatření - antihistaminika, kortikoidy...). Upozornění: kdo bude od teď říkat, že má někdo, kdo se lekl, šok, dostane pětku.
Onemocnění způsobená cytokiny: septický šok, akutní pankreatitis, popáleninový šok, úpal. Konečné stadium všech "šoků". "Požár, který není vidět, a který jste proto zapomněli hasit." Pokud má tělo fungovat jako celek, musí mít k tomu regulační nástroje a informační 7
kanály. Regulačními nástroji jsou negativní i pozitivní zpětné vazby na nejrůznějších úrovních od udržování hladiny glukózy, iontů v krvi na co možná konstatní úrovní, k signálním drahám v buňkách samotných. Naladění všech těchto drah je neobyčejně komplexně provázáno a pokud jsou ty desetitisíce procesů v harmonii, je nálada na palubě dobrá. Jednotliví hráči orchestru (buňky těla) ovšem nejen poslouchají dirigenty, ale sami (majíce v paměti eóny historie, kdy bývaly samostatnými buňkami) vydávají zprávy - nejvíce pomocí změn struktur na svém povrchu i signálními molekulami vylučovanými do okolí. Vydání důležité zprávy ovšem vyžaduje zapojení mnoha účastníků a poslů v samotné buňce, většinou se neobejde bez změn transkripce a translace DNA, syntézy nových bílkovin (např. cytokinů), aby zpráva byla kompletní a okolní buňky jí porozuměly. To ovšem vyžaduje zejména u zpráv významně složitých - energii a čas - což má velmi závažné klinické důsledky. Podání zprávy o vetřelci: V evoluci bylo pro makroorganizmy důležité, aby se nestaly obětí žravých bakterií, které nic jiného než žrát a množit se nedovedou (a právě proto jsou nejúspěšnější). Proto reagují na molekuly na bakteriálních površích typicky přítomné jako na poplašnou zprávu a zahájí (neobyčejně energeticky náročnou) válku proti vetřelci. Některé buňky těla jsou přímo "vysazené" na vyhledávání takových molekul, většinou jim to ještě usnadňují bílkoviny kolující v krvi a spojující se o oněmi bakteriálními produkty v neobyčejně potentní stimul. Takže buňka dostane zprávu :"Ha, vetřelec je v krvi" - což je zpráva na kterou se asi těšila i se jí obávala. Okamžitě po zachycení takové zprávy na svém povrchu je tato zpráva modulována (zde silně zesílena) v plazmě té "strážní buňky" (monocytomakrofágový systém), předána do jádra a tam je zahájen přepis a překlad příslušných úseků DNA. Na ribozomech je pak zahájena sekrece prozánětlivých cytokinů (TNF, il 1)- a ty předají zprávu o vyhlášení války nejbližším buňkám, ale také vzdálenějšímu okolí a nakonec celému organizmu ( bude - li probíhat drobný zánět po řezné ráně na palci bude mít zánět spíše ohraničenou povahu - iL 1 nezpůsobí horečku, ale bude - li zánět postupovat dále a bude méně ohraničený - iL 1 bude dostatek k vyvolání horečky.) Na místním průběhu zánětu je dobře vidět, co všechno cytokiny (je jich desítky) způsobí: RUBOR, CALOR, TUMOR, DOLOR, FUNCTIO LAESA - staré to (již z antiky) definiční příznaky zánětu. K velmi vážným komplikacím dojde je - li velká hladina cytokinů v celém organizmu, ke smrti MUSÍ dojít je li příliš mnoho cytokinů ve hře.Zde text o perakutní meningokokové sepsi pro zájemce. A teď ta klinická záludnost: po to dobu, která uplynula od kontaktu citlivých buněk do produkce cytokinů je nemocný bez (těžkých) příznaků, to má za následek málo energický postup zachránců (kdyby se dusil, to by asi intuitivně jednali mnohem energičtěji), takže nemoci je případně dovoleno plně se rozvíjet až ke stavu, kdy je "příliš mnoho cytokinů ve hře" a nevyhnutelně následuje smrt - dříve či později. Akutní zánět slinivky břišní: velmi nebezpečná nemoc. Bolesti břicha, Již středně těžká akutní pankreatitida je šokujícím onemocněním. Příčina: z odumírající tkáně slinivky břišní se do krevního oběhu uvolňují enzymy (normálně určené k trávení bílkovin ve střevě), v krvi rozkládají prekurzory signálních molekul zánětu na tyto signální molekuly. Tím vznikne jistá obdoba septického šoku. Zhoršování zásobování splanchnické oblasti krví (pro všechny
8
šoky typické) vede dále k horšení zánětu slinivky břišní - bludný kruh (= circulus vitiosus). Popáleninový šok: Produkty uvolňující se z poškozené kůže působí jako signál poplachu a spustí produkci cytokinů. Proto osud postiženého závisí především na ploše popálené kůže. (K poškození se dále připojí šokem zhoršené prokrvení kůže to dále zvětší ztrátu kožní tkáně, zhoršené prokrvení střeva s poruchou jeho bariérové funkce - v závislosti na poruše mikrocirkulace. Pak přistupuje i bakteriální infekce nechráněného povrchu...popáleninová nemoc vzniká souhrnem všech těchto faktorů). Bolest a podchlazení zásadně zhoršuje stav i prognózu pacienta v šoku. Při horečce děti nesmí dostat acylpyrin protože koexistence určitého viru s určitým cytokinem může u disponovaných vyvolat smrtelné selhání mitochondrií – „Reyův syndrom“ - selhání jater a otok mozku.
Vědomí Patří mezi základní životní funkce. Zjednodušené skórování: úrovně bdělosti: „AVPU“ : Alert = bdělý, Voice response = odpověď na oslovení, Pain response = odpověď na bolest Unresponsive = nereaguje na podněty. Při komunikaci laika s odborníkem by to mělo zcela postačovat – mluvte však česky. Standardem v posuzování vědomí je Glasgow Coma Scale - GCS. Při tom se zjišťuje: otevření očí, řeč, schopnost pohybu, přidělují se body: Oči
Slovní odpověď
Motorická (pohyb) odp.
Otevřené
4
Plně orientovaný
5
Uposlechne příkaz
6
Na oslovení
3
Zmatený
4
Cílený pohyb na bolest 5
Na bolest
2
Nepřiměřená
3
Úhyb na bolest
4
Nereaguje
1
Nesrozumitelná
2
Flexe necílená
3
Nic
1
Extenze na bolest
2
Nic
1
GCS pod 6 je nutno považovat za stav kritického ohrožení. Při první pomoci je nejvhodnější zajištěná poloha na boku do příjezdu ZZS – pokud ovšem pacient dýchá! Při zjevném krácení nutno toto zastavit! Při ošetřování poaněných nutno brát ohled na možné poškození krční páteře!
Neodkladná resuscitace Musí být zahájena do minuty od kolapsu! = Udržení oběhu okysličené krve mozkem do doby obnovení oběhu a dýchání. 9
Svědkové události: přítomní na místě náhlé zástavy oběhu. Klinické projevy: kolaps následovaný bezdeším (případně po epizodě „lapavého dýchání“ gasping.). Pacient nemá ŽÁDNOU vlastní aktivitu, je zcela bez pohybu tonus svalů nulový. Postup při náhlém kolapsu, jehož jsme svědky je v tomto pořadí: 1. oslovení: „Je vám něco?“ (alebo pod.) 2. nereaguje – li : volat dalšího okolostojícího na pomoc a dále 3. důrazný případně i bolestivý podnět (štípnutí). 4. Nereaguje – li: záklon hlavy ( = uvolnění dýchacích cest) 5. Nedýchá – li: nyní zahájit stlačování hrudníku (uprostřed hrudní kosti) frekvence 100/minutu. 6. Nejpozději za 3 minuty přidat umělé vdechy z úst do úst poměr 30 stlačení : 2 umělé vdechy. 7. U dětí vždy začínáme umělými vdechy – až pěti a pak je poměr 15:2 alternativně může být postup jako u dospělých s tím, že vdechy jsou absolutně nutné již od počátku. 8. Pokud nelze provádět u dospělých umělé vdechy je nutno alespoň stlačovat hrudník – 100 x za minutu. 9. Stlačování hrudníku (kromě vdechů) nepřerušovat ◦ Hloubka stlačení u dospělých cca 5 cm, u dětí cca 1/3 předozadního rozměru hrudníku. ◦ Vdechy: celkem mělké, každý vdech trvá asi 1 sec. Záchrannou službu volejte nejpozději při bodu 4. Ta mimo jiné přiveze defibrilátor. Jak funguje tento elektrický přístroj? Při chaotické nebo i příliš rychlé rytmické srdeční činnosti není krev vypuzována o oběhu. Vybitím všech buněk srdeční svaloviny najednou dojde k jejich synchronizaci...a tím je dána možnost, že se pravidelná srdeční aktivita obnoví! Mozek, pokud již před tím nebyl nenávatně zástavou oběhu poškozen, se zotaví. Laickou resuscitací je nutno překlenout interval mezi zástavou oběhu a jeho obnovou.
Otřes srdce Při krátkém úderu (sporty!) doprostřed hrudníku v určitém úseku srdečního cyklu – spíše hubení teenageři – dojde ke kolapsu a vymizení dechové aktivity následkem fibrilace srdečních komor. Bez neodkladné resuscitace vždy smrt. Velmi podobně se náhlou smrtí mohou projevit některé vrozené odchylky v mikrostavbě srdce i bez vyvolávajícího úderu – postup a následky identické.
Utonutí Příčinou zástavy oběhu je zde většinou udušení. Proto umělé dýchání od počátku nutné. Podchlazení hlavy ve studené vodě je pro postiženého výhodou – větší šance na uzdravení.
10
Éra raperfúze: akutní infarkt myokardu Náhlý uzávěr koronární tepny způsobí nedokrevnost srdeční svaloviny, který tepna zásobovala. Hrozí zničení svalových buněk a jejich nahrazení jizvou, dříve normální průběh nemoci. Ztráta funkce postižené části je rychlá ale reversibilní. AIM se projevuje většinou náhlou bolestí na hrudi. Bolest často vyzařuje do paží, dolní čelisti, může být lokalizována v nadbříšku a být provázena nucením na zvracení a pocením. Schvácený vzhled pacienta diagnózu silně podporuje. Diagnóza skoro nepřichází v úvahu u žen před menopauzou. Typické potíže je však nutno vyšetřit vždy. Zrádné jsou průběhy bez typických bolestí. Výsledky léčby silně závisí na tom, kdy se podaří zprůchodnit koronární tepnu, jejíž náhlý uzávěr infarkt způsobil. Pokud se podaří obnovit průtok krve do 2 hodin, hojení proběhne mnohem lépe, po 24 hodinách již prognóza není zdaleka tak dobře reperfúzí ovlivněna (došlo k nenávratné ztrátě srdeční svaloviny, ta bude nahrazena méněcennou tkání). Osud pacienta v prvních hodinách ohrožují především poruchy srdečního rytmu - komorová fibrilace - . V dalším průběhu závisí jeho osud na tom, kolik srdeční svaloviny se podařilo včasným zásahem zachránit. Při podezření nutno volat záchrannou službu. Acylpyrin je hlavním lékem pro první pomoc.
Mozková mrtvice Příznaky: ochrnutí, ztráta citlivosti, poruchy rovnováhy, výpadky zrakového pole. Náhlé poruchy cévního zásobení mozku mají mnohou etiologii, která má vliv na prognózu onemocnění i způsob léčby. •
Ischemické příhody: většinou méně dramatické, původ je buď trombóza arterie (podobně jako AIM), nebo embolus (vmetek). Zde je na místě do 3 hodin podat lék rozpouštějící krevní sraženiny, do 6 hodin je ještě možný zásah přímo v postižené tepně.
•
Krvácivé příhody: na rozdíl od ischemických se stav rychle vyvíjí k horšímu. Nejčastěji následek hypertenzní nemoci + plíživě se vyvíjejícího poškození cév. Náhle dojde k ruptuře tepny a vytrysklá krev tříští mozkovou tkáň. Kromě poškození mozkové tkáně v místě nehody dojde k vzestupu nitrolebního tlaku. Tím se poškodí i další mozkové funkce. Tomu musí odpovídat i léčba a bohužel i prognóza onemocnění.
•
Další závažnou krvácivou cévní mozkovou příhodou je tzv. subarachnoidální krvácení (arachnoidea - pavoučnice - jedna z blan kryjících mozek). Vrozeně oslabená část arteriální stěny se tlakem krve vydouvá, stěna výdutě se stále oslabuje až dojde - typicky při zvýšení tlaku například při kašli, defekaci - k protržení výdutě. Příznaky: je náhlá bolest hlavy zvracení ---podle tíže až bezvědomí ...Nitrolební hypertenze je provázena více či méně vyjádřenou ztrátou mozkových funkcí. Prognóza vážná, léčení často neurochirurgické.
Přednemocniční péče o poraněného A B C V této kapitole jako v celé koncepci první pomoci se budeme zabývat tím, jak zabránit odvratitelným škodám. Primární prevence je nejdůležitějším celospolečenským úkolem, mírnění odvratitelných škod je náplní našeho kurzu. Jaký je mechanizmus smrti po úrazech? A nejdříve – jaké je správné pořadí první pomoci? O co je třeba zajímat se nejdříve? Jak zabránit odvratitelnému neštěstí? 11
I. Postarej se o svou bezpečnost. II. Vyprosti postiženého z nebezpečného prostředí, nejlépe ulož jej na rovnou podložku. III. A B C (vysvětlení níže) IV. Zabraň přístupu chladu + tísňová linka 155.
A - airways = dýchací cesty – jsou volné? (odpoví – li postižený na otázku řekne to hodně o jeho dýchání i oběhu). B – breathing = dýchání = dýchá postižený normálně nebo jsou potřebná nějaká opatření? C - circulation = oběh: zastav krvácení! Skryté krvácení předpokládej zejména při vysokoenergetickém poranění – tím rychleji je nutná rychlá odborná pomoc. Na pacienta od počátku mluvíme. Aby byl pacient schopen rozumně komunikovat musí mít průchodné dýchací cesty, vdechovat přiměřený objem vzduchu pro mluvení a mít přiměřeně prokrvený mozek. Úmrtí přicházejí ve třech hlavních vlnách: 1. Okamžitá úmrtí - během (zlomků) sekund až minut. Jedná se o poranění mozku, srdce, velkých cév. Pro tuto skupinu zraněných se nedá nic dělat. 2. Časná úmrtí se objevují během prvních minut až hodin, tato skupina pacientů vyžaduje účelně vynaloženou pomoc, která silně ovlivňuje přežití. Jedná se o pacienty s poruchou dýchání, s pokračujícím krvácením včetně krvácení do dutiny lební. 3. Další skupinou jsou úmrtí pozdní, kde v oblasti přednemocniční péče jde hlavně o jejich prevenci mírněním šokových stavů a podchlazení, které v konečném důsledku dříve nebo později vedou k multiorgánovému selhání. U těchto pacientů prognóza silně závisí i na předchozích chorobách. Cílem je dopravit pacienta do cílového zařízení, kde poskytnuta přiměřená péče živého a s životními funkcemi co nejméně alterovanými. Podstatnou roli hraje čas. V přístupu k raněnému bezprostředně po úraze rozeznáváme několik fází, pro přednemocniční fázi jsou důležité tyto: a) identifikace události. V našich podmínkách je identifikace události laiky i operačním střediskem záchranné služby na dobré úrovni, záludnosti je třeba vidět v některých vysokoenergetických poraněních a v případech ovlivnění zdravotního stavu látkou zastírající příznaky - nejčastěji alkoholem - to může 12
fatálně ztížit rozpoznání vážnosti problému (opilost většinou ustoupí ale krev nahromaděná v lebeční dutině mozek zabije). b) Ve fázi, kdy je operačním střediskem řízena laická první pomoc, hodně závisí na připravenosti občanů takovou pomoc poskytovat. Pro informaci zde postup odborný: o Fáze prvotního vyšetření (dle potřeby včetně resuscitace): i. dýchání. Pokud postižený nemůže dýchat nebo nedýchá - okamžitě: uvolnění dýchacích cest a zahájíme umělé dýchání. Jsou li známky poranění v oblasti nad klíční kostí, dbáme při tom ve zvýšené míře na ochranu krční páteře, rozumné je předpokládat její poranění! ii. Dýchá-li postižený zaměříme se na to, zda krční žíly nejsou přeplněné, pacient nemá při dýchání bolesti, průdušnice není vytlačena do strany. Rozepíná se hrudník dostatečně? pokud není dýchání dostatečné, uvažujeme o příčině a odstraňujeme ji. iii. Dalším úkonem v prvotním ošetření je kontrola oběhu. Nejčastější příčinou poúrazové poruchy oběhu je hypovolemie způsobená ztrátou krve z krevního řečiště. Krvácení nutno zastavit (při nemožnosti zastavit krvácení v přednemocniční péči je nutno maximálně urychlit transport!) a ztrátu objemu vzniklou otoky a krvácením racionálně doplnit. iv. Dále hodnotíme stav vědomí. I když tento příznak je nejnápadnější, předchozí úkony mají vždy přednost. Důvodem je především ireversibilita poškození organizmu dušením a zhroucením oběhu. Bezvědomí může mít více příčin, vedle přímého úrazu centrální nervové soustavy může být bezvědomí v důsledku poklesu krevního tlaku (při hypovolemii), nízkého obsahu kyslíku v krvi (dušení), intoxikace a z dalších příčin. Orientační vyšetření hodnotí zda pacient je normálně komunikující, zda je schopen odpovědět na oslovení, reaguje li na bolest a nebo nereaguje na žádný podnět. Přijatelnější je zhodnotit GCS.
o Fáze přiměřené stabilizace před transportem: Je nutno mít na paměti pokračující negativní působení zevních vlivů a následků inzultu. To je více či méně přítomno u všech úrazů, z nichž v terénu nelze zásadně omezit vliv pokračujícího krvácení do parenchymových orgánů a mozku, chladu, rozsáhlé popáleniny. Vliv nepříznivého zevního prostředí je nutno zkrátit na nejmenší možnou míru. Jakmile to stav zraněného dovolí, je nutné prohlédnout kůži hlavy, klenbu lební, zaznamenat výtok ze zvukovodu, nosu, prohlédnout povrch co největší části těla (zejména stěžuje-li si pacient). Orientačně vyšetřit hrudník, břicho, páteř a pánev, končetiny. Orientačně neurologický stav. Příprava na transport zahrnuje kladné zodpovězení následujících otázek - bude nutno vzít v úvahu okolnosti zásahu i vzdálenost cílového zařízení. a) Je zajištěna pacientova krční páteř proti nežádoucím posunům (máme-li podezření na možné poranění C páteře)? b) Jsou odstraněny pacientovy bolesti a úzkost? c) Má pacient dostatečné množství IV vstupů a je dodávka tekutin dostatečná? Je nutná ještě jiná podpora oběhu? d) Není vzhledem k povaze nebo rozsahu poranění na místě zahájit umělou plicní ventilaci před transportem? e) Byly alespoň provizorně stabilizovány pacientovy zlomeniny? f) Je monitorace vitálních funkcí dostatečná tak, aby bylo možno okamžitě zaznamenat nestability pacientova stavu? Standardně bychom měli být schopni dospět až do této fáze do 20 minut od příjezdu na místo zásahu.
Transport není možno zahájit (absolutní kontraindikace: neprůchodné dýchací cesty, pacient nedostatečně dýchá (nedýchá), je život ohrožující zevní krvácení, velká bolest.
13
Třídění obětí Stanovení ošetřovatelských priorit v situaci nedostatečné relativní kapacity záchranného systému má za cíl odstranit ztráty a poškození, kterým by bylo možné se vyhnout (nejsou nevyhnutelné).. Odklad při tom snesou postižení, kteří chodí (vyžadují časově nenáročné zákroky a sledování).Postižení, u kterých je nepatrná naděje na zotavení z úrazu - těm má být poskytnuta paliativní péče. Ta má za cíl odstranit utrpení - bez zhoršení vyhlídky na vyléčení. Další kategorií jsou pacienti vyžadující okamžitou péči. Jsou to a) pacienti s problémy v oblasti dýchání b) pacienti s kritickými problémy v oblasti oběhu. c) pacienti s poruchou vědomí. d) pacienti ohrožení šokem (mimo oběhové příčiny). Další kategorií jsou pacienti, kteří snesou mírný odklad: relativně nezávažné tržné rány, zlomeniny jsou typickými představiteli takových postižení. Prakticky je možno takto pacienty roztřídit rychlým postupem START. Velmi obezřetní jsme při tom u obětí vysokoenergetických dějů, kde je pravděpodobné nečekané zhoršení stavu. Úkoly zdravotnické záchranné služby v péči orientované na pacienta při hromadném neštěstí: 1. Identifikace obětí (podle systému START) 2. Léčba: obnova a stabilizace životních funkcí. 3. Příprava na transport. 4. Transport. Ohrožení jednotlivých systémů: Dýchací cesty: obstrukce včetně obstrukce maxilofaciálním poraněním. Nedostatečná kontrola dýchacích reflexů v bezvědomí. Nedostatečná funkce dýchacích center při hypoxémii, poškození center v prodloužené míše. Dýchání: tensní pneumothorax. Pronikající poranění hrudníku. Vlající hrudník. Zhmoždění plic. Oběh: velké krvácení: vnitřní nebo vnější. Rozsáhlé zhmo6dění tkání. Mnohočetné zlomeniny. Zlomeniny velkých kostí (pánve). Závažné popáleniny. vizZZZZ. Mozkolebeční poranění s pokračujícím zhoršováním stavu, se známkami nitrolební hypertenze a útlaku struktur CNS (ložiskové neurologické příznaky, mydriáza, křeče...). Zabezpečení dýchacích cest a dýchání Jakékoliv poranění horních a dolních dýchacích cest jakož i poškození center zajišťujících dýchací reflexy může ohrozit plicní ventilaci a tím ohrozit mozek hypoxií je nutno v prvé 14
řadě zjišťovat a problémy s dýcháním neprodleně řešit. Zbytečná úmrtí způsobená hypoventilací mohou být způsobena: velký počet rozličných dramatických příznaků, nedostatečný důraz na prioritu. Zanedbání zabezpečení dýchacích cest před transportem. Omezené dovednosti. Respekt před neobvyklými postupy. Nejčastějším důvodem pro zabezpečení dýchacích cest po úraze je bezvědomí (bylo prokázána prospěšnost pro pacienta s úrazem hlavy = nebo pod 10 GCS). Prevence hypoxemie a hyperkapnie je prevencí dalšího zhoršování poškození mozku. Hypovolemie (nízký obje krve a z toho plynoucí nízké prokrvení mozku) dále ohrožuje (poškozený) mozek dalším zhoršením jeho metabolizmu.
Vysokoenergetické poranění Ne „Co mu je?“ ale: „Co se stalo“ Poranění vysokou energií jsou nejčastější příčinou smrti ve věkové skupině 18 – 44 let. Typická vysokoenergetická poranění jsou způsobena dopravní nehodou, zejména pokud jsou v kolizi nechránění účastníci dopravy: cyklisté, motocyklisté, chodci. Dalším indikátorem toho, že došlo k přenosu velké energie je značná deformace vozidla s nutností postiženého vyprostit. Jiné druhy událostí jsou pády z výšky (3 – 4 metry), zavalení, střelná poranění. K přenosu velké energie dojde i při zasažení elektrickým proudem zejména vyššího napětí. Takto způsobená poranění jsou charakteristická tím, že 1. jsou často mnohočetná. 15
2. jednotlivé poranění je těžší. 3. je větší riziko komplikací. 4. je větší riziko smrti. 5. Zpočátku se poranění mohou jevit lehčí, než ve skutečnosti jsou. Záludná je možnost skrytého krvácení – zejména do dutiny břišní při tupém poranění břicha. Zvlášť kombinace poranění mozu a hemorrhagického šoku je kriticky nebezpečná. Mechanizmy úrazů: Komprese působí tlakem proti pevné překážce (například páteři). To způsobí trhliny nebo subkapsulární poranění břišních orgánů. Náhlé zvýšení tlaku způsobí rupturu orgánů dutých. Decelerační síly způsobí poranění v místech přechodu fixovaných a relativně volných částí orgánů: trhliny podél ligamentum teres hepatis, poškození aorty: „utržení srdce“ - tady vam ani airbagy nepomohou – fyzika prostě platí. Pohybem střev může být roztrženo okruží (=mezenterium) a cévy zde probíhající. Zlomeniny dolních žeber jsou silným indikátorem možného poranění pod nimi uložených orgánů – sleziny a jater. Také poranění obratlů může být zastřeno jiným přidruženým poraněním. Identifikace příhody: Při zjištění, že oběť nehody byla vystavena velkému násilí, je předpoklad, že se v krátké době rozvine vážný stav ( například hemorrhagický šok), který laik referující o nehodě není schopen rozpoznat.
Popáleninové trauma Zde probráno trauma kůže, sliznic, případně dýchacích cest, způsobené teplotou. Bez poškození vydrží kůže delší dobu asi 42 OC., Teplota 43 OC působící 60 minut může již způsobit ztrátu kůže v celém rozsahu. Podle způsobu a prognózy léčby rozdělíme popáleniny na povrchní - nedošlo ke ztrátě kůže v celém rozsahu a je možno očekávat regeneraci z ostrůvků tkáně, které zůstaly vitální. Popáleniny hluboké: ztráta v celém rozsahu - nutné je odstranění popálené kůže a následná transplantace. O osudu poraněného rozhoduje hlavně rozsah popáleniny, pro další léčbu je důležitá také hloubka.
Závažné popálení - orientačně -definice do 1 roku věku 5%, do 2 let 10% do 15 let 15% dospělí 20%, nad 60 let 10%. Další rozdělení popálenin - možno též používat - uvedeno pro informaci: Stupně popálenin: I - zarudnutí IIa - puchýř s jemným krytem IIb - puchýř se silným krytem 16
III - ztráta kůže v celém rozsahu Prevence: výchova (nelezte na vagóny!), požární hlásiče, střežit batolata …... Hoření v uzavřené místnosti způsobí popálení i v dýchacích cestách, to násobí závažnost úrazu. V uzavřené místnosti vznikne dále otrava CO a dalšími jedy. Při popálenině poškozená kůže produkuje látky, které způsobí generalizovanou zánětlivou odpověď,(viz nemoci způsobené cytokiny) pokud je těch látek "dostatečné množství"osud postiženého proto závisí hlavně na rozsahu popáleniny ( 1 ruka je přibližně 1% plochy kůže) a na rychlosti, s jakou se mu dostane ošetření. (při vážných popáleninách preferujeme specializovanou péči v popáleninovém centru. Vážná popálenina Nad 20% 15-50 let Nad 10% 5-15 let Nad 5% do 2let Hluboké nad 5% všechny věkové kategorie. Hloubka popáleniny není zřejmá a definitivní hned po úraze. První pomoc může některé škody odvrátit, při těžkém celkovém stavu lze očekávat prohlubování poranění - povrchní popálenina přejde v hlubokou. Působí zde místní otok blokující přívod krve, sraženiny v poraněných cévách, oběhový šok (viz níže). Ohrožen je tedy pacient: působením tepla - nutno přerušit! bolestí (nutno tlumit). Strikturami pokud jsou popáleniny cirkulární a hluboké (krk - návrat krve z mozku, hrudník - dýchací pohyby). Nutné ošetření chirurgické. Popáleninovým šokem. Nutná dodávka tekutin i.v. a další protišoková opatření jako například umělá plicní ventilace. Popáleninovou nemocí (nutná specializovaná péče).
První pomoc: Hořícího je zásadně třeba povalit a pak teprve hasit (jinak dále vdechuje horké produkty hoření). odstranit další působení tepla, například šaty polité horkou vodou. Sejmout prsteny a podobné předměty. Chladit jen malé plochy: obličej, ruce, nohy (ne celé dolní končetiny!), hráz. Při tom pacient nesmí ztratit tělesnou teplotu!!! Vhodná teplota chladicího media je kolem +8 OC. Jakákoliv popálenina rozsahu nad cca 3% vyžaduje zásah záchranné služby. Doprava do specializovaného centra je časově omezená, časový odstup od úrazu má být do 3 hodin u dětí a 6 hodin nad 10 let věku. Je to dáno postupným zhoršováním tolerance transportu se zhoršováním celkového stavu po úrazu (popáleninová nemoc). Při součtu procent popáleninové plochy s věkem nad 100 je prognóza krajně nepříznivá na to se hledí hlavně při třídění pro odsun při hromadných neštěstích. Přednemocniční neodkladná péče u závažného popáleninového traumatu 1. Sebekontrola + sebeochrana 17
2. Immobilizace pacienta se zabráněním fyzické aktivity 3. Analgosedace (například rektálně diazepam, im. ketamin) 4. Žilní vstup, počátek náhrady tekutin. 5. Zhodnocení závažnosti traumatu, rozhodnutí o směrování pacienta. 6. Chlazení : obličej, krk, ruce. 7. Zabránit prohlazení. 8. "Sterilní" krytí popálených ploch. 9. Plicní ventilace případně umělá - při rozsáhlých úrazech, při popálení dýchacích cest. 10. Při cirkulárním popálení krku uvolňující nářezy ped transportem! 11. Močový katetr.
Transport na specializované pracoviště do 3 hodin u dětí a do 6 hodin u dospělých. Před transportem cílové pracoviště uvědomit. Několik poznámek k popáleninovému šoku: Jedná se typického zástupce nemocí způsobených cytokiny, jejich spouštění se děje z popálené tkáně. Pokud se jedná o hlubokou popáleninu, je nutné co nejrychleji organizmus tohoto spouštěče zbavit. Sekundárně, při stressové a šokové reakci viscerálního prokrvení na trauma dojde k poruše těsnosti střeva, kde od této chvíle další spouštěč produkce cytokinů (cestou endotoxin - - - Kupferovy buňky v játrech...). Tím je nastartována SIRS (systémová zánětová reakce). Ta postihuje mimo jiné v kombinaci s hypovolemií endotel, takže dojde k dalším ztrátám tekutiny a zhoršování oběhu. V prvé fázi je únik tekutin z oběhu zejména místní - do postižených tkání - kde uniká tekutina bohatá na bílkoviny. V odstupu několika desítek minut až hodin se již dostaví generalizovaná porucha endotelu s únikem tekutiny i do nepostižených tkání - ta obsahuje málo bílkovin. Objemová náhrada tak je od počátku popáleninového traumatu zásadně důležitá - spolu s monitorací této náhrady. Vzoreček pro náhradu tekutin zní : 4 x %popálené plochy x hmotnost - toto by měl pacient dostat během prvních 24 hodin, polovinu této dávky během prvních 8 hodin.
Úpal: Těžká, bezprostředně život ohrožující příhoda charakterizovaná vzestupem (centrální) tělesné teploty nad 40°C, a vážnou poruchou funkce CNS: deliriem, křečemi nebo komatem. Kůže je při tom suchá. Stav je výsledkem pobytu v horku (klasický úpal), nebo extrémní fyzické zátěže bez adekvátního odvodu tepla z organizmu (interní, metabolické příčiny, shazování váhy u boxerů před zápasem, intoxikace anticholinergiky, budivými drogami - například MDMA, COCAIN, přerušení dodávky některých drog - například Baclofen..). Je - li "vlna veder" (viz níže) a je vysoká vlhkost vzduchu je možný masový výskyt s mnoha fatálními průběhy. Člověk je při tom tvor mimořádně dobře vybavený k tomu, aby se v případě potřeby dobře ochlazoval. potní žlázy extenzivně na relativně velkém povrchu těla. Rozšíření a zrychlení průtoku krve kůží (až 20 litrů krve za minutu – to klane na oběhový systém mimořádné nároky!) sem odnáší teplo z nitra těla. Ohroženi jsou tey zejména lidé s menšími rezervami kardiovaskulární 18
výkonnosti. Z těla se ztrácí voda, soli. S hemokoncentrací a z ní plynoucích příhod cévních (mozkové i srdeční infarkty, srdeční selhání...) bude spojeno další množství zdravotních škod v populaci při vysokých teplotách. Patofyziologie: nadměrná zátěž oběhu při nutnosti zvýšit prokrvení kůže vede k odklonu cirkulace od splanchnických orgánů s dopady na "těsnost" střevní stěny. Vede to k stimulaci makrofágů v játrech (Kupferovy b.), produkci cytokinů - jeden z nich - (Interleukin 1b = Il-1b) způsobuje nastavení hypothalamického termoregulačního centra na vysokou teplotu - následuje vzestup teploty, zástava pocení...Porucha se dále prohlubuje v bludném kruhu - viz schéma níže. Příliš mnoho cytokinů ve hře znamená fatální průběh. Klinické projevy dalších "nemocí z horka": Tepelný stress: dyskomfort a fyziologické reakce při vystavení horkému prostředí, zejména během fyzické práce. Vyčerpání z horka: lehké až středně těžké onemocnění způsobené ztrátou vody a minerálů v důsledku maximálního termoregulačního úsilí v horku nebo při fyzické aktivitě. Jsou vůlí překonatelné (sportovci shazující váhu!) příznaky jako intenzivní žízeň, slabost, úzkost, bolest hlavy, závratě, sklon ke kolapsu. Teplota tělesného jádra může být normální i zvýšená, nedosahuje ale 40°C. První pomoc spočívá v obezřetném chlazení (lázeň 36°C). Pojmy vztahující se k tématu přehřátí Vlna veder: Teplota v určité oblasti je vyšší, než průměrná teplota v dané oblasti asi o 10°C, například u nás by v několika následujících dnech ani v noci neklesla pod 33°C . Zároveň s tím bývá vysoká vlhkost vzduchu. Ve skutečnosti je důležitá souhra teploty i vlhkosti vzduchu a dalších podmínek, které mají na odvod tepla s organizmu (sáláním, vypařováním, vedením a předáním) vliv. Viz tepelný index. V Laponsku tedy bude mít vlna veder podstatně jinou teplotu, než v Řecku. V Laponsku například byl prý zaznamenán úpal již při 17OC (Je to možné??) - zdroj: Lomborg, Skeptický ekolog (tuhle knihu si přečtěte i tak!) Tepelný index: meteorologicko – klinický termín, který vyjadřuje na kolik stupňů „se cítíme“. v podmínkách horka silně závisí na rychlosti proudění vzduchu, nasycenosti vzduchu vodní párou, na tělo dopadajícím zářením (sluneční, z rozpálených budov, asfaltového povrchu apod.). Apoptóza: programovaná buněčná smrt bez nekrózy a bez zánětu. Endotoxemie: přítomnost komplexu lipopolysacharidu z gram negativních bakterií s lipopolysacharid vážícím proteinem plasmy. Tento komplex po navázání na receptor buněk organizmu (Toll-like receptor 4) je mohutným 19
spouštěčem produkce cytokinů. MODS: člověk je při přehřátí ohrožen multiorgánovým selháním s komatem : porušenou funkcí jater, ledvin, rhabdomyolýzou (rozpad svalových vláken u postižených po námaze), ARDS (akutní selhání plic), DIC (disseminovaná intravaskulární koagulopathie). V přednemocniční péči tedy ohrožuje hlavně koma a s tím spojená porucha ventilace, opatření budou symptomatická a zaměřená na doplnění objemu v cirkulaci. Jaké lze očekávat zdravotní škody při hromadném vyskytu hypertermie? Vážné případy mají multiorgánovou dysfunkci s neurologickým postižením. Ledvinovou nedostatečnost v 53%, DIC ve 45% a ARDS v 10%. Přes 50% pacientů při přijetí do nemocnice mělo známky infekce. Hospitalizace měla 21% úmrtnost (mortalitu). Střední nebo těžké funkční postižení bylo i při propuštění u 33% pacientů. Během 1 roku sledování se pacienti nijak nezlepšovali a ještě jich 28% zemřelo. CITACE:Ann Intern Med. 1998 Aug 1;129(3):173-81.
*)Zdá se, že způsob lovu, kdy je velký býložravec uštván vytrvalostním během, využíval právě této lidské výhody a že tento způsob získávání hodnotné potravy se výrazně podepsal na dnešní konstrukci našich těl.
Podchlazení (<35.0°C) Hypotermie - nechtěný pokles teploty tělesného jádra. Příčiny: tělesná nebo duševní neschopnost. Hypotermie je často nerozpoznána (!), takže není správně diagnostikována jako příčina stavu nemoci či komplikace i když je situace dosti zjevná. Nutné je proto teplotu více měřit - v přenemocniční péči nejlépe na bubínku. Je-li příčinou stavu samotná hypotermie vzniklá dějem blízkým úrazu - ponoření do studené vody, zbloudění batolete ve vánici - jest očekávat po důsledné reanimaci spojené s intenzivním zahříváním pozoruhodný úspěch. Nejintenzivnějšího zahřívání lze dosáhnout pomocí mimotělního oběhu případně peritoneální laváží (= proplach břišní dutiny) teplým roztokem (42°C). Zdraví turisté mohou snadno podcenit ztráty tepla během výpravy nebo závodu, pokud tyto překonají schopnost organizmu je doplnit...Při poklesu teploty svaly začínají být „voskovaté“, stoupá únavnost, při teplotě kolem 33°C již postižený necítí zimu, usedá, příjemně vzdálen realitě. PREVENCE: neponechávejte osamocené vyčerpané svému osudu! PRVNÍ POMOC: Jako první laickou pomoc možno doporučit odstranění studených a mokrých šatů a aplikovat Hiblerův zábal: asi 2 litry horké vody namočené prostěradlo=cca 40°C (vyzkoušet rukou!) na nahý hrudník a břicho a celého zabalit těsně do několika dek. Opakovat po vychlazení zábalu. V podmínkách bivakování lze doporučit totéž nebo zahřívání nahým tělem 20
zachránce, který má ještě dostatečné rezervy (tělo na tělo). Podrobněji na www.horomedicina.cz. Lesklá folie brání ztrátám tepla sáláním a evaporací (je neprodyšná), nezahřeje. Intoxikace alkoholem mimo jiné mění citlivost termoregulačního centra a stejně jako otravy jinými tlumivými látkami může být spojena s hypotermií. Totéž platí i pro mírnou opilost a únavu při delší cestě domů nevlídnými podmínkami. Typický pitevní nález : Wirchovovy (prokrvácené) skvrny na žaludeční sliznici. Dále bývá nalezen úbytek koloidu ve štítné žláze (důležitý orgán při regulaci produkce tepla z chemické energie). Stadia podchlazení (i mírná opilost může počáteční stadium zastřít) 1. stadium: pocit zimy a svalový třes. Postižený vyhledává teplý úkryt. 2. Poruchy myšlení (špatná orientace již nemusí být schopen sám dojít do i blízkého útočiště!) třes ustává. 3. Hlubší bezvědomí (například GCS 11 a méně), nebezpečí zástavy krevního oběhu při manipulaci s pacientem je reálné. 4. Nejsou patrné známky života, není však svalová ztuhlost, jistota o stavu pacienta není 5. Ztuhlost těla, smrt. Rizika při poskytování péče: při podchlazení na teploty pod 30°C již vzrůstá riziko zástavy oběhu komorovou fibrilací. Manipulace s postiženým může vést k přílivu velmi studené krve z prochlazené periferie k srdci a ukončit tak život. Proto má být léčba i manipulace v terénu co nejšetrnější. Oběh nemá být ovlivňován léky, které jej urychlují, pokud jsou podávány infuze pak opatrně a teplé. Zajištění dýchacích cest šetrně. Pokud nastane fibrilace komor pak postupy KPCR až do ohřátí pacienta, to bývá extrémně náročné na organizaci. (tato náročnost je pak vlastním důvodem předčasného ukončení a smrti). Opakované defibrilace nesplňují účel pokud trvá nízká teplota, proto se více než 1 – 2 výboje nedoporučuje. Po ohřátí pacienta je šance na návrat normálníh rytmu. Musí být dopraven na mimotělní oběh!
ŠOK: zástava normálního metabolismu drasticky sníží endogenní produkci tepla, mění se i citlivost na chlad. Kombinace podchlazení a traumatického šoku je pro pacienta osudná. Může, pokud není správně vyhodnocena situace, proběhnout nediagnostikována. Typická vražedná trias: podchlazení, laktátová acidóza, DIC (neobyčejně prudce se rozvíjející a nereagující na léčbu). V přednemocniční péči to znamená věnovat tepelným ztrátám pacienta (urychlenými depresí oběhu při šoku, znehybněním, bezvědomím, poraněním mozku, samozřejmě nevýhodnými vnějšími podmínkami jako déšť, vítr, studená podložka a nízká teplota okolí) a urychlit ošetření probíhající v těchto špatných podmínkách. Již teplota 35,5 a BE -5,5 mění zásadním způsobem prognózu pacienta, smrtelné komlikace jako septické infekce, tuková embolie apod nemusí být s počátečním podchlazením vůbec spojovány.
Omrzliny Mírnější i vyšší stupně omrzlin vypadají nejdříve podobně – voskově žlutá necitlivá kůže, teprve při rozehřívání se projeví silná bolest a je jasně možné rozlišit stupeň postižení - U nás jsou dosti ohroženou skupinou bezdomovci s epizodami opileckého spánku v mraze...Jinak horolezci a podobně. Viz též www.horomedicina.cz
21
PRVNÍ POMOC: zabránit dalšímu působení chladu celkově zahřát: horké oslazené nápoje s přísadou minerálů („ionťák“), Acylpyrin (zabrání srážení krve v tepnách), analgetika - proti bolesti například brufen, paralen, + codein, tramal. Vlastní omrzlinu pak opatrně (sterilně) obložíme abychom dalším tlakem ještě nezhoršovali zásobení krví. Léčba podle stupně týdny až měsíce.
Vysokohorská nemoc - nízký obsah kyslíku ve vdechovaném vzduchu. Vyskytuje se ve výškách nad 5000 metrů (u některých lidí příznaky již kolem 3000metrů) u některých, kteří vystoupali poměrně rychle. Prevencí je stoupat pomalu, 500 metrů denně ve výškách nad 2400 m. Vrozená odolnost se různí a celkem není možné ji předem odhadnout. Patofyziologie: tělo odpovídá na sníženou nabídku kyslíku ve vyšších nadmořských výškách zvýšeným respiračním úsilím a zrychlenou srdeční frekvencí. Dýchání se při tom podílí na udržování pH vnitřního prostředí (budeme-li rychle nafukovat matraci pocítíme akutní změnu vnitřního prostředí na "vlastní kůži"). Každým nadměrným dechem je vylučováno příliš kyselého (CO2). Ledviny proto vylučují více bikarbonátu do moči (vylučují basi). Také obyčejně stoupne množství vylučované moči (nykturie několikrát za noc je normální, není - li je nutné uvažovat o dehydrataci). Jak pokračuje toto úsilí, ledviny mohou vyčerpat svou schopnost stačit nárokům a pH krve stoupne (stane se alkalickým). To způsobí poruchu integrity kapilár (?) a únik tekutiny do tkání - Otok se projevuje na končetinách Jestliže je pokračováno ve výstupu, otok postihne plíce a mozek. (vysokohorský otok plic, vysokohorský otok mozku). Jestliže se vyskytnou mírné projevy vysokohorské nemoci, trvá ledvinám jeden až tři dny aby opět vybalancovaly pH vnitřního prostředí. Plná aklimatizace vyžaduje 2-3 týdny (zvýšená produkce červených krvinek a přizpůsobení metabolizmu). Vyvinou - li se příznaky edému plic a/nebo edému mozku, hrozí smrt během 6 hodin. Projevy: postižení plic: dušnost, vykašlávání až růžového sputa, cyanóza s případným trvalým horšením až k smrti. Projevy: postižení mozku: bolest hlavy, deteriorace myšlení, koma, smrt. Mírnění potíží: • organizmu můžeme napomoci s adaptací ledvin na zátěž inhibitorem karboanhydrázy v ledvinách (Diluran tbl) - acetazolamidem - asi 2x denně 125 mg. Stejný lék je možné použít i při jiné vysokohorské komplikaci - periodickému dýchání ve spánku*). Diluran je sulfonamid (alergie), diuretikum (další zvýšení diurézy - nutnost dostatečného příjmu tekutin!). • Užít je možné také Dexamethazon (asi 8 mg denně) - potentní kortikoid, použivání kortikoidů může být záludnější - vedlejší účinky.
22
• Aby se udržela optimální funkce ledvin je třeba dostatečně přijímat tekutiny a ionty. • Je třeba se vyhnout prostředkům tlumícím dýchání (alkohol, hypnotika). • Vysokouhlovodanová dieta je méně náročná na spotřebu kyslíku při trávení, než dieta s vysokým obsahem tuku nebo bílkovin. • Vynech kouření. • V každém případě nejvhodnějším řešením situace je sestup*)) do nižší nadmořské výšky. • Postižený nesmí být ponechán sám sobě, jeho mozkové funkce jsou poškozeny. Může se chovat neadekvátně vzhledem k stupni ohrožení, zabloudit... *) dechové centrum je mnohem citlivější na hladinu CO2 , která je pro hyperventilaci snížená, než na hladinu O2 , která je lehce snížená. Postižený dýchá normálně, to je vystřídáno pauzou a následuje zrychlené dýchání - jak tyto 2 signály v různém režimu zapínají dechové centrum v prodloužené míše neadaptovaného turisty). Periodické dýchání nemá přímou souvislost s vysokohorskou nemocí, spíše vystraší, buď spolubydlícího nebo samotného postiženého, který se probudí ve fázi zrychleného dýchání a domnívá se, že na něj "leze" vysokohorská nemoc. Nebo se probudí nedýchající - a to může být opravdu zmaten, jestli už není "na druhém břehu". *)) sestup vrtulníkem l hodina cca 1000$.
Příhody u vody Skoky po hlavě z nerozumu mohou končit přerušením míchy. To má z následek tvalé ochrnutí. První pomoc: vytáhnout opatrně z vody (jinak utone), postup ABC (dýchací cesty – dýchání – oběh), poloha vleže na zádech pokud nezvrací, záchranná služba. Tonutí: postup ABC, případně resuscitace dýchání i oběhu: dýchání z úst do úst a nepřímá srdeční masáž, záchranná služba. Potápění: 1. Kesonová nemoc – vznik bublinek plynu v arteriích po nesprávné dekompresi. Původně popsáno při práci v kesonech hluboko pod hladinou vody. Projevy záleží na tom, která céva je zablokovaná – nejčastěji bolí nějaký kloub ale může být zablokovaná céva v mozku – vznikne obraz mrtvice, nebo může být přeušené krevní zásobení míchy - paraplegie, nebo přerušené zásobení srdce – infarkt! První pomoc: ABC, klid, kyslík, doprava do nemocnice: Léčení: kyslík, hyperbarická komora (zařízení, kde je pod větším než atmosferickým tlakem dýchán případně i čistý kyslík, bublinky se tím pádem opět změnší a pak postupným snižováním tlaku dojde k pozvolné dekompesi. 23
2. Barotrauma plic – při vynořování se musí současně vydechovat! Jinak se plíce nafouknou jak balón, popraskají, vzduch se dostane do cév pod tlakem s ničivýni následky! Příznaky: bolest na hrudi po vynoření, dechová tíseň, případně příznaky ze zablokování cév ale akutnější než u kesonové nemoci, zástava dechu a oběhu... První pomoc: ABC – resuscitace. 3. Potápění může být komplikováno též sníženou hladinou kyslíku v krvi a bezvědomím – jak přístrojové, tak potápění na nádech. Prevence: dokonalé seznámení s technikou potápění, kázeň. Při potápění na nádech nehyperventilovat před ponořením (dojde k tomu, že je organizmus varován před dušením příliš pozdě!!) 4. Tonutí: Bezpečně vyprosti postiženého, zahaj resuscitaci pokud nedýchá! Záchranná služba při jakékoli poruše vědomí!
Další příhody na cestách – tromboembolická nemoc Typický průběh nemoci turistické třídy: mladá dáma se zhroutí poté, co vystoupila z letadla. Příčina? Během letu se vytvořila v žilách dolní kočetiny krevní straženina – trombus – (tomu se dá předcházet cvičením, hodně pitím a heparinem. Acylpyrin brání jen trombům v tepnách, zde nemá celkem žádný účinek) – a po vystoupení z letadla se utrhl a putoval po krevním proudu až do plic, kde vmetek (embolus) ucpal plicní arterii a tím znemožnil krevní oběh! Podobná příhoda může komplikovat zněhybnění končetiny v „sádře“, při dlouhém ležení nemocných. Jsou vrozené (normálně nepoznatelné) vady krevního srážení zejména nebezpečné v souvislosti s antikoncepčními pilulkami (dámy, nemáte náhodou Leydenskou anomalii??)
Neurologické příhody Kromě příhod (často "civilizačních nemocí") způsobených náhlými poruchami cévního zásobení, které jsou probrány jinde, se dramaticky mohou projevit i onemocnění primárně nebo sekundárně původem ve vlastnostech samotné nervové tkáně.
Epileptický záchvat: může být součástí epileptického onemocnění, nebo je způsoben jiným faktorem, který snižuje "záchvatovou pohotovost" jinak vlastní každému lidskému mozku. V normálních podmínkách nikdo z nás prahu nedosáhne (ale někomu stačí již usilovná hyperventilace, aby ho dosáhl). Záchvatů je více druhů, charakteristická je pro ně mimovolní pohybová aktivita a poruchy vědomí (neplatí pro tzv. parciální záchvaty, kde porucha vědomí nenastává). Dalším typem záchvatu jsou tzv. absence - náhlý záraz v činnosti. Postižený při některém druhu záchvatu automaticky vykonává nějakou činnost, na záchvat si nepamatuje. Nejdramatičtější je tzv. velký záchvat - GRAND MAL - probíhá většinou bez varovných příznaků (někdy jej předchází tzv. AURA - senzace nebo pocity vnímané postiženým, které mu mohou umožnit záchvatu předejít nebo se na něj alespoň připravit). Náhle s výkřikem pád, křeče kdy se celé tělo pravidelně "škube" (=generalizovaný záchvat). Je bezvědomí, křeče neumožňují ani normální dýchání, takže postižený "zmodrá"(=cyanóza) - projev 24
zmenšení obsahu kyslíku v arteriální krvi - mimovolně si často pokousá jazyk, někdy dojde i k úniku moči či - méně často - stolice. Po klonických křečích (záškubech) následuje křeč tonická, tj. celé tělo je napjaté. Pravidelně záchvat cca po 2-3 minutách končí. Pacient začíná normálně dýchat, pomalu se probírá k vědomí, ovšem zmatenost a dezorientace mohou přetrvávat i desítky minut. V záchvatu je pacient ohrožen tím, že sebe nebo někoho jiného poraní (například kdyby řídil automobil apod., po záchvatu - pokud byl polohován nevhodným způsobem například byla mu podložena hlava a leží na znak, takže má hlavu v předklonu - může dále nedostatečně dýchat. První pomocí je proto zabránit poranění hlavy a dále umožnit pacientovi volné dýchání jakmile záchvat skončí - například ve stabilizované poloze na boku. Rozhodně pacientovi nevkládáme nic do úst ani z úst nic nevytahujeme! (Jazyk je majetkem pacienta tak mu ho, prosím, v ústech nechejte!) Voláme záchrannou službu. Do příjezdu pacienta neopouštíme. Status epilepticus je stav, kdy záchvat trvá bez přestání déle než 30 minut nebo když po sobě následuje několik záchvatů, mezi nimiž pacient nenabude plně vědomí. To nutně vyžaduje odbornou pomoc. Život pacienta je ohrožen zejména vyčerpáním a poruchou dýchání, není schopen obranných reflexů v dýchacích cestách. Sekundární epilepsie je taková, kde známe vyvolávající příčinu. Nejčastěji je jí nějaké poškození nervové tkáně: mrtvicí, úrazem, nádorem, alkoholovou toxikomanií. K základním prvkům vyšetření patří snímání elektrické aktivity z povrchu hlavy: EEG (elektroencefalogram).
Komplikace cukrovky (cukrovka = diabetes mellitus) Pokles krevní glukózy při příliš silném účinku léků, které jsou při diabetu používány „hypoglykemie“: mozek ztrácí hlavní zdroj energie, poruchu myšlení následuje bezvědomí. Pokud je postižený schopen vnímat a polykat je první pomocí podání glukózy nebo i obyčejného cukru. Při poruše vědomí neriskujeme a přivoláme záchrannou službu. Někteří nemocní mohou mít k dispozici glukakon, který se aplikuje do svalu – to zvládne i poučený nezdravotník! Nástup poruchy vědomí může být rychlý. Silně zvýšená hladina krevního cukru může vést k dehydrataci organizmu, porucha metabolizmu vede k jeho okyselení. Tato porucha vzniká pomaleji ale může také vést k bezvědomí s ohrožením života. K hyperglykemickému komatu může dojít například při hnisavém onemocnění, které cukrovku rádo komplikuje.
Otravy Skoro každá látka v našem okolí je jedovatá, záleží jen na množství – někdy je těžké vybalancovat třeba i příjem vody. Otravy požitím – výplach žaludku má smysl asi do 1 hodiny po požití, má se provádět jen je-li požito toxické množství látky, Leptavé látky benzin a pěnivé látky – výplach NE! Při požití například jedovatých hub je vhodné vyvolat zvracení. Při poruchách vědomí samozřejmě není vhodné vyvolávat zvracení. To platí i pro intoxikaci alkoholem!
25
Otrava z potravin (food poisoning) Afebrilní (bez zvýšené teploty), s krátkou inkubační dobou (hodiny po požití), často bouřlivě probíhající, trvání není dlouhé (hodiny). Příčiny: exotoxiny ( i superantigeny – viz níže – při stafylokokové enterotoxikóze) uvolňované bakteriemi při růstu v tom, co mělo být naší potravou(!). Bakterie, které jsou nejčastější příčinou: zlatý stafylokok (Staphylococcus aureus), anaerobní Clostridium perfingens, v mořských živočiších se vyskytující Vibrio parahemolyticus a další. Příznaky: zvracení, průjem, břišní kolika, dehydratace. Nejsou tploty, průběh dramatický ale často jen krátký. Léčení: intravenózní nebo perorální (ústy) rehydratace. Perorální zavodňování využívá faktu, že ve střevních buňkách existuje transportní mechanizmus, který je poháněný glukózou a přenáší Natřriový ion do buňky ( a s ním je strhávána voda případně další ionty). Jedná se tedy o aktivní transport. Střevu nabídneme Na i glukózu například takto: Natrii chlorati 3,5(g) Natrii citrici 2,9 Kalii chlorati 1,5 Glucosi 20 Rozpusť v 1 litru (převařené) vody a podávej po lžících podle toho, jak pacient snese. Chuť můžeš vylepšit přidáním TANG POMERANČ (jiná příchuť méně vhodná nutno zkusit). Nebo varianta pro děti na 250 ml vody: Natrii chlorati 0,8 Natrii hydrogencarbonici 0,8 Kalii chlorati 0,4 Glucosi 6. Ochutit možno stejně, podávat třeba vychlazené podle chuti a možností. Pokud pacient nesnese tekutiny per os (zvláště pokud je slabý, málo močí...) je nutno podávat tekutiny IV. Pomoci si můžeme i na dovolené - předpoklad je, že máme zdroj glukózy - například GLUCOPUR. Kávová lžička soli je cca 5g. Draslík je v ovocných šťávách. (Hojným zdrojem mohou být sušené meruňky).
Látky měnící myšlení a hodnotový systém Toxikomanie: chronická nemoc mozku postihující zejména oblasti "systému odměny".
"Systém odměny (odkaz na článek www.osel.cz)" má za úkol kontrolovat chování jedince tak, aby bylo v souladu s jeho biologickými potřebami. Za normálních okolností se uplatňuje při hledání potravy, reprodukci a při podobných záslužných činnostech. Je anatomicky definovaný několika pokorovými jádry, oblastmi v prefrontální kůře (tam máme podstatnou část já), oblastmi paměti. Čili nezadržitelná touha je ovládána podkorově – bez možnosti větší kontroly... no a to je hlavní příčina mnoha lásek i neštěstí. 26
Droga je prostředkem, jak si mozek opatří slast tj. odměnu zkratkou. Pokud je slast velmi výrazná a pokud námaha s tím spojená relativně malá, je velké nebezpečí vzniku závislosti. Tvrdé drogy silně dráždí v centrech libosti a navíc mění architekturu a funkci všech postižených struktur v CNS. Změny tedy lze pozorovat na škále od sociálního prostředí jedince k změněnému hodnotovému systému a tím změně vybíraných životních strategií, změněné funkci podkorových jader, změněnému mechanizmu přenosu signálu mezi buňkami (nejčastěji terčové místo "útoku" drogy), změně přenosu a metabolizmu uvnitř buněk a změněnému chování dědičné informace v mozkových buňkách. Sekundárně je postiženo i "tělesné zdraví". Tvrdé drogy: silně ovlivňují centra libosti (odměny), silně poškozují i ostatní funkce mozku a vedou k poškození ostatních orgánů. Příklady: crack, kokain, touen. Měkké drogy: vedou k dráždění center libosti, ale nepoškozují osobnost a jejich dopady na tělesné zdraví jsou menší (nikotin, betel, kofein). Iměkká nelegální droga může být individuálně nebezpečná a způsobit akutní otravu (při idiosynkrasii). Droga pro někoho bezpečná může podle dispozic u některých lidí (národů) být drogou tvrdou (alkohol). Závisí to především na zkušenosti mnoha generací populace s drogou (hypoteticky to vedlo k tomu, že ti málo odolní byli z další reprodukce vyřazování). Rizika užívání drog: sociální úpadek,vyřazení z reprodukce, nemoci a předčasná smrt, ..
Získaná imunita Všechno je prostě supr. V tomto případě ale vědci s názvem přišli první. Zde text o tom, jak se protíná lidská imunita, náhlé, nebezpečné poruchy zdraví a toxikologie. Úvodem něco o životě imunokompetentních buněk: Některé buňky v těle mají schopnost pozřít cizorodou částici, natrávit jí a její kousek vystavit na svém povrchu. Lákají k sobě "pomocné lymfocyty T (THcell). Když se kolem prodírá lymfocyt, jehož receptor náhodou tvarem odpovídá vystavenému antigenu, naváže se na něj a aktivuje se. Následně stimulace imunitní odpovědi vyvolá tvorbu protilátek (množení B lymfocytů -"B-cell"), a jejich přeměna na Plasmatické buňky, které již mohutně produkují příslušné protilátky - ve třídě IgM a později ve třídě IgG. (na obrázku Plasma cell uvolňuje IgG). Dále v této řadě paměťové B buňky připravené se kdykoliv příště rychle rozmnožit, pokud bude přítomnost stejného cizího antigenu. Dodáme-li antigen v nepatogenní podobě, třeba jako očkování, vytvoří se imunitní odpověď a příště to půjde rychle kvůli paměťovým buňkám imunity! Proti intracelulárním parazitům musí být imunitní odpověď jiná - to je naznačeno v pravé polovině. Vznikají buňky schopné zabíjet označené - napadené buňky vlastního těla - tak je možné se vypořádat například s virovou infekcí.
27
TSST 1 a jiné superantigeny
Obrázek A – normální prezentace antigenu
Obrázek B – superantigen slepil receptory na nespecifických místech – do reakce je proto vtaženo mnohem více buněk – vznikne těžká lokální i celková reakce.
antigen prezentující buňka (na minulé stránce dendritická buňka vlevo nahoře) podává kousek cizorodé částečky (celou před tím pozřela a chytře natrávila) pomocnému lymfocytu T, kterému se náhodou hodí na jeho (TCR t cell reeptor= TLR t lymphocyte receptor) - obrázek A - (to "náhodou znamená, že jeho receptor je specifický, jiný pomocný lymfocyt T s jným tvarem receptoru by se "nechytal" . Když jsou svázaní, oba začnou vypouštět cytokiny (po určité časové prodlevě) a přestavovat imunitní odpověď, při masívní reakci dojde k "odpovědi akutní fáze". Při tom je ovšem aktivováno řádově 1% TH Lymfocytů obrázek B: superantigen slepí na NESPECIFICKÉM místě MHCII a TLR. (Když jsou zasaženy 2 MHCII současně je to silnější). A teď ty slepené buňky začnou alarmovat stejně, jako kdyby byly SPECIFICKY SPOJENY cizorodou částečkou = antigenem. Chyba je v tom, že se nejedná o 1 procento imunitních buněk, ale až 2 desítky procent lymfocytů. Rychle vznikne situace "příliš mnoho cytokinů ve hře" a například syndrom toxického šoku. Stafylokokový toxin se proto nazývá TSST-1 neboli Toxic Shock Syndrome Toxin 1. Navlas stejným toxinem disponují streptokoky schopné způsobit agresivní rozpad napadených tkání ("Masožravý streptokok" v novinářském žargonu) Syndrom toxického šoku byl popsán v souvislosti s používáním protibakteriálně ošetřených menstruačních tamponů. Ty však potlačily některé bakterie, ale vytvořily vhodné prostředí pro zlatého stafylokoka. Takže někdo měl smůlu (ten kdo zrovna hostil kmen schopný produkce TSST1).Ty tampony byly samozřejmě již dávno staženy z trhu! Klinické projevy syndromu toxického šoku: Pokles tlaku, vyrážka, zvýšená teplota až horečka. Nakonec oběhové zhroucení - šok, případně fatální průběh.
28
Vysvětlivky a poznámky SIRS: systémová zánětová reakce – bezprostřední účinky přítomnosti „příliš mnoha cytokinů“ v oběhu. Onemocnění pro které je to zcela typické: popáleninová nemoc, septický šok, akutní pankreatitis, šok. Síla reakce závisí na mohutnosti a délce působení noxy, uniformně je potřebná volumotherapie a odstranění vyvolávající příčiny (u popáleniny zničené kůže, například). Stav má vlastnosti bludného kruhu a bez intenzivní léčby je prognóza vždy vážná s progresí do MODS. Záludná je nepřítomnost jednoznačných varujících příznaků, ty mají za vážností stavu zpoždění [3]. Odpověď akutní fáze: synonymum SIRS. Cytokiny: polypeptidy a malé bílkoviny, kterých je známo několik desítek. Jsou syntetizovány buňkami***) po signálu ohrožení (přítomnost endotoxinu, produktů popálené tkáně…). Podílejí se na organizování a harmonizaci funkcí organizmu při jeho poškození. Některé nemoci, například septický šok nebo nemoci způsobené superantigeny, by se bez nich nerozvinuly. Vlna veder: Teplota v určité oblasti je vyšší, než průměrná teplota v dané oblasti asi o 10°C, například u nás by v několika následujících dnech ani v noci neklesla pod 33°C . Zároveň s tím bývá vysoká vlhkost vzduchu. Tento stav trvá několik dní. Ve skutečnosti je důležitá souhra teploty i vlhkosti vzduchu a dalších podmínek, které mají na odvod tepla s organizmu (sáláním, vypařováním, vedením a předáním) vliv. Viz tepelný index. Úpal: Těžká, bezprostředně život ohrožující příhoda charakterizovaná vzestupem (centrální) tělesné teploty nad 40°C, a vážnou poruchou funkce CNS: deliriem, křečemi nebo komatem. Kůže je při tom suchá. Stav je výsledkem pobytu v horku (klasický úpal), nebo extrémní fyzické zátěže bez adekvátního odvodu tepla z organizmu (interní, metabolické příčiny). Tepelný index: meteorologicko – klinický termín, který vyjadřuje na kolik stupňů „se cítíme“. v podmínkách horka silně závisí na rychlosti proudění vzduchu, nasycenosti vzduchu vodní párou, na tělo dopadajícím zářením (sluneční, z rozpálených budov, asfaltového povrchu apod.). Proteiny tepelného šoku: buňky těla vystavené náhlému zvýšení teploty produkují stressové proteiny (=proteiny tepelného šoku). Původním úkolem některých z nich bylo (a je) zabránit změnám terciální struktury enzymů vlivem tepla. Tím je zabezpečena větší odolnost k buněčné smrti v nových, náročnějších, podmínkách. Samozřejmě je tento proces energeticky značně náročný. historický název „proteiny tepelného šoku“ by neměl zastírat fakt, že zvýšená hladina těchto látek chrání i před poškozením ischemií, hypovolemickým šokem a dalšími noxami. Apoptóza: programovaná buněčná smrt bez nekrózy a bez zánětu. Endotoxemie: přítomnost komplexu lipopolysacharidu z gram negativních bakterií s lipopolysacharid vážícím proteinem plasmy. Tento komplex po navázání na receptor buněk organizmu (Toll-like receptor 4) je mohutným spouštěčem produkce cytokinů. Tuková embolie: nebezpečná komplikace zejména zlomenin velkých kostí - tuk obsahující kostní dřeň je vyplavena do oběhu, který uzavírá nejčastěji v plicním řečišti. Příručka první pomoci
29
prezentace ke kurzu
Obsah lékárničky na akcích, podmínky pro kurz zdravotníka Další texty: Pokud jedete do daleké romantické ciziny, může se Vám hodit:
Pár poznámek o některých rizicích a vybavení - co také ssebou - kromě řádného očkování Výborné informace pro cestovatele na www.cdc.gov
Licence CC - creative commons
skripta Teorie první pomoci, jejímž autorem je Jaroslav Gutvirth, podléhá licenci Creative Commons: Uveďte autora-Neužívejte dílo komerčně-Nezasahujte do díla. Vytvořeno na základě tohoto díla: www.zzsjck.cz/jg/skripta.pdf Práva nad rámec této licence jsou popsána zde: www.zzsjck.cz/jg/skriptainfo.htm.
30
