FORMULIR : 2A PERNYATAAN CALON
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Status Kepegawaian NIP/NIK/SK. Yayasan Perguruan Tinggi Sumber Beasiswa
: : : : :
………………………………………………………………………. ………………………….…………………………………………… ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. Alokasi PPs Penyelenggara
Menyatakan berminat mengikuti program Magister ( S2) Doktor
( S3)
di Pascasarjana Universitas Jenderal Soedirman (UNSOED ) Purwokerto Dengan biaya pendidikan dari BPPDN Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan Nasional Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menanda tangani surat berkenan dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut.
Yang Menyatakan Materai Rp. 6.000.,-
(…………………………………..) *) coret yang tidak perlu
perjanjian,
FORMULIR : 2B PERNYATAAN PEMBERIAN IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BPPDN DITJEN DIKTI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Tinggi
: ………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………
Mengijinkan Saudara : ………………………………………………………………………. Fakultas/Program Studi : ………………………………………………………………………. NIDN/NIP/NIK/SK. Yayasan: ………………………………………………………………………. Untuk mengikuti seleksi masuk program menggunakan alokasi PPS Penyelenggara pada Perguruan Tinggi Program Studi Program
pendidikan
pascasarjana
dengan
: Universitas Jenderal Soedirman (UNSOED) Purwokerto : ……………………………………………………………………….. : Magister/Doktor *) …………………,…………………………. Rektor/Direktur/Ketua
(………………………………………………)
*) Coret yang Tidak Perlu
FORMULIR : 2C PERNYATAAN PEMBERI IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BPPDN DITJEN DIKTI Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Koordinator Kopertis
: ……………………………………………………………………… : ……..
Dengan persetujuan Rektor/Direktur/Ketua tempat yang bersangkutan bekerja,kami menugaskan Saudara : ………………………………………………………………………. Perguruan Tinggi : ………………………………………………………………………. NIDN/NIP/NIK/SK. Yayasan: ………………………………………………………………………. Untuk mengikuti seleksi masuk program menggunakan alokasi Penelenggara pada Perguruan Tinggi Program Studi Program
pendidikan
pascasarjana
dengan
: Universitas Jenderal Soedirman (UNSOED ) Purwokerto : ……………………………………………………………………….. : Magister/Doktor *)
……………………….,……………20 Menyetujui Rektor/Direktur/Ketua
Koordinator Kopertis Wilayah………………………..
(…………………………………..) NIP:……………………………
(…………………………………..) NIP:……………………………….
*) Coret yang Tidak Perlu
FORMULIR : 2D PERNYATAAN PEMBERIAN IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BPPDN DITJEN DIKTI Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Tinggi
: ……………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………..
Mengijinkan Saudara Fakultas/Program Studi NIP/NIK/SK. Yayasan
: …………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………..
Untuk mengikuti pendidikan program pascasarjana pada Perguruan Tinggi Program Studi Program
: Universitas Jenderal Soedirman (UNSOED) Purwokerto : …………………………………………………………………….. : Magister/Doktor *) ……………………….,……………20
Koordinator **) Kopertis Wilayah…..
Rektor/Ketua/Direktur Univ./Ins./S.T/Politeknik/Akademi
(…………………………………..) NIP:……………………………
(…………………………………..) NIP:……………………………….
*) Coret yang tidak perlu; **) Ditandatangani oleh Kopertis Wilayah bagi Calon dari PTS
FORMULIR 2 E PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN DANA BPPDN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan : Saudara Dosen Tetap Perguruan Tinggi NIP/NIK/SK. Yayasan
: ……………………………………………………………. : …………………………………………………………….. : ……………………………………………………………..
Untuk mengikuti pendidikan pascasarjana pada Perguruan Tinggi : Universitas Jenderal Soedirman (UNSOED) Program Studi : ……………………………………………………………. Program : Magister/Doktor *) Selama Mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi.
……………………….,……………20 Mengetahui**) Koordinator Kopertis Wilayah…..
Rektor/Ketua/Direktur
(…………………………………..) NIP:……………………………
(…………………………………..) NIP:……………………………….
*) Coret yang tidak perlu; **) Ditandatangani oleh Kopertis Wilayah bagi Calon dari PTS
FORMULIR 2 F RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN DOSEN CALON PENERIMA BPPDN Riwayat Hidup Nama Lengkap Tanggal Lahir/Umur Tempat Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Alamat Rumah Jalan kelurahan/desa Kecamatan Kabupaten/Kodya Propinsi Telpon
:……………………………………………………………………………………… :……………………………………………………………………………………… :……………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………. :……………………………………………………………………………………….. :……………………………………………………………………………………….. :………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………….. :……………………………………………………………………………………….. :………………………………………………………………………………………..
Pendidikan a. Pendidikan Sarjana (S1) : Universitas : ………………………………………………….(dalam negeri/luar negeri) Institut : ……………………………………………………(dalam negeri/luar negeri) Sekolah Tinggi : …………………………………………………….(dalam negeri/luar negeri) Bidang ilmu/jurusan : ……………………………, tahun masuk (…….) tahun lulus (……….) b. Pendidikan Pascasarjana (S2) : Universitas : …………………………………………………(dalam negeri/luar negeri) Institut : …………………………………………………(dalam negeri/luar negeri) Sekolah Tinggi : ………………………………………………….(dalam negeri/luar negeri) Bidang ilmu/jurusan : ………………………….., tahun masuk (……..) tahun lulus (……..) Pekerjaan (isi menurut pendidikan program magister/doktor) Mata kuliah yang diasuh saat ini : ……………………………………………………………………………………… Menjabat /jabatan struktural sebagai: …………………………………………………………………………………… Jabatan fungsional dosen : ……………………………………(Asisten ahli/Lektor/Lektor Kepala) Alamat kantor /tempat mengajar : ……………………………………………………………………………………… Jalan : ……………………………………………………………………………………… Provinsi : ………………………………………………………………………………………. Email/Telepon : ……………………………………………………………………………………… Yang Menyatakan
(………………………………………..)
FORMULIR 2 G SURAT PERJANJIAN Penerima Beasiswa Program Pascasarjana, Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Pada hari ini………………………, tanggal ……………………..tahun………, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap :……………………………………………………………………………………………….. Dosen Tetap :………………………………………………………………………………………………. Univ/Institut : ……………………………………………………………………………………………… Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Nama lengkap :……………………………………………………………………………………………….. Jabatan : Direktur PPs. Universitas Jenderal Soedirman (UNSOED) Purwokerto Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Pihak pertama dan pihak kedua mengadakan perjanjian sebagai berikut : Pihak Pertama (i) Menerima BPPN dari Pihak Kedua untuk mengikuti dan meyelesaikan pendidikan Magister/Doktor *) di PPs Universitas Jenderal Soedirman (UNSOED) Purwokerto (ii) berjanji untuk bekerja kembali secara penuh di perguruan tinggi asal, segera setelah menyelesaikan program S2/S3 *), sekurang-kurangnya 2 kali masa menerima BPPDN ditambah 1 tahun (2 n +1), dan (iii) jika tidak memenuhi aturan dan peraturan yang ditetapkan oleh perguruan tinggi penyelenggara PPs, bersedia mengembalikan seluruh dana BPPDN yang telah diterima ke Kas Negara Wilayah Setempat. Pihak Kedua (i) memberikan BPPDN kepada Pihak Pertama menurut ketentuan yang berlaku (ii) menetapkan secara tertulis apabila pihak pertama melakukan pelanggaran peraturan yang ditetapkan oleh penyelenggara PPs, penetapan ini diketahui oleh pihak pertama yang dituangkan dalam berita acara, dan (iii) membantu pihak pertama menyelesaikan administrasi pengembalian dana BPPDN tersebut ke Kas Negara Wilayah Setempat. Demikian perjanjian ini dibuat oleh kedua belah pihak, ditandatangani diatas materai sesuai ketentuan.
………………….., ……………….20 Pihak Pertama
Pihak Kedua
Materai Rp. 6.000,-
(………………………………………) *) ditandatangani setelah terbit surat pernyataan penerimaan dari PPs dengan melampirkan bukti penerimaan tersebut
(……………………………………………)
FORMULIR BPPDN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN UNSOED PURWOKERTO
