Peniaringan Siswa Unggul Daerah (PSUD) Sekolah Menengah Atas (SMA) dan Madrasah Aliyah (MA) Tahun Ajaran 2OL4/2OLS PSUD merupakan sistem seleksi untuk meniaring siswa/siswi terbaik di Sekolah Menengah Atas (SMA) dan Madrasah Aliyah (MA) untuk menjadi calon mahasiswa di Politeknik Caltex Riau (PCR). Pada tahun aiaran 2074/2075, Politeknik Caltex fuau menawarkan 2 [dual program pendidikan, yaitu Program Ahli Madya (D3J dengan 5 oimal program studi dan Program Sariana Sains Terapan (D4) dengan 3 (tiga) program studi. Semua Program Studi berakreditasi "8" oleh BAN-PT [Badan Akreditasi Nasional - Perguruan Tinggi).
Adapun Persyaratan sebagai Calon Mahasiswa PCR melalui jalur PSUD sebagai berikut: 1. Siswa/siswi kelas lll SMA/MA lurusan IPA atau IPS. 2. Persyaratan Jurusan IPA: Nilai rapor dari semester 1 s.d. 4 untuk masing-masing mata pelajaran Matematika, Fisika dan Bahasa Inggris rata-rata minimal 7,5 (tuiuh koma Iima). 3. Persyaratan lurusan IPS: Nilai rapor dari semester 1s.d.4 untuk masing-masing mata pelajaran Matematika, Ekonomi/Akuntansl dan Bahasa Inggris rata-rata minimal 7,5 (tuiuh koma lima). 4. Siswa/siswi bisa memilih maksimum 3 (tigal pilihan program studi (untuk iurusan IPA) dan IgAiIb salah satunya memilih program studi D3. 5. Mengisi formulir pendaftaran PSUD 2013 yang terlampir (formulir dapat digandakan sesuai kebutuhan). 6. Mengisi surat pernyataan sumbangan pembangunan oleh orangtua siswa terlampir (untuk pilihan jurusan ada D3 dan D4 maka surat penyataan diisi kedua-duanya, iika tidak pilih salah satu sesuai program studi yang dipilih). 7. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar. 8. Melampirkan fotokopi rapor dari semester 1 s.d. 4 yang dilegalisir (1 rangkapJ. 9. Melampirkan Surat Keterangan tidak buta Warna untuk pemilih program studi teknik. 10. Formulir pendaftaran sudah dikirim paling lambat tanggal 14 Februari 2014 (Stempel Pos).
Pilihan Program Pendidikan yang ditawarkan untuk lurusan IPA atau IPS:
furusan IPA
IPS
Program Pendidikan Sariana Sains Terapan (D4)
. . .
o o Teknik Telekomunikasi* .
Elektronika* Teknik Komputer + Teknik
o Teknik Mekatronika+ o Akuntansi
+Syarat Khusus:
o
Teknik Elektronika Telekomunikasit Teknik Informatika * Sistem Informasi * Sistem Informasi *
Tidak Buta Warna,
Pengumuman hasil seleksi PSUD akan dikirimkan ke sekolah masing-masing mulai tanggal 24 Februari 2014 dan dapat juga dilihat pada Website Politeknik Caltex Riau (www.pcr.ac.idJ. Daftar ulang calon mahasiswa yang dinyatakan lulus seleksi dapat dilakukan mulai tanggal 3 s,d. 7 Maret 2014 dengan membayar biaya daftar ulang, sumbangan pembangunan dan biaya matrikulasi. Untuk inforrhasi lebih lanjut dapat menghubungi
:
Panitia PMB (0811-758-0101), email: Eb.!@Dcgc,irl ; ruEb,pcr@S4ailCop Telp. 0761-539-39 (Sari), Fax. 07 67-554-224 Kampus Politeknik Caltex Riau ll. Umban Sari No,1 Rumbai Pekanbaru - Riau 28265 Website : www.pmb.pcr.ac,id
POLITEKNIK CALTEX RIAU FORMULIR PENDAFTARAN PSUD-2014 (Formulir diisi dengan huruf cetak dan tulisan tangan menggunakan pena) DATA CALON MAHASISWA
*
No. Pendaftaran PSUD
Diisi oleh Panitia PSUD
NAMA
NO INDUK SISWA TEMPAT LAHIR (KOTA/PROVINSI)
m.m.E
TANGGAL LAHIR GOLONGAN DAMH
JENIS KELAMIN
.
UP
AGAMA
ALAMAT SISWA (warlb l5i lengkap) KOTA/PROVINSI KODE POS NO. TELEPON/ HANDPHONE ANAK
KE. I-TIOINI: I-TI
BERSAUDAM
DATA ORANG TUA (wailb lsl l6ngkap) NAMA ORANG TUA AYAH
IBU ALAMAT ORANG TUA
KOTA/PROVINSI KODE POS
NO. TELEPON/ HANDPHONE PEKERJMN ORANG TUA AYAH
IBU PENGHASILAN OMNG TUA/BULAN
PENDIDIKAN TERAKHIR ORANG TUA AYAH
IBU
DATA ASAL SEKOLAH (waiib lsi lenskap) ASAL SEKOLAH JURUSAN DI SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH
KOTA/PROVINSI KODE POS NO. TELEPON/ HANDPHONE
EMAIL SEKOLAH NAMA GURU BK KONTAK GURU BK (HP/TELP)
EMAIL GURU BK JUMLAH SISWA (rnisal untuk SMA : Kelas IPA Untuk SMK
:
=
Or9, IPS =
.
Org
Kelas sesuat Kornpetensi SMK)
INFO PCR DI DAPAT DARI
Dengan ni mengajukan diri untuk diterima menjadi mahasis\aa Politeknik Caltex Riau tahun Akademrk 2014/2015. Bersama lnj saya sertakan keterangan nilal prestasiakademik saya selama di SMAr/MA sebagat berikut
I
E
KELAS I I SEI'IESIER II
MATA PELAJARAN
SEiIESTER
KEL SEMESTER
I
II sEnEsrER
tt
MATEI.'lATIKA
B. INGGRIS
FISIKA* AKUNTANSI**
RANGKING DI KELAS
Keterangan:
*
**
Nilai Fisika hanya diisi oleh Jurusan IPA Nilai Ekonomi/Akuntansi hanya diisi oleh Jurusan IPS
Prestasi - prestasi Akademis dan Non Akademis PRESTASI
NO
KETERANGAN
1
2
4 5
6 7
Untuk Siswa IPA : PROGRAM STUDI D3
PROGRAM STUDI D4
Teknik Elektronika
Sistem Informasi
Teknik Telekomunikasi
Teknik Informatika
Teknik Komputer
Teknik Elektronika Telekomunikasi
Teknik Mekatronika
Untuk Siswa IPS : PROGRAM STUDI D3
PROGRAM STUDI D4
Akuntansi
Sistem lnformasi x
(*
7,5 (Tujuh Koma Lima)
Khusus nilai rata-rata
Program studi yang saya pilih adalah:
I PTLTHAN 2 PTLTHAN
PTLTHAN
3
[--l [--l I
('
Diisi dengan kode program studi
I
Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas adalah benar, dan apabila dikemudian hari data tersebut tidak benar atau dipalsukan, maka : 1, Saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan hukum yang berlaku 2, Calon yang telah diterima akan diberhentikan
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, semoga dapat menjadi pertimbangan oleh Pollteknik Caltex Riau. .....,.................. 20...
.
Hormat saya
Nama dan tanda tanqan
Mengetahui Kepala Sekolah
Nama, tanda tan9an dan stempel sekolah
I
Orang Tua , Wali
Nama dan tanda tangan
SURAT PERSETUJUAN (Program Ahli Madya-D3!
Jalur PSUD
Saya yang bertanda tangan dibawah ini (Orang Tua/Wali)
Nama Alamat Pekerjaan
:
:
:
:
Adalah Orang Tua/Wali dari calon Mahasiswa Politeknik Caltex Riau (PCR)
Nama Alamat Asal Sekola
: :
h
:
Dengan ini saya menyetujui
1. 2.
:
:
Pembayaran dana matrikulasi sebesar Rp. 5.000.000,- llimo juta rupiahl dlbayar saat daftar ulang. Pembayaran Sumbangan Pengembangan lnstitusi (SPl) sebesar Rp
(Minimal 5Pl Rp 10.000.000,-)
3.
Pembayaran Sumbangan Pembiayaan Pendidikan (SPP) sebesar Rp. 5.400.000,- (limo
juto empat rotus ribu
rupiahl per semester, selama 6 semester.
4.
Dalam hal pengembalian dana butir No
B
l
dan butir 2 diatas, saya menyetujui ketentuan sebagai berikut:
Ketentuan Pengembalian
Persyaratan Pengembalian
Pengem ba lian 10070
Jika calon mahasiswa tidak lu lus atau tidak tamat dari SMA/MA/SMK.
Pengem ba lian dengan
Jika calon mahasiswa diterima
pemotongan 25%
BAN-PT pada perguruan tinggi lain dengan penyampaian konfirmasi
di program studi berakreditasi A darl
pengunduran diri secara tertulis selambat
- lambatnya diterima
PCR
tangBal 25 Mei 2014.
c
Tida k d ikem balika n
Jika tidak memenuhi butir A atau butir B.
Demikian surat persetujuan ini Saya buat sebagai salah satu persyaratan untuk pendaftaran PSUD 2014 Politeknik Caltex Riau.
Yang menyetujui,
Materai Rp 6000,-
(
SURAT PERSETUJUAN (Program Sarjana Sains Terapan-D4) Jalur PSUD
Saya yang bertanda tangan dibawah ini (Orang Tua/Wali)
Nama Alamat Pekerjaan
:
:
:
:
Adalah Orang Tua/Walidari calon Mahasiswa Politeknik Caltex Riau (PCR)
Nama Alamat Asal
Sekolah
:
:
:
Dengan ini saya menyetujui
1. 2.
:
:
Pembayaran dana matrikulasi sebesar Rp. 5.000.000,- (limo juto rupiohl dibayar saat daftar ulang. Pembayaran Sumbangan Pengembangan lnstitusi (SPl) sebesar Rp ..........
(Minimal SPI Rp 12.000.000,-)
3.
Pembayaran Sumbangan Pembiayaan Pendidikan (SPP) sebesar Rp. 6.400.000,- (enam
juta empat ratus ribu
rupiah) per semester, selama 6 semester.
4.
Dalam hal pengembalian dana butir 1 dan butir 2 di atas, saya menyetujui ketentuan sebagai berikut
:
No
Ketentuan Pengembalian
Persyaratan Pengembalian
A
Pengembalian 100%
Jika calon mahasiswa tidak lulus atau tidak tamat dariSMA/MA/SMK.
B
Pengembalian dengan
Jika calon mahasiswa diterima
pemotongan 25%
BAN-PT pada perguruan
di program studi berakreditasi A
dari
tinggi lain dengan penyampaian konfirmasi
pengunduran diri secara tertulis selambat
-
lambatnya diterima
PCR
tanggal26 Mei2014. c
Tidak dikembalikan
Jika tidak memenuhi butir A atau butir B.
Demikian surat persetujuan ini Saya buat sebagai salah satu persyaratan untuk pendaftaran PSUD 2014 Politeknik Caltex Riau. 20 Yang menyetujui,
Materai Rp 6000,-
(
