SISTEM PELAYANAN KESEHATAN, CONTOH KARTU DAN TATA CARA KLAIM JENIS LAYANAN, CONTOH KARTU, KONTAK CUSTOMER SERVICE DAN KLAIM 23

DAFTAR ISI LAMPIRAN-LAMPIRAN SURAT KETUA DPP IKANAS STAN NOMOR S – 15/IKANAS/VII/2017 TANGGAL 10 JULI 2017 TENTANG PENAWARAN PROGRAM PENINGKATAN ASURANSI KESEHATAN KOLEKTIF IKANAS STAN TAHUN 2017 Materi

Halaman

LAMPIRAN I

PENDAHULUAN

1–4

LAMPIRAN II

RINCIAN PREMI DAN MANFAAT

5 – 20

LAMPIRAN III

DAFTAR PENGECUALIAN

21 – 22

LAMPIRAN IV

SISTEM PELAYANAN KESEHATAN, CONTOH KARTU DAN TATA CARA KLAIM

23 – 28

JENIS LAYANAN, CONTOH KARTU, KONTAK CUSTOMER SERVICE DAN KLAIM

23

PROSEDUR DAN PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM REIMBURSEMENT

24

RAWAT INAP, RAWAT JALAN DAN RAWAT GIGI PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM SANTUNAN HARIAN JIKA PESERTA DIRAWAT INAP DENGAN MENGGUNAKAN BPJS KESEHATAN

25

TATA CARA PENGAJUAN SANTUNAN KEMATIAN/CACAT TETAP

26

TATA PENGAJUAN KOORDINASI MANFAAT DARI ASKRIDA KE ASURANSI LAIN

27

TATA PENGAJUAN KOORDINASI MANFAAT DARI ASURANSI LAIN KE ASKRIDA

28

LAMPIRAN V

COMPANY PROFILE PT. ASURANSI BANGUN ASKRIDA

29 – 30

LAMPIRAN VI

CARA PENDAFTARAN VIA WEBSITE www.ikanasstan.id

31 – 34

LAMPIRAN VII

CARA PENDAFTARAN VIA EMAIL

35

LAMPIRAN VIII PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI

36

LAMPIRAN IX

DAFTAR PROVIDER ASURANSI ASKRIDA

LAMPIRAN I Surat Ketua IKANAS STAN Nomor : S –15/IKANAS/VII/2017 Tanggal : 10 Juli 2017

PENDAHULUAN 1.

Program asuransi kesehatan kolektif periode 2017-2018 merupakan program perdana yang bekerja sama dengan PT Asuransi Bangun Askrida.

2.

Cakupan manfaat pada program periode 2016-2017 ini adalah rawat inap, rawat jalan, dan rawat gigi.

3.

Pada program ini diundang 19 perusahaan asuransi yaitu BNI Life, Allianz, FWD Life, Askrida Syariah, Manulife, Inhealth, Avrist, Sinarmas MSIG, Takaful, AXA Mandiri, Wanaartha Life, Bintang, Abda, Pacific Cross, Adira, Central Asia Raya, Astra Garda Medika, Asuransi Mega, dan Dayin Mitra, untuk menyampaikan proposal dengan skema indemnity. Dalam undangan tersebut disampaikan data tabel manfaat, Terms and Condition, data perkiraan penyebaran peserta per plan dan data statistik calon peserta, sehingga diharapkan proposal-proposal yang diterima dapat diperbandingkan satu sama lainnya. Proposal-proposal yang diterima selanjutnya dianalisis dan diseleksi dengan sejumlah pertimbangan seperti nominal premi, sebaran rumah sakit provider, profil perusahaan, manfaat yang dicover, teknologi, reimbursement, dan pertimbangan lainnya. Dari

hasil

seleksi

tersebut

kemudian

terpilih

3

perusahaan

asuransi

untuk

mempresentasikan produknya kepada jajaran Pengurus IKANAS STAN yaitu PT Asuransi Bangun Askrida (unit syariah), PT. FWD Life Indonesia dan PT BNI Life Insurance (konvensional). Setelah mempertimbangkan berbagai hal terutama terkait nominal premi, sebaran jaringan provider, manfaat yang dicover, teknologi, reimbursement dan profil perusahaan, maka jajaran pengurus IKANAS STAN menyepakati PT. Asuransi Bangun Askrida (unit syariah) yang terpilih sebagai perusahaan asuransi yang akan bekerja sama dengan IKANAS STAN dalam program asuransi kesehatan kolektif periode 2017-2018. 4.

Waktu Pendaftaran dan pembayaran premi adalah 15 Juli – 11 Agustus 2017.

5.

Pendaftaran dilakukan melalui website di alamat www.ikanasstan.id maupun dengan cara mengirim form pendaftaran dengan format excel ke alamat email [email protected] dengan disertai bukti pembayaran premi (detail pada lampiran).

6.

Rincian atas penawaran ini telah tersedia dalam lampiran-lampiran surat ini dan mohon kiranya Bapak Ibu yang akan mendaftar agar membaca seluruh rincian yang disampaikan dalam lampiran-lampiran surat ini, terutama mengenai cakupan manfaat yang ditawarkan dan pengecualian yang tidak ditanggung program ini.

7.

Program ini akan berlaku efektif tanggal 18 Agustus 2017 – 17 Agustus 2018. 1

8.

Rincian premi dan manfaat dalam program ini pada Lampiran II (halaman 5-20).

9.

Daftar Pengecualian dalam program ini terdapat pada Lampiran III (halaman 21-22).

10.

Tata cara pengajuan klaim dan/atau santunan pada Lampiran IV (halaman 23-28).

11.

Selama belum mendapat kartu, Peserta tetap dapat memanfaatkan seluruh manfaat dalam program ini dengan mekanisme reimbursement ( halaman 23-28).

12.

Company profile PT Asuransi Bangun Askrida pada Lampiran V (halaman 29-30).

13.

Petunjuk pendaftaran melalui website www.ikanasstan.id pada Lampiran VI (halaman 31-34).

14.

Petunjuk pendaftaran melalui email pada Lampiran VII (halaman 35).

15.

Petunjuk pembayaran premi pada Lampiran VIII (halaman 36).

16.

Pembayaran premi secara tunai dilakukan melalui rekening atas nama IKANAS STAN pada Bank Mandiri dan agar disampaikan sesuai nominal unik yang dihasilkan dari website atau email. Hal ini dimaksudkan untuk mempercepat proses identifikasi dan rekonsiliasi pembayaran premi dari peserta.

17.

Daftar jaringan penyedia pelayanan kesehatan (provider) Asuransi Bangun Askrida di seluruh Indonesia terdapat pada lampiran surat ini dan dapat diakses pada pengumuman surat ini di website www.ikanasstan.id.

18.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan terkait program ini adalah sebagai berikut: a. Program ini mencakup paket manfaat rawat inap, rawat jalan, dan rawat gigi, dan peserta tidak bisa memilih hanya salah satu atau salah dua dari 3 manfaat tersebut. b. Penyakit yang diderita peserta (selain yang masuk pengecualian) langsung dicover per tanggal efektif program ini, tanpa ada masa tunggu tertentu (masa tunggu preexisting conditions ditiadakan). c. Peserta adalah alumni STAN dan selain alumni STAN yang bekerja pada instansi dimana tempat berkarya alumni STAN. d. Peserta dapat mengikutsertakan istri/suami dan/atau anak dalam program ini apabila Peserta yang bersangkutan ikut serta dalam program ini. e. Peserta bebas memilih paket sesuai preferensi masing-masing. Namun paket yang dipilih untuk suami atau istri dan/atau anak harus sama dengan paket yang dipilih oleh Peserta yang bersangkutan. f.

Peserta dalam program ini tidak diwajibkan melakukan pemeriksaan kesehatan.

g. Jumlah anak yang didaftarkan dalam program ini dapat lebih dari 2 (dua) anak. h. Peserta yang sedang menjalani rawat inap yang perawatannya dimulai sebelum tanggal efektif program ini karena penyakit atau sebab lainnya, tidak ditanggung sebagian atau seluruh biaya perawatannya. Misal A dirawat inap karena demam berdarah sejak tanggal 14 sampai 18 Agustus 2017, maka biaya perawatan A sejak 14 Agustus sampai dengan keluar rumah sakit

2

seluruhnya tidak ditanggung karena rawat inapnya dimulai sebelum tanggal efektif program ini. i.

Untuk rawat jalan, peserta dapat langsung periksa ke dokter spesialis apapun tanpa perlu pengantar dari dokter umum atau dokter keluarga.

j.

Kelebihan biaya perawatan (excess cost) akibat melampaui limit biaya dalam paket peserta atau karena termasuk pengecualian manfaat program ini, menjadi tanggungan peserta untuk diselesaikan langsung di Rumah Sakit atau tempat provider.

k. Sisa biaya perawatan yang tidak tercakup dalam asuransi kesehatan lain (excess claim) dapat diajukan penggantiannya ke Asuransi Bangun Askrida sesuai paket Peserta dan persyaratan yang ditentukan. l.

Dalam program ini juga tercakup manfaat santunan untuk peserta yang meninggal dunia atau cacat tetap sebagai berikut: •

santunan meninggal dunia alami mulai Rp.10.000.000,- per tahun;

•

santunan

meninggal

dunia

karena

kecelakaan

dengan

nominal

mulai

Rp.10.000.000,- per tahun; •

santunan cacat total atau sebagian karena kecelakaan dengan nominal mulai Rp.10.000.000,- per tahun.

m. Peserta akan memperoleh kartu peserta yang dapat digunakan untuk memanfaatkan seluruh layanan dalam program ini dengan sistem gesek kartu (swipe card) peserta pada mesin EDC (Electronic Data Capture) Asuransi Bangun Askrida-Admedika di jaringan provider (mitra) Asuransi Bangun Askrida di seluruh Indonesia. n. Fasiltas informasi untuk peserta berupa aplikasi mobile Syifa Askrida yang dapat diunduh di Google Playstore dengan operating system Android versi 5 ke atas dengan tampilan sebagai berikut:

3

o. Apabila perawatan dilakukan di luar jaringan provider Asuransi Bangun Askrida (rawat jalan, rawat inap, dan/atau rawat gigi), Peserta dapat mengajukan penggantian biaya perawatan (reimbursement) dengan menyampaikan dokumen yang dipersyaratkan ke: PT ASURANSI BANGUN ASKRIDA UNIT SYARIAH UP : BAGIAN KLAIM / BAPAK NANDA dengan alamat PUSAT NIAGA CEMPAKA MAS M.1/36 JALAN LETJEN SOEPRAPTO, JAKARTA 10640 Telepon : (021) 42877210 ; Faksimili : (021) 42880516 Penyampaian dokumen tersebut dapat disampaikan langsung atau via ekspedisi. Masa kadaluarsa klaim adalah 60 hari kalender sejak perawatan dilakukan. Klaim reimbursement yang diterima asuransi akan diselesaikan dalam 7-10 hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap dan pembayaran klaim disampaikan langsung ke rekening peserta. Tata cara pengajuan klaim pada halaman 24. Selain itu, untuk memperlancar dan mempercepat proses verifikasi klaim reimbursement agar dilakukan via Whatsapp atau email dengan mengupload dokumen-dokumen kemudian

kelengkapan

dokumen-dokumen

pengajuan

kelengkapan

klaim

reimbursement,

reimbursement

untuk

dikirimkan

ke

Asuransi Bangun Askrida. p. Peserta yang dirawat inap minimal selama 2 (dua) hari dan ditanggung seluruh biaya perawatannya oleh BPJS, maka Peserta dapat mengajukan santunan rawat inap ke Asuransi Bangun Askrida sebesar tarif kamar inap pada paket Asuransi Bangun Askrida dikalikan jumlah hari rawat inap. Prosedur pengajuan santunan tersebut dijelaskan pada halaman 25. q. Saluran komunikasi dengan Asuransi Bangun Askrida terkait reimbursement, keluhan atau lainnya disarankan melalui email ke alamat [email protected] dan ditembuskan atau di-cc ke alamat email [email protected] agar tercatat serta dapat ditindaklanjuti oleh Asuransi Bangun Askrida serta dibantu pengawasannya oleh tim dari Ikanas STAN. Saluran komunikasi lainnya adalah menghubungi call center dan dedicated team dari Askrida di nomor telepon berikut ini: Call center Askrida : 021-2981-3000, 021-2981-3001 Email : [email protected] Dedicated team Askrida : Cynthia 0856-228-4154, Lely 0858-8792-9300 Ario 0896-0951-8125 19.

Permintaan informasi, usulan provider atau lainnya terkait program ini dan terkait dana talangan dapat disampaikan ke alamat email [email protected].

4

LAMPIRAN II Surat Ketua IKANAS STAN Nomor : S – 15/IKANAS/VII/2016 Tanggal : 10 Juli 2017

RINCIAN PREMI PILIHAN PAKET

Kode Paket

DESKRIPSI PESERTA

TOTAL PREMI Per Orang Per Tahun (Rp)

PLAN 600 Kelas kamar inap Rp.600rb/hari Limit rawat jalan 3,5jt/thn Limit rawat gigi 1,5jt/thn Tanpa manfaat persalinan tanpa manfaat rawat jalan kehamilan

6001 6002 6003 6004 6005 6006 6007

Pria usia sampai dengan 55 tahun Pria usia 56-60 tahun Pria usia 61-65 tahun Wanita usia sampai dengan 55 tahun Wanita usia 56-60 tahun Wanita usia 65-65 tahun Anak usia 0-23 tahun

1.500.000 2.000.000 3.000.000 1.700.000 2.300.000 3.400.000 1.300.000

PLAN 800 Kelas kamar inap Rp. 800rb/hari Limit rawat jalan 5jt/thn Limit rawat gigi 2,5jt/thn Tanpa manfaat persalinan dan tanpa manfaat rawat jalan kehamilan

8001 8002 8003 8004 8005 8006 8007


2.100.000 2.800.000 4.100.000 2.400.000 3.300.000 4.800.000 1.800.000

PLAN 1250 Kelas kamar inap Rp.1,25jt/hari Limit rawat jalan 7jt/thn Limit rawat gigi 4jt/thn Tanpa manfaat persalinan dan tanpa manfaat rawat jalan kehamilan

12501 12502 12503 12504 12505 12506 12507


2.900.000 4.000.000 5.800.000 3.400.000 4.700.000 6.800.000 2.400.000

Untuk anak di bawah usia 23 tahun yang sudah bekerja atau sudah menikah maka dikenakan premi dewasa usia sampai dengan 55 tahun. Untuk anak di atas usia 23 tahun dikenakan premi dewasa Pria atau Wanita usia sampai dengan 55 tahun.

5

PAKET PLAN 600 PILIHAN PAKET

KODE PAKET

PLAN 600 Kelas kamar inap Rp.600rb/hari Limit rawat jalan 3,5jt/thn Limit rawat gigi 1,5jt/thn Tanpa manfaat persalinan tanpa manfaat rawat jalan kehamilan

6001 6002 6003 6004 6005 6006 6007

DESKRIPSI PESERTA Pria usia sampai dengan 55 tahun Pria usia 56-60 tahun Pria usia 61-65 tahun Wanita usia sampai dengan 55 tahun Wanita usia 56-60 tahun Wanita usia 65-65 tahun Anak usia 0-23 tahun

PREMI/Orang/Tahun (Rp) 1.500.000 2.000.000 3.000.000 1.700.000 2.300.000 3.400.000 1.300.000

RINCIAN MANFAAT A.

RAWAT INAP paket plan 600 (Penggantian 100% dari kuitansi) No Manfaat 1 Biaya akomodasi rumah sakit per hari (maks. 365 hari) per kasus rawat 2 Perawatan semi ICU, per hari (maks. 20 hari) per kasus rawat 3 Perawatan ICU/ICCU/HCU, per hari (maks. 20 hari) per kasus rawat 4 Kunjungan Dokter per hari (maks. 365 hari) per kasus rawat 5 Konsultasi dengan spesialis atau ahli lain (maks. 365 hari) per kasus rawat 6 Aneka biaya perawatan rumah sakit, per kasus rawat 7 Biaya operasi (Tanpa Tabel Operasi) per kasus rawat, Meliputi : Dokter bedah, anestesi, dan kamar bedah 8 Santunan sebelum (30 hari) & setelah perawatan di rumah sakit (30 hari) per kasus rawat 9 Perawatan darurat (tanpa opname) dan pengobatan gigi akibat kecelakaan per kejadian 10 Ambulan per kasus rawat 11 Biaya Penyewaan Alat Bantu Selama Dirawat di Rumah Sakit 12 Perawat pribadi per hari per kasus rawat MAKSIMUM SANTUNAN PER TAHUN, PER TERTANGGUNG 13 Protesa (alat bantu yang diimplan di dalam tubuh) 14 15 16

Hemodialisa, kemotherapy, Kedokteran Nuklir, MRI, CT Scan, Radiotherapy Pelayanan kasus jantung dan rehabilitasi medis (operasi jantung, pacu jantung, kateterisasi dilatasi jantung, scanning jantung dengan thallium) Layanan Transfusi Darah

17 18

Santunan duka alami/akibat kecelakaan Santunan Cacat total atau sebagian karena kecelakaan 6

Limit biaya (Rp) 600.000 750.000 1.000.000 120.000 150.000 10.000.000 27.000.000 2.500.000 5.000.000 500.000 125.000 250.000 TIDAK TERBATAS Dijamin dalam aneka biaya perawatan 2.500.000 Dijamin dalam pembedahan Dijamin dalam aneka biaya perawatan 10.000.000 10.000.000

1) Untuk rawat inap yang dilakukan pada provider Asuransi Bangun Askrida, Peserta cukup menyerahkan kartu Peserta untuk digesek di mesin EDC Admedika-Asuransi Bangun Askrida untuk diproses sesuai paket peserta. Apabila ada kelebihan biaya, menjadi kewajiban Peserta untuk melunasinya di provider tersebut. 2) Pengggantian biaya akomodasi rumah sakit meliputi biaya kamar, makan, perawatan medis sejak hari pertama masuk rumah sakit dan terdaftar sebagai pasien rawat inap maksimum 365 hari, per kasus penyakit/kecelakaan. 3) Pengggantian aneka biaya perawatan rumah sakit antara lain : Obat-obatan, Peralatan, Penunjang Diagnosa meliputi biaya obat-obatan, pemeriksaan laboratorium, X-ray, terapi, tranfuse darah, pemakaian sentral oksigen, alat bantu yang tidak ditanam dalam tubuh, biaya administrasi (biaya administrasi yang disantun disesuaikan dengan klaim yang disetujui PT. Asuransi Bangun Askrida). 4) Perawatan ICU/ICCU/Semi ICU/HCU/Intermediate/Isolasi, biaya perawatan dengan batas waktu paling lama 20 (dua puluh) hari, dan apabila lebih dari 20 (dua puluh) hari, maka sisa harinya disantun sebatas Biaya kamar dan makan per hari paling lama 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari. 5) Minimal peserta adalah 4412 (empat ribu empat ratus dua belas) orang. Jika pada alternatif selanjutnya, jumlah peserta berkurang lebih besar atau sama dengan 15% (lima belas persen), maka premi direview kembali. 6) Rawat Inap (Inpatient) berarti Tertanggung yang masuk Rumah Sakit untuk perawatan tidak kurang dari 6 jam dan yang mana rumah sakit telah membuat tagihan biaya kamar (Room & Board Charge).; 7) Pre-existing condition dihapuskan. 8) Biaya medis yang ditanggung oleh Penanggung adalah biaya medis yang wajar dan lazim, sesuai dengan diagnosa dokter dan terjadi selama masa berlakunya pertanggungan. 9) Menggunakan kartu gesek dan jaringan provider Ad-Medika. 10) Excess Charges pada rumah sakit provider dibayar di tempat oleh peserta. 11) Jika kamar tidak tersedia, maka peserta diberikan toleransi sebesar 20% atau Rp. 50.000,- mana yang lebih kecil akan dicover sesuai dengan manfaat, sampai peserta selesai perawatannya. 12) Jika kamar penuh, maka Peserta dapat dijamin sementara di kelas kamar yang lebih tinggi satu tingkat selama 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam perawatan. Pada hari ketiga apabila peserta tidak kembali ke kelas sesuai haknya, kepada peserta akan diberlakukan hitungan biaya secara proporsional/prorata dengan formulasi : Harga Harian Kamar yg Dijamin x Total Biaya yg dijamin Harga Kamar yg Ditempati 13) Jika Atas Permintaan Sendiri, Peserta menempati kelas kamar yang tarifnya lebih tinggi dari haknya (bukan akibat kamar penuh atau kamar tidak tersedia), maka tidak ada toleransi sejak hari pertama. Kepada peserta akan diberlakukan hitungan biaya secara proporsional/prorata dengan formulasi : Harga Harian Kamar yg Dijamin x Total Biaya yg Dijamin. Harga Kamar yg Ditempati Atau dapat berlaku mekanisme Peserta membayar sendiri terlebih dahulu untuk kemudian Peserta mengajukan reimbursement atas biaya rawat inap tersebut. 14) Masa pemulihan benefit untuk penyakit yang sama adalah 0 (nol) hari, dengan ketentuan kepulangan peserta atas kasus sebelumnya bukan karena kepulangan paksa atau peserta memaksakan kepulangan tanpa rekomendasi dokter atau pindah rumah sakit. 15) Alat bantu seperti Pen, Screw, Sten, Ring, IOL disantun dalam batasan manfaat Aneka Perawatan. 7

16) Menjamin One Day Surgery dalam Bedah Kecil 17) Menjamin Hemodialisa dan Kemoteraphy sesuai dengan tabel manfaat. 18) Biaya Kamar Semi ICU / Isolasi adalah biaya kamar Intermediate atau Semi ICU dan Ruang Isolasi beserta biaya Akomodasi dan Menginap. 19) Biaya Kamar perawatan khusus untuk bayi (NICU, PICU) dicover di manfaat Unit Perawatan Intensif. 20) Perawatan Bedah Minor adalah Pembedahan yang dilakukan oleh dokter spesialis yang tidak memerlukan kamar bedah. 21) Menjamin hernia baik medis maupun congenital. 22) Vitamin, Multivitamin dan Food suplement dijamin selama atas indikasi medis dan dikonsumsi berdampingan dengan obat utama. 23) Sunat/Sircumsisi ditanggung untuk anak maksimal usia 5 tahun dan atas indikasi medis karena penyakit (phymosis). 24) Penyakit Hormonal, kista, myoma ditanggung selama tidak berhubungan dengan infertilitas. 25) Transfusi darah, biaya beli darah untuk transfusi ditanggung dalam manfaat Aneka Perawatan. 26) Transplantasi organ tubuh ditanggung dalam manfaat Pembedahan (kecuali untuk pembelian organnya). 27) Biaya dokter rawat inap dicover sampai hari n+1. 28) Kunjungan dokter 2 kali per hari dengan maksimum biaya dokter kunjungan per hari. 29) Komplikasi kehamilan yang ditanggung hyperemesis gravidarum (muntah-muntah hebat), pre-eklampsia (tekanan darah naik saat kehamilan), placenta previa (posisi placenta menutupi jalan lahir), dan kehamilan ektopik dijamin selama untuk mempertahankan kehamilan. 30) Biaya perawat pribadi adalah biaya yang dikeluarkan untuk pelayanan perawat secara pribadi selama tertanggung dirawat di Rumah Sakit. 31) Worldwide coverage. 32) Anak disantun sejak lahir dimana untuk pengobatan yang dilakukan pada saat bayi berusia 0 (nol) hari sampai dengan 14 (empat belas) hari berlaku kondisi khusus sebagai berikut: a. Hanya berlaku untuk kasus-kasus Rawat Inap; b. Tidak berlaku untuk bayi yang lahir karena kecelakaan; c. Berlaku untuk bayi yang lahir premature (berat badan pada saat lahir kurang dari 2500 (dua ribu lima ratus) gram) atau bayi lahir kuning (hyperbillirubin); d. Kondisi pengecualian lain mengacu dengan ketentuan syarat umum polis yang berlaku. 33) Rate premi di atas sudah termasuk fasilitas pemberian Hospital Cash Plan (HCP) untuk peserta yang menggunakan BPJS Kesehatan dengan ketentuan: a. Peserta harus memilih menggunakan fasilitas HCP atau mengajukan excess claim atas biaya-biaya yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan. b. Rawat Inap dilakukan sesuai dengan prosedur berjenjang yang berlaku di BPJS Kesehatan. c. Minimal Rawat Inap adalah selama 2 (dua) hari. d. Perhitungan HCP = lama Rawat Inap x biaya kelas kamar per hari, sesuai hak peserta pada Asuransi Askrida. e. HCP akan menjadi bagian pembayaran klaim. f. HCP ditransferkan langsung ke rekening Peserta. 34) HCP akan dibayarkan selama Peserta tidak mengajukan klaim atas selisih biaya yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan.

8

B.

RAWAT JALAN paket plan 600 ( Penggantian 100% dari kuitansi ) No Manfaat 1 Konsultasi (per kunjungan, per hari) a. Pemeriksaan Dokter umum b. Dokter spesialis tanpa surat pengantar dari dokter umum sebelumnya c. Dokter + obat 2 Pembelian obat-obatan sesuai resep, per tahun 3 Pemeriksaan penunjang diagnosa (Laboratorium), per tahun 4 Fisioterapi, per tahun 5 Biaya administrasi, per kunjungan 6 Imunisasi dasar, per tahun Maksimum santunan per tahun, per tertanggung

Limit biaya (Rp)

sesuai tagihan (as-charge) 3.500.000

1. Untuk rawat jalan yang dilakukan pada provider Asuransi Bangun Askrida,Peserta cukup menyerahkan kartu Peserta untuk digesek di mesin EDC Asuransi Bangun Askrida-Admedika untuk diproses sesuai paket peserta. Apabila ada kelebihan biaya, menjadi kewajiban Peserta untuk melunasinya di provider tersebut. 2. Akupuntur ditanggung (untuk dokter yang pada saat praktek menggunakan alat-alat akupuntur dan mempunyai keahlian pada bidang tersebut). 3. Penggantian biaya imunisasi dasar (termasuk dokter umum atau bidan) bagi anak sampai dengan usia 5 (lima) tahun, meliputi : BCG (1 kali), DPT (DPT Panas 3 kali), Polio (3 kali), Hepatitis B (Hepatitis B panas 3 kali), dan Campak (1 kali), MMR (Rubella) dan Typhim (Typoid) dengan batasan maksimal yang tercantum dalam daftar manfaat. 4. Kunjungan ke Dokter Spesialis ditanggung tanpa perlu rujukan dari Dokter Umum. 5. Kunjungan dokter spesialis 2 kali per hari dengan maksimum biaya dokter kunjungan per hari. 6. Vitamin atas indikasi medis di cover dalam biaya obat-obatan. 7. Penggantian biaya untuk pemeriksaan laboratorium, radiologi, USG, EEG, EKG, CT Scan sesuai dengan indikasi medis yang direkomendasi dokter. 8. Mengcover pemeriksaan papsmear dan mamografi atas indikasi medis dari dokter dalam manfaat pemeriksaan penunjang diagnosa. 9. Menggunakan kartu gesek dan jaringan provider Ad-Medika. 10. Excess Charges pada rumah sakit provider dibayar di tempat oleh peserta. 11. Kunjungan Dokter Spesialis 2 kali per hari dengan maksimum biaya dokter kunjungan per hari. 12. Menanggung biaya konsultasi untuk penyakit Epilepsi dan retardasi mental.

9

C.

RAWAT GIGI paket plan 600 (Penggantian 100% dari kuitansi) No Manfaat 1 Perawatan Dasar, per tahun 2 Perawatan Pencegahan, per tahun 3 Perawatan Kompleks, per tahun 4 Perawatan Perbaikan, per tahun BATASAN KLAIM PER TAHUN

Batasan Maksimum per tahun per tahun per tahun per tahun

Limit biaya (Rp)

sesuai tagihan (as charge) 1.500.000

Untuk rawat gigi yang dilakukan pada provider Asuransi Bangun Askrida, Peserta cukup menyerahkan kartu Peserta untuk digesek di mesin EDC Asuransi Bangun Askrida-Admedika untuk diproses sesuai paket peserta. Apabila ada kelebihan biaya, menjadi kewajiban Peserta untuk melunasinya di provider tersebut. Untuk rawat gigi yang dilakukan pada selain provider Asuransi Bangun Askrida, Peserta dapat mengajukan penggantian biaya perawatan sesuai paket Peserta dan dengan mekanisme yang dijelaskan pada lampiran surat ini. 1. Perawatan dasar menyantun biaya-biaya sinar-x perawatan gigi, perawatan untuk pembengkakan, penambalan gigi, penambalan amalgam dan pencabutan, serta perawatan saluran akar. 2. Perawatan pencegahan menyantun biaya pembersihan karang gigi, poles dan prophylaxis. 3. Perawatan kompleks menyantun perawatan yang mencakup jaringan gigi, apicoectomy pada geraham kecil, dan pencabutan yang memerlukan pembedahan pada gigi bungsu. 4. Perawatan perbaikan menyantun perawatan perbaikan yang menyangkut cappings, mahkota dan jembatan dalam bentuk plastik. 5. Tidak mengcover perawatan dan penggantian pengobatan Gigi yang bersifat untuk perawatan kecantikan 6. Menggunakan kartu gesek dan jaringan provider Ad-Medika. 7. Excess Charges pada rumah sakit provider dibayar di tempat oleh peserta. 8. Menjamin operasi gusi. 9. Scaling (pembersihan karang gigi) ditanggung dengan mekanisme reimbursement.

10


KODE PAKET

PLAN 800 Kelas kamar inap Rp. 800rb/hari Limit rawat jalan 5jt/thn Limit rawat gigi 2,5jt/thn Tanpa manfaat persalinan dan tanpa manfaat rawat jalan kehamilan

8001 8002 8003 8004 8005 8006 8007



RINCIAN MANFAAT A.



17 18


Limit biaya (Rp) 800.000 1.125.000 1.500.000 190.000 225.000 15.000.000 45.000.000 3.750.000 7.500.000 750.000 187.500 375.000 TIDAK TERBATAS Dijamin dalam aneka biaya perawatan 4.500.000 Dijamin dalam pembedahan Dijamin dalam aneka biaya perawatan 12.500.000 12.500.000



13

B.


Limit biaya (Rp)



14

C.



Limit biaya (Rp)



15


KODE PAKET

PLAN 1250 Kelas kamar inap Rp.1,25jt/hari Limit rawat jalan 7jt/thn Limit rawat gigi 4jt/thn Tanpa manfaat persalinan dan tanpa manfaat rawat jalan kehamilan

12501 12502 12503 12504 12505 12506 12507



RINCIAN MANFAAT A.



17 18


Limit biaya (Rp) 1.250.000 1.650.000 2.200.000 300.000 330.000 22.000.000 75.000.000 5.500.000 11.000.000 1.100.000 275.000 550.000 TIDAK TERBATAS Dijamin dalam aneka biaya perawatan 7.000.000 Dijamin dalam pembedahan Dijamin dalam aneka biaya perawatan 15.000.000 15.000.000



18

B.


Limit biaya (Rp)



19

C.



Limit biaya (Rp)



20

LAMPIRAN III Surat Ketua IKANAS STAN Nomor : S – 15/IKANAS/VII/2017 Tanggal : 10 Juli 2017

PENGECUALIAN Hal-hal atau kondisi yang dikecualikan atau tidak ditanggung dalam program ini Asuransi Bangun Askrida tidak memberikan hak kepada peserta atas penggantian biaya bagi perawatan, pengobatan, pelayanan, hal-hal atau kegiatan-kegiatan berikut ini serta semua biaya perawatan medis dan biaya terkait yang timbul karenanya: 1.

Penyakit tersebut dirawat tanpa rekomendasi dokter, dan pengobatan yang dilakukan tidak berhubungan dengan diagnosanya.

2.

Segala biaya yang tidak berhubungan langsung dengan perawatan penyakit atau kecelakaan atau pembedahan atau perawatan yang secara medis tidak dibutuhkan dan melebihi batas kewajaran.

3.

Perawatan rawat inap yang diperuntukkan untuk Medical Check-up, biaya untuk perawatan penyembuhan serta perawat pribadi di rumah, pengobatan alamiah atau sejenisnya serta untuk peristirahatan/ kebugaran.

4.

Perawatan kegemukan, penurunan atau penaikan berat badan.

5.

Pembedahan kosmetik (cosmetic surgery), keloid atau perawatan yang bersifat kosmetik, bedah plastik kecuali akibat kecelakaan, pemeriksaaan mata, refraksi/ penyesuaian lensa.

6.

Pembelian kacamata, lensa, alat bantu dan alat yang ditanamkan dalam tubuh (seperti kursi roda, kruk, dan jenis protesa seperti alat bantu lainnya seperti pacemaker, dan alat bantu lainnya yang berhubungan dengan ketidakmampuan (kecuali Pen, Screw, Sten, Ring, IOL )

7.

Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan, keguguran atau melahirkan (termasuk tes diagnosa untuk kemandulan/ infertilitas dan pengobatannya), biaya untuk aborsi, tes diagnosa dan pengobatan toxoplasmosis, bayi tabung, impotensi, tindakan sterilisasi untuk pria dan wanita dan alat-alat Keluarga Berencana (KB) lainnya termasuk komplikasi yang ditimbulkan oleh alat KB tersebut.

8.

Segala perawatan yang diakibatkan kelainan bawaan termasuk cacat fisik yang timbul sejak lahir dan komplikasinya, kondisi bawaan dan komplikasinya misalnya : VSD, ASD, debil, embecil, mongoloid, cretinism, thallasemia, haemophilia dan lain-lain serta gangguan tumbuh kembang.

9.

Biaya untuk pengobatan tradisional atau alternatif seperti : akupunktur (kecuali oleh dokter yang bersertifikat), dukun patah tulang, shinse, bekam, dan lain-lain. Segala jenis tindakan perawatan/pengobatan yang dilakukan oleh tenaga/ paramedic yang tidak ada izin dari Departemen kesehatan Republik Indonesia.

10. Biaya non-medical selama dirawat inap seperti biaya telepon, televisi, koran, laundry, pampers, dan lain-lain. 11. Pembelian obat-obatan tanpa resep dokter (over the counter drug). 12. Perawatan yang ditimbulkan oleh sebab ketuaan, kepikunan atau kondisi ketuaan lainnya (geriatric dan psikogeriatrik), cacat mental, perbuatan melukai diri sendiri baik dalam keadaan sadar ataupun tidak sadar, gangguan kejiwaan, gangguan mental (mental disorder) dan system syaraf (termasuk setiap neurosa, stress, depresi dan manifestasi atau psikosomatis). 13. Perawatan yang secara langsung atau tidak langsung yang ditimbulkan oleh penggunaan alcohol, penyalahgunaan obat atau melukai diri sendiri atau luka yang ditimbulkan akibat percobaan bunuh diri, penyakit yang disebabkan oleh hubungan seksual atau penyakit 21

kelamin, dan segala jenis penyakit yang diperlukan untuk dikarantinakan secara hukum termasuk (Severe Acute Respiratory Syndrome) dan Flu Burung (Avian Influenza) yang sudah menjadi bagian dari Program Pemerintah. 14. Perawatan secara langsung atau tidak langsung yang disebabkan oleh perang (baik yang dinyatakan maupun tidak) atau penyerangan, invasi, perebutan kekuasaan, kerusuhan, huruhara, perang saudara, pemberontakan, revolusi atau pengambilan kekuasaan oleh militer dan orang yang masuk dinas militer, dan reaksi nuklir. 15. Perawatan kesehatan lainnya yang tidak tercantum dalam Tabel Manfaat dan Endorsment Polis. 16. Penyakit hormonal imbalance dan kelainan haid, dan lain-lain. 17. Segala perawatan rumah sakit atau pembedahan yang disebabkan oleh: a. b. c.

AIDS yang dikenal oleh WHO yang telah didiagnosa oleh seorang dokter; Adanya virus AIDS yang menyatakan antibodi AIDS itu positif atau tes virus AIDS; Segala penyakit yang ditimbulkan oleh penyakit pada butir huruf a dan b di atas yaitu AIDS Related Complex (ARC).

18. Penyakit dan / atau luka yang diakibatkan oleh kegiatan atau olah raga berbahaya, termasuk mendaki gunung dengan alat bantu tali atau pengait besi (piton), terjun payung, parasailing, lomba berkuda, menyelam dengan alat bantu pernafasan, olahraga musim dingin, sepak bola professional, tinju, gulat, olahraga bela diri dan lomba balap dengan kendaraan dari jenis apa saja. 19. Penyakit dan / atau luka yang diakibatkan oleh kegiatan penerbangan atau antariksa selain sebagai penumpang pesawat udara penerbangan komersil dengan jadwal dan jalur penerbangan yang tetap. 20. Ionisasi, radiasi atau kontaminasi oleh zat radioaktif dari bahan bakar atau limbah nuklir, dari proses peleburan bahan nuklir atau dari bahan senjata nuklir. 21. Perawatan yang telah mendapatkan penggantian dari JAMSOSTEK dan atau perusahaan asuransi lain. 22. Biaya makanan tambahan (Food Supplement), biaya vitamin yang diberikan dengan rekomendasi dokter tidak ada indikasi medis dan tidak berdampingan dengan obat utama, dan pelayanan pencegahan penyakit termasuk imunisasi (kecuali imunisasi di tabel manfaat / terms & conditions). 23. Pengobatan dan tindakan medis yang masih dikategorikan eksperimental misalnya Therapy Ozon, Hyperbaric, Therapy, Cryopraktik, tindakan Laser Eximer atau pelayanan kesehatan termasuk obat yang belum diakui secara resmi oleh Departemen Kesehatan. 24. Sunat (Circumsisi) kecuali yang dilakukan berdasarkan indikasi medis untuk anak diatas usia 5 tahun. 25. Transplantasi sumsum tulang dan pembelian organ. 26. Peserta / pemegang polis melakukan tindakan percobaan melanggar hukum, kriminal, melawan penahanan yang sah, Peserta / pemegang polis diserang karena tindakan provokasi yang dilakukannya. 27. Check Up kesehatan / General check up / Regular check up. 28. Biaya perjalanan untuk memperoleh perawatan/ pengobatan di Rumah Sakit yang ditunjuk di wilayah DKI Jakarta bagi Peserta/ pemegang polis yang berdomisili di luar kota Jakarta dan biaya mengurus kelengkapan administrasi, jaminan rawat dan klaim. 29. Fatique (kelelahan), Asthenopia (kelelahan pada mata) dan gangguan tidur termasuk insomnia (kesulitan untuk tidur) maupun sleep apnea.

22

LAMPIRAN IV Surat Ketua IKANAS STAN Nomor : S – 15/IKANAS/VII/2017 Tanggal : 10 Juli 2017

SISTEM PELAYANAN KESEHATAN, CONTOH KARTU DAN TATA CARA KLAIM •

Sistem Provider (Jaringan Sarana Kesehatan) Asuransi Bangun Askrida menjalin kerjasama dengan beberapa rumah sakit & klinik yang berada di berbagai daerah di seluruh Indonesia. Apabila peserta dirawat atau berobat di salah satu rumah sakit atau klinik tersebut, cukup menunjukkan kartu peserta asuransi yang dimiliki dan KTP. Pembayaran selama perawatan akan diselesaikan oleh Asuransi Bangun Askrida dengan rumah sakit atau klinik yang bersangkutan. Apabila terdapat biaya-biaya yang tidak dijamin atau termasuk dalam Pengecualian polis, maka menjadi kewajiban Peserta untuk melunasinya di provider tersebut.

•

Klaim Reimbursement Yaitu suatu prosedur yang digunakan apabila peserta dirawat inap atau berobat di luar jaringan sarana kesehatan provider Asuransi Askrida. Sistem yang digunakan adalah dengan penggantian biaya (reimbursement), yakni peserta membayar terlebih dahulu seluruh biaya perawatan di rumah sakit, obat-obatan dll. Kemudian ditagihkan kepada Asuransi Askrida untuk memperoleh penggantian sesuai dengan batas jaminan. Dengan sistem ini peserta bebas memilih rumah sakit ataupun dokter yang akan dikunjungi untuk mendapatkan perawatan atas penyakit yang dideritanya. Masa kadaluarsa klaim adalah 60 hari sejak perawatan dilakukan.

•

Sistem Swipe Card Sistem pelayanan dengan AdMedika dengan menggunakan swipe card melalui EDC (mesin gesek).yang terpasang di provider yang sudah bekerjasama dengan Asuransi Bangun Askrida dan AdMedika menggunakan sistem jaringan online. CONTOH KARTU PESERTA DAN BUKU PANDUAN PESERTA

CUSTOMER SERVICE Call center Askrida Email Dedicated team Askrida

: 021-2981-3000 021-2981-3001 : [email protected] : Cynthia 0856-228-4154 Lely 0858-8792-9300 Ario 0896-0951-8125

KLAIM REIMBURSEMENT PT ASURANSI BANGUN ASKRIDA UNIT SYARIAH UP : BAGIAN KLAIM / BAPAK NANDA dengan alamat PUSAT NIAGA CEMPAKA MAS M.1/36 Jalan Letjen Soeprapto, Jakarta 10640 Telepon : (021) 42877210 ; Faksimili : (021) 42880516 23

PROSEDUR DAN PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM REIMBURSEMENT RAWAT INAP, RAWAT JALAN DAN RAWAT GIGI Prosedur

PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM REIMBURSEMENT RAWAT JALAN & RAWAT INAP 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

8)

Formulir pengajuan klaim yang disediakan ASKRIDA (tidak wajib/opsional) Kuitansi pembayaran asli dari Rumah Sakit/Klinik, lengkap dengan rincian diagnosa dan lainnya, yang dicap dan ditandatangani oleh petugas Rumah Sakit/klinik yang berwenang. Keterangan diagnosa medis dari dokter yang merawat di kuitansi ataupun di formulir klaim. Melampirkan Resume Medis asli dari dokter yang merawat di Rumah Sakit (untuk kasus rawat inap). Menyerahkan hasil fotokopi pemeriksaan penunjang diagnostik/laboratorium. Kuitansi asli pembayaran resep obat dari dokter beserta salinan/copy resep. Kuitansi asli rincian biaya pemeriksaan, diagnosa atau fisioterapi yang dilengkapi tembusan rujukan dokter yang sesuai dengan indikasi medis atau diagnosa penyakit dan hasil pemeriksaan. Kuitansi asli rincian biaya lainnya yang disebutkan dalam Polis yang dilengkapi tembusan keterangan

PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM REIMBURSEMENT RAWAT GIGI 1) 2) 3)

4) 5) 6)

7)

Formulir pengajuan klaim yang disediakan ASKRIDA (tidak wajib/opsional) Menyerahkan indikasi medis atau diagnosa medis dari Dokter yang merawat. Kuitansi asli pembayaran jasa Dokter Gigi yang ditandatangani oleh petugas Rumah Sakit/Klinik yang berwenang dan dicap, Untuk kuitansi dengan nominal lebih dari Rp.1.000.000,- (satu juta rupiah) agar dibubuhi meterai Rp.6000,-. Kuitansi asli pembayaran resep obat dari dokter beserta salinan/copy resep. Kuitansi asli rincian biaya lainnya yang disebutkan dalam Polis yang dilengkapi tembusan keterangan Kuitansi asli rincian biaya pemeriksaan, diagnosa atau fisioterapi yang dilengkapi tembusan rujukan dokter yang sesuai dengan indikasi medis atau diagnosa penyakit dan hasil pemeriksaan. Menyerahkan hasil fotokopi pemeriksaan penunjang diagnostik/laboratorium. 24

PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM SANTUNAN HARIAN JIKA PESERTA DIRAWAT INAP DENGAN MENGGUNAKAN BPJS KESEHATAN 1) 2)

Surat keterangan dari RS atau dari BPJS perihal peserta dirawat dan dijamin seluruhnya menggunakan manfaat dari BPJS Kesehatan, lama hari perawatan dan diagnosa medis. Fotocopy resume medis daari Rumah Sakit/Klinik

Dokumen Klaim (rawat inap, rawat jalan, rawat gigi, santunan harian rawat inap) disampaikan ke Asuransi Askrida selambat-lambatnya 60 hari setelah tanggal kuitansi rawat inap/berobat. Dokumen klaim dikirimkan via ekspedisi atau pos tercatat ke alamat: PT ASURANSI BANGUN ASKRIDA UNIT SYARIAH UP : BAGIAN KLAIM / BAPAK NANDA dengan alamat Pusat Niaga Cempaka Mas M.1/36 Jalan Letjen Soeprapto, Jakarta 10640 Telepon : (021) 42877210 ; Faksimili : (021) 42880516 Asuransi Askrida berhak meminta dokumen lain yang dianggap perlu untuk mendukung dokumen sebagaimana dimaksud di atas. CATATAN: Bagi yang tidak menggunakan formulir klaim, maka khusus untuk rawat jalan dan rawat gigi, diagnosis penyakit dapat dicantumkan pada lembar kuitansi pembayaran berobat. Seluruh dokumen yang diajukan harus asli kecuali hasil tes diagnosis (misalnya: hasil rontgen, hasil pemeriksaan darah, ECG, treadmill, USG, MRI).

25

TATA CARA PENGAJUAN SANTUNAN KEMATIAN/CACAT TETAP Dokumen – dokumen yang diperlukan dalam pengajuan klaim Santunan Kematian, termasuk namun tidak terbatas pada: 1. Fotokopi KTP dari peserta yang meninggal/cacat tetap. 2. Fotokopi KTP dari Ahli Waris. 3. Fotokopi Kartu Keluarga dari peserta yang meninggal/cacat tetap. 4. Surat keterangan kematian dari pihak Rumah sakit dan pemerintah setempat atau dari Kedutaan Besar Republik Indonesia apabila peserta meninggal diluar negeri. 5. Resume medis, bila peserta meninggal dirumah sakit/Kronologis apabila meninggal karena kecelakaan (laporan polisi). 6. Surat dari ahli waris yang menjelaskan kronologis kematian. 7. Surat keterangan dari Ahli Waris yang ditandatangi diatas materai. 8. Fotokopi Polis. 9. Kartu peserta; Formulir pengajuan klaim beserta dokumen kelengkapannya dikirimkan (disarankan menggunakan jasa ekspedisi seperti TIKI atau JNE)atau dapat disampaikan langsung ke kantor Asuransi Bangun Askrida dengan alamat sebagai berikut:

PT ASURANSI BANGUN ASKRIDA UNIT SYARIAH UP : BAGIAN KLAIM / BAPAK NANDA dengan alamat Pusat Niaga Cempaka Mas M.1/36 Jalan Letjen Soeprapto, Jakarta 10640 Telepon : (021) 42877210 ; Faksimili : (021) 42880516

26

TATA PENGAJUAN KOORDINASI MANFAAT DARI ASKRIDA KE ASURANSI LAIN

Peserta meminta Surat koordinasi Manfaat dan dokumen pendukung (copy dokumen klaim terlegalisir) yang menunjukkan biaya pengobatan yang ditanggung serta biaya yang tidak ditanggung (ekses klaim) kepada Askrida.

Askrida akan menerbitkan Surat Koordinasi beserta dokumen pendukung yang diminta, paling lambat 14 hari kerja sejak tanggal permintaan, dan dengan kondisi pihak Askrida sudah menerima dokumen klaim atas perawatan peserta dari rumah sakit.

Askrida akan mengirimkan Surat Koordinasi dan dokumen pendukung tersebut.

Peserta mengajukan Surat Koordinasi dan dokumen pendukungnya ke pihak Asuransi lain untuk dapat memperoleh penggantian atas biaya pengobatan yang tidak ditanggung. Asuransi lain akan memproses sesuai dengan ketentuan polis dan kesepakatan yang berlaku dengan pihak pemegang polis mereka.

Surat pengajuan dan dokumen-dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf disampaikan atau dikirimkan via ekspedisi tercatat ke alamat: PT ASURANSI BANGUN ASKRIDA UNIT SYARIAH UP : BAGIAN KLAIM / BAPAK NANDA dengan alamat Pusat Niaga Cempaka Mas M.1/36 Jalan Letjen Soeprapto, Jakarta 10640 Telepon : (021) 42877210 ; Faksimili : (021) 42880516

27

TATA PENGAJUAN KOORDINASI MANFAAT DARI ASURANSI LAIN KE ASKRIDA

Peserta meminta Surat koordinasi Manfaat dan dokumen pendukung (copy dokumen klaim terlegalisir) yang menunjukkan biaya pengobatan yang ditanggung serta biaya yang tidak ditanggung (ekses klaim) kepada Asuransi Lain.

Peserta mengajukan Surat Koordinasi dan dokumen pendukungnya ke pihak Askrida untuk memperoleh penggantian atas biaya pengobatan yang tidak ditanggung.

Askrida akan memproses Surat koordinasi dan dokumen klaim pendukung yang disyaratkan, kemudian membayarkannya selisih biaya pengobatan yang tidak ditanggung oleh Asuransi Lain sesuai dengan ketentuan polis yang berlaku, paling lambat 10 hari kerja sejak surat koordinasi dan dokumen tersebut diterima.

Surat pengajuan dan dokumen-dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf disampaikan atau dikirimkan via ekspedisi tercatat ke alamat: PT ASURANSI BANGUN ASKRIDA UNIT SYARIAH UP : BAGIAN KLAIM / BAPAK NANDA dengan alamat Pusat Niaga Cempaka Mas M.1/36 Jalan Letjen Soeprapto, Jakarta 10640 Telepon : (021) 42877210 ; Faksimili : (021) 42880516

28

LAMPIRAN V Surat Ketua IKANAS STAN Nomor : S – 15/IKANAS/VII/2017 Tanggal : 10 Juli 2017

COMPANY PROFILE PT. ASURANSI BANGUN ASKRIDA

29

30

LAMPIRAN VI Surat Ketua IKANAS STAN Nomor : S – 15/IKANAS/VII/2017 Tanggal : 15 Juli 2017

CARA PENDAFTARAN VIA WEBSITE www.ikanasstan.id 1)

Kunjungi website www.ikanasstan.id

2)

Klik menu Daftar Asuransi. Apabila belum mempunyai akun, silahkan klik link Daftar Disini di bawah tombol Submit.

31

3)

Silahkan input data di menu pendaftaran akun. Seluruh isian wajib diisi. Khusus untuk calon peserta yang bukan Alumni STAN pada bagian pertanyaan “Apakah Anda Alumni?” dapat dipilih pilihan “Tidak” dan otomatis isian “Tahun Masuk STAN” dan isian “Jurusan Saat D1/D3” akan tertutup. Isikan data lainnya dan klik tombol “Daftar Sekarang” dan kemudian akan muncul notifikasi bahwa link validasi dikirimkan ke email untuk dicek oleh pendaftar. Bila tidak muncul di inbox, email tersebut dapat dicek di folder Spam.

4)

Untuk memvalidasi keanggotaan di IkanasStan.id, harap klik atau copy paste link yang diterima di email. Setelah di klik link tersebut, maka akan terbuka halaman baru sebagai berikut:

Klik “KLIK DISINI” untuk lanjut ke halaman Login. 5)

Di halaman Login silahkan ketikkan email dan password yang telah diaktifkan akunnya pada sebelumnya serta klik captcha untuk verifikasi. Kemudian klik Submit.

32

6)

Peserta akan masuk ke menu pendaftaran asuransi. Pada halaman utama akan ditampilkan pilihan paket dan kemudian klik tombol “Daftar Program Asuransi Ikanas”.

7)

Selanjutnya isikan data peserta seperti nomor KTP (inputkan hanya angka saja minimal 16 digit), pilihan jenis kelamin/gender, input tanggal lahir sesuai format dan pilihan jumlah peserta tambahan (suami/istri, anak). Setelah selesai, klik tombol SImpan.

8)

Bila ada keluarga yang didaftarkan (istri/suami/anak) maka akan muncul pilihan paket, nama, tanggal lahir untuk istri/suami dan/atau anak yang didaftarkan. Setelah isian data terisi lengkap, klik tombol Proses.

33

Untuk peserta yang tidak mendaftarkan anggota keluarga, maka akan muncul tampilan notifikasi konfirmasi. Bila memang tidak mendaftarkan anggota keluarga, klik tombol “Klik Disini untuk Lanjut”.

9)

selanjutnya akan diteruskan ke halaman konfirmasi pembayaran dimana ditampilkan data pendaftaran termasuk paket yang dipilih. Pada halaman tersebut juga ditampilkan nominal premi yang dibayarkan dengan nominal unik untuk keperluan akurasi rekonsiliasi data pembayaran dengan data pendaftaran. Nominal unik tersebut ditransferkan ke rekening Bank Mandiri dan BRI yang ditampilkan di layar.

Peserta dapat mengubah paket yang didaftarkan apabila tombol KONFIRMASI belum dipilih. Untuk mengubah paket ataupun mengubah anggota keluarga yang diikutsertakan, klik tombol Ubah Paket. Setelah tombol KONFIRMASI, Peserta tidak dapat mengubah paket lagi. 10) Setelah tombol Konfirmasi ditekan, selanjutnya akan muncul halaman sebagai berikut:

Detail nominal, data anggota keluarga, nomor rekening dan batas waktu pembayaran dikirimkan ke email Pendaftar. Pendaftar juga dapat mencetak detail informasi tersebut melalui tombol printer pada halaman tersebut. 34

LAMPIRAN VII Surat Ketua IKANAS STAN Nomor : S – 15/IKANAS/VII/2017 Tanggal : 15 Juli 2017

CARA PENDAFTARAN VIA EMAIL 1) Calon peserta mengisi form pendaftaran dengan file microsoft excel dengan format dan contoh pengisian sebagai berikut: No

Nama

1

Abcde

2

Fghij

3

Klmno

4

Pqrstu

No KTP Peserta Utama

Tahun masuk STAN*

Jurusan di STAN

Tgl Lahir

Usia

Jenis Kela min

Hubungan Keluarga

1234567891 011121 1234567891 011121 1234567891 011121 1234567891 011121

1998

18/06/1980

37

-

Akun tansi -

28/10/1984

35

Peserta Utama Istri

-

-

03/01/2006

11

-

-

09/06/2010

7

Lakilaki Perem puan Perem puan Lakilaki

Anak Anak

Nomor HP Peserta Utama 0812345 6789 0812345 6789 0812345 6789 0812345 6789

Alamat email aktif Peserta Utama aaaa@gmail .com aaaa@gmail .com aaaa@gmail .com aaaa@gmail .com

Kode Paket yang dipilih 12501

Premi Paket yang dipilih

12504

3.400.000

12507

2.400.000

12507

2.400.000

TOTAL PREMI

2.900.000

11.100.000

Untuk calon peserta yang bukan alumni STAN, maka kolom “Tahun masuk STAN” dikosongkan atau diberikan tanda strip. 2) Mengirimkan form pendaftaran ke alamat email [email protected] dengan judul email DAFTAR ASURANSI IKANAS 2017 3) Mohon tunggu email respon dari admin email tersebut yang berisi konfirmasi pendaftaran dan nominal unik untuk pembayaran premi. 4) Peserta mentransferkan dana premi dengan nominal unik tersebut ke rekening Bank Mandiri nomor 070-000-9988-002 atas nama IKANAS STAN.ASURANSI atau ke rekening BRI nomor 037801000745564 atas nama IKANAS STAN. 5) Setelah melakukan pembayaran premi, Peserta menyampaikan email konfirmasi pembayaran ke email [email protected] dengan judul email KONFIRMASI PEMBAYARAN.

35

LAMPIRAN VIII Surat Ketua IKANAS STAN Nomor : S – 15/IKANAS/VII/2017 Tanggal : 10 Juli 2017

PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI

BAGAN PROSES PEMBAYARAN PREMI

Pembayaran premi dapat dilakukan ke rekening sebagai berikut : (1)

Bank Mandiri cabang KCP Jakarta BKPM Nomor 070-000-9988-002 atas nama IKANAS STAN.ASURANSI

(2)

BRI cabang Rasuna Said Jakarta Nomor 037801000745564 atas nama IKANAS STAN

Pembayaran agar dilakukan sesuai nominal unik yang diperoleh pada saat pendaftaran via website atau email untuk akurasi proses rekonsiliasi data pembayaran dengan data pendaftaran. Pembayaran dapat dilakukan melalui menu transfer dari internet banking, mobile banking, ATM, dan teller kantor Bank Mandiri atau BRI atau bank lainnya.

36

PT. Administrasi MedikaElectronic Healthcard Network

BY PAYOR LEVEL

DAFTAR PROVIDER ADMEDIKA - ASKRIDA No

State

City

Tel Number

RI RJ

FLA Status G

Allowed

RS. BALI JIMBARAN

JL. KAMPUS UNUD LING. PERARUDAN, JIMBARAN , KEC. KUTA SELATAN, KAB. BADUNG, BALI

(0361) 4725123|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Hospital Name

Address

BADUNG

BALI

BADUNG 001

BALI

BANGLI 002

BALI

BANGLI

RS. BANGLI MEDIKA CANTI

JL. TIRTA GIRI KUTRI LCSUBAK AYA BEBALANG, BANGLI, BALI

0366-91555/93444|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

003

BALI

BULELENG

RSU. PARAMASIDHI

JL. A.YANI NO.171A

0362-29787, 32701,22426,|

Y

Y

Y

ACTIVE

004

BALI

BULELENG

LAB. PRODIA SINGARAJA

JL. NGURAH RAI NO. 67 SINGARAJA

0362-24516|

N

Y

Y

PARTIAL

005

BALI

BULELENG

RSU. KERTHA USADA

JL. CENDRAWASIH, NO.5-7, SINGARAJA

0362-26277/8|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE

BULELENG

DENPASAR

MERDEKA VIII/2 TANJUNG BUNGKAK-DENPASAR

0361-233790|

N

Y

Y

PARTIAL

JL. PULAU SERANGAN,NO.7, DENPASAR JL. TANTULAR NO 6 RENON DENPASAR

0361-233787| 0361- 247499/222588| 0361-430270 / 430245 / 428287 / 7420673|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JL. TEUKU UMAR BARAT-MARLBORO,NO.88

0361-7446144/490709|

N

Y

Y

PARTIAL

JL. JL. JL. JL.

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y

ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

006

BALI

DENPASAR

LAB. PRODIA WIDYA HUSADHA

JL. DIPONEGORO NO. 192 DENPASAR

(0361) 261001|

N

Y

Y

PARTIAL

007

BALI

DENPASAR

JL. COKROAMINOTO, NO.356, DENPASAR

0361-425744|

Y

Y

Y

ACTIVE

008

BALI

DENPASAR

009 010

BALI BALI

DENPASAR DENPASAR

RSU. SURYA HUSADHA UBUNG KLINIK MERDEKA MEDICAL CENTER (MMC) RS. SURYA HUSADHA BALI ROYAL HOSPITAL ( BROS )

011

BALI

DENPASAR

RS. BHAKTI RAHAYU DENPASAR

JL. GATOT SUBROTO II, NO.11

012

BALI

DENPASAR

KLINIK PENTA MEDIKA

013 014 015 016

BALI BALI BALI BALI

DENPASAR DENPASAR DENPASAR DENPASAR

RS. PRIMA MEDIKA RSU. KASIH IBU DENPASAR RS. MANUABA RS. PURI RAHARJA

PULAU SERANGAN, 9X TEUKU UMAR, NO.120 HOS. COKROAMINOTO, NO.28 WR.SUPRATMAN, NO.14-19, DENPASAR

017

BALI

DENPASAR

RS. BALIMED (d/h RS BALI MEDISTRA)

JL. MAHENDRADATTA, NO.57X, DENPASAR

018 019

BALI BALI

DENPASAR DENPASAR

RS. DHARMA YADNYA RSIA. PURI BUNDA

JL. WR.SUPRATMAN NO. 256, TOHPATI JL. GATOT SUBROTO VI, NO.19

0361 - 236225/257445/235318| 0361-223036/3003030/082146806677| 0361-426393| 0361-222013| 0361-484748, 482281,8450771, 8450772| 0361-462488 / 462629| 0361-437999|

020

BALI

DENPASAR

KLINIK QUANTUM SARANA MEDIK

JL. RAYA SESETAN, NO.20

0361-228835|

N

Y

Y

PARTIAL

021

BALI

DENPASAR

KLINIK UTAMA DHARMA SIDHI

JL. SERMA KAWI NO. 13-17, DAUH PURI KELOD, DENPASAR BARAT

(0361) 242717; 241013|

N

Y

Y

PARTIAL

JL. RAYA MAS UBUD GIANYAR JL. CIUNG WANARA N0.2 GIANYAR JL. ASTINA TIMUR, SAMPLANGAN, KEC.GIANYAR, KAB. GIANYAR JL. RAYA PANTAI SABA NO 9 DESA SABA, GIANYAR BALI JL. HAYANG SANGSI NO.2 PERUM CHANDRA AYU, BANJAR TUBUH, BATU BULAN - SUKAWATI

0361-974573| 0361-943049/0361-943020| (0361) 849 3344| 0361) 3003333| 0361-8461955/ 296389 / 082144049401|

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y


ALL ALL ALL ALL

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE ALL COVERAGE

GIANYAR 022 023 024 025

BALI BALI BALI BALI

GIANYAR GIANYAR GIANYAR GIANYAR

RS. ARI CANTI GIANYAR RSU. SANJIWANI GIANYAR RS. FAMILI HUSADA RS. KASIH IBU SABA GIANYAR

026

BALI

GIANYAR

RSU. PREMAGANA

JEMBRANA 027

BALI

JEMBRANA

RSU. BUNDA NEGARA

JL. RAJAWALI NO. 36, PENDEM,

0365-40251 / 087863229569|

Y

Y

Y

ACTIVE

028

BALI

KARANGASEM

KLINIK PENTA MEDICA CANDIDASA

JL. RAYA MANGGIS NO. 88, KAB. KARANGASEM, BALI

0363-41909|

N

Y

Y

PARTIAL

029

BALI

KARANGASEM

RS. BALIMED KARANGASEM

JL. NENAS KECICANG BEBANDEM, KARANGASEM, BALI

(0363) 4301618|

Y

Y

Y

ACTIVE

030

BALI

KUTA

RSU. KASIH IBU KEDONGANAN

JL. ULUWATU, NO.69A, KEDONGANAN

0361-703270|

Y

Y

Y

ACTIVE

031

BALI

KUTA

KLINIK KASIH IBU

KOMPLEKS PERUM BUMI DALUNG PERMAI, BLOK C1-C4

0361-422150/3700616|

N

Y

Y

PARTIAL

032

BALI

KUTA

SILOAM HOSPITALS BALI

JL. SUNSET ROAD NO. 818, KUTA

0361-779900|

Y

Y

Y

ACTIVE

033

BALI

NUSA DUA

RSU. SURYA HUSADHA NUSA DUA

JL. SILIGITA, BLOK 1, NO.14

0361-775827|

Y

Y

Y

ACTIVE

034

BALI

NUSA DUA

KLINIK PRIMA MEDIKA

JL. BY PASS NGURAH RAI, PERTOKOAN NIAGA, NO.81

0361-770509|

N

Y

Y

PARTIAL

SANUR

KLINIK REMEDIUM CARE

JL. BY PASS NGURAH RAI NO.243

0361-288860|

N

Y

Y

PARTIAL

KARANGASEM

KUTA

NUSA DUA

SANUR 035

BALI

TABANAN 036 037

BALI BALI

TABANAN TABANAN

RS. WISMA PRASANTI RSU. KASIH IBU TABANAN

JL. YAH GANGGA NO. 9 TABANAN , BALI JL. FLAMBOYAN NO. 9 ( KAMPUNG KODOK )

0361-8043219/810555| 0361-3005757|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

038

BALI

TABANAN

PRODIA TABANAN

JL. NGURAH RAI NO. 43 KEDIRI TABANAN

0361-812758|

N

Y

Y

PARTIAL

UBUD

UBUD CLINIC

JL. TJAMPUHAN, NO.36, P.O.BOX 10, UBUD, GIANYAR

0361-974911|

N

Y

Y

PARTIAL

UBUD 039

BALI

Page 1 of 39

COVERAGE COVERAGE COVERAGE COVERAGE

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR


BY PAYOR LEVEL


State

City

Hospital Name

Address

RI RJ

FLA Status G

Allowed

0717-4297825, 4297834|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

0719-9225666|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

0719-9222211|

Y

Y

Y

ACTIVE

BALI BANGKA BELITUNG

BANGKA INDUK 040

BANGKA BELITUNG

BANGKA INDUK

RS. ARSANI

JL. RAYA AIR KENANGA KEC. SUNGAI LIAT KAB. BANGKA BLITUNG

041

BANGKA BELITUNG

BELITUNG

RS. ALMAH TANJUNG PANDAN

042

BANGKA BELITUNG

BELITUNG

RS. UTAMA TANJUNG PANDAN

JL. JEND. SUDIRMAN KM. 11 NO. 1 KODE POS 33144 JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3 RT.019 RW. 008 KEL. DESA LESUNG BATANG, KEC. TANJUNG PANDAN, KAB. BELITUNG

BELITUNG

Tel Number

043

BANGKA BELITUNG

BELITUNG

KLINIK UTAMA BELITUNG

JL. MERDEKA NO. 27 TANJUNGPANDAN BELITUNG

0719-25526|

N

Y

Y

PARTIAL

044

BANGKA BELITUNG

BELITUNG

KLINIK BAKTI TIMAH TANJUNG PANDAN

JL. MELATI NO. 32 TANJUNG PENDAM 33416

0719-21865|

N

Y

Y

PARTIAL

PANGKAL PANGKAL PANGKAL PANGKAL

RS. KHATOLIK BHAKTI WARA RS. MEDIKA STANNIA RS. BAKTI TIMAH PANGKAL PINANG PRODIA PANGKAL PINANG

JL. JL. JL. JL.

0717-422605| 0717-95837/93335| 0717-421091| 0717-438232|

Y Y Y N

Y Y Y Y

Y Y Y Y

ACTIVE ACTIVE ACTIVE PARTIAL

PANGKAL PINANG 045 046 047 048

BANGKA BANGKA BANGKA BANGKA

049

BANGKA BELITUNG

PANGKAL PINANG

SUN CLINIC

EL-JOHN PLAZA, JL. SUKARNO HATTA, NO.208

0717-4297888-|-

N

Y

Y

PARTIAL

050

BANGKA BELITUNG

PANGKAL PINANG

RSIA. MUHAYA

JL. JEND SUDIRMAN NO. 18, TAMAN BUNGA, GERUNGGANG, KEP BANGKA BLITUNG

0717-436997|

Y

Y

Y

ACTIVE

PERUMAHAN GRIYA CILEGON BLOK D6-7 KEL.WARINGIN KURUNGI, KEC.KRAMATWATU 42161

0254-388501|

N

Y

Y

PARTIAL

BELITUNG BELITUNG BELITUNG BELITUNG

PINANG PINANG PINANG PINANG

SUNGAI SELAN, KM.4, NO.180 JEND.SUDIRMAN, NO.3, SUNGAI LIAT BUKIT BARU NO.1 PANGKAL PINANG KH. ABDURRAHMAN SIDDIQ NO. 176, PANGKAL PINANG

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,LAB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE

BANTEN

CILEGON 051

BANTEN

CILEGON

KLINIK GRIYA SEHAT

052

BANTEN

CILEGON

LAB. BIOMED CAB. CILEGON

JL. JEND AHMAD YANI NO 130 A-C CILEGON

0254-394489|

N

Y

Y

PARTIAL

053

BANTEN

CILEGON

KLINIK KELUARGA PULO AMPEL

JL. SALIRA INDAH DS.SUMURANJA PULOAMPEL

0254-5751100 / 0254 - 572100|

N

Y

Y

PARTIAL

054

BANTEN

CILEGON

KLINIK & RB CIGADING MEDIKA

JL. RAYA ANYER KM.7 KUBANGSARI CIWANDAN CILEGON BANTEN

0254-311323|

Y

Y

Y

PARTIAL

055

BANTEN

CILEGON

KLINIK KELUARGA SURALAYA

JL. CIRATA NOM 12 KOMPLEK PLTU SURALAYA

(0254) 572100|

N

Y

Y

PARTIAL

056

BANTEN

CILEGON

LAB. PRODIA CILEGON

JL. SULTAN AGENG TIRTAYASA NO. 8, CILEGON - BANTEN 42414

0254-381990/398969|

N

Y

Y

PARTIAL

057

BANTEN

CILEGON

RB & KLINIK AFINA

JL. RAMBUTAN 12, PAGEBANGAN - CILEGON

0254-392568|

Y

Y

Y

PARTIAL

058

BANTEN

CILEGON

KLINIK IKHLAS MEDIKA IV

PONDOK CILEGON INDAH ( PCI ) BLOK A 19/10 CILEGON

0254-7061935|

N

Y

Y

PARTIAL

059

BANTEN

CILEGON

KLINIK INSAN PRIMA

RUKO CILEGON CITY SQUARE BLOK I-8, CILEGON

0254-393 197|

N

Y

Y

PARTIAL

060

BANTEN

CILEGON

KLINIK MUTIARA BUNDA

JL. S.A TIRTAYASA NO. 86, CILEGON

0254-399968|

N

Y

Y

PARTIAL

061

BANTEN

CILEGON

KLINIK ANANDA CILEGON

JL. R. SUPRAPTO KM.8

0254-310609|

N

Y

Y

PARTIAL

062

BANTEN

CILEGON

KLINIK BONA MEDIKA

FESTIVAL RUKO, BLOK B10-11, BONAKARTA

0254-387684|

N

Y

Y

PARTIAL

RUKO CILEGON CITY SQUARE ( SAMPING GIANT-PCI) BLOK B3;5 E3;5

0254 - 399933/3998560254 391677|0254 - 391677

N

Y

Y

PARTIAL

JL. ALUN-ALUN UTARA, NO.23

0254-391695|

N

Y

Y

PARTIAL

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RM-RI,RMRJ,RM-RG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

063

BANTEN

CILEGON

APOTIK & KLINIK ANNISA SEHAT(D/H PRIMA HUSADA)

064

BANTEN

CILEGON

APOTIK LABORA FARMA

065

BANTEN

CILEGON

KLINIK AMALIA

JL. S.A TIRTAYASA NO.7

0254-391307-|-

N

Y

Y

PARTIAL

066

BANTEN

CILEGON

RSIA. MUTIARA BUNDA CILEGON

JL. SA TIRTAYASA RUKO MAISONETTE BLOK B 1-2 SIMPANG TIGA CILEGON

0254- 399988/376888/399968-|-

Y

Y

Y

ACTIVE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

067

BANTEN

CILEGON

RS. KRAKATAU MEDIKA

JL. SEMANG RAYA - CILEGON

068

BANTEN

CILEGON

RS. KURNIA CILEGON

JL. JOMBANG MASJID NO.4 CILEGON

0254-396333; 0254-372180; 0254372123|0254-372123 0254-391161|-

069

BANTEN

PANDEGLANG

KLINIK ALFURQON

JL. RAYA LABUAN KM 2 TOROGONG MARGASANA - PANDEGLANG

0253-5808100|

N

Y

Y

PARTIAL

070

BANTEN

PANDEGLANG

KLINIK DIFFA

JL. RAYA LABUAN KM.12 CIPUTRI MENES

0253-502161-|-

N

Y

Y

PARTIAL

PANDEGLANG

RANGKASBITUNG 071

BANTEN

RANGKASBITUNG

KLINIK SEHAT RABINZA

JL. HADIWINANGUN, PERTOKOAN RABINZA, BLOK B1-2

0252-280023|

N

Y

Y

PARTIAL

072

BANTEN

RANGKASBITUNG

RS. MISI LEBAK

JL. MULTATULI NO.41

0252-201014-|-

Y

Y

Y

ACTIVE

Page 2 of 39

ALL COVERAGE

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE


BY PAYOR LEVEL


State

City

Hospital Name

Address

073

BANTEN

RANGKASBITUNG

KLINIK DAN APOTEK MEDIKA

JL.

Tel Number

RI RJ

FLA Status G

Allowed

0252-209975|

N

Y

Y

PARTIAL

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

BALI AHMAD YANI RANCASEMA - RANGKASBITUNG

SERANG 074

BANTEN

SERANG

KLINIK MODERN MEDIKA CIKANDE

JL. RAYA SERANG KM.68 RUKO B6 CIKANDE SERANG

0254-400554-|-

N

Y

Y

PARTIAL

075

BANTEN

SERANG

KLINIK WISATA MEDIKA

JL. RAYA ANYER NO.9

0254-600933/605141/ 081905180805-|- N

Y

Y

PARTIAL

076

BANTEN

SERANG

KLINIK SERANG MEDIKA

JL. RAYA SERANG CILEGON RUKO LEGOK SUKMAJAYA BLOK 5C NO.1 0254-223992|

N

Y

Y

PARTIAL

077

BANTEN

SERANG

KLINIK ALTIS

JL. RAYA CILEGON KM.2 SABRNG RT.01/05, SERDANG KEC. KRAMATWATU, SERANG

N

Y

Y

PARTIAL

078

BANTEN

SERANG

KLINIK JANNAH

079

BANTEN

SERANG

KLINIK KRAKATAU MEDIKA SERANG

080

BANTEN

SERANG

RSIA. PURI GARCIA

081

BANTEN

SERANG

082

BANTEN

SERANG

RS. SARI ASIH SERANG RS. HERMINA CIRUAS (D/H RS. CITRA MEDIKA CIRUAS

083

BANTEN

SERANG

KLINIK ANDRI MEDISTRA

084

BANTEN

SERANG

RSIA. PERMATA SERDANG

085

BANTEN

SERANG

RS. BUDI ASIH

JL. KH.ABDUL HADI NO.13 KEBUN JAHE SERANG, KAB.BANTEN

(0254) 386325| 0254-209321|

N

Y

Y

PARTIAL

0254-204407|

N

Y

Y

PARTIAL

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

JL. TB SUWANDI, KAV KEMUNING NO. 1 LINGKAR SELATAN KEC SERANG JL. GRIYA PURNAMA NO 99 TEGAL PADANG LEGOK, SERANG BANTEN 42162 JL. JEND.SUDIRMAN, NO.38, PENANCANGAN, CIPOCOK

0254-223333|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

0254-220022|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JL. RAYA SERANG KM.9 DS.RANJENG - CIRUAS

0254-281829/ 0254-280555|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JL. N. RAYA SERANG JAKARTA KM 8 CIRUAS, SERANG - BANTEN

-|

N

Y

Y

PARTIAL


JALAN WARINGIN KURUNG RT 001/003 DESA SERDANG, KECAMATAN 0254- 387515| KRAMATWATU KABUPATEN SERANG, BANTEN 42161 0254-212484/218666| JL. K.H. SOHARI, NO.39

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

086

BANTEN

SERANG

KLINIK CIJAWA MEDIKA

JL. KH. A. FATAH HASAN NO.8

0254-204735 / 08128521336-|-

N

Y

Y

PARTIAL

087

BANTEN

SERANG

RS. KURNIA SERANG

JL. RAYA CILEGON KM.8, DESA KRAMATWATU SERANG - BANTEN

0254-232648|

Y

Y

Y

ACTIVE

088

BANTEN

SERANG

KLINIK IKHLAS MEDIKA 2

JL. RAYA SERANG - JAKARTA (DEPAN KAMPUS UNTIRTA)

0254-284937-|-

N

Y

Y

PARTIAL

089

BANTEN

SERANG

KLINIK IKHLAS MEDIKA 1

KOMPLEK BUMI AGUNG PERMAI 1,NO. DI/6

0254-207918-|-

N

Y

Y

PARTIAL

090

BANTEN

SERANG

KLINIK MODERN MEDIKA KRAGILAN

JL. RAYA SERANG KM15 RUKO D9 KRAGILAN

0254-281720-|-

N

Y

Y

PARTIAL

JL. MH THAMRIN NO.1, SEKTOR 7, BINTARO JAYA

021-745 5500/27625500|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JL. RAYA SERANG KM 16.8 CIKUPA TANGERANG JL. KH.HASYIM ASHARI NO.18 SUDIMARA PINANG JL. CIPUTAT RAYA, NO.2 KERTAMUKTI CIPUTAT JL. ARIA PUTRA NO 399 SERUA INDAH CIPUTAT - TANGERANG JL. CITRA RAYA BOULEVARD BLOK V 00/08 SEKTOR 3,4 KEC PANONGAN

021-5962790/5962998/5962996| 021-7322443; 7322445| 021-74702525/30492525/30492524| 021-74632222|

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y


ALL ALL ALL ALL

021-59405555|

Y

Y

Y

ACTIVE

TANGERANG 091

BANTEN

TANGERANG

092 093 094 095

BANTEN BANTEN BANTEN BANTEN

TANGERANG TANGERANG TANGERANG TANGERANG

RS. PREMIER BINTARO (d/h RS.INTERNASIONAL BINTARO) RS. MULIA INSANI RS. MULYA RS. HERMINA CIPUTAT RSIA. BUAH HATI CIPUTAT

096

BANTEN

TANGERANG

CIPUTRA HOSPITAL


ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

097

BANTEN

TANGERANG

SMILE N SHINE DENTAL CARE CENTER

ALAM SUTERA TOWN CENTER (ASTC) BLOK 10D NO 6 TANGERANG

021-96679191|

N

Y

Y

PARTIAL

098

BANTEN

TANGERANG

KLINIK SATELIT GSM BINTARO

RUKO ELANG RAYA KAV. 1 NO 10-11 JL. BINTARO JAYA SEKTOR IX

021-7450818|

N

Y

Y

PARTIAL

021-5501801|

N

Y

Y

PARTIAL

021-740 5317|

N

Y

Y

PARTIAL

021-5380375/5388279021-5388279 / 53741|021-5388279 / 53741 021-7402718/7499129|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

099

BANTEN

TANGERANG

KLINIK SATELIT GSO CENGKARENG

BANDARA INTERNASIONAL SOEKARNO HATTA CENGKARENG, TANGERANG

100

BANTEN

TANGERANG

PAMULANG MEDICAL CENTER

JL. RAYA PAMULANG BLOK D II/2, PAMULANG

101

BANTEN

TANGERANG

RSIA. PUTRA DALIMA

GRIYA LOKA, SEKTOR 1.2, BLOK UA/26-27, BUMI SERPONG DAMAI

102

BANTEN

TANGERANG

RS. UIN SYARIF HIDAYATULLAH

JL. IR. H. JUANDA, NO.95, CIPUTAT

103

BANTEN

TANGERANG

KLINIK SARANA MEDIKA BARU

JL. RAYA PERUMAHAN KOTA BUMI KP.TERITI DS.KARET.SEPATAN

104

BANTEN

TANGERANG

RS. ICHSAN MEDICAL CENTER (IMC)

JL. RAYA JOMBANG NO.56 BINTARO SEKTOR IX, TANGERANG JL. KARET RAYA, BLOK 7/69, PERUMNAS TANGERANG

021-5921153 / 02159372781| 021-7456379/ 021-7456386|0217456386 021-5525633; 021-5913616|0215913616 021-546 4466; 5463107; 5463106|

N

Y

Y

PARTIAL

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

N

Y

Y

PARTIAL

105

BANTEN

TANGERANG

KLINIK DOKTER KELUARGA MAWAR

106

BANTEN

TANGERANG

RS. QADR

KOMPLEK ISLAMIC VILLAGE, KELAPA DUA

Y

Y

Y

ACTIVE

107

BANTEN

TANGERANG

RB & KLINIK 24 JAM DIANA PERMATA MEDIKA

JL. MH. THAMRIN, NO.87C

021-5397314/ 531241050215395312|021-5395312

N

Y

Y

PARTIAL

108

BANTEN

TANGERANG

RS. BHINEKA BAKTI HUSADA

JL. CABE RAYA NO.17 PONDOK CABE PAMULANG

021-7490018/7490829|

Y

Y

Y

ACTIVE

109

BANTEN

TANGERANG

RB & KLINIK BUNDA MULYA (H UPEN)

JL. SUMANTRI NO. 11 MEKAR MULYA PARUNG PANJANG

021-5978058-|-

Y

Y

Y

PARTIAL

110

BANTEN

TANGERANG

KLINIK KARUNIA SEHAT

RUKO CIKUPA BLOK B NO.21-23, DEPAN PERUM CITRA RAYA- CIKUPA 021-5963001-|-

N

Y

Y

PARTIAL

Page 3 of 39

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RM-RI,RMRJ,RM-RG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR


BY PAYOR LEVEL


State

City

Hospital Name

Address

111

BANTEN

TANGERANG

KLINIK MAHARANI

112

BANTEN

TANGERANG

RS. MELATI

BOROBUDUR RAYA NO 152 PERUMNAS II BENCONGAN KELAPA DUA, TANGERANG JL. MERDEKA, NO.92

113

BANTEN

TANGERANG

KLINIK PROVITA

JL. IR.H.JUANDA NO.125 CIPUTAT

114

BANTEN

TANGERANG

MAYAPADA HOSPITAL (D/H RS.

JL. HONORIS RAYA, KAV.6, KOTA MODERN/KODYA DATI II

Tel Number

RI RJ

FLA Status G

021-55654096; 5919953|

N

Y

Y

PARTIAL

021-5523945/55776739|

Y

Y

Y

ACTIVE

021-749 2619|

N

Y

Y

PARTIAL

021-5529035/55781999| 021-552 2794; 021-5523239|0215523239 021-5925876/5925889| 021-5900136 / 59315850| 021-7371919/021-7371818|0217371818

Y

Y

Y

ACTIVE

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE


BALI

Allowed

115

BANTEN

TANGERANG

RS. SARI ASIH KARAWACI

JL. IMAM BONJOL NO.38

116 117

BANTEN BANTEN

TANGERANG TANGERANG

RS. BUNDA SEJAHTERA RSIA. BUNDA SEJATI

118

BANTEN

TANGERANG

RS. AMINAH TANGERANG

JL. RAYA PURI AGUNG NO 3, KOTA BARU- PASAR KEMIS JL. PRABU SILIWANGI NO.11, JATIUWUNG JL. HOS COKROAMINOTO (CILEDUG RAYA) NO.4A KREO SELATANLARANGAN

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

119

BANTEN

TANGERANG

RB & KLINIK MUTIARA OBBINI MEDIKA JL. RAYA KRESEK NO.27, DS.MERAK, BALARAJA

021- 59431110-|-

Y

Y

Y

PARTIAL


120

BANTEN

TANGERANG

RB & KLINIK PERMATA - DR JAMILAH

JL. NUSA INDAH I, BLOK A7 NO.1, PERUM. CIBODAS

021-5533314|

Y

Y

Y

PARTIAL

GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RM-RI,RMRJ,RM-RG,RM-KM,RM-RB,PHAR

121

BANTEN

TANGERANG

RS. ARIYA MEDIKA

JL. INDUSTRI RAYA 1, BLOK A, NO.1-6, JATAKE

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

BANTEN

TANGERANG

RSIA. MURNI ASIH

JL. RAYA BOJONGNANGKA NO 86, MEDANG, PAGEDANGAN TANGERANG

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

123

BANTEN

TANGERANG

RSIA. PRATIWI

JL. RHM NOERADJI, NO.42, KARAWACI

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

124

BANTEN

TANGERANG

KLINIK SELARAS

JL. RAYA SERPONG BSD SEKTOR IV,RUKO E.NO.43-45 SERPONGTANGERANG

021-5902229/5902232-|Y 02136868757/5470263/54200982/54636720 Y 21-5463755|021-5463755 021-5520692/71342783021Y 43933978|021-43933978

Y

122

021-5370311-|-

N

Y

Y

PARTIAL


Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

021-7494550/ 70310242|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

021-29309999|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

125

BANTEN

TANGERANG

RS. ISLAM ASSHOBIRIN

JL. RAYA SERPONG KM.11 PONDOK JAGUNG - SERPONG

126

BANTEN

TANGERANG

RS ARIA SENTRA MEDIKA

127

BANTEN

TANGERANG

RSIA. DHIA

128

BANTEN

TANGERANG

BETHSAIDA HOSPITAL

129

BANTEN

TANGERANG

RS. PERMATA IBU TANGERANG

130

BANTEN

TANGERANG

LAB. PRODIA TANGERANG

131

BANTEN

TANGERANG

RS. PERMATA PAMULANG

JL. ARIA PUTRA NO. 9 KEDAUNG PAMULANG, TANGERANG SELATAN JL. CENDRAWASIH NO.90, SAWAH LAMA CIPUTAT, TANGERANG SELATAN DISTRICT TIVOLLI NO. 1 PARAMOUNT SERPONG, JL. BOULEVARD GADING SERPONG, TANGERANG JL. KH. MAS MANSYUR NO.2 KUNCIRAN TANGERANG SUTERA NIAGA I NO. 21, RUKO ALAM SUTERA, SERPONG, TANGGERANG 15325 JL. RAYA SILIWANGI NO. 1A, PAMULANG TANGERANG

132

BANTEN

TANGERANG

KLINIK PRATAMA

JL. CIRARAB RAYA NO.61 KEC. LEGOK TANGERANG - BANTEN

133

BANTEN

TANGERANG

KLINIK JATI ELOK

134

BANTEN

TANGERANG

RSIA. INSAN PERMATA

135

BANTEN

TANGERANG

RSIA. AQIDAH

136

BANTEN

TANGERANG

137

BANTEN

TANGERANG

138

BANTEN

TANGERANG

139

BANTEN

TANGERANG

KLINIK PERTAMEDIKA PONDOK RANJI SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE (KARAWACI) RS. AWAL BROS TANGERANG (D/H RS. GLOBAL MEDIKA EKA HOSPITAL BSD

KOMP. BUMI JATI ELOK BLOK A I NO 7, JL. RAYA LEGOK-PARUNG PANJANG KM. 3,MALANGNENGAH, PAGEDANGAN, TANGERANG, BANTEN JL. BHAYANGKARA 1 NO.68 KEL. PAKUJAYA, KEC. SERONG UTARA TANGERANG SELATAN JL. RADEN FATAH NO.40 PARUNG SERAB, CILEDUG, TANGERANG

021-5384314; 021-5374293|0215374293 021-7499199/ 7401376|

021-7334343/ 7300883|

Y

Y

Y

ACTIVE

021-539 9961|

N

Y

Y

PARTIAL

021-74704999/74709079|

Y

Y

Y

ACTIVE

021- 54260359|

N

Y

Y

PARTIAL

021-98496234|

N

Y

Y

PARTIAL


021-53121344|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

021 73450244, 7319025|

Y

Y

Y

ACTIVE

JL. WR SUPRATMAN NO. 43 (KAMP UTAN) TANGERANG SELATAN

021-7355253|

N

Y

Y

PARTIAL


JL. SILOAM NO.6, LIPPO KARAWACI 1600

021-546 0055/25668000|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JL. MH.THAMRIN NO.3 KEBON NANAS -CIKOKOL

021-55758888/55780888/55781234|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

CENTRAL BUSINESS DISTRICT, LOT IX, BSD CITY

021-25655555|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE

140

BANTEN

TANGERANG

KLINIK TIGA MANDIRI

JL. CABE RAYA NO 68D PONDOK CABE, TANGERANG SELATAN

021-7426366-|-

N

Y

Y

PARTIAL

141 142 143

BANTEN BANTEN BANTEN

TANGERANG TANGERANG TANGERANG

BUNDA DALIMA HOSPITAL RSB. PERMATA SARANA HUSADA RSIA. TIARA TANGERANG

BUMI SERPONG DAMAI, SEKTOR XIV, BLOK J.11, NO.1 PAMULANG PERMAI, BLOK D3, NO.1-2, PAMULANG JL. RAYA SERANG, NO.1, KM.4.5, CIKUPA

021-53154447/8/9| 021-7407421/22| 021-59401999|

Y Y Y

Y Y Y

Y Y Y

ACTIVE ACTIVE ACTIVE

144

BANTEN

TANGERANG

RB & KLINIK ILANUR

JL. RAYA SERANG, NO.1, BALARAJA

021-59450898/5953241|

Y

Y

Y

PARTIAL

021-5384219|

N

Y

Y

PARTIAL

021 - 74706020 / 7424639|

Y

Y

Y

ACTIVE

021-29053555,29053553|

N

Y

Y

PARTIAL

145

BANTEN

TANGERANG

KLINIK AMIRA

GRIYA LOKA SEK 1.6 BLOK A1 NO.3 BSD, TANGERANG SELATAN

146

BANTEN

TANGERANG

RSIA. CINTA KASIH

147

BANTEN

TANGERANG

KLINIK KARTIKA

JL. CIPUTAT BARU RAYA NO.10 CIPUTAT JL. WR SUPRATMAN NO.51 RENGAS CIPUTAT TIMUR, TANGERANG SELATAN

148

BANTEN

TANGERANG

KLINIK PRADHANA

RUKO PANORAMA NIAGA NO.14-15 JURUMUDI BARU BENDA

021-55767587|

N

Y

Y

PARTIAL

149

BANTEN

TANGERANG

KLINIK KARUNIA SEHAT II

JL. PAHLAWAN SERIBU RAYA RUKO TOL BOULEVARD BLOK B NO.18.BSD CITY

021-53158045|

N

Y

Y

PARTIAL

150

BANTEN

TANGERANG

KLINIK MELIA MEDIKA

KOMP. RUKO DUTA GARDEN SQUARE BLOK C NO 2, TANGERANG

021-51488219/54370568|

N

Y

Y

PARTIAL

Page 4 of 39

GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RM-RI,RMRJ,RM-RG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR


BY PAYOR LEVEL

DAFTAR PROVIDER ADMEDIKA - ASKRIDA Tel Number

RI RJ

FLA Status G

JL.RAYA KELAPA DUA RUKO PDA KAV.25-29 GADING SERPONG

021-54214848 / 083804104440|

N

Y

Y

PARTIAL

RS. HERMINA TANGERANG RSU. DINDA RS. KARANG TENGAH MEDIKA (GROUP YADIKA) RSIA. KELUARGA KITA RS. MEDIKA BSD

JL. KS.TUBUN NO.10 PASAR BARU JL. GALUH NO.2 JATIUWUNG, TANGERANG

021-55772525| 021-55650577|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

No

State

City

Hospital Name

Address

151

BANTEN

TANGERANG

MOM & CHILD CARE CLINIC

152 153

BANTEN BANTEN

TANGERANG TANGERANG

BALI

154

BANTEN

TANGERANG

155 156

BANTEN BANTEN

TANGERANG TANGERANG

Allowed GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE

JL. KARYAWAN IV, KARANG TENGAH TANGERANG

021-7336699/7335599|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JL. RAYA PLP CURUG KM. 4 NO. 8, DS SUKABAKTI CURUG JL. LETNAN SOETOPO KAV. KOM. III A NO 7, BSD TANGERANG

021 - 59491011 / 021 - 5986572| 021 - 5372296| 021-5525564/021-557 91563|021-557 91563 021-5582732-|-

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE


157

BANTEN

TANGERANG

RS. AN-NISA TANGERANG

JL. GATOT SOEBROTO, NO.96, KM.3, CIBODAS

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

158

BANTEN

TANGERANG

RSU. SARI ASIH SANGIANG

Y

Y

Y

ACTIVE

159

BANTEN

TANGERANG

KLINIK SATELIT GSM TANGERANG

JL. RAYA MAUK.KM.3,5 SIMPANG TIGA SANGIANG JL. KH. HASYIM ASHARI BABAKAN TANGERANG, RUKO MODERNLAND 021-55748000| BLOK AR NO 19-20 JL. HOS COKROAMINOTO PERUM PONDOK LESTARI BLOK C.1 NO.1-2 021-5854858| CILEDUG JL. MALEO RAYA BLOK . JE 8/9 BINTARO, PONDOK PUCUNG, PONDOK 021 745 8195| AREN, TANGERANG SELATAN

N

Y

Y

PARTIAL


Y

Y

Y

ACTIVE

N

Y

Y

PARTIAL

ALL COVERAGE

160

BANTEN

TANGERANG

RS. MEDIKA LESTARI

161

BANTEN

TANGERANG

JAKARTA BOUTIQUE DENTAL CENTER (JBDC)

162

BANTEN

TANGERANG

MEDIPRO CLINIC PASAR KEMIS

PERUM WISMA MAS, BLOK A1, NO.30-31, PASAR KEMIS, KUTA JAYA

021-59318964|

N

Y

Y

PARTIAL

163

BANTEN

TANGERANG

DENTAL PREMIER BINTARO ( D/H DENTAL INTERNASIONAL

JL. MH THAMRIN NO.1, SEKTOR 7, BINTARO JAYA

021-745 5500; 021-27625500 ext 1680|- N

Y

Y

PARTIAL

164

BANTEN

TANGERANG

RS. USADA INSANI

JL. KH HASYIM ASHARI NO.24 CIPONDOH, TANGERANG

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

165

BANTEN

TANGERANG

RSIA. BUAH HATI PAMULANG

JL. RAYA SILIWANGI NO 189 PONDOK BENDA PAMULANG

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

166

BANTEN

TANGERANG

RS. OMNI ALAM SUTERA

JL. ALAM SUTERA BOULEVARD KAV.25 SERPONG

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

167

BANTEN

TANGERANG

168 169

BANTEN BANTEN

TANGERANG TANGERANG

LAB. PRODIA BUMI SERPONG DAMAI (BSD) RSB. CITRA ANANDA RSIA. VITALAYA

170

BANTEN

TANGERANG

KLINIK PESONA LEGOK

JL. LETNAN SUTOPO, RUKO GOLDEN MADRID BLOK B NO.1-2, BUMI SERPONG DAMAI JL. RE MARTADINATA NO. 30, CIPUTAT PERUMAHAN PONDOK BENDA INDAH JL. SILIWANGI NO 1 PAMULANG JL. RAYA LEGOK KM 7 DESA CIJANTRA KEC. LEGOK, KARAWACI, TANGERANG, BANTEN

171

BANTEN

TANGERANG

KLINIK TUMBUR

JL.PAHLAWAN NO.4 SITUGINTUNG REMPOA CIPUTAT TIMUR

172

BANTEN

TANGERANG

RS. SARI ASIH CILEDUG

JL. HOS COKROAMINOTO NO.38 CILEDUG

173

BANTEN

TANGERANG

RSIA. MUTIARA BUNDA TANGERANG

174

BANTEN

TANGERANG

RS. SARI ASIH CIPUTAT

175 176

BANTEN BANTEN

TANGERANG TANGERANG

RSIA. SELARAS CIKUPA RS. HERMINA SERPONG

177

BANTEN

TANGERANG

RS. TIARA TANGERANG

JL. DR. CIPTO MANGUNKUSUMO, NO.3, CILEDUG JL. OTISTA RAYA NO. 3 SASAK TINGGI CIPUTAT, TANGERANG SELATAN JL. RAYA SERANG KM.18,5 DS BOJONG, CIKUPA JL. RAYA PUSPITEK KM.8 NO.99, SERPONG, TANGERANG SELATAN JL. BRINGIN RAYA NO. 3-4-5, KEL. NUSAJAYA, KEC. KARAWACI, TANGERANG

178

BANTEN

TANGERANG

CLINIC ICON 8

179

BANTEN

TANGERANG

RS. HERMINA BITUNG

JL. HORISON BROADWAY BLOK M2 NO. 3 BSD CITY , TANGERANG

184

BANTEN

TANGERANG

PRODIA GADING SERPONG

185 186

BANTEN BANTEN

TANGERANG TANGERANG

RS. DR. SUYOTO PUSREHAB KEMHAN RSU. ST CAROLUS SUMMARECON RS. KHUSUS BEDAH THT PROKLAMASI BSD

JL. RAYA SERANG KM. 10 RT 001/RW 004 KEL. CURUNG DESA KADU. KAB. TANGERANG JL. RAYA KOSAMBI TIMUR RAYA NO. 2, RT. 011/ RW. 004, KEL. KOSAMBI TIMUR, KEC. KOSAMBI, TANGERANG, BANTEN KOMP. RUKO W.S FAMILY, JL. GARUDA NO.10/3, KEL. BATU CEPER, TANGERANG KEBAYORAN ARCADE III BLOK KA/E 1-22, JL. BOULEVARD BINTARO JAYA SEKTOR 7/ BINTARO JAYA - TANGERANG SELATAN 15229 JL. RUKO KEBAYORAN ARCADE 2 SEKTOR 7, BLOK 33-35, BINTAROTANGERANG RUKO PARAMOUNT CENTER 1A/ 32 JL. KELAPA DUA, GADING SERPONG, TANGERANG JL. RC VETERAN NO. 178 BINTARO JL. GADING GOLF BOULEVARD KAV. 08 GADING SERPONG COMMERCIAL PARK CENTRAL BUSINESS OF DISTRICT BSD KAV.7 TANGERANG SELATAN

180

BANTEN

TANGERANG

RSIA. BUN

181

BANTEN

TANGERANG

KLINIK ALFA

182

BANTEN

TANGERANG

KLINIK ICHSAN BINTARO

183

BANTEN

TANGERANG

LAB. PRODIA BINTARO

021-55752575/5521270021Y 55755665/5521272|02155755665/5521272 021-7414488| Y 021-29779999/85550711 - 353438|0711 Y - 353438 021-53160403/4|

N

Y

Y

PARTIAL

(021) 7401347| 021-7470 3313|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

021-54220281|

N

Y

Y

PARTIAL

0217492818|

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

N

Y

Y

PARTIAL

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

021-7410808|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

021-5969145/59401289/021-59401277| (021) 7588 4999|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE


(021) 29238000|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

021-7333430/ 335533590217332758|021-7332758 021-7301365/73454951|

(021) 33438000/ 021 94588000|

N

Y

Y

PARTIAL


021-59497525|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

(021) 70610735; 29031299|

Y

Y

Y

ACTIVE

(021) 95000408|

N

Y

Y

PARTIAL

-|

N

Y

Y

PARTIAL

021-7370185; 29511799|

N

Y

Y

ACTIVE

(021) 29014884, 29014885|

N

Y

Y

PARTIAL

021-7342012 / 73884000| 021-54220811|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE

187

BANTEN

TANGERANG

021-29002929|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

188

BANTEN

TANGERANG

APOTIK FARMARIN IV BINTARO

BINTARO UTAMA SEKTOR 3 BLOK AM, BINTARO JAYA

021-7357077|

N

Y

Y

PARTIAL


TANGERANG SELATAN

FRIENDLY DENTAL CARE BSD

RUKO BIDEX B16, BSD CITY, SERPONG

021-531164571, 08158939191|

N

Y

Y

PARTIAL


TANGERANG SELATAN 189

BANTEN

BENGKULU

BENGKULU Page 5 of 39


BY PAYOR LEVEL


State

City

190

BENGKULU

BENGKULU

191 192 193

BENGKULU BENGKULU BENGKULU

BENGKULU BENGKULU BENGKULU

Hospital Name

Address

KLINIK RAWAT INAP RAFAELA KENCANA RS. TIARA SELLA RS. BHAYANGKARA BENGKULU RS. RAFFLESIA BENGKULU

JL. FLAMBOYAN DESA GIRI KENCANA NO. 104 KETAHUN BENGKULU UTARA, BENTONG JL. S PARMAN NO. 61 PADANG JATI, BENGKULU JL. VETERAN, NO.2 JL. MAHONI, NO.10, PADANG JATI

195

DAERAH ISTIMEWA YOGJAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGJAKARTA

RI RJ

BALI

FLA Status G

(085268347777)|

N

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

0736-20350 021-8221574|021-8221574 0736-341086/21553| 0736-21710-|-

Y Y Y

Y Y Y

Y Y Y


ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE

BANTUL

RS. PKU MUHAMMADIYAH BANTUL

JL. JEND. SUDIRMAN 124-126

0274-368587|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

BANTUL

LAB. CITO BANTUL

JL. RAYA BANTUL KM.10 MELIKAN LOR,BANTUL YOGYAKARTA

0274-7101015|

N

Y

Y

PARTIAL


KULON PROGO

LAB. CITO WATES

JL. BRIGJEN KATOMSO NO. 67 WATES YOGYAKARTA

-|

N

Y

Y

PARTIAL


SLEMAN

KLINIK PRATAMA DK

JL. RING ROAD UTARA NO. 17 A KARANGNANGKA RT 07 RW 13, MAGUWOHARJO DEPOK SLEMAN

0274-4333679|

N

Y

Y

PARTIAL


SLEMAN

RS. PKU MUHAMMADIYAH UNIT II

JL. WATES KM 5,5 GAMPING SLEMAN YOGYAKARTA

0274-6499704/6499706|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

SLEMAN

RSI. YOGYAKARTA PDHI

JL. SOLO KM. 12,5 KALASAN, SLEMAN, YOGYAKARTA

(0274) 498000|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

SLEMAN

JOGJA INTERNATIONAL HOSPITAL (JIH) JL. RING ROAD UTARA NO.160 CONDONG CATUR SLEMAN

SLEMAN

RS. HERMINA YOGYA

SLEMAN

RSU. QUEEN LATIFA

YOGYAKARTA

LAB. CITO YOGYAKARTA

YOGYAKARTA YOGYAKARTA

KULON PROGO 196

DAERAH ISTIMEWA YOGJAKARTA

SLEMAN 197 198 199 200 201 202

DAERAH ISTIMEWA YOGJAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGJAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGJAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGJAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGJAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGJAKARTA

0274-4463535/4463190|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

0274-2800808/2800909|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

0274-581402|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JL. ATMOSUKARTO NO. 4 KOTABARU YOGYAKARTA

0274 563656|

N

Y

Y

PARTIAL


RS. PANTI RAPIH

JL. CIK DITIRO, NO.30

0274-514014/514845/563333|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

RS. AN NUR

JL. N.COLOMBO, NO. 14, YOGYAKARTA

0274-585848/0274-514784|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

YOGYAKARTA 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213

DAERAH ISTIMEWA YOGJAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGJAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGJAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGJAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGJAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGJAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGJAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGJAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGJAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGJAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGJAKARTA

JL. MATARAMAN HERMINA RT 06 RW 50 GONDANGAN RINGINSARI MAGUWOHARJO, DEPOK JL. RING ROAD BARAT NO. 118 MLANGI NOGOTIRTO GAMPING SLEMAN

Y

Y

PARTIAL


Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

N

Y

Y

PARTIAL

0274-580675/515818|

N

Y

Y

PARTIAL

JL. PURWANGGAN NO. 45

0274-513357|

N

Y

Y

PARTIAL

JL. TEUKU CIK DITIRO, NO.5

0274-562054|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

0274-512653-|-

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

YOGYAKARTA

APOTEK FARMARIN YOGYAKARTA

JL. P. MANGKUBUMI NO.73 YOGYAKARTA

YOGYAKARTA

RS. BETHESDA YOGYAKARTA

JL. JEND.SUDIRMAN NO.70

0274-7822198|

YOGYAKARTA

RS. LUDIRA HUSADA TAMA

JL. WIRATAMA NO.4 TEGALREJO 55244

YOGYAKARTA

LAB. PRODIA BINTARAN YOGYAKARTA

JL. BINTARAN KULON NO. 28 YOGYAKARTA 55151

0274-373271/375273|

YOGYAKARTA

LAB. PRODIA MANGKUBUMI YOGYAKARTA

JL. PANGERAN MANGKUBUMI NO. 50 YOGYAKARTA 55232

YOGYAKARTA

KLINIK KHADIJAH

YOGYAKARTA

RS. MATA DR.YAP

YOGYAKARTA

RS. PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA JL. K.H. ACHMAD DAHLAN, NO.20

N

0274-586688/5622460274 -586688|0274 Y -586688 0274 2871840/ 620333/620373/0274Y 620091|0274-620091

JAKARTA BARAT DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

RS. GRHA KEDOYA

JL. PANJANG NO 26, KEDOYA UTARA

215

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

RSAB. HARAPAN KITA

JL. JEND S.PARMAN, KAV.87, SLIPI

216

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

RS. ROYAL TARUMA

JL. DAAN MOGOT NO.34 GROGOL

021-56982222/29910999| Y 021-5668284/5686404/5683053021-566 Y 8284|021-566 8284 Y 021-56958338/56967788-|-

Y

Y

ACTIVE

217

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

KLINIK MHT KALIDERES

JL. PETA SELATAN RAYA-KALIDERES INDAH I BLOK A NO.2

021- 5456027|

N

Y

Y

PARTIAL

218

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

KLINIK MHT ANGKE

JL. TUBAGUS ANGKE NO.27. TAMAN DUTA MAS BLOK D-9B NO.2-3

021- 5675259/5679165|

N

Y

Y

PARTIAL

219

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

KLINIK YADIKA TEGAL ALUR

JL. KAMAL RAYA BLOK A7 NO.7-11 TEGAL ALUR

021-70605247 / 55351876|

N

Y

Y

PARTIAL

220

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

RS. JANTUNG HARAPAN KITA

JL. LETJEN S PARMAN KAV.87 SLIPI

021-5684093 / 5684085|

Y

Y

Y

ACTIVE

221

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

KLINIK KUSUMA I

JL. PETA SELATAN, NO.50 kalideres

021-541 9747|

N

Y

Y

PARTIAL

KLINIK MAYAPADA CENTRAL PARK

JL. TANJUNG DUREN RAYA GRAND SHOPPING ARCADE BEAUFORT 8 NO. AC, KEL. TANJUNG DUREN SELATAN, KEC. GROGOL PETAMBURAN, JAKARTA BARAT

(021) 29859901|

Y

Y

Y

PARTIAL

DKI JAKARTA


DKI JAKARTA

214

222

Allowed

DAERAH ISTIMEWA YOGJAKARTA

BANTUL 194

Tel Number

JAKARTA BARAT

Page 6 of 39



BY PAYOR LEVEL


State

City

Hospital Name

Address

Tel Number

223

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

LAB. PRODIA PURI INDAH

224 225

DKI JAKARTA DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT JAKARTA BARAT

RS. JAKARTA EYE CENTER KEDOYA RS. BHAKTI MULIA

KOMPLEK SENTRA NIAGA PURI INDAH BLOK T/6 NO.28, JL. PURI LINGKAR DALAM JAKARTA BARAT JL. TERUSAN ARJUNA UTARA NO. 1 KEDOYA, JAKARTA BARAT 11520 JL. AIPDA K.S.TUBUN, NO.79

RI RJ

BALI

N

Y

Y

PARTIAL

GP,LAB

021-29221000| 021-5481625-|-

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

226

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

JESSLYN MEDICAL CENTER

PERUM.TAMAN SURYA III BLOK F/63 CENGKARENG

DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT JAKARTA BARAT JAKARTA BARAT

RS. PONDOK INDAH PURI INDAH RSUD. CENGKARENG RS. HERMINA DAAN MOGOT

230

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

RS. MEDIKA PERMATA HIJAU

231

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

RS. PELNI

JL. PURI INDAH RAYA BLOK S2, KEMBANGAN SELATAN 021-25695222/25695200| JL. N. KAMAL RAYA, BUMI CENGKARENG INDAH, CENGKARENG TIMUR 021-54372874/5/6 / 54372882| JL. KINTAMANI RAYA, NO.2, KAW. DAAN MOGOT BARU 021-5408989| 021 - 530 5288, 534 7411,021 - 534 JL. RAYA KEBAYORAN LAMA, NO.64 741|021 - 534 741 021-5306901JL. AIP II K.S. TUBUN, NO.92-94, PETAMBURAN 9/5349475/5460608/54848090215484809|021-5484809 JL. KEBON JERUK RAYA NO. 68 RT. 001 RW. 011 KEL. KEBON JERUK (021) 22534039| KEC. KEBON JERUK, JAKARTA BARAT JL. CENDRAWASIH NO.1 KOMP DEPHAN/MABES TNI 021-5308981-84-|JL. MACAN KAV. 4-5 BLOK S 16 &RT 010/001, KEL. KEDOYA UTARA (021) 29666764 / 50200730| KEC. KEBON JERUK, JAKARTA BARAT JL. PENYELESAIAN TOMANG IV KAVLING. DKI BLOK 95 NO. 1, 021 - 584 3456 / 584 46512| MERUYA UTARA - KEMBANGAN JL. DURI RAYA NO. 22 KEL. DURI KEPA KEC. KEBON JERUK, JAKARTA (021) 5669411/12| BARAT JL. BOULEVARD BLOK G-01/01 5 CITRA GERDEN CITY, KRL. (021) 2255 7888| PEGADUNGAN KEC. KALIDERES JAKARTA BARAT 11830 JL. CITRA 2 BLOK J 2 CITRA GARDEN CITY RT. 002/RW. 012 KEL. 021-29038871-3| PEGADUNGAN KEC. KALIDERES, JAKARTA BARAT 021- 25677888/021-5300889|021JL. RAYA PERJUANGAN, KAV.8, KEBON JERUK 5300889 021-22523700| JL. PETA SELATAN NO. 1 RT 007/011 KALIDERES RUKAN SIXTH AVENUE J01 A NO. 20-22, CITRA 6, KALIDERES, 021-29030041/42| JAKARTA BARAT -JL. KEDOYA AGAVE RAYA, PERKANTORAN TOMANG TOL RAYA BLOK (021) 5803066, 5812941| A II/22, JAKARTA BARAT 11520 JL. ARIES UTAMA BLOK E.1 NO. 1 N-M, KEL. MERUYA UTARA, KEC. (021) 29415300| KEMBANGAN, JAKARTA BARAT

232

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

KLINIK TERATAI KEBON JERUK

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

RS. PATRIA IKKT

234

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

KLINIK VIVA MEDIKA CENTRO CITY

235

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

KLINIK BAMED

236

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

RSIA. BINA SEHAT MANDIRI

237

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

RS. CIPUTRA CITRA GARDEN CITY

238

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

KLINIK CIPUTRA CITRA GARDEN CITY

239

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK

240

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

MITRA KELUARGA KALIDERES

241

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

GETHEALTHY CLINIC

242

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

PRODIA KEDOYA

243

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

KLINIK KL

244

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

PRODIA CIDENG

JL. CIDENG BARAT NO. 36 A, JAKARTA PUSAT 10150

245

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

PRODIA DAAN MOGOT BARU

JL. TAMPAK SIRING BLOK KJG NO. 10 JAKARTA

021-54365638|

N

Y

Y

PARTIAL

Y Y Y

Y Y Y

Y Y Y


ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

PARTIAL

Y

Y

ACTIVE

N

Y

Y

PARTIAL

N

Y

Y

PARTIAL

Y

Y

Y

ACTIVE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

N

Y

Y

PARTIAL

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

N

Y

Y

PARTIAL

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

N

Y

Y

PARTIAL

N

Y

Y

PARTIAL

(021) 6321820|

N

Y

Y

PARTIAL

021-54392150-29038204|

N

Y

Y

PARTIAL

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

RS. JAKARTA

JL. JEND. SUDIRMAN, KAV.49

247

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

RS. PERTAMINA JAYA

JL. A. YANI NO.2

248

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

RS. ABDI WALUYO

JL. H.O.S. COKROAMINOTO, NO.31-33

021-5732241/5741828021-5741828|021Y 5741828 021-4204056/4211911021-4211911|021Y 4211911 021-3144989| Y

249

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

KLINIK YES CARE

JL. WAHID HASYIM NO. 31C

021-3915487|

N

250

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

KLINIK MHT SERDANG

JL. H. UNG E - 71/2 KEMAYORAN

021-4249519|

N

251

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

ACTIVE

Y

Y

PARTIAL

Y

Y

PARTIAL

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

JL. JEND.SUDIRMAN, NO.86

021- 57853911 / 5727210|021- 5727210 Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JL. SALEMBA TENGAH, NO.26-28

021-3904422|

Y

Y

ACTIVE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

253

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

KLINIK SWA INDOMEDIKA

JL. JEND SUDIRMAN KAV 1, GD BNI LANTAI BASEMENT 1

021-5728987|

N

Y

Y

PARTIAL

254

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

KLINIK BARUNA

JL. CIKINI RAYA, NO.60 R/S

021-3141040-059|

N

Y

Y

PARTIAL

255

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

RS. MITRA KELUARGA KEMAYORAN RSPAD GATOT SUBROTO (P.DARMAWAN) RS. HERMINA KEMAYORAN (d/h RSIA HERMINA PODOMORO)

JL. LANDAS PACU TIMUR, KEMAYORAN

256

021-6545555/888| Y 021-3840484/3500004/021-376134|021Y 376134

JL. ABDUL RACHMAN SALEH NO.24 JL. SELANGIT BLOK B.10, KAV. 4 KEL GUNUNG SAHARI, KEMAYORAN, JAKARTA PUSAT

257

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

021-22602525 WA 085694155353|

Y

Y

Y

ACTIVE

258

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

KLINIK ASHA

JL. JOHAR NO. 1A MENTENG, JAKARTA PUSAT

(021) 3905035 / 3905037/ 2305326|

N

Y

Y

PARTIAL

259

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

KLINIK GRAHA PT YPK MANDIRI

GEDUNG GRAHA MANDIRI LT.1 LOBBY SELATAN,JL. IMAM BONJOL NO.61

021 - 39838556|

N

Y

Y

PARTIAL

260

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

KLINIK PERTAMEDIKA KANTOR PUSAT

JL. PERWIRA 2 - 4 JAKARTA PUSAT

021-3816104/3815970/3815687|

N

Y

Y

PARTIAL

KINAN MEDICAL CENTER

KOMPLEK RUKO RAWASARI MAS NO.B10 JL. PERCETAKAN NEGARA, CEMPAKA PUTIH JAKARTA PUSAT

-|

N

Y

Y

PARTIAL

261

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

ALL COVERAGE


246

252

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

N Y

JAKARTA PUSAT

SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL RS. MH. THAMRIN INTERNASIONAL

Allowed

021-58304501|

227 228 229

233

FLA Status G

Page 7 of 39



BY PAYOR LEVEL


RI RJ

FLA Status G

JL. IMAM BONJOL NO.72, MENTENG JAKARTA PUSAT 10310

021-3910030|

N

Y

Y

PARTIAL

KLINIK GARUDA SENTRA MEDIKA ( GSM )

JL. ANGKASA BLOK B.15 KAVLING 1, KEMAYORAN

021-4241000|

N

Y

Y

PARTIAL

LAB. KLINIK PRODIA KRAMAT

JL. KRAMAT RAYA NO.150

021 - 3906709|

N

Y

Y

PARTIAL

No

State

City

Hospital Name

Address

262

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

THOMSON SPECIALIST CENTER

263

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

264

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

BALI

265

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

HENDRA HIDAYAT IMPLANT CENTER

266

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

RS. UPN CIPTO MANGUNKUSUMO

SAHID SUDIRMAN RESIDENCE LT. 1 UNIT 1, JL. JEND. SUDIRMAN NO. 86 JAKARTA PUSAT JL. DIPONEGORO NO. 71 JAKARTA PUSAT

021-52970102/104|

N

Y

Y

PARTIAL

1500135 , 021 - 92005164|

Y

Y

Y

ACTIVE

267

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

KLINIK WISMA PT YPK MANDIRI

WISMA MANDIRI LT I, JL. MH THAMRIN NO 5

021-39832805|

N

Y

Y

PARTIAL

268

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

FHL DENTAL CLINIC

GEDUNG BRI II LT.15 SUITE 1509 JL. JEND SUDIRMAN NO 44-46

021-57851127/ 57930552|

N

Y

Y

PARTIAL

269 270 271 272

DKI DKI DKI DKI

JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA

RS. KHUSUS BEDAH SS MEDIKA RSU. BUNDA JAKARTA RSUD. TARAKAN RS. ST. CAROLUS HENDRA HIDAYAT DENTAL CENTER (HHDC)

JL. SALEMBA I NO 11 JAKARTA PUSAT JL. TEUKU CIK DITIRO NO.21, MENTENG JL. KIYAI CARINGIN NO 7, JAKARTA PUSAT JL. SALEMBA RAYA, NO.41 THAMRIN CITY - OFFICE SUITE FLOOR 3 UNIT 2, JL. KH. MAS MASYUR JAKARTA JL. MH THAMRIN NO 10, ANZ SQUARE (UOB PLAZA) BASEMENT 1 UNIT C 1-3 GEDUNG BANK INDONESIA JL. KEBON SIRIH NO 82 DAN 84 GEDUNG KEBON SIRIH LT 1 JL. ABDUL RAHMAN SALEH NO.24 JL. BUDI KEMULIAAN NO.25 JL. GEREJA THERESIA, NO. 22

021-3913336/3926689| 021-31923344/ 31922005| 021- 3503003, 3842934, 3503150| 021-3904441|

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y


JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA

PUSAT PUSAT PUSAT PUSAT

273

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

274

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

BRAWIJAYA CLINIC UOB

275

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

APOTIK FARMARIN I KEBON SIRIH

276 277 278

DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT JAKARTA PUSAT JAKARTA PUSAT

RSPAD GATOT SUBROTO(P.IMAM RSIA. BUDI KEMULIAAN RSIA. YPK MANDIRI

021-3199 7482|

N

Y

Y

PARTIAL

021-29261880|

N

Y

Y

PARTIAL

021-29810000 / 29815268|

N

Y

Y

PARTIAL

021-3441008-|021-3842828-|021-3909725|

Y Y Y

N Y Y

Y Y Y


279

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

BUNDA INTERNASIONAL CLINIC

JL. TEUKU CIK DITIRO NO.12, MENTENG

021-3926393|

N

Y

Y

PARTIAL

280 281


JAKARTA PUSAT JAKARTA PUSAT

RS. PGI. CIKINI RS. BEDAH THT PROF. NIZAR

JL. RADEN SALEH, NO.40 JL. KESEHATAN NO.9

021-38997777| 021- 3503435/34834982|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

282

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

LAB. KLINIK BIOTEST MENTENG

JL. SUMATERA RT. 002 / 04, MENTENG

021-31937784|

N

Y

Y

PARTIAL

021-57954537/38|

283

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

KLINIK MIRACLE ( GD INDOFOOD )

INDOFOOD TOWER - PLAZA SUDIRMAN LT 8, JL. JEND SUDIRMAN KAV 76-78

284

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

RS. ISLAM JAKARTA (CEMPAKA PUTIH)

JL. CEMPAKA PUTIH TENGAH I/1

N

Y

Y

PARTIAL

Y

Y

Y

ACTIVE

290

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

RSIA. BUNDA JAKARTA

JL. TEUKU CIK DITIRO NO.28, MENTENG

291

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

RSPAD GATOT SUBROTO (PAV.IKA)

JL. ABDUL RACHMAN SALEH NO.24

021-4250451/4280156702142801567|021-42801567 021-29221000021-31935600|02131935600 021-384 0484, 3441008021-376134|021376134 021-3909814/3918287/3909514| 021-4202851/52| 0213900002/3906893/3144795/3909783| (021) 3143215(021) 31922005|(021) 31922005 021-3504614|

292

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

KLINIK PERTAMEDIKA KWARNAS

JL. MEDAN MERDEKA TIMUR NO. 6 JAKARTA PUSAT

021-3502150 EXT 1998|

N

Y

Y

PARTIAL

293 294



RSIA. TAMBAK RSPAD GATOT SUBROTO (NON. PAV)

JL. TAMBAK,NO.18 MANGGARAI JL. ABDUL RACHMAN SALEH NO.24 HOTEL INTERCONTINENTAL LG FLOOR R27-28, JL. JEND SUDIRMAN KAV.10-11, KEL. KARET TENGSIN, KEC. TANAH ABANG

021-2303444/087880676072|021-3448929|

Y Y

Y N

Y Y

ACTIVE ACTIVE PARTIAL

285

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

286

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

287 288



RSPAD GATOT SUBROTO (PAV.KARTIKA) RS. KRAMAT 128 RSU. EVASARI

RS. JAKARTA EYE CENTER MENTENG

289

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

RS. KHUSUS THT-BEDAH PROKLAMASI

MP DENTAL CENTER

JL. CIK DITIRO 46,MENTENG JAKARTA 10310 JL. ABDUL RACHMAN SALEH NO.24 JL. KRAMAT RAYA, NO.128 JL. RAWAMANGUN NO.47 - PRAMUKA JL. PROKLAMASI NO.43

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE


Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

N

Y

ACTIVE

(021) 5735336|

N

Y

Y

JL. LETJEN SUPRAPTO KAV 4 CEMPAKA PUTIH, JAKARTA PUSAT

021-42873888 EXT : 1451|

N

Y

Y

PARTIAL

JL. FARMASI NO.1, TANAH ABANG, JAKARTA PUSAT

(021) 573 3026| 021-6260108/021-6490090|0216490090

Y

Y

Y

ACTIVE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

021 2953 1900 EXT 22601| 021-7656000/7651021/7654676| 021-78888723/7872210/7888872102178888723|021-78888723 (021) 7219555| 021-7501192/7504669/75901174021 7504669|021 - 7504669 021-7291074|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE


Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

021-83783535/83783636|

N

Y

Y

PARTIAL


295

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

297

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

MITRASANA IHC KALBE CEMPAKA PUTIH RS. LADOKGI

298

DKI JAKARTA

JAKARTA PUSAT

RS. HUSADA

JL. RAYA MANGGA BESAR 137-139, JAKARTA PUSAT BAG UTARA

JAKARTA SELATAN JAKARTA SELATAN

SILOAM HOSPITALS SIMATUPANG RS. SETIA MITRA

JL. RA KARTINI NO.8 CILANDAK JAKARTA SELATAN, 12430 JL. RS. FATMAWATI, NO.80-82, CILANDAK

JAKARTA SELATAN DKI JAKARTA DKI JAKARTA

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE

296

299 300

Allowed

301

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

RS. ZAHIRAH

JL. SIRSAK NO.21, JAGAKARSA

302

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

RS. PUSAT PERTAMINA

JL. KYAI MAJA 43, KEBAYORAN BARU

303

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

RS. PRIKASIH

JL. RS. FATMAWATI, NO.74, PONDOK LAB. U - CILANDAK

304

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

RSU. YADIKA CIPUTAT

305

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

BIDAKARA MEDICAL CENTER (BIMC)

JL. CIPUTAT RAYA, NO.5, KEBAYORAN LAMA GEDUNG BINA SENTRA, LT.DASAR, KOMP.BIDAKARA, KAV.71-73, PANCORAN

Page 8 of 39


BY PAYOR LEVEL


RI RJ

FLA Status G

Allowed

APARTEMEN TAMAN SARI SEMANGGI TOWER A UNIT GF.15 JL.AKRI NO.134 RT.008/002, KARET SEMANGGI, SETIABUDI

(021) 29888506|

N

Y

Y

PARTIAL


JL. LEBAK BULUS I KAV. 29, JAKARTA SELATAN

021-29217777|

Y

Y

Y

ACTIVE

JL. BUNCIT RAYA NO.99 KALIBATA, PANCORAN

021-7940015 / 0811935249|

N

Y

Y

PARTIAL

No

State

City

Hospital Name

Address

306

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

KLINIK THAMRIN TAMAN SARI

307

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

MAYAPADA HOSPITAL JAKARTA SELATAN (MHJS)

308

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

KLINIK ROYAL HEALTH CARE

309

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

310

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

311

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

RS. METROPOLITAN MEDICAL CENTRE ( JL. HR. RASUNA SAID, KAV. C21, KUNINGAN KOMP.EPICENTRUM RASUNA, EPICENTRUM WALK OFFICE SUITE LT.3 GOOD DOCTORS MEDICAL CENTER UNIT A 310-311 JL. RS. FATMAWATI NO. 27 A, RT.001 RW.006 KEL. GANDARIA LAB. CITO JAKARTA SELATAN, CILANDAK, JAKSEL

312

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

BALI

313

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

314

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

315

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

316

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

RAYS INTERNATIONAL DENTAL CLINIC

JL. BRAWIJAYA VIII NO. 2, JAKARTA SELATAN

021- 5203435/0811865958|

Y

Y

Y

ACTIVE

021-29912131 - 32 / 29941137|

N

Y

Y

PARTIAL

(021) 766 4036|

N

Y

Y

PARTIAL

021-7262347|

N

Y

Y

PARTIAL

N

Y

Y

PARTIAL

N

Y

Y

PARTIAL

JL. CIPETE NO. 3 RT/RW 014/003, KEL. CIPETE SELATAN, KEC. (021) 7657861| KLINIK MOESLICHAN CILANDAK, JAKARTA SELATAN LOTTE SHOPPING AVENUE FLOOR 5 CIPUTRA WORLD 1, JL. PROF. DR. KLINIK UTAMA CIPUTRA SMG EYE (021) 29888138| CLINIC SATRIO KAV. 3-5, KEL. KARET KEC. SETIABUDI, JAKARTA SELATAN INHOUSE KLINIK PERTAMEDIKA GARDA KAWASAN PERKANTORAN ASS. ASTRA, JL. TB SIMATUPANG KAV.15 021-75918577| OTO JAKSEL KLINIK JMC DHARMA BHAKTI

317

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

DE BLITZR DENTAL CARE

318

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

LAB. PRODIA ARTERI

319 320



LAB. PRODIA PASAR MINGGU RS. TRIA DIPA

321

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

FHL DENTAL CLINIC EPPIWALK OFFICE

322

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

BRAWIJAYA WOMEN & CHILDREN

323

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

KLINIK MAYAPADA

324

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

RSIA. ANDHIKA

325

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

THOMSON MEDICAL CLINIC

326

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

RSU. MUHAMMADIYAH TAMAN PURING

327

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

RS. MEDISTRA

328

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

329

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

330

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

331

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

JL. CILANDAK KKO RAYA NO.45 Bellezza Shopping Arcade Lt.2 Unit 30&31 Jl.Letjen Soepeno No.34 Arteri Permata Hijau JKT SELATAN 12210 ARTERI PONDOK INDAH, JL. SULTAN ISKANDAR MUDA NO. 31 C, KEBAYORAN LAMA, JAKARTA SELATAN 12240 JL. RAYA PASAR MINGGU/ 98E, JAKARTA SELATAN JL. RAYA PASAR MINGGU, NO.3A, PANCORAN EPPIWALK OFFICE SUITES LT. 6 UNIT B 629, JL. H.R. RASUNA SAID KEL. KARET KUNINGAN KEC. SETIABUDI JL. TAMAN BRAWIJAYA NO.1 CIPETE UTARA GD. MAYAPADA TOWER II LT. BASEMENT, JL. JEND. SUDIRMAN KAV. 27, KEL. KARET, KEC. SETIABUDI JAKARTA SELATAN JL. WARUNG SILA no. 8 RT. 006 RW. 04 GUDANG BARU, CIGANJUR, JAGAKARSA, JAKARTA SELATAN PASIFC PLACE MALL, B1-01, JL. JEND SUDIRMAN KAV 52-53 SCBD, JAKARTA SELATAN JL. GANDARIA I NO.20 KEBAYORAN BARU

JL. GATOT SUBROTO KAV.49 EPIWALK OFFICE SUITES LT. 3 UNIT B 316-317 KOMPLEK RASUNA KLINIK EPICENTRUM MEDICAL CENTER EPICENTRUM, JL. H.R RASUNA SAID KEL. KARET KUNINGAN KEC. SETIABUDI, KLINIK UTAMA CIPUTRA MEDICAL LOTTE SHOPPING AVENUE FLOOR 5 CIPUTRA WORLD 1, JL. PROF. DR. CENTER SATRIO KAV. 3-5, KEL. KARET KEC. SETIABUDI, JAKARTA SELATAN AIC - MEDICAL IMAGING DIAGNOSTIC KUNINGAN CITY MALL B-C -D, JL. PROF SATRIO KAV. 18, JAKARTA CENTER SELATAN 12940 MRCCC-SILOAM HOSPITALS SEMANGGI JL. GARNISUN 2-3 KARET, SEMANGGI SETIABUDI (BELAKANG UNIV. ATMAJAYA ) JAK- SEL (D/H SPECIALIST C

332

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

LAB. KLINIK BIOTEST WIJAYA

333

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

AIS HEALTHCARE

334

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

ALEA DENTAL CLINIC

335

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

RS. PONDOK INDAH

336

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

KLINIK PRATAMA PALAPA DENTISTS

337

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

PRODIA KAMPUNG MELAYU

338

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

TIDI DENTAL CLINIC

339

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

PRODIA BONA INDAH

340

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

KLINIK PERTAMEDIKA JAKARTA LAND (WTC)

341

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

KLINIK AJI WARAS KARANG TENGAH

342

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

KLINIK PERMATA MEDIKA

JL. WIJAYA I NO 58, KEBAYORAN BARU, JAK-SEL GEDUNG CITY PLAZA LT P9, JL. GATOT SUBROTO 42 (KAWASAN WISMA MULIA) JL. CIPETE RAYA NO. 16 BLOK A-7 RT.006/RW.004, KEL. CIPETE SELATAN, CILANDAK, JAKARTA SELATAN JL. METRO DUTA, KAV. UE, PONDOK INDAH JL. PALAPA I NO. 4 KOMPLEK PERTANIAN PASAR MINGGU JAKARTA SELATAN 12520 JL. KH ABDULLAH SYAFEI NO. 28KEBON BARU, TEBET JAKARTA SELATAN, 12830 JL. TEBET BARAT VII NO. 49 RT. 004 RW. 004, KEL. TEBET BARAT KEC. TEBET, JAKARTA SELATAN RUKO BONA INDAH BLOK A2/ KAV. C7, JL. KARANG TENGAH RAYA LEBAK BULUS, JAKARTA 12440 GED. WTC II LOWER GROUND FLOURJL. JEND SUDIRMAN KAV. 29 JAKARTA SELATAN JL. KARANG TENGAH RAYA NO.60, LEBAK BULUS, CILANDAK, JAKARTA SELATAN 12440 JL. RAYA TANJUNG BARAT NO. 111 RT/RW 007/004, KEL. TANJUNG BARAT, KEC. JAGAKARSA, JAKARTA SELATAN

Page 9 of 39

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

N

Y

Y

PARTIAL

021-781 9848 / 0217989123|

N

Y

Y

PARTIAL

021-25675742|

N

Y

Y

PARTIAL

(021) 7227728, 7226655, 7291710|

N

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

021-7986247/7901922/79184723| 021-7993058,7974071-73|

N Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

021-29912232|

N

Y

Y

PARTIAL

021 - 7211337|

Y

Y

Y

ACTIVE

(021) 29859999 ext. 806|

N

Y

Y

PARTIAL

(021) 7863408; 78887087; 7874612; 7863408|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

(021) 5797 3497|

N

Y

Y

PARTIAL


Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

(021) 2991 2383|

N

Y

Y

PARTIAL


021-29888137|

N

Y

Y

PARTIAL

(021) 3005 1801/02|

N

Y

Y

PARTIAL

021-29962888/800/788|

Y

Y

Y

ACTIVE

021-7229623/7250243/7208358|0217208358 021-5210200|

021-7232445|

N

Y

Y

PARTIAL

021-29305480|

N

Y

Y

PARTIAL

(021) 75915723|

N

Y

Y

PARTIAL

021-7657525|

Y

Y

Y

ACTIVE

021-7806291|

N

Y

Y

PARTIAL

(021) 8308055, 8304268|

N

Y

Y

PARTIAL

(021) 8300050|

N

Y

Y

PARTIAL

021-7506715|

N

Y

Y

PARTIAL

021-29522610|

N

Y

Y

PARTIAL

(021) 75909473|

N

Y

Y

PARTIAL

021-7821817|

N

Y

Y

PARTIAL

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR


BY PAYOR LEVEL

DAFTAR PROVIDER ADMEDIKA - ASKRIDA Hospital Name

Address

Tel Number

RI RJ

FLA Status G

021-5200340|

N

Y

No

State

City

343

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

344

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

N

Y

Y

PARTIAL

345

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

THOMSON EXECUTIVE HEALTH CENTER TALAVERA SUITE, JL. TB.SIMATUPANG KAV. 22-26 JAKARTA SELATAN (021) 7592 5268|

N

Y

Y

PARTIAL

346

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

RS. ASRI

JL. DUREN TIGA RAYA, NO.20

021 27837900 / 021-7995566,7992211|

Y

Y

Y

ACTIVE

347

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

LAB. PRODIA KEBAYORAN

JL. GUNAWARMAN NO. 77, KEBAYORAN BARU

021-7220203|

N

Y

Y

PARTIAL

348

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

KLINIK PERTAMEDIKA PHE

PHE TOWER LT. 2 JL. TB SIMATUPANG KAV. 99

021-29547300|

N

Y

Y

PARTIAL

349

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

KLINIK PLAZA PT YPK MANDIRI

PLAZA MANDIRI LT. BASEMENT I, JL. JEND GATOT SUBROTO KAV 36021-5245351, 5245351| 38

N

Y

Y

PARTIAL

350

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

KLINIK TRIHATI PLUS

RUKAN ROYAL PALACE BLOK A5, JL. PROF DR SOEPOMO SH NO 1

021-829 9119|

N

Y

Y

PARTIAL

351

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

APOTIK FARMARIN VI RASAMALA

WISMA PPBI JL. RASAMALA NO.2 PANCORAN

021-8290073|

N

Y

Y

PARTIAL

352

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

KLINIK GLOBAL DOCTOR

JL. KEMANG RAYA NO. 87 JAKARTA SELATAN

021-7194565/ 7980183|

N

Y

Y

PARTIAL

353

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

BRAWIJAYA CLINIC @ FX SUDIRMAN

FX SUDIRMAN LT 5 (F5) KAV. 8A-8B, JL. JEND SUDIRMAN PINTU SATU SENAYAN JAKARTA

021-25554156|

N

Y

Y

PARTIAL

354

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

KLINIK NAMIRA

JL. JATIPADANG RAYA NO. 62 PASAR MINGGU

021-7820645/78830676|

N

Y

Y

PARTIAL

355

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

RSIA. KEMANG MEDICAL CARE

JL. AMPERA RAYA, NO.34,KEMANG

021-27545454/27545400/0216317288|021-6317288

Y

Y

Y

ACTIVE

356

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

KLINIK PERTAMEDIKA PATRA JASA

PATRA JASA OFFICE TOWER, JL. JEND. GATOT SUBROTO KAV.32-34

021-5228026/ 5217318|

N

Y

Y

PARTIAL

021-7243262/7243282|

N

Y

Y

PARTIAL

BALI

KLINIK PERTAMEDIKA TUGU (pmc WISMA TUGU JL. HR. RASUNA SAID KAV. C8-9. dental spa & clinic) KLINIK SUNFLOWER DENTAL & HEALTH KOMP. BUMI KARANG INDAH JL.KARANG INDAH BLOK A2/4, LOEBAK CARE BULUS

362

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

APOTIK FARMARIN III BIDAKARA

363

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

RSIA. ASIH

JL. SINABUNG II NO. 32 AF KEL. GUNUNG KEC. KEB. BARU JAKARTA SELATAN OKTROI PLAZA, MEDICAL MEZZANINE LT. 3 JL. KEMANG UTARA RAYA NO. 1 JAKARTA SELATAN JL. CILANDAK KKO NO.45A, RAGUNAN, PASAR MINGGU, JAKARTA SELATAN 12550 JL. CILEDUG RAYA NO.8A JL. JERUK RAYA NO 15 JAGAKARS. A, JAKARTA SELATAN GED. BINASENTRA KOMP. BIDAKARA JL. GATOT SOEBROTO KAV. 71 73 JAKARTA JL. PANGLIMA POLIM I NO.34 JAKARTA SELATAN 12160

364

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

KLINIK YADIKA PETUKANGAN

357

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

KLINIK PERTAMEDIKA SINABUNG

358

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

BRAWIJAYA CLINIC & LIFE STYLE @ OKTROI KEMANG

359

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

KLINIK AJI WARAS CILANDAK

360 361



RSU. PETUKANGAN RSU. AULIA

021-29203542/085100106511|

021 - 7197580/ 71792101|

N

Y

Y

PARTIAL

N

Y

Y

PARTIAL

021-7340906-|021-7270208-|-

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

021 - 83785219|

N

Y

Y

PARTIAL

021-2700609-10|

Y

Y

Y

ACTIVE

JL. DAMAI RAYA NO.1 PETUKANGAN SELATAN - JAKARTA SELATAN

021-7370881-|-

N

Y

Y

PARTIAL

Y

Y

ACTIVE

Y

Y

PARTIAL

365

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

RS. MATA AINI

JL. H.R.RASUNA SAID (KUNINGAN) JAKARTA

366

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

KLINIK NDH (RAJA SERVICE)

JL. RADIO DALAM RAYA, NO.54A

021-7257244|

367

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

ALL CARE DENTAL CENTRE

PLAZA 5 BLOK B NO.15 JL. MARGAGUNA PONDOK INDAH

368

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

RS. KHUSUS THT & BEDAH CIRANJANG JL. CIRANJANG NO.20-22 KEB.BARU

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

H2E DENTAL CLINIC

370

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

371

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

MULIA HEALTH AND DENTAL CARE (MHDC) RS. GANDARIA

372

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

KLINIK TRIAZ PERSADA

PARTIAL

(021) 78836308; 78835703|

021-5256228/5203866021-5203866|021Y 5203866

369

Y

MENARA KUNINGAN,JL. HR. RASUNA SAID BLOCK X-7 LT1. UNIT I, KUNINGAN GEDUNG MENARA MULIA, SUITE LG, JL. JEND.GATOT SUBROTO, KAV.9-11 JL. GANDARIA TENGAH II, NO.12-14, KEBAYORAN BARU

N

72788688|

N

Y

Y

PARTIAL

021-7243366/7208192/7208192|0217208192

Y

Y

Y

ACTIVE

021-30040151/152|

N

Y

Y

PARTIAL

021-5223838|

N

Y

Y

PARTIAL

021- 7250718/ 7203311|

Y

Y

Y

ACTIVE

GRAHA NIAGA TOWER LT.B1, JL. JEND. SUDIRMAN NO.58

021- 2505250|

N

Y

Y

PARTIAL

Allowed GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

373

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

RSIA. BUDHI JAYA

JL. DR. SAHARJO, NO.120

021-8292672/8311722021-8311722|021Y 8311722

Y

Y

ACTIVE

374

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

KLINIK INTERMED HEALTH & BEAUTY

JL. KEBAGUSAN 1 NO. 8 JAKARTA SELATAN 12520

021-7823501|

N

Y

Y

PARTIAL

375

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

SUDIRMAN MEDICAL CENTER

JL. KARET BELAKANG TIMUR NO. 17

021-5203467/96277627|

N

Y

Y

PARTIAL

376

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

ADITYA MEDICAL CENTER

JL. ADITYAWARMAN I, NO.14, KEBAYORAN BARU

021-7228639|

N

Y

Y

PARTIAL

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE

377

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

RS. AGUNG

JL. SULTAN AGUNG, NO.67, PASAR RUMPUT

378

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

RS. JAKARTA MEDICAL CENTER

379

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

MEDICARE CLINIC

380 381



RSIA. DUREN TIGA KLINIK SPESIALIS & APOTIK, RSB.

JL. BUNCIT RAYA, NO.15 MENARA KADIN INDONESIA, 27TH FLOOR, JL. H.R. RASUNA SAID, BLOK X-5, KAV.2-3 JL. DUREN TIGA RAYA, NO.5, PANCORAN JL. BANGKA RAYA, NO.28-30, PELA MAMPANG

Page 10 of 39

0218294955,8305768/9,8282795,837942 Y 07| 021-7980888/7985177| Y 021-57903905|

N

Y

Y

PARTIAL

021- 794 1843 / 7993817 /7948696| 021-7194434-35|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR


BY PAYOR LEVEL


RI RJ

FLA Status G

JL. PANGLIMA POLIM II/2

021-7267267-021 7221266|-

N

Y

KARTIKA CHANDRA HOTEL, JL. JEND GATOT SOEBROTO KAV 18-20

021-5251207021-5205000|021-5205000 N

No

State

City

Hospital Name

Address

382

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

KLINIK FAMILY DENTISTRY

383

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

KLINIK MEDIKA PLAZA KARTIKA CANDRA

384

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

MEDIKALOKA HEALTHCARE CENTER

385

DKI JAKARTA

JAKARTA SELATAN

RS. TEBET

386

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

KLINIK MITRASANA (DANKOS FARMA)

JL. RAWA GATEL, BLOK IIIS, KAV.37-38, KAW.INDUSTRI PULO GADUNG

387

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

RB & KLINIK ANNISA CIRACAS

388 389


JAKARTA TIMUR JAKARTA TIMUR

RSIA. BUNDA ALIYAH RS. HARAPAN BUNDA

BALI

JAKARTA TIMUR

Y

PARTIAL

Allowed GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE

Y

Y

PARTIAL

N

Y

Y

PARTIAL

Y

Y

Y

ACTIVE

4600158/4600157|

N

Y

Y

PARTIAL


JL. CIRACAS NO.18

021-87720807/87717636|

Y

Y

Y

PARTIAL


JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.100 PONDOK BAMBU JL. RAYA BOGOR KM.22 NO.44

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE


Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

RDTX TOWER GROUND & 2 ND FLOOR. JL. PROF.DR.SATRIO KAV. E IV 021-5261118| NO.6 MEGA KUNINGAN, JAKARTA SELATAN JL. MT. HARYONO, NO.8, PANCORAN 021-8307540 / 829154|

390

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

RS. YADIKA PONDOK BAMBU

JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.47 PONDOK BAMBU - JAKARTA TIMUR

391

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

JL. PULO MAS BARAT VI, NO.20

392

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

RS. OMNI MEDICAL CENTER RS. PREMIER JATINEGARA ( RS MITRA INTERNASIONAL)

021-86602525| 021-8400257| 021-8615754 / 021-8610756|0218610756 021- 2977 9999|

JL. RAYA JATINEGARA TIMUR, NO.85-87

021-2800666/2800888|021-2800777

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

393

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

RS. MEDIROS

JL. PERINTIS KEMERDEKAAN, KAV.149

0214750042/4897415/4893036/4895817/47 Y 21237021-4893036|021-4893036

394

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

KLINIK PRIMA HUSADA CIBUBUR

JL. LAPANGAN TEMBAK NO.2A CIBUBUR

021-87707503|021-9111938

N

Y

Y

PARTIAL

395

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

KLINIK DEVITA

JL. JATINEGARA TIMUR NO.57 JATINEGARA

0218501134/0218516274|021-819 6041

N

Y

Y

PARTIAL

396

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

KLINIK PONDOK GEDE AGUNG

JL. RAYA HANKAM, NO.58C-D, PONDOK GEDE

021-8464030|

N

Y

Y

PARTIAL

397

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

RS. KARTIKA PULO MAS

JL. PULO MAS TIMUR K BLOK G-H-C/1

Y

Y

Y

ACTIVE

398

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

RS. HAJI JAKARTA

JL. RAYA PONDOK GEDE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

399

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

RSU. UKI

JL. MAYJEN SOETOYO, CAWANG

021-4703333|021-470 3333 (021) 8000693-95(021) 8000695|(021) 8000695 0218092317,8010526,8092831,8010523|

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE


400

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

KLINIK MHT TEGALAN

JL. TEGALAN NO. 30

021-8581344|

N

Y

Y

PARTIAL

401

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

RS. AU DR.ESNAWAN ANTARIKSA

JL. MERPATI NO.2 LANUD HALIM PERDANAKUSUMA

(021) 8007027|

Y

Y

Y

ACTIVE

402

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

RB & KLINIK 24 JAM MHT PONDOK GEDE D/H RS PONDOK G

JL. RAYA PONDOK GEDE, NO. 23-25, KRAMAT JATI

021-8093602/80887175/74|02180887175

Y

Y

Y

PARTIAL

021- 87717635/87712710/87712711-|021- 866 03270, 866 166902186603270|021-86603270

Y

Y

Y

ACTIVE

N

Y

Y

PARTIAL

021-8093288-|-

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

403

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

RB & KLINIK SEJAHTERA CIRACAS

JL. RAYA CIRACAS NO.7

404

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

KLINIK IBIN SINA

JL. PENDIDIKAN RAYA NO.33 DUREN SAWIT

405

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

RS. BHAYANGKARA TK.1 R.SAID SUKANTO (POLRI)

JL. RAYA KRAMAT JATI

N

Y

Y

PARTIAL

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RM-RI,RMRJ,RM-RG,RM-KM,RM-RB,PHAR

408

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

RS. HERMINA JATINEGARA

JL. RAYA JATINEGARA BARAT, NO.126

409

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

JL. RAYA BOGOR, KM.19, NO.3A, KRAMAT JATI

410

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

RSIA. RESTU KASIH RS. ISLAM JAKARTA TIMUR (PONDOK KOPI)

411

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

RS. HARUM SISMA MEDIKA

JL. TARUM BARAT, KALIMALANG JAKTIM

412 413



RSU. PUSAT PERSAHABATAN RS. COLUMBIA ASIA PULOMAS

JL. PERSAHABATAN RAYA NO. 1 JL. KAYU PUTIH RAYA, PULOMAS - JAKARTA TIMUR 13210

414

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

RB & KLINIK AL - FAUZAN

JL. RAYA CONDET NO.13, BALEKAMBANG CONDET

021-80886224|

Y

Y

Y

PARTIAL

415

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

KLINIK TJAKRA

JL. RAYA BOGOR, KM.24, NO.35, SUSUKAN CIRACAS

021-8779 4539 / 8401677|

N

Y

Y

PARTIAL

KLINIK TERATAI PONDOK BAMBU

JL. PONDOK BAMBU BATAS NO. 14 RT. 003 RW. 02, KEL.PONDOK BAMBU, KEC. DUREN SAWIT, JAKARTA TIMUR

(021) 29361827|

N

Y

Y

PARTIAL

021-4800688|

406

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

KLINIK SAPTA MITRA

JALAN TAMAN MALAKA UTARA BLOK A12, MALAKAJAYA

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

RS. HARAPAN JAYAKARTA

JL. BEKASI TIMUR RAYA, NO.6 KM.18, PULO GADUNG

416

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

JL. RAYA PONDOK KOPI

417

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

APOTIK FARMARIN II PENGGILINGAN

PERUM TAMAN PULO INDAH BLOK I NO.7-8 PENGGILINGAN CAKUNG

N

Y

Y

PARTIAL

418

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

RSIA. SAYYIDAH

JL. TAMAN MALAKA SELATAN NO. 6 PONDOK KELAPA, JAKARTA TIMUR (021) 8690 2950|

Y

Y

Y

ACTIVE

419

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

KLINIK CEMPAKA

JL. RAYA PULAU GEBANG NO. 86 RT 06 RW 06, CAKUNG

N

Y

Y

PARTIAL

Page 11 of 39

021- 480 1980|


021-86906363/021-5844330|0215844330 021-4603916/4601371/02146822879|021-46822879 021-8191223/021-8504371|0218504371 021-8002166/8001177| 021-8630654/8610471021-8610471|0218610471 021-8617212/3 ; 021-8617213|0218617213 021-4891708, 4891745| (021) 29559400|

407


GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR


BY PAYOR LEVEL


RI RJ

FLA Status G

JL. MUNDU RAYA NO.1 JAKARTA TIMUR

021-4894150|

N

Y

Y

PARTIAL

RS. MASMITRA

JL. KELURAHAN JATIMAKMUR, NO.40, PONDOK GEDE

021-84971766|

Y

Y

Y

ACTIVE

KLINIK MEDIKA PRAKARSA

JL. RADEN INTEN II DUREN SAWIT, JAKARTA TIMUR

(021) 86908103|

N

Y

Y

PARTIAL

No

State

City

Hospital Name

Address

420

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

KLINIK PERTAMEDIKA RAWAMANGUN

421

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

422

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

BALI

423

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

KLINIK BUDHI PRATAMA

424 425



RS. PUSAT OTAK NASIONAL RS. KESDAM CIJANTUNG RSIA. AL-FAUZAN (JAKARTA ISLAMIC HOSPITAL) RSIA. SAMMARIE BASRA

426

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

427

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

BPRI CENTER GED. B, JL. RAYA TENGAH NO.26 GEDONG, PASAR REBO, JAKARTA TIMUR JL. M.T HARYONO, CAWANG, JAKARTA TIMUR 13630 JL. MAHONI NO.1, CIJANGTUNG II PASAR REBO JAKARTA TIMUR

(021) 87783668|

N

Y

Y

PARTIAL

(021) 2937 3377| 021-8407886/8400535/87793332-|-

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

Allowed GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE

JL. PEDATI NO 3 RT 5 RW 7, KAMPUNG TENGAH KRAMAT JATI

021-87780318|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JL. BASUKI RACHMAT NO. 31, PONDOK BAMBU, DUREN SAWIT

021-86613145|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

428

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

SUMATERA EYE CENTER JAKARTA

JL. PEMUDA NO. 36, RAWAMANGUN, JAKARTA TIMUR

(021) 4714848|

N

Y

Y

PARTIAL

429

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

RS. ANTAM MEDIKA

JL. PEMUDA RAYA NO 1A PULOGADUNG JAKARTA TIMUR

021- 29378939/40/44|

Y

Y

Y

ACTIVE

430

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

KLINIK PERTAMEDIKA MEDAN SATRIA

JL. ARUN IX NO. 2 MEDAN SATRIA CAKUNG JAKARTA TIMUR 17132

021-4604944|

N

Y

Y

PARTIAL

431

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

RS. JANTUNG JAKARTA

JL. MATRAMAN RAYA NO.23, JAKARTA TIMUR

021-29361158/29361160/29360698|

Y

Y

Y

ACTIVE

432

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

KLINIK NAMIERA

JL. KELAPA DUA WETAN PERUM PTB BLOK 2C NO 10

021-8725774|

N

Y

Y

PARTIAL

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

N

Y

Y

PARTIAL


Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

N

Y

Y

PARTIAL


433

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

RS. DHARMA NUGRAHA

JL. BALAI PUSTAKA BARU NO.19 RAWAMANGUN

021-4707433-37021-4707437|0214707437

434

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

KLINIK CONDET JAYA

JL. CONDET JAYA NO.18 BATU AMPAR

021-8090712|-

435

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

436

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

RS. JANTUNG BINA WALUYA CARDIAC CENTER RSIA. RESTI MULYA

437

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

KLINIK YADIKA CIBUBUR

JL. PAHLAWAN KOMARUDIN RAYA NO. 5 PENGGILINGAN CAKUNG

021-87781605-06021-87781606|02187781606 021-4803936-4802192-4803707|

JL. LAPANGAN TEMBAK NO.9 PEKAYON-CIBUBUR

021-8711515-|-

JL. TB SIMATUPANG NO.71

438

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

KLINIK SUCI HUSADA

JL. SUCI NO.21 RT.08/06 SUSUKAN - CIRACAS

021- 87798796|

N

Y

Y

PARTIAL

439

DKI JAKARTA

JAKARTA TIMUR

RS. RAWAMANGUN

JL. BALAI PUSTAKA RAYA, NO.29-31

021-4893531|

Y

Y

Y

ACTIVE

440 441


JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA

RS. PELABUHAN JAKARTA RS. PLUIT

021-4403026|021-4403026 021-6685006; 021-668507|021-668507

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

442

DKI JAKARTA

JAKARTA UTARA

KLINIK PESONA TANAH PASIR

JL. KRAMAT JAYA, TANJUNG PRIOK JL. RAYA PLUIT SELATAN, NO. 2 JL. TANAH PASIR RUSUN PENJARINGAN BLOK MAWAR I A KEL.PENJARINGAN,KEC.PENJARINGAN, JAKARTA UTARA

021-66675691/085101280470|

N

Y

Y

PARTIAL

443

DKI JAKARTA

JAKARTA UTARA

KLINIK PERTAMEDIKA DELI

JL. DELI NO. 22 JAKARTA UTARA - 1-628

021-43923390 / 3389|

N

Y

Y

PARTIAL

444

DKI JAKARTA

JAKARTA UTARA

RS. ISLAM JAKARTA UTARA ( SUKAPURA )

JL. TIPAR CAKUNG NO.5 JAKARTA UTARA

021-4400781,4400778021-4400778|021Y 4400778

Y

Y

ACTIVE

(021) 29365237|

N

Y

Y

PARTIAL

(021) 666 7 6188|

Y

Y

Y

ACTIVE

021-29032788-99|

N

Y

Y

PARTIAL

-|

N

Y

Y

PARTIAL

(021) 66603561, 66600571|

N

Y

Y

PARTIAL

JAKARTA UTARA

445

DKI JAKARTA

JAKARTA UTARA

CLINIC PROTERA

446

DKI JAKARTA

JAKARTA UTARA

RS. DUTA INDAH

KIRANA BOUTIQUE OFFICE F2 NO. 1-2, KELAPA GADING, JAKARTA 14240 JL. TELUK GONG RAYA NO 12

447

DKI JAKARTA

JAKARTA UTARA

PRODIA PANTAI INDAH KAPUK

RUKAN GOLD COAST B3-B3

448

DKI JAKARTA

JAKARTA UTARA

PRODIA SUNTER

449

DKI JAKARTA

JAKARTA UTARA

PRODIA PLUIT

450

DKI JAKARTA

JAKARTA UTARA

PRODIA KELAPA GADING

451

DKI JAKARTA

JAKARTA UTARA

RSIA. GRAND FAMILY

452

DKI JAKARTA

JAKARTA UTARA

MITRASANA KELAPA GADING

JL. DANAU SUNTER UTARA BLOK C1 NO. 14, SUNTER AGUNG JAKARTA UTARA 14350 -KOMP. RUKO SENTRA BISNIS PLUIT, JL. PLUIT SAKTI RAYA NO. 28 A BLOK A-6, JAKARTA UTARA 14440 JL. BOULEVARD RAYA BLOK H 4 NO. 15, KELAPA GADING PERMAI, JAKARTA UTARA 14240 JL. PANTAI INDAH SELATAN 1, KOMPLEK ELANG LAUT BOULEVARD KAV.1 NO.1, PENJARINGAN - JAKARTA UTARA JL. BOULEVARD TIMUR RAYA BLOK NB I NO 36 KELURAHAN PEGANGSAAN DUA, KELAPA GADING JAKARTA UTARA

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

(021) 4522148|

N

Y

Y

PARTIAL

021-296333777/02129673737 DAN 29678062|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

021-36464908/4585455|

N

Y

Y

PARTIAL


Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

PARTIAL

453

DKI JAKARTA

JAKARTA UTARA

RS. GADING PLUIT

JL. BOULEVARD TIMUR RAYA, KELAPA GADING. JAKARTA UTARA

454

DKI JAKARTA

JAKARTA UTARA

KLINIK SOLA GRACIA MEDICAL CENTER

021-4521001/4520201021-4520201|021Y 4520201

JL. SUNTER AGUNG UTARA BLOK A 17 D NO 1

021-6459530/6452041|

455

DKI JAKARTA

JAKARTA UTARA

LAB. KLINIK BIOTEST PLUIT

JL. PLUIT SAKTI RAYA NO 25 JAKARTA UTARA

021-6622611|

N

Y

Y

PARTIAL

456

DKI JAKARTA

JAKARTA UTARA

KLINIK SYIFA MEDICAL CENTRE

JL. LONTAR LUAR NO.7 RT 004/04 TUGU UTARA KOJA

021-43935260|

N

Y

Y

PARTIAL

457

DKI JAKARTA

JAKARTA UTARA

FRIENDLY DENTAL CARE

JL. DANAU SUNTER UTARA BLOK C1 / 4 B JAKARTA UTARA

021-65836485|

N

Y

Y

PARTIAL

458

DKI JAKARTA

JAKARTA UTARA

KLINIK PERTAMEDIKA YOS SUDARSO

JL. YOS SUDARS. O NO. 34 JAKARTA UTARA - 1-628

021-43928260|

N

Y

Y

PARTIAL

Page 12 of 39

ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

N

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR


BY PAYOR LEVEL


RI RJ

FLA Status G

Allowed

JL. MANGGAR NO.141 KEL.LAGOA, KEC.KOJA TANJUNG PRIOK JAKARTA UTARA

021 43922950|

N

Y

Y

PARTIAL


RS. SATYA NEGARA

JL. AGUNG UTARA RAYA, BLOK A, NO.1

021-64715200/021-687813-14/6|021687813-14/6

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

No

State

City

Hospital Name

Address

459

DKI JAKARTA

JAKARTA UTARA

KLINIK BERSALIN LESTARI

460

DKI JAKARTA

JAKARTA UTARA

BALI

461

DKI JAKARTA

JAKARTA UTARA

KLINIK SEMPER SISMA MEDIKA

JL. KESEMEK, NO.3-5, SEMPER BARAT, CILINCING

021- 4400902/4403101|

N

Y

Y

PARTIAL

462 463 464 465 466

DKI DKI DKI DKI DKI

JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA

RS. MULYASARI ROYAL PROGRESS INT HOSPITAL RS. MITRA KELUARGA KELAPA GADING RS. SUKMUL RS. PANTAI INDAH KAPUK

JL. JL. JL. JL. JL.

Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y

ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE

467

DKI JAKARTA

021-43931111-43936666-43939999| 021- 6400261; 6459877| 021-45852700| 021- 4301269| 021-5885066; 5885065| 021-4532493/021-45324940214532494|021-4532494 021-6695066/6694990021-6694990|0216694990 021-43902350/43902351-|-

N

Y

Y

PARTIAL

JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA

UTARA UTARA UTARA UTARA UTARA

JAKARTA UTARA

KLINIK GADING UTAMA

468

DKI JAKARTA

JAKARTA UTARA

RSIA. FAMILY

469

DKI JAKARTA

JAKARTA UTARA

RS. PORT MEDICAL CENTER

RAYA PLUMPANG SEMPER NO. 19 JAKARTA UTARA DANAU SUNTER UTARA, SUNTER PARADISE I BUKIT GADING RAYA KAV.2 KELAPA GADING PERMAI TAWES NO.18 - 20, TANJUNG PRIOK PANTAI INDAH UTARA 3, PANTAI INDAH KAPUK

JL. KELAPA GADING BOULEVARD CN 2/25 JL. PLUIT MAS I BLOK A NO.2A-5A, KOMPLEK PERUMAHAN PLUIT MAS, JAKARTA UTARA JL. ENGGANO NO.10 TANJUNG PRIOK

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

GORONTALO

GORONTALO 470

GORONTALO

GORONTALO

PRODIA GORONTALO

471

GORONTALO

GORONTALO

RSU. BUNDA GORONTALO

JL. NANI WARTABONE, GORONTALO (EKS JL. DI PANJAITAN NO. 27, GORONTALO 96115) JL. HB.JASSIN, NO.269, KOTA GORONTALO

472

GORONTALO

GORONTALO

RSIA. SITTI KHODIJAH GORONTALO

JL. NANI WARTABONE NO. 101 d/h JL. AHMAD YANI

(0435) 826246|

N

Y

Y

PARTIAL

0435-830600/827573/829290| 0435-822130/0435-821253/0435824410|

Y

N

Y

ACTIVE

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE

Y

N

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JL. SUTOMO, NO.19

0741 - 23119 / 7553811|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JL. SOEKARNO - HATTA, PAALMERAH JAMBI

0741-5919000-|-

Y

Y

Y

ACTIVE


JAMBI

JAMBI 473

JAMBI

JAMBI

474

JAMBI

JAMBI

RS. ST.THERESIA SILOAM HOSPITALS JAMBI (D/H RS. ASIA MEDIKA)

475

JAMBI

JAMBI

PRODIA JAMBI

476

JAMBI

JAMBI

RSIA. ANNISA JAMBI

477

JAMBI

JAMBI

RSU. BAITURRAHIM JAMBI

JL. KABIA NO 04 RT 01 KEL. KEBUN HANDIL KEC JELUTUNG KOTA JAMBI JL. PROF. M. YAMIN SH NO. 30 LEBAK BANDUNG - JAMBI

478

JAMBI

MUARA BUNGO

RS. SENTRAL MEDIKA MUARA BUNGO

JL. RANGKAYO HITAM, CADIKA MUARA BUNGO, JAMBI

MUARA BUNGO

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

JL. URIP SUMOHARDJO 2-3, TELANAI PURA, JAMBI

0741) 64688,|

N

Y

Y

PARTIAL

(0741) 445226|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

0741-35165/0741-5911096/97/98|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

0747-22207/22209|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

(022) 5417175/ 081322278777|

N

Y

Y

PARTIAL

JAWA BARAT

BANDUNG 479

JAWA BARAT

BANDUNG

LAB. KLINIK BIOTEST KOPO BIHBUL

JL. KOPO BIHBUL TELP.0225417175

480

JAWA BARAT

BANDUNG

LAB. PRODIA BUAH BATU

JL. BUAH BATU NO. 160, BANDUNG 40265

(022) 7310128|

N

Y

Y

PARTIAL

022 2552000/022-2552083/950222552003|022-2552003

481

JAWA BARAT

BANDUNG

RS. SANTO BORROMEUS BANDUNG

JL. IR. H. JUANDA NO. 100 LEBAK GEDE COBLONG BANDUNG JAWA BARAT, INDONESIA

Y

Y

Y

ACTIVE

482

JAWA BARAT

BANDUNG

LAB. PRODIA KURDI

JL. MOH TOHA NO. 126 BANDUNG

(022) 5206492|

N

Y

Y

PARTIAL

483

JAWA BARAT

BANDUNG

RS. CAHYA KAWALUYAN

022-6803700|

Y

Y

Y

ACTIVE

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE

484

JAWA BARAT

BANDUNG

RSKIA. HARAPAN BUNDA BANDUNG

JL. PARAHYANGAN KM.3 KAV.HOS PADALARANG JL. PLUTO RAYA BLOK C RT. 01 RW. 02, KEL. MARGASARI KEC. BUAHBATU, BANDUNG 40286

(022) 7506490|

Y

Y

Y

ACTIVE

485

JAWA BARAT

BANDUNG

PRODIA KOPO

JL. KOPO PERMAI I BLOK 55 A / 6, BANDUNG 40227

(022) 5404291|

N

Y

Y

PARTIAL

486

JAWA BARAT

BANDUNG

RSU. HERMINA PASTEUR

022-6072525|

Y

Y

Y

ACTIVE

487

JAWA BARAT

BANDUNG

RS. KB. MELINDA II

022-4267888/4233777|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

488

JAWA BARAT

BANDUNG

RSGM. MARANATHA

JL. DR. DJUNDJUNAN, NO.107, PASTEUR JL. CIPTO NO. 1 RT 05/02, KEL. PASIRKALI KEC. CICENDO, KOTA BANDUNG JL. PROF. DRG. SURYA SOEMANTRI NO. 65, RT. 01, RW. 04, KEL. SUKAWARNA, KEC. SUKAJADI


489

JAWA BARAT

BANDUNG

RS. RAJAWALI

JL. RAJAWALI NO.38

490

JAWA BARAT

BANDUNG

RS. KHUSUS BEDAH HALMAHERA

JL. LL.RE MARTADINATA NO.28

491

JAWA BARAT

BANDUNG

RS. MUHAMMADIYAH BANDUNG

JL. KH. AHMAD DAHLAN NO.53

492

JAWA BARAT

BANDUNG

RSUD. AL IHSAN

JL. KIASTRAMANGALA, BALEENDAH,

493

JAWA BARAT

BANDUNG

KLINIK UTAMA MONALISA

JL. MOCH. RAMDHAN NO.32

494

JAWA BARAT

BANDUNG

RS. AMC (ANNISA MEDICAL CENTER)

JL. RAYA CILEUNYI RANCAEKEK

Page 13 of 39

(022) 2005936|

ALL COVERAGE

N

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

022-5211311|

N

Y

Y

PARTIAL

022-7781630,70804777,70805777|

Y

Y

Y

ACTIVE

022-6031087, 6011913, 6079143,6051087-|022-4206061/70858254/4216436-|0227301062,7312167,7323549,7306935,732 3548| 0225940872/5941719/5941729/5940770/87 799431|022-5941719



BY PAYOR LEVEL


State

City

Hospital Name

Address

495

JAWA BARAT

BANDUNG

SANTOSA BANDUNG INTERNASIONAL HOSPITAL

JL. KEBON JATI, NO.38

Tel Number

RI RJ

FLA Status G

022-4248333|

Y

Y

BALI Y

ACTIVE

Allowed

ALL COVERAGE

496

JAWA BARAT

BANDUNG

KLINIK AN-NUR

JL. DR. SETIA BUDI NO.63

022-2031922-|-

N

Y

Y

497

JAWA BARAT

BANDUNG

KLINIK ASRI HUSADA I

JL. BEKAMIN NO.18

022-7230425-87245792|-

N

Y

Y

PARTIAL

498

JAWA BARAT

BANDUNG

RS. BUNGSU

JL. VETERAN, NO.6

Y

Y

Y

ACTIVE

499

JAWA BARAT

BANDUNG

RS. IMMANUEL BANDUNG

JL. KOPPO, NO.161

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JL.RAYA CIMAREME NO.170-173 NGAMPRAH, PADALARANG, BANDUNG BARAT

022-4231550-|022-5201051/5201672/52242160225224216|022-5224216

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE

022-6620923/6620965|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

022-61115555|

N

Y

Y

PARTIAL


Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

N

Y

Y

PARTIAL


500

JAWA BARAT

BANDUNG

RS. IMC

501

JAWA BARAT

BANDUNG

TELEMEDIKA HEALTH CENTER (THC) SENTOT

JL. SENTOT ALIBASYAH NO 4 BANDUNG

502

JAWA BARAT

BANDUNG

RSIA .MELINDA

JL. PAJAJARAN, NO.46

503

JAWA BARAT

BANDUNG

RSU. PINDAD

JL. JEND. GATOT SUBROTO NO.517 (PAPANGGUNAN) BANDUNG

0224222788,4222388,4209088,4266700| 022-7322877/7309807|

504

JAWA BARAT

BANDUNG

KLINIK JAYA SENTOSA

JL. SUNDA NO.75, BANDUNG

022 426 4258|

505

JAWA BARAT

BANDUNG

506

JAWA BARAT

BANDUNG

KLINIK JAYA ABADI ( GROUP JAYA SENTOSA) RS. ADVENT BANDUNG

507

JAWA BARAT

BANDUNG

RS. SANTO YUSUP

508

JAWA BARAT

BANDUNG

LAB. PRODIA BANDUNG

509

JAWA BARAT

BANDUNG

APOTEK FARMARIN BANDUNG 2 TUBIS

510 511

JAWA BARAT JAWA BARAT

BANDUNG BANDUNG

RS. HERMINA ARCAMANIK RSIA. LIMIJATI

PARTIAL

JL. BUAHBATU NO.245 , BANDUNG

(022) 7317779|

N

Y

Y

PARTIAL

JL. CIHAMPELAS, NO.161

Y

Y

Y

ACTIVE

JL. CIKUTRA 7 BANDUNG

022 -2034386-9/2034388| 022-7208172,022-7217097, 0227217103, 022-7231721|

Y

N

Y

PARTIAL

JL. WASTUKENCANA NO.38 BANDUNG

022-4222541|

N

Y

Y

PARTIAL

JL. TUBAGUS ISMAIL NO.79 RT/RW 004/012 KEL.SEKELOA KEC. COBLONG BANDUNG JL. AH.NASUTION, KM.7, NO.50, ARCAMANIK BANDUNG JL. LAKS L RE MARTADINATA 33-39

022-2500387|

N

Y

Y

PARTIAL

022-87242525| 022-4207770/022-84281333/84469472|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

512

JAWA BARAT

BANDUNG

PRODIA MAJALAYA

JL. BABAKAN NO.60 MAJALAYA

022-5952724|

N

Y

Y

PARTIAL

513

JAWA BARAT

BANDUNG

PRODIA BANJARAN

JL. PAJAGALAN NO. 10 BANJARAN

022-5946190|

N

Y

Y

PARTIAL

514

JAWA BARAT

BANDUNG

LAB. PRODIA BUMI MAS KENCANA

515 516


BANDUNG BANDUNG

SANTOSA HOSPITAL BANDUNG KOPO RSIA. GRHA BUNDA

RUKO BUMI MAS KENCANA, JL. AH. NASUTION 928 B CIKADUT BANDUNG JL. K.H. WAHID HASYIM (KOPO), NO.461-463 BANDUNG JL. TERUSAN JAKARTA NO. 15-17 BANDUNG, JAWA BARAT

022-7236559|

N

Y

Y

PARTIAL

022-54280333| 022-872 56789|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

517

JAWA BARAT

BANDUNG

KLINIK UTAMA AL-ISLAM

JL. AWIBITUNG NO.29 CICADAS BANDUNG 40121

(022) 7208284|

N

Y

Y

PARTIAL

518

JAWA BARAT

BANDUNG

LAB. PRODIA MTC

METRO INDAH MALL BLOK B NO.5, JL. SOEKARNO HATTA, BANDUNG

022-7536256|

N

Y

Y

PARTIAL

519

JAWA BARAT

BANDUNG

LAB. PRODIA PASIRKALIKI

JL. PASIRKALIKI NO. 225, BANDUNG

022-2034685|

N

Y

Y

PARTIAL

520

JAWA BARAT

BANDUNG

LAB. KLINIK BIOTEST NARIPAN

JL. NARIPAN NO. 41 BANDUNG

(022) 4205544|

N

Y

Y

PARTIAL

521

JAWA BARAT

BANDUNG

BANDUNG EYE CENTER

JL. SUMATERA KEBON PISANG, KEC. SUMUR BANDUNG, BANDUNG

(022) 4214390|

N

Y

Y

PARTIAL

522

JAWA BARAT

BANDUNG

KLINIK ASRI HUSADA II

JL. TITIRAN NO.16

022-2507293|

N

Y

Y

PARTIAL

BANJAR

LAB. PRODIA BANJAR

JL. STADION PATROMAN KAV III NO. 3

0265-2732534|

N

Y

Y

PARTIAL

BANJAR 523

JAWA BARAT

BEKASI N

Y

Y

PARTIAL

JL. ALTERNATIF CIBUBUR - CILEUNGSI NO.6A BEKASI

021- 88373158 / 021-88328001/ 88392537| 021-8458806-|-

Y

Y

Y

ACTIVE

JL. NAROGONG SAKTI RAYA BLOK A 20 NO.1

021 - 8210779|

N

Y

Y

PARTIAL

RS. MITRA KELUARGA BEKASI BARAT

JL. JEND. A.YANI, BEKASI BARAT

021-8853333|

Y

Y

Y

ACTIVE

RB. BUNDA AUNI

VILLA NUSA INDAH, BLOK D5, NO.19

021-82402286/82420366/82403873|

Y

Y

Y

PARTIAL

524

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK PERMATA BUNDA BEKASI

JL. BOSIH RAYA RUKO KARTIKA WANASARI BLOK.C1/4 CIBITUNG

525

JAWA BARAT

BEKASI

RS. PERMATA CIBUBUR

526

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK WIJAYA KESUMA

527

JAWA BARAT

BEKASI

528

JAWA BARAT

BEKASI

529

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK DHARMA MEDIKA

JL. PEMUDA, NO.33, KRANJI

021-8855173,8866711|

N

Y

Y

PARTIAL

530

JAWA BARAT

BEKASI

RS. BHAKTI KARTINI

JL. KARTINI, NO.11

021-8801954/88348492|

Y

Y

Y

ACTIVE

531

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK MHT BEKASI

JL. H.M JOYO MARTONO NO.31B BEKASI TIMUR

532

JAWA BARAT

BEKASI

RS. KARYA MEDIKA II (D/H RSIA. )

JL. SULTAN HASANUDIN NO.63 TAMBUN

533

JAWA BARAT

BEKASI

RS. ANANDA BEKASI

JL. SULTAN AGUNG NO.17, MEDAN SATRIA BEKASI

021-8814262| 021-883 24366; 70934766/ 02188361980|021-88361980 021-8854338|

Page 14 of 39

H&S,MAT GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RM-RI,RMRJ,RM-RG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

N

Y

Y

PARTIAL

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE


BY PAYOR LEVEL


State

City

Hospital Name

Address

534

JAWA BARAT

BEKASI

RS. BELLA

JL. IR. JUANDA, NO.141

Tel Number

BALI


ACTIVE PARTIAL

KLINIK FAJAR MEDIKA ( GROUP KARYA RUKO KAWASAN INDUSTRI MM2100, CIBITUNG MEDIKA )

021-8981162|

N

Y

Y

PARTIAL

KLINIK MUTIARA I (CITRA HUSADA I)

021-29487893|

N

Y

Y

PARTIAL

JL. IR H JUANDA NO.38 C

537

JAWA BARAT

BEKASI

538

JAWA BARAT

BEKASI BEKASI

ACTIVE

Y

JL. MEKAR SARI, NO.1

BEKASI

Y Y

RS. MEKAR SARI KLINIK KARYA MEDIKA I

JAWA BARAT

Y

Y

BEKASI BEKASI

JAWA BARAT

021-880 1775/ 880177/8819377021Y 880177|021- 880177 021-8802641,8813787021-8813787|021Y 8813787

Y


540

Allowed

021-8801293021-8800381|021-8800381 N

535 536

539

FLA Status G

RI RJ

KLINIK KARYA MEDIKA III (APOTIK MEKAR ASRI) RB & KLINIK PERMATA BUNDA SETU

PERUM METLAND JL. KALIMAYA 6 BLOK L2 / 1 BEKASI JL. PERJUANGAN, NO.30C, TELUK BUYUNG

021-8851152|

N

Y

Y

PARTIAL

PERUM GRAHA MUSTIKA MEDIA, BLOK A5, NO.15, SETU

82611729 / 88328001|

Y

Y

Y

ACTIVE

541

JAWA BARAT

BEKASI

APOTIK & KLINIK LEGENDA SEHAT

JL. ZAMRUD UTARA BLOK U16 NO.100 KOTA LEGENDA

021-82600148|

N

Y

Y

PARTIAL

542

JAWA BARAT

BEKASI

RSIA SELASIH MEDIKA

JL. RAYA BINTARA NO 5, BEKASI BARAT

021-8850155|

Y

Y

Y

ACTIVE

543

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK HARAPAN SEHAT III

PERUMAHAN VILLA MUTIARA JAYA, BLOK MB 16/7, CIBITUNG

021- 68295994/88393875-|-

N

Y

Y

PARTIAL

544

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK YAKESTI BEKASI

JL. RAYA NAROGONG KM.7 NO.45 BOJONG MENTENG

-021 8253516|

N

Y

Y

PARTIAL

545

JAWA BARAT

BEKASI

RSB. TAMAN HARAPAN BARU

Y

Y

Y

ACTIVE

546

JAWA BARAT

BEKASI

RSIA. PUSPA HUSADA

Y

Y

Y

ACTIVE

JL. TAMAN HARAPAN BARU RAYA, BLOK R-I,NO.20,PEJUANG MEDAN 021-88871202| SATRIA JL. RAYA PONDOK TIMUR KM. 1, NO 27 JATIMULYA TAMBUN SELATAN021-82618978/82618979| BEKASI

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE

547

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK SIERRA MITRA

JL. KH. M.TABRANI BLOK I NO. 1 A-1B, MARGAMULIA, BEKASI UTARA 021-70266392/8868129|

N

Y

Y

PARTIAL

548

JAWA BARAT

BEKASI

RS. PERMATA BEKASI

JL. LEGENDA RAYA, NO. 9, MUSTIKA JAYA

021-8251919/8254748|

Y

Y

Y

ACTIVE

549

JAWA BARAT

BEKASI

RB & KLINIK TIARA BUNDA

JL. RAYA PERJUANGAN NO. 1, PERTIGAAN TELUK PUCUNG

021-89131010|

Y

Y

Y

PARTIAL


550

JAWA BARAT

BEKASI

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JAWA BARAT

BEKASI

RS. JATI SAMPURNA JL. STUDIO ANTV KRANGGAN RS TAMAN HARAPAN BARU (d/h praktek JL KALIABANG TENGAH RT 04/23 KEL. PEJUANG KEC. MEDAN SATRIA bersama dokter)

021-8451457|

551

021-88981055|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

552

JAWA BARAT

BEKASI

RS. MULTAZAM MEDIKA

JL. PERUMAHAN JATIMULYA NO.1 TAMBUN SELATAN

553

JAWA BARAT

BEKASI

RS. HERMINA GRAND WISATA

JL. FESTIVAL BOULEVARD BLOK JA NO. I, GRAND WISATA, JL. RAYA IMAM BONJOL, NO.9B, CIKARANG BARAT, CIBITUNG

554

JAWA BARAT

BEKASI

RS. KARYA MEDIKA CIBITUNG

555

JAWA BARAT

BEKASI

556

JAWA BARAT

BEKASI

557

JAWA BARAT

BEKASI

RS. APRILIA MEDIKA JL. RAYA SETU NO.99 DESA LUBANG BUAYA, KEC SETU BEKASI BP DR. SANDER B(D/H KLINIK HOSANA JL. TEUKU UMAR NO.19 CIBITUNG MEDICA CIBITUNG) KLINIK HOSANA MEDICA MANGUN JAYA JL. MANGUN JAYA INDAH II BLOK G10 NO. 3 TAMBUN BEKASI 17510 (HOSANA MEDIKA IV

558

JAWA BARAT

BEKASI

RS. ST. ELISABETH - BEKASI

JL. RAYA NAROGONG NO.202 KEMANG PRATAMA

559

JAWA BARAT

BEKASI

RSU. MITRA MEDIKA

JL. DESA JATIWANGI-CIKEDOKAN/SEBELAH SELATAN KAWASAN MM 2100 KP KAMURANG RT 1/1 CIKEDOKAN, CIKARANG BARAT

021-8215101/8215102021-8215102|0218215102 021-8265 1212| 021-8900190-1& 8903003-4/ 8900190-1 (ext:181)| 021 - 82611565/82603851|021-5901312 021-8833 8414-|-

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

N

Y

Y

PARTIAL


(021) 8832-0349-|-

N

Y

Y

PARTIAL

021-82430101/82400186/822976702182432082|021-82432082

Y

Y

Y

ACTIVE

021-8998 3741/71691709/98213879|

Y

Y

Y

ACTIVE

560

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK MELVIANA

JL. SAPARUA RAYA NO.239 - 240 PERUMNAS III BEKASI

021 - 88354744|

N

Y

Y

PARTIAL

561

JAWA BARAT

BEKASI

RS. SENTOSA

JL. PAHLAWAN, NO.60 DUREN JAYA, BEKASI TIMUR

021-880 6140| 021- 8811832, 8821004, 8811832,88346880|021- 8811832 021-82422511| 021-8842336/8893486021-8893486|0218893486

Y

Y

Y

ACTIVE

562

JAWA BARAT

BEKASI

RS. GRAHA JUANDA

JL. IR. H. JUANDA, NO.326

563

JAWA BARAT

BEKASI

RS. RAWA LUMBU

JL. DASA DARMA, NO.20-23, RAWA LUMBU

564

JAWA BARAT

BEKASI

RS. BUDI LESTARI

JL. KH.NOER ALIE, NO.2 DEPAN PERUMNAS II, KALIMALANG

565

JAWA BARAT

BEKASI

RB & KLINIK HARAPAN SEHAT CIBITUNG

JL. TEUKU UMAR NO.33 CIBITUNG

566

JAWA BARAT

BEKASI

RS. PERMATA BUNDA BEKASI

567

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK PURI NUSAPHALA

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

021-88336674-|-

Y

Y

Y

PARTIAL


PERUM GRAMAPURI TAMANSARI C1/8-10 CIBITUNG

021-88328001/88392537-|-

Y

Y

Y

ACTIVE

JL. CITRA INDAH A/14 PERUM PURI NUSAPALA JATI ASIH

021-82440368/7|

N

Y

Y

PARTIAL

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK DIPONEGORO

JL. DIPONEGORO NO.26 TAMBUN

021 - 8817062|

N

Y

Y

PARTIAL

569

JAWA BARAT

BEKASI

RS. JUWITA

JL. M. HASIBUAN NO.78 - BEKASI PERUM TAMAN FIRDAUS RESIDENCE BLOK A 06 NO.17 CIBARUSA BEKASI VILA MUTIARA GADING 2 KOMPLEK RUKO ROXY BLOK DD.10 NO.1 KARANG SATRIA BEKASI

021 -8829590/1|

Y

Y

Y

ACTIVE

570

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK TAMAN FIRDAUS MEDIKA

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK AMELIA


Y

568

571

ALL COVERAGE

Page 15 of 39

021 - 89950047|

N

Y

Y

PARTIAL

021-88376985|

N

Y

Y

PARTIAL

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR


BY PAYOR LEVEL


State

City

Hospital Name

Address

572

JAWA BARAT

BEKASI

RB. ASYIFA HUSADA MEDICAL CENTER

PERUM. BEKASI REGENCY I BLOK K I NO. 1, CIBITUNG

Tel Number

RI RJ

FLA Status G

Allowed

021-88332152|

Y

Y


BALI Y

PARTIAL

021-82425408|

N

Y

Y

PARTIAL

021-82610003/4|

Y

Y

Y

ACTIVE

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE

021-89131111/021-89133333|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

021-8868888/88855333|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RM-RI,RMRJ,RM-RG,RM-KM,RM-RB,PHAR

573

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK VNV MEDIESTETI

KOMPLEK PEMDA BLOK C JATI ASIH BEKASI

021-82435767|

N

Y

Y

PARTIAL

574 575


BEKASI BEKASI

RS. ANNA MEDIKA RS. BUNDA MULIA (d/h) RSIA SRITINA

JL. RAYA PERJUANGAN NO 45, HARAPAN BARU, BEKASI UTARA JL. IMAM BONJOL NO.80A BEKASI

021 - 88882211| 021-8900579-89106317|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

576

JAWA BARAT

BEKASI

RS. JATI RAHAYU

JL. RAYA HANKAM NO 17 PONDOK MELATI BEKASI

021-8462566,8462565,84972578|

N

Y

Y

PARTIAL

577

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK SATELIT GSM BEKASI

578

JAWA BARAT

BEKASI

RS. KARTIKA HUSADA SETU

579

JAWA BARAT

BEKASI

RS. TIARA BEKASI

580

JAWA BARAT

BEKASI

RS. AWAL BROS BEKASI (D/H RS. GLOBAL AWAL BROS )

581

JAWA BARAT

BEKASI

RS. HARAPAN MULIA

BEKASI SQUARE NO 65-66 JL. AHMAD YANI PEKAYON JAYA BEKASI SELATAN JL. BURANGKENG RT 01/06 DESA BURANGKENG SETU BEKASI JL. RAYA BABELAN NO. 63 KEL. KEBALEN KEC. BABELAN KAB. BEKASI JL. KH.NOER ALI KAV.17-18 KALIMALANG

JL. RAYA CIBARUSAH NO. 5 KB. KOPI, CIBARUSAH JAYA KAB. BEKASI 021-89952340|

582

JAWA BARAT

BEKASI

RB & KLINIK AMIRA CIKARANG

JL. RAYA BY PASS LEMAH ABANG, CIKARANG TIMUR

583

JAWA BARAT

BEKASI

APOTIK FARMARIN VII BEKASI

584

JAWA BARAT

BEKASI

585

JAWA BARAT

586 587 588

021-8914 2719|

Y

Y

Y

PARTIAL

JL. GURAME RAYA PERTOKOAN KAV.29 PERUMNAS KAV.29 PERUMNAS 02188968419| II KEL, KAYU RINGIN RAYA KEC BEKASI SELATAN.

N

Y

Y

PARTIAL

KLINIK MANDIRI

PERUM VILLA MUTIARA CIKARANG BLOK R 26-27 CIKARANG SELATAN 021-897 4883|

N

Y

Y

PARTIAL

BEKASI

RSIA. RINOVA INTAN

JL. RAYA SEROJA NO.101

021-8849401|

Y

Y

Y

PARTIAL

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK SEHAT SEJAHTERA I

JL. RAYA NUSANTARA NO.2 PERUMNAS III BEKASI TIMUR

021-88349427|

N

Y

Y

PARTIAL


BEKASI BEKASI

RSU. DR. ADAM TALIB RB & KLINIK GUCI MEDIKA

JL. TEUKU UMAR, NO.25, CIBITUNG JL. PRAMUKA NO.79 RAWA LUMBU "PERUM HARAPAN BARU II D8-02 RT 03 RW 02 KOTA BARU BEKASI BARAT "JL. WIBAWA MUKTI 2 KOMP. SAKURA REGENCY BLOK KM 8 ¿ 12 JATIASIH BEKASI "JL. PERUM KOTA SERANG BARU BLOK A/47 NO 5 KEL SUKARAGAM, KEC SERANG BARU KAB BEKASI

021-88332305/06| 021-82433158|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

589

JAWA BARAT

BEKASI

MITRASANA HARAPAN BARU 2

590

JAWA BARAT

BEKASI

MITRASANA SAKURA REGENCY

591

JAWA BARAT

BEKASI

MITRASANA KOTA SERANG BARU

592

JAWA BARAT

BEKASI

MITRASANA PEJUANG HARAPAN BARU

593

JAWA BARAT

BEKASI

MITRASANA PONDOK TIMUR

594

JAWA BARAT

BEKASI

MITRASANA TITIAN INDAH

595

JAWA BARAT

BEKASI

MITRASANA ALAMANDA REGENCY

596

JAWA BARAT

BEKASI

MITRASANA KRANJI

JL. FAJAR NIAGA D1 NO 73 KEL JAKA SAMPURNA KEC BEKASI BARAT 88951275|

N

Y

Y

PARTIAL

597

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK PERTAMEDIKA BEKASI

N

Y

Y

PARTIAL

598

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK PERTAMEDIKA JATIWARINGIN ASRI

RUKO KALIMALANG SQUARE BLOK J NO. 17, JL. KALIMALANG RAYA 021-88962946| BEKASI BARAT

599

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK BATARA SATU MEDIKA

600

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK SITI ZAHROH

PERUMAHAN GRAND RESIDENT RR 100 SETU - BEKASI

021-8261.8362|

N

Y

Y

PARTIAL

601

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK DR NOPEN

PERUM TELAGA MURNI BLOK D1 NO. 10 TELAGA MURNI, CIKARANG BARAT BEKASI ¿ 17520

021- 8910 7022|

N

Y

Y

PARTIAL

JL. PEJUANG 04 BLOK B/ 234 RT 13 RW 11 PEJUANG MEDAN SATRIA PONDOK TIMUR INDAH BLOK G NO 1 PONDOK TIMURKEL JATIMULYA KEC TAMBUN SELATAN KAB BEKASI JL. PERUM TITIAN INDAH BLOK I NO 9 RT 07 RW 10 KEL. KALIBARU KEC MEDAN SATRIA KOTA BEKASI "JL. KAMPUNG RAWA KALONG RT 01/ RW 03 KARANG SATRIA BLOK N 01 NO 43 TAMBUN UTARA, BEKASI

88950943|

N

Y

Y

PARTIAL

021-82441692|

N

Y

Y

PARTIAL

36502354|

N

Y

Y

PARTIAL

021-70813640|

N

Y

Y

PARTIAL

085100822510|

N

Y

Y

PARTIAL

021-94178815|

N

Y

Y

PARTIAL

70874627/ 08891258883|

N

Y

Y

PARTIAL

JL. SANGATTA NO. 1 JATIWARINGIN PONDOK GEDE 17411

021-84990644|

N

Y

Y

PARTIAL

JL. KH. NOER ALI NO. 10 KP. IRIAN RT. 03/04 TELUK PUCUNG, BEKASI UTARA

021-89133229/085100589090|

N

Y

Y

PARTIAL

602

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK KU

JL. DR. RATNA JATI ASIH BEKASI

021-84901303|

N

Y

Y

PARTIAL

603

JAWA BARAT

BEKASI

RS. HERMINA GALAXY

JL. GARDENIA RAYA SELATAN BLOK BA1 NO.11 JL. BULEVAR SELATAN SUMMARECON BEKASI RUKO SINPASA BLOK SA JL. ALTERNATIF TRANSYOGI, CIBUBUR

021-8222525/82417777|

Y

Y

Y

ACTIVE

021-8840480|

N

Y

Y

PARTIAL

021-84311771/84311777|

Y

Y

Y

ACTIVE

JL. CAMAN RAYA NO.54 BEKASI

021-84991671|

N

Y

Y

PARTIAL

604

JAWA BARAT

BEKASI

PRODIA SUMMARECON BEKASI

605

JAWA BARAT

BEKASI

RS. MITRA KELUARGA CIBUBUR

606

JAWA BARAT

BEKASI

KHARISMA MEDICAL CENTER

607

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK MULTAZAM

608

JAWA BARAT

BEKASI

RS. MITRA KELUARGA BEKASI TIMUR

JL. RAYA CIBARUSAH NO. 33KEL. SUKARESMI, KEC. CIKARANG SELATAN, BEKASI JL. PENGASINAN RAWA SEMUT MARGAHAYU, BEKASI TIMUR

Page 16 of 39

(021) 9874929|

N

Y

Y

PARTIAL

021-8817777/89999222|

Y

Y

Y

ACTIVE

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RM-RI,RMRJ,RM-RG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RM-RI,RMRJ,RM-RG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE


BY PAYOR LEVEL


State

City

Hospital Name

Address

609

JAWA BARAT

BEKASI

RSIA. KARUNIA KASIH (KARUNIA

610

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK CENTRAL MEDIKA2

JL. RAYA JATI WARINGIN NO. 133 PONDOK GEDE KOTA BEKASI JL. KH. FUDHOLI (KEBON KPI) DESA KARANG ASIH, KEC. CIKARANG UTARA KAB. BEKASI JL. RAYA PILAR SUKATANI KP. SUKAMANTRI NO 62 RT 03/03 DS SUKARAYA KEC KARANG BAHAGIA JL. KEMAKMURAN, NO.39, MARGAJAYA JL. KH MUCHTAR TABRANI RT 003 RW 03 KEL. PERWIRA KEC. BEKASI UTARA KOTA BEKASI "RUKO FITRA JAYA, JL. KALIABANG RT 01/06 NO. 7 KEL PERWIRA KEC BEKASI UTARA RUKO MUTIARA GADING TIMUR 2 BLOK R 02-23 KELURAHAN MUSTIKA JAYA KECAMATAN BANTAR GEBANG BEKASI "KAMPUNG UJUNG HARAPAN RT 02/ RW 15 KEL. BAHAGIA KEC. BABELAN KAB. BEKASI "JL. BUMI SANI PERMAI RT 02 RW 011 KAMPUNG BULU KEL SETUIA MEKAR KEC TAMBUN SELATAN BEKASI JL. DR. CIPTO MANGUNKUSUMO BLOK A NO. 1A, DESA SIMPANGAN, KEC. CIKARANG UTARA, BEKASI 17550 PERUM. VILLA MUTIARA JAYA BLOK N. 78 /11-12, WANAJAYA, CIBITUNG JL. MANGUN JAYA RAYA KP.RUKEM RT.003/013, DESA MANGUN JAYA, TAMBUN - BEKASI JL. RAYA CIKUNIR GG. HJ NAPSIAH RT.06/03 , JAKAMULYA JL. KH. NOER ALI NO. 1D RT. 001 RW.016, JAKA SAMPURNA, BEKASI BARAT BEKASI 17137 JL. RAYA KARAWANG BEKASI KM 30 DS. BOJONGSARI KEDUNGWARINGIN KAB. BEKASI

611

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK RAWAT INAP PEDULI SEHAT

612

JAWA BARAT

BEKASI

RS. HERMINA BEKASI

613

JAWA BARAT

BEKASI

MITRASANA MOCHTAR TABRANI

614

JAWA BARAT

BEKASI

MITRASANA KALIABANG

615

JAWA BARAT

BEKASI

MITRASANA MUTIARA GADING TIMUR

616

JAWA BARAT

BEKASI

MITRASANA UJUNG HARAPAN

617

JAWA BARAT

BEKASI

MITRASANA BUMI SANI PERMAI

618

JAWA BARAT

BEKASI

RS. PERMATA KELUARGA (JABABEKA)

619

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK ASYIFA HUSADA

620

JAWA BARAT

BEKASI

RS. KARTIKA HUSADA TAMBUN

621

JAWA BARAT

BEKASI

RS. CIKUNIR

622

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK TRAYA

BALI

Tel Number

RI RJ

FLA Status G

021-8461970|

Y

Y

Y

ACTIVE

021-89100879|

N

Y

Y

PARTIAL

Allowed ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

021-8903208|

N

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

021-8842121/30|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

36822504/ 08891259008|

N

Y

Y

PARTIAL

021-88974206|

N

Y

Y

PARTIAL

085100771573|

N

Y

Y

PARTIAL

021-29258727/ 70874627|

N

Y

Y

PARTIAL PARTIAL

71347468|

N

Y

Y

( 021 ) 29083399|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

021-88338235|

N

Y

Y

PARTIAL


Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

(021) 21286002|

N

Y

Y

PARTIAL


021-88338346/88327281/0219172736|021-9172736 (021) 82437322|

623

JAWA BARAT

BEKASI

RSU. AS-SHOFWAN

(021) 89141890|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

624

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK SEHAT SEJAHTERA II

PERUM REGENSI - BEKASI TIMUR

021-88367194|

N

Y

Y

PARTIAL


625

JAWA BARAT

BEKASI

RB. WIJAYANTI

JL. PERUM GRIYA BEKASI PERMAI BLOK H6 NO 17, TELAJUNGCIKARANG BARAT

021-29371856/97958619|

Y

Y

Y

PARTIAL


626

JAWA BARAT

BEKASI

RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG(d/h KARYA MEDIKA IV)

JL. NAROGONG RAYA, KM.11, BANTAR GEBANG

627

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK CAHAYA AMALIA

628

JAWA BARAT

BEKASI

VIVA MEDIKA BEKASI TIMUR

629

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK SILOAM BLU PLAZA

630

JAWA BARAT

BEKASI

VIVA MEDIKA TAMBUN

631

JAWA BARAT

BEKASI

VIVA MEDIKA CIKARANG

632

JAWA BARAT

BEKASI

PRODIA HARAPAN INDAH

633

JAWA BARAT

BEKASI

MITRASANA KAMPUNG CEREWED

634

JAWA BARAT

BEKASI

RSIA DR IQBALI TAUFAN

635

JAWA BARAT

BEKASI

RS. CITRA HARAPAN

JL. KH. MUHTAR THABRANI NO. 3-5 KEL. PERWIRA, KEC. BEKASI UTARA, BEKASI JL. CUT MUTIA BLOK D NO. 9 RT. 008/ 008 KEL. MARGAHAYU, KEC. BEKASI TIMUR, BEKASI JL. CHAIRIL ANWAR BLU PLAZA NO. 27 RT.004/009 KEL. MARGAHAYU KEC. BEKASI TIMUR, BEKASI RUKO TAMBUN CITY BLOK RB NO. 16, JL. SULTAN HASANUDDIN KEC. TAMBUN SELATAN RUKO CIKARANG CENTRAL CITY BLOK F NO. 23, JL. CIKARANG CIBARUSAH DESA CIANTRA KEC. CIKARANG SELATAN, BEKASI RUKO SENTRA NIAGA, BOULEVARD HIJAU BLOK C5/41 HARAPAN INDAH, BEKASI RUKO LIBERS. A GARDEN NO. 23 JL. KARANG SATRIA(SEBELAH PERUM KAMPUNG CEREWED), DUREN JAYA BEKASI TIMUR

JAWA BARAT

BEKASI

MITRASANA BUMI CIKARANG MAKMUR

JAWA BARAT

BEKASI

MITRASANA TAMAN HARAPAN BARU

088888553853|

N

Y

Y

PARTIAL

(021) 2961 9212|

N

Y

Y

PARTIAL

VILA MUTIARA CIKARANG 2 BLOK E3 No 16-20 SUKASEJATI, CIKARANG SELATAN - BEKASI

021-89902361;8971769|

Y

Y

Y

PARTIAL

JL. RAYA HARAPAN INDAH KAW.SENTRA NIAGA NO.3-5 MEDAN SATRIA

021-88870606/88870909/88865792-93|

Y

Y

Y

ACTIVE


BEKASI

644

PARTIAL

PARTIAL

JAWA BARAT

645

PARTIAL

Y

PARTIAL

638

BEKASI

Y

Y

Y

KLINIK MATA UTAMA JEC CIBUBUR

BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI

Y

N

Y

BEKASI

BARAT BARAT BARAT BARAT

N

Y

JAWA BARAT

JAWA BARAT

(021) 8834 8228| (021) 806 11 900|

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

Y

637

JAWA JAWA JAWA JAWA

ACTIVE PARTIAL

N

KLINIK & RB KARUNIA MEDIKA CENTER JL. GATOT SUBROTO NO. 37 RT.003/002 KEL. CIKARANG - BEKASI

640 641 642 643

Y Y

N

BEKASI

639

Y Y

(021) 29465476|

JAWA BARAT

KLINIK MUSTIKA HUSADA

Y N

88343753|

636

KLINIK MULYA MEDIKA (APOTIK MURNI) RS. ANNA RS. HOSANA MEDICA BEKASI RS. CIBITUNG MEDIKA RSU. KARTIKA HUSADA JATIASIH

021-8254629/8254630|021-8254630 (021) 88879888|

021-89104266|

JL. ALTERNATIF CIBUBUR -CILUENGSI RT.001/011, KEL. JATIKARYA (021) 29221000| KEC. JATISAMPURNA, BEKASI JL. RAYA BURANGKENG PERUM MUSTIKA GRANDE BLOK J NO. 5 DESA (021) 88326109/087880880370| BURANGKENG KEC. SETU, BEKASI

N

Y

Y

PARTIAL

N

Y

Y

PARTIAL

N

Y

Y

PARTIAL

JL. RAYA JATI MULYA, NO.1, BEKASI TIMUR

021-8203272|

N

Y

Y

PARTIAL

JL. PEKAYON RAYA NO.36, BEKASI SELATAN JL. PRAMUKA NO.12 RAWA LUMBU JL. RAYA H.BOSIH NO.117 DS.WANASARI,CIBITUNG JL. SWANTARA NO 72 JATI ASIH, BEKASI BUMI CIKARANG MAKMUR BLOK F 10 NO. 6 KEL. SUKADAMI, KEC. CIKARANG SELATAN, KAB. BEKASI JL. TAMAN HARAPAN BARU BLOK E7 NO 9, PEJUANG, MEDAN SATRIA, BEKASI BARAT

021-82432211| 021-8221570/73| 021-88323444/88393181-|021-82435585-82435587|

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y


Page 17 of 39

021-36164232/ 021-34618046|

N

Y

Y

PARTIAL

88870793 / 08891259038|

N

Y

Y

PARTIAL


GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR


BY PAYOR LEVEL


State

City

Hospital Name

Address

646

JAWA BARAT

BEKASI

MITRASANA GRAND WISATA

647

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK 24 JAM & RB. PERMATA BUNDA CIBITUNG

RUKO CELEBRATION BOULEVARD BLOK AA9 NO.12 PERUMAHAN GRAND WISATA KEL. LAMBANG SARI KEC. TAMBUN BEKASI

648

JAWA BARAT

BEKASI

MITRASANA DUKUH ZAMRUD

649

JAWA BARAT

BEKASI

MITRASANA MEGA REGENCY 2

650

JAWA BARAT

BEKASI

KLINIK DHARMA BHAKTI

651

JAWA BARAT

BEKASI

LAB. PRODIA BEKASI

BOGOR

RS. PERMATA JONGGOL

Tel Number

RI RJ

FLA Status G

Allowed

71209133 / 08891258904|

N

Y


BALI

BOGOR 652

JAWA BARAT

653

JAWA BARAT

BOGOR

KLINIK GRACIA

654

JAWA BARAT

BOGOR

RSIA. BUNDA SURYATNI

JL. RAYA WANAJAYA - CIBITUNG, BEKASI JL. ZAMRUD UTARA RUKO BLOK S.1 NO. 18 KOTA LEGENDA,BEKASI TIMUR "JL. PERUM MEGA REGENCY BLOK D3 NO 5 KEL SUKARAGAM KEC SERANG BARU KAB BEKASI JL. RAYA BOSIH BLOK A4 NO.23 PONDOK TANAH MAS, CIBITUNG BEKASI JL. KH NOER ALI NO.90 RT.01 RW.25 KAYURINGIN JAYA, BEKASI SELATAN. JL. RAYA JONGGOL NO.1 A RT.008 RW.03, SUKAMANAH, JONGGOL, BOGOR JL. RAYA NAROGONG KM. 17 (PANGKALAN 9) DESA CILEUNGSI, KEC. CILEUNGSI JL. KH. SOLEH ISKANDAR NO. 21, CIBADAK, TANAH SAREAL, BOGOR 16161

Y

PARTIAL

021 - 88322064, 88323062|

Y

Y

Y

ACTIVE

08891258897/ 82602911|

N

Y

Y

PARTIAL


36771573/ 08891259006|

N

Y

Y

PARTIAL

021-8831441-|-

N

Y

Y

PARTIAL

(021) 8840480, 8844911|

N

Y

Y

PARTIAL

021-8993 1222 - 1444|

Y

Y

Y

ACTIVE


(021) 82486305|

N

Y

Y

PARTIAL

(0251) 754 3892/7543891|

Y

Y

Y

ACTIVE

655

JAWA BARAT

BOGOR

KLINIK BHAKTI RAHAYU LEUWILIANG

JL. RAYA GALUGA NO. 120 CIBUNGBULANG, BOGOR

0251-8648201|

N

Y

Y

PARTIAL

656

JAWA BARAT

BOGOR

RS. AZRA

0251-8318456-|-

Y

Y

Y

ACTIVE

657

JAWA BARAT

BOGOR

KLINIK PELITA SEHAT TAMAN KENARI

JL. RAYA PAJAJARAN, NO.219 RUKO PERUMAHAN TAMAN KENARI BLOK E3 NO 4, TANAH BARU BOGOR

0251-8664767|

N

Y

Y

PARTIAL

658

JAWA BARAT

BOGOR

KLINIK PELITA SEHAT CIBINONG

CENTRAL RUKO CIBINONG BLOK B No 1-2 JL. MAYOR OKING No 63

021-87910241/08998513939|

N

Y

Y

PARTIAL

659

JAWA BARAT

BOGOR

KLINIK PELITA SEHAT CIOMAS

JL. RAYA TAMAN PAGELARAN BLOK C1 NO.5, PADASUKA, CIOMAS, BOGOR

(0251) 7522167|

N

Y

Y

PARTIAL

660

JAWA BARAT

BOGOR

IZI CLINIC

JL. ACHMAD ADNAWIJAYA NO.115

(0251) 8359111|

N

Y

Y

PARTIAL

661 662 663

JAWA BARAT JAWA BARAT JAWA BARAT

BOGOR BOGOR BOGOR

RSIA. KENARI GRAHA MEDIKA RS. MEDIKA DRAMAGA RSUD. KOTA BOGOR

GRIYA KENARI MAS BLOK B2 CILEUNGSI JL. RAYA DRAMAGA KM. 7.3 MARGAJAYA BOGOR JL. DR. SUMERU NO. 120 MENTENG, BOGOR BARAT 16111

021-8230426/82499885/96684076| 0251- 8308900; 081319310610| 0251-8312292|

Y Y Y

Y Y Y

Y Y Y


ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

664

JAWA BARAT

BOGOR

LAB. PRODIA BOGOR

JL. JEND. SUDIRMAN NO.38 B, BOGOR 16143

(0251) 8351612, 8351614|

N

Y

Y

PARTIAL

665

JAWA BARAT

BOGOR

KLINIK INSANI CIBINONG

JL. MAYOR OKING, NO.58A, CIRIUNG, CIBINONG

021-8757567|

N

Y

Y

PARTIAL

666

JAWA BARAT

BOGOR

RS. MARY CILEUNGSI HIJAU

JL. RAYA NAROGONG, KM.21, CILEUNGSI

021-82492222|

Y

Y

Y

ACTIVE

667

JAWA BARAT

BOGOR

POLIKLINIK CIBULUH

JL. KEDUNG HALANG TALANG, NO.148

0251-8661947|

N

Y

Y

PARTIAL

668

JAWA BARAT

BOGOR

RSU. MELANIA

JL. RAYA PAHLAWAN NO.91 BONDONGAN - BOGOR

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

669 670


BOGOR BOGOR

RS. ISLAM BOGOR RS. FAMILY MEDICAL CENTRE BOGOR

JL. PERDANA RAYA NO.22, BUDI AGUNG - KEDUNG BADAK JL. RAYA BOGOR KM.51 CIMANDALA-SUKARAJA

0251- 8321196021-4506389|0214506389 0251 - 8316822, 834713| (0251) 8652391|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE


671

JAWA BARAT

BOGOR

RB & KLINIK INSANI

JL. PAHLAWAN NO.73B CITEUREUP

021.70247742/ 87942723|

Y

Y

Y

PARTIAL


672

JAWA BARAT

BOGOR

RS. CITAMA

JL. RAYA PABUARAN NO. 52 BOJONGGEDE-BOGOR

021-87985555|

Y

Y

Y

ACTIVE

673

JAWA BARAT

BOGOR

KLINIK DR.BETTY

JL. RAYA NAROGONG, PERUMAHAN PT.SEMEN CIBINONG, CILEUNGSI

021-82493032|

N

Y

Y

PARTIAL

674

JAWA BARAT

BOGOR

RS. HERMINA BOGOR

JL. RING ROAD-1, KAV.23,25,27, PERUM. TMN. YASMIN

Y

Y

Y

ACTIVE

675

JAWA BARAT

BOGOR

RS. BINA HUSADA CIBINONG

JL. MAYOR O KING NO.101, CIBINONG - BOGOR

0251-8382525| 021-8758441; 87911000021- 8753422|021- 8753422-


Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

676

JAWA BARAT

BOGOR

KLINIK MHT CIPAYUNG

JL. RAYA PUNCAK CIPAYUNG, KM 75

0251-8256172-|-

N

Y

Y

PARTIAL


Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y


ALL ALL ALL ALL


021-8763055-56021-8765993|0218765993 021-29672990/29672977| 0251 - 8339593| 021-8756780; 8752628| 0251-7541900|

677

JAWA BARAT

BOGOR

RS. TRIMITRA CIBINONG

JL. RAYA CIBINONG KM.43

678 679 680 681

JAWA JAWA JAWA JAWA


BOGOR BOGOR BOGOR BOGOR

RS. PERTAMEDIKA SENTUL CITY RSIA. JULIANA RS. ANNISA CITEUREUP RSIA. SENTOSA

JL. JL. JL. JL.

682

JAWA BARAT

BOGOR

RB. PELITA SEHAT POMAD

JL. RAYA CIBULUH RUKO NO 9 SIMPANG POMAD KEC BOGOR UTARA

0251-8658811|

Y

Y

Y

PARTIAL

MH THAMRIN KAV 57 SENTUL CITY - BOGOR 16810 RAYA TAJUR NO 75A - BOGOR KARANGGAN NO 02 PUSPASARI CITEUREUP - BOGOR RAYA KEMANG NO 18 BOGOR

683

JAWA BARAT

BOGOR

RS. PMI BOGOR

JL. RAYA PAJAJARAN, NO.80

0251-8324080-|-

Y

Y

Y

ACTIVE

684

JAWA BARAT

BOGOR

KLINIK PELITA SEHAT BANGBARUNG

JL. ACHMAD SOBANA/ BANGBARUNG 77 BOGOR

0251-8362525 / 089637057022|

N

Y

Y

PARTIAL

685

JAWA BARAT

BOGOR

KLINIK SALSABILA MEDICAL CENTRE

JL. KSR DADI KUSMAYADI RUKO LAMPU MERAH CIKARET NO. 70 CIBINONG-BOGOR

021-87905768|

N

Y

Y

PARTIAL

Page 18 of 39




BY PAYOR LEVEL


RI RJ

FLA Status G

Allowed

JL. RAYA CIKARET NO. 12 RT.03 RW.10 KAMPUNG POS PAKANSARI CIBINONG, BOGOR

021-87903120|

N

Y

Y

PARTIAL


RB & KLINIK CITAMA KEDUNG WARINGIN GAVERI

JL. BOJONG GEDE-BOGOR

021-87983434|

Y

Y

Y

PARTIAL


EMMA MEDICAL CENTER 2

JL. RAYA CICADAS, KM.9, NO.21, GUNUNG PUTRI

021-86860577/91304486|

N

Y

Y

PARTIAL

No

State

City

Hospital Name

Address

686

JAWA BARAT

BOGOR

KLINIK PURI MEDIKA

687

JAWA BARAT

BOGOR

688

JAWA BARAT

BOGOR

BALI

(021) 8760357|

N

Y

Y

PARTIAL

(0251) 8626868| (021) 8753724| 02518307900/8390435/8346002/8379743025 1-346002|0251-346002 021-29232525| 0251 - 8611507/86177270251611507|0251-611507 021-87909999/87911212|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

N

Y

Y

PARTIAL

689

JAWA BARAT

BOGOR

KLINIK SHIFA MEDIKA

690 691


BOGOR BOGOR

RS. KARYA BHAKTI PRATIWI RSIA. ASSALAM

JL. BRANTA MULIA RT.002/07 KARANG ASEM TIMUR, CITEUREUP BOGOR JL. RAYA DRAMAGA KM. 7, DRAMAGA, BOGOR JL. RAYA BOGOR KM 46, NANGGEWER MEKAR, CIBINONG, BOGOR

692

JAWA BARAT

BOGOR

RS. BOGOR MEDICAL CENTER

JL. PAJAJARAN INDAH V/97 BOGOR

693

JAWA BARAT

BOGOR

RS. HERMINA MEKARSARI

JL. RAYA CILEUNGSI - JONGGOL KM 1 KABUPATEN BOGOR 16820

694

JAWA BARAT

BOGOR

RSIA. CITRA INSANI

JL. RAYA PARUNG NO.242, LEBAKWANGI PEMAGARSARI, PARUNG

695

JAWA BARAT

BOGOR

RS. SENTRA MEDIKA CIBINONG

696

JAWA BARAT

BOGOR

KLINIK NADYA MH THAMRIN

JL. MAYOR OKING JAYA ATMAJA NO.9 CIBINONG JL. KH ABDULLAH BIN NUH RT. 005/ RW. 01 KEL. SINDANG BARNAG, (0251) 8624629| KEC. BOGOR BARAT JL. PANDAWA BLOK A-1 NO 14-15 BANTAR JATI II BUMI INDAH 0251-8363994| PRASTA I JL. SILIWANGI NO.11 SUKASARI BOGOR TIMUR 0251-8380601/8380605|

699

JAWA BARAT

BOGOR

LAB. KLINIK KIMIA FARMA BOGOR

JL. IR. H. JUANDA NO. 30, BOGOR

0251 - 8319030|

N

Y

Y

PARTIAL

700 701 702


BOGOR BOGOR BOGOR

RS. UMMI RS. MULIA PAJAJARAN RSB. PASUTRI

JL. EMPANG II NO.2 BOGOR RT.004/002 BOGOR SELATAN JL. RAYA PAJAJARAN NO. 98, BOGOR JL. MERAK NO. 3 TANAH SAREAL, BOGOR

Y Y Y

Y Y Y

Y Y Y


703

JAWA BARAT

BOGOR

RS. MH THAMRIN CILEUNGSI

0251-8341600| 0251-8379898| (0251) 8349707| 021-8235052 / 8249133202182491332|021-82491332

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

704

JAWA BARAT

BOGOR

KLINIK ARABBANI

(021) 87910118;|

N

Y

Y

PARTIAL

705

JAWA BARAT

BOGOR

MITRASANA VILLA NUSA INDAH

82429508|

N

Y

Y

PARTIAL

697

JAWA BARAT

BOGOR

KLINIK PERTAMEDIKA BOGOR

698

JAWA BARAT

BOGOR

RS. VANIA

CIAMIS

JL. RAYA NAROGONG, KM.16, LIMUS NUNGGAL, CILEUNGSI JL. RAYA KARET VILLA TELAGA CIBINONG NO.07-08, HARAPAN JAYA CIBINONG, BOGOR PERUM VILLA NUSA INDAH BLOK F2 NO. 15 DESA BOJONG KULUR KEC. GUNUNG PUTRI KAB. BOGOR

N

Y

Y

PARTIAL

Y

Y

Y

ACTIVE

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

706

JAWA BARAT

CIAMIS

RS. PERMATA BUNDA CIAMIS

JL. MR.IWA KUSUMASOMANTRI NO.1

0265-771650/7767450711-356173|0711Y 356173

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

707

JAWA BARAT

CIAMIS

LAB. PRODIA CIAMIS

JL. JEND. SUDIRMAN NO. 99, CIAMIS

0265-2750977|

N

Y

Y

PARTIAL


CIANJUR 708

JAWA BARAT

CIANJUR

RS. DR.HAFIZ

JL. PRAMUKA NO. 15 SUKAMULYA, KARANG TENGAH, CIANJUR

0263-2910000|

Y

Y

Y

ACTIVE

709

JAWA BARAT

CIANJUR

KLINIK ASSALAM CIKALONG

JL. RAYA CIKALONG KULON NO. 61 A KAB. CIANJUR

0263-318222|

N

Y

Y

PARTIAL

710

JAWA BARAT

CIANJUR

KLINIK PADJADJARAN SUKANAGARA

JL. RAYA SUKANEGARA KM.45 SUKANEGARA - CIANJUR

0263-340189/ 085794056664|

N

Y

Y

PARTIAL

RB & KLINIK NAURAH MEDIKA

JL. A. YANI NO.02 RT.03 RW. 06 DS. CIKAMPEK SELATAN, CIKAMPEK (0264) 8389999|

Y

Y

Y

PARTIAL


APOTEK NAGASARI

JL. JEND A. YANI NO 177 CIKAMPEK

N

Y

Y

PARTIAL


CIKAMPEK 711

JAWA BARAT

CIKAMPEK

712

JAWA BARAT

CIKAMPEK

715

JAWA BARAT

CIKAMPEK

716

JAWA BARAT

CIKAMPEK

RUMAH SAKIT IZZA D/H (RSU. AQMA CIKAMPEK) RS. TITIAN BUNDA KLINIK PUTRA MEDIKA ( GROUP AQMA PUSAT ) RS. KARYA HUSADA

717

JAWA BARAT

CIKAMPEK

RS. SARASWATI

718

JAWA BARAT

CIKAMPEK

719

JAWA BARAT

720 721

713

JAWA BARAT

CIKAMPEK

714

JAWA BARAT

CIKAMPEK

0264-316203|


JL. KP.CISELAN DS.CIKAMPEK UTARA.KARAWANG

0264-319307/8386830-32|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JL. IR. H. JUANDA NO.123 CIKAMPEK

(0264) 8385999/8386222|

Y

Y

Y

ACTIVE

JL. IR. H. JUANDA NO.14-19 SUKASEURI

0264-301652 / 8387129|

N

Y

Y

PARTIAL

JL. JEND. A.YANI, NO.98, CIKAMPEK-KARAWANG

Y

Y

Y

ACTIVE

JL. JEND. A.YANI, NO.92, DAWUAN, CIKAMPEK-KARAWANG

0264-316188-89| 0264-311531/316101/ 311514/ 3115270264-316391|0264-316391


Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

KLINIK SEHAT

JL. PAWARENGAN NO. 37, DESA DAWUAN TIMUR

0264-8385103|

N

Y

Y

PARTIAL

CIKAMPEK

KLINIK PURI ASIH CIKAMPEK

JL. STASIUN NO.2 CIKAMPEK KOTA

0264-303558|

N

Y

Y

PARTIAL

JAWA BARAT

CIKAMPEK

KLINIK ANDINA CIKAMPEK

JL. IR.H.JUANDA NO.17

0264-303759|

N

Y

Y

PARTIAL

JAWA BARAT

CIKAMPEK

KLINIK AQMA CIKAMPEK

JL. STASIUN, NO.93

0264 - 310 524|

N

Y

Y

PARTIAL

722

JAWA BARAT

CIKAMPEK

KLINIK KELUARGA GRAHA MEDIS

JL. ACHMAD YANI NO. 51

0264-310101|

N

Y

Y

PARTIAL

723

JAWA BARAT

CIKAMPEK

RSU. PURI ASIH JATISARI

JL. RAYA JATISARI NO.3 PASAR JATISARI

0264-361459/361466|

Y

Y

Y

ACTIVE

Page 19 of 39

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE


BY PAYOR LEVEL


State

City

Hospital Name

Address

Tel Number

RI RJ

FLA Status G

N

Y

Y

PARTIAL

N

Y

Y

PARTIAL

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

PARTIAL


BALI

CIKARANG 724

JAWA BARAT

CIKARANG

MITRASANA MEGA REGENCY

725

JAWA BARAT

CIKARANG

CMC CLINIC ( CIKARANG MEDICAL CENTER )

726

JAWA BARAT

CIKARANG

RS. OMNI CIKARANG

727

JAWA BARAT

CIKARANG

KLINIK PUTRA MEDIKA 3

728

JAWA BARAT

CIKARANG

RSIA. GIZAR

729 730


CIKARANG CIKARANG

RS. HOSANA MEDICA LIPPO RS. HOSANA MEDIKA CIKARANG BARU

RUKO KOTA MEGA REGENCY BLOK A 01 NO. 10, JL. RAYA CIKARANG 70326665| CIBARUSAH KM 10 SHOPHOUSE BLOK A NO 14-15, 28-29 JL. JABABEKA RAYA KAWASAN 021-8934371| INDUSTRI CIKARANG OASIS KAV.1 JL. RAYA CIBARUSAH KEL. SUKARESMI, KEC. CIKARANG (021) 2977 9999| SELATAN, BEKASI JL. PERUM KOTA SERANG BARU, KP. GEBANG DS. SUKARAGAM KEC. (021) 89950333| SERANG BARU, BEKASI JL. VILA MUTIARA CIKARANG, RUKO PASADENA BLOK RA NO. 3, 5, 6 021-89677240 / 89677204| CIANTRA, CIKARANG SELATAN JL. UTAMA BIIE NO 01 LIPPO CIKARANG 021-8972472| JL. ANGGREK I B2/2 RT.01/11 DS. MEKARMUKTI - CIKARANG (021) 89831626; 89835418; 89835223|


N

Y

Y

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

731

JAWA BARAT

CIKARANG

MITRASANA TAMAN ASTER

RUKO TAMAN ASTER KAV. A3 NO. 41 TELAGA ASIH CIKARANG BARAT 88333364|

N

Y

Y

PARTIAL

732

JAWA BARAT

CIKARANG

RS. RIDHOKA SALMA

JL. IMAM BONJOL NO.7 GARDU SAWAH

Y

Y

Y

ACTIVE

021-89116527|

Allowed

733

JAWA BARAT

CIKARANG

KLINIK INSPIRA SABILA MAKMUR

RUKO MELAWAI BLOK A NO. 27 TLH LIPPO CIKARAN

085100990164|

N

Y

Y

PARTIAL

734

JAWA BARAT

CIKARANG

SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG

JL. MH. THAMRIN, KAV.105, LIPPO CIKARANG

021- 29636900|

Y

Y

Y

ACTIVE

735

JAWA BARAT

CIKARANG

RB & KLINIK GRAHA BINA HUSADA

JL. INDUSTRI SELATAN NO.1A, BLOK NN 3A, INDUSTRI JABABEKA II

021-89836243-|-

Y

Y

Y

PARTIAL

736

JAWA BARAT

CIKARANG

MITRASANA PT

RUKO PLAZA ROXY BLOK C NO. 8 JL. KASUARI RAYA, KOTA HIJAU JABABEKA, CIKARANG BARU

021-89835394|

N

Y

Y

PARTIAL

Y

Y

Y

PARTIAL


737

JAWA BARAT

CIKARANG

RB & KLINIK RIA PILAR

JL. GATOT SUBROTO NO. 67 CIKARANG

(021) 89105057 / 98284832; 085669228852|

738

JAWA BARAT

CIKARANG

KLINIK CENTRAL MEDIKA 3

JL. RAYA RENGAS BANDUNG NO.20 001/003,KARANG SAMBUNG,KEDUNG WARINGIN,BEKASI

021-89142220|

N

Y

Y

PARTIAL

021 8904160-64 / EXT 225/081297102702|


Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

(021)8971612|

N

Y

Y

PARTIAL

(021) 8900566 / 89106020|

N

Y

Y

PARTIAL

739

JAWA BARAT

CIKARANG

RS. SENTRA MEDIKA CIKARANG

JL. RAYA INDUSTRI PASIR GOMBONG JABABEKA, CIKARANG JL. RAYA CIKARANG CIBARUSAH KM. 28 RT. 012/006 DESA CIANTRA KEC. CIKARANG SELATAN JL. KH FUDOLI NO 50 RT.001/004 DS KARANG ASIH KEC. CIKARANG UTARA 17530

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

740

JAWA BARAT

CIKARANG

KLINIK PUTRA MEDIKA 2

741

JAWA BARAT

CIKARANG

KLINIK SUMBER SEHAT

742

JAWA BARAT

CIKARANG

RB & KLINIK NIZA ASYIFA BERSAMA 1

PERUMAHAN TELAGA HARAPAN BLOK E1 NO.1 CIKARANG BARAT

021-89109638|

Y

Y

Y

PARTIAL

743

JAWA BARAT

CIKARANG

KLINIK CIKARANG MEDIKA JAYA

JL. YOS SUDARSO NO.27 CIKARANG

021-8900129; 8901318|

N

Y

Y

PARTIAL

744

JAWA BARAT

CIKARANG

RB & KLINIK PERMATA BUNDA

JL. KH.FUDHOLY NO 11 KARANG ASIH, CIKARANG UTARA

Y

Y

ACTIVE

JAWA BARAT

CIKARANG

RB & KLINIK YAYASAN BINA MEDIKA

KP. KONGSI, CIKARANG

021-89106080| 021-8900050; 021-8900051|0218900051

Y

745

Y

Y

Y

PARTIAL

746

JAWA BARAT

CIKARANG

KLINIK ANNISA II (CIKARANG)

JL. CIBARUSAH RUKO POIN, NO.31 R

021-8976189|

N

Y

Y

PARTIAL

747

JAWA BARAT

CIKARANG

RS. AMANDA CIKARANG SELATAN

JL. RAYA SERANG NO.83 CIKARANG SELATAN

021-8971643021-89110011|02189110011

Y

Y

Y

ACTIVE

JL. MH.THAMRIN,KAV.129, LIPPO CIKARANG

021-8990 5588/ 8990 1927|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

RUKO TELAGA HARAPAN BLOK F NO.16, PERUMAHAN TELAGA HARAPAN, CIKARANG BARAT

021-8904519-|-

N

Y

Y

PARTIAL


JL.KASUARI RAYA KAV.1A-1B, KOTA JABABEKA, CIKARANG BARU

021-89840745|-

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

PARTIAL


748

JAWA BARAT

CIKARANG

RS. PERMATA KELUARGA LIPPO CIKARANG d/h RS Harapan

749

JAWA BARAT

CIKARANG

KLINIK HARAPAN SEHAT II

750

JAWA BARAT

CIKARANG

RS HARAPAN KELUARGA (d/h RS.HARAPAN INTERNASIONAL)

751

JAWA BARAT

CIKARANG

RB & KLINIK ANNISA IV

JL. RAYA CIBARUSAH NO.63 SERANG BARU

021-89954434|

752

JAWA BARAT

CIKARANG

RSIA. NURUL ANNISA

753

JAWA BARAT

CIKARANG

RS. MITRA KELUARGA CIKARANG

JL. RAYA CIKARANG CIBARUSA NO 88 DS. SUKARESMI CIKARANG SELATAN, BEKASI JL. INDUSTRI RAYA, LEMAH ABANG

754

JAWA BARAT

CIKARANG

RS. ANNISA CIKARANG

JL. CIKARANG BARU, NO.31, LEMAHABANG, CIKARANG UTARA

755

JAWA BARAT

CIKARANG

RS. BHAKTI HUSADA

JL. RE. MARTADINATA

756

JAWA BARAT

CIKARANG

KLINIK BERKAT MELIMPAH JABABEKA (HOSANA MEDIKA II)

JL. KAWASAN INDUSTRI I, JABABEKA B8, CIKARANG UTARA

757

JAWA BARAT

CIKARANG

RS. AMANDA CIKARANG UTARA

JL. RAYA INDUSTRI NO.36,CIKARANG UTARA

758

JAWA BARAT

CIKARANG

RS. ASRI MEDIKA

JL. CITANDUY RAYA BLOK L II NO.1 CIKARANG UTARA

Y

Y

Y

021-897 4854/55|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

021-89840500/89840900| 021-8904165/8901962/8904503021 8904503|021 - 8904503 021-8900530/1021-890 0531|021-890 0531

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

021-8937941021-8937942|021-8937942 N

Y

Y

PARTIAL

021- 8900277 / 891100110218900277|021-8900277 021-89142968, 89142969-|-


Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE


759

JAWA BARAT

CIKARANG

KLINIK RENNICHA PUTRA

JL. RAYA CIKARANG CIBARUSAH NO 89 LIPPO CIKARANG

021-8971852021-8971658|021-8971658 N

Y

Y

PARTIAL

760

JAWA BARAT

CIKARANG

RSB. MEKAR MULIA

JL. KASUARI IV, SEKTOR MEKAR ALAM,PASIMAL - CIKARANG BARU

021-8936940/66-|-

Y

Y

ACTIVE

Page 20 of 39

ALL COVERAGE

Y


BY PAYOR LEVEL


RI RJ

FLA Status G

JL. PILAR - SUKATANI, DS SUKARAYA NO 84, KARANG BAHAGIA

021- 89111103-|-

N

Y

Y

PARTIAL

CAPITOL BUSINESS PARK, BLOK B2, JL. NIAGA RAYA

021-89831945/700423602189831946|021-89831946

N

Y

Y

PARTIAL

021-8975369|

N

Y

Y

PARTIAL

021- 88327226/88320116|

Y

Y

Y

PARTIAL

No

State

City

Hospital Name

Address

761

JAWA BARAT

CIKARANG

RB & KLINIK CENTRAL MEDIKA

762

JAWA BARAT

CIKARANG

CITRA ARDHITA MEDIFARMA

BALI

RUKO CIKARANG CENTRAL CITY, BLOK H 29-30 KEL.CIANTRA KEC.CIKARANG SELATAN KAB.BEKASI JL. RAYA IMAM BONJOL, NO.74, RT.07/04, DESA SUKADANAU,CIKARANG BARAT

763

JAWA BARAT

CIKARANG

KLINIK SAPTA MITRA CIKARANG

764

JAWA BARAT

CIKARANG

KLINIK BUDI LUHUR

765

JAWA BARAT

CIKARANG

RB. KHANZA MEDIKA

PERUM KOTA SERANG BARU BLOK B 72 NO 25-26, CIKARANG

021-89953361/081212565880|

Y

Y

Y

PARTIAL

766

JAWA BARAT

CIKARANG

RS. MEDIROSSA 2

JL. RAYA CIBARUSAH DESA SINDANGMULYA KEC. CIBARUSAH BEKASI

021-89955555|

Y

Y

Y

ACTIVE

767

JAWA BARAT

CIKARANG

KLINIK BUNDA AULIA

JL. HAJI RATIM NO. 143 DS JATIWANGI CIKARANG BARAT - BEKASI

021-8998 3742 / 2897 3209|

N

Y

Y

PARTIAL

768

JAWA BARAT

CIKARANG

RS. BUDI ASIH CIKARANG

JL. RAYA SERANG - CIBARUSAH RT 01/ RW 01 SERANG KEC.CIKARANG SELATAN,BEKASI

021 - 89677795|

Y

Y

Y

PARTIAL

769

JAWA BARAT

CIKARANG

770

JAWA BARAT

CIKARANG

771

JAWA BARAT

CIKARANG

RS. DR. SANDER B (D/H RS. HOSANA MEDICA PILAR) KLINIK KASIH ANUGERAH SERANG BARU (HOSANA MEDIKA C RS. MEDIROSSA

772

JAWA BARAT

CIKARANG

KLINIK SUMBER WARAS

773

JAWA BARAT

CIKARANG

RB & KLINIK PUTRA MEDIKA

774

JAWA BARAT

CIKARANG

KLINIK 24 JAM & RB. PERMATA BUNDA CIKARANG

JL. K.H.DEWANTARA NO.33,DS KARANG ASIH,CIKARANG UTARA

021-89116176 / 77 / 78|

JL. RAYA SERANG-CIBARUSAH KP.BUNISARI RT.07/04 DS.SUKARAGAM SERANG BARU JL. INDUSTRI TEGAL GEDE - CIKARANG SELATAN JL. RAYA CIBARUSAH, KAMPUNG CIJAMBE, SUKADAMI, CIKARANG SELATAN

021-89952605,8995261202189952612|021-89952612 021-89833216|

JL. N. PERUM VILA MUTIARA, KAMPUNG KUKUN CIKARANG NO.115 RT.012/06 DS.CIANTAR

775

JAWA BARAT

CIKARANG

KLINIK JB MEDICAL CENTER

776

JAWA BARAT

CIKARANG

RSIA. CIKARANG MEDIKA

RUKO GRAMA NIAGA H2 NO. 15/15A, KARANG ASIH - CIKARANG UTARA SHOP HOUSE PERMATA JUNCTION BLOK B A-15 JABABEKA 1 CIKARANG JL. KH. FUHDOLI NO.78 KAMPUNG KAUM CIKARANG UTARA, BEKASI

777

JAWA BARAT

CIMAHI

PRODIA CIMAHI

778 779 780 781

JAWA JAWA JAWA JAWA

CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI

782

JAWA BARAT

783

JAWA BARAT

784 785


CIMAHI

CIREBON


Y

Y

Y

ACTIVE

N

Y

Y

PARTIAL

Y

Y

Y

ACTIVE

021-8970524|

N

Y

Y

PARTIAL

021-89677215; 02189677628|

Y

Y

Y

PARTIAL

021 - 2928 2165, 021 - 2928 2166|

Y

Y

Y

ACTIVE

021-89846023/24|

N

Y

Y

PARTIAL

021-8902210|

Y

Y

Y

ACTIVE

JL. JEND. AMIR MAHMUD NO. 523, CIMAHI 40523

(022) 6658125|

N

Y

Y

PARTIAL

RS. AVISENA CIMAHI RSU. KASIH BUNDA RS. MITRA KASIH RSAD. TK II DUSTIRA

JL. MELONGASIH NO. 170 CIJERAH - CIMAHI JL. MAHAR MARTANEGARA NO.166 LEUWIGAJAH - CIMAHI 40521 JL. RAYA CIBABAT NO.341, CIMAHI JL DUSTIRA NO. 1 BAROS, KOTA CIMAHI

022 - 6000830| 022- 6614221/ 6630585| 022-6654852,6652774,6654397| 022-6630932|

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y


CIREBON

RS. PERMATA CIREBON

JL. TUPAREV NO. 117 KEDAWUNG, KAB. CIREBON

(0231) 883 8877; 833 8899|

Y

Y

Y

ACTIVE

CIREBON

PRODIA CIREBON

JL. R.A. KARTINI NO. 32, CIREBON 45122

(0231) 208989|

N

Y

Y

PARTIAL

CIREBON CIREBON

RS. SUMBER KASIH RS. SUMBER WARAS CIWARINGIN

JL. SILIWANGI NO.135 JL. URIP SUMOHARJO, NO.5, CIWARINGIN

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

788

JAWA BARAT

CIREBON

RS. PERTAMINA CIREBON

JL. PATRA RAYA, KLAYAN

789

JAWA BARAT

CIREBON

RS. KHUSUS JANTUNG HASNA MEDIKA

JL. RD GILAP NO. 8 PALIMANAN TIMUR, KABUPATEN CIREBON

0231-203815| 0231-342297/341079,3300888,341079-|0231-208948/208680 / 02312056570231-205657|0231-205657 0231-324483/323100| 0231-224646; 25121730231224646|0231-224646 0231-343405; 343645|

790

JAWA BARAT

CIREBON

APOTEK FARMARIN CIREBON

JL. KESAMBI RAYA NO. 92 A

08179416709|

791

JAWA BARAT

CIREBON

RSIA. CAHAYA BUNDA

JL. RAYA PERJUANGAN NO.8 KESAMBI CIREBON

792

JAWA BARAT

CIREBON

RS. PUTERA BAHAGIA

JL. CIREMAI RAYA NO.114 ,PERUMNAS

0231-8333388 / 99| Y 0231-207351, 4856540231-485654|0231Y 485654

786

JAWA BARAT

CIREBON

RS. PELABUHAN CIREBON

JL. SISINGAMANGARAJA, NO.45

787

JAWA BARAT

CIREBON

RS. MITRA PLUMBON

JL. RAYA PLUMBON, KM.11

DEPOK JL. ALTERNATIF CIBUBUR CILEUNGSI NO. 8 C-D, DEPOK, JAWA BARAT 16954 RUKO PERMATA DEPOK BLOK A,5-6 SEKTOR MUTIARA KEL. PONDOK JAYA, CIPAYUNG, DEPOK

793

JAWA BARAT

DEPOK

LAB. PRODIA CIBUBUR

794

JAWA BARAT

DEPOK

KLINIK PERMATA HATI

795

JAWA BARAT

DEPOK

RSIA. TUMBUH KEMBANG

JL. RAYA BOGOR, KM.31, NO.23, CIMANGGIS

(021) 84598650, 84590656|

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,MAT,LAB,RM-RI,RMRJ,RM-RG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

N

Y

Y

PARTIAL

N

Y

Y

ACTIVE


Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

PARTIAL

(021) 77200935|

N

Y

Y

PARTIAL

021-8701873-74 / 021-8712300|0218712300

Y

Y

Y

ACTIVE

KLINIK TUMBUH KEMBANG

JL. ALTERNATIF KM 1 RUKO CIBUBUR POINT BLOK A6-8 HARJAMUKTI, 021-8443316, 8443004| CIMANGGIS DEPOK

N

Y

Y

PARTIAL

DEPOK

797

JAWA BARAT

DEPOK

KLINIK PERTAMEDIKA CINERE

JL. CINERE RAYA NO. 11B

021-7535022|

N

Y

Y

PARTIAL

DEPOK

KLINIK PERTAMEDIKA DEPOK ( MARGONDA)

JL. MARGONDA RAYA NO. 270, DEPOK

021-77219363|

N

Y

Y

PARTIAL

Page 21 of 39


Y

JAWA BARAT

JAWA BARAT

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

Y

796

798

Allowed

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR


BY PAYOR LEVEL


RI RJ

FLA Status G

Allowed

JL. MERUYUNG RAYA NO. 70, PANCORAN MAS, DEPOK

(021) 77888674; 77888675|

N

Y

Y

PARTIAL


JL. ABDUL GANI NO. 53, CILODONG, DEPOK

(021) 77841431; 87904855|

N

Y

Y

PARTIAL PARTIAL

No

State

City

Hospital Name

Address

799

JAWA BARAT

DEPOK

KLINIK UTAMA RAWAT INAP LIMO MEDICARE

800

JAWA BARAT

DEPOK

KLINIK AL-ZAMZAM

801

JAWA BARAT

DEPOK

KLINIK UTAMA TUGU SAWANGAN

802

JAWA BARAT

DEPOK

LAB. PRODIA DEPOK

803 804 805


DEPOK DEPOK DEPOK

RS. CITRA MEDIKA DEPOK RS. PERMATA DEPOK RS. KHUSUS JANTUNG DIAGRAM

RUKO PESONA KHAYANGAN NO.9, JL. MARGONDA RAYA NO.45, DEPOK 16411 JL. RAYA KALI MULIA NO. 68 KOTA KEMBANG, CILODONG, DEPOK JL. RAYA MUCHTAR NO. 22 SAWANGAN DEPOK JL. MARIBAYA NO.1 PURI CINERE

806

JAWA BARAT

DEPOK

KLINIK QITA

JL. SEDAP MALAM RAYA NO. 5 KOMP. PERTANIAN DEPOK, CITAYAM

807

JAWA BARAT

DEPOK

APOTIK FARMARIN V DEPOK

RUKO SALADIN SQUARE C27 JL. MARGONDA RAYA DEPOK

021-29402214|

N

Y

Y

PARTIAL

808

JAWA BARAT

DEPOK

KLINIK CITRA INSANI

JL. RAYA PENGASINAN NO. 5 SAWANGAN DEPOK

0251-8604733/8611507|

N

Y

Y

PARTIAL

BALI

809

JAWA BARAT

DEPOK

RSIA. ASYIFA DEPOK

810

JAWA BARAT

DEPOK

RS. HERMINA DEPOK

811

JAWA BARAT

DEPOK

812

JAWA BARAT

DEPOK

813 814 815


DEPOK DEPOK DEPOK

KLINIK UTAMA RAWAT INAP NAURA MEDIKA RS. HASANAH GRAHA AFIAH RS. MITRA KELUARGA DEPOK RS. BUNDA MARGONDA

KJP MEDICAL CENTER

816

JAWA BARAT

DEPOK

817 818


819

JL. RAYA MUCHTAR NO. 20 RT.002/007 SAWANGAN - DEPOK 16511

JL. CINERE DEPOK NO 9 RANGKAPAN JAYA BARU PANCORAN MAS, DEPOK JL. RAYA SILIWANGI, NO.50, PANCORAN MAS

0251-8613433/021-29420173|

N

Y

Y

(021) 7751178, 7751826|

N

Y

Y

PARTIAL

021-29671000/5000/7000/8000| 021-29669000| 021-7545499-|-

Y Y Y

Y Y Y

Y Y Y


021-87989096|

N

Y

Y

PARTIAL

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

021-77883905/77885454|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

021-77202525|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE

JL. KEJAYAAN BLOK IX NO 4 KEL SUKMAJAYA DEPOK TIMUR

021-7714605,7703925|

N

Y

Y

PARTIAL

JL. KEMAKMURAN RAYA NO 37 DEPOK II

021-77827515|

N

Y

Y

PARTIAL

JL. RADEN SALEH NO.42 DEPOK JL. MARGONDA RAYA, PANCORAN MAS - DEPOK JL. MARGONDA RAYA NO.28 PONDOK CINA-DEPOK 16424

021-77826267/ 77826276| 021-77210700| 021-78890551-|-

Y Y Y

Y Y Y

Y Y Y


RB & KLINIK CITAMA CIPAYUNG

JL. RAYA CIPAYUNG NO.27 PANCORAN MAS DEPOK

021-87989203/5-021-87982268|

Y

Y

Y

PARTIAL


DEPOK DEPOK

RS. MEILIA RS. GRHA PERMATA IBU

JL. ALTERNATIF CIBUBUR KM.1 CIMANGGIS DEPOK JL. KH. M. USMAN 168,KUKUSAN BEJI

021-8444444,84598954-|021-7778899-|-

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE


JAWA BARAT

DEPOK

RB & KLINIK EL RAPHA

JL. RAYA BOGOR KM 30 CIMANGGIS - DEPOK

021-8715082/87720327|

Y

Y

Y

PARTIAL


820 821 822


DEPOK DEPOK DEPOK

RSU. BHAKTI YUDHA RS. PURI CINERE RS. SENTRA MEDIKA DEPOK

JL. RAYA SAWANGAN-DEPOK JL. MARIBAYA BLOK F2, NO.10, PURI CINERE - DEPOK JL. RAYA BOGOR KM.33 CISALAK - DEPOK

Y Y Y

Y Y Y

Y Y Y



823

JAWA BARAT

DEPOK

RS. TUGU IBU

021-7520082| 021-7545488| 021-874 3790| 021-8710870/021-8718634/33|0218718634/33

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JL. RAYA BOGOR, KM.29, CIMANGGIS - DEPOK

824

JAWA BARAT

DEPOK

RS. SIMPANGAN DEPOK

825

JAWA BARAT

DEPOK

RS. HARAPAN DEPOK

JL. RAYA BOGOR, KM.36, SIDAMUKTI SUKMAJAYA, CIMANGGIS DEPOK JL. PEMUDA NO.10

826

JAWA BARAT

GARUT

LAB. PRODIA GARUT

827

JAWA BARAT

GARUT

828

JAWA BARAT

829 830

021-8741549|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

021-7520009,7773817,77200005-|-

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JL. RAYA SAMARANG NO. 104, TAROGONG GARUT

0262-2246204|

N

Y

Y

PARTIAL


KLINIK PADJAJARAN LELES

JL. RAYA LELES KEC.LELES KAB GARUT

0262-2458083|

N

Y

Y

PARTIAL


GARUT

BETHESDA MEDICAL CENTER GARUT

JL. CIWALEN NO 43 GARUT

0262-242663,238735|

N

Y

Y

PARTIAL


JAWA BARAT

GARUT

RS. NURHAYATI

JL. SUDIRMAN NO. 6 GARUT

0262-238966|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JAWA BARAT

INDRAMAYU

LAB. PRODIA INDRAMAYU

JL. RAYA PAKANDANGAN ( DEPAN GRIYA ASRI I ) BUNDERAN MANGGA

0234-275065|

N

Y

Y

PARTIAL


0267-403073/8454248|0267-8615555/8615566 (KLINIK):0267433636/435527-|0267-414520, 0267 - 414524, 4145210267-414524|0267-414524

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

0267-641968 / 08121918055-412117|-

N

Y

Y

PARTIAL

0267- 8451114-|-

N

Y

Y

PARTIAL

(021) 30424007/8/9|

N

Y

Y

PARTIAL

GARUT

INDRAMAYU KARAWANG

831

JAWA BARAT

KARAWANG

RS. DELIMA ASIH SISMA MEDIKA

JL. WIRASABA NO.54 JOHAR - KARAWANG

832

JAWA BARAT

KARAWANG

RSU. FIKRI MEDIKA

JL. RAYA KOSAMBI- TELAGASARI, DS BLENDUNG , KLARI

833

JAWA BARAT

KARAWANG

RS. ISLAM KARAWANG

JL. PANGKAL PERJUANGAN KM.2

834

JAWA BARAT

KARAWANG

KLINIK BINA MEDIKA KARAWANG

JL. TELUK JAMBE NO 8, KARAWANG BARAT

835

JAWA BARAT

KARAWANG

KLINIK MITRA GEMPOL

836

JAWA BARAT

KARAWANG

KLINIK KYOAI MEDICAL CENTER

JL. PROKLAMASI NO. 15 KW 8 RT 003 RW. 005 KEL. TUNGGAKJATI KEC KARAWANG BARAT KAB. KARAWANG, GEDUNG THE MANOR LT. 2, JL. SURYA UTAMA KAV.C-1, KAWASAN INDUSTRI SURYA CIPTA

Page 22 of 39



BY PAYOR LEVEL


State

City

Hospital Name

837

JAWA BARAT

KARAWANG

KLINIK INTERNA MEDIKA

Address

Tel Number

RI RJ

FLA Status G

Allowed

(0267) 845 2733 / 0812-8586 4765|

N

Y

Y

PARTIAL


(0267) 8637207/8637205|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

0267 - 8458327 , 8458328, 8458329|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

N

Y

Y

PARTIAL

BALI

838

JAWA BARAT

KARAWANG

RS. ROSELA

839

JAWA BARAT

KARAWANG

RSIA. MITRA FAMILY-KARAWANG

JL. MELATI NO. 9A RT. 001/ 010, GURO II, KEL. KARAWANG WETAN, KEC. KARAWANG TIMUR, KARAWANG JL. INTERCHANGE TOL KARAWANG BARAT NO.3 DS WADAS KEC. TELUK JAMBE JL. RONGGOWALUYO RT.02/05 DESA SUKAHARJA KEC. TELUKJAMBE TIMUR, KARAWANG

840

JAWA BARAT

KARAWANG

RS. DEWI SRI

JL. ARIF RAHMAN HAKIM, NO.1

0267-401475, 402855, 406445, 402147|0267-402147

841

JAWA BARAT

KARAWANG

KLINIK MITRA KONDANG UTAMA

JL. PENGAIRAN CITRA KEBUN MAS KONDANG KARAWANG

0267-8616923|

842

JAWA BARAT

KARAWANG

KLINIK GRIYA MEDIKA

843

JAWA BARAT

KARAWANG

KLINIK NAFILA MEDIKA

PERUM GRIYA KONDANG ASRI BLOK T NO. 01 DESA KONDANG JAYA KEC. KLARI - KARAWANG TIMUR JL. PRINGGODANI BLOK J-47 PERUMNAS TELUK JAMBE, KARAWANG BARAT

0267-8619999; 082112039999|

N

Y

Y

PARTIAL

0267-640020|-

N

Y

Y

PARTIAL

844

JAWA BARAT

KARAWANG

KLINIK PURI ASIH TELUKJAMBE

DUSUN SUKAMULYA, DESA PINAYUNGAN, TELUK JAMBE

0267-646845-|-

N

Y

Y

PARTIAL

845

JAWA BARAT

KARAWANG

RSIA. DR. DJOKO PRAMONO

JL. PANATAYUDA 1, NO.35, KARAWANG BARAT

0267-403009/418818/403744|

Y

Y

Y

ACTIVE

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

846

JAWA BARAT

KARAWANG

DHARMA DENTAL CLINIC (DDC)

JL. KERTABUMI NO 62 KARAWANG

0267-8453633|

N

Y

Y

PARTIAL

847

JAWA BARAT

KARAWANG

KLINIK GRAHA MEDIS

JL. RAYA KOSAMBI, NO.23, DUREN KLARI, KARAWANG TIMUR

0267-435527|

N

Y

Y

PARTIAL

848

JAWA BARAT

KARAWANG

KLINIK YAKESTI KARAWANG

JL. RAYA KLARI, RT. 04 / 01, GINTUNGKERTA KLARI

0267-432416|

N

Y

Y

PARTIAL

849

JAWA BARAT

KARAWANG

KLINIK PURWAMEDIKA

JL. RAYA TAMELANG NO.53, KERAWANG

0267-433653|

N

Y

Y

PARTIAL

850

JAWA BARAT

KARAWANG

KLINIK MITRA SEHAT

JL. KOSAMBI CURUG, NO.28, KLARI

0267-433930/8402061|

N

Y

Y

PARTIAL

851

JAWA BARAT

KARAWANG

KLINIK CITO KARAWANG

JL. KERTABUMI, NO.29

0267-410173/415957|

N

Y

Y

PARTIAL

852

JAWA BARAT

KARAWANG

KLINIK AULIA KARAWANG

JL. PURWASARI KM 6, PURWASARI - KARAWANG

0264-8286755 0811 1889279-|-

N

Y

Y

PARTIAL

853

JAWA BARAT

KARAWANG

KLINIK GEMPOL

JL. RANGGAGEDE, NO.25 KARAWANG BARAT

0267-412117/8453903|

N

Y

Y

PARTIAL

854

JAWA BARAT

KARAWANG

KLINIK AR-RAHMAN

JL. RAYA PERURI NO. 07, TELUK JAMBE TIMUR, KARAWANG

(0267) 8458155|

N

Y

Y

PARTIAL

855

JAWA BARAT

KARAWANG

RS. BAYUKARTA

JL. KERTABUMI, NO.44

Y

Y

Y

ACTIVE

KARAWANG

RS. CITRA SARI HUSADA (D/H KLINIK INTAN BAROKAH)

0267-401817/401818/4003510267801818|0267-801818

JL. RAYA KOSAMBI-TELAGASARI, KM.3, KLARI, KARAWANG TIMUR

0267-437507/8617972|

Y

Y

Y

ACTIVE


856

JAWA BARAT

857

JAWA BARAT

KARAWANG

KLINIK & RB NUR ANNISA

JL. MANUNGGAL VII NO. 38 PALUMBONSARI, KARAWANG

(0267) 405201|

Y

Y

Y

PARTIAL

858

JAWA BARAT

KARAWANG

RS. LIRA MEDIKA

(0267) 8452555 / 405 752|

Y

Y

Y

ACTIVE

859

JAWA BARAT

KARAWANG

KLINIK SETYA MEDIKA

(0267) 402025|

N

Y

Y

PARTIAL

860

JAWA BARAT

KARAWANG

RSIA. SENTUL CIKAMPEK

JL. SYECH QURO NO.14 LAMARAN, KARAWANG - JAWA BARAT JL. BELAKANG PASAR RT. 02/09 KEL. NAGASARI KEC. KARAWANG BARAT, KARAWANG JL. A. YANI NO . 16 SENTUL KEC. CIKAMPEK, KAB. KARAWANG

(0264) 8389060/ 8386671|

Y

Y

Y

ACTIVE

861

JAWA BARAT

KARAWANG

KLINIK ANDINA KARAWANG

JL. PANCAWATI, NO.5A, KLARI

0267-436568|

N

Y

Y

PARTIAL

862

JAWA BARAT

KARAWANG

KLINIK SEHAT BAHAGIA

JL. PANATAYUDHA I NO. 57 A RT. 02 RW. 03 NAGASARI, KARAWANG

(0267) 414 283|

N

Y

Y

PARTIAL

863

JAWA BARAT

KARAWANG

LAB. PRODIA KARAWANG

JL. KERTABUMI NO. 67 A, KARAWANG 41311.

0267- 403644; 412640|

N

Y

Y

PARTIAL

864

JAWA BARAT

KARAWANG

RS. MANDAYA(D/H RS.CITO

JL. ARTERI TOL KARAWANG BARAT TELUK JAMBE

0267-414245 / 414264|

Y

Y

Y

ACTIVE

865

JAWA BARAT

KARAWANG

KLINIK GRAHA MEDIS CILAMAYA

JL. CILAMAYA DS CILAMAYA KEC CILAMAYA WETAN

0264-340202|

N

Y

Y

PARTIAL

KUNINGAN 866

JAWA BARAT

KUNINGAN

PRODIA KUNINGAN

JL. ACHMAD YANI NO. 39, KUNINGAN 45511

(0232) 876839|

N

Y

Y

PARTIAL

867 868


KUNINGAN KUNINGAN

RS. JUANDA KUNINGAN RS. SEKAR KAMULYAN

JL. IR. H. JUANDA NO.207 KUNINGAN JL. RUMAH SAKIT NO 28, CIGUGUR KUNINGAN

0232-876433/875871| 0232-873206|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

869

JAWA BARAT

MAJALENGKA

PRODIA CIDERES

JL. RAYA JOMBOL-DAWUAN RT. 01/05, KECAMATAN DAWUAN, MAJALENGKA 45452

(0233)6645488|

N

Y

Y

PARTIAL

MAJALENGKA

PURWAKARTA

ALL COVERAGE

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

870

JAWA BARAT

PURWAKARTA

KLINIK AQMA PURWAKARTA

JL. IBRAHIM SINGADILAGA, NO.14

0264-200377|

N

Y

Y

PARTIAL

871 872


PURWAKARTA PURWAKARTA

RS. MH THAMRIN PURWAKARTA RS. KARINA MEDIKA PURWAKARTA

0264-8222222| (0264) 8220544|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE

873

JAWA BARAT

PURWAKARTA

RS. KHUSUS BEDAH RAMA HADI

JL. BUNGURSARI, NO.36 KP.KRAJAN RT. 01/01 MARACANG, BABAKAN CIKAO JL. RAYA SADANG - SUBANG , DS CIWANGI BUNGUR SARI PURWAKARTA

0264 - 202136 / 8282295|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Page 23 of 39


BY PAYOR LEVEL


RI RJ

FLA Status G

0264-8628901|

N

Y

Y

PARTIAL

(0264) 8624195|

N

Y

Y

PARTIAL

(0264) 8222 633|

N

Y

Y

PARTIAL

No

State

City

Hospital Name

Address

874

JAWA BARAT

PURWAKARTA

KLINIK SPESIALIS SILOAM PURWAKARTA

JL VETERAN RT. 031/004, KEL. NAGRI KALER, KEC.PURWAKARTA, JAWA BARAT

875

JAWA BARAT

PURWAKARTA

KLINIK MITRA MEDIKA PURWAKARTA

JL. MR. DR. KUSUMAATMAJA NO. 13, KEL. CIPAISAN, PURWAKARTA

876

JAWA BARAT

PURWAKARTA

PRODIA PURWAKARTA

JL. VETERAN NO.96, PURWAKARTA

877

JAWA BARAT

PURWAKARTA

KLINIK MEDIKA SEHAT

JL. IPIK GANDAMANAH SUKAMULYA

0264-8225017|

N

Y

Y

PARTIAL

878

JAWA BARAT

PURWAKARTA

KLINIK AQMA PLERED

JL. ANJUN NO.96 PLERED

0264-270830|

N

Y

Y

PARTIAL

879 880


PURWAKARTA PURWAKARTA

SILOAM HOSPITAL PURWAKARTA RSIA. ASRI PURWAKARTA

JL. BUNGURSARI NO.1 PO.BOX 167 - Purwakarta JL. VETERAN CIHIDEUNG NO.15 PURWAKARTA

0264-8628900/8628911|0264-231273 0264-211680-0811117031|-

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

BALI

Allowed

881

JAWA BARAT

PURWAKARTA

KLINIK MIRACLE GROUP

KOMP. ANEKA JASA BLOK AII NO.9-10 KOTA BUKIT INDAH

0264-35166, 351377|

N

Y

Y

PARTIAL

882

JAWA BARAT

PURWAKARTA

RS. AMIRA

0264-8221191/92|

Y

Y

Y

ACTIVE

883

JAWA BARAT

PURWAKARTA

RS. BHAKTI HUSADA II PURWAKARTA

JL. IPIK GANDAMANAH RT.035 RW.003 MUNJUL JAYA JL. RAYA SADANG SUBANG, KP. KIARA DUA, DS. CIKUMPAY, KEC. CAMPAKA

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE

0264-8225344/8225345/081373360783| Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

SUBANG

RS. PERKEBUNAN NUSANTARA 8 SUBANG

JL. OTTO ISKANDAR, NO.1, SUBANG

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

SUBANG

KLINIK MITRA ABADI

JL. KAPTEN HANAFIAH NO.3 RT. 98 RW. 27 KEL. KARANGANYAR, SUBANG

0260420406,411632,420306,420436|0260411632/4 0260-418247|

N

Y

Y

PARTIAL


SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI

RS. BETHA MEDIKA RS. BHAKTI MEDICARE RS. KARTIKA CIBADAK

JL. RAYA CISAAT NO.595 SUKABUMI JL. RAYA SILIWANGI, CICURUG JL. SILIWANGI NO.139, CIBADAK, SUKABUMI

Y Y Y

Y Y Y

Y Y Y



Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y Y Y

Y Y Y

Y Y Y



N

Y

Y

PARTIAL

SUBANG 884 885


SUKABUMI 886 887 888


889

JAWA BARAT

SUKABUMI

RS. ISLAM ASSYIFA

JL. JEND. SUDIRMAN, NO. 27

890 891 892


SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI

RS. KARTIKA MEDICAL CENTER RS. RIDOGALIH RS. HERMINA SUKABUMI

JL. JEND. A.YANI, NO.18 JL. GUDANG NO. 24 SUKABUMI JL. RAYA SUKARAJA RT.003/03, SUKARAJA

0266-216422,224128-|0266-731555| (0266) 7160071| 0266222663/218672/241463/223742/223742 0266-21343|0266-21343 0266-6250902/6250905/6250904| 0266-221983| 0266-6252525/6249292|

893

JAWA BARAT

SUMEDANG

PRODIA SUMEDANG

JL. P. GEUSANULUN NO. 111, SUMEDANG 45312

(0261) 201259|

SUMEDANG

894

JAWA BARAT

SUMEDANG

KLINIK PADJADJARAN JATINANGOR

895

JAWA BARAT

SUMEDANG

RS. PAKUWON SUMEDANG

JL. KOLONEL AHMAD SYAM RT 04 RW 02 DESA SAYANG KEC. JATINANGOR -BANDUNG JL. RD.DEWI SARTIKA NO.17 SUMEDANG 45311

896 897 898


TASIKMALAYA TASIKMALAYA TASIKMALAYA

RS. JASA KARTINI RS. PRASETYA BUNDA TASIKMALAYA RSIA. BUNDA AISYAH

JL. OTTO ISKANDARDINATA NO 15 JL. IR. H. JUANDA NO. 1 (SIMPANG JATI) JL. R. E. MARTADINATA NO. 200B TASIKMALAYA

TASIKMALAYA

022-7797432 / 7781900|

N

Y

Y

PARTIAL

0261-210834/2797773/201132|

Y

Y

Y

ACTIVE

0265-331808/331641;|0265-3318641 0265320100/0265344477| (0265) 7297400; 7297401|

Y Y Y

Y Y Y

Y Y Y



899

JAWA BARAT

TASIKMALAYA

LAB. PRODIA TASIKMALAYA

JL. RE MARTADINATA NO 9

0265-2353080|

N

Y

Y

PARTIAL

900 901 902 903

JAWA JAWA JAWA JAWA


TASIKMALAYA TASIKMALAYA TASIKMALAYA TASIKMALAYA

RSI. HJ. SITI MUNIROH TASIKMALAYA RS. TASIK MEDIKA CITRATAMA (TMC) RSIA. UMMI TASIKMALAYA RSB. SAYANG BUNDA

0265-323868,327630|0265-327630 0265-322333| 0265-329126| 0265330841|

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y


904

JAWA BARAT

TASIKMALAYA

RS. PERMATA BUNDA TASIKMALAYA

JL. TAMAN SARI, GOBRAS, NO.208 JL. HZ MUSTOFA NO 310 TASIKMALAYA JL. PASEH NO.10 - TASIKMALAYA JL. N. SUKALAYA I NO.22 JL. BRIGJEND HR. WASITA KUSUSMAH NO.1 TASIKMALAYA, JAWA BARAT

ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE

0265-345650|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JAWA TENGAH

BANYUMAS 905

JAWA TENGAH

BANYUMAS

RSU. WIRADADI HUSADA

JL. MENTERI SUPENO NO. 25 SOKARAJA BANYUMAS

0281-6846225|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

906

JAWA TENGAH

BATANG

RS. QOLBU INSAN MULYA (QIM)

JL. URIP SUMOHARDJO SAMBONG-BATANG, JAWA TENGAH

0285-4495222|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

BATANG

BOYOLALI

907

JAWA TENGAH

BOYOLALI

LAB. PRODIA BOYOLALI

JL. PANDANARAN NO. 252, BOYOLALI

08122895310|

N

Y

Y

PARTIAL

908

JAWA TENGAH

BOYOLALI

RS. PKU AISYIYAH BOYOLALI

JL. PASAR SAPI BARU SINGKIL

0276-322898/3293400|

Y

Y

Y

ACTIVE


909

JAWA TENGAH

BREBES

RS. BHAKTI ASIH BREBES

JL. PANGERAN DIPONEGORO NO 125 PESANTUNAN, BREBES

0283-673481/671279|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

910 911

JAWA TENGAH JAWA TENGAH

BUMIAYU BUMIAYU

RSU. ALLAM MEDICA BUMIAYU RS. MUHAMMADIYAH SITI AMINAH

JL. DIPONEGORO NO. 609, JATISAWIT BUMIAYU JL. DIPONEGORO, BUMIAYU

0289-430822| 0289-432209/430683|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE


912

JAWA TENGAH

CEPU

LAB. PRODIA CEPU

JL. PEMUDA NO. 41 B, CEPU

082331833027|

N

Y

Y

PARTIAL


BREBES

BUMIAYU CEPU

Page 24 of 39


BY PAYOR LEVEL


State

City

Hospital Name

Address

913

JAWA TENGAH

CEPU

RS. MUHAMMADIYAH CEPU

JL. RONGOLAWE, NO.137

914

JAWA TENGAH

CILACAP

LAB. PRODIA CILACAP

JL. S. PARMAN NO. 33 CILACAP

CILACAP

BALI

Tel Number

RI RJ

FLA Status G

Allowed

0296-421727|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

0282-5253314|

N

Y

Y

PARTIAL

918

JAWA TENGAH

CILACAP

KLINIK DR TUTUK

JL. PERINTIS KEMERDEKAAN 21

0282-545921-|-

N

Y

Y

PARTIAL

919 920


CILACAP CILACAP

RS. SANTA MARIA CILACAP RS. ISLAM FATIMAH CILACAP

JL. JEND.A.YANI NO.38 CILACAP JL. H JUANDA NO.20

(0282) 534859, 521725| 0282-542396|-

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE

921 922


GOMBONG GOMBONG

RS. PALANG BIRU RS. PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

JL. KARTINI, NO.37 JL. YOS SUDARSO NO.461,GOMBONG

0287-471290/471762| 0287-471780|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE


923 924


JEPARA JEPARA

RSI. SULTAN HADLIRIN JEPARA RSUD. KARTINI JEPARA

JL. RAYA JEPARA BANGSRI KM 3 KUWASEN, JEPARA JL. KH. WAHID HASYIM NO. 175 BAPANGAN, JEPARA, JAWA TENGAH

(0291) 591507| 0291-598180/591175|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

925

JAWA TENGAH

JEPARA

LAB. PRODIA JEPARA

JL. MH. THAMRIM NO. 14 JEPARA

0291598808|

N

Y

Y

PARTIAL

ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

915

JAWA TENGAH

CILACAP

KLINIK CAHAYA HUSADA

916 917


CILACAP CILACAP

RSUD. CILACAP RS. APRILLIA

JL. RAJIMAN NO.68 SIDANEGARA, KEC. CILACAP TENGAH, CILACAP 53223 JL. JEND GATOT SUBROTO NO. 28 CILACAP JL. JEND GATOT SUBROTO NO.95 CILACAP

GOMBONG JEPARA

(0282)5227128|

N

Y

Y

PARTIAL

0282-533010| 0282-536307|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

KENDAL 926

JAWA TENGAH

KENDAL

RSI. MUHAMMADIYAH KENDAL

JL. AR RAHMAH NO 17 WELERI

0294-641870 / 0294-643756|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

927

JAWA TENGAH

KLATEN

RS. ISLAM KLATEN

JL. RAYA SOLO KM.4

0272-322252|-

Y

Y

Y

ACTIVE

928

JAWA TENGAH

KLATEN

LAB. PRODIA KLATEN

JL. PEMUDA SELATAN NO. 85 KLATEN

081931783130|

N

Y

Y

PARTIAL

929

JAWA TENGAH

KLATEN

RSU. PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU JL. DELANGGU UTARA, NO.19

0272-551051|

Y

Y

Y

ACTIVE


930

JAWA TENGAH

KUDUS

LAB. PRODIA KUDUS

-|

N

Y

Y

PARTIAL

931

JAWA TENGAH

KUDUS

Y

Y

Y

ACTIVE

JAWA TENGAH

KUDUS

RS. MARDI RAHAYU KUDUS JL. AKBP.R. AGIL KUSUMADYA, NO.110 LAB. CITO (JL. AKBP AGIL KUSUMADYA JL. AKBP AGIL KUSUMADYA NO. 7 NO. 7 )

0291-434707-12/435582/443581|

932

0291-4251979|

N

Y

Y

PARTIAL

KLATEN

KUDUS

MAGELANG

JL. WAHID HASYIM NO.75, KUDUS

933

JAWA TENGAH

MAGELANG

RS. HARAPAN MAGELANG

JL. P. SENOPATI, NO.11

0293-364033-35|

Y

Y

Y

ACTIVE

934

JAWA TENGAH

MAGELANG

LAB. CITO MAGELANG

JL. TENTARA PELAJAR NO 126 MAGELANG

0293 363763|

N

Y

Y

PARTIAL

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

935

JAWA TENGAH

MAGELANG

LAB. PRODIA MAGELANG

JL. AHMAD YANI NO.36 A, MAGELANG

0293-364323|

N

Y

Y

PARTIAL

936 937


MAGELANG MAGELANG

RSIA. GLADIOOL RS. LESTARI RAHARJA

JL. KENANGA, NO.4-6 JL. MAYJEN SUTOPO NO.5

0293-362702| 0293-362225|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE

938 939 940

JAWA TENGAH JAWA TENGAH JAWA TENGAH

PATI PATI PATI

RS. MITRA BANGSA RSU FASTABIQ SEHAT KELUARGA SEHAT HOSPITAL

JL. KOL.SUGIYONO, NO.75 PATI JL. RAYA PATI - TAYU KM.3 TAMBAHARJO, PATI, JAWA TENGAH JL. P.SUDIRMAN NO.9 MARGOREJO

0295-382555| (0295) 4199008| 0295-386111|

Y Y Y

Y Y Y

Y Y Y



PATI

PEKALONGAN

941

JAWA TENGAH

PEKALONGAN

LAB. CITO PEKALONGAN

JL. K.H. MANSYUR NO.33 PEKALONGAN

0285-422458|

N

Y

Y

PARTIAL

942 943


PEKALONGAN PEKALONGAN

RS. SITI KHODIJAH PEKALONGAN RS. BUDI RAHAYU PEKALONGAN

JL. BANDUNG, NO.39-47 KOTA PEKALONGAN JL. BARITO, NO.5 PEKALONGAN

0285-422845,425138,423590,424919| 0285 - 423491/424340|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

PEMALANG

944

JAWA TENGAH

PEMALANG

LAB. CITO PEMALANG

JL. RE MARTADINATA NO.107 A PEMALANG

0284323035|

N

Y

Y

PARTIAL

945 946


PEMALANG PEMALANG

RSU. SANTA MARIA PEMALANG RS. PRIMA MEDIKA PEMALANG

JL. PEMUDA NO.24 JL. SLAMET RIYADI NO. 321 MULYOHARJO

0284 - 321251/321426| 0284 - 324221 / 322448|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

PURBALINGGA

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE

947

JAWA TENGAH

PURBALINGGA

LAB. PRODIA PURBALINGGA

JL. LETJEND SUPRAPTO NO. 17 B, PURBALINGGA

08112616123|

N

Y

Y

PARTIAL

948

JAWA TENGAH

PURBALINGGA

RSU. HARAPAN IBU PURBALINGGA

JL. MAYJEND SOENGKONO NO. 1

0281-892222/982277|

Y

Y

Y

ACTIVE

949

JAWA TENGAH

PURWOKERTO

RSU. BUNDA PURWOKERTO

JL. PRAMUKA, NO.249

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

950

JAWA TENGAH

PURWOKERTO

RSKB. JATIWINANGUN

JL. JATIWINANGUN NO. 54, PURWOKERTO

0281-635424/0281-632514|0281632514 (0281) 638169|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE

PURWOKERTO

951

JAWA TENGAH

PURWOKERTO

LAB. CITO PURWOKERTO

JL. PRAMUKA 798 RT 7/1 PURWOKERTO

0281-637362; 637538|

N

Y

Y

PARTIAL

952 953 954


PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO

RSIA. BUNDA ARIF PURWOKERTO RS. ORTHOPAEDI PURWOKERTO RSU. ANANDA PURWOKERTO

JL. JATIWINANGUN, NO.16 PURWOKERTO JL. SOEPARDJO ROESTAM NO. 99 PURWOKERTO JL. PEMUDA, NO.30

0281-636555| 0281-6844166| 0281-631435-636417|

Y Y Y

Y Y Y

Y Y Y


Page 25 of 39


BY PAYOR LEVEL


RI RJ

FLA Status G

Allowed

JL. LETJEN S.PARMAN NO:946 A, PURWOKERTO

0281-642448|

N

Y

Y

PARTIAL


No

State

City

Hospital Name

Address

955

JAWA TENGAH

PURWOKERTO

LAB. PRODIA PURWOKERTO

BALI PURWOREJO 956

JAWA TENGAH

PURWOREJO

RS. PALANG BIRU KUTOARJO

JL. MADITOMO 17, KUTOARJO-PURWOREJO

0275-641425|

Y

Y

Y

ACTIVE

957

JAWA TENGAH

PURWOREJO

LAB. PRODIA PURWOREJO

JL. JENDRAL AHMAD YANI NO. 22 B PURWOREJO

081914336261|

N

Y

Y

PARTIAL

958 959


PURWOREJO PURWOREJO

RS. ISLAM PURWOREJO JL. MAGELANG KM. 2, KEC. LOANO, KAB. PRUWOREJO RS. PKU MUHAMMADIYAH PURWOREJO JL. BRIGJEND KATAMSO NO.144 A PURWOREJO

(0275) 3255470| 0275-325260|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

SALATIGA


960

JAWA TENGAH

SALATIGA

LAB. PRODIA SALATIGA

JL. BRIGJEND.SUDIARTO NO.18 A, SALATIGA 50721

0298311371|

N

Y

Y

PARTIAL

961

JAWA TENGAH

SALATIGA

RS. PURI ASIH

JL. JEND. SUDIRMAN NO.169 SALATIGA

0298-323209/0298-312049|

Y

Y

Y

ACTIVE


962 963 964 965

JAWA JAWA JAWA JAWA

SEMARANG SEMARANG SEMARANG SEMARANG

RS. ROEMANI MUHAMMADIYAH RS. PANTI WILASA DR. CIPTO RSU. HERMINA PANDANARAN RS. ISLAM SULTAN AGUNG

JL. JL. JL. JL.

024 - 8444623| 024 - 3546040, 3557428| 024-8411112/8442525| 024-6580019| 024-7471519/024-7462181|0247462181 024-8310076/ 8310035| 024 - 8446000/8448448|024-8446000 024-8413476/8413993|

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y


ALL ALL ALL ALL

SEMARANG

TENGAH TENGAH TENGAH TENGAH

WONDRI, NO.22 DR. CIPTO, NO.50 PANDANARAN NO.24 KALIGAWE KM.4

966

JAWA TENGAH

SEMARANG

RS. BANYUMANIK

JL. BINA REMAJA NO.61

967 968 969


SEMARANG SEMARANG SEMARANG

RS. ST. ELISABETH - SEMARANG RS. TELOGOREJO RSUP. DR KARIADI

JL. KAWI NO. 1 JL. KH. AHMAD DAHLAN JL. DR SUTOMO NO.16 SEMARANG, JAWA TENGAH

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y Y Y

Y Y Y

Y Y Y


ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

970

JAWA TENGAH

SEMARANG

APOTEK FARMARIN SEMARANG

JL. KALIGARANG NO. 2D

024-8450558|

N

Y

Y

PARTIAL

971

JAWA TENGAH

SEMARANG

RS. PERMATA MEDIKA LAB. PRODIA SEMARANG (JL. JEND SUDIRMAN ) RS. WILLIAM BOOTH SEMARANG

JL. MR.MOCH. ICHSAN, NO.93-97, NGALIYAN

024-7625005/7618800/7626571|

Y

Y

Y

ACTIVE

JL. JENDRAL SUDIRMAN NO.121 SEMARANG

024-7621757|

N

Y

Y

PARTIAL

JL. S. PARMAN NO. 5 SEMARANG

024-8411800|

Y

Y

Y

ACTIVE

972

JAWA TENGAH

SEMARANG

973

JAWA TENGAH

SEMARANG

974

JAWA TENGAH

SEMARANG

LAB.PRODIA SETIABUDI SEMARANG

RUKO SETIABUDI NO.8 JL. SETIABUDI 119 D

024-7479369/081390967979|

N

Y

Y

PARTIAL

975

JAWA TENGAH

SEMARANG

LAB. CITO (JL. INDRAPRASTA NO. 81 A)

JL. INDRAPRASTA NO. 81 A SEMARANG

024-3556853|

N

Y

Y

PARTIAL

976

JAWA TENGAH

SEMARANG

LAB. CITO ( JL. SETIABUDI )

JL. SETIABUDI SEMARANG

024-7461645|

N

Y

Y

PARTIAL

977

JAWA TENGAH

SEMARANG

LAB. CITO ( JL. DR. CIPTO )

JL. DR. CIPTO 14A SEMARANG

024-3515374|

N

Y

Y

PARTIAL

978

JAWA TENGAH

SEMARANG

KLINIK KITA MANGKANG (DR. MOEZ)

JL. RAYA MANGKANG KM.92 SEMARANG

(024) 8663782|

N

Y

Y

PARTIAL

979

JAWA TENGAH

SEMARANG

KLINIK KITA KALIPANCUR (DR MOEZ)

JL. ABDULRAHMAN SALEH KAV. 783 KALIPANCUR, SEMARANG

024-7624455/ 085641869731|

N

Y

Y

PARTIAL

980

JAWA TENGAH

SEMARANG

RSIA GUNUNG SAWO

024-8315171|

Y

Y

Y

ACTIVE

981

JAWA TENGAH

SEMARANG

RS. HERMINA BANYUMANIK

(024) 7648 8989|

Y

Y

Y

ACTIVE

JL. GUNUNG SAWO NO. 21 RT.08 RW. 04, KEL. PETOMPON, KEC. GAJAHMUNGKUR, SEMARANG JL. JENDRAL POLISI ANTON SOEDJARWO NO. 195 A, SEMARANG 50263



988

JAWA TENGAH

SEMARANG

KLINIK KITA TEMBALANG (DR MOEZ)

JL. NGESREP TIMUR 5/36 BANYUMANIK, SEMARANG

024-7472220 / 085640398938|

N

Y

Y

989

JAWA TENGAH

SEMARANG

LAB. PRODIA SEMARANG

JL. MT. HARYONO NO:882 SEMARANG

024-8444331|

N

Y

Y

PARTIAL

990 991


SEMARANG SEMARANG

RSIA ANUGERAH SEMARANG RS. KEN SARAS

JL. KALISARI BARU NO.5-7 JL. SOEKARNO HATTA KM 029

024-8313543| 024-6922269|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE

992

JAWA TENGAH

SLAWI

RS. ADELLA

JL. PROF MOH YAMIN NO. 77 SLAWI

0283-491154/491773|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

993 994


SOLO SOLO

RS. ISLAM KUSTATI RS. HERMINA SOLO

JL. KAPTEN MULYADI NO.249 JL. KOL SUTARTO NO. 16 JEBRES SOLO

0271 - 643013| 0271-638989|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

995

JAWA TENGAH

SOLO

LAB. KLINIK KIMIA FARMA SURAKARTA JL. ADISUCIPTO NO. 70 SURAKARTA

0271-727886|

N

Y

Y

PARTIAL


982

JAWA TENGAH

SEMARANG

983

JAWA TENGAH

SEMARANG

984

JAWA TENGAH

SEMARANG

985

JAWA TENGAH

SEMARANG

KLINIK KITA KEDUNGMUNDU (DR JL. KEDUNGMUNDU RUKO GRAHA WAHID NO. 7, SEMARANG MOEZ) KLINIK KITA IBNU SIENA PUSPONJOLO JL. PUSPONJOLO TENGAH RAYA NO. 65, SEMARANG (DR MOEZ) KLINIK KITA IBNU SIENA NGALIYAN JL. PROF HAMKA RUKO SEGITIGA EMAS B 7, SEMARANG (DR MOEZ)

-|

N

Y

Y

PARTIAL

-|

N

Y

Y

PARTIAL

-|

N

Y

Y

PARTIAL

KLINIK KITA CANGKIRAN (DR MOEZ)

JL. JATI KALANGAN RUKO PURI DELTA ASRI, SEMARANG

-|

N

Y

Y

PARTIAL

986

JAWA TENGAH

SEMARANG

KLINIK RAFAEL

JL. PLAMPITAN NO.33, SEMARANG

(024) 3513888|

N

Y

Y

PARTIAL

987

JAWA TENGAH

SEMARANG

RS. COLUMBIA ASIA SEMARANG

JL. SILIWANGI NO. 143 SEMARANG

(024) 762 9999/86462020|

Y

Y

Y

ACTIVE PARTIAL

SLAWI SOLO

Page 26 of 39


BY PAYOR LEVEL


RI RJ

FLA Status G

JL. YOSODIPURO NO.64 SURAKARTA

0271-2500055|

N

Y

Y

PARTIAL

APOTEK FARMARIN SOLO

JL. GREMET NO.3 RT 007/11 MANAHAN

085727427423|

N

Y

Y

PARTIAL

LAB. PRODIA SOLO

JL. RONGGOWARSI. TO NO. 143 SOLO 57131

0271-646378|

N

Y

Y

PARTIAL

SOLO SOLO SOLO SOLO SOLO SOLO

RS. RS. RS. RS. RS. RS.

KOMP. PERUMAHAN SOLO BARU, GROGOL, SUKOHARJO JL. BRIGJEN KATAMSO NO.55, KANDANG SAPI JL. A YANI PABELAN KARTASURA, SOLO JL. RONGGOWARSITO NO130, SURAKARTA JL. DR.SETIABUDI NO.106 SURAKARTA JL. JEND.A.YANI NO.1

0271-620220| 0271-643139| 0271-7105710271-725134|0271-725134 0271-714578| 0271-716646,710170| 0271-712077|

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE

SRAGEN

LAB. PRODIA SRAGEN

JL. KOLONEL SUGIYONO NO. 8, WIDORO, SRAGEN

0271-890263|

N

Y

Y

PARTIAL


1006 JAWA TENGAH

SUKOHARJO

RS. NIRMALA SURI

JL. RAYA SOLO KM 9 SUKOHARJO

0271-592192|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

1007 JAWA TENGAH

TEGAL

LAB. PRODIA TEGAL

JL. KAPTEN SUDIBYO NO. 136 TEGAL

0283-358673|

N

Y

Y

PARTIAL

No

State

City

Hospital Name

Address

996

JAWA TENGAH

SOLO

LAB. CITO SOLO

997

JAWA TENGAH

SOLO

998

JAWA TENGAH

SOLO

999 1000 1001 1002 1003 1004

JAWA JAWA JAWA JAWA JAWA JAWA

BALI

SRAGEN

TENGAH TENGAH TENGAH TENGAH TENGAH TENGAH

1005 JAWA TENGAH

DR. OEN SOLO BARU DR. OEN SURAKARTA(KANDANG ISLAM SURAKARTA PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA BRAYAT MINULYA PANTI WALUYO SURAKARTA

SUKOHARJO TEGAL

Allowed GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE

1008 JAWA TENGAH

TEGAL

LAB. CITO TEGAL

JL. GAJAH MADA NO. 79 TEGAL

0283-353402|

N

Y

Y

PARTIAL

1009 JAWA TENGAH

TEGAL

RS. MITRA KELUARGA TEGAL

JL. SIPELEM, NO.4, KEMANDUNGAN, TEGAL BARAT

Y

Y

Y

ACTIVE


Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

1010 JAWA TENGAH

TEGAL

RS. ISLAM HARAPAN ANDA

JL. ABABIL NO.42

1011 JAWA TENGAH

TEGAL

RSIA. PALARAYA

JL. PALARAYA NO. 11 A TEGAL

0283-340399/ 340999| 0283-355717 /0283-359900 / 0283358244| 0283-356009|

1012 JAWA TENGAH 1013 JAWA TENGAH

TEMANGGUNG TEMANGGUNG

RS. MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG RS. NGESTI WALUYO

JL. RAYA KEDU KM.2 KALISAT TEMANGGUNG 56253 JL. PAHLAWAN-PARAKAN

(0293) 596704, 596700, 4909900| 0293-596008|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

1014 JAWA TENGAH

TEMANGGUNG

PRODIA TEMANGGUNG

RUKO PANDEAN, JL MT. HARYONO - TEMANGGUNG

0293-4960160|

N

Y

Y

PARTIAL

WONOGIRI

LAB. PRODIA WONOGIRI

JL. JEND. ACHMAD YANI NO. 58 WONOGIRI

08122583522|

N

Y

Y

PARTIAL


WONOSOBO

LAB. PRODIA WONOSOBO

JL. KAUMAN NO. 15, WONOSOBO ( PERTIGAAN MANGLI )

0286-325275|

N

Y

Y

PARTIAL


TEMANGGUNG

WONOGIRI 1015 JAWA TENGAH

WONOSOBO 1016 JAWA TENGAH

JAWA TIMUR

BANGIL 1017 JAWA TIMUR

BANGIL

RS. ISLAM MASYITHOH

JL. A. YANI, NO.6

0343-741018|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

1018 JAWA TIMUR

BANGKALAN

RS. LUKAS

JL. KH.MOH.KHOLIL 36A

031-3095148|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

1019 1020 1021 1022 1023

BANYUWANGI BANYUWANGI BANYUWANGI BANYUWANGI BANYUWANGI

RS. AL-HUDA RS. NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI RS. ISLAM FATIMAH BANYUWANGI RS. YASMIN BANYUWANGI RSIA. PKU MUHAMMADIYAH

JL. JL. JL. JL. JL.

0333-842033/844682/845248/842118| 0333-632965| 0333-421451| 0333-424671| 0333-631149|

Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y


ALL ALL ALL ALL ALL

1024 JAWA TIMUR 1025 JAWA TIMUR

BLITAR BLITAR

RS. UMUM AMINAH BLITAR RS. KATOLIK BUDI RAHAYU BLITAR

JL. VETERAN NO. 39, KEPANJEN, KIDUL BLITAR 66111 JL. JEND. A.YANI NO. 18 BLITAR

0342-816304/816305| 0342-801066/802316/807802|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE



BOJONEGORO BOJONEGORO

RS. PKU MUHAMMADIYAH KALITIDU RS. AISYIYAH BOJONEGORO

JL. RAYA KALITIDU, NO.266, KALITIDU JL. HASYIM ASHAARI, NO.17

0353-511731/512066-|0353-881748/885978|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE


1028 JAWA TIMUR

BONDOWOSO

RS. MITRA MEDIKA BONDOWOSO

JL. HOS COKROAMINOTO 98, BONDOWOSO

0332-421981; 423800|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

1029 JAWA TIMUR

GRESIK

RS. PETROKIMIA GRESIK DRIYOREJO

1030 JAWA TIMUR

GRESIK

KLINIK MEDIS PUSURA MENGANTI

JL. RAYA LEGUNDI KM 5 RUKO MENGANTI MAS BLOK U-2, JL RAYA BRINGKANG, MENGANTI, GRESIK


1031 JAWA TIMUR

GRESIK

RSUD. IBNU SINA KAB. GRESIK


GRESIK GRESIK

1034 JAWA TIMUR

GRESIK

BANGKALAN

BANYUWANGI JAWA JAWA JAWA JAWA JAWA

BLITAR

TIMUR TIMUR TIMUR TIMUR TIMUR

BOJONEGORO BONDOWOSO GRESIK

DIPONEGORO, NO.65, GENTENG RAYA MANGIR NO. 09 KEC. ROGOJAMPI KAB. BANYUWANGI JEMBER, NO.25 LETKOL ISTIQLAL NO.80-84 PANGERAN DIPONEGORO NO. 20, ROGOJAMPI

COVERAGE COVERAGE COVERAGE COVERAGE COVERAGE

031-8986701, 8981779, 8981778|

Y

Y

Y

ACTIVE

031-5471707|

N

Y

Y

PARTIAL

JL. DR. WAHIDIN SH NO.243B, GRESIK

031-3951239|

Y

N

Y

PARTIAL


RS. FATHMA MEDIKA GRESIK RS. PETROKIMIA GRESIK GRHA

JL. PENDOPO NO. 45, SEMBAYAT, MANYAR, GRESIK JL. PADI NO. 3 KOMPLEK PT PETROKIMIA GRESIK

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE


RS. PETROKIMIA GRESIK

JL. JEND. A.YANI NO.69

(031) 394 3500| 031-3984465,3973400,3793401| 0313988877/3990994/3978658/3977666|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Page 27 of 39


BY PAYOR LEVEL


State

City

Hospital Name

Address

1035 JAWA TIMUR

GRESIK

RS. SURYA MEDIKA

1036 JAWA TIMUR

GRESIK

RS. WATES HUSADA

1037 JAWA TIMUR

GRESIK

RS. SEMEN GRESIK

JL. LABAN KULON NO. 58 MENGANTI GRESIK 61174, JAWA TIMUR JL. RAYA WATES UTARA KEDUNGPRING, BALONGPANGGGANG GRESIK JL. RA. KARTINI, NO.280 GRESIK

1038 JAWA TIMUR

JEMBER

RS. PERKEBUNAN (PTPN) X JEMBER

JL. BEDADUNG, NO.2 JEMBER

1039 JAWA TIMUR

JEMBER

RS. CITRA HUSADA

JL. TERATAI NO.22 JEMBER

1040 JAWA TIMUR

JEMBER

RSU. KALIWATES PT PERKEBUNAN NUSANTARA XII

JL. DIAH PITALOKA NO 1 JEMBER

JOMBANG JOMBANG JOMBANG JOMBANG JOMBANG JOMBANG

RS. PELENGKAP MEDICAL CENTER RS. DR. MOEDJITO DWIDJOSISWOJO RS. NAHDLATUL ULAMA JOMBANG RS. AIRLANGGA JOMBANG RSIA. MUSLIMAT JOMBANG RS. KRISTEN MOJOWARNO

JL. JL. JL. JL. JL. JL.

KEDIRI

RS. MUHAMMADIYAH SITI KHODIJAH KEDIRI

JL. DR. SOETOMO 322 SUKOREJO, KEC. GURAH, KAB. KEDIRI, JAWA TIMUR

JEMBER

BALI

JAWA JAWA JAWA JAWA JAWA JAWA

KEDIRI

TIMUR TIMUR TIMUR TIMUR TIMUR TIMUR

1047 JAWA TIMUR

RI RJ

FLA Status G

Allowed

(031) 7914025|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

(031) 7922351|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

031 - 3987840,3989478,3975847|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

ALL ALL ALL ALL ALL ALL

0331487104,485415,426873,485912,4107480 Y 331-487226|0331-487226 (0331) 486200| Y 03313137525/483567/488964/485967/48910 Y 0|

JOMBANG 1041 1042 1043 1044 1045 1046

Tel Number

JUANDA NO. 03 JOMBANG HAYAM WURUK, NO.9 JOMBANG KH. HASYIM ASHARI NO.211 AIRLANGGA NO 50 C JELAKOMBO, JOMBANG URIP SUMOHARJO NO 34 JOMBANG MERDEKA NO.59, MOJOWARNO

0321-877945 / 869826| 0321-864308,6977788,855555| 0321-878700| 0321-861577| 0321-872200/877600/869434| 0321-495093-|-

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE

(0354) 545481; 546593|

Y

Y

Y

ACTIVE

COVERAGE COVERAGE COVERAGE COVERAGE COVERAGE COVERAGE

ALL COVERAGE

1048 JAWA TIMUR

KEDIRI

PRODIA KEDIRI

JL. KARTINI NO. 18, KEDIRI 64123

(0354) 698960|

N

Y

Y

PARTIAL

1049 1050 1051 1052

KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI

RS. RS. RS. RS.

JL. JL. JL. JL.

0354-671939| 0354-391047,391145| 0354-773115/770182| 0354-682170, 683578, 684172-|-

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y


GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE

1053 JAWA TIMUR 1054 JAWA TIMUR 1055 JAWA TIMUR

LAMONGAN LAMONGAN LAMONGAN

RS. ISLAM NASHARUL UMMAH RS. KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN

JL. MERPATI NO. 62, KEC. LAMONGAN, KAB. LAMONGAN JL. RAYA DEANDLES KM. 74 PACIRAN LAMONGAN JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO

0322-321522| (0322) 666626| 0322-322834|

Y Y Y

Y Y Y

Y Y Y




LUMAJANG LUMAJANG

RS. ISLAM LUMAJANG RS. WIJAYA KUSUMA

JL. KYAI MUKSIN 19 LUMAJANG JL. A. YANI, NO.149, LUMAJANG

0334-887999/893535| 0334-891325|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE


1058 JAWA TIMUR

MADIUN

RS. GRIYA HUSADA MADIUN

JL. MAYJEND PANJAITAN NO.22 MADIUN

0351 - 472801 / 472802 / 472803|

Y

Y

Y

ACTIVE

1059 JAWA TIMUR

MADIUN

LAB. PRODIA MADIUN

JL. SULAWESI NO.9 MADIUN

0351453344|

N

Y

Y

PARTIAL


MADIUN MADIUN

RS. SANTA CLARA RS. SITI AISYAH MADIUN

JL. BILITON, NO.15 JL. MAYJEN SUNGKONO, NO.38

0351-462688/452770/464571| 0351-464822/451843|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE PARTIAL

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE H&S,MAT

1062 JAWA TIMUR

MALANG

RS. BAPTIS BATU

JL. RAYA TLEKUNG NO.1 JUNREJO, BATU

1063 JAWA TIMUR

MALANG

RSIA. MELATI HUSADA

JL. KAWI, NO.32

JAWA JAWA JAWA JAWA

TIMUR TIMUR TIMUR TIMUR

LAMONGAN

LUMAJANG MADIUN

MALANG

AURA SYIFA HVA TOELOENGREDJO MUHAMMADIYAH AHMAD DAHLAN BAPTIS KEDIRI

JOYOBOYO NO.42 DLOPO A. YANI NO. 25 PARE GATOT SUBROTO NO 84 KEDIRI BRIDJEN POLLBH PRANOTO NO.1

0341-5941610341-598192/5|0341Y 598192/5 0341-325249 / 3570341 / 341357|0341Y 341357

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

1064 JAWA TIMUR

MALANG

MALANG EYE CENTER

JL. DR. CIPTO NO. 3

(0341) 341666|

N

Y

Y

PARTIAL


MALANG MALANG

RSB. MARDI WALOEJA RAMPAL PERSADA HOSPITAL

JL. WR. SUPRATMAN NO.01 MALANG JL. PANJI SUROSO ARAYA BUSINESS CENTER KAV.II-IV MALANG

(0341) 364756| 0341-2996333|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

1067 JAWA TIMUR

MALANG

APOTEK FARMARIN MALANG

JL. W. R.SUPRATMAN C2 KAV.9 MALANG

0341-334163/4|

N

Y

Y

PARTIAL

1068 JAWA TIMUR

MALANG

RSU. HERMINA TANGKUBANPRAHU MALANG

JL. TANGKUBAN PRAHU, NO.33 MALANG

0341-325082 - 354844 - 354845/460341Y 354844/8|0341-354844/8

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

1069 1070 1071 1072 1073 1074 1075 1076 1077 1078 1079 1080 1081

MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG

RS. PERMATA BUNDA MALANG RS. MUTIARA BUNDA MALANG RSIA. PURI MALANG RSU UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH RSI. MADINAH KASEMBON RSIA. GALERI CANDRA RS. ISLAM GONDANGLEGI RS. PANTI WALUYA SAWAHAN RS. LAVALETTE RS. WAVA HUSADA KEPANJEN RS. MARSUDI WALUYO RS. ISLAM MALANG ( UNISMA ) RS. PRASETYA HUSADA

JL. JL. JL. JL. JL. JL. JL. JL. JL. JL. JL. JL. JL.

0341-487487/407462| (0341) 400403; 400722| 0341-325329| 0341 561666| 0354-326688/ 393000| (0341) 478571| 0341 - 879047| 0341-362017,366033,361507| 0341-470805/482612| 0341-393000| 0341-458974| 0341-551356,580798,565448| (0341) 460558|

Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE

ALL ALL ALL ALL ALL ALL ALL ALL ALL ALL ALL ALL ALL

JAWA JAWA JAWA JAWA JAWA JAWA JAWA JAWA JAWA JAWA JAWA JAWA JAWA

TIMUR TIMUR TIMUR TIMUR TIMUR TIMUR TIMUR TIMUR TIMUR TIMUR TIMUR TIMUR TIMUR

SOEKARNO HATTA NO. 75, LOWOKWARU CIUJUNG NO 19, MALANG JAWA TIMUR TAMAN SLAMET NO.20 MALANG TLOGOMAS NO. 45 MALANG RAYA SUKOSARI NO. 32 KASEMBON MALANG BUNGA ANDONG NO.3 MALANG 65141 HAYAM WURUK NO 66, GONDANGLEGI NUSAKAMBANGAN NO.5 W.R. SUPRATMAN, NO.10 PANGLIMA SUDIRMAN NO.99A KEPANJEN RAYA MONDOROKO KM.9 SINGOSARI MAYJEND HARYONO NO. 139 RAYA NGIJO NO. 25 KARANGPLOSO KAB. MALANG JAWA TIMUR

Page 28 of 39

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

COVERAGE COVERAGE COVERAGE COVERAGE COVERAGE COVERAGE COVERAGE COVERAGE COVERAGE COVERAGE COVERAGE COVERAGE COVERAGE


BY PAYOR LEVEL


RI RJ

FLA Status G

Allowed

JL. MERBABU NO.10, MALANG

0341-366042|

N

Y

Y

PARTIAL


RS. ISLAM AISYIYAH MALANG

JL. SULAWESI, NO.16

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JL. PAHLAWAN TRIP NO. 2, ORO-ORO DOWO

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

MALANG

RS. LAWANG MEDIKA

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

1086 JAWA TIMUR

MALANG

RS. PRIMA HUSADA MALANG

0341-458679|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

1087 JAWA TIMUR

MALANG

RS. PANTI NIRMALA

JL. DR CIPTO NO.8, KEL.BEDALI, KEC.LAWANG JL. BANJARARUM SELATAN NO. 3, MONDOROKO SINGOSARIMALANG JL. KEBALEN WETAN, NO.2-8

0341-326773| (0341) 569634; 566972;569799; 580169| 0341-7057623/420888|

Y

RSIA. HUSADA BUNDA

0341-362459|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

0321-322170/3221710321322171/3937|0321-322171/3937 0321-321681,322329,399772-|(0321) 7223400, 363442| 0321-592261| 0321-321922|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y


ALL ALL ALL ALL

No

State

City

Hospital Name

Address

1082 JAWA TIMUR

MALANG

LAB. PRODIA MALANG

1083 JAWA TIMUR

MALANG

1084 JAWA TIMUR

MALANG

1085 JAWA TIMUR

BALI

MOJOKERTO

1088 JAWA TIMUR

MOJOKERTO

RS. REKSA WALUYA

JL. MOJOPAHIT, NO.422

1089 1090 1091 1092

MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO

RS. GATOEL MOJOKERTO RS. MUTIARA HATI RS. KARTINI MOJOKERTO RSI. SAKINAH

JAWA JAWA JAWA JAWA


1093 JAWA TIMUR

MOJOKERTO

RS. ISLAM HASANAH MUHAMMADIYAH


MOJOKERTO MOJOKERTO

RS. SIDO WARAS RS. EMMA

JL. RADEN WIJAYA NO.56 JL. RAYA KEMANTREN WETAN 49, TERUSAN,GEDEG, MOJOKERTO JL. ERLANGGA, NO.137, MOJOSARI JL. RA BASUNI NO.12 MOJOKERTO JL. HOS. COKROAMINOTO NO.26 - 28, MAGERS. ARI,MOJOKERTO, JAWA TIMUR 61313 JL. RAYA PASAR SAWAHAN KM. 10 BANGSAL KAB. MOJOKERTO JL. RAYA IJEN WATES NO.67

1096 JAWA TIMUR

NGAWI

RS. AT-TIN HUSADA

1097 JAWA TIMUR

PACITAN

1098 JAWA TIMUR

PAMEKASAN

1099 JAWA TIMUR

PASURUAN

RS. MITRA SEHAT MEDIKA


PONOROGO PONOROGO

RSU. AISYIYAH PONOROGO RS. DARMAYU PONOROGO


PROBOLINGGO PROBOLINGGO

RS. DHARMA HUSADA RSU. WONOLANGAN

1104 JAWA TIMUR

PROBOLINGGO

RS. RIZANI

JL. SOEKARNO HATTA NO.10 JL. RAYA DRINGU NO.118 JL. RAYA SURABAYA SITUBONDO KM 135, KEL SUMBEREJO, KEC PAITON

1105 JAWA TIMUR

SIDOARJO

KLINIK IBU & ANAK PONDOK JATI

1106 JAWA TIMUR

SIDOARJO


NGAWI

PACITAN

0321-321635|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

0321-598621| 0321-396747|-

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE


JL. RAYA NGAWI-SOLO KM 4

0351747888|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

PRODIA PACITAN

JL. BASUKI RAHMAT NO. 14, PACITAN 63518

(0357) 884222|

N

Y

Y

PARTIAL


RS. LARASATI

JL. MANDILARAS, NO.74, PAMEKASAN

0324-328305|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JL. BY PASS NO.6 PANDAAN

0343-636064|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JL. DR SUTOMO NO.18-24 JL. Dr. Soetomo No.44 - 50

0352-481784,461560,485093| 0352-481320|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE


0335-422176| 0335-424007|

Y Y

N Y

Y Y

PARTIAL ACTIVE

H&S,MAT ALL COVERAGE

0335 773444|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

PONDOK JATI AK 9-13 PAGERWOJO BUDURAN, SIDOARJO

(031) 8052062|

N

Y

Y

PARTIAL


KLINIK MEDIS GELORA

PERUM TAMAN PINANG INDAH, BLOK B7, NO.3-3A

031-8929139|

N

Y

Y

PARTIAL

SIDOARJO SIDOARJO

RSIA. KIRANA SIDOARJO RS. MITRA KELUARGA WARU

JL. RAYA NGELOM 87 TAMAN - SIDOARJO JL. RAYA LETJEN. S.PARMAN, NO.8

031-7881623| 031-8543111/8542111-|-

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

SIDOARJO

PRODIA SIDOARJO

JL. PAHLAWAN 12A SIDOARJO

(031) 8961010|

N

Y

Y

PARTIAL

PAMEKASAN PASURUAN

PONOROGO

PROBOLINGGO


SIDOARJO

1110 JAWA TIMUR

SIDOARJO

KLINIK MEDIS PUSURA SIDOARJO

JL. RAYA CANDI NO. 49 SIDOARJO

031-8966345|

N

Y

Y

PARTIAL


SIDOARJO SIDOARJO

RSU. BUNDA SIDOARJO RS. ISLAM SITI HAJAR SIDOARJO

JL. KUNDI NO.70 KEPUH KIRIMAN, WARU SIDOARJO JL. RADEN PATAH NO.70

(031) 8668880| 031-8921233/8961570| 0317881130,7882123,7872081,60134373| 031-7885011-|-

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

1113 JAWA TIMUR

SIDOARJO

RS.SITI KHODIJAH SIDOARJO

JL. PAHLAWAN, NO.260, SEPANJANG

1114 JAWA TIMUR

SIDOARJO

RSAB. SOERYA

JL. RAYA KALIJATEN, NO.11-15, TAMAN SEPANJANG

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE


1115 JAWA TIMUR

SIDOARJO

KLINIK CITRA GADING MEDIKA

JL. BRIGJEN KATAMSO BLOK A 408-409 REWIN WARU

031-8679727|

N

Y

Y

PARTIAL

1116 JAWA TIMUR

SIDOARJO

KLINIK GRAHA MEDIKA

JL. BRIGJEN KATAMSO NO.7 WARU

031 - 8554910|

N

Y

Y

PARTIAL

1117 JAWA TIMUR

SIDOARJO

RS. DELTA SURYA

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

1118 JAWA TIMUR

SIDOARJO

RS. ANWAR MEDIKA

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

1119 JAWA TIMUR

SITUBONDO

RS. ELIZABETH PTP NUSANTARA XI

JL. WR SUPRATMAN 2A SITUBONDO

0338-671174|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

1120 JAWA TIMUR

SURABAYA

RS. PREMIER SURABAYA (RS. SURABAYA INTERNASIONAL)

JL. NGINDEN INTAN BARAT, BLOK B

031- 5993211|031-5993211

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

SITUBONDO SURABAYA

031-8962531-8961271031-8961271|031JL. PAHLAWAN NO.9 Y 8961271 JL. DUSUN SEMAWUT, RT.10/RW.04, KEC. BALONGBENDO / JL. RAYA 031-8972052, 8974943-|Y BY PASS KRIAN KM.33

Page 29 of 39


BY PAYOR LEVEL


State


City

Hospital Name

Address

SURABAYA SURABAYA

RS. BEDAH SURABAYA RS. ISLAM SURABAYA JEMURSARI

JL. RAYA MANYAR NO 9 SURABAYA JL. JEMURSARI NO.51-57

BALI

Tel Number

RI RJ

FLA Status G

031-5999369,5999339| 031 - 8471877/8471878/8471889|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

1123 JAWA TIMUR

SURABAYA

APOTEK FARMARIN SURABAYA

JL. JEMUR ANDAYANI II/1

031-8418190|

N

Y

Y

PARTIAL


SURABAYA SURABAYA

RS. KENDANG SARI SURABAYA NATIONAL HOSPITAL SURABAYA

JL. RAYA KENDANGSARI NO.38 SURABAYA BOULEVARD FAMILI SEL KAV 1 GRAHA FAMILI, SURABAYA

031-8436200/8437200| 031-2975777|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

Allowed ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

1126 JAWA TIMUR

SURABAYA

LAB. PRODIA SURABAYA

JL. DIPONEGORO NO.107 SURABAYA 60241

031-28953900|

N

Y

Y

PARTIAL

1127 1128 1129 1130


SURABAYA SURABAYA SURABAYA SURABAYA

RS. RS. RS. RS.

JL. RUNGKUT INDUSTRI I/ 1 SURABAYA JL. EMERALD MANSION TX 10 CITRALAND, SURABAYA JL.PUNCANG ADI 12-14 JL. RAYA DARMO, NO.90

031-8476111| (031) 57431299| (031) 5019898/ 5022151/ 5024591| 031 - 567 6253/54/55/56|

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y


1131 JAWA TIMUR

SURABAYA

KLINIK MEDIS PUSURA 2 (RUNGKUT)

031- 8705210|

N

Y

Y

PARTIAL

031-5677562,5687846,56638950315687846|031-5687846 031-3294801/2/3|-

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

JAWA JAWA JAWA JAWA

ROYAL SURABAYA ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGY PURA RAHARJA DARMO

JL. RUNGKUT ASRI TENGAH NO.2

1132 JAWA TIMUR

SURABAYA

RS. ST.VINCENTIUS A.PAULO (RS. RKZ) JL. DIPONEGORO NO.51

1133 JAWA TIMUR

SURABAYA

RS. PHC SURABAYA

JL. PRAPAT KURUNG SELATAN NO.1 TANJUNG PERAK

1134 JAWA TIMUR

SURABAYA

KLINIK KEBRAON

JL. GRIYA KEBRAON BLOK FA NO.37

031-7663816-|-

N

Y

Y

PARTIAL

1135 JAWA TIMUR

SURABAYA

KLINIK BENOWO

PONDOK BENOWO INDAH, BLOK PP/22

031-70547492-|-

N

Y

Y

PARTIAL

1136 JAWA TIMUR

SURABAYA

MEDIS PUSURA

JL. KOM ( L) YOS SUDARSO, 9A

1137 JAWA TIMUR

SURABAYA

RS. MUJI RAHAYU

JL. RAYA MANUKAN WETAN 68 A, SURABAYA


SURABAYA SURABAYA SURABAYA

RS. ISLAM SURABAYA RS. BHAKTI RAHAYU SURABAYA RS. BUNDA SURABAYA

JL. JEND A YANI NO.2-4 JL. KETINTANG MADYA I/16 JL. RAYA KANDANGAN NO.23-24 BENOWO ARAYA GALAXI BUMI PERMAI BLOK A2/7 JL. ARIEF RAHMAN HAKIM 182

1141 JAWA TIMUR

SURABAYA

1142 JAWA TIMUR

SURABAYA


SURABAYA SURABAYA SURABAYA

RS. ONKOLOGI RSIA. PUTRI ( RS. KHUSUS OBSTETRI & GINEKOLOGI ) RS. ADI HUSADA KAPASARI RS. ISLAM DARUS SYIFA RS. MATA UNDAAN

1146 JAWA TIMUR

SURABAYA

PRODIA MEGA GALAXI (UNDAAN) SBY

1147 JAWA TIMUR

SURABAYA

1148 JAWA TIMUR

SURABAYA

RS. SURABAYA MEDICAL SERVICE LAB KLINIK UTAMA BIOTEST SURABAYA

1149 JAWA TIMUR

SURABAYA

1150 JAWA TIMUR

SURABAYA

1151 1152 1153 1154


JAWA JAWA JAWA JAWA


N

Y

Y

PARTIAL

0317404132/709837250000000|0000000 031-8284505;8284506;8284507|031-8295922/8291799/8299217/23| 031 - 7442220/7440077/7400694|

031-5340604 / 031-5471707/5328920|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y Y Y

Y Y Y

Y Y Y


ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE

031-5914855|

Y

Y

Y

ACTIVE

JL. ARIF RAHMAN HAKIM, NO.122

031-5999987|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JL. KAPASARI NO.97-101 JL. RAYA BENOWO NO. 5 SURABAYA JL. UNDAAN KULON, NO.19 RUKO MEGA GALAXI, JL. KERTAJAYA INDAH TIMUR 14 C NO. 6, SURABAYA 60282 JL. KAPUAS NO. 2 SURABAYA

031-3764555| 0317406293| 031-5343806/531619|

Y Y Y

Y Y Y

Y Y Y


ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

(031) 5991010|

N

Y

Y

PARTIAL

031-5686161|

Y

Y

Y

ACTIVE

JL KERTAJAYA INDAH F-304 SURABAYA

031-5929159/5929150|

N

Y

Y

PARTIAL

LAB. PRODIA BOGOWONTO

JL. BOGOWONTO NO. 14, SURABAYA ( PUSAT GMC )

031-5631818|

N

Y

Y

PARTIAL

LAB. KLINIK BIOTEST SURABAYA

JL. RA. KARTINI NO.78, SURABAYA, JAWA TIMUR

(031) 5678736|

N

Y

Y

PARTIAL

RS. WIJAYA SURABAYA RSIA NUR UMMI NUMBI (NUN) RSIA KENDANGSARI MERR RSIA. LOMBOK DUA DUA ( JL. FLORES)

JL. JL. JL. JL.

031-7523087/031-7523282| (031) 740 4391 ; 741 5313| (031) 3814388| 031- 5022044|

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y


MENGANTI 398 WIYUNG SURABAYA MANUKAN TENGAH BLOK 51J/4-6 DR. IR. H. SOEKARNO NO. 2, SURABAYA FLORES NO. 12 SURABAYA

1155 JAWA TIMUR

SURABAYA

PRODIA DARMO PERMAI

JL. RAYA DARMO PERMAI SELATAN 1F, SURABAYA 60226

(031) 7328866|

N

Y

Y

PARTIAL

1156 JAWA TIMUR

SURABAYA

APOTEK KIMIA FARMA 22

JL. BRATANG GEDE NO.100 A Surabaya

0315016713|

N

Y

Y

PARTIAL

1157 JAWA TIMUR

SURABAYA

LAB. PRODIA JEMURSARI

JL. RAYA JEMURSARI NO.39, SURABAYA

031-8421010|

N

Y

Y

PARTIAL

1158 JAWA TIMUR

SURABAYA

RS. SPESIALIS HUSADA UTAMA

JL. PROF DR MOESTOPO 31-35

031- 5017975/5018335(021) 9100682|(021) 9100682

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

1163 JAWA TIMUR

SURABAYA

KLINIK MEDIS PUSURA 3 (SUNGKONO) JL. MAYJEN, SUNGKONO, NO.64

031-5612120/22|

N

Y

Y

PARTIAL

1164 1165 1166 1167


RS. ADI HUSADA UNDAAN WETAN RS. MITRA KELUARGA SURABAYA SILOAM HOSPITALS SURABAYA RS. MITRA KELUARGA KENJERAN

JL. JL. JL. JL.

031-5321256031-5318000|031-5318000 031-7345333| 031-5031333/5031821| (031) 99000880|

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y


GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE

TUBAN

RS. NAHDLATUL ULAMA TUBAN

JL. LETDA SUCIPTO NO 211 TUBAN

0356-328244/(0356) 328299|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

1159 JAWA TIMUR

SURABAYA

1160 JAWA TIMUR

SURABAYA

RSIA. PUSURA TEGALSARI (MEDIS PUSURA 4) RS. WIYUNG SEJAHTERA

JL. TEGAL SARI NO.59

031-5473462-|-

Y

Y

Y

PARTIAL

JL. KARANGAN PDAM NO.1-3 WIYUNG SURABAYA

(031) 7532653|

Y

Y

Y

ACTIVE

1161 JAWA TIMUR

SURABAYA

KLINIK KENCANA MEDIKA

JL. RAYA KENDANGSARI NO. 78 SURABAYA

(031) 8498880|

N

Y

Y

PARTIAL

1162 JAWA TIMUR

SURABAYA

RS. AL. DR.RAMELAN SURABAYA

JL. GEDUNG NO.1 SURABAYA

(031) 8438153 / 031-8438154|

Y

Y

Y

ACTIVE

JAWA JAWA JAWA JAWA

TUBAN


1168 JAWA TIMUR

UNDAAN WETAN NO40-44 SURABAYA SATELIT INDAH II, DARMO SATELIT RAYA GUBENG NO. 70, SURABAYA KENJERAN 506 SURABAYA 60114

Page 30 of 39


BY PAYOR LEVEL


State

Tel Number

RI RJ

FLA Status G

Allowed

0356-322744/324618|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JL. KH. R. ABDUL FATAH JL. RAYA PULOSARI, NGUNUT, TULUNGAGUNG, JAWA TIMUR

0355-323186| 0355-398706/396566/ 08155199111|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

JL. SUPRIADI NO.45 BLOK A.14, RUKO NIRWANA

(0355) 336989|

N

Y

Y

PARTIAL


JL. JEND SUDIRMAN NO. 27 KETAPANG

0534-32814|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

City

Hospital Name

Address

1169 JAWA TIMUR

TUBAN

RS. MEDIKA MULIA TUBAN

JL. MOJOPAHIT, NO.699 TUBAN


TULUNG AGUNG TULUNG AGUNG

RS. ISLAM ORPEHA RS. ERA MEDIKA

1172 JAWA TIMUR

TULUNG AGUNG

PRODIA TULUNGAGUNG

TULUNG AGUNG

BALI

KALIMANTAN BARAT

KETAPANG 1173 KALIMANTAN BARAT

KETAPANG

RS. FATIMA KETAPANG

1174 KALIMANTAN BARAT

PONTIANAK

RS. MITRA MEDIKA PONTIANAK

JL. SULTAN ABDURRAHMAN NO.25, PONTIANAK, KALBAR

(0561) 584888|

Y

Y

Y

ACTIVE


PONTIANAK

PRODIA PONTIANAK

JL. AHMAD YANI NO.6C PONTIANAK

0561-736177|

N

Y

Y

PARTIAL

1176 KALIMANTAN BARAT 1177 KALIMANTAN BARAT

PONTIANAK PONTIANAK

RS. SANTO ANTONIUS RSIA. ANUGERAH BUNDA

JL. KH. WAHID HASYIM NO.249 JL. AHMAD YANI NO. 5-7

0561-732101-|0561-581818/085249922000|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE



SANGGAU

RS. SENTRA MEDIKA SANGGAU

JL. CEMPAKA KEL. ILIR KOTA RT.013/RW.OO3, KEC. KAPUAS 78513

(0564) 24240|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

1179 KALIMANTAN BARAT 1180 KALIMANTAN BARAT

SINGKAWANG SINGKAWANG

RS. SANTO VINCENTIUS SINGKAWANG JL. P. DIPONEGORO NO.5 RSU. HARAPAN BERSAMA JL. N. P. BELITUNG NO. 61) SINGKAWANG

0562-631008| 0562-631791|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE


(0511) 4777115| 05116743999|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE


0511-3273500|

N

Y

Y

PARTIAL


Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

PONTIANAK

SANGGAU

SINGKAWANG

KALIMANTAN SELATAN

BANJARBARU 1181 KALIMANTAN SELATAN 1182 KALIMANTAN SELATAN

BANJARBARU BANJARBARU

RSIA. LEMBAYUNG HUSADA CIPUTRA MITRA HOSPITAL

JL. A. YANI KM 36 SIMPANG EMPAT JL. A. YANI KM. 7.8 BANJARMASIN, KALIMANTAN SELATAN

1183 KALIMANTAN SELATAN

BANJARMASIN

PRODIA BANJARMASIN

JL. JEND. ACHMAD YANI KM 3.5 NO. 131 - 133 BANJARMASIN 70235

BANJARMASIN

0511 - 3274447/3261491/32525700511Y 266960|0511-266960 0511-3350332, 3354896, 3350335|0511Y 3350332/35


BANJARMASIN

RS. SARI MULIA

JL. PANGERAN ANTASARI NO. 139B


BANJARMASIN

RS. ISLAM BANJARMASIN

JL. LET JEN S PARMAN GG.PURNAMA NO.1 BANJARMASIN

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE


BANJARMASIN

KLINIK SPESIALIS SARI MULIA

JL. PANGERAN ANTASARI NO. 139 B

0511-3254341/3266960/3252570|

N

Y

Y

PARTIAL


BATU LICIN

KLINIK MEDIKA BATULICIN

JL.RAYA BATULICIN - SERONGGO KM.1 SEI KECIL, TANAH BUMBU

0518-71570|

N

Y

Y

PARTIAL


BATU LICIN 1187 KALIMANTAN SELATAN

KANDANGAN 1188 KALIMANTAN SELATAN

KANDANGAN

RS. PAHLAWAN MEDIKA CENTER

JL. PAHLAWAN NO. 15 KANDANGAN KAB. HULU SUNGAI SELATAN

0517-23191|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

1189 KALIMANTAN SELATAN 1190 KALIMANTAN SELATAN

MARTAPURA MARTAPURA

RS. PELITA INSANI RSIA. MUTIARA BUNDA MARTAPURA

JL. SEKUMPUL NO.66 MARTAPURA 70614, KALIMANTAN SELATAN JL. TAISIR NO. 2, MARTAPURA

(0511) 4722210, 4722220| O511- 4721901|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE



TABALONG

RS. PERTAMINA TANJUNG

JL. GAS, KOMPERTA MURUNG PUDAK TANJUNG, KALIMANTAN SELATAN 71571

(0526) 2022550/2023068|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE


TANAH BUMBU

KLINIK SIMPANG TANAH BUMBU

JL. GAWE SABUMI RT 08 NO. 083, DESA BERSU. JUD,KEC. SIMPANG EMPAT, KAB. TANAH BUMBU, KALIMANTAN SELATAN 72200

(081258339911 / 081953230699)|

N

Y

Y

PARTIAL


TANAH BUMBU

KLINIK SURYA MEDIKA SATUI (SMS)

JL. PROPINSI NO 11, RT 17 SUNGAI DANAU SATUI

0512-61717|0778-322122

N

Y

Y

PARTIAL

MARTAPURA TABALONG

TANAH BUMBU

KALIMANTAN TENGAH

PALANGKARAYA


1194 KALIMANTAN TENGAH

PALANGKARAYA

RS. ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKARAYA

JL. RTA MILONO KM .2,5 MENTENG, JEKAN RAYA

0536-3244801-4803|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

1195 KALIMANTAN TENGAH

PALANGKARAYA

PRODIA PALANGKARAYA

JL. DIPONEGORO NO. 20 A-B, PALANGKARAYA

(0536) 3235399|

N

Y

Y

PARTIAL


PANGKALAN BUN

KLINIK KESUMA

JL. ISKANDAR NO. 12 A, PANGKALAN BUN, KALIMANTAN TENGAH

(0532) 23935|

N

Y

Y

PARTIAL


SAMPIT

KLINIK SARI MEDIKA SAMPIT

JL. P.ANATASARI NO 5 SAMPIT

0531-25288; 0531-24396|

N

Y

Y

PARTIAL


0542 - 8862 999|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

PANGKALAN BUN 1196 KALIMANTAN TENGAH

SAMPIT 1197 KALIMANTAN TENGAH

KALIMANTAN TIMUR

BALIKPAPAN 1198 KALIMANTAN TIMUR

BALIKPAPAN

SILOAM HOSPITALS BALIKPAPAN (RS BALIKPAPAN HUSADA)

JL. MT.HARYONO NO.9 RINGROAD, BALIKPAPAN - KALIMANTAN TIMUR

Page 31 of 39


BY PAYOR LEVEL


State

City

Hospital Name

Address

1199 KALIMANTAN TIMUR

BALIKPAPAN

RS. PERTAMINA BALIKPAPAN


BALIKPAPAN

PRODIA BALIKPAPAN

JL. JEND SUDIRMAN NO.1 KOMP. PERTOKOAN BANDAR KLANDASAN BLOK D-11, JL. JEND. SUDIRMAN, BALIKPAPAN 76113


BALIKPAPAN

RS. RESTU IBU


BALIKPAPAN


BALIKPAPAN

BALI

Tel Number

RI RJ

FLA Status G

Allowed ALL COVERAGE

0542-7517485/734020/21|

Y

Y

Y

ACTIVE

0542-739337|

N

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JL. JEND. A. YANI, NO.12

0542-427342/3/40542-427342|0542427342

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

SUMATERA EYE CENTRE BALIKPAPAN

RUKO SENTRA EROPA BLOK AA 2B NO.16 BALIKPAPAN BARU

(0542) 876732/876941|

N

Y

Y

PARTIAL

PANACEA CLINIC

KOMP MAL FANTASI BLOK AB2 NO.18-20 BALIKPAPAN BARU 76114

0542-877898,72040460751444712/5|0751-444712/5

N

Y

Y

PARTIAL


BALIKPAPAN

APOTIK KANIDA FARMA II

JL. JEND. SUDIRMAN, NO. 239

0542-424309,0542 420496|0542-420496 N

Y

Y

PARTIAL


BALIKPAPAN

RSIA. PERMATA HATI BALIKPAPAN KLINIK MEDIKA UTAMA ( KMU SETIARA ) RS. BALIKPAPAN BARU

JL. IMAM BONJOL NO.1 JL. MULAWARMAN NO. 24 RT 7 MANGGAR BARU BALIKPAPAN, KALIMANTAN TIMUR KOMP. BALIKPAPAN BARU JL. MT.HARYONO BLOK. A-A3

0542-413932/413928|

Y

Y

ACTIVE

0542-770846|

N

Y

Y

PARTIAL

0542-877330|

Y

Y

Y

ACTIVE

Y


BALIKPAPAN


BALIKPAPAN


BATU KAJANG

KUSUMA MEDICAL CENTER BATUKAJANG

JL. NEGARA KM.141 RT 09C PASER

0543-5230262|

N

Y

Y

PARTIAL

BONTANG

KLINIK SATELIT 3 RS. PKT BONTANG

JL. LETJEN S PARMAN NO. 5 BONTANG

0548-23388|

N

Y

Y

PARTIAL

BATU KAJANG BONTANG


GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE


BONTANG

KLINIK RS. PKT 1

JL. IMAM BONJOL BONTANG-KALTIM

0548-24800|

N

Y

Y

PARTIAL

1211 KALIMANTAN TIMUR 1212 KALIMANTAN TIMUR 1213 KALIMANTAN TIMUR

BONTANG BONTANG BONTANG

RS. AMALIA BONTANG RS. PUPUK KALTIM BONTANG RSI. BONTANG ( YABIS )

JL. R. SOEPRAPTO NO. 22 BONTANG BARU, KOTA BONTANG KALTIM JL. OKSIGEN NO.1, KOMP.PUPUK KALTIM JL. BRIGJEN KATAMSO NO. 40 BONTANG

0548-25050| 0548-41118/41444| 0548 - 20003|

Y Y Y

Y Y Y

Y Y Y



KUTAI KARTANEGARA

KLINIK MAJU SEJAHTERA

JL. MOH. HATTA, HANDIL 3, MUARA JAWA

0541-691891/ 081333001836-|-

N

Y

Y

PARTIAL


KUTAI KARTANEGARA

KLINIK QICA

JL. RA. KARTINI RT. 21, DESA GAS ALAM MUARA BADAK, KUTAI KARTANEGARA

082227276911|

N

Y

Y

PARTIAL

PASER

KLINIK ATHIRAH

JL. NEGARA KM. 140 NO. 09 RT. 009 KEC BATU SOPANG KAB PASER KALTIM

081257436633 / 081255578967|

N

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE


SAMARINDA

RS. H. DARJAD

JL. DAHLIA, NO.4

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

SAMARINDA

RS. DIRGAHAYU

JL. GN. MERB. ABU, NO. 62

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE


SAMARINDA

PRODIA SAMARINDA

JL. A. YANI KOMP. CENDRAWASIH TRADE CENTER BLOK A-6, SAMARINDA

0541-732698,734123,732609| 0541-742161/748309/7483100541748309/10/11|0541-748309/10/11

Y


(0541) 736198|

N

Y

Y

PARTIAL

KUTAI KARTANEGARA

PASER 1216 KALIMANTAN TIMUR

SAMARINDA


SAMARINDA

SUMATERA EYE CENTRE SAMARINDA

JL. A. YANI NO. 6 A-B SAMARINDA

(0541) 200257, 200258|

N

Y

Y

PARTIAL


SAMARINDA

RSIA. THAHA BAKRIE

JL. PANGERAN HIDAYATULLAH NO 11 SAMARINDA JL. A. YANI (PEMUDA II) NO.3, RT. 10 - KEL. TEMINDUNG PERMAI KEC. SUNGAI PINANG, SAMARINDA JL. KADRIE OENING NO.81 RT.35 SAMARINDA 75124 JL. RAMANIA 3 ( JL. JEND. SOEPARTO) SAMARINDA, KALTIM JL. CIPTO MANGUN KUSUMO RT 12 NO 52 KEL SENGKOTEK LOA JUAN SAMARINDA

0541-742191|

Y

Y

Y

ACTIVE


SAMARINDA

KLINIK SILOAM SAMARINDA

1223 KALIMANTAN TIMUR 1224 KALIMANTAN TIMUR

SAMARINDA SAMARINDA

RS. SAMARINDA MEDIKA CITRA RS. SIAGA RAMANIA


SAMARINDA

KLINIK MELATI HUSADA


SANGATTA


SANGATTA


SANGATTA

RS. SOHC RS. PKT PRIMA SANGATTA (RS. PUPUK KALTIM ) RS. MELOY SANGATTA

SANGATTA

N

Y

Y

PARTIAL

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

0541-260721|

N

Y

Y

PARTIAL

JL. YOS SUDARSO IV, NO. 1, TELUK LINGGA

0549-23417|

Y

Y

Y

ACTIVE

JL. YOS SUDARSO I NO.1 SANGATTA - KALIMANTAN TIMUR

0549-24555|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JL. YOS SUDARS. O II NO.101 SANGATTA - KALIMANTAN TIMUR

0549-2026258|

Y

Y

Y

PARTIAL

H&S,MAT

KLINIK BUNYU MEDIKA

JL. EMPLASMEN RT. 07 DESA BUNYU TIMUR, KAB. BULUNGAN

(0511) 2055374|

N

Y

Y

PARTIAL


TARAKAN TARAKAN

RS. PERTAMINA TARAKAN RUMKITAL ILYAS TARAKAN

JL. MULAWARMAN NO. 14, TARAKAN JL. MARTADINATA NO 29

0551-31403/31665| 0551-24320 / 21353|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE


Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y


ALL ALL ALL ALL ALL

LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG 1232 1233 1234 1235 1236

LAMPUNG LAMPUNG LAMPUNG LAMPUNG LAMPUNG

ALL COVERAGE

BULUNGAN

TARAKAN 1230 KALIMANTAN UTARA 1231 KALIMANTAN UTARA

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

KALIMANTAN UTARA

BULUNGAN 1229 KALIMANTAN UTARA

(0541) 2090 900| (0541) 7273000| 0541-739772|


BANDAR BANDAR BANDAR BANDAR BANDAR

LAMPUNG LAMPUNG LAMPUNG LAMPUNG LAMPUNG

RSIA BELLEZA KEDATON RS. MITRA HUSADA PRINGSEWU RS. BUMI WARAS RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG RSIA. MUTIARA PUTRI

JL.SULTAN HAJI LABUHAN RATU 0721-773333| JL. JEND A. YANI NO.14 PRINGSEWU, LAMPUNG 0729-23792-|JL. WOLTER MONGINSIDI, NO.235 0721-254589/261122/257925/267855| JL. RAYA LINTAS SUMATERA NO.30 SEPUTIH JAYA LAMPUNG TENGAH 0725-26766| JL. HOS COKROAMINOTO NO 76 ENGGAL LAMPUNG 0721-252579/254999|

Page 32 of 39

COVERAGE COVERAGE COVERAGE COVERAGE COVERAGE


BY PAYOR LEVEL


State

City

Hospital Name

Address

1237 LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

RS. IMMANUEL WAY HALIM

1238 LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

RSIA. BUNDA ASY-SYIFA

1239 LAMPUNG 1240 LAMPUNG 1241 LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG BANDAR LAMPUNG BANDAR LAMPUNG

RS. PERTAMINA BINTANG AMIN RS. URIP SUMOHARJO RS. ADVENT LAMPUNG

JL. SOEKARNO-HATTA, WAY HALIM JL. DR.SUSILO NO. 54 PAHOMAN TELUK BETUNG UTARA BANDAR LAMPUNG JL. PRAMUKA NO 27, LAMPUNG JL. URIP SUMOHARJO NO.200 SUKARAME JL. TEUKU UMAR, NO.48 KEDATON BANDAR LAMPUNG JL. RAYA NATAR NO. 04 MUARA PUTIH, KEC NATAR LAMPUNG SELATAN JL. K.H. HASYIM ASHARI NO. 73, TELUK BETUNG SELATAN - BANDAR LAMPUNG JL. PAJAJARAN NO.109, JAGABAYA, BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG JL. NEGARA LINTAS SUMATERA KM.65 YUKUM JAYA - BANDAR JAYA, KEC. TERB. ANGGI BESAR, LAMPUNG TENGAH 34162 JL. GAJAH MADA, NO. 6 GH, TANJUNG AGUNG, BANDAR LAMPUNG

1242 LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

RS. NATAR MEDIKA (YADIKA GROUP)

1243 LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

RSIA. RESTU BUNDA

1244 LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

RSIA. PURI BETIK HATI

1245 LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

RS. ISLAM ASY-SYIFAA

1246 LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

RS. GRAHA HUSADA LAMPUNG

BALI

Tel Number

RI RJ

FLA Status G

Allowed ALL COVERAGE

0721-704900,704630/628|

Y

Y

Y

ACTIVE

0721-259259/256256|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

0721-273601| 0721-771322/23/24| 0721-703459|

Y Y Y

Y Y Y

Y Y Y


ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE

0721-92521/92519|

Y

Y

Y

ACTIVE

0721-484158/484185|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

0721-787799|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

(0725) 25264|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

0721-240000|

Y

Y

Y

ACTIVE


1247 LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

LAB. PRODIA PAHOMAN LAMPUNG

JL. JEND. SUDIRMAN NO. 120 PAHOMAN LAMPUNG

0721-8017700/1|

N

Y

Y

PARTIAL

1248 LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

LAB. PRODIA TELUK BETUNG

Jl. Ikan Hiu Teluk Betung

085768958661|

N

Y

Y

PARTIAL

1249 LAMPUNG

LAMPUNG SELATAN

KLINIK LEMATANG MEDICAL CENTER

(0721) 350145; 0823 0607 2345|

N

Y

Y

PARTIAL

1250 LAMPUNG

LAMPUNG SELATAN

KLINIK DUA PUTRI JAYA

085366797190|

N

Y

Y

PARTIAL

METRO

PRODIA METRO

JL. JEND SUDIRMAN NO. 37 LAMPUNG

0725-7855205|

N

Y

Y

PARTIAL


TANJUNG HARAPAN

RSU. HANDAYANI

JL. N. SOEKARNO - HATTA NO : 94, TANJUNG HARAPAN, KOTABUMI, LAMPUNG UTARA

0724328399|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JL. DR. TAMAELA N0. 2 AMBON JL. BATU KERB. AU, BELAKANG RRI

0911-353555| 0911-342746|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR H&S,MAT

LAMPUNG SELATAN

METRO 1251 LAMPUNG

JL. IR. SUTAMI NO. 153, DESA LEMATANG, KEC. TANJUNG BINTANG, KAB. LAMPUNG SELATAN 35361 JL. IR. SUTAMI KM.30 DESA MALANG SARI, TANJUNG SARILAMPUNNG SELATAN

TANJUNG HARAPAN 1252 LAMPUNG

MALUKU

AMBON 1253 MALUKU 1254 MALUKU


AMBON AMBON

RS. T TK.II DR.J.A. LATUMETEN RS. BHAKTI RAHAYU AMBON

1255 MALUKU

AMBON

LAB. PRODIA AMBON

JL. ANTHONY RHEBOK NO: 1 B-C

0911-314296|

N

Y

Y

PARTIAL

1256 MALUKU

AMBON

RS. SUMBER HIDUP

JL. ANTHONY RHEBOK, HONIPOPU, SIRIMAU, AMBON, MALUKU

(0911) 352373, 351654|

Y

N

Y

PARTIAL

MALUKU UTARA

TERNATE 1257 MALUKU UTARA

TERNATE

LAB. KLINIK PRODIA TERNATE

JL. A. MONONUTU NO:21 TERNATE, MALUKU UTARA

0921-3111246|

N

Y

Y

PARTIAL

1258 MALUKU UTARA 1259 MALUKU UTARA

TERNATE TERNATE

RS. ISLAM TERNATE RS. MEDIKA HARIFALM

JL. PEMUDA NO. 131 KEL.TOBELEU JL. ZAINAL ABIDINSYAH, NO.25, KOMPLEX POHON PALA

0921-3121623| 0921-3126087|

Y Y

N N

Y Y

ACTIVE PARTIAL

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE H&S,MAT

ALL COVERAGE

NAD

ACEH 1260 NAD

ACEH

RS. PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI

JL. SEKOLAH MO. 5 GAMPONG ATEUK PAHLAAWN KEC. BAITURRAHMAN KOTA BANDA ACEH

(0651) 35092|

Y

Y

Y

ACTIVE

BANDA ACEH

LAB. PRODIA BANDA ACEH

JL. T.H.M. DAUD BEUREUH NO. 45 B-C, BANDA ACEH 23126

(0651) 23823, 637807|

N

Y

Y

PARTIAL

BANDA ACEH

1262 NAD

BANDA ACEH

KLINIK SPECIALIS CEMPAKA LIMA

JL. TENGKU M. DAUD BEUREUEH NO 156

0651-33345 / 08126922264|

N

Y

Y

PARTIAL

1263 NAD 1264 NAD 1265 NAD

BANDA ACEH BANDA ACEH BANDA ACEH

RS. TEUNGKU FAKINAH RS. CEMPAKA AZ ZAHRA RS. MEUTIA

JL. JEND. SUDIRMAN NO.27-29 JL. POCUT BAREN NO 36-38-40 BANDA ACEH JL. CUT MEUTIA NO. 55 KP. BARU, BANDA ACEH

0651-41454 / 081377028888-|0651-31066| (0651) 33149|

Y Y Y

N N Y

Y Y Y

PARTIAL ACTIVE ACTIVE

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR H&S,MAT ALL COVERAGE ALL COVERAGE

1266 NAD

BIREUN

RS. TELAGA BUNDA BIERUN

JL. PEUTUA BANTA NO 7, GP BIERUN

0644-324433|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

1267 NAD

LANGSA

RS. CUT MEUTIA

JL. GARUDA NO. 1 KEL. KEBON BARU LANGSA ACEH

(0641) 425314|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

1261 NAD

BIREUN

LANGSA

LHOKSEUMAWE

1268 NAD

LHOKSEUMAWE

LAB. PRODIA LHOKSEUMAWE

JL. MERDEKA NO. 18 LHOKSEUMAWE ( DEPAN TELKOM )

0645-47205|

N

Y

Y

PARTIAL

1269 NAD

LHOKSEUMAWE

RS. SAKINAH LHOKSEUMAWE

0645-45534/42158|

Y

N

Y

PARTIAL

1270 NAD

LHOKSEUMAWE

KLINIK VINCA ROSEA

JL. ANTARA NO 30, LHOKSEUMAWE JL. DARUSSALAM NO. 36 KP JAWA BARU, KOTA LHOKSEUMAWE ACEH UTARA

0645-7011117 / 46725/ 085338437373|

N

Y

Y

PARTIAL

MEULABOH

RS. SWASTA MONTELLA

(0655) 7551974; 085277358711|

Y

Y

Y

ACTIVE

MEULABOH 1271 NAD

JL. BERINGIN JAYA SAMPING MESJID AGUNG, MEULABOH, ACEH BARAT

Page 33 of 39

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR H&S,MAT GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE


BY PAYOR LEVEL


State

Tel Number

Y

Y

PARTIAL


N

Y

Y

PARTIAL


Address

MEULABOH

KLINIK CEMPAKA LIMA MEULABOH

JL. SWADAYA NO 39 F/39 G MEULABOH

082361103699/08116822077/081269802 N 42|

PIDIE

KLINIK MUTIARA SIGLI

JL. PROF A. MADJID IBRAHIM NO. 10, SIGLI, PIDIE, ACEH 24151

0653-21529|

PIDIE 1273 NAD

Allowed

Hospital Name

BALI 1272 NAD

FLA Status G

City

RI RJ

NTB

BIMA BIMA

LAB. PRODIA BIMA

JL. SOEKARNO HATTA NO. 39 D BIMA

0374-646910|

N

Y

Y

PARTIAL


1275 NTB

LOMBOK TIMUR

RS. ISLAM NAMIRA SELONG

JL. KH AHMAD DAHLAN NO 7. KEC SELONG KOTA SELONG

0376-22693/21004/|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

1276 NTB

MATARAM

LAB. PRODIA MATARAM

JL. PEJANGGIK NO. 107 MATARAM

0370-635248; 635010|

N

Y

Y

PARTIAL

1274 NTB

LOMBOK TIMUR MATARAM

1277 NTB

MATARAM

KLINIK PRATAMA ASY-SYIFA

JL. PANJI TILAR NEGARA NO. 136 MATARAM

-|

N

Y

Y

PARTIAL

1278 NTB 1279 NTB 1280 NTB

MATARAM MATARAM MATARAM

RS. GRHA ULTIMA MEDIKA RSIA. PERMATA HATI MATARAM RSI. SITI HAJAR MATARAM

JL. MAJAPAHIT NO. 10, MATARAM JL. MAJAPAHIT NO 10 JL. CATUR WARGA NO. 6 MATARAM JL. AHMAD YANI NO. 9 SELAGALAS, SANDUBAYA, MATARAM LOMBOK (NTB) JL. PEMUDA NO.16, DASAN AGUNG JL. PEJANGGIK, NO.115, CAKRANEGARA JL. BUNG KARNO NO 143 MATARAM

(0370) 623999; 628111| 0370-631999| 0370-623498|

Y Y Y

Y Y Y

Y Y Y


1281 NTB

MATARAM

RS. HARAPAN KELUARGA MATARAM

1282 NTB 1283 NTB 1284 NTB

MATARAM MATARAM MATARAM

RSB. EXONERO RS. RISA SENTRA MEDIKA RS. BIOMEDIKA

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE

0370-670000,6177027,6177000|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

0370-636454,644440| 0370-632117/625560/| 0370-645137|

Y Y Y

Y Y Y

Y Y Y



ALL COVERAGE

NTT

KUPANG 1285 NTT

KUPANG

RSIA. LEONA

1286 NTT

KUPANG

RS. KARTINI KUPANG

1287 NTT 1288 NTT

KUPANG KUPANG

RS. WIRASAKTI RS. ST CAROLUS BORROMEUS

JL. SOEVARDI NO. 20 OEBUFU, KUPANG JL. FRANS SEDA NO.17,KELURAHAN TUAK DAUN MERAH, KUPANG85228 JL. MOH. HATTA KUPANG JL. HR. KOROH KM. 08 BELLO KUPANG

0380-840212|

Y

Y

Y

ACTIVE

0380-80265111/0380 - 831 270|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

(0380)-821131 / 0380-824735| 0380 - 8030530, 085100030530|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

1289 NTT

KUPANG

LAB. PRODIA KUPANG

JL. CAKDOKO NO. 52 KUPANG

(0380)-824566, 821010, 8080020|

N

Y

Y

PARTIAL

1290 NTT 1291 NTT

KUPANG KUPANG

RSIA. DEDARI SILOAM HOSPITALS KUPANG

JL. RANTAI DAMAI 69 D TDM OEBUFU KUPANG-NTT JL. RW MONGINSIDI RT. 014 RW. 004 FATUTULI

0380-8553914/826774| 0380-8530900/8530911|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE

1292 NTT

LABUHAN BAJO

SILOAM HOSPITALS LABUAN BAJO

JL. GABRIEL GAMPUR RT.013. RW.005, DUSUN V, KEC. KOMODO, KAB. MANGGARAI BARAT, LABUHAN BAJO

(0385) 238 1900 EXT. 22001|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

SIKKA

LAB. KLINIK PRODIA MAUMERE

JL. EL TARI, KEL. MADAWAT, KEC. ALOK, MAUMERE FLORES

(0382) 21146|

N

Y

Y

PARTIAL


LABUHAN BAJO SIKKA

1293 NTT

PAPUA

JAYAPURA 1294 PAPUA

JAYAPURA

RS. DIAN HARAPAN

JL. TARUNA BHAKTI KEL YABANSAI DISTRIK HERANG - JAYAPURA

0967-573479/ 572325; 0852 4400 4655;0813 44100 432|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

1295 PAPUA

JAYAPURA

LAB. KLINIK CITO

JL. ARGAPURA NO. 11 E, JAYAPURA

0967-522080 / 085244202002|

N

Y

Y

PARTIAL


MERAUKE

LAB. KLINIK CITO MERAUKE

JL. RAYA MANDALA 293, MERAUKE PAPUA

0971-325367|

N

Y

Y

PARTIAL


1297 PAPUA

TIMIKA

KLINIK PURI HUSADA

JL. BUDI UTOMO UJUNG, TIMIKA PAPUA

(0901) 3126661/081240760444|

N

Y

Y

PARTIAL


1298 PAPUA

TIMIKA

RS. KASIH HERLINA

JL. A. YANI NO. 37 TIMIKA PAPUA 99910

(0901) 321433/321443 / 082398124027| Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

0951-321362, 321581|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

MERAUKE 1296 PAPUA

TIMIKA

PAPUA BARAT

SORONG 1299 PAPUA BARAT

SORONG

RS. PERTAMINA SORONG

JL. AHMAD YANI NO. 13

RIAU

DUMAI 1300 RIAU

DUMAI

1301 RIAU 1302 RIAU

KLINIK CITRA MEDIKA

JL. M. YAMIN SH NO. 58, DUMAI

(0765) 38508; 4300044|

N

Y

Y

PARTIAL

DUMAI

KLINIK IGA DUMAI

JL. SUTAN SYARIF KASIM NO.221, DUMAI - RIAU

0765-4397481/ 085264881796|

N

Y

Y

PARTIAL

DUMAI

KLINIK RAWAT INAP & BERSALIN PADU JL. JEND. SUDIRMAN NO. 188 DUMAI, RIAU SERASI

0765-438189 / 438289|

Y

Y

Y

ACTIVE

Page 34 of 39



BY PAYOR LEVEL


State

City

Hospital Name

Address

RI RJ

FLA Status G

Allowed

0765-595573|0765-595573

N

Y

Y

PARTIAL


Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE


BALI

DURI 1303 RIAU

Tel Number

DURI

KLINIK THURSINA

JL. JEND SUDIRMAN NO.65 SIMPANG PADANG

1304 RIAU

DURI

RS. PERMATA HATI DURI

JL. JEND SUDIRMAN NO.37 SIMPANG PADANG

1305 RIAU 1306 RIAU

DURI DURI

RSU. THURSINA RSIA. MUTIA SARI

JL. HANGTUAH NO.93 JL. BATHIN BETUAH, NO.1-A, SIMPANG PADANG

0765-94902/95799, GIGI9136707650765-596899|0765-0765-596899 0765-597782 / 595573|0765-595573 0765-93635/92080|

1307 RIAU

DURI

LAB. PRODIA DURI

JL. HANG TUAH 105 D, DURI

0765-93008|

N

Y

Y

PARTIAL

1308 RIAU

INDRAGIRI HILIR

RS. INDRAGIRI

JL. TRIMAS NO. 77 TEMBILAHAN INDRAGIRI HILIR - RIAU

0768-23555|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

1309 RIAU

PANGKALAN KERINCI

RS. EFARINA PANGKALAN KERINCI

JL. LINTAS TIMUR NO 1, PANGKALAN KERINCI, KAB PELALAWAN

0761-494500/493980|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

1310 RIAU

PEKANBARU

PRODIA PEKANBARU

JL. CEMPAKA NO. 80 B-C, PEKANBARU, RIAU 28156

0761-45542|

N

Y

Y

PARTIAL

1311 RIAU

PEKANBARU

EKA HOSPITAL PEKANBARU

JL. SOEKARNO HATTA, KM.6,5

0761-6989999|

Y

Y

Y

ACTIVE

1312 RIAU

PEKANBARU

PRAKTEK DRG. TENSY A. T

JL. AHMAD YANI 111C ( APOTEK PANGEAN ) PEKANBARU

081365910510 ; 081364223894|

N

Y

Y

PARTIAL

1313 RIAU

PEKANBARU

RSIA. ERIA BUNDA KLINIK MATA SUMATERA EYE CENTER PEKANBARU RSIA. ANDINI

JL. KH. AHMAD DAHLAN, NO.163

0761-23100/23600|

Y

Y

Y

ACTIVE

INDRAGIRI HILIR PANGKALAN KERINCI PEKANBARU

1314 RIAU

PEKANBARU

1315 RIAU

PEKANBARU

1316 RIAU

PEKANBARU

RS. MATA PEKANBARU EYE CENTER

1317 1318 1319 1320 1321 1322 1323

RIAU RIAU RIAU RIAU RIAU RIAU RIAU

PEKANBARU PEKANBARU PEKANBARU PEKANBARU PEKANBARU PEKANBARU PEKANBARU

AULIA HOSPITAL PEKANBARU RS. SANTA MARIA PEKANBARU RS. ISLAM IBNU SINA PEKANBARU RSIA. ZAINAB RS. AWAL BROS PEKANBARU RS. KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN RSIA. BUDHI MULIA

1324 RIAU

PEKANBARU

RSB. ANNISA TANGKERANG

1325 RIAU

PEKANBARU

RS. AWAL BROS PANAM

1326 RIAU

PEKANBARU

RS. A. YANI PEKANBARU

JL. ARIFIN AHMAD NO. 58 PEKANBARU

0761-565686|

N

Y

Y

PARTIAL

JL. TUANKU TAMBUSAI NO.55, PEKANBARU JL. SOEKARNO HATTA NO.236 KEL.SIDOMULYO TIMUR, KEC MARPOYAN DAMAI JL. HR.SUBRANTAS No. 63, PANAM JL. A. YANI, NO.68 JL. MELATI, NO.60 JL. RONGGOWARSITO I NO.1 JL. JEND SUDIRMAN NO.117 JL. JEND.SUDIRMAN NO.134 PEKANBARU JL.SOEKARNO HATTA NO.226-228 ARENGKA, PEKANBARU JL. GARUDA NO. 66 TASKURUN UNJUNG TANGKERANG TENGAH, PEKANBARU JL. HR. SOEBRANTAS RT. 01/RW. 03 NO 88 KEL. TUAH KARYA KEC. TAMPAN PANAM, PEKANBARU JL. JEND. A. YANI NO. 73, PEKANBARU

(0761) 33612|

Y

Y

Y

ACTIVE

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE

07617875191-92|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

0761-6700 000| 0761-28800,20235,20166,22213| 0761-24242/26011| 0761-24000| 0761-47333-|0761-856517,35360| 0761-3069900/8417200|

Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y

ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE

ALL ALL ALL ALL ALL ALL ALL

(0761) 848 652|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

COVERAGE COVERAGE COVERAGE COVERAGE COVERAGE COVERAGE COVERAGE

0761-586 888|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

(0761) 856370|

Y

Y

Y

ACTIVE


1327 RIAU

PEKANBARU

PRODIA PEKANBARU(PHC)

JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 203 L-M PEKANBARU

(0761) 8403383, 856739|

N

Y

Y

PARTIAL

1328 RIAU

PEKANBARU

RS. PRIMA PEKANBARU

JL. BIMA NO. 1 NANGKA UJUNG, KEL. DELIMA KEC. TAMPAN, PEKANBARU, RIAU

(0761) 8419007|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

ROKAN HILIR

KLINIK AGUNG

JL. JEND. SUDIRMAN KM. 8, BAGAN BATU

0765-552459|

N

Y

Y

PARTIAL


ROKAN HULU

RS. AWAL BROS UJUNG BATU

JL. JEND. SUDIRMAN NO. 314 UJUNG BATU ROKAN HULU RIAU

0762-7363329|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

ROKAN HILIR 1329 RIAU

ROKAN HULU 1330 RIAU

RIAU KEPULAUAN

BATAM 1331 RIAU KEPULAUAN

BATAM

RS. ST. ELISABETH - BATAM

JL. ANGGREK BLOK II, BALOI

0778 - 457357-|-

Y

Y

Y

ACTIVE

1332 RIAU KEPULAUAN

BATAM

GENTA MEDICAL CENTER

MUKA KUNING INDAH, BLOK F, NO.10

0778-361909|

N

Y

Y

PARTIAL


1333 RIAU KEPULAUAN

BATAM

RB. BUDI ROSARI

JL. MAHKOTA SIMPANG, NO.1, BENGKONG MAHKOTA

0778-427854|

Y

Y

Y

PARTIAL


1334 RIAU KEPULAUAN 1335 RIAU KEPULAUAN

BATAM BATAM

RS. AWAL BROS BATAM RS. BUDI KEMULIAAN BATAM

0778 - 431777| 0778-426865, 454044|0778-454044

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE PARTIAL

1336 RIAU KEPULAUAN

BATAM

PRODIA BATAM

1337 RIAU KEPULAUAN

BATAM

KLINIK DUNIA MEDICAL CENTRE

1338 RIAU KEPULAUAN

BATAM

JL. GAJAH MADA KAV.1 BALOI JL. BUDI KEMULIAAN, NO.1 JL. ENGKU PUTRI, KOMPLEKS MAHKOTA RAYA BLOK E NO. 12A-12B, BATAM CENTRE - BATAM 29432 RUKO PERUMNAS FANINDO BLOK B NO. 7-10, BATAM 29432, KEP. RIAU JL. RADEN PATAH BLOK B NO. 1-3, LUBUK BAJA, BALOI, BATAM KOMPLEK RUKO SAGULUNG PERMAI BLOK B14-15, SAGULUNG KOTA, BATAM KOMP. RUKO ASIH RAYA NO.9-15, BATU AJI JL. KAMPUNG HARAPAN RT 01/01 TELUK SASAH, TANJUNG UBAN

1339 RIAU KEPULAUAN

BATAM

1340 RIAU KEPULAUAN

BATAM

RSIA. FRISDHY ANGEL YAHYA MEDICAL CENTER & APOTIK ZAHRUNI RS. GRAHA HERMINE

1341 RIAU KEPULAUAN

BINTAN

RB. & BP TIARA MEDIKA

BINTAN

Page 35 of 39

(0778) 392748|

N

Y

Y

PARTIAL

(0778) 363318, 363127|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE

0771-484427|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

(0778) 7495735|

N

Y

Y

(0778) 7432 899|

N

Y

Y

PARTIAL

0778-424 901/ 425134|

Y

Y

Y

ACTIVE


BY PAYOR LEVEL


State

Tel Number

RI RJ

FLA Status G

Allowed

JL. PERMAISURI NO.8 TANJUNG UBAN

0771-483212|

Y

Y

Y

PARTIAL


JL. INDUN SURI SIMPANG BUSUNG NO.1 TANJUNG UBAN 29152

(0771) 482655/ 082324421982|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JL. AHMAD YANI, SEI PASIR, MERAL, TANJUNG BALAI

0777-21388|

N

Y

Y

PARTIAL


0777-7367085|

Y

Y

Y

ACTIVE

0777- 325 561|

N

Y

Y

PARTIAL

City

Hospital Name

Address

BINTAN

KLINIK BERSALIN ERNES

1343 RIAU KEPULAUAN

BINTAN UTARA

RSUD. TANJUNG UBAN

1344 RIAU KEPULAUAN

KARIMUN

APOTIK DEVI FARMA

BALI 1342 RIAU KEPULAUAN

BINTAN UTARA KARIMUN

1345 RIAU KEPULAUAN

KARIMUN

RS. BAKTI TIMAH KARIMUN

1346 RIAU KEPULAUAN

KARIMUN

MEDIC CENTRE CLINIC

1347 RIAU KEPULAUAN

KARIMUN

RSB. GRAHA RAP

JL. CANGGAI PUTRI TELUK UMA KABUPATEN KARIMUN PROVINSI KEPULAUAN RIAU 29661 JL. AHMAD YANI, KOMPLEK KARIMUN INDAH, BLOK B, NO.1, TANJUNG BALAI JL. R.USMAN, BATU LIPAI, TANJUNG BALAI

0777-326097|

Y

Y

Y

ACTIVE

1348 RIAU KEPULAUAN

KARIMUN

KLINIK SAYANG IBU

JL. AHMAD YANI, NO.20, BARAN SATU, MERAL, TANJUNG BALAI

0777- 216 76|

N

Y

Y

PARTIAL

TANJUNG PINANG

PRODIA TANJUNG PINANG

JL. IR. SUTAMI, RUKO VILLA AKASIA NO. 20

(0771) 25305|

N

Y

Y

PARTIAL

TANJUNG PINANG 1349 RIAU KEPULAUAN

SULAWESI BARAT

MAMUJU

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

1350 SULAWESI BARAT

MAMUJU

PRODIA MAMUJU

JL. ABD WAHAB AZASI NO. 43 MAMUJU

081513905286|

N

Y

Y

PARTIAL

1351 SULAWESI BARAT

MAMUJU

RSUD. MAMUJU

JL. RE. MARTADINATA MAMUJU - SULBAR

0426-21107|

Y

Y

Y

ACTIVE


(0481) 2911811|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

SULAWESI SELATAN

BONE 1352 SULAWESI SELATAN

BONE

RS. HAPSAH

JL. URIP SUMOHARJO, NO. X BONE 92731

1353 SULAWESI SELATAN

LUWU TIMUR

RS. INCO SOROWAKO

JL. DIPONEGORO NO. 1 SOROWAKO, NUHA, LUWU TIMUR, SULAWESI 021-5249100 ext 9612 / 08114053016| SELATAN

LUWU TIMUR MAKASSAR


MAKASSAR


MAKASSAR

KLINIK TELKOMEDIKA MAKASSAR (THC Jl. DR. RATULANGI NO. 126 MAKASSAR MAKASSAR) RS. AWAL BROS MAKASSAR JL. JEND. URIP SUMOHARJO NO.43 MAKASSAR


MAKASSAR

RS. AKADEMIS JAURY YUSUF PUTERA


MAKASSAR

LAB. PRODIA MAKASSAR


MAKASSAR

1359 SULAWESI SELATAN 1360 1361 1362 1363 1364

SULAWESI SULAWESI SULAWESI SULAWESI SULAWESI

SELATAN SELATAN SELATAN SELATAN SELATAN

0411 8122283 / 081355551600|

N

Y

Y

PARTIAL

Y

Y

Y

ACTIVE


JL. JEND. M YUSUF NO. 47A, PATTUNUANG, MAKASSAR

0411-454567/455558| 04113617343/3613054/3613071/3617344|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JALAN SUNGAI SADDANG NO.40 MAKASSAR

(0411) 872727/446666|

N

Y

Y

PARTIAL

LAB. PRODIA MAKASSAR JL. BOULEVARD

JL. BOULEVARD RUKO RUBY I NO. 7-8, PANAKKUKANG MAS, MAKASSAR 90222 (PUSAT GMC - PPS PANAKKUKANG)

(0411) 446666|

N

Y

Y

PARTIAL

MAKASSAR

RATULANGI MEDICAL CENTRE

JL. SAM RATULANGI NO.28

0411-878605/06/88|

N

Y

Y

PARTIAL

MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR

RS. GRESTELINA RS. IBNU SINA YBW-UMI RSIA. SITI KHADIJAH 1 MAKASSAR RS. STELLA MARIS MAKASSAR RSIA. PERMATA HATI MAKASSAR

JL. JL. JL. JL. JL.

0411-448855/448852| 0411-452958/5781595/452917| 0411-3624554/8614661| 0411-871391/873346| 0411-4774085 / 582278|

Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y


LETJEN HERTASNING RAYA NO.51 URIP SUMOHARJO, KM.5, NO.264 KARTINI NO.15-17 MAKASSAR SOMBA OPU NO.273, PO.BOX 122 TAMALANREA RAYA POROS BTP BLOK 10M NO.9-10

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR


MAKASSAR

CEREBELLUM CLINIC

JL. SWADAYA NO. 4, MAKASSAR

(0411) 427184|

N

Y

Y

PARTIAL


MAKASSAR

RSU. WISATA UNIVERSITAS

JL. ABDUL KADIR NO. 70, MAKASSAR, 90224

(0411) 888444, 888666|

Y

Y

Y

ACTIVE


MAKASSAR

PRODIA-BATU PUTIH

JL. G. BATU PUTIH NO. 25, MAKASSAR

-|

N

Y

Y

PARTIAL

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE



MAKASSAR

SILOAM HOSPITALS MAKASSAR

1369 SULAWESI SELATAN 1370 SULAWESI SELATAN

MAKASSAR MAKASSAR

RS. UNIVERSITAS HASANUDDIN RSB. SENTOSA MAKASSAR

JL. METRO TANJUNG BUNGA KAV. 9 PANAMBUNGAN KEC. MARISSO - 0411MAKASAR 3662900/8117555/8117430/5290000| JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KM.11 MAKASSAR 90245 0411 - 591331| JL. JEND. SUDIRMAN 52, 0411-3612720|


MAKASSAR

APOTEK FARMARIN MAKASSAR

JL. LANDAK LAMA NO 27, KEL LABUANG BAJI KEC MAMAJANG

0411-870397|

N

Y

Y

PARTIAL


PALOPO

RS. AT MEDIKA

JL. ANDI JEMMA, NO.09

0471-21596-|-

Y

Y

Y

ACTIVE


PALOPO

LAB. PRODIA PALOPO

JL. ANDI DJEMMA NO. 53, PALOPO 91921

(0471) 327467|

N

Y

Y

PARTIAL

PALOPO

PARE PARE 1374 SULAWESI SELATAN

PARE PARE

LAB. PRODIA PARE PARE

JL. ANDI MAPPATOLA NO. 7, PARE-PARE 91114

(0421) 22265 / 7007433|

N

Y

Y

PARTIAL


PARE PARE

RS. FATIMA PARE-PARE

JL. ILHAMV KOTAK POS 12

0421-21847|

Y

Y

Y

ACTIVE

SENGKANG

Page 36 of 39



BY PAYOR LEVEL


State

Tel Number

RI RJ

FLA Status G

Allowed

0485-323409|

N

Y

Y

PARTIAL


JL. LH. WOODWARD NO.1

0451 - 421769, 423744|

Y

Y

Y

ACTIVE

JL. S. PARMAN NO. 16, PALU 94111

0451-451639|

N

Y

Y

PARTIAL


0402-2825555|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

0402-2822650|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

City

Hospital Name

Address

SENGKANG

LAB. PRODIA SENGKANG

JL. AP PETTARANI NO.18, SENGKANG

1377 SULAWESI TENGAH

PALU

RSU. WOODWARD (BALA

1378 SULAWESI TENGAH

PALU

PRODIA PALU

BALI 1376 SULAWESI SELATAN

SULAWESI TENGAH

PALU

SULAWESI TENGGARA

BAU BAU

JL. SULTAN HASANUDDIN No. 58, KEL.BATULO, KEC.WOLIO KOTA BAUBAU, SULAWESI TENGGARA JL. SULTAN MURHUM NO. 69 KEL. WAJO KEC. MURHUM SULTENG, BAU BAU

1379 SULAWESI TENGGARA

BAU BAU

SILOAM HOSPITALS BUTON


BAU BAU

RS. MURHUM


KENDARI

PRODIA KENDARI

JL. SAOSAO NO. 207 KENDARI

0401-3121789|

N

Y

Y

PARTIAL


KENDARI

RS. ST. ANNA

JL. DR. MOH.HATTA, NO.65A

0401-3123092|

Y

Y

Y

ACTIVE

KENDARI

SULAWESI UTARA

KOTAMOBAGU 1383 SULAWESI UTARA

KOTAMOBAGU

PRODIA KOTAMOBAGU

JL. D.I. PANJAITAN NO. 13, KOTAMOBAGU 95176

(0434) 2629104|

N

Y

Y

PARTIAL


MANADO MANADO MANADO

RS. MANADO MEDICAL CENTER SILOAM HOSPITALS MANADO RS. ADVENT MANADO

JL. RAJAWALI NO.8, PAAL 2 JL. SAM RATULANGI NO 22 MANADO JL. 14 FEBRUARI, NO.1, TELING ATAS KOMPLEKS BAHU MALL BLOCK. C NO. 23) JL. N. WOLTER MONGINSIDI NO. 1

0431-866641 / 082190285345| 0431-7290900| 0431-847950/858429|

Y Y Y

Y Y Y

Y Y Y



0431 834780/834667|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

0431-874567|

N

Y

Y

PARTIAL


MANADO 1384 SULAWESI UTARA 1385 SULAWESI UTARA 1386 SULAWESI UTARA 1387 SULAWESI UTARA

MANADO

RSIA. KASIH IBU MANADO

1388 SULAWESI UTARA

MANADO

LAB. PRODIA MANADO

JL. SAM RATULANGI NO. 72 MANADO 95111

SUMATERA BARAT

BUKIT TINGGI 1389 SUMATERA BARAT

BUKIT TINGGI

PRODIA BUKIT TINGGI

JL. A. RIVAI 23, BUKIT TINGGI 26116

(0752) 23348|

N

Y

Y

PARTIAL

1390 SUMATERA BARAT

BUKIT TINGGI

RSU. MADINA

JL. GURU HAMZAH NO.17

0752-21388 EXT 228|

Y

Y

Y

ACTIVE

1391 SUMATERA BARAT

PADANG

RSIA. SITI HAWA

JL. PARAK GADANG RAYA NO.35

0751-841251|

Y

Y

Y

ACTIVE

1392 SUMATERA BARAT

PADANG

PRODIA PADANG (JL. PATTIMURA)

JL. PATTIMURA NO. 3 A, PADANG 25113

0751-38795|

N

Y

Y

PARTIAL

JL. H. AGUS SALIM NO. 57 B PADANG

PADANG

1393 SUMATERA BARAT

PADANG

ZIRCONIC DENTAL CLINIC

(0751) 841917; (0811666310)|

N

Y

Y

PARTIAL

1394 1395 1396 1397 1398 1399 1400

PADANG PADANG PADANG PADANG PADANG PADANG PADANG

(0751) 777888, 4782999., 4782997| 0751-30094| 0751-463059| 0751-23164/29536/21151/24750| 0751-33230/33231| 0751 -33010/21953| 0751-31938,33854|

Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y

ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE ACTIVE

SUMATERA SUMATERA SUMATERA SUMATERA SUMATERA SUMATERA SUMATERA

BARAT BARAT BARAT BARAT BARAT BARAT BARAT

1401 SUMATERA BARAT

PADANG

1402 SUMATERA BARAT 1403 SUMATERA BARAT

PADANG PADANG

SEMEN PADANG HOSPITAL JL. BY PASS KM 7 KEL. PISANG, KEC. PAUH PADANG - SUMBAR RS. MATA PADANG EYE CENTER (PEC) JL. PEMUDA NO. 53 PADANG - SUMBAR RSI. SITI RAHMAH PADANG JL. RAYA BY PASS KM 15 AIE PACAH, PADANG RSU. BUNDA MEDICAL CENTER (RSU. C- JL. PROKLAMASI NO.31-33-37 PADANG RS. YOS SUDARSO JL. SITUJUH, NO.1 RS. SELAGURI JL. A.YANI, NO.26 RS. KHUSUS BEDAH ROPANASURI JL. ALUR NO.8 PADANG JL. RATULANGI NO. 24 RT. 001 RW. 008, KEL. KAMPUNG JAO, KEC. RS. NAILI DBS PADANG BARAT RSB. MUTIARA BUNDA JL. S. PARMAN NO. 142 PADANG, SUMATERA BARAT RSIA. CICIK JL. DR. SUTOMO NO.94 MARAPALAM PADANG 25125

1404 SUMATERA BARAT

PAYAKUMBUH

RSI. IBNU SINA PAYAKUMBUH

1405 SUMATERA BARAT

TEBING TINGGI

LAB. PRODIA TEBING TINGGI

PAYAKUMBUH

TEBING TINGGI

LUBUK LINGGAU

1407 SUMATERA SELATAN 1408 SUMATERA SELATAN

BATU RAJA LUBUK LINGGAU

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

0751-7054076| (0751) 38846; 38866|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE


JL. PEMUDA NO 14 PAYAKUMBUH

0752-92222/90555|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JL. SUDIRMAN NO. 257 D, TEBING TINGGI 26014

(0621) 22494|

N

Y

Y

PARTIAL


ALL COVERAGE

RS. SANTO ANTONIO

JL. KOMISARIS UMAR NO. 33, BATURAJA

0735-320395/322418/324700|

Y

Y

Y

ACTIVE

RS. AR BUNDA LUBUK LINGGAU

JL. GARUDA NO 245 RT 03 KEL. BANDUNG KIRI, KEC. LINGGAU BARAT 1

(0733) 324955/324963|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

LUBUK LINGGAU

KLINIK SEKATA

JL. YOS SUDARS. O NO. 230 TABAH JEMEKEH, LUBUK LINGGAU

0733-321357|

N

Y

Y

PARTIAL


MUARA ENIM

RS. BUKIT ASAM

JL. Raya Bukit Asam No 118, Tanjung Enim Sumatera Selatan

0734-451096|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

MUARA ENIM 1409 SUMATERA SELATAN


(0751) 8951900 ; 8951901|

SUMATERA SELATAN

BATU RAJA 1406 SUMATERA SELATAN


Page 37 of 39


BY PAYOR LEVEL


State

Tel Number

RI RJ

FLA Status G

JL. POM IX KEL. LOROK PAKJO KEC. ILIR BARAT 1 PALEMBANG

0711-5229100|

Y

Y

Y

ACTIVE

JL. VETERAN 930/C2, 9 ILIR, PALEMBANG

0711-377239/362487|

N

Y

Y

PARTIAL

POLIKLINIK PERTAMINA PALEMBANG

JL. JEND. AHMAD YANI NO. 1247. 1 PALEMBANG

-|

N

Y

Y

PARTIAL

City

Hospital Name

Address

1410 SUMATERA SELATAN

PALEMBANG

SILOAM SRIWIJAYA PALEMBANG


PALEMBANG

LAB. PRODIA VETERAN


PALEMBANG

BALI

PALEMBANG

Allowed



PALEMBANG

RS. PERTAMINA PLAJU PERTAMEDIKA

JL. PENGANTINGAN NO.1 KOMPLEK PERTAMINA PLAJU SUMATERA SELATAN 30268

(0711) 597401/597442|

Y

Y

Y

ACTIVE


PALEMBANG

LAB. PRODIA PALEMBANG

JL. BASUKI RAHMAT NO.801 PALEMBANG 30113

0711-411304|

N

Y

Y

PARTIAL


PALEMBANG

RSIA. AZZAHRA

JL. BRIGJEN HASAN KASIM NO.1-2 BUKIT SANGKAL PALEMBANG

0711-822723|

Y

Y

Y

ACTIVE


PALEMBANG

RS. SRIWIJAYA EYE CENTER

JL. JEND.SUDIRMAN KM. 4,5 NO.502 KEL. 20 ILIR, KEC. IT I

(0711) 5611976/419680|

Y

Y

Y

PARTIAL


PALEMBANG

RS. HERMINA PALEMBANG

JL. BASUKI RAHMAT NO.897 RT.011/003 KEL.20 ILIR II KEC.KEMUNING

0711-352525|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE


Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

0711-446272|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE


PALEMBANG

RS. BUNDA PALEMBANG


PALEMBANG PALEMBANG

RS. ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG JL. DEMANG LEBAR DAUN, LORONG PAKJO RS. PUSRI JL. MAYOR ZEN, KOMPLEK PUSRI NO. 1

JL. DEMANG LEBAR DAUN, PALEMBANG

0711-312866,3118660711-311866|0711311866 0711-356008| 0711 -712222-712111| 0711-364954,362766, 374802, 3747850711-356173|0711-356173 0711-411610/412433/421914|

ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR


PALEMBANG

RSIA. YK. MADIRA

JL. JEND SUDIRMAN NO.1051 C-D PALEMBANG


PALEMBANG

RS. MYRIA


PALEMBANG

RSIA. SITI MIRZA

JL. KOL. H. BURLIAN KM. 7 NO 228 PALEMBANG JL. DEMANG LEBAR DAUN RT 035 RW 010, KELURAHAN DEMANG LEBAR DAUN, KECAMATAN ILIR BARAT I


PALEMBANG

RS. RK. CHARITAS

JL. JEND. SUDIRMAN NO.1054

0711-350426/3533750711353374/5|0711-353374/5

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

RSUD. TALANG UBI

JL. TAMAN SISWA KELURAHAN PASAR BHAYANGKARA ,KEC TALANG UBI, KAB PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

0713-390487/0713-390566-391111|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE


PRABUMULIH PRABUMULIH

RS. FADHILAH RS. AR BUNDA PRABUMULIH

JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 01 PATIH GALUNG PRABUMULIH JL. ANGKATAN 45, KEL GUNUNG IBUL PRABUMULIH TIMUR

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE



PRABUMULIH

RS. PERTAMINA PRABUMULIH

JL. KESEHATAN, NO.100, KOMPLEK PERTAMINA PRABUMULIH

(0713) 3300032| Y 0713-322954, 7003330| Y 0713383333/382749/322069/382742/382731 Y (0713) 382731|(0713) 382731

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR 1425 SUMATERA SELATAN

PRABUMULIH

SUMATERA UTARA

ASAHAN 1429 SUMATERA UTARA

ASAHAN

RS. SETIO HUSODO

JL. S. M. RAJA N0 67 KISARAN, ASAHAN SUMATERA UTARA

0623-44999|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

1430 1431 1432 1433

UTARA UTARA UTARA UTARA

BINJAI BINJAI BINJAI BINJAI

RSU. SYLVANI RSU. ARTHA MEDICA RS. LATERSIA RS. BIDADARI BINJAI

JL. N.PERINTIS KEMERDEKAAN.NO. 21 BINJAI JL. SAMANHUDI NO. 22 BINJAI JL. SOEKARNO HATTA, KM.18 NO.451, BINJAI PERINTIS KEMERDEKAAN NO 174 A KEBUN LADA KOTA BIJAI

(061) 80045925| 061-8820387/8828167| 061-8829588/8829788| 061- 8830003|

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y


1434 SUMATERA UTARA

BINJAI

PRODIA BINJAI

JL. SUDIRMAN NO. 25, BINJAI 20714

(061) 8828269|

N

Y

Y

PARTIAL

ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

1435 SUMATERA UTARA

BRASTAGI

RS. EFARINA ETAHAM BRASTAGI

JL. JAMIN GINTING, NO.1, DESA RAYA,

0628-323716/17|

Y

Y

Y

ACTIVE

1436 SUMATERA UTARA

DELI SERDANG

RS. THEOTOKOS

1437 SUMATERA UTARA

DELI SERDANG

RS. PATAR ASIH LUBUK PAKAM

KARO

LAB. PRODIA KABANJAHE

KISARAN

PRODIA KISARAN

1440 SUMATERA UTARA

LANGKAT

1441 SUMATERA UTARA

BINJAI

SUMATERA SUMATERA SUMATERA SUMATERA

BRASTAGI DELI SERDANG

JL.BESAR NAMORAMBE NO. 10 -15, KEC. NAMORAMBE DESA DELI TUA MEDAN 20355 JL. BAKARAN BATU DESA TEMPATAN KEC. BERINGIN, NO. 45 KAB. DELI SERDANG

ALL COVERAGE

(061) 7032854; 7032694;|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

061-7950449,50|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

JL. VETERAN NO. 21 ( RSU ESTER ) KABANJAHE, KARO

0628-323321|

N

Y

Y

PARTIAL


JL. IMAM BONJOL NO. 177, KISARAN 21222

(0623) 348599|

N

Y

Y

PARTIAL


RS. PERTAMINA PANGKALAN BRANDAN JL. WAHIDIN NO.01 PANGKALAN BRANDAN LANGKAT-SUMUT

0620-322612,322455|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

LUBUK PAKAM

LAB. PRODIA LUBUK PAKAM

JL. AHMAD DAHLAN NO. 69, LUBUK PAKAM

061-7952030|

N

Y

Y

PARTIAL

1442 SUMATERA UTARA

LUBUK PAKAM

RS. GRAND MEDISTRA LUBUK PAKAM

JL. RAYA MEDAN-LUBUK PAKAM KM 25 NO. 66

061-7955114|

Y

Y

Y

ACTIVE


1443 SUMATERA UTARA

MEDAN

RS. MADANI MEDAN

JL. A.R. HAKIM NO. 168, KEL. SUKA RAMAI I, KEC. MEDAN AREA, KOTA MEDAN

061-7345911, 061 - 7361357|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

KARO 1438 SUMATERA UTARA

KISARAN 1439 SUMATERA UTARA

LANGKAT LUBUK PAKAM

MEDAN

Page 38 of 39


BY PAYOR LEVEL


State

1444 1445 1446 1447 1448

SUMATERA SUMATERA SUMATERA SUMATERA SUMATERA

UTARA UTARA UTARA UTARA UTARA

City

Hospital Name

Address

MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN

RS. DELI RS. ROYAL PRIMA MEDAN RS. MATERNA RSU. PROF.DR.BOLONI RS. ADVENT MEDAN

JL. JL. JL. JL. JL.

BALI

MERBABU NO.18-20, MEDAN AYAHANDA NO. 68 A, MEDAN - SUMATERA UTARA TEUKU UMAR NO.11 W. MONGINSIDI NO. 11 MEDAN GATOT SUBROTO, KM. 4

Tel Number

RI RJ

FLA Status G

(061) 4565229| (061) 8881 3182; 8881 3183| 061 -4514222| (061) 4512687; 4556879; 4154637| 061 - 4524875/4574025|

Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y

1449 SUMATERA UTARA

MEDAN

KLINIK SPESIALIS BUNDA

JL. SISINGAMANGARAJA NO.17

061 -7321666|

N

Y

Y

PARTIAL

1450 1451 1452 1453

MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN

RS. METHODIST RS. ST ELISABETH - MEDAN RSU. MARTHA FRISKA RSU. SARAH

JL. JL. JL. JL.

(061) 7369000| 061-4144737/4522010/4144240| 061-6610910| 061-4528044| 061-7861771,7864656061-7864656|0617864656 061 - 4518766| 061 -451 0766|IBU HENI/DR LIMENTA 061-4158383| 061-7362777 / 7360120 / 7367980 EXT. 141| 061-8451812| 061-6610072-6631380| 0614553928,88813615,4557318,4557218,45 53918|

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y


ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE ALL COVERAGE

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y Y Y

Y Y Y

Y Y Y



Y

N

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE


Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

SUMATERA SUMATERA SUMATERA SUMATERA

UTARA UTARA UTARA UTARA

MH. THAMRIN, NO.105 H. MISBAH NO.7, MEDAN KOL. YOS SUDARS. O KM.6, NO.91, PULO BRAYAN BAJA RAYA NO. 10 PETISAH

1454 SUMATERA UTARA

MEDAN

RS. ESTOMIHI

JL. SISINGAMANGARAJA NO.235 MEDAN

1455 SUMATERA UTARA 1456 SUMATERA UTARA 1457 SUMATERA UTARA

MEDAN MEDAN MEDAN

RS. ISLAM MALAHAYATI RS. HERNA RSIA. STELLA MARIS MEDAN

JL. DIPENOGORO NO.2-4, MEDAN JL. MAJAPAHIT NO.118A, MEDAN JL. SAMANHUDI NO.20 MEDAN

Y Y Y Y Y


Allowed

1458 SUMATERA UTARA

MEDAN

RSU. PERMATA BUNDA MEDAN

JL. SISINGAMANGARAJA, NO.7

1459 SUMATERA UTARA 1460 SUMATERA UTARA

MEDAN MEDAN

RS. SARI MUTIARA RS. IMELDA PEKERJA INDONESIA

JL. KAPTEN MUSLIM, NO.79 JL. BILAL NO 24 PULO BRAYAN DARAT I MEDAN TIMUR

1461 SUMATERA UTARA

MEDAN

RS. BUNDA THAMRIN MEDAN

JL. SEI BATANG HARI NO. 28/30 MEDAN SUNGGAL

1462 SUMATERA UTARA

MEDAN

LAB. PRODIA JL. ASIA MEDAN

JL. ASIA NO. 115B MEDAN

061-7321260|

N

Y

Y

PARTIAL


MEDAN MEDAN

RS. MARTHA FRISKA MULTATULI RS. KHUSUS BEDAH SETIA BUDI

JL. MULTATULI KOMP. MULTATULI INDAH NO 1 MEDAN JL. MESJID NO. 3 TANJUNG REJO, MEDAN

061-4149666 / 08286103148| (061) 8220995 ; 8220996|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

1465 SUMATERA UTARA

MEDAN

LAB. PRODIA MEDAN S PARMAN

JL. LETJEND S PARMAN NO. 17/223 G LT LI 20153

061-4535731 / 4534903|

N

Y

Y

PARTIAL


MEDAN MEDAN

RSU. SUNDARI RS. SILOAM DHIRGA SURYA

JL. TB SIMATUPANG NO 31 MEDAN JL. IMAM BONJOL NO. 6, KEL. PETISAH - MEDAN 20112

061-8452536-|(061) 8888 1900 EXT. 22601|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

1468 SUMATERA UTARA

MEDAN

PRODIA MEDAN SETIA BUDI

KOMPLEKS RUKO MILALA MAS BLOK A NO. 8, SETIA BUDI, MEDAN

(061) 8224129|

N

Y

Y

PARTIAL

1469 SUMATERA UTARA

MEDAN

PRODIA MEDAN (GATSU)

JL. JEND. GATOT SUBROTO NO.129, MEDAN 20112

(061) 4157459|

N

Y

Y

PARTIAL


MEDAN MEDAN

RS. MITRA SEJATI MEDAN MURNI TEGUH MEMORIAL HOSPITAL

JL. AH. NASUTION PANGKALAN MAHSYUR NO.7, MEDAN JL. JAWA NO. 2 SIMPANG JL. VETERAN

061-7875967/ 7881682| 061-80501888/777|

Y Y

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE

1472 SUMATERA UTARA

MEDAN

KLINIK GRAND MADANI

JL. SETIA BUDI KOMP. SETIABUDI POINT BLOK E 12-13, MEDAN

061-8222345|

N

Y

Y

PARTIAL

1473 SUMATERA UTARA

MEDAN

APOTEK FARMARIN MEDAN

JL. GATOT SUBROTO NO. 14 KM 4,2 MEDAN PETISAN

061- 4528454|

N

Y

Y

PARTIAL

1474 SUMATERA UTARA

MEDAN

061-4525058 ; 4518222|

Y

Y

Y

ACTIVE

MEDAN

JL. LISTRIK 2A MEDAN 20112

061-4566368|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

1476 SUMATERA UTARA

MEDAN

SUMATERA EYE CENTER RS. COLUMBIA ASIA MEDAN (D/H GLENI MEDAN) RSIA. SRI RATU

JL. ISKANDAR NO. 278 - 280, MEDAN

1475 SUMATERA UTARA

JL. NIBUNG RAYA NO 204-212 MEDAN

061-4521074|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

1477 SUMATERA UTARA

PADANG SIDEMPUAN

PRODIA PADANG SIDEMPUAN

JL. MERDEKA NO 52 PADANG SIDEMPUAN 22718

(0634) 7366622|

N

Y

Y

PARTIAL



PEMATANG SIANTAR PEMATANG SIANTAR

RS. VITA INSANI LAB. PRODIA PEMATANG SIANTAR

0622-22520| 0622-22437|

Y N

Y Y

Y Y

ACTIVE ACTIVE


1480 SUMATERA UTARA

PEMATANG SIANTAR

RS. HARAPAN PEMATANG SIANTAR

JL. MERDEKA, NO.329 JL. MERDEKA NO 37 PEMATANG SIANTAR JL. FAREL PASARIBU NO : 21 PEMATANG SIANTAR, SUMATERA UTARA

0622-21162, 21612|

Y

Y

Y

ACTIVE

ALL COVERAGE

RANTAU PRAPAT

LAB. PRODIA RANTAU PRAPAT

(0624) 25368|

N

Y

Y

PARTIAL


PADANG SIDEMPUAN PEMATANG SIANTAR

RANTAU PRAPAT 1481 SUMATERA UTARA

JL. AHMAD YANI NO. 197, RANTAU PRAPAT 21415

SIBOLGA 1482 SUMATERA UTARA

SIBOLGA

LAB. PRODIA SIBOLGA

JL. S. PARMAN NO. 77, SIBOLGA 22523

0631-22539|

N

Y

Y

PARTIAL

1483 SUMATERA UTARA

SIBOLGA

RS. METTA MEDIKA

JL. SUTOYO SISWOHARJO NO.34 PASAR BARU, SIBOLGA KOTA

0631-25007/25008/081260753048|

Y

Y

Y

ACTIVE

1484 SUMATERA UTARA

TANJUNG BALAI

LAB. PRODIA TANJUNG BALAI

JL. SUDIRMAN NO. 23, TANJUNG BALAI - KARIMUN

0623-596227|

N

Y

Y

PARTIAL

TANJUNG BALAI

Page 39 of 39

GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR ALL COVERAGE GP,SP,OP,DENTAL,LAB,RM-RI,RM-RJ,RMRG,RM-KM,RM-RB,PHAR

SISTEM PELAYANAN KESEHATAN, CONTOH KARTU DAN TATA CARA KLAIM JENIS LAYANAN, CONTOH KARTU, KONTAK CUSTOMER SERVICE DAN KLAIM 23

Recommend Documents