rv� t: NlT F-i l
!� I:: UJ.\ I� C M�
H (:: P U B LI K l h! D O N E-" E:� I /' -
64
-
Contoh 32 Format Kartu Undangan Non Pej abat Negara K E M E N T E RIAN K E U A N GAN R E P U B L I K I N D O N ES I A
KANTOR WI LAYAH D I R E KTO RAT J E N D E RAL PAJAK J AWA T E N GAH I I KAN TO R P E LAYAN AN PAJAK P RATA MA KARA N G A NYAR JALAN SAMAN H U D I KOMPLEK PERKANTORA N , KARANGANYAR 577 1 0 , KOTAK POS 1 0 TELEPON 027 1 827344, 825664; FAKS I M I L E 027 1 82568 5 ; S ITUS www . kemenkeu.go.id
(
)
(
)
N o m o r: U N D-. . ./WPJ . OO/KP . 00/2 0 1 5 (Tangg a l , B u l a n , Tah u n ) D e n g a n horm at, Kam i m e n g u ndang Bapak!l bu/Saudara u ntuk m e n g h a d i ri Acara Sosial isasi Ketentuan U m um Perpajakan dan R a m a h Tamah J u m at, 30 Oktober 20 1 5 , pukul 0 9 . 0 0 WI B D i Au la KPP Pratam a Karang anyar Jl. S a m a n h u d i Kom plek Perkantoran Karanganyar. Konfirmasi kehadiran dapat menghubungi: Sdr. J oko Waluyo, telepon 0271 825664.
(
Kp. : KP. 1 /KP. 1 /20 1 4 . 1
)
Pakaian: Laki-laki : Bebas rapi Perempuan : Bebas rapi
1\ l: l J/-\ N G .J\ f<
fv'! tHT E R l
F;J� P U B U K i r m O t\! [ �: 1 .1\
65
-
-
Contoh 33 Format Surat Undangan
•
K E M E N T E RI A N KE UANGAN RE P U B LI K I N D O N ES I A
S E KRETARIAT J E N D E RAL B I RO O RGANI SAS I DAN KETATALAKSANAA N
G E D U N G D J U A N DA I LANTA I 1 6--1 7 , JALAN D R . WAH I D I N NOMOR I , JAKARTA 1 07 1 0 , KOTAK P O S 2 1 TELEPON (02 1 ) 3 846995, 3849623; FAKS I M I L E (021 ) 3846995; S ITUS www . kemenkeu .go.id
Yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .
· · · · · · ·
. . .
.
. . .
h ari/tanggal pukul tem pat acara
. .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .
dan
. . . . . . . . . . . .
a l i nea . ..
isi .
. . . .
. . . . . .
) . . . , . . . . . . .
. . .
. .
. .. .. . . .. . ..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. . . . . . . .
.
.
. .
. .
.
.
. . . .
.
. . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. .
. . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
Kepala B i ro , (tanda tang an dan c a p jabatan ) Charmeida Tjokrosuwarno N I P 1 95605 1 4 1 98 5 0 1 1 0 0 1 . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kp. : S J . 23/S J . 2 3/20 1 4 . 1
.
ditulis. Lampiran hanya ditulis apabila pe rlu
.
, , ,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (alinea penutup) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tem busa n : 1. . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 . dst.
[ IJ
No, sifat, hal selalu ha rus
. . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
[
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (alinea pem buka . . . . . .
. . . . . .
h�
I
Tangg a l , B u l a n , Tah u n
/SJ . 2/ . . .
U N O-
Nomor S ifat Lampi ran Hal
U raian batang tubuh
.
1
N a m a j abatan dan nama lengkap pejabat ditulis dengan h u ruf awa l kapital
1/! L N T E: Fli l� f: \ j /-\ i\! C N\
H F P U B L I K l r-J l! O f\I F :�: I f�
- 66 Contoh 34 Format Lampiran Surat Undangan LAM P I RAN Surat U ndangan Kepala Biro O rganta Nomor Tanggal
DAFTAR P EJABAT/PEGAWAI YAN G D I U N DA N G 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1 0.
.......................................... ........................... ...... ...... ... ....... · · ·
· · · · · · · · · · · · · · · · · ·
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
· · · · · · · · · ·
......... ......... ...... ............................................. ............ ... ....... · · · · · ·
· · ·
· · · · · ·
· · · · · · · · · · · ·
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
· · · · · · · · ·
· · · · · · · · · · · ·
· · ·
· · · · · · · · ·
· · · · · · ·
... ...... ...... ... ......... ......... ... ...... ...... ...... ... ... ...... ............... ...... · · · · · · · · ·
· · · · · · · · ·
· · · · · ·
· · ·
· · · · · · · · ·
· · ·
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
....... . ..... ... ......... ........................... .
.
· · · · · · · · · · · · · · ·
· · ·
· · · · · ·
·. . . . .
.
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
· · ·
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
· · · · · · · . . . . . .
.
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
... ...... ...... ... ... ... ............ ... ... ...... ... ...... ... ... ...... ... ... ......... ....... ...... .......................................... ...........................................
Kepala B i ro , (tanda tangan d a n cap j a batan ) C harmeida Tj okrosuwarno N I P 1 95605 1 4 1 9850 1 1 0 0 1
f'<� E N T I::: R l l ' i� i it\ r\) C /\ :< 1 \F P LJ B U f\ l f m O N F :::: I ,A,
- 67 C.
Naskah Dinas Khusus
1 . Surat Perj anj ian Surat perj anj ian adalah naskah dinas berisi kesepakatan bersama tentang obyek
yang
mengikat
antar
suatu
tindakan
melaksanakan
kedua
belah
atau
pihak
perbuatan
atau hukum
lebih yang
untuk telah
disepakati bersama. a. Perj anj ian Dalam Negeri
1 ) Pengertian Kerj asama antar instansi baik di pusat maupun daerah, atau antara instansi dengan pihak swastaj badan hukum Indonesia di dalam negeri dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama atau perj anj ian kerj a sama atau bentuk lain yang disepakati para pihak. 2) Wewenang Penandatanganan Surat perj anj ian yang dilakukan Kementerian Keuangan, baik pada tingkat pusat maupun daerah, yang didasarkan atas dasar asas itikad baik, dibuat dan ditandatangani oleh pej abat sesuai dengan tugas , wewenang, dan tanggung j awabnya. 3) Susunan a) Kepala Perj anj ian Dalam Negeri Bagian kepala surat perj anj ian dalam negeri terdiri dari : ( 1) lambang negara (untuk pej abat negara) diletakkan secara simetris, atau logo (untuk nonpej abat negara) yang diletakkan di sebelah kanan dan kiri atas , penempatan logo Kementerian Keuangan
di
sebelah
kanan
atau
kiri
berdasarkan
kesepakatan; (2) nama instansi, penempatan urutan sesuai kesepakatan; (3) j udul perj anj ian; (4) nomor
surat
perJ anJ lan,
penempatan
urutan
sesum
kesepakatan . b) Batang Tubuh Surat Perj anj ian Dalam Negeri Bagian batang tubuh surat perj anj ian dalam negeri terdiri dari :
( 1 ) ketentuan umum;
[\� [ N T E H i !\ H J/-\ N C A N H F P LJ B LI K l r\l D O N E" ;::; I A -
68
-
(2) materi pokok yang diatur, yang dimuat dalam bentuk pasal _pasal; (3) hak dan kewaj iban masing-masing pihak; (4) ketentuan apabila ada perselisihan ; (5) j angka waktu pelaksanaan perj anj ian; (6) ketentuan peralihan (bila diperlukan) ;
(7) ketentuan penutup . c) Kaki Surat Perj anjian Dalam Negeri Bagian kaki surat perj anj ian dalam negeri memuat tempat dan waktu penandatanganan perj anj ian, nama j abatan, tanda tangan, dan nama lengkap para pihak yang mengadakan perj anj ian (penempatan
penandatangan
dari
Kementerian
Keuangan
di
sebelah kanan atau kiri sesuai kesepakatan) serta para saksi U ika dipandang
perlu) ,
dan
dibubuhi
materai
sesuai
peraturan
perundang-undangan . b . Perj anj ian Internasional Proses pembuatan perj anj ian internasional telah diatur sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan . c . H al yang Perlu Diperhatikan 1 ) Masing-masing naskah perj anj ian diletakkan di dalam map resmi sesuai peruntukannya. 2 ) Format naskah perj anj ian yang disaj ikan dalam pedoman ini hanya sebagai salah satu contoh bentuk perj anj ian yang ada. 3) Naskah perj anj ian dibuat dalam dua rangkap , rangkap kesatu untuk Pihak I dan rangkap kedua untuk Pihak II; 4) Perekatan materai pada rangkap kesatu dibubuhkan pada kolom Pihak II dan- pada rangkap kedua pada kolom Pihak I ;
i ,11 E. f\i T E H I !\ I � U /\ hH ::dl f\i � \ FY U f:.� LI K l f\I [) O f\.i F.<·; I ll,
- 69 Contoh 3 5 F?�mat Surat Perj anj ian Antarinstansi Dalam Negeri P E RJANJ IAN KE RJA SAMA ANTARA
Judul perj a n j i a n ( n a m a naskah
DAN
dinas, p a ra p i h a k , o bj e k p e rj a n j i a n )
TE NTAN G NOMOR . . . . . . . . . . . . . . NOMOR . . . . . . . . . . . .
P e n o m o ra n yang
.
; . .
beru ruta n d a l a m satu ta h u n takwim
Pada h a ri i n i , . . . . . . . . . . . . , tanggal . . . , bulan . . . , tah u n . . . , bertem pat d i . . . . . . . . . . . . , yang berta nda tang an d i bawah i n i
M e m u at identitas p i h a k yang mengadakan
1 . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . , selanj utnya d isebut sebag a i P i h a k I 2 . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . , selanj utnya disebut sebag ai P i h a k I I
dan m e n a n d a tang a n i
bersepakat u ntuk melakukan kerj a sam a dalam bidang . . . . . . . . . . . . . . . , yang d i at u r dalam ketentu an sebag ai berikut: Pasal 1 . . . · · · · · ·
. . . . . .
. . .
. . . . . . . . . . . . . . .
· · · · · · · · ·
. .
.
..
. . .
.
. . . · · · · · · . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. . .
.
. . . . . . . . .
.
. . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
Pasal 3 P ELAKSANAAN KEGIATAN . . . . Pasal 4 P E M B IAYAAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . · · · · · · · · ·
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . · · · · · · · · · . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
Pasal 2 R UAN G L I N G K U P KE RJA SAMA . .. .
. . . . . . · · · · · · · · · . . . · · · · · · . . . . . . . . . .
.
. . . . . . . . · · · · · · · · · . . . . . .
.
. . .
..
. · · · · · · · · ·
· · · · · · · ·
. . . . . . • • .• • • • . . . . . .
· · ·
· · · · · · . . .
M e m u at m ateri perj a nj i a n , y a n g ditulis
. . .
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . · · · · · · · · · · · · · ·
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . · · · · · ·
. . . . . . . . · · · · · ·
. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
.
. . . . . . . .
· · · · ·
. . . . . . . .
Pasal . . .
dalam bentuk pasal-pasal
:/, f:J'H EJ1 i K i� U/>J� C /\ 1\i !
: f: !J I) IJl
I I< � �� D O N U'. I !\ -
70
-
-2Pasal 5 . . . . . . . . . . . . . . .
P E NYELESAIAN P E RS E L I S I HAN .. . . ..... . .. . ... . . . . .. . . . . ... ... ... .. . . .. .. . . ..
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
. . . . . . . . . · · · · · · · · ·
... . . .
.
. . . .
. .
.
. .
.
.
.
. . . . .
.
. . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .
.
. .
.
. .
. · · · · · ·
. .
.
. . . .
.
. .
. .
.
.
. . .
. . .
.
.
. .
.
Pasal 6 LAI N-LAI N ( 1 ) Apa b i l a terjadi hal-hal yang d i luar kekuasaan ked ua belah p i h a k atau force majeure, d a pat d i pe rti m bangkan kem u ngkinan perubahan tem pat dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetuj u a n ked ua belah pihak.
(2) Yang term a s u k force majeure adalah a . bencana a l a m ; b . tindakan pemerintah d i bidang fiskal d a n moneter; c. keadaan kea m a n a n yang tidak meng izi n kan .
(3) Seg a l a peru ba h a n d an/atau pem batalan terhadap piagam kerj a s a m a i n i a k a n d i atu r bersama kem udian o l e h Pihak Pertam a dan P i h a k Ked u a . Pasal 7 P E N UTU P
J akarta, 1 0 J a n u ari 2 0 1 4 N a m a I nstitusi
N a m a l n stitusi
N a m a J abata n ,
Nama J abata n ,
(tanda tang a n )
(tanda tangan)
N a m a Lengkap
N a m a Lengkap
Kp. : XXJ
r
!1 ' L f\iT E Fn K I · U/-\f'J C A N
l F:T U B L I K l f\I D O r,j [ ::: I ,Li -
71
-
Contoh 36 Format Kesepakatan Awalj Letter Of Intent
LETTE R OF I NTENT BETWE E N D I RECTO RATE G E N E RAL O F TAX O F M I N I STRY O F F I NAN C E O F T H E R E P U B L I C O F I N DO N E S IA AN D T H E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CONCERN ING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D i rectorate Genera l Of Tax Of M i n istry Of Finance Of The Repu b l i c Of I ndonesia and the . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . here i n after referred to as "the Parties" ; Desiring to prom ote g oodwi l l and understanding as we l l as favorable cooperation between ........................ ................ .
.
,
Recog n izing the i m portance of the principles of the eq ual ity and m utual benefits ;
a. Do hereby declare o u r i ntention to . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · The i m plementation of such cooperation shall be concluded i n appropriate measures i n due cou rse. DONE i n d u pl i cate at . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , on this . . . . . . . . . . . . . . . , day of . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , i n the year . . . . . . . . . . . . . . . . . . , i n I nd onesi a n , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . and English lang uages, all text being equally authentic.
For the D i rectorate G eneral of Tax of M i n i stry of F i n an ce of The Republic of I ndonesia
Kp. : XX.X/XX.XXX/20 1 4 . 1
For . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
f·/ C i\ Jl E Fl l I'J: l J /-\r\! C !\f" f ; J J> l.J B l l l< l r'I! D O N E f-� 1 /:J.
- 72 Contoh 37 Format Memorandum Of Understanding M E M O RA N D U M OF U N D E RSTAN D I N G BETWE E N D I RECTO RATE G E N E RAL O F TAX O F M I N I ST RY O F F I NANCE OF TH E R E P U B L I C O F I N DO N E S IA AND CONCERN I N G D i rectorate G e nera l O f Tax o f M i n i stry of Finance o f the Rep u b l i c o f I ndonesia and the . . . . . . . . . . . . here i n after referred to as the Parties ; Desiring to pro m ote favorable relations of partners h i p and cooperation between D i rectorate G e nera l Of Tax of M i n i stry of Finance of the Rep u b l i c of I ndonesia and . . . . . . . . . . . . . . . . . ; Recog n izing the i m portance of the principles of the eq u a l ity and m utual benefits ; Referri ng to the Letter of I ntent between Di rectorate Genera l Of Tax of M i n i stry of F i n a n ce of the Rep u b l i c of I ndonesia and . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . concern i ng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cooperatio n , sig ned i n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . on . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P u rsuant to the preva i l i n g l aws and reg u lations i n the res pective cou ntries; H ave a g reed as fol l ows : Article 1 O bjective and Scope of Cooperation
a. b. c.
· · · · · ·
· · · · · · · · · · · ·
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
Other a reas agreed u pon by the Parties Article 2 Funding
. Article . . .
fvT N T E f� i 1\ l: i J /-\ N C flf\ f i i:T> U B LI I\ ! r- J[) O hl E �� � Ll.
- 73 -2-
. . .
. . .
. . .
. . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . .
. . .
Article 3 Tech n ical Arrangement .
. . . · · · · · · . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . .
. . .
· · · · · ·
.
.
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
· · · · · · · · · . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Article 4 Working G roup a. b.
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
. . .
.
. . . .
.
. . . . . . . .
. . .
.
. . . . . . . . . . .
.
. . . .
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
.
.
. . .
. . . . . . . . . . . .
· · · · · ·
· · ·
..
. . . .
.
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
.
. . .
. . .
· · · · · ·
Article 5 Settlement of Disputes . . . . . . . . .
. . . . . . . . . · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
. . .
. . . . . . . . .
. . .
. . . . . . . . .
· · · · · · . . . . . . . . .
Article 6 Amendm ent
Article 7 E ntry i nto Force , D u ration and Term i n ation a b. .
. . .
. . .
. . .
. . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
i n witness whereof, t h e u nderstanding bei n g d u ly authorized thereof b y their respective Govern ment, h ave sig ned this Mem orandum of U nderstanding . done i n d u pl i cate i n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , o n this . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , day of . . . . . . . . . . . . . . , i n the yea r of . . . . . . . . . . . . and one i n I ndonesia, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . and English lang uages , a l l text being equally authentic. I n case of d ivergence of i nterp retation of this M e m o ra n d u m of U ndersta n d i ng , the English text shall prevai l . F O R D I RE CTO RATE G E N E RAL O F TAX, M I N I STRY O F F I NAN C E O F T H E R E P U B L I C O F I N DO N E S IA
Kp. : XX.X/XX.XXX/20 1 4 . 1
FOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
f'J L!\l l E Fi l !\ h i /\ 1\i C N\; I ; [ P U B l l l< l f,I J) () N [ � : I (l,
- 74 -
Contoh 38 Format Perj anj ian Kerj asama Pemerintah Lingkup Nasional KE RJA SAMA ANTARA KE M E NT E R IAN KEUANGAN R E P U B L I K I N DO N E S IA DAN ( KE M E NT E R IAN/LE M BAGA P E M E R I NTAH/PROVI N S I/KA B U PATEN/KOTA) ( P rog ra m )
TE NTANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOMOR . . . . . . . . NOMOR . . . . . . . .
. . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .
Kem enteri a n Keuangan dan (Lembaga Pemeri ntah/Provi ns i/Kabu paten/kota) . . . . . . .
.
Ked u a belah p i h a k sepakat untuk mengadakan kerj a sam a dalam ran g ka ( P rogram) . . . . . dengan ketentua n sebagai beri kut
.
Pasal 1 TUJ UAN KE RJA SAMA
Pasal 2 RUAN G L I NGKUP KE RJA SAMA
Pasal 3 P E LAKSANAAN KEGIATAN
Pasal 4 P E M B IAYAAN
Pasal . . .
f·.i U·{i E ri l l� I: . U M� GJ\ N
f � f- P U B U K I N D O t,I [ S I ,b -
75
-
-2Pasal 5 P E NYELESAIAN P E R S E L I S I HAN
Pasal 6 LAI N-LAI N ( 1 ) Apa b i l a terjadi h al-hal yang d i luar kekuasaan kedu a belah p i h a k atau force majeure, dapat d i perti m ba n g kan kem u ngkinan perubahan tem pat d a n waktu pelaksanaan tugas pekerj a a n dengan persetuj u a n ked ua belah pihak. (2) Yang term a s u k force majeure adalah a . benca n a a l a m ; b . tindakan peme ri ntah d i bidang fiskal d a n moneter; c. keadaan kea m a n a n yang tidak mengizinkan. (3) Segala perubahan d an/atau pem batalan terhadap piagam kerj a s a m a i n i akan d i atur bers a m a kem udian oleh Pihak Pertama dan Pihak Ked u a . Pasal 7 P E N UT U P
N a m a l nstitusi
Nama l nstitusi
N a m a J a bata n ,
Nama Jabata n ,
(tanda tangan)
(tanda tangan)
Nama Lengkap
Nama Lengkap
Kp. : XX.X/XX.XXX/2 0 1 4 . 1
f'/: U- .! T EF� l 1\ l:·. U A N CN� i : H' U R L I I< I N D O N F f: l /1
- 76 2 . Surat Kuasa a. Pengertian Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang kepada badan hukumj kelompok orangj perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan . b . Wewenang Penandatanganan Surat Kuasa ditandatangani oleh Menteri, Wakil Menteri, Pimpinan Unit
� elon I ,
Staf Ahli, Pej abat Eselon II , Kepala Kantor Vertikalj UPT.
c. Susunan 1 ) Kepala Surat Kuasa Bagian kepala surat kuasa terdiri dari : (a) kepala surat kuasa yang berisi lambang negara (untuk Menteri Keuangan) atau logo Kementerian Keuangan (untuk non pej abat negara) , nama instansi, dan alamat instansi yang diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital; (b) j udul surat kuasa ditulis di bawah logo dan nama instansi ditulis dengan huruf kapital secara simetris ; ·
(c) nomor surat kuasa yang ditulis secara simetris . Penomoran surat kuasa merujuk pada ketentuan pemberian kode dan nomor surat Kernen terian Keuangan .
2) Batang Tubuh Surat Kuasa Bagian batang tubuh surat kuasa terdiri dari : (a) nama lengkap dan j abatan yang memberi kuasa; (b) nama lengkap dan j abatan yang menerima kuasa; (c) materi pokok yang dikuasakan untuk dilaksanakan; (d) kalimat penutup . 3) Kaki Surat Kuasa Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan . Serta nama j abatan, tanda tangan, nama lengkap , dan NIP pemberi dan penerima kuasa (kecuali Menteri Keuangan) , dibubuhi meterai sesuai dengan peraturan perundang-
fv' L f\ rf E R I 1\ l:. l! A N G /\f�
! -: E P L J B LI K ! r m O N E �: ! A
- 77 undan g an .
Khusus
surat
kuasa
dalam
bahasa
Inggris
tidak
menggunakan meterai .
d . Hal-hal yang Perlu Diperhatikan 1) Surat Kuasa dibuat dalam dua rangkap , rangkap kesatu untuk penerima kuasa dan rangkap kedua untuk pemberi kuasa; 2) Perekatan materai pada rangkap kesatu dibubuhkan pada kolo m pemberi . kuasa dan pada rangkap kedua pada kolom penerima kuasa; 3) Khusus untuk surat kuasa Menteri Keuangan dalam bahasa Inggris, nama Menteri Keuangan tidak disertai cap j abatan .
i.i l r': T E f i i ! \ l l; .L\ 1 � C il r\i i T P U l3 1 . i K l h! !! O hi f � : l /.;.
- 78 Contoh 39 Format Surat Kuasa K E M E N T E RIAN K E U A N GAN RE P U B LI K I N D O N E S I A
BADAN P E N D I D I KAN DAN P E LATI HAN KEUAN GAN
Logo, n a m a , d a n a / a m a t i n sta n s i .
JALAN P U RNAWARMAN N O M O R 99, KEBAYORAN BAR U , JAKARTA S ELATAN TELEPON (02 1 ) 7394666, 7223009; FAKS I M I L E (02 1 ) 7249 1 2 ; S ITUS www . bppk.depkeu .go.id
P e n o m o ra n
S U RAT KUASA N O M OR S KU - . . . /P P/ . . . .
beru rutan d a l a m satu ta h u n takwi m
Yang bertanda tangan d i bawah i n i :
M e m u at ide ntitas yang
. ...... ..................... .................. n a m a/N I P pang kat/G o l o n g a n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................. ........................... j abatan .
.
memberikan kua s a
.
m e m beri kuasa kepad a : n a m a/N I P . ............................................. pang kat/G o l o n g a n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............... ............................. j abatan .
.
.
. .
.
M e m u at ide ntitas yang d iberi kuasa
.
M e m u at pernyataan te ntang
u ntuk
pemberian wewe n a n g kepada pihak l a i n u ntuk melakukan
S u rat kuasa i n i d i b u at untuk d i perg u n akan sebagaimana mesti nya .
s e s u atu tindakan te rte ntu
Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kota ses u a i a l a m at i n st a n s i d a n tangga/
Peneri m a Kuasa, Kepala Pus at . . .
Pem beri Kuasa, Kepala Badan
(tanda tangan)
(meterai dan tanda tangan)
N a m a j a batan
Nama Lengkap NIP . . .
N a m a Lengkap NIP . . .
d i t u l is dengan
Kp. : P P . 1 /P P . 1 1 1 /20 1 4 . 1
p e n a n d a tanganan
dan n a m a l e n g k a p pejabat h u ruf awa l kapital
i·/' U-' r L f-! i 1<.. 1 U!-\ hi CJ \ f\J ' l iJ' IJ I3 l l f\ I N D O f\! [: �' i .A
- 79 Contoh 40 Format Surat Kuasa Untuk Penandatanganan MoU
ivi Hl l'EHI 1\ l, UAN(;AN 'lf:PUBUK INUONE'SIA
S U RAT KUASA NOMOR SKU-. . ./MKI . . . Yang berta nda tangan d i bawah i n i , . . . . . . . (nama pej abat) . . . . , M enteri Keuangan Repu b l i k I ndones i a , mem beri kuasa pen u h ke pada
Nama Pejabat J abatan (Menteri/G u bern u r/Wa li kota/dsb. )
u ntuk m e n a n d atang a n i atas nama pemeri ntah Repu b l i k I ndonesia, N ota Kesep a h a m a n antara . . . . . . . . . . . Repu b l i k I ndonesia d a n Pemeri ntah . . . . . . . (asi ng/Neg a ra sahabat) . . . . . . mengenai kerj a sama . . . . . . . . (bidang) . . . . . . . . . . . . . . . Sebag a i b u kti , s u rat kuasa i n i saya tandatangani dan saya b u b u h i m eterai d i J akarta tanggal . . . . bulan . . . tah u n dua ri bu . . . .
(tanda tang an) Cap -
Kp. : SJ/S J . 2 3/20 1 4 . 1
Nama Lengkap
;J un E H l l\ h jJ-\r·� c t- t\
I l [-T' l H3 LI K / h.' D O Nl:: �:; l _£\ -
80
-
Contoh 4 1 Format Surat Kuasa Untuk Penandatanganan MoU (Dalam Bahasa Inggris)
M I N I STER O F F I NANCE O F T H E R E P U B L I C O F I N DO N E S IA F U L L POWE RS The undersig ned , . . . . . . . (nama pej abat) . . . . . . , M i n ister of Finance of the Republic of I ndonesia, fu lly auth o rizes
Name of Official Jabatan (Menteri/G u bern u r/Wal ikota/d s b . )
to s i g n o n behalf o f t h e G overn ment o f t h e Republic o f I ndonesia, the M e m o ra n d u m of U nderstanding between . . . . . . . . . . . . Republic of I ndonesia and the G overn ment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (as i n g/Neg a ra sahabat) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . concern ing . . . . . . . . (bidang) . . . . . . . . . . . . . . . cooperation . I N WITN E S S W H E R E O F , I h ave sig ned this F u l l Powers i n J akarta on this . . . . . . d ay of . . . . i n the yea r two thousand . . . . . .
S i g n ature (tanpa cap j a batan ) Name o f M i n ister o f F i n an ce o f the Repu blic of I ndonesia
:
Kp. SJ/S J . 2 3/2 0 1 4 . 1
i·/' U\l T E Fi i t\ h.J A f\) G J V-J ! i E.Y U B l i l< l f\J D O N E �:; I A -
81
-
3 . Beri ta Acara a. Pengertian Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi. b. Wewenang Penandatanganan Berita Acara ditandatangani oleh para pihak dan para saksi . c . Susunan 1 ) Kepala Berita Acara Bagian kepala berita acara terdiri dari : a) kepala berita acara berisi logo Kementerian Keuangan, nama instansi, dan alamat instansi yang diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital; b) judul berita acara ditulis di bawah logo dan nama instansi yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris, c) nomor berita acara ditulis simetris di bawah j udul berita acara. Penomoran berita acara merujuk pada ketentuan pemberian kode dan nomor surat Kementerian Keuangan . 2) Batang Tubuh Berita Acara Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari : a) tulisan hari, tanggal, bulan, tahun, j am , tempat pelaksanaan, nama lengkap , NIP, dan j abatan para pihak yang membuat berita acara; b) uraian materi pelaksanaan kegiatan (substansi berita acara) ; c) kalimat penutup . 3) Kaki Berita Acara Bagian
kaki
be rita
acara
memuat
temp at
pelaksanaan
penandatanganan . Nama j abatan, tanda tangan, nama lengkap , dan NIP para pihak serta para saksi .
f;:: [ f\! T E H l 1\ l: U/-\ hJ G N� : ·i F P U B Li f\ l r·m O N f S I A
- 82 Contoh 42 Format Berita Acara
•
K E M E N T E RIAN KE UANGAN RE P U B L I K I N D O N ES I A
.
. ......, .
S E KRETARIAT J E N D E RAL B I RO O RGAN ISAS I DAN KETATALAKSANAAN
>l
Log o , n a m a , dan alamat instansi
..-
G E D U N G D J U A N DA I LANTAI 1 6--1 7 , JALAN DR. WAH I D I N NOMOR I , JAKARTA 1 07 1 0, KOTAK POS 2 1 TELEPON (02 1 ) 3846995, 3849623; FAKS I M I L E (02 1 ) 3846995; S ITUS www. kemenke u . g o . i d Penomoran berurutan
BERITA .ACARA N O M O R BA- . . . /S J . 2/. , . . . . . . .
dalam satu ta h u n t akw i m
Pada h a ri i n i . . . . . . . . . ,tangg a l . . . . . . , bulan . . . . . . , tah u n . . . . . . , ka m i m asingm as i n g : M e m u at
1.
. . . . . . . . . . . . ( n a m a pej a bat) , . . . . . . . . (N I P dan jabatan) , selanj utnya d isebut P i h a k Pertam a
identitas p a ra p i h a k yang melaksanakan
>-
kegiatan
dan 2.
. . . . . . . . . . . . (pihak l a i n ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , selanj utnya disebut P i h a k Ked u a ,
telah melaks a nakan 1.
M e m u at keg iatan
... ... ... ...... .............'....... ...... ......... ............. ... ... ... ...... ... ...... ... ......
yang d i l a ks a n a k a n
2 . dst. Kola s e s u a i
Be rita Acara ini d i b u at dengan sesungguh nya berdasarkan . . . . . . . . . . . . . . . Di buat d i . . . . . . . P i h a k Ked u a ,
Pihak Pertam a ,
(tanda tang an)
(tanda tangan) . Nama Lengkap NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . .
N a m a Leng kap NIP . . . . . . . . . . . . . . . . Mengeta h u i N a m a Jabata n ,
alamat
l
U
i n stansi
Tanda ta n g a n p a ra pihak. Nama j a b atan d a n nama lengkap pej a bat ditulis d e n g a n h u ruf awa l kapital Tand a tangan s aksi/pejabat yang
(tanda tangan) Nama Lengkap NIP . . . Kp. : S J . 23/S J . 2 3/2 0 1 4 . 1
mengesah k a n . Nama lengkap ditulis dengan h u ruf awal kapital
fV: ll\iT E H J I<. f: U /-\r'>J G A N r i E F' U B LI K l f\) D O N E :::� I /\
- 83 Contoh 43 Format Berita Acara Dengan Jumlah Halaman Lebih Dari Satu K E M E N TE RI A N KE UAN GAN RE P U B L I K I N D O N ES I A
S E KRETARIAT J E N D E RAL B I RO O RGANISAS I DAN KETATALAKSANAAN
Log o , n a m a , d a n a l amat i n s ta n s i
G E D U N G D J UANDA I LANTAI 1 6--1 7 , JALAN DR. WAH I D I N NOMOR I , JAKARTA 1 07 1 0 , KOTAK POS 2 1 T E L E P O N (02 1 ) 3846995, 3849623; FAKS I M I L E (02 1 ) 3846995; S IT U S www . kemenkeu.go.id P e n o m o ra n
B E R I TA ACARA N O M O R BA- /SJ 2/ , . . .
.
.
beru rutan dalam satu tahun takwim
. . . . . . .
Pad a h a ri i n i . . . . . . . . . ,tang g a l . . . . . . , bulan . . . . . . , tah u n . . . . . . , kam i masi ngmasing : 1.
. . . . . . . . . . . ( n a m a pej a bat) , . . . . . . . . (N I P dan j abatan) , selanj utnya disebut Pihak Pertama
.
Memuat ide ntitas p a ra
dan 2.
p i h a k yang melaksanakan
. . . . . . . . . . . (pihak l a i n ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , selanj utnya disebut P i h a k Ked u a ,
kegiatan
.
telah melaks an a ka n 1 . ..
2
.
. . . . . . .
. . .
..
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
'
. .
.
. . . . . . . . . . . . .
'
. .
'
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. . . . .
.
. . .
.
.
. . . .
.
.
.
. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
• 0 •
• • • • • • • • 0 0 • • • • • • • • • • • • • • • 0 • • • • • • • • • • • • • • • • 0 • 0 •
• • 0
• • • • • •
. . . . . . . . .
. . . . . .
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
. . . . . .
.
. . . . . . .
..
. . . . . . . .
• • •
• • • • • • � • •
. . . · · · · · · · · · · · · . . . . . . . . . . . . . . . . . . . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · . . .
• • • • • •
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. ..... . . . . . . . . . . . . . . .
. . .
. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
· · · · · ·
. . . . . .
. . . . . . . . . . . . · · · · · · · · · . · · ·
· · · · · · . . .
. . . . . . . . . .
. . . .
. . . . . . . . . · · · · · · · · · . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . .
. . . . . . . . . · · · · · · · · · · · ·
.
. . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . .
. . . .
. .
. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
· · · · · · · · ·
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . · · · · · · · · · · · · · · · . . . . . . · · · · · · · .
. . . . . . . . . . . . .
.
.
· · · . . . . . .
· · · · · · · · · · · · · · ·
· · · · · · · · ·
. . . . . . . . . . .
keg iatan .
. . . . . . . . . . . . . . .
· · · · · · · · ·
. . . . . . . . . . . . . . . . .
M e m u at
. . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
d . Penyera h a n . . .
yang d i laksa n a k a n
lJ: U\i T E R i K �: Uf.\ N G /\f � 1\ F.' P U B L I K l hJ O O N f. f� I A -
-
4.
Penyera h a n
2
84
-
-
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
Berita Acara i n i d i b u at ·dengan sesungg uh nya berdasarkan . . . . . . . . . . . . . .
j
Dibuat d i . . . . . . . P i h a k Ked u a ,
Pihak Perta m a ,
(tanda tangan)
(tanda tangan)
.
Nama Lengkap NIP . . . . . . . . . . . . . .
Nama Lengkap NIP. . . . . . . . . . . . . . . . .
.
Mengeta h u i N a m a J abata n , (tanda tangan) Nama Lengkap NIP . . .
Kp.
: SJ. 23/SJ.23/20 1 4 . 1
.
I / \)-
.
Tanda t a n g a n p a ra pihak. Nama j a batan d a n nama lengkap pejabat ditulis
)
dengan h u ruf awa l kapital Tanda Iangan saksi!pejabat yang mengesah k a n . Nama lengkap ditulis dengan h u ruf awal kapital
M U·H Hi l f< !-:- U /\ N C:i A hi
f 1 E P U B L I I < l f ,! C Q N E f� l /-\
- 85 4. Surat Keterangan a. Pengertian Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai penj elasan suatu hal peristiwaj keadaan atau seseorang dari pej abat untuk keperluan kedinasan . b . Wewenang Penandatanganan Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pej abat yang sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung j awabnya. c. Susunan 1 ) Kepala Sur at Keterangan Bagian kepala surat keterangan terdiri dari : a) kepala surat keterangan, berisi logo dan nama instansi yang diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital; b) tulisan surat keterangan dicantumkan di bawah logo Kementerian Keuangan, nama instansi, dan alamat instansi ditulis dengan huruf kapital secara simetris, c) nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital secara simetris di bawah ti.llisan surat keterangan . Penomoran surat keterangan merujuk pada ketentuan pemberian kode dan nomor surat Kementerian Keuangan . 2) Batang Tubuh Surat Keterangan Bagian batang tubuh surat keterangan terdiri dari : a) nama pej abat, NIP, dan j abatan yang memberikan keterangan ; b) nama pej abat dan j abatan atau nama pegawai yang diterangkan, serta identitas lain yang diperlukan; c) maksud dan tujuan diterbitkan surat keterangan . 3) Kaki Surat Keterangan Bagian kaki surat keterangan terdiri dari : a) tempat dan tanggal, bulan dan tahun penandatanganan ; b) nama j abatan pej abat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma ( , ) ; c) tanda tangan pej abat yang memberi keterangan;
;,t: un Ern 1\ H J /\ t \] C N\i ' ! F F' U B l I K f r ,I [J () f\! f �-: 1 !>. -
86
-
d) narri a lengkap pej abat yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital; e) NIP;
f) cap dinas .
r-_� Lf'-l T E rl i 1\. l: U A N C N'-i
r' FT ' U B L I K
-
l r'-! 0 0 1\J E S I !-1
87
-
Contoh 44 Format Surat Keterangan K E M E N T E R I A N K E UAN GAN RE P U B L I K I N DO N ES I A
I NS P E KTO RAT J E N D E RAL S E KRETARIAT I NS P E KTO RAT J E N D ERAL
Logo, nama, dan alamat instansi
G E D U N G D J UA N DA I I LANTAI 3 , JALAN DR. WAH I D I N N O M O R I , JAKARTA 1 07 1 0 TELEPON (02 1 ) 3 8 1 0 1 62; FAKS I M I L E (02 1 ) 3847442; S ITUS www . itjen.depkeu .go.id
P e n o m o ra n berurutan
S U RAT KETERANGAN N O M O R KET- . . . /I J . 1 / . . . .
dalam satu ta h u n takwim
Yang bertanda tangan d i bawah i n i ,
M e m u at n a m a pejabat d a n
.. .................. ........... . . . .. .........................,
nama NIP j a batan
.
.
.
.
............ .............. . .
. . . .
. .
.
.
.
....... ................. . . . .
.
.
.
. . .
..,
d itera n g k a n
.................... .................... . ....... . . . . ......, .
.
. .
.
. .
. .
.
.
.
. .
.
s e rta identitas lain yang d i p e rl u k a n .
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · • · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · , .
... .. .. ... .. ........ .. .
d a n ide ntitas pej a b aUpegawai yang
n a m a/N I P pang kat/g o l o n g a n j abatan umur a l a m at dst.
. .
memberikan kete ra n g a n
M e m u at n a m a
dengan i n i m e n erangkan bahwa ,
.
j a batan y a n g
.
. . .
. .. ... .. ... . .
.
. . .
. ..... .. .
. .
Memuat . · · · · · · · · ·
· · · · · · · · · · · ·
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · . . . . . . . . . . . . · · · · · · . . . . . . . . . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · .
· · · · · · . . . .
... . . . .. ...... . .
.
.
.
.
.
S u rat Ketera n g a n i n i d i berikan u ntuk keperl uan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dengan harapan agar p i h a k berwenang dapat mem berikan bantu a n , apabila d i perl u ka n d a n dapat d i perg u nakan sebag a i m a n a m esti nya.
informasi mengenai maksud dan tujuan surat keterangan diterbitkan.
Kota sesuai alamat
Jakarta , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sekretaris l nspektorat Jendera l , (tanda tang an dan cap d i nas)
instansi dan tanggal penanda tanganan
Nama jabatan dan nama
N a m a Lengkap NIP . . . Kp. : IJ . 1 1 /IJ . 1 1 1 /2 0 1 4 . 1
lengkap ditulis dengan huruf awal kapital
f>� L N T l F{ i 1\l: u /\r\i C N\i H E P U B L I I<. l h! U O N U: I .£;, -
88
-
5 . Surat Pengantar
a. Pengertian Surat
pengantar
adalah
naskah
dinas
yang
digunakan
untuk
mengantarkan / menyampaikan barang atau naskah . b . Wewenang Penandatanganan Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pej abat sesuai dengan tugas , wewenang dan tanggungj awabnya. c . Susunan
1 ) Kepala Surat Pengantar B agian kepala surat pengantar terdiri dari : a) kepala surat pengantar yang berisi logo Kementerian Keuangan, nama instansi, dan alamat instansi yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; b) alamat yang dituju, ditulis di margin kiri di bawah logo dan nama instansi dengan kata Yth . diikuti nama j abatan yang dituju; c) tanggal, bulan , dan tahun ditulis di margin kanan sebaris dengan Yth . ; d) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital; e) nomor surat pengantar ditulis simetris dibawahnya.
2) Batang Tubuh Surat Pengantar Bagian batang tubuh surat pengantar terdiri dari : a) nomor urut; b) j enis naskah j barang yang dikirim; c) banyaknya naskah j barang; d) keterangan . 3 ) Kaki Surat Pengantar
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari: a) Pengirim yang berada di sebelah kanan meliputi :
(1) nama j abatan pembuat surat pengantar; (2) tanda tangan;
i·,,.' i:. !··I T E H I f <. i: l J /I N C /\ f � f l F P U B L I I� l r\! U O N F �� i A -
89
-
(3) nama dan NIP; (4) cap dinas . b) Penerima yang berada di sebelah kiri meliputi :
(1) tanggal penerimaan ;
(2) nama j abatan penerima;
(3) tanda tangan;
(4) nama dan NIP; (5 ) cap dinas ; (6) nomor telepon j faksimile . d . H al yang Perlu Diperhatikan Surat pengantar dikirim rangkap dua, lembar pertama untuk penerima dan lembar kedua untuk dikembalikan kepada pengirim . e . Penomoran Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas .
i/ F. i -i"l E i i l !\ H.J M--J C /\ !\ � l F P lJ I:1 l . I K I N D O "-i E:. f: I A
- 90 Contoh 4 5 Format Surat Pengantar
� � "f(!!! t !!!J GEDUNGTELEPON DJ:��� :::��JSI:T::T (021)�;�::�SJ 3846995, 3849623;��:FAKSI�:�A:�� MILE (021) 3846995; US �:�: KOTAK POS " J K E M E N T E RI A N K E U A N GAN R E P U B LI K I N D O N ES I A
"
Logo, nama,
S E KRETARIAT J E N D E RAL
.
dan alamat instans i.
Ta n g g a l
www . kemenkeu .go.id
Tang g a l , B u l a n , Tah u n
Yth .
pem b u atan s u rat
r
------,
1-_\.,--�J'\ 1
S U RAT P E N GANTAR N O M OR S P- . . . /S J . 23/ . . . . . . . . . No.
N askah D i n a s/Barang
A l a m at
t uj u a n d i t u l i s
Ketera n g a n
Banyaknya
Diteri m a t a n g g a l . . . . . . . . . . . . . . .
Nama j a b atan d a n nama
Peneri m a ,
Pen g i ri m
( N a m a J abatan) ,
Kepala Bag ian Ketatal a ksanaan I I ,
lengkap
(tanda tan g a n d a n cap d i n as)
(tanda tangan dan cap d i n as)
N a m a Lengkap NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ali Hakim N I P 1 966 1 2 1 0 1 98703 1 00 1
N o m o r Telepon : N o m o r Faks i m i l e : Catatan : Setelah barang atau naskah d iteri m a , d i kirim kan/d isera h ka n kem bali kepada peng i ri m . Kp. :
SJ.241/SJ. 24/2014. 1
lembar
ked u a
hara p
K
pej abat d it u l is d e n g a n h u ruf awa l kapital
iv� l:.. f\I T E Fl i M . L J A r� C I\ !\ 1 1 F P U B L I K l f\l [) O t'.I E S I JJ. -
91
-
5 . Pengumumari
a. Pengertian Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang dituj ukan
baik
kepada
pej abatj pegawai
di
dalam
lingkungan
Kementerian Keuangan maupun masyarakat umum . b . Wewenang Penandatanganan Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pej abat Eselon I , Eselon I I , atau Eselon III (kepala kantor yang sifat tugasnya otonom) . c . Susunan
1 ) Kepala Bagian kepala pengumuman terdiri dari : a) kepala pengumuman yang berisi logo Kementerian Keuangan, nama instansi, dan alamat instansi yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo dan nama instansi, ditulis dengan huruf kapital, c) nomor pengumuman ditulis dengan huruf kapital secara simetris di
bawah
tulisan
pengumuman
meruj uk
pada
ketentuan
pemberian kode dan nomor naskah dinas Kementerian Keuangan ; d) kata tentang dicantumkan di bawah nomor pengumuman, ditulis dengan huruf kapital; e) j udul pengumuman ditulis dengan huruf kapital secara simetris di bawah kata tentang.
2) Batang Tubuh Pengumuman Bagian batang tubuh pe:ngumuman memuat: a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman; b) peraturan yang menj adi dasar pembuatan pengumuman; c) informasi penting tentang hal tertentu . 3) Kaki Pengumuman Bagian kaki pegumuman terdiri dari : a) tempat dan tanggal penetapan;
i
r·/ 'li' H E H i K h J /\ N G !\ �,;
l F: P U B l l l< I N D O N F S I A -
92
-
b) narria j abatan pej abat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma ( , ) ; c) tanda tangan pej abat yang menetapkan; d) nama lengkap pej abat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital; e) NIP;
f) cap dinas . d . H al yang Perlu Diperhatikan
1 ) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang dituj ukan kepada kelompok atau golongan tertentu;
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat cara pelaksanaan teknis suatu peraturan;
3) Bentuk pengumuman yang
bersifat teknis
petunjuk teknis masing-masing unit organisasi .
disesuaikan dengan
;-_� UH EF\ 1
l'\ l- U h N GN�
! ! F- P U BL i K l hl f ) O N f S i f.\ -
93
-
Contoh 46 Format Pengumuman K E M E N T E RIAN K E U A N GAN RE P U B L I K I N D O N E S I A
D I R E KTO RAT J E N D E RAL B E A D A N C U KAI
JENDERALFAKSIAHMADMILEYANI(021), JAKARTA POS 108.go.id TELEPONJALAN (021) 4890308; 4897512; 13230, SITUSKOTAK www. beacukai
Log o , n a m a , d a n a l a m at i n sta n s i .
P e n o m o ra n berurutan dalam satu
P E N G U M U MAN N O M O R P E N G- . . . /BC/ . . . . TE NTANG
ta h u n takwim
Judul Peng u m u m a n ditulis dengan h u ruf kapital
M e m u at alasan/ perat u ra n yang menjadi d a s a r , dan pem be ri ta h u a n tentang h a l te rte ntu yang dianggap mendesak.
Peng u m u m a n ini hendaknya d isebarluaska n . Kota
Ditetapkan d i Jakarta pad a tangg al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D i re ktur Jendera l , (tanda tangan dan c a p d i n as)
sesuai a l a m at instansi dan tanggal p e n a n d a tang a n a n .
Nama j a b atan d a n
Nama Lengkap NIP . . .
pejabat ditulis dengan h u ruf awa l kapital
Tem busan : 1. ................................. 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 . dst.
Kp. : BC. 1 /BC. 1 11/2014. 1
Ke pada pej a bat terkait.
!/ 1:. 1\J r Eri l f\l: L..!f.\ f,i C.A r..; ! iF P U B U I< 1 !\J D O f\I F �: I ,L.<.
- 94 D.
Laporan 1 . Pengertian Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu kegiatan atau terj adinya suatu peristiwa. Laporan yang dimaksud disini terpisah dengan naskah dinas pengantar. 2 . Wewenang Penandatanganan Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pej abat dan / atau pelaksana yang diserahi tugas . 3 . Susunan a. Kepala Laporan Bagian kepala laporan terdiri dari : 1 ) kepala laporan yang berisi logo Kementerian Keuangan,
nama
instansi, dan alamat instansi yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; 2) tulisan laporan ditulis dengan huruf kapital di bawah logo dan nama instansi, diikuti dengan nomor laporan yang ditulis secara simetris di bawahnya; 3) tulisan tentang dicanturnkan di bawah kata laporan ditulis dengan huruf kapital secara simetris; 4) j udul laporan ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang. 5) nomor laporan ditulis dengan huruf kapital secara simetris di bawah judul laporan merujuk pada ketentuan pemberian kode dan nomor naskah dinas Kementerian Keuangan; b . Batang Tubuh Laporan Bagian batang tubuh laporan terdiri dari : 1 ) Pendahuluan memuat latar belakang, maksud dan tuj uan, ruang
lingkup dan sistematika laporan; 2) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan , faktor yang mempengaruhi,
hasil
pelaksanaan
kegiatan,
hambatan
yang
dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan; 3) Simpulan
dan
pertim bangan;
saran,
perlu
disampaikan
se bagai
bah an
M E: I\JT [ F� I I\ H J /-\ f\J G !\ N r� r::P U B L I K I N D O I\I E S I ,O. -
4) Penutup ,
akhir
95
laporan
-
yang
memuat
harapan j permintaan
arahan j ucapan terima kasih . c . Kaki Laporan Bagian kaki laporan terdiri dari : 1 ) tempat dan tanggal pembuatan laporan; 2) nama j abatan pej abat yang membuat laporan, ditulis dengan huruf
awal kapital, dan tanpa diakhiri tanda baca koma ( , ) ; 3 ) tanda tangan pej abat yang membuat laporan;
4) nama lengkap pej abat yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital; 5) NIP; 6) cap dinas.
IV!I.:: N T E R l K L:: U A N G /1 N H F: P U B LI K l h! D O N E [; I A
- 96 -
Contoh 47 Format Laporan K E M E N T E RI A N KE U A N G A N RE P U B LI K I N DO N ES I A
S E KRETARIAT J E N D E RAL B I RO O RGANISAS I DAN KETATALAKSANAAN
GEDUNGTELEPON DJUANDA021I LANTAI JALANFAKSIDR.MWAHI KOTAKgo.POS 3846995,16--17,3849623; ILE 021DIN NOMOR 3846995; I , JAKARTA SITUS www10710, . kemenkeu. id 21 (
)
(
Log o , n a m a , d a n a l a m at i n st a n s i
)
Judul l a p o ra n
LAPO RAN TE NTANG
ditulis dengan h u ruf k a p it a l
NOMOR LAP-. . . /SJ . 2/20 1 4 A. Pend a h u l u a n 1 . Latar Belakang 2. M a ksud d a n Tuj u a n 3. Ruang Lingkup 4 . Dasar
M e m u at umum, m aksud d a n tuj u a n , ruang lingkup, dan s istem atika l a p o ra n
B . Keg iatan Yang D i l a ksanaka n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .· . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M e m u at
. . . . . . . . . .
m ateri
C . Hasil Yang D i capai
l a p o ra n : keg iatan yang d i l a ksanakan, fa kto r yang
D . S i m pu l a n d a n S a ra n
mempenga ru h i , h a s i l p e l a ks a n a an kegiata n , h a m bata n yang
E . Penutup
d i h ad a p i , dan hal lain yang perlu d i l a p o rkan
Di buat d i Jakarta pad a tangg al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kepala Biro ,
Kota ses u a i . .
a l a m at i n st a n s i d a n tanggal p e n a n d a ta n g a n a n
(tanda tangan dan cap j abatan ) Nama
Kp. : SJ.24/SJ.24/2014. 1
N a m a Lengkap NIP . . .
jabatan d a n nama lengkap pejabat ditulis dengan h u ruf awa l kapital
hli E: N T E Fl i K E:: U A r'-l G A N '1 E P U B U K I N D O N E S I A -
97
-
Contoh 48 Format Laporan Dengan Jumlah Halaman Lebih Dari Satu K E M E N T E R I A N KE UANGAN RE P U B L I K I N D O N E S I A
S E KRETARIAT J E N D E RAL B I RO O RGAN ISAS I DAN KETATALAKSANAAN
GEOUNGTELEPON DJUANDA(021)I LANTAI JALANFAKSIDR.MWAHI KOTAKgo.POS 3846995,16--17,3849623; ILE (0D21)I N NOMOR 3846995; I, JAKARTA SITUS www10710, .kemenkeu. id 21
Log o , n a m a , d a n a l a m at i n st a n s i
Judul laporan ditulis dengan
LAPO RAN TE NTANG
h u ruf kapital
N O M O R LAP- ./SJ . 2/20 1 4 . .
M e m u at
A. Pend a h u l u a n 1 . Latar Belakang
umum, m aks u d d a n t uj u a n , ruang lingkup, dan s istem atika laporan
2.
M a ksud d a n Tuj u a n
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.
Ruang Lingkup
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·. · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.
Dasar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
B . Keg iatan . . .
M E N T E R ! f\ HJJ.\ N G /I N r·l E P L ! B U K l r-J D O N f f:� I .A. -
-
2
98
-
-
M e m u at
B . Keg iatan Yang D i l a ksanakan
m ateri l a p o ra n : kegiatan yang
C . H a s i l Yang D i capai
d i l aksanaka n ,
fakto r yang mempenga ru h i , hasil
D . S i m pu l a n d a n S a ra n . . . . . . . . . . . . . . .
· · · · · · · · ·
E . Penutup
pelaksana a n kegiata n ,
. .. . ... . .
.
.
. . . . . .
.
. . .
.
. . . . . . .
....... ... .
. . . . . .
..
• • .• . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
h a m batan yang d i h ad a p i , dan hal lain yang perlu d i l a p o rk a n
Di buat d i Jakarta pad a tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kepala B i ro , (tanda tangan d a n cap j abatan ) Nama Lengkap NIP . . .
K o l a ses u a i a l a m at i n stansi d a n tanggal penanda ta n g a n a n
r\J ���� I \" j
n dan
nama
lengkap pejabat
d i t u l is dengan h u ruf awa l kapital
Kp. : SJ. 24/SJ. 24/20 1 4. 1
M E N T E R i K l: UA N G A N F\ F. P U B LI K I N D O N E S I A
- 99 E . Telaahan Staf 1 . Pengertian Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh penelaah yang memuat
analisis
singkat
pendapatj ide j usulan
dan
dengan
j elas
mengenai
memberikan
suatu
persoalan j
alternatif pemecahan jj alan
keluar. 2 . Wewenang Pen,andatanganan Telaahan Staf ditandatangani oleh pembuat telaahan . 3 . Susunan a. Kepala Telaahan Staf Bagian kepala telaahan staf terdiri dari : 1 ) judul telaahan staf ditulis dengan huruf kapital secara simetris; 2) tulisan tentang ditulis dengan huruf kapital secara simetris dibawah tulisan telaahan staf; 3) uraian singkat tentang permasalahan . b . Batang Tubuh Telaahan Staf Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari: 1 ) Persoalan, memuat pernyataan singkat dan j elas tentang persoalan yang akan dipecahkan; 2) Praanggapan , memuat
dugaan yang beralasan , berdasarkan data
yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan kemungkinan merupakan kej adian di masa yang akan datang; 3) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan pemecahan persoalan; 4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian , pemecahan dan cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan ; 5) Simpulan, memuat intisari hasil diskusi, merupakan pilihan cara
bertindak atau pemecahan permasalahan; 6) Tindakan yang disarankan, memuat secara ringkas dan j elas saran atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
