Sistem Kesehatan dan Reformasi 1
Oleh: • Laksono Trisnantoro, Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan FK‐UGM
2
Isi:
• Pengantar: Situasi Indonesia saat ini (Makalah dari Bank Dunia) • Bagian 1: Sistem Kesehatan • 1a. Berbagai Peran Pemerintah di sistem kesehatan • 1b. Variasi Sistem Kesehatan Daerah • Bagian 2: Reformasi Sektor Kesehatan dan Kontrol Knob.
3
Underlying Socioeconomic Situation
4
Indonesia’s Demography is Changing Dramatically
Source: World Bank calculations – BPS projections, 2007 5
Demographic Changes will Decrease Dependency Ratio Dependency Ratio 0-14, 65+, total
Trend in number of children, working-age and older persons, Indonesia, 1950-2050 90
250
Total
80
De mographic Bonus 70
working-age
percentages%
150
100
window of opportunity
young
60 50 40 30
children 0-14 20
50
older
10
older persons 65+
Year
20 50
20 40
20 30
20 20
20 10
20 00
19 90
19 80
19 60
19 50
20 50
20 40
20 30
20 20
20 10
20 00
19 90
19 80
19 70
0
19 60
19 50
0
19 70
Population in millions
200
years
Source: Sri Moertiningsih Adioetomo, 2007 UNDP population report 6
Aging Alone has Significant Implications on Utilization
7
Performance of Indonesia’s Health System
8
Indonesia Performed Well in Reducing IMR Over Time but Not as Well as Sri Lanka, Thailand, Vietnam and Malaysia
9
Indonesia’s Provinces are at Par with Some of the Best and Worst Performing Countries
10
Indonesia’s performs well on IMR Relative to Other Comparable Income and Health Spending Countries Above average
Vietnam Thailand Malaysia Philippines Indonesia Samoa Lao PDR
China Cambodia
Below average
Attainment relative to income
INFANT MORTALITY
Below average
Above average
Attainment relative to health spending per capita Source: World Development Indicators, WHO 2008
11
Indonesia’s Spends Less than Other Comparable Income Countries
12
Relative to other Countries Indonesia’s Overall Government Spending is Low, but Its Government Health Spending as a Share of the Budget is Even Lower
13
While Overall Government Spending Relative to Revenues is About Average, Government Health Spending Relative to Revenues is Low
14
Out of Pocket Spending is Low Relative to Other Comparable Income Countries
15
Catastrophic Impact of OOP Health Payments is Low and Has Been Falling 14.0% 12.0% 10.0% 8.0% 6.0% 4.0% 2.0% 0.0% 2001
2006
10% OOP share of non-food spending 15% OOP share of non-food spending 25% OOP share of non-food spending
16
Incidence of Catastrophic OOP for Health Care is Falling and is Low relative to Other Comparators
Incidence of catastrophic payments defined relative to total and to non-food expenditures
16% 14% 12% 10% 8% 6% 4%
25% of non-food exp.
VIETNAM
BANGLADESH
CHINA
INDIA
KYRGYZ REP.
NEPAL
KOREA
INDONESIA (2001)
PHILIPPINES
SRI LANKA
HONG KONG
THAILAND
INDONESIA (2006)
0%
TAIWAN
2% MALAYSIA
% of households exceeding threshold
18%
10% total exp.
17
Distribution of Health Care Use is Improving for the Poor Poorest quintile share of public sector utilisation 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Hong Kong, SAR
Total outpatient
Sri Lanka
Malaysia
Indonesia (2006)
Bangladesh
Thailand
India
Indonesia (2001)
Total inpatient
18
Distribution of Health Care Use: Less for the Rich Richest quintile share of public sector utilisation 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Indonesia (2001)
Bangladesh
Thailand
India
Indonesia (2006)
Malaysia
Sri Lanka
Hong Kong, SAR
Total inpatient
Total outpatient 19
But Many Are People Still not Seeking Care
20
Efficiency is a Major Issue (Variations in Productivity of Public Hospitals across Indonesia’s Provinces)
100.0 90.0
Bed-turnover rate
80.0 70.0
ZONE 2
ZONE 1
ZONE 4
ZONE 4
60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 -
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
Bed-occupancy rate
21
Bagian 1
•Sistem Kesehatan
22
Health System menurut WHO [1] ‘’Health system adalah semua kegiatan yang tujuan utamanya untuk meningkatkan, mengembalikan dan memelihara kesehatan.
23
Apa cakupannya? Formal Health services Pelayanan kesehatan oleh tenaga medik profesional Pengobat tradisional Pengobatan Alternatif Penggunaan obat dengan resep atau tanpa resep
Mencakup pula: Promosi Kesehatan Pencegahan Penyakit
+ Berbagai kegiatan memperkuat kesehatan seperti: Keselamatan di jalan raya, lingkungan hidup, pendidikan khusus kesehatan dan berbagai hal lainnya
24
SKD Pendekatan Sistemik: Dilakukan dengan 2 cara: • (1) identifikasi komponen pembentuk sistem; dan • (2) menganalisis interconnection, saling keterkaitan antar komponen dalam pola tertentu.
25
Pemerintah/Dinas Kesehatan/Dinas lainnya. Internasional
Pusat
Propinsi
Lembaga Swasta
Masyarakat
Kab/Kota
Pembiayaan Pelayanan
Regulasi Community Empowerment
Sumber Daya Obat dan Alkes 26
Apa tujuannya?
27
3 Tujuan Utama Sistem Kesehatan
Status Kesehatan
Perlindungan Resiko
Kepuasan Publik
28
Kerangka Konsep Sistem Kesehatan (Australia) Determinan
Dampak/Outcome
Lingkungan fisik/kimia/biologi Sosio ekonomi Kapasitas Masyarakat
Sumber Input Penyakit
Cacat
Output Intervensi
Perilaku sehat
Pencegahan & promosi
Faktor individu
Pengobatan/Perawatan
Riset, Monev, Finansial, Material, Tenaga
Rehabilitasi 29
Australia menggunakan Pendekatan Faktor Risiko
Faktor Struktural
Faktor Sosial
Faktor Individual
Status Keseha tan
30
Bagian 1a:
•Berbagai Peran Pemerintah di sistem kesehatan kesehatan
31
Berbagai fungsi dalam Sistem Kesehatan (WHO 2000)
• Regulasi/stewardship • Pembiayaan • Pelaksanaan kegiatan kesehatan • Pengembangan SDM dan sumber daya lain
32
Governance
• Pemerintah
masyarakat Sebagai pemberi dana dan pelaksana.
Sebagai regulator, pemberi dana dan pelaksana.
• Usaha Profit dan Non-profit. Milik Pemerintah-Swasta Sebagai pelaksana. 33
Tinjauan
• Peran berbagai lembaga pemerintah di sektor kesehatan • Membingungkan berdasar PP 25 tahun 2000 Terutama hubungan antar lembaga pemerintah: Pusat --- Propinsi --- Kabupaten
34
Kebijakan Desentralisasi
Input
Bagaimana Kinerja sistem manajemennya ?
Lembaga Pelayanan Kesehatan Pemerintah
Status Kesehatan Masyarakat
L. Swasta
Faktor-faktor lain 35
Bagian 1b:
•Variasi Sistem Kesehatan Daerah
36
Proyeksi Keadaan Ekonomi Setempat Kekuatan Kekuatan Ekonomi Rakyat Ekonomi Rakyat rendah tinggi Kekuatan Ekonomi PemDa Tinggi
1
2
Kekuatan Ekonomi Pemda Rendah
3
4 37
The Projected Economic Map of Indonesia
Strong Provincial Government, Strong Community Economy Strong Provincial Government, Weak Community Economy Weak Provincial Government, Strong Community Economy Weak Provincial Government Weak Community Economy 38
Peran Pemerintah di daerah mungkin berbeda‐beda Kekuatan Kekuatan Ekonomi Rakyat Ekonomi Rakyat rendah tinggi Kekuatan Ekonomi PemDa Tinggi
1
2
Kekuatan Ekonomi Pemda Rendah
3
4 39
Peran Regulasi oleh Pemerintah Daerah semakin menonjol di daerah di mana banyak lembaga pelayanan kesehatan swasta
Kekuatan Kekuatan Ekonomi Rakyat Ekonomi Rakyat rendah tinggi Kekuatan Ekonomi PemDa Tinggi
1
2
Kekuatan Ekonomi Pemda Rendah
3
4 40
Siapa Pemberi Dana?
Pemda?
Kekuatan Kekuatan Ekonomi Rakyat Ekonomi Rakyat rendah tinggi Kekuatan Ekonomi PemDa Tinggi
1
2
Kekuatan Ekonomi Pemda Rendah
3
4
Pemerintah Pusat?
41
Bagian 2
Reformasi sektor Kesehatan
42
Apa itu “Health System Reform”? (Reformasi Sistem Kesehatan) • Upaya yang mempunyai tujuan untuk mengubah sistem guna meningkatkan kinerja • Tetapi, tidak semua perubahan atau yang menyebabkan perubahan adalah “reformasi sistem kesehatan” • Reform bisa – bersifat kecil atau satu bagian dari system – besifat besar yaitu perubahan lebih dari satu bagian sistem
43
Melakukan Health Reform, tidak mudah • Konsekuensi‐nya sulit di prediksi • Sistem kesehatan mempunyai beberapa tujuan (multiple goals). Jika dampaknya baik pada satu tujuan, bisa menyebabkan dampak yang tidak baik pada tujuan lain. • Ada pihak yang diuntungkan dan dirugikan. Bisa jadi yang diuntungkan tidak mempunyai posisi yang cukup kuat • Negara mempunyai keterbatasan dalam hal kapasitas ekonomi dan administrasi
44
Pendekatan Reform yang Purposive • Definisikan permasalahan yang dinyatakan dalam outcomes • Nilai‐nilai etik yang melandasi reform • Analisa politik perlu dilakukan sepanjang proses • Kembangkan hubungan sebab‐akibat (yang evidence‐based) untuk menilai kinerja (gunakan pohon masalah) • Membangun strategi reform berdasarkan determinan kinerja sistem (Control Knobs) • Bagaimana implementasinya
45
Siklus Health Reform ETIK
Evaluasi
Pelaksanaan
Keputusan Politik
POLITIK
Definisi Masalah
Diagnosa
Pengembangan Kebijakan
46
Memilih Sasaran Kinerja untuk Reform SASARAN
Status Kesehatan
Perlindungan Resiko
Kepuasan Publik
• Kebanyakan pengambilan kebijakan terkait dg ketiga sasaran tersebut • Penting dari berbagai segi etik dan moral • Menjadi pusat perhatian politis dan populer 47
Memilih Sasaran: a. Status Kesehatan • Secara tradisional ukuran status kesehatan: AKB, AKI, dan AKBA • Akhir‐akhir ini: berkaitan dengan beban penyakit (misalnya DALY) mencakup morbiditas maupun mortalitas • Penyakit kronis yang semakin meningkat menjadi beban baru bagi sistem pelayanan kesehatan. • Kelayakan juga penting—apa yang bisa dilakukan (nilai tolok ukur)
48
Memilih sasaran: b. Kepuasan Masyarakat • Dapat diukur melalui survei penduduk yang dirancang baik • Secara tipikal dipengaruhi oleh kualitas pelayanan, akses dan pembayaran tunai • Bisa sesuai atau tidak sesuai dengan pelayanan yang cost‐ effective (misalnya, pasien meminta resep yang tidak cocok) • Juga terkait dengan pertimbangan pemerataan
49
Memilih sasaran: c. Perlindungan terhadap Risiko
• Setiap tahunnya, ada sebagian penduduk yang mengeluarkan biaya pelayanan kesehatan yang tinggi • Tanpa perlindungan, bisa jatuh miskin atau mendapat pelayanan yang kurang • Masalahnya menjadi lebih buruk bagi mereka yang berpenghasilan rendah • Dapat dihindari melalui asuransi atau sektor publik yang efektif dan hampir bebas biaya.
50
Tombol Pengendali (Control Knobs) untuk Kebijakan
51
Apa itu “Control Knob”? (Tombol Pengendali) • Perangkat atau feature dari sektor kesehatan • Perangkat ini bisa diubah/modifikasi melalui kebijakan publik • Mengubah setelan pada tombol akan mengubah kinerja sektor kesehatan
52
“Control Knobs” 1
Pembiayaan (Financing)
2
Pembayaran (Payment)
3
Organisasi (Organization)
4
Regulasi (Regulation)
5 Persuasi dan Perubahan Perilaku (Persuasion and Behaviour Change)
53
“Tombol Pengendali Kebijakan” Kebijakan Lintas Sektoral TOMBOL PENGENDALI • • • • •
Financing Payment Macro-organization Regulation Persuasion
TUJUAN Status Kesehatan
Access Quality Efficiency Cost
Kepuasan Publik
Perlindungan Resiko
54
”Tombol Pengendali”
• Jika sasaran kinerja adalah outcome, tombol pengendali dapat disesuaikan untuk memperbaiki kinerja. • Reformasi mencakup ”perubahan setting” dari beberapa tombol pengendali tersebut • Perubahan hendaknya saling mendukung dan menguatkan – misalnya memberikan insentif dan meningkatkan kapasitas pusat pelayanan kesehatan.
55
Analisa Politik
56
Mencapai Keputusan Politik • Reformasi sektor kesehatan tidak bisa lepas dari politik • Politik menjadi penting dalam keseluruhan proses/siklus • Perlu political skill, tidak hanya political will • Dapat dimulai dari analisis stakeholder • Reformer yang berhasil bergerak dari “pemetaan politik” ke strategi untuk mempengaruhi politik
57
Pentingnya Melibatkan Stakeholder dalam Reform
Substansi: • Pelajari kemungkinan masalah implementasi • Identifikasi penolakan politis • Cari alternatif yang mungkin Proses: • Bangun konsensus dan kepercayaan • Tingkatkan legitimasi di mata orang luar • Komunikasikan kebijakan pada mereka yang terkena dampak
58
Politik dan Etika Selalu Menjadi Bagian dalam Menentukan Prioritas dan Mencari Solusi • Semua upaya penetapan prioritas dan reformasi mencakup lebih dari sekadar pertimbangan teknis • Misalnya, beberapa negara menekankan pada asuransi bagi kelompok miskin • Contoh lain: – Tiap negara berbeda dalam penekanan tanggung jawab individu dan keluarga (misalnya Singapura) – Tiap negara berbeda dalam bersikap terhadap tembakau dan rokok
59
Instrumen Analisis Politik Stakeholder
Power
Posisition
Strategy
60
Diskusi: Perbandingan dengan negara lain Bagaimana di negara lain? • Negara maju • Negara sedang berkembang?
61
Terimakasih
62
